Астафьева - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи АСТАФЬЕВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ НА ЭТАПЕ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.В.Поморцев Москва - 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Поморцев Алексей Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич; доктор медицинских наук Кулюшина Елена Анатольевна; доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «____»____________ 2012 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного медико-стоматологического института. Московского Автореферат разослан «_____» _____________ 2012 года. Учёный секретарь диссертационного совета доцент Хохлова Татьяна Юрьевна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования С момента формирования акушерства как научной клинической дисциплины основная задача акушеров заключалась в создании условий, способствующих рождению здорового ребенка и сохранению здоровья матери. Репродуктивное здоровье является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической политики государства. Существующая в России демографическая проблема и проблема репродукции выходит далеко за рамки традиционно акушерского понимания вопроса, соответственно ее решение не может быть ограничено только медико-биологическим уровнем исследования (Баранов А.А. и др., 2005). Для преодоления демографического кризиса под непосредственным патронажем президента Российской Федерации был разработан приоритетный национальный проект «Здоровье», одной из задач которого является охрана репродуктивного здоровья, при этом должны быть учтены все социальные и экономические сферы жизни женщин (Кулаков В.И., 2007; Серов В.Н., Кир Е.Ф., 2008). Основной упор делается на реконструкцию системы здравоохранения, разработку новых стратегий наблюдения, совершенствование диагностической и лечебной базы. Нельзя не отметить, что современные подходы к ведению беременности основаны на феномене «беременность по факту». Проводимые при этом мероприятия направлены на профилактику и лечение гестационных осложнений. Профилактическая работа в большинстве случаев носит декларативный характер, а потому оказывается малоэффективной. Вышеизложенное определило актуальность исследования. При формировании цели диссертационной работы сделан акцент на необходимость разработки новой системы наблюдения за женщинами, планирующими беременность, которая бы базировалась на современном 4 доступном и высокоинформативном методе исследования – трансвагинальной эхографии (Стрижаков А.Н., 1990; Демидов В.Н., 1994; Romero R. et al., 1996; Медведев М.В. и др., 1999; Хачкурузов С.Г., 1999; Митьков В.В., 1997; Озерская И.А., 2007). Дополнение эхографического исследования данными допплерометрии маточных и яичниковых артерий, оценка фолликулогенеза и васкуляризации желтого тела, проходимости применение маточных эхо-гистеросальпингографии труб позволило для значительно оценки повысить диагностическую значимость данного метода у женщин на этапе подготовки к беременности и максимально качественно в короткие сроки выявить основные причины нарушений в женской репродуктивной системе (Буланов М.Н., 2005, 2010; Сидельникова В.М. 1999; Сидорова И.С, Макаров И.О., 2000). Разработанный алгоритм комплексного эхографического обследования дал возможность клиницистам дифференцированно выбирать направление диагностического поиска у женщин, планирующих беременность, ускорил выявление фактора ненаступления беременности, уменьшил время и материальные затраты на проводимые обследования. Рассмотренная проблема явилась основанием для выполнения настоящего исследования, что особенно актуально в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в части «Репродукция». Цель работы: На основании данных функциональной эхографии создать комплекс предгравидарной подготовки для увеличения числа срочных родов, снижения ранних и поздних акушерских осложнений. Задачи исследования: 1. Дать определение функциональной эхографии и дифференцировать женщин, планирующих беременность, согласно выделенным эхо-синдромам. 2. Изучить показатели репродуктивного здоровья женщин на этапе планирования беременности и выявить наиболее значимые факторы риска развития акушерских осложнений. 5 3. Установить допплерометрические параметры артериальной и венозной гемодинамики маточных и яичниковых сосудов и показателей кровотока в желтом теле на этапе предгравидарной подготовки. 4. Оценить диагностическую значимость ультразвуковой эхо- гистеросальпингографии для оценки анатомической проходимости маточных труб и разработать стандартный протокол ее проведения. 5. Разработать новый ультразвуковой функциональный критерий оценки сократимости маточных труб и установить корреляцию вариантов сократимости маточных труб, выявленных при эхо-гистеросальпингографии, с типами вегетативной нервной системы у женщин на этапе планирования беременности. 6. Разработать алгоритм выбора направления диагностического поиска согласно данным функциональной эхографии с оценкой его диагностической значимости и экономической эффективности у женщин на этапе предгравидарной подготовки. 7. Создать клинико-эхографическую "матрицу" функционального состояния женщин для прогнозирования вероятности наступления беременности и развития возможных акушерских осложнений. 8. Оценить эффективность разработанного диагностического метода на основании ретроспективного анализа количества наступивших беременностей, особенностей их течения и характера исходов в группе сравнения. Научная новизна исследования: В настоящей работе впервые: - Дано определение функциональной эхографии. - Показана необходимость обязательного включения функциональной эхографии в программу обследования женщин на этапе предгравидарной подготовки. - Разработан эхографический алгоритм для выбора направления диагностического поиска у женщин на этапе предгравидарной подготовки. 6 Доказана - медицинская и экономическая эффективность разработанного эхографического алгоритма, выразившаяся в уменьшении акушерских осложнений и уменьшении показателя CEA «затраты – эффективность» на 5,3 единицы. - Определен эхографический критерий оценки структуры яичниковстромально-фолликулярный коэффициент (СФК) и определена его диагностическая значимость у женщин с эндокринным эхо-синдромом. - Установлены допплерометрические параметры внутриматочной и внутрияичниковой гемодинамики у женщин на этапе предгравидарной подготовки, поскольку адекватное кровоснабжение матки и яичников в значительной степени определяет формирование адаптивного гемодинамического ресурса во время желаемой беременности. - Усовершенствована методика эхо-гистеросальпингографии и разработан стандартный протокол ее проведения. - Дана характеристика ультразвуковой семиотики при внутриматочной патологии и обструктивных поражениях маточных труб на основании данных эхо-гистеросальпингографии. - Разработан маточных труб функциональный для прогнозирования критерий оценки акушерских сократимости осложнений при проведении эхо-гистеросальпингографии. - Установлена корреляционная взаимосвязь между вариантами сократимости маточных труб, выявленных при эхо-гистеросальпингографии с типами вегетативной нервной системы у женщин на этапе планирования беременности, для прогнозирования акушерских осложнений. Практическая значимость работы Практическая значимость диагностического подхода беременности основании на заключается для выявления данных в разработке причины функциональной допплерометрии маточных и яичниковых сосудов. нового ненаступления эхографии и 7 Показана обследования необходимость женщин, обязательного планирующих включения беременность в алгоритм функциональной эхографии. Допплерометрические параметры кровотока в матке и яичниках являются основными критериями для дифференцировки женщин по эхосиндромам. Продемонстрирована возможность эхо-гистеросальпингографии как метода оценки функционального состояния маточных труб для прогнозирования ранних акушерских осложнений. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Реализация Национального проекта «Здоровье» на фоне снижающегося репродуктивного здоровья требует создания комплексной программы подготовки к беременности. 2. Функциональная эхография должна стать стартовой методикой обследования женщин, планирующих беременность для выбора оптимального направления диагностического поиска. 3. Допплерометрические изменения маточной и яичниковой гемодинамики являются основными признаками дифференцировки на эхографические синдромы. 4. Основные виды ранних акушерских осложнений (внематочная беременность, угроза прерывания, замершая беременность) можно прогнозировать на основании оценки вариантов сократимости маточных труб при проведении эхо-гистеросальпингографии. 5. Доказанная медицинская и экономическая эффективность разработанного клинико-эхографического алгоритма требует его внедрения в работу женских консультаций и центров планирования семьи. Личное участие соискателя в разработке проблемы Автором лично были обследованы все 678 женщин, планирующих наступление беременности. В процессе сбора материала для диссертационного исследования освоена и усовершенствована методика эхо- 8 гистеросальпингографии, разработан протокол для ее проведения. Описание и анализ результатов самостоятельно. ультразвуковых Статистическая обработка исследований результатов проведен исследования выполнена на основе принципов доказательной медицины с использованием современных компьютерных программ. Авторский вклад в написание диссертационной работы составляет 100%. Внедрение результатов работы в практику Полученные данные внедрены в работу центра планирования семьи «Брак и семья», МУЗ «Роддом» г. Краснодара, Городской больницы № 2 «КМЛДО» род. дом № 5, женских консультаций 1,4,7 в г. Краснодаре и Краснодарском крае; в учебный процесс на кафедрах лучевой диагностики, физиологии, акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ. Апробация работы Основные положения работы доложены: На V Всероссийском съезде врачей ультразвуковой диагностики (г. Москва, сентябрь, 2007). На IV съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (г. Краснодар, октябрь, 2008). На краевой научно-практической конференции «Профилактика рождения детей с врожденной и наследственной патологией» (г. Краснодар, июль, 2008). На краевом обществе акушеров-гинекологов (г. Краснодар октябрь, 2009). На международном радиологическом форуме «ECR – 2009» (Австрия, Вена, март, 2009). На II съезде лучевых диагностов ЮФО (г. Краснодар, октябрь, 2010). На международном радиологическом форуме «Радиология 2011» (г. Москва, май, 2011). На краевом обществе врачей ультразвуковой диагностики (г. Краснодар июнь, 2011). Работа апробирована 2 сентября 2011 г. на заседании кафедры лучевой диагностики Кубанского государственного медицинского университета (протокол № 12) и 1 ноября 9 2011 года на заседании кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета. Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК. Структура и объем работы Диссертация изложена на 241 странице, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. В диссертации Библиографический указатель имеются включает 34 таблицы, 71 рисунок. 224 работы отечественных и иностранных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего ретроспективно было изучено 350 результатов обследования женщин, не проходивших предгравидарную подготовку, которые велись традиционным способом. Данный контингент составил основную группу. Группу сравнения составили 328 женщин, ведущиеся согласно разработанному алгоритму, по выделенным эхо-синдромам и проходившие предложенную предгравидарную подготовку. Эффективность предлагаемого способа предгравидарной подготовки оценивалась на основании анализа количества наступивших беременностей, их течения, количества ранних и поздних акушерских осложнений. В основную группу были включены женщины детородного возраста от 18 до 45 лет, обратившиеся в женские консультации за консультативнодиагностической помощью, которые планировали наступление беременности, без предварительно установленного диагноза бесплодие. Основной клинический материал ретроспективно по факту наступления беременности и особенностям ее течения был разделён на 4 группы: 10 Женщины, у которых беременность наступила в ближайшие 6-12 месяцев после обследования, протекала без осложнений, закончилась срочными родами, составили первую группу (n=60); Женщины, у которых беременность наступила в ближайшие 6-12 месяцев после обследования, протекала с ранними и поздними осложнениями, закончилась срочными или преждевременными родами с рождением живого ребенка составили вторую группу (n=112); Женщины, у которых беременность наступила в ближайшие 6-12 месяцев после обследования, закончилась самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью, преждевременными родами мертвым плодом составили третью группу (n=106); Женщины, у которых беременность не наступила в ближайшие 6-12 месяцев после обследования, составили четвертую группу (n=72). Женщины с многоплодными декомпенсированными пороками развития матки, беременностями, пороками сердца с наступившими сахарным диабетом, с недостаточностью кровообращения, наружным генитальным эндометриозом, миомой матки больших размеров (более 10 недель), с тромбофилиями различного генеза в группу исследования не включались. Ультразвуковые исследования проводилось с использованием ультразвуковых аппаратов Philips "HD - 11" и "HD - 3", Aloka 3500, работающих в режиме реального времени, имеющих качественную серую шкалу, режим цветового допплеровского картирования и режим импульсноволновой допплерометрии. Для стандартизации условий все исследования проводились на 5-7 дни, 11-13 и 21-23 дни цикла, использовались методики трансвагинального и трансабдоминального сканирования. Допплерометрические исследования проводились с основными параметрами настройки приборов: частотный фильтр 100 Гц в 100% для маточных и аркуатных артерий, 50 Гц в ряде случаев для более мелких сосудов, для регистрации медленного кровотока использовался также 11 минимальный скоростной уровень – 3-10 см/сек; оптимальный (до появления шумов) уровень приема допплеровского блока. При использовании режима цветового доплеровского картирования оценивали степень и характер васкуляризации ткани миометрия и патологических очагов, периферическая) кровеносным и наличие, количество сосудам локализацию цветовых («цветовых сигналов локусов»). В (центральная, соответствующих 5-6 стоп-кадрах регистрировалось количество цветовых сигналов от сосудов миометрия и внутрияичниковых сосудов, сосудов стенки фолликула и желтого тела яичников. Завершающим этапом исследования являлась импульсноволновая допплерометрия выявленных сосудов, во время которой определялся тип кровотока (артериальный или венозный) и проводилось измерение скоростных параметров. Показатели рассчитывали из шести последовательных сердечных циклов, стараясь получить равноамплитудные систолические и диастолические компоненты в кривой. Использовали качественные и количественные критерии оценки. При качественной оценке спектра ориентировались на форму допплерометрической кривой. Далее анализировались кривые скоростей кровотока (КСК) в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях, артериях патологических структур с определением максимальной систолической скорости (МСС) артериального кровотока, индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). Для выявления скрытых изменений маточной гемодинамики в группе пациенток с отсутствием эхо-признаков, использовалась функциональная нагрузочная проба. После проведения стандартного исследования кровотока в горизонтальном положении, пациентке предлагалось встать. Повторное измерение гемодинамических параметров через 1-2 минуты осуществлялось в положении стоя. Такую же пробу проводили в первой группе для сравнения результатов. При изменении положения тела происходило повышение внутрибрюшного давления и опосредованно внутриматочного давления, 12 после чего осуществлялась регистрация скоростных параметров в маточных, аркуатных и радиарных сосудах. Эхогистеросальпингография (Эхо-ГС) проводилась стандартно, однако в данной работе впервые предложен способ оценки сократительной активности маточных труб и использование разных уровней для установки баллонного катетера. Премедикация осуществлялась раствором кетанов 1,0 мл внутримышечно или спазган 1,0 мл внутримышечно. Использовался набор гинекологических инструментов: одноразовое зеркало, длинный пинцет, баллонный катетер, пулевые щипцы, жесткий зонд и ультразвуковой сканер с интравагинальным датчиком. После установки катетера вводился влагалищный датчик и начинался процесс инстилляции контрастной жидкости. В качестве контрастного вещества использовался физиологический раствор. Введение осуществлялось дробно: первая порция в среднем составляла 3-5 мл, для контрастирования полости матки и исключения очаговой патологии эндометрии, такой как: полипы, синехии, субмукозные узлы. Вторая порция в среднем оставляла 10 20 мл. Визуальный контроль процесса инстилляции осуществлялся с использованием влагалищного ультразвукового датчика. Через 2-10 минут с момента начала инстилляции отмечалось появление свободной жидкости в параметральных, параовариальных пространствах и между петлями кишечника. В зависимости от времени появления и четкой визуализации свободной жидкости в полости малого таза, при отсутствии обструкций маточных труб, оценивалась их функциональная активность по предложенной классификации. При отсутствии истечения жидкости из полости матки, нарастании болевого синдрома у пациентки и обратном токе жидкости из цервикального канала при извлечении катетера предполагался высокий интерстициальный уровень обструкции труб. При образовании гидросальпинксов предполагался низкий уровень обструкции, обычно ампулярного отдела маточной трубы соответствующей стороны, при получении двусторонних гидросальпинксов 13 предполагалась двусторонняя обструкция маточных труб на ампулярном уровне. Процедура заканчивалась получением серии последовательных снимков или записью на электронные носители для документирования проведенной методики. Оформлялся протокол исследования. Вегетативная нервная система исследовалась с помощью метода вариационной пульсометрии, с оценкой вариабельности сердечного ритма, использовались клино-ортостатическая проба и проба Даньини-Ашнера. Для определения достоверности полученных результатов использовался параметрический критерий достоверности (t) Стьюдента, при значениях которого > 2, вероятность различия между сравниваемыми группами составляла 95 %. Для абсолютных величин использовалась формула, где t = M1-M2/m1²+m2², m - стандартная ошибка. Достоверность различий процентных величин (p), вычислялась с определением только стандартной ошибки (m) приводимой величины по формуле: m=[p(100-p)/(n-1)], где n – количество наблюдений. После этого становилось возможным рутинное определение достоверности различий методом непрямых разностей (р<0,05). Полученные результаты исследования в последующем обрабатывались по алгоритмам факторного анализа, разработанных Зубахиным А.Г. (1995; 2001), на компьютере типа IBM PС/АT с расчетом информативности каждого критерия и определением прогностического алгоритма вероятности наступления беременности. Метод позволяет выявить достоверность различий между сравниваемыми группами по величине f1,f2 и провести математическое моделирование. 14 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Терминология: Эхография – оценка патологических изменений отдельных органов и систем с помощью ультразвуковых волн (БМЭ, Т.26, 1978г.). Функция – специфическая деятельность животного или растительного организма (Словарь иностранных слов, 1992г.). Функциональная эхография – это оценка патологических изменений и специфической деятельности отдельных органов и систем человека с помощью ультразвуковых волн. Предгравидарная подготовка - это алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, направленных на адекватную подготовку организма женщины к запланированной беременности. Функциональная эхография на этапе предгравидарной подготовки – это ультразвуковая оценка патологических изменений и специфической деятельности матки, маточных труб и яичников под ультразвуковым визуальным контролем у женщин на этапе подготовки к беременности. Все выявленные ультразвуковые признаки у женщин в клинических группах были классифицированы проспективно на IV группы, согласно введенному понятию эхо-синдром. Были выделены следующие эхосиндромы: I - Инфекционный; II - Эндокринный; III - Смешанный; IV - Отсутствие типичных ультразвуковых признаков. Эхо-синдром – это совокупность ультразвуковых признаков, объединенных единым патогенезом. Ранее в доступной литературе подобная классификация не встречалась. Инфекционный эхо-синдром включал следующие эхографические признаки: 15 1. Наличие свободной жидкости в полости малого таза во все фазы менструального цикла и превышение нормального объема. 2. Изменение эхогенности свободной жидкости и появление в ней гиперэхогенных включений. 3. Стромально-фолликулярный коэффициент 1:4. Увеличение общей площади фолликулярного аппарата, за счет увеличения как размеров, так и общего числа фолликулов. 4. Наличие гиперэхогенной взвеси в просвете фолликулов, с утолщением их стенок. В норме фолликулярная жидкость имеет анэхогенную однородную эхо-структуру, фолликулов при развитии появляется воспалительного гиперэхогенная процесса в мелкодисперсная просвете взвесь и происходит утолщение их стенок, за счет отложения фибрина. 5. Наличие гиперэхогенных включений на поверхности яичников. 6. Множественные кисты эндоцервикса и наличие гипоэхогенного содержимого в просвете цервикального канала во все фазы цикла. 7. Диффузное усиление миометрального кровотока и повышение МСС в маточных и аркуатных артериях на 5-7 день цикла. 8. Выявление синехий в полости матки при Эхо-ГС (рис.1). Рис.1. Множественные внутриматочные синехии при заполнении полости анэхогенным контрастным веществом 16 9. Выявление перитонеальных спаек при Эхо-ГС. 10. Выявление обструкций маточных труб с формированием гидросальпинксов при Эхо-ГС (рис.2). Рис.2. Левосторонний гидросальпинкс с неоднородным содержимым Эндокринный эхо-синдром включал следующие эхографические признаки: 1. Отсутствие доминантного фолликула. 2. Отсутствие желтого тела в яичниках. 3. Гиповаскуляризация желтого тела с ИР > 0,55 и МСС < 12,7 см/c; 4. Анэхогенное или гиперэхогенное желтое тело. 5. Размеры желтого тела менее 15 мм. При уменьшении размеров желтого тела нарушается его гормонсинтезирующая функция и снижается естественная продукция прогестерона. 6. Гипоэхогенный эндометрий во все фазы цикла. 7. Отсутствие дилятации цервикального канала на 11-13 день цикла. 8. Отсутствие повышения максимальной систолической скорости (МСС) в маточных и аркуатных сосудах на 21-23 день цикла и отсутствие снижения индекса резистентности (ИР). 17 9. Нарушение нормального соотношения фолликулярного аппарата и стромального компонента в яичниках, СФК 1:1 или СФК 2:1. На современном этапе развития ультразвуковой диагностики, для снижения субъективизма в оценке эхографической картины, признакам присваивают количественный характер. В данном исследовании впервые предложен стромально- фолликулярный коэффициент для объективизации эхографической оценки структуры яичников. Стромально-фолликулярный коэффициент (СФК) представляет соотношение площади стромального компонента яичника к общей площади фолликулярного аппарата: СФК= S стромы /S фолликулов. Измерение проводится в одном поле зрения. С помощью метода контурирования измеряется общая площадь яичника и суммарная площадь фолликулов, далее из общей площади яичника вычитается площадь фолликулярного аппарата и получается значение площади стромального компонента яичника. Вычисление проводится для каждого яичника отдельно (рис.3). При СФК 1:2 структура яичников соответствует нормальному строению. В норме, по данным различных исследований, площадь фолликулярного аппарата должна в 2 раза превышать площадь стромального компонента яичника (Зыкин Б.И., 2000). При СФК 1:1 структура соответствует поликистозным яичникам, с уменьшением площади фолликулярного аппарата и увеличением площади стромы, однако, данная особенность является функциональной, поддается гормональной коррекции и носит транзиторный характер. При СФК 2:1 поликистоз яичников обычно является органической патологией, с выраженным преобладанием стромы и с выраженным уменьшением размеров фолликулов. СФК 1:4 является признаком мультифолликулярных яичников. На данный коэффициент подана заявка на патент. 18 Рис.3. Стромально-фолликулярный коэффициент у женщин с эндокринным эхо-синдромом (СФК > 2:1) Смешанный эхо-синдром включал совокупность 2-3 эндокринных и 2-3 инфекционных ультразвуковых признаков. При чем встречался весь спектр перечисленных эндокринных и инфекционных признаков. Отсутствие эхо-признака: УЗ картина с отсутствием патологических признаков расценивалась как анатомическая норма, или, как болезнь адаптации. Согласно выделенным предгравидарной эхо-синдромам, подготовки выбиралось для пациентки приоритетное на этапе направление диагностического поиска. При эндокринном эхо-синдроме приоритетным направлением обследования являлось исследование гормонального статуса и консультация эндокринолога. Из 48 пациенток группы сравнения, с проспективно выявленным эндокринным эхо-синдромом, подтверждение прогноза наличия эндокринопатии имело место в 91,6 % случаев. При ЦДК, с оценкой функциональной активности сосудов миометрия у женщин с эндокринным эхо-синдромом было выявлено снижение васкуляризации органа независимо от фазы менструального цикла. Аркуатные сосуды в серошкальном режиме 19 определялись только у 30 % женщин, визуализация радиарных сосудов была неравномерная. Индекс резистентности в маточной артерии и ее ветвях в первую фазу был выше исходных значений у женщин первой группы, однако, без достоверных различий. Общая перфузия матки была несколько снижена, что характеризовалось монофазными гемодинамическими кривыми. Возможно, данный факт связан с дисгормональными нарушениями в организме женщин, снижением эндогенного синтеза прогестерона, который обладает выраженным вазодилятирующим эффектом и влияет на сосудистый тонус ветвей маточной артерии. Венозная гемодинамика при эндокринном эхо-синдроме отличалась рядом особенностей, обусловленных гормональными нарушениями. У 87 % пациенток максимальная скорость кровотока соответствовала нормативным параметрам, однако во всех случаях носила монофазный характер. Отсутствовала динамика повышения скоростных характеристик в лютеиновую фазу менструального цикла. При выявленном инфекционном эхо-синдроме приоритетным направлением обследования являлось ПЦР диагностика урогенитальных инфекций, ИФА TORCH инфекций, бак. посевы на флору (уретра, цервикальный канал, зев, носоглотка, моча), консультация инфекциониста, уролога, оториноларинголога. Параллельно рекомендовалось обследование и лечение полового партнера. При выявлении обструкции маточных труб – рекомендовалось проведение лапароскопии. Наиболее часто у пациенток группы сравнения встречался инфекционный эхо-синдром - в 60 (18,3 %) случаев. Из 60 женщин с проспективно выявленным инфекционным эхо-синдромом, подтверждение прогноза наличия очагов инфекции имело место в 95,0 %. В группе ретроспективного исследования инфекционный эхо-синдром был выявлен у 105 (30 %) пациенток, при этом именно у этого контингента отмечена наибольшая частота самопроизвольных выкидышей 40,6 % и неразвивающихся беременностей 9,4 %. Данный факт объясняется 20 повреждением и дистрофией ткани эндометрия в ответ на внедрение инфекционного агента, с последующими расстройствами микроциркуляции, застоем крово- и лимфообращения, нарушением процессов имплантации плодного яйца в полости матки. При ЦДК у женщин с инфекционным эхо-синдромом было отмечено усиление сосудистого рисунка матки, преимущественно за счет увеличения диаметра аркуатных сосудов до 4-5 мм, при этом выявлена равномерная визуализация радиарных сосудов на всех участках среднего слоя миометрия. ИР в маточной артерии и ее ветвях в первую фазу был ниже исходных значений у женщин первой группы, однако, без достоверных различий. Во вторую фазу отмечалось еще большее снижение значений ИР во всех ветвях маточной артерии, при чем с достоверной (p < 0,05) разницей с первой группой. Венозный кровоток при инфекционном эхо-синдроме характеризовался повышением максимальной скорости в венах околоматочного сплетения и аркуатных венах, при чем с достоверной разницей с группой эндокринного и смешанного эхо-синдромов. При смешанном эхо-синдроме приоритетным направлением являлось одновременное исследование гормонального статуса и выявление генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции у женщин. Смешанный эхо-синдром встречался у пациенток группы сравнения - в 36 (10,9 %) случаях. Из 36 женщин, с проспективно выявленным смешанным эхо-синдромом, подтверждение прогноза наличия очагов инфекции и эндокринопатии имело место в 95,8 % случаев. В группе ретроспективного исследования смешанный эхо-синдром выявлялся у 75 (21,4%) пациенток, при этом отмечались различные сочетания инфекционных и эндокринных ультразвуковых симптомов. В 45,2 % случаев исходы беременностей у пациенток были неблагоприятными. В 24,5 % это были самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности ранних сроков. Это подтверждает гипотезу А.П. Милованова (1999) о том, что инфекция и эндокринопатия в 21 материнском организме являются основными причинами ранней элиминации аномально сформированного плодного яйца и эмбриона. При оценке состояния перфузии матки у женщин со смешанным эхосиндромом ИР в маточной артерии и ее ветвях в первую фазу был ниже исходных значений у женщин первой группы и пациенток, с выявленным инфекционным эхо-синдромом, однако, без достоверных различий. Во вторую фазу было выявлено еще большее снижение значений ИР во всех ветвях, причем с достоверной (p > 0,05) разницей с первой группой. При смешанном эхо-синдроме наблюдалось усиление общей перфузии органа, однако, с монотонными значениями МСС и ИР. Наибольшую сложность для анализа представляла группа женщин, в количестве 96 (27,5 %) с отсутствием эхографических признаков или морфологической нормой, определенной после проведения ультразвукового исследования органов репродуктивной системы. Учитывая отсутствие наступления беременности у 52,8 % пациенток данной группы в течение 6-12 месяцев, предполагалось наличие возможных нарушений адаптационнокомпенсаторных механизмов. Для подтверждения данного предположения был исследован вегетативный статус этих пациенток и использованы функциональные эхографические методики. В данном исследовании результаты вариационной пульсометрии, пробы Даньини-Ашнера, клино-ортостатической пробы показали, что по мере снижения степени готовности организма женщины к беременности и нарастания степени риска развития акушерских осложнений парасимпатический тонус вегетативной регуляции является превалирующим. При этом умеренная парасимпатикотония встречалась у женщин всех клинических групп, а выраженная парасимпатикотония только во второй, третьей и четвертой группах, причем в четвертой группе в 62,4 % случаев. Преобладание выраженной и длительной ваготонии приводило к гипертонусу миометрия и выраженному болевому синдрому, что снижало васкуляризацию миометрия, нарушало нормальную секреторную 22 трансформацию эндометрия и степень его готовности к имплантации плодного яйца. Также снижалось кровоснабжение яичников и нарушалась адекватная гормонсинтезирующая функция желтого тела. В структуру ультразвуковые инфекционного признаки, эхо-синдрома выявляемые при были включены проведении эхо- гистеросальпингографии. К этим признакам были отнесены перитонеальные спайки, обструкции маточных труб с формированием гидросальпинксов и внутриматочные синехии. Оценка проходимости маточных труб при помощи различных диагностических методов имеет большое значение, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения, уменьшает время постановки диагноза и материальные затраты на обследование, увеличивает шанс женщины на благополучный исход в виде наступления беременности. На сегодняшний день информативной, неинвазивной методикой оценки проходимости маточных труб является эхо-гистеросальпингография (Эхо-ГС), использовавшаяся в настоящем исследовании. Наиболее отчетливое изображение внутренних контуров полости матки при проведении Эхо-ГС было получено при осмотре ровного эндометрия пролиферативной фазы цикла, 7-10 день. Так у 8 (11,1 %) женщин 4 группы, с ненаступившими беременностями была выявлена различная внутриматочная патология. Для оценки проходимости маточных труб в настоящем исследовании изолированно использовалось только анэхогенное контрастное вещество, физиологический раствор. У 14 пациенток ультразвуковым критерием обструкции послужили выявленные гидросальпинксы. При этом время образования гидросальпинксов в среднем составляло от 1 до 3 минут. Полученные результаты показали высокую чувствительность метода Эхо-ГС для выявления внутриматочной патологии 100 % и для оценки проходимости маточных труб 85,7 % . Специфичность в 93,4 % и 91,3 % соответственно. Ряд авторов считает, наиболее надежным критерием 23 проходимости маточных труб визуализацию турбулентности от потока жидкости, вытекающего из фимбриального отдела трубы. Однако из 72 пациенток 4 группы турбулентность удалось визуализировать только у 30 (41,6 %), поэтому мы ориентировались на 3 основных косвенных критерия: появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве и в параовариальных областях, отсутствие образования гидросальпинксов и при наличии свободной жидкости до начала исследования, увеличение общего количества жидкости после окончания инстилляции. При диагностике интерстициального уровня непроходимости у всех 5 (6,9 %) пациенток, был отмечен обратный ток жидкости из полости матки в щприц. При ослаблении давления на поршень шприца и при извлечении баллонного катетера отмечался обратный ток жидкости из цервикального канала шейки матки. Данный факт, возможно, объясняется значительным повышением внутриматочного давления при отсутствии опорожнения полости через маточные трубы. Методом сравнения в проведенных исследованиях были лапароскопия с хромогидротубацией и жидкостная гистероскопия. Установлена корреляционная связь Эхо-ГС с жидкостной гистероскопией при выявлении внутриматочной патологии (r=0,68) и Эхо-ГС с лапароскопией, с хромогидротубацией при выявлении обструкций маточных труб (r=0,56). Некоторое снижение коэффициента корреляции Эхо-ГС и лапароскопии связано с тем, что в 4 случаях при Эхо-ГС не была точно установлена сторона обструкции маточной трубы, а в 1 случае предполагаемой двусторонней обструкции одна из труб оказалась проходимой, в связи с выраженным спаечным процессом в полости малого таза. Анатомическая проходимость маточной трубы является только одним из признаков ее нормального состояния. Во время исследований было обращено внимание на различную скорость излития контрастного вешества в брюшную полость. Мышечная оболочка маточных труб является 24 продолжением миометрия матки. Возможность определения характера сокращений маточных труб может являться критерием функции сократимости тела матки и использоваться, как прогностический критерий осложнений наступивших беременностей еще на этапе прегравидарной подготовки. Маточные трубы обладают сократительной способностью, за счет собственных перистальтических и антиперистальтических движений, повышения внутрибрюшного и снижения внутриматочного давления. Эти факторы способствуют продвижению оплодотворенной яйцеклетки в полость матки и продвижению сперматозойдов в обратном направлении. Для определения функционального состояния маточных труб был использован количественный показатель – время появления свободной жидкости в малом тазу с момента начала трансцервикальной инстилляции контрастной жидкости. Было выделено 3 варианта сократительной активности маточных труб: нормо-, гипер- и гипокинетический. 1. Гиперкинетический тип, свободная жидкость в малом тазу появ- ляется через 1-3 минуты, с момента начала инстилляции или быстрый ток; 2. Нормокинетический тип, свободная жидкость появляется в ма- лом тазу через 3-5 минут с момента начала инстилляции или средний ток; 3. Гипокинетический тип, свободная жидкость появляется в малом тазу через 5-7 и более минут или медленный ток. 14,3 59,5 26,2 гиперкинетический нормокинетический гипокинетический Рис. 4. Количество женщин 4 группы с различными вариантами сократительной активности маточных труб 25 Типы выявленной сократительной активности маточных труб у 42 обследованных пациенток представлены на рисунке 4. Для подтверждения использования Эхо-ГС, как методики оценки функциональной активности маточных труб, через 6-12 месяцев после проведения Эхо-ГС проходимостью все маточных пациентки труб с были установленной приглашены анатомической на контрольное обследование. Из 42 откликнулись 42 (100%) пациентки. Из них у 36 (85,7 %) за истекший период наступили беременности. При этом у 44,4 % протекали без осложнений, а у 22,2 % наступили внематочные трубные беременности. Все пациентки с внематочными беременностями имели гипокинетический тип сократительной активности маточных труб. У пациенток с гиперкинетическим типом сократительной активности маточных труб в 75 % случаев наступившие беременности закончились самопроизвольными выкидышами на сроке 4-5 недель, а у 25 % протекала с угрозой прерывания Особенности течения и исходы наступивших беременностей представлены в таблице 1. Таблица 1. Течение и исходы наступивших беременностей у женщин с различными типами сократительной активности маточных труб Течение беременностей без осложнений внематочная беременность произошед ший ранний выкидыш угрожающий выкидыш Итого нормокинетический гипокинетический (n=11) (n=21) Абс. % Абс. % 10 27,8 5 13,9 гиперкинетичес Всего кий (n=4) (n=36) Абс. % Абс. % 0 0 15 41,7 0 0 10 27,8 0 0 10 27,8 0 0 0 0 3 8,3 3 8,3 1 2,8 6 16,7 1 2,8 8 22,2 11 30,6 21 58,4 4 11,1 36 100 Было проведено рутинное определение достоверности различий по видам осложнений беременностей в зависимости от типа сократительной активности маточных труб методом непрямых разностей (таб.2). 26 Так, при нормокинетическом типе сократительной активности маточных труб достоверно чаще беременность протекает без осложнений. (р<0,05). При гипокинетическом внематочная беременность беременности типе достоверно чаще возникает по сравнению с нормальным течением (р<0,05). Достоверные различия (р<0,05) при гипокинетическом варианте сократительной активности маточных труб получены между частотой встречаемости внематочной беременности и частотой угрожающего самопроизвольного выкидыша. При гиперкинетическом типе достоверно чаще происходили самопроизвольные выкидыши (р<0,05), достоверно чаще беременность протекала с угрозой прерывания (таб.2). Таблица 2. Частота встречаемости осложнений беременности в зависимости от типа сократительной активности маточных труб с определением величины достоверной разницы Типы сократительной активности Течение беременностей I без осложнений II внематочная беременность III произошед ший ранний выкидыш маточных труб нормокинетический гипокинетический гиперкинетический n= 11 n=21 n=4 90,99,09 23,89,5 0 0 47,611,1 0 0 0 75,025,0 9,099,09 28,610,1 258,2 I-IV I–II, II-IV III-IV IV угрожающий выкидыш p<0,05 Изменение характера сократительной активности маточных труб является фактором риска для будущих беременностей. Гиперкинетический тип сократительной активности маточных труб может рассматриваться как 27 прогностический критерий раннего самопроизвольного выкидыша, гипокинетический - как прогностический критерий трубных внематочных беременностей. Для более определенных выводов по прогнозированию осложнений беременности на основании типов сократительной активности маточных труб целесообразно продолжить исследования в данном направлении. Таким образом, методика Эхо-ГС может использоваться не только для оценки состояния полости матки и анатомической проходимости маточных труб, но и с целью определения их функциональной активности. Необходимо рассмотреть и ряд осложнений, развитие которых возможно при проведении Эхо-ГС. 1. Обострение или генерализация воспалительных заболеваний органов малого таза после проведения процедуры; 2. Осложнения, связанные с несоблюдением противопоказаний к проведению Эхо-ГС; 3. Перфорация матки или шейки матки катетером; 4. Острая проходящая боль; 5. Перитонеальная реакция; 6. Коллапс. Для предупреждения развития обострения воспалительных процессов органов малого таза, проводилось качественное лабораторное обследование (урогенитальный мазок, посев из цервикального канала) перед процедурой, а в ходе исследования строго соблюдались правила асептики и антисептики. При наличии клинико-лабораторных данных обострения воспалительного процесса репродуктивного тракта проведение процедуры откладывалось. Противопоказанием к Эхо-ГС являлось наличие объемной патологии придатков матки. Дополнительная порция контрастного препарата, попадающая в имеющийся гидросальпинкс или сактосальпинкс, могла привести к перфорации трубы или генерализации воспалительного процесса. Наличие ретенционных кист яичников диаметром более 4 см являлось 28 фактором риска развития апоплексии или кровотечения в полость кисты. При выявлении истинной опухоли яичников от проведения Эхо-ГС целесообразно воздержаться. Приоритетным методом в данном случае должна быть лапароскопия. Маточные кровотечения имеют различный генез, поэтому при их наличии следует миоматозных узлах воздержаться больших от проведения размеров процедуры. проведение При процедуры противопоказано. При возможной беременности также следует воздержаться от проведения Эхо-ГС. Применяемые при Эхо-ГС катетеры достаточно гибкие и эластичные, чтобы не перфорировать нормальную матку. Однако внутриматочная инфузия может выявить дефект миометрия, нанесенный другими инструментами. Как только визуализируется «ниша» или дефект миометрия, инстилляция должна прекратиться. Для предотвращения спазма устьев маточных труб и выраженных болевых реакций необходимо использовать анальгетики и спазмолитики и избегать использования жестких металлических зондов и пулевых щипцов. Вазо-вагальные реакции обычно сопровождаются жалобами на чувство жара, тошноты или обмороками. В таких случаях процедуру следует немедленно прекратить. Также целесообразно измерение артериального давления до начала процедуры. У пациенток с гипотонией от парентерального использования спазмолитиков следует воздержаться. При обнаружении стеноза или окклюзии цервикального канала проведение манипуляции нецелесообразно до устранения причины окклюзии. В IV группе данного исследования после проведенной процедуры только у 2 (2,8 %) пациенток отмечались осложнения в виде обострения хронического сальпингоофорита, потребовавшие проведения антибактериальной терапии в течение 7 дней. Данные осложнения были связаны со снижением адаптационно-компенсаторных механизмов в организме женщин 4 группы. У 2 (2,8 %) пациенток отмечено появление 29 болей в низу живота после окончания процедуры, что возможно связано с перераспределением свободной жидкости между петлями кишечника и раздражением брюшины. Боли купировались в течении 1 часа после окончания процедуры. У 2 (2,8 %) пациенток диагностированы умеренные кровянистые выделения из половых путей, возможно из сосудов эрозированной шейки матки. В 3 (4,2 %) случаях исследования первая попытка проведения эхогистеросальпингографии была безуспешной. В первом случае - из-за обструкции цервикального канала, после хирургического устранения которой процедура проведена успешно. Во втором случае вследствие выраженной несостоятельности мышц, формирующих область внутреннего зева, и, как следствие, обратного тока жидкости из полости матки. Исследование проведено повторно в конце второй секреторной фазы цикла, когда действие прогестерона сокращает просвет цервикального канала и уменьшает диаметр наружного зева. В третьем случае - при визуальной диагностике полипа цервикального канала, с целью предупреждения развития кровотечения. После гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки эхо-гистеросальпингография проведена повторно. В крайне сложной демографической ситуации нами показана необходимость внедрения новых подходов к диагностике женского репродуктивного здоровья не просто декларируемых, а регламентируемых соответствующими документами. Все финансовые дотации беременным женщинам должны увеличиваться с исполнением рекомендаций по подготовке к беременности и наблюдения в декларируемые сроки. Прежде всего, ставится вопрос о необходимости обязательной предгравидарной подготовки, которая, как показало настоящее исследование, позволила существенно уменьшить вероятность развития акушерских осложнений и снизить медикаментозную нагрузку на организм матери и плода. Подготовка супружеских пар к беременности должна осуществляться в женских 30 консультациях и центрах планирования семьи и обязательно включать комплексное эхографическое исследование. При этом функциональная эхография органов репродуктивной системы должна стать стартовой методикой обследования женщины, готовящейся к беременности, алгоритму и после проведения выделенным которой, согласно эхо-синдромам разработанному пациентки проходили дифференцированное обследование (рис.5). Функциональная эхография - стартовая методика диагностического поиска Выделение эхо-синдромов Выбор направления диагностического поиска Инфекционный эхо-синдром Эндокринный эхо-синдром приоритет - исследование гормонального статуса (половые гормоны, пролактин, гормоны щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, консультация эндокринолога). Рис. 5. Смешанный эхосиндром приоритет - исследование ПЦР диагностика урогенитальных инфекций, ИФА TORCH инфекций, бак. посевы на флору (уретра, цервикальный канал, зев, носоглотка, моча), консультация инфекциониста, уролога, оториноляринголога, обследование полового партнера; обструкции маточных труб – лапароскопия. Алгоритм предгравидарной подготовки этапов Отсутствие эхо-признаков Приоритет - одновременное исследование гормонального статуса и выявление генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции у женщин. обследования приоритет – исследование регуляторно-адаптационных систем с проведением функциональных проб пациенток на этапе 31 Стал очевиден не только медико-биологический, но и экономический аспект эффективности предлагаемого способа наблюдения. Медицинский характеризовался аспект эффективности соответствием результата, нашего алгоритма достигнутого при его использовании результату, в принципе возможному при данном состоянии, т.е. при планировании беременности. Основным показателем медицинской эффективности стало увеличение числа срочных родов, с рождением здорового ребенка в группе сравнения и уменьшение предлагаемого числа акушерских алгоритма осложнений обследования на после этапе использования предгравидарной подготовки (рис.6). Экономический аспект был измерен по минимизации финансовых затрат, с учетом использования современных медицинских технологий, в частности функциональной эхографии. Анализ “затраты – эффективность” до применения алгоритма обследования пациенток на этапе предгравидарной подготовки проводился с определением критерия CEA (cost effectiveness analysis) по формуле: CEA = DC + IС / Ef, где DC (direct costs) – прямые затраты на пациентов, IС (indirect costs) – непрямые затраты на пациентов, Еf (effectiveness) – показатель эффективности CEA = 629,36 + 7852/629,36 = 13,5 Анализ “затраты – эффективность” после применения алгоритма CEA = 629,36 + 4500/629,36 = 8,2 Критерий CEA уменьшился на 5,3 единицы, за счет снижения скрытых прямых затрат пациентов на проведения обследований. Данный показатель характеризует более дифференцированный подход к проведению обследований, за счет выбора приоритетного направления диагностического поиска, согласно данным функциональной эхографии (рис.7). 32 70 60 61,2 50 40 30 20 24,8 10 0 основная группа группа сравнения 41,4 17,3 срочные роды самопроизвольные выкидыши Рис.6. Показатели медицинской эффективности разработанного алгоритма 14 12 10 8 13,5 6 8,2 4 основная группа группа сравнения 2 0 показатель эффективности Рис. 7. Показатель экономической эффективности разработанного алгоритма Социальная эффективность была оценена повышением качества жизни пациента и предотвращенным социальным ущербом. К предотвращенному социальному ущербу условно отнесено сокращение времени обследования пациенток, планирующих беременность. В группе пациенток с эндокринным эхо-синдромом время обследования сократилось с 3-12 месяцев до 1-6 месяцев, в группе пациенток с инфекционным эхосиндромом время обследования сократилось с 3-6 месяцев до 1-3 месяцев, в группе со смешанным эхо-синдромом время обследования сократилось с 912 месяцев до 6-9 месяцев. 33 Уменьшение времени обследования и ожидания заключительного диагноза позволило пациенткам чаще находиться на рабочих местах, реже использовать листки нетрудоспособности. Учитывая данные компьютерного прогнозирования и результаты обследования, пациенткам группы сравнения назначались схемы подготовки к беременности: минимальная и максимальная. Пациенткам 1-й группы (высокая вероятность наступления беременности и минимальный риск осложнений) подготовка проводилась по минимальной схеме, а пациенткам 2-й и 3-й групп (средний и высокий риск) во всех случаях, подготовка к беременности проводилась по максимальной схеме. Пациенткам 4 группы с отсутствием возможности наступления беременности на момент осмотра рекомендовалось проведение лапароскопия и гистероскопии с лечебнодиагностической целью, и последующая предгравидарная подготовка по максимальной схеме у тех, кому после лапароскопии не было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение. Таблица 3. Сравнительная характеристика исходов беременности у беременных основной группы и группы сравнения Основная группа Группа сравнения n=350 n=328 Исходы беременности абс. % Срочные роды Самопроизвольный выкидыш до 12 недели Поздний самопроизвольный выкидыш с 13 по 24 неделю Преждевременные роды 145 Мертворождения % Эффектив ность (%) 41,4 абс. 201 61,2 19,8 69 19,7 47 14,3 5,4 18 5,1 10 3,0 2,1 36 10,2 24 7,3 2,9 9 2,5 1 0,3 2,2 Ведение беременных группы сравнения по разработанному клиникоэхографическому алгоритму имело определенные преимущества и 34 способствовало увеличению количества срочных родов с благоприятным исходом для матери и плода, уменьшению количества основных акушерских осложнений (таб. 3). Таким образом, настоящее исследование показало, что среда, адекватная для ранних этапов развития организма, должна создаваться матерью заблаговременно, т.е до наступления беременности. Такова особенность репродуктивной функции женского организма, сформировавшегося в процессе эволюции (Гармашева Л.Н., 1978). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения комплексной беременность, предгравидарной согласно подготовки данным женщинам, функциональной планирующим эхографии и компьютерного прогнозирования. Выводы 1. Разработанная программа предгравидарной подготовки, с учетом данных функциональной эхографии, позволила оптимизировать тактику ведения женщин и увеличить число срочных родов на 19,8 %, уменьшить число самопроизвольных выкидышей на 5,4 % и уменьшить число мертворождений на 2,2 %. 2. Функциональная эхография – это оценка патологических измене- ний и специфической деятельности матки, маточных труб и яичников под ультразвуковым визуальным контролем у женщин на этапе подготовки к беременности. Дифференцировка женщин, согласно выделенным эхо- синдромам, позволила выбрать направление диагностического поиска и подтвердить прогноз наличия эндокринопатии или инфекции в 94,61% случаев. 3. Наиболее значимыми факторами риска развития акушерских осложнений, по данным компьютерного прогнозирования, стало выявление у пациенток эндокринного эхо-синдрома (информационный вес 0,45); наличие гинекологических заболеваний в анамнезе (0,43); длительность менструаций и продолжительность менструального цикла (0,42); к малозначимым факто- 35 рам относятся возраст женщин и количество беременностей в анамнезе (0,20 и 0,12 соответственно). 4. Формирование адекватного гемодинамического ресурса во время беременности зависит от состояния васкуляризации матки и яичников. Так, при инфекционном эхо-синдроме отмечено усиление васкуляризации миометрия и эндометрия и гиперваскуляризация стромы яичников, с достоверным снижением значений индекса резистентности. При эндокринном эхосиндроме отмечено недостоверное снижение васкуляризации миометрия и эндометрия и гиповаскуляризация стромы яичника и желтого тела. 5. Установлена диагностическая значимость эхо- гистеросальпингографии, с чувствительностью для выявления внутриматочной патологии 100 % и для оценки проходимости маточных труб 85,7 % и специфичностью 93,4 % и 91,3 % соответственно. 6. В зависимости от времени истечения контраста в брюшную по- лость при эхо-гистеросальпингографии выявлены три варианта сократительной активности маточных труб: гиперкинетический, нормокинетический и гипокинетический. Данный функциональный критерий позволяет достоверно прогнозировать акушерские осложнения. 7. Выявлена высокая степень корреляции (r=0,67) между типом со- кратительной активности маточных труб, выявленных при эхо- гистеросальпингографии и преобладающим типом вегетативной нервной системы. У женщин с нормокинетической сократимостью маточных труб преобладающим типом вегетативной нервной системы была умеренная парасимпатикотония и нормотония. У женщин с гиперкинетической сократимостью маточных труб в 83,3 % отмечалось преобладание выраженной парасимпатикотонии, у женщин с гипокинетической сократимостью маточных труб преобладающим типом вегетативной нервной системы была симпатикотония в 85,4 %. 8. Применение алгоритма предгравидарной подготовки позволило сократить расчетный критерий CEA «затраты – эффективность» на 5,3 еди- 36 ницы, за счет снижения скрытых прямых затрат пациентов на проведения обследований. Практические рекомендации 1. Функциональная эхография должна стать стартовой методикой обследования женщин на этапе предгравидарной подготовки для выбора приоритетного направления диагностического поиска и уменьшения материальных и временных затрат пациенток на проводимые обследования. 2. При выявленном инфекционном эхо-синдроме, приоритетным направлением является обследование на генитальные и экстрагенитальные инфекции. 3. При выявленном эндокринном эхо-синдроме приоритетным направлением является исследование половых, гонадотропных гормонов и гормонов щитовидной железы, консультация эндокринолога. 4. Эхо-гистеросальпингография должна быть включена в програм- му обследования женщин, планирующих беременность. 5. Кроме оценки анатомической проходимости маточных труб при эхо-гистеросальпингографии целесообразно определять вариант сократительной активности маточных труб для прогнозирования акушерских осложнений. 6. Увеличение васкуляризации миометрия и стромы яичников, с индексом резистентоности маточных артерий менее 0,65 является признаком инфекционного эхо-синдрома, а уменьшение васкуляризации миометрия и стромы яичников, с индексом резистентоности маточных артерий более 0,85 является признаком эндокринного эхо-синдрома. 7. Отсутствие васкуляризации или однополюсной характер васку- ляризации желтого тела с ИР > 0,5 являются ультразвуковыми критериями недостаточности лютеиновой фазы цикла. 8. Учитывая данные компьютерного прогнозирования и функцио- нальной эхографии, при высокой вероятности наступления беременности и 37 минимальном риске развития акушерских осложнений, предгравидарную подготовку целесообразно проводить по минимальной схеме в течение 1-2 месяцев до планируемого зачатия. При низкой вероятности наступления беременности, среднем и высоком риске акушерских осложнений во всех случаях, предгравидарная подготовка проводится по максимальной схеме в течение 3-4 месяцев до планируемого зачатия. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Воробьева И.Л. Трехэтапный УЗскрининг для диагностики врожденных пороков развития и наследственных аномалий у плода. // Актуальные проблемы перинатологии : тез. науч.-практ. конф. – Анапа; Краснодар, 2002. – С.45-46. 2. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Агаева З.А., Кривоносова Н.В. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике внутриутробной инфекции в третьем триместре беременности. // Кубан. науч. мед. вестн. - 2003.- №1- 2.- С. 123-124. 3. Поморцев А. В., Астафьева О.В., Кривоносова Н.В. Эхографические маркеры хромосомной патологии у плода и первичной плацентарной недостаточности : тез. докл. 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО, Ростов н/Д // Эхография.–2003.– Т. 4, № 2. – С.180. 4. Астафьева О.В., Поморцев А.В., Кривоносова Н.В. Прогностическая значимость эхографического критерия гипоплазии амниона: тез. докл. 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО, Ростов н/Д //Эхография. – 2003.– 4, № 2. – С.207-208. 5. Макухина Т. Б., Поморцев А.В., Астафьева О.В., Корчагина Е.Е. Эхографическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки с построением гистограмм тканей: материалы конф. //Успехи соврем. естествознания.–2003. – №1. – С.241-242. 38 6. Астафьева О.В., Поморцев А.В., Агаева З.А. Эхографические маркеры невынашивания в I триместре беременности. // Пренатальная диагностика.– 2003.– Т. 2, № 3. – С.202-206. 7. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Агаева З.А., Кривоносова Н.В. Особенности венозного кровотока плода при внутриутробном инфицировании. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2003. – Т. 3, № 5. – С.33-37. 8. Астафьева О.В., Поморцев А.В., Валид М.С. Особенности допплерометрии венозных сосудов плода у беременных групп риска. // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: материалы Всерос. науч. форума. - М., 2004. – С.36-37. 9. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Оганесян Л.С. Эхографические критерии ВУИ у недоношенных новорожденных. // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: материалы Всерос. науч. форума. – М., 2004.– С.153-154. 10. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Оганесян Л.С., Лапин А.А. Особенности эхографии и допплерометрии у беременных с ургентной хирургической патологией. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.– 2004.–№4.– С.148-149. 11. Валид М.С., Астафьева О.В., Поморцев А.В. Модель комплексного исследования функциональной системы мать-плацента-плод в Краснодарском краевом центре перинатальной диагностики: тез. 2 съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004.–№ 4.–С. 133. 12. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Оганесян Л.С. Новые методы диагностики и лечения в перинатальной медицине. // Здравоохранение и мед. техника.–2005.–№ 3.– С.44-45. 13. Астафьева О.В., Валид М.С., Поморцев А.В. Прогнозирование исхода беременности на основании комплексной эхографической оценки 39 состояния экстраэмбриональных структур в I триместре. // Кубан. науч. мед. вестн.–2005.–№ 7-8 (80-81).–С. 103-107. 14. Поморцев А. В., Астафьева О.В., Ермошенко Б.Г., Артюх Д.А. Атлас «Общие вопросы ультразвуковой диагностики» - Краснодар: Печатный двор Кубани, 2005. – 157с. 15. Астафьева О.В., Поморцев А.В., Валид М.С. Возможности ультразвукового исследования эмбриональных и экстраэмбриональных структур в I триместре беременности.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 5. – С. 33-38. 16. Оганесян Л.С., Поморцев А.В., Астафьева О.В. Особенности эхографии и допплерометрии у беременных с гестационным пиелонефритом / Л.С. Оганесян, // Материалы 7 Всерос. науч. форума «Радиология 2006». – М., 2006. - С.180-181. 17. Поморцев А.В., Никулин Л.А., Астафьева О.В., Соколов М.Ю. Особенности церебральной гемодинамики у новорожденных с диабетической фетопатией . // Кубан. науч. мед. вестн. – 2006. – № 8-9.– С.138-146. 18. Поморцев А.В., Никулин Л.А., Астафьева О.В., Соколов М.Ю. Особенности плодово-плацентарного кровотока у беременных с сахарным диабетом. // Материалы 7 Всерос. науч. форума «Радиология 2006». – М., 2006. – C. 225-226. 19. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Кривоносова Н.В. эффективности разработанной прогнозирования исхода клинико-эхографической беременности при Оценка шкалы невынашивании. //Кубанский научный медицинский вестник. –2006.–№ 10.–С.39-43. 20. Walid M. S., Astafyeva O.V., Pomortsev V.A. The IUGR prognostic scale. // J. Arch. Gynecol. Obstet. – 2007. – V. 276, N 6. – P. 633-640. 21. Поморцев А. В., Астафьева О.В., Соколов М.Ю. Допплерометрический критерий оценки центральной и церебральной 40 гемодинамики плодов с диабетической фетопатией. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008.– № 1.– С. 30-37. 22. Поморцев А.В., Никулин Л.А., Астафьева О.В., Соколов М.Ю. Способ прогнозирования досрочного родоразрешения беременных с сахарным диабетом, гемодинамики включающий плода Патент - ультразвуковое на изобретение исследование № 2314038, зарегистрирован 10.01.2008 г. 23. Поморцев А.В., Никулин Л.А., Астафьева О.В., Литвинская М.А. Особенности кровотока в вертебро-базилярном бассейне у плодов и новорожденных, родившихся в тазовом предлежании: сб. тез. 4 съезда врачей УЗД ЮФО // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 4. – С.100-101. 24. Поморцев А.В., Никулин Л.А., Астафьева О.В., Бойко Н.В. Комплексная ультразвуковая оценка функциональной системы «матьплацента-плод» при внутриутробном инфицировании. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. –2008. –№ 5. – С.99-109. 25. Астафьева О.В. Особенности эхографии и допплерометрии в оценке эффективности гормональной коррекции лютеиновой недостаточности : сб. тез. 4 съезда врачей УЗД ЮФО // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 4. – С.98-99. 26. Астафьева О. В., Поморцев А.В. Эхогистеросальпингография, как метод оценки функциональной активности маточных труб : сб. тез. 1 съезда лучевых диагностов ЮФО / О.В. Астафьева, // Мед. визуализация. - 2009. С.80. 27. Makukhina T. B., Pomortcev A.V., Astafieva O.V. Mini-invasive imaging-guided treatment of ectopic pregnancy. // Ultrasound Obst. Gynecol. 2009. - V.34, suppl. - P. 202. 28. Астафьева О.В., Поморцев А.В., Гудков Г.В. Трансвагинальная эхография на этапе предгравидарной подготовки. // Кубан. науч. мед. вестн. – 2010. – № 6. – С.11-16. 41 29. Астафьева О.В., Поморцев А.В., Цыбульников А.В. Эхогистеросальпингография как метод оценки анатомического и функционального состояния маточных труб. // Кубан. науч. мед. вестн. – 2010. – № 2. – С. 10-15. 30. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Кривоносова Н.В. Способ прогнозирования развития первичной фетоплацентарной недостаточности. - Патент на изобретение № 2405442, зарегистрирован 10.12.2010 г. 31. Поморцев А.В., Кривоносова Н.В., Астафьева О.В., Сандомирская О.В. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке функциональной активности желтого тела при невынашивании беременности. // Кубан. науч. мед. вестн. – 2010. – № 6. – С.152-157. 32. Поморцев А.В., Кривоносова Н.В., Астафьева О.В., Сандомирская О.В. Оценка эффективности ультразвуковой диагностики в прогнозировании исхода родов при невынашивании. // Кубан. науч. мед. вестн.–2010. – № 6.– С.104-108. 33. Поморцев А. В., Астафьева О.В., Гудков Г.В., Пенжоян Г.А., Бабкина А.В. Клинико-эхографический алгоритм дифференциальной диагностики простой и пролиферирующей миомы матки у женщин репродуктивного периода. // Кубан. науч. мед. вестн. – 2010. – № 6. – С.90-95. 34. Поморцев А. В. Способ дифференциальной диагностики очаговых образований щитовидной железы / А.В. Поморцев, О.В. Астафьева, А.В. Цыбульников. зарегистрирован 10.01.2011 г. - Патент на изобретение № 2408277,
