Оценка проходимости маточных труб

Оценка проходимости маточных труб
Если в анамнезе есть сведения о воспалительных заболеваниях тазовых органов,
септических абортах, применении ВМС, перфорации аппендикса или об эктопической
беременности, у врача должно возникнуть подозрение о возможной трубной патологии.
Однако 50% больных, у которых находят такую патологию и спаечный процесс в органах
малого таза, не имеют в анамнезе перечисленных причинных факторов. В литературе,
посвященной трубной патологии, указывалось на существование гистологических
признаков вирусной инфекции, что могло бы объяснить отсутствие обычных причин этого
состояния. Обнаруживая повреждение труб неизвестной этиологии, мы считаем
возможным предполагать в качестве причины перенесенные в детстве вирусные болезни.
Достоинства пробы Рубина с углекислым газом (поликлиническая процедура, не
требующая облучения) не компенсируют неудобства ее для больного и высокого
процента ложноположительных результатов, свидетельствующих о непроходимости труб,
что может быть связано с их спазмом под влиянием газа.
В нашей практике пробу Рубина заменяет гистеросальпингография, (ГСГ), кроме
случаев, когда у больной можно подозревать аллергию на красители. Это рентгеновское
исследование проводят через 3—6 дней после окончания менструального кровотечения.
При наличии в анамнезе указаний на воспалительные процессы в органах малого таза
вначале определяют СОЭ и, если она повышена, назначают антибиотики. ГСГ планируют
провести через 2—3 мес после лечения, вскоре после повторного определения СОЭ.
Если известно, что у больной имеется воспалительный процесс в тазовой полости, то
проведение ГСГ может вызвать распространение инфекции, и эту процедуру следует
заменять лапароскопией. В случае необходимости проведения ГСГ у больной, у которой
подозревается
инфекция,
следует
использовать
водорастворимый,
а
не
жирорастворимый контраст. Антибиотики, обычно назначаемые с профилактической
целью (такие, как ампициллин), малоэффективны, поскольку они не действуют на
анаэробную микрофлору — основную причину тяжелых инфекций, могущих развиться
после ГСГ. После ГСГ инфекции возникают примерно в 1% случаев, но среди групп
высокого риска эта цифра возрастает до 3%.
Перед ГСГ необходимо обследовать органы малого таза, и при обнаружении
каких-то припухлостей или уплотнений предпочтение следует отдать лапароскопии.
Процедуру ГСГ нужно проводить под контролем флюороскопии, делая
минимальное число снимков. Часто делают много снимков в косой проекции, чтобы
выявить ничтожные изменения в матке, не имеющие клинического значения. Наш опыт
свидетельствует о том, что косые снимки мало помогают в оценке состояния маточных
труб. Обычно требуется всего три снимка: предварительный — до введения контраста
снимок, на котором был бы виден выход контраста из одной или обеих труб, и поздний
снимок, где было бы видно распределение контраста в брюшной полости. Лучше, если
контраст вводит гинеколог, но довольно часто это пока делает рентгенолог. Вводить
контраст можно через классическую канюлю Джарко с фиксацией шейки матки
однозубыми щипцами или прикрепить к шейке матки отсос и вводить контраст также
через канюлю. Можно ввести в матку детский катетер Фолея № 8 со спущенным
3-миллиметровым баллоном. После надувания баллон иногда частично закрывает обзор
полости матки. Нет необходимости ограничивать диету женщины в день обследования.
Не требуется и клизмы. Короче говоря, больная не нуждается в специальной подготовке,
и, конечно уж, не нужна анестезия.
Рентгеноконтрастное вещество следует вводить медленно, чтобы не пропустить
каких-либо аномалий в полости матки. Это имеет особое значение в случаях
внутриматочного применения диэтилстильбэстрола («дочери ДЭС»); у многих таких
женщин контуры матки искажены. Обычно для заполнения матки и труб требуется 3—6
мл контрастного вещества. Если больная жалуется на маточные спазмы, введение
контраста следует прекратить на несколько минут, выключив на это время и
рентгеновский аппарат. В качестве контраста мы предпочитаем этиодол (Ethiolol),
который редко вызывает спазмы. Если же спазм все-таки возникает, полезно иногда
вводить контраст меньшими порциями с перерывами. Капли, показывающиеся из концов
маточных труб, представляют собой смесь масляного раствора контраста с перитонеальной жидкостью. Иногда аналогичная картина возникает при попадании контраста в
гидросальпинкс. Отличить это состояние от нормы позволяет снимок, сделанный через
24 ч. Если контраст не проходит из рогов матки в трубы, то целесообразно изменить
положение тела: женщина должна лечь на живот. Когда контраст быстро проходит через
одну трубу, не заполняя другую, это обычно означает, что первая труба служит путем
наименьшего сопротивления. В такой ситуации незаполненная труба, как правило,
нормальная. По нашим данным, когда при рентгеноскопии контрастируются обе трубы,
возможность беременности лишь немногим выше (58%), чем в тех случаях, когда одна из
труб не заполняется контрастом (50%). Необходимо тщательно оценивать состояние
проксимальных отделов труб. Пятнистое расположение контраста в этих отделах
позволяет предполагать нодозный перешеечный сальпингит.
Хотя диагностическое значение ГСГ, как правило, не вызывает сомнений,
терапевтический эффект этой процедуры при бесплодии признают не все. Некоторые
авторы не находили увеличения показателя беременности после ГСГ, но Palmer
сообщил, что 75% женщин, у которых при ГСГ была обнаружена проходимость маточных
труб, а число сперматозоидов у их мужей было нормальное, забеременели в течение 1
года после этой процедуры. Это в 3 раза превышает частоту беременностей по
сравнению с больными, не подвергавшимися ГСГ. Терапевтический эффект ГСГ
определяется следующими моментами:
1) происходят механическое очищение труб, выталкивание из них слизистых
пробок;
2) трубы распрямляются, что приводит к ликвидации их спаек с брюшиной;
3) стимулируется функция трубных ресничек;
4) улучшается качество шеечной слизи;
5) входящий в состав контрастной среды йод оказывает бактерицидное действие
на слизистые оболочки.
Если после ГСГ действительно повышается фертильность, то есть ли разница в
действии жиро- и водорастворимых контрастных средств? По данным Gillespie, в течение
года после использования масляной среды зачатие имело место в 41,3% случаев, тогда
как после применения водорастворимых средств оно наблюдалось лишь в 27,3% случаев
Аналогичный вывод можно сделать и на основании наших наблюдений. За 6—7 мес
после использования этиодола показатель фертиль-ности увеличился. В недавнем
проспективном исследовании Schwabe и сотр. терапевтическое влияние этиодола было
подтверждено. За 4 мес после проведения ГСГ с этим контрастным веществом
забеременели 78% женщин с необъяснимым бесплодием. При использовании
водорастворимого агента результат составил 10%. Этиодол не только положительно
влияет на фертильность, но и позволяет получить лучшее изображение на снимке, чем
водорастворимый контраст, а также реже вызывает боли при введении.
Масляную среду критиковали лишь потому, что она медленно рассасывается и
может вызвать образование гранулем в брюшной полости. Кроме того, при ее
применении возникает риск эмболизации. Bateman и сотр. на 533 проведенных ГСГ
обнаружили 13 случаев попадания этиодола в сосуды. У 6 женщин наблюдалась
эмболизация контрастным веществом, но никаких последствий это не имело. Авторы
подчеркивают, что при проведении флюороскопии попадание контраста в кровеносные
или лимфатические сосуды можно сразу же увидеть и прекратить его введение.
Интравазация вначале проявляется тонкой сетью вокруг полости матки. Затем можно
увидеть тяжеобразные полосы, тянущиеся к боковым стенкам таза и далее вверх. Siegler
в своей монографии, посвященной ГСГ, сообщает о 9 случаях смерти, считая их
причиной данную процедуру. Шести умершим женщинам был введен липиодол
(йодолипол) — масляная среда, обладающая большей вязкостью, чем этиодол.
Подобный случай наблюдали в 1947 Г. В 1959 г. в литературе появилось еще одно
сообщение о смертельном исходе вследствие эмболизации водорастворимым
контрастным веществом.