Министерство охрани здоровья ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОХРАНИ ЗДОРОВЬЯ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА «УТВЕРЖДЕНО» На методическом совещании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова _____________________проф. Шувалов С.М. «____» ____________2011 р. Протокол №___ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей, а так же для самостоятельной роботы студентов 3 курса, VІ семестра стоматологического факультета Учебная дисциплина Модуль № 1 Содержательный модуль № 1 Тема занятия №25 Курс Факультет Подготовил Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия Острый одонтогенный остеомиелит челюстей: этиология, патогенез, классификация, клиника, течение, дифференциальная диагностика, профилактика, лечение (хирургическое, медикаментозное, физиотерапевтическое), осложнения. ІІІ Стоматологический Шувалов Сергей Михайлович Методические рекомендации составлены в соответствии образовательноквалификационных характеристик и образовательно-проффесиональных программ подготовки специалистов, утвержденных Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утверждены Приказом Минздрава Украины от 31.01.2005 года №52 Винница – 2011 1. Актуальность темы Острый одонтогенный остеомиелит челюстей – весьма часто встречающееся тяжелое заболевание, которое сопровождается воспалением всех элементов костной ткани челюстей. Острый одонтогенный остеомиелит челюстей может сопровождаться тяжелыми осложнениями, в некоторых случаях несовместимых с жизнью. Не смотря на бурное развитие медицины и в частности стоматологии, число больных остеомиелитом челюстей с каждым годом стремительно увеличивается. Данное воспалительное заболевания протикает поразному у каждой из возрастных, социальных категорий населения, его симптоматика, исход заболевания, тяжесть протикания зависит от индивидуального состояния организма и половой принадлежности пациента. До сих пор существует множество взглядов и разногласий по поводу возникновения и лечения остеомиелита челюстей. Зубо-челюстная система придает особую картину симптомов и течения остеомиелита этой области, придает органоспецифичности этому заболеванию, поэтому тактика лечения остеомиелита челюстей сильно отличается от лечения данного заболевания в друих частях людского организма, что требует не только познания остеомиелита через призму общемедицинской науки, но и в частности стоматологии. К сожалению сегодня, в диагностике и лечении остеомиелита челюстей врачами стоматологами допускаются множественные ошибки в процессе курации больных отеомиелитом челюстей. Причиной этого часто бывает не своевременная, не грамотная, не достаточная диагностика данного заболевания из-за не знания врача особенностей симптоматики, протекания и диагностики данного заболевания. Из всего вышеуказаного нужно сделать вывод, что каждый студент-стоматолог должен знать этиологию, патогенез, клинику и лечение острого остеомиелита челюстей не только силами и методами стоматологической науки, но и других медицинских направлений (общая хирургия, фармакология, имуннология, педиатрия, оторинолярингология, неврология и т.д.) 2. Конкретные цели - Знать определение и теории возникновения острого остеомиелита челюстей - Научиться постановке диагноза острого одонтогенного остеомиелита челюстей - Знать особенности клинического течения острого одонтогенного остеомиелита челюстей на нижней и верхней челюсти - Граммотно и полноценно проводить дифференциальную диагностику острого одонтогенного остеомиелита - Уметь выбрать метод обезболивания в зависимости от локализации воспалительного процесса и состояния больного - Знать виды хирургических вмешательств проводимых при остром остеомиелите челюстей и его осложнениях - Составлять план хирургического и медикаментозного лечения больного - Уметь своевременно определять местные и общие осложнения, которые могут возникнуть в ходе лечения острого одонтогенного остеомиелита челюстей 3. Базовый уровень подготовки Изучение предидущей дисциплины Нормальная анатомия и гистология Нормальная физиология Патологическая анатомия Отримані навики Знать анатомическое строение челюстей и околочелюстных тканей, иннервицию и особенности кровоснабжения верхней и нижней челюсти. Гистологическое строение костной ткани верхней и нижней челюсти. Знать физиологические аспекты функции челюстей разных возрастных категорий, физиологию мышечного, нервного возбуждения. Знать состав серозного и гнойного эксудата. Патологическая физиология Фармакология Оперативная хирургия топографическая анатомия Разобраться в патоморфологических изменениях в кости челюстей и околочелюстных тканях при остром остеомиелите челюстей Местные и общие признаки воспаления, учение об реактивность организма человека, компоненты воспаления. Температурные кривые Знать группы медикаментозных средств, их дозировку и правила назначения при гнойном воспалении(антибиотики, НПВП, антигистаминные, антисептики, витамины, анестетики, наркозные вещевства) и Топографическая анатомия лица, особенности кровоснабжения и иннервации челюстей. Операции на челюстях, особенности разрезов на лице при гнойных заболевания челюстно-лицевой области. 4. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине . № Этапы занятия Распределение Вид контроля пп времени 1. Подготовительный этап 15 минут 1.1. Организационные вопросы 1.2. Формирования мотивации 1.3. Контроль начального письменное и уровня подготовки компьютерное тестирование; усный опрос по стандартному перечню вопросов 2. Основной этап 55 минут - Обследование больного под контролем преподавателя - Упорядочивание плана обследования - Выбор метода обезболивания и инструментария для проведения операции периостотомии и декомпрессионной остеоперфорации челюстей - Дача -практические работа у постели больного (сбор жалоб и анамнеза больного,внешний осмотр больного); - практическая работа у кресла больного или операционного стола(обьективное исследовнаие, постановка диагноза больному, выбор метода хирургического вмешательства и обезбаливания) Средства обучения - Учебники по хирургической стоматологии; - методические разработки; - ситуационные задачи; - тесты «Крок2»; - лекции инструментарий используемый в гнойной челюстнолицевой хирургии, подбор инструментов - амбулаторная карта больного, - стационарная карта больного, - операционный журнал. рекомендаций и назначение медикаментозного лечения - Ассистирование при вскрытии гнойных очагов - Постановка системы дренажей и наложение асептической повязки 3. Заключительный этап 20 минут 3.1. Контроль конечного уровня знаний - ситуационные задачи структурированная письменная робота 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента 3.3. Информирование студентов о теме следующего занятия 5. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 5.1.Перечень основных тем, параметров, которые должен знать студент при подготовке к занятию Термин Определение Остеомиелит Остеомиелит (osteomielitis) — это гнойнонекротический инфекционно-аллергический воспалительный процесс в кости, возникающий под влиянием экзо- и эндогенных факторов на фоне предшествующей сенсибилизации и вторичной иммуносупрессии организма и сопровождающиеся некрозом костной ткани. Местные признаки воспаления Симптом Венсана Декомпрессионная остеоперфорация трепанация Прояввление в челюстно-лицевой области: Calor(местное повышения температуры в очаге воспаления), dolor(боль), tumor(отек мягких тканей), ruber(изменения цвета кожных покровов во время гиперемии), functio laesa(нарушения функции органов : воспалительная контрактура челюстей, нарушение чувствительности губы и подбородка) Локальное снижение чувствительности половины нижней губы и подбородка в случае, когда гнойный процесс распространяется в область canalis mandibularis и нарушает проводимость n.alveolaris inf. Хирургическая манипуляция, проводимая в случае диффузного распространения гноя в костномозговые пространства, приимущественно нижней челюсти, и заключается в перфорации бором кортикальной пластинки кости для создания пути оттока экссудата, а также снижения давления Воспалительная челюстей контрактура последнего на сосуды и нерв. Патологическое состояние, возникающее при запредельном раздражении экссудатом нервных волокон двигательной порции N. mandibularis. Это ведет к разной степени силы спазма жевательных мыщц и, как следствие, больной не может в полном обьеме открывать рот. 5.2. Теоритические вопросы к занятию 1. Определение термина «остеомиелит», классификация остеомиелита челюстей. 2. Теории возникновения остеомиелита, историческое и практическое значение ранее проведенных иследований. 3. Этиология, патогенез и патологическая анатомия острого одонтогенного остеомиелита челюстей. 4. Клиника острого одонтогенного остеомиелита верхней челюсти. 5. Клиника острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти. 6. Дифференциальная диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюстей с гнойным периодонтитом зуба, острым гнойным периоститом челюстей. 7. Что такое симптом Венсана, его клиническое значение и в каких случаях он может возникать? 8. Какой основной и обязательный этап в лечении острой фазы остеомиелита челюстей? Что такое операция периостотомия и декомпрессионная остеоперфорация челюстей? 9. Группы лекарственных препаратов, их представители, схемы и дозы для лечения острого одонтогенного остеомиелита челюстей. 5.3. Практические задания, которые выполняются на занятии: 1. Обследование больных с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей. 2. Обход больных с преподователем; 3. Постановка диагноза для больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей; 4. Составление плана лечения; 5. Проведение обезбаливания перед оперативным вмешательством по поводу одонтогенного остеомиелита; 6. Удаление причинного зуба под контролем преподавателя; 7. Демонстрация выполнения операции переостотомии, декомпрессионной остеоперфорации кортикальной пластинки челюстей на маникене тренажоре; 8. Ассистирование на операции по поводу острого одонтогенного остеомиелита челюсти (двухстороння переостотомия, остеоперфорация кортикальной пластинки). 9. Осуществление дренажа раны под контролем преподавателя, демонстрация на манекене тренажере; 10. Осувществление перевязки прооперированного больного по поводу острого одонтогенного остеомиелита; 11. Обсуждения вопросов профилактики воспалительных заболеваний челюстноилцевой области в том числе остеомиелита челюстей; 12. Дача рекомендаций больному после перевязки или во время обхода больных 6. Содержание темы Остеомиелит (osteomielitis) — это гнойно-некротический инфекционноаллергический воспалительный процесс в кости, возникающий под влиянием экзо- и эндогенных факторов на фоне предшествующей сенсибилизации и вторичной иммуносупрессии организма и сопровождающиеся некрозом костной ткани. Как метко сказал О. Соболев (1829), острый одонтогенный остеомиелит — это "простуда испорченных зубов", имея в виду под словом "простуда" воспалительный процесс, а под словами "испорченные зубы" — одонтогенний путь. Действительно, 88 % всех остеомиелитов — одонтогенные, то есть связанные с заболеванием зуба. История развития взглядов на патогенез одонтогенного остеомиелита достаточно интересная. Причиной этого заболевания являются микроорганизмы, вызывающие воспаление (стафилококки, стрептококки, анаэробы, фузобактерии и разные их ассоциации и т.п.). Пути распространения этих микроорганизмов также известны: это каналы зубов и периодонт. Но наиболее интересным является вопрос: "Почему не каждый воспалительный процесс в периодонте или периосте приводит к остеомиелиту?". То есть болеют периодонтитом много людей, но только в некоторых случаях возникает остеомиелит. С чем это связано? Длительное время экспериментаторы и клиницисты не видели различия в патогенезе остеомиелита взрослых и детей. Мало того, еще совсем недавно серьезно обсуждался вопрос, что нельзя разделить единый процесс остеомиелита на составные его части: остит, миелит, периостит, поскольку это не обусловлено пато-логоанатомически и противоречиво в клиническом отношении (В.И. Лукьяненко, 1986). В настоящее время практически не дискутируется вопрос целесообразности такого деления. Эти взгляды имеют давно обоснованную альтернативу. Даже клинически все исследователи описывают совсем разные проявления, симптомы, течение и осложнения этих трех отдельных заболеваний. Кроме того, сроки и методы лечения также специфические для каждого из названных заболеваний. Довольно убедительны клинические параллели в других областях медицины. Так, скажем, аппендицит — это не обязательно перитонит, а эндокардит — это еще не панкардит. Все это — разные заболевания, каждое из которых имеет патогномоничную симптоматику. Теории возникновения остеомиелита: Одна из первых теорий патогенеза остеомиелита, описанная во всех учебниках, монографиях, - теория Е. Lexer (1884) и О.О. Боброва (1898) под названием "инфекционно-эмболическая". Прежде всего, надо сказать, что она не имеет никакого отношения к челюстным костям (плоским) и, безусловно, к одонтогенным остеомиелитам. Авторы пришли к мотивации положений своей теории путем эксперимента на трубчатых костях животных, наблюдая движение бактериального эмбола с током крови из первичного очага инфекции по направлению к кости, где этот бактериальный эмбол оседает в "концевых" сосудах. Это, в свою очередь, ухудшает питание кости и вызывает образование некротического участка ("инфаркта") в ней. Критически оценивая такой взгляд, нужно подчеркнуть, что последующие экспериментальные исследования многих ученых доказали отсутствие конечных сосудов у людей (такие сосуды есть только в трубчатых костях плода). Однако некроз кости скорее надо рассматривать как следствие заболевания, а не звено патогенеза. Лучшей с точки зрения объективного положения развития остеомиелита является теория С.М. Дерижанова (1940), сформированная на взглядах М.И. Сантоцкого, Т.О.Попова, Holland и напоминающая феномен Артюса-Сахарова. Эксперименты были проведены на кроликах, сенсибилизированных лошадиной сывороткой и незначительным количеством микробных тел, которые были разрешающей дозой, вводимой в костный мозг челюсти. Такие действия приводили к возникновению клинической картины острого остеомиелита. Эта теория имеет следующую интерпретацию. Сенсибилизацию животного лошадиной сывороткой можно приравнять к сенсибилизации больного с лорогенными, одонтогенными и другими очагами воспаления. На этом фоне разрешающей дозой, которая в эксперименте была представлена внесением микроорганизмов в кость, можно представить больной зуб (его острый или хронический в стадии обострения периодонтит), ставший пусковым механизмом остеомиелитического процесса. Хотя сравнить пути проникновения инфекции здесь очень трудно, одонтогенного пути в этой теории нет. Согласно этой теории, остеомиелит развивается в сенсибилизированном организме при наличии "дремлющей" в нем инфекции. В соответствии с взглядами Г.В. Васильева, Я.М. Снежко (1953), для воспаления кости необходимо снижение иммунной реактивности организма. Г.И. Семенченко (1956) на основе классического учения И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.Д. Сперанского, идей нервизма использовал известную методику из общей хирургии — раздражение седалищного нерва и развитие вследствие этого остеомиелита трубчатых костей (Kiistscher, 1954; В.В.Таранец, 1958; Hardaway, 1961; Hiier, 1964; Norden, 1970). Г.И. Семенченко вызвал острый остеомиелит введением в кость челюсти культуры стафилококка без предыдущей сенсибилизации лошадиной сывороткой. Роль последней выполняла неспецифическая сенсибилизация организма, которая была следствием раздражения n.alveolaris inferior в составе сосудисто-нервного пучка металлическим кольцом. М.М. Соловьев (1971) рассматривал причины местных иммунных процессов под влиянием гормонов коры надпочечных желез — глюкокортикоидов, активизирующих инфекционные и аллергические процессы. В.И. Стецула (1958, 1962) указывал на тромбоз и тромбоэмболию как ведущий фактор в развития остеомиелита. По мнению С.Венгеровского (1964), ведущая роль в этом процессе принадлежит распространению гнойного экссудата по широким остеомным каналам, рыхлым, мягким компонентам костной ткани. Это сопровождается отеком, инфильтрацией и глубокими биохимическими сдвигами, приводящими к некрозу кости. М.О.Груздев (1978) аллергические и нейротрофические факторы рассматривал как оказывающие содействие переходу обратимой части воспаления — периостита в необратимую — остеомиелит. Основным этапом патогенеза остеомиелита, на его взгляд, являются гемодинамические нарушения (повышение скорости свертывания крови, снижение антитромбиновой активности ее, внутрисосудистое свертывание крови, закупорка капилляров), которые заканчиваются некрозом кости. В связи с этим гепарин является патогенетическим средством лечения остеомиелита. Отдавая должное сенсибилизации организма человека, авторы теорий патогенеза остеомиелита приравнивают экспериментально вызванную сенсибилизацию к имеющимся в организме очагам хронического воспаления. Так, в 67 % — это хронические тонзиллиты, в 25 % — одонтогенные хронические воспаления (периодонтиты, пульпиты), в 8 % — стоматогенные заболевания. A.M. Солнцев (1970) считал, что у кроликов вообще отсутствует способность к аллергическим реакциям. В эксперименте ему не удалось вызвать остеомиелит ни у одного из 20 кроликов, иммунизированных лошадиной сывороткой и инфицированных патогенными микроорганизмами. Этот факт подтвердили Т.К. Супиеви Ю.А. Юсубов(1986). Таким образом, основываясь на указанных теориях, можно сказать, что ключ к пониманию возникновения остеомиелита челюстей базируется на таких положениях: 1) нельзя говорить о сенсибилизации вообще; надо иметь представление об уровне ее количественных показателей; 2) надо иметь конкретные данные о возбудителе, знать его особенности, вирулентность и характеристику; 3) надо знать состояние макроорганизма и конкретные показатели уровня его защиты; 4) говоря об одонтогенности, то есть воротах инфекции, надо найти механизмы и пути развития этого процесса в эксперименте. Приведенные теории одонтогенного остеомиелита не исключают, а дополняют друг друга. Этиология: Основным возбудителем одонтогенного остеомиелита выступает микрофлора периапикальных воспалительных очагов. В 50% случаев при развитии одонтогенного остеомиелита выделяют золотистый стафилококк, другую микрофлору, чеще анаэробную: пептострептокок, черный пептококк. Реже процесс обусловлен такими специфическими возбудителями, как бледная трепонема, актиномицеты, обитающие в полости рта. Патогенез: см. теории возникновения остеомиелита Патологическая анатомия: При одонтогенном остеомиелите челюстей процесс охватывает все компоненты кости: костный мозг, основное вещество кости, надкостницу. Острая стадия одонтогенного остеомиедита характеризируется разлитым гнойным воспалением всех елементов кости без четко выраженной демаркации процесса. Стадия проявляется отеком, полнокровием и лейкоцитарной инфильтрацией костного мозга, содержимого питательных каналов кости и каналов остеонов, надкостницы и прилижащим к ней мягким тканям. Сосуды расширены, полнокровны. Стенки их набухшие, с участками некроза внутренних слоев. Выявляет тромбозы и кровоизлияния в окружающие сосуды ткани. В костном мозге. Надкостница отечна, разволокнена и отслоена о кости за счет скопления гнойног экссудата. В подострой стадии образуется вал из грануляционной ткани, экссудация уменьшается, воспаление стихает. Классификация. Существует много классификаций различных форм одонтогенного остеомиелита. Заслуживает внимания классификация, предложенная Н.М. Александровым (1954) Классификация клинических форм одонтогенного остеомиелита по Н.М. Александрову (1954) Клиническое Форма воспаления Локализация Распространенность течение Не осложненное Острая Верхняя челюсть Ограниченная Осложненное Хроническая Нижняя челюсть Разлитая Обостренная хроническая Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов челюстей довольно разнообразна. Глубина и объем поражения костной ткани при одонтогенной инфекции определяется вирулентностью микроорганизмов, уровнем общей иммунологической и специфической (аллергической) реактивности организма, функциональным состоянием иммунологических систем челюсти, топографо-анатомическим особенностями костей челюсти (М.М. Соловьев, И. Худояров, 1979). Классификация форм одонтогенного остеомиелита по М.М. Соловьеву и И. Худоярову (1979) Клинико-ренгенологические Фаза забоРаспространенФорма формы остеомиелита левания ность процесса деструкции Течение заболевания Гнойный одонтогенный Деструктивный одонтогенный Деструктивногиперостозный одонтогенный Хронический деструктивный одонтогенный Хронический деструктивногиперостозный одонтогенный Острая Подострая Ограниченный Очаговый Диффузный тоже тоже тоже тоже - тоже тоже Литическая Секвестрирующая тоже тоже - Литическая секвестрирую щая Первичноподострый рецидивирующий тоже Клиническая картина: Началу острого процесса предшествует инфекционное заболевание (ОРВИ, грипп, ангина, и др.), аллергические заболевания (аллергический насморк, лекарственная аллергия и др.) и парааллергические реакции (переохлаждение, перегревание, физическое или эмоциональное перенапряжение). В острой стадии заболевания больные жалуются на интенсивную, локализованную или разлитую боль в области челюсти. Первые клинические проявления процесса обычно укладываются в картину обострившегося хронического периодонтита. Но вскоре локальная боль сменяется интенсивной болью в челюсти с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. В некоторых случаях при остром остеомиелите местная симптоматика в первые 2-3 дня выражена слабо, а на первый план выступает быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния больного. Наблюдается парестезия нижней губы (симптом Венсана) при локализации процесса на нижней челюсти, примурно у 20% больных. Наблюдался этот симптом при локализации воспалительного процесса на нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов. При переходе гнойновоспалительного процесса за пределы челюсти больные жаловались на болезненную припухлость мягких тканей, затруднение открывания рта, боль при глотании, жевании, отмечали нарушение функции дыхания и речи. Характерным симптомом острого остеомиелита является озноб, нередко повторяющийся. Температура тела превышалет 38°С, или, колебалится от 37 до 38°С. Нормальная температура тела в острый период одонтогенного остеомиелита наблюдалась у встречается редко. Общее состояние больных в острый период заболевания чаще характеризуется средней тяжестью или бывает тяжелым. Обычно больной бледен, вял, заторможен. Сознание сохранено, но иногда отмечается его затемнение, бред. Наблюдается головная боль, нередко боль во всем теле, нарушение сна, общая слабость, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность или апатия. Тоны сердца приглушены. Пульс учащен (тахикардия). Если интоксикация организма нерезко выражена, то общее состояние организма может быть удовлетворительным. При обследовании челюстно-лицевой области у больных отмечаются симптомы, которые встречаются и при других острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей. Обращает на себя внимание выраженная в той или иной степени припухлость лица, размеры которой зависят от локализации гнойно-воспалительного очага. Кожа над местом припухлости чаще бывает гиперемированная, отечная, в складку не берется. При пальпации определяется плотный, малоподвижный, болезненный воспалительный инфильтрат. В центре его может отмечаться флюктуация. Открывание рта ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц. При локализации острого остеомиелита на нижней челюсти в области моляров и премоляров почти всегда наблюдается воспалительная контрактура. Изо рта исходит гнилостный запах, язык обложен, слюна в связи с угнетением ее секреции густая и тягучая. В начале заболевания причинный зуб неподвижен, но вскоре он начинает расшатываться. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы. При развитии острого остеомиелитического процесса, после удаления зуба, наблюдается выделение из его лунки гнойного содержимого. При пальпации участка челюсти в области пораженных зубов определяется некоторая сглаженность и муфтообразное (двухстороннее) утолщение альвеолярного отростка. Слизистая оболочка на протяжении нескольких зубов гиперемирована и отечна. На З-и-4-е сутки десна в области причинного зуба отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделяется гной. Слизистая оболочка становится цианотичной и пастозной. При распространении гнойновоспалительного процесса на клетчаточные пространства возникают абсцессы и флегмоны околочелюстных мягких тканей. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, вотличие от аналогичного поражения верхней челюсти, характеризуется более тяжелым клиническим течением заболевания, вовлечением в патологический процесс значительных участков кости, а также более частыми и разнообразными осложнениями со стороны окружающих мягких тканей, обуславливающих развитие самостоятельных нагноительных процессов в отдаленных от основного очага участках. В первые дни после возникновения у больного острого одонтогенного остеомиелита челюсти на рентгенограммах могут быть выявлены только те патологические процессы, которые обусловлены изменениями, возникшими в результате имеющегося хронического периодонтита. Первые костные изменения можно выявить с помощью рентгенологического исследования не ранее чем на 10-14-е сутки или спустя 2-3 недели от начала заболевания. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью костной структуры, в дальнейшем - очагами остеолиза и некроза. Дифференциальная диагностика: Острый (или обострившийся хронический) гнойный периодонтит с острым одонтогенным остеомиелитом имеют следующие одинаковые симптомы; оба заболевания начинаются болями в области зуба, явившегося источником инфицирования; боль усиливается при надавливании на зуб и в дальнейшем приобретает пульсирующий характер; при том и другом заболевании отмечаются возрастающая подвижность пораженного зуба и гиперемия прилежащей десны. Но в дальнейшем, через 2—3 сут, выявляются весьма выраженные различия между этими двумя заболеваниями. Отличительными симптомами острого (или обострившегося хронического) гнойного периодонтита от острого остеомиелита являются следующие: при остром (или обострившемся хроническом) гнойном периодонтите отмечается подвижность только одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна подвижность группы рядом стоящих зубов и выделение из-под десны гноя. При остром (или обострившемся хроническом) гнойном периодонтите иногда определяются незначительная отечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспалительные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной части — на нижней. При остром (или обострившемся хроническом) гнойном периодонтите отдельные увеличенные и болезненные лимфатические узлы прощупываются в течение всего процесса заболевания, а в случае острого остеомиелита пальпация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возможна лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все более затруднительной (в результате инфильтрации мягких тканей). При остром (или обострившемся хроническом) гнойном периодонтите только иногда наблюдается незначительная отечность околочелюстных мягких тканей, а при остром остеомиелите всегда отмечается значительный отек околочелюстных мягких тканей с выраженной их инфильтрацией. И, наконец, общее состояние больных при остром (или обострившемся хроническом) гнойном периодонтите, как правило, остается удовлетворительным, в то время как при остром остеомиелите оно (в подавляющем большинстве случаев) бывает средней тяжести и тяжелым. Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба заболевания начинаются с проявления острого (или обострившегося хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явившегося входными воротами для инфекции. При этих заболеваниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в области локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатического аппарата: увеличение и болезненность соответствующей группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и общие реакции организма: повышается температура тела, наблюдаются изменения крови с увеличением содержания лейкоцитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови Среактивного белка. Отличием гнойного периостита от острого остеомиелита является следующее: при гнойном периостите наблюдаются воспалительные явления (гиперемия, отечность, инфильтрация мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) с одной поверхности, а при остром остеомиелите — с двух. Н. А. Груздев (1978) этот отличительный признак острого остеомиелита формулирует как муфтообразный воспалительный инфильтрат, охватывающий челюсть. При гнойном периостите отмечаются выраженная подвижность зуба, послужившего источником инфицирования, и болезненность при перкуссии соседних зубов, а в случае острого остеомиелита, помимо болезненности при перкуссии ряда зубов и подвижного зуба, явившегося входными воротами для инфекции, имеет место выраженная подвижность всего этого ряда зубов с выделением из-под десны гноя. Гнойный периостит, локализующийся на нижней челюсти, крайне редко сопровождается появлением симптома Венсана (только иногда при локализации воспалительного процесса на наружной поверхности нижней челюсти в области подбородочного отверстия), а при остром остеомиелите нижней челюсти этот симптом наблюдается гораздо чаще. При гнойном периостите наблюдающийся в околочелюстных тканях коллатеральный отек характеризуется пастозностью тканей, отсутствием боли при пальпации и гиперемии кожных покровов, которые можно легко взять в складку, а при остром остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается распространенный плотный, резко болезненный инфильтрат, кожные покровы над которым натянуты, блестящи, в складку не берутся. При гнойном периостите группы увеличенных и болезненных регионарных лимфатических узлов определяются в течение всего процесса заболевания (если, конечно, процесс не осложнится флегмонозным воспалением), а при остром остеомиелите увеличенные регионарные лимфатические узлы прощупываются только в начальной стадии заболевания. В дальнейшем из-за инфильтрации окружающей клетчатки их прощупать не удается. Общее состояние больных при гнойном периостите почти никогда не бывает тяжелым. Обычно оно остается удовлетворительным или, что реже, средней тяжести. Общие реакции (симптомы) также выражены умеренно. При остром остеомиелите состояние больных, как правило, средней тяжести или тяжелое. Общие реакции выражены более резко. Н. А. Груздев (1978) к перечисленным признакам, отличающим гнойный периостит от острого остеомиелита, добавляет следующие: при гнойном периостите отмечается быстрое купирование воспалительного процесса после вскрытия гнойника, удаления причинного зуба и прекращения выделения гноя из раны через 1— сут, а также быстрое снижение температуры тела после хирургического вмешательства. При остром остеомиелите общее состояние больного через 1— сут после вскрытия гнойника и удаления причинного зуба не улучшается, гноетечение нарастает, характер гноя меняется от желтого густоватого до грязно-серого жидкого. Температура тела после хирургического вмешательства не снижается, особенно если температурная кривая была типа гектической (при отсутствии гнойных затеков и метастатических очагов воспаления). Лечение: В фазе острого одонтогенного воспаления (начальный период развития гнойно-некротического процесса) необходимо: уменьшить "напряжение" тканей и дренировать очаги воспаления; предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспалительного очага (сохранение микроциркуляции); снизить сосудистую проницаемость и образование вазоактивных веществ; уменьшить общую интоксикацию организма; создать покой пораженному органу; снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы; провести симптоматическое лечение. Все оперативные вмешательнства по поводу остеомиелита челюстей, должны проводится под адекватным местным или общам обезбаливаем: 1) Удаление причинного зуба в начале острой стадии одонтогенного остеомиелита – основной и обязательный вид лечения данного заболевания. 2) Двухстороння переостотомия и остеоперфорация (или декортикация) кортикальной пластинки челюстей т.к. снижение внутрикостного давления способствует улучшению кровоснабжения, предупреждает необратимые изменения в кости, связанных с нарушением микроциркуляции. 3) Шинирование расшатанных, не причинных зубов. 4) Промывание антисептиками и дренирование гнойной раны. 5) Наложение повязки (если были нарудные доступы) с антибактериальными, осмотически активными мазями, постановка резиновых полосок 6) Назначение антибактериальных (остеотропных антибиотиков), противовоспалительных, антигистаминных лекарственных средств, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, по необходимости уммунокоригирующая терапия. Оксигенотерапия, озонотерапия, рефлексотерапия, методы ЛФК. Рекомендации больному. Прогноз: При своевременном обращении пациэнта и адекватных действиях врача (своевременное оперативное вмещательство, адекватная, эмпирическая антибиотикотерапия), а также хороших реактивно-адаптационных возможностях организма человека наступает быстрое выздоровление. Если же все или один из всех принципов лечения нарушен – могут возникнуть опасные для жизни или для качетсва жизни больного осложнения, в том числе хроническая форма одонтогенного остеомиелита с секвестрацией и многочисленными последующими операциями. 7. Материалы для самоконтроля: А. Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является: А. Снижение реактивности организма Б. Острый паротит В. Перелом челюсти Г. Острый лимфаденит Д. Травма плохо изготовленным протезом. 7.2 Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является воспалительный процесс в: А. Периапикальных тканях Б. Лимфоузлах В. Слюнных железах Г. Верхнечелюстной пазухе Д. Месте перелома челюсти. 7.3 Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является: А. Обострение хронического периодонтита на фоне снижения реактивности организма Б. Острый паротит В. Перелом челюсти Г. Острый лимфоденит Д. Обострение хронического периодонтита. 7.4 Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита челюсти заключается в: А. Ознобах, повышении температуры до 400С, симптоме Венсана, подвижности зубов Б. Подвижности всех зубов на челюсти В. Болях в зубах, недомогании, свищевых ходах на коже Г. Острых пульсирующих болях в зубе, головной боли, положительном симптоме нагрузки. 7.5 Местными признаками осторого одонтогенного остеомиелита челюсти являются: А. Муфтообразный, без четких границ инфильтрат, симптом Венсана, подвижность зубов Б. Подвижность всех зубов на челюсти В. Восполительный инфильтрат без четких границ, положительный симптом нагрузки Г. Восполительный инфильтрат с четкими границами, отрицательный симптом нагрузки. 7.6 В день обращения при остром одонтогенном остеомиелите необходимо: А. Госпитализировать больного Б. Начать иглорефлексотерапию В. Сделать новокаиновую блокаду Г. Назначить физиотерапевтическое лечение Д. Ввести внутримышечно дыхательные аналептики. 7.7 Причинный зуб при остром одонтогенном остеомиелите необходимо: А. Удалить Б. Раскрыть В. Запломбировать Г. Депульпировать Д. Реплантировать 7.8 При неблагоприятном течении челюстиосложнением бывает: А. Переход в хроническую форму Б. Ксеростомия В. Слюнные свищи Г. Рубцовая контрактура Д. Паралич лицевого нерва острого одонтогенного остеомиелита 7.9 Для лечения острого одонтогенного остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотропным действием: А. Линкомицин Б. Канамицин В. Ампицилин Г. Пенициллин Д. Эритромицин. 7.10 Для лечения острого одонтогенного остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотропным действием: А. Фузидин Б. Канамицин В. Ампицилин Г. Пенициллин Д. Эритромицин. 7.11 Для стимуляции реактивности организма при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти используют: А. Метилурацил Б. Фузидин В. Коргликон Г. Лефомиколь Д. Эритромицин. 7.12 В комплекс лечения острого одонтогенного остеомиелита челюсти входит: А. Б. В. Г. Д. ГБО – терапия Криотерапия Химиотерапия Рентгенотерапия Электрокоагуляция 7.13 В комплекс лечения острого одонтогенного остеомиелита челюсти входит терапия: А. Физиотерапия Б. Лучевая В. Седативная Г. Мануальная Д. Гипотензивная 7.14 В комплекс лечения острого одонтогенного остеомиелита челюсти входит терапия: А. Десенсибилизирующая Б. Лучевая В. Седативная Г. Гипотензивная Д. Мануальная. 7.15 Оперативное лечение при остром одонтогенном остеомиелите челюсти заключается в: А. Удалении причинного зуба, широкой периостотомии челюсти с двух сторон, дренировании Б. Удалении причинного зуба В. Широкой периостотомии челюсти с двух сторон Г. Удалении причинного зуба, широкой периостотомии челюсти с одной стороны, дренировании 7.16 Целью широкой периостотомии при остром одонтогенном остеомиелите челюсти является: А. Снижение напряжения тканей в области воспалительного процесса Б. Эвакуация гноя В. Создание внутричелюстной декомпрессии Г. Профилактика спонтанного перелома челюсти. 7.17 Остеомиелит – это: А. инфекционно-аллергический, гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под воздействием внешних или внутренних факторов Б. воспалительный процесс, поражающий ткани периодонта и распространяющийся на прилежащие к нему костные структуры В. заболевание, характеризующееся распространением воспалительного процесса с периодонта на надкостницу альвеолярного отростка и тело челюсти Г. воспалительный процесс в костной ткани челюсти. 7.18 Какой термин не относится к синониму «остеомиелит»?: А. Артрит Б. Флегмона кости В. Гаверсит Г. Остеит Д. Паностит. 7.19 Какие патоморфологические изменения наблюдаются при одонтогенном остеомиелите?: А. Гнойная инфильтрация костного мозга, тромбоз сосудов, гнойное расплавление тромбов, участки кровоизлияния и остеонекроза Б. Восполение и деструкция периодонта В. Восполение и деструкция периодонта, гнойно – воспалительный процесс в надкостице Г. Гнойно – восполительный процесс в челюсти и окружающих тканях. 7.20 В каком возрасте наиболее часто развивается одонтогенный остеомиелит?: А. В 20 -40 лет Б. В раннем детском возрасте В. В 40 – 60 лет Г. В детском возрасте Д. В подростковом возрасте Е. В пожилом возрасте Ж. В 16 – 20 лет. 7.21 По распростроненности процесса в челюсти различают: А. Острый, очаговый и разлитой Б. Острый, подострый, хронический и обострившийся В. Легкой, средней тяжести и тяжолая форма Г. Литическая и секвестрирующая форма Д. гнойный, деструктивный и гиперостозный. 7.22 Клиническая симптоматика при остром одонтогенном остеомиелите характеризуется клиникой: А. Симптомами всех одонтогенных возпалительных заболеваний челюстей Б. Острого периодонтита В. Острого периостита 7.23 Остеомиелит нижней челюсти, в отличии от аналогичного поражения верхней челюсти, характеризуется: А. Более тяжелым течением, более частыми и разнообразными осложнениями, обширной секвестрацией Б. Более легким течением, менее частими и разнообразнимы осложнениями, небольшими секвестрами В. Аналогичное течение на обеих челюстях 7.24 Рентгенологические признаки острого одонтогенного остеомиелита в первые дни его развития: А. Признаки периодонтита Б. Участки некроза, секвестрация, секвестральная капсула В. Очаги разрежения костной ткани различного размера. 7.25 Когда выявляются при помощи рентгенографии первые костные изменения одонтогенного остеомиелита?: А. на 10-14 сутки после начала заболевания Б. на 2-5 сутки после начала заболевания В. не ранее, чем через месяц после начала заболевания Г. на 6-10 сутки после начала заболевания. 7.26 Всегда ли острый одонтогенный остеомиелит заканчивается секвестрацией, тоесть переходит в хроническую форму?: А. Может не заканчиваться секвестрацией, лишь в том случае, если с первых дней развития заболевания (в 1-2 сутки) проводилось патогенетическое лечение Б. не всегда заканчивается секвестрацией В. всегда заканчивается секвестрацией. 7.27 Имеются ли достоверные клинические отличия острого одонтогенного периостита и острого одонтогенного остеомиелита в ранней стадии воспаления?: А. нет, достоверных отличий нет Б. достоверных отличий много (боль, подвижность и перкуссия зубов, наличие припухлости чвлюсти и мягких тканей и др.) В. достоверных отличий мало (рентгенография и тяжесть течения заболеваний). 7.28 У госпитализированных больных остеомиелит какой челюсти встречается чаще?: А. Нижней Б. Верхней. 7.29 У амбулаторных больных остеомиелит каой челюсти встречается чаще?: А. Верхней Б. Нижней. 7.30 По характеру клинического течения различают остеомиелит: А. острый, подострый, хронический и обострившийся Б. ограниченный, очаговый и разлитой В. легкой, средней тяжести и тяжелая форма Г. литическая и секвестрирующая форма. 7.31 Острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к: А. распространенному поражению кости и окружающих мягких тканей Б. ограниченному поражению кости В. как ограниченному, так и распространенному поражению кости и окружающих мягких тканей. 7.32 Что, как правило, появляется в тех случаях, когда одонтогенный остеомиелит у детей начинается с выделений гноя из носа?: А. свищи в области нижнеглазничного края Б. абсцессы и флегмоны крылонёбной ямки В. явления фронтита и этмоидита Г. абсцессы головного мозга Д. остеомиелит костей носа. 7.33 Для острого одонтогенного остеомиелита характерно: А. высокая температура тела, общее состояние больного тяжелое, подвижность причинного и соседних зубов, асимметрия лица Б. субфебрильная температура тела, общее состояние не нарушено В. жалобы на интенсивные боли в челюсти, боли возникают приступообразно Г. жалобы на периодические ноющие боли в зубе Д. ограничение открывания рта, наличие гноя при надавливании на десну. 7.34 Медикаментозное лечение в острой фазе одонтогенного остеомиелита: А. не способствует абортивному течению, и острый остеомиелит переходит в хроническую форму Б. способствует абортивному течению. 7.35 Костная ткань в очаге ост омиелитического воспаления становится нежизнеспособной: А. на 2-4 сутки от начала заболевания Б. на 5-10 сутки от начала заболевания В. на 10-14 сутки от начала заболевания Г. на 14-20 сутки от начала заболевания. 7.36 Острая стадия остеомиелита длится: А. 2-3 недели, при обширных костных поражениях - до 4 недель Б. одну неделю, при обширных костных поражениях - до 2-4 недель В. одну неделю, при обширных костных поражениях - до 2-4 недель. 7.37 Наиболее грозным в прогностическом отношении течения острого одонтогенного остеомиелита чвляется сочетание: А. сочетание лейкопении, моноцитопении, эозинофилии и СОЭ (до 30 и более мм в час) Б. выраженное увеличение числа нейтро-фильных гранулоцитов и увеличение СОЭ до 30 мм/ч В. наличие изменений со стороны красной крови. 7.38 Началу острого одонтогенного остеомиелита предшествует: А. инфекционные заболевания, парааллергические реакции, аллергические заболевания Б. хронические заболевания желудочно-кишечного тракта В. нарушение сердечно-сосудистой деятельности. 7.39 Для острой стадии одонтогенного остеомиелита нижней челюсти характерно: А. парестезия нижней губы, боль при глотании, жевании, болезненная припухлость мягких тканей, затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания и речи Б. ноющие боли в причинном зубе В. интенсивная боль в челюсти с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. 7.40 В острый период одонтогенного остеомиелита состояние у больных: А. средней тяжести и тяжелое Б. удовлетворительное или средней тяжести. Ситуационные задачи: 1. Больной, 49 лет, обратился с жалобами на постоянную боль в области нижней челюсти, иррадиирующую в ухо, припухлости мягких тканей, повышение температуры тела до 39,0. Объективно: припухлости в подчелюстной области, кожа в цвете не изменена. Слизистая альвеолярного отростка в области 45, 46 зубов гиперемирована и отечна с оральной и вестибулярной стороны. Коронки 45, 46 разрушены полностью, пожвижны. Симптом Венсана положительный. Поставьте диагноз? 2. У больного О. 46 лет, внезапно заболел 36 зуб, коронка которого была разрушена. Появилась отечность мягких тканей, прилежащих к нижней челюсти. Повысилась температура тела до 39С; озноб. Со стороны полости рта: выраженная отечность альвеолярного отростка нижней челюсти слева с вестибулярной и оральной стороны (явление острого периостита) 35, 36, 37 зубы подвижны, из-под десневых карманов выделяется гнойный экссудат; перкуссия их резко болезненна. Положительный симптом Венсана. Какой зуб вероятнее всего является причинным? Каковыми должны быть действия хирурга первыми и обязательными в ходе лечения больного? 3. Больному А., 36 лет установлен диагноз «острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 46 зуба». Данному больному проведено удаление 46 зуба и далее показана операция широкая, двухстороння периостотомия альвеолярного отростки н/челюсти с декомпрессионной остеоперфорацией. С какой целью проведут два последних вышеописанных мероприятия? 4. Больной Б. 40 лет, обратился в хирургическое отдиление стоматологической поликлиники с жалобами, на «опухоль лица», «рвущую» боль в челюсти, болезненное накусыание на зуб и затрудненное открывание рта, ухудшенное самочувствие, повышение температуры, озноб, ломоту в суставах. После проведения основных методов исследования, хирургом-стоматологом был установлен предварительный диагноз «острый очаговый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 47 зуба». Какими должны быть действия врача по отношению к данному пациенту? 5. Больному С. 25 лет, с диагнозом «острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 36 зуба» проводят оператиное вмешательство «двухсторонняя, широкая периостотомия альвеолярного отростка нижней челюсти», после разреза хирург получил из раны густое гнойное отделяемое с неприятным запахом. Какое дальнешие действие хирурга определит выбор антибиотика в лечении данного больного? 6. Больной К. 45 лет, поступает в челюстно-лилцевой стационар с предворительным диагнозом «острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 38 зуба», данному больному были назначены такие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, анализ мочи, RW, ЭКГ, рентгенография нижней челюсти. Какие изменения в костной ткани заметит рентгенолог после профедения рентгенографии челюстей данному больному? 7. Обследуя больного Б., с предварительным диагнозом «острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти» ординатор челюстно-лицевого отделения отметил снижение чювствительности половины губы и подбородка с пораженной стороны? Как называется этот симптом? Чем можно обьяснить данное явление? 8. После 3-х суток пребывания в стационаре у больного с диагнозом «острый ограниченый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти» произошло ухуднения самочуствия, повышение температуры до 38 С. Обьективно: Ассиметрия лица за счет отека мягких тканей в подчелюстном треугольнике с пораженной стороны, кожа над отеком красного цвета, лоснится, с трудом берется в складку, плотная на ощупь, открывание рта в полном обьеме, из лунки причинного зуба при надавливании на инфильтрат, выделяется небольшое количество густого гноя. Все назначения врача больной исправно выполняет. Как можно обьяснить данную симптоматику? Как следует действовать в данной ситуации? 9. Больному Ц. 21 год установлен диагноз «Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 46 зуба». После 14-ти дневного лечения (гнойный очаг дренирован, назначены антибактериальные препараты нового поколения, дезинтоксикационная терапия) общее состояние больного незначительно улучшилось, сохранилась температура тела 38 С, местно в ране скудное гнойное отдиляемое, альвеолярный отросток оголен в месте удаленного причинного зуба, из раны выбухают грануляции, на коже лица в подчелюстной области свищи с гнойным отделяемым и грануляциями. В анамнезе больного иньекционная наркомания, вторичный иммунодефицит. Как можно обьяснить развитие такой симптоматики? Что стало причиной такого течения болезни? 10. Пациентка 40 лет, жалуется на резкую, разрывающую боль в области угла нижней челюсти справа. Об-но: АТ 140/90, ЧСС – 100 уд./мин. Ассиметрия лица за счет отека мягких тканей в приушно-жевательной области справа, кожа над отеком красного цвета, берется в складку. При осмотре полости рта альвеолярный отросток в области 45, 46, 47 зубов гиперемирован с обеиз сторон, муфтообразно вздут, гнойное отделяемое из пародонтальных карманов, отмечается подвижность 46 зуба – 2 степени, 45, 47 – 1 степени, болезненная перкуссия 45, 47 зуба, перкуссия 46 незначительно чуствительна. Установлен диагноз: «Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти». Какие по вышему мнению зубы подлежат удалению и почему? Ответы на ситуационные задачи: 1. Острый остеомиелит нижней челюсти. 2. Причинный 36 зуб. Госпитализация больного, удаление 36 зуба, двухстороння, широкая периостотомия, дренирование раны. 3. Широкая периостотомия альвеолярного отростка челюстей и декомпрессионная остеоперфорация, проводится с целью снижения внутрикостного давления экссудата, и снижает риск распространения экссудата в кости и за её пределы, а так же секвестрации её в дальнейшем. 4. В данном случае врачем должна быть рповеденна прицельная рентгенография причинного зуба и направление данного пациэнта для госпитализации в челюстнолицевое отделение. 5. Взятие отдиляемого из раны на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (бактериологическое исследование). 6. Рентгенологические изменения не характерны для острого одонтогенного остеомиелита, рентгенографическая картина может соответствовать обострению хронического периодонтита. 7. Симптом Венсана - локальное снижение чувствительности половины нижней губы и подбородка в случае, когда гнойный процесс распространяется в область canalis mandibularis и нарушает проводимость n.alveolaris inf. 8. Данная симптоматика вызвана возникновением одонтогенной остеофлегмоны. Следует провести дренирование флегмоны, назначить более эффективный антибиотик другой группы и более нового поколения. 9. Переход острой стадии одонтогенного остеомиелита челюти в хроническую стадию. Воспалительный процесс протекает по гипоэргическому типу из-за низкой реактивности организма пациента т.к. больной употребляет наркотические препараты. 10. Удалению подлежит только 46 зуб т.к. он является первичным источником инфекционного процесса. 8. Рекомендованная литература: Основная: - Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2 т. – Х50 Т.1 / В.О. Маланчук, О.С. Воловар, І.Ю.Гарляускайте та ін. – К.: ЛОГОС, 2011. ст. 135-150. - Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев, 2002. Ст. 48-57 - Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 томах. Т.2 // Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г. Робустовой. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. Ст..98-102 - Лекції кафедри Дополнительная: - Хирургическая стоматология». Под редакцией Т.Г.Робустовой. М . Медицина 1990 год. Ст.22-28 9. Темы рефератов для самостоятельной работы студентов к модулю №1..(Подчеркнуто в тематике) № з.п. ТЕМА Модуль 1: Пропедевтика хирургической стоматологии 1. Организация кабинета хирургической стоматологии амбулатории 2. Асептика и антисептика в хирургической стоматологии в Количество часов Вид контроля 4 Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях Поточный контроль практических занятиях 3 3. Общие осложнения местного обезбаливания 4 4. Местные осложнения местного обезбаливания 3 5. Интенсивная терапия, сердечно-легочная реанимация в челюстно-лицевой хирургии Рентгендиагностика стоматологических заболевания 4 Патофизиологические аспекты воспалительных заболевания ЧЛО Патофизиологические аспекты лечения воспалительных заболевания ЧЛО. Физиотерапевтические методы лечения в стоматологии. Деонтология в стоматологии 4 6. 7. 8. 9. 3 4 3 на на на на на на на на на
