Врастание плаценты в стенку матки

Врастание плаценты в стенку матки
Курцер Марк Аркадьевич
Истинное врастание плаценты в стенку матки встречается только в скомпрометированной
матке, то есть там, где миометрий замещен коллагеновой соединительной тканью.
Группы риска



Рубец на передней стенке матки после кесарева сечения.
Предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку, когда она полностью
или частично перекрывает рубец.
Врастание ворсин хориона в нижний сегмент матки. Нередко ворсины достигают
серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.
Статистика по Москве
За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. В 2012 году
зарегистрировано 128 879 родов.
Также возросло количество кесаревых сечений. За 2012 год было прооперировано 30 328
женщин (83 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее
распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и
холецистэктомия. Также значительно возросло количество врастаний плаценты, но
произошло это не из-за ухудшения качества оперативных вмешательств, а из-за
возросшего числа кесаревых сечений и обращений из регионов.
Диагностика врастания плаценты
Диагноз «врастание плаценты» должен быть выставлен во время беременности задолго до
родов. Обязательно необходимо выделять группы риска – женщина с рубцом на матке и
предлежанием плаценты обязательно должна оперироваться в стационаре третьего
уровня.
Требования к стационару






Возможность перевода в специализированный акушерский стационар.
Подготовка препаратов крови.
Выбор оптимальной хирургической тактики.
Своевременное проведение эмболизации (необходимо наличие отделения
эндоваскулярной хирургии).
Адекватная анестезия.
Контроль кровопотери (интраоперационная аппаратная реинфузия аутокрови).
Диагностика

Предлежание плаценты + рубец на матке после операции кесарева сечения (чаще
всего неоднократного).


Ультразвуковое исследование. Иногда позволяет диагностировать врастание на
очень ранних сроках. Обнаруживает отсутствие миоцитов в области рубца,
регистрирует кровоток в плацентарных сосудах на передней стенке матки, дает
точные размеры маточной грыжи, что позволяет рассчитать объем и скорость
кровопотери.
Магнитно-резонансная томография. Она не является противопоказанием для
проведения во время беременности. Позволяет оценить размеры грыжи, увидеть
количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку
мочевого пузыря.
Хирургическое лечение
Традиционный метод
От него отказались во всем мире в виду большого риска массивных кровотечений и
других осложнений. Использовался в ЦПСиР до 2010 года. Всего традиционным
методом было прооперировано 33 пациентки.
Техника операции
Проводится операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по старому рубцу,
ребенок извлекается трансплацентарно.
Первые 28 пациенток были прооперированы с проведением хирургического гемостаза и
огромной кровопотерей, несмотря на два непрерывно работающих аппарата для
реинфузии аутокрови.
Последующие 5 пациенток оперировались с проведением эмболизации маточных
артерий. Эта методика значительно уменьшила кровопотерю и позволила оперировать
практически на «сухой матке». Однако эмболизацию необходимо проводить только после
рождения ребенка, иначе плод погибнет. Не стоит стремиться, как можно быстрее
завершить операцию, нужно тщательно проверить все сосуды и перевязать. В противном
случае существует огромный риск кровотечения.
Следует быть очень внимательными к сосудам на маточной грыже и отличать артерии от
вен. Диаметр этих артерий сопоставим с диаметром бедренной артерии, и при их
повреждении кровотечение будет аналогично профузным и массивным. А при проведении
операции традиционным методом, риск их повреждения очень высок. Венозное
кровотечение не так опасно. Оно более мягкое и спокойное, дает больше времени для
проведения всех манипуляций. В сложных ситуациях может понадобиться изоляция и
мобилизация матки.
Средний объем кровопотери составил 3745мл +\- 740 мл. У 10 пациенток из этой группы
(33%) пришлось удалить матку.
В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие
миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.
Новый метод – донное кесарево сечение
Это рекомендуемый способ кесарева сечения с максимально безопасным извлечением
плода и минимальной кровопотерей. С успехом используется в Германии и Англии уже
10-12 лет. В ЦПСиР было проведено 61 донное кесарево сечение.
Техника операции
Проводится срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева, разрез
доводится на 2 см выше пупка. Следующий этап – донное кесарево сечение в
неплацентарной зоне. За рубежом чаще применяется поперечный разрез, но мы больше
используем продольный. После извлечения ребенка проводится эмболизация маточных
артерий, в дополнение к ней можно перевязать общую маточную артерию. Это позволяет
не контролировать и не проводить повторную эмболизацию.
В дальнейшем возможно 2 пути завершения операции.

Матка зашивается, а плацента оставляется in situ с дальнейшей ее экспульсией (2
пациентки).
Обе пациентки были выписаны домой на 7-8 сутки после родов. Схватки с последующим
раскрытием шейки матки начались через 52 и 69 дней после кесарева сечения с частичной
экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки.
По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона с
кальцинатами, без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не
было септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса
антибиотикотерапии. Средняя кровопотеря составила 700 мл. Метод рекомендуется для
проведения операции в стационарах, не соответствующих всем требованиям для такого
рода вмешательств, когда врастание плаценты не было диагностировано во время
беременности. Женщина может быть выписана и направлена в стационар более высокого
уровня.

Иссечение маточной грыжи, удаление плаценты и пластика нижнего сегмента.
В ЦПСиР было прооперировано 59 женщин. На наш взгляд этот метод наиболее
оправданный и оптимальный. Он позволяет мобилизовать мочевой пузырь, перевязать все
сосудистые пучки и работать без риска массивных кровотечений. Это хороший выход для
стационаров, в которых отсутствует возможность эмболизации маточных артерий.
В некоторых случаях, маточная грыжа бывает в несколько раз больше самой матки с
огромным количеством артериальных сосудов, и отделить плаценту от матки не
представляется возможным без огромной кровопотери. Тогда матка иссекается в пределах
здоровой ткани и зашивается двухрядным швом. Желательно также зашить внутренний
зев шейки матки.
Средняя кровопотеря в этой группе пациенток составила 2000 мл.
При использовании донного кесарева сечения, в 100% наблюдений, удалось сохранить
репродуктивную функцию.
Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий
Во всем мире постепенно отказываются от эмболизации маточных артерий в пользу
баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. В ЦПСиР было проведено 8 операций
с использованием этого метода. Он позволяет избежать дополнительной ишемии и
добиться лучшего гемостаза. Давление в баллоне регулируется при помощи манометра.
Каждые 20 минут давление обязательно сбрасывается! Метод позволяет работать быстрее
без риска дополнительной кровопотери.
Рекомендуемая схема операции при врастании плаценты





Срединная лапаротомия, донное кесарево сечение.
Интраоперационная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
Иссечение маточной грыжи.
Удаление плаценты.
Метропластика нижнего маточного сегмента
Вопросы
Рекомендуемые сроки госпитализации и проведения кесарева сечения при
врастании плаценты?
Все очень индивидуально и зависит от ситуации. Мы предпочитаем госпитализировать и
оперировать женщин на 37-38 неделе. В некоторых случаях рекомендуется более ранняя
госпитализация, начиная с 32 недель.