Document 753690

Лечение остеоартроза
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА
Основными целями лечения ОА являются:
1.Предотвращение прогрессирования дегенерации
хряща;
2.Сохранение функции суставов;
3.Профилактика инвалидизации.
Для достижения указанных целей проводятся
мероприятия, направленные на:
1) подавление боли и воспаления;
2) улучшение метаболизма хряща и других тканей
сустава;
3) профилактику обострений и вовлечения в процесс
новых суставов;
4) сохранение или улучшение функции суставов;
5) препятствие развитию контрактур и мышечных
гипотрофий;
6) медицинскую и социальную реабилитацию.
Терапия ОА должна быть этапной, комплексной с
применением медикаментозных и немедикаментозных
средств;
достаточно
длительной
(практически
непрерывной
с
чередованием
и
сочетанием
медикаментозных и не медикаментозных методов
лечения); основанной на учете патогенетических звеньев
патологического процесса и модификаци факторов риска
прогрессирования заболевания (в первую очередь на
разгрузку пораженных суставов).
Классификация лекарственных средств для лечения ОА
представлена в таблице:
262
Лечение остеоартроза
Лекарственные средства для лечения остеоартроза
Классы
препаратов,
представители
Быстродействующие
симптоматические
лекарственные
средства
(простые
анальгетики,
НПВП)
Характеристика класса и рекомендации
Простые анальгетики (парацетамол) в дозах до
2000мг/сут менее токсичны для ЖКТ, но при
использовании больших доз вызывает поражение
ЖКТ так же, как и НПВП. Альтернативой простым
аналгетикам могут быть аналгетики центрального
действия (трамадол). Трамадол особенно показан
при противопоказаниях к лечению оптимальными
дозами НПВП (позволяет уменьшить дозу НПВП).
Начальная доза трамадола – 50 мг/сут.
НПВП. Препаратами выбора являются производные
пропионовой кислоты (индометацин или
кетопрофен) или диклофенак в рекомендуемых
дозах. Следует титровать минимально эффективную
дозу. Эффективны селективные ингибиторы ЦОГ-2
(целекоксиб, мелоксикам, нимесулид).
МедленноЕстественные компоненты суставного хряща,
действующие
возможно, обладают патогенетическим действием,
(симптом-модифи- обладают противовоспалительным и
цирующие)
аналгетическим эффектом, улучшают подвижность
симптоматические в пораженных суставах, уменьшают потребность в
лекарственные
НПВП, сокращают число обострений, отдаляют
средства
необходимость оперативного лечения (препараты
(хондроитин
гиалуроновой кислоты), хорошо переносятся. После
сульфат,
курса лечения эффект сохраняется несколько
глюкозамин
месяцев.
сульфат,
Хондроитин сульфат назначается 1000 мг/сут,
препараты
первый курс лечения – 6 месяцев (эффект
гиалуроновой
поддерживается до 5 месяцев после прекращения
кислоты)
лечения), повторные курсы назначаются врачом.
Суточная доза глюкозамина сульфата – 1500 мг/сут,
длительность первого курса – 6месяцев, повторные
курсы назначаются врачом.
Лекарственные
Имеются данные о структурно-модифицирующем
средства, модифи- действии хондроитин сульфата, глюкозамин
цирующие струк- сульфата при ОА коленных суставов и суставов
туру хряща (возкистей (хондроитин сульфат). Они приводят к
можно хондроитин снижению темпов сужения суставной щели и
сульфат, глюкоторможению роста остеофитов.
замин сульфат)
263
Лечение остеоартроза
Классы
препаратов,
представители
Препараты
системной
энзимотерапии
Характеристика класса и рекомендации
Вобензим 3-5 таб. 3 раза в день в течение 3 недель;
Флогэнзим 2 таб. 3 раза в день в течение 3 недель;
ГКС
Антиоксиданты
Препараты,
улучшающие
микроциркуляцию
Применяются только в виде внутрисуставных и
околосуставных инъекций при выраженных
синовите или воспалении околосуставных тканей,
резистентных к стандартной терапии;
Проводится по правилам локальной терапии ГКС.
-токоферола ацетат (витамин Е) по 100-200мг/сут
или 1-2 мл 10% р-ра 1 раз в сутки № 20;
Пентоксифиллин 300 мг/сут;
Дипиридамол 75 мг/сут;
Медикаментозная терапия ОА направлена, прежде всего,
на купирование боли и реактивного воспаления улучшение
метаболических процессов в суставе.
Медикаментозная терапия ОА
Характеристика
течения заболевания
ОА с умеренными
периодическими
болями без признаков
воспаления в суставе
(без признаков
синовита)
264
Тактика лечения
Периодический прием простых аналгетиков*
(парацетамол не более 4000 мг/сут). В период
усиления боли («по требованию») – НПВП.
Пожилым пациентам и пациентам с риском НПВПгастропатии показаны селективные ингибиторы
ЦОГ-2;
Медленнодействующие симптоматические
лекарственные средства: хондроитин сульфат,
глюкозамин сульфат;
Алфлутоп:
имеет
противовоспалительное,
аналгетическое,
регенеративное
и
хондропротекторное действие при различных формах
остеоартроза.
При поражении нескольких суставов вводится
глубоко в мышцу по 1 мл 1 раз в день, на курс 20
инъекций. Через 3 месяца курс лечения
рекомендуется повторить. При поражении крупных
суставов препарат вводят внутрисуставно по 1-2 мл
в каждый сустав, с интервалами 3-4 дня, всего по 56 инъекций в каждый сустав. Возможно бъединение
обоих методов лечения А.
Курс лечения рекомендуется повторить через 6
месяцев;
Антиоксиданты;
Препараты, улучшающие микроциркуляцию;
Лечение остеоартроза
Характеристика
течения заболевания
ОА с выраженными
постоянными
болями**
и синовитом
Эрозивный ОА
(болезнь Крейна); ОА
с частыми
обострениями
синовита
Тяжелое поражение
тазобедренных или
коленных суставов с
резкими болями и/или
резким ограничением
функции (невозможность
из-за боли подняться
более, чем на один этаж
или стоять на месте
более 30 мин,
постоянное нарушение
сна из-за боли, потеря
подвижности в суставе)
Тактика лечения
НПВП;
Местная терапия: НПВП в виде мазей, гелей;
Медленнодействующие симптоматические
лекарственные средства: хондроитин сульфат,
глюкозамин сульфат;
Антиоксиданты;
Препараты, улучшающие микроциркуляцию;
При синовите коленных суставов и низкой
эффективности стандартной терапии – локальное
введение ГКС (но не более 3 инъекций в году). При
этом определенное лечебное значение имеет
эвакуация экссудата из полости сустава.
При ОА коленных суставов – внутриартикулярное
введение препаратов гиалуроновой кислоты (по
данным некоторых исследований внутрисуставное
применение хондропротекторов не имеет
преимуществ перед приемом внутрь).
Выраженный спастический мышечный синдром
может быть уменьшен приемом миорелаксантов
центрального действия: сирдалуд 2-16 мг/сут;
мидокалм 150-450 мг/сут;
НПВП;
Местная терапия: НПВП в виде мазей, гелей;
Медленнодействующие симптоматические
лекарственные средства: хондроитин сульфат,
глюкозамин сульфат
Колхицин 1 мг/сут; гидроксихлорохин 200 мг/сут
длительное время;
Хирургическое лечение (паллиативные
разгрузочные операции, эндопротезирование
суставов, артроскопические вмешательства);
*выраженность боли при ОА не коррелирует с выраженностью поражения
суставного хряща и синовиальной оболочки; боль при ОА не всегда
обусловлена синовитом, а может быть связана с растяжением капсулы
сустава, связочного аппарата, повышением давления в субхондральной
кости и т. п., поэтому противовоспалительный эффект НПВП не всегда
необходим при лечении ОА;
Главное преимущество парацетамола в дозе менее 2000 мг/сут – меньшее, по
сравнению с НПВП, токсическое действие для ЖКТ;
**при недостаточном эффекте НПВП и аналгетиков возможно назначение
слабых опиатов (кодеина, оксикодона, пропоксифена)
265
Лечение остеоартроза
Возможно использование других хондропротекторов:
артрона (мукосат), артепарона, румалона, мукартрина. Для
этих препаратов характерны достаточно высокое сродство к
суставному хрящу, они хорошо проникают в него и замедляют
разрушение хряща. Эти препараты эффективны при I-II стадиях
ОА, пока нет выраженного разрушения суставного хряща.
Немедикаментозное лечение ОА по своей значимости для
основной цели терапии ОА – предупреждения прогрессирования
болезни имеют значение не меньшее, чем лекарственная
терапия. Оно предусматривает включение в комплексную
терапию методов, направленных на разгрузку вовлеченных в
процесс суставов, методов физиотерапии и ЛФК.
Немедикаментозное лечение ОА
Рекомендации по
механической
разгрузке суставов
Нормализация массы
тела; исключение
длительной ходьбы и
длительного стояния,
других длительных
статических и
стереотипных
механических нагрузок;
исключение поднятия и
переноса тяжестей;
использование трости,
костылей.
Трудовые рекомендации
для лиц соответствующих
профессий.
При выраженном
обострении показано
ограничение
двигательной активности
(полупостельный режим)
с приданием конечностям
физиологического
положения.
В период обострения
возможна фиксация
пораженных суставов с
помощью фиксирующих
повязок, шин, лангет.
266
Физиотерапия
ЛФК
Физиотерапевтические
воздействия направлены на
уменьшение болевого синдрома
и воспаления, улучшение
микроциркуляции и
метаболических процессов в
тканях сустава и
околосуставных тканях,
уменьшение мышечного
спазма. Применяют форез
лекарственных препаратов
(электро- и фонофорез);
электромагнитные поля
высокой и сверхвысокой
частоты, синусоидальные и
диадинамические токи низкой
частоты, УВЧ,
магнитотерапию,
лазеротерапию. Тепловые
процедуры и бальнеолечение
проводятся у больных ОА, без
явлений синовита. Массаж
способствует коррекции
циркуляционных и
метаболических нарушений в
суставе и окружающих тканях,
улучшает трофику и тонус
прилегающих к суставу мышц.
ЛФК направлена
на сохранение и
улучшение
функций
суставов, прежде
всего
пораженных, и
предусматривает
движения в
суставах с
минимальной
нагрузкой на
них. ЛФК
способствует
улучшению
питания хряща,
сохраняет тонус
и силу
соответствующи
х мышц,
препятствуя
прогрессировани
ю дегенерации
хряща и
сохраняя
функциональные
возможности
больного.
Лечение остеоартроза
Профилактика ОА в первую очередь направлена на
коррекцию модифицируемых факторов риска ОА: хроническая
травматизация хряща (в том числе и микротравматизация в
професиональной деятельности); коррекция (в том числе и
хирургическая) врожденных аномалий опорно-двигательного
аппарата; лечение воспалительных (острых и хронических) и
метаболических заболеваний суставов; профилактика и лечение
ожирения.
267