Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра глазных и ЛОР-болезней АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Методические рекомендации к практическим занятиям по офтальмологии для студентов Рязань, 2018 УДК 611.84 (075.83) ББК 28.706 А 643 Рецензенты: В.А. Мартынов, д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России; С.И. Глотов, доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО с курсом медико-социальной экспертизы ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России Составители: А.В. Колесников, к.м.н., доц., зав. кафедрой глазных и ЛОРболезней; В.А. Соколов, д.м.н., проф. кафедры глазных и ЛОР-болезней; М.А. Колесникова, к.м.н., доц. кафедры глазных и ЛОР-болезней; Л.В. Мироненко, к.м.н., доц. кафедры глазных и ЛОР-болезней; А.Е. Севостьянов, асс. кафедры глазных и ЛОР-болезней; М.Н. Чернобавская, асс. кафедры глазных и ЛОР-болезней А 643 Анатомия органа зрения: методические рекомендации для студентов / сост.: А.В. Колесников [и др.]; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: ОТС и ОП, 2018. – 70 с. В настоящих методических рекомендациях для студентов, обучающихся по дисциплине «Офтальмология», в соответствии с программой по данной дисциплине систематизированы и последовательно представлены сведения по анатомии и физиологии зрительного анализатора, а также, придаточного аппарата глаза. Изложенный материал необходим в учебной деятельности: без хорошей теоретической подготовки и знания строения анатомических структур органа зрения патогенеза, клиники, соответствующих методов невозможно понимание обследования, лечения и прогноза различных глазных заболеваний. Ил.: 21 УДК 611.84 (075.83) ББК 28.706 2 © ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 2018 ПРЕДИСЛОВИЕ Данные методические рекомендации позволяют чётко ориентироваться студенту в изучении материала, охватывающего важные и основные вопросы анатомии и физиологии органа зрения. Ниже представлен перечень профессиональных компетенций в рамках имеющейся квалификации, качественное изменение которых осуществляется в результате обучения: Общепрофессиональные компетенции (ОПК) - готовностью решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно - коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1); Профессиональные (ПК) медицинская деятельность: - готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5); Общекультурные компетенции (ОК) - способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК1); 3 ВВЕДЕНИЕ Общее строение органа зрения На момент рождения ребенка весь сложный цикл развития глаза не всегда оказывается полностью завершенным. Обратное развитие элементов зрачковой перепонки, сосудов стекловидного тела и хрусталика может происходить в первые недели после рождения. Орган зрения, или зрительный анализатор, состоит из периферического зрительного анализатора — глазного яблока с его придаточным аппаратом, зрительного пути и зрительного центра восприятия головного мозга. 4 ГЛАВА 1 Глазное яблоко Глазное яблоко (рис. 1) — парное образование, располагается в глазных впадинах черепа — орбитах. Рис. 1. Глазное яблоко 5 Глаз имеет не совсем правильную шаровидную форму. Длина его сагиттальной оси в среднем равна 24 мм, горизонтальной — 23,6 мм, вертикальной — 23,3 мм. Для того чтобы ориентироваться на поверхности глазного яблока, употребляют такие же термины, как для поверхности шара. В центре роговицы находится передний полюс, с противоположной стороны — задний полюс. Соединяющая их линия называется геометрической осью глаза. Зрительная и геометрическая оси не совпадают. Линии, соединяющие оба полюса по окружности глазного яблока, образуют собой меридианы. Плоскость, которая делит глаз на переднюю и заднюю половины, называется экваториальной. Масса глазного яблока 7 —8 г. Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, или фиброзной; средней, или сосудистой; внутренней, или сетчатки. Эти оболочки окружают внутренние прозрачные структуры глаза. Контрольные вопросы 1) Из скольких оболочек состоит глазное яблоко? 2) Что называют экваториальной плоскостью глаза? 3) Каковы размеры глазного яблока? 6 ГЛАВА 2 Наружная оболочка глаза Наружная оболочка называется фиброзной оболочкой глаза (tunica fibrosa bulbi). Это тонкая (0,3—1 мм), но плотная оболочка. Она обусловливает форму глаза, поддерживает его определенный тургор, выполняет защитную функцию и служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. Фиброзная оболочка подразделяется на два неравных отдела — роговицу и склеру. Роговица (cornea) — передний отдел фиброзной оболочки, занимает 1/6 ее протяженности. Роговица прозрачна, отличается оптической гомогенностью. Поверхность роговицы гладкая, зеркально-блестящая. Кроме выполнения общих функций, свойственных наружной оболочке, роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Сила ее преломления - 40 дптр. Горизонтальный диаметр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный 10 мм. Толщина центральной части 0,4—0,6 мм, на периферии 0,8—1 мм, что обусловливает различную кривизну ее передней и задней поверхностей. Средний радиус кривизны 7,8 мм. Граница перехода роговицы в склеру идет косо спереди назад. В связи с этим роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру называется лимбом, ширина которого 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок — условная граница между роговицей и склерой. При микроскопическом исследовании в роговице выделяют пять слоев: 1) передний эпителий роговицы; 2) передняя пограничная пластинка; 3) собственное вещество роговицы; 4) задняя пограничная пластинка; 5) задний эпителий роговицы (рис. 2). 7 Рис. 2. Роговица 1 — передний эпителий роговицы; 2 — передняя пограничная пластинка; 3 — собственное вещество; 4 — задняя пограничная пластинка; 5 — задний эпителий роговицы Передний эпителий роговицы является продолжением эпителия конъюнктивы, клетки его располагаются в 5—6 слоев, толщина составляет 10—20% от толщины роговицы. Передние слои эпителия состоят из многогранных плоских неороговевших клеток. Базальные клетки имеют цилиндрическую форму. Эпителий роговицы обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя. Даже при почти полном их поражении эпителий восстанавливается в течение 1—3 дней. Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя пограничная пластинка. Толщина оболочки 6—9 мкм. Она является гиалинизированной частью собственного вещества роговицы и имеет тот же химический состав. По направлению к периферии роговицы передняя пограничная пластинка истончается и оканчивается на расстоянии 1 мм от края роговицы. После повреждения она не регенерирует. Собственное вещество роговицы составляет большую часть всей ее толщи. Она состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки 8 которых содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2— 5 мкм. Роль цементирующего вещества между фибриллами выполняет склеивающий мукоид, в состав которого входит сернистая соль сульфо- гиалуроновой кислоты, обусловливающая прозрачность основного вещества роговицы. Передняя треть основного вещества роговицы более сложна по своему строению и более компактна, чем глубокие ее слои, и имеет ламеллярную структуру. Возможностям объясняется большая склонность к набуханию задних слоев роговицы. Кроме роговичных клеток, в роговице встречаются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов и лимфоидные элементы. Они, подобно кератобластам, играют защитную роль при повреждениях роговицы. С внутренней стороны собственная ткань роговицы ограничена тонкой (0,006—0,012 см), очень плотной эластичной задней пограничной пластинкой, фибриллы которой построены из вещества, идентичного коллагену. Характерной особенностью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров, способна противостоять литическому воздействию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается в случае разрушения. Ближе к лимбу она становится толще, затем, постепенно разволокняясь, переходит на корне в склеральную трабекулу, принимая участие в ее образовании. Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием. Это один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Существует мнение, что этот эпителий глиального происхождения. Задний эпителий ответствен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет 9 важную роль в обеспечении прозрачности роговицы. При повреждении его появляется отек роговицы. Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры. Роговица очень богата нервами и является одной из самых высокочувствительных тканей человеческого организма. Наряду с чувствительными нервами, источником которых является тройничный нерв, в роговице установлено наличие симпатической иннервации, выполняющей трофическую функцию. Нормально протекающие обменные процессы — залог прозрачности роговицы. Вопрос о прозрачности является едва ли не самым существенным в физиологии роговицы. До сих пор остается загадкой, почему роговица прозрачна. Высказывают предположения, что прозрачность зависит от свойств протеинов и нуклеотидов роговичной ткани. Придают значение правильности расположения коллагеновых фибрилл. На гидратацию оказывает влияние избирательная проницаемость эпителия. Нарушение взаимодействия в одной из этих сложных цепей приводит к потере прозрачности роговицы. Таким образом, основными свойствами роговицы следует считать прозрачность, зеркальность, сферичность, определенный размер, высокую чувствительность. Склера (sclera) занимает 5/б всей наружной, или фиброзной, оболочки глазного яблока. Несмотря на однородность основных структурных элементов роговицы и склеры, последняя полностью лишена прозрачности и имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее название «белковая оболочка». Склера состоит из собственного вещества, образующего ее главную массу, надсклеральной пластинки — 10 эписклеры и внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок слоя — бурой пластинки склеры. В заднем отделе склеру пронизывает зрительный нерв. Здесь она достигает наибольшей толщины — до 1,1 мм. Кпереди склера истончается, а под прямыми мышцами глаз в области экватора толщина се 0,3 мм. В области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь становится толще — до 0,6 мм. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой (lamina cribrosa). Это самое тонкое место склеры. Большая часть волокон склеры у диска зрительного нерва переходит в оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетчатой пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва. Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики, предназначенные для сосудистой оболочки. Сосуды, пронизывающие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистой оболочки. У заднего полюса глаза склеру пронизывают короткие и длинные задние ресничные артерии. Позади экватора выходят вортикозные вены (v. vorticosae). Обычно их бывает четыре (две нижние и две верхние), но иногда встречается и шесть вортикозных вен. Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного нерва. Симпатические волокна склера получает из верхнего шейного симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных окончаний в области, соответствующей цилиарному телу и корнео-склеральной трабекуле. Контрольные вопросы 1) Какими слоями образована роговица, каковы ее функции? 2) Строение склеры. 3) Кровоснабжение и иннервация склеры. 11 ГЛАВА 3 Средняя оболочка глаза Средняя оболочка называется сосудистой оболочкой глаза (tunica vasculosa bulbi, uvea). Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и хориоидею (собственно сосудистая оболочка глаза). В целом сосудистая оболочка является главным коллектором питания глаза. Ей принадлежит доминирующая роль во внутриглазных обменных процессах. В то же время каждый отдел сосудистый оболочки анатомически и физиологически выполняет специальные функции. Радужка (iris) — передний отдел сосудистой оболочки. Прямого контакта с наружной оболочкой она не имеет. Располагается радужка во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается свободное пространство — передняя камера глаза, заполненная водянистой влагой. Через прозрачную роговицу и водянистую влагу радужка доступна наружному осмотру. Исключение составляет периферия ресничного края радужки, которая прикрыта полупрозрачным лимбом. Эта зона видна лишь при специальном исследовании — гониоскопии. Радужка — тонкая, почти округлая пластинка. Горизонтальный диаметр ее – 12,5 мм, вертикальный — 12 мм. В центре радужки находится круглое отверстие — зрачок (pupilla), регулирующий количество света, проникающего в глаз. Величина зрачка постоянно меняется — от 1мм до 8 мм (в зависимости от силы светового потока). Средняя величина его 3 мм. Передняя поверхность радужки имеет радиарную исчерченность, что придает ей кружевной рисунок и рельеф (рис.3). Исчерченность обусловлена радиальным расположением 12 сосудов, вдоль которых ориентирована строма. Щелевидные углубления в строме радужки называют лакунами. Рис. 3. Радужка Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик, или брыжжи, где радужка имеет наибольшую толщину — 0,4 мм. Наиболее тонкий участок радужки соответствует ее корню (0,2 мм). Брыжжи делят радужку на две зоны: внутреннюю — зрачковую и наружную — ресничную. В наружном отделе ресничной зоны заметны концентрические контракционные борозды — следствие сокращения и расправления радужки при ее движении. В радужке различают передний — мезодермальный и задний — эктодермальный, или ретинальный, отделы. Передний мезодермальный листок включает наружный пограничный слой и строму радужки. Задний эктодермальный листок представлен дилататором с его внутренним пограничным и пигментным слоями. Последний у зрачкового края образует пигментную бахрому, или кайму. 13 К эктодермальному листку принадлежит также сфинктер, сместившийся в строму радужки в ходе ее эмбрионального развития. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных многоотростчатых пигментных клеток. Иногда пигмент в радужной оболочке скапливается в виде отдельных пятен. У брюнетов пигментных клеток особенно много, у альбиносов их нет совсем. Радужка имеет две мышцы: сфинктер, суживающий зрачок, и дилататор, обусловливающий его расширение. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор находится в составе внутреннего пигментного листка, в его наружной зоне. В результате взаимодействия двух антагонистов — сфинктера и дилататора — радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного, а дилататор — от симпатического нерва. Чувствительную иннервацию радужки осуществляет тройничный нерв. Сосудистая сеть радужки складывается из длинных задних ресничных и передних ресничных артерий. Вены ни количественно, ни по характеру ветвления не соответствуют артериям. Лимфатических сосудов в радужке нет, но вокруг артерий и вен имеются периваскулярные пространства. Ресничное, или цилиарное тело (corpus ciliare) является промежуточным звеном между радужной и собственно сосудистой оболочками (рис.4). Оно недоступно непосредственному осмотру невооруженным глазом. Лишь небольшой участок поверхности ресничного тела, переходящий в корень радужки, можно видеть при специальном осмотре с помощью гониолинзы. Ресничное тело представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела проходит по так называемому зубчатому краю (ora serrata) и соответствует на 14 склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю часть ресничного тела с его отростками на внутренней поверхности называют ресничным венцом (corona ciliaris). Задняя часть, лишенная отростков, называется плоской частью ресничного тела (orbiculus ciliaris). Рис. 4. Поперечный разрез ресничного тела Среди ресничных отростков (их около 70) выделяют главные и промежуточные. Передняя поверхность главных ресничных отростков образует карниз, который постепенно переходит в склон. Последний заканчивается, как правило, ровной линией, определяющей начало плоской части. Промежуточные отростки располагаются в межотростковых впадинах. Они не имеют четкой границы и в виде бородавчатых возвышений переходят на плоскую часть. От хрусталика к боковым поверхностям основных ресничных отростков тянутся волокна (fibrae zonulares) — связки, поддерживающие хрусталик (рис. 5). Однако ресничные отростки являются лишь промежуточной зоной фиксации волокон. Основная масса волокон ресничного пояска как от передней, так и от задней поверхности хрусталика 15 направляется кзади и прикрепляется на всем протяжении ресничного тела вплоть до зубчатого края. Отдельными волоконцами поясок фиксируется не только к ресничному телу, но и к передней поверхности стекловидного тела. Образуется сложная система переплетающихся и обменивающихся между собой волокон связки хрусталика. На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольника с основанием, обращенным к радужке, и с вершиной, направленной к хориоидее. Рис. 5. Волокна ресничного пояска (fibrae zonulares) В ресничном теле различают: 1) мезодермальную часть, являющуюся продолжением хориоидеи и состоящую из мыщечной и соединительной ткани, богатой сосудами; и 2) ретинальную, нейроэктодермальную часть - продолжение сетчатки, двух ее эпителиальных слоев. В состав мезодермальной части ресничного тела входят четыре слоя: 1) супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничными отростками; 4) базальная пластинка. Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия — пигментного и беспигментного. Ресничное тело фиксировано у 16 склеральной шпоры. На остальном протяжении склеру и цилиарное тело разделяет надсосудистое пространство, через которое косо от склеры к ресничному телу проходят хориоидальные пластинки. Ресничная, или аккомодационная, мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях — в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональные волокна при сокращении подтягивают хориоидею кпереди, в связи с чем эта часть мышцы называется tensor chorioideae. Радиальная часть ресничной мышцы идет от склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничного тела. Циркулярные мышечные волокна не образуют компактной мышечной массы, а проходят в виде отдельных пучков. Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мышцы обеспечивает аккомодационную функцию ресничного тела. За мышечным слоем сосудистый слой ресничного тела, состоящий из рыхлой соединительной ткани, содержащей большое количество сосудов, эластические волокна и пигментные клетки. Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело из надсосудистого пространства. На передней поверхности ресничного тела, непосредственно у края радужки, эти сосуды соединяются с передней ресничной артерией и образуют большой артериальный круг радужки. Особенно богаты сосудами отростки ресничного тела, которым отводится важная роль — продуцирование внутриглазной жидкости. Таким образом, функция ресничного тела двойная: ресничная мышца обеспечивает аккомодацию, ресничный эпителий — продукцию водянистой влаги. Кнутри от сосудистого слоя идет тонкая бесструктурная базальная пластинка. К ней прилегает слой пигментированных эпителиальных клеток, за которыми следует слой беспигментного цилиндрического эпителия. Оба этих слоя являются продолжением сетчатки, оптически недеятельной ее части. 17 Ресничные нервы в области ресничного тела образуют густое сплетение. Чувствительные нервы происходят из I ветви тройничного нерва, сосудодвигательные — из симпатического сплетения, двигательные (для ресничной мышцы) — из глазодвигательного нерва. Хориоидея (chorioidea) — задняя, самая обширная часть сосудистой оболочки от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва. Толщина хориоидеи колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Она состоит из четырех слоев: 1) надсосудистой пластинки, состоящей из тонких соединительнотканных тяжей, покрытых эндотелием и многоотростчатыми пигментными клетками; 2) сосудистой пластинки, состоящей главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) сосудисто-капиллярной пластинки; 4) базальной пластинки, отделяющей сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки. Изнутри к хориоидее вплотную прилегает зрительная часть сетчатки. Сосудистая система хориоидеи представлена задними короткими ресничными артериями, которые в количестве 6—8 проникают у заднего полюса склеры и образуют густую сосудистую сеть. Обилие сосудистой сети соответствует активной функции сосудистой оболочки. Хориоидея является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходимого для зрения. На всем протяжении оптической зоны сетчатка и хориоидея взаимодействуют в физиологическом акте зрения. Контрольные вопросы 1) Сколькими отделами представлена сосудистая оболочка? 2) Строение и функции радужки. 3) Строение и функции цилиарного тела. 4) Строение и функции хориоидеи. 18 ГЛАВА 4 Внутренняя оболочка глаза Внутренняя оболочка глаза — сетчатка (retina) играет роль периферического рецепторного отдела зрительного анализатора. Сетчатка развивается, как уже было сказано, из выпячивания стенки переднего мозгового пузыря. Это дает основание рассматривать ее как истинную ткань мозга, вынесенную на периферию. Сетчатка выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистой оболочки. Соответственно структуре и функции в ней различают два отдела. Задние две трети сетчатки представляют собой высокодифференцированную нервную ткань — зрительная часть сетчатки, которая простирается от зрительного нерва до зубчатого края. Далее продолжается ресничная и радужковая часть сетчатки. В области зрачкового края она образует краевую пигментную кайму. Сетчатка состоит здесь всего лишь из двух слоев. Зрительная часть сетчатки соединена с подлежащими тканями в двух местах — у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем месте давлением стекловидного тела и достаточно интимной связью между палочками и колбочками и отростками клеток пигментного слоя. Связь эта в условиях патологии легко нарушается и происходит отслойка сетчатки. Место выхода зрительного нерва из сетчатки носит название диска зрительного нерва. На расстоянии около 4 мм кнаружи от диска зрительного нерва имеется углубление — так называемое п я т н о , или макула. Толщина сетчатки около диска - 0,4 мм, в области пятна – 0,1- 0,05 мм, у зубчатой линии - 0,1 мм. Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов: наружного — фоторецепторного, среднего — 19 ассоциативного (биполярные клетки) и внутреннего — ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев сетчатки (рис.6): 1) слой пигментного эпителия; 2) слой палочек и колбочек; 3) наружную глиальную пограничную мембрану; 4) наружный зернистый слой; 5) наружный сетчатый слой; 6) внутренний зернистый слой; 7) внутренний сетчатый слой; 8) ганглионарный слой; 9) слой нервных волокон; 10) внутреннюю глиальную пограничную мембрану. Рис. 6. Структура сетчатки (схема) 1 - пигментный эпителий; 2 - слой палочек и колбочек; 3 - наружный зернистый слой; 4 - наружный сетчатый слой; 5 - внутренний зернистый слой; 6 - внутренний сетчатый слой; 7 - ганглионарный слой; 8 - слой нервных волокон; 9 – зрительный нерв Ядерные и ганглионарные слои соответствуют телам нейронов, сетчатые — их контактам. Луч света, прежде чем попасть на светочувствительный слой сетчатки, должен пройти через прозрачные среды глаза: роговицу, хрусталик, стекловидное тело и всю толщу сетчатки. Палочки и колбочки фоторецепторов являются самыми глубокорасположенными частями сетчатки. Поэтому сетчатка глаза человека относится к типу инвертированных. Самым наружным слоем сетчатки является пигментный слой. Клетки пигментного эпителия имеют форму шестигранных призм, расположенных в один ряд. Тела клеток заполнены зернами пигмента — фусцина, который отличается от пигмента 20 сосудистой оболочки — меланина. Генетически пигментный эпителий принадлежит сетчатке, но плотно спаян с сосудистой оболочкой. Изнутри к пигментному эпителию прилегают клетки нейроэпителия (первый нейрон зрительного анализатора), отростки которого — палочки и колбочки — составляют светочувствительный слой. Как по структуре, так и по физиологическому значению, эти отростки различаются между собой. Палочки имеют цилиндрическую форму, тонкие. Колбочки имеют форму конуса или бутылки, короче и толще палочек. Располагаются палочки и колбочки в виде палисада, неравномерно. В области желтого пятна находятся только колбочки. По направлению к периферии количество колбочек уменьшается, а палочек возрастает. Количество палочек значительно превосходит количество колбочек: если колбочек может быть до 8 млн., то палочек — до 170 млн. В настоящее время изучена тонкая структура (ультраструктура) этих элементов. Она очень сложна. В наружных члениках палочек и колбочек сосредоточены диски, осуществляющие фотохимические процессы, на что указывает повышенная концентрация родопсина в дисках палочек и йодопсина в дисках колбочек. К наружным сегментам палочек и колбочек прилежит скопление митохондрий, которым приписывается участие в энергетическом обмене клетки. Палочконесущие зрительные клетки являются аппаратом сумеречного зрения, колбочконесущие клетки — аппаратом центрального и цветового зрения. Ядра палочко- и колбочконесущих зрительных клеток составляют наружный зернистый слой, который располагается кнутри от наружной глиальной пограничной мембраны. Связь первого и второго нейронов обеспечивают синапсы, расположенные в наружном сетчатом, или плексиформном, слое. В передаче нервного импульса играют роль химические вещества — медиаторы (в частности, ацетилхолин), которые накапливаются в синапсах. 21 Внутренний зернистый слой представлен телами и ядрами биполярных нейроцитов (второй нейрон зрительного анализатора). Эти клетки имеют два отростка: один из них направлен кнаружи, навстречу синаптическому аппарату фотосенсорных клеток, другой — кнутри для образования синапса с дендритами оптико-ганглионарных клеток. Биполяры входят в контакт с несколькими палочковыми клетками, в то время как каждая колбочковая клетка контактирует с одной биполярной клеткой, что особенно выражено в области пятна. Внутренний сетчатый слой представлен синапсами биполярных и оптико-ганглионарных нейроцитов. Оптикоганглионарные клетки (третий нейрон зрительного анализатора) составляют восьмой слой. Тело этих клеток богато протоплазмой, содержит крупное ядро, имеет сильно ветвящиеся дендриты и один аксон — цилиндр. Аксоны образуют слой нервных волокон и, собираясь в пучок, формируют ствол зрительного нерва. Поддерживающая ткань представлена нейроглией, пограничными мембранами и межуточным веществом, которое имеет существенное значение в обменных процессах. В области желтого пятна строение сетчатки меняется. По мере приближения к центральной ямке пятна (fovea centralis) исчезает слой нервных волокон, затем слой оптикоганглионарных клеток и внутренний сетчатый слой и, наконец, внутренний зернистый слой ядра и наружный ретикулярный. На дне центральной ямки сетчатка состоит лишь из колбочконесуших клеток. Остальные элементы как бы сдвинуты к краю пятна. Такое строение обеспечивает высокое центральное зрение. Контрольные вопросы 1) Сколькими слоями образована сетчатка? 2) Каковы функции сетчатой оболочки? 3) Места крепления сетчатки к сосудистой оболочке 4) Чем обеспечивается высокое центральное зрение? 22 ГЛАВА 5 Внутреннее ядро глаза Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих сред: стекловидного тела, хрусталика и водянистой влаги, наполняющей глазные камеры. Передняя камера (camera anterior) — пространство, переднюю стенку которого образует роговица, заднюю — радужка, а в области зрачка — центральная часть передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка — в ресничное тело, называется углом передней камеры. У вершины угла передней камеры находится поддерживающий остов угла камеры — корнеосклеральная трабекула. В образовании трабекулы принимают участие элементы роговицы, радужки и цилиарного тела. Трабекула в свою очередь является внутренней стенкой венозной пазухи склеры, или шлеммова канала. Остов угла и венозная пазуха склеры имеют очень важное значение для циркуляции жидкости в глазу. Это основной путь оттока внутриглазной жидкости. Глубина передней камеры вариабельна. Наибольшая глубина отмечается в центральной части передней камеры, расположенной против зрачка: здесь она достигает 3—3,5 мм. В условиях патологии диагностическое значение приобретает как глубина камеры, так и ее неравномерность. Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней — передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и пред- экваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые 23 поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничным телом. Камеры глаза заполнены водянистой влагой — прозрачной бесцветной жидкостью плотностью 1,005—1,007 с показателем преломления 1,33, Количество влаги у человека не превышает 0,2 —0,5 мл. Вырабатываемая цилиарным телом водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы. Хрусталик (lens) развивается из эктодермы. Это исключительно эпителиальное образование. Он изолирован от остальных оболочек глаза капсулой, не содержит нервов, сосудов и других каких-либо мезодермальных клеток. В связи с этим в хрусталике не могут возникать воспалительные процессы. У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное, слегка желтоватое, сильно преломляющее свет тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы. По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем составляет 1820 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела. Хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хрусталика, и сумки-капсулы. Консистенция хрусталика в молодые годы мягкая. С возрастом увеличивается плотность центральной его части, поэтому принято выделять кору хрусталика и ядро хрусталика. В хрусталике различают экватор и два полюса — передний и задний (рис. 7). Условно по экватору хрусталик делят на переднюю и заднюю поверхности. Линия, соединяющая передний и задний полюса, называется осью хрусталика. Диаметр хрусталика 9—10 мм. Переднезадний его размер 3,5 мм. 24 Передняя поверхность хрусталика менее выпуклая, чем задняя. Рис.7. Строение хрусталика 1 – зона роста; 2 – эпителий хрусталика; 3 - кора; 4 - волокна; 5 - капсула Гистологически хрусталик состоит из капсулы, эпителия капсулы и волокон. Капсула хрусталика по экватору условно делится на переднюю и заднюю. Эпителий покрывает лишь внутреннюю поверхность передней капсулы, поэтому называется эпителием передней сумки. Клетки его имеют шестиугольную форму. У экватора клетки приобретают вытянутую форму и превращаются в хрусталиковое волокно. Образование волокон происходит в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хрусталика. Однако чрезмерного увеличения хрусталика не происходит, так как центральные, более старые волокна, теряют воду, уплотняются, становятся уже и постепенно в их центре образуется компактное ядро. Это явление склерозирования следует расценивать как физиологический процесс, который приводит лишь к уменьшению объема аккомодации, но практически не снижает прозрачности хрусталика. Хрусталик вместе с радужкой образует иридохрусталиковую диафрагму, которая делит полость глаза на две неравные части: меньшую — переднюю и большую — заднюю. 25 Стекловидное тело (corpus vitreum) — часть оптической системы глаза, выполняет полость глазного яблока, за исключением передней и задней камер глаза, и таким образом способствует сохранению его тургора и формы. По мнению ряда исследователей, стекловидное тело в известной степени обладает амортизирующими свойствами, поскольку его движения сначала являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными. Объем стекловидного тела взрослого человека 4 мл. Оно состоит из плотного остова и жидкости, причем на долю воды приходится около 99 % всего состава стекловидного тела. Тем не менее, вязкость стекловидного тела в несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела, являющегося гелеобразной средой, обусловлена содержанием в его остове особых белков — витрозина и муцина. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании тургора глаза. По химическому составу стекловидное тело очень сходно с камерной влагой, а также с цереброспинальной жидкостью. Для понимания особенностей строения стекловидного тела и патологических изменений в нем необходимо иметь представление об этапах его развития. Первичное стекловидное тело является мезодермальным образованием и весьма далеко от окончательного своего вида — прозрачного геля. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы. В этот период начинает формироваться остов стекловидного тела (из сетчатки и ресничного тела). Сформированное стекловидное тело (третий период) остается постоянной средой глаза. При потере оно не регенерирует и замещается внутриглазной жидкостью. Стекловидное тело прикрепляется к окружающим его отделам глаза в нескольких местах. Главное место прикрепления называют о с н о в о й, или б а з и с о м, стекловидного тела (рис. 11). 26 Рис. 11. Стекловидное тело (схема) 1 – переднее основание стекловидного тела; 2 – передние фибриллы стекловидного тела; 3 – фибриллы кортикального слоя стекловидного тела; 4 – задняя мембрана стекловидного тела; 5 – диск зрительного нерва; 6 – клокетов канал; 7 – сетчатка; 8 – передние фибриллы стекловидного тела; 9 – передняя мембрана стекловидного тела; 10 – хрусталик; 11 – кольцевидная гиалоидо-капсулярная связка; 12 – зонулярная щель Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно связано с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела - к задней капсуле хрусталика называется гиалоидохрусталиковой связкой, имеющей важное клиническое значение. Третье заметное место прикрепления стекловидного тела приходится на область диска зрительного нерва, и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. 27 Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока. Большинство исследователей считают, что стекловидное тело особой пограничной оболочкой не обладает. Большая плотность переднего и заднего пограничных слоев зависит от имеющихся здесь более густо расположенных нитей остова стекловидного тела. При электронной микроскопии установлено, что стекловидное тело имеет фибриллярную структуру. Фибриллы имеют величины около 25 нм. Достаточно изучена топография гиалоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика проходит артерия стекловидного тела (a. hyaloidea). Ко времени рождения a.hyaloidea исчезает, а гиалоидный канал сохраняется в виде узкой трубочки. Канал имеет извилистый S-образный ход. В середине стекловидного тела гиалоидный канал поднимается кверху, а в заднем отделе имеет тенденцию располагаться горизонтально. Водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с роговицей образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие отчетливое изображение на сетчатке. Заключенные в замкнутую со всех сторон капсулу глаза водянистая влага и стекловидное тело, оказывают на стенки определенное давление, поддерживают известную степень напряжения, обусловливают тонус глаза, внутриглазное давление (tensio oculi). Контрольные вопросы 1) Чем образованы передняя и задняя камеры глаза? 2) Строение и функции и хрусталика. 3) Места прикрепления стекловидного тела. 28 ГЛАВА 6 Пути оттока внутриглазной жидкости Циркуляция внутриглазной жидкости обеспечивает нормальный уровень внутриглазного давления и питание всех тканевых структур глаза. Продукция внутриглазной жидкости (ВГЖ) осуществляется в цилиарных отростках. Движущая сила, обуславливающая непрерывность оттока внутриглазной жидкости – это разность давления в капиллярах и внутриглазного давления (ВГД). В основном, это процесс ультрафильтрации через животную перепонку из капилляров цилиарного тела в заднюю камеру глаза. Некоторые элементы активной секреции. Жидкость поступает в заднюю камеру, затем толчкообразными движениями переходит через область зрачка в переднюю камеру и через угол передней камеры оттекает в общую сосудистую сеть (рис.12). Рис. 12. Угол передней камеры 1 – склера; 2 – конъюнктива; 3 – цилиарные вены; 4 – венозный синус; 5 - задняя камера; 6 – передняя камера; 7 – роговица; 8 – радужка; 9 – хрусталик; 10 – стекловидное тело; 11 – зонулярные волокна; 12 – цилиарный отросток; 13 – цилиарные мышцы 29 Это основной путь оттока внутриглазной жидкости через угол передней камеры, где имеется целый ряд анатомических структур, обеспечивающих отток ВГЖ (корнеосклеральная трабекула, фонтановы пространства, венозный синус, водяные вены, интра- эписклеральные вены, передние цилиарные вены). Угол передней камеры, собственно, образован корнеосклеральной трабекулой, которая имеет сложную структуру и состоит из 5-10 пластин, каждая из которых имеет большое количество отверстий, которые ориентированы в меридианальном направлении. Размер отверстий во внутренних пластинах меньше, чем в наружных, в различных пластинах отверстия не совпадают, что затрудняет отток через них водянистой влаги. Шлеммов канал или склеральный синус представляет собой циркулярную щель, расположенную в склере. От передней камеры он отделен трабекулярным аппаратом. Кнаружи от него в склере расположена густая сеть сосудов - интрасклеральное венозное сплетение. Шлеммов канал связан с ним коллекторными канальцами, или выпускниками, водяными венами, которые содержат чистую жидкость или примесью крови. Различают два механизма оттока через внутреннюю стенку шлеммова канала: 1) некоторые авторы признают наличие прямых коллекторных канальцев (канальцы Зондермана), которые связывают шлеммов канал с трабуллярными щелями; но многие авторы отрицают их наличие; 2) при помощи электронной микроскопии установлено наличие гигантских вакуолей в эндотелии внутренней стенки шлеммова канала, и оказалось, что они имеют непосредственное отношение к оттоку внутриглазной жидкости. Под влиянием внутриглазного давления на внутренней поверхности эндотелиальной клетки образуется инвагинация, 30 которая, постепенно углубляясь, превращается в гигантскую вакуоль, которая вскрывается в шлеммов канал, и клетка восстанавливает свою первоначальную форму. Интрасклеральные вены – эписклеральные вены. Вся дренажная система оказывает существенное сопротивление движению жидкости. Поэтому давление в глазу всегда выше, чем в эписклеральных венах. Эта разность давления и осуществляет фильтрацию жидкости через дренажную систему глаза, и она получила название - давления оттока. Сдавление варикозных вен (при операции на заднем отрезке) сопровождается резким повышением офтальмотонуса. 2) Отток через радужку (в виде губки). Лакуны и крипты лишены эпителиального покрытия, который есть на трабекулах и они всасывают жидкость. 3) Увеосклеральный путь оттока (через супрахориоидальное пространство) – 1/3 общего минутного объема жидкости. Из угла передней камеры глаза ВГЖ просачивается прямо через цилиарное тело, по интерстициальным пространствам продольных мышечных волокон в супрахориоидальное пространство и дальше фильтруется через склеру в орбиту или сосуды склеры. 4) Клокетов канал – периваскулярные пространства по ходу крупных сосудов зрительного нерва. Контрольные вопросы 1) Где вырабатывается внутриглазная жидкость? 2) Как осуществляется циркуляция внутриглазной жидкости? 3) Пути оттока внутриглазной жидкости 31 ГЛАВА 7 Зрительные пути В зрительном пути различают пять частей: 1) зрительный нерв; 2) зрительный перекрест; 3) зрительный тракт; 4) латеральное коленчатое тело; 5) зрительный центр восприятия (рис. 13). Рис. 13. Строение зрительного анализатора (схема) 1 - сетчатка; 2 - неперекрещенные волокна зрительного нерва; 3 — перекрещенные волокна зрительного нерва; 4 - зрительный тракт; 5- латеральное коленчатое тело; 6 radiatio optica; 7- lobus opticus Зрительный нерв относится к черепным нервам, образуется из осевых цилиндров оптико-ганглионарных нейроцитов. Со всех 32 сторон сетчатки осевые цилиндры собираются к диску, формируются в отдельные пучки и через решетчатую пластинку склеры выходят из глаза. Нервные волокна из центральной ямки сетчатки составляют папилломакулярный пучок и направляются в височную половину диска зрительного нерва, занимая большую его часть. Осевые цилиндры оптико-ганглионарных нейроцитов носовой половины сетчатки идут в носовую половину диска. Волокна от наружных отделов сетчатки собираются в секторы над и под папилломакулярным пучком. Подобные соотношения волокон сохраняются в передней части орбитального отрезка зрительного нерва. Дальше от глаза папилломакулярный пучок занимает осевое положение, а волокна темпоральных отделов сетчатки передвигаются на всю темпоральную половину нерва, как бы окутывая снаружи папилломакулярный пучок и отодвигая его к центру. Далее зрительный нерв в виде круглого канатика направляется к вершине орбиты и через canalis opticus проходит в среднюю черепную ямку. В орбите нерв имеет S-образный изгиб, что предупреждает растяжение его как при экскурсиях глазного яблока, так и при новообразованиях или воспалениях. Вместе с тем отмечаются неблагоприятные условия, в которых находится интраканаликулярный отдел нерва: канал плотно охватывает зрительный нерв. К тому же нерв проходит вблизи решетчатой и основной пазух, подвергаясь риску быть сдавленным и пораженным при всякого рода синуситах. Пройдя канал, зрительный нерв попадает в полость черепа. В зрительном нерве можно выделить интраокулярную, интраорбитальную, интраканаликулярную и интракраниальную части. Общая длина зрительного нерва взрослого человека в 33 среднем 44— 45 мм. На орбиту приходится примерно 35 мм длины зрительного нерва. Зрительный нерв имеет три оболочки, которые являются непосредственным продолжением трех мозговых оболочек. Зрительный перекрест. В зрительном перекресте совершаются расслоение и частичный перекрест волокон зрительного нерва. Перекрещиваются волокна, идущие от внутренних половин сетчатки. Волокна, идущие от височных половин сетчатки, располагаются по наружным сторонам перекреста. От зрительного перекреста начинаются зрительные тракты. Зрительный тракт. Начинаясь у задней поверхности зрительного перекреста, зрительный тракт заканчивается у коленчатых тел и зрительных бугров. Правый зрительный тракт включает неперекрещенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные волокна от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного тракта. В латеральном коленчатом теле заканчивается периферический нейрон, и берет начало центральный нейрон зрительного пути, который после выхода из латерального коленчатого тела в виде зрительной лучистости направляется в кортикальные зрительные центры, расположенные на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области шпорной борозды. Контрольные вопросы 1) Какие части выделяют в зрительном пути? 2) Какие части различают в зрительном нерве? 3) Благоприятные и неблагоприятные условия нахождения зрительного нерва в canalis opticus. 4) Где начинается зрительный тракт? 34 ГЛАВА 8 Глазница Глазница, или орбита (orbita),— костное вместилище для глаза. Она имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной своим основанием кпереди и кнаружи, вершиной — кзади и кнутри. Рис. 14. Глазница 1 – лобная кость; 2 – канал зрительного нерва; 3 – заднее отверстие решетчатой кости; 4 – верхняя орбитальная вырезка; 5 – орбитальная часть лобной кости; 6 –переднее отверстие решетчатой кости; 7 – передний слезный гребень; 8 – слезная кость и задний слезный гребень; 9 – носовая кость; 10 – ямка слезного мешка; 11 – лобный отросток верхней челюсти; 12 – орбитальная поверхность верхней челюсти; 13 – нижнее орбитальное отверстие; 14 – нижняя орбитальная борозда; 15 – нижняя глазничная щель; 16 – орбитальный отросток скуловой кости; 17 – лобный отросток скуловой кости; 18 – орбитальная поверхность скуловой кости; 19 – глазничная пластина решетчатой кости; 20 – верхняя глазничная щель; 21 - передняя часть клиновидной 35 кости Длина передней оси орбиты 4—5 см, высота в области входа 3,5 см, ширина 4 см (рис.14). В глазнице различают четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю. Внутренняя стенка самая сложная и тонкая. Ее образуют спереди слезная кость, примыкающая к лобному отростку верхней челюсти, орбитальная пластинка решетчатой кости, передняя часть клиновидной кости. При тупых травмах носа может нарушиться целостность пластинки решетчатой кости, что нередко приводит к орбитальной эмфиземе. На поверхности слезной кости имеется ямка для слезного мешка, которая находится между передним слезным гребешком в лобном отростке верхней челюсти и задним слезным гребешком слезной кости. От ямки начинается слезно-носовой канал, который открывается в нижнем носовом ходу. Внутренняя стенка отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью находятся передние и задние решетчатые отверстия, через которые из глазницы в полость носа проходят одноименные артерии, а из полости носа в орбиту — одноименные вены. Верхнюю стенку глазницы составляют орбитальная часть лобной кости и малое крыло клиновидной кости. У верхневнутреннего угла глазницы в толще лобной кости находится лобная пазуха. На границе внутренней и средней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное отверстие, или вырезка, — место выхода одноименных артерий и нерва. На расстоянии 5 мм кзади от вырезки располагается костный блоковидный шип (trochlea), через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. У наружного края верхней стенки есть ямка — вместилище для слезной железы. Наружную стенку составляют лобный отрезок скуловой 36 кости, скуловой отросток лобной кости, большое крыло клиновидной кости. Нижняя стенка глазницы представлена верхней челюстью, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. Она отделяет глазницу от челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон граничит с пазухами носа, откуда нередко в ней распространяются патологические процессы. На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется в е р х н я я г л а з н и ч н а я щ е л ь . Она расположена между большим и малым крылом клиновидной кости. Через верхнюю глазничную щель проникают все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior). В нижненаружном углу глазницы, между большим крылом клиновидной кости и верхней челюстью, располагается н и ж н я я г л а з н и ч н а я щ е л ь , соединяющая орбиту с крылонебной ямкой. Щель закрыта плотной фиброзной перепонкой, включающей гладкие мышечные волокна; через нее проникает в орбиту нижне-орбитальный нерв и уходит нижнеглазничная вена. У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, проходит канал зрительного нерва, который открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал уходит из орбиты зрительный нерв (n. opticus) и проникает в орбиту a.ophthalmica. Край орбиты плотнее, чем ее стенки. Он выполняет защитную функцию. Изнутри орбиту выстилает надкостница, которая плотно сращена с костями только по краю и в глубине орбиты, поэтому при патологических состояниях легко отслаивается. Вход в орбиту закрывает глазничная перегородка (septum orbitae). Она прикрепляется к краям орбиты и хрящей век. К орбите следует относить лишь те образования, которые лежат позади septum orbitae. Слезный мешок лежит кпереди от фасции, поэтому он относится к экстраорбитальным образованиям. 37 Фасция препятствует распространению воспалительных процессов, локализующихся в области век и слезного мешка. У краев орбиты глазничная перегородка находится в тесной связи с тонкой соединительнотканной перепонкой, окружающей глазное яблоко, как сумкой (vagina bulbi). Впереди эта сумка вплетается в субконъюнктивальную ткань. Она как бы делит глазницу на два отдела — передний и задний. В переднем располагаются глазное яблоко и окончание мышц, для которых фасция образует влагалище. В заднем отделе глазницы находятся зрительный нерв, мышцы, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка. Между фасцией глаза и глазным яблоком имеется капиллярная щель с межтканевой жидкостью, что позволяет глазному яблоку свободно вращаться, подобно шаровидному суставу. Также, в глазнице еще имеется система соединительнотканных связок, удерживающих глазное яблоко в подвешенном состоянии, как в гамаке. Контрольные вопросы 1) Чем представлены стенки орбиты? 2) Каково строение верхней глазничной щели? Какие образования проходят в ней? 3) Строение нижней глазничной щели, и образования, проходящие в ней. 4) Какие функции выполняет орбита? 5) Где начинается и где открывается слезно-носовой канал? 6) Какие факторы препятствуют распространению воспалительных процессов, локализованных в области слезного мешка и век? 38 ГЛАВА 9 Глазодвигательные мышцы К глазодвигательным мышцам относятся четыре п р я м ы е — верхняя (m. rectus superior), нижняя (т. rectus inferior), латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и две к о с ы е — верхняя и нижняя (m. obliguus superior et т. obliguus inferior) (рис. 15). Рис. 15. Мышцы глаза 1 – верхняя косая; 2 - мышца, поднимающая верхнее веко; 3 - верхняя прямая; 4 внутренняя прямая мышца; 5 – наружная прямая; 6 - нижняя прямая; 7 – нижняя косая Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока (тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя — 6,5 мм, наружная — 7 мм, верхняя — 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых 39 мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная – кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая — книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижне-внутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи. Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и нижняя косая мышцы, вниз — нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет латеральная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции — медиальная верхняя и нижняя прямые мышцы глаза. Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая — отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Сложные функциональные взаимоотношения глазных мышц имеют большое значение в ассоциированных движениях глаз. Контрольные вопросы 40 1) Перечислите глазодвигательные мышцы. 2) Какие движения осуществляются каждой из этих мышц? ГЛАВА 10 Анатомия и физиология век Веки (palpebrae) в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его тем самым от вредных внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно распределяют слезу и поддерживают необходимую влажность роговицы и конъюнктивы и, кроме того, смывают с поверхности глаза попавшие мелкие инородные тела и способствуют их удалению. Обычное постоянное мигание во время бодрствования совершается рефлекторно. Оно происходит в ответ на раздражение многочисленных нервных окончаний при малейшем подсыхании эпителия роговицы. При яркой вспышке света, пребывании в атмосфере едких паров и газов, малейшем прикосновении к ресницам или внезапно появившейся угрозе повреждения также рефлекторно происходит плотное смыкание век. Этот защитный рефлекс может вызываться при раздражении слизистой оболочки рта, употреблении острых, горьких или кислых пищевых продуктов, а также при вдыхании веществ, раздражающих слизистую оболочку носа. Плотное смыкание век во время сна предупреждает засорение глаз и препятствует высыханию роговицы. Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель миндалевидной формы. Наружный угол глазной щели острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом. Этот изгиб ограничивает пространство, называемое с л е з н ы м о з е р о м , в котором находятся с л е з н о е м я с ц о — небольшой бугорок розового цвета, а латеральнее его — полулунная складка утолщенной слизистой оболочки. Эти 41 образования являются рудиментами третьего века. Длина глазной щели у взрослых около 30 мм, ширина от 8 до 15 мм. При спокойном взгляде прямо перед собой верхнее веко слегка прикрывает верхний сегмент роговицы, в то время как нижнее веко не доходит до лимба на 1—2 мм. Форма и ширина глазных щелей обычно изменяются при различных эмоциональных состояниях (смех, гнев, страдание и т. д.), раздражении глаза ветром, сильным светом. Сужение и изменение формы глазной щели сопутствуют различным заболеваниям глазного яблока и его придаточных органов. 42 Рис. 16. Вертикальный разрез через веки и передний отдел глаза Толщина свободных краев век около 2 мм, при смыкании они плотно прилегают друг к другу. Веко имеет переднее, слегка сглаженное ребро, из которого растут ресницы, и заднее, более острое ребро, обращенное и плотно прилегающее к глазному яблоку. По всей длине века между передним и задним ребром имеется полоска ровной поверхности, которая называется интермаргинальным пространством (рис. 16). Кожа век очень тонкая и легко собирается в складки. Она имеет нежные пушковые волоски, сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира. Этим объясняется легкость возникновения отеков век при ушибах, местных воспалительных процессах, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек и других общих заболеваниях. При открытой глазной щели кожа верхнего века несколько ниже надбровной дуги втягивается вглубь прикрепляющимися к ней волокнами мышцы, поднимающей верхнее веко, в результате чего здесь образуется глубокая верхняя орбитопальпебральная складка. Менее выраженная горизонтальная складка имеется на нижнем веке вдоль нижнего орбитального края. Под кожей расположена к р у г о в а я м ы ш ц а глаза, в которой различают глазничную и вековую части (рис. 17). Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стейке глазницы, сделав полный круг вдоль края глазницы, прикрепляются у места своего начала. Волокна вековой части не имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание век во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы. Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного 43 гребешка, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обоих век. Рис.17. Круговая мышца глаза 1 - латеральная спайка век; 2 - лобная мышца; 3 - мышцы гордецов; 4 - глазничная часть круговой мышцы глаза; 5 - вековые части круговой мышцы глаза; 6 медиальная спайка век Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слёзный мешок. Волокна вековой части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок прикрепляются к кости, называют слезной частью круговой мыщцы глаза. Во время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера. Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез), составляют р е с н и ч н у ю м ы ш ц у . При 44 ее соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу. Позади вековой части круговой мышцы находится плотная соединительная пластинка, которая называется х р я щ о м в е к (tarsus), хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ служит остовом век и за счет своей небольшой выпуклости придает им соответствующую форму. По орбитальному краю хрящи обоих век соединяются с краем глазницы плотной глазничной перегородкой, которая служит топографической границей орбиты. Содержимым орбиты являются ткани, лежащие позади перегородки. В толще хряща перпендикулярно краю века заложены железы, продуцирующие жировой секрет (мейбомиевы железы). Выводные протоки их выходят точечными отверстиями в интермаргинальное пространство, где они правильным рядом располагаются вдоль заднего ребра века. У края века эти железы переплетаются мышечными волокнами ресничной мышцы, которые участвуют в процессе выделения секрета желез хряща век. Эта жировая смазка препятствует переливанию слезы через край века и направляет ее кнутри в слезное озеро. Она предохраняет кожу от мацерации, задерживает мелкие инородные тела и при закрытой глазной щели создает ее полную герметизацию. Тончайшая пленка этого жирового секрета прикрывает капиллярный слой слезы на поверхности роговицы, задерживая его испарение. Вдоль переднего края века в 2—3 ряда растут ресницы. На верхнем веке они обычно значительно длиннее, чем на нижнем, их больше и по количеству. Около корня каждой ресницы располагаются сальные железы и видоизмененные потовые железы, выводные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц. Интермаргинальное пространство у внутреннего угла глазной 45 щели вследствие изгиба медиального края век образует небольшие возвышения — с л е з н ы е с о с о ч к и , на вершине которых небольшими отверстиями зияют с л е з н ы е т о ч к и — начальная часть слезных канальцев. По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца, поднимающая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной складки. Средняя часть является собственно окончанием особой мышцы, состоящей из гладких волокон. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое стройное распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века: кожи, хряща, конъюнктивы верхней переходной складки. Две ножки мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон, — симпатическим нервом. При параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, в то время как паралич глазодвигательного нерва приводит к полному опущению века. Круговая мышца век иннервируется лицевым нервом, при параличе которого наблюдается лагофтальм — постоянно открытый глаз из-за невозможности смыкания век. Контрольные вопросы 1) Функции век. 2) Где расположены следующие анатомические образования: слезное озеро, слезное мясцо, слезные точки, слезные сосочки? 3) Где находятся мейбомиевые железы, каковы их функции? 46 4) Иннервация мышцы, поднимающей верхнее веко, признаки и причины нарушения ее иннервации. ГЛАВА 11 Конъюнктива Конъюнктивой (conjunctiva) называется тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Собственно передний прозрачный эпителий роговицы вместе с подлежащей передней пограничной пластинкой эмбрио- генетически также относится к конъюнктиве. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость конъюнктивальный м е ш о к - узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Часть конъюнктивы, покрывающую заднюю поверхность век, называют к о н ъ ю н к т и в о й век; часть, покрывающую передний сегмент глазного яблока, — конъюнктивой г л а з н о г о я б л о к а или склеры, в той части, где конъюнктива век, образуя своды, переходит на глазное яблоко, ее называют конъюнктивой переходных складок, или сводом. К конъюнктиве относятся также рудимент третьего века вертикальная полулунная складка, прикрывающая глазное яблоко у внутреннего угла глазной щели, и слезное мясцо — образование, по строению близкое к коже. Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Эпителий здесь многослойный цилиндрический с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь. При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой. Под ней при нормальном состоянии просвечиваются заложенные в толще хряща перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики желез. Лишь у наружного и внутреннего конца век покрывающая 47 их слизистая оболочка выглядит слегка гиперемированной и бархатистой за счет сосочков. При патологических состояниях (раздражение или воспаление) сосочки гипертрофируются, эпителий становится более грубым, конъюнктива выглядит шероховатой, вызывая у больных ощущение засоренности или сухости в глазу. Конъюнктива переходных складок рыхло связана с прилежащими тканями, а в сводах как бы несколько избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях. В этой части конъюнктивы эпителий из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток — фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа фолликулов. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество слезных железок. Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию покровного чувствительного эпителия. Многослойный плоский эпителий этой части конъюнктивы без резких границ переходит на роговицу и, имея аналогичное строение, в нормальном состоянии никогда не ороговевает. В конъюнктиве глазного яблока аденоидная ткань в незначительном количестве встречается только в периферических отделах, а в перилимбальном отделе полностью отсутствует. Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Высокий уровень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль: при попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости. 48 Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях. Кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию роговицы. Барьерная функция конъюнктивы осуществляется за счет обилия лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани. Контрольные вопросы 1) Что такое конъюнктива? 2) Каковы особенности строения конъюнктивы переходных складок? 3) Функции конъюнктивы. 49 ГЛАВА 12 Анатомия и физиология слезных органов Слезные органы по выполняемой функции и анатомотопографическому расположению делятся на слезосекреторный и слезоотводящий аппараты (рис. 18). К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных железок, рассеянных в сводах конъюнктивального мешка. Рис. 18. Слезные органы 1 – слезные канальцы; 2 – слезный мешок; 3 – слезно-носовой канал; 4 верхняя слезная точка; 5 – лобная кость; 6 - орбитальная часть слезной железы; 7 – пальпебральная часть слезной железы; 8 – выводные протоки слезной железы; 9 – полулунная складка и слезное озеро; 10 – нижняя слезная точка 50 Слезная жидкость прозрачна, имеет слабощелочную реакцию, плотность 1,008. В ее состав входят вода — 97,8%, соли – 1-1,8 %, а также белки, липиды, мукополисахариды и соли органические компоненты. Слезная железа (glandula lacrimalis) располагается под верхненаружным краем глазницы в одноименной ямке. Плоским листком глазничной перегородки слезная железа разделяется на большую — глазничную и меньшую — вековую части. Глазничная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для пальпации и прощупывается только при патологических изменениях — воспалении или опухолях. В е к о в у ю ч а с т ь можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнктивой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого цвета. Выводные протоки глазничной части железы проходят между дольками вековой и вместе е ее протоками (общим числом около 15—20) мельчайшими отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, являющейся ветвью глазной артерии. Иннервация слезной железы сложная: чувствительную иннервацию обеспечивает слезный нерв, исходящий из первой ветви тройничного нерва, помимо этого, железа имеет парасимпатические и симпатические нервные волокна. Центр слезоотделения находится во взаимодействии с другими центрами и реагирует на сигналы, поступающие из разных рецепторных зон. Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слезная жидкость необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего ее оптические свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз пыли. Благодаря 51 содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слезная жидкость выполняет важную для роговицы трофическую функцию. Особое белковое вещество – лизоцим - обладает выраженным бактерицидным действием. В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незначительное количество слезной жидкости (0,4—1 мл за сутки), вырабатываемой конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз частицы из окружающей среды, контакте с раздражающими газами, действии ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого костра, на сильном ветру), раздражении слизистой оболочки рта или носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях (радость, горе). Слезная жидкость, поступающая из слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Пространство между краем нижнего века и глазным яблоком, по которому слезная жидкость перемещается к слезному озеру, называется слезным ручьем. Слезная жидкость собирается в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла глазной щели слезном озере. Отсюда она отводится в полость носа через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток. Сле з н ы е т о ч к и (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах возвышений слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8—10 мм. Горизонтальные части канальцев идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. 52 Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10—12 мм и диаметром 3—4 мм. Он помещается в слезной ямке. Это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, сзади -и задним слезным гребешком слезной кости. Книзу ямка переходит в костный носослезный проток. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образуют широкая пластинка медиальной связки век, ее передняя часть и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю — глазничная перегородка и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю — надкостница слезной ямки. Эти анатомо-топографические особенности принимаются во внимание при оперативных вмешательствах на слезном мешке. Важным ориентиром является медиальная связка век. Расположение патологических изменений выше и ниже связки имеет диагностическое значение. Так, опухолевидное выпячивание, воспалительная инфильтрация или фистула, находящиеся под медиальной спайкой, обычно возникают при патологических состояниях слезного мешка. Аналогичные изменения, обнаруженные над связкой, скорее свидетельствуют о заболевании решетчатого лабиринта или лобной пазухи. Слезный мешок (saccus lacrimalis) книзу переходит в носослезный проток, открывающийся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина 2—2,5 мм. Слизистая оболочка мешка и проток выстланы цилиндрическим эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней 53 стенки мешка остаются наиболее бедными эластической тканью. Это — место наименьшего сопротивления: именно здесь при дакриоциститах происходит растяжение и выпячивание стенки мешка. Именно в этом месте целесообразно производить разрез при флегмонных дакриоциститах. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и облитераций в указанных местах. В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов. Главным из них является активная присасывающая способность канальцев, в стенках которых заложены мышечные волокна. Помимо этого, играют роль сифонное действие слезоотводящей системы, давление на слезу сжатых вен при замкнутой конъюнктивальной полости, капиллярные силы, присасывающее действие носового дыхания, изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы и др. Контрольные вопросы 1) Что относится к слезосекреторному и слезоотводящему аппаратам? 2) Строение слезной железы, ее кровоснабжение и иннервация. 3) По каким признакам можно провести дифференциальный диагноз патологических состояний, развивающихся в слезном мешке, и патологии решетчатого лабиринта или лобной пазухи? 54 ГЛАВА 13 Кровоснабжение глазного яблока и его придатков Глазная артерия (a. ophthalmica) — ветвь внутренней сонной артерии — является основным коллектором питания глаза, глазницы. Проникая в орбиту через канал зрительного нерва глазная артерия ложится между стволом зрительного нерва, наружной прямой мышцей, затем поворачивает кнутри, образует дугу, обходя зрительный нерв сверху, иногда снизу, и на внутренней стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые, прободая глазничную перегородку, выходят за пределы глазницы. Кровоснабжение глазного яблока осуществляется следующими ветвями глазной артерии: 1) центральной артерией сетчатки; 2) задними — длинными и короткими ресничными артериями; 3) передними ресничными артериями — конечными ветвями мышечных артерий. Отделившись от дуги глазной артерии, центральная артерия сетчатки направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10—12 мм от глазного яблока она проникает через оболочку нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре диска зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви верхнюю и нижнюю, которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви (рис. 19). Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область пятна. Ствол центральной артерии сетчатки идут в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного ретикулярного слоя. Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомозов к соседним ветвям. 55 Глазничная часть зрительного нерва получает кровоснабжение из двух групп сосудов. В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной артерии ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения ее в нерв. Один из более крупных сосудов идет вместе с центральной артерией сетчатки к решетчатой пластинке. Рис. 19. Картина нормального глазного дна 1 – верхняя височная ветвь центральной вены сетчатки; 2 - верхняя височная ветвь центральной артерии сетчатки; 3 - верхняя носовая ветвь центральной вены сетчатки; 4 - верхняя носовая ветвь центральной артерии сетчатки; 5 - средняя артериола сетчатки; 6 - средняя венула сетчатки; 7 – нижняя носовая ветвь центральной артерии сетчатки; 8 – нижняя носовая ветвь центральной вены сетчатки; 9 – нижняя височная ветвь центральной вены сетчатки; 10 – нижняя височная ветвь центральной артерии сетчатки; 56 11 – центральная ямка желтого пятна; 12 – желтое пятно; 13 – диск зрительного нерва; 14 – верхняя венула пятна; 15 – верхняя артериола пятна На всем протяжении зрительного нерва мелкие артериальные ветвления широко анастомозируют между собой, что в значительной степени предупреждает развитие очагов размягчения на почве сосудистой непроходимости. Задние короткие и длинные ресничные артерии отходят от ствола глазной артерии и в заднем отделе глазного яблока, в окружности зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают в глаз (рис. 20). Здесь короткие ресничные артерии (их бывает 6—12) формируют собственно сосудистую оболочку. Задние длинные ресничные артерии в виде двух стволов проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди. Рис.20. Сосудистая система глаза (схема) 1 - передняя ресничная артерия; 2 - передняя ресничная вена; 3 - вортикозная вена; 4 задняя длинная ресничная артерия; 5 - задняя короткая ресничная артерия В области передней поверхности ресничного тела каждая из артерий разделяется на две ветви, которые дугообразно 57 загибаются и, сливаясь, образуют большой артериальный круг радужки (рис. 21). Рис. 21. Сосуды глазного яблока 1 - склера; 2 - передняя конъюнктивальная артерия; 3 - передняя конъюнктивальная вена; 4 - венозный синус склеры; 5 – лимб; 6 — роговица; 7 – радужка; 8 – малый артериальный круг радужки; 9 – передняя цилиарная вена; 10 – передняя цилиарная артерия; 11 – большой артериальный круг радужки; 12 – вортикозная вена; 13 – центральные артерия и вена сетчатки; 14 – зрительный нерв; 15 – задняя длинная цилиарная артерия; 16 - вортикозная вена В образовании большого круга принимают участие передние ресничные артерии, которые являются конечными ветвями мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное тело с его отростками и радужку. В радужке ветви имеют радиальное направление до самого зрачкового края. От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые 58 направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело — из передних и длинных задних ресничных артерий. Разное кровообращение в переднем (радужка и ресничное тело) и в заднем (собственно сосудистая оболочка) отделах сосудистой оболочки обусловливает изолированное их поражение (иридоциклиты, хориоидиты). В то же время наличие возвратных веточек не исключает возникновения заболевания всей сосудистой оболочки одновременно (увеиты). Следует подчеркнуть, что задние и передние ресничные артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него. Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения, радужки. Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере и конъюнктиве вокруг либма. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев — поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубокий питает склеру. И та, и другая сеть принимают участие в питании соответствующих слоев роговицы. К внеглазным артериям, не участвующим в кровоснабжении глазного яблока, относятся конечные ветви глазной артерии: 59 надблоковая артерия и артерия спинки носа, а также слезная, надглазничная артерия, передние и задние решетчатые артерии. Надблоковая артерия идет вместе с блоковым нервом, выходит на кожу лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. Артерий спинки носа, выходя из орбиты, залегает под внутренней спайкой век, отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Здесь она соединяется с a.angularis, образуя анастомоз между системами внутренней и наружной сонной артериями. Надглазничная артерия проходит под крышей орбиты над мышцей, поднимающей верхнее веко, огибает надглазничный край в области надглазничной вырезки, направляется к коже лба и отдает веточки к круговой мышце. Слезная артерия отходит от начальной дуги глазничной артерии, проходит между наружной и верхней прямыми мышцами глаза, кровоснабжает слезную железу и отдает веточки к наружным отделам верхнего и нижнего века. К внутренним отделам верхнего и нижнего века кровь приносят ветви решетчатой артерии. Таким образом, веки кровоснабжаются с височной стороны веточками, идущими от слезной артерии, а с носовой — от решетчатой. Идя навстречу друг другу вдоль свободных краев век, они образуют подкожные артериальные дуги. Богата кровеносными сосудами конъюнктива. От артериальных дуг верхнего и нижнего века отходят веточки, кровоснабжающие конъюнктиву век и переходных складок, которые далее переходят на конъюнктиву глазного яблока и образуют ее поверхностные сосуды. Перилимбальная часть конъюнктивы склеры снабжается кровью из передних ресничных артерий, являющихся продолжением мышечных сосудов. Из этой же системы образуется густая сеть капилляров, 60 расположенных в эписклере вокруг роговицы, — краевая петлистая сеть, питающая роговицу. Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами —v.ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior (рис. 22). Рис. 22. Вены глазницы 1 - надблоковая вена; 2 - анастомоз между верхней глазной веной и угловой веной; 3 угловая вена; 4 - анастомоз между нижней глазной веной, крыловидным сплетением и лицевой веной; 5 - анастомоз между крыловидным сплетением и лицевой веной; 6 лицевая вена; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - занижнечелюстная вена; 9 - крыловидное сплетение; 10 - нижняя глазная вена; 11 - пещеристый синус; 12 - верхняя глазная вена Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. Образуя причудливую систему, вортикозные вены заканчиваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам 61 вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несет кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. В ряде случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица (v.facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы и лица, пазух носа и крылонебной ямки создает условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху. Лимфатические сосуды расположены под кожей век и под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному лимфатическому узлу, а от нижнего — к подчелюстному. При воспалительных процессах век соответствующие регионарные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными. Контрольные вопросы 1) Как осуществляется кровоснабжение глазного яблока? 2) Чем представлен большой артериальный круг радужки? 3) Как осуществляется отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки? 4) Почему возможно распространение инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху? 62 ГЛАВА 14 Иннервация глаза и глазницы Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется первой ветвью тройничного нерва — глазным нервом (n.ophthalmicus), который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на три ветви — слезную, носоресничную и лобную (рис. 23). Рис. 23.Нервы глазницы, вид сверху (частично удалены мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая и верхняя косая мышцы глаза) 1 - длинные ресничные нервы; 2 - короткие ресничные нервы; 3, 11 - слезный нерв; 4 ресничный узел; 5 - глазодвигательный корешок ресничного узла; 6 - дополнительный глазодвигательный корешок ресничного узла; 7 - носоресничный корешок ресничного узла; 8 - ветви глазодвигательного нерва к нижней прямой мышце глаза; 9,14 отводящий нерв; 10 - нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 12 - лобный нерв; 13 глазной нерв; 15 - глазодвигательный нерв; 16 - блоковый нерв; 17 - ветвь пещеристого симпатического сплетения; 18 - носоресничный нерв; 19 - верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 20 - задний решётчатый нерв; 21 - зрительный нерв; 22 передний решётчатый нерв; 23 - подблоковый нерв; 24 - надглазничный нерв; 25 надблоковый нерв 63 Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу наружного верхнего угла века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3—4 длинные ресничные веточки — к глазному яблоку и направляется ресничные нервы (в количестве 3—4) подходят к заднему отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки — надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервируют среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел (ganglion ciliare) является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда имеются 3-4 узла, располагающихся вокруг зрительного нерва (рис. 24). Рис. 24. Ресничный узел 1 - мышца, поднимающая верхнее веко; 2 - зрительный нерв; 3 - верхняя прямая мышца; 4 – к ресничной мышце; 5 – к сфинктеру зрачка; 6 – нижняя косая мышца; 7 – нижняя прямая мышца; 8 – ресничный ганглий; 9 – глазодвигательный нерв; 10 – средняя косая мышца 64 В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4—6 коротких ресничных нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок. К двигательным нервам относятся n.oculomotorius, п.trochlearis, n.abducens, n.facialis. Как уже говорилось, глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышцы глаза, кроме латеральной прямой, нижнюю косую мышцу, мышцу, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв — латеральную прямую мышцу. Круговая мышца век иннервируется веточкой лицевого нерва. Контрольные вопросы 1) Как осуществляется чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты? 2) Что такое ресничный узел? 3) Чем обеспечена чувствительная иннервация роговицы? 4) Какие нервы относятся к двигательным? 65 ГЛАВА 15 Функции зрительного анализатора 1) Светоощущение - это способность воспринимать свет различной интенсивности (от кванта до мощных излучений). Минимальная яркость, обеспечивающая светоощущение, называется световым минимумом. Оно должно измеряться, когда глаз адаптируется к темноте 20-30 мин. Палочки на периферии сетчатки более восприимчивы к свету, чем колбочки. Светоощущение – функция палочек. Темновая адаптация это способность глаза адаптироваться к снижению света. Ночное зрение - функция палочек. Поэтому при нарушении функционирования этих нервных окончаний развивается ночная слепота. Такие состояния включают в себя недостаточность витамина А, тапеторетинальные дистрофии сетчатки, врожденную высокую миопию, врожденную семейную ночную слепоту. 2) Острота зрения – это функция центральных отделов сетчатки. Острота зрения – это способность раздельно видеть 2 отдельные точки. Таблица, наиболее часто применяемая для определения остроты зрения, – таблица Снеллена. В основе таблицы Снеллена лежит тот факт, что 2 точки видны отдельно, когда расположены под углом в 1' с узловой точкой глаза. Таблица Снеллена состоит из букв различного размера, расстояние между которыми составляет 5'. Чем дальше пациент от объекта, тем меньше изображение на сетчатке. 3) Периферическое зрение – это способность неподвижного глаза зрительно охватывать определенную часть пространства. Это функция палочек. Это трехмерное поле, которое можно видеть вокруг объекта фиксации. Нормальное поле зрения: верхнее – 55º, нижнее – 60º, назальное – 60º, височное – 90º. Периметрия – это метод исследования поля зрения. Существует два типа периметрии: 66 - Кинетическая (раздражитель передвигается от периферии к центру к установленной точке). - Статическая периметрия (стимул ставится на определенную позицию и по-разному освещается). Скотома – изолированный дефект поля зрения. Основные типы скотом: центральная, дугообразная, центроцекальная, парацентральная. 4) Цветоощущение – способность глаза различать цвета под действием световых волн различной длины. Это функция колбочек и она лучше выражена на свету. Колбочки осуществляют эту функцию с помощью трех различных предметов, адсорбирующих красные, синие и зеленые волны. Эта теория была предложена Гельмгольцем. Все остальные цвета комбинируются из трех в различных пропорциях. В сумерках все цвета кажутся серыми. Человек с нормальным цветовым зрением называется нормальный трихромат. При цветовой слепоте нарушается ощущение одного или более цветов: аномалии или отсутствие. Оно может быть врожденным или приобретенным. Врожденная цветовая слепота - врожденный дефект чаще встречающийся у мужчин (8%), чем у женщин (0,5%). 5) Бинокулярное зрение – это способность воспринимать пространство стереоскопически объемно рельефно. Это зрение двумя глазами, обеспечивает пространственный глазомер. Контрольные вопросы 1) Что такое светоощущение? 2) Каковы границы нормального поля зрения? 3) Как проверить остроту зрения? 4) Что такое скотома? 5) Дайте определение понятию «цветоощущение». 67 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Глазные болезни : учебник для студентов мед. вузов / под ред. А.П. Нестерова, В.М. Малова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : Лидер-М, 2008. - 315 с. - (Учеб. лит. для студентов мед. вузов). 2. Офтальмология: учебник / Х. П. Тахчиди [и др.]. - М. : Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2011. - 543 с. 3. Офтальмология: учебник для студентов учреждений высш. проф. образования / под ред. Е.И. Сидоренко. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2015. - 638 с. 4. Кацнельсон Л.А. Клинический атлас патологии глазного дна / Л.А. Кацнельсон, В.С. Лысенко, Т.И. Балишанская. - 4-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 120 с. 5. Неотложная офтальмология : учеб. пособие для вузов / Е.А. Егоров [и др.] ; под ред. Е.А. Егорова. - 2-е изд., испр. - М. : Изд.группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - 184 с. - ([Нац. проект "Здоровье"]). 6. Руководство по клинической офтальмологии / под ред. А.Ф. Бровкиной [и др.]. - М. : Мед. информ. агентство, 2014. - 955 с. 68 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3 Введение 4 Глава 1. ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО Глава 2. НАРУЖНАЯ ОБОЛОЧКА ГЛАЗА Глава 3. СРЕДНЯЯ ОБОЛОЧКА ГЛАЗА Глава 4. ВНУТРЕННЯЯ ОБОЛОЧКА ГЛАЗА Глава 5. ВНУТРЕННЕЕ ЯДРО ГЛАЗА Глава 6.ПУТИ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ Глава 7. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ Глава 8. ГЛАЗНИЦА Глава 9. ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ 5 7 12 19 23 29 32 35 39 Глава 10. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕК 41 Глава 11. КОНЪЮНКТИВА 47 Глава 12. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ 50 Глава 13. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ 55 Глава 14. ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ 63 Глава 15. ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 66 68 69
