Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБУ РД «ЦРБ_______ наименование медицинской организации с ( адрес) Код ОГРН 1 0 2 0 5 0 2 3 3 4 2 5 8 Заключительный акт за ___________ г. По результатам периодического медицинского осмотра обследования работников наименование предприятия, организации с/с. _________________ (наименование лечебного учреждения) Лицензия №_ЛО-___срок действия ________бессрочно_________________________ Комиссия в составе: Врач, имеющий сертификат по профпатологии (председатель врачебной комиссии) _____________ (Ф.И.О., должность) Представитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ________._____ (Ф.И.О., должность) Представитель работодателя __________._____________________ (Ф.И.О., должность) 1.0. Общая численность работников (информация предоставляется работодателем): 1.1. в том числе женщин 1.2. . работники в возрасте до 18 лет 1.3. работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 2. Численность работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (приложение №1 к приказу №302н от 12.04.2011г) (информация предоставляется работодателем): 2.1 . в том числе женщин 2.2. работники в возрасте до 18 лет 2.3. работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований), в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний (декретированные) приложение №2 к приказу №302н от 12.04.2011г) (информация предоставляется работодателем): 3.1. в том числе женщин 3.2. работники в возрасте до 18 лет 3.3. работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру отчетном году (информация предоставляется работодателем): 4.1. в том числе женщин 4.2. работники в возрасте до 18 лет 4.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр 5.1. в том числе женщин 5.2. работники в возрасте до 18 лет 5.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 6. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром 7. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр: № Фамилия, имя, отчество Пол Дата рождения Подразделение предприятия Медицинские противопоказания выявлены/не выявлены 1 2 8. Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр 8.1. в том числе женщин 8.2. работники в возрасте до 18 лет 8.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 9. Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (Ф.И.О., год рождения, причина) Ф.И.О Год рожд. Причина 10. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр 10.1. в том числе женщин 10.2. работники в возрасте до 18 лет 10.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 11.Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (Ф.И.О., год рождения, причина) Ф.И.О Год рожд. Причина 12. Результаты периодического медицинского осмотра Всего 12.1 Численность лиц не имеющих медицинские противопоказания к работе 12.2. Численность лиц, имеющих временные медицинские противопоказания к работе 12.3. Численность лиц, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе 12.4. Число лиц, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) 12.5. Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии 12.6. Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении 12.7. Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении 12.8. Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении 12.9.Число лиц нуждающихся в диспансерном наблюдении 13. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания № Фамилия, Пол Дата Подразделение Производственные факторы и работы имя, отчество рождения предприятия Профессия (перечислить согласно направлению) (должность) 14. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней – 10 (далее - МКБ-10) _________________________________ № Класс заболевания по МКБ 10 Количество работников (всего) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16 17 18 19 20 21 22 16. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от «__» _________ г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников (информация предоставляется работодателем). Дообследовано – ____, прошли амбулаторное лечение –____ , прошли стационарное лечение –____, прошли сан. курортное лечение –_____ , направлено на МСЭК – Председатель врачебной комиссии .__________________ (Ф.И.О., должность) ___________ М.П. (подпись)
