Калмыкова Наталья Владимировна “Гидросонография в диагностике бесплодия” 14.00.01- акушерство и гинекология
advertisement
1 На правах рукописи Калмыкова Наталья Владимировна “Гидросонография в диагностике бесплодия” 14.00.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Г. Бреусенко Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижова доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова Ведущее учреждение: Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ Защита диссертации состоится “19” марта 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Автореферат разослан “30” января 2007 г. Ученый секретарь диссертационный совета кандидата медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина 3 Актуальность проблемы Внутриматочная патология (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, субмукозная миома матки, внутриматочные синехии и аномалии развития матки) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний [Кулаков В.И. и соавт. 2000; Баскаков В.П. и соавт. 2002; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. 2004]. Точная диагностика данных заболеваний позволяет определить тактику ведения больных, выбрать оптимальный метод лечения и у многих пациенток сохранить репродуктивную и детородную функцию [Сичинава Л.Г. и соавт. 1997; Бреусенко В.Г. и соавт. 2002]. Одной из основных причин развития бесплодия является трубный фактор, самой распространенной причиной которого, по мнению многих авторов, являются воспалительные и, как следствие, деструктивные процессы в маточных трубах [Кулаков В.И. и соавт. 1997; Гаспаров А.С. и соавт. 1997; Краснопольский В.И. и соавт. 1999; Адамян Л.В. и соавт. 2002]. Традиционно используемый неинвазивный рентгенологический метод диагностики внутриматочной патологии и проходимости маточных труб при бесплодии обладает рядом негативных факторов, таких как: ионизирующая радиация и использование йодированных контрастных веществ, которые могут вызывать анафилактическую реакцию у сенсибилизированных пациенток, а также приводит к повреждению реснитчатого эпителия маточных труб [Бойков М., Осипов С. 1995; Richman T. et al. 1984; Randolph J. et al.1986; Deichert U. et al. 1989]. Активное внедрение лапароскопии привело к широкому использованию этого метода для уточнения причинных факторов бесплодия [Савельева Г.М., Федоров И.В. и соавт. 2000 ; Савельева Г.М. и соавт. 2002; Кулаков В.И. и соавт. 2002; Koninckx P.R., Veigh E.Mc. 2002]. Накопленный опыт практического использования лапароскопии убедительно доказал, что с ее помощью можно точно определять характер и выраженность патологических изменений в маточных трубах и диагностировать, связанные с ними, 4 причины инфертильности. Однако лапароскопия не является скрининг методом исследования и связана с риском как интра, так и послеоперационных осложнений, и требует анестезиологического пособия [Каппушева Л.М., Егикян Н.М. 2005; Querleu D. et al. 1993; Chapron C.M. et al. 1997]. В последние годы получило признание ультразвуковое исследование с контрастированием полости матки - гидросонография, как улучшенный метод диагностики внутриматочной патологии, который позволил повысить информативность УЗИ от 86% до 100% [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 1994; Демидов В.Н. 1996; Гус А.И. 1996; Бреусенко В.Г. и соавтр. 2000; Bernard J. et al. 1997; Kim A. et al. 1998]. У пациенток с неуточненной причиной бесплодия гидросонография развивалась в нескольких направлениях: исследование матки и эндометрия для выявления внутриматочной патологии, оценка состояния полости матки в плане предстоящего ЭКО или инсеминации, выявление причин невынашивания [Randolph J. et al. 1986; Perlitz U. et al. 1996; Aiyda G. et al. 1997; Bernard J. et al. 1997; Kim A. et al. 1998]. Ряд авторов использовали гидросонографию для оценки состояния полости малого таза [Бойков М.В. и соавт. 1995; Allahbadia G. 1992; Mgaloblishvili I. et al. 1999]. Наибольшее распространение методика получила в диагностике трубного и маточного фактора бесплодия [Бойков М.В. и соавт. 1995; Озерская И.А. 1999; Aiyda G. et al. 1996; Strandell A. et al. 1999]. Наряду с разработкой эхографических критериев различной гинекологической патологии при ГСГ, постоянно усовершенствуется методика исследования, оценивается информативность метода с использованием различных контрастных сред и внутриматочных катетеров. Несмотря на полученные результаты о достоинствах ГСГ в диагностике внутриматочной патологии, спорными остаются вопросы диагностики пороков развития при гидросонографии. Не разработаны эхографические критерии в зависимости от уровня окклюзии маточных труб. До настоящего времени не оценено место ГСГ в диагностике перитониального фактора 5 бесплодия. Остаются дискутабельными вопросы методологического подхода: выбора катетеров, контраста, премедикации, а также профилактики возможных осложнений. Цель исследования Определить значимость гидросонографии в диагностике маточного и трубно-перитониального бесплодия. Задачи исследования 1. Оценить информативность гидросонографии у больных репродуктивного возраста для диагностики: - патологии эндометрия (гиперпластические процессы эндометрия, внутриматочные синехии) -патологии центрипетальным миометрия ростом, (субмукозная, интерстициальная интерстициально-субсерозная миома с матки, аденомиоз) - пороков развития матки (седловидная матка, перегородки в матке, двурогая матка, удвоение матки) 2. Оценить информативность гидросонографии для: - проходимости маточных труб - спаечного процесса в малом тазу 3. На основании ГСГ разработать эхографические критерии оценки - внутриматочной патологии - проходимости маточных труб - спаечного процесса в малом тазу 4. Усовершенствовать методику гидросонографии для диагностики внутриматочной патологии и проходимости маточных труб 5. Провести сравнительную оценку различных видов катетеров для ГСГ при: - анатомических особенностях матки (при стенозе 6 цервикального канал или спазме внутреннего зева, рубце на матке после кесарева сечения) - различных видах внутриматочной патологии - трубно-перитониальном факторе бесплодия 6. На основании данных ГСГ разработать диагностический и лечебный алгоритм у пациенток с бесплодием. Научная новизна Впервые на большом количестве наблюдений научно обоснована значимость гидросонографии для выявления внутриматочной патологии и трубно-перитониального бесплодия. Доказана высокая информативность ГСГ для определения типа субмукозной миомы матки, перегородки в полости матки, внутриматочных синехий, полипов эндометрия. На основании данных ГСГ впервые разработана система балльной оценки проходимости маточных труб, описана эхографическая картина спаечного процесса в малом тазу. Впервые использована автоматическая подача контрастной среды при помощи эндомата и доказана целесообразность дифференцированного подхода в выборе различных катетеров с учетом анатомических особенностей матки. На основании данных ГСГ впервые разработан диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с внутриматочной патологией и бесплодием. Практическая значимость Гидросонография может использоваться в клинической практике в амбулаторных условиях как высокоинформативный метод диагностики внутриматочной патологии и у больных с бесплодием. ГСГ не требует больших экономических затрат, хорошо переносится больными и не снижает трудоспособность обследованных. На основании проведенных исследований 7 разработан диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с маточной, трубной и перитониальной формами бесплодием. С учетом выявленной патологии на основании данных ГСГ определены показания для гистероскопии, гистерорезекции, эмболизации маточных артерий и лапароскопии. Усовершенствование методики исследования в значительной степени повысило информативность метода, сократило время проведения исследования. Внедрение в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающее из них, используются в практической работе врачей городской клинической больницы №31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г.Москвы, а также в лекционном курсе для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, слушателей ФУВ. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертации. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на совместной научнопрактической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников городской клинической больницы №31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г.Москвы 3 июня 2005 года. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, клинической характеристики больных, результатов собственных 8 исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 96 источников, из них 27 отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа изложена на … страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 64 рисунками. Содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования. Для изучения диагностических возможностей гидросонографии (ГСГ) в диагностике внутриматочной патологии и оценки проходимости маточных труб обследовано 319 пациенток в возрасте от 20 до 45 лет. Все обследованные были разделены на 3 группы. В I группу вошли 145 пациенток с предполагаемой внутриматочной патологией (полипы эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, субмукозные, интерстициальные с центрипетальным ростом и интерстициально-субсерозные миомы матки, аденомиоз). Во II группу были включены 23 пациентки с подозрением на пороки развития матки. Группу III составили 151 пациентка с подозрением на трубно перитониальный фактор бесплодия. Бесплодием страдали 226 (70,85%) обследованных, из них 75 пациенток I и II групп. С первичным бесплодием было обследовано 88 (38,94%) больных, с вторичным- 138 (61,06%). Длительность бесплодия составила от 1,5 до 11 лет. Средний возраст обследованных больных при первичном бесплодии составил 26,3 (±3,8) лет, а при вторичном бесплодии- 32,4 (±3,6) года. Анализируя менструальную функцию пациенток, следует отметить, что жалобы на обильные менструации предъявляла каждая третья пациентка I группы. Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи и гипоменструального синдрома было отмечено почти у всех пациенток с внутриматочными синехиями. 9 Самыми распространенными заболеваниями, отмеченными в анамнезе у 183 из 319 обследованных больных, были воспалительные процессы матки и ее придатков (57,4%). При этом эндомиометриты, возникшие после родов и абортов, наиболее часто (91) встречались у пациенток I группы с внутриматочными синехиями, гиперпластическими процессами эндометрия и миомой матки. Хронический сальпингоофорит в анамнезе был диагностирован у 92 из 151 пациентки III группы с трубно - перитониальным фактором бесплодия. Среди них значительно чаще воспалительные заболевания диагностировались у больных с вторичным бесплодием (65), чем при бесплодии первичном (27). В анамнезе из 319 обследованной 87 перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, из них лапароскопическим доступом 58 пациенток, чревосечение в анамнезе отмечено у 29 обследованных. Обращает на себя внимание, что 21 из 29 больных, которые были оперированы лапаротомическим доступом, вошли в группу с вторичным бесплодием. 19 пациенток были обследованы через полгода после перенесенной тубэктомии по поводу трубной беременности и 2 больные через 1,3 и 2,3 года после аднексэктомии по поводу эндометриоидных кист яичника для оценки состояния оставшейся маточной трубы. Оценка проходимости маточной трубы после туботомии была проведена 2 больным. Аппендэктомия в анамнезе была отмечена у 54 из 319 пациенток, из них вторичное бесплодие было у 28 больных. С учетом результатов ГСГ 125 пациенткам была произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, из них 17 больным проведено разрушение внутриматочных синехий, 7- трансцервикальная миомэктомия, 5- гистерорезекция подслизистых и интерстициальных узлов, 2- удаление внутриматочной перегородки, 21полипэктомия. Эмболизация маточных артерий была выполнена у 14 10 больных с миомой матки. Лапароскопия, хромосальпингоскопия проведена 35 пациенткам, сальпингоовариолизис-19. Методика проведения гидросонографии Гидросонография проводилась в амбулаторных условиях при помощи ультразвуковых аппаратов “Acuson”- 128xp/4 и “Technos MP” Esaote с использованием трансабдоминального и трансвагинального мультичастотных датчиков 3,5 и 7,5 МГц. Предварительно перед исследованием всем пациенткам определяли микрофлору и степень чистоты в мазках, взятых из влагалища, шейки матки и цервикального канала. Исследование осуществлялось при наличии 1-2 степени чистоты мазков. У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию или при наличии маточного кровотечения репродуктивного периода ГСГ осуществлялась без учета фазы менструального цикла. Тогда как у больных II и III групп обязательным условием было проведение исследования на 5-7 день менструального цикла. Премедикация перед ГСГ не проводилась у пациенток I и II групп. У пациенток III группы мы использовали различные виды премедикации: - но-шпа 2,0 внутримышечно - 15 (9,9%) - атропин 0,1%- 1,0 внутримышечно - 128 (84,8%) - парацервикальная блокада раствором новокаина 0,5%- 10,0 - 8 (5,3%) Для ГСГ мы использовали различные виды катетеров: - подключичные катетеры – 91 (28,5%) - катетеры Голштейна (“Cook”, Германия) – 67 (21,1%) - катетеры Фоллея №8 – 24 (7,5%) - катетеры Шелкова (“Cook”,Германия) – 39 (12,2%) - силиконового баллонного катетера (“Cook”,Германия) – 98 (30,7%) В качестве контрастной среды мы использовали стерильный физиологический раствор 0,9%. Атоматическая подача жидкостного 11 контраста осуществлялась при помощи помпы Hamou Endomat (“Karl Storz”, Германия), который обеспечивал непрерывную подачу жидкости со скоростью 50-100 ml/min под постоянным давлением 200-300 mmHg. При контрастировании полости матки определяли наличие или отсутствие внутриматочной патологии. На основании эхографических признаков (накопление периовариальном и жидкостного пузырно-маточном контраста в позадиматочном, пространствах, турбулентное движение жидкости, пузырьки воздуха, визуализация просвета и отделов маточной трубы) и кинетических показателей (постоянные скорость и давление) поступления жидкостного контраста мы составили бальную шкалу оценки маточной трубы при ГСГ. Достоверно проходимой маточная труба считалась, когда сумма баллов составляла 40-78, вероятно проходимой- от 20 до 38 баллов, при сумме баллов 10-20 маточная труба оценивалась как непроходимая. Результаты исследования и их обсуждение. Как уже было отмечено выше, для усовершенствования методики гидросонографии, определения диагностической ценности исследования и выработки рациональной тактики лечения больных с внутриматочной патологией, пороками развития матки и бесплодием, мы обследовали 319 пациенток. Касаясь вопроса о выборе оптимальных сроков для проведения гидросонографии, ряд авторов придерживается точки зрения, что исследование целесообразно проводить во вторую фазу менструального цикла, когда имеется наибольшее физиологическое расширение цервикального канала, исключающее болезненность процедуры [Бойков М.В. и соавт. 1995; Гурьев Э.Н. 1998; Озерская И.А. 1999; Battaglia C. et al. 1996]. По нашему мнению наиболее важным в выборе фазы менструального цикла для исследования полости матки является состояние эндометрия: в фазу секреции полость матки инсуфлируется плохо, и это не позволяет проводить 12 адекватную оценку гиперпластических процессов в эндометрии. Плохая растяжимость полости матки наряду с дополнительными эхосигналами от эндометрия затрудняет диагностику внутриматочных пороков, синехий, а также не позволяет уточнить степень пролабирования субмукозной миомы в полость матки. В позднюю фазу пролиферации и фазу секреции эндометрий препятствует адекватному пассажу жидкостного контраста в маточные трубы, что не позволяет исключить облитерацию маточных труб на уровне устьев. Поэтому все наши исследования проводились в первую фазу менструального цикла Вторым не менее важным вопросом является назначение премедикации перед гидросонографией, целью которой является подготовка шейки матки к исследованию, и проведение профилактики инфекционных осложнений. [Parson A., Lense J. (1993) Heikkinen H. et al. 1995; Kim A. et al. 1998; Kiyokawa K. et al. 20000]. В то же время Stern J. et al. (1992), Dubinsky T. et al. (1994), Battaglia C. et al. (1996), Widrich T. et al. (1996) отмечают, что риск распространения инфекции во время ГСГ невелик, и назначение противовоспалительных препаратов не оправдано. По нашим данным инфекционные осложнения не возникли ни у одной пациентки, которой ГСГ проводилась для диагностики внутриматочной патологии. Следует отметить, что, как правило, у этой группы больных мы использовали кубитальные катетеры, которые обеспечивали обратный ток контраста из полости матки, а проникновение его в маточные трубы и брюшную полость было минимальным. Риск распространения инфекции при проведении ГСГ существует при наличии бактериального вагиноза, а также у больных, которым ГСГ проводится в экстренном порядке при наличии кровяных выделений из половых путей и у пациенток с воспалительными заболеваниями в анамнезе. Из 168 пациенток 5, поступившим в стационар в экстренном порядке с кровяными выделениями из половых путей, в физиологический раствор мы добавляли в стерильный физиологический раствор, вводимый в полость 13 матки, диоксидин в объеме 10,0 мл, а после ГСГ назначали курс антибактериальной терапии. У 46 пациенток при подозрении на непроходимость маточных труб с профилактической целью назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия в течение 5-7 дней (тиберал 1 таблетка 2 раза в сутки и таривид 200 мг 3 раза в сутки). Инфекционные осложнения возникли у 2 пациенток, у которых при ГСГ была диагностирована непроходимость маточных труб в проксимальных отделах. При этом эхографическая картина соответствовала формированию гидросальпинксов с утолщенной стенкой и наличием пристеночных эхоплотных включений, указывающих на хронический сальпингит. Проведение премедикации для подготовки шейки матки к исследованию включает использование спазмолитических препаратов (но-шпа) и/или блокаторов м-холинорецепторов (атропин). Большинство исследователей (Чернова О.Ф. и соавт. 1997, Parson A., Lense J. 1993; Goldstein S. 1994) считают, что гидросонография проста в исполнении и легко переносится пациентами. Widrich T. et al. (1996), Strandell A. et al. (1999), Sladkevicius P. et al. (2000) провели исследования по оценке выраженности болевого синдрома при ГСГ и выявили, что только 2-9% женщин испытывали выраженные боли во время исследования. Учитывая небольшой процент женщин, которым требовалось медикаментозное обезболивание, Heikkinen H. et al. (1995), Aiyda G. et al. (1996), Strandell A. et al. (1999), Kiyokawa K. et al. (2000) считали премедикацию нецелесообразной. При проведении ГСГ с целью диагностики внутриматочной патологии у пациенток репродуктивного периода, имеющих в анамнезе роды и аборты, мы не встречались с техническими трудностями. Однако целью премедикации является не только снятие чувства тревоги, уменьшение болезненности, но также и исключение рефлекторного спазма маточных труб у пациенток при диагностике проходимости маточных труб. Наряду с Allahbadia G. (1992), Battaglia C. et al. (1996), в своей работе до ГСГ мы вводили внутримышечно спазмолитики 14 (но-шпа 2,0) или блокаторы м-холинорецепторов (атропин 0,1%- 1,0). Мы отметили, что максимальный эффект от премедикации атропином наступает через 40-60 минут. Проведение катетера в полость матки практически у всех больных было безболезненным, и не вызывало негативных реакций. Лишь у 2 пациенток при непроходимых маточных трубах на уровне устьев при последующей лапароскопии был выявлен спазм маточных труб. Данные литературы по вопросу выбора контрастной среды для диагностики проходимости маточных труб при ГСГ неоднозначны. Проведенные исследования согласуются с данными Бойкова М.В. и соавт. (1995), Озерской И.А. (1999), которые указывают, что для диагностики внутриматочной патологии растворы. считаем, Мы предпочтительно что жидкостные использовать контрасты не солевые создают дополнительных эхопозитивных сигналов и позволяют точно оценить тканевые структуры в полости матки. Ряд исследователей отмечают, что при диагностике односторонней проходимости маточных труб с использованием гипоэхогенных контрастов, накопление жидкости в малом тазу не позволяет с определенной достоверностью указать непроходимую маточную трубу […]. В своей работе мы ориентировались на физические свойства именно жидкостных контрастов, на основание которых были разработаны эхографические признаки проходимых маточных труб: накопление гипоэхогенного содержимого в периовариальных пространствах и других анатомических зонах, а также возникновение турбулентного движения жидкости около фимбриального отдела маточных труб. Только благодаря скоплению гипоэхогенного содержимого в полости малого таза, мы имели возможность визуализировать и оценивать средние по эхогенности маточные трубы, а также такие мелкие структуры, как фимбрии и дистанционные спайки между различными органами малого таза. Объем вводимых контрастных сред зависит от вида контраста и цели ГСГ. Widrich T. et al. (1996), Keltz M. Et al. (1997), Tufekci E. Et al. (1992), 15 Strandell A. et al. (1999) считают, что для диагностики внутриматочной патологии достаточно введения 5-20 мл солевого раствора для достижения адекватной инсуфляции полости матки. Учитывая то, что мы использовали автоматическую подачу контраста при помощи эндомата, объем вводимого жидкостного контраста составил 50-70 мл при наличии обратного тока, а при использовании баллонных катетеров для оценки внутриматочной патологии достаточно было ввести 20-40 мл контраста. При оценке трубноперитониального фактора бесплодия количество эхонегативного контраста в наших наблюдениях варьировало от 70 до 110 мл. Если мы использовали небаллонные катетеры для диагностики проходимости маточных труб, то количество использованного контраста могло достигать 500 мл, при этом в брюшной полости накапливалось до 150 мл. В своей работе мы провели сравнительную оценку 5 видов различных внутриматочных катетеров для гидросонографии. Мы отметили, что наиболее удобными для проведения в полость матки были плотные по структуре баллонные катетеры (силиконовые, катетеры Шелкова) и подключичные катетеры, имеющие мандрен. Проведение катетеров Голдштейна и Фоллея №8 вызывали наибольшие сложности, так как данные катетеры не обладают достаточной жесткостью. Кроме того, введение катетеров Фоллея №8 в полость матки, имеющих наибольший диаметр, у всех 24 пациенток потребовало дополнительного расширения цервикального канала и сопровождалось их экспульсией. Высокая частота экспульсий (у каждой 3-4 пациентки) была отмечена нами и при использовании небаллонных катетеров (подключичные и катетеры Голдштейна). В сравнительной оценке баллонных и небаллонных катетеров мы выявили, что для диагностики внутриматочной патологии предпочтительно использовать небаллонные катетеры для ГСГ, так как обратный ток жидкости позволяет “отмыть” полость матки и улучшить визуализацию внутриполостных структур. Оптимальным для диагностики внутриматочной патологии Dessole S. et al. (2001) назвали катетер Голдштейна, так как при его использовании не 16 возникало проблем с установкой, и, поскольку имелся обратный ток жидкостного контраста, пациентки не отмечали болевых ощущений. При использовании баллонного катетера раздутый в полости матки баллон может затруднять диагностику внутриматочной патологии, особенно в нижней трети полости матки. Однако для диагностики пороков развития матки мы считаем предпочтительно применение баллонных катетеров, поскольку они позволяют адекватно инсуфлировать полость матки для четкой визуализации внутриматочных структур. Кроме того, не меняя катетер, а только сдувая баллон, создаются условия для одновременной инсуфляции второй полости матки, что является дифференциальным признаком полного удвоения и полной перегородки в матке. При инсуфляции баллона в цервикальном канале возможно контрастировать полость матки при различных внутриматочных пороках развития и синехиях. Для диагностики проходимости маточных труб мы считаем целесообразно использование баллонных катетеров, которые позволяют за короткий промежуток времени создавать в полости матки адекватное давление для поступления жидкостного контраста в маточные трубы и антеградно в брюшную полость. Такие эхографические признаки проходимых маточных труб, как: турбулентное движение жидкости, определение пузырьков воздуха в малом тазу и постоянные показатели подачи жидкостного контраста при помощи эндомата, возможны только при использовании баллонных катетеров. При применении небаллонных катетеров основным критерием проходимости маточных труб является только накопление свободной жидкости в малом тазу, что значительно снижает чувствительность гидросонографии. Зарубежные и отечественные исследователи вводили жидкостные контрасты в полость матки при помощи шприцов Luera (20мл) [Deichert U. et al., 1992; Heikkinen H. et al., 1995; Ayida G. et al., 1996; Chenia F. Et al., 1997; Бойков М.В. и соавт., 1995; Озерская И.А., 1999]. Мы считаем, что недостатком такого способа введения гипоэхогенных контрастных сред 17 является одномоментная и кратковременная инсуффляция полости матки, при которой оценивается только состояние полости матки, и не создается достаточного давления для адекватного прохождения контрастной среды в маточные трубы. В нашей работе автоматическая подача жидкостного контраста осуществлялась при помощи помпы Hamou Endomat (“Karl Storz”, Германия), которая обеспечивала непрерывную подачу жидкости со скоростью 50-100 ml/min под постоянным давлением 200-300 mmHg. Мы выявили, что стабильные скорость и давление подачи жидкости являются показателями, свидетельствующими о проходимости маточных труб. В случаях окклюзии маточных труб с 2-х сторон скорость подачи жидкостной среды снижалась, а через 5-10 секунд инсуфляция прекращалась. При затруднении проходимости маточных труб для жидкостного контраста в наших исследованиях скорость подачи жидкости была постоянной, но несколько ниже, чем при проходимых маточных трубах. Информативность гидросонографии в оценке внутриматочной патологии по данным различных авторов колеблется в значительных приделах. При полипах эндометрия чувствительность ГСГ составляет от 91,7% до 100% [Cicinelli E., Romano F.,1994; Черновой О.Ф. и соавт., 1997; Мишиева О.И., 2000; Laifer-Narin S. et al., 2002]. В единичных работах, посвященных определению аденомиоза при гидросонографии, чувствительность исследования варьировала в пределах 91%-93,3%. [Becker E., 2002; Бреусенко В.Г., Красновой И.А., 2000]. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Мишиева О.И. (2000), Widrich T. et al. (1996) выявили, что чувствительность ГСГ при диагностике ЖКГ эндометрия составляет 85,7%86%. Большинство авторов сообщают о высокой информативности ГСГ при диагностике субмукозной миомы матки и внутриматочных синехий. Чувствительность гидросонографии в данных исследованиях доходит до 100% [Хохолина В.Л., 1998; Краснова И.А. и соавт., 2000; Laughead M. et al., 1996; Widrich T. et al., 1996; Keltz M. et al., 1997; Strandell A. et al., 1999]. 18 Информативность ГСГ неоднозначна при выявлении пороков развития. Kupesic S. et al. (1998), Jurcovic D. (1995) сообщили, что при выявлении внутриматочной перегородки чувствительность составила- 100%, специфичность- 98,7%. Однако в работах Campbell S. et al. (1995), Ayida G. et al. (1996) чувствительность ГСГ при диагностике пороков развития матки колебалась в пределах 78,8- 93,4 %. По нашим данным гидросонография позволяет повысить информативность ультразвукового исследования и доходит до 100% при диагностике большинства нозологических форм внутриматочной патологии (таблица 1). Таким образом, ГСГ может быть включена в алгоритм обследования у пациенток с подозрением на внутриматочную патологию и в ряде случаев позволяет избежать неоправданные диагностические инвазивные вмешательства. Таблица 1. Информативность УЗИ и ГСГ при диагностике внутриматочной патологии. Нозологическая форма Чувствительность (%) УЗИ ГСГ 90,5% 100% 75% 92,3% Внутриматочные синехии 82,4% 100% Аденомиоз 78,6% 86% Миома матки 98,4% 100% - топографическая оценка 43,4% 100% Пороки развития 77,8% 89,5% Полипы эндометрия ЖКГ эндометрия Оценивая информативность гидросонографии в сравнении с лапароскопией, хромосальпингоскопией для оценки проходимости маточных труб, различные авторы получили разноречивые данные. Чувствительность и специфичность ГСГ по данным разных авторов колеблется от 58% до 100% и 19 от 50% до 100% соответственно [Озерская И.А., 1999; Каппушева Л.М. и соавт., 2005; Randolph J. et al., 1986; Deichert U. et al., 1992; Heikkinen H. et al., 1995; Battaglia C. et al., 1996; Volpi E. et al., 1996; Ayida G. et al., 1997; Jeanty P. et al., 2000]. По нашему мнению, неоднозначность полученных результатов связана с использованием различных методик проведения ГСГ и контрастных сред. Кроме того, мы согласны с авторами, которые утверждают, что диагностическая точность ГСГ зависит от опыта врача и технических характеристик ультразвуковой аппаратуры [Heikkinen H. et al., 1995; Volpi E. et al., 1991; Volpi E. et al., 1996; Splanding H. et al., 1997]. В нашей работе чувствительность ГСГ в диагностике проходимости маточных труб составила 92%, специфичность- 80%. Повысить информативность ГСГ нам позволил методический подход к исследованию, использование автоматческой подачи контраста и правильный подбор внутриматочных катетеров. На основании эхографических признаков (накопление жидкостного контраста в позадиматочном, периовариальном и пузырно-маточном пространствах, турбулентное движение жидкости, пузырьки воздуха, визуализация просвета и отделов маточной трубы) и кинетических показателей (постоянные скорость и давление) поступления жидкостного контраста мы составили бальную шкалу оценки маточной трубы при ГСГ (таблица 2). Достоверно проходимой маточная труба считалась, когда сумма баллов составляла 40-78, вероятно проходимой- от 20 до 38 баллов, при сумме баллов 10-20 маточная труба оценивалась как непроходимая. Таблица 2. Бальная шкала оценки проходимости маточных труб. Признаки проходимости маточной трубы Баллы 20 Гидроперитонеум в - позадиматочном пространстве 10 - периовариальном пространстве 10 - пузырно- маточном углублении 10 Постоянные показатели скорости и давления эндомата (V=50-100 ml/min, P=200-300 mmHg) Турбулентное движение 10 жидкости в проекции фимбриального отдела маточной трубы 10 Пузырьки воздуха в брюшной полости 10 Визуализация просвета маточной трубы 10 Визуализация отделов маточной трубы - фимбриального 2 - интерстициального 2 - истмического 2 - ампулярного 2 Достоверно проходимые маточные трубы были выявлены у 105 пациенток, вероятные заключения были получены у 27 больных, непроходимые маточные трубы были диагностированы у 19 пациенток. Сопоставить результаты гидросонографии и диагностической лапароскопии мы смогли у 35 пациенток из групп с сомнительными и вероятными заключениями ГСГ. Данные исследования относительно состояния маточных труб были подтверждены при лапароскопии, хромосальпингоскопии у 30 из 35 больных. Несовпадение результатов ГСГ и лапароскопии было выявлено у 5 обследованных. У 2 пациенток при непроходимых маточных трубах по данным ГСГ на уровне устьев при лапароскопии индигокармин поступал в брюшную полость, и маточные трубы были проходимы с 2-х сторон. У 1 больной при односторонней непроходимости маточных труб, выявленной при лапароскопии, по данным ГСГ обе маточные трубы были оценены, как проходимые для жидкостного контраста. У данной пациентки при гидросонографии одна из маточных труб не визуализировалась, и были выявлены эхографические признаки спаечного 21 процесса в малом тазу, вследствие чего, мы решили оценить эту маточную как проходимую, но не определявшуюся ввиду перитубарных спаек. Особенно следует отметить несовпадение результатов ГСГ и лапароскопии у 2 пациенток: у них маточные трубы были проходимы и визуально не изменены, однако при лапароскопии индигокармин по неизмененным маточным трубам в брюшную полость не поступал. У 105 больных с проходимыми маточными трубами по данным ГСГ диагностическая лапароскопия не проводилась. В различные сроки после ГСГ (2-9 месяцев) у 7 пациенток наступила самопроизвольная маточная беременность. По данным ГСГ у всех 7 обследуемых маточные трубы были проходимы с двух сторон, единичные дистанционные спайки в позадиматочном пространстве были выявлены у 3 из них. Через 2-4 месяцев после ГСГ у 3 пациенток возникла трубная беременность. На момент проведения ГСГ у всех 3 пациенток маточные трубы были проходимы: при оценке состояния маточных труб дилятации или стриктур в просвете трубы выявлено не было. Однако у всех 3 больных при ГСГ был описан спаечный процесс в малом тазу. Кроме оценки проходимости маточных труб при ГСГ возможно оценить состояние малого таза, диагностировать перитониальный фактор бесплодия [Allahbadia G. 1992; Mgaloblishvili I. et al. 1999]. По данным Randolph J. et al. (1986) определение жидкости только в переднем своде вокруг дна матки могло свидетельствовать о наличие спаечного процесса в области малого таза. Allahbadia G. (1992), Бойков М.В. и соавт. (1995) отметили, что заполнение позадиматочного пространства жидкостью в объеме 100-200 мл позволяет определять спаечный процесс в малом тазу. По нашим данным диагностика спаечного процесса в малом тазу при проходимых маточных трубах не представляет сложностей, поскольку гидроперитонеум создает акустическое окно в малом тазу, и дистанционные спайки хорошо определяются в различных анатомических зонах. По нашим 22 данным чувствительность ГСГ в диагностике спаечного процесса составила 94%, специфичность- 66,7%. При непроходимых маточных трубах оценка спаечного процесса при ГСГ становится равнозначной обычному ультразвуковому исследованию. Таким образом, на основании полученных результатов мы выявили, что гидросонография, проводимая по представленной методике с использованием баллонных и небаллонных катетеров, автоматической подачей жидкостного контраста, является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим повысить чувствительность и специфичность обычного ультразвукового метода исследования. Диагностика патологии эндометрия, субмукозной миомы матки и внутриматочных синехий по данным ГСГ составляет 92,3% -100%, диагностики аденомиоза и сложных пороков развития – 86% и 89,5% соответственно. ГСГ может быть использована для уточнения проходимости маточных труб и для выявления спаечного процесса в малом тазу. Разработанный методический подход к оценке состояния маточных труб позволил повысить чувствительность и специфичность ГСГ до 92% и 80% соответсвенно. ГСГ является малоинвазивным методом исследования, с минимальным количеством осложнений в момент проведения исследования и после его окончания, не требует анестезиологического пособия и может быть предложен для амбулаторного применения. Метод ГСГ также может быть включен в алгоритм обследования у пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, а также при бесплодии. Выводы 1. Гидросонография является высокоинформативным методом диагностики внутриматочной патологии. Чувствительность метода для диагностики полипов эндометрия, внутриматочных синехий, субмукозной миомы матки составляет 100%. При аденомиозе чувствительность 23 эхографии составляет 86%, при пороках развития матки – 89,5%, при ЖКГ эндометрия- 92,3%. 2. Гидросонография- высокоинформативный метод диагностики проходимости маточных труб. Чувствительность метода составляет 92%, специфичность- 86%. 3. Гидросонография повышает информативность УЗИ и позволяет разработать дальнейший лечебно-диагностический алгоритм у пациенток с внутриматочной патологией и трубно-перитониальным бесплодием. У пациенток с миомой матки ГСГ определяет выбор метода дальнейшего лечения (гистероскопия, гистерорезекция, эмболизация маточных артерий, гистерэктомия). 4. При проходимых маточных трубах ГСГ позволяет выявить выраженность спаечного процесса в малом тазу и дифференцировать различные виды спаек. 5. Информативность ГСГ зависит от методики проведения исследования. Диагностика трубно-перитониального фактора бесплодия должна проводиться только с использованием баллонных катетеров и эндомата, которые создают достаточное и постоянное давления жидкостной среды для прохождения по маточным трубам и практически исключают субъективный фактор оценки полученных результатов. 6. Дифференцированный подход к выбору катетера для ГСГ при диагностике внутриматочной патологии и трубно-перитониального фактора бесплодия расширяет диагностические возможности исследования и облегчает его проведение. Практические рекомендации 1. ГСГ показана больным с подслизистой миомой матки для уточнения типа субмукозного узла, определения интерстициального компонента и 24 расположения миомы относительно устьев маточных труб и внутреннего зева, оценки состояния эндометрия, что определяет выбор метода дальнейшего лечения (гистероскопия, гистерорезекция, эмболизация маточных артерий, гистерэктомия). 2. При ГСГ возможно выявить маточный фактор бесплодия (внутриматочные синехии, пороки развития матки, гиперпластические процессы эндометрия) и определить дальнейший диагностический и лечебный алгоритм. 3. На основании ГСГ возможно определить проходимость маточных труб у пациенток с бесплодием, выявить уровень их окклюзии и разработать показания для дальнейших лечебно-диагностических мероприятий (ЭКО или лапароскопия и восстановление проходимости маточных труб). 4. При ГСГ возможно выявить спаечный процесс в малом тазу. Информативность ГСГ в оценке спаечного процесса значительно повышается при проходимых маточных трубах за счет создания гидроперитонеума. При непроходимых маточных трубах информативность в диагностике спаечного процесса идентична данным эхографии. 5. Для исключения спазма устьев маточных труб и внутреннего зева премедикация должна проводиться за 40-60 минут до ГСГ с использованием спазмолитиков. Правильный выбор катетера, наряду с автоматической подачей жидкостного контраста, позволяет сократить время исследования и повысить информативность ГСГ. Предложенная методика ГСГ позволяет снизить болезненность манипуляции и улучшить переносимость процедуры обследуемыми пациентками. 6. При невозможности проведения катетера в полость матки (внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки, спазм или стеноз внутреннего зева) необходимо использовать баллонные катетеры с фиксацией их в цервикальном канале. 25 7. У пациенток с маточными кровотечениями, с подозрением на патологию эндометрия целесообразно использовать небаллонные катетеры для предотвращения рефлюкса в маточные трубы. 8. Наиболее достоверным критерием проходимых маточных труб является появление гидроперитонеума в 3 анатомических областях малого таза: в маточно-прямокишечном, пузырно-маточном углублении и периовариальных пространствах, а также появление турбулентного движения свободной жидкости. На фоне гидроперитонеума возможно визуализировать различные отделы маточных труб, выявить наличие стеноза, оценить толщину и структуру стенки трубы, а также состояние фимбриального отдела. 26
