ОКС в Алтайском крае: проблемы, пути решения Проф. Чумакова Г.А., Барнаул, 5 сентября 2014 Статистика ОКС В год с стране около 150 000 ОИМ Частота развития ИМ в возрасте до 40 лет выросла с 2000 года с 0,7 до 6,9% Растет частота ИМ среди женщин Повторный ИМ становится причиной смерти более 27,2 % умерших от ИМ Статистика ОКС •33% больных с ОИМ умирает на догоспитальном этапе Прогнозируя риск развития55% смертельных исходов и повторных инфарктов миокарда больных с ОИМэффективно умирает в в ближайшие 6 месяцев после перенесенного •12% ОКСПST, врач сможет стационаре пациента к лечению. •40% больных умирает в течение Страховая компания сможет подобрать различные программы с целью первого года послестрахования перенесенного создания экономически эффективных предложений. инфаркта миокарда •Увеличилась частота полисов ОКС без Пациент высокого риска будет больше мотивирован к оформлению сердечно-сосудистые заболевания подъема сегмента SТ в сравнении добровольного медицинского страхования, что позволит ему использовать более другие причины современные методики диагностики и лечения, а также подобратьсегмента эффективную с ОКС с подъемом SТ 55% в структуре причин смерти медикаментозную терапию на основе оригинальных лекарственных препаратов . составляют сердечно-сосудистые заболевания. Н.А. Грацианский, 2010 ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7): e1–15. Госпитальная смертность при ИМ в 2 раза в 2 раза в 2 раза E.Braunwald , 2012 Статистика ОИМ в Алтайском крае (случаев в год) В крае – 3000 – 3200, В Барнауле – 1000 - 1100 Лечатся в АККД – около 900 В других стационарах городах – около 200 Распространенность (целевой - 2,5 на 1000) Всего по краю – 1,7 Барнаул – 2,3 Районы края – 1,2 Что дает своевременное восстановление кровотока (реперфузия миокарда) при ОКС с ↑ST? Ограничение зоны некроза (меньший размер инфаркта) Снижение вероятности развития осложнений: • фатальных аритмий (ЖТ и ФЖ) • сердечной недостаточности (включая шок) • Разрыва миокарда В итоге: СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИМ Реперфузионные стратегии при ИМ Тромболизис ЧКВ Доступен Ограниченная доступность Назначается быстро Задержка с лечением Менее эффективен Более эффективен Риск кровотечений Меньше риск кровотечений Технологии лечения ОИМ Технология 2011 2012 2013 Экстренная Коронарография 1166 с ОКС 1016 с ОКС 1213 с ОКС Экстренная ЧКВ при ОКС 746 558 726 Экстренная ЧКВ при ОИМ 493 (51%) 503 (38%) 659 (61%) Системный тромболизис 169 (17,6% из доставленных с ОИМ) 195 (14,7% от дотавленных с ОИМ) 126 (11,7% от доставленных с ОИМ) 100% 80% 60% 40% 20% CZ SLO DE CH PL HR SE HU BE IL FIN It AT FR SK LAT UK BG SRB PO GR TR RO 0% ЧКВ Чешская Республика Словения Швейцария Норвегия ТЛТ 92% 86% 81% 75% Без реперфузии Дания Польша Венгрия 75% 72% 70% Летальность при ОИМ по видам вмешательств Год Без реперфуз. ТЛТ пЧКВ 2010 19,7% (73 из 370) 17,5% (20 из 114) 2% (11 из 507) 2011 18 % (56 из 312) 34 % (53 из 156) 4,3 % (21 из 493) 2012 17% (107 из 625) 18% (36 из 195) 3,4 % (17 из 503) 2013 46 % (70 из 151) 15,8 % (20 из 126) 6% (40 из 659) Тромболизис при ИМ • Исторически – № 1 • По частоте применения: • В России – все еще № 1 • В мире – уже уступает ЧКВ Жизнеспасающая эффективность тромболитической терапии бесспорна Нужна ли тромболитическая терапия, когда есть возможность механической реканализации коронарной артерии (ангиопластика и/или стентирование)? Исследование STREAM Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction Стратегия раннего тромболизиса с последующей коронарографией (и ЧКВ) в пределах 6-24 часов или спасительной (rescue) ЧКВ [если необходима] сравнивалась со стандартной первичной ЧКВ у больных с ИМ с подъемом ST ( не менее 2 мм в 2 сопряженных отведениях) поступающих в пределах 3 часов от начала симптомов и без возможности подвергнуться первичным ЧКВ в пределах 1 часа. ACC 10.03.2013 STREAM: НЕБЛАГОПРИТЯНЫЕ СОБЫТИЯ К 30 ДНЮ Фармако- Первичные инвазивно ЧКВ (N=944) (N=948) (43/939) 4.6% (42/946) 4.4% 0.88 (31/939) 3.3% (32/946) 3.4% 0.92 Сердечная недостаточность (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18 Кардиогенный шок (41/939) 4.4% (56/944) 5.9% 0.13 Рецидив инфаркта (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74 Общая смертность Сердечные смерти P STREAM: НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ До изменения протокола (N=379) После изменения протокола (N=1503) Суть изменения протокола: снижение дозы ТНК вдвое у больных старше 75 лет Очередной виток в гонке реперфузионных стратегий при ИМ Тромболизис • • ЧКВ Укрепил позиции фармакоинвазивного подхода Обозначил новый режим дозирования TNK-tPA ИМ с подъемом сегмента ST (ESC 2014) СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ Диагноз ИМ с подъемом ST* П/о, СМП или центр без первичных ЧКВ Центр с первичным ЧКВ Лучше < 60 мин ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ СПАСИТЕЛЬНОЕ ЧКВ ЧКВ возможно < 120 мин? Немедленный перевод для ЧКВ ДА Лучше < 90 мин (<60 минут у поступивших рано) Лучше < 30 мин Немедленно НЕТ ДА Лучше 3-24 ч КОРОНАРОГРАФИЯ НЕТ ТРОМБОЛИЗИС УСПЕШЕН? Немедленный перевод для ЧКВ НЕМЕДЛЕННЫЙ ТРОМБОЛИЗИС * ЭКГ + распрос = диагноз в пределах 10 минут после первого медицинского контакта ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации - 2014 Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение ≤ 10 минут Задержка на уровне больного Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика Нерешенные вопросы лечения ИМпST • • • • • • • • Обеспечение доступности первичного ЧКВ; Кардиогенный шок; Большой объем тромботических масс; Slow- и No-reflow; Многососудистое поражение; Оптимальная антитромботическая терапия; DES vs BMS; Геморрагические осложнения. ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации - 2014 Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение ≤ 10 минут Задержка на уровне больного Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2014 Организация (логистика) догоспитальной помощи К У Бригада СМП должна быть обучена и подготовлена к распознаванию ИМспST (с использованием регистраторов ЭКГ и телеметрии при необходимости) и к назначению начального лечения, включая тромболизис, там где это применимо I B Догоспитальное ведение ИМспST должно основываться на региональных отлаженных системах взаимосвязи (networks), задуманных для предоставления быстрого и эффективного реперфузионного лечения, с усилиями, направленными на доступность первичной ЧКВ максимально возможному числу больных I B Учреждения, выполняющие первичные ЧКВ, должны обеспечить работу в режиме 24 часа 7 дней в неделю и должны быть способны начать первичное ЧКВ как можно быстрее, но всегда в пределах 60 минут от первоначального оповещения I B РЕКОМЕНДАЦИЯ Обучение пациентов - Школы пациентов с ИБС, в том числе перенесших ИМ, - Обучение населения важности быстрого обращения за помощью при болевом синдроме в грудной клетке - Обучение врачей всех специальностей диагностике коронарной боли 1. Проблемы организация кардиологической службы региона 2. Отсутствие достаточных знаний (у врачей и пациентов) 3. Менталитет 4. Финансы???