Актуальность Злокачественные опухоли пищевода и кардиоэзофагеальной зоны принято считать одними из наиболее прогностически неблагоприятных заболеваний пищеварительного тракта. Кроме того, до сих пор не решена проблема ранней диагностики данной нозологии и, как правило, карциномы указанных локализаций выявляются в поздней стадии. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2014 г., заболеваемость составила 50,1 случая на 100 тыс. населения в год, смертность — 34,3. По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составила 7.6 и 2.4 случая на 100 тыс. населения, соответственно В течение первого года с момента установления диагноза погибает до 65% больных. Учитывая данные за последние 10 лет прошлого века, только 1,6% больных проводилось специализированное комбинированное лечение. Кроме того, до сих пор не разработаны скрининговые программы и стандарты лечения. Этиология рака пищевода Причины развития рака пищевода столь же малоизвестны, как и рака других органов. Отмечено, что большую роль в этом играют возрастные изменения организма. Так, заболеваемость раком пищевода среди мужчин после 70 лет почти в 4 раза чаще, чем на шестом десятилетии, а в период шестого десятилетия в 4 раза выше, чем в пятом и т.д. Большую роль в развитии РП играет хроническое воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (алкоголь, горячая, твердая пища, табак и т.д.). Считается, что некоторые заболевания могут предшествовать возникновению рака пищевода. К таким заболеваниям относят синдром Пламмера – Винсона, сочетающий дисфагию, ахилию, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос, гипохромную анемию, потерю зубов. Одной из возможных причин возникновения РП считают дефицит железа, нарушение усвоения организмом витаминов, особенно, В2 и С. К предраковым заболеваниям относят кардиоспазм, дивертикулы пищевода, рубцовые сужения пищевода после химических ожогов Патологическая анатомия рака пищевода Рак в пищеводе может локализоваться в любом месте, но чаще всего он развивается в местах физиологических сужений. Наиболее часто отмечают его локализацию в среднегрудном отделе, реже – в нижнегрудном, еще реже – в шейном. Опухоль развивается и растет с поверхности слизистого слоя. Виды роста: эндофитный – опухоль растет в стенку органа, экзофитный – опухоль растет преимущественно за пределы стенки органа, либо в просвет. По макроскопической картине различают три основные формы роста РП: 1) язвенный рак или кратерообразный, или блюдцеобразный, мозговидный; 2) узловой рак или грибовидный, папилломатозный; 3) инфильтрирующий или склерозирующий, скиррозный рак; встречаются смешанные формы Диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода. Операция: резекция пищевода и малого сальника абдоминоцервикальным доступом с одномоментной пластикой пищевода целым желудком с анастомозом на шее 20.04.2001 г. Удаленный пищевод вскрыт продольно. В центре препарата циркулярная опухоль с внутристеночным (инфильтративным) ростом с прорастанием во все слои и с изъязвлением. Диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода. Операция: резекция пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной пластикой пищевода целым желудком с анастомозом на шее 18.10.2000 г. Препарат удаленного пищевода вскрыт продольно. В центре препарата — бугристая с изъязвлением опухоль (язвенная форма). Рядом — в удаленном малом сальнике метастатически измененный лимфоузел. Диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода. Операция: резекция пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной пластикой пищевода целым желудком с анастомозом на шее 15.05.2007 г. Препарат удаленного пищевода вскрыт продольно. В центре препарата — опухоль в виде узла диаметром до 3 см (узловая форма). Распространение рака происходит путем непосредственного перехода на соседние структуры, путем гематогенной диссеминации и лимфогенного метастазирования. Разрастаясь, раковая опухоль захватывает все большие участки стенки пищевода, прорастает постепенно все ее слои и врастает в окружающие ткани и органы. В верхней трети пищевода опухоль часто срастается с трахеей. Это самая частая причина, которая может обусловить неудалимость опухолей верхней трети. Опухоли средней трети могут врастать в аорту и в легочную вену, в элементы корня легкого, в непарную вену. Прорастание опухолью одного из прилежащих органов и последующий распад ее могут привести к образованию пищеводнобронхиальных, или трахеальных, пищеводноплевральных, перикардиальных, аортальных свищей. Метастазирование при раке пищевода идет в основном соответственно току лимфы. Опухоли верхнего отдела метастазируют в медиастинальные, над- и подключичные узлы. Опухоли нижней трети метастазируют главным образом вниз, в околокардиальные лимфоузлы, по ходу левой желудочной артерии, в забрюшинную клетчатку и далее в печень. Рак пищевода, как рак любой другой локализации, может метастазировать в самые различные области. Метастазы в этих органах приобретают самостоятельное значение, существенно утяжеляя состояние больных и ускоряя летальный исход. Нами неоднократно наблюдался синхронный рак – сочетание рака пищевода и рака желудка, рака пищевода и рака легкого, рака пищевода и почки, которые трудно было интерпретировать как метастазы из пищевода, а вследствие различной гистологической структуры мы считали их самостоятельными. Одним из основных патогенетически обоснованных симптомов при раковой болезни пищевода является дисфагия – механическое нарушение проходимости пищевода, вызванное опухолевой обтурацией или сдавлением пищевода. Дисфагия возникает как один из первых (но не ранних) симптомов болезни, и нередко алиментарные нарушения, вызванные дисфагией, идут впереди развития самой опухоли, что приводит к существенному утяжелению болезни. Как правило, алиментарные и опухолевые факторы приводят к взаимному отягощению состояния больных, совместно приближая печальную развязку. Стадии рака пищевода Как только больному устанавливается В течение многих лет в нашей стране использовалась диагноз: рак пищевода, весь дальнейший отечественная классификация (1956 г.): алгоритм лечения зависит полностью от правильного стадирования заболевания. Основной задачей обследования является: I стадия: четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая • определение локализации опухоли (отношение карциномы к бифуркации трахеи) • определение глубины инвазии стенки органа (Т) • выявление поражения регионарных лимфатических узлов (N) • выявление отдаленных метастазов (М) • определение соматического статуса (определение степени риска хирургического вмешательства для каждого конкретного больного). только слизистый и подслизистый слои, не суживает просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют. II стадия: опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы стенки пищевода, значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. III стадия: опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушается значительно или полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. IV стадия: опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических узлов и метастазы в отдаленные органы. Однако во всем мире в настоящее время применяется классификация злокачественных опухолей по системе TNM (шестое издание), претерпевшая значительные изменения в последней редакции. Классификация применима только для рака. Обязательным является гистологическая верификация диагноза и распределение опухолей по гистологическому типу. При оценке категорий T, N и M используются следующие методы: Т категории – Физикальный осмотр, методы визуализации (эндоскопия, включая бронхоскопию и/или хирургическое исследование) N категории – Физикальный осмотр, методы визуализации, и/или хирургическое исследование М категории –Физикальный осмотр, методы визуализации, и/или хирургическое исследование Диагностика рака пищевода Диагноз рака пищевода должен быть заподозрен врачом на основании клинических симптомов – дисфагия, неопределенные боли за грудиной, боли в межлопаточном пространстве, либо у больных с предраковыми заболеваниями пищевода – рефлюксэзофагитом, кардиоспазмом, рубцовыми сужениями пищевода после химических ожогов, дивертикулами и др. Эти заболевания требуют ежегодного осмотра врача и соответствующего обследования для своевременного выявления у них рака пищевода или для его исключения. Основными методами диагностики РП являются рентгенологический и эндоскопический Операция 03.08.2004 г. эзофагэктомия из АЦД с удалением малого сальника с одномоментной пластикой пищевода целым желудком, проведенным через заднее средостение, с анастомозом на шее. Препарат удаленного пищевода целиком и на разрезе. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием органа взвесью сернокислого бария позволяет оценить общее состояние пищевода, ширину его просвета на всех уровнях, четкость или неровность контуров, позволяет определить скорость прохождения пищевого комка (в норме глоток бария проходит от глотки до нижнего пищеводного жома за 6–10 секунд). При рентгеновском исследовании пищевода удается выявить характерные для рака пищевода признаки – сужение просвета, супрастенотическое расширение, замедление проходимости контрастной массы разной консистенции по пищеводу, неровность или нечеткость контуров пищевода, их зазубренность и дефекты наполнения, протяженность суженного участка. Наиболее характерным признаком сформированной раковой опухоли пищевода является «дефект наполнения» Рентгенограмма пищевода от 02.10.1990 г. Дефект наполнения в нижнегрудном отделе пищевода. Оперирован 04.10.1990 г. — резекция пищевода из АЦД с одномоментной эзофагогастропластикой с анастомозом на шее. Пациент Т-в В.Н., 56 лет. Рентгенограмма пищевода от 23.04.2010 г. Дефект наполнения в среднегрудном отделе пищевода. Оперирован 06.05.2010 г. — субтотальная паллиативная резекция пищевода с малым сальником из АЦД с одномоментной эзофагогастропластикой с анастомозом на шее. Основным методом диагностики, объективно подтверждающим диагноз рака пищевода, является эндоскопический. Использование современной стекловолоконной оптики в гастроскопах позволяет применять их не только в условиях стационара и поликлиники, но и при выездной форме работы – на предприятиях, в фельдшерских пунктах и даже в приспособленных помещениях. При наличии показаний эти аппараты могут быть использованы без риска для жизни и здоровья больных под общей анестезией в условиях тотальной миорелаксации на фоне диффузионного дыхания. Эзофагоскопия позволяет оценить внешнюю картину слизистой пищевода, состояние входа в пищевод (жом Килиана), состояние нижнего пищеводного жома (в зоне пищеводно-желудочного перехода), состояние зубчатой линии пищеводно-желудочного перехода, расстояние от резцов до входа в пищевод, до Zлинии, длину пищевода. Эзофагоскопия позволяет увидеть эрозии, трещины, язвы и опухоли пищевода, оценить их по внешним характеристикам (изъязвление, вид роста опухоли и др.), определить размеры опухоли, в т.ч. и протяженность ее, и взять биопсионными щипцами кусочек опухоли для гистологического и цитологического исследования. Диагноз опухоли (рака пищевода) считается положительным, если в биоптате обнаружены опухолевые (раковые) клетки. Дифференциальный диагноз рака пищевода на современном уровне медицинских технологий существенно облегчен. При наличии раковых клеток в биоптате из пищевода следует отвергнуть прорастание рака из других органов (трахея, легкие) в пищевод. Заболевания, с которыми традиционно приходилось дифференцировать рак пищевода, – пептические и послеожоговые стриктуры пищевода, кардиоспазм и ахалазия пищевода, дивертикулы и др. Особого внимания требуют заболевания, макроскопическая или эндоскопическая картина которых дает повод для смешения с опухолевой инфильтрацией стенки пищевода. Это в первую очередь рефлюксэзофагит и/или пептические стриктуры (язвы) пищевода. Большинство проблем решает эндоскопическая биопсия Пациент Б-к П.С., 78 л. Препарат: пищевод укорочен, его длина 17 см (расстояние между точками пересечения — 21 см). Нижняя половина препарата сращена грубыми сращениями с окружающими тканями, по гребням складок слизистой — эрозии на всем протяжении. В нижней половине — поверхностное изъязвление длиной 5—6 см, с признаками опухолевого роста, подслизистый и мышечные слои перерождены визуально в рубцовую ткань. Дистальная часть препарата — 5—6 см, предположительно, из слизистой желудка с продольными складками — псевдопищевод.
