МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный федеральный университет» ШКОЛА МЕДИЦИНЫ И НАУК О ЖИЗНИ ДЕПАРТАМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ БИОХИМИИ И БИОФИЗИКИ Гуторова Рада Евгеньевна ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА ДИПЛОМНАЯ РАБОТА вид ВКР Изменения показателей эхокардиографии и электрокардиографии у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением и синдромом артериальной гипертензии по направлению подготовки (специальности) 30.05.02. Медицинская биофизика Владивосток 2024 год СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................................... 3 ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................ 5 ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ............................................................................. 7 1.1 Физические свойства ультразвука .......................................................................... 7 1.2 Нормальная анатомия сердца ............................................................................... 12 1.3 Нормальная физиология сердца ........................................................................... 14 1.4 Исследование сердца в норме. В-режим. М-режим. Стандартные эхокардиографические измерения .............................................................................. 16 1.5 Ожирение ................................................................................................................ 21 1.6 Артериальная гипертензия .................................................................................... 25 1.7 Изменение показателей ЭхоКГ у пациентов с ожирением и АГ ...................... 29 1.8 Эхокардиография. Методика исследования ........................................................ 39 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ......................................................................... 41 2.1 Характеристика исследуемых групп .................................................................... 42 2.1.1 Группа пациентов с ожирением I степени .................................................... 42 2.1.2 Группа пациентов с ожирением II степени ................................................... 43 2.1.3 Группа пациентов с ожирением III степени.................................................. 44 2.1.4 Группа контроля .............................................................................................. 45 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................................. 46 3.1 Показатели электрокардиографии ........................................................................ 46 3.2 Показатели эхокардиографии ............................................................................... 48 3.2.1 Показатели внутрисердечной гемодинамики ............................................... 48 3.2.2 Показатели допплерографии у обследованных пациентов ......................... 59 3.2.3 Состояние клапанного аппарата сердца ........................................................ 63 3.3 Метод статистической обработки данных........................................................... 65 ВЫВОДЫ ......................................................................................................................... 66 ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................................ 68 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ......................................................................... 69 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................... 70 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АК – аортальный клапан АО – аорта АР – аортальная регургитация АГ – артериальная гипертензия ВТЛЖ – выносящий тракт левого желудочка ВЖТ – висцеральная жировая ткань ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГПЖ – гипертрофия правого желудочка ДД – диастолическая дисфункция ДАД – диастолическое артериальное давление ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИМТ – индекс массы тела КДО – конечный диастолический объем КСО – конечный систолический объем ЛА – легочная артерия ЛЖ – левый желудочек ЛК – легочный клапан (клапан легочной артерии) ЛП – левое предсердие ЛР – легочная регургитация МЖП – межжелудочковая перегородка МК – митральный клапан ММ – масса миокарда МПП – межпредсердная перегородка МР – митральная регургитация МС – митральный стеноз НПВ – нижняя полая вена ПЖ – правый желудочек ПМК – пролапс митрального клапана 3 ПП – правое предсердие ПСЛЖ – передняя стенка левого желудочка РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД – систолическое артериальное давление ТК – трикуспидальный клапан ТР – трикуспидальная регургитация ФВ – фракция выброса ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка ЧСС – частота сердечных сокращений ЭЖТ – эпикардиальная жировая ткань ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография CW – Continuouse Wave (непрерывноволновой допплер) PD – Power Doppler (энергетический допплер) PG – градиент давления PW – Pulsed Wave (импульсноволновой допплер) 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность: Сердечно-сосудистые заболевания в наше время становятся все более актуальной проблемой для большинства государств по всему миру, причем артериальная гипертензия выделяется как один из ключевых факторов риска. На сегодняшний день доля людей страдающих от этого состояния составляет 45% среди взрослого населения и продолжает увеличиваться. В Российской Федерации в период с 2012 по 2013 год проведено исследование ЭССЕ-РФ, которое показало, что уровень гипертонии среди лиц в возрасте от 25 до 65 лет достигает 50,2%. Следует отметить, что контроль давления у пациентов с гипертонией оставляет желать лучшего и составляет всего примерно 22,7%. [11]. Количество людей, страдающих от высокого давления крови, прогнозируется увеличиться до 1,5 миллиарда к 2025 году, несмотря на продуктивные меры по уменьшению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение случаев инвалидности и смертности является неизбежным следствием этого процесса. Ожирение, как одна из причин этого явления, принимает важное значение в повышении артериального давления. За последнее десятилетие наблюдается стабильный прирост статистики ожирения, особенно среди мужчин. [8]. Цель исследования: оценка структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ожирением I-III степени и АГ по данным эхокардиографии и электрокардиографии. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести обзор литературы по теме исследования. 2. Сделать выборку из амбулаторных карт пациентов с ожирением и артериальной гипертензией. 3. Провести обработку данных клинического осмотра пациентов. 4. Изучить данные эхокардиографии и электрокардиографии пациентов с ожирением и артериальной гипертензией. 5 5. Проанализировать данные ЭхоКГ и ЭКГ у лиц ожирением и АГ. 6. Сделать выводы о полученных результатах по показателям ЭхоКГ и ЭКГ. 7. Предложить практические рекомендации по применению ЭхоКГ у пациентов с ожирением и АГ. Практическая значимость исследования: Данные, полученные в результате проводимого исследования, могут быть полезными для раннего выявления структурно-функциональных изменений сердца у лиц с ожирением и АГ на ранних стадиях развития данных патологий. База исследования: Исследование проводилось на базе ФГКУ «1477 ВМКГ» Министерства обороны Российской Федерации и МЦ «Диамед». Группы пациентов формировались по данным из медицинских карт пациентов с ожирением и артериальной гипертензией. Возрастной диапазон находился в пределах от 20 до 63 лет. Материалы и методы: Материалом для дипломной работы послужили медицинские карты пациентов с ожирением и артериальной гипертензией. При написании дипломной работы был проведен поиск, анализ и интерпретация научной литературы, которая затрагивала тему работы, расчет, описательный и статистический анализ данных ЭхоКГ и ЭКГ. 6 ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 1.1 Физические свойства ультразвука Применение ультразвука в медицинской диагностике обусловлено возможностью получения изображений внутренних органов и структур. Метод основан на воздействии ультразвука на ткани человеческого тела. Звук представляет собой механическую продольную волну, вектор распространения энергии которой находится в той же плоскости, что и колебания частиц. Имеет ряд параметров, как и все волны. Скорость распространения в среде, амплитуда, интенсивность, длина волны, период и частота – все эти параметры связаны с основными характеристиками волн. Используемые в настоящее время ультразвуковые приборы для получения изображения используют ультразвуковые волны с частотой от 2 МГц и выше. Частота представляет собой количество полных колебаний за одну секунду и измеряется в герцах (Гц). Период, в свою очередь, определяется как время одного полного колебания и измеряется в секундах (с). Длина волны, в свою очередь, определяется как длина, занимаемая одним колебанием в пространстве и измеряется в метрах (м). Среди различных параметров, важных для изучения ультразвука, стоит выделить скорость его распространения. Эта скорость измеряется в метрах в секунду и зависит от упругости и плотности среды. Увеличение упругости и снижение плотности приводят к увеличению скорости распространения ультразвука. В тканях человеческого тела скорость этой волны составляет 1540 м/с, что является стандартом для большинства ультразвуковых диагностических приборов. Отражение и рассеивание Взаимодействие ультразвука с тканями (рисунок 1). Ультразвуковая волна, сгенерированная трансдьюсером, сталкивается с объектом под прямым углом. При этом она может отразиться от него в обратном 7 направлении или рассеяться в других направлениях. Проникнув внутрь объекта, волна подвергается ослаблению и изменяет направление своего распространения [20]. Зеркальное отражение Ультразвуковая волна Преломление Ослабление Трансдьюсер Рассеивание Рисунок 1 – Взаимодействие ультразвука с тканями Допплер-эхокардиография Допплер-эхокардиография – это метод оценки направления и скорости потока крови. Клетки крови точно так же отражают ультразвуковые волны, как и другие ткани. Однако – поскольку эритроциты постоянно движутся в потоке – частота отраженной ультразвуковой волны меняется. Такое искажение частотного спектра волн исходящих или отраженных от двигающегося объекта, известно под названием допплеровского сдвига (эффект Допплера) [18]. Принцип (звездочка) Допплера генерирует (рисунок звуковые 2 (а)). волны Стационарный определенной источник длины (L) (пунктирные полукруглые линии). (б) Если источник двигается влево, то длина волны, распространяющейся в этом же направлении, уменьшается, а частота увеличивается. распространяющейся обратные в изменения: Напротив, характеристики противоположном направлении, длина увеличивается, волны уменьшается [20]. 8 волны, претерпевают а частота Рисунок 2 – Принцип Допплера Движущийся приемник звука Движущийся приемник, перемещающийся со скоростью Vпр (см. рисунок 3а), направляет излучение звука на источник. Если бы источник оставался неподвижным относительно приемника, то он получал бы колебания с частотой f0, равной частоте излучения (см. рисунок 3б). Колебания на рисунке 3а представлены в виде увеличивающихся радиусов дуг, которые представляют положения пиков волн в определенный момент времени. Расстояния между соседними дугами соответствуют длине звуковой волны λ. Пики волн движутся в направлении приемника со скоростью звука С. [15]. При приемнике, который движется в направлении источника со скоростью Vпр (см. рисунок 3а), скорость приближения волн и пиков к приемнику увеличивается до значения С + Vпр, что превышает скорость звука. Это приводит к увеличению частоты колебаний на входе приемника пропорционально увеличению скорости и, в конечном итоге, достижению равновесия: f=f0(C + Vпр.)/C=f0 + F. (1) При движении приемника со скоростью (-Vпр.) по направлению от источника (приемник 2 на рисунке. 3а) скорость пиков волн уменьшается 9 относительно приемника по сравнению со скоростью звука и становится равной С – Vпр. В этом случае частота колебаний на входе приемника равна: f= f0(C – Vпр.)/C = f0 – F. (2) Рисунок 3 – Эффект Допплера при движении приемника: а – приемник 1 движется к источнику со скоростью Vпр, приемник 2 движется от источника со скоростью Vпр; б – колебания, излучаемые источником, – частота f0; в – колебания в приемнике 1 – частота f0 + F; г – колебания в приемнике 2 – частота f0 – F [15] Движущийся источник звука Давайте рассмотрим ситуацию, когда приемник остается неподвижным, а источник движется (см. рисунок 4). Когда источник движется в направлении приемника со скоростью Vист, расстояние между соседними волнами уменьшается, что приводит к уменьшению длины волны λ в этом направлении в соответствии с выражением: λ = λ0 (C- Vист)/C. (3) Путем применения формулы λ = С/f, можно получить уравнение, определяющее частоту входных колебаний приемника, которая превышает частоту источника: f= f0 C/ (C – Vист) = f0 + F. 10 (4) Если двиңение источника в противоположном направлении от приемника, то частота на входе приемника уменьшается: f= f0 C/ (C – Vист) = f0 + F. (5) Рисунок 4 – Эффект Допплера при движении источника: а – источник движется к приемнику со скоростью Vист; б – колебания источника – частота f0. в – колебания в приемнике – частота f0 + F [15] Импульсно-волновая (PW) допплерография При использовании PW-допплерографии применяются группы ультразвуковых импульсов, следующие друг за другом с небольшими интервалами. Датчик воспринимает отраженные сигналы во время этих импульсов. Оптимизация соотношения продолжительности импульсов и пауз между ними позволяет анализировать кровоток в выбранной области. Полученная информация отображается на мониторе в виде графика скорости потока от времени. В положительной области графика отражается скорость потока, направленного к датчику. [20]. Постоянно-волновая (CW) допплерография Вышеописанные ограничения адекватно распознаваемой скорости потока, характерные для PW-допплерографии, исчезают при непрерывной эмиссии УЗ-волны. Это, однако, происходит в ущерб пространственному разрешению, поэтому оказывается невозможным точно указать, где именно 11 по ходу УЗ-луча находится выявленный поток крови. Например, с помощью CW-допплерографии невозможно различить потоки крови через отверстие клапана аорты или стенозированный выходной тракт ЛЖ. Между тем, тщательное позиционирование курсора на двухмерном изображении под контролем цветовой допплерографии потока обычно позволяет однозначно интерпретировать данные CW-допплерографии. Эта методика применяется, как правило, для измерения трансклапанных и шунтовых градиентов [20]. Цветовое (Color) картирование потока При цветовом картировании потока данные PW-допплерографии, полученные на большой его площади, выводятся на дисплей в виде пиктографического цветного изображения. Это достигается путем одновременного получения и анализа отраженного сигнала от большого числа контрольных точек, расположенных рядом друг с другом в зоне интереса. Направление и скорость потока обозначаются с помощью различных цветов: по общему соглашению, потоки крови, двигающиеся в сторону от датчика, обозначаются синим цветом, а потоки крови, направленные к датчику – красным, а скорость потока кодируется с помощью различных оттенков этих цветов. Метод цветового картирования очень полезен для выявления потоков клапанной регургитации, турбулентных потоков в области обструкции, распознавания, а также для правильного позиционирования курсора во время спектрального допплеровского исследования [20]. 1.2 Нормальная анатомия сердца Сердце – мышечный полый орган, который расположен в грудной клетке. В сердце можно выделить верхнюю и нижнюю части. Основной составляющей сердца являются предсердия и крупные сосуды. Оно состоит из двух отделов: левого, который является артериальным, и правого, который является венозным. В левых отделах сердца циркулирует артериальная кровь, 12 обогащенная кислородом, в то время как кровь без кислорода циркулирует в правых отделах, венозная. Форма левого предсердия напоминает овал. Структура "правого" сердца включает легочную артерию, правое предсердие, правое желудочек, верхнюю и нижнюю полые вены. Отделение левого предсердия от правого осуществляется межпредсердной перегородкой и митральным клапаном, от левого желудочка. Четыре легочные вены – правая верхняя, левая верхняя и нижняя – входят в левое предсердие. "Левое" сердце сформировано из левого предсердия, левого желудочка, аорты и легочных вен. Митральный клапан состоит из двух створок – передней и задней, связанных с левым фиброзным атриовентрикулярным кольцом. Ушко и ствол легочной артерии придают левому предсердию особую овальную форму. В центре межпредсердной перегородки находится мембрана овальной ямки. Правое предсердие, имеющее овальную форму, принимает верхнюю и нижнюю полые вены, принимая кровь из верхних и нижних частей тела. Трикуспидальный клапан, состоящий из передней, задней и септальной створок, прикреплен к правому фиброзному кольцу и отделяет правое предсердие от правого желудочка. Конусообразная форма левого желудочка достигается за счет наличия межжелудочковой перегородки, которая является его стенкой. Важно отметить, что митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком, а аортальный клапан с тремя створками - правой коронарной, левой коронарной и некоронарной - расположен между левым желудочком и аортой. Во время диастолы кровь из правого желудочка проходит через специальный путь в правое предсердие, затем через гладкий канал попадает в легочную артерию. Регулирующий поток крови клапан, имеющий три створки и прикрепленный к фиброзному кольцу, находится в легочной артерии. Правый желудочек прилегает к левому в форме полумесяца. В начальной части легочного ствола есть углубления и расширения, называемые синусами. 13 Сокращение желудочков вызывается прохождением импульсов через атриовентрикулярный узел, волокна Пуркинье и ветви пучка Гиса, после того как они прошли через сердце. Инициирующим процесс является синусовый узел, расположенный в правом предсердии у верхней полой вены. В случае неполадок с синусовым узлом, атриовентрикулярный узел может принять на себя функцию регулирования ритма сердца. 1.3 Нормальная физиология сердца В начале диастолы, обогащенная кислородом артериальная кровь наполняет левое предсердие через четыре легочных вены, поднимая давление до 14 мм рт. ст. Под действием давления кровь проникает в левый желудочек через створки митрального клапана, которые начинают открываться, при этом давление достигает 12 мм рт. ст. В это время аортальный клапан остается закрытым, приводя к увеличению давления в аорте до 80 мм рт. ст. Постепенно давление между камерами выравнивается, и в итоге давление в левом желудочке становится доминирующим. Вначале процесса диастазиса кровь проникает из левого предсердия в левый желудочек, а затем створки митрального клапана закрываются. Далее, в результате открытия аортального клапана в начале систолы, давление в левом желудочке повышается, когда створки аортального клапана открываются под действием кровяного давления. Для достижения увеличения внутреннего давления в левом желудочке требуется время изоволюметрического сокращения, от щелчка при закрытии митрального клапана до щелчка при открытии аортального клапана. В самом начале систолической фазы сердца, когда кровь активно проталкивается из левого предсердия, давление в левом желудочке достигает пика в 120 мм ртутного столба. Этот момент сопровождается началом сердечного цикла, когда в аорте наблюдается давление на уровне 110-115 мм рт. ст., тогда как в левом предсердии оно значительно ниже - всего 4-7 мм рт. ст. В это время митральный клапан остается неподвижным, не открываясь до 14 тех пор, пока давление в желудочке не начнет уменьшаться. Кульминацией процесса становится момент, когда кровь, направляясь в аорту, способствует выравниванию давления между сердечными камерами. Это приводит к закрытию аортального клапана, особенно когда давление в аорте превышает давление в других частях сердца. Давление в правом предсердии превышает давление в правом желудочке, поэтому створки трикуспидального клапана открываются и кровь перетекает из правого предсердия в правый желудочек. В это время время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT – interventricular rest time) происходит щелчок закрытия аортального клапана, затем давление в левом желудочке уменьшается и происходит щелчок открытия митрального клапана. Это необходимо для выравнивания давления между желудочками и позволяет давлению в правом желудочке превалировать. [24] После прохождения легочной артерии кровь направляется в легочные артерии через их ветви из правого желудочка. В это время створки клапана легочной артерии открываются, достигая давления около 28 мм рт. ст. Затем створки трикуспидального клапана закрываются, увеличивая давление в правом желудочке до приблизительно 30 мм рт. ст. Во время систолы правого желудочка давление в правом предсердии снижается до 2-5 мм рт. ст. Правое предсердие направляет остаточный объем крови в правый желудочек, что приводит к увеличению давления в нем. Когда клапаны легочной артерии начинают и в итоге полностью закрываются, происходит процесс выравнивания давлений между сердечными камерами. Этот момент сигнализирует о завершении систолы правого желудочка, в результате чего давление в его полости уменьшается. Это снижение давления отмечается от момента, когда происходит звук закрытия клапана легочной артерии, до момента, когда раздаётся звук открытия трикуспидального клапана, указывая на доминирование давления в легочной артерии. [23]. 15 1.4 Исследование сердца в норме. В-режим. М-режим. Стандартные эхокардиографические измерения Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод визуализации полостей и внутрисердечных структур сердца с помощью отраженных ультразвуковых волн [18]. Для проведения ЭхоКГ исследования, пациента просят лечь на спину или на левый бок. Это позволяет визуализировать полости и структуры сердца с использованием отраженных ультразвуковых волн. Для поиска акустического окна, врач может попросить пациента отвести левую руку за голову. Располагаясь справа или слева от кушетки, врач и эхокардиограф могут эффективно провести исследование. Позиция пациента зависит от используемого метода исследования: супрастернальной позиции, субкостального акустического окна или межреберных промежутков. [25]. Для проведения эхокардиографии доступны различные пути к сердцу и крупным сосудам. На рисунке 5 представлены следующие доступы: апикальный (2), правый парастернальный (5,6), субкостальный (3), правый и левый супраклавикулярный (7,8), супрастернальный (4), левый парастернальный (1). В каждом из этих доступов можно получить снимок сердца в продольной или поперечной плоскости в зависимости от местоположения датчика. [23]. 16 Рисунок 5 – Эхокардиографические доступы к сердцу и магистральным сосудам [23] Стандартные эхокардиографические доступы и позиции Парастернальный доступ Парастернальная позиция: длинная ость левого желудочка (рисунок 6). Рекомендуется применять данную позицию для удобства стандартных измерений и расчетов. Датчик устанавливается на четвертом и пятом межреберье слева от края грудины, с направлением маркера датчика вверх. [23]. Рисунок 6 – Парастернальная позиция: длинная ость левого желудочка [23] Парастернальная позиция: короткая ось на уровне конца створок аортального клапана. Выравнивание основания датчика вниз и направление ультразвукового луча вверх к длинной оси левого желудочка осуществляется путем поворота датчика на 15 градусов по часовой стрелке из парастернальной позиции. 17 Рисунок 7 – Парастернальная позиция: короткая ось на уровне конца [23] Апикальная четырехкамерная позиция Посредством направления ультразвукового луча на правое плечо и установки датчика на область верхнего толчка можно получить изображение сердца вдоль его оси. Ориентация маркера датчика направлена вниз. [23]. Рисунок 8 – Апикальная четырехкамерная позиция [23] 18 М-режим Парастернальная позиция: длинная ось левого желудочка или короткая ось аортального клапана. Курсор М-режима проводят через концы створок аортального клапана. На горизонтальной оси графика М-модальной развертки отложено время, а по вертикали – расстояние. Экскурсия корня аорты составляет в норме более 7 мм, открытие створок аортального клапана – более 14 мм. Форма движения створок аортального клапана в систолу напоминает коробочку, в диастолу они закрыты [24]. Рисунок 9 – М-режим. Парастернальная позиция: длинная ось левого желудочка или короткая ось аортального клапана [23] Парастернальная позиция: длинная ось левого желудочка или короткая ось митрального клапана. В процессе измерения функции митрального клапана с помощью Мрежима, где курсор пересекает митральные створки, их движение формирует узнаваемые контуры: передняя створка создает образ, схожий с буквой М, в то время как задняя напоминает W. Ключевой аспект этой процедуры заключается в поддержании определенных границ: расстояние между пиком Е, указывающим на максимальное раскрытие передней створки, и 19 межжелудочковой перегородкой не должно быть более 7 мм. В то же время, здоровое состояние клапана предполагает, что разница между максимальным открытием передней и задней створок, отмечаемая между пиками Е, превышает 25 мм. [15]. Рисунок 10 – М-режим. Парастернальная позиция: длинная ось левого желудочка или короткая ось митрального клапана [23] Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы Для выполнения стандартных измерений с помощью эхокардиографии применяются разнообразные положения. Эти положения охватывают парастернальное расположение вдоль длинной оси левого желудочка и апикальное положение, позволяющее видеть четыре камеры сердца на пике диастолы, используя М- или В-режимы. Диаметр ствола легочной артерии измеряется в парастернальной позиции, а диаметр нижней полой вены - в субкостальной позиции. Для получения точных результатов, курсор измерителя должен быть расположен строго перпендикулярно изображению. [23]. 20 Рисунок 11 – Стандартные эхокардиографические измерения [23] 1.5 Ожирение Ожирение – одна из важнейших проблем современного здравоохранения; число страдающих ожирением людей ежегодно возрастает [4]. Сегодня в мире насчитывается >500 млн взрослых людей с избыточной массой тела (индекс массы тела – ИМТ – 25,0-29,9 кг/м2) и 250 млн – с ожирением (ИМТ 30 кг/м2); эта проблема во многих странах приобрела характер эпидемии [1]. Излишний жир в организме может стать причиной развития таких тяжелых хронических недугов, как болезни сердца и сосудов, а также диабет второго типа, что является значительным риском для состояния здоровья. [13]. Основные движущие силы за увеличением массы тела включают в себя как генетические аспекты, так и образ жизни. Генетика влияет на индекс массы тела (ИМТ) на уровне 40-70%, подчеркивая роль наследственности в контроле веса и обмене веществ. В то же время, низкая активность и диета с высоким содержанием калорий являются ключевыми факторами, способствующими развитию ожирения. Это состояние также обусловлено взаимодействием между нейрогуморальными реакциями и влиянием внешней среды, наряду с нарушением баланса энергии. [11]. В последние 30 21 лет проблема ожирения стала более заметной из-за множества взаимосвязанных причин. Рост размеров порций, изменение культурных норм и окружающей среды, неправильное питание, стресс, ограниченная физическая активность и нарушения пищевых привычек способствовали повышению потребления калорий. Эти факторы, в свою очередь, позволяют генетической предрасположенности к ожирению проявить себя сильнее, что усиливает проблему. [8]. Исследования показали, что проблемы с ожирением могут быть связаны не только с нарушениями в работе гормонов и нейротрансмиттеров в связке между мозгом и кишечником, но и с изменениями в составе кишечной флоры. Причиной этого может служить бактериальная эндотоксемия, возникающая из-за изменений в микробиоте, как по количеству, так и по качеству. Эти изменения влекут за собой хроническое воспаление и структурные изменения в жировой ткани, что приводит к увеличению размеров и числа жировых клеток. В итоге это может нарушить секреторную функцию жировой ткани, включая производство адипокинов. [1]. Согласно этиологическому принципу, ожирение классифицируется: - на первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное); - вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют: - ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); - церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний; - ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамогипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное; - ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела. 22 Постановку диагноза ожирение проводя по показателям ИМТ (таблица 1). Индекс массы тела (ИМТ) – это показатель, который определяет соотношение между весом человека и его ростом: ИМТ = m (кг) / (h (м))2. (6) Для вычислений необходимо взять вес в килограммах и разделить на собственный рост в метрах, возведенный в квадрат [13]. Таблица 1 – Классификация ожирения по ИМТ (Всемирная организация здравоохранения, 1997) [13] Масса тела ИМТ, кг/м3 Дефицит массы тела <18,5 Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение 1-й степени Ожирение 2-й степени Ожирение 3-й степени 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 ≥40 Риск сопутствующих заболеваний Низкий (повышенный риск других заболеваний) Обычный Повышенный Высокий Очень высокий Чрезвычайно высокий При увеличении телесного объема человека происходит увеличение объема подкожного и внутреннего жира, а также пространства вокруг сосудов и оболочки сердца. Это может увеличить риск заболеваний сердечно-сосудистой системы. Согласно последним исследованиям, жировая ткань оболочки сердца может выделять вещества, способствующие развитию воспалительных процессов. [32]. Согласно проведенным исследованиям, установлено, что связь между ожирением и эссенциальной гипертензией предельно сильна. Увеличение артериального давления на 20% наблюдается при наборе лишних 10 фунтов. В общей сложности, примерно 70% случаев обнаруженной гипертензии связаны именно с избыточным весом. [17]. Нормализация артериального давления способствует снижению артериальной гипертензии, что приводит к улучшению состояния сердца. Оксидативный стресс, воспалительные процессы, дислипидемия и диабет способствуют развитию ишемической болезни сердца, а гипертоническая болезнь усугубляет ее течение. Ожирение увеличивает риск сердечной 23 недостаточности, стенокардии и инфаркта миокарда, особенно при значительном увеличении индекса массы тела. [19]. У тучных пациентов без нарушений метаболизма избыток висцеральной жировой ткани является ключевым фактором, определяющим разницу в уровне риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми с нормальной массой тела. [11]. Жировая ткань состоит из белых адипоцитов, которые могут распределяться как внутри органов, так и вокруг сердца. Следует отметить, что накопление жира внутри органов оказывает наибольшее воздействие на сердечно-сосудистый риск, несмотря на то, что все виды ожирения влияют на нарушение обмена веществ. [5]. Влияние висцерального ожирения на изменения в сердечно-сосудистой системе имеет значительное значение, так как связано с увеличением артериального давления, развитием нарушений обмена веществ и повышенным риском смерти от различных причин. Действие биологически активных адипокинов в организме пациентов с избыточным накоплением жировой ткани и ожирением приводит к изменениям в работе внутренних органов, что может вызвать атрофию кардиомиоцитов и замещение клеток фиброзной тканью. Важным фактором является наличие активных метаболических жировых клеток в сердце, почках, сосудах и других органах, даже при нормальных значениях окружности талии и ИМТ. Адипоциты выделяют ангиотензин 2 и лептин на межклеточный матрикс, что способствует изменениям в организме. Гипоадипонектинемия может привести к атрофии кардиомиоцитов. [4]. Нарушение работы, расширение, неподатливость, истощение стенки, электрическая диссоциация - все это следствие патологических изменений, которые могут возникнуть из-за ЛП. [5]. Ремоделирование левого предсердия происходит из-за гемодинамического стресса, что приводит к структурным и функциональным изменениям. Ученые из России обнаружили, что у пациентов с метаболическим синдромом толщина эпикардиального жира коррелирует с вероятностью рецидивов фибрилляции предсердий после 24 хирургического вмешательства. [40]. Известно, что действие ЭЖТ на функцию миокарда и сердечную циркуляцию может вызвать диастолическую дисфункцию и привести к развитию сердечной недостаточности в случае сохранения фракции выброса. Эти эффекты реализуются через механизмы паракринного воздействия. [37]. Связь между возникновением диастолической дисфункции левого желудочка и увеличением толщины межжелудочковой перегородки, измеренной с использованием трансторакального ЭхоКГ, была выявлена в результате исследования, проведенного Г.А. Чумаковой. [18]. Более 7 мм увеличение толщины эпикардиального жирового слоя у пациентов с ожирением в области сердца считается важным предиктором развития диастолической дисфункции, который определен с использованием трансторакальной ЭхоКГ. [18]. 1.6 Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения систолического АД (далее – САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее – ДАД) ≥90 мм рт. ст [2]. Гипертоническая болезнь (далее – ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ) [2]. Вторичная (симптоматическая) АГ – АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства [2]. Этиология АГ остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД: - возраст – увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического); - избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД; 25 - наследственная предрасположенность – повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами; - избыточное потребление натрия (>5 г/день); - злоупотребление алкоголем; - гиподинамия. Выделяют 3 стадии гипертонической болезни. Классификация основана на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек. Стадия АГ не зависит от уровня АД [2]. Стадия I – отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска. Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органовмишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин), и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС. - Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин) [2]; - Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины) [20]; Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4-С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. 26 Таблица 2 – Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии [2] Категория Оптимальное Нормальное Высокое нормальное АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени Изолированная систолическая гипертензия САД (мм. рт. ст.) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 и и/или и/или и/или и/или и/или ДАД (мм рт. ст.) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 ≥140 и <90 Артериальная гипертензия, являющаяся наиболее распространенным заболеванием, часто связана с ожирением. У пациентов общий сердечнососудистый риск определяется не только увеличением риска развития артериальной гипертензии. [17]. Многочисленные исследования, проведенные в разнообразных сообществах, выявили прямую связь между индексом массы тела и показателями систолического и диастолического давления. Более 60% пациентов с ожирением страдают от повышенного давления, что подтверждается результатами проведенных исследований. [12]. Резистентная к лечению артериальная гипертензия стала более распространенной, что привело к увеличению числа случаев заболевания. Это в свою очередь привело к увеличению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ассоциация между ожирением и артериальной гипертензией стала более выраженной из-за этих изменений. [3]. Авторы подробно рассмотрели особенности клинического гипертензии, связанной ожирением. с проявления Они выявили артериальной у пациентов систолическую и диастолическую гипертонию в различные периоды дня, заметное увеличение пульсового давления, и нарушение суточного профиля артериального давления. Интересно, что наблюдалось недостаточное снижение систолического давления ночью. [28]. Существует огромное количество исследований, которые в настоящее время проводятся для изучения механизмов формирования артериальной гипертонии у людей с 27 избыточным весом. Было установлено, что основным фактором повышения давления у таких людей является распределение жировой ткани. Особенно важную роль в этом процессе играет жировая ткань в области живота. [11]. Развитие артериальной гипертензии и ее осложнения у людей с избыточным весом и ожирением тесно связаны с активацией РААС, о чем свидетельствуют многочисленные научные исследования. [34]. В плазме пациентов, характеризующихся активностью ренина, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента, наблюдается повышение концентрации ангиотензина II и альдостерона. Кроме того, у этих пациентов отмечается усиление экспрессии ангиотензиновых рецепторов первого и второго типов. [35]. В случае ожирения наблюдается стимуляция ренинангиотензин-альдостероновой системы, обусловленная усиленной работой симпатической нервной системы, давлением на ткани почек вследствие скопления висцерального жира и активностью этой же системы в области висцерального жира. Этот процесс способствует повышению концентраций ангиотензина II и альдостерона, что вызывает ряд последствий: повышенное восприятие натрия почками, стимуляцию симпатической нервной системы, ухудшение работы эндотелия и уменьшение чувствительности к инсулину, что также оказывает воздействие на жесткость артерий и сопровождается различными метаболическими нарушениями. У людей с избыточным весом и ожирением наблюдается повышенное артериальное давление. Это явление обусловлено рядом факторов, включая изменения в выведении натрия почками. Такие изменения происходят из-за усиленной работы почечной симпатической нервной системы, ренинангиотензин-альдостероновой системы и активации минералокортикоидных рецепторов. Кроме того, на давление влияет давление на почечную ткань, вызванное избыточным висцеральным жиром и жиром в области почечного синуса, и это происходит независимо от уровней альдостерона. [11]. Увеличение реабсорбции натрия через механизм обратной связи с тубулогломерулярным аппаратом приводит к повышению давления внутри 28 клубочка и развитию высокоуровневой альбуминурии. Это ведет к сужению эфферентной артериолы и расширению афферентной артериолы, вызывающему увеличение рениновой секреции юкстагломерулярными клетками. Описанный процесс создает патофизиологическую основу для замедления скорости фильтрации клубочков и развития гломерулосклероза. [11]. Уровень адипонектина снижается в результате дисбаланса адипокинов, вырабатываемых жировыми клетками, что способствует развитию артериальной гипертензии у людей с избыточным весом. Этот процесс обусловлен не только нарушением функции эндотелия, но также давления (АД) увеличением жесткости артерий. [22]. Теория патогенеза повышенного артериального сосредоточена на ожирении и связанной с ним дисфункцией внутреннего жирового слоя (ВЖТ), ведущей к развитию патофизиологических процессов. Этот процесс происходит в областях жировой ткани в области живота и других местах, и сопровождается неравновесием адипокинов в сторону избыточной выработки вазоконстрикторов и воспалительных средств. Исследования механизмов формирования АД у пациентов с избыточным весом и ожирением подтверждают эту теорию. [28]. При ожирении внутренних органов возникает уникальная форма гипертонии, которая отличается особыми механизмами возникновения, клиническими проявлениями и требует специфических методов коррекции, а также назначения определенных групп препаратов для снижения давления. Это является важным элементом синдрома висцерального ожирения и требует специализированного подхода к лечению. [17]. 1.7 Изменение показателей ЭхоКГ у пациентов с ожирением и АГ Ожирение оказывает негативное воздействие на органы и системы человеческого организма, особенно на сердце. Увеличение объема крови и 29 сердечного выброса, вызванные ожирением, приводят к изменениям в работе сердца. Эти изменения могут вызвать рост левого предсердия, что в дальнейшем может привести к патологическому ремоделированию и изменению формы других камер сердца. [10]. При воздействии объемной перегрузки миокарда, происходят изменения в его структуре, которые проявляются на начальных этапах. Оценка ремоделирования левого желудочка осуществляется на основе относительной толщины его стенок. Эта толщина определяется как отношение суммарной толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки к размеру левого желудочка в диастоле (рисунок 12). За норму считали показатель ОТС=0,42; 2) концентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ и ОТС>0,42; 3) эксцентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС (<0,42) [19]. ОТС= (2 × толщина ЗСЛЖ) / КДР ЛЖ (6) Рисунок 12 – Определение типов геометрии ЛЖ в зависимости от ОТС и ИММЛЖ. Сокращение: Ж-женщины, ИММЛЖ-индекс массы миакарда левого желудочка, КДР-конечный диастолический размер, ЛЖ-левый желудочек, М-мужчины, МЖП-межжелудочковая относительная толщина стенки левого желудочка [19] 30 перегородка, ОТС- С прогрессирование степени ожирения и АГ идет формирование гипертрофии миокарда. Гипертрофия миокарда, выставляется на основе ряда критериев, представленных в таблице 3. Таблица 3 – Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка и дилатации левого предсердия [2] Параметр Гипертрофия левого желудочка Гипертрофия левого желудочка Концентрическое ремоделирование левого желудочка Размер полости левого желудочка Размер левого предсердия Расчет Масса левого желудочка/рост2,7 (г/м2,7) Масса левого желудочка/площадь поверхности тела2,7 (г/м2,7) Относительная толщина стенок Пороговое значение >50 (мужчины) >47 (женщины) >115 (мужчины) >95 (женщины) КДД левого желудочка/рост (см/м) Размер левого предсердия/рост (мл/м2) >3,4 (мужчины) >3,3 (женщины) >18,5 (мужчины) >16,5 (женщины) ≥0,43 Согласно клиническим рекомендациям, масса миокарда вычисляется по формулам: 1. Формула Teicholz [10]. ММЛЖ = 1,05 х ((7 х (КДР + ТЗСЛЖ + +ТМЖП)3)/2,4 + КДР + ТЗСЛЖ + ТМЖП) – (7) – ((7 х КДР3)/(2,4 + КДР)) г. 2. Формула Devereux R.B. [36]. ММЛЖ=1,04×(ТЗСЛЖ+ТМЖП+КДР)3-(КДР3)-13,6 (8) где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; МЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; КДР – конечный диастолический размер левого желудочка. 31 Для точной верификации степени гипертрофии миокарда левого желудочка производится индексация массы миокарда к площади тела (при нормальной массе тела), либо к росту2,7 (при массе тела, выше нормы). Таблица 4 – Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка [10] Параметр ГЛЖ ГЛЖ* Расчет ММ ЛЖ/ППТ, (г/м2) ММ ЛЖ/ рост2,7, (г/м2) Пороговые значение >50 (мужчины) / >47(женщины) >115 (мужчины) / >95(женщины) Исследователи обнаружили, что у пациентов с ожирением и артериальной гипертензией первыми признаками становятся проблемы с сердечной мышцей, в частности, диастолическая дисфункция. [19,10]. Диастолическая дисфункция – неспособность левого желудочка (ЛЖ) наполняться и поддерживать ударный объем без компенсаторного увеличения давления наполнения ЛЖ [19]. Изучение диастолы предполагает выявление четырех типов дисфункции, которые определяются анализом трансмитрального потока крови. "E-волна" является первым признаком диастолы, в то время как "Aволна" - последним. Динамика давления между левым желудочком и предсердием влияет на формирование двух ключевых пиков. В начале, "Eволна" возникает когда митральный клапан открывается, что приводит к снижению давления в левом желудочке по сравнению с предсердием. Затем, во время систолы предсердий, увеличение давления в предсердии вызывает появление "A-волны". Эти пики, в норме, присутствуют вместе, отражая здоровое функционирование сердца. Величина отношения E/A, показывающего баланс между этими пиками, обычно находится в пределах от 0,8 до 2,0, но может превышать 2,0 у молодежи и опускаться до 0,75 у лиц старше 75 лет, что также считается нормой. [19]. В 2016 году, согласно стандартам оценки диастолической функции сердца через ЭхоКГ, активно применялся метод измерения DTE 32 - времени замедления начала диастолического наполнения. Одним из ключевых признаков аномалий в процессе диастолического наполнения желудочка сердца является феномен, известный как «замедленная или нарушенная релаксация», когда отмечается понижение максимальной скорости начального наполнения из-за снижения разницы давлений между предсердием и желудочком. Это приводит к усилению работы предсердий, изменяя соотношение E/A в сторону увеличения и вызывая повышенное давление в левом предсердии. Сокращение времени DTE является надежным индикатором проблем с наполнением желудочка и ухудшением диастолических функций. [19]. Когда функция сердца в диастолическую фазу ухудшается, это приводит к росту размеров левого предсердия и повышению в нем давления, а также влияет на давление, необходимое для наполнения левого желудочка. Чтобы более точно измерить этот параметр наполнения, предпочтительнее использовать трансмитральную скорость в диастолическую фазу (ТД скорость) в сравнении с допплеровским анализом диастолического трансмитрального потока и измерениями пикового потока крови через легочные вены. В рамках ЭхоКГ-методики скорости движения миокарда обозначаются как e’ и a’, и они не подвержены влиянию предварительной нагрузки. Показатели, свидетельствующие об аномалии, включают скорость движения миокарда латеральной части волокнистого митрального кольца (е’ латеральный), которая составляет меньше 10 см/с, или скорость движения миокарда септальной части волокнистого септальный), если она ниже 7 см/с. [37]. 33 митрального кольца (е’ Рисунок 13 – ЭхоКГ: трансмуральный поток крови в диастолу в норме (А) и при диастолической дисфункции (Б). IVRT – время изоволюмического расслабления ЛЖ; DDT – время замедления ранего диастолического наполнения; Diastasis – стадия покоя перед систолой; E – раннее диастолическое наполнение; А – позднее диастолическое наполнение [19] Для того чтобы утверждать о нормальном функционировании диастолической функции левого желудочка, критические показатели должны оставаться в определенных рамках: скорость ТР не должна опускаться ниже 2,8 м/с, объемная емкость ЛП необходимо, чтобы превышала 34 мл/м2, а также важно, чтобы соотношение E/е’ было больше 14. В ситуации, когда меньшая часть из всех рассматриваемых показателей выходит за пределы нормы, можно предполагать отсутствие диастолических нарушений. Однако, если основная часть измерений попадает в зону патологических значений, это служит основанием для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка. При этом исследование не приносит убедительных результатов, если распределение параметров между нормой и патологией равномерное. [38] При оценке повышенного давления в левом желудочке в состоянии покоя, большое значение имеет средний показатель индекса E/e’, превышающий 15. Это свидетельствует о вероятности систолической дисфункции левого желудочка. Однако значение E/e’ в пределах 9-14 указывает на нарушение диастолического наполнения, но менее эффективно для диагностики СНсФВ. [38]. Но, к сожалению, ни один из описанных параметров не может быть четко рекомендован для широкого использования в рутинной практике. 34 Трансмитральный кровоток Е/А ≤ 0,8+Е ≥ 50 см/с Е/А ≤ 0,8+Е ≥ 50 см/с или 0,8 < Е/А < 2 Е/А ≥ 2 Увеличение давления наполнения 3 стадия диастолической дисфункции Оценить наличие 3 критериев: - Е/е’ > 14 - Скорость ТР > 2,8 м/с - ИКСО ЛП > 34 мл/м2 Количество позитивных критериев 0-1 Нормальное давление наполнения 1 стадия диастолической дисфункции 2 3 Давление наполнения требует уточнения Увеличение давления наполнения 2 стадия диастолической дисфункции Симптомы Оценить наличие ИБС или выполнить диастолический стресс-тест Рисунок 14 – Алгоритм диагностики диастолической дисфункции [39] Разнообразие движений различных структур в полости сердца может быть идентифицировано в одномерном (М-) режиме графики, это позволяет избежать использования двухмерной ЭХОКГ. Анализ полости правого желудочка проводится с помощью I стандартной позиции датчика, где она ограничена передней стенкой правого желудочка и межжелудочковой перегородкой. Исследование области выходного тракта правого желудочка происходит из IV позиции, где передняя стенка правого желудочка находится спереди, а передняя стенка аорты - сзади. Анализ полости левого желудочка также осуществляется из I стандартной позиции датчика. Использование ЭХОКГ для анализа движения стенок левого желудочка позволяет определить, как перегородка и задняя стенка двигаются в разные 35 направления в разные моменты времени. Задняя стенка и межжелудочковая перегородка левого желудочка приближаются в процессе диастолы и отдаляются во время систолы. Обычно амплитуда движения задней стенки вдвое больше, чем движение межжелудочковой перегородки, что соответствует короткой оси левого желудочка. Для изучения движения створок митрального клапана используется стандартная позиция датчика II. В момент систолы створки МК находятся в закрытом положении. На графике систолический интервал обозначается точками C-D. Под воздействием диастолического процесса передняя и задняя створки митрального клапана смещаются в разные направления: первая - к межжелудочковой перегородке, вторая - к задней стенке левого желудочка. Уникальная форма буквы М характеризует движение передней створки. Симметричное перемещение створок сохраняется в течение всей диастолы. Для оценки функционирования митрального клапана при M-режиме используются различные критерии, в том числе: а) измерение систолического перемещения створок, где C-D интервал (обычно между 5,3 и 6 мм) указывает на нормальную экскурсию; б) определение амплитуды раскрытия передней створки клапана во время диастолы, с интервалом D-E (ожидаемое значение лежит в диапазоне от 15,9 до 19,2 мм); в) изучение степени разделения створок клапана в диастолический период при достижении пиковой точки Е, где норма составляет свыше 26 мм; г) анализ скорости, с которой передняя створка митрального клапана закрывается в начале диастолы, с интервалом E-F, где нормальное значение превышает 80 мм/с; д) оценка продолжительности времени, в течение которого створки раздвигаются в диастоле, с интервалом D-C, нормальные значения для которого колеблются от 0,44 до 0,56 секунд. [15]. Сзади от аорты находится полость левого предсердия, размеры которой составляют 3,5-3,8 см в норме. В М-режиме стенки аорты изображены двумя параллельными линиями, движение в систолу направлено к датчику, в диастолу – от датчика. Визуализируются створки аортального клапана в просвете аорты. Передняя 36 створка трикуспидального клапана лоцируется из III стандартной позиции, ее движение визуально похоже на движение передней створки МК. Восходящий отдел аорты регистрируется из IV стандартной позиции датчика. В норме степень расхождения аортальных створок в систолу составляет 1,9-2,4 см. [27]. При использовании режима В двумерной эхокардиографии можно оценить траекторию перемещения структуры, выбирая соответствующие направления на эхокардиограмме. Установка стандартных направлений УЗ луча осуществляется с использованием небольшого одномерного датчика, ориентированного вверх по направлению к ключице. Для получения изображения сердца в парастернальном продольном сечении, где основное внимание уделяется его левым отделам, датчик устанавливают в области 3-5 межреберья слева от грудины. В результате такого подхода возможна визуализация движения одной из створок клапана легочного ствола. При проведении ультразвукового исследования сердца, специалисты акцентируют внимание на визуализации различных структур. Важно отметить, что для получения поперечных сечений сердца в области позвоночника, датчик поворачивается на 900 и направляется вдоль короткой оси сердца. Митральный клапан, находящийся между левым предсердием и левым желудочком, также представлен на изображении. Особое внимание уделяется изображению аортального клапана, расположенного в верхнем правом углу экрана. Далее, в левой части экрана видно изображение левого желудочка. Задняя стенка левого желудочка соединяется с задней стенкой левого предсердия, а межжелудочковая перегородка соединяется с передней стенкой аорты. Сначала происходит исследование области верхнего толчка, в которой точное местоположение определяется. В описании поперечного сечения сердца, особое внимание уделяется различным его компонентам. Сначала обращаем внимание на центральную область, где расположены створки аортального клапана, ограниченные с обеих сторон предсердиями - левым и правым, разделенными между собой перегородкой. Затем наше взгляд 37 перемещается к правой стороне, где обнаруживается выходной тракт правого желудочка, в то время как на левой стороне зафиксирован трикуспидальный клапан. Далее, рассматривая правую часть, можно увидеть расположение клапана легочного ствола. Наконец, при вглядывании в уровень, соответствующий митральному клапану, встречается круглый срез левого желудочка с его активно движущимися створками, расположенными в самом центре.Первым делом появляется начальная точка в области верхней части. На экране отображаются папиллярные мышцы, утолщения стенок левого желудочка и не митральный клапан. Сразу заметны обе перегородки в сердце, а также все камеры одновременно в верхнем 4-камерном сечении: сверху - желудочки, снизу - предсердия. A-V клапаны расположены между желудочками и предсердиями. Створка трикуспидального клапана крепится ближе к сердцу на 5-10 мм от передней створки МК. Плоскость верхнего 5камерного сечения проходит впереди, что позволяет увидеть не только 4 камеры, но и корень аорты вместе с путем оттока из ЛЖ. [25, 27]. При укладке пациента на спину с валиком под лопатками, важно убедиться, что голова запрокинута и повернута в сторону, а датчик расположен в надгрудинной ямке. Только в таком положении можно получить локацию из надгрудинной области, и доступ к этой локации возможен только при вдохе и при возвышенном положении грудной клетки. Также следует учитывать, что при эпигастральном сечении можно видеть нижнюю полую вену и печеночные вены, проходящие через печень и впадающие в правое предсердие. После выдоха пациента на экране появится изображение. В правом верхнем углу видны крупные сосуды, происходящие от аорты - левая подключичная и левая сонная артерии. Плечеголовной ствол занимает задний и левый угол. Под дугой аорты располагается поперечное сечение правой ветви легочной артерии. Используя поперечное сечение дуги аорты, можно увидеть аорту, правую ветвь легочной артерии и область разветвления 38 легочного ствола. Обнаруживаются отделы дуги аорты при продольном сечении - нисходящий и восходящий.а [15, 14, 27]. 1.8 Эхокардиография. Методика исследования Для проведения исследования больного располагают в положении на левом боку или на спине. Датчик ультразвука размещается в области 3-5 межреберья слева от грудины. При проведении эхокардиографии больной лежит горизонтально на спине с поднятой головой или на левом боку. Для обеспечения непрерывного контакта между датчиком и кожей используют ультразвуковой гель, глицерин или вазелиновое масло. При одномерной ЭХОКГ датчик располагается в области 3-5 межреберья слева от грудины в "акустическом окне". Затем ультразвуковой луч последовательно направляется на различные структуры сердца из одной и той же точки локации. [27]. В процессе проведения М-сканирования датчик постепенно перемещается от верхнего к нижнему концу сердца, фиксируя различные стандартные положения его внутренних структур. На первой стандартной позиции обнаруживается часть правого желудочка и полость левого желудочка на уровне хорд митрального клапана. Во второй стандартной позиции левый желудочек располагается на уровне створок митрального клапана, а также часть правого желудочка. В процессе регистрации, на этапе, обозначенном как третья стандартная позиция, были идентифицированы такие структуры, как внутреннее пространство правого желудочка, начальный участок передней створки митрального клапана, внутреннее пространство левого предсердия, а также сам митральный клапан. В следующей, четвертой стандартной позиции, область исследования расширилась до выходного тракта правого желудочка, начальной части аорты, аортального клапана и внутреннего пространства левого предсердия. (рисунок 15). 39 Рисунок 15 – Стандартные эхокардиографические позиции [27] Для более удобного обнаружения структур рекомендуется использовать специальный прибор, который может работать одновременно в двух режимах - одномерном и двухмерном. Сначала производится сканирование из верхней части груди в поперечной плоскости, затем переходят к продольному сканированию без изменения положения датчика. При необходимости локация может осуществляться из других доступных точек. Особое внимание следует уделять тому, чтобы ультразвуковой луч был перпендикулярен к структурам, которые требуется определить. Проведение исследования с использованием методики допплеровского измерения аналогично двухмерному исследованию. Для изучения особенностей кровотока внутри сердца необходимо обеспечить параллельное направление ультразвукового луча потоку крови. Угол расхождения между позицией датчика и положением пациента не должен превышать 20°. Контрольный объем устанавливается за клапаном при его стенозе или перед клапаном при его недостаточности. Размер контрольного объема обычно составляет от 2 до 4 мм. [15, 24, 27]. 40 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование выполнено на базе ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ и МЦ «Диамед», г. Владивосток. Обследованы 65 больных с ожирением I-III степени в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст 41,1 ± 9,05 лет). Всем больным, проводили измерение АД по Короткову, трехкратно, в положении сидя (Н.С. Коротков, 1905). Оценку состояния миокарда ЛЖ методом ЭхоКГ выполняли на аппарате SonoScape S8 Exp и Vivid S70 с применением датчика 3,5 МГц по стандартной методике. Оценку структурных изменений ЛЖ проводили в В- и М-режимах, с импульсным режимом и цветовым допплеровским исследованием, по стандартной методике. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.Devereux (1977 г.) и формуле Teicholz. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2). За ГЛЖ принимали ИММЛЖ >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин [12]. Ремоделирование ЛЖ оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) ЛЖ – отношению суммы толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки (ТЗС) к конечно-диастолическому размеру ЛЖ. За норму считали показатель ОТС <0,42; 2) концентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ и ОТС >0,42; 3) эксцентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС. ОТС рассчитывали по формуле: ОТС= (2×толщина ЗСЛЖ) / КДР ЛЖ (9) Для оценки диастолической функции сердца производили измерение пиковых скоростей трансмитрального кровотока в импульсном режиме с расчетом коэффициента E/A (соотношения максимальных скоростей потока крови в период раннего и позднего наполнения ЛЖ). ЭКГ выполнялось на электрокардиографе ЭК 12Т-01 «Р-Д». 41 2.1 Характеристика исследуемых групп Критерием включения в исследование больных являлось наличие ожирения I-III степени. Степень ожирения ставилась согласно критериям индекса массы тела. ИМТ – это показатель, который определяет соотношение между весом человека и его ростом. ИМТ = m (кг) / (h (м))2 (10) Продолжительность заболевания составляла в среднем 8,36 ± 0,37 года. Общее число обследованных лиц было разделено на три группы в зависимости от степени ожирения. 2.1.1 Группа пациентов с ожирением I степени В первую группу вошли 19 человек с диагнозом ожирение I степени, ИМТ 30,0-34,9 кг/м2. Диагностика ожирения и его степени выполнялась на основании критериев, изложенных в клинических рекомендациях (Всемирная организация здравоохранения, 1997). Средний возраст составил 37,7±6,3 лет. Наблюдалось следующее распределение по наличию АГ: 16 (84%) – с АГ I степени, 3 (16%) – с АГ II степени. По конституциональному типу среди пациентов преобладало нормостеническое телосложение – 18 человек (94%). 1 пациент (6%) был гиперстеником. Систолическое артериальное давление (САД) у большинства пациентов варьировало от 115 - 130 до 140-160 мм рт. ст. Среднее значение САД составило 131±11 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давление (ДАД) составило 70-90 мм рт. ст. (среднее значение 76±7 мм рт. ст.). Максимальное систолическое артериальное давление находилось в диапазоне от 140 до 160 мм рт. ст. (среднее значение 144±5 мм рт. ст.), максимальное диастолическое от 80 до 90 мм рт. ст. (среднее значение 76±7 мм рт. ст.) Курение в анамнезе имелось у 16 (84%) пациентов. Одышка у 9 (47%) пациентов, связанная с физической нагрузкой у 6 (31%). У 15 (78%) человек выявлены приступы перебоев в работе сердца и 42 сердцебиение, в том числе, связанная с физической нагрузкой 13 (68%). Частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 55 - 117 ударов в минуту (в среднем 80±14 ударов в минуту). У 5 пациентов (16%) имелась синусовая дыхательная аритмия. Головные боли у данной группы пациентов были частыми (73%), длительными (47%). В большинстве случаев они носили давящий характер (79%) и локализуются в затылочной области (81%). Реже встречались пульсирующая головная боль (47%) и локализация в височной области (19%). У трех пациентов (9%) боль также локализовалась в теменной области. Боль начиналась в утреннее (28%) и дневное время (13%), была связана со стрессовыми (13%) и физическими нагрузками (16%), но возникала в том числе в покое (16%). 2.1.2 Группа пациентов с ожирением II степени Во вторую группу вошли 8 человек с диагнозом ожирение II степени, ИМТ 35,0-39,9 кг/м2. Диагностика ожирения и его стадии выполнялось на основании критериев, изложенных в клинических рекомендациях (Всемирная организация здравоохранения, 1997). Средний возраст составил 43,1±7,7 лет. Наблюдалось следующее распределение по наличию АГ, 1 (12,5%) – с АГ I степени, 6 человек (75%) – с АГ II степени, 1 обследованный (12,5%) – с АГ III степени. По конституциональному типу среди пациентов преобладало нормостеническое телосложение – 6 человек (75%), 2 пациента (25%) были гиперстенического телосложения. Систолическое артериальное давление (САД) у большинства пациентов варьировало от 120-135 до 145-170 мм рт. ст. Среднее значение САД составило 143±14 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давление (ДАД) составило 80 - 90 мм рт. ст. (среднее значение 84±3 мм рт. ст.). Максимальное систолическое артериальное давление находилось в диапазоне от 140 до 170 мм рт. ст. (среднее значение 151±13 мм рт. ст.), максимальное диастолическое от 80 до 90 мм рт. ст. (среднее 43 значение 84±3 мм рт. ст.) Курение в анамнезе имелось у 8 (100%) пациентов. Одышка – у 7 (87%) пациентов, связанная с физической нагрузкой – у 2 (25%). У 8 (100%) человек выявлены приступы перебоев в сердце и чувство сердцебиения, в том числе, связанная с физической нагрузкой – у 7 (87%). Боли в сердце наблюдались у 6 (75%) пациентов, в том числе на фоне психоэмоциональной нагрузки - 4 (50%). Частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 65 - 110 ударов в минуту (в среднем 81±17 ударов в минуту). У 1 пациента (12,5%) имелась фибрилляция предсердий. По жалобам обследованных: у 8 (100%) пациентов фиксировалась головная боль, у 6 – (75%) она была частой. Продолжительность боли у 3 обследованных (37%) длительная. Чаще наблюдалась боль по всей поверхности головы (50%), реже она локализовалась в затылочной (25%), лобной (37%) и теменной (12,5%) областях. По характеру головная боль чаще была давящей (75%), ноющей (12,5%), реже отмечалась тупая (12,5%) и пульсирующая (12,5%%) боль. 2.1.3 Группа пациентов с ожирением III степени В третью группу вошли 5 человек с диагнозом ожирение III степени, ИМТ >40,0 кг/м2/ Диагностирование ожирения и его степени выполнялось на основании критериев, изложенных в клинических рекомендациях (Всемирная организация здравоохранения, 1997). Средний возраст составил 49,21±13,8 лет. Наблюдалось следующее распределение по наличию АГ: 1 пациент (20%) – с АГ I степени, 3 обследованных (60%) – с АГ II степени, 1человек (20%) – с АГ III степени. По конституциональному типу среди пациентов преобладало нормостеническое телосложение – 3 человека (60%), 2 пациента (40%) были гиперстенического телосложения. Систолическое артериальное давление (САД) у большинства пациентов варьировало от 125 - 130 до 140160 мм рт. ст. Среднее значение САД составило 143±14 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давление (ДАД) составило 80-90 мм рт. ст. 44 (среднее значение 82±4 мм рт. ст.). Максимальное систолическое артериальное давление находилось в диапазоне от 140 до 160 мм рт. ст. (среднее значение 150±10 мм рт. ст.), максимальное диастолическое – от 80 до 90 мм рт. ст. (среднее значение 82±4 мм рт. ст.). Курение в анамнезе имелось у 4 (80%) пациентов. Одышка была у 5 (100%) пациентов, связанная с физической нагрузкой – у 4 (80%). У 5 (100%) человек выявлены приступы перебоев в сердце и сердцебиение, в том числе, связанная с физической нагрузкой – у 4 (80%). Боли в сердце наблюдались у 5 (100%) пациентов, в том числе на физическую нагрузку – у 1 (20%) человека. Частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 70 - 114 ударов в минуту (в среднем 87±16 ударов в минуту). У 2 пациентов (40%) имелась фибрилляция предсердий, у 1 (20%) – дыхательная аритмия. По жалобам обследованных у всех пациентов фиксировалась частая головная боль. Продолжительность боли у 3 обследованных (60%) длительная. Чаще наблюдается боль по всей поверхности головы (80%), реже она локализовалась в затылочной (40%), лобной (20%) и теменной (20%) областях. По характеру головная боль чаще была давящей (60%), ноющей (20%), пульсирующая (20%). 2.1.4 Группа контроля Четвертая группа являлась контрольной. В нее вошли 32 пациента, проходящие военно-врачебную комиссию. Все пациенты были без соматической патологии. Средний возраст составил 35±8,2 лет. Средняя ЧСС 72±7 ударов в минуту, среднее АД 122/80 мм. рт.ст. 45 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Показатели электрокардиографии Всем пациентам было выполнено электрокардиографическое исследование. У 18 (94%) пациентов с ожирением I степени были выявлены следующие нарушения в работе сердца: 3 случая неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса, 6 случаев умеренных изменений миокарда, 2 – гипертрофии миокарда левого желудочка, 1 – увеличения правого предсердия, 3 – одиночных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), 1 – одиночной желудочковой экстрасистолы (ЖЭС), 1 – синусовой тахикардии и 1 – дыхательной аритмии. В группе с ожирением II степени нарушения были выявлены у 7 (87%) человек, из них: 1 случай неполной БПВЛНПГ, 3 случая полной БПВЛНПГ, 4 случая умеренных изменений миокарда, 2 случая одиночных ЖЭС, 2 случая гипертрофии миокарда левого желудочка. Изменения на ЭКГ в группе с ожирением III степени были выявлены у 5 (100%) пациентов, из них: 1 случай БПВЛНПГ, 3 – одиночных ЖЭС, 3 – умеренных изменений миокарда, 4 – гипертрофии миокарда левого желудочка. % лиц 12% 38% 50% Ожирение I ст Ожирение II ст 46 Ожирение III ст Рисунок 16 – Частота встречаемости блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса группах с ожирением I-III степени % лиц 25% 50% 25% Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 17 – Частота встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка среди групп с ожирением I - III степени % лиц 100% 16% 80% 16% 33% 33% 3% 1,8% 60% 50% 40% 20% 66% 66% 16% 0% Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение III ст Желудочковая экстрасистолия Наджелуочковая экстрасистолия Синусовая тахикардия Дыхательная аритмия Фибрилляция предсердий Рисунок 18 – Виды нарушений ритма в группах с ожирением I - III стадии по результатам электрокардиографии 47 3.2 Показатели эхокардиографии Всем обследованным пациентам проведена ЭхоКГ по стандартной методике, были получены размеры камер, толщина стенок, амплитуда сокращения, рассчитаны масса миокарда, индекс массы миокарда левого желудочка, относительной толщины стенки ЛЖ. Оценивались показатели допплерографии. 3.2.1 Показатели внутрисердечной гемодинамики При анализе конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка было отмечено увеличение данных показателей при нарастании степени ожирения. Достоверные значения, при сравнении с группой контроля, получены у пациентов с III степенью ожирения (p<0,01). 5,4±0,4 6 4,8±0,6 5±0,4 5,1±0,5 5 3,6±0,5 4 3±0,2 3,2±0,3 3,1±0,4 см 3 2 1 0 КДР (см) Норма КСР (см) Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 19 – Значения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ЛЖ у пациентов с I - III степенью ожирения 48 При оценке объемных показателей, были выявлены изменения в показателях конечно-систолического и конечно-диастолического объемов. Наблюдается нарастание конечно-диастолического, конечно-систолического и ударного объемов ЛЖ при прогрессировании заболевания. Достоверные отличия были получены по значениям КДО между всеми группами, по значениям УО и КСО при III степени ожирения, при сравнении с группой контроля (p<0,01). 160 141,8±0,3 140 123,9±0,3 120 113,3±0,3 128,3±0,2 81,1±0,4 82,6±0,6 87,4±0,3 75,7±0,5 МЛ 100 80 55±0,3 42,4±0,5 37,3±0,3 36±0,3 60 40 20 0 КДО (МЛ) Норма Ожирение I ст УО (МЛ) Ожирение II ст КСО (МЛ) Ожирение III ст Рисунок 20 – Значения конечно-диастолического, конечно-систолического и ударного объемов ЛЖ у пациентов с I - III степенью ожирения У пациентов была оценена фракция выброса (ФВ), значения которой находились в пределах нормальных величин во всех исследованных группах. Однако, мы видим снижение среднего значения ФВ до 61% у пациентов III степенью ожирения, это можно объяснить наличием у 2 пациентов фибрилляции предсердий. Среди структурных изменений выявлены изменения в толщине межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. С прогрессированием степени ожирения, размеры МЖП и ЗСЛЖ имеют 49 тенденцию к увеличению. Достоверные отличия отмечены у пациентов III степенью ожирения (p<0,01). 67 67±5% 67±3% 66±2% 66 65 В% 64 63 62 61±4% 61 60 59 58 ФВ Норма Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 21 – Значения фракции выброса ЛЖ у пациентов с I - III степенью ожирения 1,4 1,2 1,32±0,3 1,13±0,2 1,09±0,2 0,98±0, 1 1,12±0,2 1,1±0,2 0,87±0,1 0,86±0,2 СМ 0,8 0,6 0,4 0,2 0 ТОЛЩИНА МЖП (СМ) Норма Ожирение I ст ТОЛЩИНА ЗСЛЖ (СМ) Ожирение II ст 50 Ожирение III ст Рисунок 22 – Значения толщины стенок межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка у пациентов с I - III степенью ожирения Всем группам проведена оценка кинеза стенок левого желудочка. Были получены амплитуды движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Во всех обследованных группах значения кинеза стенок МЖП и ЗСЛЖ были в пределах нормальных значений. 1,08±0,4 1,2 1,08±0,2 1,06±0,3 0,9±0,2 1 0,74±0,2 0,78±0,3 0,82±0,3 0,82±0,2 СМ 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Амплитуда движения МЖП (см) Норма Ожирение I ст Амплитуда движения ЗСЛЖ (см) Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 23 – Значения амплитуды движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка у пациентов с I - III степенью ожирения Всем пациентам проводили расчет массы миокарда по формулам: 1. Формула Teicholz. ММЛЖ = 1,05 х ((7 х (КДР + ТЗСЛЖ + +ТМЖП)3)/2,4 + КДР + ТЗСЛЖ + ТМЖП) – (11) – ((7 х КДР3)/(2,4 + КДР)) г. 2. Формула Devereux R.B.. ММЛЖ=1,04×(ТЗСЛЖ+ТМЖП+КДР)3-(КДР3)-13,6 (12) где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; 51 ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; КДР – конечный диастолический размер левого желудочка. Были получены следующие данные: Таблица 5 – Расчетные значения массы миокарда Норма 116,6±3,7 169,3±3,2 Teicholc Deverux Ожирение I ст. 154±4,2 234,2±5,2 Ожирение II ст. 174,6±4,8 267,6±6,3 Ожирение III ст. 190,8±5,6 308,8±7,2 Достоверное увеличения значения массы миокарда выявлено у всех групп обследованных (p<0,01). Достоверные значения получены начиная уже с первой степени ожирения (при сравнении с группой контроля) и прогрессивное увеличение с повышением степени ожирения (p<0,01). По данным авторов В.Н. Кандилова и О.Н. Джиоева, О.А. Максимова и др. было выявлено увеличения массы миокарда у пациентов с прогрессированием степени ожирения [21]. 350 308,8±7,2 300 267,6±6,3 234,2±5,2 Граммы 250 200 150 174,6±4,8 190,8±5,6 169,3±3,2 154±4,2 116,6±3,7 100 50 0 TEICHOLZ (Г) Норма Ожирение I ст DEVEREUX (U) Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 24 – Значения массы миокарда ЛЖ у пациентов с I - III степенью ожирения 52 Всем пациентам с ожирением проведена, индексация ММЛЖ/рост2,7 иММЛЖ= ММЛЖ/рост2,7 (13) где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; Отмечено нарастание ИММЛЖ при прогрессировании степени ожирения, достоверное увеличение отмечено уже у пациентов с I степенью ожирения и далее идет прогрессивное увеличение показателей ИММЛЖ. Достоверное увеличение выявлено у всех трех групп пациентов (p<0,01). ИММЛЖ 126,6±3,2 106,6±4,3 108,8±4,3 Ожирение I ст Ожирение II ст г/м2,7 88,2±5,3 Норма Ожирение III ст Рисунок 25 – Зависимость индекса массы миокарда левого желудочка от степени ожирения Расчет относительной толщины стенки левого желудочка проводим по формуле: ОТС= (2× толщина ЗСЛЖ) / КДР ЛЖ 53 (14) Рисунок 26 – Определение типов геометрии ЛЖ в зависимости от ОТС и ИММЛЖ. Сокращение: Ж – женщины, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, КДР – конечный диастолический размер, ЛЖ – левый желудочек, М – мужчины, МЖП – межжелудочковая перегородка, ОТС – относительная толщина стенки левого желудочка Для оценки ремоделирования миокарда левого желудочка всем пациентам произведен расчет ОТС. Оценивая значения ОТС, мы видим, что уже при I степени ожирения идет увеличение показателя, а при II и III значения превышают нормальные показатели ОТС. Достоверные данные получены у пациентов с II и III степенью ожирения (p<0,01). 0,6 0,5 СМ 0,4 0,35±0,3 0,37±0,2 Норма Ожирение I ст 0,48±0,3 0,48±0,2 Ожирение II ст Ожирение III ст 0,3 0,2 0,1 0 ОТС (см) 54 Рисунок 27 – Зависимость относительной толщины стенки левого желудочка от степени ожирения Всем пациентам оценивались виды ремоделирования миокарда. При I степени у 74% лиц была нормальная геометрия левого желудочка, у 26% лиц отмечена эксцентрическая гипертрофия (рисунок 28). При II степени ожирения появляется значимая доля с концентрическим ремоделированием (37,5%), эксцентрической (12,5%) и концентрической (12,5%) гипертрофией в равных долях и 37,5% с нормальной геометрией ЛЖ (рисунок 29). При III степени не было выявлено пациентов с нормальной геометрией. Эту группу составили лица преимущественно с концентрической гипертрофией (60%) и, в меньшей доле, концентрическим ремоделированием (40%) (рисунок 30). Рисунок 28 – Ремоделирование миокарда левого желудочка среди лиц с ожирением I степени 55 Рисунок 29 – Ремоделирование миокарда левого желудочка среди лиц с ожирением II степени Рисунок 30 – Ремоделирование миокарда левого желудочка среди лиц с ожирением III степени 56 Оценивая размеры аорты, были получены следующие данные: 3,6±0,2 3,6±0,1 Ожирение II ст Ожирение III ст 3,5±0,3 3,6 3,5 см 3,4 3,2±0,2 3,3 3,2 3,1 3 Норма Норма Ожирение I ст Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 31 – Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы у пациентов с I-III степенью ожирения У всех обследованных показатели диаметра аорты на уровне синуса Вальсальвы и в восходящем отделе были в пределах нормальных величин. Зарегистрировано достоверное увеличение диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы во всех группах, начиная с I степени ожирения (p<0,01). Диаметр восходящего отдела аорты, так же имел тенденцию к увеличению с повышением степени ожирения. Достоверное увеличение выявлено у лиц с III степенью ожирения (p<0,01). 3,6±0,2 4 3,5 3±0,2 3,2±0,2 3,3±0,1 3 см 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Норма Норма Ожирение I ст Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение II ст 57 Ожирение III ст Ожирение III ст Рисунок 32 – Диаметр аорты на уровне восходящего отдела у пациентов с IIII степенью ожирения Анализируя размеры левого предсердия выявлено, что у пациентов с ожирением происходит увеличение линейного размера ЛП. Достоверное увеличение отмечено у пациентов со всеми степенями ожирения, начиная с I степени (p<0,01). СМ 4,2±0,2 3,7±0,3 3,5±0,3 3,1±0,2 Норма Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 33 – Диаметр левого предсердия в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ у пациентов с ожирением При оценке размеров камер сердца была выявлена тенденция к увеличению площади обоих предсердий и левого, и правого. С тенденцией увеличения при прогрессировании степени ожирения. Достоверное увеличение площади обоих пресердий выявлено у пациентов с I степенью ожирения (p<0,01), II степенью ожирения (p<0,01) и у пациентов с III степенью ожирения (p<0,01). 58 30 27,7±3,5 26,5±3,1 25 СМ2 20 19,8±2,319,8±2,5 16,9±2,3 18,82,3±19,2±2,4 16,7±1,2 15 10 5 0 ЛП Норма Ожирение I ст ПП Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 34 – Площадь левого и правого предсердия у пациентов с I-III степенью ожирения 3.2.2 Показатели допплерографии у обследованных пациентов Всем пациентам проведена оценка максимальной скости кровотока на аортальном клапане, в выносящем тракте левого желудочка и в нисходящем отделе аорты. Оценивались градиенты давления на аортальном, митральном, трикуспидальном, пульмональном клапанах. Отмечена тенденция к увеличению максимальной скорости кровотока на аорте начиная уже с I степени ожирения. Но достоверное увеличение выявлено при III степени – 1,71 м/с (p<0,01). 59 Рисунок 35 – Максимальная скорость кровотока на аорте у пациентов с I-III степенью ожирения Начиная с I степени ожирения, отмечено увеличение максимального градиента давления на аорте. Достоверные данные получены во всех трех группах (p<0,01). 8 7,4±0,3 7 6 6,8±0,3 6,7±0,4 5,7±0,3 ММ РТ.СТ 5 4 3 2 1 0 Норма Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение III ст Рисунок 36 – Максимальный градиент давления на аорте у пациентов с I-III степенью ожирения При оценке градиента давления в выносящем тракте левого желудочка были получены достоверные изменения с группой контроля. Достоверное увеличение градиента давления было во всех трех группах (p<0,01). Уменьшение показателей у лиц с II и III степенью ожирения по сравнению с I можно объяснить грамотным подбором и более длительным приемом гипотензивной терапии. 60 8 7 мм рт.ст. 6 6,8±0,3 5,6±0,2 6,3±0,2 6,3±0,3 Ожирение II ст Ожирение III ст 5 4 3 2 1 0 Норма Ожирение I ст PG ВТЛЖ Рисунок 37 – Зависимость градиента давления в выносящем тракте левого желудочка от степени ожирения При оценке градиента давления на митральном и трикуспидальном клапанах были получены достоверные изменения с группой контроля. Так достоверное уменьшение градиента давления на митральном клапане было во всех трех группах (p<0,01). Так же достоверное уменьшение градиента давления были получены на трикуспидальном клапане (р<0,01). 4,5 4,3±0,7 4 ММ РТ.СТ. 3,5 4,4±0,5 3,6±0,5 3,4±0,4 3 2,7±0,4 2,5 2,0±0,3 1,8±0,3 1,9±0,3 1,6±0,3 1,4±0,2 1,1±0,2 1,2±0,3 2 1,5 1 0,5 0 PG ПЖ\ЛА Норма PG МК Ожирение I ст Ожирение II ст PG ТК Ожирение III ст Рисунок 38 – Значения градиента давления на клапанах (МК,ТК,ПК) у пациентов с I-III степенью ожирения 61 При увеличении степени ожирения, регистрировалось увеличение среднего давления в легочной артерии, так достоверные различия были получены у пациентов с II степенью ожирения (p<0,01) и III степенью ожирения (p <0,01). СДЛА 29±2 мм.р.ст. 25±2 20±2 20±3 Норма Ожирение I ст Ожирение II ст Ожирение IIII ст Рисунок 39 – Изменение максимального систолического давления в легочной артерии в зависимости от степени ожирения Получив значение размеров правого желудочка, можно сделать вывод, что у пациентов с ожирением имеется тенденция к увеличению размера правого желудочка. Достоверное увеличение отмечено у пациентов с III степенью ожирения (p<0,01). ПЖ параст 2,8±0,5 Норма Ожирение I ст 3,3±0,4 СМ 2,7±0,4 3,1±0,3 Ожирение II ст 62 Ожирение III ст Рисунок 40 – Изменение размера правого желудочка в зависимости от степени ожирения 3.2.3 Состояние клапанного аппарата сердца При оценке состояния клапанного аппарата сердца преимущественное поражение отмечено на створках аортального клапана. Максимальная степень поражения была у пациентов с III степенью ожирения. Об этом свидетельствует большой процент лиц с уплотнением створок и наличием кальцинатов на сворках у данных пациентов. В меньшей степени поражения у лиц со II степенью ожирения: 27 % – уплотнения на аорте и 27% – наличие кальцинатов на створке. При I степени ожирения у 50% лиц было нормальное состояние створок. 100 90 26% 27% 80 % Лиц 70 22% 60 65% 27% 50 40 30 52% 46% 20 35% 10 0 Ожирение I ст Клапан без изменений Ожирение II ст Ожирение III ст Наличие кальцинатов на клапане Уплотнение на створках Рисунок 41 – Состояние аортального клапана у пациентов с I-III степенью ожирения Аортальная регургитация I степени была выявлена у лиц с I и II степенями ожирения в равных долях - 28%, и 44% у лиц с III степенью ожирения. Это обусловлено наличием патологии на створках аортального 63 клапана (уплотнением створок, наличие мелких кальцинатов на створках) у обследованных лиц. % Лиц 100% 90% 28% 28% 72% 72% 44% 80% 70% 60% 50% 40% 56% 30% 20% 10% 0% Ожирение I степени Ожирение II степени Норма Ожирение III степени Аортальная регургитация I ст Рисунок 42 – Наличие аортальной регургитации I степени у пациентов с I-III степенью ожирения Физиологическая регургитация (подклапанная и I степень) была выявлена на створках митрального и трикуспидального клапанов практически у всех обследованных пациентов, II степень регургитации была выявлено у 10,5% лиц с I степенью ожирения, у 25% – с II степенью и у 40% – с III степенью. % Лиц 120 100 10,5% 25% 40% 80 60 89,5% 40 75% 60% 20 0 Ожирение I ст Ожирение II ст нормальное состояние клапана 64 Ожирение III ст регургитация II степени Рисунок 43 – Наличие регургитации II степени на митральном и трикуспидальном клапанах у пациентов с I-III степенью ожирения 3.3 Метод статистической обработки данных Анализ данных был выполнен с использованием Microsoft Excel 2021. В ходе исследования для каждой группы участников определялись такие статистические показатели, как среднее значение (Xср), стандартное отклонение (s), а также стандартная ошибка для среднего значения. Эти данные были представлены в формате Xср±s. Чтобы проверить соответствие распределения данных нормальному, применялся критерий Шапиро-Уилка, а для сравнения использовались с нормальным t-критерий и ненормальным Стьюдента и распределениями U-критерий Манна-Уитни соответственно. Признаком статистической значимости результатов служило значение p меньше 0,05. 65 ВЫВОДЫ 1. У лиц с ожирением I - III степени отмечено увеличение размеров левого желудочка (конечно-диастолического и конечно-систолического), начиная с I степени ожирения. 2. Достоверное увеличение объемных показателей внутрисердечной гемодинамики (КДО, КСО, УО) зарегистрировано у обследованных с I-III степенью ожирения и АГ. 3. Значения фракции выброса (ФВ) находились в пределах нормальных величин во всех исследованных группах. Отмечена тенденция к снижению ФВ у пациентов с III степенью ожирения (можно объяснить наличием у 2-х пациентов фибрилляции предсердий). 4. Выявлено достоверное увеличение массы миокарда у пациентов со всеми степенями ожирения. Достоверные значения получены начиная уже с I степени ожирения (при сравнении с группой контроля) и прогрессивное увеличение с повышением степени ожирения. Зарегистрировано нарастание ИММЛЖ при прогрессировании степени ожирения, достоверное увеличение отмечено уже у пациентов с I степенью ожирения. 5. При оценке ремоделирования миокарда ЛЖ было выявлено, что у лиц с ожирением наблюдается изменения геометрии ЛЖ, в виде эксцентрической и концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. При I степени ожирения у лиц преимущественно была нормальная геометрия левого желудочка, с небольшой долей эксцентрической гипертрофии. При II степени ожирения появляется значимая доля лиц с концентрическим ремоделированием, и количество лиц с эксцентрической и концентрической гипертрофией в равных долях, нормальная геометрия ЛЖ еще наблюдается. При III степени ожирения не зафиксировано пациентов с нормальной геометрией ЛЖ, группу составили 66 лица преимущественно с концентрической гипертрофией и в меньшей доле концентрическим ремоделированием. 6. Зарегистрирована тенденция к увеличению площади левого и правого предсердия, достоверное увеличение выявлено только у лиц с III степенью ожирения. 7. Размеры диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы и восходящего отдела увеличивались при прогрессировании степени ожирения и АГ, достоверно значимые увеличения размера аорты было на уровне восходящего отдела у лиц с III степенью ожирения. 8. Клапанная патология аортального клапана у лиц со всеми степенями ожирения представлена уплотнением створок клапана, наличием кальцинатов на створках и аортальной регургитацией I степени. 9. У лиц с I - III степенью ожирения изменения клапанного аппарата в виде были зарегистрированы уплотнения на створках митрального и трикуспидального клапанов и выявленной регургитации I - II степени. 67 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти является повышенное артериальное давление (АД), которое сегодня является одним из наиболее часто встречающихся сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) - артериальной гипертензией (АГ). [11]. Ожидается, что к 2025 году количество людей, борющихся с артериальной гипертензией, достигнет 1,5 миллиарда. Это предвещает не только значительное увеличение случаев инвалидности, но и повышение смертности, прямо связанные с данным заболеванием. Одной из ключевых причин, данной патологии, является распространение ожирения. Этот фактор не просто способствует развитию гипертензии, но и значительно ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов. За последнее десятилетие наблюдается всё большее распространение ожирения, особенно среди мужской части населения, что, в свою очередь, приводит к росту случаев артериальной гипертензии. Таким образом, по результатам работы выявлен ряд структурных изменений, изменений показателей внутрисердечной гемодинамики, данных допплерографии и состояние клапанного аппарата сердца уже с I степени ожирения, прогрессирующе увеличивающихся при нарастании степени заболевания. 68 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Своевременное обследование с использованием эхокардиографии и электрокардиографии позволяет выявить изменения параметров гемодинамики у пациентов молодого и трудоспособного возраста, что дает возможность на ранних этапах дать рекомендации по снижению веса и коррекции образа жизни. 2. Для своевременного назначения гипотензивной терапии лицам трудоспособного возраста необходимо проводить обследования сердечнососудистой системы, используя такие эхокардиография и электрокардиография. 69 методы диагностики, как СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Амлаев, К. Р. Ожирение: современный взгляд на проблему / К. Р. Амлаев, Л. Н. Блинкова, Х. Т. Дахкильгова. – Текст : непосредственный // Врач. – 2020. – № 31 (3). – С. 3-10. – DOI 10.29296/25877305-2020-03-01. 2. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. – Текст : непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2020. – № 25 (3). – Р. 3786. – DOI 10.15829/1560-4071-2020-3-3786. 3. Ассоциация гемодинамических характеристик и факторов риска с ремоделированием сердца у молодых пациентов с предгипертонией и артериальной гипертонией / О. Н. Антропова, С. Б. Силкина, И. Г. Полякова, Т. В. Перевозчикова. – Текст : непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2020. – Vol. 25 (6). – Р. 3797. – DOI 10.15829/1560-4071-2020-3797. 4. Веселова, М. М. Современные теории патогенеза ожирения / М. М. Веселова, Д. А. Протасова. – Текст : непосредственный // Научнообразовательный журнал для студентов и преподавателей «StudNet». – 2022. – № 4. – С. 114. 5. Висцеральное ожирение как глобальный фактор сердечно- сосудистого риска / Г. А. Чумакова, Т. Ю. Кузнецова, М. А. Дружилов, Н. Г. Веселовская. – Текст : непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2018. – № 5. – С. 7-14. – DOI 10.15829/15604071-2018-5-7-14. 6. Драпкина, О. М. Современные эхокардиографические критерии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса : не только диастолическая дисфункция / О. М. Драпкина, О. Н. Джиоева. – Текст : непосредственный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020. – № 19 (2). – С. 2454. – DOI 10.15829/1728-8800-2020-2454. 7. Дружилов, М. А. Артериальная жесткость как фактор структурнофункционального ремоделирования сердца при ожирении / М. А. Дружилов, 70 Т. Ю. Кузнецова. – Текст : непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2020. – № 25 (5). – Р. 3579. – DOI 10.15829/15604071-2020-5-3579. 8. Дружилов, М. А. Висцеральное ожирение как фактор риска артериальной гипертензии / М. А. Дружилов, Т. Ю. Кузнецова. – Текст : непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2019. – № 24 (4). – С. 7-12. – DOI 10.15829/1560-4071-2019-4-7-12. 9. Дружилов, М. А. Скорость пульсовой волны в аорте как инструмент прогнозирования артериальной гипертензии при ожирении / М. А. Дружилов, О. Ю. Дружилова, Т. Ю. Кузнецова. – Текст : непосредственный // Артериальная гипертензия. – 2019. – № 25 (4). – Р. 416-422. – DOI 10.18705/1607- 419X-2019-25-4-416-422. 10. Задорожная, М. П. Многочисленность критериев гипертрофии миокарда левого желудочка как проблема артериальной гипертонии / М. П. Задорожная, В. В. Разумов. – Текст : непосредственный // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. – 2016. – № 2. – С. 17-24. 11. Индуцированная ожирением артериальная гипертензия. Основные патофизиологические механизмы развития / Г. А. Чумаков, Т. Ю. Кузнецова, М. А. Дружилов, Н. Г. Веселовская. – Текст : непосредственный // Артериальная Гипертензия. – 2021. – № 27(3). – С. 260-268. 12. Кандилова, В. Н. Ремоделирование сердца и сосудов при артериальной гипертензии : роль сопутствующего ожирения / В. Н. Кандилова. – Текст : непосредственный // Клиницист. – 2020. – № 14 (1-2). – С. 62-72. 13. Клинические рекомендации. – Текст : непосредственный // Consilium Medicum. – 2021. – № 23 (4). – Р. 311-325. – DOI 10.26442/20751753.2021.4.200832. 14. Количественная ультразвуковая оценка показателей деформации миокарда : от теории к практике / Е. А. Карев, С. Л. Вербило, Э. Г. Малев [и 71 др.]. – Текст : непосредственный // Трансляционная медицина. – 2020. – № 7 (6). – С. 16-28. – DOI 10.18705/2311-4495-2020-7-6-16-28. 15. Митьков, В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика : в 4 т. Том 1 / В. В. Митьков. – Москва : Видар, 2015. – 323 с. – Текст : непосредственный 16. Мулерова, Т. А. Предикторы риска развития артериальной гипертензии у населения Горной Шории различной этнической принадлежности / Т. А. Мулерова, М. Ю. Огарков, О. Л. Барбараш. – Текст : непосредственный // Медицинский алфавит. – 2019. – № 1 (3). – С. 39-42. – DOI 10.33667/2078-5631-2019-1-3(378)-39-42. 17. Ожирение и артериальная гипертензия : роль критериев / Д. П. Цыганкова, К. Е. Кривошапова, С. А. Максимов [и др.]. – Текст : непосредственный // Системные гипертензии. – 2019. – № 16 (1). – С. 32-36. – DOI 10.26442/2075082X.2019.180168. 18. Особенности протокола трансторакального эхокардиографического исследования у пациентов с ожирением / О. Н. Джиоева, О. А. Максимова, Е. А. Рогожкина, О. М. Драпкина. – Текст : непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2022. – № 27 (12). – Р. 5243. – DOI 10.15829/1560-4071-2022-5243. 19. Прогнозирование риска развития диастолической дисфункции левого желудочка при ожирении / Г. А. Чумакова, О. В. Гриценко, О. В. Груздева, А. В. Затеев. – Текст : непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2022. – № 27 (4). – Р. 4811. – DOI 10.15829/15604071-2022-4811. 20. Райдинг, Э. Эхокардиография. Практическое руководство / Э. Райдинг ; пер. с англ. – Москва : МЕДиресс-информ, 2010. – 280 с. – ISBN 5-98322-596-0. – Текст : непосредственный 21. Ранние структурно-функциональные нарушения левого желудочка у молодых лиц с артериальной гипертонией: роль инсулинорезистентности / Е. К. Шаварова, Ж. Д. Кобалава, Н. E. Ежова [и др.]. – Текст : 72 непосредственный // Российский кардиологический журнал. – 2020. – № 25 (3). – Р. 3774. – DOI 10.15829/1560-4071-2020-3-3774. 22. Роль клинических и генетических факторов в прогрессировании гипертрофии миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии / Т. А. Мулерова, Н. И. Морозова, Д. П. Цыганкова [и др.]. – Текст : непосредственный // Медицинский совет. – 2022. – № 16 (17). – С. 145-152. – DOI 10.21518/2079-701X-2022-16-17-145-152. 23. Рыбакова, М. К. Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник / М. К. Рыбакова, В. В. Митьков. – Москва : Вилар-М, 2011. – 288 с. – ISBN 978-5-88429-231-4. – Текст : непосредственный. 24. Рыбакова, М. К. Эхокардиография от М. К. Рыбаковой : Руководство: с приложением DVD-ROM «Эхокардиография от М. К. Рыбаковой» / М. К. Рыбакова, В. В. Митьков, Д. Г. Балдин. – Москва : ВидарМ, 2018. – 600 с. – ISBN 978-5-88429-242-0. – Текст : непосредственный. 25. Стандартизация эхокардиографии. Институт повышения квалификации ФМБА России. – Текст : электронный // Кафедра клинической и функциональной диагностики Сибирский Федеральный научно- клинический центр : сайт. – URL: http://www.funcdiag.ru/doc/PrEhoKG.pdf (дата обращения: 20.04.2024). 26. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью / E. В. Шляхто, А. О. Конради, Д. В. Захаров, О. Г. Рудоманов. – Текст : непосредственный // Кардиология. – 1999. – № 2. – Р. 49-55. 27. Трансторакальная эхокардиография у взрослых : методические рекомендации / сост. Д. А. Дорошенко, М. А. Беневская, Н. Н. Ветшева. – Текст : непосредственный // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 54. – Москва : ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. – 40 с. 28. Apolipoprotein M : a novel adipokine decreasing with obesity and upregulated by calorie restriction / V. Sramkova, S. Berend, M. Siklova [et al.]. – 73 Text : direct // American journal of clinical nutritio. – 2019. – Vol. 109 (6). – Р. 1499-1510. – DOI 10.1093/ajcn/nqy331. 29. Associated factors and sub-clinical myocardial dysfunction in obese patients with masked hypertension / S. Charfeddine, K. F. Hadj, A. Bahloul [et al.]. – Text : direct // Annales de cardiologie et d'angeiologie. – 2022. – Vol. 71 (1). – Р. 6-10. – DOI 10.1016/j.ancard.2021.05.005. 30. Deletion polymorphism of angiotensin converting enzyme gene is associated with left ventricular hypertrophy in Uighur hypertension – Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome (OSAHS) Patients / B. Maitikuerban, X. Sun, Y. Li [et al.]. – Text : direct // Medical science monitor. – 2019. – Vol. 25. – Р. 3390-3396. – DOI 10.12659/MSM.916019. 31. Devereux, R. B. Requirements for an informative trial on left ventricular hypertrophy regression / R. B. Devereux, B. Dahlof. – Text : direct // Journal of human hypertension. – 1994. – Vol. 8. – Р. 735-739. 32. Impact of epicardial adipose tissue on cardiovascular haemodynamics, metabolic profile, and prognosis in heart failure / N. R. Pugliese, F. Paneni, M. Mazzola [et al.]. – Text : direct // European journal of heart failure. – 2021. – Vol. 23 (11). – Р. 1858-1871. – DOI 10.1002/ejhf.2337. 33. Kruszewska, J. Remodeling and fibrosis of the cardiac muscle in the course of obesity-pathogenesis and involvement of the extracellular matrix / J. Kruszewska, A. Cudnoch-Jedrzejewska, K. Czarzasta. – Text : direct // International journal of molecular sciences. – 2022. – Vol. 23 (8). – Р. 4195. – DOI 10.3390/ijms23084195. 34. Left atrial volume changes during exercise stress echocardiography in heart failure and hypertrophic cardiomyopathy / K. Wierzbowska-Drabik, J. D. Kasprzak, M. Haberka [et al.]. – Text : direct // Hellenic journal of cardiology. – 2022. – Vol. 67. – P 9-18. 35. Obesity in the absence of comorbidities is not related to clinically meaningful left ventricular hypertrophy / A. Lewis, J. J. Rayner, I. Abdesselam [et 74 al.]. – Text : direct // International Journal of Cardiovascular Imaging. – 2021. – Vol. 37 (7). – Р. 2277-2281. – DOI 10.1007/s10554-021-02207-1. 36. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R. B. Devereux, M. J. Roman [et al.]. – Text : direct // Journal of the American college of cardiology. – 1992. – Vol. 19. – Р. 1550-1558. 37. Prevalence of overweight among adults, BMI 25, age-standardized – Estimates by country. – Text : electronic // World Health Organization : web site. – URL: https://apps.who.int/gho/data/node.main.A897A?lang=en (access date: 15.04.2024). 38. Shariq, O. Obesity-related hypertension: a review of pathophysiology, management, and the role of metabolic surgery / O. Shariq, T. McKenzie. – Text : direct // Gland Surg. – 2020. – Vol. 9 (1). – Р. 80-93. – DOI 10.21037/gs.2019.12.03. 39. The gene polymorphism of angiotensin-converting enzyme intron deletion and angiotensin-converting enzyme G2350A. Patients with left ventricular hypertrophy : a meta-analysis / J. K. Fajar, B. S. Pikir, E. P. Sidarta [et al.]. – Text : direct // Indian heart journal. – 2019. – Vol. 71 (3). – Р. 199-206. – DOI 10.1016/j.ihj.2019.07.002. 40. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease : a position statement / I. J. Neeland, R. Ross, J. P. Després [et al.]. – Text : direct // Lancet diabetes and endocrinology. – 2019. – Vol. 7 (9). – Р. 715-725. – DOI 10.1016/S2213-8587(19)30084-1. 75
