АНКЕТА для ДЕТСКОГО ЛАГЕРЯ «ИСКРА» , № смены ______

Общая АНКЕТА для «ПЕТРУШКИ» (заполняется родителями)
Указать лагерь:
«Искра» на море № смены _____ или «Искорка» в Подмосковье № смены ____
(Нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя ребенка
____________________________________________________________________
2. Возраст__________ лет, дата рождения ____________ № школы _________ город _____________________
3. Бывал ли ребенок в лагерях: в Подмосковье
на море (РФ, Крым)_
, за рубежом
что понравилось? ______________________________ не понравилось? __________________________ ____
4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.) __________________________________________
5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? ___________________________________________________
6. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды / плавает / хорошо плавает
(нужное обвести) _____________________________________________________________________________
7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие?
____________________________________________________________________________________________
8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания _____ __________________________
какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? ____________ __________________________
были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода подробней о проблемах,
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это
за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать вместе с основными документами.
9. Характер Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный) _______ ______________
(нужное подчеркнуть)
или иное
__________________________________________________________________________________________________________
10. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? ______________ ______________
11. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Пункт № 12 только для «Петрушки» на море. В подмосковном «Петрушке» нет доп. услуг.
12. Если ребенок хранит личные деньги у себя, то ответственность за их сохранность вожатый не несет.
Если Вы сдаете личные деньги ребенка на хранение вожатым, то заполните таблицу:
Количество
карманных денег
Рекомендации вожатому по выдаче денег ребенку (как часто и какими частями
выдавать, укажите, на какие доп. услуги)
Карманные деньги сдаются в незапечатанном, подписанном конверте вместе с основным набором
документов.
14. Экстренная связь. В случае, если, во время отдыха ребенка родители находятся в Москве, в таблице
указываются домашний телефон, а если будут отсутствовать, телефон ответственного лица
(совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых
вопросов по ребенку) ФИО_____________________________________________________________________
Контактные телефоны (домашний, "рабочий, мобильный)
Домашний адрес (подробно)
Ф.И.О., заполнившего анкету ________ ___степень родства ____________подпись____________
«____» ________________ 2010 г.