М О Й Р Е Б Е... / Анкета для ...

МОЙ РЕБЕНОК
/ Анкета
для родителей /
1. Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________________________________
3. Домашний адрес ___________________________________________________________________________________________
4. Домашний телефон ________________________________________________________________________________________
5. Ф.И.О. родителей или законных представителей: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
6. Все возможные контактные телефоны на период пребывания ребёнка в лагере ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
7. Информация о том, кому можно отдавать ребёнка после отдыха в лагере, кроме родителей и законных представителей:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
8. Школа, класс (который ребёнок закончил): _____________________________________________________________________
9. Выезжал ли Ваш ребёнок в лагеря (в том числе зарубежные) ранее, сколько раз, начиная с какого возраста______________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
10. Посещает ли дополнительно (клубы, спортсекции) _______________________________________________________________
11. Увлечения (книги, музыка) ___________________________________________________________________________________
12. Где обычно проводит лето ? ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
13. Легко ли идет на контакт ?
а) со взрослыми ______________________________ с детьми ___________________________________
14. Как адаптируется в новых условиях?
а) нормально
б) не всегда
в) зависит от
______________________________________________________________
15. Черты характера:
положительные_______________________________________________________________________________________________
отрицательные_______________________________ вредные
привычки_________________________________________________
16. Присуще ли качество “лидер” или “ подчиняется большинству” ? (нужное подчеркнуть)
17. Как реагирует на критику ? _________________________________________________________________________________
18. Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале) ______________________________________________________
19. Самостоятельность (по 10-балльной шкале) ___________________________________________________________________
20. Отношение к своим деньгам (может ли контролировать расходы) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
21. Поддерживает ли порядок дома ? ___________________________________________________________________________
22. Здоровье:
а. Есть ли хронические
заболевания?_________________________________________________________________________
б. Аллергия ______________________________________________________________________________________________
в. Часто ли болеет и чем ? __________________________________________________________________________________
г. Были ли переломы, сотрясения мозга, операции (если были, то когда ?) _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
д. С какими болезнями лежал в больнице (указать, когда) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
е. Необходимость диеты ___________________________________________________________________________________
ж. Склонность к простудным заболеваниям ____________________________________________________________________
з. Специфические неинфекционные заболевания и первая помощь при них _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
и. Страдает ли ребёнок: лунатизмом, энурезом, депрессией ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
к. Как переносит пребывание на солнце ?______________________________________________________________________
л. Укачивает ли в транспорте ? ______________________________________________________________________________
23. Физическое состояние:
а. Умеет ли плавать ?_____________________________________________________________________________________
б. Боязнь высоты, темноты и т.п. ____________________________________________________________________________
в. Подверженность быстрой утомляемости ___________________________________________________________________
г. Зрение (ношение очков) __________________________________________________________________________________
д. Ваш ребёнок - "сова" или "жаворонок" ______________________________________________________________________
24. Индивидуальные особенности: наиболее выраженные черты характера ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
25. Пожелания родителей (на что следует обратить особое внимание): _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
26. Есть ли особые пристрастия в еде ?___________________________________________________________________________
Родителям, детям которых исполнилось 15 лет:
1. Разрешаете ли Вы своему ребенку курить?________________________________
2. Разрешаете ли употреблять слабые алкогольные напитки (в ограниченных количествах) ? ________________
Дата _____________
Подпись___________________