МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М. И.Пироговая "Утверждено"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени М. И.Пироговая
"Утверждено"
на методическом совещании
кафедры стоматологии детского возраста
Заведующий кафедры
доц. Філімонов Ю.В._____________
" ______ " ______________ 20
г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль
№
Тема занятия
Курс
Факультет
Подготовил
Хирургическая стоматология детского возраста
1
2
№5 Острый одонтогенный остеомиелит челюстей у
детей.
4
Стоматологический
Єрошенко Олег Анатолиевич
Винница 2012
1
1. Актуальность темы.
Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционно-аллергический
гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под
действием как внешних (физических, химических, биологических), так и
внутренних (нейрогуморальных, аутоинтоксикация) факторов на фоне
предыдущей сенсибилизации организма. К З-річного возраста одонтогенный
остеомиелит челюстей встречается очень редко. Пик заболеваемости его
приходится на 8-11 лет и причиной чаще временны или первый постоянный
моляр. При ошибочном лечении острого одонтогенного остеомиелита у
детей возможный переход в хроническую форму, развитию гайморита и
артрита, один или двустороннему анкилозу СНЩС, возникновению
вторичных деформаций костей и мягких тканей ЩЛД, а также возможны
общие нарушения: менингит, медіастеніт, токсичная и септікопіємічна
формы с метастазами могут закончиться гибелью больного.
2. Учебные целые занятия.
1. Уметь выявить признаки остеомієлітичного процесса в кости челюсти.
2. Уметь диагностировать острый одонтогенный остеомиелит челюстей у
детей.
3. Уметь проводить дифференциальную диагностику острых остеомієлітів
челюстей_у детей.
3.Цели развития личности специалиста
Развить чувство профессиональной ответственности за своевременность
диагностики острого остеомиелита челюстей в детей и правильность
определения лечебной тактики врача-стоматолога.
4.Междисциплинарная интеграция.
Дисциплины
Знать
2
Уметь
1. Анатомия
1. Анатомо-топографические
особенности строения
костной ткани у детей. 2.
Особенности кровеносной
системы челюстей у детей. 3.
Особенности нервной
системы тканей челюстнолицевого участка у детей.
2. Гистология
Особенности
гистологического строения
костной ткани.
Группы лекарственных
средств
какие используются для
средства
лечения острого
острого одонтогенного и
одонтогенного и
гематогенного
гематогенного остеомієлітів
остеомієлітів
в
детей.
3. Фармакология
механизм их действия,
показания
дозы приложения.
4. Патофизиология
Механизм и особенности
ходу воспалительных
процессов
в костной ткани у детей
5. Рентгенология
1.
Рентгенологическая
картина
строения
костной ткани в
норме и вид ее
при
патологических
процессах.
6. Онкология
Особенности клинических
проявлений злокачественных
3
Назначить
врачебные
для
лечения
челюстей
Провести
дифференциальнуюострого
диагностику
остеомиелиту челюстей
новообразований костей
челюстно-лицевого участка в
детей.
Внутрипредметная интеграция.
1. Детская
1. Этиология, патогенез
1. Назначить лечение
терапевтическая
классификация кариеса и
кариесу
стоматология.
его осложнений.
осложнений.
2. Клиникорентгенологическая
картина периодонтита.
и
его
2. Проводить
диагностику
и
дифференциальную
диагностику
периодонтитов у детей.
2. Профилактика
стоматологических
Экзогенная и эндогенная
профилактика кариеса
заболеваний
Проводить
профессиональную
чистку зубов, назначить
средства эндогенной
и
экзогенной профилактики
кариесу.
6. План и организационная структура занятия
Основные этапы занятия,
их функции
Целые в
уровнях
задания
Методы учебы и
контроля
Материалы
методическог
о обеспечения
І. Подготовительный этап
хв
Распредел
ение
времени
50
1. Организация
занятия
2. Определения
учебных целей и их
мотивация
Академически
й журнал
2 мин.
3 мин.
4
3. Контроль исходного
уровня знаний,
навыков и умений
30
мин.
Содержание темы, которая вынесена на контроль
1.
Этиология . и
классификация
острых остеомієлітів
а=2
1. Индивидуальный 1. Вопрос.
устный опрос.
2.Тесты 2
2.Тестовый контроль уровня
2 уровня
челюстей у детей.
1. Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
2. Клинические
проявления
остеомієлітів
в
зависимости от
возраста
ребенка.
3.
Диагностика
острых остеомієлітів
4. Дифференциальная
диагностика
острых
остеомієлітів
5.
Лечебная
тактика
при
остеомієлітах
челюстей
зависимости
1.Вопрос.
2.Тесты 2 уровня
3.
Рентгенограммы. 4.
Фото больных из
остеомієлітами
1.Вопрос.
1. Индивидуальный
2.Тесты 2 уровня
устный опрос.
2.Тестовый контроль 3 . Рентгенограммы.
4.Фото больных
2 уровня
из остеомієлітами.
1. Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
1 .Вопрос.
2.Тесты 2 уровня
3 . Рентгенограммы.
4.Фото больных
из остеомієлітами
1 . Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
1.Вопрос.
2.Тесты 2 уровня
3 .Рентгенограммы.
4. Фото больных
из остеомієлітами
в
от
этиологии.
5
15мин.
6.
1. Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
Профилактика
осложнений.
II. Основной этап
Формирование
профессиональных
навыков
и умений
Практические задания
1 .Провести курацію
ребенка с острым
остеомиелитом:
1) проведение
обследование
заполнение истории
болезни;
2) проведение
диагностики и
дифференциальной
диагностики;
3) назначение и
проведение
дополнительного
обследование;
4) провести анализ
данных
методов
дополнительных
обследование;
5) определение метода
обезболивание и
лечебной
тактики;
6) назначение и
проведение
общего
и
местного лечения
ребенка с острым
одонтогенным
или
гематогенным
остеомиелитом
1 .Вопрос.
2.Тесты 2 уровня
3 .Рентгенограммы.
4. Фото больных
с осложнениями
после остеомиелита
60хв.
а=3
Методы
навыков:
формирования
1) практический
тренинг
-
Ребенок с острым
одонтогенным
или
гематогенным
остеомиелитом
челюстей.
История болезни.
Алгоритм для
отработка
профессиональных
навыков.
6
челюстей.
Итоговый этап:
1.2.
25 хв
Содержание темы занятия
Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционно-аллергический
гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под действием
как внешних (физических, химических, биологических), так и внутренних
(нейрогуморальных, аутоинтоксикация) факторов на фоне предыдущей
сенсибилизации организма.
Этиология и патогенез
Одонтогенный остеомиелит челюстей к 3-летнему возрасту встречается
очень редко. Причиной его чаще временны или первый постоянный
моляр. В гнойной ячейке оказываются стрептококки, белый и
золотистый стафилококки, палочки, анаэробная флора, облигатные
анаэробы (бактероиды и фузобактерії). У детей остеомиелит нижней
челюсти встречается в два раза чаще, чем верхней. Пик заболеваемости
приходится на 8-11 лет.
При рассматривании патогенеза остеомиелита традиционно отмечают
инфекционно-эмболическую теорию Лексера-бобровая (1884, 1898). Авторы
допускали, что бактериальный эмбол, занесенный током крови из
первичного очага инфекции в кость, оседает в одном из конечных сосудов и
является источником гнойного процесса. Но в дальнейших трудах анатомов
было доказано, что конечный тип сосудов у человека можно наблюдать
только в антенатальний период жизни и только в трубчатых костях. Потом
система конечных капилляров изменяется хорошо анастомозированной
системой сосудов. Исследования В.М.Уварова (1934) свидетельствуют о
наличии экстру- но інтраосальної системы кровоснабжения челюстей с
развитием системы анастомозов. Генке (1903) пришел к заключению, что
костный мозг имеет выраженные бактерицидные свойства и при
непосредственном введении микроорганизмов в костно-мозговую
полость экспериментальный остеомиелит вызывать невозможно. Кроме
того, тромбоз сосудов является следствием, а не причиной гнойнонекротического процесса в кости. Надо также указать, что инфекционноэмболическая теория не имеет никакого отношения к плоским костям
челюстей и к одонтогенным остеомієлітів. Алергійна теория
С.М.Дерижанова (1940) значительно расширила воображение о
патогенезе гематогенного остеомиелита, но не объясняет возникновения
одонтогенного процесса в кости. М. М. Соловьев (1969) выразил мысль о
том, что угнетение местного иммунитета и мобилизация очага хронической
одонтогенной инфекции могут происходить под воздействием гормонов кори
7
надпочечников (глюкокортикоидов), которые активизируют инфекционноаллергический процесс. Основным этапом остеомиелита, за взглядами
Н.О.Груздєва (1978), являются гемодинамические нарушения (повышение
свертывания
крови,
снижения
антитромбінової
активности
ее,
внутрисосудистое свертывание крови, закупорка капилляров), которые
заканчиваются некрозом кости. Автор также подчеркивает важность
сенсибилизации организма ребенка через наличие ячеек хронического
воспаления (хронические тонзиліти - в 67%, хронические одонтогенные
воспаления - в 25%, стоматогенні и др. очаги -у - 8% больных детей).
Ю.А.Юсубов (1988) считает, что для развития одонтогенного остеомиелита
имеет значение притеснения иммунной системы и сенсибилизация
организма ребенка не только одонтогенными или лорогенними ячейками
воспаления, а любыми перенесенными инфекционными заболеваниями.
Автором выявлено, что чем меньшее время между перенесенным
заболеванием и возникновением остеомиелита, тем более выражены
деструктивные изменения в кости. Иммуносупрессия является основным
фоном остеомиелита.
Для развития гнойно-некротических процессов в кости у детей младшего
возраста большое значение имеют вековое несовершенство общей защитной
реакции организма и состояние местного тканевого иммунитета, связанные
с незрелостью нервной, эндокринной и лимфатической систем.
Ведущая роль в патогенезе острого остеомиелита, возможно,
принадлежит контактному распространению гнойного экссудата по
широким костным канальцях и пышным компонентам костной ткани.
Большое значение имеют также послабления сопротивления организма в
результате любого инфекционного заболевания. Зажигательная ячейка
возникает центрально, в замкнутом пространстве костного вещества.
Развитие острого процесса сопровождается повышением внутрикостного
давления, которое ведет к выраженной общей интоксикации и интенсивной
боли.
На ход острого остеомиелита у детей имеют влияние:
• Изменение состава и вирулентности бактерий, соединения
аэробных и_анаэробных микроорганизмов;
• Увеличение количества факторов, которые влияют на состояние клетки;
• Адаптация микрофлоры к антибиотикам и лекарственным препаратам
других_групп;
• Высокая чувствительность детского организма к гноєтворної микрофлоре;
• Жизнеспособность и высокие восстановительные качества тканей
детского организма;
• Незрелость многих систем и тканей (до 3 х лет все воспалительные
процессы_имеют ход по гіпоергічним типу - при тяжелом общем
положении_нет манифестации местных признаков; после 3-5™ лет
начинает преобладать_ход процессов по гіперергічним типу);
• Чем младший ребенок, тем высший обмен веществ при небольших
8
резервных возможностях организма;
• Преобладание в детском возрасте гиперпластических процессов;
• Проблема вторичного иммунодефицита у детей.
Среди преморбидных факторов отмечают:
• Уровень физического развития в 80% новорожденных низкий;
• Рост сенсибилизации организма;
• Около 75% младенцев выкармливаются искусственно;
• Не соблюдение правил гигиены;
• Несбалансированное питание;
• Самолечение;
• Неэффективность профилактических мер
предупреждения_основных стоматологических заболеваний
Местно имеют значение:
• Процесс развития зубов у детей; наличие в челюсти зачатков
постоянных_зубов;
• Физиологичные особенности челюсти, которая растет (широкие и
численные костные_канальці; трабекулы губчатого вещества тонкие;
большие костно-мозговые_каналы; незавершенная минерализация
костной ткани; преобладание_губчатого вещества в теле челюсти;
отсутствие губчатого вещества в_альвеолярном отростке к 9тирічного возрасту; неотделенность_нижньощелепного канала от
губчатого вещества кости в участке резцов к_6ти-річного возрасту; тонкая
компактная пластинка);
• Интенсивные кровоснабжения и лимфообращение челюстей и
пульпы зубов;_васкуляризация челюстей у детей построена по
рассыпному типу, существует_широкая сетка анастомозов (в том числе
и ткани зуба - періост);
• Любой воспалительный процесс может привести в будущем к
развитию_разных деформаций (вторичные деформации челюстнолицевого участка на 70%_обусловлены воспалительными процессами).
Все это создает условиями для распространения инфекции и расплавления
кости гнойным экссудатом и бурного хода воспалительного процесса у
детей.
Классификация остеомиелита челюстей
1. За путем распространения
• Обостренные хронические инфекции остеомієліти.
• Одонтогенный;
• Сосудистые (гематогенный, лимфогенный);
• Стоматогенний;
• Посттравматический;
• Per continuitatem.
2. За видом инфекции
9
• Специфические (сифилитические,
туберкулезные,
актиномікотичні)_- у детей
встречаются редко;
• Неспецифические (банальные).
3. За течением заболевания
• Острые;
• Первиннохронічні;
• Хронические, как следствие острых;
• Обострены хронические
4. По
анатомотопографічними_признакам• Остеомієліти
верхней
или_нижней челюстей (с
конкретной_локализацией
процесса);
• Остеомієліти других
костей_ЩЛД.
5. За фазой хода
острого_остеомиелита
• Серозное
воспаление_инфильтративная фаза;
• Гнойное воспаление.
6. За фазой хода
хронического_остеомиелита *
• Деструктивные
(рарефікуюча_
форма);
• Производительные или гиперпластические;
• Первиннохронічні
деструктивные_(при
гематогенном_о
стеомиелите);
* В си эти формы могут быть как очаговыми, так и генерал ізованими.
2. Клиника, диагностика и лечение острого одонтогенного остеомиелита
челюстей у детей.
Клиника острого одонтогенного остеомиелита
Состоит из симптомов нарушения общего положения и местных
симптомов. Она зависит от локализации процесса и возраста : чем младший
ребенок, тем более тяжелый ход остеомиелита, тем большее несоответствие
общих реакций организма местным проявлениям. Остеомиелит нижней
10
челюсти имеет более тяжелый ход у детей старшего возраста (обусловленно
анатомическими особенностями строения нижней челюсти). У детей
младшего возраста более тяжелая клиническая картина остеомиелита
верхней челюсти, при котором могут наблюдаться признаки раздражения
менингеальных оболочек.
Заболевание имеет острое начало, температура тела поднимается к 38-39С0.
Общее положение ребенка определяется как тяжелый. Наблюдаются
лихорадка, слабость, бред, головная боль, боль в области сердца,
затрудненное глотание, носовое кровотечение, диспепсия. Эти явления
свидетельствуют о значительной интоксикации и быстром ее усилении.
Разница утренней и вечерней температуры в 1° и больше является
прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о
возможности развития у ребенка сепсиса. Первые клинические проявления
процесса чаще укладываются в картину обостренного хронического
периодонтита. Но быстро локальная боль изменяется интенсивной болью в
челюсти с иррадиацией за ходом веток тройчатого нерва.
Важно остановиться на местных симптомах заболевания, к которым
принадлежат, : *
• наличие патологической подвижности причинного зуба и 3х и
больше_зубов, которые стоят рядом с ним;
• гноєтеча
из зубо-ясенних
карманов и из лунки
удаленного_«причинного» зуба;
• двусторонняя инфильтрация альвеолярного отростка
(веретенообразное_утолщение);
• формирование субпериостальных абсцессов с обеих сторон
альвеолярного_отростка;
• наличие абсцессов и флегмон мягких тканей,
расположенных_вокруг челюстей;
• позитивный симптом Венсана - парестезия 1/2 нижней
губы_в результате токсичного действия продуктов распада на
нервные окончания и_увеличенное давление в канале, где находится
n. alveolaris inferior;
• регионарный лимфаденит и періаденіти.
На нижней челюсти ход остеомієлітичного процесса имеет затяжной
характер, что обусловленно магистральным типом кровоснабжения,
наличием плотной кортикальної пластинки кости, и небольшим
^количеством губчатого вещества. На верхней челюсти характер воспаления
бурный, с выраженными клиническими признаками, это связано с
рассыпным типом кровообращения челюсти
порозністю кости, тонкой кортикальною пластинкой, выраженным слоем
спонгіози, близостью орбиты и верхнечелюстных полостей.
Диагностика одонтогенного остеомиелита
11
Базируется на данных анамнеза, анализе местных и общих
симптомов, данных лабораторного обследования. В крови определяется
увеличение лейкоцитов к 20-30х109/л, повышение ШОЕ до 40 мм/час.
Появляются молодые формы нейтрофильных гранулоцитов (миелоцит,
молодежи паличкоядерні нейтрофилы). Отмечаются еозино- но
лимфопения. Уже в начале заболевания у детей значительно снижается
содержимое гемоглобина. Количество эритроцитов также может снижаться к
3,5х1012/л и ниже. Определяется наличие С-реактивного белка. В моче
появляются белок, эритроциты. Общие симптомы отвечают выраженной
интоксикации.
В первые дни возникновения острого одонтогенного остеомиелита челюсти
на рентгенограмме могут быть выявлены только патологические процессы
в
участку «причинного» зуба (чаще явления хронического гранулирующего
периодонтиту). Первые костные изменения можно выявить за помощью
рентгенологического исследования не раньше конца первой недели
болезни и даже позже. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью
костной структуры, в дальнейшем - ячейками остеолиза и некроза.
Патологоанатомическими исследованиями в эксперименте показано,
что
костная ткань в ячейке остеомієлітичного воспаления
становится
нежизнеспособной на 2-4 сутки от начала его развития (Н.О.Груздєв, 1978).
Острый одонтогенный остеомиелит челюстей надо
дифференцировать из:
• Острым гнойным одонтогенным периоститом;
• Абсцессами и флегмонами челюстно-лицевого участка;
• Нагнаивающимися кистами челюстно-лицевого участка;
• Специфическими
воспалительными
процессами
(актиномикозом,_туберкулезом);
• Злокачественными новообразованиями.
Лечение острого одонтогенного остеомиелита
Комплексное, состоит из общих и местных мероприятий.
Осуществляется только в условиях стационара. Общее лечение включает
борьбу с инфекцией и активизацию специфического и неспецифического
иммунитета. Иногда лечение требует коррекции метаболических
нарушений (в отделении реанимации).
Схема общего лечения острого остеомиелита :
• дезинтоксикаційна терапия (внутривенное введение _физраствора,
неогемодеза, неокомпенсану);
• антибиотики (тропні к костной ткани), широкого спектра действия,
лучше_гентаміцин, лінкоміцин, цефалексин, цефазолин;
• гіпосенсибілізуючі препараты;
12
•
•
•
•
•
препараты кальция (глюконаткальцію, гліцерофосфаткальцію);
витаминные комплексы, которые удерживают витамины A, D, Е, В, С;
пиримидину и пуриновые производные (метацил, пентоксил, продігіозан);
адаптогены (женьшень, элеутерококк);
ферменты (трипсин, химотрипсин, террилітин, РНК-аза)
местно,_внутримышечно, per os, в электрофорезе;
• неспецифические иммуностимуляторы (левамизол, нуклеінат
натрию,_метілурацил);
• физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез,
фонофорез,_лазер, гипотермия);
• диетотерапия.
Местное лечение проводится для создания оттока гнойного
экссудата из ячейки воспаления, ускорения некролиза, ограничения зоны
некроза, уменьшения внутритканевого давления, обезвреживания продуктов
распада, для нормализации микроциркуляции, усиления регенерации и
создания
неблагоприятных
условий
для
жизнедеятельности
микроорганизмов. Для выполнения поставленной задачи выполняют
удаление «причинного» зуба (если эта манипуляция представляется
технически тяжелой и вероятно может требовать приложения элеватора
или бормашины, оправданным будет отложение ее к утиханию
воспалительного процесса), періостотомію с обеих сторон в участке
инфильтрации альвеолярного отростка. За показаниями выполняют
рассечение зажигательных ячеек в мягких тканях вокруг челюстей.
Дренирование зажигательных ячеек должно быть максимально длинным.
Последствия острого одонтогенного остеомиелита :
• При верном лечении - полное выздоровление;
• Переход в хроническую форму, развитие гайморита, артрита;
• Генерализация процесса с развитием острого одонтогенного
сепсиса_или одонтогенного менингита - гибель больного;
• Деформация челюсти в результате гибели зон роста, частичная
адентия, анкилоз скронево-нижньощелепного суставу.
Профилактика заболевания и реабилитация детей, которые болели
острым одонтогенным остеомиелитом
Профилактикой заболевания остеомиелитом челюстей является
своевременное лечение кариеса ta его осложнений во временных и
постоянных зубах, а также общесоматических заболеваний.
Реабилитация детей, которые болели острым одонтогенным
остеомиелитом, включает возобновление защитных сил организма
путем назначения витаминов и препаратов, которые стимулируют
реактивность организма. Выполняется адекватное протезирование
после частичной потери зубов.
3.3.Список рекомендованной литературы
13
4.
5.
6.
7.
8.
Основная:
1. Бернадский Ю.І. Основы хирургической стоматологии.
Витебск,_1998,387с.
2. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на
лицо,_челюстях и зубах. К., Здоровье, 1962, 336 с.
3. Евдокимова А.Е., Виноградова Т.Ф. Руководство по
стоматологии_детского возраста. М., 1976, 400 с.
Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.,
Медицина,_1978,402с.
Рубахина Н.А., Н.М.Чупрьшина. Рентгенодиагностика
заболеваний_челюстно-лицевой области: - М.: Медицина, 1991. - 368 с.
Рогинский В.В. Воспалительньїе заболевания в челюстнолицевой_области в детей. Москва, 1998, 195 с.
Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенньїе
воспалительньїе_заболевания. К., Здоровья, 1989, 232с.
Шаргородский А.Г. Клицика, диагностика, лечение и
профилактика_воспалительньїх
процессов
челюстно-лицеволй
области._Свердловск, 1987, 305с.
Вспомогательная:
1. Бьїков В.Л. Гистология и змбриология органов полости рта человека._СПетербург, 1999, 245 с.
2. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и
кист_челюстей. Санкт-Петербург, 2000, 155 с.
3. Коминек Я., Томан Я., Розковцева Е. Детская стоматология.
Прага,_1968,209с.
4. Кульгавов В.Г. Обезболивание в хирургической
стоматологии._Иркутск, 1989, 149с.
5. Макаренко П. В., Смирнова Г.Г. Диагностика и
лечение_воспалительньїх и дистрофических заболеваний челюстнолицевой_области. Сб. научн. трудов, 56-60с.
6. Сторновка Г.Ф-з Соколиная С.И. Профилактика, диагностика и
лечение_стоматологических болезней. Минск, Беларусь, 1987, 220с.
7. Рузин Г.П., Бурьіх М. М. Основьі технологии операции
в_хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии._Харьков, 2000, 291 с.
14