Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБУ РД «Сергокалинская ЦРБ_______ наименование медицинской организации с. Сергокала ул. Г.Азизова ( адрес) Код ОГРН 1 0 2 0 5 0 2 3 3 4 2 5 8 Заключительный акт за ___________ г. По результатам периодического медицинского осмотра обследования работников наименование предприятия, организации с/с. _________________ (наименование лечебного учреждения) Лицензия №_ЛО-05-01-001124___срок действия ________бессрочно_________________________ Комиссия в составе: Врач, имеющий сертификат по профпатологии (председатель врачебной комиссии) _____________ (Ф.И.О., должность) Представитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ________Гаджиев Г.Г._____ (Ф.И.О., должность) Представитель работодателя __________._____________________ (Ф.И.О., должность) 1.0. Общая численность работников (информация предоставляется работодателем): 1.1. в том числе женщин 1.2. . работники в возрасте до 18 лет 1.3. работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 2. Численность работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (приложение №1 к приказу №302н от 12.04.2011г) (информация предоставляется работодателем): 2.1 . в том числе женщин 2.2. работники в возрасте до 18 лет 2.3. работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований), в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний (декретированные) приложение №2 к приказу №302н от 12.04.2011г) (информация предоставляется работодателем): 3.1. в том числе женщин 3.2. работники в возрасте до 18 лет 3.3. работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру отчетном году (информация предоставляется работодателем): 4.1. в том числе женщин 4.2. работники в возрасте до 18 лет 4.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр 5.1. в том числе женщин 5.2. работники в возрасте до 18 лет 5.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 6. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром 7. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр: № Фамилия, имя, отчество Пол Дата рождения Подразделение предприятия Медицинские противопоказания выявлены/не выявлены 1 2 8. Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр 8.1. в том числе женщин 8.2. работники в возрасте до 18 лет 8.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 9. Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (Ф.И.О., год рождения, причина) Ф.И.О Год рожд. Причина 10. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр 10.1. в том числе женщин 10.2. работники в возрасте до 18 лет 10.3.работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности 11.Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (Ф.И.О., год рождения, причина) Ф.И.О Год рожд. Причина 12. Результаты периодического медицинского осмотра Всего 12.1 Численность лиц не имеющих медицинские противопоказания к работе 12.2. Численность лиц, имеющих временные медицинские противопоказания к работе 12.3. Численность лиц, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе 12.4. Число лиц, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) 12.5. Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии 12.6. Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении 12.7. Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении 12.8. Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении 12.9.Число лиц нуждающихся в диспансерном наблюдении 13. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания № Фамилия, Пол Дата Подразделение Производственные факторы и работы имя, отчество рождения предприятия Профессия (перечислить согласно направлению) (должность) 14. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней – 10 (далее - МКБ-10) _________________________________ № Класс заболевания по МКБ 10 1. A00-A99 C00-C97 и D00-D09 D10-D48 D50-D89 E00-E90 F00-F99 G00-G99 H00-H59 H60-H95 I00-I99 J00-J99 K00-K93 L00-L99 M00-M99 N00-N99 O00-O99 P00-P96 Q00-Q99 R00-R99 S00-S98 V00-V99 U00-U89 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16 17 18 19 20 21 22 Количество работников (всего) 16. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от «__» _________ г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников (информация предоставляется работодателем). Дообследовано – ____, прошли амбулаторное лечение –____ , прошли стационарное лечение –____, прошли сан. курортное лечение –_____ , направлено на МСЭК – Председатель врачебной комиссии: Багомедов А.Г.__________________ (Ф.И.О., должность) ___________ М.П. (подпись)
