об организации проведения выборочных опросов получателей

АНКЕТА
I. Общая информация
1.Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2.Год рождения _______________________________________________
3. Название учреждения________________________________________
______________________________________________________________
II. Информация об учреждении социального обслуживания
4. Качество услуги, предоставленной
обслуживания, оценивается:
1.
2.
3.
4.
учреждением
социального
Отличное
Хорошее
Удовлетворительно
Не удовлетворительно
5. Удовлетворяет ли Вас размер и
котором
учреждение
социального
предоставляет социальную услугу?
оснащенность помещения, в
обслуживания
населения
1. Удовлетворяет
2. Не удовлетворяет
6. Если качество услуги не удовлетворяет, то чего не хватает?
1.Площади помещения
2.Оборудования
3. Медикаментов
4.Другого _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Удовлетворяет ли Вас непосредственное взаимодействие с
работником учреждения социального обслуживания, оказывающим
социальную услугу?
1.Удовлетворен
2.Не удовлетворен
8. Считаете ли Вы комфортными для себя условия, созданные в
учреждении (заполняется для стационарного социального
обслуживания)
1. Да
2. Нет
3. Если нет, то почему __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. По каким причинам
взаимодействием
с
обслуживания?
Вас не удовлетворяет непосредственное
работником
учреждения
социального
1. Некорректное поведение
2. Невнимательное отношение, отсутствие тактичности и доброжелательности
3. Не получил желаемого результата
4. Отсутствие компетентности и невысокий профессиональный уровень
5 Неопрятность внешнего вида
6. Другое ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Если социальный работник не удовлетворяет Вашим требованиям,
назовите его И.О. Фамилию.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
1
11. Приходилось ли сталкиваться с необоснованными действиями
сотрудников учреждения социального обслуживания в процессе
предоставления государственной социальной услуги?
1. Да
2. Нет
3. Если приходилось, то в чем оно заключалось _________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Приходилось ли Вам обращаться с жалобой на качество услуги?
1. Да
2. Нет
III. Информация о порядке предоставления
государственной услуги
13. Располагаете ли Вы достаточной информацией о предоставляемой
государственной социальной услуге?
1. Да
2. Нет
14.
Достаточно
ли
информации
о
порядке
предоставления
государственной социальной услуги на информационных стендах
учреждения социального обслуживания?
1. Да
2. Нет
3. Информация отсутствует
15. Приходилось ли повторно обращаться в учреждение социального
обслуживания населения за получением данной государственной
социальной услуги (заполняется для нестационарного социального
обслуживания)?
1.
2.
3.
4.
Не приходилось
Один раз
Два раза и более
Состою на постоянном обслуживании
16. По каким причинам приходилось повторно обращаться в
учреждение социального обслуживания населения (заполняется для
нестационарного обслуживания)?
1. Понравилось качество предоставления услуги
2. Не достаточен период предоставления государственной социальной услуги
3. Другое _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17. Меняется ли качество предоставления социальной услуги, как?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Улучшается
Скорее улучшается
Осталось на прежнем уровне
Скорее ухудшилось
Ухудшилось
Затрудняюсь ответить
18. Что следует сделать, чтобы улучшить качество оказания
государственной
социальной
услуги
в
данном
учреждении
социального обслуживания?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Мы благодарим Вас за помощь в нашей работе!
Информация, полученная в результате проведения
опроса,
будет использована
для
совершенствования
деятельности
учреждения
социального
обслуживания
населения.
2