НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ СТАНДАРТ ПО ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ 22 НЕДЕЛЬ Диагноз Предлежание плаценты Клинические признаки Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки. Предлежание плаценты, Кровотечение наружное, можно визуально определить уточненное как без объем кровопотери и оценить состояние беременной. кровотечения Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение. Предлежание плаценты с Степень предлежания плаценты может меняться по мере кровотечением роста матки или раскрытия шейки матки во время родов. Во время беременности различают: полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; неполное предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 3 см и менее от внутреннего зева. Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. При сочетании предлежания и кесарева сечения в анамнезе провести дополнительное обследование доплерометрия в нижнем сегменте на предмет вращения плаценты в условиях учреждения более высокого уровня. Обследование УЗИ для определения локализации плаценты; При предлежании плаценты (полном или неполном) и при отсутствии дополнительных показаний; УЗИ необходимо повторять каждые 4 недели; При неполном предлежании повторное УЗИ и доплерометрия маточно-плодово - плацентарного кровотока, КТГ должны быть проведены не позднее 36 недель; Определить группу крови, Rh-фактор; Общий анализ крови с развёрнутой формулой: подсчёт количества тромбоцитов, фибриноген, АЧТВ; Аускультация сердцебиения плода для определения его состояния, КТГ, допплерометрия маточно плодово-плацентарного кровотока. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Приёмный покой: Ознакомиться с имеющейся документацией (обменная карта, заключение УЗИ и др.). У необследованных женщин в случае: - любого кровотечения (особенно алой крови) из половых путей во второй половине беременности; -высокого расположения предлежащей части над входом в таз или неправильного положения плода заподозрить предлежание плаценты. При указанных ситуациях воздержаться от вагинального осмотра. - вызвать специалиста, высококвалифицированного акушера-гинеколога. При поступлении женщины с кровотечением: - оповестить членов мультидисциплинарной команды; - оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела); - оценить величину кровопотери; - катетеризировать 2 локтевые вены ангиокатетерами большого диаметра (14 или 16 G); - взять кровь на анализы (см. выше); - начать инфузию физиологического раствора в объеме до 1000 мл за 20 мин.; При незначительном кровотечении, отсутствии признаков геморрагического шока и стабильном состоянии женщины - произвести УЗИ, в случае подтверждения диагноза перевод в операционную, в родильный блок или ОАиР. При обильном и продолжающемся кровотечении перевезти в операционную; Развернуть операционную; В операционной: При обильном и продолжающемся кровотечении – лапаротомия, кесарево сечение; - установить мочевой катетер; - инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и интенсивностью кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку). Во время операции: - визуальная оценка матки; - оценка её сократимости; - оценка объема кровопотери. При продолжающемся кровотечении и стабильной гемодинамике дополнительно: - восполнение ОЦК в 2-3 раза больше от учтённой кровопотери; - утеротоники – окситоцин до 40 Ед. 0,9% - 1000 мл физиологического раствора в/в 60 кап. в мин.; - простагландины – мизопростол 800 мкг сублингвально или per rectum; - перевязка магистральных сосудов матки; - гемостатические швы на матку по Б-Линчу и др.; - гистероктомия. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ При продолжающемся кровотечении и нестабильной гемодинамике показана незамедлительная лапаротомия, - перевязка 3-х пар магистральных сосудов матки (деваскуляризация матки), перевязка внутренних подвздошных артерий, стабилизировать пациентку, затем продолжить операцию, при необходимости гистерэктомия. В ОАРИТ: При незначительном или остановившемся кровотечении: Если плод живой и гестационный срок < 34 недель: - полное клинико-лабораторное обследование; - мониторинг УЗИ, КТГ; - пролонгировать беременность, наблюдать, начать профилактику РДС-плода: глюкокортикоидами; Если плод живой и гестационный срок 34-37 недель: пролонгировать беременность и наблюдать, Подготовка к оперативному родоразрешения: в плановом порядке: если плод живой и доношенный; в экстренном порядке: если плод мертвый или с явными аномалиями развития независимо от срока беременности - подготовка к оперативному родоразрешению. При остановившемся кровотечении в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня и отсутствии возможности оказания помощи в полном объёме необходимо рассмотреть возможность перевода в учреждение более высокого уровня; При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода при продолжении выжидательной тактики. При удовлетворительном состоянии женщины и плода, стабильных гемодинамических и лабораторных показателях пролонгировать беременность до жизнеспособности плода. Родоразрешение путём операции - кесарево сечение; Полное предлежание плаценты - абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Наиболее приемлемый срок проведения планового кесарева сечения с целью уменьшения риска рождения незрелого ребенка — 37 и более недель: Необходимо заготовить препараты крови (эр.масса 500 мл, СЗП 500 мл). Анестезия - эндо трахеальный наркоз. Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих в учреждении. При необходимости вызвать дополнительно высококвалифицированных специалистов (особенно опасно расположение плаценты в области рубца на матке после кесарева сечения). Родоразрешение предпочтительно проводить в стационаре 3-го уровня. Экстренное родоразрешение (кесарево сечение): при появление наружного кровотечения или неубедительном состоянии плода. Любое кровотечение во второй половине беременности при неустановленном диагнозе (локализации плаценты) - противопоказание для влагалищного исследования без развернутой операционной. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Диагноз Преждевременная отслойка плаценты Клинические признаки Обследование Лёгкая степень: Наружного кровотечения может Оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, не быть. Проходящий незначительный гипертонус температуру тела). матки без нарушений со стороны плода. Может быть, Обеспечить венозный доступ (начинать с неопределённая боль в пояснице. периферической вены) размер анигиокатетера 14-16G. Не прогрессирующая ретроплацентарная гематома. Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, Отсутствие признаков нарушения Группа крови и Rh-фактор. жизнедеятельности плода. Фибриноген, АЧТВ, прикроватный тест. Антенатальная гибель плода (необходима Катетеризация мочевого пузыря. объективная оценка стабильного состояния Оценка почасового диуреза. женщины, отсутствие картины геморрагического Оценка сердцебиения плода, доплерометрия маточношока и тщательный УЗИ контроль состояния матки плодово-плацентарного кровотока, КТГ. и плаценты). Оценка и мониторинг: Отсутствие лабораторных и клинических признаков Сознание, дыхание, цвет кожных покровов; коагулопатии (количество тромбоцитов не менее АД, PS, ЧСС, ЧД; 180000 в мкл. Прикроватный тест (начало 3 мин, Hb, Ht; конец свертывания 7 мин) коагулограмма, АЧТВ, время свертывания по Ли Тяжелая степень: болевой синдром и непрерывный Уайту; гипертонус. Наружное кровотечение, однако, может и отсутствовать. Нарушение гемодинамики матери: кровь на мочевину, креатинин; тахикардия, снижение АД в динамике. Неубительное почасовой диурез; состояние плода или антенатальная гибель плода. кровь на совместимость; оценка объёма кровопотери; Развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Тактика при ПОНРП В приёмном покое: - вызвать специалиста: высококвалифицированного акушера-гинеколога; - оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела); При поступлении женщины с кровотечением: позвать на помощь дополнительный медицинский персонал; оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела); оценить величину кровопотери; катетеризировать 2 локтевые вены ангиокатетерами большого диаметра (14 или 16 G), в идеальном случае должно быть произведено на этапе транспортировки; взять кровь на анализы (см. выше); начать инфузию физиологического раствора 0,9% - 1000 мл за 20 мин; перевести в операционную, родильный блок или ОАРИТ (при стабильном состоянии женщины произвести УЗИ). При ПОНРП лёгкой степени - родоразрешение через естественные родовые пути возможно при: Отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода – основное условие; ПОНРП и живой плод – родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, срока гестации и местных условий; ПОНРП и мертвый плод – родоразрешение предпочтительно через естественные родовые пути; УЗИ не является основным критерием для оценки прогрессирования ПОНРП; Основным показанием для родоразрешения являются гемодинамические показатели матери и жизнеспособность плода; При наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (непрерывная КТГ) и роженицы в течение родов; Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II-м периоде родов проводятся по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики кровотечений. Внимание: у данной категории пациенток высок риск коагулопатического кровотечения. Экстренное кесарево сечение выполняется при неподготовленных родовых путях. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ При продолжающемся кровотечении перевезти в операционную: развернуть операционную; необходимо заготовить препараты крови; выбор анестезии - предпочтительно эндотрахеальный наркоз; операцию должен проводить опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих в учреждении; при необходимости вызвать дополнительно высококвалифицированных специалистов; В случае некупируемого кровотечения, особенно при вращении плаценты, может потребоваться расширение объёма операции вплоть до гистерэктомии. При ПОНРП лёгкой степени и остановившемся кровотечении: Госпитализация в ОАРИТ, в палату интенсивной терапии (ПИТ) или в род.зал: полное клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови каждые три дня); мониторинг за гемодинамическими показателями: уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена по показаниям. оценка состояния плода (КТГ, доплерометрия, аускультация). При сроке беременности менее 34 недель провести профилактику РДС плода. При сроке выше 34 недель пролонгировать беременность до доношенного срока при отсутствии акушерских показаний к родоразрешению ; В случае повторного эпизода кровотечения – родоразрешение путём операции кесарево сечения. В операционной: При продолжающемся кровотечении – лапаротомия (кесарево сечение). Оценить состояние женщины, гемодинамические показатели; Оценить величину кровопотери; Установить мочевой катетер; Мониторинг за анализами крови (гемоглобин, гематокрит, свертываемость по Ли-Уайту). Инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и интенсивностью кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку). Продолжить инфузию физиологического раствора 3:1 к объёму предположительной кровопотери. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Во время операции: - визуальная оценка матки, оценка её сократимости; - оценка кровопотери и гемодинамики; При отслойке плаценты тяжелой степени необходимо соблюдать условия: Необходима помощь мультидисциплинарной команды опытных высококвалифицированных специалистов. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) проводится в условиях общей анестезии- эндотрахеальный наркоз; - визуальная оценка матки, оценка её сократимости; - оценка объёма кровопотери и гемодинамических показателей. - перевязка 2-3-х пар магистральных сосудов матки (деваскуляризация матки); - при отсутствии эффекта показана гистерэктомия (тотальная или субтотальная); - перевязка внутренних подвздошных артерий; - инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и скоростью кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку); Показанием к применению СЗП является лабораторно подтвержденная гипокоагуляция: - фибриноген менее 1,0 г/л, тромбоциты < 50000 вмкл, МНО более 1,5, время свертывания более 7-8 мин; - гемотрансфузия: Hb≤ 70 г/л, Ht ≤ 25% (см. стандарт по геморрагическому шоку); - основу инфузионной терапии составляют растворы: кристаллоиды и коллоиды (гидроксиэтиленкрахмалы, ГЭК). Примечание: Ведение беременных с кровотечением, включающие оповещение, проведение реанимационных мероприятий, наблюдение, обследование и меры по остановке кровотечения, должны осуществляться ОДНОВРЕМЕННО. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ БИБЛИОГРАФИЯ: 1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,October 2006: postpartum hemorrhage. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical ManagementGuidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47. 3.Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists.[Clinical practice guidelines.Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage].GinecolObstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128 4. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation.Br J Anaesth. 2007 Sep;99(3):312-5 5. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006– P.164. 6. Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004 7. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. ClinEvid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410. 8. Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhageCollège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais; AgenceNationaled'Accréditationetd'EvaluationenSanté.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64. 9. Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-riskcardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:2319-2331. 10. Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in post partumhaemorrhage: a systematic review.BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul 11. Goffi net F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartumhaemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC surl'HPP.GynecolObstetFertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7. 12. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery inpostpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13. 13. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives.International joint policy statement.FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11 14. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood andblood components //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71