Кафедра госпитальной хирургии Острая кишечная

Острая кишечная
непроходимость (ileus)
В ЖКТ за сутки поступает 6-8 литров
жидкостей
Ileus-нарушение проходимости кишечника
статистика
- 2 – 3% от всех хирургических
заболеваний
- 9,4% от острой абдоминальной
патологии
- Летальность до 30%
ОКН
- 50 – 60% - спаечная
- 15 – 20% - опухолевая
- 10 – 15% - при ущемлённых грыжах
- 5% - при заворотах
Классификация ОКН
Динамическая (12-20%)
- Паралитическая (перитонит,
уремия, травма и др.)
- Спастическая (глисты,
отравление свинцом и др.)
Классификация ОКН
Механическая
- Обтурационная (опухоль, глисты,
желчные камни, спайки и др.)
- Странгуляционная – страдает
кровообращение в кишке (заворот,
узлообразование, ущемление, вариант
спаечной)
- Смешанная (инвагинация)
Вариант странгуляционной
непроходимости
заворот
Схема узлообразования
Классификация ОКН
По происхождению
- Врождённая
- Приобретённая
По клиническому течению
полная, неполная, частичная, острая,
подострая, хроническая,
рецидивирующая
Этиология ОКН
Предрасполагающие факторы:
- Особенности анатомии (спайки,
аномалии развития, опухоли и др.)
Призводящие факторы:
-Внезапное повышение внутрибрюшного
давления
- Перегрузка ЖКТ
Этиология ОКН
- У пожилых основная
причина – опухоли
- У молодых - спайки
Звенья патогенеза
- волемические и гемодинамические
расстройства (дегидротация)
- нарушение моторики кишечника
- нарушения секреции и всасывания в
кишечнике
- нарушение микробной экосистемы с
транслокацией микробов в v.porte
-эндогенная интоксикация
- нарушение иммунитета
Патогенез ОКН
- дегидратация (гипохлоремия,
гипокалиемия, гипонатриемия)
- внеклеточный алкалоз,
внутриклеточный ацидоз
- нарушение микроциркуляции и
некрозы в кишке
- угнетение эндокринной функции
кишечника (нет мотилина - нет
перистальтики)
клиника
(триада Мондора)
- Боль в животе – в 100% (в основном
схваткообразная)
- Задержка газов и стула – в 80% (ранний
симптом при низкой непроходимости)
- Рвота – в 60-80% (чем выше
непроходимость, тем раньше рвота)
Клиника ОКН
- жажда, икота, тахикардия
- вздутие живота (неравномерное с
тимпанитом- с-м Валя, равномерное
при низкой непроходимости)
- шум плеска (с-м Склярова)
- вмещение не более 500мл.
клизменных вод- с-м Цеге-Мантейфеля
при нарушении проходимости в
ректосигмоидном переходе
Клиника ОКН
2 - 12 часов стадия боли
12 – 36 часов – преобладают
эндотоксикоз и электролитные
нарушения
после 36 часов – терминальная стадия,
перитонит
Дифференциальная диагностика
ОКН
- с заболеваниями, имеющими
приступообразные боли (пищевая
токсикоинфекция, почечная колика,
перекрут кисты яичника)
- с панкреатитом (рвота,вздутие)
- высокой с низкой
- странгуляционной с обтурационной
- механической с динамической
параклиника
- Обзорный снимок стоя (через 1-2 ч.
появляется избыток газа в тонкой к-ке, через
2-4 часа чаши Клойбера)
- пассаж бария по ЖКТ (в норме через 4 часа
барий достигает толстой кишки)
- пальцевое ректальное исследование
- ирригоскопия
- ректороманоскопия, колоноскопия (требуется
подготовка кишки к осмотру)
- УЗИ, КТ, МРТ толстой кишки (виртуальная
колоноскопия)
- лапароскопия
ректальное исследование –
можно обнаружить опухоль в
прямой кишке
Чаши Клойбера (стрелки)
Чаши Клойбера
Толстокишечные
чаши
Клойбера
тонкокишечные
арки,
чаши
Клойбера
Контрастное вещество равномерно заполняет
петли кишечника
ОКН - нет продвижения
контраста по тонкой кишке
Через 3 часа
Через 6 часов
ирригограмма- нарушений
проходимости толстой
кишки нет
Ирригограммаопухоль
поперечной
ободочной
кишки
Ирригограмма-опухоль colon
Симптом «клюва» при завороте
сигмы
ирригограмма при
долихосигме,
заворот
сигмы
Пассаж бария по кишечникудиафрагмальная грыжа
Обзорый снимок- инородные
тела в кишечнике
ультразвуковые признаки
кишечной непроходимости
ректороманоскопия
слизистая толстой кишки
колоноскопия- больше
плановое исследование
опухоль перекрывает просвет
толстой кишки
полип
толстой
кишки
опухолевые
образования
в толстой
кишке
МРТ толстой кишки
Лечение ОКН
- странгуляционная – необходимо в
100% экстренно оперировать в течение
1- 3 часов
- обтурационная – в 30% разрешают
консервативно, оперируют до 70%
- динамическую ОКН лечат в основном
консервативно
Хирургическое лечение
странгуляционной ОКН
- Если оперируют в первые 6 часов
летальность около 6%
- Если оперируют чере 24 часа
летальность более 24%
Задачи операции
- установление и устранение причин
- оценка жизнеспособности кишечника
- декомпрессия ЖКТ с блокадой корня
брыжейки
- санация и дренирование брюшной
полости
Способы оценки
жизнеспособности кишки
- по цвету ( после согревания кишки)
- по перистальтике
- по пульсации сосудов
( доплерографическая оценка
пульсации сосудов)
некротизированная кишка
При некрозе кишки
- резекция 40 – 50см. приводящей
кишки выше видимого некроза
- резекция 10-20см. отводящей кишки
ниже видимого некроза
Консервативное лечение ОКН
При обтурационной непроходимости
эффективно в 30%
- Голод
- в/в вливания
- Спазмолитики
- Клизмы
Лечение проводится под клиническим и
рентгенологическим контролем.
Виды операций при опухолевых
толстокишечных
непроходимостях
- правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзостомия
- Резекция сигмы (левосторонняя
гемиколэктомия) с выведением
колостомы
- наложение двухствольной колостомы
- наложение цекостомы
- обходные анастомозы
Схема
левосторонней
гемиколэктомии с
выведением
колостомы
Предполагается второй этап-восстановление непрерывности кишечной трубки
калоприемникк
К противоестественному
заднему
проходу
фиксируется
калоприемник
схема эндоскопической установки стента под
рентгенологическим контролем при ОКН
опухоль
стенты
металлические
саморасширяющиеся
стенты разрешают
опухолевую
толстокишечную
непроходимость без
лапаротомии
.
Спаечная ОКН (70-80% от всех
непроходимостей)
-
Причины образования спаек:
Травмирование брюшины (операции)
инфекция, воспаление
сгустки крови
инородные тела ( дренажи)
аутоимунный фактор
Причины образования спаек
- операции – 86-88%
- воспалительные заболевания- 11-13%
- травмы – 0,3- 0,4%
- врождённые – 0,7- 0,8%
Разрешающие факторы развития ОКН:
-физический
- Фактор переедания
Спайка между петлями кишечника (стрелка)
Клиника спаечной ОКН
- вариант странгуляционной в 8-10%
-вариант обтурационной(перегиб) в 90%
- чаще тонкокишечная
ПАРАКЛИНИКА
в основе лежит рентгенологическое
обследование
Лечение спаечной ОКН
- в 60 – 70% разрешается
консервативно ( голод, спазмолитики,
в/в вливания, декомпрессия желудка
под рентгенологическим и клиническим
контролем)
Хирургическое лечение спаечной
ОКН
- рассечение спаек
- оценка жизнеспособности кишок
- декомпрессия ЖКТ с блокадой корня
брыжейки
- возможна резекция
некротизированной кишки
Профилактика образования
спаек
(после лапаротомии спайки образуются в 87- 93%,
спаечная болезнь у 12-23%)
1. Во время лапаротомии (бережное обращение с
брюшиной, тщательная санация, минимум
дренажей, в конце операции залить
противоспаечный коктейль: гемодез +
гидрокортизон + фибринолизин + трипсин)
2. После операции:
- введение коктейля через микроирригатор
- электрофорез с трипсином
- электростимуляция кишечника
Схема инвагинации
Илео-цекальная инвагинация
- чаще у детей (глистная
гиперперистальтика и слабость илеоцекального клапана)
- основные симптомы: схваткообразная
боль, рвота, кровянистые выделения из
прямой кишки, в пр. подвздошной
области пальпируется инвагинат в виде
подвижной опухоли
- в 99% излечивается консервативнодезинвагинация с помощью воздушной
клизмы