Анкета – мой ребенок Данные сведения являются конфиденциальными, доступ к информации разрешен руководству лагеря, врачу и воспитателю/вожатому. Просим Вас внимательно ознакомиться с данной анкетой и заполнить ее максимально подробно и достоверно! Фамилия имя ребенка:________________________________________________________________________ Дата рождения:______________________________________________________________________________ Домашний адрес (фактический):________________________________________________________________ Домашний телефон: ( )____________________________________________________________________ Родители/опекуны: Родство Рабочий ФИО Место работы Мобильный телефон (подчеркнуть) телефон Мать/Мачеха Отец/Отчим e-mail _________________________________________________________________________________ Выезжал ли ребенок в лагеря ранее, какие, с какого возраста___________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Увлечения (клубы, кружки, секции) ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Психологические особенности Легко ли идет на контакт_______________________________________________________________________ Как адаптируется в новых условиях______________________________________________________________ «Сильные» черты характера_____________________________________________________________________ «Слабые» черты характера______________________________________________________________________ Как реагирует на критику_______________________________________________________________________ Если плачет, что Вы обычно делаете?_____________________________________________________________ Самостоятельность, самообслуживание___________________________________________________________ Если проблем по какому-либо пункту ниже не было, поставьте прочерк или напишите «норма». Хронические заболевания Диатез_______________________________________________________________________________________ Аллергия_____________________________________________________________________________________ Кожные заболевания___________________________________________________________________________ Бронхиальная астма___________________________________________________________________________ Перенесенные операции________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Случаи острых аллергических реакций (анафилактический шок, «крапивница» и т.д. (когда? на что?) _____________________________________________________________________________________________ Травмы Черепно-мозговые_____________________________________________________________________________ Позвоночные_________________________________________________________________________________ Другие_______________________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система Давление____________________________________________________________________________________ Пульс_______________________________________________________________________________________ Склонность к обморокам_______________________________________________________________________ Другое______________________________________________________________________________________ Общее Свертываемость крови_________________________________________________________________________ Склонность к частым ОРЗ______________________________________________________________________ Заживление ран_______________________________________________________________________________ Энурез ______________________________________________________________________________________ Другое_______________________________________________________________________________________ Практические рекомендации врачу и педагогу Переносимость пищи__________________________________________________________________________ Переносимость лекарств_______________________________________________________________________ Укачивает ли ребенка?_________________________________________________________________________ Что обычно делаете при обострении хронических заболеваний_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Другое_______________________________________________________________________________________ Общие замечания Умеет ли плавать?_____________________________________________________________________________ Замечали ли, что ребенок курит? Ваше отношение__________________________________________________ Обращаем Ваше внимание, на то, что в лагере «NEO CAMP» курение, употребление спиртных напитков и психотропных средств категорически запрещено! Ребенок пренебрёгший данным правилом будет удален из лагеря. Стоимость путевки в таком случае возвращена не будет. Пункт 2.1.9. Договора. На что обратить особое внимание _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Разрешение (обведите, пожалуйста, необходимый вариант ответа): Разрешаете ли заниматься пэинтболом? Да Нет Разрешаете ли выезд в аквапарк? Да Нет Разрешаете ли катание на квадроциклах, лошадях? Да Нет На фото, видео, ТВ съемку для использования в информационных материалах о лагере: Да Нет На информационную SMS и E-mail рассылку о новых программах и скидках: Нет Да Откуда Вы получили первую информацию о программе?__________________________________________ Анкета заполнена мною лично. Подтверждаю достоверность и полноту предоставленной информации. Дата заполнения_______________________ Подпись родителей_________________________