РЕКОРД-3 РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВКЛЮЧЁННОГО

РЕКОРД-3
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВКЛЮЧЁННОГО БОЛЬНОГО
Номер центра
Вес (кг)
Номер пациента
Рост (см)
НЕТ
?
ДА
ФИО
Возраст
АНАМНЕЗ
НЕТ
Арт.гипертензия
Почечная недост.
Инсульт/ТИА
?
Пол: М
Ж
ДА
Инфаркт миокарда
Стенокардия
ХСН
Коронарные стенозы
(>50%) при КАГ
Мерцат.аритмия
ЧКВ/Шунтирование
Гиперлипидемия
Наследственность
Курение
Кровотечения
Сахарный диабет
Заболевания периферических артерий
1-на диализе
2-без диализа
1-пароксизмальная
2-постоянная
1-курит,
2-бросил (<1 мес)
1-инсулин,
2-таблетки,
3-только диета,
4-не лечится
ДАТА/ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ
КАНАЛ ПОСТУПЛЕНИЯ
Начало симптомов:
Вызов СМП
Обращение в пол-ку
час минПеревод из другой больницы
день месяц
Первое обращение
Перевод внутри больницы
Другое
день месяц час минСамотёк
Поступление:
час мин
день месяц
Место поступления: БИТ/БКР
Общая палата
Операционная Другое
АД при поступлении
/
мм рт.ст. ЧСС при поступлении
уд/мин
АД 2-е сутки
/
мм рт.ст. ЧСС 2-е сутки
уд/мин
Симптомы: боль/дискомфорт в груди одышка/удушье слабость
сердцебиение
остановка кровообращения/синкопа бессимптомно тошнота/рвота
другое
≥ 2 приступов боли за последние 24 часа: нет да
Класс Killip I
II
III
IV
Тип ОКС: без ↑ ST/нестабильная стенокардия
с ↑ ST/ОКС с новой ПБЛНПГ
1-для КАГ
2-не для КАГ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Признаки новой (возможно новой) ишемии на первичной ЭКГ: НЕТ ДА
Если ДА, какие:
Подъёмы ST (≥1мм в ≥2 отв.) НЕТ ДА
Передние (V1-V4)
Нижние (II,III,aVF)
Боковые (I,aVL,V5-V6)
Правые (RV3-V4)
Снижения ST (≥0,5мм) НЕТ
ДА
Передние (V1-V4) Нижние (II,III,aVF) Боковые(I,aVL,V5-V6) Задние (↓ST V1-V2+высокий R V1)
Отрицат. Зубец Т: НЕТ
ДА
Полная БЛНПГ: нет
новая старая
не известно
Другие изменения: AV-блокада II/III Мерцание/трепет.предсердий
Ритм ЭКС
ГЛЖ
ЖТ/ФЖ
Блокада ПНПГ Другое____________________________________________________
ЛАБОРАТОРНЫЕ
Креатинин (при поступлении)
Общ.холестерин (1е значение)
Глюкоза (при поступлении)
ТЕСТЫ
Креатинин (максимально)
мкмоль/л
,
ЛПНП (1е значение)
,
ммоль/л
,
Глюкоза натощак
,
ммоль/л
Тромбоциты (при поступлении)
тыс/мл
Гемоглобин (при поступлении)
; минимальное значение
г/л
Гематокрит (при поступлении)
,
; минимальное значение
,
%
ИЗМЕРЕНИЕ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА: МВ-КФК: НЕТ
ДА
Выше ВГН: НЕТ
ДА
ТРОПОНИНЫ: НЕТ
ДА
Выше ВГН: НЕТ ДА
Маркеры некроза (МВ-КФК, тропонины) не определялись
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
нет
да
ФВ
Стенозы ≥ 50%: нет
да
Доступ: бедренный
Число сосудов с БАП
да
Стресс-тест
%
позитив.
Коронарография: нет
1ое ЧКВ: нет
нет
1-временный
2-постоянный
ЭКС
Эхо-КГ
ИВЛ
КТ-АГ
негатив.
сомнит.
не извест
КОРОНАРНЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
да Если ДА, дата 1ой КАГ
день месяц
час мин
да
ствол ЛКА огибающая нисходящая
ПКА шунт
день месяц
радиальный
час
мин
Тип ЧКВ:
1.Первичная при ОКС↑ST,
2.ЧКВ в течение 3ч после неудачного ТЛТ
3. ЧКВ от 3 до 24ч после удачного ТЛТ
4.Экстренная[<2ч] при ОКС без ↑ST,
5.Срочная [<72x] при ОКС без ↑ST, 6. Другая
Число стентов
покрытые
непокрытые
Вместе (близко) с ЧКВ: НФГ Эноксапарин Другой НМГ
Фондапаринукс
Бл.IIb/IIIa
Бивалирудин
Клопидогрел
Тикагрелор
Неудавшаяся процедура
Коронарное шунтирование . нет
да
день месяц час мин
Число шунтов
Тип шунтов: венозный
артериальный
Почему не было первичного ЧКВ при ИМпST или ЧКВ в первые 72ч при ОКСбпST:
Нет оборудования Не работает ангиограф
Нет оператора Очередь
Нет расходных материалов Позднее поступление
ТЛТ
Технические трудности
Противопоказания
Какие_____________________________________________________
Нет
Да
ТРОМБОЛИЗИС
Догоспитально
В стационаре
день месяц час мин
Препарат: STK t-PA TNK-t-PA URO
Пуролаза Фортализин
Другой
Доза препарата: полная
неполная
Почему не было ТЛТ: ОКСбпST Быстро прошли подъёмы ST
позднее поступление
Первичное ЧКВ
другая причина
Первая ТЛТ:
отсутствие препарата
Противопоказание
Какое_________________________
Какая ________________________________________________________________
Вместе с ТЛТ: Ничего
НФГ
Эноксапарин
Другой НМГ
Фондапаринукс
АНТИАГГРЕГАНТЫ / АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Регулярно
дома
«Остро» догоспитально
В первые 24ч
в больнице
После 24ч в
больнице
При
выписке
АСК
Доза, мг
Клопидогрел
Нагрузочная доза, мг
Тикагрелор
Антагонист витамина К
Дабигатран/Ривароксабан/
Апиксабан
IIb/IIIa блокатор
НФГ в/в кап
НФГ п/к
Эноксапарин
Другие НМГ
Фондапаринукс
Биавлирудин
Другие
Длительность введения гепаринов: для НФГ
ч для других
число инъекций
Противопоказаны: АСК
ДРУГОЕ ЛЕЧЕНИЕ
β-блокатор Инг.АПФ/блок.АР
Статины
Регулярно
дома
«Остро» догоспитально
В первые 24ч
в больнице
Антикоагулянты
После 24ч в
больнице
При
выписке
Инг.АПФ/блок.АТ рецептор.
β -блокатор в/в
β-блокатор per os
Препарат из группы β-блокаторов
Доза β-блокатора
Верап./дилтиазем
Петл.диуретик
Нитраты
Прессорные преп.
Статин (название)
Доза статина
Ещё препараты за время госпитализации: Дигидропиридиновый ант.Са
Гастропротектор
Тиазидный диуретик
Метаболик
Дигоксин
Амиодарон
С О Б Ы Т И Я ЗА В Р Е М Я Г О С П И Т А Л И З А Ц И И
Новая серд.недостаточность
Отёк лёгких
Кард. Шок ТЭЛА
Стойкая ЖТ/ФЖ
Остановка кровообращения
Механ. повреждения ( разрвыв стенки, отрыв хорды/мышцы)
Новый ИМ: НЕТ
ДА Новое ОНМК: НЕТ ДА
Ишемическое
Геморрагическое
Подтверждение КТ/МРТ: нет
да
Кровотечение: НЕТ ДА
Отмена препаратов из-за кровотечения: НЕТ
ДА
Лечение кровотечения: не требовалось медикаменты
гемотрансфузия
хирургическое
Смерть за время госпитализации: НЕТ
ДА
день
мес
Причина смерти: сердечная
несердечная
не известно
Другой исход: выписан домой
на реабилитацию (санаторий)
Перевод в др.больницу: НЕТ ДА
На срочное инвазивное лечение: НЕТ
ДА
Если «ДА», то куда:__________________
Количество дней в стационаре
Окончательный диагноз: ИМ с Q
ИМ без Q
НС
другой сердечный другой
Опрос 6 МЕСЯЦЕВ
Больной потерян для контакта: нет
да
Смерть: нет
да
сердечная
несердечная
не известно
Причина смерти: _________________________________________________________________
Новый ИМ: нет
да
НМК нет
да
Крупное кровотечение: нет
да
1-ЧКВ, 2 - АКШ
Коронарное вмешательство: нет
да
Срочное
Плановое
Регулярно принимает: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Больной потерян для контакта: нет
Опрос 12 МЕСЯЦЕВ
да
Смерть: нет
да
сердечная
несердечная
не известно
Причина смерти: _________________________________________________________________
Новый ИМ: нет
да
НМК нет
да
Крупное кровотечение: нет
да
1-ЧКВ, 2 - АКШ
Коронарное вмешательство: нет
да
Срочное
Плановое
Регулярно принимает: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________