Уважаемые слушатели! Перед вами четырнадцатая глава

Уважаемые слушатели! Перед вами четырнадцатая глава нашего обучающего
курса. Глава посвящена роли эндоскопии, лапароскопии и гистероскопии в
диагностике и лечении бесплодия.
Авторы главы – доктор Хосе Ремохи и доктор Джейми Ферро.
1
Существуют несколько диагностических инструментов, с помощью которых
можно провести целостную оценку женских половых путей перед выполнением
гинекологической эндоскопии. Ценность этих инструментов в последние годы
изменилась, поскольку в рутинную практику вошло трансвагинальное УЗИ.
Эндоскопическое исследование женских половых путей может быть
выполнено трансабдоминально или трансвагинально.
Лапароскопия и сальпингоскопия выполняются трансабдоминально.
Гистероскопия, сальпингоскопия и кульдоскопия выполняются
трансвагинально.
Как правило, лучшим инструментом для оценки целостности женских половых
путей считается лапароскопия.
Метод гистероскопии, внедренный в 1980-х годах, позволил проводить более
полное обследование.
Полное лапароскопическое и гистероскопическое исследование считается
«золотым стандартом».
Оба метода позволяют точно диагностировать структурную и функциональную
целостность половых путей.
Однако в некоторых случаях приходится исследовать проходимые
анатомические структуры, такие как маточные трубы, не имея возможности
продемонстрировать их полную функциональность (см. изображение на
слайде).
В 1990-х годах появилась возможность оценивать функциональность
проходимых маточных труб благодаря сальпингоскопии. Этот диагностический
метод предполагает более комплексную с точки зрения структуры и
функциональности оценку женских половых путей.
Трансвагинальная эндоскопия – это диагностическая процедура, которая
сочетает в себе гистероскопию, гидролапароскопию, хромопертубацию и
сальпингоскопию.
Микросальпингоскопия представляет собой эндоскопический контактный
метод функциональной оценки клеток эндосальпинкса в маточных трубах.
Возникает вопрос, какой метод является самым лучшим для исследования
целостности матки и маточных труб. Ни один из эндоскопических методов не
является «золотым стандартом».
Гистероскопия не может считаться лучшим методом и первым этапом такого
исследования, поскольку альтернативные методы, такие как
гистеросальпингография , трансвагинальное ультразвуковое исследование и
cоногистеросальпингография также дают высокие результаты в зависимости
от типа исследуемой патологии.
•An article was published in Fertility and Sterility in 2000 in which hysteroscopy,
HSG, TVS, and SHG were compared in regard to sensitivity, specificity, and
predictive value for different pathologies
•SHG and hysteroscopy had similiar rates in the diagnosis of polyps. The
results were nearly equivalent for the 2 methods regarding uterine
malformations
•Regarding adhesions, SHG was as appropiate as HSG
•These results lead us to be more conscious of the existence of other, less invasive
techniques that can help in the assessment of uterine integrity without the need for
hysteroscopy
Рассмотрим пример аномалии строения мюллеровых протоков. Если по
результатам ГСГ выявляется двурогая матка, мы, возможно, не имеем дело с
аномалией как таковой, а наблюдаем внутриматочную перегородку. Это
связано с тем, что ГСГ, а также ЭхоГСГ и гистероскопия позволяют увидеть
только полость матки.
10
Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет увидеть не только
полость, но и тело матки.
Это относительно простой метод, поскольку при полном сканировании можно
выявить ткань матки между полостями, а затем уточнить диагноз с помощью
эхографии с допплером, который позволит выявить васкуляризацию матки.
11
Если точный диагноз не удается поставить с помощью простого
ультразвукового исследования, можно использовать трехмерное (3D) УЗИ.
12
3D УЗИ позволяет получить более детальное изображение полости и тела
матки, которое поможет дифференцировать двурогую матку и внутриматочную
перегородку.
13
Если на основании всех этих данных не удается диагностировать аномалию
строения мюллеровых протоков, можно выполнить магнитно-резонансную
томографию, которая позволяет получить более полную и подробную картину
строения матки.
14
Лапароскопия считается «золотым стандартом», однако этот диагностический
метод следует применять как крайнюю меру только в тех случаях, когда с
помощью других методов не удалось диагностировать аномалии строения
мюллеровых протоков.
Хотя лапароскопия позволяет рассмотреть аномалии непосредственно,
использование этого диагностического метода не всегда необходимо.
15
Последним рассматриваемым диагностическим методом является
гистероскопия, однако этот метод позволяет увидеть только внутриматочную
перегородку и не дает никакой информации о форме матки.
16
• Основным методом диагностики трубного фактора бесплодия является
лапароскопия, однако существует ряд других методов проверки
проходимости маточных труб, например, ГСГ и ЭхоГСГ. Лапароскопию
следует применять как крайнюю меру, поскольку это наиболее инвазивный
из рассмотренных методов.
17
Сальпингоскопия позволяет получить информацию о функционировании
маточных труб при условии, что они проходимы.
Означает ли это, что в каждом случае проходимости маточных труб
необходимо выполнять сальпингоскопию/микросальпингоскопию? Нет, это не
так.
Целостную оценку матки и маточных труб можно провести с помощью менее
инвазивных процедур, рассматривая эндоскопию как крайнюю меру для
диагностики и в большей степени как лечебную процедуру.
18
Как нужно действовать в случае, если у пациентки выявлен эндометриоз?
Эндометриоз – это особая патология, поскольку при некоторых типах
эндометриоза структурные изменения не наблюдаются, однако происходят
функциональные изменения в половых путях.
19
Королевский колледж акушеров-гинекологов (Великобритания) дает
следующие рекомендации для диагностики эндометриоза.
Лапароскопия имеет силу рекомендации B, хотя и является «золотым
стандартом», в то время как трансвагинальное ультразвуковое исследование
рекомендуется для выявления эндометриоидных кист яичников.
Определение уровня антигена CA-125 имеет ограниченную диагностическую
ценность.
20
Классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом
репродуктивной медицины (ASRM), построена главным образом на
эндоскопических критериях.
I и II стадии заболевания связаны с субфертильностью, при которой
вероятность зачатия снижается на 1/3. III и IV стадии эндометриоза связаны с
бесплодием, причиной которого являются спаечный процесс, непроходимость
маточных труб и/или аномалии анатомического строения.
21
Согласно данной классификации, лапароскопия на I и II стадиях не требуется,
поскольку картина заболевания может измениться в течение 10 месяцев после
нормальной ГСГ.
На поздних стадиях, на которых диагностируется эндометриоз, применяется
хирургическое лечение.
22
What is the “gold standard” probe for diagnosing the integrity of the female tract?
Hysterosalpingography
Transvaginal ultrasound
Hysterosonography
Endoscopy
MRI
23
Лапароскопия считается «золотым стандартом» целостной оценки состояния
половых путей у женщин, однако существуют другие, менее инвазивные
методы с аналогичной положительной и отрицательной прогностической
ценностью.
По этой причине лапароскопию не следует использовать для первичного
исследования. Однако терапевтическая ценность лапароскопии с точки зрения
улучшения результатов вспомогательных репродуктивных технологий не
вызывает сомнений.
25
The correct answer is: ( C).
26
The correct answer is: ( C ).
27
The correct answer is: ( D ).
28
The correct answer is: ( C).
29