ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Институт медицины, экологии и физической культуры Кафедра факультетской хирургии (базовая клиническая) Зав. кафедрой проф. Чарышкин А.Л. Реферат На тему Хирургические вмешательства для коррекции портальной гипертензии. Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Выполнила: Ахметзянова Анита Альбертовна студент группы: ЛД – О – 20/2 Проверил: Яшков Максим Вячеславович Ульяновск 2023 1 Оглавление Введение. Портальная гипертензия ............................................................................................3 Хирургическое лечение ................................................................................................................4 Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. .......................8 Литература ...................................................................................................................................10 2 Введение. Портальная гипертензия К синдрому портальной гипертензии относятся состояния, сопровождающиеся стойким повышением давления в системе воротной вене. Выделяют 5 форм портальной гипертензии (классификация Уипла в модификации Пациора): внутрипеченочная (портальный блок внутри печени) надпеченочная (блок на уровне печеночных вен или нижней полой вены) под- или внепеченочная (блок на уровне ствола воротной вены или ее основных притоков) комбинированная (сочетание внутри- и внепеченочного блоков) портальная гипертензия вследствие увеличения порто-портальной циркуляции артериовенозные свищи (самая редкая форма). Внутрипеченочная форма обусловлена в основном циррозом печени, меньшая роль отводится фиброзу паренхимы и объемным образованиям, шистосомозу, ХАГ, саркоидозу. При этом развиваются препятствие для оттока крови как из системы воротной вены, так и из системы печеночной артерии. В результате раскрываются артериовенозные свищи между системой печеночной артерии и воротной вены (кровь в портальной системе может быть артериализованной). В начальные стадии оксигенация портального кровотока уменьшает прогрессирование цирроза, в более поздние сроки более крупные артеривенозные шунты обусловливают обратный ток крови (из печени), что ускоряет цирротические процессы и прогрессирование печеночной недостаточности. Основным буфером при внутрипеченочной форме является селезенка (в поздние сроки ее размеры могут превышать размеры печени). Надпеченочная форма портальной гипертензии (болезнь и синдром Бадда-Киара) обусловлена склерозом одной или нескольких печеночных вен (б-нь Бадда-Киари), тромбозом или посттромботической окклюзией печеночных вен (объемные образования), окклюзией или сдавлением нижней полой вены, констриктивным перикардитом, правожелудочковой недостаточностью. При надпеченочной форме основным буфером является печень (выраженная гепатомегалия при незначительном увеличении селезенки). Также развивается артериопортальное шунтирование крови, но так или иначе большая ее часть пройдет через нормальные синусоиды (печеночная недостаточность - редка). Внепеченочная форма обусловлена тробмозом или посттробмотической окклюзией ствола воротной вены (врожденные атрезии и стенозы, сдавление объемным образованием) или ее основных ветвей, чаще - селезеночной вены (хронический панкреатит, объемные образования). Кровоток в печени компенсируется гепатопетальными анастомозами и системой печеночной артерии. Комбинированный тип портальный гипертензии встречается при циррозе печени (вторичный тромбоз селезеночной вены). 3 При портальной гипертензии смерть пациентов происходит от двух причин: печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии (очень редко - из геморроидальных кавернозных сплетений). Более редкой причиной смерти является венозные инфаркты кишечника вследствие тромбоза брыжеечных вен). Печеночная энцефалопатия и кома при портальной гипертензии связана с двумя причинами - печеночно-клеточной недостаточностью и портокавальным шунтированием (аммиак и низкомолекулярные азотистые соединения). Печеночная недостаточность развивается вследствие основного заболевания (изменений) и вторичного разрушения гепатоцитов, обусловленного ишемией печени (обратный артерио-венозный сброс, минуя синусоиды). При кровотечении тяжесть печеночной недостаточности усугубляется, так как происходит дополнительная ишемизация печени. Наиболее выражена печеночная недостаточность при внутрипеченочном блоке, при вне - и надпеченочном блоках развитие печеночной энцефалопатии и комы происходит достаточно редко. Варикозные расширения вен пищевода и кардии выражены при всех формах портальной гипертензии. Однако наиболее тяжелые и смертельные кровотечения возникают при внутрипеченочном блоке (сопутствующая печеночная недостаточность и гипокоагуляция). Основными факторами, провоцирующими кровотечение являются: гипертонический портальный криз - острое увеличение портального давления, более 600 мм вод.ст. (острое увеличение внутрибрюшного давления, передание (усиление артериального притока), артериальный гипертонический криз и др.); острые пептические эррозии и язвы пищевода и кардии (у всех больных -рефлюкс-эзофагит за счет дегенерации стенки пищевода и кардии вследствие давления варикозными узлами); гипокоагуляция (печеночная недостаточность и гиперспленизм), . Во всех случаях тяжесть состояния усугубляется накоплением жидкости в брюшной полости (асцитом), который приводит к системной гиповолюмии, ограничению дыхательных экскурсий грудной клетки, почечной недостаточности. Причиной асцита является гидростатическая фильтрация жидкости из капилляров печени, выход белков и появление онкотического градиента, недостаточность лимфатической системы печени, гипоальбуминемия (печеночная недостаточность). Уменьшение эффективного ОЦК стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, выброс АДГ, гипернатриемию и гипокалиемию. Хирургическое лечение В настоящее время методы оперативного лечения при синдроме гипертензии направлены на выполнение следующих основных задач. I. Декомпрессия портальной системы. П. Разобщение портальной системы от наиболее слабых -- «кровоточащих» мест гастроэзофагеальной венозной сети на различных уровнях. III. Борьба с асцитом. 4 Наиболее эффективное снижение давления в портальной системе может быть достигнуто лишь созданием порто-кавальных анастомозов, когда вся или часть портальной крови направляется в систему нижней полой вены, минуя печень. Условием для наложения сосудистых анастомозов является повышение давления в портальной системе выше 250 мм вод. ст. с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт. ст. Порто-кавальные анастомозы. К ним относятся: получившие наибольшее распространение прямые порто-кавальные, мезентерико-кавальные и спленоренальные анастомозы по типу «бок в бок», «конец в бок», «два конца в бок» и «конец в конец». 1. Прямой порто-кавальный анастомоз Методика. Положение больного на спине с приподнятым правым боком на 30° от стола. Для вмешательства применяют торакоабдоминальный доступ или абдоминальный. При торакоабдоминальном доступе разрез проводят справа по VIII или IX межреберью от средней подмышечной линии и продолжают на брюшную стенку справа сверху налево вниз до средней линии. Разрез начинают с абдоминальной части и после ревизии продолжают на грудь, при этом избегают вскрытия плевральной полости. Затем рассекают диафрагму. Достаточный доступ можно обеспечить менее травматичным путем -выполнением поперечного разреза в эпигастральной области и подреберье или типа РиоБранко. Можно пользоваться клюшкообразным разрезом вправо, продолжая его несколько книзу. После разделения васкуляризованных сращений производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру для лучшего доступа к нижней полой вене. Рассекают париетальный листок брюшины над нижней полой веной и выделяют ее от нижнего края печени на 6--10 см, при этом освобождается только передняя ее поверхность. Обнажение воротной вены может быть достигнуто путем рассечения над ней заднего брюшного листка печеночно-двенадцатиперстной связки с последующим выделением вены от бифуркации до нервного пучка или спереди раздвиганием общего желчного протока и печеночной артерии в сторону, а также через малый сальник (Valdoni, 1961) путем рассечения печеночно-поджелудочной и печеночно-привратниковой связок. Выделив портальную и нижнюю полую вены, приступают к созданию анастомоза. Создание соустья по типу «бок в бок» начинают с отжатия боковых стенок сосудов зажимами, не прерывая полностью кровотока в них. Зажимы сближают, в отжатом участке полой вены иссекают овальное окно длиной до 2 см, шириной 0,3--0,5 см,а в отжатом участке воротной вены иссекают узкую полоску шириной 1--2 см и накладывают выворачивающийся непрерывный матрацный шов по Blalock или циркулярный непрерывный шов атравматической иглой. Зажимы снимают. Однако сблизить боковые поверхности и наложить анастомоз бывает довольно сложно, поэтому большинство хирургов предпочитают наложение анастомоза «конец в бок». При выполнении анастомоза по типу «конец в бок» дистальный конец выделенной воротной вены пережимают мягким зажимом, проксимальный -- у бифуркации перевязывают и вену пересекают. Переднюю стенку нижней полой вены отжимают, в ней 5 вырезают овальное отверстие и между культей воротной вены и отверстием в стенке полой вены формируют анастомоз. Создание анастомоза по типу «два конца в бок» отличается тем, что воротную вену пересекают между 2 зажимами и оба конца ее последовательно, по отдельности соединяют с нижней полой веной. Анастомоз печеночного конца портальной вены выполняют первым. Порто-кавальные анастомозы по типу «конец в бок» и «два конца в бок» по сравнению с соединением по типу «бок в бок» менее подвержены тромбированию. Анастомоз по типу «конец в бок» показан при выраженном ретроградном токе крови из печени, а при отсутствии последнего целесообразно выполнять анастомоз по типу «два конца в бок», так как при этом сохраняется частичный кровоток через портальную систему печени. 2. Мезентерикокавальные анастомозы. Первым в выполнении мезентерикокавального анастомоза был Н. А. Богораз, выполнивший успешную операцию по разработанной им методике в 1912 г. Методика. Для выполнения мезентерикокавальных анастомозов может быть применена срединная или верхнесрединная трансректальная лапаротомия. Поперечно-ободочную кишку приподнимают вверх, брюшинный покров ее брыжейки рассекают у корня поперечно. Находят мезентериальные артерию и вену, пересекающие спереди нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, вену, расположенную справа от артерии, выделяют на протяжении 4--6 см. Мобилизовав горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки в краниальном направлении, обнаруживают и выделяют (на протяжении 4--5 см) нижнюю полую вену, бифуркацию и приступают к созданию одного из мезентерикокавальных анастомозов. 3. Спленоренальные анастомозы. Соустье между селезеночной и печеночной венами может быть выполнено в трех вариантах: «конец в конец» (Wipple, 1945; Blakemore, 1945), «конец в бок» (Linton с соавт.) и «бок в бок» (Blakemore, 1947; Cooley, 1963). Методика. Выполнение операции возможно из левостороннего торако-абдоминального доступа по IX межреберью слева с пересечением косых мышц живота, абдоминального -параллельно левому реберному краю. Можно вскрывать брюшную полость клюшкообразным разрезом влево. Для этого разрезом от мечевидного отростка по средней линии, не доходя на 1/3 расстояния до пупка и поворачивая влево с пересечением прямой мышцы живота, нижним углом доходим до уровня пупка по наружной поверхности прямой мышцы живота, вскрывая брюшную полость. Спленоренальный анастомоз начинают с перевязки селезеночной артерии для уменьшения кровопотери при выделении селезенки. Производят спленэктомию с максимальным щажением и предварительным выделением селезеночной вены, которую пережимают у самых ворот. Далее по методике Wipple (1945) и Blakemore (1945) удаляют левую почку и селезеночную вену анастомозируют с почечной веной «конец в конец». Отрицательным моментом этой операции является необходимость удаления левой почки. Избежать ее удаления позволяет предложение Baird с соавторами (1971). Они рекомендуют пересекать почечную вену между генитальной и надпочечниковой. Центральную культю левой почечной вены 6 анастомозируют с селезеночной по типу «конец в конец», а периферическую перевязывают. Функция левой почки при этом не нарушается. Спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» также начинают с удаления селезенки и выделения селезеночной вены. Далее медиальное от ворот левой почки рассекают задний листок париетальной брюшины, тупо выделяют почечную вену на протяжении 3-5 см. Затем окончательно выделяют селезеночную вену и накладывают анастомоз -- конец селезеночной вены в бок почечной, при этом в последней сохраняется кровоток, благодаря частичному боковому сжатию сосуда. При выполнении спленоренального анастомоза «бок в бок» селезеночную вену выделяют на задненижней поверхности поджелудочной железы, поднимая последнюю снизу и несколько вверх. После выделения печеночной вены боковые стенки сосудов отжимают зажимами с сохранением в них кровотока, сближают, рассекают и накладывают анастомоз по обычной методике. Диаметр соустья при спленоренальных анастомозах должен быть не менее 1 си, в противном случае будет угроза его тромбирования. У ряда больных использование почечной вены для сосудистого соустья оказывается практически невозможным (рассыпной тип) или нежелательным (единственная функционирующая почка). В такой ситуации возможно анастомозировать селезеночную вену непосредственно с нижней полой -- спленопортальный анастомоз (Asada, Schumaker, 1958). 4. Органные анастомозы. Идея усиления; коллатерального кровообращения для разгрузки портальной системы путем искусственного образования сращений между органами портальной и кавальной систем была высказана в 1887 г. Тальма и затем осуществлена многими хирургами, Было разработано значительное количество вмешательств подобного рода, но большинство из них не нашли широкого применения из-за небольшой эффективности, но отдельные; методики применяют широко: оменторенопексия, оментогепатодиафрагмпексия, перемещение селезенки в плевральную полость или забрюшинное пространство. Оментопексия Способ Тальма--Нарата (Talma--Narath) Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Асцитическую жидкость удаляют с помощью отсасывающего аппарата. В нижний угол операционной раны выводят участок сальника с более развитыми венами, размером 10 X 15 см, и протирают его марлевыми салфетками до появления точечного кровотечения. Разрез в апоневрозе зашивают узловыми шелковыми швами так, чтобы не сдавить выведенного сальника. Подкожную клетчатку операционной раны (слева) расслаивают тупым путем и в образованный карман вводят сальник, который фиксируют к подкожной клетчатке отдельными кетгутовыми швами. Кожную рану зашивают наглухо. Оментогепатодиафрагмпексия Техника операции. Верхним срединным разрезом или разрезом вдоль правой реберной дуги послойно рассекают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость удаляют 7 аспиратором. Затем выпуклую поверхность печени и диафрагму протирают щеткой для мытья рук или марлевым тампоном до появления капель крови. В пространство между печенью и диафрагмой временно вводят марлевые салфетки. После этого большой сальник разделяют на две части и правую половину его распластывают на десерозированной поверхности печени, предварительно удалив марлевые салфетки (рис. 610). Затем печень подшивают к диафрагме 2--3 швами, захватывая в шов круглую связку печени, сальник и диафрагму. Швы поочередно завязывают. Левую половину сальника используют для подкожной оментопексии (операция Тальма-Нарата). После тщательного гемостаза рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Оменторенопексия Способ П. А. Герцена. Разрез кожи проводят в поясничной области вдоль нижнего края XII ребра справа. Послойно рассекают брюшную стенку и вывихивают в рану правую почку. Производят декапсуляцию почки в области нижнего полюса. Затем в переднем углу раны рассекают брюшину и из брюшной полости извлекают участок сальника, которым окутывают нижний полюс почки (рис. 611). Почку фиксируют шелковыми швами к XII ребру и рану послойно зашивают наглухо. Левостороннюю оменторенопексию нередко сочетают со спленэктомией (Л. А. Лидский).Применяется операция перемещения селезенки в плевральную полость (Nylander и Turnen, 1955), которая может быть выполнена как из трансторакального доступа, так и путем лапаротомии. После этого при необходимости производят мобилизацию селезенки, рассекают в мышечной части левый купол диафрагмы и смещают селезенку в плевральную полость. Отверстие в диафрагме ушивают таким образом, чтобы не сдавить селезеночные сосуды. Плевральную полость дренируют. Для лучшего развития сращений капсула селезенки может быть обработана тальком, щеткой или тампоном. Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. .Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начинают с консервативных мероприятий: 1. 2. 3. 4. тампонады пищевода зондом Блейкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей; для снижения портального давления внутривенно вводят питуитрин. Зонд Блейкмора (рис. 12.10) состоит из трехпросветной резиновой 373 трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) — для аспирации желудочного содержимого и контроля за эффективностью гемостаза. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный 8 (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100—150 мл воздуха. В таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены его дистального отдела и кардиального отдна. Через несколько часов ослабляют давление в баллонах ,контролируя путем аспирации содержимого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней. Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и др.), применяемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно с целью создания благоприятных условий для слипания стенок варикозно-расширенных вен. Для увеличения эффективности этого метода, для того чтобы добиться стойкого гемостаза, на сутки вводят зонд Блейкмора. Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз достигается применением клеевых композитов, эластических колец, интравазальным (интравенозным) или паравазальным введением склерозирующих препаратов (этоксисклерол, тромбовар, варикоцид), а также интравазальным введением эмболизирующих веществ – изначально плотные или полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения ( синтетические гели, препараты тромбина, желатина, цианокрилаты). Интравенозные инъекции склерозирующих препаратов вызывают выраженную деструкцию вен, способствуя быстрой облитерации просвета и остановке кровотечения. Паравазальное введение склерозантов стимулирует разрастание соединительной ткани в подслизистом слое пищевода, снижая вероятность формирования новых варикозных узлов ( однако в ряде случаев возможны изъязвления пищевода в местах введения склерозирующих веществ, перфорация пищевода, развитие стриктур). При неэффективности консервативного лечения при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических вмешательств. Они направлены на остановку кровотечения и разобщение портокавальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В последние годы довольно большое распространение получила операция пересечения и одновременного сшивания пищевода с помощью вшивающих аппаратов, аналогичных тем, которые применяются при наложении пищеводно-кишечных анастомозов. Данная методика позволяет полностью пересечь все расширенные вены пищевода. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого портокавального анастомоза. Прогноз неблагоприятный, летальность после этих операций (особенно у лиц с внутрипеченочной формой синдрома) достигает 25 %. 9 Литература 1. Дерер Ю.М., Атлас операций на печени, «Медицина», 1975г. 2. В.Д.Федоров, Е.И.Емельянов, хирургические болезни, «Медицинское информационное агентство», 2005г 3. Э.Итала, Атлас абдоминальной хирургии,Т.1, 2006г 4. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с: ил. - ISBN 5-225-00920 10
