Проведение тромболиза на догоспитальном этапе
реклама
Место догоспитального тромболизиса при лечении пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ИМ с подъемом сегмента ST острое ишемическое повреждение с формированием в дальнейшем некроза участка сердечной мышцы вследствие полной окклюзии (закупорки) коронарной артерии нестабильной атеросклеротической бляшкой с тромбозом. Коронарная реперфузия – основа лечения больных с ОИМ с подъемом сегмента ST • Тромболитическая терапия – медикаментозное разрушение тромба • Транслюминальная балонная ангиопластика – механическое разрушение тромба Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса 30d-Mortality (%) 8 6 8 Первичная PCI 6 4 2 Тромболизис Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Время от начала симптомов до лечения (часы) 8 Снижение смертности зависит от задержки времени «Начало боли – Тромболитическая терапия» Снижение смертности зависит от задержки времени « Начало боли – Тромболитическая терапия » ERIC BOERSMA’S META-ANALYSIS (22 TRIALS from 83 to 93 - 50 246 PATIENTS) 80 Ожидаемое преимущество (lives saved at 35 days) per 1000 patients 60 40 Задержка преимущество ч/з 1 месяц от 30 до 60 min 60 - 80 жизней спасено из 1000 больных от 1 до 3 часов 30 - 50 жизней спасено из 1000 больных 20 11% 0 6 BOERSMA E et al, Lancet 1996 ; 771 - 775 12 18 24 Время от начала (часы) Французский регистр лечения ОИМ, 2005 FAST-MI 2005 % 14 12 30-day mortality 11.5% 10 8 6 4 7.3% 5.0% 3.3% 2 0 No In-hospital Primary Pre-hospital reperfusion thrombolysis thrombolysis PCI INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOP ON EARLY TREATMENT STRATEGIES FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION, 22-24 June 2007, Dresden, Germany, Dr. Jean-Michel Juliard Время до тромболизиса, частота прерванных инфарктов и летальность на 30 день в ASSENT-3 Летальность на 30 день в % Частота случаев прерванных инфарктов в % 30 7 25 25 5,9 6 5 20 17 4 14 15 10 10 3 2 1 5 1 0 0 <1ч 1-2 ч 2-3 ч 3-4 ч Пациенты с прерванным ИМ Время до начала тромболизиса Taha Taher at all. JACC.2004.03.041 Все остальные пациенты Логистика догоспитального этапа Все стационары и СМП, принимающие участие в лечении пациентов с ИМпST должны мониторировать и записывать время задержки и соблюдать следующие целевые показатели: - От первого врачебного контакта до первой ЭКГ <= 10 мин.; - От первого врачебного контакта до реперфузионной терапии: - до тромболизиса <= 30 мин. - до ПЧКВ <= 90 мин (<= 60 мин если пациент отмечает наличие симптомов в течении 120 мин или непосредственно в стационаре с ЧКВ) Все СМП, отделения интенсивной терапии и кардиологические отделения должны иметь современный протокол ведения пациентов с ИМпST, предпочтительно с привязкой к географической карте. Пациенты с ИМпST доставленные в ЛПУ без ЧКВ и ожидающие перевода для первичной или экстренной ЧКВ должны находиться в помещении с системой соответствующего мониторинга. Пациенты, транспортируемые в ЧКВ-центры для первичной ЧКВ должны доставляться прямо в ЧКВ-лабораторию минуя приемный покой и отделение интенсивной терапии Рекомендации ВНОК 2007 года Тромболитическая терапия Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации 2007 Тромболитическая терапия. Показания • Время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ • Отсутствие противопоказаний ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации 2007 Противопоказания к ТЛТ при ОКСпST Европейское кардиологическое общество (2012) Абсолютные • Внутричерепное кровотечение или инсульт неизвестного типа в анамнезе • Ишемический инсульт <6 мес. • Повреждение, новообразование, мальформация ЦНС • Крупная травма,операция, повреждение головы <3 нед. • Желудочно-кишечное кровотечение <1 мес. • Известный геморрагический диатез • Расслоение аорты • Пункция сосудов, не поддающихся прижатию Относительные • ТИА <6 мес. • Прием пероральных антикоагулянтов • Беременность и 1 нед. после родов • САД >180 мм рт. ст и/или ДАД >110 мм рт.ст. • Выраженное заболевание печени • Инфекционный эндокардит • Активная пептическая язва • Длительная или травматическая реанимация Эволюция тромболизиса Первое поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Второе поколение Актилизе «золотой стандарт» фибринселективность не аллергенна Продолжительная внутривенная инфузия Третье поколение Метализе Эквивалентна Алтеплазе Высокая фибринспецифичность Однократный болюс 5-10 секунд Препарат Методика введения Цена Стрептокиназа (SK) 1,5 млн ЕД в небольшом количестве 0,9% хлорида натрия за 30-60 минут 3500 руб. Алтеплаза (tPA) Болюс 15 мг, затем инфузия 50 мг в течении 30 минут, затем инфузия 35 мг в течении 60 минут (всего 100 мг) 50 000 руб. Тенектеплаза (TNK-tPA) 30 - 50 мг в зависимости от массы тела болюсно 75 000 руб. Проурокиназа рекомбинантная Болюс 2 млн ЕД, затем 4 млн ЕД 25 000 руб. в течение 30-60 минут Фортелизин Болюс 10 мг, затем в течение 30 минут в/в инфузия 5 мг 43000 руб. Опыт применения ТЛТ при ОИМспS-T в условиях скорой медицинской помощи города Архангельска (n=494) Ряд 1, 20052011 г.г., 303 Ряд 1, 2012 г., 36 Ряд 1, 2013 г., Ряд 1, 2014 г., 62 51 Ряд 1, 9 мес. 2015 г., 42 Начало ТЛТ на догоспитальном этапе от давности болевого синдрома у пациентов (данные Архангельской ССМП) Продажи, Время от начала болей до ТЛТ более 3 часов, Продажи, 2-3 12%, 12% часа, 11%, 11% Продажи, до 1 часа, 44%, 44% до 1 часа 1-2 часа 2-3 часа более 3 часов Продажи, 1-2 часа, 33%, 33% Осложнения ТЛТ на догоспитальном этапе n=303 (данные 2011 г.) Аллергические реакции Гипотония (снижение САД< 60 мм рт.ст.) Большие кровотечения Жизнеугрожающ ие нарушения сердечного ритма Летальность на догоспитальном этапе Стрептокиназа (n=90) 2 (2,2%) Пуролаза (n=179) Нет Тенектеплаза (n=24) Нет Альтеплаза (n=10) Нет 15 (16,7%) Нет Нет Нет Нет 1 ЖКК (0,6%) Нет Нет 10 (11,1%) ФЖ – 6 ЖТ – 1 Полная АВ блокада - 3 1 (1,1%) КШ, неэфф. ТЛТ 8 (4,7%) 2 (8,3%) ФЖ – 4 ФЖ – 2 ЖТ - 2 Транзиторная асистолия - 2 1 (0,8%) КШ, Нет неэфф. ТЛТ 1 (10%) ФЖ – 1 2 (0,8%) Нет Спасибо за внимание!
