Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра сестринское дело Специальность (направление подготовки) «Сестринское дело» Выпускная квалификационная работа Тема: "Качество жизни и психическое состояние пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" Выполнила студентка 583 группы лечебного факультета Бондарева Наталья Сергеевна __________________________ (подпись) Научный руководитель: д.м.н., профессор Федоров Дмитрий Викторович __________________________ (подпись) Оценка _______________________ «____» _______________2017г. Председатель ГЭК: ___________________ /Т.В. Беднаржевская/ (подпись ) Барнаул 2017 Допущен к защите ________________________ (подпись) «___» ____________ 201__г. Оглавление Введение....................................................................................................................................................... 3 Глава 1. Теоретическое описание: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. ..... 7 1.1 Понятие и сущность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ...................... 7 1.2 Язвенная болезнь и двенадцатиперстной кишки - этиология, клиническое течение, диагностика и лечение . ........................................................................................................................18 Глава 2. Психические состояния и качество жизни пациентов с язвенной болезнью......................62 2.1 Психические состояния при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. .62 2.2. Качество жизни пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. ....................................................................................................................................................69 Глава 3. Анализ качества жизни и психическое состояние пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НСО " Государственная Новосибирская областная клиническая больница" ..............................................74 Заключение. ...............................................................................................................................................93 Библиографический список......................................................................................................................99 Приложение А. ........................................................................................................................................108 Приложение Б. .........................................................................................................................................114 2 Введение Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является весьма распространенным заболеванием и представляет собой одну из актуальных проблем современной гастроэнтерологии .Такая ситуация обусловлена тем, что ЯБ имеет склонность к хроническому рецидивирующему течению и постоянному росту числа больных с данным заболеванием. [4;13;18;43;48] Статистические данные свидетельствуют о том, что язвенная болезнь это наиболее часто встречающееся заболевание органов пищеварения, 610% взрослого населения страдает этой патологией. Достаточно часто язвенная болезнь может явиться причиной инвалидности, дать тяжелые осложнения, приводящие к смерти. [19;22;25;29;50] В последние десятилетия принципы лечения язвенной болезни существенно изменились. Открытие в 1982г. микроорганизма Helicobacterpylori (HP) позволило с новых позиций осветить этиологию и патогенез гастродуоденальных заболеваний, а значит и изменить подходы к лечению и профилактике.[7;9;11;23;44] Различные авторы приводят следующие данные - на долю Helicobacterpylori-ассоциированных заболеваний относят 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, 70-80% - язвенной болезни желудка, 60-70% - рака желудка, 1,5—2 % взрослого населения страны страдают ЯБ. Однако, несмотря на стабилизацию показателей заболеваемости, за последние годы частота осложнений и летальных исходов при ЯБ возросла [6, 10, 15, 20, 22, 34], что позволяет определить прогредиентный вариант течения болезни у некоторых пациентов. При ЯБ часто (5—25 %) регистрируются кровотечения, при рецидиве кровотечения смертельный исход констати- 3 руется у 76 % [10, 16, 21]. Частота перфораций может достигать у больных ЯБ 30 %. Недостаточная медицинская информированность населения относительно этиологии и клинического течения заболевания и соответственно низкий отклик больных на длительное лечение и выполнение необходимых мероприятий терапевтического, психолого-поведенческого характера; социально-экономическое напряжение и высокий уровень стресса у населения , а также влияние производственно-профессиональных условий и деятельности работающего населения приводит к тому, что имеются подобные статистические данные. [43;47] Болезнь, даже если она протекает в лёгкой форме, меняет обычный образ жизни, грубо вторгается в привычное течение жизненного и психологического стереотипа человека, что отражается на качестве жизни больного. В медицинском контексте термин «качество жизни» впервые был употреблен в 1966 году, а именно в редакторской статье J. R. Elkinton «Медицина и качество жизни» журнала «Annals of Internal Medicine», посвященной проблемам трансплантологии. Качество жизни – социологическая категория, которая, по определению ООН, охватывает 12 аспектов «условий жизни» : состояние здоровья, средства к существованию, воспитание, условия труда, занятость населения, потребление и запасы, транспорт и коммуникации, жилище и его строительство, одежда, отдых и развлечения, социальная уверенность и личная свобода.[37] Длительность болезненного процесса, сложность лечения, выраженная патологическая симптоматика при любом заболевании накладывает свой оттенок на личность в целом. При язвенной болезни человек страдает не только от болевых ощущений, его тревожат возможные последствия болезни, страх смерти. Этим объясняются невротические проявления различной тяжести, что отрицательно влияет на течение основных процессов в организме человека, а следовательно на качество жизни. Невротические проявления являются основой особенности личности больного (Мясищев В.Н., 1960; 4 Карвасарский Б.Д., 1982; 1985; Ушаков Г.К., 1987; Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.А., 1989; Павлов И.С., 2006; Сандомирский М.Е., 2007). Состояние психики больного изменяется в соответствии с изменением самой болезни. Изменение психики больного зависит также от непрерывного взаимодействия больного с окружающим его миром, потоком внешней информации, которые, воздействуя на психику, вызывают ответные реакции (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1989; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A.E., 1976; Loban-Plozza W., Poldinger W., 1985). Поэтому важно в программе реабилитации и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки учитывать не только клинико-биологические особенности болезни ,но и воздействовать на них. [50;51;52;53] Изучать особенности личности человека до и в период болезни, особенности окружающей его среды, характер взаимоотношений на работе, в семье в кругу близких ему людей, дает возможность адекватно подойти к оценке качества жизни данного человека, подобрать адекватное лечение. Знание этих вопросов поможет осуществить индивидуальный подход, избежать непродуманных, травмирующих психику больного поступков, укрепить веру в скорейшее выздоровление, поднять его настроение. [58;60;61;65;66] В качестве обьекта наблюдения данной выпускной квалификационной работы выступают лица с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ; Обьектом исследования является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Предмет исследования: качество жизни и психическое состояние пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ; Цель: изучить качество жизни и психическое состояние пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Задачи: - а) изучить понятие и сущность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 5 б) ознакомится с этиологией, клиническим течением, диагностикой и лечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в) проанализировать сестринский процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ; г) выявить влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на психическое состояние пациентов; д) изучить качество жизни у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; е) исследовать качество жизни и психическое состояние пациентов с язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» ж) разработать рекомендации по повышению качества жизни и улучшению психического состояния у пациентов гастроэнтерологического отделения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» 6 Глава 1. Теоретическое описание: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 1.1 Понятие и сущность язвенной болезни желудка и двенадцати- перстной кишки. Язва желудка (лат. Ulcus gastrica), или язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) это дефект локальный слизистой оболочки желудка (иногда может быть с захватом подслизистого слоя), образующийся под действием соляной кислоты, пепсина и желчи и вызывающий на этом участке трофические нарушения. Секреция кислоты в желудке чаще всего не увеличивается. Язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим течением, чередованием периодов обострений (чаще весной или осенью) и периодов ремиссии. В отличие от эрозии (поверхностного дефекта слизистой), язва заживает с образованием рубца. Язва двенадцатиперстной кишки-это язва, которая возникает в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки ,является хроническим рецидивирующим заболеванием, протекающее с периодами обострения и ремиссии. Основной признак язвы – образование дефекта (язвы) в её стенке[62]. Васильев Ю.В. дает такое определение «Язвенная болезнь — хроническое гетерогенное заболевание с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению осложнений. Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты и Helicobacterpylori (Hp)— три основных фактора [2, 3], которые чаще всего рассматриваются в качестве основных причин, лежащих в основе развития и рецидивирования язвенной болезни, ассоциируемой с Hp. Однако при отсутствии пускового толчка (нарушения режима питания и/или ухуд7 шения условий трудовой деятельности, появления стрессовых ситуаций и/или других факторов) язвенная болезнь не развивается, не возникают и рецидивы этого заболевания.»[25] ВОЗ традиционно дает следующее определение , язвенная болезнь (ulcus ventriculi et duodenipepticum, morbus ulcerosus) –является хроническим рецидивирующим заболеванием, склонным к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Особенностью течения язвенной болезни является вовлечение в патологический процесс других органов пищеварительного аппарата, что требует своевременной диагностики для составления лечебных комплексов больным язвенной болезнью с учетом сопутствующих заболеваний[17]. ( рис. 1.1 Язва антрального отдела желудка под фибрином, по Forrest III). Язвенную болезнь относят к числу наиболее актуальных в современной медицине потому, что ее отличает высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, а как следствие- значительные экономические потери [12; 17; 25; 40 и др.]. В связи с высокой заболеваемостью и смертностью от ЯБ проблема ЯБЖ и ЯБДПК является не только медицинской проблемой , но и медико-социальной [3, 4]. 8 ( рис. 1.1 Язва антрального отдела желудка под фибрином, по Forrest III). Совершенствуются профилактические и лечебно-диагностические методы, но язвенная болезнь остаётся одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта болезни [6, 8; 9].По статистике язвенную болезнь относят к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы и она встречается у 5-10% населения. Язвенная болезнь выявляется у 6-10 % населения мира. В США, у 10 % взрослого населения выявляются случаи язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки ( рис. 1.1.1 Две язвы лдпк ) [31;33;35]. По данным разных авторов распространенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 15–20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка. В зависимости от локализации язвенного дефекта выделяют язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (шифр по МКБ-10: К 26) и язвенную болезнь желудка (шифр: К 25). 9 рис. 1.1.1 ( Две язвы луковицы двенадцатиперстной кишки по Forrest III) Классификация язвенной болезни желудка (код МКБ-10) включает в себя 9 подпунктов: Классификация МКБ-10: 0 - острая кровоточащая; 1 – острая с прободением; 2 – острая кровоточащая с прободением; 3 – острая некровоточащая без прободения; 4 – не устойчивая или хроническая кровоточащая; 5 – не устойчивая или хроническая с прободением; 6 – не устойчивая или хроническая кровоточащая с прободением; 7 – не устойчивая или хроническая некровоточащая, без прободения; 9 – не установленной формы (острая или хроническая кровоточащая, или с прободением). Код Название МКБ-10 Язва желудка острая с кровотечением K25.0 Язва желудка острая с прободением K25.1 10 Язва желудка острая с кровотечением и прободением K25.2 Язва желудка острая без кровотечения и прободения K25.3 Язва желудка хроническая или не уточнённая с кровотечением K25.4 Язва желудка хроническая или не уточнённая с прободением K25.5 Язва желудка хроническая или не уточнённая с кровотечением и прободением Язва желудка хроническая без кровотечения и прободения Язва желудка не уточнённая как острая или хроническая без кровотечения или прободения K25.6 K25.7 K25.9 Код- Название МКБ-10 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением K26.0 Язва двенадцатиперстной кишки острая с прободением K26.1 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения и прободения Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или не уточненная с кровотечением Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или не уточненная с прободением Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или не уточненная с кровотечением и прободением Язва двенадцатиперстной кишки хроническая без кровотечения и прободения Язва двенадцатиперстной кишки не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения 11 K26.2 K26.3 K26.4 K26.5 K26.6 K26.7 K26.9 Имеется следующая классификация: По локализации: 1. язва кардиального отдела 2. язва субкардиального отдела 3. язва препилорического отдела 4. язва луковицы 12-перстной кишки. По стадиям: 1. предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит Б) 2. язва. По фазе: 1. обострение 2. затихающее обострение 3. ремиссия По кислотности: 1. с повышенной 2. нормальной 3. пониженной 4. с ахлоргидрией. По возрасту заболевания: 1. юношеские 2. пожилого возраста. По осложнениям: 1. кровотечение 2. перфорация 3. стеноз 4. малигнизация 5. пенетрация. 12 Выделяют язвенную болезнь, ассоциированную и неассоциированную с Helicobacterpylori. В настоящий момент примерно 8–10 % случаев заболевания относятся к язвенной болезни, не ассоциированной с HP. Отмечается следующая закономерность - заболевание значительно чаще встречается у мужчин. Среди мужчин и женщин в соотношении 2:1 при язвенной болезни желудка и в соотношении 4:1 при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выраженный половой диморфизм язвенной болезни с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин указывает на участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [12;38] Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается чаще от 25 до 50 лет, а язвенная болезнь желудка – от 40 до 60 лет [4, 16;37;39]. Вследствие этого возможны некоторые особенности в диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп обусловленные клиническим течением самой язвенной болезни. Язвенную болезнь отличает периодичность течения с наличием двух фаз заболевания: обострения (рецидив) и ремиссии. Основным признаком фазы обострения является наличие язвы с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки, независимо от выраженности клинической симптоматики. Продолжительность обострения обычно составляет от 3 до 6 недель. Чаще всего обострения заболевания носят сезонный характер (весна, осень). Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических проявлений и эндоскопических признаков обострения заболевания [536;37;38;45]. В период обострения заболевания отмечается одновременное присутствие язвенных дефектов и в желудке в 6% описанных случаев, и в луковице двенадцатиперстной кишки. Различают язвы луковицы и вне луковичные (постбульбарные) язвы. Вне луковичные (постбульбарные) язвы встречаются гораздо реже, чем язвы луковицы. 13 Статистика показывает, что каждый десятый взрослый житель России страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. Среди причин временной нетрудоспособности болезни желудочно-кишечного тракта занимают 8-е место , в структуре причин первичного выхода на инвалидность -7-е и 5-е – среди причин смертности [4;6;11;13]. В России на диспансерном наблюдении ежегодно состоит 1 млн человек. Однако, каждый год около 6 тыс. человек трудоспособного возраста умирают от осложнений, связанных с неадекватным медикаментозным лечением язвенной болезни. [13;14;16;18;26]. Статья 49 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» указывает на порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях выделяет два основных ее уровня: 1 уровень – лечащий врач, единолично выдающий листок нетрудоспособности (ранее он назывался «больничный лист») сроком до 30 дней. 2 уровень – врачебная комиссия, которая назначается руководителем медицинской организации и выдает листок нетрудоспособности на больший срок (свыше 30 дней). Выделяют два вида нетрудоспособности: временную и стойкую. Временная нетрудоспособность –это такое состояние, когда нарушение функции организма, вызванное заболеванием или травмой, носит обратимый, временный характер. Временную нетрудоспособность, устанавливает лечащий врач. Стойкую нетрудоспособность характеризует то, что нарушенные функции организма, несмотря на весь комплекс лечения, приняли стойкий необратимый или частично обратимый характер. Больной в этом случае вынужден прекратить труд в обычных производственных условиях или перейти на более легкую работу с другими условиями труда[17]. Язвенная болезнь - наиболее распространенное заболевание желудочнокишечного тракта и одна из причин наступления временной нетрудоспособности, а в тяжелых случаях – инвалидности. Оценивая трудоспособность больных язвенной болезнью важно учитывать особенности течения заболе14 вания, тяжесть функционального нарушения гастродуоденальной системы и организма в целом в период обострения и в фазе ремиссии, наличие осложнений, характер и объем проведенной терапии, сопутствующие заболевания. [25;27] Медицинского фактор является важным, при оценке трудоспособности и определении показаний к рациональному трудовому устройству больных язвенной болезнью следует учитывать характер выполняемой работы и его конкретные условия труда. При язвенной болезни, диагностируемой впервые, у пациента продолжительность временной нетрудоспособности обычно составляет три недели. За этот период после проведенного лечения отмечается обратное развитие патологического процесса (уменьшается отек язвенного кратера, воспалительные изменения, происходит восстановление слизистой оболочки) и восстановление трудоспособности. В последующем они должны быть трудоустроены по предписанию врачебной (клинико-экспертной) комиссии с исключением производственных факторов, которые могли бы явиться причиной рецидива болезни. А так же, оценивая трудоспособность больных язвенной болезнью необходимо учитывать особенности хронического течения заболевания и выраженность функциональных нарушений в зависимости от ее клинических форм. При наличии легкой формы язвенной болезни временная утрата трудоспособность, в связи с обострением патологического процесса, составляет 25 дней. Периоды ремиссии могут быть достаточно продолжительными, а функциональные нарушения могут отсутствовать или быть умеренно выражены. При средней форме язвенной болезни временная утрата трудоспособности - составляет 35 дней. Длительное временное освобождение от работы обусловлено и только функциональными и более резкими морфологическими изменениями гастродуоденальной системы, а также наличием фоновых хронически протекающих заболеваний. Трудовые возможности больных с язвенной болезнью средней тяжести в фазе ремиссии резко ограничены по отношению ко многим видам трудовой деятельности. В этом случае больным противопоказана не только значитель15 ная, но и постоянная умеренная физическая нагрузка. Больные трудоспособны на легких видах физического труда, работах интеллектуального и административно-хозяйственного характера, связанных с умеренным нервнопсихическим напряжением. [17;30;32;37] Тяжелая форма язвенной болезни характеризуется непрерывно рецидивирующим течением с кратковременными периодами ремиссии (3–4 месяца в год). Она сопровождается резко выраженными болевым и диспепсическими синдромами, а также различными осложнениями. При тяжелой форме язвенной болезни временная утрата трудоспособности в связи с обострением патологического процесса составляет 45–50 дней, а иногда и более. У этой группы больных язвенная болезнь с самого начала приобретает тяжелое течение с потерей трудоспособности и развитием ряда осложнений: прободная язва. Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость. Такая язва представляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущих к смерти больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство; кровоточащая язва. Является вторым и часто более опасным, чем пер- форативная язва осложнением язвенной болезни. Летальность при ней остается еще довольно высокой как при консервативном (6– 7 %), так и при оперативном лечении (12–17 %). К другим осложнениям язвенной болезни относят профузные кровотечения, которые встречаются в 20–30 % и чаще всего у больных в возрасте старше 40 лет, и чаще у мужчин. Наблюдаются кровотечения у большинства больных с хроническими каллезными язвами, часто пенетрирующими в соседние органы. Наблюдаются тяжелые кровотечения из острых язв у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, после длительной кортикостероидной терапии. Кровоточат чаще всего язвы малой кривизны желудка и задней стенки двенадцатиперстной кишки. [39;40;42] 16 Таким образом, язвенная болезнь (ЯБ) привлекает к себе внимание ученых-клиницистов и теоретиков. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - очень распространенные заболевания, актуальность которых в значительной степени предопределяется сложностью этиологии и патогенеза, частым рецидивированием. Распространенность болезней органов пищеварения находится на 3-м месте после болезней органов дыхания и кровообращения. И отмечается тенденция к ее росту, а 60% страдающих этими заболеваниям относятся к лицам трудоспособного возраста [8]. 17 1.2 Язвенная болезнь и двенадцатиперстной кишки - этиология, клиническое течение, диагностика и лечение . В последние десятилетия отмечается омоложение язвенной болезни. Раньше такой патологией страдали люди после 45 лет, а сейчас болезнь начинает развиваться у детей в возрасте 15 лет. Положение усугубляется тем, что возрастает количество осложнений в клиническом течении, что связано с большими размерами язв. [50;51;52;53] В настоящее время не существует единого мнения относительно того, являются ли ЯБЖ и ЯБДПК одним заболеванием, или же это различные нозологические формы. В современной литературе представлен ряд теорий этиологии и патогенеза ЯБ: теория Ашоффа (теория механического повреждения слизистой оболочки); воспалительная теория; пептическая теория Бернарда; теория стойкой ишемии слизистой оболочки; нервно-трофическая теория; висцеро-висцеральная теория; кортиковисцеральная теория Быкова и Курцина; эндокринная теория, клапанная теория Витебского; бактериальная теория и т.д.[ 42;44;47] Однако, настоящее время ни одна из теорий патогенеза ЯБ не охватывает многообразия вовлеченных функций и их сдвигов, приводящих к развитию язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке [7, 13]. Именно поэтому разностороннее изучение физиологических процессов, происходящих в организме больного ЯБ в различные фазы течения болезни на фоне различных методов его лечения, является актуальным. По современным представлениям, язвенная болезнь имеет много причин, среди которых наследственные (генетические), инфекционные, социальные (курение,алкоголь), нервно-психические, алиментарные (пищевые) и лекарственные факторы. Большое значение имеет наследственная отягощенность, на которую «нанизываются» другие, менее существенные, неблагоприятные 18 воздействия, а также эндогенные опиоиды-энкефалины и эндорфи- ны.[32;39;41] Большинство исследователей признает значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации [7–9], участвующих в развитии обострений заболевания в качестве триггерного механизма и считает язвенную болезнь – психосоматическим заболеванием, в этиопатогенезе которого большую роль играет психологический фактор. Психосоматическими заболеваниями являются такие заболевания, при которых одним из этиологических факторов становятся психотравмирующие переживания, чаще действующие длительно, хронически. Внешние проявления аффектов, могут быть выражены в форме тоски, тревоги, опасения. Они могут быть устранены, но их патогенное действие ведет к изменению во внутренних органах. Отрицательные эмоции, связанные с неразделенной любовью, неправильным выбором профессии, бытовыми и служебными неприятностями, смертью родных и близких и т.д., скорее, провоцируют заболевание, чем вызывают его.[44;46;50] В механизме язвообразования большую роль играют органические заболевания центральной нервной системы, особенности характера, психические травмы и характер деятельности [6]. В настоящее время при широком распространении средств массовой информации и высоком уровне общения людей, особенно возрастают нагрузки на нервнопсихическую сферу человека [5]. Ряд авторов большое внимание уделяют вегетативным [10] и нейроэндокринным [11] нарушениям, через которые опосредуются воздействия стрессовых факторов. Городское население страдает язвенной болезнью чаще, чем сельское. В последние 80 лет рост заболеваемости связывают с урбанизацией, в частности переездом жителей сельских местностей в город, что приводит к чрезмерным эмоциональным напряжениям, изменениям ритма жизни, вредным 19 воздействиям шума, загрязненного воздуха и развитию тканевой гипоксии, изменениям характера питания и нерегулярным приемам пищи. Ведущей теорией заболевания является признание решающей роли HP в этиологии и патогенезе. Эта теория указывает на то, что развитие язвенной болезни связано с наличием хеликобактерной инфекции, вызывающей избыточную секрецию в желудке соляной кислоты. Воздействуя на слизистую оболочку ДПК, соляная кислота приводит к ее повреждению, влекущему за собой возникновение в двенадцатиперстной кишке очагов желудочной метаплазии.[19;24;29] Хеликобактерпилори – микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия. Она паразитирует в человеческом организме и провоцирует заболевания пищеварительного тракта. Эта бактерия на сегодняшний день является самой изучаемой в мире, так как она единственная среди микроорганизмов способна выжить в агрессивной среде желудка. Исследования доказали, что две трети населения Земли инфицировано этим микробом. В текущее время научно подтверждено, что бактерия хеликобактер является главным виновником развития гастрита и язвы (в 80 % случаев), также увеличивает риск возникновения рака желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие гастроэнтерологи утверждают, что ЯБ - это местный инфекционный процесс, обусловленный контаминацией слизистой оболочки желудка и/или луковицы ДПК Helicobacter pylori (HP) - спиралевидной бактерией, «открытой» в 1983 г. австралийскими учеными B. Marshall и J. Warren. D. Graham утверждает: «Язва должна рассматриваться как местное проявление бактериальной инфекции» ( Я.С.Циммерман). Робином Уоррен вместе с ученым сотрудником медиком Барри Маршаллом вырастили данную бактерию хеликобактер в лабораторных условиях. Именно тогда они сделали предположение, что именно она является виновницей гастритов и язв желудка.[15;20;48 ] Как же можно охарактеризовать бактерии Helicobacterpylori(H. pylori)? Эти микроорганизмы, защищенные оболочкой от действия кислоты желу20 дочного сока, расселяются на поверхности слизистой оболочки выходного отдела желудка и оказывают как прямое, так и опосредованное (через повышение кислотности желудочного сока) повреждающее действие на слизистую оболочку, способствуют развитию гастрита и язвенной болезни. (рис. 1.2 Helicobacterpylori).[25;33;40;42] рис. 1.2 Helicobacterpylori Название бактерии хеликобактерпилори (Helicobacterpylori) не случайна. Она указывает на то, что одна его часть, «пилори», показывает на основное место обитания бактерии - пилорический отдел желудка, а вторая часть, «хелико», охарактеризовывает форму бактерии: винтообразная, спиралевидная. Метаплазированный желудочный эпителий, пораженный НР, способствует развитию дуоденита, а затем и язвы двенадцатиперстной кишки. Следующие положения говорят в пользу рассмотрения HP в виде главного этиологического фактора язвенной болезни [7]: у большинства больных язвенной болезнью в период обострения име- ется HP; проведение эррадикационной терапии приводит к заживлению язв, уменьшению сроков лечения больных; 21 эррадикационная терапия, приводящая к ликвидации НР, позволяет уменьшить активность гастрита, а у некоторых больных даже ликвидировать его, т. е. добиться нормального состояния слизистой оболочки желудка. Точный механизм заражения не известен. Предполагается несколько путей, что хеликобактерпилори передается фекально-оральным и оральным (через поцелуи) путем. Инфицироваться можно при: использовании общей посуды; тесном физическом контакте; плохой обработке медицинской техники (эндоскоп); чихании и кашле; несоблюдении гигиенических правил. Возможно , заражение при использовании загрязненной воды и пищи, в основном фруктов и овощей с грядки. Дети могут заразиться этим микробом от матери через слюну, ложку и другие предметы. В США были проведены исследования, проведенные медицинскими работниками, которые показали, что Helicobacterpylori можно считать семейной инфекцией. Если в семье выявлен носитель Helicobacterpylori, то вероятность остальных членов семьи оказаться инфицированными составляет 95%. Заражение Helicobacterpylori возможно в учреждениях общественного питания. Предполагается, что заразиться инфекцией хеликобактерпилори можно даже при поцелуе.[25;33;40;42] Современные способы диагностики хеликобактериоза позволяют довольно точно и оперативно найти наличие в организме вредного микроорганизма. Helicobacterpylori может долгое время находиться в кишечном тракте без видимых проявлений из-за того, что природная биологическая флора блокирует его рост. (рис. 1.3 Helicobacter прикрепляется к стенкам желудка) В подходящий момент, когда защита ослабевает, начинается массовая колонизация. 22 Helicobacter прикрепляется к стенкам желудка и двенадцатиперстной кишки и может оставаться там в течение многих лет, паразитируя и дожидаясь подходящего момента для активации. (рис. 1.3 Helicobacter прикрепляется к стенкам желудка) При ослаблении защитных сил, бактерия начинает интенсивно пло- диться, выделяя при всем этом неограниченное количество токсинов и ферментов, приводящих к повреждению слизистых оболочек. В итоге повреждения целостности стен желудка и двенадцатиперстной кишки, на их возникают хронические воспаления и язвы. Выделяют несколько форм хеликобактериоза: 1) Латентная форма. У многих людей микроорганизм не вызывает болезненных симптомов в том случае, если имеется достаточно крепкий иммунитет. Бактерия может приобретать неактивную форму и активизироваться при благоприятных условиях. Также существуют менее или более вредоносные штаммы, которые способны в разной степени поражать слизистую. Но возможно, при бессимптомном носительстве наблюдается функциональное нарушение не только желудка, но и поджелудочной железы. А при длительном (больше десяти лет) нахождении микроорганизма в желудке человека могут развиваться тяжелые последствия, возможно перерождение в рак 23 2) Острый гастрит проявляется болями в эпигастральной области, рвотой. Обычно переходит в хроническую форму. 3) Хронический гастрит. Встречается у большей части населения земного шара и является основным проявлением хеликобактериоза. Пациентов часто беспокоят: периодические боли в области желудка; тошнота; ощущение переполненного желудка; изжога; повышенная кровоточивость десен; плохой привкус во рту; отрыжка. 4) Хронический гастродуоденит. В процесс вовлекается двенадцатиперстная кишка. Проявления схожи с симптомами при гастрите. Могут возникать поносы или запоры, потеря и снижение аппетита. Выраженность изменений, исходя из результатов эндоскопии, бывает слабой, умеренной или тяжелой. 5) Язвенная болезнь развивается под влиянием различных факторов (курение, алкоголь, стрессы), но далеко не у всех. Язвы и эрозии появляются, когда поражаются более глубокие слои желудочных стенок. Клиника симптомов многообразна. Боль в верхней части живота обычно связана с приемом пищи. Также присутствует тяжесть в подложечной области, изжога, тошнота, рвота, отрыжка. Появляются признаки гастрита и язвы. .[15;18;19;33] Таким образом, хеликобактерпилори имеет симптомы: боли в желудке после пищи либо во время приема еды; скачки кислотности после приема пищи; желудочные колики; диарея; наличие крови в кале; рефлюкс; брожение и метеоризм; 24 низкая перевариваемость еды; кожные высыпания; тошнота после приема любой еды либо воды; постоянное вздутие и тяжесть в желудке; чувство горечи во рту даже при диетическом питании. Хеликобактерпилори может провоцирует проявления диспепсии и пищеварительная система не может правильно управляться с возложенными на нее задачами Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в экономически развитых странах, которую нередко связывают с уменьшением частоты распространенности Helicobacterpylori, благодаря широкому проведению антихеликобактерной терапии язвенной болезни и хронического гастрита, повышению экономического уровня жизни людей, частота возникновения различных осложнений, прежде всего появления кровотечений, составляет 5-10% случаев. [ 42;45] Но с другой стороны, в патогенезе ЯБ, у половины НР-негативных больных ЯБ отсутствует объяснение генеза заболевания [7]. Хеликобактериоз при ЯБ может быть диагностирован не чаще чем в 2/3 случаев при ЯБДПК, а при ЯБЖ — у 2/5 больных. Инфекция НР выступает в роли местного фактора, влияющего на слизистую оболочку извне, и активизирующего фактора агрессии. рассматривать НР как патогенетическое звено, возникающее на фоне снижения местного иммунитета и других факторов в гастродуоденальной системе. Тот факт, что инвазия желудочно-кишечного тракта НР не всегда вызывает развитие язвенного процесса, как, например, в большом проценте случаев заболевания гастритом без язвы при наличии НР, является убеди-тельным аргументом в пользу того, что НР не является этиологическим фактором развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, о чем свидетельствует ряд исследований [3, 11]. 25 По данным А.А. Сошиной и соавт. [4], ЯБЖ ассоциирована с НР у 22,7%, а ЯБДПК - у 80,9% больных. Таким образом, как показывает анализ различных исследований, язва желудка и двенадцатиперстной кишки - это сложное многофакторное заболевание, в патогенезе которого принимают участие центральная, вегетативная нервная система, а также биогенные амины, эндокринная система, микроциркуляция и гормоны пищеварительных систем. Большая роль НР-инфекции и местных агрессивных факторов, таких как соляная кислота и протеолитические ферменты. Роль вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) в развитии язвенной болезни достаточно скромна. К вредным привычкам следует отнести и увлечение кофе. Содержащийся в нем кофеин стимулирует выработку желудочного сока. [50;51;52] Отсутствуют прямые доказательства влияния нарушений режима и характера питания на развитие язвенной болезни. Но можно отметить, что длительное употребление грубой, пряной и острой пищи может усиливать желудочное сокоотделение, вызывать изжогу, кислую отрыжку, способствовать развитию хронического воспаления слизистой оболочки желудка (гастрита), являющегося предъязвенным состоянием. Практический опыт свидетельствует о том, что погрешности в диете могут вызывать обострение заболевания. Жаропонижающие и противовоспалительные препараты (аспирин, метиндол, ибупрофен и др.), гормональные средства (преднизолон и др.) нарушают защитную функцию слизистой оболочки, способствуют повышенному образованию соляной кислоты и формированию поверхностных (эрозий) и более глубоких дефектов (язв) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).[55;56;56] Другие исследователи заболевания отмечают, что ЯБЖ и ЯБДПК - это хронические рецидивирующие заболевания, в основе механизма которых лежат сложные изменения нервных, гипоталамо-гипофизарных, гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, 26 приводящие к изменению трофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникающий в этих случаях язвенный дефект представляет собой источник раздражения интерорецепторов, поддерживающий нарушение нейро-гормональной регуляции. В этом случае образующийся порочный круг обусловливает хроническое течение ЯБ [56, 62]. Исследования роли гипоталамуса, системы гипоталамус-гипофиз- надпочечники в патогенезе ЯБЖ и ЯБДПК также исследовалась рядом ученых [6]. Многие из них считают, что система гипоталамус-гипофизнадпочечники играет существенную роль в развитии нарушений регуляции и возникновении дистрофических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Но, с другой стороны, многие механизмы такого влияния остаются не до конца изученными. В патогенезе ЯБ всегда имеет место вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы [5, 7]. В механизмах развития ЯБ присутствует не только повышение тонуса парасимпатического, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики повышено функционирующей слизистой оболочки желудка [7]. В повышении активности кислотно-пептического фактора помимо блуждающих нервов принимают участие гормоны желез внутренней секреции (адренокортико-тропный гормон, кортизол, тироксин, инсулин и др.) и гастроинтестинальные гормоны (гистамин, гастрин, бомбезин), а также субстанция Р — физиологический активатор гастрита [5, 6]. Агрессивное действие этих гормонов, чаще всего проявляется в условиях снижения активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию. К таким гормонам относят соматостатин, глюкагон, кальцитонин, половые гормоны, секретин, холецистокинин, урогастрон, серотонин, простагландины. Можно предположить, что существует много механизмов развития язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. И, скорее всего, ни один из названных механизмов не играет самостоятель27 ной роли, определяющей формирование и хронизацию язвы, и лишь их сочетание может определить нозологическую форму язвенного поражения слизистой оболочки [6, 7, 14]. Наиболее интересной является концепция этиологии и патогенеза ЯБЖ нейрогенно-генетическая (рис. 2) [6, 7, 15, 16]. Затяжное и хроническое перенапряжение нервно-психических процессов, возникающее под влиянием эмоциональных потрясений, хронического стресса, разного рода конфликтных и тяжелых жизненных ситуаций, хронических болевых синдромов и других подобных процессов, вызывает нарушение функциональных взаимоотношений коры головного мозга и подкорковых центров, а также центров вегетативной нервной системы. При этом происходит «растормаживание» и, возможно, развивается инертность некоторых вегетативных центров. Возникает нарушение вегетативной регуляции органов и систем органов: сердечнососудистой системы, дыхания, органов пищеварительного тракта, эндокринной системы и т.д. Причем в зависимости от генетической и онтогенетической реактивности органа, системы органов или организма в целом в каждом конкретном случае исходы такого психогенно-нервного влияния будут совершенно различными. Таким образом, психогенно-нервные и вегетативно-висцеральные нарушения детерминируют нозологическую форму соматического заболевания вследствие нарушенной генетической или онтогенетической (перенесенные заболевания) органной реактивности. Одновременно необходимо отметить, что без генетического фактора ЯБ у человека не формируется. По современным данным, наследственная отягощенность ЯБ в среднем встречается у 30% больных [7, 17]. При наличии заболеваний ЯБ в анамнезе у кровных родственников первой степени родства язвы двенадцатиперстной кишки образуются примерно в 3 раза чаще, а склонность передается по мужской линии. Есть предположение, что генетически детерминированными бывают повышенная плотность париетальных клеток в слизистой оболочке желудка, чрезмерная активность продукции 28 пепсиногена и дефицит ингибиторов пепсина, фукогликопротеинов, избыточное освобождение гастрина в ответ на стимуляцию.[20;25;29] Нервно-вегетативные и нейроэндокринные нарушения в регуляции морфофункциональной деятельности желудка в виде гипертонуса n. vagus, преждевременного истощения адренергического влияния (симпатической интервации), гиперпродукции адрено-кортикотропного гормона, глюкокортикоидов, инсулина, тироксина, дефицита соматостатина, глюкагона,эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов), нарушения нервно-трофического обеспечения микроциркуляции усугубляют и без того генетически или онтогенетически детерминированные особенности реактивности желудка. Все это вызывает отклонение от нормы кислотно-пептического фактора, гиперпродукцию гастрина, дефицит мукополисахаридов (фукозы), секреторных IgА, гастрона, а также Д-клеточную недостаточность желудка; снижение чувствительности рецепторов обкладочных клеток к соматостатину, изменение внутриклеточного метаболизма гастроцитов, дефицит защитных простагландинов, изменение кровоснабжения желудка, снижение резистентности к НР, приводящие к ульцерогенезу с последующей хронизацией. Необходимо отметить и то, что расстройства динамических взаимоотношений корковых процессов и системы подкорковых вегетативных (преимущественно гипоталамических) центров также зависят от индивидуальных особенностей генетического или онтогенетического характера, и не только от интенсивности экстероцептивных, психогенных факторов.[35;38] Таким образом, в результате затяжных и хронических нервно-психических перенапряжений (неврозов) возникают нервно-вегетативные и нейроэндокринные (через вегетативную нервную систему) нарушения регуляции деятельности органов или системы органов, преимущественно органа с генетически или онтогенетически нарушенной реактивностью, в данном случае желудка, т.е. желудок становится органом-мишенью. Основной причиной гастродуоденальных кровотечений является прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве, а также наруше29 ние свертывающей способности крови и повышение проницаемости капилляров. Источником кровотечения при этом чаще является эрозированная артерия, реже – вена или множественные мелкие сосуды дна язвы. Кровавая рвота (hematemesis) является главным и наиболее частым симптомом гастродуоденального кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи; в некоторых случаях, при очень массивных кровотечениях, – рвота алой кровью со сгустками. При кровотечении, возникшем из язвы желудка, кровавая рвота наблюдается часто, при язвах же двенадцатиперстной кишки – значительно реже (забрасывание крови в желудок при зияющем привратнике). Дегтеобразный стул (melaena) – постоянный симптом гастродуоденальных кровотечений. В зависимости от интенсивности кровотечения он может появляться через несколько часов или на вторые– третьи сутки. При массивном кровотечении уже через несколько часов может наблюдаться жидкий кровянистый стул в результате быстрого продвижения крови по кишечнику [2]. Тяжесть клинических проявлений заболевания при этом варианте усугубляется также более частым присоединением панкреатита, холецистита, гепатита с резким нарушением функций печени и поджелудочной железы. В дальнейшем состояние трудоспособности зависит от результата операции, степени выраженности морфологических, функциональных нарушений и социальных факторов. Инвалидность первой группы определяется в случаях злокачественного перерождения язвы с метастазированием процесса. [ 17] С морфологической точки зрения язва желудка представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки с обязательным разрушением ее мышечной пластинки, заживление которого происходит с образованием соединительнотканного рубца (Аруин Л.И. и соавт., 1998). В настоящее время хорошо известны критерии диагностики этого заболевания, определена тактика лечения. Тем не менее, остаются невыясненными причины язвообразования и хронизации этих дефектов, а также механизмы нарушения регенерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в целом.[15; 18; 47] 30 По данным И.М. Журавская: [30] форма ее чаще круглая, реже – продолговатая или щелевидная, края обычно ровные, размеры варьируют от нескольких мили метров до 6–10 см и более в диаметре. По мере углубления язвы она приобретает воронкообразную или кратерообразную форму. Одиночные изъязвления встречаются значительно чаще, чем множественные». (Рис.1.2 Язвенная болезнь желудка) (Рис.1.2 Язвенная болезнь желудка) Язвенная болезнь желудка диагностируется преимущественно у уже не молодых людей, чаще у мужчин. Дефект локализуется чаще всего на желудочной дорожке малой кривизны или в антральном отделе, однако, может обнаруживаться и в кардиальном и пилорическом отделах. Диагностика. Клиническая картина язвенной болезни не является предельно ясной и четко очерченной, отдельные симптомы могут встречаться и при других заболеваниях ЖКТ. Боль – крайне важный и наиболее частый симптом, она больше всего беспокоит больного. Как правило, боль локализуется в подложечной области, иногда левее или правее средней линии. Интенсивность ее значи31 тельно варьирует, субъективно она воспринимается как ноющая, давящая, режущая, сверлящая на значительном протяжении подложечной области. Характерной особенностью боли является ее зависимость от приема пищи.[55;56] Боли, появляющиеся в течение 1-го часа после еды, оцениваются как ранние. Поздние боли возникают через 1,5–3 ч после приема пищи, а голодные и ночные боли проходят после еды. Ранние боли характерны для язвы желудка, а поздние, голодные и ночные – для язвы двенадцатиперстной кишки. Длительность язвенной боли в среднем составляет 1–2 ч. Диспепсические расстройства – изжога, рвота, тошнота, отрыжка, снижение аппетита – менее постоянные, специфичные и меньше влияющие на психологическое состояние больного признаки язвенной болезни, чем боль. Изжога может предшествовать образованию язвы и быть единственным симптомом заболевания. Тошнота нередко сочетается с рвотой, которая чаще возникает «на высоте» боли и приносит облегчение. Аппетит сохранен, а его снижение может быть обусловлено страхом перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Сопутствуют язвенной болезни – запоры со своеобразным плотным, фрагментированным стулом («овечий кал»). Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий и соответственно – наличием или отсутствием болевого и диспепсического синдромов. Обострения часто носят сезонный характер (весна или осень) и провоцируются грубыми погрешностями в питании, нервнопсихическими и физическими перегрузками, инфицированием H. pylori, использованием лекарственных средств (аспирин, преднизолон и др.). Пол и возраст в определенной степени влияют на проявления язвенной болезни. Для женщин больше, чем для мужчин, характерно более легкое ее течение с менее выраженным болевым синдромом и редкими осложнениями заболевания. Тяжелее заболевание протекает в климактерический период. 32 В пожилом возрасте отмечается тенденция к уменьшению выраженности болевых ощущений и учащению диспепсических расстройств, чаще возникают осложнения, особенно кровотечения, при недостаточной склонности язвы к заживлению. Необходимой является онкологическая настороженность – существует возможность развития опухолевого заболевания при язвах желудка, впервые возникших в возрасте старше 60 лет. (Рис.1.3 Язвенная болезнь желудка) (Рис.1.3 Язвенная болезнь желудка) Кровотечение – наиболее грозное осложнение язвенной болезни; его причиной является разрушение язвой слизистой оболочки и других тканей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и расположенных в них крове- носных сосудов. Вовлечение в этот процесс мелкого сосуда сопровождается незначительной кровопотерей и может быть обнаружено с помощью анализа кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Значительные кровотечения из язвы желудка проявляются кровавой рвотой, а из язвы двенадцатиперстной кишки -черным, дегтеобразным стулом. При рвоте желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи. Выраженные кровопотери, превышающие 400–500 мл, нередко сопровождаются появлением неблагоприятных призна33 ков: сухости во рту, жажды, общей слабости, бледности кожи, холодного липкого пота, учащенного пульса, падения артериального давления. Об этих опасных для жизни ситуациях следует незамедлительно информировать врача.[55;56;62] К тяжелым, но более редким осложнениям относятся перфорация (прободение) и пенетрация язвы – соответственно с проникновением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость или окружающие органы и ткани. Типичная картина первого осложнения характеризуется внезапно появляющейся жесткой, «кинжальной», болью в подложечной области, защитным напряжением мышц брюшной стенки до степени «доскообразного» живота, появлением воздуха и развитием воспалительного процесса в брюшной полости. К перечисленным признакам следует добавить рвоту, задержку стула и газов, эпизоды обморочных состояний. Проникновение язвы в соседние органы сопровождается интенсивными, почти постоянными и особенно тяжелыми ночными болями; боли нередко имеют нетипичную для язвенной болезни локализацию: в подложечной, околопупочной, поясничной области, нижней половине живота, области сердца. .[55;56;62] Описанные осложнения язвенной болезни являются показанием для срочной госпитализации и оперативного лечения. Осложняют течение заболевания сужение выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки (пилорический стеноз), а также трансформация язвы желудка в злокачественную опухоль (рак). Возможна типичная клиническая картина, на основании которой можно заподозрить, а иногда с достаточной степенью вероятности и распознать язвенную болезнь. Но чаще всего в реальной жизни приходится сталкиваться с недостаточно типичными и яркими, нередко «стертыми» и маловыраженными проявлениями заболевания. И тогда наличие язвенной болезни можно дока34 зать (верифицировать) только с помощью инструментальных методов – рентгенологического и эндоскопического. Чаще применяют рентгенологическое исследование с введением контрастной взвеси сульфата бария. «Ниша»,образующаяся в результате заполнения язвенного дефекта бариевой взвесью, – основной признак язвенной болезни. Этим методом выявляют и ее косвенные признакии осложнения.[64;67;69] Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. С помощью вводимой через рот эластичной гибкой трубки, снабженной оптической системой, удается выявить язвенный дефект в любых отделах желудка и двенадцатиперстной кишки, проследить динамику его заживления, произвести прицельную биопсию (взять небольшие кусочки ткани для гистологического анализа) и лечебные процедуры. Вспомогательную роль в распознавании и в большей степени – в целенаправленном лечении, в том числе – диетическом, имеет оценка секреции желудочного сока с помощью зондовых методов. Повышение кислотообразующей функции желудка позволяет заподозрить предъязвенное состояние или язву двенадцатиперстной кишки. Для язвы такой локализации нехарактерны нормальные и низкие величины кислотности желудочного сока; они достаточно типичны для язвы желудка, нередко сочетающейся с хроническим гастритом. .[64;67;69] Обязательными являются лабораторных и инструментальных исследований: клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов; определение группы крови и резус фактора, оценка содержания в сыворотке крови железа, сахара; общий анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь; уреазный тест; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы; эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптата. Диагностика на первом этапе способствует выявлению жалоб, связанных с проявлением самой ЯБ, с наличием осложнений, вовлечением в процесс других органов пищеварительной системы. 35 В случае обострения ЯБ желудка основной жалобой является боль в верхней половине эпигастральной области. Место нахождения боли не имеет абсолютного значения. Предполагается, что при язвах кардиальной части и язвах на задней стенке желудка боли могут локализоваться за грудиной, могут иррадиировать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии). .[64;67;69] При наличии язв малой кривизны желудка боли возникают через 15-60 мин после еды, особенно если не соблюдается диета. Если язва локализуется в кардиальной части или на задней стенке желудка, то боли возникают сразу после приема пищи. «Голодные», ночные, поздние (через 2-3 часов после еды) боли, напоминающие боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки, возникают при язве антрального отдела желудка. При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи. Необходимым является исследование поджелудочной железы, когда присоединяются боли опоясывающего характера или присутствует иррадиация их в спину. Интенсивный характер болей требуют на последующих этапах диагностического поиска (реактивный панкреатит, пенетрация в поджелудочную железу). При язвах канала привратника отмечается синдром желудочной диспепсии, выраженный в меньшей степени, проявляющийся отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнотой и рвотой. Рвота является частой жалобой при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи. Свидетельствовать о стенозе выходного отдела желудка может частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похудением. Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены при ЯБ желудка, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Больные могут жаловаться на запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота.[55;62] Для язвы антрального отдела желудка характерна склонность к кровотечениям у молодых больных; у пожилых пациентов склонность к кровотечениям 36 может настораживать в отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка). На начальном этапе проведения обследования больных с ЯБ желудка оценивают эффективность проводившегося ранее лечения, выясняют частоту рецидивов, т.е. уточняют характер течения процесса -доброкачественный или прогрессирующий. Для второго этапа проведения диагностического поиска необходимо выявить: а) симптомы локальных изменений; б) осложнения; в) вовлечение в процесс других отделов пищеварительной системы. (Рис. 1.4 Места расположения язв) (рис. 1.4 Места расположения язв) Физические признаки язвенной болезни при неосложненном течении немногочисленны. Чаще всего отмечают умеренную локальную мышечную защиту в эпигастрии и точечную болезненность в различных отделах этой области. Выявляется точечная болезненность под мечевидным отростком при 37 наличии кардиальных язв; при язвах пилорической части - в пилородуоденальной зоне.[55;62;63] Признаком обострения хронического гастрита (ХГ сопутствует ЯБ) или перигастрита (осложнение ЯБ), является разлитая болезненность в эпигастрии при одновременной локальной болезненности. Возможно появление шума плеска спустя 5—6 ч после приема жидкости- это свидетельствует о развитии стеноза привратника. Бледность и влажность кожных покровов, субфебрильная температура тела, тахикардия, снижение АД, исчезновение болезненности в эпигастральной области при пальпации живота являются признаками язвенного кровотечения. Третий этап исследования для постановки диагноза дает возможность : 1) определить характер нарушения желудочной секреции; 2) уточнить характер и локализацию язвенного поражения; 3) выявить или уточнить осложнения. Проведение исследования желудочной секреции позволяет выявить ее нарушения в сторону понижения или умеренного повышения, а рентгенологическое исследование желудка примерно у 3/4 больных позволяет обнаружить главный признак язвенной болезни — «нишу». Поверхностные язвы, не сопровождающиеся воспалительной реакцией окружающей слизистой оболочки, рентгенологически могут не выявляться. Если отсутствует прямой рентгенологический признак («ниша»), тогда принимаются во внимание косвенные признаки: «пальцевое» втяжение, задержку сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема, локальную болезненность при пальпации во время исследования. Рентгенологическое исследование может позволить выявить рубцовое сужение привратника, опухоль желудка (полипы, рак и др.). Фиброгастродуоденоскопия может дать информацию о «нише», ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений дают результаты гастроскопия в сочетании с прицельной биопсией дает возможность для выявления малигнизации язвы. Если имеется 38 анемия и положительная реакция Вебера при исследовании кала можно с уверенностью говорить о рецидивирующих кровотечениях.[55;63;67] Для ЯБ двенадцатиперстной кишки характерно - на начальном этапе постановки диагноза по совокупности жалоб можно с большой вероятностью предположить возможность обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки. Главным симптомом являются боли, возникающие через 1,5-3 ч после приема пищи (так называемые поздние боли), часто натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли), проходят после приема пищи и щелочей. Отмечается сезонность болей (обострение весной и осенью). Болевой синдром может иметь следующую структуру: голод — боль — пища — облегчение — голод — боль и т.д. Четкой локализации болей не отмечается: они могут быть в подложечной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка и т.д. Изменение характера боли указывает на возможность развития осложнения: при пенетрации в поджелудочную железу появляются боли в левом верхнем квадранте живота, они иррадиируют в позвоночник. Для пенетрации язвы в желчный пузырь характерны доминирующие боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в спину. Очень важным симптомом является рвота, возникающая обычно при максимуме болей, особенно при осложненных формах заболевания. Рвота, как правило, приносит облегчение (уменьшаются боли). Ранним и наиболее частым симптомом является изжога. Отрыжка кислым реже беспокоит больных, обычно возникает после приема пищи. Наиболее характерными являются запоры, обусловленные изменением моторики кишечника.[67;68] Существенным отличием данного заболевания является выраженность астеновегетативных проявлений (повышенная раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности и пр.). На втором этапе диагностического поиска данные дают меньше информации. Обследование выявляет следующие симптомы: 39 1) вегетативной дисфункции (повышенная потливость, красный и белый дермографизм, дисгидроз); 2) локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне; 3) усиления моторной функции желудка и толстой кишки (гиперперистальтика, спастическое состояние); 4) вовлечения в процесс других органов пищеварительной системы (поджелудочная железа, желчный пузырь). Третий этап поиска позволяет: а) поставить окончательный диагноз; б) уточнить развитие осложнений; в) обнаружить вовлечение в патологический процесс других органов. Для ЯБ двенадцатиперстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка. При исследовании желудочного сока выявляется повышение базальной и стимулированной секреции соляной кислоты и пепсина в 1 ½-2 раза по сравнению с показателями секреции у здоровых людей. Прямым признаком ЯБ является обнаружение «ниши», которая наиболее часто локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, реже вне ее (постбульбарная). Основные методы диагностики — рентгенологический и эндоскопический (фиброгастродуоденоскопия). Рентгенологическое исследование выявляет: 1) прямые признаки: а) «ниша» с радиарной конвергенцией складок; б) типичная деформация луковицы; 2) косвенные признаки: а) спазм привратника; б) дискинезия луковицы, повышение тонуса и усиление перистальтики двенадцатиперстной кишки; в) зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы; г) гиперсекреция желудка. Стеноз луковицы и степень его выраженности также обнаруживают рентгенологически. 40 Для диагностики постбульбарных язв используют рентгеноконтрастную дуоденографию, ее проводят при гипотонии двенадцатиперстной кишки. При фиброгастродуоденоскопии выявляются язвенные дефекты слизистой оболочки. Клинический анализ крови, выявляющий анемию, позволяет заподозрить массивное или рецидивирующее кровотечение. Серийное исследование кала на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение. Диагностика. Для постановки правильного диагноза необходимо учитывать ряд признаков.[55;57;62] Основные: 1) характерные жалобы и типичный язвенный анамнез; 2) обнаружение язвенного дефекта при гастродуоденоскопии; 3)выявление симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании. Дополнительные: 1) локальные симптомы (болевые точки, локальное мышечное напряжение в эпигастрии); 2) изменения базальной и стимулированной секреции; 3) «косвенные» симптомы при рентгенологическом исследовании; 4) скрытые кровотечения из пищеварительного тракта. Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) клинический вариант (ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки); 2) форму заболевания (впервые выявленное, рецидивирующее); 3) локализацию язвы: малая кривизна, антральный отдел, канал привратника; вне луковичная язва и сочетанные язвы (на основании данных эндоскопического и рентгенологического исследований); 4) фазу течения: обострение, стихающее обострение, ремиссия; 5) наличие осложнений: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, пенетрация, стенозирование, развитие рака, реактивного панкреатита. 41 Консервативное лечение ЯБ всегда комплексное, дифференцированное с учетом факторов, способствующих заболеванию, патогенеза, по локализации язвенного дефекта, характера клинических проявлений, степени нарушения функций гастродуоденальной системы, осложнений и сопутствующих заболеваний. В период обострения больных необходимо госпитализировать возможно раньше потому ,что установлено - при одной и той же методике лечения длительность ремиссий выше у больных, лечившихся в стационаре. Лечение в стационаре должно проводиться до полного рубцевания язвы. Но к этому времени все еще сохраняются гастрит и дуоденит, в связи с чем следует продолжить лечение еще в течение 3 месяцев в амбулаторных условиях. Противоязвенный курс: 1) устранение факторов, способствующих рецидиву болезни; 2) лечебное питание; 3) лекарственная терапия; 4) физические методы лечения (физиолечение, гипербарическая оксигенация — ГБО, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия). Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, преду- сматривает организацию регулярного питания, оптимизацию условий труда и быта, категорическое запрещение курения и употребления алкоголя, запрещение приема лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом.[67] Назначается лечебное питание. Он обеспечивается назначением диеты, которая должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов и витаминов. Предусматривается соблюдение щадящих принципов механического, термического и химического. Лекарственная терапия имеет своей целью: 1) эррадикацию HP; 2) подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию; 42 3) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; 5) стимуляцию процессов регенерации клеточных элементов слизистой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических изменений в ней. Эррадикация HP достигается проведением недельного курса «трехкомпонентной» схемы (терапия первой линии): омепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг, кларитромицин 250 мг (2 раза в день), или: омепразол 20 мг, тинидазол 500 мг, кларитромицин 250 мг (2 раза в день), или: ранитидин висмута цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день в конце еды, кларитромицин 250 мг или тетрациклин 500 мг или амоксициллин 1000 мг (2 раза в день), тинидазол 500 мг 2 раза в день во время еды. При неэффективности эррадикации назначают: на 7 дней резервную четырехкомпонентную схему (терапия второй ли- нии), состоящую из ингибитора протоновой помпы, препарата солей висмута и двух антимикробных препаратов: омепразол 20мг 2 раза в день (утром и вечером, не позднее 20 ч), коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза в день за минуту до еды и 4-й раз через 2 ч после еды перед сном, метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды, тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды. После окончания комбинированной эррадикаиионной терапии необходимо, продолжить лечение еще в течение 5 недель при ЯБ двенадцатиперстной кишки и 7 недель при ЯБ желудка с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (300 мг в 19-20 ч) или фамотидин (40 мг в 19-20 ч) или ранитидин висмута цитрат (пилорид -400 мг утром и вечером). 43 Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью селективных м-холиноблокаторов — пирензепин (гастроцепин) в суточной дозе 75-100 мг (по 25-50 мг утром за 30 мин до завтрака и 50 мг перед сном).[63;68] Для снижения секреции используют также блокаторы Н2-рецепторы (фамотидин, ранитидин). Эти препараты, блокируя Н2-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастрином секрецию соляной кислоты. Используют также блокаторы «протонового насоса» — омепразол, применяемый 2 раза в день по 20 мг. При лечении антисекреторными препаратами (омепразолом, блокаторами Н2-рецепторов и в меньшей степени гастроцепином) в слизистой оболочке желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с этим необходимы постепенная отмена этих препаратов после рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с нерастворимыми антацидами (алмагель, фосфалюгель, гелюсил лак), которые принимают только в промежутке между приемом пищи (через 1,5-2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки назначают метоклопрамид (церукал) по 10 мг 3-4 раза в день или сульпирид (эглонил) по 50 мг 3 раза в день или дом-перидон (10 мг). Для защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки применяют коллоидный субцитрат висмута (де-нол), который, соединяясь с белками, освобождающимися в язвенном и эрозивном дефектах, образует вокруг них нерастворимый преципитат, покрывающий слизистую оболочку белково-висмутовой пленкой, Де-нол назначают по 1-2 таблетки за 30 мин до еды 3-4 раза в день. Другой препарат, образующий на поверхности слизистой оболочки защитный слой, резистентный к деструктивному действию соляной 44 кислоты и пепсина - сукральфат (по 1 таблетке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 4-й раз - перед сном). Де-нол и сукральфат особенно показаны больным, которые не могут самостоятельно прекратить курение, поскольку курение в несколько раз снижает эффективность блокаторов Н2-рецепторов. В клиническую практику в последние годы введены новые препараты синтетические аналоги простагландинов. Синтетический аналог простагландина Е, риопростил обладает выраженным антисекреторным эффектом, высокоэффективен также энпростил (аналог простагландина Е2). Физические методы лечения -тепловые процедуры в период стихания обострения (аппликации парафина, озокерита) при неосложненном течении заболевания и отсутствии признаков скрытого кровотечения. При длительно не рубцующихся язвах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, применяют в комплексной терапии ГБО, позволяющую уменьшить гипоксию слизистой оболочки выраженного органа. Есть положительный опыт применения облучения язвенного дефекта лазером (через фиброгастроскоп); 7-10 сеансов облучения в существенной степени укорачивают сроки рубцевания.[68] Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении. Оперативное лечение показано больным ЯБ с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Оперативное лечение необходимо в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и при профузном желудочно-кишечном кровотечении. В период ремиссии ЯБ необходимо: 1. исключение ульцерогенных факторов (прекращение курения, упот ребления алкоголя, крепкого чая и кофе, лекарственных препаратов 2. НПВП); 3. соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты; 4. санаторно-курортное лечение; 45 5. диспансерное наблюдение с проведением поддерживающей терапии. Непрерывная поддерживающая терапия проводится в течение нескольких месяцев (и даже лет) антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, принимать ежедневно вечером ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг). Показаниями для непрерывной поддерживающей терапии являются: 1. неэффективность проведенной эррадикационной терапии; 2. осложнения (кровотечение или перфорация в анамнезе); 3. наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП; 4. сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; 5. возраст старше 60 лет в случае ежегодного обострения ЯБ, несмотря на адекватную терапию. Для неосложненных форм ЯБ прогноз благоприятный, он ухудшается при часто рецидивирующих формах, серьезный при осложнениях. В целях профилактики ЯБ рекомендуются устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций; прекращение курения, злоупотребления алкоголем; нормализация питания; соответствующее трудоустройство, активная лекарственная терапия хеликобактерной инфекции у больных ХГ.[62;63] Профилактическую терапию «по требованию» назначают при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ; она включает прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе - в течение 2 недель. 46 1.3. Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При сборе анамнеза у пациента с подозрением на язвенную болезнь медсестра выясняет, имелись ли эпизоды болей в животе и диспепсических расстройств, желудочных и кишечных кровотечений, диагностировались ли заболевания ЖКТ у больного и его родственников в предыдущие годы. Следует расспросить пациента о психоэмоциональном климате в семье, на работе, нервно-психических и физических перегрузках, вредных привычках, особенностях питания, применении жаропонижающих и противовоспалительных лекарственных препаратов. Представляет интерес и психологическая реакция больного на болевой и диспепсический синдромы, заболевание в целом.[ 68] Физикальное обследование нередко выявляет обложенность языка белым налетом, болезненность при пальпации в подложечной области или ее поколачивании кончиком пальца (симптом Менделя). Анализ анамнестических данных и результатов объективного исследования позволяет медсестре сформулировать сестринский диагноз – проблемы пациента, наиболее важными из которых при язвенной болезни являются: 1. боли в подложечной области; 2. диспепсические расстройства (изжога, тошнота ,рвота и др.); 3. психологические, физические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни; 4. высокий риск развития осложнений (кровотечение, прободение и др.). Пациенту с установленным диагнозом язвенной болезни следует задать вопросы: 1. какие причины вызвали обострение заболевания? 2. соблюдает ли он диету? 47 3. использует ли и как переносит предписанные лекарственные препараты? 4. не занимается ли самолечением? Наличие симптомов угрожающих жизни состояний (кровотечение, прободение, пенетрация) является показанием к срочному вызову врача, госпитализации и оперативному лечению.[67] Главная роль в решении проблем пациента принадлежит осуществляемой преимущественно врачом лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Благоприятным фоном в этом отношении являются некоторые мероприятия сестринского ухода. Медсестра советует пациенту ограничить физическую активность, особенно в острую фазу заболевания, рекомендует ему достаточный отдых и сон, контролирует характер и режим питания (соблюдение диеты), применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их отрицательные реакции, следит за динамикой клинических проявлений язвенной болезни и своевременно информирует об этом врача. Она должна владеть определенными психологическими и психотерапевтическими навыками, уметь успокоить больного, снять его страхи и сомнения, создать благоприятный психологический климат в семье, атмосферу доброжелательности, взаимопонимания, поддержки, привлечь пациента к решению его проблем, сделать его жизненную позицию более активной.[55] При наблюдении за больным медсестра может заподозрить или диагностировать наиболее частое и опасное осложнение язвенной болезни – желудочно-кишечное кровотечение. Речь идет не о минимальных кровопотерях, определяемых с помощью реакции кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена), а о достаточно выраженных кровотечениях с изменениями окраски и консистенции кала (наблюдается черный, кашицеобразный, липкий и дегтеобразный кал), нередко – в сочетании с кровавой рвотой, причем рвотные массы напоминают кофейную гущу. В такой ситуации необходимо незамедлительно вызвать врача скорой помощи, положить пузырь со льдом на живот, по возможности успокоить боль48 ного, прекратить прием воды и пищи до прихода врача, соблюдать строгий постельный режим в течение 1–2 недель. Пациента, как правило, экстренно госпитализируют в хирургическое отделение. Немаловажная составная часть сестринского ухода – просвещение и обучение пациентов и членов их семей (пропаганда и организация здорового образа жизни, сообщение основных сведений о заболевании и методах его профилактики, организация психологической, физической и медико-социальной поддержки пациента в семье).[62] Обострение (рецидив) характеризуется возникновением неблагоприятных, тягостных для больного проявлений заболевания (боли в животе, изжога, тошнота, рвота, отрыжка). Совместные усилия медсестры, врача, больного и членов его семьи должны быть направлены на ликвидацию в наиболее короткие сроки этих признаков язвенной болезни и заживление язвы – на достижение ремиссии. С помощью немедикаментозных и медикаментозных средств решают 2 важнейшие задачи: лечение и предупреждение обострений. К немедикаментозным средствам относят: 1. лечебное питание; 2. создание наиболее благоприятной для пациента обстановки психического и физического покоя; 3. отказ от курения, употребления спиртных напитков, 4. использования повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки лекарственных препаратов (аспирин, индометацин, вольтарен, преднизолон и др.); 5. применение физиотерапии, фитотерапии (используют настои и отвары лекарственных растений), иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры. В комплексном лечебном процессе существенную роль играет правильное, разумно организованное питание. Диета – наиболее естественный, физиологический и безопасный метод профилактики и лечения язвенной болезни. Лечебное питание предупреждает неблагоприятные реакции на лекарствен49 ные препараты или уменьшает их выраженность, создает условия для оптимального пищеварения, способствует более быстрому исчезновению болевого и диспепсического синдромов.[64] Основной фигурой лечебного процесса является врач. В зависимости от фазы заболевания (обострение, затихающее обострение, ремиссия), выраженности (тяжести) клинических проявлений, локализации язвы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний - он последовательно назначает диеты с переходом от более (варианты диеты №1) к менее щадящему (диета № 15) режиму питания с учетом привычек и вкусов больного. Кормить больных следует малыми порциями 4–5 раз в сутки. Переход к полноценному питанию здорового человека, нередко осуществляемый в амбулаторных (домашних) условиях, предусматривает ряд ограничений в рационе большинства больных язвенной болезнью, протекающей на фоне повышенной или нормальной кислотности желудочного сока. Не рекомендуются: 1. жареные мясо, рыба и птица; 2. наваристые мясные, рыбные и грибные супы, борщи и щи; 3. сырой лук, чеснок, репа, редька, редис, щавель, грибы, хрен; 4. копченые и жирные колбасы; 5. маринованные продукты, острые соусы и приправы; 6. жирный сыр и творог; 7. мягкий свежий пшеничный хлеб, черный хлеб, слоеное и сдобное тесто; 8. газированные и алкогольные напитки, кофе. Эти ограничения применяются достаточно индивидуально, что зависит от переносимости отдельных пищевых продуктов, особенностей привычного для больного семейного и национального питания, клинического течения язвенной болезни, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. Основной и наиболее эффективной мерой при лечении язвенной болезни является применение медикаментозных средств. Таким образом, суть лекар50 ственного лечения язвенной болезни состоит в уменьшении повреждающего влияния на слизистую оболочку так называемых агрессивных факторов (в первую очередь – соляной кислоты) и усилении ее защитных свойств, а также в уничтожении (эррадикации) H.pylori. Эррадикация (уничтожение) H. pylori достигается при сочетании антикислотных, антибактериальных средств и препаратов висмута, при квадритерапии (де-нол, метронидазол, тетрациклин, омепрозол).[62] Предупреждение, раннее распознавание и лечение язвенной болезни способствуют оздоровлению населения. Немало важную роль в этом играют заинтересованность, активность, информированность пациента. От эффективности перечисленных мер зависит качество жизни, оцениваемое уровнем физической и умственной работоспособности, социальной устроенности, общего состояния здоровья. При язвенной болезни, особенно на фоне ее тяжелого течения, качество жизни снижается не только из-за болезненных ощущений, но и вследствие социальных и экономических ограничений. Появляются такие черты, как неудовлетворенность собой и окружающими, тревожность, внутренняя напряженность, неверие в будущее, преувеличение своих страданий. Первичная профилактика язвенной болезни связана с пропагандой правильного, рационального питания, общегигиенических мер, исключением физических и психоэмоциональных стрессовых ситуаций на производстве и в быту, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Меры вторичной профилактики включают в себя лечебное питание, исключение приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку ЖКТ, предупреждение обострений.[62] Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится в 5 этапов: Первый этап - сестринское обследование. Сестринское обследование проводится двумя методами: 51 1. субъективно у пациента выявляются жалобы на: сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку, запоры, вздутие живота, наблюдается рвота цвета кофейной гущи», похудание. 2. объективный метод - это осмотр, при котором определяет статус пациента в настоящее время. Общее состояние пациента: 1. крайне тяжелое; 2. средней тяжести; 3. удовлетворительное. 4. положение пациента в постели: 5. активное; 6. пассивное; 7. вынужденное. Состояние сознания (различают пять видов): 1. ясное - пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы; 2. помраченное - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием; 3. ступор - оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно; 4. сопор - патологический сон, сознание отсутствует; 5. кома - полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов; Дыхание: 1. частоту дыхательных движений (ЧДД). 2. Артериальное давление (АД). 3. Пульс (Ps). Второй этап - определение проблем пациента Проблемы пациента: 1. Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры, плохой сон, общая слабость. 52 2. Потенциальные: риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация). 3. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области. Третий этап - планирование сестринского вмешательства Для составления плана медсестре необходимо знать: жалобы пациента, проблемы и потребности пациента, общее состояние пациента, состояние сознания, положение пациента в постели, дефицит самообслуживания. Цели 1. краткосрочные (пациент отмечает стихание боли) 2. долгосрочные(пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки) Четвертый этап - сестринское вмешательство. Проблемы пациента: боль в эпигастральной области Действия медсестры : создать условия для охранительного режима Проблемы пациента: Снижение аппетита Действия медсестры следить за питанием больного, при необходимости покормить его Проблемы пациента: слабость, недомогание Действия медсестры : четко и своевременно выполнять назначения врача Пятый этап - оценка результатов. На этом этапе медсестра: 1. определяет достижение цели; 2. сравнивает с ожидаемым результатом; 3. формулирует выводы; 4. делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода. Манипуляции 1.Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка. Оснащение: 1. желудочный зонд диаметром 0,5-0,8 см; 53 2. один из стимуляторов секреции; 3. шприц для инъекции (если раздражитель парентеральный); 4. спирт 70°, 5. ватные шарики, 6. перчатки; 7. штатив с пробирками; 8. шприц для извлечения желудочного сока (если нет вакуумной установки, предназначенной для этой цели). Подготовка к процедуре: 1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры и его согласие на проведение процедуры. В случае не информированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача. 2. Предложить или помочь пациенту сесть на стул, ближе к спинке. 3. Прикрыть грудь пациента непромокаемым фартуком (пеленкой). 4. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд : от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка (при необходимости сделать отметку на зонде). Объяснить пациенту, что: при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через нос; ·нельзя сдавливать просвет зонда зубами и выдёргивать его Выполнение процедуры Последующий ход процедуры проводится в зависимости от назначения врача-лаборанта различными методами: При исследовании с помощью парентерального раздражителя: (субмаксимальный гистаминовый тест) 1. накануне исследования определить массу тела пациента, рассчитать нужную дозу гистамина; измерить АД, выяснить, не было ли ранее аллергических реакций; 54 2. извлечь желудочное содержимое натощак (1-я порция); 3. в течение 1 ч извлекать содержимое желудка, меняя емкости для сока каждые 15 мин (2, 3, 4, 5-я порции); 4. набрать в шприц нужную дозу препарата и ввести его подкожно после извлечения 5-ой порции; 5. извлекать в течение 1 ч желудочное содержимое, меняя емкости для желудочного содержимого через каждые 15 мин (6, 7, 8, 9-я порции). Завершение процедуры 1. Извлечь зонд, обернув его салфеткой и медленно вытягивая изо рта 2. Поместить загрязненные предметы в непромокаемую емкость. 3. Снять перчатки, вымыть руки. (Доставить в лабораторию все нужные порции с указанием на бланке метода, по которому было получено содержимое, № отделения и Ф.И.О. пациента «Контрольная порция»); Подготовка к эндоскопическому исследованию пищевода, желудка и 12типерстной кишки. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время - один из важнейших диагностических методов, позволяющих с большой точностью визуально определить локализацию, характер и степень изменений в слизистой оболочке этих органов. Метод дает возможность с помощью прицельной биопсии органов получить маленький кусочек пораженной ткани для последующего гистологического исследования. Он широко используется в клинике для ранней диагностики язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, а также других заболеваний пищеварительного тракта, с успехом применяется для диагностического контроля и объективной оценки эффективности лечения.[62;63;64] Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью гибких эндоскопов на волоконной оптике (гастродуоденоскопы). 55 Как и при других исследованиях, подготовку пациента следует начинать с уточнения понимания им цели и хода предстоящей процедуры: 1. проинформировать, что исследование проводится утром натощак (последний прием пищи накануне не позднее 21 ч), а также о том, что во время исследования он будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну; 2. проследить, чтобы пациент снял перед исследованием съемные зубные протезы и принес в эндоскопический кабинет полотенце; по назначению врача эндоскопического кабинета за 15-20 мин до исследования проводится премедикация. Исследование кала на скрытую кровь В лабораторию нельзя доставлять кал после клизмы, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, касторового и вазелинового масла, белладонны, пилокарпина, железа, висмута, бария. Для обнаружения в кале скрытой крови (с целью выявления скрытого кровотечения из органов пищеварительного тракта) пациента готовят к сбору испражнений в течение 3 дней. Поскольку лабораторное исследование основано на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина, из диеты исключают продукты, содержащие железо (мясо, рыбу, помидоры, яблоки, все зеленые овощи, печень, икру, гранаты, гречневую кашу). Эти продукты могут дать ложноположительный результат. В этот период нельзя: давать пациенту лекарственные препараты, содержащие железо. При кровотечении из десен в течение всего периода подготовки к исследованию пациент не должен чистить зубы щеткой. Порекомендуйте ему вместо чистки зубов полоскать рот 3-процентным раствором натрия бикарбоната, или другими антисептическими растворами. Для достоверности исследования нужно быть уверенным, что исключено попадание крови в фекалии из кровоточащих геморроидальных вен, при кровотечении из трещины в области заднепроходного отверстия, влагалища.[63] Подготовка к рентгенологическому исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки. 56 При рентгенологических методах исследования определяют форму, величину и подвижность желудка, обнаруживают язву, опухоль и другие патологические изменения. Медицинская сестра должна подготовить пациента к рентгенологическому исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки. Ранее перед рентгенологическим исследованием желудка считалось необходимым проведение специальной подготовки - соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих метеоризм, постановка очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Сейчас общепринята точка зрения, что пациенты, не страдающие запорами, не требуют специальной подготовки. Если у пациента запор и/или метеоризм: 1. уточнить у пациента понимание цели исследования и подготовки к нему; 2. предложить ему (особенно если страдает метеоризмом) в течение 2-3 дней придерживаться диеты, исключающей черный хлеб, овощи, молоко и др.; 3. проинформировать пациента, что исследование проводится натощак; последний прием пищи должен быть накануне не позднее 20 ч; 4. вечером и утром за 2 ч до исследования поставить очистительную клизму (если пациент страдает запорами); 5. помочь пациенту (в условиях ЛПУ) прийти в рентгенологический кабинет. В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария. Клиническая картина. Симптомы. 1. Боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка - появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. 2. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды. 57 3. «Голодные»- при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Диспепсические явления. 1. Отрыжка воздухом (выраженность и нарастание отрыжки воздухом, характерна для язвы желудка, а тухлым - признак стеноза). 2. Тошнота - для антральных язв. 3. Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника. 4. Изжога (часто при язвенной болезни желудка купируется приемом соды). 5. Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-п кишки. 6. « Овечий» стул (спастическая дискинезия толстого кишечника). 7. Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-п кишки, но есть стенофобия – боязнь еды из-за ожидаемых болей. Изменения со стороны ЦНС (Астеновегетативный синдром): 1. плохой сон 2. раздражительность 3. эмоциональная лабильность - при язве 12-п кишки Объективно 1. Худощавость, астеничность – при ЯБ 12-п кишки. (Но снижение веса характерно не всегда). 2. При осмотре языка: край языка острый, сосочки гипертрофированы. повышения секреции HCl). Живот при осмотре втянут и болезненный (перивисцерит, перигастрит, перидуоденит). Выраженный красный дермогра- физм, влажные ладони. Лабораторные методы диагностики. Клинический анализ крови может обнаружить: 1. гипохромную анемию, 2. эритроцитоз, 3. замедление СОЭ. Кал на реакцию Грегерсена может подтвердить кровоточивость язвы. 58 Инструментальные методы исследования Фиброгастродуоденоскопия выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода. Возможна прицельная биопсия. ние язвенного дефекта. Возможно местное лече- Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца. Ацидотест(беззондовый метод).Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной кислотообразовательной функции. Таблетки (тест) дают пациенту рer os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование. [57;62] Оценка протеолитической функции желудочного сока. Метод Лепорского (зондовый метод).Оценивается объем натощак (в норме 20-40 мл и качественный состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л - норма общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной бульон. Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые 15 мин в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 - норма. Оценивается тип секреции. Парентеральная стимуляция с гистамином или пентагастрином РH-метрия- измерение кислотности непосредственно в желудке с помощью зонда с датчиками: pH измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7 в норме в антральном отделе, 4-7 после введения гистамина). Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекают и изучают изменения.[63;64] Рентгенологическое исследование. Изменения (подтверждающие диагноз): "Ниша". Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши, рубцовые деформации. 59 Косвенные признаки: Чрезвычайная перистальтика желудка. Втяжение по большой кривизне - симптом "пальца" (отверстие). Под диафрагмальное скопление газа. Диета период обострения: 1-2 неделя – диета № 1а, 3-4 неделя – диета № 16 Диета период ремиссии – диета № 1. Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Осложнения: Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста. Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анемизация. Рубцовый стеноз привратника: 1 стадия – эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня. 2 стадия – постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную накануне. 3 стадия – выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом. Профилактика проводится с учетом способствующих факторов (см. выше). Сезонная профилактика обострений весной и осенью. Медсестра по данной патологии должна: 1. Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений 2. Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и способствующих факторах развития ЯБ) 3. Выполнять назначения врача по лечению и профилактике ЯБ (при этом знать действие и побочные эффекты назначенных врачом ЛС) 60 4. Знать признаки неотложных состояний при данной патологии: кровотечение, прободение и осуществить доврачебную помощь при этих состояниях. 5. Осуществлять посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.) 6. Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать. 7. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению врача. 61 Глава 2. Психические состояния и качество жизни пациентов с язвенной болезнью. 2.1 Психические состояния при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Психика человека очень сложная и многообразная по своим проявлениям.[10] В психологии выделяют три крупные группы психических явлений: 1) психические процессы, 2) психические состояния, 3) психические свойства. Под психическим состоянием понимают определившийся в данное время относительно устойчивый уровень психической деятельности, который проявляется в повышенной или пониженной активности личности. Каждый человек ежедневно испытывает различные психические состояния. При одном психическом состоянии умственная или физическая работа протекает легко и продуктивно, при другом – трудно и неэффективно. Психические состояния имеют рефлекторную природу: они возникают под влиянием обстановки, физиологических факторов, хода работы, времени и словесных воздействий (похвала, порицание и т. п.). Наиболее изученными являются: 1) общее психическое состояние, например внимание, проявляющееся на уровне активной сосредоточенности или рассеянности, 2) эмоциональные состояния, или настроения (жизнерадостное, восторженное, грустное, печальное, гневное, раздражительное и т.д.).[57;58;61] Рис. 1. Структурная схема психических явлений (по Ананьеву). 62 Психические свойства Психические состояния Психические процессы Психофизиологические функции Общая элементарная мотивация поведения Впервые психическое состояние как самостоятельную категорию выделил В. Н. Мясищев (1932 Н. Д. Левитов своей монографии, опубликованной в 1964 г. «О психических состояниях человека», попытался первым обосновать проблему психических состояний» В дальнейшем изучение проблемы нормальных состояний человека осуществлялось по двум направлениям: функциональные состояния, изучаемые физиологами и психофизиологами, эмоциональные и психические. рассматриваемые психологами. .).[57;58;61] Левитов писал: «...психическое состояние — это целостная характеристика психической деятельности за определенный период, показывающая своеобразие протекания психических процессов в зависимости от отражаемых предметов и явлений действительности, предшествующего состояния и психических свойств личности» [20;22;65]. Г. Ш. Габдреева(1981) дает такое определение: «Под психическим состоянием человека мы понимаем целостную характеристику его психической деятельности за определенный период, которая отражает сложную структуру взаимосвязей с выше и ниже расположенными уровнями системы психической регуляции, образованную процессами самоуправления и само регуляции» . Во всех работах отечественных психологов представление о психическом состоянии, как переживании, связано с эмоциями (эмоциональными состояниями). Л. С. Рубинштейна считал, что именно в переживаниях отражается личностный аспект психических состояний человека. Карвасарский отмечал, что психические состояния— являются относительно устойчивыми явлениями психической деятельности, которые харак63 теризуют психику в целом. Эти состояния можно рассматривать как фон, на котором протекают психические процессы. Они могут способствовать или нет активной деятельности человека. Это состояния работоспособности, утомления, стресса, аффекта и др.[61] Психические состояния являются многомерными и выступают и как некая система организации всех психических процессов. По сути и всей деятельности человека в каждый конкретный момент времени. В них может быть всегда представлена оценка ситуации и потребности человека. Психические состояния имеют сложный состав. Они включают в себя временные параметры (длительность), эмоциональные, активационные, тонические, тензионные составляющие.[61] Выделяют с позиции времени мимолетные (неустойчивые), длительные и хронические состояния. К хроническим относят состояние хронического утомления, хронического стресса, который чаще всего связан с влиянием повседневных стрессов. Ученые считают, что тонус является важнейшей структурной характеристикой психических состояний. Тонус определяется уровнем функционирования нервной системы, в первую очередь, ретикулярной формации, а также активностью гормональных систем. В связи с этим некоторые исследователи выделяют следующие психические состояния: коматозное состояние, наркоз , гипноз . быстрый сон. медленный сон, пассивное бодрствование, активное бодрствование , психоэмоциональное напряжение , психоэмоциональная напряженность, психоэмоциональный стресс, фрустрация, аффект.[58;60;61] Немчин выделял следующие состояния: состояние активного бодрствования (это -состояние покоя, не вклю- ченности в сложную деятельность для достижения цели). психоэмоциональное напряжение (например: выполнение повседнев- ной профессиональной работы в обычных условиях). В этом случае повышается уровень активированности нервной системы, сопровождающийся более интенсивной деятельностью гормональной системы, повышением уровня 64 деятельности внутренних органов и систем. Изменяется психическая деятельность: увеличивается объем и устойчивость внимания, усиливается способность к концентрации на выполняемом задании, снижается отвлекаемость внимания и повышается переключаемость внимания, увеличивается продуктивность логического мышления, наблюдается повышение когнитивной деятельности в целом. состояние психоэмоциональной напряженности (появляется когда си- туация становится личностно значимой, при резком увеличении мотивации, повышении степени ответственности). Существенно усиливается деятельности гормональных систем, особенно надпочечников. В психической сфере наблюдается отвлекаемость внимания, затруднения в извлечении информации из памяти, снижается скорость и точность реагирования, уменьшается эффективность деятельности. Появляются различные формы отрицательного эмоционального реагирования: волнение, тревога, ожидание неудачи, провала. Это состояние часто называют состоянием эмоционального напряжения Психоэмоциональный стресс- появляется при выполнении непосильной работы в условиях угрозы жизни или престижу, дефицита информации или времени. При психоэмоциональном стрессе происходит снижение резистентности организма, появляются соматовегетативные сдвиги (повышение артериального давления) и переживания соматического дискомфорта (боли в сердце и пр.). Происходит дезорганизация психической деятельности. Продолжительные или часто повторяющиеся стрессы ведут к психосоматическим заболеваниям. Фрустрация - психическое состояние возникающее, когда человек на пути к достижению цели сталкивается с препятствиями, которые действительно непреодолимы или воспринимаются им как непреодолимые. В ситуациях фрустрации происходит сильное повышение активации подкорковых образований, возникает большой эмоциональный дискомфорт. Аффекты - стремительно и бурно протекающие эмоциональные процессы взрывного характера, которые дают разрядку в действиях, не подчиненных 65 волевому контролю. При них характерным является сверхвысокий уровень активации и изменения во внутренних органах. Изменяется состояние сознания, его сужение, концентрация внимания на каком-либо одном объекте, уменьшение объема внимания. Изменяется мышление, человеку трудно предвидеть результаты своих поступков, целесообразное поведение становится невозможным. Возможно торможение не связанное с аффектом психических процессов. Во всех психических состояниях эмоции не имеют определенное значение. Часто психическое состояние представляет собой сложное единство противоположных переживаний (смех сквозь слезы, радость и печаль, существующие одновременно, и т. п.). [11;13;20;22] К положительно окрашенным- эмоциональным состояниям относят: удовольствие, состояние комфорта, радости, счастья, эйфории. Для них характерно удовольствие от общения с другими людьми, ощущение принятия окружающими, уверенность в себе и спокойствие, ощущение способности справиться с жизненными проблемами. Положительно окрашенное эмоциональное состояние влияет на протекание практически всех психических процессов и поведение человека. Отрицательно окрашенные -эмоциональные состояния: печаль, меланхолия, тревога, депрессия, страх, паника. В классификации психических состояний выделяют также соматопсихические состояния (голод, жажда, половое возбуждение) и психические состояния, возникающие в процессе трудовой деятельности (состояния утомления, переутомления, монотонии, состояния вдохновения и подъема, сосредоточенности и рассеянности, а также скуки и апатии). Эти состояния описаны в работах Левитова, Ильина, Платонова, Лебедева, Горбова. Важную роль в регуляции психических состояний, в том, как человек реагирует на воздействие стрессоров окружающей среды, играют индивидуально-типические особенности нервной системы и личности. 66 Традиционно язвенную болезнь относят к классическим психосоматозам -органическим заболеваниям многофакторным по своей природе. Предполагается, что в возникновении, течении и исходе язвенной болезни вместе с наследственной предрасположенностью и действием разнообразных факторов внешней среды важнейшая роль принадлежит психосоциальным и личностным влияниям. Именно психические, поведенческие, личные и психо- социальные причины играют существенную роль, предшествуя и содействуя образованию язвенного недостатка в желудке.[54] Психические факторы считаются только одними из факторов, провоцирующих заболевание. Они приобретают существенное значение лишь только при их сочетании с генетическими, конституциональными, внешне средовыми (метеорологическими, заразными – Helicobacterpylori), иммунными и местными причинами, реализующими становление заболевания. В основе язвенной болезни, как и любой психосоматической, лежат негативные или отрицательные психические состояния, эмоции . Впервые описал личность больного с язвенной болезнью Смотров В.Н. в 1944 году. Он считал, что больные с язвенной болезнью желудка – активные люди, живущие в состоянии постоянного возбуждения, волнения и тревоги.[67] Исследования разных авторов дают следующую картину: в преморбиде язвенной болезни у многих людей выявляется эмоциональная лабильность, предрасположенность к аффективным вспышкам; высочайшая степень тревожности, мнительности; развитие депрессивных синдромов. Очень часто язвенная болезнь может сопровождается депрессией, апатией, чувством страха перед болями и формированием канцерофобии, «уходом в болезнь». Больные отличаются от здоровых людей тем, что имеют более высокий уровень подозрительности, обидчивость; тревожность; подавленность, грусть, неуверенность; эмоциональное застревание на неких состояниях; присутствие агрессивных эмоций. Для больных характерна маскировка депрессии, которая смешивается со сниженным жизненным тонусом. Данные состояния могут часто складываться при наличии психотравм в детстве. После этого 67 они усиливаются в зрелом возрасте. В период до 30 лет возрастает риск развития язвенной болезни, чему содействует невысокая мотивация в достижении успеха. Для некоторых, характерна малоподвижность, расположенность к формированию навязчивостей и сверхценных идей, употребление поведенческих стереотипов.[65;66]] Черноруцкий М.В ( 1949 г.) отмечал важность изучения личности больных с язвенной болезнью желудка. В его описании больные с язвенной болезнью желудка характеризуются психологической возбудимостью, предрасположенностью к повышенной тревожности и внутренним чувством неполноценности. Они гипертрофированно откликаются на внешние стрессоры и плохо противостоят жизненным трудностям. 68 2.2. Качество жизни пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Понятие «качество жизни» возникло в середине ХХ в. в сфере общественных наук. Для определения аспектов качества жизни в 1982 г. R. Kaplan и J. Bushпредложили термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖСЗ) [3;4;5;6]. S. Shumaker и M. Naughton в 1995 г. определили КЖСЗ как «субъективную оценку индивидуумом влияния его состояния здоровья, медицинской помощи и действий, направленных на поддержание здоровья, на его способность поддерживать уровень функционирования, позволяющий ему достигать значимых жизненных целей» [7;9]. В медицине и клинической психологии изучается качество жизни, связанное со здоровьем (health-related quality of life). Субьективность отражается в том, что пациент описывает состояния своего здоровья и в целом жизни в ситуации болезни. Само понятие «качество жизни» способствует реализации гуманистического подхода и позволяет дополнить традиционный способ оценки результатов лечения, основывающийся на продлении жизни и объективных клинических показателях. В этом случае на первый план выступает точка зрения больного, мера его удовлетворенности самочувствием и «качеством жизни», что улучшает контакт между пациентом и лечащим врачом. Обозначенные показатели качества жизни помогают составить представление о том, считает ли больной свою жизнь полноценной в условиях болезни. Если нет, то какова степень его неудовлетворенности. [27;37] Под связанным со здоровьем качеством жизни предполагается удовлетворенность больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием. Мера удовлетворенности может быть связана с различными факторами социально-демографическими (пол, возраст, образование, трудовая занятость, микросоциальное окружение), психологическими 69 (копинг-стратегии, внутренняя картина болезни и др.), клиническими (длительность и особенности течения заболевания, характер лечения). Важным является выяснение вопроса взаимосвязи между особенностями личности и качеством жизни больных с хроническими заболеваниями. Если такая связь обозначает себя, то знание особенностей личности, предрасполагающих к снижению качества жизни, поможет более целенаправленно проводить психокоррекционные и лечебно-реабилитационные мероприятия. [44;47] Оценка качества жизни вместе с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяет более полно и достоверно оценить состояние здоровья пациента. Дает возможность чётко представить суть клинической проблемы и выбрать наиболее рациональный подход к лечению, контролировать эффективность терапии.[5] ЯБ желудка и ДПК оказывает существенное влияние не только на соматическое состояние пациента, но и на его психоэмоциональное поведение и социальный статус. Обычно врач традиционно описывает течение и тяжесть ЯБ, исходя из данных физикального, лабораторного и инструментального обследования. Раньше такая важная составляющая здоровья человека, как информация о социальных и психологических проблемах связанных с этим заболеванием, оставалась недооцененной. Именно оценка качества жизни (КЖ) является тем особым критерием эффективности оказания медицинской помощи, который показывает необходимость изучения психоэмоциональной и социальной сферы жизни пациента . В настоящее время во всех разделах медицины уделяется большое внимание оценке самочувствия пациентов. [44;47;49] Лучшим и наиболее достоверным способом оценить КЖСЗ - опросить пациента. Соответственно наиболее распространённым инструментом для оценки КЖС являются опросники. Большинство стандартизованных опросников включают вопросы относительно физического здоровья, когнитивного и социального функционирования, эмоционального состояния и удовлетво70 рения жизнью. Вопросы определяются в зависимости от целей конкретного исследования. Определенное влияние на результаты оценки КЖСЗ оказывают пол, возраст, эмоциональный статус, наличие заболевания или дисфункции органов и систем, выраженность симптомов заболевания, отношение к болезни, эффективность проводимой терапии. [3;14] Выделяют общие и специальные опросники. Общие опросники разработаны для оценки всех аспектов КЖСЗ как здоровых, так и больных людей, независимо от характера заболевания. Такие опросники позволяют сравнительно оценить влияние различных заболеваний и симптомов на качество жизни больного и их можно использовать к больным с несколькими заболеваниями. Но недостатком данных опросников является недостаточная чувствительность для исследования изменений состояния здоровья в рамках отдельно взятого заболевания. Поэтому их лучше применять для оценки деятельности здравоохранения в целом, при проведении эпидемиологических исследований и т.п. [4;5;26] Специальные опросники оценивают тяжесть заболевания и функциональные ограничения, специфические для конкретных нозологических форм. Такие опросники являются более чувствительными при оценке изменения состояния больного в ходе течения заболевания или при проведении терапии. Они дают возможность выделить появившиеся изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени. Специальные опросники применяются для оценки эффективности конкретного метода ведения данного заболевания, и именно их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. По различным исследованиям было выявлено, что при язвенной болезни наиболее существенными факторами в снижении качества жизни больных являются боли в животе и диспепсические явления [16]. Планомерное долговременное лечение Н2A блокаторами существенно улучшает качество жизни больных язвенной болезнью и превосходит по эффективности интермиттирующий приём этих препаратов. Было доказано также улучшение качества 71 жизни после проведения эррадикационной терапии при ассоциации язвенной болезни с HP [17, 18]. В случае достижении ремиссии язвенной болезни уровень качества жизни больных не достигает уровня здоровых людей, что обусловлено необходимостью соблюдать диету, принимать лекарства, избегать чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок. В наибольшей степени стандартам современной методологии измерения КЖ (использование валидных и надежных инструментов) отвечают опросники, разработкой и стандартизацией которых занимаются специальные организации. Это следующие организации: «Межнациональный центр исследования качества жизни», «Международное общество исследования качества жизни» и другие, из которых главным координационным учреждением является институт «MAPI» во Франции. В обязанности института «MAPI» входит всесторонний анализ предложенных опросников, их регистрация и внесение предложений по усовершенствованию. Центр делает возможным сравнение результатов различных исследований и позволяет избежать разночтений в их интерпретации. Наиболее распространенными общими опросниками, общепризнано отмеченными различными организациями [30] являются: EuroQol (EQ-5D); — MOSSF-36 иегомодификации (SF-22, SF-20, SF12); - Quality of Well-Being Index; - Sickness impact profi le; - Nottingham Health Profi le; -QualityofLifeIndex. Специальные опросники применяются для оценки КЖ больного при конкретных нозологических формах. Примерами таких опросников в гастроэнтерологии служат: - IrritableBowelSyndromQualityofLife (IBS-QoL); - Infl ammatory Bowel Disease Quality of Life (IBDQ); - Quality of duodenal Ulcer Patients (QLDUP); -Quality of life Refl ux and Dyspepsia (QOLRAD); 72 - Gastrointestinal Quality of Life Index y-(GIQLI); - Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS).[ 6] Участие больного в оценке его состояния: наиболее важная и уникальная составляющая КЖ, которая позволяет наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, учесть мнение самого больного и составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий. Многочисленными исследованиями показано, что оценка КЖ, сделанная больным, часто не совпадает с оценкой КЖ врачом. Можно отметить, что качество жизни представляет собой важный и необходимый компонент комплексной оценки состояния больного. Качество жизни включает в себя информацию обо всех основных сферах жизнедеятельности человека. КЖСЗ оценивает как ассоциированные, так и неассоциированные с заболеванием компоненты, позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного. Качество жизни меняется во времени в зависимости от состояния больного, т.е. оценка КЖСЗ жизни позволяет осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Особенно ценная характеристика КЖСЗ как инструмента комплексного обследования — непосредственное участие больного в оценке своего состояния. Если клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования позволяют судить о тяжести течения патологического процесса, то качество жизни оценивает переносимость пациентом своего заболевания. 73 Глава 3. Анализ качества жизни и психическое состояние пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки гастроэнтерологического отделения ГБУЗ НСО " Государственная Новосибирская областная клиническая больница" На базе ГБУЗ НСО " Государственная Новосибирская областная клиническая больница" были проведены исследования с целью : проанализировать и сравнить особенности психических состояний и качество жизни пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки, а также потенциально здоровых пациентов, находящихся в стационаре гастроэнтерологического отделения. В исследовании участвовали семь пациентов с диагнозом «Язвенная болезнь желудка», тринадцать пациентов с диагнозом «Язвенная болезнь луковицы двенадцати перстной кишки» и десять потенциально здоровых людей. Для опроса были выбраны пациенты, которые, исходя из анализа заболеваемости за последние три года, находились на лечении в стационаре каждый год (2014, 2015, 2016). На первом этапе исследования был проведен опрос по методике MOS SF-36, предназначенной для исследования неспецифического качества жизни, связанного со здоровьем, вне зависимости от имеющегося заболевания, половых, возрастных особенностей и специфики того или иного лечения. Автор методики John E. Ware. В данном опроснике выделены 8 факторов качества жизни, наиболее часто измеряемых и чаще всего изменяющихся в популяции под влиянием заболевания и лечения. Данные факторы отражают наиболее общие и неспецифические параметры качества жизни. Формула вычисления значений: (реальное значение показателя - минимально возможное значение показателя):(возможный диапазон значений)-100. Краткая форма оценки здоровья 74 MOS SF-36 является одним из самых распространенных методов измерения качества жизни, связанного со здоровьем. Количественно оцениваются следующие показатели - шкалы группируются в два показателя "физический компонент здоровья" и "психологический компонент здоровья": I. Физический компонент здоровья (Physical health - PH). 1) Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). 2) Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности). 3) Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 4) General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения II. Психический компонент здоровья (Mental Health - MH). 5) Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным). 6) Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). 7) Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.). 8) Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положитель- ных эмоций). Диапазоны показателей по суммарному показателю "физический компонент здоровья" расположены в пределах от 20,14 до 57.87 баллов, по шкале 75 "психический компонент здоровья" - от 17.34 до 62.14. Диаграмма этих шкал построена на процентных показателях от 0 до 100 баллов относительно максимально возможного по каждой шкале с нулевой точкой отсчета. Интерпретация результатов тестирования основана на показателях выраженных в процентах: 0% - 20% низкий показатель качества жизни; 21% - 40% пониженный показатель качества жизни; 41% - 60% средний показатель качества жизни; 61% - 80% повышенный показатель качества жизни; 81% - 100% высокий показатель качества жизни. 76 результаты опроса по методике SF-36 пациентов с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки Таблица 3.1 ФИО Пациент Муж Муж Муж Жен Муж Муж Муж Муж Муж Жен Муж Муж Муж Возраст 59 57 39 60 31 30 59 58 43 20 56 59 54 СРЕДНЕЕ PH(ФКЗ) MH(ПКЗ) PF(ФФ) RP(РФ) BP(ИБ) GH(ОСЗ) VT(ЖФ) SF(СФ) RE(РФиЭС) MH(ПЗ) 52,03 55,82 75 100 74 72 85 75 100 80 28,02 29,48 25 0 41 25 50 38 0 44 47,67 29,12 90 50 62 57 35 62 0 48 45,28 31,4 85 0 74 62 50 62 0 48 45,51 30,31 95 25 51 47 65 62 0 40 56,11 42,84 95 100 74 77 60 75 67 56 52,8 45,37 85 75 74 72 80 75 33 72 43,86 36,24 85 50 41 57 45 62 33 56 46,68 33,82 95 25 74 50 45 62 33 48 49,44 46,43 100 75 62 52 55 75 100 60 38,46 34,13 55 25 41 55 55 62 33 36 25,14 27,57 15 0 41 20 30 38 0 44 36,86 25,92 65 0 41 57 35 38 0 40 43,68 36,03 74,23 40,38 57,69 54,08 53,08 60,46 30,69 51,69 77 Таблица 3.2. результаты опроса по методике SF-36 пациентов с язвенной болезнью желудка ФИО пациента Жен Жен Жен Муж Жен Жен Муж Возраст 55 57 43 52 46 54 46 СРЕДНЕЕ PH(ФКЗ) MH(ПКЗ) PF(ФФ) RP(РФ) BP(ИБ) GH(ОСЗ) VT(ЖА) SF(СФ) RE(РФиЭС) MH(ПЗ) 26,69 24,97 10 0 31 45 30 25 0 36 36,06 26,95 55 0 62 47 25 38 33 32 37,24 25,65 65 50 22 37 35 50 0 36 32,16 34,15 15 25 62 35 50 50 0 56 30,75 34,93 45 0 31 52 45 25 33 60 56,2 58,07 90 100 80 77 85 100 100 80 38,49 25,64 80 0 41 50 40 38 0 40 36,80 32,91 51,43 25,00 47,00 49,00 44,29 46,57 23,71 48,57 78 Таблица 3.3 результаты опроса по методике SF-36 потенциально здоровых людей ФИО Муж Муж Муж Жен Жен Жен Муж Муж Муж Муж возраст 44 58 33 29 54 43 38 53 45 55 СРЕДНЕЕ PH(ФКЗ MH(ПКЗ PS(ФФ BP(ИБ GH(ОСЗ VT(ЖФ SF(СФ RE(РФиЭС MH(ПЗ MH(ПЗ ) ) ) RP(РФ) ) ) ) ) ) ) ) 391 53,88 55,17 85 100 100 52 80 75 100 84 422 52,19 57,08 95 75 74 62 80 100 100 80 436 59,09 57,82 100 100 100 72 80 100 100 84 401 55,23 56,94 100 100 100 37 80 100 100 84 407 54,27 56,28 80 100 100 57 70 100 100 80 406 56,78 55,77 100 100 100 57 65 100 100 84 435 59,02 55,76 100 100 100 77 70 100 100 88 428 58,22 55,77 100 100 100 67 85 88 100 88 435 55,68 58,19 100 100 100 72 75 100 100 88 436 58,76 58,85 100 100 100 67 85 100 100 84 56,31 56,76 96,00 97,50 97,40 62,00 77,00 96,30 100,00 84,40 419,70 79 Таблица 3.4 Расчет среднее пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК и потенциально здоровых людей по методики SF-36 среднее среднее среднее ЯБЖ ЯБДПК пот.здор.люди 36,80 32,91 51,43 25,00 47,00 49,00 44,29 46,57 23,71 48,57 43,68 36,03 74,23 40,38 57,69 54,08 53,08 60,46 30,69 51,69 56,31 56,76 96,00 97,50 97,40 62,00 77,00 96,30 100,00 84,40 80 Рис. 3.1 сравнительный анализ по методики SF-36 81 На первом этапе проводилась исследование потенциально здоровых людей и пациентов с ЯБЖ и ЯБЛДПК по методики SF-36 По физическому компоненту здоровья (PH) потенциально здоровые люди набрали средний балл 56,31 на втором месте пациенты с ЯБЛДП набравшие 46,68 баллов и соответственно на третьем месте пациенты с ЯБЖ набравшие 36,80 баллов. Что касается психического компонента здоровья (MH) первое место занимают потенциально здоровые люди набравшие 56,76 баллов, на втором месте пациенты с ЯБЛДПК набравшие 36,03 балла, и на третье месте пациенты с ЯБЖ набравшие 32,91 балла. Что касается физического функционирования (PF), у потенциально здоровых людей средняя величина которая составляет 96,00 балла физические нагрузки на них никаким образом не сказались. Чего нельзя сказать о пациентах с ЯБЛДП среднее у которых составляет 74,23 балла которая отмечают слабую утомляемость и у пациентов с ЯБЖ среднее которых составила 51,43 балла которые отмечают быструю утомляемость и потеря сил. По результатам баллов у пациентов с ЯБЛДП И ЯБЖ вызывает затруднение выполнение физических нагрузок , ходьба на длительное расстояние и перенос тяжестей. Ролевое функционирование (RP) у пациентов с ЯБЛДП составляет 40,38 балла а у пациентов с ЯБЖ 25,00 балла , что говорит в сою очередь о влиянии на выполнение будничной работы, в то время показатели потенциально здоровых пациентов составляют 97,50 балла. Что касается, интенсивности боли (BP), то у потенциально здоровых людей она снижена средний показатель составляет 97,40 балла , а пациенты с ЯБЛДПК у которых среднее составляет 57,69 балла отмечают высокую интенсивность боли, которая мешает повседневной деятельности у пациентов с ЯБЖ среднее составляет 47,00 балла который говорит в свою очередь о очень высокой интенсивности боли, которая мешает заниматься повседневной деятельностью , в плоть до депрессии. Общее состояние здоровья (GH) у потенциально здоровых людей на высоко уровне составляет 62,00 балла у пациентов с ЯБЛДПК 54,08 балла, что говорит о незначительной тревоге, что касается пациентов с ЯБЖ у которых среднее составляет 49,00 балла отмечается 82 апатия. Что касается жизнеспособности (VT) у потенциально здоровых людей среднее составляет 77,00 балла эти люди ощущают себя полные сил и энергии у пациентов с ЯБЛДПК составляет 53,08 балла и у пациентов с ЯБЖ составляет 44,29 балла что говорит о упадке сил. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) у потенциально здоровых пациентов составляет 100 баллов , что касается пациентов с ЯБЛДПК у которых среднее 30,69 балла что говорит о эмоциональном состоянии которое мешает выполнять объем работы , снижает качество ее выполнения, у пациентов с ЯБЖ среднее составляет 23,71 балла что говорит о снижении выполнения качества работы и уменьшении ее объема. Самооценка психического здоровья (MH) у потенциально здоровых людей составляет 84,40 балла у пациентов с ЯБЛДПК 51,69 балла, что говорит о состоянии тревоги, а у пациентов с ЯБЖ состояние 48,57 балла что говорит о наличии депрессии и боязни канцерофобии. Таким образом, можно сделать выводы, что качество жизни, физический компонент здоровья и психический компонент здоровья пациентов с ЯБЖ и ЛДПК существенно ниже потенциально здоровых людей, что является препятствием для активной социальной адаптации и функционирования. 83 На втором этапе исследования был проведен опрос при помощи методики GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life). GIQLI был разработан в 1993 г. в Германии E. Eypasch и соавт. Он стал признанным инструментом для оценки КЖ пациентов с различными желудочно-кишечными симптомами, включая сферы общего здоровья. Тест включает 36 вопросов по пяти основным категориям КЖ: общее субъективное восприятие своего здоровья (19 вопросов), психическое состояние (5 вопросов), физическое состояние (7 вопросов), социальное функционирование (4 вопроса) ролевое функционирование (1 вопрос). На каждый вопрос дается ответ по 5 балльной шкале (от 0 до 5 баллов). Сумма баллов после подсчета является гастроинтестинальным индексом для данного пациента и может варьировать от 0 до 144 баллов. Чем больше GIQLI, тем выше КЖ пациента. По результатам опроса потенциально здоровых людей по сравнению с пациентами с ЯБЖ И ЛДПК по всем компонентом превышает более 150 баллов, что говорит о высоком качестве жизни потенциально здоровых людей. Результаты исследования у пациентов с ЯБЛДПК показали, что после лечения трех пациентов качество жизни очень высокое 145,150,155, что говорит о дальнейшей социальной активности этих людей и адеквотно подобранном лечении. Только у одного пациента отмечается 100 баллов, что говорит о средней степени качества жизни и оставшейся патологии пищеварительного тракта и сниженном эмоциональном состоянии в плоть до депрессии. Остальные пациенты имеют более 120 баллов , что говорит адекватно проведенном лечении которое имело положительный результат. Качество жизни отмечается более высокое и ,соответственно психологическое и физическое состояние этих людей может способствовать успешной социальной адаптации и активации. Средние данные 128 баллов, что показывает отсутствие выраженной патологии пищеварительного тракта. Результат исследования у пациентов с ЯБЖ показывает, что три человека после проведенного лечения имеют 132,133,и 137 баллов, что говорит о успешном проведении лечения и о достаточно высоком качестве жизни этих пациентов. Среднее количество 84 баллов 114, показывает на наличие патологии пищеварительного тракта даже после проведенного лечения оно остается сниженным. В двух случаях это 88 и 99 баллов, качество жизни , функции верхних и нижних отделов пищеварения, эмоциональное состояние является на столько сниженным, что весьма ограничивает жизнедеятельность этих пациентов.. Таким образом можно сделать выводы, что качество жизни пациентов с ЯБЛДПК после проведенного лечения в стационаре гораздо выше , чем у пациентов с ЯБЖ.. 85 Таблица 3.5 результаты опроса по методике GIQLI пациентов с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки ФИО Пациэнт муж муж муж жен муж муж муж муж муж жен муж муж муж Возраст 59 57 39 60 31 30 59 58 43 20 56 59 54 СРЕДНЕЕ фифункфункэмоциональзическая ция»верхних» ция»нижних»о метиоризм сумма ное состояние роль отделов жкт тделов жкт 40 28 23 27 11 129 37 26 28 33 10 134 42 22 22 28 10 124 36 24 16 28 10 114 40 27 29 28 10 134 42 22 26 28 10 128 40 21 24 26 10 121 37 28 22 27 11 125 28 17 18 27 10 100 50 28 30 34 13 155 46 28 29 31 11 145 31 24 24 24 11 114 48 26 31 34 11 150 39,77 24,69 24,77 28,85 10,62 128,69 86 Таблица 3.6 результаты опроса по методике GIQLI пациентов с язвенной болезнью желудка ФИО Пациэнт жен жен жен муж жен жен муж Возраст 55 57 43 52 46 54 46 СРЕДНЕЕ фифункфункэмоциональзическая ция»верхних»отд ция»нижних»о метиоризм сумма ное состояние роль елов жкт тделов жкт 30 24 17 20 8 99 42 26 27 28 9 132 31 27 19 21 9 107 28 27 19 21 7 102 30 17 18 18 5 88 39 28 29 29 12 137 44 28 26 25 10 133 34,86 25,29 22,14 23,14 8,57 114,00 87 Таблица 3.7 результаты опроса по методике GIQLI потенциально здоровых людей возраст Ф.И.О. муж 44 муж 57 муж 33 жен 29 жен 54 жен 43 муж 38 муж 53 муж 45 муж 55 СРЕДНЕЕ физическая роль 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55,00 функция»верхних» отделов жкт эмоциональное состояние 28 28 29 29 29 28 29 29 29 29 28,70 39 38 39 40 38 39 39 39 39 39 38,90 88 функция»нижних»от делов жкт 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40,00 метиоризм 14 14 14 15 14 14 14 15 14 14 14,20 сумма 176 175 177 179 176 176 177 178 177 177 176,80 Расчет среднее пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК и потенциально здоровых людей Таблица 3,8 среднее ЯБЖ 34,86 25,29 22,14 23,14 8,57 среднее ЯБЛДПК 39,77 24,69 24,77 28,85 10,62 среднее потен.здор.люди 55,00 28,70 38,90 40,00 14,20 89 Рис. 3.2 Сравнительный анализ по методики GIQLI 90 Рис 3.3 Сравнительный пнализ физического и психического компонента здоровья Качество жизни – социологическая категория, которая, по определению ООН, охватывает 12 аспектов «условий жизни» а именно: состояние здоровья, средства к существованию, воспитание, условия труда, занятость населения, потребление и запасы, транспорт и коммуникации, жилище и его строительство, одежда, отдых и развлечения, социальная уверенность и личная свобода. Аналогичное определение понятия «качество жизни» дает Европейская экономическая комиссия ООН, которая систематизировала «социальные индикаторы» в 8 групп: здоровье, качество рабочего места, приобретение товаров и бытовые услуги, возможности проведения свободного времени, чувство социальной уверенности, шансы развития личности, качество окружающей среды, возможность участия в общественной жизни. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки- болезни, приводящие к значительному снижению качества жизни страдающих этим заболеванием. По полученным данным, пациенты с язвенной болезнью желудка имеют более 91 низкое качество жизни, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Профилактика язвенной болезни позволяет предотвратить это распространенное и опасное своими осложнениями заболевание, а также избежать рецидивов в том случае, если человек уже болен. После выписки из стационара больному показано проведение курортного лечения в специализированном санатории. Необходимо организовать диспансерное наблюдение; частота осмотров - 2 раза в год. Для предупреждения рецидивов заболевания необходимо проведение специальных противорецидивных курсов лечения дважды в год в течение 12 дней (весной, осенью), правильная организация труда и отдыха, профилактическое лечение в течение 3-5 лет. А также в условиях стационара медицинская сестра может осуществлять информационное просвещение пациентов, раскрывая возможности поддержания высокого качества жизни человека и его социальной адаптации. 92 Заключение. Язвенной болезнью называют хроническое гетерогенное заболевание с различными вариантами течения и прогрессирования, которое может приводить к появлению различных осложнений. Выделяют ряд факторов, приводящих к возникновению данного заболевания- это генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты и Helicobacterpylori (Hp). Именно они чаще всего рассматриваются как основные причины, лежащие в основе развития и рецидивирования язвенной болезни. Отмечается, что необходимо наличие пускового механизма в виде нарушения режима питания или ухудшения условий трудовой деятельности, появления стрессовых ситуаций или других факторов для того, чтобы язвенная болезнь начала свое развитие, чтобы возникли рецидивы ЯБ. Однако, кроме этих наиболее выделяемых причин заболевания предполагаются разными исследователями и другие - наследственные или генетические, инфекционные, социальные (курение, алкоголь), нервно-психические, алиментарные и лекарственные факторы. Ведущей теорией заболевания является признание решающей роли HP в этиологии и патогенезе. Эта теория указывает на то, что развитие язвенной болезни связано с наличием хеликобактерной инфекции, вызывающей избыточную секрецию в желудке соляной кислоты. Однако, по данным различных исследователей отмечается, что в патогенезе ЯБ, у половины НР-негативных больных ЯБ отсутствует объяснение генеза заболевания, а хеликобактериоз при ЯБ диагностируется примерно в двух случаях из трех при ЯБДПК, а при ЯБЖ - у 2/5 больных. Анализ исследований различных авторов показывает, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки - это сложное многофакторное заболевание, в патогенезе которого принимают участие центральная, вегетативная нервная система, а 93 также биогенные амины, эндокринная система, микроциркуляция и гормоны пищеварительных систем. Большая роль НР-инфекции и местных агрессивных факторов, таких как соляная кислота и протеолитические ферменты. Большинство исследователей указывает на высокое значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации, участвующих в развитии обострений заболевания и в качестве триггерного механизма и считают язвенную болезнь – психосоматическим заболеванием, в этиопатогенезе которого существенное влияние играет психологический фактор. Под психическим состоянием понимают определившийся в данное время относительно устойчивый уровень психической деятельности, который проявляется в повышенной или пониженной активности личности. Любой человек каждый день испытывает различные психические состояния. Одни психические состояния способствуют успешному течению умственной или физической работы и протекает легко и продуктивно, при других – трудно и неэффективно. Психические состояния имеют рефлекторную природу: они возникают под влиянием обстановки, физиологических факторов, хода работы, времени и словесных воздействий положительных или отрицательных. Широкое распространение получили исследования общих психических состояний и эмоциональные состояния, или настроения (жизнерадостное, восторженное, грустное, печальное, гневное, раздражительное и т.д.). Под психическими состояниями понимают целостную характеристику психической деятельности за определенный период, показывающую своеобразие протекания психических процессов в зависимости от отражаемых предметов и явлений действительности. По Карвасарскому психические состояния-это относительно устойчивые явления психической деятельности, которые характеризуют психику в целом. Важную роль в регуляции психических состояний, в том, как человек реагирует на воздействие стрессоров окружающей среды, играют индивидуальнотипические особенности нервной системы и личности. 94 Язвенная болезнь считается психосоматическим заболеванием. Предполагается, что в возникновении, течении и исходе язвенной болезни вместе с наследственной предрасположенностью и действием разнообразных факторов внешней среды важнейшая роль принадлежит психосоциальным и личностным влияниям. Именно психические состояния, поведенческие, личные и психосоциальные причины играют существенную роль, предшествуя и содействуя образованию язвенного недостатка в желудке. Психосоматическими заболеваниями являются такие заболевания, при которых одним из этиологических факторов становятся психотравмирующие переживания, которые действуют длительно и являются хроническими. Аффективные проявления могут быть выражены в форме тоски, тревоги, опасения. Даже после устранения этих факторов их патогенное воздействие приводит к изменению во внутренних органах. Отрицательные эмоции, связанные с неразделенной любовью, неправильным выбором профессии, бытовыми и служебными неприятностями, смертью родных и близких и т.д., могут быть провоцирующими и приводить к заболеванию. В основе язвенной болезни, как и любой психосоматической, лежат негативные или отрицательные психические состояния, эмоции. Результаты исследования разных авторов показывают следующее: в преморбиде язвенной болезни у многих людей выявляется эмоциональная лабильность, предрасположенность к аффективным вспышкам, высочайшая степень тревожности, мнительности, развитие депрессивных синдромов. Отмечается, что язвенная болезнь может сопровождается депрессией, апатией, чувством страха перед болями и формированием канцерофобии, «уходом в болезнь». Пациенты отличаются от здоровых людей тем, что имеют более высокий уровень подозрительности, обидчивость, тревожность, подавленность, грусть, неуверенность, эмоциональное застревание на некоторых состояниях, присутствие агрессивных эмоций. Может быть маскировка депрессии, которая смешивается со сниженным жизненным тонусом. 95 Главная роль в решении проблем пациента принадлежит осуществляемой преимущественно врачом лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Благоприятным фоном в этом отношении являются некоторые мероприятия сестринского ухода. Медсестра советует пациенту ограничить физическую активность, особенно в острую фазу заболевания, рекомендует ему достаточный отдых и сон, контролирует характер и режим питания (соблюдение диеты), применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их отрицательные реакции, следит за динамикой клинических проявлений язвенной болезни и своевременно информирует об этом врача. Медицинская сестра должна владеть определенными психологическими и психотерапевтическими навыками, уметь успокоить больного, снять его страхи и сомнения, создать благоприятный психологический климат в семье, атмосферу доброжелательности, взаимопонимания, поддержки, привлечь пациента к решению его проблем, сделать его жизненную позицию более активной. Немаловажная составная часть сестринского ухода – просвещение и обучение пациентов и членов их семей (пропаганда и организация здорового образа жизни, сообщение основных сведений о заболевании и методах его профилактики, организация психологической, физической и медико- социальной поддержки пациента в семье), что в конечном итоге способствует повышению качества жизни пациентов с ЯБ. В медицинском контексте термин «качество жизни» впервые был употреблен в 1966 году, а именно в редакторской статье J. R. Elkinton «Медицина и качество жизни» журнала «Annals of Internal Medicine», посвященной проблемам трансплантологии. В 1982 году R. M. Kaplan и Bush предложили термин «health-related quality of life» (качество жизни, обусловленное здоровьем), что позволило выделить параметры, описывающие состояние здоровья, заботу о нем и качество медицинской помощи из общей концепции КЖ. Исследования по оценке КЖ, связанного со здоровьем, основаны на двух важных принципах. Первый – болезнь оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции пациен96 та, его физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование. Второе – изменения вышеперечисленных показателей могут быть выявлены и измерены с помощью оценки КЖ пациента заболеваемость, смертность, количество осложнений – объективные показатели здоровья и результатов лечения. Они не дают возможности оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто бывает неполным и менее прибли- женным к жизни, чем объективная оценка. А именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия, то есть его КЖ. Важным итогом любого лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения. На базе ГБУЗ НСО «ГНОКБ» были проведены исследования, с целью выявления и анализа особенностей психических состояний и качества жизни пациентов находящихся в стационаре гастроэнтерологического отделения с язвенной болезнью желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Изучение качества жизни пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показало, что физический компонент здоровья- отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) у них имеет значительное снижение в сравнении с потенциально здоровыми людьми, но является немного большим по сравнению с пациентами с язвенной болезнью желудка. Но по статистическим данным этот параметр качества жизни имеет 36,80%. при язвенной болезни желудка и 43,68% у пациентов с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки. Пациенты с ЯБ выражают надежду на улучшение своего состояния здоровья в настоящий момент и перспективы лечения. Психический компонент здоровья- выражающийся в субъективном ощущении полноты сил и энергии, высокой социальной активности, положительном эмоциональном фоне- также имеет пониженное значение 32,9% при язвенной болезни желудка и 36,03 у пациентов с язвен97 ной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки. В сравнении с потенциально здоровыми людьми, данные отражающие психический компонент при ЯБ, значительно ниже 100%. Таким образом, мы можем сделать вывод: качество жизни пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки существенно ниже потенциально здоровых, что является препятствием для активной социальной адаптации и функционирования. В ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» необходимо для пациентов стационара организовать информационные лектории, раскрывающие особенности язвенной болезни, возможность избежать обострения этого заболевания. Представляется необходимым ,организовать ,для пациентов стационара добровольные посещения лекторий на протяжении всей госпитализации (10-14 дней) ежедневно продолжительностью 10-15 минут .Темы лекций которые кроме медицинской информации будут содержат основы психологических знаний, помогающих пациентам разобраться в существующих негативных и провоцирующих обострения психологических состояниях. Подобная деятельность медицинской сестры будет способствовать профилактике обострений заболевания и имеет положительный отклик со стороны пациентов. 98 Библиографический список. Законодательные и нормативно-методические документы и материалы. 1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Специальная научная отечественная и зарубежная литература. Статьи в сборнике. 3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Кадиров К.М. Качество жизни больных с агрессивным течением язвенной болезни // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки .-№ 3 / том 16 / 2011.- с. 889-892; 4. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Винярская И.В. Изучение качества жизни в медицине и педиатрии //Вопросы современной педиатрии.-Выпуск № 2 / том 4 / 2005.- с. 7-12; 5. Баранов А. А., Потапов А. С.,Дублина Е. С., Комарова Е. В.Оценка качества жизни новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного//Вопросы современной педиатрии.-Выпуск № 2 / том 5 / 2006.- с. 38-42; 6. Белобородов В.А., Генич Е.В., Антонов В.Н. Осложненные формы язвенной болезни и оценка качества послеоперационной жизни больных // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).- Выпуск № 2 / том 101 / 2011.- с 1720; 7. Захарова О.В. Исследование качества жизни больных с гастроэнтерологической патологией в условиях стационара // ЖурналВестник современной клинической медицины.-Выпуск 3, Приложение 1 / том 3 / 2010.- с 71-72; 99 8. Колотилова М.Л., Иванов Л.Н. «Нейрогенно –гнетическая теория этиологии и патогенеза язв болезни» // Вестник российской медицинской академии наук. выпуск 7-8, том 69.- 2014 ; 9. Краснов О.А. Изучение качества жизни, связанного со здоровьем, у больных, оперированных по поводу перфоративной доуденальной язвы // ЖурналСибирский медицинский журнал, Выпуск№ 2 / том 22 / 2007.- с 5359; 10. Крюкова А.Я., Габбасова Л.В., Курамшина О.А., Кофанова Ю.А., Детюк Е.А. Психологический, иммунологический статусы у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//ЖурналБюллетень медицинских интернет-конференций,Выпуск № 7 / том 1 / 2011. - с 101; 11. Мостовая Л.И., Кувзинова Н.Ю. Современные представления о психосоматических расстройствах // ЖурналИзвестия Самарского научного центра Российской академии наук , Выпуск № 2-3 / том 13 / 2011.- с 602-605; 12. Стародубов В.А., Стародубова А.В. Изуче- ние качества жизни у больных с язвенной болезнью // ЖурналБюллетень медицинских интернет-конференций,Выпуск № 3 / том 3 / 2013.- с 791; 13. Сулаберидзе И.Э, Ботвиньев О.К. Психологические особенности детей, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Жур- налПедиатрическая фармакология, Выпуск № 2 / том 4 / 2007 . - с 22-24; 14. Черкашина Е. А.,Черкашин Я. С.Качество жизни больных язвенной болезнью // Журналнаучных статей "Здоровье и образование в XXI веке", Выпуск № 3 / том 10 / 2008.- с 372; 15. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения/ Я.С. Циммерман// Клиническая медицина, Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера, Том: 90, № 8, 2012.- с. 11-18 16. Шепетихина Н.Н., Османов Э.М., Деникин А.Ю. К вопросу об оценке трудоспособности больных язвенной болезнью // Вестник тамбовского университета, серия естественные науки.- № 1 том 17 2012 .- с. 273; 100 17. Шепетихина Н.Н., Османов Э. М., Деникин А.М. К вопросу об оценке трудоспособности больных язвенной болезнью // Вестник ТГУ, т.17, вып.1, 2012.- с 273-276; 18. Щербинина М.Б Язвенная болезнь желудка: особенности морфогенеза/М.Б. Щербинина, А.Н. Короленко// Морфология, Днепропетровская государственная медицинская академия-Том: 1, № 1, 2007.- с. 124-129 Статьи в журналах. 19. Авакимян В.А. Язвенная болезнь ( Вопросы патогенеза)// Кубанский научный медицинский вестник.- 2007.- № 4-5.- с. 12-18 20. Баженова М.И. Взаимосвязь отношения к болезни и интегральной индивидуальности хронических соматических больных// Пермский медицинский журнал.- 2006.- № 6.- с. 146- 153 21. Баранов А.А., Потапов А.С., Дублина Е.С., Комарова Е.В. Оценка качества жизни—новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного // Сибирский медицинский журнал, 2011, № 2.- с 38-42; 22. Белобородова Э.И., Корнетов Н.А., Гладилина Е.К., Белобородова Е.В., Загромова Т.Б., Устюжанина Е.А., Колосовская Т.А., Диамант С.А., Лютина А.Н. Влияние психических нарушений на качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Сибирский медицинский журнал, 2011, № 3.- с. 83-85; 23. Бутов М.А. Нарушения психовегетативного статуса, дезадаптация и инфекционный фактор в патогенезе язвенной болезни гастродуоденальной зоны/М.А. Бутов//Сиб. журн. гастроэнтерол. и гепатол. -2000. -№ 10. -С. 1217. 24. Бурлачук В.Т., Есауленко И.Э., Будневский А.В., Гладковский Д.А. Выявление структурных связей между психическими и соматическими аспектами развития патологии в клинике внутренних болезней// Научномедицинский вестник центрального Черноземья.- 2009.-№ 37.-с. 41-45 101 25. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь, HELICOBACTERPILORI и табакокурение: патологические аспекты и лечение больных //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- М.- 2008.- № 8.- с. 11-17 26. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией// Сибирский психологический журнал.-2008.- № 27.- с.67-71 27. Вахрушев Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова В.А. // Тер. архив. 2008. №8.- с 26-29; 28. Горшенин Т.Л., Оболенская Т.И., Сидоренко В.А., Смирнов А.А., Русакевич К.И., Колосков В.В. Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у людей пожилого и старческого возраста // Фундаментальные исследования. 2012. № 2. - с 192-197; 29. Жданов А.Н., Никитин Е.Н., Никитина Н.А., Ворсин А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: состояние системы гемостаза// Практическая медицина.- Казань.- 2011.- № 3-1.- с. 74 30. Журавская И.М., Петров В.Н., Лапотников В.А. Язвенная болезнь// Медицинская сестра.- М.- 2010.- № 4.- с. 10-13 31. Запорожченко Б.С., Шишлов В.И., Горбунова А.А., Шарапов И.В.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением: тактика и выбор метода лечения// Украинский журнал малоинвазивной и эноскопической хирургии, Киев.-2007.- № 2.- с. 32-33 32. Ивашкин В., Барановская Е., Степанов Е., Лапшин А. Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией PYLORI: дыхательная лазерная диагностика и современная терапия//Врач.- М.- 2008.- № 9.- с. 5-11 33. Игнатьев В.С., Надежин А.С., Шевьева Е.Н. Язвенная болезнь и HELICOBACTERPILORI: война до победного конца?// Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2006.- № 5.- с. 25-29 34. Исламова Е.А., Громов М.С., Осадчук М.А., Липатова Т.Е. Возрастные аспекты клинико-морфологической характеристики и лечения язвенной бо102 лезни двенадцатиперстной кишки // Военно-медицинский журнал. 2008. № 11.- с 43-49; 35. Исаков В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice // Русское издание. 2012. Вып.2- с 4-23; 36. Камышникова Л.А., Власюк А.Ю., Власюк В.Ю. Особенности диагностики и эпидемиологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у стационарных больных // Журнал Научный результат. Серия «Медицина и фармация» , Выпуск № 1 / 2014.- с 31-36; 37. Косенкова О.И., Макарова В.И. Проблема качества жизни в современной медицине // Журнал Экология человека ,Выпуск № 11 / 2007.- с. 29-34; 38. Лазебник Л.Б., Соколова Г.Н., Черняев А.Я. Хронические язвы у лиц пожилого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. №1.- с 3-7; 39. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Клинические проявления болезни и пожилой возраст // Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003. – с 25-34; 40. Лях Г.П., Реут А.А. Язвенная болезнь желудка и HELICOBACTERPILORI//Бюллетень восточно- сибирского научного центра сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.- 2005.- № 3.- с. 315 41. Пахомов С.М. Исследование некоторых психологических показателей у больных с патологией желудочно-кишечного тракта // Жур- налМедицинский альманах, Выпуск № 1 / 2010.- с 104-107; 42. Плеханов А.Н., Дашиев Ц.Д., Киселев П.М., Намханов В.В., Бодоев А.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и HELICOBACTERPILORI// Вестник Бурятского Государственного университета.- 2009.- № 12.- 97-99 103 43. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в историческом аспекте // Журнал Архивъ внутренней медицины, Выпуск № 6 /(8). 2012.- с 62-67; 44. Серикова С. Н. Качество жизни в оценке результатов консервативного лечения трудно рубцующихся язв желудка // Журнал Современные проблемы науки и образования, Выпуск № 5 / 2012.- с 1-5; 45. Совалкин В.И., Смирнова Л.М., Бикбавова Г.Р., Аглиуллина Э. Г.,Кокухи Н.С.Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в историческом аспекте // Журнал Архивъ внутренней медицины, Выпуск № 6 /(8). 2012.- с 62-67; 46. Степченко А.А. Психофизиологические факторы у больных язвенной болезнью // Вестник новых медицинских технологий № 2 / том XVI / 2009.-с 87; 47. Степченко А.А., Филиппенко Н. Г.Возможности персонализации фармакотерапии язвенной болезни в условиях функционирования стандартов и формулярной системы лечения заболеваний // Журнал Архивъ внутренней медицины, Выпуск № 1 / 2012.- с 35-40; 48. Тихомирова Г.И. Качество жизни как критерий оценки эффективности восстановительного лечения язвенной болезни // Фундаментальные исследования , № 2-2 , 2012.- с 368-371; 49. Фролова О.В. Психологические особенности больных хроническими соматическими заболеваниями // Журнал Казанский педагогический журнал, Выпуск № 9-10 / 2009.- с 104-112; Диссертации. 50. Аникина Е.Б. Психологические особенности больных язвенной болезнью разного паспортного и биологического возраста.-автореферат на соискание ученой степени КМН, специальность: Внутренние болезни.- Кемерово.2007.-с. 156 51. Коренчук З.А. Организационные подходы к совершенствованию деятельности медицинских сестер ЛПУ на уровне региона.-автореферат на соис104 кание ученой степени КМН, специальность: Общественное здоровье и здравоохранение.- Пермь. - 2006.- с. 145 52. Кудрина Т. В. Организационно-функциональная модель сестринской службы учреждений восстановительного лечения в современных условиях.автореферат на соискание ученой степени КМН, специальность: Общественное здоровье и здравоохранение.- Иваново.- 2007.- с. 207 53. Шайбаков Д.Г. Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.- автореферат на соискание ученой степени КМН , специальность: Гастроэнтерология и гепатология.- Уфа.2004.- с.113 Учебно- методическая литература. 54. Бочанова Е.В. Психосоматические заболевания: полный справочник / под ред. Ю.Ю. Елисеева . - М. : Эксмо, 2003. - 605 с- стр 312 55. Бутов М.А. Пропедевтика внутренних болезней: уч. пособие/М.А. Бутов. -М.: Форум, 2011. -512 с. 56. Бутов М.А. Язвенная болезнь. Инфекция или вегетоневроз?/М.А. Бутов, А.П. Алебастров, П.С. Кузнецов. -Рязань: РязГМУ, 2004. -145 с. 57. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович.- изд 8е. стер.– Феникс.- 2012г.- 573с. 58. Изард К.Э. Психология эмоций ;пер. с англ.- СПб; - Питер.- 1999. - 464 с.ил. - (Серия «Мастера психологии»). 59. Ильин Е. П. Психофизиология состояний человека .-Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru 60. Ильин Е. П. Психофизиология состояний человека. -СПб.: Питер, 2005. — 412 с; 61. Карвасарский Б. Д. и др. Клиническая психология: Учебник для вузов:— Питер, 2004. — 960 с: 62. Маколкин В.И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни: Учебник. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 592 с: ил. — (Учеб.лит. Для студ. мед.вузов); 105 63. МаклаковА. Г. Общая психология: Учебник для вузов. — СПб.: Питер, 2008. — 583 с: ил. — (Серия «Учебник для вузов»). 64. Основы сестринского дела : учеб. для студ. сред. проф.учеб. заведений / И. X. Аббясов, С. И.Двойников, Л. А. Карасева и др. ; под ред. С.И.Двойникова. — М. :Издательский центр Академия, 2007. — 336 с. 65. Общая психология: Учебник / Под ред. Тугушева Р. X. и Гарбера Е. И. — М.: Изд-во Эксмо, 2006. — 560 с. 66. Психология состояний. Хрестоматия. Под ред. А.О. Прохорова. 2004. 67. Сестринское дело в терапии/ В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков: Мед. информационное агенство, 2008г..- 544 с. 68. Храмова Е. Ю., Плисов В.А. Справочник медицинской сестры.- М.: РИПОЛ классик, 2011. — 241 с. Интернет ресурсы. https://www.rosminzdrav.ru/ http://zdravalt.ru/ http://elibrary.ru/defaultx.asp http://www.rsl.ru/ http://www.dissercat.com/?gclid=COj36quMss4CFcW4GwodZ5IPtg https://cyberleninka.ru/ http://www.koob.ru/ 106 ПРИЛОЖЕНИЯ 107 Приложение А. ОПРОСНИК SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ). Ф. и. о. Дата заполнения________________ 1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру) Отличное ........................................................ 1 Очень хорошее .............................................. 2 Хорошее .......................................................... 3 Посредственное ............................................. 4 Плохое ............................................................ 5 2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад. (обведите одну цифру) Значительно лучше, чем год назад ........... 1 Несколько лучше, чем год назад .............. 2 Примерно так же, как год назад .............. 3 Несколько хуже, чем год назад ................. 4 Гораздо хуже, чем год назад ................... .5 3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? 108 (обведите одну цифру в каждой строке) Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта. 1 2 3 Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды. 1 2 3 В. Поднять или нести сумку с продуктами. 1 2 3 Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов. 1 2 3 Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет. 1 2 3 Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. 1 2 3 Ж. Пройти расстояние более одного километра. 1 2 3 З. Пройти расстояние в несколько кварталов. 1 2 3 И. Пройти расстояние в один квартал. 1 2 3 К. Самостоятельно вымыться, одеться. 1 2 3 4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке) Да Нет А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела. 1 2 Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2 109 В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности. 1 2 Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий). 1 2 5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке) Да Нет А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. 1 2 Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2 1 2 В. Выполняли свою работу или другие. Дела не так аккуратно, как обычно 6.Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру) Совсем не мешало ............................... 1 Немного ................................................. 2 Умеренно ............................................... 3 Сильно ................................................... 4 Очень сильно ........................................ 5 7.Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру) Совсем не испытывал(а) .................... 1 110 Очень слабую ....................................... 2 Слабую .................................................. 3 Умеренную ............................................ 4 Сильную ................................................ 5 Очень сильную……………………6 8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру) Совсем не мешала......................... 1 Немного.......................................... 2 Умеренно ....................................... 3 Сильно ............................................ 4 Очень сильно ................................. 5 9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. (обведите одну цифру) Все время Большую часть времени Часто Иногда Редко Ни разу А. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? 1 2 3 4 5 6 Б. Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6 111 В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить? 1 2 3 4 5 6 Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным (ой)? 1 2 3 4 5 6 Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? 1 2 3 4 5 6 Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? 1 2 3 4 5 6 Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? 1 2 3 4 5 6 З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? 1 2 3 4 5 6 И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? 1 2 3 4 5 6 10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)? (обведите одну цифру) Все время ............................................. 1 Большую часть времени ...................... 2 Иногда .................................................... 3 Редко………………………………4 Ни разу .................................................. 5 112 11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке) Определенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Определенно неверно а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5 б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых 1 2 3 4 5 в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится 1 2 3 4 5 г. У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5 113 Приложение Б. Анкета для гастроэнтерологического пациента (GIQLI) № истории _____________ Дата заполнения___!___!___! Больница__________ Отделение_________ Фамилия______________ Имя_______ Отчество___________Возраст_____Пол___ Диагноз__________________________________________________________________ 1. Как часто за последние 2 недели у Вас были боли в животе? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 2. Как часто за последние 2 недели у Вас было чувство переполнения в верхней части живота? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 3. Как часто за последние 2 недели у Вас было вздутие живота (чувство, что очень много газов в животе)? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 4. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоило чрезмерное выделение газов через задний проход? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 5. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоила сильная отрыжка? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 6. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоило урчание в животе? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 7. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоил частый стул? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 8. Как часто за последние 2 недели еда была для Вас удовольствием? Всегда □+ Большую часть времени □ Иногда □ 114 Редко □ Ни разу □ 9. В какой мере из-за болезни Вы ограничиваете какие-либо пищевые продукты? Очень сильно □ Сильно □ В некоторой степени □ Немного □ Нет □ 10. Насколько успешно Вы справлялись с ежедневными стрессами за последние 2 недели? Очень плохо □ Плохо □ Умеренно □ Хорошо □ Очень хорошо □ 11. Как часто за последние 2 недели Вы были огорчались тем, что Вы больны? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 12. Как часто за последние 2 недели Вы нервничали или тревожились о Вашем заболевании? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 13. Как часто за последние 2 недели Вы были счастливы жизнью в общем? Ни разу □ Редко □ Иногда □ Большую часть времени □ Всегда □ 14. Как часто за последние 2 недели Вы были расстраивались из-за своей болезни? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 15. Как часто за последние 2 недели Вы чувствовали усталость или слабость? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 16. Как часто за последние 2 недели Вы чувствовали себя нездоровым? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 17. Как часто за последнюю неделю Вы просыпались ночью? Каждую ночь □ 5-6 ночей □ 3-4 ночи □ 1-2 ночи □ Нет □ 18. С тех пор, как Вы заболели, Вас беспокоили изменения Вашей внешности? Значительно □ Умеренно □ В некоторой степени □ Незначительно □ Нет □ 19. Из-за Вашей болезни сколько физической силы Вы потеряли? Значительно □ Умеренно □ В некоторой степени □ Незначительно □ Нет □ 20. В какой мере Вы потеряли выносливость из-за Вашей болезни? Значительно □ Умеренно □ В некоторой степени □ Незначительно □ Нет □ 21. Из-за Вашей болезни в какой мере Вы чувствуете себя ненужным (бесполезным)? 115 Значительно □ Нет □ Умеренно □ В некоторой степени □ Незначительно □ 22. Как часто за последние 2 недели Вы справлялись с обычными ежедневными нагрузками (учеба, работа, домашние дела)? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 23. Как часто за последние 2 недели Вы были способны участвовать в проведении обычного для Вас отдыха и развлечениях? Всегда □+ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 24. За последние 2 недели насколько Вы были обеспокоены медицинским лечением Вашего заболевания?. Очень сильно □ □ Сильно □ В некоторой степени □ Немного □ Не был(а) 25. В какой мере Ваши личные отношения с близкими Вам людьми (семья или друзья) ухудшились из-за Вашей болезни? Очень сильно □ Сильно □ В некоторой степени □ 26. шей болезни? Очень сильно □ Немного □ Не ухудшились □ В какой мере Ваша сексуальная жизнь нарушилась из-за ВаСильно □ В некоторой степени □ Немного □ Не нарушилась □ 27. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоила отрыжка (срыгивание) жидкостью или пищей? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 28. Как часто за последние 2 недели Вы чувствовали себя некомфортно из-за медленной скорости еды? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко D Ни разу □ 29. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоили трудности при глотании пищи? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 30. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоила необходимость быстро идти в туалет по большому? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 31. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоил жидкий стул? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ 32. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоили запоры? 116 Редко □ Ни разу □ Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 33. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоила тошнота? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ 34. Как часто за последние 2 недели Вы замечали кровь в стуле? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ Редко □ Ни разу □ Редко □ Ни разу □ 35. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоила изжога? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ 36. Как часто за последние 2 недели Вас беспокоило недержание кала? Всегда □ Большую часть времени □ Иногда □ 117 Редко □ Ни разу □
