ЭНТЕРОСТОМА В ЛЕЧЕНИИ КОНГЛОМЕРАТНЫХ ФОРМ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ХИРУРГИЯ
реклама
ХИРУРГИЯ УДК 616.34/.35-089.86 ЭНТЕРОСТОМА В ЛЕЧЕНИИ КОНГЛОМЕРАТНЫХ ФОРМ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ А.В. Базаев1, А.А. Стрельцов2, И.А. Галанин2, Е.В. Столяров2, 1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», г. Н. Новгород Базаев Андрей Владимирович – e-mail: [email protected] Представлен опыт лечения 9 больных, оперированных по поводу конгломератной спаечной кишечной непроходимости. Применение энтеростомы позволило выйти из нестандартной интраоперационной ситуации и избежать развития тяжелых послеоперационных осложнений. Из 9 пациентов умер 1, разрешившаяся кишечная непроходимость не явилась причиной смерти. Ключевые слова: спаечная кишечная непроходимость, оперативное лечение, энтеростома. Experience of treating 9 patients is presented who underwent operations connected with conglomerate adhesive intestinal blockage. Use of enterosystem allowed to solve unconventional intraoperative situation and avoid the development of severe postoperative complications. 1 patient died out of 9, the delivered intestinal blockage was not the death cause. Key words: adhesive intestinal blockage, operative treatment, enterostoma. ВВЕДЕНИЕ Спаечная кишечная непроходимость (СКН) является распространенным заболеванием [1, 2, 3]. За последние два десятилетия частота этой патологии увеличилась в 2 раза и не имеет тенденции к снижению [1, 4]. Рецидивы СКН после хирургического лечения наблюдаются у 20,3–71% больных [1]. Отмечено, что спаечные кишечные конгломераты являются причиной острой СКН у 11% больных [1, 3]. Формирование их происходит в ранние сроки после операции, когда во время релапаротомии выявляются конгломераты кишечных петель, разделение которых сопровождается травматизацией стенки кишки вследствие ее инфильтрации и интимной связи с окружающими тканями. Остаются нерешенными вопросы о необходимости полного устранения спаек в брюшной полости во время операции, так как имеется угроза развития рецидива СКН из-за оставшихся спаек [3]. Однако известно, что травматичность тотального разделения спаек может приводить к повторному спайкообразованию. Установлено, что непроходимость кишечника после оперативных вмешательств в первые 6–14 дней после операции связана с воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит, анастомозит). Непроходимость, развивающаяся позже трёх недель после оперативного вмешательства, связана с трансформацией молодой соединительной ткани в фиброзную рубцовую ткань [1, 4]. В настоящее время острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) составляет 60–70% всех форм непроходимости кишечника, а 28 № 2 ( 1 6 ) а п р е л ь 2 01 5 послеоперационная летальность колеблется от 13 до 60% [1, 2]. Хирурги, имеющие опыт оперативного лечения при ОСКН, встречались с ситуацией, когда невозможно разделить конгломерат петель тонкой кишки без множественных повреждений серозного покрова и вскрытия ее просвета. В такой ситуации возможна резекция спаечного конгломерата, наложение обходного анастомоза или формирование еюнотрансверзоанастомоза [4]. В случае высокой тонкокишечной непроходимости выполнение этих вмешательств может сопровождаться развитием тяжелых осложнений и синдрома мальабсорбции. Альтернативой этому может быть энтеростомия. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определение показаний к энтеростомии при острой спаечной конгломератной кишечной непроходимости. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Было проведено лечение 9 больных, оперированных по поводу острой спаечной конгломератной кишечной непроходимости. Возраст пациентов составил от 22 до 53 лет, средний возраст – 42,7 года. Мужчин было 7 (77,8%), женщин 2 (22,2%). Больные перенесли от 2 до 6 операций на органах брюшной полости. Трое пациентов оперированы в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова, шесть – хирургами ОКБ им. Н.А. Семашко в районах области по линии санитарной авиации. Время от начала проявлений ОСКН до операции составило от 1 до 5 суток. Всем больным после релапаротомии выполнена энтеростомия с помощью катетеров Петцера, которые вводились в приводящую и отводящую петли выше и ниже кишечного ХИРУРГИЯ конгломерата. У всех пациентов восстановился пассаж кишечного содержимого и купировались явления кишечной непроходимости в течение двух–трёх недель. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С 40-х годов ХХ века в нашей стране широкое распространение имела подвесная энтеростомия по С.С. Юдину. Операция заключалась во введении при внутрибрюшном хирургическом вмешательстве в тонкую кишку перфорированной резиновой трубки по методике, близкой к предложенной Кадером для гастростомии. Через прокол брюшной стенки С.С. Юдин выводил эту трубку наружу, подтянув кишку к париетальной брюшине, и фиксировал трубку под некоторым натяжением к кожному краю швами, проведенными через одетую на трубку резиновую манжету. С.С. Юдин указывал, что главное применение подвесные энтеростомии находят при тяжелых случаях органичес-ких или динамических илеусов, когда после сделанных резекций кишечника дополнительная подвесная энтеростомия является гарантией благополучного послеоперационного течения [5]. Энтеростомическую трубку С.С. Юдин удалял на 8–10-й день, при этом энтеростомия не оставляла после себя свищей и кишечная проходимость оказывалась не нарушенной ни спайками, ни перегибами. В настоящее время подвесную энтеростомию заменили назоеюнальные и гастроеюнальные интубации тонкой кишки. У многих современных хирургов сформировалось отрицательное отношение к юдинской операции. Этому способствовало использование ее хирургами в основном при перитоните [5]. У больных с несформировавшимися свищами в условиях перитонита при спаечной кишечной непроходимости, когда не удается разделить конгломерат кишечных петель, возникает необходимость получить доступ к просвету вышележащих отделов кишечника для декомпрессии и нижележащих – для энтерального питания, не прибегая при этом к выведению кишечной петли на брюшную стенку. Известно, что воспаленные кишечные петли вне зоны кишечных швов способны срастаться друг с другом, сальником, париетальной брюшиной. Основываясь на этом факте, Н.Н. Каншин (1999) при лечении перфорационных тонкокишечных свищей в условиях гнойного перитонита предложил формировать «компрессионную подвесную энтеростому» на катетере Петцера. У неширокого катетера № 24–26 иссекается центральная часть «донышка» его раструба, имеющего отверстия. После этого двумя длинными нитями прошивается раструб катетера рядом с его трубчатой частью. Свернув раструб катетера в виде «улитки» и зафиксировав его в таком положении кровоостанавливающим зажимом, вводят катетер в кишку через небольшой разрез ее стенки или перфорационное отверстие. Катетер вместе с длинными нитями, которыми прошит раструб, выводят через «разрез-прокол» 29 № 2 ( 1 6 ) а п р е л ь 2 01 5 предлежащей части передней брюшной стенки наружу. Прошивая каждой парой нитей кожные края «разрезапрокола» при умеренном натяжении, прижимающим кишечную стенку в зоне раструба катетера к париетальной брюшине, нити завязываются надежными узлами. Натяжение нитей должно создавать лишь достаточно плотное прижатие кишечной стенки раструбом катетера к париетальной брюшине, не приводя при этом к значительной ишемии тканей кишки. Кожные края прошитого нитями разреза-прокола должны быть умеренно втянутыми в сторону брюшной полости [5]. В дальнейшем после удаления катетера Петцера путем «вывинчивания» с помощью кровоостанавливающего зажима образовавшийся трубчатый кишечный свищ обычно заживает самостоятельно. Если у пациента самостоятельное заживление задерживается, то нежелательное истечение кишечного содержимого можно ликвидировать посредством установки резинового лепесткового клапана или обтурации поролоном. Компрессионную подвесную энтеростомию по Н.Н. Каншину можно с успехом применять при острой спаечной конгломератной кишечной непроходимости. Приводим клинические наблюдения. Больной Ш., 34 года, поступил в хирургическое отделение ОКБ им. Н.А. Семашко 01.11.2010 г. по поводу пептической язвы гастроэнтероанастомоза, осложненной рецидивирующим кровотечением. В 2001 г. в ЦРБ была выполнена резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. После клинического обследования оперирован 09.11.2010 г. В брюшной полости обнаружен выраженный спаечный процесс. Петли тонкой кишки подпаяны к передней брюшной стенке, образуя множественные «двустволки». Выполнен висцеролиз тонкой кишки на всем протяжении. Из рубцов выделена культя желудка длиной около 20 см, ГЭА был наложен ранее на длинной петле с межкишечным соустьем позадиободочно. Произведена ререзекция культи желудка (в пределах субтотальной) по Ру. В течение первой недели послеоперационный период протекал без осложнений. С 18.11.2010 г. пациент стал отмечать боли в животе, тошноту, а затем рвоту. Оперирован повторно 19.11.2010 г. Сняты швы с операционной раны. По ее периметру к брюшине плотно подпаяна петля тонкой кишки, она отделена. Ниже межкишечного анастомоза тощая кишка образует конгломерат раздутых петель, разделение которого приводит к десерозированию. Протяженность тощей кишки, вовлеченной в спаечный процесс, около 1 метра, ниже тонкая кишка спавшаяся. Несколько десерозированных участков тощей кишки ушиты. Учитывая невозможность без вскрытия просвета разделить спаечный конгломерат, решено выполнить энтеростомию по Н.Н. Каншину. В раздутую петлю тощей ХИРУРГИЯ кишки через разрез длиной 7 мм введен катетер Петцера № 26. Трубка катетера выведена через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области и зафиксирована к коже узловыми швами. В начальном отделе спавшейся подвздошной кишки сформирована аналогичная энтеростома и выведена в правой подвздошной области. Два дренажа в малый таз через проколы брюшной стенки. Брюшная полость промыта водным раствором хлоргексидина. Лапаротомная рана ушита узловыми швами. В послеоперационном периоде в течение 3 дней через проксимальную энтеростому выделялось до 700 мл кишечного содержимого. Проводилось парентеральное питание, 300–400 мл химуса вводилось в дистальную энтеростому. На 6-е сутки количество отделяемого по проксимальному катетеру Петцера уменьшилось до 50 мл, через 8 дней прекратилось, трубки обоих катетеров пережаты. Проходимость тонкой кишки на всем протяжении подтверждена исследованием пассажа сернокислого бария по кишечнику на 13-е сутки после операции. Катетеры Петцера извлечены на 15-й день после релапаротомии. Узкие ходы в мягких тканях брюшной стенки обтурированы поролоновыми заглушками, которые удалены через 5 дней. Поступления кишечного отделяемого больше не отмечалось. Выписан через 22 дня после релапаротомии в удовлетворительном состоянии. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной Р., 46 лет, поступил 18.12.2009 г. в хирургическое отделение ОКБ им. Н.А. Семашко по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. До этого в течение последних четырех лет трижды оперирован в ЦРБ по поводу спаечной непроходимости. Последняя операция была выполнена 07.12.2009 и заключалась в попытке разделения спаек. После предоперационной подготовки оперирован 19.12.2009. На операции выявлен выраженный неразделяемый спаечный процесс в виде «панциря», в который вовлечена почти вся тонкая кишка. Выделены раздутая петля тощей кишки у связки Трейца и спавшаяся петля подвздошной кишки в правой подвздошной области. В раздутую и спавшуюся кишку введены катетеры Петцера по принятой методике, выведенные через проколы брюшной стенки в левом подреберье и правой подвздошной области. Улавливающие дренажи в малый таз и по левому флангу. Лапаротомная рана послойно ушита. 30 № 2 ( 1 6 ) а п р е л ь 2 01 5 В послеоперационном периоде в дистальную энтеростому вводилось отделяемое из проксимального катетера Петцера и нутризон. Состояние больного стабилизировалось. Проходимость тонкой кишки постепенно восстановилась. Верхний катетер Петцера перекрыт 11.01.2010. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии 19.01.2010. Госпитализирован повторно через 2 недели, удалены катетеры Петцера. Через 8 дней трубчатые свищи закрылись самостоятельно. Из 9 оперированных больных по поводу острой спаечной конгломератной кишечной непроходимости больных с применением компрессионной энтеростомии умер 1 человек с разрешившейся кишечной непроходимостью от острого нарушения мозгового кровообращения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение компрессионной энтеростомии при хирургическом лечении конгломератных форм спаечной кишечной непроходимости позволяет выйти из сложной интраоперационной ситуации и восстановить проходимость тонкой кишки, избежать послеоперационных осложнений и последующих реконструктивных операций. ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов Б.А., Карбов М.Ю. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости. Хирургия. 2006. № 7. С. 56-60. Baranov B.A., Karbov M.Yu. Otdalennye rezul’taty operativnogo ustraneniya spaechnoy kishechnoy neprochodimosti. Khirurgiya. 2006. № 7. Р. 56-60. 2. Ермолаев А.С., Утешов Н.С., Пахомова Г.В., Лебедев А.Г. Острая тонкокишечная непроходимость. Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. Всероссийской конф. хирургов. Пятигорск, 1997. С. 77-79. Ermolaev A.S., Uteshov N.S., Pakhomova G.V., Lebedev A.G. Ostraya tonkokishechnaya neprokhodimost’. Aktual’nye voprosy abdominal’noy khirurgii: Tez. dokl. Vserossiyskoy konf. khirurgov. Pyatigorsk, 1997. S. 77-79. 3. Женчевский В.Г. Спаечная болезнь. М.: Медицина, 1989. 191 с. Zhenchevskiy V.G. Spaechnaya bolezn’. М.: Меdicina, 1989. 191 s. 4. Лубянский В.Г., Комлева И.Б. Эффективность лечения конгломератных форм спаечной кишечной непроходимости с применением еюнотрансверзоанастомоза. Хирургия. 2009. № 3. С. 29-32. Lubyanskiy V.G., Komleva I.B. Effektivnost’ lecheniya konglomeratnykh form spaechnoy kishechnoy neprokhodimosti s primeneniem eyunotransverzoanastomoza. Khirurgiya. 2009. № 3. S. 29-32. 5. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М. 1999. 115 с. Kanshin N.N. Nesformirovannye kishechnye svischi i gnoyniy peritonit (khirurgicheskoe lechenie). М. 1999. 115 s.
