5-ти летний опыт

Цель исследования. Изучение возможностей лапароскопической хирургии в
лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (ОКН).
Материалы и методы. Операции при ОКН применяются в нашей клинике с 2005
года, однако с 2008 по 2012 годы мы применяем стандартизированные диагностические
алгоритмы и отработанные оперативные приёмы, что расценивается как выход кривой
обучения оперирующих хирургов «на плато».
За 5 лет (с 2008 по 2012гг) выполнено 157 операций по поводу ОКН, из которых 79
пациентов (50,3%) – с применением лапароскопии. В 24(15,3%) случаях было принято
решение о конверсии по разным причинам. Законченные лапароскопические операции
выполнены у 55(35%) больных, и их доля постепенно увеличивается: с 29% в 2008г до
45% в 2012г от общего числа операций при ОКН.
Среди пациентов 35,5 % составили мужчины, средний возраст пациентов составил
56±20,9 лет. Позднее 24 часов от начала заболевания поступали 69 (43,9%) пациентов, и
28 (17,8%) – позднее 48 часов.
Результаты и обсуждение. Экстренные и срочные лапароскопические операции
выполнялись у пациентов в следующих случаях: клинико-рентгенологическая картина
ОКН, в том числе – спаечная, обтурационная или странгуляционная или подозрение на
них; длительное (более 2-х суток) малоэффективное консервативное лечение; заворот
сигмовидной кишки, не устранимый при колоноскопии и некоторые другие, а так же
наличие устойчивых лапароскопических навыков у хирурга.
Наиболее тяжелая, осложненная ОКН, IV-V степень операционноанестезиологического риска, а так же наличие грубых рубцов или операций по поводу
спаечной непроходимости в анамнезе, считались противопоказаниями к лапароскопии и
малоинвазивной операции.
У 30 (19,1%) пациентов перед операцией дополнительно выполнялось УЗИ
брюшной полости, у 21 (13,4%) из них были выявлены УЗ-признаки ОКН
(чувствительность метода 0,7).
75,6% больных ранее переносили операции на брюшной полости. При наличии
срединного послеоперационного рубца, обязательно выполнялась открытая лапароскопия
в стороне от рубца, и пальцевая ревизия сращений в брюшной полости. Показаниями к
конверсии в открытую операцию были любые состояния, неустранимые
лапароскопическим способом (плотные массивные сращения, выявление некроза участка
кишки и другие изменения). Основные причины конверсии у 24 пациентов были
массивные плотные сращения – у 17 пациентов, отмечены повреждение кишки – у 4
пациентов, некроз петли тонкой кишки – у 6 пациентов.
При лапароскопической ревизии органов брюшной полости вводились 2-3 порта,
точки введения выбирались индивидуально. Затем выполнялась инструментальная
ревизия тонкой кишки на всём протяжении, определение причины непроходимости и
вероятность её лапароскопического устранения. Адгезиолизис осуществлялся
эндоножницами. При обтурационной тонкокишечной непроходимости безоар смещали в
толстую кишку, или выполняли минилапаротомию, энтеротомию и удаление желчного
камня.
Спаечная непроходимость отмечена у 92,3% больных, в том числе
странгуляционная - у 57 (35,0%) больных. Значительно реже выявлялись обтурационная
тонкокишечная непроходимость, заворот тонкой или сигмовидной кишки. Резекция
тонкой кишки потребовалась в 27 (17,2%) случаях, в остальных случаях причина
непроходимости ликвидирована без резекции (рассечение спаек, штранга, разворот кишки
и др).
Операция заканчивалась дренированием брюшной полости и установкой
назогастрального зонда. Среднее время выполнения лапароскопических операций
составило 67,7 мин (против 120,2 мин при традиционных операциях). Послеоперационный
койко-день для оперированных пациентов составил 11,2, при этом в группе
лапароскопических операций - 6,9 (против 12,5 в группе открытых операций).
Течение послеоперационного периода было благоприятным у 51 (92,7%) больных.
Пассаж кишечного содержимого восстанавливался на 2-4 сутки. Внутрибрюшных и
раневых послеоперационных осложнений не было. Послеоперационная пневмония
отмечена у 1 (0,6%) больного.
Летальных исходов при ОТН после выполнения лапароскопических операций за
последние 5 лет не было.
За 5 лет активного применения метода в клинике мы можем отметить уменьшение
частоты ранней послеоперационной спаечной непроходимости (8 в 2003-2007 гг против 3
в 2008-2012 гг), и общее уменьшение летальности (11,62 в 2003-2007гг против 5,64 в 20082012гг). Эти изменения мы связываем с общим увеличением количества
лапароскопических операций, активным применением лапароскопии для раннего
диагностики ОТН и улучшением лапароскопических навыков хирургов.
Достигнутая в нашей клинике «доля применения» лапароскопических операций
при ОКН (35% средняя, 45% за 2012 год) в целом совпадает с данными иностранных
авторов.