Document 239304

Детский конно-спортивный лагерь «КАРЬЕР»
1
2
3
4
5
6
7
8
ФИО ребёнка
Дата рождения
Дом. адрес, телефон
Какой класс закончил Ваш ребенок
Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (да/нет)
Какими видами спорта занимался Ваш ребенок
(если меньше одного месяца, можно не указывать)
Откуда Вы и (или) ребенок узнали о лагере
(если несколько источников - указать все)
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ.
переломы (если были,
указать какие и когда)
сотрясения (если были,
какой степени и когда)
операции (если были,
указать какие и когда)
аллергические заболевания
(если есть – какие и на что)
есть ли аллергии
на лекарственные препараты
с какими болезнями и когда
лежал в больнице
необходимость диеты
склонность к
простудным заболеваниям
как переносит солнце
реакция на укусы насекомых
укачивает ли в транспорте
Дополнительные сведения
ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
умение плавать
боязнь высоты
боязнь темноты
боязнь животных
быстрая утомляемость
зрение, ношение очков
10 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
наиболее выраженные
черты характера
отношение к своим деньгам
(может ли контролировать расходы)
отношение к вещам (узнает ли
свои вещи, часто ли теряет вещи)
способность к самообслуживанию
(по 10-балльной шкале)
самостоятельность
(по 10-балльной шкале)
с кем предпочитает общаться
Ваш ребенок (с младшими,
с ровесниками, со старшими).
Есть ли трудности в общении.
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
№ паспорта или свид.
№ школы, где учится
9
11 Что еще Вы считаете необходимым
рассказать о своем ребенке
(при необходимости просьба написать
на обороте, в том числе отношение
к курению и употреблению
спиртных напитков).
12 Фамилии, имена, отчества
и контактные телефоны родителей
(все! – раб., дом., моб.)
Анкету заполнил (ФИО, дата, подпись)
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________