Особенности хода хронического остеомиелита у детей в

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
имени М. И.Пироговая
"Утверждено"
на методическом совещании
кафедры стоматологии детского возраста
Заведующий кафедры
доц. Філімонов Ю.В. _____________
" ______" ______________ 20
г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль
№
Тема занятия
Курс
Факультет
Подготовил
Хирургическая стоматология детского возраста
1
2
№7 Хронический остеомиелит челюстей у детей.
Первично-хронический остеомиелит.
4
Стоматологический
Єрошенко Олег Анатолиевич
Винница 2012
1
1. Актуальность темы.
Хронический остеомиелит чаще является следствием острого
одонтогенного остеомиелита. У детей этот переход происходит в
значительно более короткий срок, чем у взрослых, в среднем на 7-9 сутки от
начала заболевания. Также при хроническом одонтогенном остеомиелите
возможны науближчі и отдаленные осложнения. Ближайшие - образование
абсцессов и флегмон, патологические переломы челюстей. Отдаленные
осложнения - это рубцовые деформации мягких тканей, деформаціця
верхнечелюстной полости, формирования ненастоящего суставу на
нижней челюсти, недоразвивание челюстей, адентия и анкилоз СНЩС. Все
деть, которые перенесли одонтогенный остеомиелит с деструкцией
костной ткани и гибелью зачатков зубов, должны состоять на
диспансерном учете для своевременного предоставления им
ортодонтичної, ортопедической и хирургической помощи, которая
направлена на предупреждение и устранение зубощелепної деформации,
нормализацию функции жевания.
2. Учебные целые занятия.
1. Уметь диагностировать хронический одонтогенный остеомиелит
челюстей у_детей.
2. Уметь проводить дифференциальную диагностику острого и
хронического_одонтогенного остеомиелита челюстей у детей.
3. Уметь проводить дифференциальную диагностику хронических
одонтогенных_остеомієлітів челюстей у детей между собой.
4. Уметь проводить дифференциальную диагностику хронических
одонтогенных_остеомієлітів челюстей у детей с опухолями челюстей.
5. Уметь провести рентгенологическую диагностику разных
клінікорентгенологических форм остеомиелита.
6. Уметь определять лечебную тактику хронического
одонтогенного_остеомиелита челюстей у детей.
7. Уметь своевременно привлечь смежных специалистов для
предупреждения и_устранения зубо - челюстной деформации.
З. Цели развития личности специалиста
Развить
чувство
профессиональной
ответственности
за
своевременность
диагностики
хронического
одонтогенного
остеомиелита челюстей в детей и правильность определения лечебной
тактики врача-стоматолога для предупреждения развития зубощелепних деформаций.
2
4. Междисциплинарная интеграция.
Дисциплины
Знать
1. Анатомия
1. Анатомо-топографические
особенности строения
костной ткани у детей. 2.
Особенности кровеносной
системы челюстей у детей. 3.
Особенности нервной
системы тканей челюстнолицевого участка у детей.
2. Гистология
Особенности
гистологического строения
костной ткани.
Группы лекарственных
средств
какие
используются
лечение
хроническихдля
остеомієлітів, механизм их
действия, показания, дозы
приложения.
3. Фармакология
4. Патофизиология
5. Рентгенология
6. Онкология
Механизм и особенности
хода воспалительных
процессов в костной ткани у
детей
Рентгенологическая
картина строения костной
ткани в норме и вид ее
при патологических
процессах. клинических
Особенности
проявлений опухолей и
опухолевидных
новообразований костей
челюстно-лицевого участка
у детей.
Внутренне - предметная интеграция.
3
Уметь
Назначить лекарственные
средства, которые
используются для лечения
хронических остеомієлітів
у детей.
Провести
дифференциальную
диагностику
острого
остеомиелита челюстей
1. Детская
терапевтическая
1. Этиология, патогенез
классификация кариеса и
1. Назначить лечение
кариесу
и
его
стоматология.
его осложнений.
2. Клиникорентгенологическая
картина периодонтита.
осложнений.
2. Проводить
диагностику и
дифференциальную
диагностику
периодонтитов у
детей.
Проводить
профессиональную
чистку зубов, назначить
2. Профилактика
Экзогенная и эндогенная
стоматологических профилактика кариеса
заболеваний
3. Ортодонтия
4.
Ортопедическая
стоматология
средства эндогенной
и экзогенной
профилактики кариеса.
Своевременное
1. Проводить
предупреждение и устранения своевременное
зубо-щелепної деформации, предупреждение зубокоторые
возникают
в щелепної деформации. 2.
результате
хронического Проводить устранение
остеомиелита челюстей у зубо-щелепної
Своевременное
Назначать
и проводить
детей.
деформации.
предоставление
лечение зубо-щелепних
квалифицированного
деформаций
лечения при винекненні (изготовление съемных и
зубо-щелепної деіормації.
несъемных
конструкций).
6. План и организационная структура занятия.
Основные этапы занятия,
их функции
Целые в
уровнях
задания
Методы учебы и
контроля
Материалы
методическог
о обеспечения
І. Подготовительный этап
Распредел
ение
времени
50хв.
1. Организация
занятия
2. Определения
учебных целей и их
мотивация
Академически
й журнал
2 мин.
3 мин.
4
3. Контроль исходного
уровня знаний,
навыков
и умений
•Содержание темы, которая вынесена на контроль
1.
Этиология
и
патогенез
хронических
остеомієлітів
челюстей у детей.
Классификация
хронических
остеомієлітів
2. Клинические
челюстей
у детей.
проявления
хронических
остеомієлітів
в
зависимости
от
формы
3.
Клиническая
и
рентгенологическая
диагностика
хронических
остеомієлітів
4.
Дифференциальная
диагностика
остеомієлітів
5.
Лечебная
тактика
при
хронических
остеомієлітах
челюстей
а=2
1 . Индивидуальный 1. Вопрос.
устный опрос.
2.Тесты 2
2.Тестовый контроль уровня
2 уровня
1.Индивидуальное
устное
опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
1 .Вопрос.
2.Тесты 2 уровня
3. Рентгенограммы.
4. Фото больных
из
остеомієлітами
1.Индивидуальное
1 .Вопрос.
устное
2.Тесты 2 уровня
опрос.
3 .Рентгенограммы.
2.Тестовый контроль 4.Фото больных
2 уровня
из
остеомієлітами.
1 .Индивидуальное
1 .Вопрос.
устное
2.Тесты 2 уровня
опрос.
3 .Рентгенограммы.
2.Тестовый контроль 4.Фото больных
2 уровня
из
остеомієлітами
1 .Индивидуальное
1 .Вопрос.
устное
опрос.
2.Тесты 2 уровня
2.Тестовый контроль 3 .Рентгенограммы.
2 уровня
4.Фото больных
из
остеомієлітами
5
30
мин.
15мин.
6.
Профилактика
осложнений.
Формирование
профессиональных
навыков
и
умений
Практические задания
1 .Провести курацію
ребенка с
остеомиелитом:
хроническим
1) проведение
обследование
заполнение истории
болезни;
2) проведение
диагностики и
дифференциальной
диагностики;
3) назначение и
проведение
дополнительного
обследование;
4) провести анализ
данных
методов
дополнительных
обследование;
5) определение метода
обезболивание и
лечебной
тактики;
6) назначение и
проведение
общего
и
местного лечения
ребенка с
одонтогенным
хроническим
остеомиелитом
1.Индивидуальное
устное
опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
1 .Вопрос.
2.Тесты 2 уровня
3 .Рентгенограммы.
4.Фото больных
из
осложнениями
после остеомиелита
45 хв
а=3
Методы
навыков:
формирования
1) практический
тренинг
Ребенок
хроническим
из
одонтогенным
гематогенным
или
остеомиелитом
челюстей.
История болезни.
Алгоритм для
отработка
профессиональных
навыков.
6
челюстей.
II. Основной этап
III. Итоговый этап
1 . Контроль и
а=3
коррекция уровня
профессиональных
навыков и умений.
2. Подведение
итогов занятия : теоретического практического организационного
3. Домашнее задание:
учебная литература за
темой, основная и
дополнительная,
индивидуальное
задание.
60 мин.
Метод контроля
навыков
Индивидуальный
контроль выполнения
практических
навыков или их
результатов.
Метод контроля
умений Решения
нетипичных
ситуационных задач
25хв.
Тесту
ситуационные
задачи 3-го уровня
3 мин.
Ориентировочная
карта
самостоятельной
работы с
литературой
3.2. Содержание темы занятия
7
20мин.
2 мин.
Хронический остеомиелит является наиболее длительной стадией
заболевания и продолжается 4-6 недель, иногда несколько месяцев и даже
лет. Эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и
одновременно
усилением
регенеративных
процессов.
Первые
рентгенологические признаки деструкции костной ткани оказываются у
детей уже на 7-9 время заболевания, а формирование секвестров на нижней
челюсти происходит через 3-4 недели. На верхней челюсти формирование
секвестров наблюдается в более короткий срок. У детей старшего возраста
образуются мелкие секвестры, способные рассасываться и выделяться через
норицы. У маленьких детей (2-4 года) секвестры формируются чаще средние
и большие. Характерной особенностью хронического остеомиелита являются
периодические обострения и затяжной ход процесса.
Этиология и патогенез
 Хронический остеомиелит чаще является следствием острого
одонтогенного остеомиелита. У детей этот переход происходит в
значительно более короткий срок, чем у взрослых, в среднем на 7-9 сутки
от начала заболевания.
 Может развиваться первично-хронический остеомиелит в результате
долговременного действия на кость слабовірулентної микрофлоры или ее
атипичных форм, через снижение защитных сил организма ребенка,
нерациональное использование антибактериальных препаратов и др.
В основе процесса лежит расплавление костных элементов и образование
ячеек некроза кости. Рядом с процессами разрушения костного вещества при
хроническом воспалении происходят реактивные и репаративні процессы.
Обновительные процессы у детей протекают за счет внутрикостного
образования костных элементов (эндостальное построение) и продукции
кости раздраженной надкостницей (периостальное построение). В
воспалительный процесс часто включаются зачатки постоянных зубов.
1. Клиника и диагностика хронического остеомиелита челюстей у
детей.
В зависимости от процессов, которые преобладают в кости челюсти,
различают три клініко-рентгенологічні формы хронического остеомиелита, :
деструктивную, деструктивно-производительную, производительную.
Клинико-рентгенологическая характеристика хронического
остеомиелита челюстей
Деструктивная
форма
хронического
остеомиелита
клинически
проявляется у детей на 7-10 сутки от начала острого процесса. Симптомы
острого воспаления утихают, общее положение улучшается. Температура
тела снижается к субфебрильной, уменьшается боль в ячейке воспаления.
Однако симптомы общей интоксикации сопровождают весь период
болезни.
8
Отек и зажигательная инфильтрация мягких тканей уменьшаются, даже
могут совсем исчезнуть. Региональные лимфатические узлы увеличенные и
болезненные. На слизистой оболочке альвеолярного отростка появляются
норицы с гнойными отделениями и взрывающимися грануляціями (могут
локализоваться с обеих сторон альвеолярного отростка, на твердом небо, на
коже, особенно за ходом рассечений флегмон и абсцессов). При задержке
гнойного отделения, которое нередко наблюдается в хронической стадии
остеомиелита, возникает обострение зажигательных явлений. При этом
образуются абсцессы и флегмоны в прищелепних тканях, что
сопровождается ухудшением общего положения больного, усилением боли,
повышением
температуры
тела,
соответствующими
изменениями
лейкоцитарной формулы крови.
Рентгенологически оказываются большие ячейки лизиса губчатого и
пробкового вещества, процесс диффузно и быстро распространяется по
кости. Окончательные пределы поражения устанавливаются до конца 2го началу 3го месяца от начала заболевания. Для этой формы характерное
формирование
больших
секвестров.
Склерозування
секвестров
увеличивается, в прилегающей жизнеспособной кости появляется
повышенная
прозрачность
с
потерей
трабекулярного
рисунку.
Периостальное построение выражено слабо, эндостальная не
определяется. Чем больший участок некротизированной кости, тем дольше
происходит ее отторжение.
Деструктивная форма хронического остеомиелита развивается редко;
наблюдается у истощенных, ослабленных детей, преимущественно 3-5летнего возраста.
Деструктивно-производительная
форма
хронического
одонтогенного остеомиелита - наиболее частое следствие острого
воспаления кости у детей 7-12 лет. Процессы гибели и построения костного
вещества находятся в равновесии. Лизис кости протекает диффузно в виде
отдельных мелких ячеек разжижения. Образуется огромное количество
мелких секвестров, которые способны рассасываться или выделяться через
свищи. Наблюдается активное периостальное построение в виде слоистого
напластування кости (в участке нижней челюсти появляется на 9-10й день от
начала заболевания). Позже можно увидеть процессы эндостальной
перестройки (ячейки разжижения чередуються с участками остеосклероза,
который ведет к возникновению грубо-пятнистому рисунку кости на
рентгенограмме).
Производительная
форма
хронического
одонтогенного
остеомиелита развивается в период интенсивного роста лицевого скелета (912 лет). Заболевание развивается медленно, без предваренных симптомов
острого воспаления и является первично-хроническим процессом. В начале
болезни может тревожить периодическую боль. В ходе заболевание
наблюдается цикличность (припухлость то увеличивается, то уменьшается).
Объем кости постепенно увеличивается, кожа не измененная, нориц нет.
Пальпируется плотное округлое выбухание тканей без четких пределов,
9
немного болезненно. Региональные лимфоузлы увеличенные, подвижные,
болезненные. Чаще поражается нижняя челюсть.
Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет
эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестры
не образуются. Наблюдается чередування ячеек разжижения и зон
остеосклероза. Кортикальний слой часто сливается с периостальными
наслоениями. Зубы в участке поражения, как правило, являются ячейками
хронического воспаления. Такая форма чаще развивается на нижней
челюсти, иногда - в участке нижньоорбітального корнаю или
виличноальвеолярного гребня верхней челюсти.
Развитие хронического производительного (гіперостозного) одонтогенного
остеомиелита челюстей у детей, по данным В.В.Рогинського и соавт.
(1981)обусловленный действием совокупности факторов : изменением
свойств возбудителей заболевания, нарушением иммунологического профиля
организма, перманентным ретроградным инфицированием от зубов с
погибшей пульпой.
Особенности хода хронического остеомиелита у детей в зависимости от
локализации процесса
Хронический остеомиелит верхней челюсти :
 Верхняя челюсть чаще поражается в возрасте до 3х лет после
перенесенного острого гематогенного остеомиелита;
 Особенно стойкий ход в участке нижньоорбітального корнаю с
образованием приорбітальних нориц;
 Нередко в процесс привлекаются виличні кость и дуга, которая ведет к
возникновению тяжелых вторичных деформаций;
 Нарушение чувствительности соответствующей половины верхней губы,
может развиваться неврит інфраорбітального нерва;
 Секвестры образуются быстрее, чем на нижней челюсти (в течение 2-3
недель) и имеют меньшие размеры (по утверждению некоторых авторов,
секвестры на верхней челюсти не образуются).




Хронический остеомиелит нижней челюсти :
До прорізування зубов встречается редко, чаще имеет одонтогенную
природу и развивается в возрасте 5-6 лет;
Ход хронического остеомиелита нижней челюсти тяжелее и длительный,
чем на верхней челюсти;
Остеомиелит ветки нижней челюсти имеет наиболее длительный ход, что
обусловленно значительной плотностью внешней и внутренней
кортикальних пластинок, небольшим количеством губчатого вещества,
наличием мышечно-фасциального футляру вокруг ветки челюсти, а также
особенностями ее кровоснабжения;
В результате секвестрации угла или суставного отростка нижней челюсти
(зоны роста) возникают выраженные деформации челюсти.
10
Особенности клинического хода хронического остеомиелита в
детском возрасте:
 Образование секвестров у детей наблюдается очень редко;
 У детей чаще образуются мелкие секвестры, способные к рассасыванию и
выделению через норицы;
 Секвестры в возрасте 2-4 года, как правило, больше, чем у детей старшего
возраста;
 У детей преобладают гиперпластические процессы над процессами
некроза, который приводит к возникновению гиперостоза и выраженной
деформации челюсти;
 Секвестрация зачатков зубов;
 Чаще наблюдаются отмежеванные формы заболевания.
В крови больных детей определяется умеренный лейкоцитоз и сдвиг влево.
Усиливаются признаки гипохромной анемии, Hb 40-50 од.; уменьшается
количество эритроцитов, появляется анизоцитоз и пойкилоцитоз. ШОЕ 10-15
мм/час.
В моче оказывается белок, цилиндры, эритроциты. Поражение почек
проявляется достаточно рано, особенно у маленьких детей.
Дифференциальная диагностика:
 Деструктивную и деструктивно-производительную формы хронического
остеомиелита
дифференцируют
с
литической
формой
остеобластокластоми, ретикулярной саркомой, саркомой Юінга;
 Первично-хронические формы остеомиелита надо дифференцировать с
фиброзной дисплазией и остеогенными саркомами (биопсия).
3. Лечение хронического остеомиелита челюстей, прогноз болезни и
реабилитация больных.
Лечение
Состоит из общих и местных мероприятий. Удаляют "причинный" зуб, если
его, при любых причинах, не удалили раньше. Проводят санацию полости
рта. Общее лечение вмещает укрепляющие и противовоспалительные
мероприятия и должно проводиться систематически в условиях стационара
(гіпосенсибілізуюча терапия, переливание крови и плазмы 2-3 раза на курс,
пентоксил, нуклеінат натрию, левамизол, анаболические препараты ретаболіл,
неробол,
микробные
полисахариды
продігіозан,
витаминотерапия, УФО, электрофорез из КІ, диетотерапия, препараты
кальция). Антибиотики назначают массированным курсом на протяжении 1012 дней в период обострения заболевания и при хирургических
вмешательствах.
Показание к ревизии патологического очага :
11
1. Наличие взрывающихся из норицы грануляцій;
2. Наличие на рентгенограмме больших секвестров, которые полностью
отделились от материнской кости;
3. Наличие погибших зачатков зубов;
4. Признаки глубокого нарушения функции почек.
Во время обострения проводят противовоспалительную терапию, рассечение
абсцессов и флегмон. При производительной форме остеомиелита лечение
состоит из
устранения
источника
постоянного инфицирования,
целеустремленной антибактериальной терапии и мероприятий по коррекции
иммунологических нарушений. Основную массу заново образованной кости
удаляют и широко раскрывают ячейки воспаления.
Прогноз и конец болезни :
1. Выздоравливание;
2. Развитие осложнений.
Возможные осложнения:
 Ближайшие
(образование
абсцессов,
флегмон,
патологических
переломов);
 Отдаленные (рубцовые деформации мягких тканей; деформации челюстей
за счет дефекта костной ткани или гиперостоза; облитерация
верхнечелюстной полости; формирования ненастоящего суставу на
нижней челюсти; недоразвивание челюсти; адентия; анкилоз).
Частота возникновения перечисленных осложнений тем больше, чем
меньший возраст ребенка и чем больший объем поражения костной ткани.




Профилактика хронического одонтогенного остеомиелита и его
осложнений :
Профилактика и лечение кариеса;
Своевременное и надежное лечение пульпитов и периодонтитов;
Своевременное удаление временного моляра;
Своевременно начато и проведенное в полном объеме лечение острого и
хронического остеомієлітів.
Все деть, которые перенесли одонтогенный остеомиелит с деструкцией
костной ткани и гибелью зачатков зубов, должны состоять на диспансерном
учете
для
своевременного
предоставления
им
ортодонтичної,
ортопедической и хирургической помощи, которая направлена на
предупреждение и устранение зубощелепної деформации, нормализацию
функции жевания.
3.3. Список рекомендованной литературы
12
1.
2.
3.
4.
5.
Основная:
Бернадский Ю.І. Основы хирургической стоматологии.
Витебск, 1998,387с.
Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на
лицо,_челюстях и зубах. К., Здоровье, 1962, 336 с.
Евдокимова А.Е., Виноградова Т.Ф. Руководство по
стоматологии детского возраста. М., 1976, 400 с.
Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.,
Медицина, 1978,402с.
Рубахина Н.А., Н.М.Чупрьшина. Рентгенодиагностика
заболеваний_челюстно-лицевой областе; - М.; Медицина,
1991. - 368 с.
6. Рогинский В.В. Воспалительньїе заболевания в челюстнолицевой_области в детей. Москва, 1998, 195 с.
7. Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенньїе
воспалительньїе_заболевания. К., Здоровья, 1989, 232с.
8. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и
профилактика_воспалительньїх
процессов
челюстно-лицеволй
области._Свердловск, 1987, 305с.
Вспомогательная:
1. Быков В.Л. Гистология и змбриология органов полости рта человека._СПетербург, 1999, 245 с
2. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и
кист челюстей. Санкт-Петербург, 2000, 155 с.
3. Коминек Я., Томан Я., Розковцева Е. Детская стоматология.
Прага,_1968,209с.
4. Кульгавов В.Г. Обезболивание в хирургической
стоматологии._Иркутск, 1989, 149с.
5. Макаренко П. В., Смирнова Г.Г. Диагностика и
лечение_воспалительньїх и дистрофических заболеваний челюстнолицевой_области. Сб. научн. трудов, 56-60с.
6. Сторновка Г.Ф., Соколиная С.И. Профилактика, диагностика и
лечение стоматологических болезней. Минск, Беларусь, 1987, 220с.
7. Рузин Г.П., Бурьіх М. М. Основьі технологии операции в
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Харьков,
2000, 291 с.
13