МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КИРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра факультетской хирургии В.А. Вязников, Е.С. Прокопьев ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ Учебное пособие Киров 2023 УДК [616.366-003.7+616.366-002]-02-07-089 (075.8) ББК 54.13я73 В 99 Рекомендовано Редакционно-издательским советом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кировский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям 31.05.01 Лечебное дело и 31.05.02 Педиатрия (протокол № 4 от 25.05. 2023 г.) Рецензенты: Главный врач КОГКБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» кандидат медицинских наук С.М. Аракелян Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России д.м.н. профессор В.А. Бахтин Вязников, В. А., Прокопьев, Е. С. В 99 Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков в ургентной хирургии: учебное пособие / В. А. Вязников, Е. С. Прокопьев. – Киров: ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, 2023. – 118 с. В учебном пособии освещены основные вопросы этиологии, патогенеза, патоморфологии, клиники, дополнительной и дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни и острого холецистита. Подробно изложены диагностические критерии типичных форм острого холецистита. Описаны специальные методы исследования, техника их выполнения и дана интерпретация полученных результатов. Отдельно рассмотрены особенности течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Освещены вопросы хирургической тактики, представлены схемы оперативных вмешательств. Приведены тестовые задания и ситуационные задачи для самоконтроля. УДК [616.366-003.7+616.366-002]-02-07-089 (075.8) ББК 54.13я73 © Вязников, В. А., Прокопьев Е.С., 2023 © ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, 2023 2 Оглавление Введение………………………………………………………………………………………...….…. 4 Методические указания…………………………………………………………………………….. 5 1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы…………………………… 6 2. Состав и структура желчных камней………………………………………………………. 12 3. Факторы риска развития желчнокаменной болезни…………………………………...... 13 4. Этиология и патогенез холелитиаза…………………………………………………………15 4.1. Этиология и патогенез холелитиаза…………………………………………………......15 4.2. Особенности этиологии и патогенеза механической желтухи……………….............. 18 4.3. Особенности этиологии и патогенеза острого холангита…………………………….. 20 4.4. Этиология и патогенез острого холецистита………………………………….. ……… 21 5. Классификация желчнокаменной болезни и острого холецистита…………………….. 24 5.1. Классификация желчнокаменной болезни…………………………………………….. 24 5.2. Классификация острого холецистита……………………………………………………26 5.3. Классификация некоторых осложненных форм желчнокаменной болезни и острого холецистита………………………………………………………….. 28 6. Клиническая картина желчнокаменной болезни и острого холецистита……………... 29 6.1. Клиническая картина желчнокаменной болезни………………………………………. 29 6.2. Клиническая картина неосложненного острого холецистита………………………… 32 6.3. Особенности клинической картины при типичных формах острого холецистита………. 34 6.3.1. Катаральный холецистит…………………………………………………………. 34 6.3.2. Флегмонозный холецистит……………………………………………………......35 6.3.3. Гангренозный холецистит………………………………………………………...36 6.3.4. Некоторые особенности клинического течения острого бескаменного холецистита .37 7. Диагностика заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков …….. 37 7.1. Лабораторные данные………………………………………………………………….…38 7.2. Инструментальные методы……………………………………………………………... 39 7.3. Клинико-диагностические критерии определения тяжести заболеваний желчного пузыря и билиарных протоков ……………………………………………….47 8. Дифференциальная диагностика…………………………………………………………….49 9. Лечебная тактика при неосложненной желчнокаменной болезни………………………52 9.1. Нехирургические способы лечения…………………………………………………...... 53 9.2. Хирургическое лечение …………………………………………………………………. 54 10. Лечебная тактика при ургентных заболеваниях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков …………………………………………………..… 63 10.1. Лечебная тактика при остром холецистите…………………………………………… 64 10.1.1. Консервативная терапия острого холецистита……………………………….. 65 10.1.2. Оперативное лечение острого холецистита………………………………….. .66 10.2. Лечебная тактика при осложненном течении острого холецистита и желчнокаменной болезни ……………………………………………………………… 70 10.2.1. Консервативное лечение ………………………………………………………. .71 10.2.2. Оперативное лечение…………………………………………………………….72 11. Тактика послеоперационного ведения …………………………………………………..... 88 12. Прогноз и профилактика……………………………………………………………………. 90 13. Особенности лечебно-диагностической программы при некоторых формах осложненного течения острого холецистита………………………………………………..91 13.1. Особенности хирургической программы при остром холецистите, осложненном перитонитом……………………………………………………………….91 13.2. Острый холецистит в сочетании с холангитом………………………………………... 91 13.3. Особенности хирургической программы при остром холецистите в сочетании с панкреатитом …………………………………………………………..... 96 13.4. Рубцовые стриктуры желчных протоков ……………………………………………… 97 13.5. Желчные свищи ……………………………………………………………………….… 98 Заключение ……………………………………………………………………………………… …102 Контрольно-обучающий блок. Тестовые задания …………………………………………..…104 Эталоны ответов на тестовые задания…………………………………………………………….. 110 Ситуационные задачи…………………………………………………………………………….. 111 Эталоны ответов на ситуационные задачи ………………………………………………….......... 114 Список использованной литературы ……………………………………………………………117 Список сокращений……………………………………………………………………………….. 118 3 Введение Заболевания билиарного тракта являются одними из распространенных среди населения. Диагностикой и лечением патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей занимаются врачи разных специальностей. Исключением не являются специалисты хирургического профиля. В настоящее время значительную долю оперативных вмешательств составляют операции, выполняемые по поводу желчнокаменной болезни и острого холецистита. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – системная патология, характеризующаяся камнеобразованием в билиарной системе, обусловленная дискинезией желчевыводящих путей, инфекцией и нарушением обмена холестерина и кальция [1] Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Оба заболевания неразрывно связаны между собой. В генезе желчнокаменной болезни значение имеет фактор воспаления. В подавляющем большинстве случаев острый холецистит имеет калькулезный характер, а его возникновение зачастую обусловлено обтурацией желчным камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Желчнокаменная болезнь является одной из распространенных в структуре гастроэнтерологических заболеваний: число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих гастродуоденальной язвенной болезнью. ЖКБ страдают каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Французские авторы называют желчнокаменную болезнь у женщин «второй болезнью после гинекологической патологии». Примерно четверть населения планеты старше 60 лет имеют желчные камни. Наиболее высокая частота заболеваемости этой «болезнью благополучия» в Швеции (38%), а самая низкая (менее 1%) – на Африканском континенте. В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5-6 человек на 1000 населения. Острый холецистит занимает второе место (после острого аппендицита) в структуре ургентной патологии органов брюшной полости, при этом частота его развития на протяжении длительного времени неуклонно возрастает. Более чем в 90% случаев воспалительные изменения в желчном пузыре развиваются на фоне ЖКБ, в 10% – вследствие других причин. Около половины больных острым холециститом составляют лица старше 60 лет. В последние годы заболеваемость острым холециститом в России возросла в 5 раз. Ежегодно в мире выполняют более 1,5 миллионов оперативных вмешательств по поводу ЖКБ, а холецистэктомия – самая частая абдоминальная операция в общехирургической практике [7]. 4 Методические указания Тема «Желчнокаменная болезнь, острый холецистит»» изучается на 4, 5 и 6 курсах лечебного и педиатрического факультетов. На изучение темы выделено 6 часов лекций и 15 часов семинарских занятий. На внеаудиторную самостоятельную работу отведено 8 часов. Вопросы, посвященные клинике, диагностике и лечению больных с данной патологией, включены в переводной курсовой экзамен и в итоговую государственную аттестацию. Целью занятий является формирование у студентов теоретических основ и практических умений по своевременному распознаванию и лечению больных с желчнокаменной болезнью и острым холециститом. На основе знаний анатомии и физиологии билиарной системы, этиологии, патогенеза и клинического течения острого холецистита студенты должны научиться составлять алгоритм клинического обследования пациентов с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики. Студенты должны знать основы построения клинического диагноза, уметь проводить дифференциальную диагностику, определять показания к консервативному и хирургическому методам лечения, освоить принципы послеоперационного ведения больных. На практических занятиях не менее трети учебного времени должно отводиться самостоятельной аудиторной работе студентов, формами которой являются курация больных с желчнокаменной болезнью, осложненной острым холециститом, участие в проведении физикального и инструментального исследований пациентов, работа в перевязочной. Студенты должны овладеть методами объективного обследования больных с патологией печени и желчевыводящих путей, правильно анализировать результаты рентгенологического и эндоскопического исследований. Большое значение для усвоения данной темы имеют самостоятельная внеаудиторная работа студентов: изучение основной и дополнительной литературы по абдоминальной хирургии, составление алгоритмов диагностики и лечения больных с острым холециститом и его осложнениями, решение ситуационных задач и тестовых заданий расширенного выбора. Врач любой специальности, в особенности терапевт и хирург, в своей практической деятельности весьма часто встречается с этим заболеванием. Проблема выявления, своевременного распознавания и лечения этого заболевания требует от врача, с одной стороны, глубоких знаний и навыков проведения профилактических мероприятий, методики обследования больных, с другой – умения определять тактику лечения больного с желчнокаменной болезнью. 5 1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы Желчевыделительная система человека представлена системой внутри(рис.1) и внепеченочных протоков, а также желчным пузырем (рис.2). Внутрипеченочные желчные протоки образуются при слиянии малых и средних желчных канальцев, которые являются продолжением прекапиллярных желчных канальцев, расположенных между дольками печени. В них, в свою очередь, впадают желчные капилляры, проходящие между балками гепатоцитов. Образованная в печени желчь поступает в дольковые протоки, а затем – в сегментарные протоки [15]. Рис. 1. Схема образования общего желчного протока. Цифрами обозначен отток желчи из соответствующих сегментов печени (L. J. Skandalakis, 2021) Рис. 2. Схема внепеченочных желчных протоков (L. J. Skandalakis, 2021) 6 Внепеченочные желчные протоки образуются при слиянии сегментарных желчных протоков в правый и левый долевые печеночные протоки (ducti hepatici dexter et sinister). Их объединение в воротах печени (confluence) даёт начало общему печеночному протоку (ductus hepaticus сommunis), длина которого в среднем составляет 3-4 см. При впадении пузырного протока, являющегося продолжением желчного пузыря, в общий печеночный проток формируется общий желчный проток (ductus choledochus). Холедох проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке (ligamentum hepatoduodenale), расположен латерально по отношению к собственной печеночной артерии (a. hepatica рrорriа) и кпереди от воротной вены (v. portae). Длина общего желчного протока в среднем составляет 7-8 см, а диаметр – 0,5-1,0 см. В нем выделяют 4 отдела (супра - и ретродуоденальный, панкреатический, интрамуральный). Интрамуральная часть впадает в ампулу большого дуоденального сосочка (papilla duodeni major, БДС, Фатеров сосок). Данное образование наиболее часто располагается в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (ДПК). В его ампулу помимо холедоха открывается главный панкреатический (Вирсунгов) проток (ductus pancreaticus). Желчный пузырь (vesica fellea) – орган грушевидной формы длиной 8-10 см, шириной 3-5 см и емкостью 50-70 мл, расположенный в пузырной ямке нижней поверхности печени в правой сагиттальной борозде. На переднюю брюшную стенку он проецируется в месте пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой на уровне соединения хрящей VIII и IX ребер. В пузыре различают дно, тело, шейку. Его шейка зачастую на границе с телом может иметь расширение – карман Гартмана. Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печени. Слизистая оболочка образует многочисленные складки и синусы (синусы Rokitansky-Aschoff или ходы Luchka). Кровоснабжение осуществляется по желчнопузырной артерии (a. cystica) – ветви правой печеночной артерии (a. hepatica dextra). Венозный отток происходит по пузырной вене (v. cystica), впадающей в воротную вену. Лимфа оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени. Иннервируют желчный пузырь ветви чревного сплетения (pl. coeliacus). Двигательная иннервация осуществляется посредством волокон блуждающего нерва (n. vagus) и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Преганглионарная симпатическая и чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне D8-D9. Шейка желчного пузыря длиной до 0,5-0,7 см, постепенно сужается и переходит в пузырный проток (ductus cysticus). Его длина в среднем составляет 1-З см, диаметр – 2-3 мм. Он впадает в общий желчный проток под небольшим 7 углом с его латеральной стороны. Пузырный проток, общий желчный проток и пузырная артерия топографически образуют треугольник Кало (рис. 3): общий печеночный проток – основание треугольника, пузырный проток с верхней частью шейки – нижняя сторона треугольника и пузырная артерия – верхняя сторона треугольника. Рис. 3. Схема расположения элементов треугольника Кало (L. J. Skandalakis, 2021) Однако бывают как варианты впадения пузырного протока в холедох, так и варианты положения пузырной артерии, что необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств на желчных путях. Функции желчного пузыря многообразны [7]: • депонирование желчи; • концентрация желчи путем всасывания слизистой оболочкой воды и электролитов (концентрация липидов, солей желчных кислот и желчных пигментов повышается при этом в 10 раз); • секреция слизи, защищающей слизистую оболочку пузыря от раздражающего воздействия желчи и облегчающей ее прохождение через пузырный проток; • выделение желчи (под контролем гуморальных факторов ДПК – холецистокинина, секретина): механизм эвакуации желчи заключается в одновременном сокращении желчного пузыря и расслаблении сфинктера Одди; нервную регуляцию при этом осуществляют блуждающие и чревные нервы. Желчь представляет собой водный раствор электролитов и органических веществ. Ее главным компонентами являются соли желчных кислот, фосфолипиды, билирубин, холестерин, белки и ряд физиологически активных веществ (гормоны щитовидной железы и витамины). Желчные кислоты совместно с холестерином и фосфолипидами образуют мицеллы – образования, которые способны удерживать составляющие их вещества в виде раствора. 8 Желчь секретируется печеночными клетками непрерывно. За сутки ее образуется от 700 до 1200 мл. Вне пищеварения печеночная желчь переходит в желчный пузырь, где концентрация ее основных компонентов повышается в 5-10 раз. Движение желчи в желчевыделительном аппарате обусловлено разностью давления в его частях и в двенадцатиперстной кишке, состоянием сфинктеров внепеченочных желчных путей. В них выделяют следующие сфинктеры: сфинктер Люткенса – в шейке желчного пузыря, сфинктер Мириззи – в месте слияния пузырного и общего печеночного протока (рис. 4), сфинктер Одди – в ампуле большого дуоденального сосочка (рис. 5). Рис. 4. Схема расположения билиарных сфинктеров:1 – сфинктер Люткенса, 2 – сфинктер Мириззи, 3 – сфинктеры большого дуоденального сосочка (L. J. Skandalakis, 2021) Тонус мышц этих сфинктеров определяет направление движения желчи. Давление в желчевыделительном аппарате создается секреторным давлением желчеобразования и сокращениями гладких мышц протоков и желчного пузыря. Эти сокращения согласованы с тонусом сфинктеров и регулируются нервными и гуморальными механизмами. Секреторное давление желчи в печени составляет около 300 мм вод. ст. В гепатикохоледохе оно снижается до 150-200 мм вод.ст. В ДПК составляет 100 мм вод. ст., а в Вирсунговом протоке поджелудочной железы сохраняется около 330-500 мм вод. ст. В желчном пузыре давление варьирует от 100-140 мм вод. ст. в покое, во время пищеварения за счет сокращения пузыря поднимается до 230-300, обеспечивая выход желчи в двенадцатиперстную кишку через открывающийся сфинктер Одди. Вид, запах пищи, подготовка к ее приему и собственно прием пищи вызывают сложное и неодинаковое у разных лиц изменение деятельности желчевыделительного аппарата, при этом желчный пузырь сначала расслабляется, а затем сокращается. Небольшое количество желчи через сфинктер Одди выходит в двенадцатиперстную кишку. 9 Этот период первичной реакции желчевыделительного аппарата длится 710 минут. На смену ему приходит основной эвакуаторный период (или период опорожнения желчного пузыря), во время которого сокращение желчного пузыря чередуется с расслаблением, и в двенадцатиперстную кишку через открытый сфинктер Одди переходит желчь, сначала из общего желчного протока, затем - пузырная, а в последующем – печеночная. Рис. 5. Схема сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (холедохопанкреатодуоденального соустья) по Boyden: Х – холедох, ГПП – главный панкреатический проток, 1 – верхний сфинктер, 2 – нижний (подслизистый) сфинктер, 3 – сфинктер ампулы БДС (Одди), 4 – панкреатический сфинктер (L. J. Skandalakis, 2021) Длительность латентного и эвакуаторного периодов, количество выделенной желчи зависят от вида принятой пищи. Сильными стимуляторами желчевыделения являются богатая белками и жирами пища, простагландины, глюкагон, холецистокинин, церулин, гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид, соматостатин, бомбезин, секретин, холаты, реабсорбируемые из кишечника. Рефлекторная стимуляция желчевыделительного аппарата и холекинеза осуществляется условно- и безусловно-рефлекторно при раздражении рецепторов рта, желудка и двенадцатиперстной кишки с участием блуждающих нервов [15]. Вне периодов пищеварения желчь поступает в желчный пузырь, где происходит всасывание воды, неорганических веществ, в небольшой степени – пигментов, желчных кислот и холестерина, т.е. осуществляется кругооборот ее составных частей по «малому кругу»: печень – желчный пузырь – кровь – печень. В ДПК желчь поступает периодически в результате одновременного сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. В кишечнике составные части желчи взаимодействуют с пищевыми веществами. Под воздействием ферментов микроорганизмов происходят преобразования билирубина и гидролиз парных желчных кислот. Из 10 кишечника 80-90% преобразованных (вторичных) желчных кислот поступают преимущественно в систему портальной вены и активно реабсорбируются гепатоцитами, минуя лимфатическую систему, т.е. между печенью и кишечником существует постоянная циркуляция холонатов (до 10 раз в сутки) по «большому кругу», так называемая энтерогепатическая или портальнобилиарная циркуляция (рис. 6). Рис. 6. Схема энтерогепатической циркуляции желчных кислот (Агафонова Н. А., 2015) Таким образом, в желчи существует смесь первичных, образуемых печенью (холевая и хенодезоксихолевая) и вторичных желчных кислот, возникших в кишечнике из первичных (дезоксихолевая и литохолевая) [3]. Желчь, выделяющаяся в концентрированном виде из желчного пузыря в ДПК, содержит конъюгированные (первичные) желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая). Первичные желчные кислоты в правой половине толстой кишки под воздействием нормальной кишечной микрофлоры деконъюгируются, превращаясь во вторичные желчные кислоты (литохолевую, дезоксихолевую). Присутствие в толстой кишке, особенно в левой ее половине, первичных желчных кислот всегда свидетельствует о наличии тех или иных патологических состояний. Выпадение в осадок, кристаллизация главных составных частей желчи и приводит к образованию желчных камней. 11 2. Состав и структура желчных камней В состав желчных камней (рис. 7) входит значительное количество органических и неорганических веществ: холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, кальций, микроэлементы, различные соли. Большинство желчных камней являются смешанными (до 80% случаев ЖКБ): пигментно-холестериновыми, холестерино-пигментно-известковыми; реже встречаются гомогенные камни: холестериновые, пигментные (билирубиновые) и известковые [12]. а Б В Г Рис. 7. Желчные камни (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.): а – холестериновые; б – пигментный; в – смешанный; г - известковый Холестериновые камни образуются на почве расстройства обмена веществ, чаще всего у тучных больных, без воспалительных явлений в желчном пузыре. Состоят на 95% из холестерина с незначительной примесью белка, извести и пигментов. Бывают округлой или овальной формы, светлые, белесовато-желтоватого цвета, диаметром от 5 до 15 мм, имеют слоистую радиарную структуру, чаще локализуются в желчном пузыре. Рентгенонегативны. Пигментные (билирубиновые) камни составляют 10-25% всех желчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Формируются из билирубина и тоже в асептической среде. Они обычно малой величины, хрупкие, темнокоричневого, а иногда совершенно черного цвета. С возрастом увеличивается частота их образования. Черные пигментные камни состоят либо из полимера черного цвета – билирубината кальция, либо из полимероподобных соединений кальция, меди и большого количества муцин-гликопротеидов. Они не содержат холестерина. Более часто встречаются у больных циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственная сфероцитарная и серповидноклеточная анемии), при наличии сосудистых протезов, искусственных клапанов сердца и др. Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из кальциевых солей неконьюгированного билирубина с включением различного количества холестерина и протеина. Образование коричневых пигментных камней связывают с инфекцией, и при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий. Известковые камни встречаются редко. Их основу составляет углекислая известь. Они серо-белого цвета, с неровной шероховатой поверхностью, образуются обычно при наличии воспалительного процесса в пузыре 12 Смешанные камни чаще всего бывают множественными, диаметр колеблется от 1-2 мм до 3-5 см. Их ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов – холестерина, желчного пигмента, солей кальция. Сложные камни встречаются в 10% случаев холелитиаза, являются комбинацией различных форм. Ядро их содержит холестерин, а оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях. При желчнокаменной болезни в Европе и Америке примерно в 80% случаев встречаются холестериновые камни. Это объясняет большую частоту ЖКБ у женщин – у них чаще образуются холестериновые конкременты. В странах Азии преобладают пигментные камни и поэтому там ЖКБ отмечается одинаково часто у мужчин и женщин. 3. Факторы риска развития ЖКБ Образованию камней, основу которых составляет холестерин, во многом способствуют следующие факторы. Женский пол считают одним из наиболее значимых факторов риска возможного образования желчных камней. Превышение частоты камнеобразования у женщин, по сравнению с мужчинами, сохраняется примерно до 60-летнего возраста, после которого эти показатели уравниваются. В этой связи основную роль в увеличении холелитиаза у молодых женщин отводят эстрогенам. Ожирение. Установлено, что в организме больных с ожирением продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином, что обусловлено повышенной продукцией последнего печенью. При этом количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и избытку ее. Беременность. В ходе развития беременности литогенность желчи повышается, что является следствием высокого уровня эстрогенов, усиливающих секрецию холестерина в желчь. Кроме того, большое значение придается увеличению объема желчного пузыря и стазу желчи в нем. После родов желчный пузырь обычно возвращается к своему нормальному физиологическому состоянию, а состав желчи восстанавливается до исходного. Быстрое и существенное уменьшение массы тела является фактором риска холелитиаза. Установлено, что примерно у 25% больных с ожирением при назначении строгой диеты образуются желчные камни. Наибольшее значение придают увеличению секреции холестерина в желчь, снижению секреции желчных кислот, повышению продукции муцина (мощного стимулятора процесса нуклеации холестерина), снижению сократительной способности желчного пузыря. Длительное парентеральное питание. Установлено, что у 40-45% больных, находящихся на длительном парентеральном питании, спустя 3-4 месяца его применения, появляются камни в желчном пузыре. Основную роль в этом случае играет длительное голодание (снижение моторики желчного 13 пузыря, стаз желчи), повышение тонуса сфинктера Одди, ограничивающее своевременное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Лекарственные препараты. Прием эстрогенов как у женщин, так и у мужчин значительно (примерно на 40%) увеличивает секрецию холестерина, вызывая перенасыщение им желчи. Имеются сообщения о подавлении экзогенными эстрогенами синтеза желчных кислот. Применение оральных контрацептивов также приводит к увеличению риска развития холелитиаза в результате повышенного выделения в желчь холестерина. Препараты, понижающие уровень липидов в крови, могут повышать риск камнеобразования, так как они изменяют ключевые моменты метаболизма холестерина и желчных кислот. Больные сахарным диабетом входят в группу риска в плане возможного развития холелитиаза, что объясняют ожирением, гиперглицеридемией, снижением сократительной способности желчного пузыря и, возможно, гиперинсулинемией. Заболевания подвздошной кишки считают фактором риска камнеобразования. Например, отмечается достоверное повышение частоты ЖКБ при болезни Крона, поражающей терминальный отдел тонкой кишки, что приводит к утрате специфических рецепторов желчных кислот, нарушению их выделения и увеличению литогенности желчи. К формированию пигментных камней могут приводить следующие факторы: 1) гемолитические состояния с образованием большого количества нормального билирубина, поступающего в печень и выделяющегося в желчь; 2) хроническая билиарная инфекция, способствующая переходу нормальных пигментов в нерастворимые соединения; 3) цирроз печени с выделением в желчь атипичных пигментов, быстро выпадающих в осадок; 4) пожилой возраст; 5) паразитарные заболевания желчных путей; 6) аномалии развития желчных путей со стазом желчи. Немаловажное значение для литогенеза имеет генетическая детерминированность, которая признается как отечественными, так и зарубежными исследователями. Выявлена взаимосвязь с наследованием определенного генотипа по системе HLA. К группе риска по камнеобразованию следует отнести детей несущих антигены (АГ) по системе HLA: АГ В 12 и/или В 18, в сочетании с антигенами локусов CW4; А9;А 11;А 19. При наличии у ребенка одного АГ локуса В (В12 или В18) – риск развития болезни составляет 30%; при сочетании этих антигенов – возрастает до 70%. Кроме того, в пользу генетической предрасположенности к ЖКБ свидетельствует наличие у детей устойчивой тенденции наследования по женской линии с рецессивным типом наследования. Для реализации генетически детерминированных факторов в болезнь необходимо наличие промоторов – факторов, являющихся триггерами манифестации желчнокаменной болезни. 14 4. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни и острого холецистита 4.1. Этиология и патогенез холелитиаза Желчнокаменная болезнь представляет собой дистрофическидисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или желчных путях (холангиолитиаз). Желчные камни могут образовываться как в желчном пузыре (в подавляющем большинстве случаев), так и во внепеченочных желчных протоках, что наблюдается гораздо реже (5%). В настоящее время не существует какой-либо одной теории, объясняющей все аспекты камнеобразования. Считается, что формирование конкрементов происходит при наличии таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между холестерином и желчными кислотами, усиленная нуклеация, наличие бактериальной инфекции в желчи и снижение сократительной функции желчного пузыря. С.П. Федоров писал: «Ни одна из теорий не решает полностью вопрос о камнеобразовании, но и застой желчи, и инфекция, и холестеринемия имеют значение в происхождении ЖКБ». Термин «холестерин» (синоним «холестерол») происходит от греческих слов: chole – желчь и stereos – плотный, твердый. Большая часть холестерина синтезируется в печени и кишечнике. Желчные кислоты синтезируются из холестерина в печени и выделяются с желчью в виде двух первичных кислот – холевой и хенодезоксихолевой [15]. Перенасыщение желчи холестерином. При желчнокаменной болезни наблюдается изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в желчи в растворенном состоянии благодаря ее мицеллярному строению и наличию желчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Состав желчи характеризует индекс литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в исследуемой желчи, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше, холестерин выпадает в осадок. Основные причины перенасыщения желчи холестерином: • избыточная секреция холестерина в кровь (ожирение, употребление пищи, богатой жирами и холестерином); • снижение секреции фосфолипидов, удерживающих в растворенном состоянии холестерин, билирубин и препятствующих их выпадению в осадок; 15 • уменьшение секреции желчных кислот (при избытке эстрогенов во время беременности, при гормональных расстройствах и использовании оральных контрацептивов); • выключение части пула желчных кислот из энтерогепатической циркуляции и депонирование их в желчном пузыре (при гипокинезии и атонии желчного пузыря, продолжительном голодании); • функциональная недостаточность гепатоцитов, сопровождающаяся снижением образования желчных кислот: диффузные заболевания печени (гепатиты, цирроз). Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их все же недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и ее избытку, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Вследствие этой диспропорции у тучных людей происходит перенасыщение желчи холестерином. Гиперхолестеринемия также наблюдается у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, подагрой, циррозом печени, перенесших инфекционные и паразитарные заболевания и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза прием оральных контрацептивов. Усиление нуклеации. У большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации, состоящие из бактерий, комочков слизи, клеток эпителия и служащие основой для выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи. В этих условиях избыток нерастворимого в воде холестерина способствует его агрегации и нуклеации, то есть образованию твердых ромбических кристаллов моногидрата холестерина, количество которых постепенно увеличивается. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов – муцин-гликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке желчного пузыря, захватывает микроскопические кристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, перенасыщенные холестерином и представляющие собой суспензию жидких кристаллов. Со временем, при снижении сократительной способности желчного пузыря, из везикул образуются твердые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Снижение сократительной способности желчного пузыря. При нормальной сократительной способности желчного пузыря небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током желчи в кишечник до того, как они трансформируются в конкременты. Нарушение 16 сократительной способности желчного пузыря предрасполагает к застою желчи и камнеобразованию: затруднение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков – необходимое условие для камнеобразования в концентрированной желчи (происходит всасывание воды и желчных кислот, что приводит к сгущению содержимого желчного пузыря и образованию конкрементов). Этому во многом способствуют нейроэндокринные нарушения. Выраженное повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастическому сокращению желчного пузыря с задержкой эвакуации желчи. Преобладание тонуса симпатической нервной системы вызывает расслабление желчного пузыря. Большую роль играют гормоны гастроинтестинальной системы. Холецистокинин-панкреозимин, гастрин, глюкагон, секретин стимулируют сокращения желчного пузыря и выход желчи в ДПК; нейротензин Р, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины тормозят сокращение желчного пузыря. Дисфункция гастроинтестинальной эндокринной системы, а также щитовидной железы, надпочечников, половых желез ведет к развитию дискинезий желчевыводящих путей. Нарушение координированной работы сфинктеров приводит к различным по характеру дискинезиям. Различают гипер- и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря. При гипертонических дискинезиях повышается тонус и происходит спазм сфинктеров: сфинктера пузырного протока (сфинктера Люткенса) и спазм общей части сфинктера Одди, что вызывает гипертензию и застойные явления в желчном пузыре и протоках. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходят расслабление сфинктера Одди, рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, что может привести к их инфицированию. На фоне атонии и плохого опорожнения желчного пузыря в нем развиваются застой желчи и воспалительный процесс. Осложненное течение желчнокаменной болезни, представляющее трудности в лечебно-диагностическом процессе, во многом обусловлено явлениями холангиолитиаза. Подобные ситуации обусловливают развитие целого каскада взаимосвязанных между собой патогенетических изменений и характеризуются следующими явлениями: 1) билиарной гипертензией – повышением давления в желчевыводящих путях, если есть какое-либо препятствие оттоку желчи; 2) острым холангитом – острым воспалением желчных протоков; 3) механической желтухой – синдромом нарушений гомеостаза с прогрессированием в полиорганную недостаточность, возникающим при нарушении оттока желчи из печени в желудочно-кишечный тракт; 4) острой печеночной недостаточностью – любым, быстро развившимся эпизодом дисфункции печени, характеризующимся стремительно нарастающим ухудшением биохимических показателей функции печении и сопровождающимся нередко дисфункцией других органов. 17 4.2. Особенности этиологии и патогенеза механической желтухи Наиболее частой причиной развития механической желтухи является холангиолитиаз. В большинстве ситуаций ее развитие обусловлено нарушением оттока желчи, вызванного полной или частичной обтурацией желчным камнем дистального отдела холедоха (холедохолитиаз). По механизму возникновения различают первичный и вторичный холангиолитиаз. При первом варианте камни образуются непосредственно в желчных путях в результате воздействия ряда патогенетических факторов (нарушение пассажа желчи, повышение ее литогенности, инфицирование и др.). Вторичный холедохолитиаз возникает за счет миграции конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки. В зависимости от количества конкрементов выделяют одиночный и множественный холангиолитиаз. По локализации камней – внеи внутрипеченочную формы заболевания. Указанные выше патоморфологические изменения сопровождаются развитием желчной гипертензии, холестазом, холемией и ахолией [4]. Желчная гипертензия. При механической желтухе давление внутри билиарной системы определяется секреторным давлением, которое при нарушении проходимости протоков растет медленно, в течение нескольких недель. Поэтому клиническая картина развивается постепенно, часто незаметно для больного. Холестаз. В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в желчь до 250 мг желчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Любое нарушение образования и выделения желчи от мембраны гепатоцита до большого дуоденального сосочка называют холестазом. Это понятие объединяет как механические, так и биохимические факторы. Холестаз – универсальная реакция печени на любой вид поражения (ишемический, токсический, механический, метаболический или аутоиммунный). Он бывает внепеченочным, внутрипеченочным и смешанным. При механической желтухе эти виды холестаза могут сочетаться, то есть при повышении давления в желчных протоках (внепеченочный холестаз) страдают и гепатоциты (внутрипеченочный холестаз). Поэтому у больных механической желтухой можно встретить повышение обеих фракций билирубина и наряду с повышением концентрации щелочной фосфатазы – повышение аспартат- и аланинаминотрансфераз. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови. Холемия проявляется циркуляцией в крови повышенных концентраций билирубина и желчных кислот. При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и во многие ткани организма, вызывая желтое окрашивание 18 экссудатов и транссудатов, секретов различных желез (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). Существует мнение, что билирубинемия опасна, так как вызывает интоксикацию, гипокоагуляцию и печеночную недостаточность. Однако в литературе нет фактических сведений, доказывающих токсичность самого билирубина. Другой фактор холемии – желчные кислоты. Возможно, именно их повышенное накопление в плазме крови и тканях вызывает патологическое состояние. Вместе с тем, более изучены последствия отсутствия желчи в кишечнике. Ахолия подразумевает патологическое состояние, связанное с нарушением/отсутствием поступления желчи в кишечник. Без желчных кислот в кишечнике происходят следующие явления: • колонизация бактерий и их транслокация в портальную кровь; • прекращение эмульгирования бактериального эндотоксина желчными кислотами, что ведет к повышению его концентрации в портальной крови; • функциональное напряжение клеток Купфера, вызванное желчной гипертензией, не обеспечивает «сдерживания» эндотоксина и бактерий в синусоидах печени, что приводит к их прорыву в центральную вену и системный кровоток. Таким образом, синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепеченочном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипеченочных желчных протоков. При нарастании давления в желчных капиллярах нарушаются микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны желчных протоков и гепатоциты. Происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свертывающей системы крови и обмена веществ. Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения ее продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определенном этапе развития желтуха перестает быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания. 19 Длительность механической желтухи и ее интенсивность во многом обусловливают выраженность печеночной недостаточности и вероятность развития летального исхода, в том числе и после операции. Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубина, желчных кислот, аммиака и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с продолжительностью болезни, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия желчных протоков в большой степени определяют исход заболевания. 4.3. Особенности этиологии и патогенеза острого холангита Чаще всего холангит возникает у больных с холедохолитиазом и рубцовыми поражениями протоков. При опухолевой обтурации желчных протоков острый гнойный холангит возникает достаточно редко. При неустраненной причине нарушения оттока желчи данная патология часто может развиваться как осложнение прямых рентгеноконтрастных исследований желчных протоков: эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), чрескожной чреспеченочной холангиографии. Кроме того, он возникает при неполноценном дренировании желчных путей после малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств вследствие малого диаметра или деформации билиодигестивных анастомозов, из-за недостаточного объема папиллосфинктеротомии и при наличии неудаленных множественных камней общего желчного протока. Нередко холангит может быть следствием некорректной постановки билиарных стентов [9, 10]. К нарушению оттока желчи с последующим развитием холангита приводят функциональные изменения моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз), дискинезии сфинктера Одди. Этому могут способствовать и аномалии желчевыводящих путей (болезнь Кароли, кисты и другие врожденные особенности строения протоков, околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки). В хирургической практике наиболее часто встречаются холангиты бактериальной природы. В норме желчь стерильна. В большинстве случаев (до 80%) возбудителями холангита выступают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, представители рода Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (представители рода Streptococcus, Enterococcus). В наиболее тяжелых случаях абсцедирующего течения холангита нередко преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии и др.). В большинстве наблюдений микроорганизмы попадают в желчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки из-за нарушения барьерной функции большого дуоденального сосочка. Подобное представление о пути проникновения бактерий определило использование термина «восходящий холангит». Помимо этого, возможно инфицирование гематогенным или 20 лимфогенным путем (через воротную вену при воспалительных заболеваниях желчного пузыря, поджелудочной железы и др.). Течение гнойного холангита характеризует раннее стремительное развитие полиорганной недостаточности, обусловленной обильным поступлением в кровоток эндотоксинов через холангиовенозный шунт, а также связанной с угнетением функции купферовских клеток. В патогенезе печеночной недостаточности при холангите и механической желтухе ведущую роль играют метаболические нарушения, возникающие из-за гипертензии в желчных путях, отсутствия поступления желчи в кишечник (ахолии) и присоединения восходящей инфекции. Это ведет к нарушению кровообращения в жизненно важных органах, развитию экзогенной и эндогенной интоксикации, активации процессов свободного радикального окисления и снижению уровня антиоксидантной защиты, повышению уровня билирубина в сыворотке крови, метаболическим нарушениям. Быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности обусловлено вовлечением в патологический процесс большой поверхности желчевыводящих протоков, достигающей 10 м2. Холангит предполагает обязательное наличие нарушений пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт, поэтому в большинстве случаев заболевание сопровождается в той или иной степени выраженности механической желтухой. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени, иногда с клиникой билиарного сепсиса. 4.4. Этиология и патогенез острого холецистита В настоящее время острый холецистит представляет собой любое остро развившееся воспаление в желчном пузыре, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией. Основу его развития составляют многочисленные факторы и модели патогенетического механизма. Развитие воспаления в полости желчного пузыря зачастую связывают с инфекционно-бактериальным компонентом: это является основой инфекционной теории острого холецистита. Среди микроорганизмов основное значение в развитии бактериального воспаления имеют кишечная палочка, клебсиелла, стафилококки, протей, синегнойная палочка, а зачастую – их ассоциации. Инфицирование желчи возможно несколькими путями [12]: 1) гематогенным – через общую печеночную артерию или воротную вену с последующим проникновением через клеточную мембрану гепатоцитов в систему печеночных желчных капилляров, а далее - с током желчи в полость желчного пузыря; 2) лимфогенным – через лимфатические сосуды печени и желчного пузыря, имеющими связи с органами брюшной полости; 21 3) энтерогенным – при развитии заброса дуоденального содержимого в желчные протоки, а в дальнейшем и в полость желчного пузыря. Попадая в полость желчного пузыря, микроорганизмы начинают проникать в его стенку желчного пузыря. Своеобразное строение данного органа (наличие ходов Люшка) приводит к тому, что даже «легкое» воспаление распространяется на всю его стенку, что приводит к деструкции и экстрапузырному распространению инфекции. У 10-15% больных бактериальное воспаление стенки желчного пузыря приводит к перфорации, развитию местного (включая формирование локальных гнойников: перивезикального, подпеченочного, поддиафрагмального) или распространенного гнойного перитонита. Первичное бактериальное воспаление в стенке желчного пузыря развивается крайне редко. Как правило, этому способствуют многочисленные факторы, рассматриваемые в ряде популярных моделей острого холецистита. Многочисленные научные исследования, выполненные отечественными и зарубежными хирургами в последние десятилетия, позволили сформулировать основные положения так называемой теории желчной гипертензии (термин «желчная гипертензия» был введен Д.Л. Пиковским в 1959 году и опубликован в 1964 году). В настоящее время эта теория этиологии и патогенеза острого холецистита является общепризнанной (Tokyo Guidelines, 2013). Пусковым моментом возникновения воспаления желчного пузыря является острая непроходимость пузырно-шеечного перехода и пузырного протока. К этому могут приводить многочисленные факторы: • внутриполостные – причины, локализованные в полости желчного пузыря или просвета пузырного протока вследствие различных процессов: сладжированная желчь, желчные камни (при желчнокаменной болезни), белково-слизистые преципитаты (при усилении секреторной функции слизистой оболочки желчного пузыря), паразитозы (аскаридоз, амебиаз, лямблиоз), сгустки крови (при гемобилии); • внутристеночные – различного рода анатомо-функциональные изменения стенок желчного пузыря и пузырного протока: облитерация пузырного протока вследствие рубцово-воспалительных изменений, гипертрофия элементов стенки шейки желчного пузыря и пузырного протока, доброкачественные новообразования желчного пузыря (полипы), перегибы пузырного протока; • внеорганные: увеличенные лимфатические узлы, расположенные в печеночно-пузырном треугольнике, экстраорганная патология (опухоли, воспалительные инфильтраты, гематомы и т.д.). Нарушение эвакуации из желчного пузыря может возникать по причине нарушения его сократительной функции при отсутствии какого-либо органического препятствия в области шейки и пузырного протока. Повышение давления в общем желчном протоке при заболеваниях дистального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы также препятствует опорожнению желчного пузыря. 22 Следствием возникновения органического или функционального препятствия для оттока желчи служит повышение давления в просвете желчного пузыря. При этом выраженность внутрипузырной гипертензии и последующее течение заболевания четко коррелирует с патоморфологическими изменениями: чем выше давление, тем глубже деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. В дальнейшем начавшийся патологический процесс может развиваться в нескольких направлениях. Спонтанно или на фоне консервативной терапии кратковременная острая непроходимость пузырного протока может разрешиться. Камень отходит в дистальном направлении к телу и дну желчного пузыря или мигрирует в общий желчный проток, что приводит к снижению степени выраженности внутрипузырной гипертензии. Морфологически в желчном пузыре отмечают умеренные воспалительные изменения, в основном за счет отека субсерозного слоя. При таком развитии ситуации клиническая симптоматика острого холецистита достаточно быстро купируется. Несколько подобных приступов могут привести к хронизации заболевания и явлениям хронического холецистита, который патоморфологически представлен фиброзными изменениями стенки желчного пузыря с атрофией серозного слоя, а также нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией. При сохраняющейся обтурации пузырного протока и способности желчного пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка. При водянке содержимое желчного пузыря прозрачное, бесцветное, водянистое и стерильное. Такая ситуация развивается сравнительно редко (менее 1% случаев). Предрасполагающими факторами возникновения водянки являются медленное растяжение стенок желчного пузыря, низкая вирулентность микрофлоры, содержащейся в желчи, и хорошая реакция иммунной системы пациента. Патоморфологически в подобном случае стенка желчного пузыря атрофичная и тонкая, воспалительные изменения почти полностью отсутствуют. В большинстве наблюдений при сохранении острой непроходимости пузырного протока возникают предпосылки для возникновения деструктивных и осложненных форм острого холецистита. Следствие резкого нарастания давления в желчном пузыре – стаз и тромбоз мелких сосудов его стенки, значительное уменьшение емкости артериальной сети, расстройство крово – и лимфообращения и бактериохолия. Продолжительная ишемия стенки желчного пузыря приводит к тому, что эндогенная инфекция становится вирулентной. Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря способствует прогрессированию внутрипузырной гипертензии и еще большему повреждению слизистой (формируется патофизиологический «замкнутый» порочный круг). Не менее важной причиной острого холецистита является нарушение кровоснабжения желчного пузыря. Сосудистая теория развития данного 23 заболевания в наибольшей степени характерна для пациентов с атеросклерозом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также коагулопатиями, протекающих по типу гиперкоагуляции. К развитию воспалительно-некротических изменений стенки желчного пузыря приводит нарушение кровотока в пузырной артерии. В наибольшей степени данный механизм характерен для возрастных пациентов, он отличается особенностями клинического течения заболевания: быстро развивающаяся тканевая гипоксия приводит к развитию некроза слоев стенки желчного пузыря, что проявляется стиханием болевых ощущений на фоне прогрессирования явлений системной воспалительной реакции. Основу рефлюксной теории составляет развитие воспалительных изменений стенки желчного пузыря вследствие заброса (рефлюкса) панкреатического сока при развитии острого панкреатита, чему способствуют особенности анатомического строения большого дуоденального сосочка. Кроме того, подобные явления могут возникать при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, протекающих с нарушением пассажа – хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) по Я.Д. Витебскому. Гипермоторная дискинезия желчного пузыря развивается при компенсированной форме ХНДП, она позволяет преодолеть препятствие для оттока желчи в виде высокого давления в ДПК. Гипомоторная дискинезия развивается при декомпенсированной форме ХНДП. У больных ХНДП имеется недостаточность пилорического клапана и БДС, что приводит к забросу дуоденального содержимого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериального холецистита. Во время дуоденального рефлюкса в желчные пути энтерокиназа кишечного сока активирует трипсиноген; панкреатический сок с активным трипсином забрасывается в желчный проток; развивается ферментативный холецистит. В ряде случае к развитию острого холецистита может приводить повреждение стенки желчного пузыря при травме органов брюшной полости (травматическая теория). Данный механизм развития необходимо иметь в виду, поскольку имеются особенности как в клинической симптоматике, так и лечебно-диагностической тактике. 5. Классификация желчнокаменной болезни и острого холецистита 5.1. Классификация желчнокаменной болезни Существует достаточно большое количество классификаций желчнокаменной болезни, имеющих как недостатки, так и преимущества. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) выделяют нескольких форм данного заболевания [1]: Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] (K80): К80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом К80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом 24 К80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита К80.3 –Камни желчного протока с холангитом К80.4 – Камни желчного протока с холециститом К80.5 – Камни желчного протока без холангита или холецистита К80.8 – Другие формы холелитиаза В практической деятельности применяется классификация, утвержденная в 2002 году III съездом гастроэнтерологов России, согласно которой желчнокаменная болезнь имеет несколько стадий развития с характерными признаками: I стадия – начальная (предкаменная): - формирование густой неоднородной желчи с наличием микролитов; - формирование билиарного сладжа с наличием микролитов; - формирование билиарного сладжа с наличием замазкообразной желчи; - формирование билиарного сладжа с наличием микролитов и замазкообразной желчи. II стадия – стадия формирования желчных камней: а) по локализации камней: - в желчном пузыре, - в общем желчном протоке, - в печеночных протоках; б) по количеству камней: - одиночные, - множественные; в) по составу конкрементов: - пигментные, - холестериновые, - смешанные; г) по клиническому течению заболевания: - латентное (бессимптомное камненосительство); - с наличием клинических симптомов: * болевая форма с типичными желчными коликами; * диспепсическая форма; * под маской других заболеваний. III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. IV стадия – стадия осложнений: - острый холецистит; - холедохолитиаз, острый холангит, механическая желтуха; - рубцовые изменения и стриктуры общего желчного протока и БДС; - синдром Мириззи; - острый панкреатит; - водянка желчного пузыря; - сморщенный желчный пузырь; - рак желчного пузыря; - обтурационная кишечная непроходимость. 25 5.2. Классификация острого холецистита Согласно МКБ-10 острый холецистит и его осложнения отнесены к заболеваниям органов пищеварительного тракта и включены в несколько рубрик, в том числе и связанных с желчнокаменной болезнью: К80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом; К80.4 камни желчного протока с холециститом; К81.0 острый холецистит; К82.2 прободение желчного пузыря Клинический подход к классификации острого холецистита, предложенный Савельевым В.С. в 1986 году, имеет практическое значение для принятия правильного тактического решения, адекватного конкретной клинической ситуации. В ее основу заложены разделение заболевания относительно причин возникновения и клинико-морфологических особенностей [7]. В 90-95% случаев причиной острого холецистита, чаще у женщин, является закупорка камнями пути оттока желчи – такой холецистит называют «калькулезным». В 5-10% случаев, в основном у мужчин старшей возрастной группы, острый холецистит возникает при ожогах, сепсисе, узелковом периартериите, саркоидозе, сахарном диабете, фиброзе желчного пузыря, атеротромбозе пузырной артерии, после травм и операций: такой холецистит получил название «бескаменного». Бескаменные холециститы делят на 4 вида по механизму развития: сосудистый, ферментативный, сосудистоферментативный и обтурационный. Клинико-морфологический принцип определяет зависимость клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в желчном пузыре, внепеченочных желчных протоков и брюшной полости. В этой классификации выделяют две группы острого холецистита – осложненный и неосложненный. Клинико-морфологическая классификация острого холецистита. 1. По морфологической форме: • катаральный; • флегмонозный; • гангренозный. Острый катаральный холецистит характеризуется ограниченным воспалением слизистой и подслизистой оболочек стенки желчного пузыря. Желчный пузырь увеличен, напряжен, гиперемирован, стенка несколько утолщена. В просвете пузыря – мутноватая желчь с примесью слизи. При микроскопическом исследовании обнаруживаются воспалительная очаговая или диффузная клеточная инфильтрация стенки пузыря, дистрофические изменения в эпителии и десквамация его. Реакция прилежащих органов не обнаруживается или бывает слабо выражена. Выпота в брюшной полости, как правило, нет. Сальник редко бывает спаян с желчным пузырем. Острый флегмонозный холецистит – это гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев стенки желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией скопившейся жидкости в 26 околопузырное пространство. Стенка пузыря утолщена, гиперемирована, при наличии гнойного расплавления тканей приобретает желтозеленоватый цвет. На серозной оболочке – фиброзно-гнойные наложения. Пузырь нередко в рыхлом инфильтрате. В его просвете – мутная желчь или гной. Гистологическое исследование выявляет выраженные признаки неспецифического воспаления с гнойным расплавлением тканей. При остром гангренозном холецистите развивается частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря, характер которого зависит от причины воспаления (тромбоз сосудов, ферментативное воздействие, результат флегмонозного процесса). Возможны пропотевание желчи в брюшную полость с отеком и окрашиванием окружающих тканей, развитием желчного перитонита. 2. По наличию осложнений: а) неосложненный; б) осложненный: * околопузырный инфильтрат; * перивезикальный абсцесс; * перфорация желчного пузыря; * перитонит; * механическая желтуха; * холангит; * наружный или внутренний свищ * острый панкреатит. К неосложненному течению острого холецистита отнесены все патоморфологические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике: катаральная, флегмонозная и гангренозная. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального процесса воспаления к гангрене. При таком механизме развития патологического процесса очаги некроза различной величины возникают на фоне флегмонозных изменений желчного пузыря в результате сосудистых расстройств. Не менее актуальной для врачей первичного звена является классификация, предложенная Б.А. Королевым и Д.Л. Пиковским в 1990 году, основу которой составляют особенности клинических проявлений [7]: • острый простой холецистит; • острый обтурационный холецистит; • острый холецистопанкреатит; • острый холецистит с механической желтухой. Острый простой холецистит – острое воспаление, которое в процессе развития приступа не выходит за пределы желчного пузыря, не приводят к гнойному или гангренозному холециститу и, как правило, не сопровождается сколько-нибудь выраженными изменениями стенки желчного пузыря. 27 Острый обтурационный холецистит возникает в результате стойкой закупорки пузырного протока конкрементом, гнойной или слизистой пробкой. Воспаление в замкнутом пространстве (пузыре) протекает бурно и на фоне ишемии стенок желчного пузыря за короткое время приводит к деструктивному холециститу. Острый холецистопанкреатит представляет собой заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются желчный пузырь и поджелудочная железа вне зависимости от очередности развития той или иной патологии. При поражении протоковой системы возможно осложнение острого холецистита механической желтухой. При разработке хирургической тактики и прогнозировании вероятного исхода, целесообразно использовать классификацию, принятую в рамках Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo Guideline, 2013). Согласно этой классификации, острое воспаление желчного пузыря разделяется в зависимости от степени тяжести течения (раздел 7.2): легкое течение (класс I), среднетяжелое течение (класс II), тяжелое течение (класс III). Кроме того, эта классификация вполне определенно коррелирует с теми подходами по систематизации информации об остром холецистите, которые используются в отечественной хирургии. 5.3. Классификация некоторых осложненных форм желчнокаменной болезни и острого холецистита Особое значение в принятии тактических решений при лечении пациентов с желчнокаменной болезнью и острым холециститом отводится степени тяжести возникших осложнений. Наиболее частыми из них являются острый холангит, механическая желтуха, недостаточность функций органов (моно-, полиорганная). Воспаление внепеченочных желчных протоков разделяют в зависимости: 1) от клинического течения: • острый; • острый рецидивирующий (возникает при внезапной и практически полной закупорке желчных путей); • хронический (когда вследствие неполной блокады желчных протоков сохраняется частичный желчеотток, препятствующий развитию восходящей инфекции). 2) от тяжести (раздел 7.3. таб. 1.): • легкий холангит; • холангит средней тяжести; • тяжелый холангит. Основными принципами классификации механической желтухи являются: • причины развития: доброкачественные и злокачественные; • клиническое течение: острая и хроническая; 28 • степень нарушения оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при вентильном характере желтухи); • степень тяжести (раздел 7.3. таб. 2.): легкая (класс А), средняя (класс В), тяжелая (класс С). Наиболее частой причиной развития «доброкачественной» формы механической желтухи является холангиолитиаз. В более редких случаях ее причинами могут быть рубцово-воспалительные изменения в области большого дуоденального сосочка, его доброкачественные новообразования (полипы), холангит, острый и хронический панкреатит, рубцовые изменения желчевыводящих протоков. «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, желчных протоков. 6. Клиническая картина желчнокаменной болезни и острого холецистита 6.1. Клиническая картина желчнокаменной болезни Клинические проявления желчнокаменной болезни многогранны, в большей степени они выражены при развитии острого воспаления в полости желчного пузыря, а также при развитии осложнений. Как правило, желчнокаменная болезнь на начальных стадиях не имеет каких-либо значимых симптомов: бессимптомное камненосительство, латентная (немая, скрытая) форма ЖКБ. Конкременты в желчном пузыре (протоках) являются случайной диагностической находкой. Эта клиническая стадия ЖКБ может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и составляет 80%. Диспепсическая форма связана с развитием функциональных расстройств деятельности пищеварительного тракта. Пациенты отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. В отличие от взрослых, данная форма очень часто встречается в детском возрасте, что связано с особенностями вегетативных дисфункций. Наиболее частыми клиническими проявлениями ваготонии у детей с холелитиазом являются головная боль, склонность к аллергическим реакциям, мраморность кожи, выраженный сосудистый рисунок, разлитой красный дермографизм, непереносимость душных помещений, укачивание в транспорте, повышенная потливость, синусовая аритмия с тенденцией к брадикардии, тошнота, гипервентиляция, пастозность тканей. Среди симпатикотонических признаков преобладают бледность и сухость кожи, склонность к тахикардии, белый или розовый дермографизм, сердцебиение, беспокойный сон. Практически у всех детей нарушается деятельность сфинктерного аппарата пищеварительного тракта в виде дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. 29 Наиболее частая клиническая форма симптомного холелитиаза – болевая, встречается у 75% больных. Выраженность и частота развития болевых ощущений напрямую зависит от стадии желчнокаменной болезни, а также возможных осложнений. Развитие болевого синдрома происходит внезапно, обычно протекает по типу периодически кратковременно повторяющихся болевых приступов желчной (печеночной) колики, которые, как правило, связаны с нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, а также с дисфункцией сфинктеров пищеварительной системы. Приступ колики начинается внезапно и характеризуется сильными болями под ложечкой или в правом подреберье, нередко сопровождается ознобом и последующим повышением температуры. Его развитие зачастую сопровождают чувство тошноты, рвота. Приступ желчной колики быстро достигает своего максимального развития, продолжается без особых колебаний некоторое время (несколько минут, часов и даже дней) и потом быстро и внезапно (так же, как появился) проходит. Во время приступа наблюдаются иногда замедление пульса и зуд на определенных участках кожи, даже при отсутствии желтухи. Острый характер боли при развитии колики обусловлен спастическим сокращением мускулатуры желчных путей, стремящейся преодолеть препятствие, а тупой – повышением давления внутри пузыря и протоков. Болевой синдром имеет постоянный характер и протекает достаточно бурно при остром холецистите (рассмотрен в соответствующем разделе). Диспепсия и болевая симптоматика развиваются после обильной еды, употребления жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. Осложненное течение желчнокаменной болезни характеризуется многогранными проявлениями. Помимо картины острого холецистита, возможно развитие симптомов, свидетельствующих о патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Наиболее проблемным как при проведении дифференциальной диагностики, так и в выборе лечебной тактики, является поражение внепеченочных желчных протоков. Клиническая симптоматика в данных случаях обусловлена явлениями холангиолитиаза, развитие которого является следствием миграции камней из полости желчного пузыря через пузырный проток или через холедоходуоденальный свищ (синдром Мириззи). Клиническими проявлениями данного осложнения является триада симптомов (Вилляра): боль в правом подреберье, жар, механическая желтуха. Как правило, их развитие имеет следующие закономерности: 1) появление механической желтухи спустя 12-14 часов после болевого приступа; 2) желтушность кожи и иктеричность склер принимают стойкий и прогрессирующий характер; 3) при выраженной и длительной желтухе развивается синдром эндогенной интоксикации, появляются кожный зуд, слабость, снижение аппетита; 4) наблюдаются потемнение мочи и обесцвечивание кала. 30 Однако стоит иметь в виду, что наличие камней в желчевыводящих протоках может иметь особенности развития клинических симптомов: • свободное расположение камня в просвете терминального отдела холедоха (вентильный/флотирующий камень) характеризуется тремя последовательно развивающимися симптомами (синдром ВестфаляБернхарда): периодически повторяющиеся во времени приступы желчных колик, сопровождающиеся механической желтухой, повышением температуры; • вклиненный/ущемленный камень в ампуле большого дуоденального сосочка) приводит к нарушению оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что характеризуется первоначальным развитием желчной колики с последующим присоединением явлений механической желтухи и симптомов острого панкреатита. Подобные клинические проявления могут развиваться по причине рубцовых изменений в области терминального отдела холедоха или патологии большого дуоденального сосочка (стенозирующий папиллит). Стриктуры дистального отдела холедоха могут носить ограниченный (протяженностью до 1-1,5 см) и протяженный (2 см и более) характер и, как правило, являются следствием повреждения слизистой оболочки камнями и развития воспалительного процесса, в том числе и гнойного воспаления общего желчного протока. Стенозирующий папиллит, помимо указанных выше причин, может быть следствием процедур диагностической (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) или лечебной (транспапиллярные вмешательства) направленности. Различают концевой (протяженностью 2-3 мм) и тубулярный/ампулярный (протяженностью 2 см и более) стеноз. В клиническом выражении данные изменения характеризуются сочетанием синдрома Вестфаля-Бернхарда с периодически повторяющимися симптомами острого панкреатита или холангита. Одним из тяжелых осложнений ЖКБ является неспецифическое гнойное воспаление желчных протоков – гнойный холангит, в некоторых ситуациях рассматриваемое в рамках одной из форм сепсиса (билиарный сепсис). О развитии данного заболевания свидетельствуют последовательно развивающиеся симптомы: нарастающие с течением времени явления механической желтухи, гектическая лихорадка, сопровождающаяся выраженными симптомами системной воспалительной реакции, боли в верхнем квадранте живота (триада Шарко). У некоторых пациентов, помимо вышеуказанных симптомов, отмечают изменение психического статуса и артериальной гипотензии, что представляет собой пентаду Рейнольдса. При развитии механической желтухи и печеночной недостаточности отмечают увеличение печени в размерах (гепатомегалия), а также явления органной дисфункции/недостаточности внутренних органов (изменение психического статуса, сосудистую гипотензию, снижение диуреза вплоть до анурии и др.). 31 6.2. Клиническая картина неосложненного острого холецистита Клинические симптомы острого холецистита зависят от патоморфологических изменений в желчном пузыре, наличия и распространенности перитонита, а также от характера сопутствующей патологии желчных протоков. Многообразие клинической картины заболевания может создавать диагностические трудности и быть причиной ошибок. Острый холецистит возникает внезапно и манифестирует сильной постоянной болью в эпигастрии или правом подреберье, интенсивность боли нарастает по мере прогрессирования заболевания. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ печеночной (желчной) колики, который могут спровоцировать погрешность в диете или физическая нагрузка. У многих пациентов боли возникают спонтанно даже во время сна. Приступ может длиться часами, редко более суток, иногда он обрывается самостоятельно, но чаще пациентам приходится прибегать к обезболивающим и спазмолитическим средствам. Боли острые, приступообразные, нечетко локализованы в правом подреберье и эпигастрии (висцеральная боль). Продолжительность болевого приступа более 6 часов может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. При повторении приступов острых болей в правом эпигастрии (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый эпизод следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара. Боли могут иррадиировать, преимущественно кверху, что характеризуется рядом симптомов: - симптом Ёлекера-Березнеговского – иррадиация болей в правое надплечье; - симптом Шоффара – иррадиация болей ниже медиального края правой ключицы; - симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – иррадиация болей в правую половину шеи, определяется как болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву); - симптом Бекмана – иррадиация болей в правую надорбитальную область. В 1875 году С.П. Боткиным описан холецисто-кардиальный синдром, при котором боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Пациенты с такими проявлениями могут долгое время лечиться у кардиолога или терапевта без эффекта. Обычно после проведения холецистэктомии жалобы исчезают. С.П. Боткин сам страдал приступами печеночных колик с 25-летнего возраста, настаивал на операции. Операцию не рискнули выполнить из-за якобы имеющейся болезни сердца. В возрасте 58 лет С.П. Боткин умер, на вскрытии в его желчном пузыре было найдено 246 камней. Часто возникают тошнота и рвота с примесью желчи, приносящая временное облегчение. Отсутствие аппетита, изжога, отрыжка, запоры нередко предшествуют развитию болевого приступа. 32 Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, ее характер зависит от патоморфологических изменений в желчном пузыре. Для деструктивных форм острого холецистита и холангита характерен озноб. Общее состояние больного при поступлении в стационар зависит от формы заболевания, ухудшение состояния связано с развитием деструктивного процесса в пузыре. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная иктеричность склер может обусловливаться переходом воспалительного процесса с желчного пузыря на печень и развитием локального токсического гепатита. Появление иктеричности склер и желтушности кожных покровов – признак механического характера внепеченочного холестаза (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка). Это необходимо учитывать при определении лечебной тактики. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс – симптом, свидетельствующий о развивающейся интоксикации и воспалительных изменениях желчного пузыря и брюшной полости. Физикальное обследование при остром холецистите позволяет выявить следующие симптомы: - симптом Ортнера-Грекова – появление или усиление болей при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, связанные с сотрясением напряженного желчного пузыря; - симптом Захарьина – боль при поколачивании кончиками пальцев или надавливании на область проекции желчного пузыря; - симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе из-за сильной боли, возникающей при надавливании на область правого подреберья; - симптом Кера – усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья; - симптом Образцова – резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного; - симптом Маккензи – гиперестезия кожи, болезненность в точке Кера – проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (в месте пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота); - симптом Щеткина-Блюмберга – становится положительным в случае вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшины. Нередко, при вклинении конкремента в устье пузырного протока и развитии гипертензии, пальпируют резко болезненный увеличенный напряженный желчный пузырь или его части (наиболее часто – дна). Подобную ситуацию необходимо дифференцировать от опухолевых заболеваний органов гепатопанкреато-билиарной зоны (БДС, головка поджелудочной железы), когда тоже будет наблюдаться наличие пальпируемого увеличенного напряженного желчного пузыря (симптом Курвуазье). В клиническом отношении данное объемное образование будет мало- или безболезненным, а его сочетание с признаками раковой интоксикации (синдром «малых признаков») и механической желтухой 33 (синдром Курвуазье) будут являться свидетельством в пользу онкологического поражения дистальной части желчевыводящих путей или Фатерова соска. Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре (формы острого холецистита) и вовлечения в него брюшины. При прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре возникают структурные изменения в печени, что связано с токсическим повреждением гепатоцитов. Некоторые особенности течения острого холецистита в пожилом и старческом возрасте. Состояние больных пожилого и старческого возраста обычно отягощено сопутствующими заболеваниями. Атипичное течение острого холецистита у этих пациентов выражается в несоответствии клинической картины заболевания патоморфологическим изменениям желчного пузыря. У больных этой возрастной группы быстро прогрессируют деструктивные изменения в желчном пузыре, приводящие к образованию очагов некроза в его стенке. В клинической картине заболевания нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, не выражено защитное мышечное напряжение. Склеротически измененные сосуды стенки пузыря быстро тромбируются, что приводит к некрозу и перфорации в первые сутки с момента заболевания. Из осложнений острого холецистита у этих пациентов наиболее часто встречаются эмпиема пузыря, перитонит, панкреатит, холангит. Примерно у половины больных клинические проявления заболевания могут протекать в виде гастритического, холецистокардиального и холангического синдромов. Стертая и атипичная клиническая картина острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста определяет высокий процент диагностических ошибок, позднее выявление осложнений и несвоевременную постановку вопроса об операции. 6.3. Особенности клинической картины при типичных формах острого холецистита Выраженность клинической симптоматики ЖКБ и острого холецистита зависит от формы заболевания и может варьировать от отсутствия каких-либо проявлений (при бессимптомном носительстве) до классической картины желчной колики (при явлениях острой обструкции желчного пузыря) [7]. 6.3.1. Катаральный холецистит Катаральный холецистит – наиболее легкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и не более чем двукратной рвотой. Изменения общего состояния незначительны. Частота пульса составляет 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота возникает умеренно выраженная болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси выражены слабо или отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненная. В анализе крови – умеренный лейкоцитоз (9-11х109/л). 34 Слабовыраженную клиническую картину острого катарального холецистита часто ошибочно расценивают как купировавшийся приступ печеночной колики, обусловленный холецистолитиазом. Для правильной диагностики заболевания следует принимать во внимание клинические и лабораторные признаки (сохраняющуюся умеренную боль в правом подреберье, гипертермию, тахикардию и лейкоцитоз). Катаральный холецистит может закончиться полным клиническим выздоровлением. Воспалительные явления в желчном пузыре купируются через 6-8 суток от начала приступа. При стихании воспалительного процесса, свидетельствующего о гибели микробной флоры, но сохраняющейся обтурации желчного протока развивается водянка желчного пузыря. В этом случае в пузыре происходит всасывание составных компонентов желчи, его полость заполняется бесцветным слизеподобным содержимым («белая» желчь). Вследствие скопления жидкости желчный пузырь увеличивается в размерах, приобретает грушевидную форму, пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий. Возможны также отхождение камня в просвет желчного пузыря, его опорожнение с последующим развитием хронического холецистита. Пациентам с водянкой желчного пузыря показана плановая операция. 6.3.2. Флегмонозный холецистит Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, озноб. Температура тела повышается до 38,00 С и более, сохраняется в течение нескольких дней. Состояние больных средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный при пальпации в области правого подреберья. Здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, что свидетельствует о развитии местного перитонита. При слабовыраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат. Как правило, положительны патогномичные симптомы острого холецистита. Количество лейкоцитов в крови достигает 12-15х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличена. Возможны три варианта клинического течения острого флегмонозного холецистита. Первый вариант, характеризующийся благоприятным течением заболевания и клиническим выздоровлением, возможен только при своевременной госпитализации и активным проведении консервативного лечения. При втором варианте купирование воспаления в стенке желчного пузыря и в брюшной полости заканчивается развитием эмпиемы желчного 35 пузыря. При таком исходе пальпируется увеличенный плотный, умеренно болезненный желчный пузырь, симптом Щеткина-Блюмберга становится отрицательным. О наличии в полости «отключенного» желчного пузыря микробной флоры и гнойного содержимого свидетельствует повышенная до 39-400 С температура тела с ознобами. В клиническом анализе крови, взятом во время лихорадки, определяют выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы. Третий вариант течения заболевания заключается в распространении воспалительного процесса за пределы желчного пузыря на соседние органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, большой сальник, поперечную ободочную кишку. Это приводит к плотному их спаиванию и образованию воспалительного околопузырного инфильтрата. Инфильтрат формируется, как правило, через 4-5 суток от начала заболевания. При пальпации живота он определяется в виде плотного неподвижного и болезненного образования в правом подреберье. Размеры инфильтрата различны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Если не происходит отграничения воспаленного желчного пузыря образовавшимся инфильтратом, то воспалительный процесс распространяется на другие отделы брюшной полости, развивается разлитой перитонит. 6.3.3. Гангренозный холецистит В большинстве случаев гангренозный холецистит развивается в результате прогрессирования воспалительного процесса либо расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря. Эту форму воспаления чаще всего обнаруживают у пациентов пожилого и старческого возраста со снижением реактивности организма, а также страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в желчном пузыре. Состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-390 С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Определяются признаки раздражения брюшины: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови количество лейкоцитов возрастает до 16-18х100/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда наблюдаются выраженная интоксикация и тахикардия в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологические изменения в стенке желчного пузыря с образованием участков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены. Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие атеротромбоза или эмболии пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение с симптомами выраженной интоксикации и быстро 36 прогрессирующими признаками перитонита. На первом этапе заболевания температура тела бывает нормальной, тогда как частота пульса достигает 120 в минуту и более. Для скрытой формы деструктивного холецистита, которая встречается у части пациентов, характерна более стертая, атипичная симптоматика, представленная лишь слабой болезненностью в правом подреберье при глубокой пальпации. Вместе с тем, в этой ситуации клиническая картина не соответствует действительному состоянию патологического процесса, при котором имеются деструктивно-воспалительные изменения желчного пузыря. Поэтому хирургу при определении тактики лечения нельзя полагаться на субъективные ощущения пациента, говорящие об улучшении состояния. Необходимо помнить, что даже незначительные боли в правом подреберье у пациентов с острым холециститом могут указывать на возможность деструктивного процесса, поскольку обтурация пузырного протока может сохраняться. При первичном гангренозном холецистите некрозу подвергается сразу весь желчный пузырь, стенки его истончены, пергаментного типа и черного цвета. 6.3.4. Некоторые особенности клинического течения острого бескаменного холецистита Несмотря на многообразие клинических форм бескаменного острого холецистита, можно выделить следующие общие признаки, отличающие его от острого холецистита желчнокаменного происхождения [1]: • чаще болеют мужчины (46-48%); • «желчный анамнез» отсутствует (64-70%); • чаще развиваются гангренозная форма и перфорация (59%); • клиника стерта, много диагностических ошибок; • высокая послеоперационная летальность (7,5%). 7. Диагностика заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков Диагностическая программа при заболеваниях органов билиарной системы во многом зависит от наличия или отсутствия воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, развития осложнений. При бессимптомном камненосительстве, хроническом калькулезном холецистите для проведения планового оперативного лечения возможно ограничиться минимальным объемом лабораторно-диагностических исследований. При этом каких-либо специфических изменений в общеклинических и биохимических анализах крови и мочи не выявляют. Отклонения результатов данных исследований являются поводом для расширения спектра инструментальной диагностики с целью выбора адекватного оперативного доступа и объема хирургического вмешательства. 37 В случае развития холангиолитиаза, острых воспалительных заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих протоков необходимо применить оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований в течение первых 24 часов с момента госпитализации. Их результаты позволяют не только исключить другие заболевания, но и оценить развитие возможных осложнений, а также тяжесть течения патологии, что важно при выборе метода лечения. 7.1. Лабораторные данные При исследовании состава периферической крови у пациентов с различными формами острого холецистита существенны изменения со стороны «белой крови». Увеличение скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов) указывают на деструктивный процесс в стенке пузыря или свидетельствует о развитии осложнений гнойного характера (гнойный холангит, перивезикальный абсцесс, холангиогенные абсцессы печени, перитонит). Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюшной полости, тем более выражены эти изменения. Вместе с тем, у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четко данной зависимости может не наблюдаться. Результаты общего анализа мочи помогают заподозрить патологию внепеченочных желчных протоков, когда выявляют наличие билирубина, уробилиногена. Вне зависимости от патологии при обследовании пациентов необходим развернутый биохимический анализ крови. Его результаты во многом накладывают отпечаток на дальнейшую лечебно-диагностическую программу. Биохимический анализ крови может помогать и при дифференцировке причин развившейся желтухи. При неосложненном течении холецистолитиаза и острого холецистита существенных отклонений при исследовании биохимических параметров не наблюдается. Проявления в виде синдромов цитолиза, холестаза, печеночноклеточной недостаточности свидетельствуют о наличии патологии системы билиарных протоков. Значимость данных исследований сыворотки крови возрастает и при полиорганной недостаточности, что может быть проявлением сепсиса на фоне гнойных процессов в стенке желчного пузыря или билиарных протоков. В биохимических анализах крови при механической желтухе отмечается увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина за счёт прямой, а при её длительном существовании, и непрямой фракции. Концентрация билирубина может достигать высоких цифр – до 850 мкмоль/л и выше, однако, если обтурация неполная, его уровень часто не превышает 100 мкмоль/л. Повышается уровень щелочной фосфатазы. При длительной желтухе наблюдается умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатамино трансферазы (АСТ). У ряда больных имеет место повышение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП). Содержание 38 креатинина сохраняется на нормальных показателях, при развитии почечной недостаточности возникает его повышение. В протокол диагностического обследования входит определение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза). Их повышение может свидетельствовать либо о ферментативной природе острого холецистита, либо о развитии билиарного панкреатита вследствие холедохолитиаза. При изучении кислотно-щелочного состояния показатели электролитов крови зависят от степени полиорганной недостаточности. Немаловажное значение отводится исследованию свертывающей системы крови. При механической желтухе возможно развитие гипокоагуляции. Наиболее выраженные проявления в коагулограмме развиваются при билиарном сепсисе, при этом изменения будут обусловлены тяжестью диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В случаях гнойных процессов необходимо определение уровня воспалительных показателей (С-реактивный белок, фибриноген). Особое значение отводится содержанию прокальцитонина сыворотки крови, что является достоверным методом дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и септического шока. Так, при остром холангите имеет место его повышения от 0,2 до 1,3 нг/мл, при билиарном сепсисе – от 1,3 до 5,9 нг/мл, при септическом шоке – более 5,9 нг/мл. Таким образом, лабораторные исследования являются неотъемлемой частью диагностической программы. Особое значение отводится биохимическим показателям сыворотки крови, позволяющим определить степень органной недостаточности при механической желтухе, а также при холангите и билиарном сепсисе. 7.2. Инструментальные методы Инструментальные методы исследования представлены достаточно широко. Каждый из них имеет свои преимущества и слабые стороны, они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для пациента. За исключением ультразвукового исследования, ни один из инструментальных методов диагностики не должен быть использован без специальных показаний. Проведение электрокардиографии и рентгеноскопии грудной клетки обусловлено важностью комплексной оценки физического состояния больного, а также необходимостью исключения острого инфаркта миокарда и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симптоматику острого живота. Диагностическим лучевым исследованиям отводят особое значение в случаях патологии внепеченочных желчных протоков для выявления причины желтухи, подтверждения наличия и степени выраженности механической обструкции и исключения внепеченочного метастазирования опухолевых заболеваний. Точная предоперационная идентификация места и степени 39 основной причины желтухи необходима для планирования минимально инвазивных или открытых хирургических методов лечения, для ранней декомпрессии желчных протоков и восстановления оттока желчи при механической желтухе. Лучевые методы диагностики включают в себя ультразвуковое исследование (УЗИ), а при подозрениях на патологию желчных протоков – компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) и с большой осторожностью эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В большинстве ситуаций применение всего комплекса инструментальных исследований необходимо в случаях патологии внепеченочных желчных протоков. Ультразвуковое исследование с использованием современных аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ и острого холецистита. Чувствительность УЗИ в плане диагностики острого холецистита варьирует в пределах 88-92%, а специфичность – 80-93,6% [7]. Практическая ценность трансабдоминального УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования его при проведении некоторых лечебных мероприятий. Помимо отсутствия лучевой нагрузки на больного и персонал, а также с учетом финансовой доступности метод позволяет за относительно короткий срок обследовать значительное количество пациентов. К ультразвуковым признакам катарального холецистита относят: • увеличение размеров желчного пузыря (продольного более 8 см, поперечного более 4 см) с ровными и четкими контурами; • утолщение его стенок до 4-5 мм; • наличие в полости желчного пузыря эхоплотных структур. При этой форме воспаления отсутствуют структурные изменения в прилежащих тканях. Достоверные признаки деструктивного холецистита (рис. 8): • увеличение размеров желчного пузыря (более 90х30 мм); • значительное утолщение стенок (6 мм и более); • удвоение (расслоение) стенки («двойной контур); • неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперэхогенных структур (гной) без акустической тени в полости желчного пузыря. В ряде случаев определяется положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при глубоком вдохе больного. 40 Рис. 8. Ультразвуковая сканограмма при остром флегмонозном холецистите: увеличенный желчный пузырь с удвоением контуров и утолщением стенки, лоцируется камень шейки пузыря (указан стрелкой) (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Выявление жидкости в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о распространении воспаления за пределы желчного пузыря, околопузырной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря – признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита (рис. 9). Рис. 9. Ультразвуковое исследование желчного пузыря: конкременты в области шейки (указаны стрелкой) (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности консервативного лечения острого холецистита и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости. Эти признаки могут появиться спустя 24-48 часов с момента госпитализации, поэтому в это время повторное ультразвуковое исследование целесообразно проводить ежедневно. Высокая диагностическая точность и безвредность исследования, возможность проведения его в любое время суток позволяет считать УЗИ первоочередным методом диагностики острого холецистита – «золотым стандартом». 41 Полученные при этом результаты в сочетании с клинико-лабораторными исследованиями достаточны для установления диагноза и степени тяжести заболевания. Подозрение на острый холецистит возникает в случаях сочетания признаков синдромов локальной (положительный симптом Мерфи, инфильтрат, боль, напряжение в правом подреберье) и системной воспалительной реакции (лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение количества лейкоцитов). Их дополнение ультразвуковыми признаками является критерием для подтверждения диагноза. При проведении ультразвукового исследования, особенно в ситуациях, связанных с осложненным течением желчнокаменной болезни и острого холецистита, важно оценить состояние внепеченочных желчных протоков: диаметр общего желчного протока 9 мм и более указывает на желчную гипертензию. В некоторых ситуациях оно позволяет выявлять и причины ее развития в виде холедохолитаза (рис. 10-11). Рис. 10. Ультразвуковая сканограмма органов гепатопанкреатобилиарной области: конкремент в просвете умеренно расширенного общего желчного протока (Затевахин И.И. и соавт., 2016) Рис. 11. Ультразвуковая сканограмма: камни в общем желчном протоке (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) В подобных случаях УЗИ при механической желтухе обладает рядом неоспоримых достоинств и является ориентиром для дальнейшей диагностической тактики и лечебной программы: • скрининговый характер исследования; • неинвазивность, отсутствие осложнений; • возможность использования при любой степени тяжести больных и при беременности; • одновременная оценка других анатомических структур (печень, поджелудочная железа, забрюшинное пространство и др.); • возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии желчных путей и проведения биопсии; • объективное обоснование выбора метода декомпрессии желчевыводящих путей. 42 Необходимо помнить, что диагностические возможности ультразвукового исследования при выявлении патологии в ретродуоденальном отделе протока ограничены вследствие специфики его расположения. Информативность исследования значительно снижается при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении. Поэтому при подозрении на холедохолитиаз у больного с острым калькулезным холециститом УЗИ может служить только скрининговым исследованием, выявляющим наличие желчной гипертензии. Эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) – инвазивный и более дорогостоящий метод. Выполняют это исследование при фиброгастродуоденоскопии и лапароскопических операциях специальным датчиком. Показаниями для его применения является клиника дистального блока холедоха, когда не удается выявить его причины при помощи трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ, МСКТ. ЭндоУЗИ является более чувствительным, по сравнению с другими методами, особенно у пациентов с нормальным диаметром общего желчного протока. Оно позволяет выявить камни менее 1 см (рис. 12), обнаружить опухоли периампулярной зоны, а также произвести контроль при тонкоигольной биопсии [1]. Рис. 12. Эндоскопическая ультрасонография органов гепатобилиарнойобласти: конкремент в просвете общего желчного протока (Затевахин И.И. и соавт., 2016) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) в изолированном варианте представляет собой малоинформативную процедуру при желчнокаменной болезни. Однако ее значимость возрастает в случаях вклинения камня в ампуле большого дуоденального сосочка, а также в случаях выполнения комбинированных методов диагностики (эндоУЗИ, ЭРХПГ). В большинстве ситуаций данное исследование необходимо для оценки состояния двенадцатиперстной кишки, БДС, функции желчеотделения. 43 Компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ) представляются высокоинформативными, но дорогостоящими и доступными далеко не всем стационарам методами. Проведение КТ желчного пузыря и желчевыводящих протоков показано при нетипичной клинической картине острого холецистита, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, особенно у пожилых больных. При проведении КТ возможно выявить признаки острого холецистита и его осложнений (растяжение и утолщение стенок желчного пузыря, отек его субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа, наличие жидкости в перипузырном пространстве, наличие газа в пределах желчного пузыря, увеличение плотности перивезикальной жировой клетчатки, перипузырный абсцесс), признаки и причины билиарной гипертензии. Недостатками исследования являются: сложности выявления камней в желчном пузыре и протоках (обнаруживаются только камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие рентгеновские лучи), трудности трактовки утолщения стенки органа и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с его патологией, воздействие ионизирующего излучения на пациента, дополнительные финансовые расходы. Преимуществами МРТ являются безопасность исследования, высокая детализация и дифференцировка мягких тканей, полипроекционность, возможность изменять контрастность тканей. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет получать высококонтрастные изображения желчевыводящих путей, протоков, головки и тела поджелудочной железы, печени. Проведение МРТ рекомендуется во всех ситуациях, когда трансабдоминальное УЗИ не позволяет установить точный дооперационный диагноз причины и уровня блокады оттока желчи от печени при механической желтухе, а также для оценки состояния внепеченочных желчных протоков у пациентов с предшествующим формированием желудочно-кишечных и билиодигестивных анастомозов. МРТ-признаками острого неосложненного холецистита являются 6 критериев: 1) наличие камней в желчном пузыре, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; 2) утолщение стенки (более 3 мм); 3) отек стенки; 4) увеличение размеров желчного пузыря (диаметр более 40 мм); 5) наличие перипузырной жидкости; 6) наличие жидкости вокруг печени. Данное исследование играет существенную роль и при осложненном течении острого холецистита, а именно в диагностике перфорации желчного пузыря, перивезикального абсцесса, холецистоэнтеральных свищей. Оно позволяет визуализировать анатомию желчного тракта без использования контрастного вещества, что дает возможности в определении причины болей в правом верхнем квадранте у беременных. Одним из значимых преимуществ МРТ является ее высокая информативность при исследовании системы желчных протоков, поскольку позволяет достаточно хорошо обнаруживать 44 признаки билиарной гипертензии, а также причину ее развития в виде желчных камней, позволяет дифференцировать патологию поджелудочной железы и желчного тракта. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является наиболее точным диагностическим исследованием для выявления причин механической желтухи [1, 7]. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения во внепеченочные желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. ЭРХПГ позволяет установить причину внепеченочного желчного стаза, локализацию окклюзии общего желчного протока, а при наличии стриктуры его дистального отдела – ее протяженность. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложненного внепеченочным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Камни в просвете общего печеночного и общего желчного протоков выглядят как дефекты наполнения различного размера (рис. 13-14). Рис. 13. Рентгеноконтрастная холангиопанкреатикограмма: дефекты наполнения в общем желчном протоке (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Рис. 14. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма: крупный конкремент в просвете расширенного общего желчного протока (Затевахин И.И. и соавт., 2016): Наряду с отображением желчных протоков этот метод позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также определить, поступает желчь в двенадцатиперстную кишку или нет. С этих позиций возможности ЭРХПГ, безусловно, превосходят многие методы исследования желчевыводящих путей, включая интраоперационные. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография наиболее распространенная инвазивная диагностическая процедура, однако, в связи с возможностями современных неинвазивных исследований, в изолированном варианте она применяется редко. Ее выполнение целесообразно в тех случаях, когда 45 диагностический этап исследования может быть завершен лечебной папиллотомией, установкой билиарного стента и назобилиарным дренированием для ликвидации желчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путем эндоскопического вмешательства (экстракция конкрементов из общего желчного протока, механическая литотрипсия, рассечение стриктуры большого дуоденального сосочка) возможно сократить объем операции, ограничивая ее только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. ЭРХПГ абсолютно противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, холецистопанкреатите, распространенном перитоните. Несмотря на то, что данный вид исследования на сегодняшний день рассматривают своего рода как «золотой стандарт» в диагностике холангиолитиаза, его проведение должно осуществляется по строгим показаниям. Это связано с высокой вероятностью развития или прогрессирования холангита, острого панкреатита. Ее выполнение особенно показано при малой информативности результатов, полученных в ходе УЗИ, МРТ, КТ, а также у пациентов, у которых предполагается выполнение эндобилиарных вмешательств. Рутинные методы рентгенологической диагностики (обзорная рентгенография, непрямая холецистохолангиография) в настоящее время практически не применяются. Однако некоторые из них имеют важное значение. При срочном выполнении операции у пациентов с острым холециститом и сопутствующей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью интраоперационной холангиографии, по ее результатам определяют характер вмешательства на внепеченочных желчных протоках (рис. 15) [7]. а б в Рис. 15. Различные варианты прямой интраоперационной (а, б) и послеоперационной (в) холангиографии (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧПГ) применяют, когда данные других методов исследования (в том числе ЭРХПГ) не позволяют установить природу желтухи, причину и уровень обтурации желчных путей. Стоит отметить, что данный вид исследования относится к инвазивных процедурам, а его проведение возможно при осложненном 46 течении ЖКБ лишь после проведения под ультразвуковым контролем чрескожной катетеризации протоков. Лапароскопия. Особое диагностическое значение данный вид исследования приобретает при остром холецистите. Во время лапароскопии по визуальным признакам судят о характере воспаления желчного пузыря и распространенности перитонита. В настоящее время при заболеваниях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков диагностическую лапароскопию проводят по следующим показаниям: • неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита; • невозможность установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагностическими методами; • обнаружение воспалительного процесса в стенке желчного пузыря или подпеченочном пространстве в случае сомнения в диагнозе; • установление характера имеющейся у больного желтушной окраски кожных покровов и иктеричности склер; • выявление опухолевого процесса в желчном пузыре; • выяснение характера осложнений, сопровождающих острый воспалительный процесс в желчном пузыре: желчный или гнойный перитонит, панкреонекроз. Таким образом, методы лабораторной и инструментальной диагностики позволяют с высокой достоверностью выявлять заболевания желчного пузыря и билиарных протоков, а также являются определяющими при установлении степени тяжести их течения, что необходимо учитывать при составлении тактического плана лечения пациента. 7.3. Клинико-диагностические критерии определения тяжести заболеваний желчного пузыря и билиарных протоков При определении тяжести острого холецистита необходимо руководствоваться следующими критериями [10]. Легкое течение (класс I). Острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующей патологии, с умеренными воспалительными изменениями стенки желчного пузыря. Среднетяжелое течение (класс II). Критериями подобного варианта течения острого холецистита являются: анамнез заболевания свыше 72 часов, пальпируемые в правом подреберье желчный пузырь или инфильтрат, повышение уровня лейкоцитов в крови более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита (гангренозная форма холецистита) с развитием перипузырных осложнений (перивезикальный абсцесс, перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита). Тяжелое течение (класс III) – острый холецистит, сопровождаемый полиорганной недостаточностью. У нас в стране этих пациентов выделяют в отдельную, так называемую группу высокого риска при остром холецистите. Для отнесения пациентов с острым холециститом в эту группу необходимо 47 наличие одного из следующих параметров, характеризующих органную недостаточность: - сердечно-сосудистая недостаточность – гипотония, требующая введения допамина ≥ 5 мкг / кг в минуту или любой дозы норадреналина; - неврологическая недостаточность – нарушение сознания; - дыхательная недостаточность – соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракционному давлению вдыхаемого кислорода (PaO2 / FiO2) менее 300; - почечная недостаточность – олигурия (креатинин сыворотки крови более 200 ммоль/л); - печеночная недостаточность – МНО более 1,5; - гематологическая дисфункция – количество тромбоцитов менее 100 000/мм3. Степень тяжести острого холангита характеризуется сочетанием следующих клинических симптомов и лабораторных изменений: - I степень (легкая форма) острого холангита - не соответствует критериям II-III степени; - II степень (средняя форма) острого холангита ассоциируется с любым из двух следующих условий: 1) аномальное число лейкоцитов (более 12 000 / мм 3 или менее 4 000 /мм 3); 2) высокая лихорадка (более 39° C); 3) возраст (старше 75 лет); 4) гипербилирубинемия (общий билирубин более 50 ммоль/л); 5) гипоальбуминемия (показатель меньше нижнего предела нормального значения × 0,7). При III степени (тяжелая форма) острого холангита имеет место дисфункция, по меньшей мере, одного из любых органов или систем, критерии которой будут соответствовать лабораторным показателям тяжелого течения острого холецистита. Особую значимость приобретает разделение механической желтухи по степени тяжести [4]. Основу данной классификации составляют результаты биохимических показателей (табл. 1), характеризующих печеночную недостаточность, а также наличие осложнений, усиливающих тяжесть механической желтухи, что позволяет осуществлять прогноз заболевания и оптимизировать хирургическую тактику. Таблица 1 Бальная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе по биохимическим показателям Степень тяжести Лабораторные показатели Печеночной недостаточности 1 2 3 Общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л) 60 60-200 >200 Общий белок сыворотки крови (мкмоль/л) >65 65-55 55 48 В соответствии с этим осуществляется бальная оценка уровня общего билирубина: <60 мкмоль/л – 1 балл; 60 – 200 мкмоль/л – 2 балла; >200 мкмоль/л – 3 балла. Осложнениями, усиливающими тяжесть механической желтухи, являются: холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис. Эти осложнения оцениваются по сравнению с уровнем общего билирубина с коэффициентом 2 и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов. При наличии двух и более осложнений число баллов удваивается или пропорционально увеличивается. Сепсис оценивается как два и более осложнения. Опухолевый генез механической желтухи оценивался как одно осложнение. При такой совокупности оценочных факторов выделяются 3 класса тяжести механической желтухи (табл. 2) Таблица 2 Степень тяжести механической желтухи Степень тяжести желтухи Легкая (класс А) Средняя (класс В) Тяжелая (класс С) Количество баллов ≤5 баллов 6-15 баллов ≥16 баллов Послеоперационные Послеоперационная осложнения, % летальность, % 16,3 0,8 59 13,6 88,4 46,1 8. Дифференциальная диагностика Основная задача дифференциальной диагностики относительно рассматриваемых заболеваний – определение того факта, что жалобы пациента обусловлены острым холециститом и ЖКБ, а не каким-либо другими заболеваниями, имеющими похожие клинические проявления [7]. В случаях развития холангиолитиаза, рубцового или воспалительного характера дистального отдела холедоха и БДС особого внимания заслуживают и заболевания, проявляющиеся синдромом желтухи. С этих позиций немаловажное значение играют лабораторные исследования. При обтурационной желтухе, развившейся на фоне опухолевого процесса в области головки поджелудочной железы, в обязательном порядке необходимо исследование крови на онкомаркеры – карбоантигена СА 19-9. Для дифференциальной диагностики с острым вирусным гепатитом, целесообразно вычислять коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), для которого характерно снижение данного параметра менее 1,0. Кроме того, в рамках дифференциации с данной патологией, имеющей вирусный характер, всем больным необходимы исследования маркеров вирусного гепатита (метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти-HCV, антиHCV IgG), которые будут положительны при гепатите. Особое значение приобретают инструментальные исследования в рамках определения причин механической желтухи. 49 Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в 12-17% случаев, что может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов, нередко приводит к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству. Ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе. Наиболее часто острый холецистит приходится дифференцировать со следующими сходными по клинической картине заболеваниями: • другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка или ДПК, острой кишечной непроходимостью); • заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (раком головки поджелудочной железы, индуративным панкреатитом, гепатитом, паразитарными заболеваниями печени, раком Фатерова сосочка); • заболеваниями почек (почечной коликой, правосторонним пиелонефритом); • заболеваниями органов грудной клетки (инфарктом миокарда, правосторонней нижнедолевой пневмонией, опоясывающим лишаем). Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев бывает довольно сложно. Особенно трудно провести дифференциальную диагностику тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении воспаленного червеобразного отростка клиника острого аппендицита напоминает острый холецистит. При обследовании больных учитывают, что острым холециститом чаще всего страдают пациенты старшей возрастной группы. В анамнезе у них нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных при остром холецистите обычно тяжелое. Рвота при остром аппендиците чаще однократная, при остром холецистите – повторная. Пальпаторно можно выявить характерные для каждого из этих заболеваний локализацию болезненности и напряжение мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения. Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на ЖКБ, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются опоясывающий характер болей, резкая пальпаторная болезненность в эпигастрии и значительно менее выраженная – в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, амилаземия, тяжесть общего состояния больного, характерная для панкреонекроза. Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника со вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение на острую кишечную непроходимость 50 (ОКН). Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», другие специфические признаки ОКН. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель, наличие уровней жидкости (чаши Клойбера). Клиническая картина прободной язвы желудка и ДПК настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать с острым холециститомом. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях учитывают язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» болью в эпигастрии, отсутствие рвоты. При рентгенологическом исследовании нередко выявляется наличие свободного газа в брюшной полости. Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных обязательно обращают внимание на урологический анамнез, тщательно исследуют область почек, а в ряде случаев применяют целенаправленное исследование мочевыводящей системы (анализ мочи, УЗИ, хромоцистоскопия). При механической желтухе подход к установлению диагноза во многом затруднен, что обусловлено, прежде всего, уточнением причин ее развития. Гемолитическая желтуха возникает за счет ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикация, отравления, физические нагрузки, большие гематомы и др. Гемолитическая желтуха часто появляется в детском возрасте, подобные заболевания встречаются у родственников. Для паренхиматозной желтухи характерны контакт с больным с желтухой, инфекционные заболевания, токсические воздействия. Происходит первичное поражение печеночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в желчные капилляры. Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, ДабинаДжонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями. Нарушения пигментного обмена (конъюгация билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретенной ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц 51 молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий. У больных с высокой вероятностью немеханической желтухи (по биохимическим тестам), например, при циррозе, гепатите, неспособности печени справиться с перегрузкой билирубином (гемолитическая анемия) или метаболической недостаточностью (болезнь Жильбера) редко нужны визуализирующие методы исследования. Можно ограничиться одним ультразвуковым исследованием. Чаще следующим шагом диагностики при необходимости является биопсия печени. Внезапно возникшая и изменяющаяся по интенсивности механическая желтуха чаще встречается при холедохолитиазе и панкреатите. Интенсивная желтуха более характерна для опухолевых поражений. Симптом устойчивого кожного зуда напрямую связан с интенсивностью желтухи. При опухолевой этиологии зуд кожи может возникать еще задолго до появления желтухи. Однако это не исключает жалобы на кожный зуд при механической желтухе доброкачественной природы. Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномичным считают синдром Курвуазье, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным желчным пузырем на фоне желтухи. Проведение дифференциальной диагностики обусловлено не только возможной инфекционной природой заболевания, но и необходимостью выбора правильной лечебной тактики в целом, что, с одной стороны, позволяет избежать необоснованных лапаротомий при паренхиматозной или гемолитической природе заболевания, а с другой – делает возможным своевременное выполнение декомпрессии желчных путей при механической желтухе. 9. Лечебная тактика при неосложненной желчнокаменной болезни Разработка и внедрение в течение нескольких последних десятилетий малотравматичных методик оперирования, а также появление вполне определенной доказательной базы по этому вопросу существенным образом изменили тактику лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и острым холециститом [1]. Больные с острым холециститом и проявлениями IV стадии ЖКБ нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар. Цель лечения – купирование воспалительного процесса в брюшной полости и предотвращение рецидива заболевания, а также его клинических проявлений. В первом варианте, особенно в случаях острого воспалительного процесса в 52 полости желчного пузыря, необходимо придерживаться принципа активной хирургической тактики. 9.1. Нехирургические способы лечения Цель лечения ЖКБ – ликвидация конкрементов в желчном пузыре и печеночных протоках, что устраняет клинические проявления заболевания и предотвращает развитие осложнений. Методы лечения желчнокаменной болезни могут быть нехирургическими и хирургическими: выбор их зависит от стадии и клинической формы ЖКБ [7]. Лечение неосложненных форм ЖКБ (предкаменная стадия, стадия формирования желчных камней, стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита) обычно достигается изменениями образа жизни: соблюдение диеты (стол №5), оптимальная физическая активность. Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи – дробным (5–6 раз в день с перерывами не более 4–5 ч, за исключением ночи). Целесообразно употреблять продукты, обогащенные пищевыми волокнами (свежие фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубями), полезны фасоль и чечевица, из мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира – курице, индейке (без кожи), потребляемая рыба должна быть не слишком жирной. Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить увеличение массы тела. Помимо этого, по показаниям (лабораторные изменения, клинические проявления) возможно применение препаратов, направленных на: • стимуляцию синтеза и секреции желчных кислот (гепатотропные средства); • ингибирование синтеза и секреции холестерина (противосклеротические средства); • снятие тонуса сфинктерного аппарата желчного пузыря, сфинктера Одди (спазмолитики различных классов); • ликвидацию диспептических симптомов (пеногасители, прокинетики); • противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты). При билиарном сладже и формировании камней рекомендуют пероральный литолиз. Его основу составляют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан), которые снижают насыщение желчи холестерином и также, по-видимому, создают ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует холестерин из камней. При применении литолитической терапии необходимо учитывать состав камней – пигментные камни не поддаются растворению. 53 Для достижения успеха литолитической терапии рекомендовано соблюдать ряд обязательных условий: • отсутствие воспалительного процесса в желчевыводящей системе; • сохранение сократительной способности желчного пузыря и проходимости протоков; • раннее начало терапии (до появления признаков кальцификации камней); • размер конкремента не должен превышать 10 мм, а при наличии мелких камней они не должны занимать более 1/3-1/2 объема желчного пузыря; • лечение непрерывное и должно продолжаться 12-24 месяцев; • суточная дозировка препарата составляет 10-20 мг/кг; • контроль активности ферментов печени, вначале ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца, УЗИ 1 раз в 3 месяца; • соблюдение диеты, обогащенной пищевыми волокнами; • длительная поддерживающая терапия – в половинной дозе однократно на ночь для профилактики рецидивов камнеобразования. Медикаментозный литолиз считают эффективным при полном растворении камней. Это должно быть подтверждено двумя последовательными ультразвуковыми исследованиями, проведенными с интервалом в один месяц. Если через 12 месяцев от начала лечения по данным УЗИ желчного пузыря размеры камня не изменяются или увеличиваются, литолитическую терапию рекомендовано прекращать. Вместе с тем, рецидив холецистолитиаза возникает у 50% больных в течение 3-7 лет после окончания лечения, у большинства – в первые два года. Необходимо отметить длительность проводимого лечения и его высокую стоимость. 9.2. Хирургическое лечение Методом выбора в лечении больных с хроническим калькулезным холециститом является хирургический – плановая холецистэктомия [7]. Считается, что при клинических проявлениях ЖКБ патогенетически обоснованным является хирургическое лечение, заключающееся в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Это единогласное мнение основано на результатах длительного наблюдения за популяцией больных этой группы, а также на оценке вероятной возможности развития жизнеопасных осложнений. Кроме того, необходимо отметить, что холецистэктомия значительно улучшает качество жизни пациентов, страдающих клинически проявляемой желчнокаменной болезнью. Вопросы относительно проведения оперативного лечения в плановом порядке остаются как в отношении пациентов молодого возраста, так и возрастных пациентов с сопутствующей патологией. Детям в возрасте до 3 лет оперативное лечение рекомендовано выполнять только при рецидивирующих болях в животе. При проведении планового оперативного вмешательства в возрасте от 4 до 12 лет удаление желчного пузыря не приводит к нарушению функциональной способности печени и желчных путей, формированию постхолецистэктомического синдрома. 54 К. Лангебух (Германия), выполнивший в 1882 году первую в мире холецистэктомию, писал: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует». Холецистэктомия в настоящее время является одним из самых распространенных среди оперативных вмешательств в хирургических стационарах. В широкой клинической практике выбор способа холецистэктомии определяют предпочтения оперирующего хирурга и особенности хирургической школы. Однако в большинстве ситуаций на это влияет несколько факторов, что легло в основу условного разделения данного вида вмешательства по доступу и применяемому специальному инструментарию (традиционные и малоинвазивные), по очередности выполнения оперативных этапов (от шейки, от дна). Наиболее широко распространенными способами удаления желчного пузыря являются традиционная холецистэктомия (из срединного или косого лапаротомных доступов), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и «открытая» лапароскопическая мини-лапаротомная холецистэктомия (МХЭ) с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции». Кроме того, к данной разновидности оперативных вмешательств можно отнести робот-ассистированные (роботические) и трансорганные операции. Однако их повсеместное внедрение достаточно проблематично ввиду высоких экономических затрат. С точки зрения доказательной медицины все эти наиболее распространенные методики холецистэктомии безопасны для больного и практически не отличаются по характеру течения раннего послеоперационного периода и частоте встречаемости послеоперационных осложнений. Однако необходимо учитывать тот факт, что реабилитационный период после ЛХЭ и МХЭ протекает быстрее и более благоприятно, а качество жизни у пациентов, перенесших малоинвазивные варианты холецистэктомии, в ближайшем послеоперационном периоде значительно лучше по сравнению с больными, оперированными традиционным способом. При определении выбора оперативного доступа особое внимание отводится следующим данным, которые помогут свидетельствовать о наличии патологии внепеченочных желчных путей и большого дуоденального сосочка: • мелкие камни в желчном пузыре; • механическая желтуха в анамнезе; • перенесенный ранее острый панкреатит; • расширение внепеченочных желчных протоков более 10 мм, выявленное в предоперационном периоде при инструментальных исследованиях или интраоперационно. Сочетание данных признаков является поводом для расширения диагностической программы, а возможно и интраоперационных мероприятий по ревизии внепеченочных желчных протоков (раздел 10.2.2). В настоящее время наиболее оптимальным способом удаления желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия. Первая лапароскопическая холецистэктомия, выполненная в 1987 году Ph. Mouret, явилась переворотом не только в эндоскопии, но и в хирургии. Не случайно 55 это событие оценивается не иначе как очередная «французская революция». Ее многочисленные преимущества, несмотря на значительные затраты для технического обеспечения (видеоэндоскопический комплекс (рис. 16), набор инструментов), позволяют рассматривать данный вид вмешательства как «золотой стандарт» в лечении холецистолитиаза [7, 11]. Методика предполагает использование нескольких проколов в качестве доступа для синхронного манипулирования рабочими инструментами. Для оперирования используется только часть созданного свободного пространства – между проколами брюшной стенки и желчным пузырем. Для того чтобы его увеличить, необходимо разнести проколы друг от друга и отодвинуть их от желчного пузыря (рис. 17). Рис. 16. Видеоэндоскопический комплекс (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) Рис. 17. Схема вариантов расположения точек для установления троакаров (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) 56 Значительное по объёму свободное операционное пространство достигается созданием управляемого пневмоперитонеума – углекислым газом расправляется часть брюшной полости. Портами служат гильзы троакаров. Используемые инструменты и приспособления полностью жёсткие (рис. 18) или жёсткие, но со сгибаемым концом. Рис. 18. Инструменты (слева) и лапароскопы (справа), используемые при лапароскопической холецистэктомии (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) Наряду с очевидными преимуществами (минимальная травма передней брюшной стенки, хороший обзор брюшной полости, возможность анатомической препаровки тканей за счет увеличенного мониторного изображения, незначительная кровопотеря), подобное вмешательство имеет негативные моменты, связанные с реакцией организма на пневмоперитонеум: • ограничение экскурсии легких; • рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения; • нарушение портального кровотока; • тромботические осложнения – флеботромбозы нижних конечностей (с риском развития тромбоэмболии легочных артерий) вследствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом. Значимыми недостатками для оперирующего хирурга являются невозможность прямого мануального контакта с органами и тканями, отсутствие фактической визуализации различных анатомических структур, поскольку рабочий вид через лапароскоп доступен лишь в двух измерениях (рис. 19). Противопоказания к применению лапароскопической холецистэктомии в плановом порядке: • отсутствие условий для проведения вмешательства (недостаточное техническое оснащение, нет необходимого практического опыта выполнения подобных операций); • проблематичность выполнения адекватного доступа (ранее перенесенные многократные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, воспалительные процессы передней брюшной стенки, беременность поздних сроков), • противопоказания для создания карбоксиперитонеума, обусловленные сопутствующей патологией (выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирение IV степени и пр.). 57 К относительному противопоказанию относят значительное утолщение стенки желчного пузыря (свыше 8 мм), что затрудняет проведение тракции за дно желчного пузыря. Рис. 19. Лапароскопический обзор зоны оперативного вмешательства: ШЖП – шейка желчного пузыря; П – печень; Х – холедох (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) Основными этапами выполнения лапароскопического вмешательства являются: 1) создание карбоксиперитонеума; 2) диагностическая лапароскопия после введения лапароскопа; 3) установка дополнительных троакаров для введения инструментов под контролем лапароскопа; 4) предметный осмотр зоны вмешательства (ворот печени и зоны треугольника Кало); 5) холецистэктомия от шейки; 6) обработка ложа желчного пузыря; 7) извлечение желчного пузыря из брюшной полости; 8) контрольная ревизия органов брюшной полости, при необходимости – дополнительный гемостаз ложа желчного пузыря, аспирация остатков биологических жидкостей (кровь, желчь), установка дренажей (по показаниям); 9) извлечение инструментов, ликвидация карбоксиперитонеума, швы троакарных ран. Показаниями для дренирования брюшной полости являются технические сложности во время операции: кровоточивость ложа желчного пузыря, сомнения в надежности гемостаза, интенсивная коагуляция тканей, перфорация стенки желчного пузыря, его внутрипечёночное расположение. Дренажи устанавливаются с целью профилактики скопления жидкости и образования абсцессов. «Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа является не менее значимой операцией, обладающей преимуществами малоинвазивных вмешательств [2]. Операцию выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент» (рис. 20), включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючков-зеркал, источник света и специальные хирургические инструменты. 58 Рис. 20. Комплект инструментов «Мини-Ассистент» (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) При правильном использовании инструментов операция технически не отличается от традиционного вмешательства, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций, а в некоторых случаях обладает большими превосходствами: 1) возможность ревизии желчных путей визуально и пальпаторно; 2) имеются условия для гепатизации и перитонизации ложа желчного пузыря; 3) при необходимости более быстрый переход (конверсия) на традиционный доступ; 4) меньший риск повреждения общего желчного протока; 5) отсутствие напряжённого карбоксиперитонеума; 6) возможно проведение операции под эпидуральной анестезией; 7) возможность оперативного лечения пациентов с высокими операционными и анестезиологическими рисками; 8) низкая стоимость инструментального обеспечения. Показаниями для данного вида вмешательства являются: • тяжёлая сопутствующая патология и связанные с этим высокие операционный и анестезиологический риски; • противопоказания для эндотрахеального наркоза и создания карбоксиперитонеума; • возраст пациентов старше 70 лет; • наличие в анамнезе перенесенных операций лапаротомным доступом; • спаечный процесс в подпечёночном пространстве; • синдром Мириззи. Проведение операции предусматривает несколько этапов: 1) разрез кожи, подкожной клетчатки в правом подреберье на 2-4 см ниже рёберной дуги длиной 3-5 см (рис. 21) с последующим рассечением передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, расслоением волокон прямой мышцы; 59 2) установка кольца, осветителя, расширительных зеркал с ревизией подпечёночного пространства– «открытая» лапароскопия (рис. 22); Рис. 21. Линия разреза передней брюшной стенки при «открытой» Лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа (Савельев В.С., Кириенко А.И.,2008) Рис. 22. Схема установки крючков-зеркал и осветителя «открывает» в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза передней брюшной стенки (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2008) 3) ревизия подпеченочного пространства, выделение желчного пузыря, элементов печёночно-двенадцатиперстной связки; 4) холецистэктомия; 5) обработка ложа желчного пузыря; 6) извлечение желчного пузыря из брюшной полости; 7) контрольная ревизия органов брюшной полости, при необходимости – дополнительный гемостаз ложа желчного пузыря, аспирация остатков биологических жидкостей (кровь, желчь), по показаниям – установка дренажей; 8) извлечение инструментов, крючков-зеркал и осветителя, послойный шов операционной раны. Традиционная холецистэктомия – классическая операция в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Она максимально безопасна при технически трудных ситуациях, обеспечивает широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке [7, 8]. Позволяет провести ревизию практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также выполнить сочетанные оперативные вмешательства. При проведении холецистэктомии открытым способом положение больного на операционном столе стандартное – на спине, с поднятым валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка. Открытую холецистэктомию проводят из широкого лапаротомного доступа, реже – из локального доступа в правом подреберье (по Кохеру, Федорову) (рис. 23). 60 А Б Рис. 23. Положение больного (а) и операционные доступы (б) при хирургических вмешательствах на желчном пузыре и протоках: справа – по Кохеру; по центру – верхнесрединная лапаротомия (Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Касаткин Е.Н., 2002) Верхнесрединный лапаротомный разрез следует предпочесть в случаях неясного диагноза, при противопоказаниях к выполнению малоинвазивных вмешательств. Доступы в правом подреберье обеспечивают хорошую экспозицию желчного пузыря (рис. 24), внепеченочных желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Однако они более травматичны и чаще дают раневые осложнения, что может способствовать удлинению послеоперационной реабилитации и сроков нетрудоспособности [12]. Вне зависимости от оперативного доступа выполнение холецистэктомии может осуществляться либо «от шейки», либо «от дна». Холецистэктомия «от шейки» является стандартом при удалении желчного пузыря. Невозможность выполнения холецистэктомии данным способом, что определяется в момент первичной ревизии зоны оперативного вмешательства (диагностическая лапароскопия), приводит к конверсии доступа (при лапароскопической холецистэктомии) либо к переходу к холецистэктомии «от дна». Рис. 24. Вид желчного пузыря при остром холецистите во время традиционной холецистэктомии (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) 61 Холецистэктомия «от шейки» осуществляется следующими оперативными приемами (рис. 25-26): 1) мобилизация шейки и 1/3 тела желчного пузыря путем рассечения его серозной оболочки по медиальной и латеральной стенкам; 2) препаровка тканей в области треугольника Кало с обнажением пузырного протока и артерии; 3) раздельное клипирование/лигирование и пересечение пузырного протока и артерии; 4) субсерозное (по возможности) выделение желчного пузыря из ложа печени при помощи электрокоагулятора. Тщательное выделение всех элементов треугольника Кало с последующей перевязкой (клипированием) пузырного протока и пузырной артерии является своего рода профилактической мерой в отношении одного из самых грозных осложнений в желчной хирургии – повреждение внепеченочных желчных протоков. Разобщение желчного пузыря с желчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение желчного пузыря из ложа печени. При хорошем гемостазе возможно субсерозное выделение желчного пузыря при помощи электрокоагулятора, что не требует дополнительных манипуляций по ушиванию его ложа в печени: гепатизацию – прошивания печеночной паренхимы с последующим затягиванием лигатур, перитонизации – ушиванию остатков серозной оболочки желчного пузыря. а б Рис. 25. Лапароскопическая холецистэктомия «от шейки»: а – рассечение серозной оболочки латеральной стенки желчного пузыря; б – диссекция в области треугольника Кало (ШЖП – шейка желчного пузыря, Х – холедох, ПП – пузырный проток, ПА –пузырная артерия, СО – серозная оболочка (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) 62 А Б Рис. 26. Выполнение лапароскопической холецистэктомии «от шейки»: а – пересечение пузырной артерии и пузырного протока (ШЖП – шейка желчного пузыря, Х – холедох, ККПА – клипированная культя пузырной артерии, ККПП –клипированная культя пузырного протока); б – выделение желчного пузыря из ложа печени при помощи электрокоагуляции (ЗСЖП – задняя стенка желчного пузыря, ЛЖП – ложе желчного пузыря (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) К холецистэктомии «от дна» прибегают в случае изменений в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки, затрудняющих идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырных протока и артерии и в их топографо-анатомическом отношении к элементам печеночно-дуоденальной связки. 10. Лечебная тактика при ургентных заболеваниях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков Подозрение у специалиста первичного звена на острый холецистит любой этиологии или осложненное течение ЖКБ требуют экстренной консультации врача-хирурга, а при их подтверждении – госпитализации пациента в хирургический стационар, занимающийся оказанием хирургической помощи ургентного характера. При этом основу лечебной тактики составляют тяжесть течения воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, развитие местных осложнений, а также наличие или отсутствие патологии внепеченочных желчных протоков. При выборе хирургического лечения необходимо учитывать наличие и степень операционного риска у каждого конкретного больного, поскольку они напрямую определяют сроки и объемы оперативного вмешательства. Различают следующие разновидности операций в зависимости от сроков их проведения. Экстренная операция осуществляется немедленно (в первые 2-3 часа) после поступления больного в стационар, что не предусматривает проведения 63 консервативной терапии, за исключением краткосрочной предоперационной подготовки, направленной на детоксикацию организма и коррекцию метаболических нарушений. В настоящее время единственным показанием к данного рода вмешательствам (в том числе, по дежурству, в ночное время) является клиническая картина острого холецистита, осложненного распространенным перитонитом. Срочная операция выполняется в течение первых 72 часов с момента начала заболевания. В этом случае показаниями для ее проведения являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, сохранение симптоматики, нарастание явлений интоксикации и появление симптомов перитонита, свидетельствующих о прогрессировании воспаления в пузыре. Желательно наличие операционной бригады достаточной квалификации, выполнения «ночных операций» следует избегать, операции на высоте приступа острого холецистита нежелательны. Отсроченная операция может быть перенесена на более поздний срок (позднее 72 часов). Чаще всего ее выполняют в рамках второго этапа лечебной тактики у пациентов с острым холециститом, при холангите и механической желтухе после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в желчном пузыре и прилежащих тканях (в «холодном периоде»), а также после лечения коморбидной патологии. Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения через несколько месяцев после выписки из стационара и амбулаторной подготовки. Летальность больных в этой группе менее 1%. В зависимости от возможности удаления желчного пузыря, а также устранения причин, обусловливающих развитие механической желтухи, острого холангита, билиарного панкреатита, различают одномоментные и этапные оперативные вмешательства. Одномоментные операции предусматривают проведение холецистэктомии, а также коррекцию патологии внепеченочных желчных протоков. Этапный подход к лечению пациентов обусловлен, прежде всего, тяжестью патологии и коморбидностью пациента, что значительно увеличивает периоперационный риск. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчного пузыря или желчевыводящих протоков. После постепенного устранения воспалительных изменений, билиарной гипертензии, гипербилирубинемии, нормализации функции органов и систем вторым этапом производят окончательное оперативное вмешательство. Данная хирургическая тактика позволяет значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой группы пациентов. 10.1. Лечебная тактика при остром холецистите При отсутствии симптоматики острого перитонита лечение пациентов следует начинать с консервативного метода. Комплекс мероприятий в данной ситуации направлен на купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. В случаях деструктивных форм воспаления (флегмонозная, 64 гангренозная) проводимое лечение рассматривается в рамках предоперационной подготовки пациентов, необходимость которой продиктована возникающими нарушениями водного, электролитного обмена и других звеньев системы гомеостаза. 10.1.1. Консервативная терапия острого холецистита Основные направления немедикаментозного лечения включают голодание в течение 2-3 дней (разрешено щелочное питье), локальную гипотермию (пузырь со льдом на область правого подреберья). Медикаментозная терапия является многокомпонентной. Для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (анальгин, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают в объеме 2,0-2,5 литра в сутки. Критерием адекватного объема инфузионных средств, вводимых из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация показателей гематокрита, центрального венозного давления и диуреза. При развитии осложнений (механической желтухи) к проводимому лечению назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс), растворы аминокислот, свежезамороженную плазму. Одним из важных компонентов консервативного лечения острого холецистита является применение антибактериальных препаратов. Их назначение вполне оправдано, так как нарушение оттока желчи при обтурации пузырного протока и развивающаяся вследствие этого ишемия стенки желчного пузыря ведут к бурному развитию не только патогенных, но и условно патогенных микробов. К сожалению, антибиотики не могут приостановить деструктивные изменения в желчном пузыре, так как резко снижено их накопление как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в желчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем, антибиотики играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, использование антибактериальных препаратов служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений. К препаратам выбора относятся защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробы), при развитии билиарного сепсиса на фоне острого холецистита – карбапенемы. Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. Опыт показывает, что проведение комплекса консервативных мероприятий позволяет улучшить состояние больных и снизить тем самым риск развития послеоперационных осложнений. Однако при необратимых изменениях в различных органах и системах консервативное лечение чаще неэффективно. Клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% больных, тогда как у остальных симптомы заболевания прогрессируют либо длительно сохраняются, что затягивает сроки выздоровления пациентов. 65 Консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в желчном пузыре. У пациентов с высокой категорией тяжести физического состояния следует в течение первых 24 часов с момента госпитализации принять решение о хирургическом лечении и выбрать оптимальное для них оперативное пособие. 10.1.2. Оперативное лечение острого холецистита При лечении пациентов с острым холециститом необходимо придерживаться активной хирургической тактики [7]. Целью оперативного лечения острого холецистита является максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии. Пути ее достижения находятся в прямой зависимости от тяжести острого холецистита и наличия сопутствующей патологии. В каждом конкретном случае лечебная тактика должна быть индивидуальной, поскольку сроки консервативного лечения условны. Преклонный возраст и сопутствующие заболевания являются не противопоказанием, а дополнительным показанием к неотложной операции [6]. Оперативному лечению в экстренном порядке подлежат пациенты с острым холециститом, осложненным перфорацией желчного пузыря, диффузным или распространенным перитонитом. Пациентам, поступившим в тяжелом состоянии, обусловленном в том числе септическим шоком, хирургическое вмешательство проводится после кратковременной предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. В подобных ситуациях оперативное лечение предусматривает холецистэктомию. У остальных пациентов показания к хирургическому лечению исходят из эффективности консервативных мероприятий. Подтверждением безрезультативности проводимого лечения являются сохранение клинической и ультразвуковой симптоматики заболевания, а также сохранение или нарастание системной воспалительной реакции. Операция в срочном порядке выполняется при неэффективности консервативных мероприятий у пациентов с острым холециститом 1 и 2 степени тяжести, длительность заболевания у которых не превышает 72 часа. Оперативное вмешательство в срочном порядке показано и в сложных клинических ситуациях: неэффективность раннего (12-24 часов) консервативного лечения у пациентов с высоким периоперационным риском при длительности заболевания свыше 72 часов и наличии деструктивного воспаления стенки желчного пузыря, пациенты с острым холециститом 3 класса тяжести. В данных случаях хирургическое лечение осуществляется этапно. Задачей первого этапа, выполняемого в срочном порядке, является дренирование полости желчного пузыря. Купирование воспалительной реакции, явлений органной недостаточности во многом снижают операционные риски, что позволяет в отсроченном (свыше 72 часов) порядке выполнить холецистэктомию (второй этап). 66 Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита через несколько месяцев после выписки из стационара и амбулаторной подготовки. Летальность больных в этой группе составляет менее 1%. При оперативном лечении острого деструктивного холецистита антибактериальные препараты вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 минут до начала операции. Антибактериальное лечение продолжают в послеоперационном периоде 5-7 дней. У всех пациентов с осложненным холециститом (класс II) и у пациентов группы риска (класс III) во время операции необходим забор желчи для определения характера возбудителя и подбора рациональной антибактериальной терапии. Значительными преимуществами как одномоментного, так и этапного лечения пациентов с острым холециститом, обладают малоинвазивные вмешательства – лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа. Удаление желчного пузыря в условиях острого воспаления осуществляется согласно требованиям, предъявляемым к плановым операциям. Этим способам холецистэктомии следует отдавать предпочтение при сроке заболевания не более 48-72 часа. Основная техническая трудность при выполнении холецистэктомии с использованием малоинвазивных технологий – выделение желчного пузыря и сосудистых структур из инфильтрата. С этих позиций при периоперационном планировании необходимо учитывать возможность развития осложнения в виде плотного перивезикального инфильтрата, формирующемся обычно при длительности заболевания более 72 часов. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов печеночно-дуоденальной связки, что создает высокий риск повреждения близлежащих анатомических структур, а также в случае возникновения интраоперационных осложнений (кровотечения из пузырной артерии, перфорации полого органа и др.) необходимо прекратить эндоскопические манипуляции, целесообразен переход на широкую лапаротомию (конверсия). От применения малоинвазивных технологий необходимо воздержаться при осложненных формах острого холецистита: распространенном перитоните (рис. 27) [10], механической желтухе и гнойном холангите, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на желчных протоках и проведения полноценной санации брюшной полости. Принятие решения о конверсии не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложнениям, если таковые еще не наступили, но являются рациональным действием, направленным на их предупреждение. 67 Рис. 27. Интраоперационные признаки острого гнойного перитонита на фоне острого калькулезного гангренозного холецистита (из личного архива автора Прокопьев Е.С.) Высокая эффективность холецистостомии в купировании воспаления желчного пузыря способствует широкому применению метода. Несмотря на паллиативный характер операции, ее следует считать стандартом хирургического лечения больных, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке желчного пузыря, предотвращая тем самым прогрессирование в нем деструктивных изменений. Холецистостомию выполняют путем чрескожного дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путем открытой лапаротомии. Наиболее щадящий способ – пункция и последующее дренирование желчного пузыря, проводимое чрескожно и транспеченочно под контролем УЗИ. В полость желчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную желчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к желчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. Воздерживаются от применения этого метода при распространенном перитоните, гангрене желчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями («фарфоровый» пузырь). С первых суток дренирования желчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в желчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной желчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулографии, позволяющей оценить проходимость пузырного и общего желчного протоков. 68 При чрескожном способе холецистостомии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация желчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря. Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна желчного пузыря. Одним из преимуществ лапароскопической холецистостомии считается возможность выполнения эндоскопической санации желчного пузыря через сформированный канал брюшной стенки с удалением камней из полости, их дроблением различными способами и последующим извлечением, что следует рассматривать как эффективную меру профилактики рецидива заболевания. Однако в связи с необходимостью создания пневмоперитонеума, что крайне нежелательно для больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, к применению метода лапароскопической холецистостомии стали прибегать редко. Открытую холецистостомию выполняют под местным обезболиванием из небольшого лапаротомного разреза в правом подреберье (рис. 28-29). А Б Рис. 28. Открытая холецистостомия: а – «вплотную»; б – «на протяжении» (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Рис. 29. Холецистостомия. Этап вшивания дна желчного пузыря в разрез брюшной стенки (Ковалев А.И., 2012) Для формирования холецистостомы предварительно в области дна желчного пузыря накладывают кисетный шов диаметром 1,0-1,5 см, скальпелем прокалывают его стенку и аспирируют содержимое. Затем в 69 полость желчного пузыря вводят дренажную трубку с последующей ее фиксацией при затягивании кисетного шва. При «контактном» способе формирования холецистостомы подшивают дно желчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подтянуть желчный пузырь к брюшной стенке – свищ желчного пузыря формируют «на протяжении» с последующим подведением отграничивающих ее тампонов. При открытой холецистостомии формируется относительно широкий раневой канал, используя который можно активно санировать желчный пузырь с удалением всех камней, восстанавливая при этом проходимость его шейки и пузырного протока. Это очень важно для профилактики рецидивов заболевания. Данный способ создания холецистостомы является самым травматичным в связи с необходимостью разреза брюшной стенки. При выборе способа холецистостомии предпочтение следует отдавать чрескожному способу под контролем УЗИ как наиболее щадящему и малотравматичному, а в случае невозможности его применения целесообразно прибегнуть к открытой холецистостомии. При наружном дренировании желчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических проявлений происходит через 810 суток. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния пациента и снижении риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных способствует значительному снижению летальности. 10.2. Лечебная тактика при осложненном течении острого холецистита и желчнокаменной болезни Особую сложную группу пациентов хирургического стационара составляют больные с явлениями механической желтухи [4, 10]. Лечебная тактика в данных ситуациях напрямую зависит от следующих факторов: наличие и выраженность воспалительного процесса в желчном пузыре и брюшной полости, тяжести состояния больного, а также инструментальной оснащенности лечебно-профилактического учреждения. В случаях желчнокаменной болезни при отсутствии воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, а также со стороны других органов гепатопанкреатобилиарной зоны, и при наличии патологии внепеченочных желчных протоков хирургическая тактика определяется степенью тяжести механической желтухи. В ситуациях, связанных с острым холециститом и механической желтухой, лечебный подход зависит от причин их развития и тяжести течения. Следует иметь в виду, что во многих ситуациях тяжесть состояния больных, зачастую обусловленная выраженностью механической желтухи не позволяет адекватно выполнить оперативное вмешательство по устранению 70 причин блока внепеченочных желчных протоков. Поэтому в отношении данных пациентов применяется этапное хирургическое лечение в совокупности с консервативными методиками. Первый этап предусматривает декомпрессию (дренирование) желчных путей. Второй этап в виде выполнения окончательного оперативного объема выполняется после устранения синдрома билиарной гипертензии по мере нормализации явлений органной недостаточности. Большое значение в тактическом плане отводится возможностям лечебнопрофилактических учреждений, где осуществляется лечение данного рода пациентов. Современные хирургические подходы в отношении больных с механической желтухой во многом зависят от точной инструментальной диагностики и возможности выполнения сложных оперативных манипуляций, что требует дорогостоящего оборудования и специального инструментария. С этих позиций реализация этапного подхода достигается различными вариантами операций и маршрутизации данных пациентов. При отсутствии возможности выполнения любого декомпрессионного вмешательства как первого этапа лечебной тактики, а также при невозможности точной диагностики и проведения малоинвазивных вмешательств больной в течение первых 48 часов после установления диагноза механической желтухи должен быть госпитализирован в хирургический стационар того уровня, где имеются условия для проведения данных процедур. 10.2.1. Консервативное лечение Консервативному методу в хирургическом стационаре подлежат все пациенты с механической желтухой вне зависимости от необходимости проведения хирургического лечения. При этом во многих ситуациях мероприятия данной направленности рассматривают в рамках предоперационной подготовки. При проведении консервативной терапии и возможной отсроченной декомпрессии при механической желтухе целесообразно осуществлять стратегию медикаментозного лечения, исходя из общего состояния больного, наличия сопутствующей патологии. Необходимо учитывать, что весь комплекс медикаментозного лечения необходимо проводить параллельно с лечебно-диагностическими мероприятиями, которые должны быть непродолжительными и преследовать цель стабилизации общего состояния пациента. С целью подготовки больного к операции или минимально инвазивным методам билиарной декомпрессии и устранения желтухи необходимы нормализация системы гомеостаза, устранение нарушений органных дисфункций. Развивающаяся при желтухе печеночная недостаточность обусловливается воздействием на клетки печени, почек продуктов деградации белка, возникающим в результате изменения мембранной проницаемости, расстройства микроциркуляции и окислительного фосфорилирования. Тяжесть этих нарушений находится в прямой зависимости от длительности холестаза, что требует принятия экстренных мер, направленных на его дозированное разрешение и ликвидацию желчной гипертензии. 71 Если больной поступает с печеночной недостаточностью III степени, лечение проводится в реанимационном отделении. В случаях отсутствия или при купировании острых воспалительных изменений в органах гепатопанкреатобилиарной зоны с целью коррекции алиментарных расстройств назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. Для этих целей возможно применение смесей для энтерального и парентерального питания. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сутки). Базисная консервативная терапия при механической желтухе должна включать инфузионную терапию (глюкозо-новокаиновая смесь, физиологический раствор, растворы электролитов, гемодез, реополиглюкин), комплексную витаминотерапию (В1, В6, В12, С, К, Е, РР), введение растворов аминокислот, содержащих глютаминовую кислоту, антигистаминные препараты, антибактериальную терапию (цефалоспориновый ряд), анальгетические и спазмолитические средства, анацидные вещества, а также препараты, направленные на улучшение функции сердечно-сосудистой системы. Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глютаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц). В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). При выраженной интоксикации инфузионная терапия проводится в режиме форсированного диуреза. По показаниям используются экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, лимфосорбция). Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протонной помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты. Для профилактики и лечения кровотечений из желудочно-кишечного тракта у всех больных при механической желтухе рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и препараты, обволакивающие слизистую оболочку желудка. 10.2.2. Оперативное лечение Целью оперативного лечения у пациентов с механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни является устранение заболевания и его последствий, что достигается путем холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих путях, направленных на восстановление пассажа желчи. Это осуществляется при одномоментных или этапных оперативных вмешательствах [7]. 72 Показания для оперативного лечения пациентов с механической желтухой в экстренном порядке являются вынужденными, что обусловлено перфорацией гангренозно измененного желчного пузыря и, как следствие, развитием гнойного перитонита. Если этого требует ситуация, осуществляется кратковременная предоперационная подготовка по общепринятым принципам. При наличии показаний к экстренной операции ее задачами являются устранение причин перитонита (холецистэктомия) и механической желтухи. Использование малоинвазивных технологий для их достижения представляется проблематичным. Их применение осуществляется в стационарах с высоким уровнем оснащенности. Основным условием для лапароскопического или мини-лапаротомного выполнения вмешательства является местный отграниченный перитонит, поскольку основными задачами, решаемыми в ходе операции, является устранение причин перитонита (холецистэктомия) и механической желтухи. В большинстве ситуаций хирургическое вмешательство осуществляется традиционно. Во всех остальных случаях хирургическое лечение осуществляется как в срочном (в первые 72 часа), так и отсроченном (свыше 72 часов) порядках. Оптимально вопрос об эффективности консервативного лечения, а также возможности инструментального разрешения механической желтухи следует решить в течение первых суток от начала проведения указанных мероприятий, ибо их безуспешность диктует необходимость выполнения срочного оперативного вмешательства. Пациентам, не требующим экстренной операции, первоначально выполняют декомпрессию желчных путей. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо проводить в течение первых двух суток с момента поступления больных в стационар. В более поздние сроки (по мере нормализации функций жизненно важных органов и стабилизации состояния пациента) прибегают ко второму этапу лечения, основу которого составляют мероприятия по устранению причин механической желтухи и восстановлению пассажа желчи. Декомпрессию желчных путей выполняют любым доступным способом (в зависимости от оснащенности стационара, квалификации хирурга): открытым вмешательством, из мини-лапаротомного доступа, лапароскопически. В основе использования каждой технологии лежат причины механической желтухи, ее длительность и уровень блокирования оттока желчи. Вне зависимости от способа декомпрессии процедура должна обладать рядом критериев: • эффективность; • устранение билиарной гипертензии и механической желтухи в кратчайшие сроки; • малая травматичность. Выделяют несколько способов данного вмешательства: 1) трансабдоминальные (в т. ч. и видеолапароскопические); 73 2) трансдуоденальные; 3) чрескожные чреспеченочные. Выбор того или иного способа декомпрессии напрямую зависит от инструментальной оснащенности хирургического стационара, поскольку многие из них проводятся малоинвазивно. Однако определяющим фактором при этом является уровень блока желчеоттока: - при дистальном блоке предпочтение стоит отдавать ретроградным эндоскопическим методикам; - при проксимальном блоке – антеградным чрескожным, чреспеченочным технологиям. При невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока показано одномоментное хирургическое вмешательство – холецистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование холедоха. Из ретроградных эндоскопических методик при блоке дистального отдела желчевыводящей системы наиболее оптимальными являются эндоскопические транспапиллярные вмешательства, т.е. выполняемые через большой дуоденальный сосочек. Как правило, они являются продолжением различных диагностических исследований, что также определяет целесообразность применения того или иного способа декомпрессии внепеченочных желчных путей: 1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия; 2) эндоскопическая баллонная папиллодилатация; 3) литоэкстракция желчных конкрементов; 4) механическая литотрипсия; 5) назобилиарное дренирование; 6) транспапиллярное билиодуоденальное эндопротезирование; 7) баллонная дилатация стриктур желчных протоков. Преимуществами эндоскопических методов дренирования при дистальном блоке оттока желчи от печени являются: • физиологичность; • низкий уровень осложнений и короткий период госпитализации; • быстрый восстановительный период после процедуры. Одним из распространенных способов является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), которой предшествует эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При ЭПСТ (рис. 30) формируется новое, более широкое устье желчного протока, позволяющее удалять из него конкременты и обеспечивающее свободное отделение желчи в кишку. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалить конкременты из внепеченочных желчных протоков и восстановить желчеотток. Показания к выполнению и предсказание исхода ЭПСТ основывают на точном представлении о виде препятствия оттоку желчи (размеры камней, их расположение и количество, состояние устья холедоха и др.). Когда размеры камней не превышают диаметр общего желчного протока, что наблюдается у 90% больных, это расценивают как благоприятные технические условия для 74 успешного выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, удаления камней и восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. А Б Рис. 30. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия: а – в рассеченный сосочек введен катетер; б – извлечение камня (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009): Если размеры единичных конкрементов не превышают 1 см, то их можно удалить после баллонной папиллодилатации, что позволяет сохранить целостность структур большого сосочка ДПК. В ряде случаев приходится использовать корзинку (петлю) Дормиа (рис. 31-32) или латексный баллон. Рис. 31. Корзинка Дормиа (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) Крупные камни в желчных протоках как причина механической желтухи представляют особую проблему в билиарной хирургии. При попытке эндоскопического удаления желчных камней размером более 1,5-2 см, что значительно превышает диаметр просвета желчных путей, возникают особые технические сложности (рис. 32). В таких случаях камни спонтанно не отходят, их трудно удалить обычной петлей Дормиа даже после ЭПСТ. Извлечение подобных камней возможно только после предварительной механической внутрипротоковой или дистанционной ударно-волновой литотрипсии. 75 Рис. 32. Контрольная рентгенограмма во время удаления камня из общего желчного протока петлей Дормиа (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Эндоскопический назобилиарный дренаж и эндопротезирование (стентирование) через транспапиллярный эндоскопический доступ (рис. 3334) являются дополнением к вышеописанному вмешательству. Однако оба метода имеют серьезные технические трудности. Рис. 33. Гибкие билиарные стенты (фотография из личного архива автора Прокопьева Е.С.) Рис. 34. Стент, установленный в общем желчном протоке (рентгенограмма) (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) 76 Их выполнение показано при нарастающей механической желтухе в сочетании с некупирующимся гнойным холангитом, а также при неэффективности ЭПСТ (неотхождение или угроза вклинения конкрементов, замазкообразная желчь). При установке назобилиарного зонда необходимо осуществлять промывание холедоха и самого зонда растворами антибиотиков и антисептиков. Малоинвазивное антеградное дренирование желчевыводящих путей может быть выполнено несколькими методами: чрескожной чреспеченочной холангиостомией под контролем УЗИ, лапароскопа или при лапаротомии из минилапаротомного доступа. Его недостатками являются: 1) высокий риск возникновения осложнений (особенно повреждение кровеносных сосудов); 2) риск возникновения желчеистечения; 3) потери желчи при наружном ее отведении; 4) дискомфорт у больных, связанный с наличием дренажей в желчевыводящих протоках. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков предпочтительно выполнять при их «высоком» блоке (опухоль, стриктура, реже камень). Для действенного и продолжительного дренирования желчных протоков используют дренажи наибольшего диаметра (6-8 мм). В большинстве ситуаций возможно дополнение данной процедуры протезированием желчных протоков. Оптимальным считается проведение стентирования в два этапа: пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков под лучевым наведением, установка дренажа по проводнику под контролем рентгенологического исследования. В случаях, когда стент удается провести ниже препятствия в двенадцатиперстную кишку, осуществляют внутреннее или наружновнутреннее дренирование желчных путей (рис. 35). В последние годы при опухолевой окклюзии желчных протоков применяют металлические саморасширяющиеся протезы, которые могут быть надежно закреплены в протоке (рис. 36). 77 Рис. 35. Наружновнутреннее чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей (рентгенограмма) (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Рис. 36. Рентгенограмма при установленном саморасширяющемся стенте (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Холецистостомия проводится при проходимости общего желчного протока выше места впадения в него пузырного протока по общепринятым правилам (п. 10.1.2). Данное вмешательство выполняется у наиболее тяжелых больных с крайне высоким операционным риском. Лапароскопическая микрохолецистостомия или пункционная холецистостомия под контролем УЗИ выполняются при механической желтухе, возникающей в результате острого деструктивного холецистита при неэффективности консервативной терапии, а также при механической желтухе, сочетающейся с выраженным синдромом Курвуазье. Вне зависимости от способа устранения билиарной гипертензии, установленные дренажные трубки в последующем могут быть использованы для контрольного рентгенконтрастного исследования (фистулографии), для планирования дальнейшей стратегии. Распространенным путем введения рентгеноконтрастного препарата служит дренаж желчного пузыря (холецистома) или внепеченочных желчных протоков (холангиостома). Необходимое условие для успешного выполнения подобного исследования – проходимый пузырный проток, о чем свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Хирургическое устранение причин механической желтухи. Устранение причин механической желтухи возможно как при одномоментном лечении пациентов, так и в рамках второго этапа хирургической тактики у пациентов с явлениями печеночной недостаточности, который осуществляется по мере нормализации функций жизненно важных органов и стабилизации состояния пациента. Во втором случае объем оперативного вмешательства будет зависеть от первично проведенной операции. 78 Холецистэктомия выполняется в тех ситуациях, когда, помимо дренирующего желчные пути пособия, была устранена причина механической желтухи в момент первого этапа хирургического вмешательства. В данном случае удаление желчного пузыря возможно выполнить малоинвазивно с учетом общепринятых правил (раздел 9.2). Если первичная операция была направлена только лишь на купирование билиарной гипертензии, то помимо холецистэктомии осуществляется вмешательство на желчевыводящих путях, включая эндоскопические транспапиллярные вмешательства. С этих позиций выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и литоэкстракции с последующей холецистэктомией, выполненной в течение ближайших дней, следует считать предпочтительной хирургической программой при остром холецистите, осложненном механической желтухой. В ситуациях, когда нет возможности для эндоскопических транспапиллярных вмешательств, устранение причин механической желтухи возможно при выполнении операции традиционно или из мини-доступа. Лапаротомный доступ все еще продолжает оставаться одним из основных доступов при лечении пациентов с механической желтухой, когда невозможна коррекция проходимости желчевыводящих путей другими методам. Особенно он актуален, когда возникают технические трудности при выполнении малоинвазивных вмешательств. При этом основное значение отводится ревизии внепеченочных желчных протоков, включающей: • осмотр (рис. 37) и измерение наружного диаметра общего желчного протока (диаметр холедоха более 1 см свидетельствует о препятствии для оттока желчи); • пальпацию общего желчного протока и печеночно-дуоденальной связки, при которой определяют наличие или отсутствие конкрементов; • интраоперационное УЗИ желчных протоков; • интраоперационную холангиографию (рис. 38) через культю пузырного протока (или пункционно); • холедохоскопию через культю пузырного протока (при необходимости возможна инструментальная дилатация культи) или через холедохотомное отверстие; • инструментальную ревизия общего желчного протока: зондирование протоков специальными эластическими бужами, зондом Фогарти, петлей Дормиа для установления препятствия желчеоттоку. Рис. 37. Интраоперационная фотография желчного пузыря (ЖП) и холедоха (Х) (из личного архива автора Прокопьева Е.С.) 79 Рис. 38. Интраоперационная холангиограмма: ПД – правый долевой проток, ЛД – левый долевой проток, ОПП – общий печеночный проток, КПП – культя пузырного протока, ОЖП – общий желчный проток, ДП – дренаж Пиковского, К – камень дистальной части холедоха, КДПК – контрастирование ДПК (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) Показаниями к интраоперационной холангиографии являются [1, 15]: • механическая желтуха (гипербилирубинемия более 40 мкмоль/л) в анамнезе или на момент операции; • увеличение диаметра общего желчного протока более 1 см и пузырного протока более 5 мм; • наличие камней в общем желчном протоке; • стриктуры терминального отдела холедоха; • мелкие конкременты в желчном пузыре; • наличие признаков холангита или холедохолитиаза при УЗИ; • необходимость интраоперационной верификации внепеченочных желчных протоков в воспалительном инфильтрате. На основании предоперационного обследования пациента и данных, полученных во время операции, определяют показания к расширению объема оперативного вмешательства – холедохотомии и инструментальной ревизии общего желчного протока. Показания к интраоперационной супрадуоденальной холедохотомии: • желтуха в анамнезе и в момент операции; • признаки гнойного холангита и необходимость длительной декомпрессии желчевыводящих путей; • расширение внепеченочных желчных протоков; • пальпируемые конкременты в просвете общего желчного протока; 80 • наличие теней конкрементов на холангиограммах или при интраоперационном УЗИ; • обнаружение конкрементов при холедохоскопии через культю пузырного протока при невозможности их экстракции корзинкой Дормиа; • острая блокада камнем или протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока по данным холангиографии; • наличие внутренних билиодигестивных свищей; • подозрение на аномалии желчевыводящей системы. Вскрытие стенки общего желчного протока производят в его супрадуоденальном отделе ближе к ДПК (рис. 39). При наличии камней в желчных протоках необходимо выполнить литоэкстракцию (удаление конкрементов), осуществление которой возможно как вручную, так и при помощи хирургических инструментов (рис. 40). Вне зависимости от наличия или отсутствия конкрементов во внепеченочных желчных протоках, необходимо убедиться в их проходимости, особенно в дистальной части (рис. 41). Данный этап является наиболее ответственным для решения вопроса о способе завершения вмешательства. Холедохотомия может быть завершена: • глухим швом холедоха при наличии одиночного камня в нем и при полной проходимости его дистального отдела (идеальная холедохотомия); • наружным дренированием желчных протоков; • внутренним дренированием путем трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ПСТ) с папиллосфинктеропластикой (ПСП) или формированием билиодигестивных соустий. А Б Рис. 39. Схема выполнения холедохотомии: а – наложение швов-держалок на стенку холедоха; б – продольная холедохотомия (L. J. Skandalakis, 2021) 81 А б Рис. 40. Схема литоэкстракции: а – ручное пособие (метод «выдаивания»); б – применение окончатых щипцов (L. J. Skandalakis, 2021) Рис. 41. Схема проверки проходимости дистальной части холедоха при прохождении зонда через БДС в ДПК (L. J. Skandalakis, 2021) Наружное дренирование желчных протоков показано при гнойном холангите, при функциональной желчной гипертензии, обусловленной спазмом, отеком папиллы или панкреатитом. Функциями билиарных дренажей являются: 1) декомпрессионная – снижение желчной гипертензии; 2) дезинтоксикационная – отведение гнойной желчи при гнойном холангите; 3) каркасная – профилактика рубцового стенозирования; 82 4) диагностическая – возможность осуществления диагностических процедур (фистулография, фиброхоледохоскопия) для выяснения анатомических изменений билиарного тракта; 5) лечебная – осуществление местного лечения при гнойном холангите. Способы наружного дренирования желчных протоков (рис. 42). Дренирование через культю пузырного протока позволяет осуществлять отведение желчи наружу, что приводит к устранению желчной гипертензию, предупреждает просачивание желчи через швы холедоха, а также забрасывание ее в панкреатический проток. Наиболее часто применяют способ дренирования по Холстеду-Пиковскому. Показаниями к этому виду дренирования являются диагностическая и лечебная холедохотомии, сопутствующий острый панкреатит, протекающий со сдавлением терминального отдела общего желчного протока. Дренаж удаляется на 7-10 день после устранения желчной гипертензии. Дренирование через холедохотомное отверстие представлено несколькими вариантами [12]: - по Вишневскому – дренажная трубка устанавливается по направлению к воротам печени; - Кёрте – дренажная трубка устанавливается по направлению к ДПК; - Керу – использование Т-образной дренажной трубки. а б в г Рис. 42. Схема вариантов наружного билиарного дренирования: а – по Керу; б – по Вишневскому; в – по Кёрте; г – по Холстеду-Пиковскому (Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Касаткин Е.Н., 2002) Первые два варианта применяют довольно редко вследствие подтекания желчи помимо дренажа, спонтанной миграции из протока, что приводит к развитию желчного перитонита или подпеченочного абсцесса. Дренирование по Керу позволяет хорошо фиксировать трубку в протоке и обеспечивает длительное (от 5-7 недель до 3 месяцев) наружное дренирование. В основном данный вид дренирования применяют лишь в случаях гнойного холангита, при 83 ятрогенных повреждениях, а также при невозможности завершить холетохотомию другими способами. Билиарные дренажи, вне зависимости от способа их установки, выводят наружу через рану брюшной стенки, дополнительно фиксируя его кожным швом. В случаях выбора способа внутреннего дренирования необходимо руководствоваться строгими показаниями. Папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику (рис. 43-45) выполняют в случаях вклинения камня в большом дуоденальном сосочке, стенозах БДС. Данное вмешательство обладает рядом преимуществ в сравнении с билиодигестивными анастомозами: • позволяет восстановить желчеотток по прежнему пути; • отсутствие «слепого» мешка в ретродуоденальной части холедоха, способствующего повторному образованию камней; • частичное сохранение сфинктерного аппарата; • возможность визуализации устья Вирсунгова протока; • отсутствие деформации ДПК. Рис. 43. Схема этапов папиллосфинтеротомии: дуоденотомия (ДТ) в проекции БДС, определяемого пальпаторного на введенном через культю пузырного протока баллонекатетере (БК), после наложения швов-держалок (Д) (L. J. Skandalakis, 2021) Противопоказаниями для выполнения данного вмешательства являются: 1) протяженные стриктуры холедоха (более 2 см); 2) панкреонекроз; 3) распространенный гнойный перитонит. 84 а б Рис. 44. Схема этапов папиллосфинтеротомии: а – подготовка к папиллотомии: наложение удерживающих швов-держалок на БДС (УШ) и планирование ее направления; б – выполнение папиллосфинктеротомии (ПСТ) и папиллосфинктеропластики (ПСП) (L. J. Skandalakis, 2021) Рис. 45. Схема этапов папаллосфинтеротомии: завершение операции дуоденорафией и наружным дренированием холедоха по Керу (L. J. Skandalakis, 2021) Применение билиодигестивных анастомозов как одного из вариантов внутреннего дренирование «билиарного дерева» выполняют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего желчного протока, неустраняемых с помощью папиллосфинктеротомии (множественный холедохолитиаз, тубулярные и протяженные стриктуры общего печеночного и желчного протоков, стриктуры БДС, кистозная трансформация желчных путей), а также в случаях ранее перенесенных операций на холедохе. 85 Уровень препятствия для желчеоттока является определяющим для формирования холедоходуоденоденальных (рис. 46), холедохоили гепатикоеюнальных анастомозов. А б в Рис. 46. Виды холедоходуоденостомии: а – по Финстереру; б – по Юрашу; в – по Флёркену (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009): Более лучшим с позиций физиологичности (предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в желчевыводящие протоки с развитием холангита и его последствий, включая рубцовые стриктуры) является формирование билиодигестивных соустий на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (рис. 47) [15]. Рис. 47. Схема билиодигестивного анастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру (L. J. Skandalakis, 2021) Техника вмешательства из мини-лапаротомного доступа имеет свои особенности, предусматривающие дополнительные манипуляции по выполнению интраоперационной холангиографии (рис. 48), эндоскопического 86 исследования протоков (рис. 49), а также осуществления реконструктивных операции на внепеченочных желчных протоках (рис. 50). Рис. 48. Схема канюляции пузырного протока из мини-доступа для интраоперационной холангиографии (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Рис. 49. Схема фиброхоледоскопии из мини-доступа (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Рис. 50. Схема наложения холедоходуоденоанастомоза в супрадуоденальном отделе общего желчного протока: формирование задней губы анастомоза отдельными узловыми атравматическими швами (Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009) Операции на желчном пузыре и желчных протоках заканчивают установкой в подпеченочном пространстве контрольного дренажа (по С.И. Спасокукоцкому). Дренаж в брюшной полости необходим для оттока крови, подтекающей иногда из ложа пузыря, и желчи, просачивающейся нередко через швы холедохотомического разреза. Более того, в случае интенсивного крово - и желчеистечения дренаж позволяет вовремя диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или пузырного протока. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпеченочном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 2-3 день. В случае вмешательства на желчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием дренаж по Спасокукоцкому удаляют на 7-8-й день после операции. 87 Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпеченочным абсцессом или при невозможности достигнуть надежного гемостаза в ложе пузыря. При абсцессе тампоны подтягивают на 5й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й дни после операции. 11. Тактика послеоперационного ведения Послеоперационный период после малоинвазивных и открытых операций имеет существенные различия, которые обусловлены разницей в травматичности этих вмешательств [3]. В послеоперационном периоде у пациентов с механической желтухой следует в полном объеме продолжить комплексную консервативную терапию, длительность и объем которой зависят от тяжести состояния больного и выраженности интоксикации. Особое внимание при наличии признаков печеночной недостаточности следует обращать на возможное развитие таких характерных для данной патологии осложнений, как холемические кровотечения и появление острых язв желудочно-кишечного тракта. После операции необходим контроль отделяемого по улавливающему дренажу Спасокукоцкого и строгий учет объема отделяемой желчи по дренажу общего желчного протока. Важно своевременное проведение ультразвукового исследования при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпеченочном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводят чрескожную пункцию и эвакуацию содержимого под контролем УЗИ. При проведении комплексной терапии необходимо соблюдать следующие принципы. 1. Эффективное обезболивание, которое достигается введением анальгетиков наркотического и ненаркотического рядов в комбинации с транквилизаторами, а также продленной эпидуральной блокадой. Пациенты после лапароскопических и мини-лапаротомных холецистэктомий при выходе из наркоза ощущают лишь незначительные боли, не требующие назначения наркотических средств. 2. Стабилизация основных параметров системной гемодинамики путем восполнения объема циркулирующей крови коллоидными и кристаллоидными растворами, поддерживая центральное венозное давление в пределах 60-100 мм вод. ст., а также коррекция водно-электролитных нарушений. Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионное лечение, при котором применяют коллоидные и кристаллоидные растворы. Лечение с объемом инфузии 2,0-2,5 литра жидкости в сутки необходимо проводить в течение 3-4 дней. 3. Комплексная детоксикационная терапия, которая основывается на гемодилюции, выведении токсинов и метаболитов путем декомпрессии 88 желудка и кишечника, форсированного диуреза, осуществления гемодиализа, лимфо - и гемосорбции, плазмафереза. Кроме того, она может включать связывание, разрушение и нейтрализацию токсинов, биологически активных веществ и продуктов метаболизма путем проведения гипербарической оксигенации, ультрафиолетового и лазерного облучений крови, а также за счет введения антиферментных препаратов и средств, оказывающих детоксикационное действие. 4. Профилактика гнойных осложнений предусматривает продолжение применения в течение 5-7 дней антибактериальных препаратов, использованных в предоперационном периоде. 5. Профилактика бронхолегочных осложнений включает своевременное удаление назогастрального зонда, дыхательную гимнастику с первого дня и массаж грудной клетки со второго дня после операции, аэрозольные ингаляции, оксигенотерапию с помощью дыхательного аппарата через маску с положительным давлением в конце вдоха (15-20 см вод. ст.), назначение по показаниям глюкокортикостероидов, холинолитиков, бета-адреномиметиков, антибактериальных и мочегонных препаратов. 6. Профилактика нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ: • декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда; • целенаправленное восполнение потерь калия, магния и хлоридов; • медикаментозная стимуляция моторики ЖКТ (церукал, прозерин, питуитрин, галантамин); • постановка клизм (очистительных, гипертонических, сифонных); • электростимуляция моторной функции желудка и кишечника. 7. Профилактика послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий осуществляется согласно группам риска. При этом применяются как немедикаментозные мероприятия, так и медикаментозные средства: ранняя активизация больного, лечебная гимнастика, эластическая компрессия нижних конечностей, применение антикоагулянтов (см. соответствующее учебное пособие «Острые венозные тромбозы»). Проведение в периоперационном периоде рационального и адекватного многокомпонентного лечения играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после экстренной холецистэктомии – 2-3 недели, которые при вмешательствах на внепеченочных желчных протоках, особенно при традиционных, значительно удлиняются. После выписки из стационара пациентам необходимо соблюдать преемственность в проведении реабилитационных мероприятий. Также необходимо учитывать тот факт, что после выполнения малоинвазивных вмешательств (по сравнению с лапаротомными аналогами) происходит более быстрое восстановление физической работоспособности. Поэтому у пациентов, перенесших лапароскопическую или мини-лапаротомную ходецистэктомии, в целях быстрейшего восстановления физической 89 работоспособности с 7-10-х суток послеоперационного периода необходимо начать выполнение упражнений с медленно возрастающей нагрузкой на мышцы передней брюшной стенки. Кроме того, целесообразно использовать упражнения с форсированным диафрагмальным дыханием, а также увеличивать темп и длительность ходьбы на открытом воздухе. Для нормализации функционального состояния верхнего отдела ЖКТ необходимо назначать рациональную диету и медикаментозную терапию. В течение первых месяцев после удаления желчного пузыря из питания полностью исключают тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета должна быть полноценной (с нормальным содержанием белков, жиров и углеводов) и обогащенной овощами и фруктами. Необходимо поддерживать дробный режим питания и осуществлять последний прием пищи не позднее чем за 1,5 часа до сна. Медикаментозная коррекция предусматривает назначение 2-3 курсов прокинетиков в течение первого года после холецистэктомии. В случае выраженных диспептических проявлений необходимо назначение полиферментных препаратов. Кроме того, в комплексе реабилитационных мероприятий возможно использование немедикаментозных способов, таких, как бальнеологическое, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. 12. Прогноз и профилактика Желчнокаменная болезнь и острый холецистит – потенциально угрожающие жизни больного заболевания. Поскольку врачи пока не могут точно спрогнозировать характер течения заболевания и вероятность развития жизнеопасных осложнений, удаление желчного пузыря в настоящее время является предпочтительным способом лечения ЖКБ и острого холецистита. Своевременное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению, позволяет полностью восстановить работоспособность пациентов и существенным образом улучшает качество жизни большинства больных с этой нозологией [3,9]. Прогноз при остром холецистите в целом достаточно благоприятный, летальность ниже 2%. Чаще всего она связана с преклонным возрастом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим важны своевременное выявление и лечение желчнокаменной болезни – основной причины развития холецистита. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения малоинвазивных хирургических технологий. 90 13. Особенности лечебно-диагностической программы при некоторых формах осложненного течения острого холецистита 13.1. Особенности хирургической программы при остром холецистите, осложненном перитонитом Больным с острым холециститом, осложненным местным или распространенным перитонитом, показано экстренное хирургическое вмешательство в первые 2-3 часа после поступления [10]. Предоперационная подготовка включает внутривенное вливание 400-800 мл кристаллоидных растворов, введение обезболивающих средств и антибиотиков. Оперативное вмешательство обычно начинается с лапароскопии. В зависимости от диагностических находок принимается решение о возможности выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим (при местном перитоните) или открытым методом. Хирургическое вмешательство включает в себя холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. При необходимости выполняется ревизия и дренирование желчных путей. При наличии пареза тонкого кишечника осуществляется назогастроинтестинальная интубация с целью обеспечения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ранней энтеральной поддержки. 13.2. Острый холецистит в сочетании с холангитом Холангит – воспалительный процесс в желчных протоках бактериального или асептического происхождения. Острый гнойный холангит – тяжелое осложнение нарушения проходимости желчных путей, которое рассматривают как заболевание, проявляющееся местными воспалительными изменениями желчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью (при прогрессирующем течении) [10]. Клиническая картина. Холангит характеризуется острым началом и бурным развитием заболевания, что обусловлено вовлечением в патологический процесс обширной поверхности желчевыводящих протоков. Возникновению холангита, как правило, предшествует эпизод желчной колики. Для развернутой картины заболевания характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, озноб, лихорадка. Боли при холангите выражены умеренно, носят тупой, распирающий характер. При сочетании холангита с ущемленным камнем большого дуоденального сосочка и острым панкреатитом болевой синдром может быть интенсивным с беспокойным поведением больного. Лихорадка носит гектический характер (температура тела достигает 390 С), сопровождается проливным потом, ознобом. Желтуха выражена в различной степени, зависит от полноты и характера обтурации желчных протоков. Характерно раннее развитие печеночно-почечной недостаточности, спутанного сознания, энцефалопатии. Присоединение к триаде Шарко спутанности сознания и клиники септического шока образует симптомокомплекс под названием пентада Рейнольдса. 91 При наличии сахарного диабета и у больных пожилого и старческого возраста клиническая картина может быть стертой и не соответствовать степени воспалительно-деструктивных изменений в желчных протоках. У таких больных часто преобладают симптомы общей интоксикации, имеются нарушения сознания при незначительных местных симптомах и отсутствует лихорадка. Диагностика. Лабораторная диагностика острого гнойного холангита основывается на ряде характерных показателей – высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина, активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы). Инструментальные исследования начинаются с УЗИ брюшной полости с последующим проведением эндоУЗИ, МСКТ, MРХПГ (по показаниям и при имеющейся технической возможности). Дополнением к этому является проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии как самостоятельной процедуры, так и одного из этапов ЭРХПГ. УЗИ панкреатобилиарной области при холангите выявляет желчную гипертензию, а также причины нарушения оттока желчи (конкременты, опухоли). Кроме того, могут быть обнаружены осложнения острого холангита – абсцессы печени, тромбоз воротной вены, возможные воспалительнодеструктивные изменения желчного пузыря. МРХПГ нужна для того, чтобы обнаружить холедохолитиаз и оценить состояние желчной системы в целом. МСКТ может четко определить дилатацию желчных протоков, а также способствовать гораздо лучшему выявлению причины билиарного стеноза и диагностике локальных осложнений (например, абсцесса печени или тромбоза воротной вены). При остром холангите изменения паренхимы печени хорошо видны при проведении МСКТ, что обусловлено наличием воспалительного процесса в перипортальных тканях. Эти исследования, в ряде случаев, могут четко визуализировать желчные протоки без использования контрастного вещества. Хотя МСКТ и МРХПГ являются объективными методами визуализации с достаточными диагностическими возможностями у пациентов с острым холангитом, они, как правило, не являются методом выбора первой линии изза малой доступности и сложности исследований. ФЭГДС выполняется для оценки состояния двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, функции желчеотделения. Уже на этапе визуальной оценки двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка выявляются косвенные признаки гнойного холангита (дуоденит, расширение продольной складки ДПК, острый папиллит, поступление гноевидной желчи из отверстия папиллы или ее отсутствие в ДПК). В ряде случаев обнаруживают ущемленный камень в ампуле сосочка, вызывающий острую блокаду желчных и панкреатических протоков 92 ЭндоУЗИ способно обеспечить очень подробные изображения желчных протоков, что позволяет с высокой вероятностью выявлять острый холангит. Исследование является более чувствительным, по сравнению с другими методами, особенно у пациентов с нормальным диаметром общего желчного протока, позволяет выявить конкременты размером менее 1 см в диаметре и имеет минимальный риск возникновения осложнений, непосредственно связанных с этой процедурой. Наибольшее значение имеют прямые (ретро - и антеградные методы контрастирования желчных протоков), сочетающие в себе дополнительные возможности декомпрессии билиарного дерева. Методом выбора является неотложная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. ЭРХПГ бывает достаточно точной для того, чтобы определить причину желчной обструкции и позволяет обосновать хирургическое или эндоскопическое вмешательство, однако, в силу достаточно высокого риска возникновения осложнений, должна использоваться тогда, когда вероятность оперативного вмешательства высока, как это часто бывает у больных с клинически подозреваемым холангитом, а проведенные лабораторные исследования и данные УЗИ не очень убедительны. При транспапиллярной катетеризации желчных протоков необходима аспирация инфицированной желчи для микробиологического исследования. При наличии холангита не рекомендуется проводить «тугое» контрастирование желчных протоков, поскольку это ведет к повышению в них давления и дополнительному поступлению токсинов и бактерий из протоков в системный кровоток. Чрескожная чреспеченочная холангиография при остром холангите позволяет определить причину обтурации желчных протоков, однако лечебные возможности метода (декомпрессия желчных путей) уступают эндоскопическим ретроградным вмешательствам. Консервативное лечение. Цели лечения холангита – неотложная декомпрессия и санация желчевыводящих путей, дезинтоксикация, устранение печеночной и других компонентов полиорганной недостаточности. Больных с острым холангитом необходимо помещать в отделения интенсивной терапии. Вне зависимости от степени тяжести данной патологии разворачивается целый комплекс лечебных мероприятий: от методов консервативной направленности до протезирования пораженных органов и систем (при тяжелых формах). Немедикаментозное лечение. Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом детоксикации считается плазмаферез, который позволяет удалять накопившиеся в плазме цитокины, эндотоксины, активные пептиды, иммунокомплексы и продукты их метаболизма. Хорошие результаты получены при лечении холангита с применением энтеросорбции, позволяющей связывать (адсорбция, комплексообразование и др.) токсичные экзо - и эндогенные вещества в желудочно-кишечном тракте и ограничивать их поступление в портальный кровоток. 93 Медикаментозное лечение проводится в обязательном порядке, вне зависимости от сроков выполнения дренирующего желчные протоки пособия. Основными компонентами медикаментозной терапии являются: 1) инфузионная терапия, направленная на восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализацию печеночно-клеточного метаболизма, устранение эндогенной интоксикации; 2) ранняя антибактериальная терапия, изначально проводимая согласно эмпирическим подходам, а затем – с учетом конкретных микроорганизмов, выявленных по результатам посевов биологических жидкостей; 3) гепатотропная терапия; 4) коррекция нарушений свертывающей системы крови; 5) иммуноориентированная терапия (при развитии билиарного сепсиса); 6) коррекция нарушенного метаболизма; 7) профилактика острых повреждений желудочно-кишечного тракта (образование эрозий и язв); 8) коррекция нарушений гомеостаза. Хирургическое лечение После кратковременной медикаментозной подготовки (при отсутствии положительной динамики в течение 6 часов) показано хирургическое вмешательство: выполняют важнейший компонент лечения – неотложную декомпрессию желчных протоков. Наиболее эффективным методом декомпрессии желчных путей являются эндоскопические ретроградные вмешательства на большом сосочке ДПК и желчевыводящих путях. Обнаруженные при эндоскопии изменения двенадцатиперстной кишки и сосочка (рис. 51), подтверждающие причины и наличие острого холангита, являются обоснованием для эндоскопической папиллосфинктеротомии, инструментальной ревизии (рис. 52) и санации желчных протоков. Рис. 51. Вклиненный в БДС камень (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) 94 а Б Рис. 52. Устранение причин острого холангита: а – канюляция БДС для проведения папиллосфинктеротомии; б – литоэкстракция корзинкой Дормиа (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) В зависимости от особенностей строения большого дуоденального сосочка и наличия околососочковых дивертикулов применяют различные технические способы рассечения папиллы и дистального отдела холедоха. На этапе введения инструментов в ампулу сосочка в большинстве случаев отмечают обильное поступление желчи с примесью гноя, нередко с крошковидными массами и мелкими камнями. При выраженном воспалении из протоков может выделяться сливкообразный гной с фибрином, в таких случаях выполняют бактериологический посев содержимого. Производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию в максимальном объеме, инструментальную ревизию желчных протоков, извлечение конкрементов корзинкой Дормиа, промывание раствором антисептиков (диоксидином). При неполной санации желчных протоков (множественные и/или крупные камни, недостаточная папиллосфинктеротомия, тяжелое состояние больного) вмешательство заканчивают назобилиарным дренированием или билиодуоденальным стентированием для профилактики повторного вклинения конкрементов и обеспечения надежной декомпрессии билиарного дерева. При необходимости выполняют механическую внутрипротоковую литотрипсию (см. выше) с помощью специальных инструментов – литотрипторов. Для билиодуоденального протезирования используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами или тефлоновые протезы с зонтичными фиксаторами, препятствующими смещению стента. При технических ограничениях выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств применяют чрескожную чреспеченочную декомпрессию желчных путей, дающую возможность наружного или наружновнутреннего отведения желчи и гноя. Следует отметить, что лечебные возможности чреспеченочных методов дренирования при остром гнойном холангите уступают транспапиллярным способам билиарной декомпрессии. Кроме того, эндоскопические ретроградные методы менее травматичны, 95 поэтому внутреннее дренирование, по сравнению с наружным, более предпочтительно, особенно в группе наиболее тяжелых больных. В случаях отсутствия возможности проведения малоинвазивных методов лечения острый холангит является показанием к неотложному открытому хирургическому вмешательству – холедохолитотомии, санации желчных протоков, наружному их дренированию Т-образным дренажом (по Керу). Декомпрессионные вмешательства проводят на фоне интенсивного консервативного лечения (см. выше). Воспалительные изменения в желчных протоках при гнойном холангите обычно стихают на 9-11 сутки после операции. Об этом свидетельствует выделение по дренажу чистой и прозрачной желчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве желчи. Летальность при остром гнойном холангите в большой степени зависит от своевременно выполненной декомпрессии билиарного дерева и составляет 525%. Одной из причин летальных исходов служит развитие абсцессов печени билиарной природы в результате запоздалых вмешательств на желчных протоках. Для профилактики рецидивов заболевания необходимы полная санация желчных путей, обеспечение свободного оттока желчи в желудочнокишечный тракт, достаточный диаметр (более 1,5 см) билиодигестивных соустий. 13.3. Особенности хирургической программы при остром холецистите в сочетании с панкреатитом Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание. У 80% пациентов развитие заболевания связывают с патологией билиарной системы и приемом алкоголя. На долю заболеваний внепеченочных желчных путей как причины острого панкреатита приходится в среднем 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие панкреатита при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, при сдавлении желчных протоков опухолью головки поджелудочной железы, склерозирующем холангите и дискинезии желчных путей различного происхождения [9]. В этих условиях развивается билиарный панкреатит, ведущими факторами патогенеза которого являются: • нарушение оттока панкреатического секрета по внепеченочным желчным путям и протоковой системе поджелудочной железы; • билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс; • внутрипротоковая гипертензия. Билиарный панкреатит чаще бывает у женщин старше 60 лет с желчнокаменной болезнью и размерами конкрементов менее 5 мм в диаметре. Пациентам с острым холециститом в сочетании с панкреатитом легкой степени показана госпитализация в хирургическое отделение. Лечение больных с тяжелой формой острого холецистопанкреатита осуществляется в отделении хирургической реанимации. 96 Проведение комплексной инфузионно-медикаментозной терапии при легком течении патологического процесса позволяет обычно уже к 3-5-м суткам купировать клинику панкреатита и холецистита, свидетельством чего является исчезновение болевого синдрома, нормализация уровня амилазы крови и температуры тела. В дальнейшем должна быть произведена холецистэктомия, желательно в течение той же самой госпитализации. Применение такой лечебной тактики у больных желчнокаменной болезнью направлено на профилактику обострения панкреатита и рецидива острого холецистита. В случае отсутствия эффекта от проводимой базовой терапии в течение 6 часов лечения и при появлении клинико-инструментальной картины нарастающей билиарной гипертензии необходимо исключать билиопанкреатический блок. При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крик папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места. Боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и динамической кишечной непроходимостью. Появляются мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальным алгоритмом дифференциальной диагностики в этой клинической ситуации служит определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансферраз, проведение срочных ультразвукового и эндоскопического исследований. При выявлении эндоскопических признаков «ущемленного» конкремента, папиллита или стеноза большого дуоденального сосочка следует произвести декомпрессию билиопанкреатического дерева ретроградным (эндоскопическая папиллотомия) или (при отсутствии технических и анатомических условий для ЭПСТ) антеградным (чрескожным) доступом. При невозможности применения малоинвазивных технологий и неэффективности консервативного лечения в ранние сроки устранение причины развития панкреатита осуществляют путем срочной традиционной холецистэктомии, папиллосфинктеротомии с последующей папиллосфинктеропластикой. 13.4. Рубцовые стриктуры желчных протоков Рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо за счет воспалительного процесса [10]. Повреждения желчевыводящих путей возникают при хирургических вмешательствах: холецистэктомия (наиболее часто), операции на печени и 97 желчевыводящих путях, желудке, ДПК; при закрытой травме живота и проникающих повреждениях брюшной полости. Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии: • лапароскопическое вмешательство (по поводу острого и хронического холецистита) – 0,4-0,6%; • операция из мини-доступа – 0,2-0,3% (в том числе, при операциях на протоках, при осложненном холецистите); • традиционная холецистэктомия – 0,1-0,2% (при всех вариантах ЖКБ и ургентных заболеваниях внепеченочных желчных путей). Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности (от нескольких миллиметров до 1,0-1,5 см) и тубулярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока возникает на протяжении 2,0-2,5 см и более. При рубцовых стриктурах, как правило, нет патогномичных клинических проявлений. Выраженный стеноз терминального отдела общего желчного протока с нарушением пассажа желчи проявляется механической желтухой или признаками холангита. По уровню поражения различают высокие и низкие стриктуры. Высокими называют стриктуры в области бифуркации общего печеночного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной части общего желчного протока. По степени сужения различают полные и неполные стриктуры Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще возникают при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печеночного протока (возможно, правого или левого печеночных протоков) выполняют гепатикодуоденостомию, гепатикоеюностомию или бигепатикоеюностомию. Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего желчного протока, после ЭПСТ и других вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто при таких стриктурах производят холедоходуоденостомию и холедохоеюностомию. 13.5. Желчные свищи Внутренние желчные свищи возникают в результате длительного воспалительного процесса и пролежня стенки желчного пузыря либо желчного протока. При продолжительном нахождении камня в желчевыводящих путях или в желчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впоследствии при стихании воспаления между прилегающими органами происходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем в результате некротических изменений в стенке желчного пузыря, которые возникают в зоне давления камня, а также вследствие воспалительного процесса может произойти перфорация стенки и образование свища между полыми органами. Различают билиодигестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Мириззи) свищи [1, 7]. 98 Синдром Мириззи – это понятие объединяет сдавление общего печеночного протока, образование пузырно-холедохеального свища или стриктуры общего печеночного протока, что обусловлено камнем, первично расположенным в шейке желчного пузыря. Несмотря на редкость данного патологического состояния (от 0,3 до 6,5% по разным данным), клиническое его значение для хирургов велико, так как с ним связана значительная часть повреждений внепеченочных желчных протоков во время холецистэктомии. Механизм развития синдрома Мириззи схематично изображен на рис. 53. а б в Рис. 53. Схематичное изображение этапов развития синдрома Мириззи: а – вколоченный камень в шейке желчного пузыря постепенно растет; б – он растягивает пузырный проток и прогибает перепонку, оставшуюся от стенок желчного пузыря, пузырного протока и общего печеночного протока; в – развивается пролежень, через который камень проваливается в просвет желчных протоков (Затевахин И.И. и соавт., 2016) Вколоченный в шейке желчного пузыря камень постепенно увеличивается, растягивает пузырный проток, вызывает пролежень стенок желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков. В результате образуется свищ, через который желчный камень, первично находившийся в пузыре, попадает в просвет общего печеночного и общего желчного протоков. Другим вариантом является образование в этой зоне стриктуры внепеченочных желчных протоков. Клиническая картина часто маскируется признаками заболевания, развившегося на фоне внутренних желчных свищей. Это обусловливает сложности и их инструментальной диагностики. Выявление данного осложнения может быть случайной находкой при выполнении дополнительных исследований. При УЗИ отмечают признаки аэрохолии (наличие газа в желчных протоках). Важную роль в диагностике билиодигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследования, в частности ЭРХПГ, другие исследования, выполняемые по поводу развившихся осложнений, причиной которых явился внутренний свищ (рис. 54). 99 а Б Рис. 54. Признаки холецистодуоденального свища у пациента с острой кишечной непроходимостью при обзорной (а) и контрастной (б) рентгенографии органов брюшной полости (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) Желчнокаменная болезнь, осложненная формированием любого из внутренних желчных свищей, с одной стороны, требует хирургического лечения, с другой – значительно осложняет проведение операции. В зависимости от ситуации (особенно при угрожающих жизни осложнениях, развившихся на почве свищеобразования) оперативное лечение не всегда предусматривает разобщение свища и проведение первичного реконструктивно-восстановительного вмешательства. У пациентов данной группы его выполнение возможно на втором этапе. Первичная операция направлена на устранение причины развившегося жизнеугрожающего осложнения (рис. 55). Рис. 55. Удаление мигрировавшего через холецистоеюнальный свищ желчного камня, явившегося причиной острой обтурационной тонкокишечной непроходимости (фото из личного архива автора Прокопьева Е.С.) 100 При этом следует иметь ввиду, что не диагностированный до операции внутренний свищ зачастую является, как правило, интраоперационной находкой, что заставляет осуществлять переход от малоинвазивных вмешательств к стандартной лапаротомии. Наружные желчные свищи. Различают первичные и вторичные наружные желчные свищи. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного прямого повреждения желчевыводящих путей, к вторичным – возникшие в результате расплавления стенки желчного протока при гнойно-некротическом процессе. Весьма важно подразделение наружных желчных свищей на полные и неполные. При полных свищах вся желчь выделяется наружу, не попадая в кишечник, при неполных свищах часть желчи выделяется наружу, а остальная часть поступает в кишечник. Диагностика таких свищей не представляет каких-либо трудностей. Уточнить характер свища и причины его образования помогает рентгеноконтрастное исследование (фистулография, ЭРХПГ). Хирургическое лечение наружных желчных свищей предполагает восстановление или нормализацию оттока желчи в желудочно-кишечный тракт. 101 Заключение Желчнокаменная болезнь является одним из распространенных гастроэнтерологических заболеваний: число больных с патологией желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время не существует какой-либо одной теории, объясняющей все аспекты камнеобразования в желчном пузыре. Считается, что формирование конкрементов происходит при наличии таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между холестерином и желчными кислотами, усиленная нуклеация, наличие бактериальной инфекции в желчи и снижение сократительной функции желчного пузыря. Клинические симптомы острого холецистита зависят от патоморфологических изменений в желчном пузыре, наличия и распространенности перитонита, а также от характера сопутствующей патологии желчных протоков. Многообразие клинической картины заболевания может создавать диагностические трудности и быть причиной ошибок. Считается, что при клинических проявлениях ЖКБ патогенетически обоснованным является хирургическое лечение, заключающееся в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Это единогласное мнение основано на результатах длительного наблюдения за популяцией больных этой группы, а также на оценке вероятной возможности развития жизнеопасных осложнений. Кроме того, необходимо отметить, что холецистэктомия значительно улучшает качество жизни пациентов, страдающих клинически проявляемой желчнокаменной болезнью. Холецистэктомия – самая частая абдоминальная операция в общехирургической практике. Ее выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов либо мини-лапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Два последних метода принято объединять под названиями «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции». Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от состояния пациента, давности заболевания, тяжести и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости. В группе больных с острым осложненным холециститом выделяют четыре подгруппы: острый холецистит, осложненный механической желтухой, перитонитом, острый холецистит в сочетании с холангитом, панкреатитом. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят двухэтапный лечебный подход. На первом этапе достигают разрешения или снижения степени выраженности желтухи с помощью малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии протоков, на втором – выполняют 102 хирургические вмешательства, направленные на окончательное восстановление оттока желчи. Острый гнойный холангит – тяжелое осложнение нарушения проходимости желчных путей, которое рассматривают как заболевание, проявляющееся местными воспалительными изменениями желчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью (при прогрессирующем течении). Цели лечения холангита – неотложная декомпрессия и санация желчевыводящих путей, дезинтоксикация, устранение печеночной и других компонентов полиорганной недостаточности. Декомпрессионные вмешательства проводят на фоне интенсивного консервативного лечения, основу которого составляют антибактериальные средства. При выборе препаратов следует учитывать результаты посева желчи и чувствительность микроорганизмов. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и острого холецистита – основной метод устранения холелитиаза и его осложнений. Для лечения абсолютного большинства клинических форм ЖКБ применяют эндоскопические операции и другие малоинвазивные технологии. Только своевременная операция, проведенная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения, до развития осложнений ведет к значительному улучшению результатов лечения желчнокаменной болезни, существенным образом повышая качество жизни пациентов. 103 Контрольно-обучающий блок Тестовые задания 1. По своему химическому составу конкременты желчного пузыря чаще всего являются 1) билирубиновыми 2) холестериновыми 3) кальциевыми 4) смешанными 5) оксалатными 2. Камнеобразованию в желчном пузыре способствуют 1) инфекция 2) застой желчи 3) обменные нарушения 4) пол 5) конституция 6) пониженное содержание в желчи желчных кислот Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4, 5 б) 1, 2, 3, 4, 6 в) все верно г) 1, 3, 4, 5 д) 2, 3, 4, 5, 6 3. Для печеночной колики, вызванной холецистолитиазом, характерны 1) интенсивная боль в правом подреберье 2) иррадиация болей в правую лопатку 3) положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье 4) положительный симптом Ортнера 5) высокая температура Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4 б) 2, 3, 4 в) 4, 5 г) 3, 4 д) 2, 3, 5 4. Клиническими признаками острого холангита являются 1) высокая температура 2) боли в правом подреберье 3) желтуха 4) боли опоясывающего характера 5) вздутие живота 104 Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4 б) 1, 2, 3 в) 3, 4, 5 г) 4, 5 д) 1, 4, 5 5. Диагностика холангиолитиаза включает 1) ультразвуковое исследование 2) физикальное обследование 3) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию 4) пероральную холецистографию 5) внутривенную холецистохолангиографию Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 б) 1, 2, 3 в) 1, 3 г) 3, 4 д) 2, 4, 5 6. Диагностическая программа при неосложненном течении острого холецистита предусматривает 1) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию 2) лапароскопию 3) ультразвуковое исследование 4) компьютерную томографию 5) физикальное обследование Выберите правильную комбинацию ответов: а) 3, 5 б) 1, 3, 5 в) 2, 4 г) 3, 4 д) все перечисленное 7. Оптимальным методом инструментальной диагностики неосложненной желчнокаменной болезни является 1) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 2) лапароскопия 3) ультразвуковое исследование 4) чрескожная чреспеченочная холангиография 5) дуоденальное зондирование 105 8. Непосредственной причиной обтурационного деструктивного холецистита являются 1) фиксация камня в шейке желчного пузыря 2) обтурация пузырного протока 3) нарушение проходимости дистальной части холедоха 4) рефлюкс панкреатического сока 5) нарушение эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки Выберите правильную комбинацию ответов: а) 3, 4 б) 3, 5 в) 1, 2 г) 2, 3 д) все верно 9. Осложнениями острого холецистита являются 1) перитонит 2) кишечная непроходимость 3) межорганные свищи 4) кровотечение 5) перивезикальный инфильтрат Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 4 б) 1, 3, 5 в) 1, 4 г) 3, 5 д) все верно 10. Желчный камень, вызвавший обтурационную кишечную непроходимость, попадает в просвет кишки чаще всего через фистулу между желчным пузырем и 1) слепой кишкой 2) малой кривизной желудка 3) двенадцатиперстной кишкой 4) тощей кишкой 5) ободочной кишкой 11. Причиной механической желтухи являются 1) холедохолитиаз 2) острый деструктивный панкреатит поджелудочной железы 3) острый папиллит 4) опухоль головки поджелудочной железы 5) все ответы правильные 106 в области головки Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 б) 2, 4 в) 1, 3, 4 г) 3, 4 д) 5 12. Распознаванию причины механической желтухи более всего способствует 1) пероральная холецистография 2) внутривенная холецистохолангиография 3) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 4) ультразвуковое исследование 5) прямая спленопортография 13. Показаниями для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются 1) желтуха неясного генеза 2) подозрение на механическую желтуху в анамнезе у больного с хроническим калькулезным холециститом 3) подозрение на холедохолитиаз по данным ультразвукового исследования 4) механическая желтуха неясного происхождения 5) все ответы правильные Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 б) 1,2,3 в) 3, 4 г) 1, 3, 4 д) 5 14. Рациональным лечением желчнокаменной болезни является 1) диетическое 2) медикаментозное 3) хирургическое 4) санаторно-курортное 5) лечение минеральными водами 15. Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства 1) распространенный перитонит 2) рубцовая стриктура холедоха 3) холедохолитиаз 4) пузырно-кишечный свищ 5) желтуха 107 16. Больной с желтухой желчнокаменного происхождения нуждается 1) в экстренной операции 2) только в консервативном лечении 3) в обследовании и оперативном лечении в первые 3-5 дней 4) в детоксикационной терапии 5) в катетеризации чревной артерии Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 б) 3, 4 в) 4, 5 г) 1, 5 д) 1, 4 17. С целью подготовки к операции больного с длительной желтухой желчнокаменного происхождения и явлениями печеночно-почечной недостаточности необходимо произвести 1) лапароскопическую холецистостомию 2) эндоскопическую папиллотомию 3) чрескожное чреспеченочное дренирование гепатикохоледоха 4) гемосорбцию 5) эндоскопическую папиллотомию и назобилиарное дренирование Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3 б) 3, 4, 5 в) 1, 3, 5 г) 2, 3, 5 д) все верно 18. Варианты открытой холецистэктомии 1) от шейки 2) от тела 3) от печени 4) от холедоха 5) от дна Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3 б) 1, 5 в) 1, 4 г) 2, 4 д) 1, 3 19. Показания к интраоперационной холангиографии 1) механическая желтуха в анамнезе или при поступлении 2) увеличение диаметра общего желчного протока более 1 см 3) обнаружение при пальпации конкрементов в холедохе 4) подозрение на рубцовое сужение терминального отдела общего желчного протока 5) наличие мелких камней в желчном пузыре 108 Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4 б) 1, 3, 4 в) 3, 4 г) 1, 3, 4, 5 д) все верно 20. Оперативное вмешательство при наличии камней в холедохе завершают 1) транспеченочным дренированием гепатикохоледоха 2) дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому 3) формированием холедоходуоденоанастомоза 4) формированием холецистоеюноанастомоза 5) резекцией холедоха Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5 б) 2, 4, 5 в) 2, 3 г) 1, 2, 5 д) 3, 5 21. При остром холецистите в сочетании с механической желтухой формирование холедоходуоденоанастомоза показано в случаях 1) множественного холедохолитиаза 2) холангита 3) стриктуры дистальной части холедоха 4) острого панкреатита 5) блока дистального отдела холедоха конкрементом Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 4, 5 б) 1, 2, 4 в) 1, 3 г) 1, 4, 5 д) 3, 4 22. При гнойном холангите показано 1) проведение консервативной терапии (дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия) 2) оперативное лечение – дренирование внепеченочных желчных протоков 3) оперативное лечение – наложение билиодигестивного анастомоза 4) проведение любой операции, направленной на восстановление пассажа желчи и разгрузку внепеченочных желчных протоков с проведением дезинтоксикационной и массивной антибиотикотерапии 5) все ответы правильные 109 23. Пациентам, перенесшим холецистэктомию, в послеоперационном периоде назначают 1) морфин 2) кетопрофен 3) длительный постельный режим 4) фраксипарин 5) детралекс Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5 б) 2, 3 в) 2, 4 г) 3, 4 д) все перечисленное 24. Если после холецистэктомии по улавливающему дренажу отмечается выделение желчи, следует думать 1) о негерметичности культи пузырного протока 2) о ранении в ходе операции двенадцатиперстной кишки 3) о развитии острого послеоперационного панкреонекроза 4) о развитии острого послеоперационного гепатита 5) о негерметичности швов на ложе удаленного желчного пузыря Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2 б) 3 в) 1, 5 г) 4 д) 5 Эталоны ответов на тестовые задания 1–4 7–3 13 – д 19 – д 2-в 8-в 14 - 3 20 - в 3-а 9-б 15 - 1 21 - в 4-б 10 - 3 16 - б 22 - 4 110 5–б 11 - д 17 - д 23 - в 6–а 12 – 3 18 – б 24 - в Ситуационные задачи Задача № 1. Больная 40 лет предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, трехкратную рвоту желчью, не приносящую облегчения. Анамнез. Больной себя считает в течение 6 часов, подобный болевой приступ впервые. Десять лет назад во время беременности при ультразвуковом исследовании заподозрены камни в желчном пузыре. Последние два года беспокоят горечь во рту, периодические боли в правом подреберье после употребления жирной, жареной пищи. Объективно: состояние удовлетворительное, положение вынужденное (сидя согнувшись, придерживая правый бок). Повышенного питания. Кожа, склеры чистые, физиологической окраски. В легких дыхание без хрипов. Пульс 84/мин, ритмичный, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки, правая половина ограниченно участвует в дыхании. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, там же ригидность мышц, из-за чего не удается пальпировать ни печень, ни желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Керра, Мерфи положительные, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перкуторно размеры печени не увеличены, свободного газа, жидкости не определяется. Перистальтика равномерная. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный. Стул был сутки назад, диурез сохранен, моча светлая. Общий анализ крови: эритроциты – 4,1х1012/л, гемоглобин – 154 г/л, лейкоциты – 15,4х109/л, общий анализ мочи: лейкоциты – 0-2 п/зр. Биохимический анализ крови: общий билирубин 12,3 мкмоль/л, прямой - 2 мкмоль/л, α амилаза крови 34 ед/л. 1. Предварительный диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Тактика лечения и показания к операции. 4. Возможные варианты хирургического вмешательства. 5. Прогноз заболевания. Задача № 2. Больная 48 лет поступила в клинику с жалобами на острые боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, озноб, подъем температуры до 380 С, желтушность кожных покровов. Анамнез. В течение 8 лет страдает желчнокаменной болезнью, амбулаторно при ультразвуковом исследовании в желчном пузыре выявлен крупный конкремент до 2 см в диаметре. Несколько раз отмечала приступы желчной колики. В последний год боли стали иррадиировать в спину и левое подреберье. Последний приступ начался трое суток назад, когда после приема жирной жареной пищи появились описанные боли. Через двое суток присоединились субиктеричность склер, желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение мочи. 111 При осмотре общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы влажные, желтушные. Видимые слизистые иктеричны. Пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 150/100 мм рт. ст. Живот незначительно напряжен и болезненный при пальпации в эпигастрии. В правом подреберье определяется увеличенный болезненный желчный пузырь, здесь же слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Анализы крови: число лейкоцитов 15,7х109/л, СОЭ 28 мм/час, общий билирубин 68 мкмоль/л, амилаза – 256 Ед/л. Амилаза мочи – 2048 Ед/л. УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах, стенки его отечны с четко выраженным «двойным» контуром, в просвете пузыря застойная желчь и единичный конкремент диаметром 2,5 см. Общий желчный проток расширен до 1,4 см, конкрементов не содержит. Поджелудочная железа увеличена, расширена до 4,2 см, преимущественно за счет головки, ткань ее отечна; небольшое количество жидкости в сальниковой сумке. ЭФГДС и ЭРХПГ: картина гастродуоденита, стенка луковицы двенадцатиперстной кишки отечна; большой сосочек ДПК гиперемирован, отечен. После частичной папиллотомии произведена его канюляция, контрастирован расширенный до 1,3 см общий желчный проток, суженный на протяжении 2 см в дистальной части, конкрементов не содержит. 1. Клинический диагноз. 2. Нуждается ли больная в дополнительных инструментальных исследованиях? 3. Какие были показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии? 4. Тактика лечения больной. 5. Прогноз болезни. Задача № 3. Пациентка 65 лет доставлена в клинику бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные постоянные боли в эпигастрии, иррадиирующие в правое плечо, тошноту, двухкратную рвоту с примесью желчи, принесшую кратковременное облегчение, повышение температуры тела до 37,80 С, вздутие живота, общую слабость. Анамнез. Считает себя больной на протяжении двух суток. Ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье появились через 1,5-2 часа после еды, несколько стихли после приема одной таблетки но-шпы, но полностью не исчезли. На протяжении последующих суток боли в животе постепенно усиливались, приняли постоянный характер, повысилась температура тела, дважды была рвота. Повторный прием спазмолитиков не привел к улучшению состояния. Ранее больная отмечала появление подобных умеренных колющих болей после погрешностей в питании без подъемов температуры тела, проходивших самостоятельно через 40-60 минут. Не обследована. При осмотре общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, небольшая иктеричность склер. В легких везикулярное 112 дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 94 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Температура тела 380 С. Живот несколько вздут, умеренно напряжен в правом подреберье и эпигастрии, где выявлена болезненность при пальпации. Симптомы Ортнера, Мерфи положительные, симптом МюссиГеоргиевского отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом подреберье. Стула не было двое суток. Моча темно-желтого цвета, прозрачная, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализы крови: гемоглобин 124 г/л, гематокрит 42%, эритроцитов 4,4х1012/л, лейкоцитов 12х109/л, СОЭ 24 мм/час, общий билирубин 86 мкмоль/л, прямой билирубин 56 мкмоль/л. Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки: пневматоз тонкой и поперечной ободочной кишок, уровни жидкости и свободного газа в брюшной полости не выявлены; свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах, стенки его отечны, в просвете пузыря множественные конкременты 0,4-0,9 см в диаметре. Общий желчный проток расширен до 1,2 см, просвет его неоднородный, убедительных данных за холангиолитиаз не получено. ЭРХПГ: большой сосочек двенадцатиперстной кишки не изменен; произведена его канюляция, контрастирован расширенный до 1,3 см общий желчный проток, в просвете его дефекты контрастирования до 0,6-0,8 см в диаметре. 1. Клинический диагноз. 2. Объем инструментальной диагностики, показания к проведению ЭРХПГ. 3. Тактика лечения больной. 4. Возможные варианты хирургического вмешательства. 5. Прогноз заболевания. Задача № 4. Пациентка 56 лет поступила с жалобами на тупые ноющие боли в правом подреберье без иррадиации, иктеричность склер, потемнение мочи, преходящий кожный зуд, снижение аппетита. Анамнез. На протяжении 12 лет страдает желчнокаменной болезнью с частыми приступами печеночной колики. Обследована амбулаторно, проведено консервативное лечение с непродолжительным эффектом. Диетические рекомендации не соблюдала. Пять месяцев назад экстренно оперирована по поводу острого холецистита. При попытке лапароскопической холецистэктомии выявлен инфильтрат в подпеченочном пространстве. Произведена конверсия. После лапаротомии в области желчного пузыря обнаружен паравезикальный инфильтрат, в который вовлечены желчный пузырь, нижняя поверхность печени, печеночный изгиб ободочной кишки, большой сальник, антральный отдел желудка. При разделении инфильтрата, спаек и сращений вскрыт паравезикальный абсцесс. Дальнейшие манипуляции с отечными тканями печеночно-двенадцатиперстной связки сопровождались 113 диффузной кровоточивостью и привели к краевому ранению общего желчного протока. Рана его стенки ушита отдельными узловыми швами. Проведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело. Месяц назад вновь стали беспокоить боли в правом подреберье. При осмотре общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы несколько желтушны, склеры иктеричны. Температура тела 37,40 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 72 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. На передней брюшной стенке над пупком полуокружный рубец длиной 2 см. В правом подреберье линейный косой послеоперационный рубец длиной 12 см. Живот не вздут, не напряжен, умеренно болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, каловые массы светло-желтого цвета. Мочеиспускание не нарушено, моча темножелтого цвета. Анализы крови: гемоглобин 126 г/л, гематокрит 37%, эритроцитов 4,4х1012/л, лейкоцитов 9,6х109/л, СОЭ 24 мм/час, АСТ 94 ед/л, АЛТ 67 ед/л, холинэстераза 11 200 Ед/л, общий билирубин 98 мкмоль/л, прямой билирубин 66 мкмоль/л, амилаза 137 Ед/л. УЗИ: признаки жирового гепатоза, желчный пузырь удален; диаметр общего желчного протока 12 мм, внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены, патологических включений не содержат; поджелудочная железа уплотнена, гиперэхогенна, головка 30 мм, тело 24 мм, хвост 19 мм, диаметр панкреатического протока 2 мм. ЭРХПГ: общий желчный проток расширен до 12 мм, в средней трети сужен до 1-2 мм на протяжении 25 мм; дефектов контрастирования в просвете желчных протоков не выявлено. 1. Клинический диагноз. 2. Причины возникшего осложнения. 3. Тактика лечения больной. 4. Возможные варианты хирургических вмешательств. 5. Прогноз заболевания. Эталоны ответов на ситуационные задачи Задача № 1. 1. Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. 2. Оптимальным инструментальным методом диагностики при неосложненном остром холецистите является ультразвуковое исследование. 3. Эффективное лечение острого холецистита предусматривает соблюдение принципа активной хирургической тактики. Вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), которая 114 должна быть проведена в первые 12-48 часов с момента госпитализации больного, оптимальный срок – до 72 часов от начала заболевания. 4. Операцией выбора у данной больной является эндоскопическое удаление желчного пузыря. При невозможности в лечебном учреждении проведения видеолапароскопического хирургического вмешательства выполняется традиционная открытая холецистэктомия. 5. Прогноз заболевания благоприятный. Задача № 2. 1. Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит, острый панкреатит (холецистопанкреатит). Механическая желтуха. 2. Инструментальная диагностика преимущественно основана на данных ультразвукового исследования. Компьютерная томография используется редко, в основном при подозрении на осложнения заболевания (паравезикальный абсцесс и др.). 3. Симптомы желтухи в анамнезе диктуют необходимость применения ЭРХПГ для исключения или подтверждения холедохолитиаза. 4. При остром калькулезном холецистите и клинике острого панкреатита целесообразно в первые 24-48 часов проведение консервативного лечения, направленного на купирование приступа заболевания. При эффективности консервативного лечения планируют операцию после снятия острого воспаления. При неэффективности консервативных мероприятий, при наличии клинико-инструментальных признаков деструктивного холецистита после кратковременной предоперационной подготовки выполняют традиционную холецистэктомию. Учитывая картину острого панкреатита, вызывающего сдавление увеличенной головкой поджелудочной железы терминального отдела холедоха, операцию целесообразно дополнить дренированием общего желчного протока. 5. Прогноз заболевания относительно благоприятный. Задача № 3. 1. Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, механическая желтуха. 2. Инструментальная диагностика основана преимущественно на данных УЗИ, но учитывая симптомы механической желтухи, показана ЭРХПГ для исключения или подтверждения холедохолитиаза. 3. При холангиолитиазе ЭРХПГ – не только диагностический, но и лечебный метод. Показана эндоскопическая литотрипсия. При эффективности вмешательства возможно выполнить холецистэктомию вторым этапом без расширения объема операции. 4. При неудаче эндоскопического удаления конкрементов из общего желчного протока холецистэктомию дополняют супрадуоденальной холедохотомией с литэкстракцией. Операцию заканчивают либо глухим 115 швом общего желчного протока (редко), либо его дренированием по Холстеду-Пиковскому. 5. Прогноз заболевания относительно благоприятный. Задача № 4. 1. Желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии по поводу острого холецистита. Рубцовая стриктура средней трети общего желчного протока. Механическая желтуха. 2. Одна из причин – глухое ушивание дефекта общего желчного протока, тем более в условиях вскрывшегося паравезикального абсцесса. При таком осложнении операцию целесообразно заканчивать ушиванием желчного протока на дренаже. 3. Больной показана лапаротомия с наложением билиодигестивного анастомоза, наиболее частый вариант которого холангиоеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки. 4. При стриктурах общего желчного протока все большее применение находит мини-инвазивное чрескожное или эндоскопическое стентирование желчного протока. Однако при доброкачественных стриктурах, молодом возрасте эти операции нецелесообразны, так как необходим длительный прием препаратов дезоксихолевой кислоты. Нередко возникает окклюзия стента, требующая повторных манипуляций. 5. Прогноз заболевания благоприятный при своевременном разрешении механической желтухи. Длительные, частые приступы холангита, механическая желтуха могут привести к билиарному циррозу печени, резко ухудшающему прогноз болезни. 116 Список использованной литературы 1. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. – Текст непосредственный // М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 520-589. 2. Абдуллаев, Э. Г. Открытая лапароскопическая хирургия острого холецистита : монография / Э. Г. Абдуллаев, В. В. Бабышин, А. Э. Абдуллаев. – Текст непосредственный // Владимир : ВлГУ, 2017. – 121 с. 3. Агафонова, Н. А. Постхолецистэктомический синдром : вопросы диагностики и лечения / Н. А. Агафонова. – Текст непосредственный // М. : Прима Принт, 2015. – 68 c. 4. Гальперин, Э. И., Ветшев, П. С. Руководство по хирургии желчных путей. – Текст непосредственный // М. : Видар-М, 2006. – 568 с. 5. Госпитальная хирургия : учебник для медицинских вузов : в 2 т. / под ред. проф. Б. Н. Котива и проф. Л. Н. Бисенкова. – Текст непосредственный // Санкт-Петербург : СпецЛит, 2019. – Т. 2. – С. 237-284. 6. Капралов, С. В. Интервенционная холецистэктомия при остром холецистите в лечении пациентов старших возрастных групп / С. В. Капралов, Б. С. Харитонов, Ю. Г. Шапкин. – Текст непосредственный // М. : ГЭОТАРМедиа, 2022. – 128 с. 7. Клиническая хирургия: национальное руководство : в 3 т. /под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – Текст непосредственный // М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. – Т II. – С. 142-187, 480-494. 8. Ковалев, А. И. Стратегия и тактика неотложной абдоминальной хирургии. / А. И. Ковалев. – Текст непосредственный // М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. – 360 с. 9. Литовский, И. А. Желчнокаменная болезнь, холециститы и некоторые ассоцииированные с ними заболевания. Вопросы патогенеза, диагностики, лечения / И. А. Литовский, А. В. Гордиенко. – Текст непосредственный // Санкт-Петербург : СпецЛит, 2019. – 358 с. 10. Острый калькулезный холецистит и его осложнения. Новое о холелитиазе. Практическое руководство / под ред. И. М. Буриева, Г. Г. Мелконяна. – Текст непосредственный // М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 272 с. 11. Острый холецистит / А. И. Черепенин и др. – Текст непосредственный // М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 224 с. 12. Острый холецистит и его осложнения : учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Сост. Н. А. Никитин, Т. П. Коршунова, Е. Н. Касаткин. – Текст непосредственный // Киров : Кировская государственная медицинская академия, 2002. – 36 с. 13. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – Текст непосредственный // М., Издательство «ТриадаХ», 2004. – С. 327-364. 14. Хирургические болезни : руководство к практическим занятиям : учебное пособие / под ред. А. Ф. Черноусова. – Текст непосредственный // М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С. 111-118, 308-314. 15. Skandalakis, L. J. (ed.). Surgical Anatomy and Technique / L. J. Skandalakis // Springer, 2021., р. 593-642. (https://doi.org/10.1007/978-3-030-51313-9) 117 Список сокращений АГ – антиген АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БДС – большой дуодунальный сосочек ГГТП – гамма-глютамилтрансфераза ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МХЭ – мини-лапаротомная холецистэктомия ОКН – острая кишечная непроходимость ПСП – папиллосфинктеропластика ПСТ – папиллосфинктеротомия СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХНДП – хроническое нарушение дуоденальной проходимости ЧСС – частота сердечных сокращений ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 118 Учебное издание Владимир Анатольевич Вязников Евгений Сергеевич Прокопьев ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ Учебное пособие Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кировский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Отпечатано в типографии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ. Тираж 50 экз. Заказ № 1261 610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112, тел.: (8332) 64-09-76, http://kirovgma.ru 119 120
