ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Оценка гестационного возраста и физического развития новорождённых детей при рождении Методические рекомендации Архангельск 2017 Методические рекомендации подготовили сотрудники ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России: Чумакова Г.Н. – проф., зав. кафедрой неонатологии и перинатологии; Усынина А.А. – доц. кафедры неонатологии и перинатологии; Киселева Л.Г. - доц. кафедры неонатологии и перинатологии; Гржибовский А.М. – проф., директор ЦНИЛ; Постоев В.А. – заведующий Архангельской международной школой общественного здоровья, ассистент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы. Методические рекомендации содержат диаграммы и центильные таблицы, позволяющие оценить физическое развитие при рождении у детей, имеющих гестационный возраст 220/7 и более недель. Представлен алгоритм оценки гестационного возраста ребенка по шкале Баллард. Методические рекомендации предназначены для неонатологами, педиатрами, акушерами-гинекологами. использования Рецензенты: Зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Макарова В.И. Директор центра аккредитации и симуляционного образования, доцент кафедры неонатологии и перинатологии ФГБОУ ВО СГМУ г. Архангельск к.м.н. Буланов Р.Л. Главный внештатный специалист неонатолог Министерства здравоохранения Архангельской области, врач-неонатолог отделения новорожденных ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» к.м.н. Павловский Н.В. Методические рекомендации печатаются по решению ЦКМС ФГБОУ ВО СГМУ г. Архангельск (протокол №3 от 30.11.2017). 2 Введение Оценка соответствия антропометрических параметров новорожденных детей их гестационному возрасту является обязательным компонентом современной неонатальной практики. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» указывает на оценку физического развития новорожденного по центильным таблицам при рождении и оценку гестационного возраста и физического развития новорожденного по шкале Баллард в течение 36 ч. после рождения в перечне Критериев качества специализированной медицинской помощи детям при замедленном росте и недостаточности питания плода (код по МКБ-10: Р 05). Оценка гестационного возраста и физического развития новорожденных по шкале Балларда не позднее 36 ч. от момента рождения входит в Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении (код по МКБ-10: Р 07), определенных указанным выше приказом. Примечание: 1. Оценке соответствия гестационному возрасту подлежат масса, длина тела и окружность головы новорожденных детей. Окружность груди подлежит обязательному измерению с указанием результатов в истории развития новорожденного (форма 097/у). Ввиду отсутствия референтных значений для окружности груди, данный параметр не оценивается на соответствие сроку гестации. 2. В виду отсутствия референтных значений для новорожденных из троен, их физическое развитие рекомендуется оценивать по диаграммам для двоен. Выбирают диаграммы в соответствии с тем, родились дети со сроком гестации менее или более 370/7 недель. 3 1. Оценка физического развития новорожденного при рождении 1.1. Оценка физического развития новорожденного при рождении при одноплодной беременности со сроком 370/7 и более недель Соответствие антропометрических параметров ребенка при рождении сроку гестации проводится с использованием дифференцированных по полу ребенка диаграмм INTERGROWTH-21st (Международный консорциум по росту плода и новорожденного) (http://www.intergrowth21.org.uk). Данные диаграммы являются аналогом центильных таблиц INTERGROWTH-21st, что делает их применение не противоречащим Приказу МЗ России от 10.05.2017 №203н. Для мальчиков следует использовать отдельные диаграммы для массы, длины и окружности головы (рис. 1, 2, 3 приложения 1) или объединенную диаграмму, показывающую на одном рисунке данные антропометрические параметры в соответствие со сроком гестации (рис. 4). Для девочек используют отдельные для массы, длины тела и окружности головы диаграммы (рис. 6, 7, 8) или объединенную диаграмму (рис. 9). Соответствие массы длине тела новорожденного при рождении при определенном сроке гестации определяют по диаграммам, представленным для мальчиков на рис. 5, для девочек – на рис. 10. Если значения любого из трех антропометрических параметров, а также отношение масса/длина находятся в интервале между 10-м и 90-м перцентилем (Р10 - Р90) для определенного срока гестации, это свидетельствует об отсутствии нарушений. В случае значения массы тела доношенного ребенка, равном значению менее 10-го перцентиля (P10) для гестационного возраста (рис. 1, 6) констатируется одно из следующих нарушений, классифицируемых МКБ-10 как «Замедленный рост и недостаточность питания плода (P05)»: P05.0 Маловесный для гестационного возраста плод Обычно относится к состоянию, когда масса тела ниже, а длина тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста. "Маловесный" для рассчитанного срока P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста Обычно относится к состоянию, когда масса и длина тела ниже 10-го перцентиля для гестационного возраста. Маленький для рассчитанного срока плод Маленький и "маловесный" для рассчитанного срока 4 При значении отношения масса/длина тела (рис. 5, 10) менее 10-го перцентиля (P10) для гестационного возраста и клинических признаках недостаточности питания (сухость, шелушение кожи и неполноценность подкожной клетчатки), указывают на наличие такого нарушения физического развития, как P05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о "маловесном" или маленьком для гестационного возраста Констатация любого из указанных нарушений физического развития, классифицируемых МКБ-10 как «Замедленный рост и недостаточность питания плода (P05)», требует оценки гестационного возраста новорожденного по шкале Баллард в течение 36 ч. после рождения (Приказ МЗ России от 10.05.2017 №203н). Новая шкала Баллард с пояснениями для ее практического применения представлена в приложении 2 к информационному письму. 1.2. Оценка физического развития новорожденного при рождении при беременности двойней со сроком 370/7 и более недель Соответствие массы, длины тела и окружности головы новорожденного из двойни при рождении со сроком гестации 370/7-406/7 недель определяют по центильным таблицам 1, 2, 3 приложения 1. В виду отсутствия референтных значений для антропометрических параметров новорожденных из двоен, родившихся со сроком гестации 41 и более недель, их физическое развитие проводят с использованием таблиц центильного распределения массы, длины и окружности головы для двоен, принимая срок гестации за 40 недель. 1.3. Оценка физического развития новорожденного при рождении при одноплодной беременности со сроком менее 370/7 недель Оценка проводится по дифференцированным по полу ребенка диаграммам Fenton T.R. (рис. 11, 12 приложения 1). Антропометрические показатели (масса, длина, окружность головы) считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме в интервале между 10-м и 90-м перцентилем (Р10 - Р90). 5 В случае нахождения недоношенного ребёнка в условиях родильного дома более 1 недели в хронологическом возрасте 7 суток провести (дополнительно к массе) измерение длины тела и окружности головы, отметить эти данные в истории развития новорождённого и в выписке при переводе ребёнка на 2-й этап или в выписке для амбулаторного наблюдения. 1.4. Оценка физического развития новорожденного при рождении при многоплодной беременности со сроком менее 370/7 недель В виду отсутствия референтных значений для антропометрических параметров новорожденных из двоен, родившихся со сроком гестации менее 370/7 недель, а также в связи с необходимостью мониторинга изменений антропометрических параметров с использованием единого инструмента (шкалы), оценку их физического развития проводят с использование диаграммам Fenton T.R. (рис. 11, 12 приложения 1). 2. Оценка гестационного возраста новорожденного ребенка Оценка гестационного возраста новорожденных по шкале Баллард должна проводиться не позднее 36 ч. от момента рождения (Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н, п. 3.16). Новая шкала Баллард с пояснениями для ее практического применения представлена в приложении 2. 6 Приложение 1 Диаграммы и центильные таблицы 7 Рисунок 1. Масса новорожденных мальчиков при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 8 Рисунок 2. Длина тела новорожденных мальчиков при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 9 Рисунок 3. Окружность головы новорожденных мальчиков при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 10 Рисунок 4. Масса, длина тела и окружность головы новорожденных мальчиков при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности (объединенная диаграмма) 11 Рисунок 5. Отношение масса/длина (кг/м) новорожденных мальчиков при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 12 Рисунок 6. Масса новорожденных девочек при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 13 Рисунок 7. Длина новорожденных девочек при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 14 Рисунок 8. Окружность головы новорожденных девочек при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 15 Рисунок 9. Масса, длина тела и окружность головы новорожденных девочек при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности (объединенная диаграмма) 16 Рисунок 10. Отношение масса/длина (кг/м) новорожденных девочек при рождении в соответствие со сроком гестации при одноплодной беременности 17 Таблица 1. Центильное распределение массы тела живорожденных детей обоих полов при беременности двойней со сроком 37–40 недель* Срок, нед. Пол N N0 Масса Центили для массы тела, г ребен тела, p3 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p97 ка m (s), г 37 м 176 9 2730 (382) 2069 2157 2276 2452 2695 2960 3323 3425 3500 ж 185 8 2627 (338) 1904 2037 2212 2435 2620 2823 3058 3207 3273 38 м 156 9 2815 (409) 1877 2028 2337 2600 2785 3093 3356 3465 3601 ж 180 11 2755 (401) 1964 2042 2253 2530 2730 2944 3320 3529 3670 39 м 56 5 3101 (342) 2186 2370 2601 2933 3145 3288 3518 3612 3695 ж 92 3 2841 (430) 1887 1976 2293 2528 2890 3165 3410 3513 3561 40 м 36 2 3140 (349) 2582 2597 2770 2880 3050 3470 3630 3833 3848 ж 41 0 2839 (514) 1742 2103 2230 2470 2750 3165 3520 3860 3904 Примечание. м – мужской; ж – женский; N – количество новорожденных, у которых есть данные по массе тела; N0 – количество новорожденных с отсутствующими данными по массе тела; m – средняя величина; s – стандартное отклонение; г – грамм; p – центиль. Таблица 2. Центильное распределение длины тела живорожденных детей обоих полов при беременности двойней со сроком 37–40 недель* Срок, нед. Пол N N0 Длина Центили для длины тела, см ребен тела, p3 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p97 ка m (s), см 37 м 184 1 48,6 (2,4) 44 45 46 47 49 50 51 52 53 ж 191 1 48,0 (2,1) 44 45 45 47 48 50 50 51 52 38 м 159 6 49,1 (2,5) 43 44 46 48 49 51 52 53 53 ж 188 3 48,6 (2,3) 44 45 46 47 49 50 52 52 53 39 м 60 1 50,4 (2,3) 45 46 48 49 51 52 53 54 55 ж 93 2 49,2 (2,8) 43 44 45 47 50 51 53 54 55 40 м 38 0 50,5 (1,7) 47 48 48 49 50 51 53 53 55 ж 40 1 49,4 (2,7) 43 45 46 48 50 51 52 55 55 Примечание. м – мужской; ж – женский; N – количество новорожденных, у которых есть данные по массе тела; N0 – количество новорожденных с отсутствующими данными по длине тела; m – средняя величина; s – стандартное отклонение; см – сантиметр; p – центиль. Таблица 3 Центильное распределение окружности головы живорожденных детей обоих полов при беременности двойней со сроком 37–40 недель* Срок, нед. Пол N N0 Окружность Центили для окружности головы, см ребе головы, p3 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p97 нка m (s), см 37 м 181 4 33,6 (1,2) 31 32 32 33 34 34 35 36 36 ж 193 0 32,9 (1,4) 30 31 31 32 33 34 35 35 35 38 м 164 1 33,6 (1,5) 31 31 32 33 34 35 35 36 36 ж 190 1 33,0 (1,6) 30 30 31 32 33 34 35 35 36 39 м 60 1 33,9 (1,5) 30 31 32 33 34 35 36 37 37 ж 87 8 33,5 (1,2) 31 31 32 33 34 34 35 35 35 40 м 38 0 34,2 (1,2) 32 32 32 34 34 35 35 36 37 ж 38 3 33,2 (1,1) 31 31 32 33 33 34 35 35 35 Примечание. м – мужской; ж – женский; N – количество новорожденных, у которых есть данные по массе тела; N0 – количество новорожденных с отсутствующими данными по окружности головы; m – средняя величина; s – стандартное отклонение; см – сантиметр; p – центиль. * Усынина А. А., Постоев В. А., Одланд Й. О., Чумакова Г. Н., Гржибовский А. М. Центильные таблицы и кривые массы, длины тела и окружности головы для новорожденных детей из двоен, адаптированные для Европейского Севера России // Экология человека.2017. № 6. С. 58–64. Рисунок 11. Диаграмма оценки физического развития мальчиков с гестационным возрастом менее 370/7 недель Антропометрические данные Дата Хрон.возраст Постконцепт. возраст Корригированный возраст Масса Длина Окр. головы Окр. груди 19 Рисунок 12. Диаграмма оценки физического развития девочек с гестационным возрастом менее 370/7 недель Антропометрические данные Дата Хрон.возраст Постконцепт. возраст Корригированный возраст Масса Длина Окр. головы Окр. груди 20 Приложение 2 Новая шкала Ballard с пояснениями для практического применения www.ballardscore.com 21 Оценка физической зрелости новорождённого ребёнка баллы признак -1 0 1 2 3 4 5 кожа липкая, рыхлая, прозрачная желатинозная красная, прозрачная гладкая, розовая, видимые вены поверхностное шелушение, видно немного вен поверхностные трещины, редкие вены пергаментообразная, глубокие трещины, сосуды не видны зрелая, толстая, морщинистая, складчатая лануго нет редкое обильное необильное мало, есть области без лануго редкое, в основном кожа без лануго поверхность подошвы длина стопы 40-50мм: -1; <40мм: -2 >50 мм нет складок нечёткие красные полосы заметна только передняя поперечная борозда борозды борозды покрывают покрывают всю передние 2/3 стопу стопы едва определяются сосок не выражен, ареола плоская ареола чётко очерчена, диаметр железы 1-2 мм. ареола ареола возвышаетполностью ся, диаметр сформирована, железы диаметр железы 3-4 мм. 5-10 мм. грудные железы не определяются глаз/ухо часть вся верхняя ушной часть ушной вся верхняя глазки раковины раковины часть ушной открываются, загнута загнута раковины веки ушная внутрь; внутрь; загнута сомкнуты раковина плотный хрящ; ушная ушная внутрь; неплотно: - плоская, при негибкая раковина раковина твёрдая, 1 сгибании ушная раковина мягкая, при мягкая, при сразу же плотно: -2 остаётся сгибании сгибании расправлянерасправрасправлялегко ется после ленной ется расправляетсгибания медленно ся гениталии (мальч.) яички яички расположе опускаются в ны над мошонку входом в (процесс не мошонку, завершён), редкие несколько складки складок яички опущены в мошонку, складки хорошо выражены яички свободно подвешены в мошонке, хорошо выражены глубокие складки выступаювыступающий одинаково щий клитор, клитор, выраженные полностью полностью большие и открытые открытые малые небольшие малые половые малые половые губы половые губы губы большие половые губы частично закрывают малые большие половые губы полностью закрывают малые половые губы и клитор мошонка пустая, гладкая выступающий генитали клитор, и плоские (девочки) половые губы мошонка пустая, незначительные складки оценка признака в баллах ОБЩАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ Примечание: если один из критериев может оцениваться двумя показателями, то учитывается наибольший. 22 Оценка нейромышечной зрелости новорождённого ребёнка признак баллы -1 0 1 2 3 4 5 поза “квадратное” окно возврат руки подколенный угол признак “шарфа” пятка к уху ОБЩАЯ НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ЗРЕЛОСТЬ Соответствие общей оценки зрелости гестационному возрасту общая оценка зрелости (нейромышечная + физическая) недели -10 20 -5 22 0 24 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44 23 оценка признака в баллах Пояснения к оценке физической зрелости Кожа. Созревание кожи плода предполагает постепенное развитие внутренней структуры кожи с одновременной постепенной утратой защитного покрытия – сыровидной смазки. По мере созревания кожа утолщается, становится более сухой, морщинистой, менее яркой по окраске. Эти изменения очень индивидуальны и зависят от состояния материнского организма и других условий внутриутробного развития. До развития эпидермиса с его stratum corneum кожа ребёнка прозрачная и немного “прилипает” к пальцам исследователя. Позже кожа утолщается, покрывается смазкой, которая затем к моменту срочных родов становится менее выраженной. Лануго – это пушковый волос на теле плода и новорождённого. У экстремально незрелых детей лануго отсутствует. Оно появляется примерно с 24-25 недели и как правило очень обильно покрывает тело ребёнка (особенно его плечи и спину) к 28 неделям гестации. Истончение пушкового волоса и постепенное его исчезновение происходит по мере внутриутробного развития плода, приобретения им флексорной позы. Лануго исчезает сначала в крестцово-поясничной области, а затем и с большей поверхности спины ребёнка. Вариабельность вараженности лануго у детей одинакового гестационного возраста зависит от семейных, этнических особенностей, а также может быть обусловлена гормональными, метаболическими и нутритивными причинами. Так, у детей от матерей с сахарным диабетом может отмечаться выраженное лануго на спине даже в случае рождения ребёнка доношенныи или переношенным, а также рост волос по верхнему краю ушной раковины. При оценке по Новой шкале Ballard исследователь отмечает выраженность лануго на спине ребёнка. Поверхность подошвы. Дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела не имеют поперечных борозд на подошве. Поэтому для этих категорий младенцев целесообразно измерять длину стопы. Если расстояние между пяткой и вершиной большого пальца менее 40 мм, признак оценивается в -2 балла. Если длина стопы составляет 40-50 мм, выставляется оценка в -1 балл. Грудные железы состоят из железистой ткани, рост которой стимулируется материнскими эстрогенами и жировой ткани, количество которой зависит от общего нутритивного статуса ребёнка. Исследователь оценивает размер выраженность ареолы и соска, пальпирует подлежащую ткань молочной железы и выбирает соответствующую графу в оценочной шкале. На размер молочных желёз может оказать влияние такой фактор как 24 дефицит веса или избыточный вес, а также опосредованное действием материнских гормонов явление гинекомастии на 2-4 день жизни. Глаз/ухо. По мере роста плода хрящ его ушной раковины становится всё более плотным, увеличивается степень выраженности завитка по верхнему краю уха. Исследователю необходимо отметить, насколько быстро согнутая ушная раковина расправляется. У глубоко недоношенных детей ушная раковина после сгибания может не расправляться. В этом случае в качестве дополнительного индикатора зрелости используют оценку положения век у ребёнка. Большим и указательным пальцами исследователь пытается открыть глаза у ребёнка. У глубоко недоношенных младенцев, веки которых сомкнуты очень плотно, сделать это не удаётся. В тоже время могут отмечаться вариации выраженности признака у детей одного и того же гестационного возраста. Мужские половые органы. Яички начинают опускаться в мошонку примерно с 30 недель гестации. Левое яичко обычно опускается раньше правого и обнаруживается на входе в мошонку в 32 недели. Обычно оба яичка легко пальпируются в паховых каналах (в верхней или нижней их части) на 33-34 неделе гестации. Одновременно кожа мошонки утолщается и покрывается складками, количество и глубина которых растут со сроком гестации. Женские половые органы. Для правильной оценки бёдра ребёнка должны быть слегка разведены (до 45° от горизонтального уровня при положении ребёнка на спине). Меньшее разведение может создать ложное впечатление о закрытии малых половых губ и клитора большими половыми губами, а большее разведение, наоборот, о более выраженном открытии малых половых губ и клитора. У экстремально недоношенных девочек клитор может значительно возвышаться над сглаженными половыми губами. По мере созревания плода большие половые губы всё больше закрывают малые. Большие половые губы содержат жировую ткань, и их размер зависит от нутритивного статуса плода. При избыточном отложении жира может отмечаться более раннее закрытие малых половых губ большими, в то время как при плохом питании плода (задержке внутриутробного роста, переношенности) клитор и малые половые губы открыты. Пояснения к оценке нейромышечной зрелости Поза ребёнка оценивается в положении его на спине. Учитывается тот факт, что по мере созревания нервной системы плода, конечности его (сначала нижние, затем - верхние) постепенно принимают флексорное положение. У ребёнка очень малого гестационного возраста ноги могут быть согнуты только в голеностопных суставах. При исследовании можно аккуратными манипуляциями (например, разгибанием согнутых 25 конечностей) спровоцировать ребёнка на принятие более характерной для него позы. Сгибание бёдер без их приведения (поза “лягушки”) соответствует оценке в 3 балла. Оценка 4 балла соответствует позе с согнутыми и приведёнными бёдрами. Квадратное окно – определение “на глаз” угла между ладонью ребёнка и внутренней поверхностью предплечья. Выполняется сгибание кисти новорождённого большим и указательным пальцем врача до момента ощущения сопротивления ребёнка. Необходимо учитывать, что некоторые состояния, обусловливающие внутриутробную компрессию плода (например, выраженное маловодие), могут увеличить способность кисти к сгибанию19. Ответная реакция руки (симптом “отдачи”) – позволяет оценить пассивный мышечный тонус двуглавой мышцы. Ребёнок лежит на спине. Одной рукой исследователь поддерживает локоть ребёнка. Рука ребёнка сгибается в локтевом суставе на несколько секунд. Затем, взяв ребёнка за кисть, необходимо полностью разогнуть его руку и сразу же отпустить её. Отметить угол сгибания согласно таблице 3. У экстремально недоношенных детей не отмечается ответного сгибания руки. Оценка 4 балла может быть только у доношенных и переношенных младенцев, когда при возвратном сгибании руки кулачок ребёнка касается его лица. Подколенный угол. Данное исследование позволяет оценить зрелость пассивного тонуса мышц, участвующих в сгибании ноги в коленном суставе. Признак “шарфа”. Исследуется пассивный тонус сгибателей. Ребёнок лежит на спине, его голова удерживается в положении на средней линии. Возьмите руку ребёнка за кисть и мягко потяните её над противоположным плечом и вокруг шеи настолько, насколько это возможно (до сопротивления ребёнка). Большой палец другой руки исследователя должен находиться на локте ребёнка. Интерпретация результатов: • -1 балл – локоть переходит за противоположную подмышечную линию; • 0 баллов - локоть достигает противоположной подмышечной линии; • 1 балл - локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией (на сосковой линии); • 2 балла — локоть – на средней линии тела; • 3 балла — локоть – между подмышечной и средней линиями одноименной стороны (на сосковой линии); • 4 балла — локоть - на подмышечной линии одноименной стороны. Пятка к уху. Этот приём позволяет оценить пассивный тонус сгибателей или резистентность к разгибанию мышц-флексоров задней поверхности бедра. Исследователь поддерживает бедро ребёнка ладонью одной руки. Другой рукой, удерживая стопу с двух сторон, пытается 26 привести её к уху на одноимённой стороне. Отмечается то положение ноги, при котором ощущается значительное сопротивление разгибанию. Интерпретация результатов: • -1 балл – пятка около уха; • 0 баллов – пятка около носа; • 1 балл – пятка у подбородка; • 2 балла — пятка на сосковой линии; • 3 балла — пятка напротив пупка; • 4 балла — пятка на уровне паховой складки. 27
