МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ ОТ КРОВОТЕЧЕНИЙ • Ежегодно во всем мире – около 14 млн случаев акушерских кровотечений • Около 128000 женщин умирают • Послеродовые кровотечения – основная причина перинатальной гистерэктомии. Основные причины кровотечения во второй половине беременности: • ПОНРП; • Предлежание плаценты Кровотечения из половых путей в третьем триместре наблюдаются примерно у 4% беременных. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (ПП) Предлежанием плаценты (рlасеnta prаеviа) называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте в области внутреннего зева или на 3 см. выше. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prае» — «перед», «viа» — «на пути») Предлежание плаценты встречается от 0,1 до 3,0% случаев. Перинатальная летальность при предлежании плаценты высокая и составляет от 17 до 26%. Материнская смертность при ПП - 0,9%. Классификация ПП • Полное предлежание плаценты - внутренний зев полностью закрыт плацентой. • При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. • При низком расположении плаценты, край ее располагается вблизи от внутреннего зева на 7см и менее. Классификация ПП (эхографическая) • I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее З см от него; II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента IУ степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью. Этиология ПП Факторы риска: возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет); большое количество родов; рубец на матке; многоплодная беременность; предлежание плаценты в анамнезе Клиника Кровотечение – это результат надрывов плаценты и децидуальной оболочки. При формировании нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Плацента не обладает способностью к сокращению. В результате смещения двух поверхностей (участка нижнего сегмента и участка плаценты) происходит отрыв ворсинок плаценты от стенки матки, и вследствие этого появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Диагностика ПП Подозрение на предлежание плаценты ставится на основании Анамнеза (ОАГА), Жалоб (кровотечение из половых путей), данных объективного обследования (расположения предлежащей части плода), УЗИ. При массивном кровотечении из половых путей, влагалищное исследование не проводят Акушерская тактика при ПП При кровотечении, угрожающем жизни, независимо от срока беременности, производят родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. В отсутствии кровотечения и при сроке беременности 36 недель и более производят родоразрешение в плановом порядке путем операции кесарева сечения. Акушерская тактика при ПП При низком расположении плаценты и отсутствии кровянистых выделений возможно ведение родов через естественные родовые пути. ПОНРП • называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, происшедшее до рождения плода – во время беременности и родов. ПОНРП встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода. Факторы, способствующие ПОНРП во время беременности экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты,эндокринопатии; аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); преэклампсия; инфекционно-аллергические васкулиты; генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам. Диагностика ПОНРП Диагноз обычно ставится на основании клинических проявлений: кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев ПОНРП, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома. Боль – появляется внезапно, постоянно локализуется внизу живота и пояснице. Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях, матка ассиметрична. Клиническая классификация ПОНРП: • Легкая форма - отслойка небольшого участка плаценты (40% случаев): объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл, при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует, тонус матки слегка повышен, состояние беременной удовлетворительное, основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в пределах нормы. Клиническая классификация ПОНРП: Средней тяжести – отслойка плаценты1/3 – 1/4: объем кровопотери из половых путей составляет 100- 500 мл. при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует. тонус матки повышен, возможна болезненность матки при пальпации изменяется характер сердцебиения плода: отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда отсутствие сердцебиения у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление Клиническая классификация ПОНРП: Тяжелая: объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует матка резко напряжена и болезненна при пальпации плод обычно погибает у беременной развивается геморрагический шок часто присоединяется ДВС-синдром Акушерская тактика Допускаются самостоятельные роды при легкой степени ПОНРП, если состояние беременной стабильное и сердечные тоны плода не страдают. Кесарево сечение выполняют при: отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути при наличии внутриутробной гипоксии плода; тяжелой степени ПОНРП угрожающей жизни матери показано экстренное кесарево сечение независимо от срока гестации и состояния плода! При наличии матки Кювелера («шоковая» матка) после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в Показания для кесарева сечения полное предлежание плаценты неполное предлежание плаценты и сопутствующие осложнения: а) тазовое предлежание или неправильное положение плода б) узкий таз в) рубец на матке г) многоводие д) возраст первородящей Кровотечение в последовом периоде • Кровопотеря, превышающаяся 0,5% от исходной массы тела(более 500 мл) считается патологической, а превышающая 1% и более – массивной (1000 и более). ФАКТОРЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ • Дородовые или послеродовые кровотечения • Предлежание плаценты, врастание плаценты • Преэклампсия, НЕLLP-синдром • Длительные роды (особенно с родовозбуждением) • Миома матки и миомэктомия во время кесарева сечения • Многоплодная беременность • Крупный плод • Более 3 родов в анамнезе • Ожирение • Возраст старше 40 лет ФАКТОРЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (RCOG Green-top Guideline, №37а) • Гемофилии или другие диагностированные нарушения свертывания крови (например: болезнь фон Виллебранда или приобретенные коагулопатии) • Тромбоцитопения • Острый инсульт в предшествующие 4 недели • Почечная недостаточность (скорость почечной фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2) • Печеночная недостаточность • Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД >200 мм рт.ст., ДАД >120 мм рт.ст.) Профилактика кровотечений 1. Активное ведение III периода родов 2. Установка в/в капельной системы в конце I периода родов у женщин группы высокого риска по развитию кровотечения 3. Введение транексама 15 мг/кг женщинам с исходными нарушениями гемостаза 4. Аутоплазмотерапия – эффективный метод профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из групп риска по развитию кровотечений. Утеротоники • Окситоцин (5-10 ЕД в 1000 мл физ.р-ра в/в кап. или без разведения в/м • Метилэргометрин (противопоказан при гипертензии) в/в медленно после рождения ребенка • Пабал (карбетоцин) ТРАНЕКСАМ, р-р для в/в введения ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ кровотечение или риск кровотечения на фоне усиления генерализованного фибринолиза: послеоперационном кровотечения во время операций и в периоде, ручное акушерские кровотечения (послеродовые кровотечения, отделение последа, отслойка хориона, кровотечения при беременности), новообразования на фоне онкологических болезней (злокачественные поджелудочной и предстательной желёз), пурпура, заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопеническая лейкозы), заболевания печени, терапии; геморрагические осложнения фибринолитической Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве. Показания к использованию метода: 1. Профилактика кровотечений при родоразрешении через естественные родовые пути 2. Профилактика кровотечений во время абдоминального родоразрешения 3. Терапия кровотечений в третьем триместре беременности 4. Терапия кровотечений во время родоразрешения через естественные родовые пути 5. Терапия кровотечений во время абдоминального родоразрешения 6. Кровотечения в раннем послеродовом периоде 7. ДВС-синдром у родильниц Противопоказания: • Отсутствуют. 1/13/2022 28 ТРАНЕКСАМ. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ АМПУЛЫ • ТРАНЕКСАМ 10 - 15 мг/кг каждые 6 - 8 часов • Максимальная суточная доза - 4 г ТАБЛЕТКИ • ТРАНЕКСАМ 250 - 500 - 1000 мг • 3 раза в сутки • 3-5 дней до полной остановки кровотечения • Средняя суточная доза Рекомендации по введению препарата: –3г Транексам 10-15 мг/кг разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят в/в капельно в течение 15-20 минут. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ (ПРАВИЛО 4 «Т») •«Тонус» — снижение тонуса матки; •«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке; •«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки; •«Тромбы» — нарушение гемостаза. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ • Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери • Своевременная и адекватная инфузионнотрансфузионная терапия (программа ИТТ) • Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика) • Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (ЦВД!!!) ОЦЕНКА КРОВОПОТЕРИ • Физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения • Патологическая кровопотеря – от 10 до 30% ОЦК или более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения • Массивная кровопотеря – более 30% ОЦК Диагностические мероприятия при кровотечении в послеродовом периоде • Пальпация матки • Осмотр последа и оболочек • Осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов • Показатели гемостазиограммы (метод ЛиУайтт, ТЭГ, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, Д-димер) • УЗИ КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Ручное обследование стенок полости матки (бимануальная компрессия матки) Подключение системы для в/венного введения кровезаменителей Введение утеротоников ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Контроль гемодинамических и гемостатических показателей (прикроватный тест) Постоянная оценка кровопотери ОДНОВРЕМЕННО ! 1 этап борьбы с кровотечением • Организационные мероприятия: - вызвать второго врача, вторую акушерку - вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога - вызвать вторую медсестру для доставки анализов в лабораторию - назначить одного из членов бригады для записи событий, оценки витальных функций, ИТТ - При массивном кровотечении вызвать дежурного администратора, областного гематолога, сосудистого хирурга, развернуть операционную. I этап борьбы с кровотечением • Манипуляции: - катетеризация мочевого пузыря - катетеризация 2 периферических вен - кислородная маска - мониторирование жизненно важных функций 1 этап борьбы с кровотечением •Исследования: - определение группы крови и резус-фактора - общий анализ крови - гемостазиограмма - определение по Ли-Уайтту 1 этап борьбы с кровотечением • Мероприятия: - ручное обследование полости матки - наружно-внутренний массаж - утеротоники ( в том числе мизопростол 600800 мг в прямую кишку) - ушивание разрывов мягких тканей промежности и влагалища - коррекция нарушений в системе гемостаза - ИТТ II этап борьбы с кровотечением (продолжающемся) • Продолжение ИТТ • Баллонная тампонада матки • Наложение компрессионных швов на матку. ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ ВНУТРИМАТОЧНОГО ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО БАЛЛОНА III этап борьбы с кровотечением Ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки • Гемостатические компрессионные швы Б-Линча (B-Lynch) и Перейра • Перевязка подвздошных артерий • Ангиографическая эмболизация • Ампутация матки • Экстирпация матки • ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ В-ЛИНЧА вид спереди вид сзади вид спереди Массивная кровопотеря • Одномоментная или внегоспитальная >30% ОЦК • Постепенная, в условиях операционной 60-70% ОЦК Принципы терапии геморрагических осложнений в акушерстве • восстановление сократительной деятельности матки • механические методы остановки кровотечения • оперативные методы остановки кровотечения • восстановление ОЦК и свертывающей системы крови. • Важней компонент интенсивной терапии массивной кровопотери – адекватная по объему, скорости, качеству и мониторингу инфузионнотрансфузионная поддержка ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ Цели терапии 250-500 мл кристаллоидов+ 100-200 коллоидов каждые 15 минут До: • • АДср ≥ 65 мм рт. ст. ЦВД = 8-12 мм рт. ст. Интраоперационная реинфузия эритроцитов • Позволяет объективно измерить и возместить кровопотерю практически любого объема • Позволяет снизить объем переливания донорских эритроцитов Новые подходы в терапии патологии гемостаза •Антитромбин III ( Кибернин), •протеин С ( Сепротин) •Коагил, НовоСэвен ( Эптаког альфа, Фуйба ТИМ 4, Уман Комплекс Д.И.) •Протромплекс 600 ( комбинация II, VII, IX, X факторов гемостаза )
