1.Организация работы и основные задачи женской консультации. Беременные высокой группы риска. Реабилитация после осложненных родов в условиях женской консультации. Женская консультация — лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов. Работа женской консультации строится по участковому принципу. Размер 1-го акушерскогинекологического участка составляет примерно 2 терапевтических участка, следовательно у одного акушера-гинеколога под наблюдением находится 2-2,5 тыс. женщин. Структура и задачи женской консультации Основная задача - охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи вне-, в период беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья. 1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний. 2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи. 3. Обеспечение консультативных услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний передаваемых половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции. 4. Внедрение в практику работы современных достижений по диагностике и лечению. 5. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения, формирование здорового образа жизни. 6. Оказание социально-правовой помощи женщинам. 7. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении. Структура и организация работы женской консультации Женская консультация в зависимости от численности обслуживаемого населения может иметь следующие структурные подразделения: - регистратура - кабинеты участковых акушеров-гинекологов, - кабинет гинекологии детского и подросткового возраста - кабинеты планирования семьи и профилактики беременности, - кабинеты психопрофилактической подготовки к родам, - кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога, - социально-правовой кабинет, - комната «молодой матери», - физиотерапевтический кабинет, - манипуляционная, - операционная для проведения амбулаторных операций, - эндоскопический кабинет - цитологическая лаборатория и клинико-диагностическая лаборатория, - кабинет функциональной диагностики, - рентгеновский кабинет, - кабинет для административно-хозяйственных нужд. В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования и лечения гинекологических больных; проведения им малых гинекологических операций и манипуляций. Диспансеризация беременных. 1. Своевременное (раннее — до 3-х месяцев) взятие беременной под наблюдение женской консультации. Женщина должна встать на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности, что позволяет уменьшить число ошибок в определении сроков родов, своевременно назначить лечение и госпитализировать в случае необходимости. Поздняя (после 28 недель беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов и здоровье ребенка. 2. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний. Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно15 раз: - в первую половину беременности 1 раз в месяц, - после 20 недель — 2 раза в месяц, - с 30 недель 1 раз в неделю. При наличии заболеваний частота осмотров и порядок обследования определяются индивидуально. Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза — при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом. После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска. 3. Оформление документации на беременную. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) Гинекологическая помощь. 1. Активное выявление гинекологических больных. Выявление гинекологических больных осуществляется: - при приеме женщин, обратившихся в консультацию; - при направлении другими специалистами; - при осмотре женщин на дому (по вызову); - при проведении профилактических осмотров женщин в консультации, на предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поликлиник. Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования. 2. Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями. Лечение гинекологических больных осуществляется, в основном, в женской консультации, но может быть организовано и на дому (по назначению врача). В амбулаторных условиях могут проводиться отдельные малые гинекологические операции и манипуляции, например в условиях дневного стационара. 3. Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении. 4. Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях 5. Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными 1. первое УЗИ – 10-14 неделя. Определяется срок беременности и примерный срок родов, количество эмбрионов, оценивается тонус матки. Также исследуется состояние формирования плода, вероятность хромосомных аномалий и пороков развития, оценивается толщина шейной складки (воротниковой зоны) – одного из основных маркеров синдрома Дауна; 2. второе УЗИ – 19-23 неделя. Определяется пол малыша, размер плода и соответствие этих показателей сроку беременности. Помимо того, что оценивается размер и темпы роста плода, есть возможность оценить и развитие внутренних органов малыша. Кроме того, изучается состояние плаценты, количество околоплодных вод, подтверждается отсутствие хромосомных аномалий; 3. третье УЗИ – 32-36 неделя. Необходимо для диагностики поздних аномалий развития плода, которые не проявлялись ранее. Определяются размеры плода, еще раз уточняется дата предстоящих родов. Оценивается состояние плода и его положение перед родами, исключается возможность обвития пуповиной. Степени риска предстоящих родов по ЖК. 1 степень – первобеременные без акушерских осложнений и ЭГЗ с нормальными данными акушерской антропометрии. – поступают в стационар 1 степени риска, к которым относятся: родильное отделение участковой больницы, сельская ЦРБ, роддом на 60-100 коек. 2 степень – 1) роды у беременных с ЭГП, с АУТ, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, у беременных старше 30 лет. 2)беременные с ЭГП, признаками инфекции, мертвым плодом, повторными абортами, с рубцом на матке. 3) беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности (беременные с бывшим ранее перинатальным травматизмом и смертностью, с привычным и угрожающим невынашиванием беременности). – поступают в стационар 2 степени риска: родильное отделение многопрофильной ЦРБ, городской роддом, акушерско-гинекологическая больница (с реанимационной службой и консультацией других специалистов). 3 степень – беременные с тяжелыми и осложненными формами ЭГЗ (ССН, ревматический и септический эндокардит, легочная ГТ, ГБ 2 и 3 степени, системные заболевания соединительной ткани и крови, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок). – поступают в стационар 3 степени риска: акушерское отделение ОКБ, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское отделение, объединенное с кафедрой акушерства-гинекологии. Про группы риска В российском акушерстве практикуется оценка перинатального риска (опасности болезни или гибели плода или новорождённого) во время гестации по шкале В.Е. Радзинского. Для определения статуса беременности используется таблица факторов риска, объединённых в несколько больших групп, каждому из которых соответствует определённое количество баллов (от 1 до 20) – чем больше число, тем выше опасность. Среди потенциальных неблагоприятных факторов выделяют социально – биологические (росто-весовые и возрастные показатели матери, профессиональные вредности, вредные привычки), патологии пациентки (перенесённые ранее или развившиеся при данной беременности), изменение уровня определённых белков, гормонов в сыворотке крови. Во второй половине гестации дополнительно оценивают физическое развитие, активность ребёнка. Полученные баллы суммируют, определяют степень риска: Низкая – до 4 баллов включительно. Женщине не требуется режимных ограничений. Средняя – 5-9 баллов. Беременной может потребоваться ограничительный режим – дома или в условиях стационара. Высокая – более 9 баллов. Пациентке часто необходим лечебно-ограничительный режим, направленный на сохранение беременности, периодическая госпитализация, оперативное родоразрешение. Для количественного определения опасности существует более 72 критериев. Беременность высокого риска может быть обусловлена одним значимым фактором (например, выраженной гипертрофией плода – 2 баллов, эклампсией – 12, сахарным диабетом – 10) или несколькими менее существенными (рубцом на матке – 4 балла, возрастом от 40 лет – 4, ожирением – 2). Высокий риск во многом обусловлен снижением способности адаптации материнского организма к изменениям, связанным с процессом вынашивания ребёнка. Чаще всего патологии возникают у женщин, имевших какие-либо нарушения до гестации. Значимыми факторами высокого риска при беременности являются: Экстрагенитальные патологии у беременной. Становятся причиной неблагоприятного исхода у 65% женщин, большая часть приходится на врождённую или приобретённую тромбофилию. Среди прочих – заболевания сердечно-сосудистой системы, почек. Ухудшает прогноз сахарный диабет любого типа, расстройства функции щитовидной железы, надпочечников. Особенности текущей гестации. К ведущим факторам относится фетоплацентарная недостаточность (31% неблагоприятных исходов), гестоз (20%), экстракорпоральное оплодотворение. Ухудшают прогноз переношенная (10%) и многоплодная (4 %) беременность, тазовое предлежание плода (3,5%), истмикоцервикальная недостаточность. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза. Привычное невынашивание беременности ранее с высокой вероятностью приводит к преждевременному прерыванию текущей гестации. Досрочное прерывание часто связано с недостаточностью функции яичников, иммунными патологиями, гинекологическими воспалениями. Другие причины осложнений – искусственные аборты, постоперационный рубец на матке. Общие инфекции беременной. Наибольшую опасность для ребёнка в утробе несут так называемые TORCHинфекции матери. К основным относят токсоплазмоз, вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирусная, герпетическая). Среди других бактериальные (сифилис, туберкулёз, инфекции септической группы), урогенитальный хламидиоз, ВИЧ-инфекция. Предрасполагающими условиями возникновения высокого риска являются вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), профессиональные вредности (работа с токсическими веществами, тяжёлый физический труд, длительный психоэмоциональный стресс), гиповитаминоз (даже при сбалансированном рационе беременным требуется дополнительный приём некоторых витаминов). Фатально ухудшает исход гестационного процесса наличие злокачественных опухолей. 2. Роль женской консультации в перинатальной охране плода. Перинатальная охрана плода и новорожденного - система мероприятий по анте- и интранатальной охране здоровья плода и организации медицинской помощи новорожденным, направленных профилактику и снижение перинатальной заболеваемости и смертности, улучшение здоровья новорожденных детей. Перинатальная охрана плода и новорожденного заключается в знании факторов (критериев) повышенного риска для плода и новорожденного, умении выявлять их, в их профилактике, обеспечении наиболее рационального наблюдения за беременной женщиной, при необходимости - ее оздоровлении, успешном родоразрешении и оказании квалифицированной медицинской помощи новорожденным. Возникает он под влиянием неблагоприятных факторов со стороны организма матери, внешней среды и нарушений внутренней среды плода. Различают пренатальные и интранатальные факторы риска для внутриутробного развития плода и последующего неонатального периода. Вопросы перинатальной охраны плода и новорожденного в настоящее время решают женские консультации, а также специализированные акушерские стационары и отделения роддомов, санатории для беременных женщин, специализированные терапевтические и педиатрические стационары, диспансеры, поликлиники для взрослых и детей. Нормальное развитие плода может быть обеспечено при условии раннего наблюдения за течением беременности, состоянием здоровья женщины, условиями ее жизни, так как именно в первые недели беременности эмбрион наиболее чувствителен к различным воздействиям внешней и внутренней среды. Поэтому один из важнейших аспектов антенатальной охраны плода - по возможности более раннее взятие беременной на учет. У женщин, которые были взяты под наблюдение в ранние сроки беременности, перинатальная гибель плодов и новорожденных были в 2-2,5 раза ниже этих показателей в целом. При взятии беременной на учет, во время первичного осмотра акцент делается на выявление женщин с повышенным риском. Поэтому при первичном осмотре беременной особенно важны тщательный сбор анамнеза и проведение полного комплекса обследований: общие лабораторные анализы, при наличии показаний следует организовать специальные - биохимические, цитологические, генетические, иммунологические и др. Наблюдение за здоровьем беременной и состоянием плода строится по принципам диспансеризации. К проведению ее обязательно привлекается терапевт, а в случае необходимости и врачи других специальностей - эндокринолог, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог и др. При диспансерном наблюдении за беременной необходимо помнить о своевременном освобождении ее от ночных и сверхурочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом и переносом тяжестей, переводе на более легкую работу. Важный раздел диспансерного обслуживания - госпитализация женщин с экстрагенитальной патологией в первый триместр беременности для планового профилактического лечения хронических соматических болезней и их обострений. При проведении мероприятий по антенатальной охране плода и новорожденного необходима преемственность в работе между женскими консультациями и семейным врачом. Основная задача - проведение дородового патронажа, организация занятий с беременными в школе материнства и отцовства. Цель дородового патронажа: обеспечение благоприятных условий жизни плоду и новорожденному, а также установление контакта между будущей материю и врачом. Врачи, осуществляющие наблюдение за беременной, должны хорошо знать особенности состояний, угрожающих плоду, и возможности их ранней диагностики, чтобы своевременно оказать квалифицированную помощь. На плод и его развитие большое влияние оказывают вредные факторы внешней среды, лекарственные препараты, никотин, алкоголь, наркотики. Хотя плацента является защитным барьером для плода, доказано, что через нее проходят многие химические вещества: ртуть, мышьяк, фосфор, йод, бром, медь, окись углерода, угарный газ, хлороформ, эфир, алкоголь, никотин, морфий, хинин, атропин, антибиотики, сульфаниламидные препараты, сердечные средства и другие вещества. Многие из этих веществ действуют на плод токсически даже в сравнительно небольших дозах (морфин, алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк и др.), что важно помнить при проведении лечения и рекомендации беременной режима питания, быта и труда. Патогенные микробы, в том числе возбудители инфекционных заболеваний, могут проникнуть к плоду; через плаценту переходят вирусы – возбудители гриппа, кори, краснухи и др. заболеваний. Основные исходы вредного влияния: выкидыши, преждевременные роды, 14 внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, мертворождаемость, уродства. Критические периоды в период гестации. - Предимплантационный – ранний период развития плодного яйца. 0 - 7 дней после оплодотворения. Закон – «все или ничего». - Период органогенеза и плацентации – конец 1 недели - 14 недель. Критический период 3-6 нед. Врожденные аномалии. - Фетальный период – с 15 нед. до 40 нед. Критический период – 18 - 22 нед.: - (замедление роста плода, поведенческие реакции, психическое развитие ребенка). Гаметопатии – повреждение половых клеток, связанных либо с мутациями наследственных структур, изменением числа хромосом, либо с перезреванием мужских и женских половых клеток. Бластопатии – возникают в первые 2 недели с начала оплодотворения и охватывают стадию дробления и раннюю гаструляцию. К ним относятся: цикопия, сиреномиелия (сращение нижних конечностей), сросшиеся близнецы. Эмбриопатии – на стадии повреждения эмбриона. С 16 дня по 8 нед. под влиянием лекарств, лучистой энергии, краснухи, алкоголя. Отсутствие органа, недоразвитие или избыточное развитие органа, изменение формы, удвоение или слияния органов. Фетопатии – пороки развития плода с 9 нед. до рождения. Крипторхизм, диабетические эндокринопатии, гипотрофия. Перинатальную охрану плода и новорожденного в первую очередь осуществляют женские консультации, а также специализированные акушерские стационары и отделения патологии беременных родильных домов, санатории для беременных женщин, терапевтические общие и специализированные стационары, диспансеры, поликлиники для взрослых и детей. Пути перинатальной охраны плода: 1. Оздоровление беременных, улучшение условий их труда и быта, соблюдение санитарно-гигиенических требований, режима питания, отдыха, борьба с вредными привычками - важнейшее профилактическое мероприяте женской консультации в организации перинатальной охраны плода и новорожденного. 2. Социально-правовая раздел работы женской консультации - освобождение беременных от ночных и сверхурочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом и переносом тяжестей сверх допустимых норм, перевод беременных на более легкую работу и др. 3. Отбор и направление беременных женщин в различные стационары для госпитализации в профилактических и лечебных целях: около 30 % женщин, состоящих на учете, нуждаются в госпитализации в отделения патологии беременных акушерских стационаров и около 5 % должны оздоравливаться в отделениях санаторного или полусанаторного типа. Большое значение имеет профилактическая госпитализация беременных с экстрагенитальными заболеваниями в первом триместре беременности для квалифицированного решения вопроса о возможности сохранения беременности. 4. Развитие специализированной акушерско-гинекологической помощи, создание перинатальных центров, которые предназначаются для оказания высококвалифицированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям. В центре осуществляется пренатальная диагностика представляющих угрозу и патологических состояний матери и плода, при необходимости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивное лечение новорожденных, в том числе недоношенных. 3. Определение срока родов и времени предоставления дородового отпуска. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Физиопсихопрофилактическая подготовка включает: ● индивидуальные беседы и лекции; ● групповые занятия специальной гимнастикой; ● использование для укрепления здоровья природных факторов (свет, воздух, вода); ● применение физической терапии. Цели физио-психопрофилактики при беременности: ● повышение сопротивляемости организма; ● адаптация к повышенным требованиям в новых условиях деятельности организма; ● антенатальная охрана плода; ● выработка у женщины сознательного отношения к беременности, восприятия родов как физиологического процесса; ● обучение навыкам поведения в родах. В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. · Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», а мужей беременных — в «Школах отцов», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. · К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком. · Группы формируют из 8–10 человек с учётом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных — дополнительно в вечерние часы. · Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов. Учебный план «Школы материнства» предусматривает 3 занятия акушерагинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. · При подготовке к родам (начиная с 33–35 нед) беременных не только знакомят с физиологией родового акта, правильного поведения в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, снимающим болевые ощущения во время схваток, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. · Правильно проведённая физиопсихопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, способна значительно уменьшить болевые ощущения во время схваток, обеспечить адекватное поведение роженицы. · Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, слайдоскоп, магнитофон, аудиокассеты со специальными музыкальными программами и др. · Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видеокассет по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорождённым, контрацепции после родов и т.д. · Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осеннезимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10–12 дней. · Больные беременные выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учётом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности. Вычисление срока родов 1. проводят по формуле Негеле: от даты последней менструации вычитают 3 мес. и прибавляют 7 дней (если цикл регулярный) 2. по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.; 3. по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности; 4. по данным УЗИ: -12 недель по копчико-теменному размеру -18-20 недель (оптимально определим срок беременност) здесь подтвердим наличие или отсуствие ВПР, + доплерометрия (кровоток в правой и левой маточных артериях), определим кол-во околоплодных вод (120-160 мл) Индекс резистентости (просто запомнить наверн): ПМА 0,56 ЛМА 0,56 АП 0,68 Если повышается этот показатель- внутриутробное страдание плода, может определить степень нарушения гемодинамики -30-32 недель (сейчас кстати убрали 3 скрининг) Здесь определим фетометрические данные (вес, вода, плацента, чсс) + дпоелр (ПМА, ЛМА, АП) Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием. ▲ Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со ставляет 180 дней. ▲ При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней, +▲ При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней. ▲ Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней. 4.Организация работы акушерского стационара. Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме. В настоящее время существует несколько типов АС: · без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты); · с общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками); · с квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центров). АС имеет следующие основные подразделения: приемно-пропускной блок, физиологическое (1) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек), отделение (палаты) патологии беременности (25-30%), отделение(палаты) новорожденных в 1 и 2 акушерских отделениях, обсервационное (2) акушерское отделение (20-25%), гинекологическое отделение (25-30%). Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий. Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. ПРИЕМНО-ПРОПУСКНОЙ БЛОК. Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок. В физиологическое отделение направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Всех беременных или рожениц, представляющих угрозу инфицирования для здоровья женщин госпитализируют либо во 2 акушерское отделение, либо переводят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекционного заболевания, кожные заболевания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.). ПЕРВОЕ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ) АКУШЕРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя, кроме приемно-пропускного блока, родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату. РОДОВОЙ БЛОК. Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п. В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка). ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Температура в палатах +18°С - +20°С. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Если необходимо задержать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" палаты. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении. При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно переведены во 2 акушерское отделение. II АКУШЕРСКОЕ (ОБСЕРВАЦИОННОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ. Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования. Во 2 отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома. ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННЫХ. В отделение патологии подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, ФПН, неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделении, обычно, есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятельности рожениц переводят в 1 акушерское отделение. Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определенному профилю (заболевания сердечнососудистой системы, почек, инфекционные заболевания и др.). ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ. Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию. При не осложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выживания. Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию. 5. Оплодотворение и дробление яйцеклетки. Имплантация. Оплодотворение - процесс слияния мужской и женской половых клеток (гамет) в одну новую клетку – зиготу, которая представляет собой клетку нового, дочернего поколения. Ядерный материал спермия объединяется с ядерным материалом яйцеклетки в единое ядро зиготы. Таким образом, гаплоидные наборы хромосом гамет объединяются в диплоидный набор хромосом зиготы, который в ходе митотических делений зиготы и производных от нее клеток зародыша сохраняется в клетках развивающегося организма. Оплодотворение происходит в ампулярной части фаллопиевой трубы. С момента оплодотворения яйцеклетки начинается беременность. Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. После первого деления образуются две дочерние клетки (бластомеры), затем 5, 8, 9, 11, т.е. последующие дробления происходят асинхронно. Образуется комплекс бластомер – морула. В процессе деления образуется два вида бластомеров: крупные темные и светлые мелкие. Скопление темных клеток располагается в центре морулы и называется «эмбриобласт». Из эмбриобласта в последующем образуются клетки зародыша и некоторых внезародышевых частей. Светлые мелкие клетки постепенно окружают эмбриобласт со всех сторон и дают начало трофобласту – специфической ткани, которая позднее обеспечивает питание и имплантацию зародыша. Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по трубе в сторону матки и достигает ее полости на 6-8 день. При прохождении через трубу между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется полость, заполненная жидкостью, т.е. бластоциста. Передвижению яйца способствуют перистальтические сокращения маточных труб, а также мерцательные движения ресничек эпителия слизистой оболочки труб. Слизистая оболочка матки ко времени попадания в полость матки оплодотворенного яйца становится сочной, рыхлой, утолщенной благодаря секреторным изменениям под воздействием прогестерона. Зародыш проникает в матку на 7-8 день и начинается его внедрение в слизистую оболочку. Функциональный слой слизистой оболочки матки во время беременности называется децидуальной, или отпадающей, оболочкой. Оплодотворенное яйцо, наружный слой которого представляет собой трофобласт, погружается в толщу отпадающей оболочки и прививается. Этот процесс называется имплантацией (нидацией) плодного яйца. Трофобласт выделяет гистолитические ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки. Яйцо постепенно проникает в глубину функционального слоя слизистой оболочки матки. Этот процесс протекает быстро – в течение 40 часов яйцо полностью внедряется в слизистую оболочку матки, отверстие над ним зарастает, процесс имплантации (нидации) заканчивается. 6.Развитие и строение децидуальных образований и плодных оболочек. Плацента, пуповина, околоплодные воды. После имплантации начинается быстрое развитие зародыша. На трофобласте образуются выросты (ворсины), которые вначале не имеют сосудов и называются первичными ворсинами. Слой трофобласта, образующий ворсины, утрачивает клеточное строение, превращаясь в плазмодиотрофобласт – синцитий. Синцитий обладает высокой способностью к проникновению в материнские ткани, поэтому он называется имплантационным синцитием. Впоследствии имплантационные свойства синтиция утрачиваются, развивается способность всасывать необходимые вещества (резорбционный синцитий). Внутренний слой трофобласта сохраняет клеточное строение и называется цитотрофобласт. Таким образом, наружная оболочка плодного яйца представляет собой ворсистую оболочку, которую называют хорионом. Между ворсинами хориона и слизистой оболочкой матки находится тканевый распад и циркулирует материнская кровь, излившаяся их разрушенных сосудов слизистой оболочки, отсюда к зародышу поступают питательные вещества и кислород. Пространство между ворсинами хориона и слизистой оболочкой матки называют первичным межворсинчатым пространством, которое располагается вокруг всего плодного яйца. Впоследствии оно остается только в месте прикрепления плода к стенке матки (в области плаценты) и называется вторичным межворсинчатым пространством. Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Постепенно в бластоцисте образуется два скопления клеток, в каждом из которых развивается полость: эктобластический пузырек (эктобласт) и эндобластический пузырек (эндобласт). Эктобластический пузырек связан с трофобластом и дает начало амниотической полости, стенка этой полости впоследствии превращается в амнион – водную оболочку. Эндобластический пузырек, расположенный ближе к центру, дает начало желточной полости. Клетки эктобласта и эндобласта, расположенные между амниотической и желточной полостью, образуют зачаток зародыша (зародышевый щиток). Впоследствии зародышевый щиток становится многослойным, образует три зародышевых листка: эктодерму, мезодерму, эндодерму. Из этих трех листков образуются все ткани и органы плода. Амниотический пузырек увеличивается в размере, увеличивается количество прозрачной жидкости, находящейся в нем. Стенка амниона приближается к ворсистой оболочке и вплотную примыкает к ней. Полость бластоциста при этом исчезает. Зародыш, располагавшийся между амнионом и желточным мешком, вворачивается в полость амниона и полностью погружается в него. По мере развития этих процессов желточный пузырек уменьшается, сосуды его запустевают, ткани подвергаются атрофии. Одновременно с развитием оболочек развивается аллантоис, который проходит к ворсистой оболочке от зародыша по той же ножке, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису идут сосуды из тела зародыша к ворсистой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона – происходит васкуляризация хориона. С этого момента развивается аллантоидное кровообращение зародыша, обеспечивающее более высокий уровень обмена между матерью и зародышем. После завершения этих стадий развития плод оказывается окруженным амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, хорионом и амнионом. Децидуальная - материнская, образовавшаяся из функционального слоя эндометрия, хорион и амнион – плодовые. Яйцо окружено элементами децидуальной оболочки со всех сторон. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части: 1. – decidua capsularis – часть, покрывающая яйцо со стороны полости матки, 2. – decidua basalis –часть, расположенная между яйцом и стенкой матки, 3. – decidua parietalis – вся децидуальная оболочка, выстилающая полость матки. Однако к IV – V месяцу беременности оно занимает уже всю полость матки, decidua capsularis и deciduas parietalis истончаются, приближаются друг к другу и сливаются вместе, в то время как decidua basalis утолщается, васкуляризируется. Эта часть децидуальной оболочки превращается в материнскую часть плаценты. В эту гипертрофированную часть децидуальной оболочки врастают ворсины хориона, вокруг них образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин. Ворсины хориона разрастаются, становятся ветвистыми (ветвистый хорион). Ветвистый хорион вместе с тесно прилегающей к нему базальной децидуальной оболочкой входит в состав плаценты, формирование которой как органа заканчивается к 12 – 14 неделям беременности. Плацента. Плацента (детское место) человека относится к типу дискоидальных гемохориальных ворсинчатых плацент. Обеспечивает связь плода с материнским организмом. Вместе с тем плацента создает барьер между кровью матери и плода. Плацента состоит из двух частей: зародышевой, или плодной, и материнской. Плодная часть представлена ветвистым хорионом и приросшей к нему изнутри амниотической оболочкой, а материнская — видоизмененной слизистой оболочкой матки, отторгающейся при родах. +Развитие плаценты начинается на 3-й неделе, когда во вторичные ворсины начинают врастать сосуды и образовываться третичные ворсины, и заканчивается к концу 3-го месяца беременности. На 6—8-й неделе вокруг сосудов дифференцируются элементы соединительной ткани. В основном веществе соединительной ткани хориона содержится значительное количество гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, с которыми связана регуляция проницаемости плаценты. Кровь матери и плода в нормальных условиях никогда не смешивается. Гематохориальный барьер, разделяющий оба кровотока, состоит из эндотелия сосудов плода, окружающей сосуды соединительной ткани, эпителия хориальных ворсин. Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов: - Хорионический гонадотропин, который способствует удлинению функции желтого тела в первые недели беременности, совместно с пролактином способствует превращению желтого тела менструации в желтое тело беременности; в ранние сроки беременности хорионический гонадотропин стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника. Во второй половине беременности хорионический гонадотропин стимулирует синтез эстрогенов в плаценте, участвуя в ароматизации андрогенов; хорионический гонадотропин участвует в дифференцировке пола плода. Эстрогены воздействуют на обменные процессы и рост матки, вызывая гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, принимают активное участие в развитии родового акта. Полагают также, что эстрогены опосредованно способствуют росту плода. - Прогестерон участвует в имплантации плодного яйца, подавляет сокращения матки и поддерживает тонус истмико-цервикального отдела, стимулирует рост матки при беременности, участвует в стероидогенезе. Он оказывает также иммунодепрессивное действие, что также важно для развития плодного яйца. - Плацентарный лактоген, оказывает лактогенный и лютеотропный эффект. Основная биологическая роль плацентарного лактогена заключается в регуляции углеводного и липидного обмена, усилении синтеза белка в организме плода, от чего в определенной степени зависит масса плода. Функции плаценты. - Дыхательная функция плаценты: плаценты обеспечивает доставку кислорода от матери к плоду удаление углекислого газа от плода к матери. Газообмен между матерью и плодом осуществляется по принципу диффузии газов. - Питание плода и выведение продуктов ассимиляции. - Иммунобиологическая защита плода: плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая возникновение между ними иммунного конфликта. Регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. -Защитная функция плаценты: плацента защищает организм от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсические вещества, лекарственные препараты, микроорганизмы). Однако барьерная функция плаценты избирательна и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной. Плодные оболочки, пуповина, околоплодные воды. Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутую полость, в которой находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, занимает всю полость плодного пузыря. Амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Эпителий амниона цилиндрический и кубический, участвует в образовании околоплодных вод. Внутренней, ближайшей к плоду оболочкой является водная (амнион). К ней прилегает ворсистая оболочка (хорион), которая граничит с децидуальной оболочкой. Околоплодные воды – жидкость, которая содержится в полости амниона. Околоплодные воды являются сложной биологически активной средой, участвующей в обмене между матерью и плодом. Количество околоплодных вод к концу беременности составляет 0,5 – 1,5 л. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона. Возможно, что частично околоплодные воды образуются за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод всасывается амнионом, обмен их происходит активно. В состав околоплодных вод входят белок (2-4г\л), соли, мочевина, жиры, глюкоза, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон), лизоцим, молочная и другие кислоты; вещества, способствующие сокращению матки, действующие на свертываемость крови и пр. Многие вещества, входящие в состав околоплодных вод (глюкоза, лекарственные и гормональные препараты, антитела, токсины), могут воздействовать на плод. Воды содержат в себе также элементы мочи плода, чешуйки эпидермиса, продукт сальных желез плода кожи и пушковые волосы плода Околоплодные воды представляют собой среду для развития плода, обеспечивают его подвижность, защищают плод от проникновения восходящей инфекции извне, принимают участие в метаболизме внутриутробного плода и т.д. +Пуповина – представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, затем к матери, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 см. Плацента, пуповина и оболочки после рождения плода изгоняются из полости матки и называются «послед». 7.Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Клинические и лабораторные методы диагностики беременности. 1. Нервная система: а) появление в ЦНС местного очага повышенной возбудимости - гестационной доминанты или доминанты беременности(в 60-е гг. Яковлев); б) возбудимость коры головного мозга до 3 - 4 месяца беременности снижена, а затем постепенно повышается; в) возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки снижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности; г) повышение возбудимости спинного мозга и нервных элементов матки перед родами, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности; д) изменение тонуса вегетативной нервной системы (что проявляется сонливостью, раздражительностью, головокружениями и др , особенно в ранние сроки беременности). 2. Ссс: развивается гиперволемия,которая является одним из основных механизмов поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в жизненно важных органах матери и в плаценте; увеличение работы левого желудочка; снижение артериального давления на 5-15 мм. рт. ст. во втором триместре беременности за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов и снижения вязкости крови; увеличение ОЦК уже начиная в первом триместре и достигая максимума к 29-36 неделе, 5)возрастание регионарного кровотока в матке; повышение проницаемости стенки капилляров для воды, солей, альбуминов. 3.Система дыхания: повышение легочной вентиляции, что приводит к гипокапнии и способствует выведению избытка углекислоты у плода, некоторое расширение грудной клетки, что препятствует уменьшению дыхательной поверхности легких вследствие оттеснения диафрагмы кверху беременной маткой. . 3) минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин (в 1 триместре) до 11,1 л/мин( конец 3 триместра) . 4.Органы пищеварения, уменьшение кислотности желудочного сока; застойные явления, вследствии снижения перистальтики толстой кишки, запоры вследствие сдавления ее беременной маткой, в печени снижается количество гликогена, изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липемия. высокое содержание холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах) усиливаегся распад белка (для обеспечения плода необходимым количесгвом аминокислот), повышается синтез фибриногена (это приводит к гиперкоагуляции, усиливается инактивация эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Другими словами нагрузка на печень во время беременности увеличвается. 5.Органы мочевыделения: снижение тонуса мочевыводящих путей,возрастание емкости мочевого пузыря, повышение активности ренина и выделения альдостерона, что способствует задержке хлоридов, необходимых для плода; . 3) возрастает клубочковая фильтрация в 1 триместре ,а затем постепенно снижается; . 4) почечный кровоток повышается на 30-40%, . 6.Органы кроветворения: возрастет количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, возрастает объем плазмы крови (больше, чем эритроцитов, что создает состояние гиперплазмии), . повышение СОЭ, . 7.Эндокринная система: 1) прогестерон( оказывает защитное влияние на оплодотворенную яйцеклетку,вызывает гипертрофию и гиперплазию мышечных врлокон матки) до 3 месяца беременносги продуцируется в основном в желтом теле яичника, а затем в плаценте. В плаценте также вырабатывается хорионический гонадотропин( влияет на развитие надпочечников плода и на прцессы обмена стероидов в плаценте), плацентарный лакгоген(усиливает процессы гликонеогенеза, снижает толерантность организма к глюкозе), эстрогены(способствуют накоплению актина и миозина в в мышцах матки,расширяют сосуды и начиная с 20-й недели беременности их суточная экскреция находится в линейной зависимости от срока беременности,т.е. чем больше срок беременности,тем больше суточной экскреции эстрадиола). В задней доле гипофиза вырабатываются окситоцин и вазопрессин. 8.Обмен веществ: возрастают основной обмен и потребление кислрода, накапливаются белковые вещества, что необходимо в удовлетворении плода аминокислотами; повышение в крови концентрации нейтрального жира, холестерина и липидов; замедление выделения из организма матери хлорида натрия, что приводит к задержке воды в организме, необходимой для физиологической гидратации тканей и сочленений таза; ' 5) возрастает потребность в витаминах, развивается физиологический метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз. 9.Кожа: гиперпигментация на лице, сосках, околососковых кружках, белой линии живота (связана с изменением функции надпочечников); во второй половине берменности на передней брюшной стенке и бедрах появляются полосы синебагрового цвета вследствие расхождения соединительнотканных волокон (рубцы беременности), 10.Половые органы: . 1) размягчение наружных половых органов, цианоз слизистой оболочки влагалища, размягчение и разрыхление шейки матки и матки, . 3) увеличение массы матки с 50г до 1-1,5 кг, увелечение длины с 7-8 см до 37-38 см, +4) увеличение сосудистой сети матки; утолщение и удлинение связок матки, размягчение за счет серозного пропитывания сочленений таза, что создает оптимальные условии для рождения плода. Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. В ранние сроки беременность устанавливают на основании сомнительных и вероятных признаков, в поздние сроки - на основании достоверных признаков. К сомнительным признакам беременности относятся: - диспепсические нарушения; - функциональные изменения нервной системы; - пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков. Вероятными признаками беременности являются: - прекращение менструаций; - увеличение молочных желез и появление молозива; - цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при осмотре с помощью зеркал); - изменение величины, формы и консистенции матки, выявляемые при гинекологическом исследовании. Достоверными признаками беременности и служат: - определение частей плода (с 25-26-й недели); - выслушивание сердцебиения плода (с 19-20-й недели). При диагностике беременности используют следующие лабораторные методы: - кольпоцитологическое исследование (лютеиновый тип мазка); - измерение ректальной температуры (превышает 37 °С); - радиологическое и иммуноферментное определение в сыворотке крови или моче хорионического гонадотропина или его в-субъединицы и его титра; - ультразвуковое исследование. Размеры матки можно определить при бимануальном исследовании и на основании высоты стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку. Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности 5-6 нед - матка чуть больше нормы, размером с куриное яйцо. 8 нед - матка размером с гусиное яйцо. 10 нед - матка размером с женский кулак. 12 нед - матка размером с мужской кулак, дно ее находится на уровне верхнего края лона. 14 нед - дно матки на 2 поперечных пальца выше лона. 16 нед - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. 20 нед - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка. 24 нед - дно матки на уровне пупка 28 нед —дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка. 32 нед - дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком, пупок начинает сглаживаться, окружность живота (ОЖ) на уровне пупка - 80-85 см, высота стояния дна матки (ВСМ) 28-30 см. 36 нед — дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг (наивысший уровень стояния дна матки), ОЖ на уровне пупка - 90 см, ВСМ - 32-34 см, пупок сглажен. 40 нед - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, ОЖ 95- 98 см, ВСМ - 28-32 см, пупок выпячивается. Клинические методы диагностики: Опрос (паспортные данные, жалобы все дела как в истории болезни (особое внимание на гинекологичнский и акушерский анамнез)) Осмотр (кожу сиськи слизистые живот рост вес обращаем внимание ) остальное по системам как обычно Акушерское обследование в 10 вопросе ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беременности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования. Опрос беременной Сбор анамнеза проводят по следующему плану. 1. Паспортные данные. 2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение. 3. Наследственность. 4. Условия труда и быта. 5. Эпидемиологический анамнез. 6. Аллергологический анамнез. 7. Акушерско-гинекологический анамнез: менструальная функция (менархе и установление менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации); половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет); - гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения); - генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов); - течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное). Объективное исследование Обследование беременной включает: осмотр беременной, специальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), клинико-лабораторные исследования. Осмотр беременной включает: - антропометрические исследования (оценка телосложения, походки, формы живота, измерение роста и массы тела); - исследование функций органов. Специальное акушерское исследование имеет целью своевременно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути. 8. Современные взгляды на причины наступления и динамику родовой деятельности. Плод как объект родов. Роды- безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плоа из полости матки по достижению плода жизнеспособности. Срочные 37-41 нед Преждвременные 22-36 нед Запоздалые больше 42 нед Запуск: зрелость гипофизарно-эпифизарно-надпочечниковой системы плода Современные представления о причинах наступления родов. Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс), Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полушарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находится в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе — в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе. Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов. Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Из всего комплекса регулирующих компонентов, дублирующих друг друга в период подготовки к родам, особое значение имеет повышение синтеза э с т р о г е н о в (в ос новном активной их фракции — эстрадиола) на фоне снижения уровня основного гормона беременности — прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100). Под действием эстрогенов происходят следующие изменения: •увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительновосстановительных процессов, синтез сократительных белков мио метрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов; •повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К+, Са2+, Na+), приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, уве личению чувствительности клеток миометрия к раздражению; •депонируется кальций в саркоплазматической сети; •повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас када" с образованием простагландинов. ЭСТРОГЕН ГОТОВИТ К ДЛИТЕЛЬНЫМ СОКРАЩЕНИЯМ МАТКИ И ИЗМЕНЯЕТ ШЕЙКУ МАТКИ Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки. В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины , которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрий синтезируется как ПГЕ, так и nrF2a (материнские). Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет важное значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин). О к с и т о ц и н является важным регулятором сократительной деятельности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру ются частота и амплитуда схваток. С е р о т о н и н оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. К и н и н ы усиливают сократительную способность матки за счет уве личения скорости кровотока в ней. Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет г и с т а м и н , способствующий выработке гипофизом окситотических веществ. Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотно шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завершенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода. – вот важно В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она располагается в дне матки, ближе к правому углу. Закон тройного нисходящего градиенты: Волна сокращения матки имеет определенное направление – сверху-вниз и уменьшение продолжительности и интенсиовности сокращения мышщ сверху вниз Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: • первый этап характеризуется состоянием зрелости гормональной регуляции плода; • второй этап — активацией эстрогенов и изменениями в матке; • третий этап — синтезом утеротоничес ких соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина — основ ных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Важное значение имеют не только выброс утеротонических соединений перед родами, но и пульсирующий тип их синтеза во время родов, что обеспечивает регулярный характер родовой деятельности. В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации: 1)под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте; 2)в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз буждение центра парасимпатической нервной системы; 3)под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (аце тилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб лении продольных; 4)по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на ступает максимальное расслабление продольных; 5)после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез со кратительных белков миометрия. Короч нахуя знать про плод и про таз: а чтобы правильно понимать биомеханизм родов и соразмерности таза и плода, ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов. Таким образом, зрелость и доношенность – понятия неравнозначные. Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2000 г и длину тела более 45 см. Он проявляет большую активность, издает громкий крик. Имеет достаточный развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины; пуповина расположена посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Наибольшее влияние на течение родового акта оказывает головка плода. Это объясняется следующими причинами: 1) во время родов именно головка ввиду объемности и плотности испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, препятствующих ее продвижению; 2) от степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит возможность родовой травмы матери и плода; 3) опознавательные пункты на головке (стреловидный шов, большой и малый роднички ) позволяют использовать их в процессе родов в диагностических целях, так как при головных предлежаниях плода происходит около 96% всех родов. Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Мозговая часть имеет семь костей: две лобные, две височные, две теменные и одну затылочную. Кости лицевого черепа не оказывают существенного влияния на течение биомеханизма родов. Кости мозговой части черепа соединены фиброзными перепонками – швами. Различают следующие швы: 1) стреловидный, расположенный между краями теменных костей и двумя родничками – большим и малым; 2) лобный, расположенный между двумя лобными костями; 3) затылочный, расположенный между задними краями теменных костей и затылочной костью; 4) венечный шов, расположенный между лобными и теменными костями. Места пересечения швов называют родничками. Различают два главных родничка – большой и малый. Большой родничок имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов. Он соединяет четыре кости – две лобные и две теменные. Малый родничок имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов. Закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода выполнен костью. Стреловидный шов, большой и малый роднички являются опознавательными пунктами головки и играют важную роль в диагностике вариантов головного предлежания при влагалищном исследовании. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. размеры головки: малый косой размер средний косой размер большой косой размер прямой размер вертикальный, или отвесный, размер большой поперечный размер малый поперечный размер Передний угол большого родничка до подзатылочной ямки от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы от подбородка до затылка От переносица до затылочного бугра Верхушка темени до подъязычной кости это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва Венечный шов Стреловидный шов Теменная кость Затылочный шов Затылочная кость Малый родничок Теменная кость Большой родничок Лобный шов Лобная кость 9,5см Окружность, соответствующая ему (О) 32см 10,5 см О – 33см 13,5 см О – 40 см 12см О – 34 см 9,5см О – 32см 9,5 см 8см Выделяют сегменты головки: 1. Большой – наибольшая окружность, которой проходит головка через плоскости малого таза: Затылочное предлежание – окружность в плоскости малого косого размера Передне-головное предлежание – окружность в плоскости прямого размера Лобное предлежание – большой косой размер ( не пройдет) Лицевое предлежание – в плоскости вертикального размера (не пройдет) 2. Малый сегмент – любой диаметр, который меньше большого Размеры туловища плода: Поперечный размер плечиков – 12см, по окружности – 35см Поперечный размер ягодиц – 9-9,5см, по окружности – 27-28см Для точного определения расположения плода в матке во время беременности и в родах используются следующие акушерские термины: положение плода, позиция и вид плода. Положением плода называется отношение оси плода к вертикальной оси матки. Ось плода – это линия, проходящая по спинке плода, от затылка до копчика. Различают три варианта положения плода в матке: продольное, поперечное и косое. Продольное положение – ось плода совпадает с вертикальной осью матки. Это положение является физиологическим. Поперечное положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под прямым углом, а головка и ягодицы плода находятся на уровне границы большого таза. Косое положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположен в одной из подвздошных областей. Позицией плода называется отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Первая позиция – спинка плода обращена к левой стороне матки. Вторая позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки. При поперечных и косых положениях плода позицию определяют по головке плода; головка расположена в левой стороне матки – первая позиция; головка расположена в правой стороне матки – вторая позиция. Видом плода называется отношение спинки плода к передней или задней стороне матки. Спинка плода обращена кпереди – передний вид, кзади – задний вид. Предлежанием плода называется отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза. Различают головное предлежание, когда над входом в полость малого таза находится головка плода, и тазовое предлежание, когда над входом в полость малого таза находится тазовый конец плода. Предлежащая часть плода – наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути. Головное предлежание: Затылочное Переднеголовное Лобное Лицевое Тазовое предлежание: Ягодичное Смешанное ягодично-ножное ножное 9.Женский таз с анатомической и акушерской точек зрения. Анатомия таза Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика, соединенных друг с другом посредством хрящевых прослоек и связок. Он представляет собой замкнутое костное кольцо и отличается от мужского особой формой и глубиной. Тазовая кость образуется из слияния трех костей – подвздошной, седалищной и лонной. Три эти кости неподвижно соединены в области вертлужной впадины. На тазовой кости различают верхний отдел – крыло и нижний – тело. На месте их соединения образуется перегиб. Большой таз – крылья подвздошной кости, последние поясничные позвонки Малый таз – пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входы и выхода таза. Спереди – лобковая кость+симфиз, сзади – крестец и копчик, сбоку седалищные кости. Форма усеченный цилиндр Верхний утолщенный край крыла повздошной кости образует подвздошный гребень (crista iliaca). В самой передней части гребня выступ – передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior); сзади гребень оканчивается таким же выступом (spina iliaca posterior superior). Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, сливающихся у взрослой в одну кость. На месте соединения V поясничного и I крестцового позвонков вдается костный выступ – мыс (promontorium). Копчиковая кость состоит из 4-5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков. Лонное сочленение, или симфиз, соединяет между собой лонные кости той и другой стороны. Лонное сочленение относится к неподвижным суставам. Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством крестцово-копчикого сочленения. Это сочленение абсолютно подвижно, что позволяет копчику отклоняться кзади на 1-2 см. В чем заключается отличие женского таза от мужского? Кости женского таза более тонкие и гладкие, женский таз ниже, объемистее и шире; крылья подвздошных костей развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры женского таза больше размеров мужского. Вход в малый таз у женщины имеет поперечно-овальную форму, а у мужчины - вид карточного сердца; вход в таз у женщин более обширен и полость таза не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а, наоборот, расширяется, вследствие этого выход таза у женщин шире. Таз с акушерской точки зрения Таз делится на две части – большой и малый. Они отграничены друг от друга плоскостью входа в малый таз. Это воображаемая плоскость, проходящая через верхний край лонного сочленения, пограничные линии и вершину мыса. Все, что лежит выше этой плоскости, составляет большой таз, ниже – малый. Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму. Плоскость малого таза делится на плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части, плоскость выхода. • Плоскость входа – граница между большим и малым тазом (верхн внутренний край лонной дуги, безымянная линия и промоториум), поперечно-овальной формы РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ ВХОДА В МАЛЫЙ ТАЗ: Истинная(акушерская) кратчайшее расстояние между 11см конъюгата/прямой размер серединой верхневнутреннего края лонного дуги и самой выдающейся точкой мыса Анатомическая конъюгата Расстояние от середины 11,5см верхнего края лонной дуги до мыса Поперечный размер расстояние между наиболее 13,5 см отдаленными точками пограничных линий той или другой стороны Правый косой размер от правого крестцово12см подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугра Левый косой размер от левого крестцово12см подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугра. Плоскость широкой части ограничена спереди внутренней поверхностью лонной дуги, сбоку пластинами вертлужной впадины, сзади 2,3 крестцовое сочленение. Круглая форма РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ ШИРОКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА: Прямой размер от середины внутренней 12,5 см поверхности лонного сращения до сочленения II и III крестцовых позвонков Поперечный размер соединяет середины 12,5 см пластинок вертлужных впадин той или другой стороны Плоскость узкой части таза – ограничен нижним краем лонного солченения спереди, седалищными остями, сзади крестцо-копичковым сочленением. Продольно-овальная форма РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ УЗКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА: Прямой размер от нижнего края лонного 11,5 см сочленения к крестцовокопчиковому сочленения Поперечный размер между наиболее отдаленными 10,5 см точками внутренних поверхностей седалищных остей Плоскость выхода представляет собой 2 плоскости, сходящие под углом по линии, соединяющ седалищнй бугры. Спереди – нижний край лонной души, сбоку – внутр поверхность седалищных бугров, сзади- верхушка копчика РАЗМЕРЫ ПЛОСКОСТИ ВЫХОДА МАЛОГО ТАЗА: Прямой размер от середины нижнего края 9,5см лонного сочленения до верхушки копчика Поперечный размер Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика может удлиняться в родах на 1-2 см между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров 11,5 см 11см Прямые размеры всех четырех плоскостей сходятся в области лонного сочленения, в области крестца расходятся. Поэтому линия, соединяющая центры этих размеров, представляет собой дугу. Эта линия называется тазовой осью или проводной линией таза. (по ней плод проходит по родовому каналу) Угол наклонения таза – это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении тела у женщины он равен 45-55°. Угол наклонения уменьшается при положении на спине с сильно подтянутыми к животу бедрами, или полусидя на корточках (вспомните как девки из беременна в 16 рожают). Угол увеличивается если положить под поясницу валик, т.к. отклонение лона вниз. Формы женского таза (вдруг такое аскнут) 1. Гинекоидная (50%) – вот самая нормасная чо выше описано, лонный угол тупой, поперечный = прямому 2. Андроидная (30%) – как у мужика (плоскость входа в форме сердца, полость таза воронкообразная, сужена плоскость выхода)лонный угол острый 3. Антропоидная (20%) – прямой размер сильно больше поперечного, лонный угол острый 4. Платипеллоидная (3%) – оч редко, уменьшение прямых размеров, увеличение поперечных, таз неглубокий, тупой угол По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей, в норме оно составляет приблизительно 25-26 см. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей, в норме около 28-29 см. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме этот размер не менее 30-31 см. Conjugata externa – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонков и верхним краем лонного сочленения. В норме этот размер равен 20-21 см. Ромб михаэлиса – верх точка – отросток 5 поясничного позвонка, боквые – верхние задние ости подвздошной кости, нижн -крестцо-копичоквое сочленение 10. Методы акушерского исследования (наружное и внутреннее). Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа). Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и околососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать наличие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний. Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нормальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен. Измерение окружности живота. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка. (в конце беременности она обычно равна 90—100 см) Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным сочленением. В последние 2—3 нед беременности эта высота равна 36—37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, — 34—35 см. Осмотр таза. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня,боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца). При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей Пельвиометрия. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. 25—26 см Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. 28-29 см Distantia trochanferica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. 31—32 см Conjugata externa — наружная конъюгата (прямой размер) женщина набоку, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Тазомер устанавливают на середине верхнена ружного края симфиза, другой конец прижи мают к надкрестцовой ямке. 20-21 Истинная конъюгата = наружная конъюгата – 9 см Диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. При влагалищном исследовании, 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, второй рукой определяют глубину (см. фото). 12,5-13 см (из диагональеой можно найти истинную конъгату вычитаем 1,5-2 см) Размеры выхода таза, женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. -прямой размер - Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика получаем 11 см и вычитаем 1,5 см (на мягкие ткани) – 9,5 см -поперечный размер - измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см – 11 см Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной индекс Соловьева. 14 см При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза: · боковая конъюгата — расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14–15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см); •от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см); •от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно. Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Первый прием наружного акушерского исследования, цель определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности. Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки — значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы — значит предлежащей частью является головка). Второй прием наружного акушерского исследования, Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево — первая позиция, спинка вправо — вторая позиция. Третий прием наружного акушерского исследования, Цель его — определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Четвертый прием наружного акушерского исследования, Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление] о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутстт" вие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди — первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди — вторая позиция, задний вид и т.д. Членорасположение плода — отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения: · продольное; · поперечное; · косое. Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади — заднем виде. Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз. Аускультация начиная со второй половины беременности (реже с 18–20 нед).. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Частота ударов в норме 120–160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Внутреннее акушерское исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование. Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики. При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов Осмотр ШМ на зеркалах: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища. Акушерское влагалищное исследование в первом триместре беременности двуручное (влагалищнобрюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах — одноручное (нет необходимости при пальпации через переднюю брюшную стенку). В начале исследования определяют состояние промежности (её ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют её длину, форму, (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.). Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам. 11. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента: 1) сгибание головки; (flexio capitis) 2) внутренний поворот головки; (rotatio capitis interna) 3) разгибание головки; (deflexio capitis) 4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки. rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa) Проводная точка- малый родничок Первый момент – сгибание головки происходит под влиянием внутриматочного давления , подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. Малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза. Второй момент начинается после того, как головка согнулась и вставилась во входе в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот и заканчивает вращательное движение в узкой части. В результате головка переходит в прямой размер и поворот завершается в плоскости выхода из малого таза. (Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением) Третий момент – разгибание. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лицо и подбородок плода. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки – четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции 12.Периоды родов: раскрытие, изгнание, последовый Прелиминарный период (по мкб 10 ложные схватки после 38 недель) в норме длятся 6-8 часов, затем переходит в родовую деятельности Если больше 8 часов это длится и не начинается РД, то это патология Предвестники родов: -опускание живота (2-3 нед до родов) -перемещение центра тяжести кпереди, а плечи и голова назад -выпячивание пупка -снижение массы на 2-3 кг за 2 -3 нед -снижение двиг активности плода -в обл крестца появляются тянущие боли не доставляют дискомфорта -выделение густой слизи-пробки -созревание ШМ Признаки зрелоисти ШМ по консистенции ( сначала плотная должна стать мягкой), по длине (должна уменьшить менее 1 см и сгладиться), по проходимости (должна пропускать 2 пальца), положение к проводной оси ( должна занять срединное положение) 1 период Раскрытие - начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) (каждые 20 мин) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. В течении первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления. Раскрытие шейки матки осуществляется за счет контракции,ретракции и дистракции и давления плодного пузыря плода Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3—4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу). Длительность латентной фазы у первородящей составляет 4—8 ч, а у повторнородящей — 4—6 ч. Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч Активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см. 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч — у повторнородящих. После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаз а замедления. 1 — 1,5 см/ч. Когда раскрытие ШМ полное и схватки каждые 3-4 минуты - Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100—200 м. Ретракция – смещение мышечных волокон вверх Дистракция растяжение циркуляных мышц Контракционное кольцо – граница между нижним сегментом матки и телом матки. Его высота соответсвует раскрытию шм У первородяих сначала открывается внутренний зев, потом наружный У повторнородящих одновременно Полное раскрытие 10-12 см Внутренний пояс соприкосновения – место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки, он делит вода на передние и задние. Воды должны быть светлые, если нет, то страдает плод Излитие вод может быть: -своевременное (при полном расскрытии) -преждевременные 9 до родов) -запоздалые (амниотомию сделали) +здесь формируется родовая опухоль у плода за счет изменения внутриматочного давления (повышения), чем атмосферного 2 период Изгнание – полное открытие ШМ до изгнания плода Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4—3 и даже 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его стояния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см). Рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать головку из родовых путей Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смыкается. Происходит врезывание головки . Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуется родовая опухоль отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения (родовая опухоль может быть только у живого плода и после излития вод) У первородящих – 1-2 часа Потворно 20-30 мин 3 период Последовый – с момента изгнания плода до изгнания последа Здесь отслойка плаценты и оболочек 5-30 минут 2 типы отслойки по типу Шультце (отслойка от центра с формирование ретроплацентарной гематомой) и по Дулкансу (отслойка с краев, при этом кровь льется свободно, нет гематомы) 13. Клиническое течение и ведение родов по периодам. Ведение 1 периода: В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании. Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов. Оценивают и фиксируют в истории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах. Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму (запись родов, состояние роженицы, плода) Ведение 2 периода: В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода. Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений. Далее см 15 вопрос. Ведение 3 периода: наиболее опасен из-за возможности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа. принята выжидательная тактика. В процессе наблюдения врач контролирует общее состояние роженицы, параметры гемодинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, а главное — за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты. Врач оценивает общее состояние роженицы (цвет кожных покровов,, реакция на окружающую обстановку), пульс, артериальное давление. Пульс должен быть хорошего наполнения, не более 100 ударов в минуту, а артериальное давление не должно снижаться более чем на 15—20 мм рт.ст. по сравнению с исходным. В последовом периоде необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и опорожнить его, если это не было произведено сразу после родов, поскольку переполнение мочевого пузыря задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты. Даже при физиологическом течении последового периода возможно выделение крови из половых органов. Появление небольшого кровотечения, указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кровопотере (300—500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях: 1) объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5 % массы тела; 2) при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы; 3) при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствие кровотечения. Признаки отделения плаценты: - Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов - Признак Чукалова—Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу - Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от Бульварного кольца. При наличии признаков отделения плаценты отделившийся послед удаляют наружными методами: - Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота, После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости - Способ Креде—Лазаревича. После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку в полость матки. Убедившись в целости последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. После осмотра последа с помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной роженицей (включая ретроплацентарную кровь). Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. После этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал — стенки влагалища и шейку матки. Осмотр с помощью зеркал производят на гинекологическом кресле или родовой кровати. С использованием обезболивания все обнаруженные разрывы зашивают. 14. Обезболивание родов. В родах является достаточной стадия анальгезии (I3) при сохранении у рожениц сознания, контакта с врачом, при необходимости - активного участия в родах. Нефармакологические методы обезболивания: являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли Подготовка к деторождению (серии бесед, лекций, Мать необходимо обучить правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном тазобедренных, следует обучить использованию разных способов дыхания при маточных сокращениях в 1 и 2 стадиях родов, а также непосредственно в момент рождения головки), гипноз (курс состоит из ежедневных занятий в течение 5-6 недель, в процессе которых женщина обучается расслаблению), акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) (В процессе родов две пары электродов накладываются на спину роженице.Электроды подсоединяются к прибору. Роженицы может регулировать силу действия прибора. Обычно в начале родов используется низкоамплитудная стимуляция, вызывающая чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Степень стимуляции будет варьировать в соответствии с потребностью и устойчивостью к боли каждой конкретной женщины ) Фармакологические методы: Препараты: -вводимые парентерально для снятия боли и тревоги, -применяемые для местной инфильтрации -региональных блокад и используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии. наркотики, седативные средства/транквилизаторы, ингаляционные анестетики, местные анестетики НАРКОТИКИ- наиболее эффективные системно действующие агенты, применяемые для обезболивания родов (недостаток - угнетение дыхания как матери, так и плода, ортостатическая гипотензия, могут снизить сократительную деятельность матки. Морфий, промедол, омнопон, буторфанол СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА / ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины, прометазин (фенерган) , промазин (спарин) и пропиомазин (ларгон) ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Ингаляционная аналгезия вызывается назначением низких концентраций веществ, обладающих анальгетическими свойствами, обеспечивающими обезболивание без угнетения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды. В процессе родов беременная должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения. Врач или медсестра могут использовать постоянную ингаляцию. В настоящее время наиболее часто для ингаляционной анестезии применяются закись азота и изофлюран, трихлорэтилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (галотан). Препараты имеют короткое время начала действия и обеспечивают быстрое пробуждение В процессе родов смесь из 50% закиси азота и 50% кислорода может быть использована самой роженицей в качестве аутоаналгезии РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ при которой используются бупивакаин - 0,25 % р-р, лидокаин - 1-1,5-5 % р-р, новокаин -0,25-0,5 % р-р. выполняется в различных вариантах как в первом так и во втором периодах родов: -эпидуральная аналгезия -каудальная аналгезия -субарахноидальное введение опиоидов -продленная спинальная аналгезия - парацервикальный блок -блок срамного нерва -местная инфильтрация промежности 15.Акушерское пособие во втором периоде родов. Перинеотомия, эпизиотомия: показания, техника выполнения Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее Четвертый момент - регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки. Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию Эпизиотомия – хирургческое рассечение промежности и задней стенки влагалища во избежании самопроизвольного разрыва, здесь в диагональ ну или латерально А перинеотомия продольно в сторону ануса (но это хуже) Показания: Сильное растяжение тканей промежности; Истончение тканей промежности; Появление трещин в области промежности; Побледнение кожи в центре промежности. Пожилые первородящие женщины; Преждевременные роды Техника выполнения: -обезболивание (инфильтрационная, пудендальная с раствором новокаина) -обрабатываем операционное поле йодонатом - Разрез тканей промежности выполняют на высоте потуги, в момент, когда головка ребенка максимально растягивает ткани кольца вульвы. -Вне потуги между стенкой влагалища и головой ребенка врач вводит один-два пальца, после чего, под контролем введенных ранее пальцев он вводит браншу стерильных ножниц или скальпель на расстояние, которое соответствует длине предполагаемого разреза. Дождавшись потуги, на ее высоте врач делает латеральный разрез -потом просто ушьем рассасывающими нитками (кетгут) 16. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденного. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар (табл. 5.2) через 1 и 5 мин, после чего приступают к первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8—10 баллов. При первичном туатете новорожденного очень важно соблюдать мероприятия по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах. Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками Роговина. Родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток, Ребенка обтирают стерильными салфетками. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи. Последняя проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч. Для этих целей рекомендуется либо 1 % раствор нитрата серебра, либо 30 % раствор сульфацила натрия (альбуцид). Вначале протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху, а нижнее — книзу, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим раствором (0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5— 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем — шелковую лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных ситуациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови 17. Понятие зрелости и доношенности плода Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов Зрелость и доношенность – неравнозначные понятия. Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 45 см. Он проявляет большую активность, издает громкий крик. Имеет достаточный развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины; пуповина расположена посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами 18. Физиология послеродового периода. Гипогалактия, трещины сосков, лактостаз. Профилактика, лечение Адаптация к новым условиям после родов, перестройка организма, половой системы, наиболее интенсивно совершаются в течение 1-й и 2-й недель послеродового периода. Различают ранний послеродовый период (первые 8-12 дней после родов) и поздний- время, оставшееся до конца послеродового периода( т.е. до 6-8 недель после родов) Послеродовые изменения половых органов. Матка значительно уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются, просвет, особенно истмической части, суживается. Мускулатура шейки матки и влагалища сравнительно слабо развита, поэтому ее сократительная способность значительно ниже, чем тела матки. По окончании родов стенки шейки матки дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов; влагалище расширено, вход в него зияет. Формирование шейки матки происходит в направлении сверху вниз. Тотчас после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку. Спустя сутки внутренний зев вследствие сокращения круговой мускулатуры шейки пропускает два пальца, на 3-и сутки он едва проходим для одного пальца. К 10-му дню после родов канал шейки матки сформирован, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На 3-й неделе после родов наружный маточный зев закрывается. Обратное развитие тела матки идет более медленно. Так, тело матки достигает нормальной массы (60-80 г) только через 6 недель после родов. На 2-й день после родов дно матки располагается на 12-15 см выше лона, на 6-й на 8-10 см, на 8-й- на6-8 см, на 10-й- на 4-6 см. наполненный мочевой пузырь смещает матку кверху, поэтому перед исследованием родильница должна помочиться. С 1-ого по 5-й день послеродового периода лохи обильные. коричневые, с 11-ого по 15-й –умеренные желтоватые, с 16-го по 20-й скудные беловатые. С 3-й недели лохи становятся скудными, содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются. Внутренняя поверхность матки ( за исключением плацентарной площадки) покрывается эпителием обычно к 20-му дню, ее слизистая оболочка полностью восстанавливается в конце 6-й недели. В области плацентарной площадки эпителизация совершается более медленно и слизистая оболочка восстанавливается на 8-й неделе. Возникающие во время родов ссадины и надрывы на шейке матки, стенках влагалища заживают в течение нескольких дней, разрывы промежности, если они зашиты,- примерно в течение недели. Послеродовые изменения эндокринной системы. К наиболее важным процессам послеродового периода относится перестройка эндокринной корреляции, регулируемая гипофизарно- гипоталамической системой. После родов из организма в короткий срок выводятся выработанные плацентой стероидные гормоны и хориальный гонадотропин. К 5-му дню послеродового периода выделение эстрона, эстрадиола и прегнандиола нормализуется; нормализация выделения эстриола наступает позднее. Снижение количества стероидных гормонов приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. В послеродовом периоде в яичниках происходят значительные изменения. Регресс желтого тела завершается, оно превращается в фиброзное тело. Через несколько недель после родов начинается созревание фолликулов. У некормящих и некоторых женщин на 6-8-й неделе после родов возобновляется менструальная функция Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией.) Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком. Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. Гипогалактия — осложнение послеродового периода, при котором уровень выделения молока не удовлетворяет потребности ребенка в питательных веществах, необходимых для нормального развития. Уменьшение лактации проявляется беспокойным поведением младенца, замедлением прироста массы тела. Для постановки диагноза проводят контрольное взвешивание ребенка после кормления, УЗИ груди, определяют уровень половых гормонов и пролактина. В целях восстановления лактогенеза оптимизируют режим вскармливания, назначают лактогонные препараты и физиотерапевтические методы, усиливающие лактацию, обеспечивают лечение сопутствующей патологии. Лечение: оптимизация грудного вскармливания (не менее 1 р в 2 ч), медикаментозная стимуляция – лактин, дезаминокситацином, вит Е. Возможно применение ФТЛ – УЗ, электрофорез никотин кислоты, УФО. Трещины сосков – дефект, повреждение целостности кожи на сосках молочных желез. Проявляются резкой болезненностью с иррадиацией в лопатку при кормлении ребенка. Могут осложниться инфицированием ранок, развитием кандидоза на соске, мастита. При инфицировании трещин есть опасность заражения ребенка при кормлении. Лечение: при небольших повреждениях можно подождать когда подсохнет или смазать грудным молоком, можно подержать грудь в открытом состоянии, нанесение витамина Е и облепихового масла для ускорения регенерации, применяют заживляющие мази с дексапантенолом и ланолином. Применяют ФТЛ – УФО-терапия, УВЧ. Лактостаз – застой, задержка молока в выводных протоках молочной железы кормящей женщины. Лактостаз может быть связан с закупоркой или спазмом выводящего протока, гиперлактацией, затруднениями при кормлении, резким отказом от грудного вскармливания, ношением слишком тесного белья. Сопровождается болезненностью железы, уплотнениями и покраснениями некоторых ее участков, болью при кормлении и сцеживании. Непринятие мер ведет к ухудшению общего самочувствия, развитию сначала неинфицированного, а затем и инфицированного мастита, который требует оперативного вмешательства. Лечение: умеренное согревание, массаж груди от основания к соску, сцеживание, качественный отдых, сон на боку, частое кормление (не чаще 1 р в 2 часа), начало кормления с больной груди, Одной из эффективных методик рассасывания застоя молока является ультразвуковой массаж молочной железы. Способствует сокращению млечных протоков окситоцин. Его назначают в инъекциях и вводят внутримышечно за 20-30 минут до кормления. 19.Фетоплацентарная недостаточность. Этиология, патогенез, классификация. Методы диагностики и акушерская тактика при фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода Фетоплацентарная недостаточность - синдром, являющийся результатом сложной реакции плода и плаценты на различные патологические изменения в организме беременной женщины. При этом нарушаются все функции плаценты, что приводит к возникновению патологии плода (гипоксии его и задержке внутриутробного развития) Степень выраженности ФПН и ее последствий определяются сроком беременности, длительностью воздействия неблагоприятных факторов и состоянием приспособительных механизмов в системе матьплацента-плод Классификация плацентарной недостаточности: 1. Первичная плацентарная недостаточность возникает в период раннего эмбриогенеза и плацентации (до 16 недель беременности). Основную роль в ее этиологии играет нарушение первой (6-8 нед.) и второй (16-18 нед.) волны инвазии цитотрофобласта в стенки сосудов децидуальных и миометральных сегментов матки, что является основной причиной снижения маточноплацентарно-плодового кровотока. Первичная ФПН проявляется как нарушением анатомического строения плаценты, так и глубокими изменениями ее функции. Первичная плацентарная недостаточность нередко сочетается с врожденными пороками развития плода, часто приводит к гибели плода, что клинически проявляется неразвивающейся беременностью или самопроизвольным прерыванием беременности. Причины первичной плацентарной недостаточности: -генетические, -эндокринные, -инфекционные (хр эндометрит) -ионизирующее излучение, -неполноценность гамет при оплодотворении -хронический алкоголизм, никотино - и наркотическая зависимость 2. Вторичная плацентарная недостаточность возникает во второй половине беременности на фоне уже сформировавшейся плаценты (после 16-18 нед. беременности) при осложненном ее течении, наличии экстрагенитальных заболеваний у матери - преэклампсия, эклампсия -угроза прерывания беременности, -анемия, -предлежание плаценты, -частичная непрогрессирующая отслойка плаценты при данной беременности в более ранние сроки гестации, -генитальные инфекции, -ионизирующая радиация, -алкоголизм, курение, употребление наркотиков По клиническому течению плацентарная недостаточность бывает острой и хронической Острая плацентарная недостаточность - остро возникающее нарушение децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения (из-за преждевременной отслойки плаценты, наличия обширных инфарктов в ней) Причинами острой плацентарной недостаточности являются: 1.Осложнения течения беременности - преэклампсия, эклампсия, многоводие, многоплодие, которые могут привести к преждевременной отслойке плаценты, предлежание плаценты, низкое ее прикрепление, ДВСсиндром, аутоиммунные процессы). 2.Экстрагенитальные заболевания - гипертоническая болезнь, заболевания почек с гипертензивным синдромом, сахарный диабет Частичное или полное выключение материнского кровотока приводит к быстрому некробиозу плацентарной ткани, возникает острое нарушение децидуальной перфузии, отмечаются значительные изменения спиральных артерий децидуальной оболочки. Это приводит к возникновению гематомы. Достаточно выключение из кровообращения 1/3 площади плаценты для гибели плода. Хроническая плацентарная недостаточность - более частая патология. Возникает у 1/3 беременных группы высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии, протекает длительно. Хроническая плацентарная недостаточность обусловлена нарушением компенсаторноприспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, дистрофическими изменениями и воспалением в плаценте. Компенсированная ФПН - имеются начальные нарушения маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. У плода диагностируют задержку роста, нарушение двигательной активности. Характерный симптом хронической ПН- маловодие. Декомпенсированная ФПН отличается выраженными нарушениями маточноплацентарного и/или плодово-плацентарного кровотока, задержкой роста плода более чем на 2 недели степени гемодинамических нарушений в артериях функциональной системы мать-плацента-плод: Степень I-нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока. Плод отстает по физическим параметрам на 1 неделю. Степень II-нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Имеет место задержка развития плода на 1-2 недели от гестационного возраста. Степень III- централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока. Задержка развития плода на 3-4 недели. Показание к досрочному родоразрешению Степень IV- критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте, нарушение маточного кровотока). Плод погибает через 12-24 часа. Различают 2 варианта плацентарной недостаточности 1.Плацентарная недостаточность без задержки развития плода 2.Плацентарная недостаточность с задержкой развития плода ФПН по степени компенсации: -компенсированная ( пат процессы в плаценте на отражается на плоде) -субкомпенсир (возможно ЗРП 1 степени, хроническая гипоксия) -декомпенсированная (массивная отслойка, структурные изменения) ЗРП 2,3 степнеи, хр гипоксия, может вести к интра-антенатальной гибели, преждевременным родам Основным проявлением ФПН – хронический ДВС-синдром (стаз эритроцитов, тромбоцитов в межворсинчатом пространстве) Основные клин проявления: 1.Задержка роста или остановка (СЗРП), отставание параметров от сроков гестации -симметричная (пропорционально отстает масса и длина) -ассиметричная (длина норм, масса мало) Диагностика -измерение высоты дна матки и окружности живота (п оним можно вычислить массу плода Окр*всоту стояния -измерение массы тела женщины (за 40 нед надо прибавить 10-12 кг, за 1 нед 250-300 гр) -УЗИ (смотрят бипариетальный размер головки, средний диаметр живота, длину бедра 1 степ на 2 нед 2 степ на 3-4 нед 3 степ 4 нед -доплелография (ПМА, ЛМА, АП смотри тот индекс), можно ещё в аорте посмотреть если там снижн, то не больше 1 суток жить плоду, усиление кровтока в мозговой артерии тоже плохо -ктг (ЧСС посмотрим) бради -плохо -амниоскопия (через цервикальный канал вводят цистоскоп – визуализация плодных оболочек Светлые, зеленый (меконий), темно-зеленый -определение ХГЧ, АФП, плацентарная лактогена, прогестерона ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА (СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА – ЗВУР, СЗРП) Выделяют две формы задержки внутриутробного развития плода - симметричную и асимметричную. Симметричная форма развивается с ранних сроков беременности и считается наиболее неблагоприятной. При этой форме все органы плода равномерно уменьшены. Плод часто погибает внутриутробно на относительно ранних сроках беременности или рождается нежизнеспособным. Асимметричная форма характеризуется непропорциональным развитием органов плода. В меньшей степени в развитии отстает головной мозг и скелет плода. С использованием современных методов диагностики стало возможным до родов выявить форму и степень ЗВУР плод Различают три степени ЗВУР плода: 1 степень - отставание в развитии плода на 2 недели от предполагаемого срока беременности .II степень - отставание в развитии плода на 2 - 4 недели от предполагаемого срока беременности .III степень - отставание в развитии плода на более чем 4 недели от предполагаемого срока беременности. необратимый характер и может привести к гибели плода. В этой ситуации необходимо срочное родоразрешение Диагностика 1. Динамическое наблюдение беременной в женской консультации (Выявление экстрагенитальной патологии, гинекологической патологии (особое внимание на генитальную инфекцию), отягощенный акушерский анамнез) 2. Динамическое наблюдение за окружностью живота и высотой стояния дна матки 3. Определение гормональной функции фетоплацентарной системы (содержание в крови беременной эстрогенов, прогестерона, кортизола, плацентарного лактогена) 4. Функциональные пробы ( определение двигательной активности плода (в норме: 2-3 движения в течение 10 мин.) 5. ЭКГ и ФКГ плода с 34 нед 6. .Оценка качества околоплодных вод в родах 7. Амниоскопия, амниоцентез (применяют для оценки зрелости легких плода, латентной внутриутробной инфекции, при подозрении на аномалии развития плода, гемолитическую болезнь плода, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода) 8. КТГ плода (К начальным признакам гипоксии плода относятся тахикардия до 180 уд./мин. или умеренная брадикардия (до 100 уд/мин), снижение вариабельности сердечного ритма, ослабление реакции на функциональные пробы.) 9. УЗИ (фетометрия (изучение размеров плода) и сопоставление полученных данных с размерами плода, характерными для данного срока беременности, Исключаются или подтверждаются внутренние пороки развития плода, изучается состояние плаценты, количество и качество околоплодных вод, тонус и патология и, по - возможности, придатков матки) 10. Исследование кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса с помощью метода Допплера 11. исследование кислотно-основного состояния крови, полученной из предлежащей части (проба Залинга) О гипоксии свидетельствует pH<7,14 Лечение ФПН складывается из следующих моментов: 1.Лечение причины, приведшей к ФПН (соматической патологии, осложнений течения беременности). 2.Создание лечебно-охранительного режима. 3.Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции: -эуфиллин, теофиллин, сигетин, в-адреномиметики (партусистен, гинипрал), курантил, флебодиа, трентал, фраксипарин и др. 4.Средства, улучшающие газообмен: -кислородотерапия в сочетании с препаратами токолитического действия (сернокислая магнезия, гинипрал, партусистен, спазмолитики). 5.Средства, влияющие на метаболизм в плаценте: -глюкоза, кокарбоксилаза, глутаминовая кислота, аскорбиновая кислота, витамин "Е", фолиевая кислота, актовегин, эссенциале 6.Своевременное решение вопроса о сроке и методе родоразрешения с индивидуальным подходом к пациентке ТЕРАПИЯ КОМПЕНСИРОВАННОЙ И СУБКОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОРЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Антиагреганты и венотоники - трентал, курантил, агапурин, флебодиа Инфузионная терапия -реополиглюкин с тренталом, глюкоза Сосудорасширяющие препараты -коринфар, верапамил, но-шпа, эуфиллин Препараты токолитического действия - партусистен, гинипрал Антиоксиданты -витамин Е, аскорбиновая кислота Гепатопротекторы - эссенциале, хофитол Препараты, активизирующие метаболические и биоэнергетические процессы - актовегин, витамин В6, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, комбинированные поливитаминные препарат При субкомпенсированной или декомпенсированной ФПН, критическом нарушении плодово-плацентарного кровотока, III степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод необходимо срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения При компенсированной ПН (по данным УЗИ, КТГ, допплерометрии) и благоприятной акушерской ситуации роды в ряде случаев возможны через естественные родовые пути под контролем КТГ. Возможность родоразрешения через естественные родовые пути пояавляются при положительном эффект медикаментозного лечения ФПН. При отсутствии эффекта от лечения и нарастании симптомов гипоксии плода необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения При декомпенсации – срочно кесарево сечение Также показание к к/с: нет эффекта от терапии, +тазовое предлежание, нарушение сократ матки, отягощен акуш анамнез, 2 и тройное обвитие 20. Хроническая гипоксия плода: причины, диагностика, лечение и профилактика Гипоксия плода - Это состояние плода обусловлено плацентарной недостаточностью и внутриутробными нарушениями гемодинамики По течению различают острую, подострую и хроническую формы гипоксии плода. Острая гипоксия встречается чаще всего в родах - обвитие пуповины вокруг шеи плода, абсолютная короткость пуповины, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, грубые нарушения сократительной деятельности матки . Подострая гипоксия возникает за 1 - 2 дня до родов и характеризуется истощением адаптационных возможностей плода Хроническая гипоксия связана с морфофункциональными изменениями в плаценте, в частности с наличием дегенеративных, воспалительных поражений. По патогенезу выделяют следующие формы гипоксии плода: 1. Гипоксическая форма- дефицит кислорода в крови плода (анемия беременных, бронхиальная астма, пневмония). 2. Циркуляторная форма- замедление кровотока в маточных артериях и сосудах плода (гипертонус матки, патологический прелиминарный период, затяжные роды, конфликт с пуповиной, нарушения кровообращения у женщины). 3. Гемическая форма- снижение содержания гемоглобина в крови плода (резус-конфликт). 4. Тканевая форма – дефицит АТФ в тканях плода – сопровождает все остальные формы гипоксии По интенсивности различают функциональную гипоксию, проявляющуюся гемодинамическими нарушениями, метаболическую-более глубокую, но с обратимыми изменениями метаболизма и деструктивную, когда развиваются необратимые изменения на клеточном уровне Этиология: экстрагенитальные заболевания, нарушения маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, развивающиеся при патологии беременности, заболевания самого плода (изосерологическая несовместимость матери и плода, внутриутробные инфекции и др.) При гипоксии плода в результате дефицита кислорода возникает выброс катехоламинов и других вазоактивных веществ. Это приводит к тахикардии, повышению тонуса периферических сосудов и перераспределению фетального кровотока. Этот процесс похож на централизацию кровообращения у взрослых при шоке. Однако процессы являющиеся защитно-приспособительными, компенсаторными; при наличии патологии плаценты истощаются. Плод может погибнуть или родиться в состоянии асфиксии Асфиксия плода - наиболее тяжелый вариант его гипоксии. При этом плод страдает не только от недостатка кислорода, но и от избытка углекислого газа и кислых метаболитов. Диагностику и лечение смотри в 19 вопрос 21. Пролонгированная и переношенная беременность. Дифференциальная диагностика. Течение и исходы родов при переношенной беременности Переношенной считают беременность, продолжительность которой превышает 42 нед (294 дня) н заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалыми Пролонгированная - физиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютивные процессы в плаценте. Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода. Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными водами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода) При перенашивании значительно увеличивается перинатальная смертность (в 1,5—2 раза), в большей мере за счет интранатальной гибели плода. Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отдаленном периоде жизни: отставание в физическом и нервно-психическом развитии детей. В процессе родов у матери нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде. При перенашивании возрастает частота оперативных вмешательств Характерными особенностями переношенной беременности являются уменьшение количества и изменения свойств околоплодных вод. При перенашивании беременности на одну неделю количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл). В 42 нед беременности количество околоплодных вод в 2 раза меньше, чем в норме (350—400), а при перенашивании на 3 нед и более наблюдается резко выраженное маловодие (200—300 мл). Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) характеризуется практически полным отсутствием околоплодных вод (их количество может составлять 40— 60 мл) При перенашивании изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При легких степенях перенашивания беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. При нахождении плода в матке 42 нед и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску. плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода. Длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54— 56 см и более. Следствием внутриутробной кислородной недостаточности являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем — асинхронное развитие ребенка. Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходят накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хроническая кислородная недостаточность сопровождается повышенной проницаемостью стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения. Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беременности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания: • отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38—40 нед); • уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод); • увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода; • снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического [3- глобулина. Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений — монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа При пролонгированной беременности или небольшом перенашивании роды нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (кардиомониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза). Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями: длительный патологический прелиминарный период, дородовое или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также патология отделения и выделения последа. Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2—3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландин F2ot и Е2 или их сочетание. При выявлении слабости родовой деятельности применяют соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят медикаментозную защиту плода (2 мл 1 % раствора седуксена) или решают вопрос об оперативном родоразрешении. С целью профилактики родового травматизма матери и плода целесообразно применять эпидуральную и(или) пудендальную анестезию, рассечение промежности. Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов в тех случаях, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэргометрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1—3 ч) 22. Преждевременные роды: причины, особенности течения и ведения преждевременных родов, их профилактика. Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель, при рождении плода с весом 500 -2500 кг, и ростом 35 см Поправка в россии если плод с массой 500 гр после рождения прожил 168 часов (7 суток) от 22 недель до 28 недель – очень ранние преждевременные роды, 28-34 нед.- ранние преждевременные роды, 34-37 недель- преждевременные роды. "привычный выкидыш" понимают прерывание беременности 3 и более раз Основные причины прерывания беременности: - генетические факторы (хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона) -нейро-эндокринная патология (гиперандрогения надпочечникового и яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др. синдром Штейна-Левенталя - спкя) - инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания, микоплазменная инфекция) - аномалии развития женских половых органов (внутриматочная перегородка, двурогая, седловидная) - генитальный инфантилизм - миома матки, аденомиоз - экстрагенитальные заболевания - осложненное течение беременности (неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие) - истмико-цервикальная недостаточность По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуют болями в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости Особенности: частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) родовые травмы плода мертворождаемость В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности. Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Определяем целостность плодного пузыря (если целый, воды не подтекают – пролонгируем; можно определить подтекают околоплод воды или это выделения по определению альфа-микроглобулин) Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов - постельный режим. - психотерапия, гипноз, -применение седативных средств - спазмолитические препараты - токолитики - физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током При угрожающих преждевременных родах на 35-37 неделе – рожаем, до этих недель консервативно пролонгируем. Острый токолиз осуществляют путем в/в введения бета-миметиков, которые вызывают релаксацию матки (гинипрала, партусистена) 0,5 мг партусистена разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в минуту в течение 4-12 час. Затем внутрь Партусистен и бриканил - в дозе 0,5 мг 4-6 раз в сутки, затем снижение дозы в течение 8-10 дней. Нельзя при СД, тиретоксикозе, кровотечении. Альтернатива атозибан (блокирует окситоциновые рецепторы) по сложной схеме. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода за 3-4 дня до предстоящих родов дексаметоазон по схеме 4 мг 2 р/д в/м 3 дня. При начинающихся преждевременных родах с подтеканием околоплодных вод – пролонгируем, чтобы провести профилактику внутриутробной гипоксии плода, затем родоразрешаем. При начавшихся преждевременных родах - готовимся к родам+проф-ка дых недост плода Родоразрешение: естеств родов пути – предпочтение к/с по акуш показ (отслойка, предлеж плаценты, эклампсия, тяж прекэлампс) до 34 нед Ведение родов: 1. Первый период Бережное ведение, контроль за РД, её коорекция Токолитики (при быстрых родах) Окситоцин (при слабых родах) очень медленно, в маленькой дозе Обезболивание (наркотики нельзя, лучше анальгин+баралгин+антигистаминные) – эпидуральная анестезия, электроанальгезия, закись азота Дексаметазон, вит С 2. Второй период родов Роды без защиты промежности! Роды на боку Перинеотомию, пудендальная анестезия Ребенка в теплые пеленки и сразу под лучистые лучи, лоток для ребенка на уровне матки, ждем окончание пульсации пуповины – перерезаем Оценка по шкале Апгар Роды в присутствии неонатолога Профилактика кровотечения в/в окситоцин! 3. 3 Период Как обычно, должны быть готовы к кровотечению Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. Крик - тонкий (писклявый). У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они нуждаются в специализированной помощи и уходе. Профилактика невынашивания: 1) Вне беременности Выявить причины и устраняем их, после выкидаша 6-8 мес контрацепции! 2) Во время беременности (у группы риска) Угрожаемые сроки, здесь особо внимательно 5-6 нед – имплантация плодн яйца 12-14 нед – желтое тело угасает – уменьш кол-во прогестерона (недостаточность) 18-20 нед – до этого матка растет, а в этот срок растягивается 27-28 нед – физиолог возбудимость матки Также сроки тогда, когда в прошлый раз были преждвременые роды или выкидыши Профилактическая терапия: -стационар+лечение угрожающ преждврем род (см терапию выше) До 12-14 недель вводим эстрогены, прогестерон, хгч если надо! 23. Тазовое предлежание плода. Классификация, биомеханизм родов. Течение беременности, ведение родов при тазовом предлежании плода. Различают чистое ягодичное предлежание (63,2-68%), смешанное ягодичное предлежание (20,6-23,4%), ножные предлежания (полное и неполное) (11,4-13,4%). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания – коленное предлежание. Органические причины: - сужение таза, аномальные формы таза; -пороки развития матки; -чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии; - миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки; - предлежание плаценты; - пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия); 2) Функциональные причины – дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуа миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и переворачивается Наиболее частые причины тазового предлежания – недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%) Течение беременности: При тазовом предлежании плода в 2-2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходят преждевременные роды. Значительное количество родов (35-40%) в тазовом предлежании наступают при сроке беременности менее 34 недель. Механизм родов при тазовых предлежаниях Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Четвёртый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек Пятый момент - внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка – под лонным сочленением Шестой момент - сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываетсч подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: 1) рождение плода до пупка; 2) рождения плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение плечевого пояса и ручек; 4) рождение головки. Когда в половой щели показывается пупочное кольцо, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что ведет к гипоксии плода Ведение родов 1 период как и все роды 2 период - мониторный контроль; - внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг; - внутривенное введение спазмолитиков; - рассечение промежности; - ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания Техника ручного пособия п о Цовьянову I при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища кпереди (к животу матери) по проводной оси тазаы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства При ягодичном предлежании нужно задержать ножки до рождения плечевого пояса (Цовьянов II): стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги. После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях для освобождения плечевого пояса -каждая ручка высвобождается одноименой рукой акушера -первой освобождется задняя ручка -для освобождения передней ручки ее переводят в положение задней Начало оказания пособия – рождения до нижнего угла лопаток (плечики плода в прямом размере) Акушер захватывает одной рукой (противоположной задней руке плода) ноги плода в области голеностопа таким образом, чтобы указательный палец проходил между ножками, указательным и средним пальцем другой руки (одноименная задней руке плода) заходит во влагалище со стороны спинки плода, нащупываем плечевой сустав, плечо, локтевой сустав и выводим ручку через личики и грудку. Затем нужно переднюю ручку плода сделать задней для этого нужно повернуть плод на 180 градусов для этого нужно обхватить обеими руками плод таким образом, чтобы большой палец находился на спинке, а 4 других на грудке, и поворачиваем таким обрзаом чтобы спинка прошла под лоном. Затем аналогично извлекаем оставшуюся руку. Далее освобождение головки плода методом Смелли-Файта Охватываем туловище обеими рукам: большие пальцы на спинке, другие на грудке, поворачиваем туловище на 90 градусов (так чтобы затылок обращен к лонну, личико к крестцу, подзатылочная ямка – нижний край симфиза). Далее усадить плод на предплечье акушера. Руку на которой сидит ребенок вводят во влагалище, средний палец вводимой руки вводят в рот плода, указательный и безымянный на верхнечелюсти в области fossa conina. Этой внутренней рукой мы сгибаем головку. Средний палец наружной руки – на затылка плода, безымяный и указательный на плечиках. Этой наружной рукой совершают тракции в сторону брюшной стенки матери и так происходит рождение головки. Другой способ когда ассистент давит на лоно, а делают все то же самое 24. Разгибательные предлежания плода: причины, классификация, биомеханизм родов при переднеголовном, лобном и лицевом предлежании., ведение родов К родам при разгибательных предлежаниях головки относятся такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. Различают три степени разгибания головки: 1) первая степень – переднеголовное предлежание; 2) вторая степень – лобное предлежание; 3) третья степень – лицевое предлежание Роды при переднеголовном предлежании (первая степень разгибания головки) Диагноз ставят при влагалищном исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. В первом моменте биомеханизма родов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см. Второй момент – внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади ) и поступательное движение головки по родовому каналу. В третьем моменте головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья и делает сгибание. При сгибании головки прорезывается темя и затылок. Четвертый момент начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей. Ведущая точка – большой родничок Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода ( гипоксия ). В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения Роды при лобном предлежании (вторая степень разгибания.) Лобным предлежанием называется вариант разгибательного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой – передний край большого родничка. Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером, равным 13,5 см (Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой – передний край большого родничка. Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером, равным 13,5 см) абсолютное показание к/с! Роды при лицевом предлежании ( третья степень разгибания головки) Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода. Роды при лицевом предлежании ( третья степень разгибания головки) Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода. Первый момент биомеханизма родов – максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия, идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза ( значительно реже – в косом). Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки – протекает так же, как при любом головном предлежании. Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером, равным 9,5 см, и окружностью равной 32 см Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза!!! (абсолютным показанием к операции кесарева сечения) 25. Несвоевременное излитие околоплодных вод: причины, врачебная тактика. Различают 3 варианта несвоевременного излития околоплодных вод • преждевременное излитие — вскрытие плодного пузыря до начала родов (до появления регулярных схваток и до наступления структурных изменений шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия); • раннее излитие — вскрытие плодного пузыря после начала регулярных схваток, но до наступления полного или почти полного открытия шейки матки; • запоздалое излитие — вскрытие плодного пузыря спустя какое-то время после наступления полного открытия шейки матки. Причины преждевременного и раннего излития: высокое расположение предлежащей части плода (анатомическое сужение газа, крупный плод, разгибательные предлежания головки, гидроцефалия. тазовое предлежание плода, косое или поперечное положение плода с функциональной неполноценностью нижнего сегмента матки, когда отсутствует хорошо выраженный пояс соприкосновения), анатомические изменения шейки матки, воспалительные процессы в шейке матки, изменения в плодных оболочках Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод приводит к развитию серьезных осложнений: слабость родовых сил. затяжное течение родов, гипоксия и внутричерепная травма плода, хориоамниоиит в родах, выпадение пуповины и мелких частей плода. 26. Нарушение сократительной деятельности матки. Причины, классификация, диагностика, акушерская тактика Классификация аномалий родовой деятельности I. Патологический прелиминарный период II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность) 1) первичная 2) вторичная 3) слабость потуг (первичная, вторичная) III.Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) IV. Дискоординированная родовая деятельность 1) дискоординация 2) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент) 3) судорожные схватки (тетания матки) 4) циркулярная дистоция (контракционное кольцо) Причины: I. Патология со стороны матери: − экстрагенитальные заболевания соматической и инфекционной природы − нейроэндокринная патология − органические изменения вследствие предшествующих внутриматочных вмешательств, пороки развития матки, гипоплазия матки − перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод) II. Патология плода и плаценты: − пороки развития нервной системы − гипоплазия и аплазия надпочечников плода − низкое расположение и предлежание плаценты − ускоренное, запоздалое или диссоциированное созревание плаценты III. Механические препятствия для продвижения плода и реже для раскрытия шейки матки − узкий таз − опухоли матки или малого таза − неправильное положение плода − крупный плод − неправильные вставления головки плода − ригидность шейки матки IV. Неодновременная готовность организма матери и плода к процессу развития родовой деятельности IV. Ятрогенные факторы (необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических, анальгезирующих средств). Все ЭФ ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения Диагностика -регистрация сократительной активности матки (наружная гистерография) -маточная активность по формуле Р (мм рт ст)* Т (мл)* N (за 10 мин) -скорость раскрытия ШМ (слабая при менее 0,5 см/ч) -темпы продвижения головки по родовому канлу (в норме 1 см/ч) Патологический прелиминарный период: − Схваткообразные боли внизу живота, пояснице, крестце нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности − Продолжается свыше 6 часов − Нарушен режим сна и бодрствования − Тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента − Предлежащая часть плода расположена высоко − Шейка матки «незрелая». Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, структурных изменений в шейке матки не происходит. − При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус женщины, наступает утомление и появляются признаки страдания плода. Дифференциальный диагноз проводят с первичной слабостью родовой деятельности. Лечение: при доношенной беременности, продолжительность 6-10 часов 1. Седуксен (диазепам) 10 мг в/в или в/м 2. Лечение, направленное на созревание шейки матки: эстрадиола дипропионата 0,1% - 20-30 тыс.ЕД. или фолликулин 0,1% - 20 тыс.ЕД в/м 2 раза в сутки. Эффективно введение простагландинов интрацервикально (динопростон) или вагинально (цервидил). 3. Спазмолитики: но-шпа 2%-2мл, папаверина гидрохлорид 2%-2мл Продолжительность более 10 часов 1. Седуксен 10 мг, пипольфен 2,5% - 2мл, промедол 1%-2мл. Если в течение часа беременная не засыпает, то используют натрий оксибутират 20%-10-20 мл Продолжительность более 12 часов: ГОМК с премедикацией (промедола 20 мг, пипольфена 50 мг, седуксена 10 мг, атропина 0,5 мг) Для лечения длительного патологического прелиминарного периода можно использовать β-адреномиметики с целью токолиза (партусистен, бриканил, гинипрал) При отсутствии эффекта от проводимой терапии и относительных показаниях («незрелая» шейка матки, отягощенный акушерский анамнез, крупный плод, тазовое предлежание, страдание плода и т.д.) показано проведение кесарева сечения. Слабость родовой деятельности состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие маточного зева и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит замедленными темпам Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов. (Схватки низкой частоты и интенсивности (менее 2 за 10 минут), Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедленно (менее 1-1,2 см/час), Продолжительность родов резко увеличиваетс, Предлежащая часть длительно остается подвижной, либо прижатой ко входу в малый таз, Может быть несвоевременное излитие околоплодных вод, В послеродовом периоде может быть гипо или атоническое кровотечение, послеродовые гнойные заболевани) Ds ставим если нет динамики раскрытия ШМ более 2 часов Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности (из-за препятствия к родоразрешению: клинически узкий таз, гидроцефалия плода, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, неподатливые родовые пути, опухоли малого таза) Слабость потуг (первичная или вторичная) – характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса (первичн) или утомления (вторичн). Проявляется удлинением II периода, потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими Лечение первичной слабости РД: 1. Устраняем причину( при многоводии – амниотомия, при утомлении роженицы – акушерский наркоз или электросон) 2. Энергетическое обеспечение организма в родах: витаминотерапия (аскорбиновая кислота 300 мг, тиамина бромид 50-100 мг, галаскорбин 1г внутрь), гипертонический раствор глюкозы 3. При «незрелой» шейке матки эстрогеновые препараты – р-р фолликулина в масле 0,1% или р-р эстрадиола дипропионата 0,1% по 20-30 тыс.ЕД. в/м через 2-3 часа 4. Сон-отдых 5. Если после 2 часов сна-отдыха род деятельность не началась, то утеротоники: Окситоцин внутримышечно по 1-2 ЕД через 20-30 минут 5-6 раз -внутривенно 5 ЕД в 500 мл физ.раствора или 5% раствора глюкозы. Если через 2 часа не началоась РД, то Простагландины – в/в энзапрост 5 мг или простенона в 500 мл физ. раствора или 5% растворе глюкозы 6. Спазмолитики при развившейся РД и раскрытии на 3-4 см 7. Для профилактики гипоксии плода - сигетин 1% - 2мл в/в – оксигенотерапия 8. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в момент рождения плечиков плода вводят окситоцин 5 ЕД или метилэргометрина 9. Показанием к кесареву сечению является упорная слабость родовой деятельности, сочетанная с другими относительными показаниям Лечение вторичной слабости родовой деятельности: В 1 периоде – акушерский наркоз с премедикацией, электросон. После пробуждения если нет эффекта, то родостимуляция, спазмолитики, анальгетики и проведение профилактики гипоксии плода при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него- окситоцин п/к или трансбуккально. Если эффекта нет, то наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец. Если продвижение головки, стоящей на тазовом дне, задерживается из-за ригидной или высокой промежности, показано проведение эпизиотомии С целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах назначают утеротоники При вторичной слабости, сочетающейся с другими относительными показаниями и в отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показана операция кесарево сечение Лечение слабых потуг: применение окситоцина в/в; при несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова; по показаниям перинео или эпизиотомию; при неэффективности – наложение акушерских щипцов Стремительные роды характерно внезапное и бурное начало. Схватки сильные и частые, быстро приводят к раскрытию маточного зева. Роженица находится в состоянии возбуждения. Потуги также носят бурный характер. В течение 1-2 потуг рождается плод и вслед за ним послед. Скорость раскрытия у первородящих 5 см/час, повторнородящих – 10 см/час. Ведение родов: Токолиз β-адреномиметиками. На боку II период под эпидуральной анестезией После родов тщательный осмотр родовых путей с целью выявления разрывов Дискоординированная родовая деятельность - отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами; дном, телом и нижним сегментом; всеми отделами Клиника: болезненные и нерегулярные схватки; при пальпации матки определяется неодинаковое ее напряжение в разных отделах; раскрытие шейки матки замедленно, может быть отек шейки матки. Может быть преждевременное излитие околоплодных вод. За счет нарушения маточно-плацентарного кровотока – гипоксия плода. В послеродовом периоде могут быть нарушения процесса отслойки плаценты и задержка частей последа в полости матки Лечение: 1. Психотерапия, электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз 2. Амниотомия 3. Окситоцин не назначают! 4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, при появлении признаков страдания плода, длительном безводном промежутке, отягощенном акушерском анамнезе показано проведение кесарева сечения Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент) - патологическое состояние, когда волна сокращения начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью. Подобные сокращения неэффективны для раскрытия шейки матки. Клиника характеризуется выраженной родовой деятельностью, болезненными схватками, нет динамики раскрытия шейки матки; предлежащая часть плода не продвигается. При пальпации отмечается высокий тонус нижнего маточного сегмента. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. В дальнейшем развивается вторичная слабость, могут быть страдания плода. Лечение: психотерапия, седативные препараты, спазмолитики, акушерский наркоз, амниотомия; при «незрелой» шейке матки - лечение, направленное на ее созревание; профилактика гипоксии плода. Тщательный контроль за характером родовой деятельности, состоянием плода, ведение партограммы. В отсутствии эффекта от проводимой терапии своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении Тетания матки - характеризуется длительными сокращениями маточной мускулатуры. Сокращения следуют одно за другим, без пауз. Быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления мышц. Гипертонус наблюдается долго, схватки при этом не определяются, затем тонус матки постепенно снижается до нормального. Клиника характеризуется беспокойством роженицы, непрекращающимися «распирающими» болями в животе, отсутствием расслабления матки, тенезмами мочевого пузыря, учащение пульса, при пальпации матки каменистой плотности; нарушается маточно-плацентарное кровообращение и газообмен у плода, что приводит к гипоксии. Лечение: акушерский наркоз, оперативное родоразрешение Циркулярная дистония Физиологическое ретракционное кольцо формируется в месте соединения верхнего и нижнего сегментов матки в процессе нормальных родов Патологическое ретракционное кольцо (Бандля) – также формируется на месте соединения верхнего и нижнего сегментов матки при растяжении нижнего сегмента вследствие механического препятствия во II периоде родов и ведет к разрыву матки. Это кольцо определяется визуально и пальпируется через переднюю брюшную стенку Появление контракционного кольца обусловлено сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. встречаться при затяжных родах с ранним излитием околоплодных вод. Его объясняют как обхватывание «пустой» маткой плода вокруг шеи или живота. Наблюдается как в I, так и II периодах Ведение родов: В случае отсутствия угрожающего состояния матери и плода – токолиз βадреномиметиками, введение анальгетиков, седативных препаратов. Если эффекта нет, то глубокий наркоз. При наличии условий наложение акушерских щипцов, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция. Методом выбора при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии – кесарево сечение Дистоция шейки матки - состояние, при котором шейка матки не раскрывается и вторично вызывает нарушение родовой деятельности. Дистоция шейки матки может быть связана с аномалиями развития шейки и как следствие оперативных вмешательств на шейке (пластика, диатермокоагуляция). - пассивная – сопротивление шейки матки вследствие ее рубцового изменения или атрезии. - активная – после сглаживания шейки отмечается спазм циркулярной мускулатуры. Клиника: шейка матки сглажена, но открытия нет. Возникает отек, ригидность. Предлежащая часть медленно продвигается, часто развивается вторичная слабость. Лечение: обкалывание шейки раствором новокаина 0,25%, лидазы, спазмолитики, анальгетики, электроанальгезия, при неэффективности – оперативное родоразрешение. 27. Ранние гестозы беременных: этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение. Показания к прерыванию беременности. Ранний гестоз - Токсикоз первой половины беременности - нарушение адаптации организма к беременности, выражающееся в диспепсии и обменных нарушений, и исчезающию с прекращением беременности. 1. рвота беременных 2. слюнотечение беременных 3. редкие формы ЭФ – неясна. Объясняют изменением в цнс матери: в подкорковых структурах головного мозга изменения происходят, а также гормональные изменения в организме - изменение рецепции матки - отражается на состоянии внс теории: -нейрогуморальная -гормональная -аллергическая -иммунологическая -плацентарная Предраспологающие факторы: -б-ни жкт, печени -слабость нервн процессов -пиелонефрит -интоксикации (вирусы, бактерии) -многоплодная беременность В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. Клиника: Рвота беременных. степени тяжести 1. рвота 2-5 р/сут (чаще натощак, рас-во вкуса, обоняние, снижение аппетита, масса тела норм, эмоц неустойчив, кожа и слиз норм, давление, пульс, моча, кровь в норм, проходит в 10-12 недель беременности) 2. 5-10 р/сут (тошнота постоянна, аппетит снижен, сниж массы тела, возбудима, депрессия, кожа и слизистые бледные, язык сухой, давл и пульс в норме, диурез снижен, в моче мб ацетон (наруш углевод обмена) 3. рвота более 10 р/сут (пища не удерживается, отвращение к еде, масса снижается (до 10кг/нед), нетрудоспособная, адинамия, слабость, иктеричность склер, сухой язык, изо рта запах ацетона, печень болезненна, пульса учащен, темпер повышается, ад снижено, в крови повышен гемоглобин (сгущение крови), в моче ацетон, резкое угнетение НС (депрессия / эйфория) Слюнотечение беременных. самостоятельно или со рвотой, может терять до 1 л , мацерация кожи вокруг рта, запор, снижается диурез, нервн расстройства Лечение. Рвоту беременных: Легкой степени - не требует стационарного лечения, амбулаторно, немедикаментозная терапия (иглорефлоксетарпия, психотерапия, гипнотерапия, электроанальгезия), медикаментозная терапия (дроперидол, атропин), физиотерапия (гальванические токи) до прекращения и нормализации состояния Средней степени - введение физ раствора, рингера, белковые препараты, витамины В,С,Е, фол кислоты, эссенциале, супрастин Правильное питание: кушать все, но маленьким порциям (5-7 раз/сут), холодная пища, утром сухая пища в горизонтальном положении (бутер, печенька), употребление жидкости по желанию Тяжелая степень - мед показание к прерыванию беременности!!! Слюнотечение беременных: симптоматически: атропин 1 мл 0,1%, полоскание вяжущими средствами (ромашка, шалфей), кожу вокруг рта (детский крем, абрикос масло, вазелин 28.Преэклампсия, эклампсия патогенез, классификация диагностика, лечение, акушерская тактика Поздние гестозы (сейчас так не называют), а называют преэклампсия и эклампсия - заболевание 2 половины бер-ти, возникающее только при беременности и заканчивающееся при окончании беременности, характеризуется обменными нарушениями, нервн и сосудистые изменения, изменение функций в жизненно важных органах, обусловлен несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода Этиология и патогенез полностью не выяснены. Этиологическим фактором в возникновении позднего гестоза считается сама беременность, т.е. наличие плодного яйца. Иммунологическая теория + материнский фактор + плацентарный фактор (с 16 неделя появлятся) Патогенез: Начало - иммунологический конфликт между формирующейся плацентой (спиральные артерии, трофобласт)и стенкой матки, нарушение адаптационной возможности Ведет к сосудистым нарушениям (главное!): слущивается эндотелий (эндотелиоз), эндотелий в просвете сосуда, мышечн слой обнажается, в эндотелии рецепторы к вазодилятаторам, а в мыш стенке к вазоконстрикторам = преобладание вазоконстрикторов - повышение АД меняется взаимотношение между простациклином (в эндотелии) и тромбоксаном (констрикция, способствует двс синдрому), тромбоксана больше - повышение АД наруш адаптационной возможности ( торможение коры и расторможение подкорки - возбуждение повышение влияние ВНС - выработка стресс-гормонов (КХ,ГК), - повышение АД Наруш кровообращение в жизн важн органах - в почке гипоксия - активизация РААС - выработка ангиотензин 2 -вазоконстриция - повышение АД Накопление недокисленных продуктов (ацидоз) - гипоксия - сосудистая стенка повышает проницаемость (порозность) - формирование отеков Ацидоз и гипоксия усиливают эндотелиоз - в почках (двс, констрикция, ацидоз) - наруш фильтрации почек накоплен солей натрия - задержка жидкости - формирование отеков В надпочечниках альдостерон повышается - задержка жидкости - формирование отеков Гипопротеинемия и протеинурия: наруш онкот и осмот давления - выход жидкости в ткани - формирование отеков (Измен сосудов в печени - уменьш выработки белка – гипопротениемия) Наруш МЦР в гипофизе - наруш выработки вазопрессина (повышение) - задержка жидкости - формирование отеков Протеинурия - из-за нарушения почечной фильтрации (двс в сосудах почек, ацидоз, вазоконстрикция) Порочный круг! Разрыв круга - завершение беременности 3 патогенетических звена: повышение АД, формирование отеков, протеинурия – триада Цангемейстера. Классификация (по ВОЗ) Преэклампсия (легкой, средней, тяжелой степени) Эклампсия Критерии тяжести: или по шкале Goek в модификации Савельевой (отеки, протеинурия, фон заб, срок появл гестоз, задерж развт плода и тд) легкая: АД от 150/90 мм рт ст, белок до 1 г/л, отеки + средняя: 150-170/100 мм рт ст, белок 1-3 г/л, отеки+ тяжелая: более 170 мм рт ст, белок более 3 г/л, отеки+++, симптомы со стороны ЦНС (гипертоническая энцефалопатия), выраж гипоксия плода, жалобы на гол боль, шум в ушах, мушки, тошнота рвота, заторм сознан, сниж диуреза, + с Горднера Претоксикоз - предшествующее гестозу состояние: -состояние удовл, нет симптомов гестоза (триады) -Проявляется лабильностью АД (на обеих руках разница более 10 мм рт ст) -Пульсовое давление (менее 40 мм рт ст) -разница АД более 20 мм рт ст с первого посещения женск консульт Диагностика. 1. сбор анамнеза (общ прибавка в весе, наличие экстрагенитальной патологии, первые симптомы , как протекали предыдущие роды, наличие гестозов у матери) 2. клиническая триада 3. динамический контроль ад на обеих руках 4. осмотр окулиста (отек сетчатки, ангиопатия сосудов сетчатки) 5. суточный диурез 6. лаб диагностика (проба зимницкого, АЛТ,АСТ, коагулограмма, общ белок, натрий, калий, ЭКГ, КТГ, узи матки) Лечение Отеки беременных: скрытые и легкие - рекомендации - диета белковая (творог, варен мясо), снижен соли, разгрузочные дни с последующим взвешиванием, анализом мочи видимые - в стационаре - диета, легкие седативные (пустырник, валерьянка), физ р-р, укрепление сосуд стенку (аскорутин), спазмолитики, вит В, кислород Нельзя: диуретики!!! Преэклампсию – нарушение мозгового кроовобщранеия в результате отека ГМ, повышением внутричерепного давления и появление признаков функционального нарушения НС -головная боль -мушки перед глазами -боль в жпигастрии -диспепсия -сонливость Диагностика: -оак -коауглограма -бх -оам -сут протеинурия Лечение: До 34 нед – профилактика синдрома дыз растройств по схеме дексаметазон 24 мг ( 8 мг 3 р/д, 6 2 р/д) Если есть ещё ФПН, СЗРП - родоразрешаем -воздействие на ЦНС (снять возбуждение: лечебноохранительный режим, седативные (пустырник) при легкой, реланиум, элениум при тяжелой степени) -снятие генерализованного сосуд спазма (магнезия 25% - 10 мл в/в или в/м 2 р/д, если нет эффекта: нифедипин 5 мг) -нормализация обмен процессов, борьба с ацидозом, дезинтоксикационная терапия (рефортан 200-400 мл в/в кап, гидроксоэтилир крахмар 6% 400 мл, рингера р-р, из р-р, метеонин, панангин) общ кол-во жидкости не должно превышать 500-800 мл, контроль диуреза -устранен гипопротеинемии (белковые р-ры 250 мл в/в, альбумин 200-300 мл в/в) -лечение ДВС синдрома (гепарин, фраксипарин, аспирин) -лечение маточно-плацентарной недостаточности (вит В, С, глютам к-та) -лечение внутриутробной гипоксии, гипотрофии (белки, кислородная поддержка, рутин, аскорутин) -своевремененное родоразрешение: легкая степень - лечим 12-14 дн средняя степень - лечим 5-7 дн тяжелая степень - 12-24 часа Эклампсия - судорожный припадок, из-за отека ГМ, провицруется любым раздражителем (яркий свет, громкий голос и тд) Может быть на фоне стертой картины преэклампсии, чаще тяжелая преэклампсия переходит в эклампсию Может быть в родах, после родов, во время беременности Бессудорожная форма эклампсии (кома), зависит от того какие участки ГМ отекли Стадии: 1. Пресудорожная. Фибрилярные подергивание мышц лица (до 30 с) 2.период тонических судорог (до 25 с) туловище вытягивается, сине-багров лицо, прикус языка, нет дыхания, нет пульса 3. клонические судороги (1,5 мин) тело подбрасывает, хриплое дыхание, шумный вдох, пена с кровью, сознание нет, слабый пульс, отечной лицо 4.кома (тяж состоян, до неск суток) или разрешение (вос-е пульса, дыхание, улучш сознан, резко затормож, амнезия) После возвращения сознания – не помнит случившегося, беспокоит головная боль, утомление, разбитость Если случилось надо на ИВЛ и немедленно родоразрешать HELLP СИНДРОМ Н - гемолиз (ведет к гемолит анемии) EL - повыш ферментов печени LP - сниж количества тромбоцитов Причина: 1. иммунологическая (аутоимун реакция), появление аутотромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ), 2. уменьшение простациклина, тромбоз сосудов печени, 3. Антифосфолипидные АТ (АФС), 4. генетический дефект печени, 5. ЛС (а/б тетрациклин ряда) Патогенез: аутоимун реакция в сосудах плаценты - эндотелиоз, , сниж простациклина, ангигиоспазм, гиповолемия, двс синдром - плацентар тромбопластин - в сосудах печени эндотелиоз, гемолиз ЭР, измен в печени - некроз, гематомы, Клиника: с 35 недели у пациенток с тяжелым гестозом жалобы на слабость, плохой аппетит, заторможенность, рвота с примесью кровью, боли в эпигастр обл и прав подреберье быстрое нарастание симптоматики, появление желтухи, судороги, геморрагический синдром,. нарушение зрение, мб кома, мб симптомы почечной недостаточности Объективно: гепатоспленомегалия Диагностика -ОАК (анемия, тромбопения) -бх (повыш АЛТ,АСТ (до 500), ЩФ, билирубин, мочеивна, креатинин) -коауглограмма (увел ПТФ) -УЗИ ОБП (дистрофия, гематомы, некроз печени) -консульт инфекциониста, терапевта, хир Лечение: стационар (ПИТ) вопрос о родоразрешении (зрелая ШМ - естест роды; или к/С) затем в течение 10-14 дн на ивл, оксигенации инфуз терапия (эритроцит масса со сроком хранен не более 3 дн при Hb менее 70 г /Л) магнезиальн терапия Преднизалон (курсом индивидуально) Фолиевая к-та Гепатопротектор, антиоксиданты (вит С,Е, эссенциале) Плазмоферез иммунодепрес/модуляторы тромбоцитарные массы, свежезаморож плазма, криопреципетат Под контролем коагулограммы Неотложная помощь: экстренная лапаротомия, к\с, операция на печени ( ушивание, удаление долей, перевязка / эмболизация печеночной артерии) кор-ция свертыв сис-мы 29.Принципы ведения родов при преэклампсии и эклампсии Неотложная терапия: предотвратить преэклампсию в эклампсию 1. устранить раздражитель 2. нарколепсия (промедол, диазепам) 3.катетеризация вены и мочевого пузыря 4. Магнезиальная терапия: 10-20 мл 25% р-р в течение 5-10 мин в/в, затем 1-2 гр в час (суточная доза 25 гр) 5. мониторинг давления 6. нифедипин 25 мг, клонидин, метопролол, пентамин под контролем АД 7. Инфузионная терапия (физ р-р, рингер, трисоль, рефортан) жидкость не более 500-800 мл Когда достигаем стабилизации - родоразрешение если недоношен беременность (до 34 нед) - дексаметазон 8-12 мг Устраняем эклампсию , устранить припадок 1. удержать женщину, устранить раздражитель, не транспортировать 2. голова на левый бок, очищаем полость рта отсосом, через носовые катетеры кислород 3. ИВЛ 4. Магнезиальная терапия: 20-30 мл 25% р-р в/в в течение 5-10 мин, затем 2 гр в час в течение 5 мин (сут доза максим 25 гр) 5. гипотензивные препараты: нифедипин, верапамил, норвакс, клонидин, клофелин, нитропрусид, пентамин (резко снижать нельзя) 6. Инфуз терапия (рингер, физ р-р, трисоль) 7. измер АД, ЦВД, общ белок, 8. дексаметазон 12 мг Родоразрешение = к/с Отличие от эпилепсии: высокое давление, протеинурия, отеки, отсут ауры, возникает внезапно Ведение родов при гестозах -через естественные роды – условия: головка плода не должна быть крупной, зрелая шейка матки, головное предлежание, возраст не более 30 лет, отсутствие экстрагенитальной патологии, отсутствие отягощенного акушерского анамнеза подготовка ШМ к родам (простогландины, мезопростон) и проф-ка респир рас-в (дексаметазон 12 мг) в течение 3-5 дн Основные принципы ведения 1 периода родов: обезболивание с самого начала (баралгин, дротаверин), контроль АД, пункция вены, катетеризация мочевого пузыря, открытие на 2-3 см - амниотомия, максимальное обезболивание, эпидуральная анестезия, дроперидол, сибазол, вводят магнезию или другую гипотензивную терапию, 2 период родов: пентамин под контролем АД 2-4 кап/мин, проф-ка кровотечение (утеротоники окситоцин, этилэргометрин) если ухудшилось состояние: выходные акушерские щипцы 3 период родов - продолжают введение утеротоников Послеродовый период: продолжаем терапию в течение 1-2 нед, контроль ад, сут диурез, бх анализ крови, оам Реабилитация в условиях женской консультации в течение года: измерение ад, каждый месяц оам, консультация терапевта, нефролога -кесарево сечение - досрочное плановое 34-37 нед: при нарастании симптомов гестозов, нет эффекта лечения, выраженные симптомы со стороны плода экстренное к/с - тяжелая преэклампсия, эклампсия, кома, осложнения гестозов (отек легкого, почечная недостаточность, отслойка сетчатки), кровотечение, нарастание гипоксия плода, не эффективно родовозбуждение, гестоз+акушер/экстрагенитальная патология (преждевременная отслойка норм расположенной плацента и тд)/(ГБ, пиелонефрит) 30. Принципы интенсивной терапии при преэклапсии и эклампсии.Показания к досрочному родоразрешению. Реабилитация. См вопрос 29 31. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины, клиника, ведение беременности и родов, профилактика ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ – это отделение плаценты до рождения плода (во время беременности, в 1 и 2 периодах родов). Ведущей причиной этой патологии является гестоз, особенно в сочетании с экстрагенитальными заболеваниями – гипертонической болезнью, пиелонефритом, сахарным диабетом. Сопутствующие причины (перерастяжение матки (многоплодная, многовдье, крупный плод), быстрое вскрытие околоплод пузыря, запоздалое вскрытие пузыря (при инфекции-амнионит), короткая пуповина, травмы (физ,псих), дискоординированная род деятельность. Во ремя беременности – экстрагенит патология (АГ), эндокринопатология (СД), аутоимунная (СКВ), преэклампсия ВО время родов -излитие вод при многоводие, гиперстимуляция матки, рождение первого при многоплодной, травма Патогенез ЭФ- нарушение целостности кровеносных сосудов между стенкой матки и плацентой – кровотечение (кровь скапливается между стенкой матки и плацентой – ретроплацентарная гематома). Тромбоактивные вещества выделяются и может все затромбироваться, если небольших размеров отслойка (увидим потом на последе сгустки крови) Если большая Гематома, то она растягивает матку и плацентарную площадку – появляются трещины, сюда всасывается кровь и пропитывается матка (в области отслойки и дальше распротсраняется, вплоть диффузно – матка Кювелера- маточно-плацентарная апоплексия- матка синюшная с петехиями). Матка теряет сократительные способности – большое кровотечение. Из поврежденных сосудов выделяются тромбоактивные вещества – тромбопластин – коагулопатическое кровотечение у матери Клиника Кровотечение – внутренне чаще, мб наружнее, мб комбинированные. Темного цвета (гемовое железо), Если отслойка начинается с краю – кровотечение, Если с центра – наружного кровотечения может не быть Боли (первоначально локализуется в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяется на остальные ее отделы. Внезапно возникают сильные распирающие боли в животе) Клиника геморрагического шока (бледность, холодный пот, слабость, мечется от боли, падает ад, тахикардия) и клиника внутриутробной гипоксии плода (При отслойке до 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке на 1/3 и более – погибает). Кровь может всасатться в брюшную полость (симпотм раздраж брюшины), в околоплодные воды (розовые) Степени тяжести: Условно легкая степень менее ¼ часть Средняя 1/3 часть Больше ½ части тяжелая Осмотр Матка напряжена, в тонусе, ассиметрия (где отслойка – матка выпячивается). Пальпация болезненная УЗИ – выявляется ретроплацентарная гематома Ведение беременности и родов: Зависит от срока беременности, готовности шм, состояние женщины и плода При беременности: (шм закрыта, по узи гематомы), госпитализация в стационар, наблюдать за выделением и состоянием плода, спазмолитики, лечение гипоксии плода, постельный режим. Если прогрессирует отслойка со всеми признаками осложнения – кесарево сечение При родах (1 период): уточнить целостность пузыря (амниотомия), если остановилось – естественные родоразрешения Если во 2 периоде – срочно акушерские щипцы или плодоразуршающие операции. Следить за 3 периодом и ранним послеродовым периодом. Ручное отделение плаценты Пунктирование вены, восстановить ОЦК (кровозаменители) Если кювелеровская матка – экстирпация матки или к/с + перевязка внутренных подвздшных артерий Если коагулопатическое кровотечение – экстирпация матки! Профилактика Предотвращение ЭФ 32. Предлежание плаценты, этиология, классификация, клиника, акушерская тактика ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ – такое расположение плаценты, когда она полностью или частично перекрывает область внутреннего маточного зева ЭФ 1. Патология в слизистой стенке матки (воспаление(эндометрит), выскабливания, операции (кс, миома), перфорация матки (в области рубца) – дистрофические изменения слизистой оболочки 2. Аномалия матки (недоразвитие, патология строения) 3. Плодное яйцо (снижение ферментативной активности трофобласта-гормональная недостаточность) Классификация: Центральное (полное) (IV) – вся область внутреннего зева занято плацентой Неполное o Боковое (II) – большая часть внутреннего зева занято плацентой o Краевое (III) – пальпируются плодные оболочки, а с краю внутр зева пальпируется плацента Низкое расположение плаценты (I) – выше маточного зева (до 5 см) ставит при пальпации плодных оболочек в момент раскрытия внутр маточного зева, они шероховатые около плаценты Миграция плаценты – в маленьких сроках «ошибочно» может ставится предлежание, но с развитием беременности матка растет и «тянет» плаценту вверх Патогенез Кровотечение – 2 половина беременности (тк с 20 недели происходит растяжение нижнего сегмента, ворсины не тянутся и они отслаиваются от стенки, рвутся кровеносные сосуды), внезапно, яркая кровь Клиника. Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, возникающее в связи с ее отслойкой от стенки матки в результате формирования нижнего сегмента в конце беременности. Кровотечение всегда наружное, внезапное, как правило, без видимой внешней причины, не сопровождается болезненными ощущениями, обязательно повторяется, ярко-красное, без боли! Рецедивирует Потом могут быть симптомы геморрагического шока и анемии При центральном предлежании – обильное кровотечение и раньше всего (24-27 нед) При неполном – позже, менее обильное (после 30 нед) При низком расположении плаценты риск кровотечения в родах Диагностика. Внутренне исследование (в условиях операционной) пальпация мягкой плацентарной ткани в области внутр зева при открытии в 4-5 см. Если закрыто пальпировать в области бокового свода влагалища или переднего – пальпируется мягкое объемное образование Наруж исследование (предлежащ часть плода стоит высоко) Аускультация в области паховых складок (пульсация сосудов в нижн сегменте) где предлежание – дующий шум (плацентарных сосудов – в норме его нет!) УЗИ Ведение беременности и родов Зависит от сроков, обильности Необильное Кровотечение в 27-30 нед – стационар, постельный режим, следить за характером кровотечений, профилактика внутриутроб гипоксии плода, снижают тонус матки, антианемические препараты. Довести до большего срока беременности (желатльено до 37) Если обильное жизнеугрожающее кровотечение – кесарево сечение Если неполное предлежание на больших сроках – амниотомия, головка прижимает край плаценты и кровотечение уменьшается, пробуем естественным путем Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются: повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл, одномоментная кровопотеря 250 мл и более. Если при К/С массивное кровотечение – утеротоники, перевязка подвзодношных артерий. Если не останавливается экстрипация матки Показания к кесареву сечению в родах: полное предлежание плаценты, сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, поперечным и косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, нарушениями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, при анатомически узком тазе 33. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты. См 32 вопрос 34. Аномалии прикрепления плаценты: этиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика Плотное прикрепление плаценты - происходит вследствие атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки. Может быть частичное или полное. Приращение плаценты результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки, вследствие чего ворсины хориона могут проникать в миометрий порой на всю глубину, вплоть до висцеральной брюшины. placenta accreta, когда губчатый слой атрофирован, ворсинки контактируют с миометрием; placenta increta, когда ворсинки проникают в миометрий; placenta percreta, когда ворсинки прорастают в миометрий на всю глубину, вплоть до брюшины Также может быть полным или частичным. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное отделение плаценты и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке (перенесенный эндометрит), также инфекции (хламидиоз, гонорея, тубер) Клиническая картина характеризуется нарушением процесса отделения плаценты в 3 периоде родов. Диагностика. Признаки отделения плаценты отсутствуют (с. Шредера – матка как песочные часы, с. Альфельда – опускание лигатуры на 10 см, с. Кюстнера-Чукалова – не втягивается пуповина при надавливании, с. Клейна – если потужиться, пуповина обратно не поднимается,). Ручное отделение плаценты При частичном плотном прикреплении и приращении плаценты возникает кровотечение. При ручном отделении плотно прикрепленная плацента с некоторым затруднением отслаивается от стенки матки на всем протяжении. В случае приращения плаценты ручное отделение ее не удается, что является показанием к незамедлительному удалению матки. В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут необходимо произвести ручное отделение плаценты и удаление последа. При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенок матки, что в еще большей степени усиливает кровотечение Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов (Роженица в третьем периоде родов нетранспортабельна. Отделение плаценты и выделение последа проводится на том же месте, где произошли роды.) 1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходят усиление сокращений матки и отделение плаценты. 2. Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин) для увеличения сократительной способности матки. 3. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери. 4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе, Гентеру, Креде—Лазаревичу). 5. В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20—30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом. После отделения плаценты и удаления последа из матки тщательно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки. 6. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки (ампутация, экстирпация матки) 35. Кровотечения в последовом периоде: причины, клиника, тактика ведения Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются: • нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки (гипотония атония матки, частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, аномалии строения плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); • травмы мягких тканей родовых путей; • наследственные и приобретенные нарушения гемостаза Про нарушение отделения плаценты и последа см 34 вопрос Причинами гипо- и атонических кровотечений являются: -дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями матки, предыдущими родами и абортами, особенно осложненными, операциями на матке, хроническим и острым воспалительным процессом - перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод) - недостаточность нервно-мышечного аппарата матки (генетические факторы, генитальный инфантилизм, гипофункция яичников) -истощение нервно-мышечного аппарата матки в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью, длительным родовым актом, бесконтрольным введением окситоцина и его аналогов и грубым, форсированным ведением третьего периода родов -снижение сократительной способности матки в связи с предлежанием плаценты (недостаточность сократительной способности нижнего сегмента матки), плотным прикреплением и приращением плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты - задержка частей последа в матке Клиника гипотонии и атонии матки. Кровотечение, которое начинается в первые минуты раннего послеродового периода, с самого начала оно обильное, кровопотеря массивная. Матка дряблая, атоничная, вяло реагирует на введение утеротоников, наружный массаж, ручное обследование и массаж матки на кулаке. При увеличении объема кровопотери быстро прогрессируют проявления ДВС-синдрома. Быстро развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах. Погибают от острой кровопотери и геморрагического шока. Лечение. При кровотечении в раннем послеродовом периоде целесообразно придерживаться поэтапной тактики оказания помощи: -опорожнить мочевой пузырь катетером; -произвести дозированный наружный массаж матки по 20-30 сек через 1 мин -использовать местную гипотермию (холод на низ живота) -одномоментно внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин с последующим переходом на внутривенное капельное введение - произвести ручное обследование матки для определения целостности ее стенок, наличия или отсутствия в полости матки частей последа и наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Наружно-внутренний массаж производят бережно, так как грубое массирование способствует разрушению тромбов в области плацентарной площадки и усилению кровотечения. При хорошем сокращении матки и остановившемся кровотечении для закрепления эффекта можно наложить поперечный шов на заднюю губу шейки матки (шов по Лосицкой), внутривенно или в шейку матки ввести окситоцин или другие утеротоники. -осмотреть родовые пути, ушить разрывы Когда кровопотеря достигает 1000 мл, необходимо выполнить чревосечение до развития гипокоагуляции, возместить кровопотерю, своевременно компенсировать функции дыхания (ИВЛ) и почек, стабилизировать гемодинамику. Объем операции зависит от темпа кровотечения, объема кровопотери, состояния системы гемостаза: -перевязка или клеммирование маточных и маточнояичниковых сосудов, гемостатические компрессионные швы на матку, -перевязка внутренних подвздошных артерий. Если после этих мероприятий матка становится плотной, бледной, а кровотечение прекращается, то через 1015 минут брюшную полость можно закрыть наглухо. При отсутствии эффекта производится экстирпация матки без придатков Профилактика. Роды у женщин из группы риска по кровотечению необходимо вести с иглой в вене, в момент прорезывания головки роженице внутривенно нужно ввести 1 мл метилэргометрина, после рождения плода вывести мочу катетером, при отсутствии признаков отделения плаценты через 20-30 минут внутривенно ввести препараты окситотического действия и, если через 10 минут плацента не отделяется, приступать к операции ручного отделения плаценты и выделения последа Кровотечение, обусловленное травмой мягких тканей родовых путей. Кровотечение, появившееся к окончанию второго периода родов, чаще всего зависит от разрывов шейки матки. Небольшие травмы шейки матки не сопровождаются кровотечением, за исключением разрывов при предлежании плаценты. В этой ситуации выраженная васкуляризация шейки матки приводит к массивным кровотечениям даже при небольших травмах. Чаще кровотечение наблюдается при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечной артерии. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением Клинически кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: • кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; • несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; • кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета Лечение. Ждем отделение последа и ушиваем все. 36. Геморрагический шок: клиника, диагностика, лечение. Геморрагический шок (ГШ) — комплекс изменений, возникающих в ответ на патологическую кровопотерю и характеризующийся развитием синдрома малого выброса, гипоперфузии тканей, полисистемной и полиорганной недостаточности Акушерский геморрагический шок является одной из причин материнской смертности (2—3-е место в структуре причин материнской смертности). Геморрагический шок развивается при кровопотере более 1 % от массы тела (1000—1500 мл). На фоне экстрагенитальной патологии, гестозов, слабости родовой деятельности, при неадекватном обезболивании родов симптомы шока могут появиться при меньшей кровопотере (800—I ООО мл) Этиология . Причиной геморрагического шока является кровотечение, которое может быть обусловлено преждевременной отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты, разрывом матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты, гипотонией и атонией матки, эмболией околоплодными водам. Мертвый плод в матке. Клиника По клиническому течению в зависимости от объема кровопотери выделяют 3 стадии шока: I — легкая (компенсированные), II — средняя (субкомпенсированная), III — тяжелая (декомпенсированная). Лечение должно быть комплексным и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза. Остановка кровотечения: При гипотоническом кровотечении и неэффективности проводимых мероприятий (наружный массаж матки, введение утеротонических средств, ручное обследование матки с бережным наружно-внутренним массажем ее) при кровопотере, составляющей 1000—1200 мл, вопрос об удалении матки. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты, в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути немедленно приступают к кесареву сечению. При наличии признаков ДВС, матке Кувелера - экстирпация матки. В случае разрыва матки показано срочное чревосечение с удалением ее или ушиванием разрыва. Возмещение кровопотери Включение компонентов крови (плазма, эритроцитная масса) и плазмозаменитедей. Свежезамороженную плазму вводят из расчета не менее 15 мл/кг массы в сутки. Плазмозаменители: полиглюкин, реополиглюкин. Кристаллоидные растворы: р-р Рингера, растворы глюкозы Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1 к 1 или 2 к 1 Инфузионная терапия. применяют струйное вливание первоначально коллоидных, а затем кристаллоидных растворов (до 200 мл/мин), иногда в две-три вены. Струйное вливание жидкости необходимо проводить до тех пор, пока АД не повысится до 100 мм рт.ст., а ЦВД — до 50—70 мм вод.стОдновременно в начале лечения назначают глюкокортикоидные гормоны (до 1,5 г гидрокортизона). Коррекция гемостаза: Тромбоцитная масса переливается с целью остановки кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией, или для поддержания числа тромбоцитов на уровне 50—70 109 /л 37. ДВС-синдром в акушерстве: этиология, патогенез, принципы терапии Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - вторичным нарушениям гемостаза В акушерстве ДВС может развиваться при следующих патологических состояниях: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии околоплодными водами, мертвом плоде, гестозах, гипоксии, оперативных вмешательствах, сепсисе Причины: повреждение клеток крови, в результате чего из них освобождаются фосфолипиды и происходит активация внутрисосудистого свертывания; • поражение тканей и поступление за счет этого в кровоток тканевого тромбопластина; • поражение эндотелия сосудистой стенки, когда происходит активация XII фактора (фактора контакта, или Хагемана); • гемодинамические нарушения, сопровождающие шок, макро- и микро циркуляторные нарушения в тканях с развитием в них гипоксии. Патогенез ЭФ - повышения уровня тромбопластина в крови сопровождается развитием тромбогеморрагического синдрома. Освобождение тромбопластина ведет к образованию тромбина, который в свою очередь переводит циркулирующий в крови фибриноген в свертывающий фибрин. – фаза гиперкоагуляции. В результате расходования при этом тромбоцитов и факторов свертывания крови, особенно фибриногена критически уменьшается потенциал гемостаза, что само по себе ведет к геморрагическому диатезу – фаза коагулопатии потребления. Фаза патологического фибринолиза – понижение активности коагулянтов, активация антикоагулянтов и фибринолиза Фаза восстановления наиболее частыми клиническими проявлениями ДВС-синдрома являются кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции жизненно важных органов (печени, почек, легких, головного мозга), признаки микрогёмолиза По распространенности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови выделяют локальную и генершшзованную формы. При локальной форме свертывание крови ограничено одним органом (плацента, почки) с нарушением их функции, а при генерализованной распространяется на целые системы или весь организм. В зависимости от интенсивности механизмов, вызывающих ДВС-синдром, и от функциональной полноценности компенсаторных механизмов можно дифференцировать компенсированную и декомпенсированную формы синдрома. Компенсированная форма характеризуется отсутствием клинических проявлений и выявляется только лабораторными методами (уменьшение уровня факторов свертывания крови, числа тромбоцитов). Декомпенсированная форма синдрома характеризуется острым течением, при котором компенсаторные реакции организма быстро истощаются из-за протекающей цепной реакции в системе гемостаза Лечение a. Устранение причины (родоразрешение или экстирпация матки) b. Коррекция гемодинамики (инфузионная терапия на фоне ИВЛ) c. Коррекция системы гемостаза ( свежезамороженная плазма) 38. Поперечное положение плода: диагностика, ведение беременности и родов. Поперечное положение плода – такое положение, когда ось плода образует с продольной осью маткй прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распой ложении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки Причины: 1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих; 2) ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности; 3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз. наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки; 4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней; 5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия. Диагностика . При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода! не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. УЗИ После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода Течение беременности. Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продольное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название неустойчивого положения. Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25—30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Дородовое излитие вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода (ручки, ножки, петель пуповины). Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины — гипоксии плода. Течение родов. В 1 периоде – Раннее излитие вод, длительный безводный промежуток, повышает риск инфицирования – запущенное поперечное полож ение (При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели). При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота — versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоенным телом — conduplicatio corpori, при гипотрофичном или недоношенном плоде и при вместительном тазе Ведение беременности и родов. тщательное наблюдение за женщинами в женской консультации, ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной позиции После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация Родоразрешение – путем кесарево сечения, в первый период родов. При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением. Если выпала пуповина, можно попробовать консервативным способом вправить – изменить положение роженицы (на бок лечь или коленно-лоектувую позу принять) и рожать так, если не вправилось, то хирургическое вмешательство. Если полное открытие, то накадывают акушерские щипцы или вакуумэкстракция, если неполное, то к/с. При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия. 39. Многоплодная беременность. Диагностика. Течение и ведение беременности родов. Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относятся: возраст матери старше 30– 35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйцеклеток (полиовулия), при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония). Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной — однояйцевые. Единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части, из каждой части образуется зародыш (плод). При двуяйцевой двойне оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоятельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развивается свои водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов, каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis). В ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой и различной. При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка, при этом типе двойни число формирующихся плацент зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых 3 суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка состоит из 4 слоев. Бихориальной биамниотической. Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Монохориальным биамниотическим. При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной, моноамниотической. Результат деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня) — сросшиеся двойни. Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу, похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая. Важными признаками для уточнения варианта двойни служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов. У однояйцевых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры Диагностика 1. Сбор анамнеза (все те факторы способствующие) 2. Осмотр (наружный акушерский осмотр (опережение роста срока), пальпация мелких частей плодов, при аускультации выслушивается более 1 четких сердцебиения 3. Лабораторная диагностика ( ХГЧ выше, плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин выше, чем при одноплодной) 4. УЗИ (визуализация несколько плодных яиц возможно с 5-6 недели) Течение беременности многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усиливается к концу беременности, изжогу, запоры. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К концу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь. Часто развивается гестоз, который как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объема плацентарной массы («гиперплацентоз»), физиологическая анемия при многоплодии более выражена, часто осложняется задержкой роста одного из плодов, часто встречаются преждевременные роды, что расценивают как следствие перерастяжения матки. При многоплодной беременности возможно развитие ряда осложнений, не характерных для одноплодной беременности: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии! Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится как бы донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому так называемому плоду-реципиенту. Таким образом, состояние так называемого плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией, тем не менее его состояние нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременности. Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200—300 г В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Спрессованный мумифицированный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Положение: При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом. Ведение беременности Женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней (тройней) рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений. Течение родов Течение родов может быть нормальным После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (но бывает и больше часа). В это время усиливается ретракция мышц и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнеца в большинстве случаев составляет 20—30 мин. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей Особенности: .Нередки преждевременные роды .Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод первого плода .Слабость родовой деятельности (перерастянутая мускулатура матки) Преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (или общей плаценты) после рождения первого плода Преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (или общей плаценты) после рождения первого плода Одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллизия, или сцепление близнецов Последовые кровотечения вследствие неполной отслойки плаценты или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты Замедление инволюции матки Ведение родов В первом периоде, если наблюдается слабость РД – стимуляция. Если многоводие – амниотомия (преждевременно) и медленно выпускаем воды Во 2 периоде, при слабости потуг – стимулируем, профилактика асфиксии плода После рождения первого плода, перевязываем пуповину и со стороны плода и со стороны матери! (чтобы второй плод не погиб, если это однояйцевые). Затем проводим наружный акушерский осмотр и определяем положение второго плода и состояние сердцебиения. Если продольное положение и никаких осложнений нет – выжидательная тактика до 30 минут, если не родился амниотомия и медленно выпускаем воды, естественно родоразрешаем (если в поперечном положении, то поворот но ножку делаем, и естественно родоразрешаем) В 3 периоде – вводим окситоцин. Осматриваем послед для определения его целостности и установить одноили двуяцевые близнецы. В раннем послеродовом периоде смотрим за состоянием женщины, если вялое сокращение матки ещё окситоцин. Возможно, в дальнейшем назначение утеротоников, потому что инволюция матки идет более медленно. 40. Кровотечение в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, терапия, профилактика Ранний послеродовый период – первые 2 часа после родов Причины кровотечения: • задержка части последа в полости матки; • гипотония и атония матки; • наследственные или приобретенные дефектами гемостаза; • разрывы матки и мягких тканей родовых путей Задержка частей последа в полости матки. Причиной задержки частей последа в матке чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неумелое ведение последового периода (чрезмерная активность). Диагностика При тщательном осмотре, последа определяется дефект тканей. Лечение Срочно произвести ручное обследование матки и удалить содержимое Гипо- атония матки. Гипотония матки - е состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Обратимое состояние При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Лечение 1. Опорожнение катетером мочевого пузыря. 2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде—Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты 3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин с простагландинами. 4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000—1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны Всё осуществляется на фоне инфузионно-трансфузионной терапии! Объем хирургической операции зависит от объема и продолжительности кровотечений. Если кровопотеря не более 1500 мл и терапия привела к стабилизации состоянии – надвлагалищная ампутация матки. Если продолжается кровотечение и не улучшается – экстирпация матки. Если после экстирпации матки ещё кровоточит (культя влагалища), лигирует внутренних подвздошные артерии 41. Анатомически узкий таз. Классификация по форме и степени сужения. Биомеханизм родов при простом плоском , плоскорахитическом и поперечносуженном тазе. Акушерская тактика Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким. недостаточное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таз Классификация анатомически узкого таза А.Я. Крассовского (по форме сужения) • А. Часто встречающиеся формы таза: • 1. Поперечносуженный таз – 45,2% • 2. Плоские тазы: • а) простой плоский таз – 13,6%; • б) плоскорахитический таз – 13,6% • в) таз с уменьшением прямого размера в широкой части полости • 3. Общеравномерносуженный таз – 8,5% • Б. Редко встречающиеся формы таза – 4,4%: • 1. Кососмещенный (асимметрический) • 2. Таз, суженный экзостозами, опухолями; • 3. Другие формы таза (остеомалятический, спондилолистетический, кифотический); Степени сужения таза: • I степень - c.vera менее 11, но больше 9. Роды возможны • II степень - c.vera от 9 до 7 см. 50% родов - живые • III степень - c.vera от 7 до 5 см • IV степень - c.vera 5 см и менее Простой плоский таз Характеризуется более глубоким вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены • Длительное стояние на входе в малый таз стреловидным швом в поперечном размере • Асинклитическое вставление головки (передне-теменное) • Резкая конфигурация головки • Низкое поперечное стояние головки • Травматизм матери и плода Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нормального. Он является следствием заболеваний детей рахитом. При этом в костях уменьшается количество извести, утолщаются хрящевые прослойки. Прямой размер входа в таз резко укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз, мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в норме. Крестец уплощен и повернут основанием кпереди, а верхушкой кзади. Копчик клювовидно загнут кпереди. Изменена и форма подвздошных костей: крылья их слабо развиты, гребни развернуты, вследствие чего дистанции Spinarum и Cristarum почти равны. Лонная дуга широкая, низкая. Прямой размер входа увеличен, поперечный нормальный. Таз уширен, укорочен, уплощен, утончен Биомеханизм родов при плоском и плоскорахитическом тазе. Особенности: Длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз. Умеренное разгибание головки во входе в таз, с образованием переднеголовного предлежания и переднего асинклитического вставления. Целесообразность – прохождение головки через уменьшенную истинную коньюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см). • Роды идут по типу родов в переднеголовном предлежании: внутренний поворот в задний вид, образование 1-й точки фиксации (надпереносье), сгибание головки и образование 2-й точки (подзатылочная ямка), разгибание головки и ее рождение, внутренний поворот плечиков и рождение плода. • В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и может возникнуть так называемое низкое поперечное стояние стреловидного шва Поперечносуженный таз Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза при нормальных или увеличенных прямых размерах. Крестец часто уплощен, крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга, сближение седалищных остей, высокое стояние мыса, уменьшение поперечного размера выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Форма входа в малый таз приближается к круг По данным рентгенопельвиометрии: • I степень – поперечный размер входа 12,4-11,5 см; • II степень – поперечный размер входа 11,5-10,5 см; • III степень – поперечный размер входа менее 10,5 см При поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения его поперечных размеров и средних размерах головки плода механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе. внутренний поворот (затылком кпереди), разгибание, наружный поворот. Длительность родов при поперечносуженном тазе больше, чем при нормальном. Диагностика Ds анатомически узкого таза должен ставиться в женской консультации, при постановки беременной на учет. -Анамнез (рахит, тубер, травма) -Сведения о предшествующих родах (длительность родов, слабость родовой деятельности, оперативные вмешательства, травмы плода и матери, масса и тд) -Объективные методы исследования. При осмотре оценивают общее физическое развитие беременной, пропорциональность телосложения, изменения со стороны скелета, признаки общего и генитального инфантилизма, определяют ее рост и массу тела (меньше 152 см плохо) -Пельвиометрия (см 10 вопрос) -высота стояния дна матки-влагалищное исследование Особенности беременности и родов: У первородящих вследствие несоответствия между тазом и головкой последняя не вступает в таз и остается подвижной над входом в течение всей беременности и в начале родов. Высота стояния дна матки накануне родов остается на прежнем уровне У первородящих женщин при узком тазе к концу беременности живот имеет остроконечную форму, а у повторнородящих – отвислую Аномалии костного таза являются частыми причинами неправильного положения плода - косого, поперечного и тазового предлежания плода, также неблагоприятного вставления головки – разгибательного Преждевременное (дородовое) излитие вод – одно из частых и серьезных осложнений беременности при узком тазе. Связано с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко, она не касается тазового кольца, поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начале родов под нарастающим маточным давлением изливается Выпадение пуповины и мелких частей плода - при излитии околоплодных вод и подвижной головки (острая гипоксия плода) При узком тазе роды часто осложняются слабостью родовой деятельности (инфантилизм, утомление роженицы) Головка плода конфигурирует медленно, подолгу задерживается в различных плоскостях малого таза, что вызывает нарушение мозгового кровообращения, отек, увеличение объема головки, образование кефалогематом, субдуральньных и субарахноидальных кровоизлияний Ведение родов Общепризнанна - активно-выжидательная тактика ведения родов, определяется индивидуально с учетом всех данных объективного исследования, степени сужения таза и прогноза для роженицы и плода. Роды через естественные родовые пути: возможны при 1 и 2 (высокий риск осложнений) степени сужения таза (при этом крупный плод считается от 3700 гр). При этом обязательно нужно произвести функциональную оценку таза: • Выявление особенностей вставления и биомеханизма родов при данном вставлении. • Оценка конфигурации головки. • Определение родовой опухоли на головке, скорость ее появления и увеличения. • Оценить признак Вастена и Цантгемейстера - определяются при отошедших околоплодных водах. При III и IV степени сужения таза роды через естественные родовые пути невозможны. Женщины, имеющие в анамнезе переломы костей таза, должны рожать только путем операции кесарева сечения в плановом порядке Последовый период. В последовом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и трудного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки. Послеродовой период. В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канал 42. Клинически узкий таз: классификация по степени несоответствия, диагностика, осложнения для матери и плода. Клинически узкий таз – таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Функциональное несоотвествие между размерами плода и тазом женщины Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропорцию) таза и головки Основные причин ы клинически узкого таза: 1) анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза; 2) крупные размеры плода; 3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные преддежания головки (лобное, передний вид лицевого преддежания); 4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности. 5) аномалии РД Предполагаемая масса плода: -формула Жордина ПМП= ОЖ*ВДМ -формула Бублтченко ПМП=(ОЖ+ВДМ):4 Признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода. Степени: Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны: 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2) хорошая конфигурация головки плода. 3) признак вастена отрицательный Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны: 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2) резко выраженная конфигурация головки плода; 3) длительное стояние головки в одной плоскости таза; 4) наличие признака Вастена вровень; 5) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче). Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны: 1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза; 2) выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода; 3) положительный признак Вастена; 4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; 5) преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг; 6) отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; 7) симптомы угрожающего разрыва матки 2 и 3 степени несоответствия – показание к к/с Симптом Вастена определяется пальпаторно, Определение соотношения головки и входа в малый таз. В норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне Симптом Цантгемейстера - определение наружной конъюгаты с помощью тазомера, затем одна пуговка переставляется на головку, если головка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если головка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны Признаки клинически узкого таза можно диагностировать в конце 1 начале 2 периода родов! при: Открытии ШМ 6-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре, нормал сократительной деятельности матки, + с Вастерна и Цангемейстера. Акушерская тактика при развитии клинически узкого таза - экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения! Роды при узком тазе проходят через естественные родовые пути при наличии соответствия головки плода и таза матери Появление родовой опухоли на головке плода в первом периоде родов служит грозным симптомом клинического несоответствия и если для операции кесарева сечения время еще не упущено, то для здоровья ребенка почти потеряно 1 степень сужения + небольшие или средние размеры плода + затылочное предлежание – естественные роды 2,3 степени лучше к/С Если при открытии 6 см, мы не можем нащупать большой сегмент головки (не входит в малый таз), нужно думать либо о слабой родовой деятельности (корректируем ее), либо клинически узкий таз (немедленно к/с) • Наложение в родах при узком тазе акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода противопоказано!!! Осложнения: Осложнениями второго периода обычно являются вторичная слабость родовых сил, долгое стояние головки в узкой части таза, внутриутробная гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты, гипотонией матки (поэтому в начале 3 периода – катетеризация мочевого пузря, проведение наружного массажа матки, холод на низ живота) В позднем послеродовом периоде при неправильном ведении родов при узком тазе могут возникать послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждение сочленений таза 43. Разрывы матки: этиология, патогенез, классификация. Разрыв матки – это нарушение целости ее стенок Классификации: I. По времени происхождения. 1.Разрыв во время беременности 2. Разрыв во время родов II. По патогенетическому признаку. 1. Самопроизвольный разрыв матки а) типичный: - механический (при наличии механического препятствия для рождения плода) б) атипичный: - гистопатический (при патологических изменениях стенки матки) - механогистопатический (сочетание механического препятствия и изменений стенки матки) 2. Насильственный разрыв матки а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжении нижнего сегмента или случайная травма) б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента III. По клиническому течению. 1. Угрожающий разрыв. 2. Начавшийся разрыв. 3. Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения. 1. Трещина (надрыв). 2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации. 1. Разрыв дна матки. 2. Разрыв тела матки. 3. Разрыв нижнего сегмента. 4. Отрыв матки от сводов. Этиология и патогенз 1. Механическая теория (несоответствием размеров предлежащей части плода и таза матери) При наличии препятствия к изгнанию плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный растянутый нижний сегмент. Его перерастяжение и разрыв матки легко происходят в тех случаях, когда шейка матки не сместилась за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза. Контракционное кольцо поднимается выше, достигая уровня пупка, матка принимает форму «песочных часов». При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки достигает наивысшего предела и происходит его разрыв. 2. Гистопатическая теория Обусловленна воспалительными, дегенеративными процессами, рубцовыми изменениями после кесарева сечения, реконструктивных операций на матке, вылущивания миоматозных узлов, повреждений матки при аборте, после осложнённых родов, у многорожавших женщин В настоящее время установлено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение метаболизма, сопровождающегося накоплением токсических соединений, повреждающих ткани- «биохимические травмы матки». Мышцы матки становится дряблой, легко рвётся. Разрыв матки происходит на фоне слабых или дискоординированных её сокращений Наиболее частой причиной разрыва матки является рубец после кесарева сечения Разрыв матки может произойти у беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожная катастрофа) Способствует разрыву матки длительная стимуляция матки окситоцином с превышением дозы, особенно у рожениц старше 30 лет, у многорожавших женщин, при многоплодной беременности, крупном плоде, узком тазе. 44. Угрожающий разрыв матки. Этиология, диагностика, лечение, профилактика Этиологию см 43 вопрос. Угрожающий разрыв матки при клиническом несоответствии обусловлен перерастяжением нижнего сегмента и характеризуется болезненными схватками, появлением у женщины желания тужиться при высоко стоящей предлежащей части плода. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, мечется, держится руками за живот, просит помощи. Лицо испугано, зрачки расширены, губы и язык пересыхают, пульс учащён, температура тела нередко повышается, мочеиспускание затруднено. При осмотре и объективном исследовании обнаруживается резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, который напряжён, симптом Вастена обычно положительный. Ниже или на уровне пупка определяется глубокая борозда, идущая поперёк матки или косо, матка принимает форму «песочных часов», круглые связки иногда расположены асимметрично, реже наблюдается отёк наружных половых органов и влагалища. Сердцебиение плода из-за напряжения живота и частых схваток выслушивается с трудом, развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель. При записи КТГ фиксируются децелерации различной степени выраженности. При влагалищном исследовании нередко выявляют полное открытие шейки матки, однако шейка свисает во влагалище, так как предлежащая часть находится относительно высоко. На головке выражена родовая опухоль, нередко наблюдается конфигурация головки. Во время схваток при клиническом несоответствии головка не совершает поступательного движения, шейка не натягивается на головку, начинается её отёк Лечение: показание к экстренному чревосечению. В родах при угрожающем или начинающемся разрыве матки необходимо срочно подавить родовую деятельность путем дачи глубокого наркоза, а затем производят кесарево сечение. После извлечения плода и последа необходимо внимательно осмотреть матку. 45 Начинающийся и свершившийся разрывы матки: причины, клиника, терапия Этиологию см 43 вопрос Начавшийся разрыв матки характеризуется выраженной картиной угрожающего разрыва с наслоением новых симптомов, связанных с нарушением целости стенки матки, разрывом сосудов и появлением гематомы (кровоизлияния) в миометрии. Состояние роженицы возбужденное, она кричит, мечется, испытывает сильное чувство страха, зрачки расширены. Схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер. Появляется неудержимое желание тужиться при высоко стоящей предлежащей части плода и полном открытии маточного зева. Из половых путей могут появиться сукровичные или кровянистые выделения, в моче – примесь крови. Нарушается сердечная деятельность плода, появляются активные движения плода, может наступить внезапная смерть. При влагалищном исследовании обычно определяется полное открытие шейки матки, головка располагается высоко, имеется родовая опухоль, отсутствует поступательное движение плода при полном открытии шейки матки, симптом Вастена – положительный Лечение: показание к экстренному чревосечению. В родах при угрожающем или начинающемся разрыве матки необходимо срочно подавить родовую деятельность путем дачи глубокого наркоза, а затем производят кесарево сечение. После извлечения плода и последа необходимо внимательно осмотреть матку. Совершившийся разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной. Особенно легко диагностируется полный совершившийся разрыв матки в тех случаях, когда до этого имелась выраженная, типичная картина угрожающего разрыва. В момент разрыва роженица нередко ощущает сильную «кинжальную» боль, иногда имеется ощущение, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность прекращается (внезапное «затишье после бури») и появляются симптомы кровотечения. Роженица становится апатичной, принимает вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиления болей, ухудшение общего состояния, появляется бледность кожных покровов, отмечается учащение пульса и ухудшение его наполнения, АД быстро снижается до критических цифр, появляется холодный пот, тошнота, рвота, икота. При пальпации и перкуссии определяются болезненность живота, особенно его нижней половина, симптом Щеткина – Блюмберга. положительный. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, отмечается кровотечение из влагалища, которое усиливается при отодвигании вверх предлежащий части. Плод, если он был до этого жив, погибает. При выхождении плода в брюшную полость, живот приобретает неправильную форму, через переднюю брюшную стенку легко прощупывается мелкие части плода. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону хорошо сократившаяся матка Лечение: экстренная операция, переливание компонентов крови и кровезаменителей следует начать до начала операции, продолжать во время нее и в послеоперационном периоде до стабилизации показателей гемодинамики. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед, иногда они находятся в брюшной полости. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, допустимо ушивание разрыва. При обширном разрыве, особенно с размозжением тканей и наличии инфекции, как правило, производят экстирпацию матки. Неполный разрыв матки обычно локализуется в нижнем сегменте, по рубцу с образованием гематомы между листками широкой связки или под брюшинным покровом. Гематома может распространяется кверху и достигать области печени. Ее образование сопровождается болями внизу живота, порой очень сильными, иногда иррадиирующими в область крестца и в ногу. При неполном разрыве матки родовая деятельность может не прекращаться, в некоторых случаях даже наступают самопроизвольные роды. Признаки шока и внутреннего кровотечения могут быть выражены Нерезко, иногда отсутствуют. Наружного кровотечения может не быть. В случае большой кровопотери состояние женщины ухудшается, появляется бледность кожных покровов, частый слабый пульс, снижение АД. 46. Кесарево сечение: показания, условия, техника выполнения, возможные осложнения. К/с - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия) Абсолютные показания: -полное предлежание плаценты -преждевременная отслойка плаценты -анатомически узкий таз -эмболия околоплодными водами -абсолют узкий таз 3,4 степень -несостоятельный рубец на матке -поперечное положение -угрожающий, начавшийся разрыв матки -варикозное расширение вен промежности -рак шм -заболевание ссс с декомпенсацией -эклампсия Относительные показания: -анатом узкий так 2 степени -отягощ акушерский анамнез -слабая РД -пороки развития матки -старше 30 лет и первородящ -экстрагениталь рак -лицевое предлежание -внутриутробная гипоксия -тазовое предлежание -крупный плод ( 3600 и 4000) -переношенная беременность Условием для выполнения кесарева сечения служит наличие живого и жизнеспособного плода, безводный период не более 12 часов, отсуствие отсрых и обострение хронических инфекций, головка плода не более чем большим сегментов в плоскости входа в таз В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до операции делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции. При экстренном вмешательстве производят гигиеническую обработку При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеальный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия За 15—20 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина сульфата. Для основного наркоза (до и после извлечения плода) используют закись азота. Время от начала наркоза до извлечения ребенка не должно превышать 7—10 мин. При выполнении операции кесарева сечения с успехом можно использовать перидуральную анестезию лидокаином Во время операции необходимо присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности. Виды: 1. Интраперитонеальное кесарево сечение: — корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности; — кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; — истмикокорпоральное. 2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. 3. Экстраперитонеальное кесарево сечение Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом Доступы: нижнесрединный, по Пфаненштилю, Джоэл-Кохен По пфаненштилю (топ): Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15—16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении. Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую сторону Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассекают всю толшу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка. Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерк После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толшу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно — 5 ЕД окситоцина На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани. Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку. Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, супрамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.) Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, производят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра. После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл. Продолжительность операции в среднем равна 40—60 мин. Во время операции кесарева сечения производится переливание изотонического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям — свежезамороженной плазмы и реже — эритроцитной масс Осложнения . Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырноматочную складку (на 2—3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см и всё то же самое, что и при корпоральном к\с Осложнения . Во время операции кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря 47. Гестационный пиелонефрит: классификация, клиника, принципы лечения. Показания к прерыванию беременности. Гестационный пиелонефрит — это инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно- лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют: ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек; увеличение частоты пузырномочеточникового рефлюкса; увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.) Классификация: -первичный (возникло на интактной морфологической основе) -вторичный (предшествуют обструкция при анатомических пороках и тд) -острый (при первой беременности, яркая картина) -хронический (развивается постепенно или является продолжением острого) Клиника острого пиелонефрита: внезапное начало заболевания, температура (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Диагностика острого пиелонефрита: Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. В анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. ОАК - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов. Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. 3 степени риска: 1: больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; 2: больные с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности; 3: больные с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3 степенью риска беременность противопоказана Лечение под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. полноценная витаминизированная диета, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай. Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение - когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней 48. Ведение беременности и родов при сахарном диабете. Показания для прерывания беременности Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности. Предимплантационный период. Хромосомные мутации, передача предрасположенности к СД, генные мутации – гибель зиготы Эмбриональный. Нарушеие клеточного метаболизма, ангиопатии, тератогенный эффект, диабетическая эмбриопатия (урод), нарушение плацентации. Может быть микроцефалия, спина бифида. Ранний фетальный период. Постоянно высокая концетрация глюкоза ведет к гиперплазии Б-клеток панкреас, до 28 недель плод самостоятельно не способен синтезировать жир к-ты и получает их от матери в результате плод не синтезирует жировые клетки и глюкоза не расходуются на липогенезе. Гипергликемия ведет к стимуляции продукции СТГ через соматомедино-инсулиноподобный фактор, что ведет к усиленному росту плода (повышается анаболизм костей и мышц) Поздний фетальный. Повышается накопление жир ткани при нормаль мышечной. Фенотипические признаки диабетической фетопатии – уменьшение массы мозга и тимуса. В 1 половину беременности у многих отмечается улучшение толерантности к УВ, что требует снижение дозы инсулина Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина! К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина В родах у беременных сахарным диабетом возможна, как высокая гипергикемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5 дню нарастает Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят диабетическая фетопатия - характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса (гиперсомия), -значительная частота пороков развития (сердца, аномалии цнс, гипо- агенезия каудальной отдела позвоночника, поликистоз почек), -хроническая гипоксия (из-за диабетической ангиопатии) -хроническа функциональная незрелость органов и систем (из-за хронической гипоксии). Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар 1 госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета. (до 12 недель) 2 госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина. 3 госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения. Терапия: строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л); тщательный метаболический контроль; соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ; тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений Во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахароснижающие препараты. Инсулин является традиционным препаратом выбора Необходимость родоразрешения больных в 37-38 недели Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. (Под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией) Абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности – медицинские показания к прерыванию беременности: -тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией; -тяжелая ишемическая болезнь сердца; -прогрессирующая пролиферативная ретинопатия Тактика ведения после родов 1. Снижение дозы инсулина. 2. Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогалактии). 3. Контроль компенсации, осложнений, веса, АД. Особенности клинического течения гестационного сахарного диабета 2. При ГСД нарушения углеводного обмена чаще всего незначительны. 3. Коррекция состояния больных обычно достигается небольшими дозами инсулина короткого действия. 4. У потомства женщин с ГСД часто развиваются ожирение и сахарный диабет В большинстве случаев ГСД не приводит к формированию пороков развития у потомства, поскольку обычно развивается во второй половине беременности. После родов у 98 % беременных исчезает ГСД и нормализуется гликемия. Через 6—8 недель после родов все женщины с ГСД в анамнезе должны быть обследованы и взяты на учет эндокринологом. Сохранение потребности в инсулине после родов может указывать на развитие ИЗСД во время беременности 49. Ведение беременности и родов при гипертонической болезни у матери Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар. 1-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечнососудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности. 2-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии. 3-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода Лечение АГ: психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: 1 линия агонисты центр альфа Р – моксонидин 2 линия БАБ – атенолол Производн дигидропиридина - нифедипин диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); α и β-адренорецепторы (анаприлин, метилдофа); антагонисты кальция (верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин). Нельзя ИАПФ! Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация. 50. Ведение беременности и родов при пороках сердца у матери Большие нагрузки на сердечнососудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз: 1-я госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. При митральном стенозе I ст. беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса. Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения. Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания. Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией. Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано. Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. 2-я госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечнососудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. 3-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности Показания для проведения кесарева сечения у больных с ССЗ: недостаточность кровообращения II-Б - III стадии; ревмокардит II и III степени активности; резко выраженный митральный стеноз; септический эндокардит; коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегос расслоения аорты; тяжелая стойкая мерцательная аритмия; обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики; сочетание заболевания сердца и акушерской патологии. Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде. 51.Патология печени при беременности. Акушерская тактика. Заболевания печени, обусловленные беременностью. Неукротимая рвота беременных развивается в I триместре и может вести к дегидратации, электролитному дисбалансу, дефициту питания. Факторы риска: возраст моложе 25 лет, избыток веса, многоплодная беременность. Дисфункция печени наступает у 50% больных через 1-3 недели от появления тяжелой рвоты и характеризуется желтухой, потемнением мочи и, иногда, кожным зудом. При биохимическом исследовании отмечается умеренное увеличение билирубина, трансаминаз –(АЛТ) и (АСТ) и (ЩФ). Проводится симптоматическое лечение: регидратация, противорвотные препараты. После коррекции водноэлектролитных нарушений и возврата к обычному питанию печеночные функциональные тесты (ПФТ) возвращаются к норме через несколько дней Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Зуд, желтуха, холестаз беременных. Обычно развивается в III триместре, самостоятельно разрешается через несколько дней после родов, и часто рецидивирует при последующих беременностях. Этиология и патогенез изучены недостаточно. В развитии ВХБ ведущая роль придается врожденной повышенной чувствительности к холестатическим эффектам эстрогенов. Заболевание обычно начинается на 28-30нед. беременности (реже - раньше) с появления кожного зуда, который характеризуется изменчивостью, часто усиливается ночью, и захватывает туловище, конечности, включая ладони и стопы. Через несколько недель от появления зуда, у 20-25% больных появляется желтуха, что сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. При этом сохраняется хорошее самочувствие, Размеры печени и селезенки не изменяются. В анализах крови значительно увеличена концентрация желчных кислот, Повышается уровень билирубина, ЩФ, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, хл, тг При биопсии печени – желчь депонируется в гепатоцитах Повышение ЖК в крови матери, пупивине и амниотической жидкости – нейротоксическое действие на плод Лечение симптоматическое и направлено на обеспечение максимального комфорта для матери и ребенка. В качестве средства выбора для уменьшения кожного зуда применяют холестирамин, антигистаминные, препараты УДХК. У женщин с ВХБ существует повышенный риск послеродовых кровотечений, из-за сниженной абсорбции витамина К, поэтому в лечение рекомендуется включать препараты витамина К в инъекция. Досрочное родоразрешине по показаниям со стороны плода Острая жировая печень беременных (ОЖПБ). Представляет собой редкое идиопатическое заболевание печени, которое развивается в III триместре беременности и имеет крайне неблагоприятный прогноз (80% гибель). При биопсии печени выявляются характерные изменения - микровезикулярное ожирение гепатоцитов, Жир накапливается в результате избыточного постулпнеия свободных ЖК ОЖПБ развивается обычно не ранее 26 нед. Беременности. Начало - неспецифическое с появления слабости, тошноты, рвоты, головной боли, болей в правом подреберье или эпигастральной области, которые могут имитировать рефлюкс-эзофагит. Через 1-2нед. от возникновения этих симптомов появляются признаки печеночной недостаточности - желтуха и печеночная энцефалопатия (ПЭ). Если ОЖПБ своевременно не распознана, то она прогрессирует с развитием фульминантной печеночной недостаточности (ФПН), коагулопатии, почечной недостаточности, и может приводить к летальному исходу Клиническое течение: 1 стадия дожелтушная (развив как правило после орви: слабость, головокруж, сниж аппетита, гол боль, боль в эпигастр, умерен повыш ад, кож зуд, желтуха) 2 ст желтушная 3 ст заключительная (изменение размеров печени, прогрессирование печ недостаточн с энцефалопатией, коагулопатии, присоедиен поч недостаточности, кома, антенатальная гибель плода) Часто может развиваться ещё ДВС -синдром (из-за дефицита антитромбина 3) Кровь на антитромбин (снижен будет), снижение тромбоцитов При физикальном исследовании: болезненность живота в правом подреберье (частый, но не специфический симптом), печень уменьшена в размерах и не пальпируется, на поздних стадиях заболевания присоединяется желтуха, асцит, отеки, признаки ПЭ. При проведении УЗИ, компьютерной томографии (КТ) печени могут выявляться признаки жировой дистрофии, однако их отсутствие не исключает диагноз ОЖПБ Средством выбора лечения остается немедленное родоразрешение (предпочтительнее через кесарево сечение) как только установлен диагноз, и поддерживающая терапия. До и после родов контролируют уровень тромбоцитов, ПВ, ЧТВ, гликемию. При необходимости проводится коррекция этих показателей: в/в вводится раствор глюкозы, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса. При неэффективности консервативных мероприятий и прогрессировании ФПН решается вопрос о трансплантации печени. Поражение печени при преэклампсии и эклампсии сходные и колеблются от умеренных гепатоцеллюлярных некрозов до разрыва печени. В тяжелых случаях могут появляться боли в эпигастрии и правом подреберье, головные боли, нарушение полей зрения, олигурия, сердечная недостаточность. Размеры печени остаются в пределах нормы или отмечается их незначительное увеличение. В анализах крови отмечается значительное увеличение трансаминаз, которое пропорционально тяжести заболевания, увеличивается уровень мочевой кислоты, билирубина, развивается тромбоцитопения, ДВС-синдром, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Осложнениями преэклампсии/эклампсии являются HELLP-синдром и разрыв печени. При гистологическом исследовании ткани печени обнаруживается диффузное отложение фибрина вокруг синусоидов При эклампсии средней степени тяжести и сроках беременности менее 36нед. проводится поддерживающая терапия. Артериальная гипертензия контролируется гидралазином или лабеталолом. Для предупреждения и контролирования судорожных припадков используется сернокислая магнезия. В качестве профилактического средства прогрессирования преэклампсии может применяться аспирин в низких дозах. Единственным эффективным способом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии считается немедленное родоразрешение. После родов лабораторные изменения и гистологическая картина печени возвращаются к норме. HELLP-синдром. Характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией (Hemolisis), повышением активности печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопенией (Low Platelet count). Неспецифические симптомы: боли в эпигастральной области или в правом подреберье, тошнота, рвота, слабость, головные боли. У большинства выявляется умеренная артериальная гипертензия. При физикальном исследовании специфических симптомов нет. В анализах крови: микроангиопатическая гемолитическая анемия с увеличенным уровнем ЛДГ, непрямая гипербилирубинемия, увеличение активности трансаминаз, выраженная тромбоцитопения, снижение уровня гаптоглобина, незначительное увеличение ПВ (соответственно снижение ПИ) и ЧТВ, повышение уровня мочевой кислоты и креатинина. В анализах мочи протеинурия. Родоразрешение – срочно Затем инфузионная терапия, инфузия тромбоцитов В план лечебных мероприятий включается мониторирование АД, числа тромбоцитов, коагуляционные тесты. Если легкие плода созрели, или имеются признаки значительного ухудшения состояния матери или плода, то проводят немедленное родоразрешение. Если срок беременности менее 35 недель и состояние матери стабильное, то несколько дней вводят кортикостероиды, после чего проводится родоразрешение. При необходимости проводят переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитов. 52.Острая хирургическая патология при беременности Трудности диагностики острого живота при беременности: -изменение топографии органов -гормональная перестройка -снижение реактивности организма -расширение сосудов матки и таза -снижение тонуса гладких мыщц Принципы хир вмешательства на беременных: 1.Предоперационная подготовка (адекватная гидратация, премедикация, не угнетающая оксигенацию, запас крови) 2.адекватная анестезия 3.прудепреждение материнской гипотензии (избегать длительно на спине) 4.меньше манипуляций на беременной матке 5. мониторинг сердцебиения плода (КТГ с регистрацией сердцебиения плода и тонуса матки в 3 периоде) • Аппендицит Беременность затрудняет диагностику -Анорексию, тошноту и рвоту можно принять за признаки беременности -По мере увеличения срока беременности может изменяться локализация болевого синдрома -Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при норм беременностиъ -боль в правых отделах живота -напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены меньше, чем выше срок беременности -температура и чсс в норме Особенности хир лечения: -оперативный доступ: Волкович-Дъяконова (1-3), лапароскопия (1-2 триместр) – ограничения для лапароскопии – ожирение, чревосечение в анамнезе. При катаральном аппендиците – чем больше срок Б, тем выше разрез, рану ушиваем наглухо При деструктивном аппендиците – нижне-срединная лапаротомия – дренирование брюшной полости Особенности послеоперационного ведения: 1.профилактика и лечение угроз прерывания беременности (покой, седация, спазмолитики) 2.профилактика и лечение гипоксии плода (дексаметазон) 3.профилактика и лечение гнойно-септич осложнен (пеницилинны) Т.е. все направлено на пролонгирование беременности Влияние операции на исход беременности: увелич веротяноть выкидыша, преждевременных родов, инфирование матки, гнойные метатстазы в плаценту, стенку матки, увеличение внутриутробного давления, рефлекторная передача разражения с брюшины плода, формирование спаек • Перитонит Особенности: -снижаются пластичные сво-ва брюшины -сальник вверх оттесняется (снижается а/б активность) -наличие большой полнокровной всасывающей поверхности матки – риск бурной интоксикации -снижение иммунитета Лечение В 1 триместре – массивная а/б, прерывание беременности и сохранение матки, аппендектомия + жренирование б/полости 2-3 триместр – аппендектомия + санация + дренирование б полости, массивная а/б, К/С + экстирпация матки и труб, яичники можно оставить • Кишечная непроходиость Беременность усугубляет возникновение острой кишечной непроходимости Виды кишечной непроходимости: -динамичекая (спастическая, паралитическая) -механическая (обтурационная, странгуляционная, смешшаная) Причины: -сдавление беременной маткой -спайки в послеоперационных периодах 3 критических периода если есть спайки: 1 выход матки из полости малого таза на 3-4 месяце 2 опускание головки плода в малый таз 3 триместр 3 внезапное уменьшение матки после родов и быстрое уменьшение внутрибрюшного давления КЛИника -боль в животе -задержка стула и газов -рвота -симтомы раздражения брюшины + -лихорадка -олигурия Диагностика При Рентгенологическом иследовании – чаши Клойбера УЗИ Эндоскопическое исследование Лечение 1. Консервативно: -стимуляция кишечника -промыжвание желудка -сифонная клизма -прозерин, церукал 2. Прерывание беременности ( на ранних сроках) при отсутсвии эффекта от лечения 3. Хир лечение: в поздние сроки – К/С доступом срединная лапаротомия + оперируем кишки по поводу кишечной непроходимости (резекция?) 53. Акушерские щипцы: показания, условия, техника наложения, возможные осложнения Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов. Основная модель щипцов, применяемых в нашей cтpaнe, — этo шипцы Cимпcoнa—Фeнoмeнoв Щипцы cocтoят из двyx пoлoвин, нaзывaeмыx вeтвями. Oднa из вeтвeй, кoтopyю зaxвaтывaют лeвoй pyкoй, пpeднaзнaчeнa для ввeдeния в лeвyю полoвинy тaзa — oнa нaзывaeтся лeвoй вeтвью; втopaя вeтвь нaзывaeтcя пpaвoй. B кaждoй вeтви paзличaют тpи чacти: лoжкy, зaмoк и рукоятку Haзнaчeниe щипцoв — плoтнo oбxвaтить гoлoвкy и зaмeнить изгoняющую cилy мaтки и бpюшнoгo пpecca влeкyщeй cилoй вpaчa. Cлeдoвaтeльнo щипцы являютcя тoлькo влeкyщим, нo нe рoтaциoнным и нe кoмпpeccиoнным инструментом. Пoкaзaния co cтopoны мaтepи: 1. Тяжeлыe зaбoлeвaния cepдeчнo-cocyдиcтoй и дыxaтeльнoй cиcтeм, пoчeк, opгaнoв зpeния и дp.; 2. Тяжeлaя нeфpoпaтия, эклaмпcия; 3. Слaбocть poдoвoй дeятeльнocти, нeпoддaющaяcя мeдикaмeнтoзнoй тepaпии; 4. Хopиoaмниoнит в poдax, ecли в тeчeниe ближaйшиx 1—2 ч нe oжидaeтcя oкoнчaния poдoв. Показания co cтopoны плoдa: - ocтpaя rипoкcия плoдa, развивающаяся в силу различных причин (выпaдeниe пeтeль пyпoвины, обвитие пуповиной, пpeждeвpeмeннaя oтcлoйкa плaцeнты) Условия для наложения щипцов. 1. наличие живого плода; 2. полное раскрытие маточного зева. 3. отсутствие плодного пузыря. 4. головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения соскользнуть); 5. головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части ) таза стреловидным швом в прямом или в одном из косых размеров таза; 6. отсутствие несоразмерности таза и головки; 7. опорожненный мочевой пузырь. Подготовка к операции. Роженицу укладывают на операционный стол в положении для влагалищных операций. Ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. При наложении щипцов применяют внутривенный, реже ингаляционный наркоз Выходными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели. Полостными (атипичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таз Правила наложения: Первое тройное правило. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза матери под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки. Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза, щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в плоскости щипцов. Третье тройное правило. Если головка находится в широкой части полости таза, тракции должны быть направлены сверху вниз и на себя, затем – горизонтально и кпереди; если головка находится в узкой части полости таза, тракции должны быть направлены горизонтально и кпереди; если головка находится в выходе таза, тракции направлены снизу вверх. Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов: 1. Введение и размещение ложек. 2. Замыкание щипцов и пробная тракция. 3. Тракции или влечение (извлечение) головки. 4. Снятие щипцов. При прорезывании головки плода показано проведение эпизиотомии. После операции наложения полостных акушерских щипцов показаны ручное отделение и выделение плаценты, и контрольное обследование стенок полости матки для выяснения ее целостности, а также осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал Осложнение: Соскальзывание щипцов (горизонтальное и вертикальное) повышенная кровопотеря в родах травматизация плода (от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг) 54. Вакуум-экстракция плода:показания, условия, техника Вакуум-экстракция плода – акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей головке за счет разрежения воздуха. Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, гибкого шланга и вакуумного насоса Показания к наложению вакуум-экстрактора. 1. Слабость родовых сил, неподдающаяся консервативной терапии. Следует отметить, что при вакуум-экстракции не выключаются потуги, при всех заболеваниях, требующих выключения потуг, операцией выбора является наложение акушерских щипцов Условия для наложения вакуум-экстрактора 1. наличие живого плода; 2. полное раскрытие маточного зева; 3. отсутствие плодного пузыря; 4. головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части таза; 6. отсутствие несоразмерности таза и головки; 7. опорожненный мочевой пузырь Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора 1) мертвый плод; 2) неполное раскрытие маточного зева; 3) гидроцефалия, анэнцефалия; 4) разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва; 5) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз); 7) глубоко недоношенный плод; 8) заболевания матери, требующие выключения потуг Техника операции 1. В правую руку берут чашечку вакуум-экстрактора и вводят ее боковой стороной во влагалище. 2. Прижав чашечку к головке ближе к малому родничку, в течение 2-4 минут создают отрицательное давление. 3. Расположив пальцы на шланге около чашечки, совершают тракции во время каждой потуги. Направление тракций должно соответствовать естественному механизму родов. 4. После рождения теменных бугров устраняют отрицательное давление и отделяют чашечку от головки плода. 5. Далее для выведения головки плода применяют ручные приемы. Необходимо закончить родоразрешение в течение 15-20 минут 55. Извлечение плода за тазовый конец: показания, условия, техника выполнения. Извлечение (экстракция) плода при тазовом вставлении – это акушерская операция, во время которой искусственно воспроизводятся моменты биомеханизма родов, и плод по строгим показаниям со стороны матери и плода извлекается от пяток до затылка. Показания к операции извлечения плода 1 Тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного завершения родов (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, отслоение сетчатки, острая сердечная, сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, пневмония, отек легких, гипертонический криз и др.). 2. Тяжелая патология беременности (преэклампсия, эклампсия, эмболия околоплодными водами). 3. Гипоксия внутриутробного плода (выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины и др.). Условия к проведению операции извлечения плода 1. 2. 3. 4. 5. Полное раскрытие зева шейки матки Наличие соответствия между размерами плода и таза роженицы Отсутствие плодного пузыря. Опытный ассистент. Введение спазмолитиков Разновидности извлечения плода А. За одну ножку. Б. За обе ножки. В. С помощью петли пальца, крючка Этапы: 1 этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца. А) Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, а указательный палец более сильной руки вводится снаружи со стороны спинки плода в паховый сгиб впереди расположенной ножки Другой рукой захватывают запястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя. Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра При опускании ягодиц на тазовое дно, когда под симфиз роженицы подходит передний гребень подвздошной кости плода, акушер вставляет со стороны спинки плода в паховый сгиб задней ягодицы указательный палец другой руки, делает тракции на себя и кверху. Вследствие этого происходит боковое сгибание туловища, рождается сначала сзади расположенная ягодичка, а затем передняя. После рождения ягодичек большие пальцы обеих рук размещают на крестце плода и тракции проводят книзу. Это направление вытягивания продолжают до рождения туловища плода до уровня пупка. Б) При неполном ножном предлежании (выпала ножка) проводится извлечение плода за ножку. Ножку захватывают в области голени так, чтобы большой палец акушера лежал вдоль берцовых мышц голени плода (конец пальца размещается в подколенной ямке), а ладони и остальные пальцы охватывали ее сбоку и спереди. Таким образом, вся голень лежит, словно в «шине», что в значительной степени предотвращает перелом нижней конечности в этом месте. Извлечение или тракции за одну ножку проводятся книзу и на себя. В случае необходимости другая рука охватывает кисть первой руки, держащей ножку, и помогает извлечению конечности. После того, как нижняя конечность вытянута еще больше наружу, другая рука охватывает голень параллельно первой, а затем обе руки захватывают бедро выше подколенной ямки. Ягодицы рождаются в прямом размере выхода таза. После прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится указательный палец второй руки, и тракции осуществляют вверх Когда родилась вторая ягодица и выпала ножка, тазовый конец плода захватывается двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались вдоль крестца, а четыре пальца обхватывали верхнюю треть бедра. При извлечении плода до пупка, туловище плода поворачивается так, чтобы межвертельная линия располагалась в поперечном или в одном из косых размеров плоскости выхода малого таза. II этап. Извлечение плода до нижнего угла передней лопатки После рождения туловища плода до уровня пупка проверяют пульсацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают извлечение с интенсивностью различной степени. Извлечение проводится тракциями на себя с поворотом туловища в прямой размер плоскости выхода малого таза (по биомеханизму родов). Руки акушера находятся в прежнем положении. После рождения плода до нижнего угла впереди расположенной лопатки нижние конечности выпадают из половой щели. III этап. Извлечение плечиков и ручек плода Выполняют приемами классического ручного пособия: А) Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила: Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой. Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций. Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение. Поворот плода на 180 необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. IV этап. Освобождение головки плода Также выполняют приемами классического ручного пособия: Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы 56. Плодоразрушающие операции: показания, условия, техника выполнения Плодоразрушающие операции применяют для быстрого родоразрешения и облегчения состояния матери в случае смерти плода до родов. КРАНИОНИОТОМИЯ Показания: 1. Угроза жизни или здоровью женщины 2. Резкое несоответствие размеров плода размерам таза роженицы 3. Гибель плода во время родов 4. Невозможность извлечь головку плода после рождения туловища (например, при водянке) 5. Неблагоприятные предлежания - Задний вид лицевого предлежания - Лобное предлежание Условия проведения операции: 1. Раскрытие зева не менее 5-6 см 2. Таз не должен быть абсолютно узким, истинная конъюгата не менее 6,5 см 3. Фиксация головки во входе в таз 4. Наркоз Техника операции (1) Операцию проводят только после введения широких зеркал, чтобы можно было визуально контролировать ход операции. (2) Головку фиксируют с двух сторон: рукой через переднюю брюшную стенку и через влагалище, захватив кожу плода щипцами. Первый момент — перфорация головки. Сначала ножницами рассекают мягкие ткани, а затем производят перфорацию в области шва, родничка или глазницы перфоратором Бло или Феноменова. Второй момент — эксцеребрация (разрушение и удаление мозга). Мозг разрушают с помощью кюретки, вещество мозга вымывают физиологическим раствором. Третий момент — краниоклазия (извлечение плода специальным инструментом). Краниокласт состоит из двух ветвей. В каждой ветви различают ложку, замковую часть, рукоятку и винт. Краниоклазию производят при полном раскрытии маточного зева. Сплошную ложку вводят в полость черепа и располагают на лицевых костях; окончатую ложку накладывают на наружную поверхность лицевой части черепа; краниокласт замыкают и закрепляют с помощью винта (кремальеры). Затем плод извлекают. Клейдотомия — рассечение ключиц для уменьшения объёма плечевого пояса. Применяют при затруднениях рождения плечевого пояса через тазовое кольцо при узком тазе Декапитация — отделение головы от туловища с последующим извлечением туловища и головки. Чаще применяют при запущенных поперечных положениях плода. После выполнения плодоразрушающей операции показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок полости матки для выяснения ее целостности, а также осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал 57. Разрывы промежности, шейки матки в родах: причина, классификация, клиника, лечение, профилактика Разрывы шейки матки. Разрывы шейки матки при родах довольно часто, причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих Причины разрывов шейки матки. 1. Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения. 2. Ригидность шейки матки у старых первородящих. 3. Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки. 4. Быстрые и стремительные роды. 5. Оперативные роды – щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец. 6. Плодоразрушающие операции. 7. Нерациональное ведение 2-го периода родов, ранняя потужная деятельность. Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени К 1-й степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см. Ко 2-й степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. К 3-й степени относят разрывы, доходящие до свода или переходящие на него. Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Вытекающая при этом кровь имеет алый цвет. Для того, чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал (хорошее освещение, в малой операционной) Лечение: зашивание разрыва шейки матки сразу после рождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру накладывают несколько выше места разрыва. Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным и специального ухода за шейкой матки не требуется Разрыв промежности. Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и чаще наблюдаются у первородящих женщин Причины: 1. Неправильное оказание акушерского пособия – преждевременное разгибание и прорезывание головки. 2. Быстрые и стремительные роды. 3. Крупный плод. 4. Оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода). 5. Ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие нерационального ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями. Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности. При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее – перинеотомию, или боковой разрез – эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше. - разрыв 1-й степени – нарушается целость только задней спайки. - разрыв 2-й степени – нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки. - разрыв 3-й степени – кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки. - разрыв 4-й степени – кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов. Зашивание разрывов промежности производят после рождения последа и осмотра шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. При 1-й и 2-й степени разрыва зашивание проводят под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при 3-й и 4-й степени показано общее обезболивание. В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте, швы обсушивают стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором калия перманганата или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. 58. Послеродовые заболевания септической этиологии: классификация, особенности течения, лечение Послеродовая язва представляет собой инфицированную рану, возникшую во время родов на промежности, во влагалище, шейке матки. Для послеродовой язвы характерно образование поверхностного некроза. Раневая поверхность покрыта грязно-серым налетом, который с трудом отделяется от подлежащей ткани. Общее состояние больной нарушается мало. Рана постепенно очищается. Эпителизация ее обычно заканчивается к 10-12 дню. При распространении инфекции за пределы послеродовой язвы возникают вульвиты, кольпиты. Лечение. Необходимо создать отток гноя. Рану обрабатывают раствором перекиси водорода. При некротическом налете на рану накладывают марлевую повязку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, с канамицином в сочетании с трипсином. Эффективна ультразвуковая обработка раны. При очищении краев раны накладывают повязку с жировыми растворами репарантов Послеродовый эндомиометрит. ЭФ. УП половых путей женщины (е коли, бактероиды) Различают классическую, абортивную, стертые формы, эндомиометрит после кесарева сечения. Классическая форма проявляется на 1-5 день после родов. Температура повышается до 38-39˚С. Пульс в пределах 80-100 в минуту. Общее состояние родильницы ухудшается незначительно. Местные признаки: субинволюция матки, чувствительность ее при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда приобретают зловонный запах. Возможна задержка выделений – лохиометра - в результате недостаточного сокращения матки вследствие воспалительных изменений ее мышцы. Лохиометра может предшествовать эндомиометриту и способствовать его возникновению. Продолжительность эндомиометрита составляет 8-10 дней. В анализах крови лейкоцитоз: 10-15 · 109 г/л, увеличение СОЭ до 16-45 мм/ч. Абортивная форма. Симптомы заболевания проявляются клинически на 2-4 сутки после родов: температура тела повышается до 38-39˚С. Лохии, с 3-4 суток, становятся бурыми. При осмотре обнаруживается субинволюция матки, болезненность ее при пальпации. Средняя продолжительность заболевания 7 суток. В анализах крови лейкоцитоз: 10-14 · 109 г/л, увеличение СОЭ до 16-50 мм/ч. Стертая форма встречается чаще всего. Клинические признаки появляются на 5-6 сутки заболевания и даже на 7 сутки после родов. Температура тела не превышает 38˚С. Учащение пульса соответствует повышению температуры. Лохии долго остаются бурыми, сукровичными. Также медленно происходит инволюция матки. Нормализация картины крови у большинства больных наблюдается на 6-15 сутки. При стертой форме эндомиометрита довольно часто наблюдаются осложнения, такие как расхождение швов на промежности, послеродовые язвы, маститы, пиелонефриты, тромбофлебит глубоких вен. Средняя продолжительность заболевания – 14 дней. Эндомиометрит после кесарева сечения отличается выраженной картиной, клиническая картина развивается на 1-5 сутки. Средняя продолжительность заболевания – 17 дней. Лечение эндомиометрита: При выявлении содержимого в полости матки (эндометрит) произвести вакуум – аспирацию. Для уменьшения всасывания из полости матки продуктов распада и токсинов показано промывание матки растворами антисептиков и антибиотиков. Медикаментозно: а/б (амоксиклав, цефалоспорины 2-3 пок), метронидазол, флуканазол, нпвп, десенсибилизация, утеротоники, укрепление сосудистой стенки (аскорутин), плазмафарез Послеродовый метрит. Это более глубокое поражение матки, чем при эндомиометрите, наступающее при распространении инфекции по лимфатическим щелям или сосудам в глубь стенки матки. Метрит часто следует за эндомиометритом. Заболевание начинается на 7 сутки после родов с озноба, повышения температуры до 39-40˚С. Общее состояние родильницы ухудшается. Субинволюция матки. При гинекологическом исследовании канал шейки матки пропускает палец даже после 9 дня послеродового периода. Матка при пальпации болезненна Послеродовый параметрит (воспаление околоматочной клетчатки). Возникает чаще всего при разрывах влагалища в верхней трети, шейки матки. Инфекция при параметрите распространяется лимфогенным путем. Выпот богат фибрином. Вскоре после начала заболевания фибрин выпадает и образуется плотный инфильтрат. Воспалительный процесс чаще всего остается локализованным в пределах одного параметрия. При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности брюшной стенки, принимая форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку. Заболевание начинается на 10-12 дней после родов с озноба и повышения температуры до 39˚С. Общее состояние больной относительно мало нарушается. При внутреннем исследовании в начале заболевания определяется пастозность в области очага воспаления. Спустя 2-3 дня начинает отчетливо контурировать инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции. Он умеренно болезненный, неподвижен, располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза. Боковой свод уплощается, слизистая оболочка теряет свою подвижность. Матка отдельно не пальпируется и смещена в противоположную сторону от инфильтрата. Температура с небольшими ремиссиями держится 1-2 недели. Инфильтрат постепенно рассасывается. Сравнительно реже наблюдается нагноение. Гной прокладывает себе путь над пупартовой связкой на бедро, через седалищное отверстие между сосудами на ягодицу, в околопочечную область, в мочевой пузырь или прямую кишку Послеродовый сальпингоофорит. Встречается редко. Чаще наблюдается обострение хронического воспалительного процесса в придатках. Послеродовый пельвиоперитонит. Эф. Чаще гр – сем. Энтеробактерии Воспаление тазовой брюшины может произойти лимфогенным путем при распространении инфекции через стенку матки, широкую связку, интраканаликулярным путем; в результате инфицирования брюшины при повреждении матки, влагалища, прорыва гнойных образований придатков матки в полость малого таза. В острой стадии заболевания образуется серозный и серозно-фибринозный выпот; на 3-4 день он становится гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг. Клиника. При септической послеродовой инфекции пельвиоперитонит часто развивается на 1 неделе после родов, при гонорейном – позднее. Заболевание начинается остро: появляется высокая температура, нередко озноб, резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации живота выслушиваются звонкие перистальтические шумы. Спустя 12 суток состояние больной улучшается, вздутие живота ограничивается нижней ее половиной, на передней стенке живота, на границе между воспаленной и здоровой частью брюшной полости определяется поперечная борозда. При внутреннем исследовании в первые дни заболевания отмечается только резистентность и болезненность заднего свода. В последние дни позади матки определяется выпот. Пельвиоперитонит длится 1-2 мес. При лечении антибиотиками могут наблюдаться как легкие, так и стертые формы Акушерский перитонит. Источником инфекции большинства случаев является матка (хориоамнионит, послеродовый эндометрит, расхождение швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличие в ней сгустков крови, остатков плодного яйца. Ведущее значение в патогенезе принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), а также гиповолемии («безвозвратные» потери жидкости из кровяного русла, депонирование и секвестрации крови в сосудах брюшной и частично грудной полости), параличу желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев при перитоните обнаруживается смешанная флора. Однако ведущее значение имеет кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка, вульгарный протей. В механизмах развития акушерского перитонита после кесарева сечения выделяют три возможных механизма инфицирования брюшины. При первом варианте перитонит («ранний перитонит») возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения. Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость во время операции. Клинические признаки перитонита могут появиться на 1-2 сутки после операции, при сохраненной герметичности швов на матке. При прогрессировании перитонита возможно развитие их вторичной недостаточности. При втором варианте перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины токсинами и бактериями, поступающими из кишечника в результате повышенной проницаемости его на фоне пареза. Микробная инвазия в брюшную полость сопровождается типичной картиной перитонита с массивной экссудацией, тяжелыми функциональными нарушениями. Третий и наиболее частый вариант перитонита обусловлен инфицированием брюшины в результате недостаточности швов на матке. Клиническая картина акушерского перитонита складывается из ряда симптомов общих и местных. Местные симптомы менее выражены, и реактивная фаза быстро переходит в фазу интоксикации. Так, при «ранней» форме акушерского перитонита преобладают признаки интоксикации: психомоторное возбуждение, жажда, сухость слизистой оболочки, тахикардия, слабость. В клинической картине второй формы акушерского перитонита в начале заболевания доминируют парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. При третьей форме перитонита вследствие недостаточности швов на матке и поступление инфекционного агента в брюшную полость в клинической картине заболевания более четко находит отражение местная симптоматика. На фоне выраженного пареза кишечника определяются положительный симптом ЩеткинаБлюмберга, рвота, жидкий и частый стул с резким запахом, четкая Лечение: При «раннем» послеродовом перитоните, если отсутствует эффект от консервативного лечение показано оперативное вмешательство. При втором варианте - комплексная терапия является подготовкой к оперативному лечению. При третьем варианте – немедленное оперативное лечение в объеме экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости АБ цефепим, метронидазол, меропенем Хир лечение: ликвидация очага инфекции (экстирпация матки + трубы), ревизия, санация, дренирование Лечение вообще гнойно-септических осложнений: Терапия септических послеродовых заболеваний должна быть ранней, систематической и комплексной Антибиотики: Лечение антибиотиками следует начать с ударных доз и затем переходить на поддерживающи Инфузионно-трансфузионная терапия направленная на поддержание объема циркулирующей крови, устранения анемии, гипопротеинемии, коррекцию гемостаза. В комплексной терапии необходимо включать антигистаминные препараты, при необходимости кортикостероиды. Для повышения специфической и неспецифической реактивности организма с первых дней заболевания назначают гипериммунную антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин, свежецитратную кровь, плазму, а также биогенные стимуляторы (левамизол) 59. Послеродовый лактационный мастит: этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Возбудителями в большинстве случаев являются стафилококки (чаще золотистый) стрептококки. Входными воротами инфекции являются трещины сосков (лимфогенный путь распространения инфекции), реже молочные протоки (при галактогенном пути). Гематогенный путь распространения инфекции наблюдается редко. Маститы подразделяются на интерстициальные, паренхиматозные. По клиническому течению разделяются 1) серозный; 2) инфильтративный; 3) гнойный; а) инфильтративногнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс; в) флегмонозный: гнойно-некротический; г) гангренозный. Клиника. Боль Гиперемия Уплотнение Гнойное отделения из соска Начинается чаще всего мастит остро. Температура тела повышается до 38,5-39˚С, с ознобом. В молочной железе отмечаются боли, кожа в области поражения гиперемирована, молочная железа увеличена в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются участки уплотнения. Переход из серозной в гнойную стадию происходит в течение 5-10 дней. В стадии нагноения мастит протекает в более тяжелой форме с высокой температурой тела, с повторными ознобами, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов. С развитием нагноения инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация. Современной особенностью послеродового мастита является стертое течение, более раннее начало. Диагностика. Типичная клиническая картина, ОАК (изменения как при остром воспалительном ответе), УЗИ молочных желез (инфильтрации тканей свидетельствует снижение их эхогенности. Отмечается расширение протоков. Метод позволяет выявить скопления гноя, имеющие вид гипоэхогенных образований, оценить их количество и локализацию), бактериологический анализ молока Пункционная биопсия груди. Тонкоигольную аспирационную биопсию очага поражения обычно назначают в сомнительных случаях при дифференциальной диагностике с другими процессами. Процедуру чаще проводят под УЗИ-контролем. Лечение Пациенткам с послеродовым воспалением молочных желез рекомендуется временно прекратить грудное вскармливание ребенка (сцеживать) Секрецию молока подавляют лишь у небольшого количества больных при наличии определенных показаний: быстром прогрессировании воспаления с переходом в инфильтративную фазу в течение 1-3 дней при адекватной терапии, рецидиве гнойного мастита после операции, флегмонозной и гангренозной формах, послеоперационной резистентности к антибиотикам, декомпенсации со стороны других органов и систем. Антибиотики. Курс антибиотикотерапии назначают сразу после постановки диагноза и корригируют по результатам данных бактериологического исследования. Используют синтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинированные препараты, производные нитроимидазола. o Противогрибковые средства. Современные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с болезнетворными микроорганизмами уничтожают естественную микрофлору. Поэтому для профилактики суперинфекции, дисбактериоза и кандидоза показаны противогрибковые препа o Инфузионная терапия. Начиная с инфильтративной формы мастита, показано введение синтетических коллоидных растворов, составов на основе декстранов, белковых препаратов. Лекарственные средства этих групп позволяют корригировать метаболические нарушения, поддерживать функции основных систем организма. o Выявление гнойного воспаления — прямое показание для хирургической санации патологического очага. С учётом формы воспалительного процесса выполняют вскрытие и дренирование мастита либо пункцию абсцесса с последующим дренированием Схема комбинированного лечения маститов, возникающих в лактационном периоде, предусматривает активное использование методов физиотерапии. Больным с серозным воспалением o показаны ультразвук, УФО, масляно-мазевые повязки с камфорным или вазелиновым маслом, бальзамическим линиментом, бутадиеновой мазью. При переходе заболевания в инфильтративную стадию увеличивают тепловые нагрузки. После вмешательства по поводу лактационного гнойного мастита рекомендованы субтепловые дозы УВЧ, субэритемные и слабоэритемные дозы УФО. 60.Септический шок в акушерстве Септический шок — внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.) Развитие септического шока в 1 или II триместре беременности может наблюдаться при инфицированном аборте (начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт). Особенно неблагоприятны в этом аспекте криминальные аборты при больших сроках — свыше 13—14 нед гестации. Септический шок, связанный с абортом, чаще возникает при инструментальном опорожнении матки, но может развиваться вне связи с хирургической манипуляцией. В конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) также возможно инфицирование родовых путей, приводящее в последующем к септическому шок Септический шок возникает в случаях массового лизиса грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, сальмонеллы), при разрушении оболочки которых высвобождается эндотоксин. Под его воздействием выделяется ряд биологически активных веществ, оказывающих вазомоторное действие (катехоламины, гистамин, серотонин и др.). Возможно непосредственное действие эндотоксина на сосуды. Реже септический шок наблюдается при инфекции, вызванной грамположительными бактериями (стрептококки, стафилококки). В патогенезе септического шока лежат острые расстройства гемодинамики; при этом ведущая роль принадлежит сосудистому спазму. Спазм венул ведет к расширению капилляров и застою крови преимущественно в органах брюшной полости. В результате уменьшается масса циркулирующей крови, приток к сердцу оказывается недостаточным, минутный объем сердца уменьшается, артериальное давление падает. Септический шок нередко сопровождается ДВС-синдромом. Клиника. Заболевание начинается внезапно ознобом и резким повышением температуры. Отмечается тахикардия, покраснение лица, гиперемия конечностей, умеренная гипотония. Спустя несколько часов, артериальное давление резко снижается, пульс частый, слабого наполнения. Температура падает до субфебрильных цифр. В крови отмечается лейкопения, тромбоцитопения, затем – лейкоцитоз. В дальнейшем развивается почечная недостаточность. При острой почечной недостаточности, в результате интоксикации, возникают нарушения деятельности ЦНС (ступорозное состояние, иногда возбуждение, кома), сердца (недостаточность функции миокарда и как следствие ее отек легких), дыхания (одышка), органов пищеварения (тошнота, рвота) Различают 3 фазы развития септического шока. 1. Ранняя, или "теплая", гипотензивная фаза характеризуется повышением температуры тела до 38,4—40 °С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД (систолическое давление 95—85 мм рт.ст.). Почасовой диурез составляет 30 мм/ч. Продолжительность этой фазы составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции. 2. Поздняя, или "холодная", гипотензивная фаза определяется субнормальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влажная. Отмечается выраженная артериальная гипотензия: систолическое давление до 70 мм рт.ст., цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия. 3. Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и кома. В этой фазе наблюдаются тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты. Для уточнения диагноза и выбора целенаправленной терапии при септическом шоке необходимо проведение следующих мероприятий: 1) контроль артериального и центрального венозного давления, частоты дыхания каждые 30 мин; 2) измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки, особенно после озноба, для сопоставления с данными температуры тела в подмышечной впадине; 3) общий анализ крови (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит), количество тромбоцитов; 4) бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам; 5) ежечасный контроль за диурезом, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам; 6) определение концентрации электролитов в сыворотке, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН; 7) постоянный мониторный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений; 8) рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости при вертикальном положении пациентки для обнаружения свободного газа под диафрагмой, а также исключения инородного тела в брюшной полости; 9) исследование показателей свертывания крови — количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), антитромбина III, агрегации тромбоцитов Лечение 1.Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорожнение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в стационар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом. Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами могут стать отсутствие эффекта от инструментального опорожнения и промывания матки, проведения интенсивной терапии в течение 4—6 ч, скудный соскоб, наличие гноя в матке, маточные кровотечения, гнойное образование в области придатков матки, большие размеры матки, при которой выполнение выскабливания опасно, обнаружение при УЗИ патологических образований в брюшной полости. 2.Проведение массивной длительной целенаправленной антибактериальной терапии, которую следует начинать с использования антибиотиков широкого спектра действия. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего — четвертого поколения (цзфотаксин, цефуроксин, цефпирон), карбеленемы (меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами или фторхинолонами. Обязательным компонентом терапии должно быть применение антианаэробных антибиотиков (метронидазол или клиндамицин) и противогрибковых препаратов (дифлюкан). 3. Восполнение объема циркулирующей крови в режиме умеренной гемодилюции с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови, — растворов глюкозы, солевых растворов, синтетических кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюкан), препаратов крахмала (волекам), растворов аминокислот (аминазол, белковые гидролизаты), альбумина, сухой и нативной плазмы. 4. Коррекция дыхательной недостаточности, оксигенотерапия, кислородная маска, по показаниям трахеостомия. Искусственную вентиляцию легких следует проводить в режиме положительного давления на выдохе. 5. Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофагов; другие виды иммунотерапии (иммуноглобулин). 6. Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в зависимости от лабораторных показателей. 7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (курантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов — гепарин (20 000—60 000 ЕД в сутки, либо внутривенно капельно в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000—10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови). Противотромботическую терапию необходимо сочетать с восполнением уровня антитромбина III (кибернин) и плазминогена за счет переливания нативной или свежезамороженной плазмы по 250—400 мл в сутки. 61. Инфекционно-токсические заболевания новорожденных Внутриутробное инфицирование нередко приводит к заболеванию новорожденных. Клиническое проявление заболевания зависит от возбудителя, времени и пути инфицирования. Инфекций, передающихся от матери к плоду, существует больше, чем включено в традиционную аббревиатуру TORCH U и т о м е га л о в и р у с н а я и н ф е к ц и я. Клиническая картина у новорожденных характеризуется значительным полиморфизмом симптомов. Наряду с острым течением заболевания, проявляющимся ранним появлением желтухи, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, выявляются случаи бессимптомного течения, для которых характерна лишь легкая неврологическая симптоматика При этом такие осложнения, как сенсорная глухота, грубая задержка нервно-психического развития ребенка, выявляются в более поздние периоды жизни. Эффективной специфической противовирусной терапии нет. П р о с т о й г е р п е с. Как в дерме учили, пузырики там, а если тяжелый процесс то поражение цнс Лечение — при всех клинических формах неонатальной герпетической инфекции, включая изолированное поражение кожи, обязательно назначается "Ацикловир". При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или офтальмогерпесе ацикловир вводят в дозе 60—90 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточная доза делится на 3 введения через каждые 8 ч. Длительность курса не менее 14 дней. При изолированном поражении кожи — доза 30 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточную дозу делят также на 3 введения. Курс лечения 10—14 дней. В комплексной терапии используют реаферон в дозе 100—150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней в свечах, иммуноглобулин с высоким титром противогерпетических антител. Т о к с о п л а з м о з . При позднем заражении, когда первые симптомы выявляются после рождения, заболевание протекает в виде генерализованного процесса с интоксикацией, желтухой, гепатоспленомегалией. Диагностика: выявление возбудителя в нативном или окрашенном по Романовскому—Гимзе препарате осадка спинномозговой жидкости после центрифугирования, в периферической крови, моче, мокроте; проведение серологической пробы Себи на—Фельдмана или кожной пробы с токсоплазмином. Для лечения токсоплазмоза используют пириметамин в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Сульфадимезин назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, пириметамин (хлорифин) — 25 мг 2 раза в сутки. Проводят 2—3 курса по 7—10 дней с перерывами 10 дней. Л и с т е р и о з. У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушением мозгового кровообращения. Часто поражаются орган слуха (отит), ЦНС (менингеальные явления) и печень. Нередко выявляются характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизи стой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При бактериологическом иссле довании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Лечение проводят антибиотиками (ампициллин). К р а с н у х а. Диагноз краснухи у новорожденного ставится на основании клинических симптомов и лабораторных данных (выделение вируса из мочи и фарингеального секрета). Важным диагностическим тестом является выявление специфических краснушных IgM-антител в крови новорожденного. Специфической терапии нет. Инфекционные заболевания новорожденных бактериальной этиологии. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных детей характеризуются наличием местных признаков воспаления различной степени выраженности, симптомокомплексом инфекционного токсикоза, наличием изменений, характерных для воспалительного процесса, в общем и(или) биохимическом анализах крови, общем анализе мочи (при инфекции органов мочевыводяшей системы), спинномозговой жидкости (при нейроинфекции), выявлением патологии при тех или иных инструментальных методах обследования (УЗИ, рентгенография и др.). Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями кожи являются стафилодермии (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, псевдофурункулез Фигнера, мастит новорожденных, некротическая флегмона новорожденных). При везикулопустудезе на коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до не скольких миллиметров, заполненные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие воспаления в устьях меракринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2—3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации. При пузырчатке новорожденных на фоне эритематозных пятен появляются пузырьки до 0,5—1 см в диаметре, с серозно-гнойным содержимым, с незначительно инфильтрированным основанием и венчиком гиперемии во круг пузыря и находящиеся в разных стадиях развития. После вскрытия пузырьков образуются эрозии. При злокачественной форме пузырчатки появляются фликтены (пузыри преимущественно больших размеров —до 2—3 см в диаметре). Кожа между отдельными пузырями может слущиваться. Общее состояние новорожденного тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин эксфолиатин. В конце 1-й — начале 2-й недели жизни появляются покраснение, мокнутие кожи, образуются трещины в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Яркая эритема быстро распространяется на кожу живота, туловища, конеч ностей, где впоследствии появляются вялые пузыри, трещины, слущивается эпидермис и остаются обширные эрозии. Общее состояние больных тяжелое. Через 1— 2 нед от начала заболевания вся кожа новорожденного становится гиперемиро ванной, на больших участках образуются эрозии вследст вие скопления экссудата под эпидермисом. Затем эпидермис отслаивается, присоединяются симптомы обезвоживания организма. При благоприятном исходе заболевания эрозивные поверхности эпителизируются без образования рубцов или пигментации. Псевдофурункулез Фигнера может начинаться так же, как и везикулопустулез, с последующим распространением воспаления на всю потовую желе зу. Характеризуется появлением подкожных узлов до 1 — 1,5 см в диаметре багрово-красного цвета, в центре которых в дальнейшем появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация — кожа волосистой части голо вы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей. Мастит новорожденных обычно развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется увеличением и ин фильтрацией одной молочной железы, гиперемия кожи над железой может появляться несколько позже, однако без лечения усиливается; возникает флюктуация. Пальпация болезненна, из выводных протоков железы спонтанно или при пальпации выделяется гнойное содержимое. Одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ново рожденных является некротическая флегмона, которая начинается с появления на коже плотного на ощупь красного пятна. Очаг поражения быстро распространяется, при этом гнойное расплавление подкожной клетчатки опережает скорость изменения кожи за счет богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. В альтеративно-некротической стадии через 1—2 дня пораженные участки кожи приобретают багровосинюшный оттенок, в центре отмечается размягчение. В стадии отторжения происходит омертвение отслоенной кожи, после ее удаления возникают раневые поверхности с подрытыми краями и гнойными карманами. В стадии репарации происходят развитие грануляций и эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов. Среди стрептодермий наиболее часто встречаются рожистое воспаление (появление очага локальной гиперемии неправильной формы с фестончатыми краями, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, поражение быстро распространяется на другие участки кожи) и интертригинозная стрептодермия (резко отграниченная гиперемия за ушами и в естественных складках с трещинами, фликтенами, сменяющимися впоследствии отрубевидным шелушением). Лечение заключается в удалении гнойничков стерильным материалом, смоченным в 70 % растворе спирта, местной обработке 1—2% спиртовыми растворами анилиновых красителей, применением гигиенических ванн с дезинфицирующими средствами (раствор калия перманганата 1:10 ООО), целесообразно проведение УФО. При ухудшении общего состояния ребенка, наличии инфекционного токсикоза показана антибактериальная терапия, при возникновении инфильтрации и флюктуации — консультация детского хирурга. С р е д и з а б о л е в а н и й с л и з и с т ы х о б о л о ч е к у новорожден ных чаще всего наблюдаются конъюнктивиты. При конъюнктивитах, как правило, отмечаются двустороннее поражение с гнойным отделяемым, отек и гиперемия конъюнктивы и век. Лечение определяется типом возбудителя инфекционного процесса (стафилококки, хламидии, гонококки и др.). Особо следует выделить и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я пупоч но й ранки . Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При этом состояние новорожденного ребенка обычно не нарушено, изменений в анализе крови нет, пупочные сосуды не пальпируются. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3—4 раза в сутки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилового спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки. При гнойном омфалите заболевание начинается обычно к концу 1-й недели жизни с катаральных изменений в области пупочной ранки, затем появляются гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы инфекционного поражения пупочных сосудов. При тром бофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. В случае громбартериита пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, при этом на дне пупочной ранки может появляться гнойное отделяемое. Помимо местной обработки, обязательно проведение антибактериальной терапии. Наличие инфекционного очага любой локализации обусловливает не обходимость исключить у данного ребенка сепсис, при этом тактика лечения новорожденного с локализованным гнойно-воспалительным заболеванием должна быть комплексной. Сепсис является наиболее тяжелым инфекционно-воспалительным заболеванием детей в период новорожденное™. Частое развитие септического процесса у новорожденных связано с анатомофизиологическими особенностями организма, незрелостью систем и органов, в первую очередь ЦНС, особенностями гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Инфицирование новорожденного может произойти в анте-, интранатальном или раннем неонатальном периодах. В зависимости от срока инфицирования различают внутриутробный и постнатальный сепсис. Одним из факторов, способствующих развитию сепсиса у новорожденных, является проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка и в пер вые дни жизни. Недоношенность и незрелость представляют собой благо приятный фон для развития септического процесса. При сепсисе у новорожденных детей входными воротами инфекции чаще всего являются пупочная ранка, кожный покров и слизистые оболочки, травмированные в месте инъекций, катетеризации, интубаций и т.д., кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза. При невозможности установить входные ворота инфекции диагностируют криптогенный сепсис. По клинической картине сепсис новорожденных иногда бывает трудно дифференцировать от патологических состояний не инфекционной природы. Отмечается нестабильность температуры тела (гипо или гипертермия). Дополнительными признаками могут быть вялое сосание или отсутствие сосательного рефлекса, срыгивания и рвота, учащение и разжижение стула, вздутие живота, апноэ, респираторный дистресс-синдром (признаки дыхательной не достаточности), периоральный и периорбитальный цианоз, гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), желтуха, мраморность кожи, вялость, гипотония, судороги. Выбухание, напряженность переднего (большого) род ничка и ригидность затылочных мышц у новорожденных детей не являются надежными признаками (обязательными симптомами) менингита. Наиболее тяжелая форма — молниеносный сепсис (септический шок). Для недоношенных детей более типично подострое (затяжное) течение сепсиса. При подозрении на сепсис необходимо: •провести микробиологические исследования с посевом на стериль ность и окраской по Граму крови, спинномозговой жидкости, мочи, отделяемого из трахеи и инфекционных очагов. Положительные ре зультаты посева крови на инфекцию у ребенка, с клиническими проявлениями гной но-воспалительного заболевания, инфекционного токсикоза, а также характерные изменения лабораторных показателей и изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, по зволяют врачу подтвердить диагноз сепсиса; •провести исследование спинномозговой жидкости: окраска по Граму, определение количества клеток, содержания белка, глюкозы. Жид кость может быть мутной в результате пролиферации бактериальных клеток в отсутствие плеоцитоза. Отсутствие каких-либо патологичес ких изменений в спинномозговой жидкости при первой люмбальной пункции встречается менее чем у 1 % новорожденных с менингитом. Низкий уровень глюкозы и повышение количества полиморфно-ядер ных лейкоцитов возможно при внутри желудочковом кровоизлиянии. Для подтверждения вентрикулита у детей с гидроцефалией может потребоваться пункция желудочков мозга; •провести исследование аспирата из трахеи. Наличие лейкоцитов и бактерий в аспирате из трахеи в первые часы жизни позволяет пред положить внутриутробное инфицирование; •определить количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, лейкоцитарную формулу. Отсутствие изменений этих показа телей не исключает полностью диагноз сепсиса. Лейкопения и нейтропения (увеличение доли юных форм) с соотношением незрелых форм и общего числа нейтрофилов более 0,2 позволяет предположить сепсис, но может встречаться и у недоношенных новорожденных из группы высокого риска (подвергшихся тяжелому родовому стрессу). Тромбоцитопения может встречаться при сепсисе как в случае раз вития ДВС-синдрома, так и без него. Скорость оседания эритроцитов при сепсисе может увеличиваться более 15 мм/ч, однако этот признак не является обязательным; •провести рентгенографию грудной клетки. Рентгенологическая кар тина при пневмонии может быть сходной с таковой при болезни гиалиновых мембран; 737 •исследовать мочу: микроскопия и посев с определением чувствитель ности обнаруженной микрофлоры к антибиотикам; •выполнить лимулюс-лизат-тест, который позволяет верифицировать наличие эндотоксинемии при сепсисе, вызванном грамотрицательной условно-патогенной флорой, особенно при госпитальных инфекциях, развившихся после первой недели жизни. Тактика лечения новорожденного с сепсисом заключается в организа ции оптимального ухода и кормления, назначении рациональной антибакте риальной терапии (стартовая схема предполагает использование цефалоспоринов второго поколения в сочетании с аминогликозидами в возрастных дози ровках, далее смена антибиотиков проводится в соответствии с результатами микробиологических исследований и с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам; при менингите необходимо учитывать способность антибиотиков проникать через гематоэнцефалический барьер); проведении необходимой посиндромной терапии — коррекция имеющихся синдромов дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, надпочечниковой, печеночной недостаточности, гематологических нарушений (наиболее часто ДВС-синдром, анемия, тромбоцитопения), неврологических синдромов; проведении адекватной гидратационной терапии с целью дезинтоксикации, частичного или полного парентерального питания, при необходимости вос полнения объема циркулирующей крови, коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений. С целью иммунокоррекции наиболее показа ны переливание свежезамороженной плазмы (при идентификации возбуди теля — гипериммунной), лейкоцитной массы. Необходимы также поддержа ние и коррекция нормального биоценоза кишечника на фоне и после проводимой антибактериальной терапии (назначают бифидумили лактобактерии по 5 доз 2—3 раза в день, а также используют поливалентный пиобактериофаг или моновалентные бактериофаги — стрептококковый, ста филококковый, синегнойный, клебсиеллезный, коли-протейный и т.д.). 62. Принципы ведения беременности и родов при резус-иммунизации и АФС Про резус смотри вопрос 63 АФС – состояние, характеризующ образованием в организме АТ к собственным фосфолипидам (находятся в мембране клеток), аутоиммунное заболевание Предрасполагающие факторы 1.Экзогенные факторы (тубер, малярия, вирус гепатит А, хламидиоз) с образованием транзиторных АТ 2. Эндогенные факторы ( приводит выраженный процесс тромбообразования) 3. Мб при обострении хронической инфекции (хронический тонзиллит, пиелонефрит) Может сопровождать СКВ Патогенез АТ к фосфолипидам соединяются с фосфолипидами, что ведет к тромбообразованию и нарушению функций жизненноважных органов. В первую очередь идет нарушение плацентарного кровообращения Первичный Вторичный (на фоне другого аутоимунного заболевания (СКВ) Клиника -превычное невынашивание (не менее 2 самопроизвольных выкидыша в 1 триместре неизвестной этиологии) -задержка внутриутробного развития плода -плацентараная недостаточность -внутриутробная гибель -гестозы -преждевременные роды -наличие тромбоза неясной этиологии (тромбофлебит, коронарные нарушения) -количество тромбоцитов до 100 тыс (тромбоцитопения) -кровотечение в родах (отслойка норм распол плаценты) -послеродовые кровотечения -суставной синдром Диагностика -ложноположительный анализ на сифилис -наличие волчаночного АГ -определение специфических АТ Тактика ведения беременности -антиагреганты (АСК 60-100 мг/сут, за 2-3 нед до родов прекратить прием) -антикоагулянты (гепарин) -Преднизалон (40-60 мг) -плазмаферрез -введение иммуноглобулинов 63. Гемолитическая болезнь новорожденных. Профилактика и лечение Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным агентам Наиболее часто и наиболее тяжело протекает ГБПиН при резус - несовместимости. Иммунные антирезус - антитела появляются только в ответ на попадание резус антигена при переливании резус-несовместимой крови или при беременности резус-положительным плодом Выработка антител начинается через 3-5 месяцев с момента попадания антигена в кровь. Наиболее распространенной методикой выявления антител является проба Кумбса. Значимую роль играет титр антител. Оперативные вмешательства в родах - ручное отделение последа, кесарево сечение, намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери, что и приводит к иммунизации. Сенсибилизация может развиться и после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности. ГБПиН развивается в результате проникновения материнских антител через плаценту к плоду. Резус антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу Патогенез Иммунизация резус – женщины во времени беременности плодом резус +: -первичный ответ образование Ig М, они не проникает через плацентарный барьер -повторно – Ig G, они проникают через плацент в кроваток плода и образуется реакция АГ-АТ, что ведет к гемолизу ЭР, образуется непрямой билирубин (который токсик) У плода – анемия и желтуха, компенсаторно происходит увеличение выработки эритропоэтина, запуск экстрамедулярного кроветворения (печень, селезнка и тд), что ведет к обструкции вена порта и пуповиной вены, портальной гипертензии и нарушении белково-синтетической функции печени – а это ведет к асциту, отеку мозга + тканевая гипоксия и ацидоз наблюдаются Также непрямой билирубин токсично на нервные клетки - энцефалопатия Классиифкация 1. Гемолитическая анемия без желтухи – наименее распространенная и наиболее легко протекающая форма. Основной симптом - бледность кожи, низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, незначительное увеличение печени и селезенки, петехиальные высыпания. Hb < 140. Лечат: резус – эритроцитарной массой 1 группы переливают, дезинтоксикация (глюкоза, альбумины), фототерапия (разрушает непр билирубин) 2. Гемолитическая анемия с желтухой – тяжелая и часто встречающаяся форма. Ее симптомы – анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. Желтушны воды, первородная смазка, в крови новорожденного повышен уровень непрямого билирубина. В развитии заболевания особую роль играет интенсивность почасового прироста содержания непрямого билирубина от 8 до 17 мкмоль на литр. В наиболее тяжелых случаях имеются симптомы поражения ЦНС, гепаспленомегалия, Лечат: тем же 3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой – наиболее тяжелая форма заболевания. Дети либо рождаются мертвыми, либо погибают вскоре после рождения. Лечат: восполнение ОЦК, гемоглобин. Ивл, сердечный гликозиды, переливание крови Антенатальная диагностика 1. Иммунологический анализ. Обнаружение в крови беременной резус – антител. Наиболее неблагоприятно возрастание титра антител в процессе беременности. Значимым считается титр 1\16 и выше. Наличие антител позволяет предположить возможность гемолитической болезни новорожденного. 2. Анализ сердечной деятельности плода по данным КТГ. 3. Ультразвуковое исследование позволяет установить размеры плаценты и судить о тяжести ГБ. При толщине плаценты в 7-8 см наблюдается отечная форма ГБ. Для тяжелых форм ГБ характерно многоводие, увеличение объема живота плода, появление двойного контура головки плода, гепатоспленомегалия, асцит. Первые УЗ-маркеры ГБ –увеличение объема живота плода и утолщение плдаценты, появляются в 20 недель беременности 4. Амниоцентез – вхождение в полость амниона иглой под контролем УЗИ, отсасывание небольшого количества амниотической жидкости для определения оптической плотности билирубинового показателя, содержания общего белка, группы крови плода, наличия антител, пола ребенка. Показанием к амниоцентезу являются наличие сенсибилизации при настоящей беременности, мертворождение и гемолитическая болезнь новорожденного при предыдущих беременностях. Наиболее информативным в прогностическом плане является определение оптической плотности билирубинового показателя – чем она выше, тем более вероятна ГБП Профилактика и лечение ГБ включает в себя следующий комплекс мероприятий: 1. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья беременной и плода в условиях женской консультации. 2. Систематическое иммунологическое обследование беременной (определение титра резус – антител 1 раз в месяц). 3. Госпитализация на 20- 22 неделе беременности при титре антител выше 1\16 или при его нарастании для решения вопроса о показанности и возможности амнио- и кордоцентеза, и более детального обследования беременной и плода. 4. Госпитализация для решения вопроса о времени и методе родоразрешения при сроке 30-32 недели беременности. При наличии резус-антител в качестве неспецифической десенсибилизирующей терапии возможно назначение внутривенного введения 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой, рутина по 0,02 3 раза в сутки, глюконата кальция по 0,5 3 раза в сутки, антигистаминных препаратов. Описаны хорошие результаты применения плазмафереза Однако единственным действенным методом лечения тяжелых форм ГБП является КОРДОЦЕНТЕЗ - пункция пуповины с забором 1 мл. крови для лабораторного исследования ( определение группы крови и резуспринадлежности плода, уровня гемоглобина и числа эритроцитов, гематокрита, КЩС и кариотипа) и с последующим внутриутробным переливанием крови. Проводится в особых случаях (титр резус-АТ более 1\16, диагностированная при УЗИ гемолитическая болезнь плода и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез) при сроках беременности 20 – 32 недели под контролем УЗИ. При выполнении кордоцентеза возможны осложнения – тромбоз сосудов пуповины, гематома пуповины, отслойка плаценты, преждевременное излитие вод, острая гипоксия плода, инфекционные осложнения. • Переливается от 10 до 80 мл одногруппных резус-отрицательных отмытых эритроцитов. Это не вылечит ГБП, но позволит поддержать гематокрит на уровне выше критического и уменьшить интенсивность иммунного ответа у матери в связи с снижением относительного количества резус+ эритроцитов Если при обследовании в 32 недели беременности получены данные о наличии у плода тяжелой гемолитической болезни, показано родоразрешение путем кесарева сечения, что дает шанс сохранить жизнь плода. Продолжение беременности в этой ситуации приводит к его гибели Лечение ГБН. Основным методом лечения является заменное переливание крови. Показания: • наличие у ребенка резус-положительной крови, • положительная проба Кумбса, • низкий уровень гемоглобина (ниже90 г/л), • повышенная концентрация билирубина (выше 68 мкмоль \л). Заменное переливание следует проводить как можно раньше после рождения ребенка в количестве 150-200 мл на кг массы тела новорожденного. Используется свежецитратная резус-отрицательная кровь, одногруппная с кровью ребенка, не более чем 3-х дневного срока хранения. Заменное переливание осуществляется со скоростью 100-150 мл\кг массы в 1 час. Во избежании значительной гиперволемии выводится на 40-50 мл крови больше чем вводится. К профилактическим мероприятиям относится следующее: 1.Осуществление любого переливания крови с учетом резус-принадлежности крови пациента и донора 2. Сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью- все первобеременные при направление на прерывание беременности обследуются на группу крови и резус-фактор Все женщины с резус-отрицательной кровью при направлении на аборт должны быть проинформированы о необходимости резус-иммунизации. Для специфической профилактики применяются: 1.Иммуноглобулин человека антирезусный - в послеродовом и послеабортном периодах 2. Иммуноглобулин человека антирезусный Rhо (D) и КАМ РОУ– во время беременности, в послеродовом и послеабортном периодах, после операции по поводу внематочной беременности и удаления пузырного заноса. 3. Нормальное течение беременности у резус-отрицательной неиммунизированной беременной ( в сыворотке крови нет резус-антител), когда отец плода резус-положительный. Вводится иммуноглобулин человека антирезус Rhо (D) в сроке 28 недель 1 доза-300 мкг (1500 МЕ) внутримышечно. 4. Угроза прерывания беременности, инвазивные процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордиоцентез),травма брюшной полости, непрогрессирующая преждевременная отслойка плаценты на любом сроке у резус-отрицательной неиммунизированной женщины, когда отец плода резусположительный. Препарат вводится в дозе от 50 мкг до 300 мкг в зависимости от срока беременности, а затем повторно в 28 недель в дозе 300 мкг. 5. Если проведена подобная профилактика, то определение резус-антител в дальнейшем не проводится 64.Влияние повреждающих факторов на плод. К факторам, способным оказывать вредное влияние на плод, относятся следующие: • гипоксия; • перегревание; • переохлаждение; • ионизирующие излучения; • органические и неорганические тератогены; • инфекционные факторы; • лекарственные вещества. Многочисленные повреждающие факторы внешней среды могут проявить свой патогенный эффект путем проникновения через плаценту или в результате изменения ее нормальной проницаемости В зависимости от срока действия вредных факторов: • гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и ненаследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах), реализующиеся в виде наследственных заболеваний и синдромов; • бластопатии (при поражении бластоцисты - зародыша первых 15 дней после оплодотворения), реализующиеся в виде двойниковых пороков, циклопии и др.; • эмбриопатии (возникающие в период от 16-го дня до конца 8-й недели беременности и обусловленные тератогенными воздействиями различных физических, химических, биологических факторов), представляющие собой почти все изолированные и множественные ВПР; • фетопатии (обусловленные повреждением плода в период от 9-й недели до окончания беременности), представленные редкими пороками дистопий и гипоплазий органов. Не знаю что ещё говорить говно, мне лень искать слишком дохуя инфы 65. Гормональная регуляция менструального цикла. Тесты функциональной диагностики по фазам менструального цикла Менструальный цикл - это сложный биологический процесс, сопровождающийся закономерными циклическими изменениями во многих органах и системах организма, которые наиболее выражены в половой сфере, и подготавливающий организм женщины к беременности Менструация (от menstruus — месячный) — периодически появляющиеся непродолжительные маточные кровотечения, обусловленные отторжением функционального слоя эндометрия в конце двухфазного (овуляторного) менструального цикла Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем по иерархическому принципу с участием 5 звеньев (уровней) — коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки. Каждый из указанных уровней регулируется вышележащей структурой, реализуя механизм отрицательной обратной связи (снижение уровня периферических гормонов стимулирует синтез и выделение тропных гормонов гипофиза). В то же время для нормального функционирования репродуктивной системы необходима и положительная обратная связь, когда в ответ на максимальное повышение уровня эстрадиола (Е2) в преовуляторном периоде возрастают синтез и секреция гонадотропинов. Критерии норм МЦ: -2хфазность -продолжительность не менее 21 дня и не более 35 дней -цикличность -продолжительность менструации (2-7 дн) -менструальная кровопотеря до 80 мл -отсуствие болзненности и нарушения общего состояния 1. Кора головного мозга. Кора головного мозга (ЦНС) осуществляет контроль над гипоталамо-гипофизарной системой посредством нейротрансмиттеров (норадреналину, дофамину, серотонину, а также классу морфиноподобных опиоидных нейропептидов — эндорфинам, энкефалинам, донорфинам) , которые контролируют активность нейроэндокринных нейронов гипоталамуса. Регуляция менструального цикла происходит на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию из внешней среды и от интерорецепторов и по нейронам через систему нейротрансмиттеров или нейромедиаторов (передатчиков нервных импульсов) передают ее в нейросекреторные ядра гипоталамуса. 2. Гипоталамус. Здесь нервные сигналы преобразуются в эндокринные, т.е. гипоталамус связывает нервную и эндокринную системы Крупноклеточные нейроны, которые расположены в области супра-оптического и паравентрикулярного ядер; их аксоны идут к задней доле гипофиза (нейрогипофизу) – здесь окситоцин и вазопрессин депонируются Мелкоклеточные нейроны, которые локализуются во многих гипоталамических ядра – здесь либерины и статины Гонадолебирин - стимулирующий продукцию ЛГ и ФСГ (Секреция ГТ-РГ аркуатными ядрами гипоталамуса генетически запрограммирована и происходит в пульсирующем, или цирхоральном режиме (цирхоральный — часовой) который формируется в пубертатном периоде и свидетельствует о достижении зрелости нейросекреторными структурами гипоталамус) 3.Гипофиз. В аденогипофизе синтезируются адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), СТГ, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ). ФСГ и ЛГ синтезируются в клетках одного типа — в гонадотрофах (базофильных клетках аденогипофиза). пролактин — в лактотрофах (ацидофильных клетках аденогипофиза). Синтез гонадотропинов контролируется гонадолиберином, выделяющимся в пульсирующем режиме. Амплитуда импульсов гонадотропинов меняется в зависимости от фазы менструального цикла и определяется гормонами яичника посредством механизма отрицательной и положительной обратной связи через рецепторы, расположенные в гипоталамусе и гипофизе (так называемая длинная петля обратной связи Функции ФСГ: рост, развитие и созревание фолликулов, в гранулезной ткани из андрогенов – эстрогены (под действием ароматазы) Функции ЛГ: стимулирует первые этапы синтеза андрогенов в тека-клетках фолликула, синтез Е2, овуляцию, синтез прогестерона в желтом теле. Совместно ФСГ и ЛГ стимулируют секрецию эстрогенов, овуляцию, лютеинизацию гранулезных клеток фолликула, секрецию прогестерона Существует два вида секреции гонадотропных гормонов — тонический и циклический. Тонический тип характеризуется низким уровнем частоты и амплитуды импульсов в течение всего цикла и способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов. Циклический тип проявляется в резком возрастании частоты и амплитуды импульсов (пики) выделения гонадотропинов в определенные дни цикла (пик ФСГ — на 7-й и на 14-й день; пик ЛГ — на 14-й (овуляторный) и 22— 23-й дни цикла), обеспечивая смену фаз низкой и высокой секреции гормонов Секреция пролактина носит импульсный характер, в циркадианном ритме — с четкими периодическими изменениями в течение суток (уровень пролактина повышается в ночное время). Функции пролактина: стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию; обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом; повышает активность клеток поджелудочной железы, способствуя развитию инсулиновой резистентности; воздействует на стероидогенез: в повышенных количествах обладает ингибирующим воздействием на рост и созревание фолликула Физиологические дозы пролактина стимулируют функцию желтого тела и выработку прогестерона, а также тормозят синтез андрогенов в яичниках 4.Яичники выполняют в организме женщины эндокринную и генеративную функции. Генеративная функция характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией (выделением яйцеклетки, способной к оплодотворению), обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, необходимых для имплантации плодного яйца Эндокринная функция обеспечивается клетками гранлузеной мембраны, внутренне оболочкой фолликула, желтым телом : Эстрогены секретируются клетками зернистой мембраны, внутренней оболочки и в меньшей степени интерстициальными клетками. Овариальный цикл: 1)Развитие фолликулов, формирование доминантного фолликула – Фоликулиновая фаза (от менструации до овуляции) 2)Овуляция 3)Образование и развитие желтого тела – лютеиновая фаза (овуляция – менструация) В результате падения уровня эстрогенов и прогестерона, происходит отторжение функциональого слоя эндометрия, наступает менструация Функции эстрогенов: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез. стимулируют трофические процессы в период созревания фолликула, способствуют формированию и росту гранулезы, образованию яйцеклетки и развитию желтого тела; подготавливают яичник к воздействию гонадотропных гормонов, стимулируют ретикулоэндотелиальную систему (усиливают выработку антител и активность фагоцитов, повышая устойчивость организма к инфекциям), задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость, в костях — кальций, фосфор. Вызывают увеличение концентрации гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах; снижают содержание холестерина, фосфолипидов и общего жира в печени и крови, ускоряют синтез высших жирных кислот Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, лютеинизирующими клетками гранулезы и оболочек фолликула (основной источник вне беременности), а также корковым веществом надпочечников и плацентой. Основной гестаген яичников — прогестерон. Функции: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, осуществляют секреторные преобразования в эндометрии; при оплодотворении яйцеклетки гестагены ингибируют овуляцию, препятствуют сокращению матки («протектор» беременности). Способствуют развитию альвеол в молочных железах вызывают возбуждение терморегулирующего центра, локализованного в гипоталамусе, что проявляется повышением базальной температуры. Андрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников (основной источник) Функции: (малые дозы стимулируют функцию гипофиза, большие — ее блокируют — вирильный эффект — большие дозы андрогенов вызывают гипертрофию клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление acne vulgaris, — гонадотропный эффект — малые дозы андрогенов стимулируют секрецию гонадотропных гормонов, способствуют росту и созреванию фолликула, овуляции, лютеинизац 5.Матка. Под влиянием гормонов яичников в миометрии и эндометрии наблюдаются циклические изменения, соответствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яичниках. Для фолликулиновой фазы характерна гипертрофия клеток мышечного слоя матки, для лютеиновой — их гиперплазия. Функциональные изменения в эндометрии отражаются последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации (менструации), регенерации. 1)Фаза пролиферации (соответствует фолликулиновой фазе и овуляции) характеризуется преобразованиями, возникающими под влиянием эстрогенов. 7-11 день происходит утолщение эндометрия увеличение желез в размере рост спиральных артерий пролиферация эпителия влагалища повышение секреции слизи ШМ повышение сокращения гладкой мускулатуры и ворсин маточных труб 2)Фаза секреции (соответствует лютеиновой фазе) отражает изменения, обусловленные воздействием прогестерона. После овуляции и до начала менструации подготовка слизистой оболочки к имплантации плодного яйца активно вырабатывается желтым телом прогестерон, если произошло оплодотворение, то подднрживаются метаболизм оплодотверенной яйцеклетки, что способствует ее внедрению в слизистую если нет оплодотворения – лютеолиз (инволюция желтого тела), снижение эстрогенов и прогестерона 3)Фаза кровотечения, десквамация (28—29-й день менструального цикла). в слизистой оболочке функциональный слой миометрия повышает тонус гладкомышечных клеток, спиральных артерий, происходит их скручивание и уменьшение просвета происходит ишемия эндометрия, затем некроз – менструальные кровотечения 4)Фаза регенерации (3-4-й день менструального цикла) — короткая, характеризуется регенерацией эндометрия из клеток базального слоя Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы Симптом «зрачка» отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре зеркалами напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1—2—3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, + + , + + + . В период овуляции симптом «зрачка» составляет + + + , затем под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которых берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити, на 12 мм, происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции Кариопикнотический индекс (КПИ) при кольпоцитологии — соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в первой фазе — 25—30%, во время овуляции — 60— 80%, в середине второй фазы — 25—30% Базальная температура (температура в прямой кишке) зависит от фазм менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура. повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне 12-14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10—8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной Симптом папоротника, Симптом кристаллизации шеечной слизи Феномен папоротника обусловливается кристаллизацией солей цервикальной слизи. Феномен подвергается изменениям в зависимости от фазы цикла. Степень выраженности этого феномена прямо пропорциональна эстрогенной активности С 1-го по 5-6-й день двухфазного менструального цикла слизь имеет аморфный вид, кристаллизация отсутствует. На 7-8-й день цикла появляются слабые следы кристаллизации. С 9-го дня цикла степень выраженности кристаллизации постепенно усиливается, достигая максимума к моменту овуляции. После овуляции начинается разрушение листа папоротника на отдельные "фрагменты" и в период расцвета желтого тела (на 21-й день) он приобретает аморфный вид 66. Классификация аменорей. Использование функциональных (гормональных) проб в дифференциальной диагностике аменорей. Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16—45 лет. Классификация По этиологии: 1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания (меньше 13-16 лет, нет вторичных половых признаков), во время беременности (положительн тест ХГЧ, данные УЗИ, субъективные признаки беременности), лактации (недавние роды, беременность), в постменопаузе (старше 48-50 лет, приливы, потливость, бессонница, раздражительность, сухость входа влагалища, зуд, ФСГ менее 15 МЕ\л). 2. Патологическая (является симптомом гинекологических и экстрагенитальных заболеваний): первичная, отсуствие после 16 лет вторичная, отсуствие в течение 6 месяцев у ранее менструирующих По механизму развития: -Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл). -Ложная — криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку (заращение (атрезия) девственной плевы, влагалища или цервикального канала шейки матки; или пороки развития гениталий) при этом циклическая активность яичников не нарушено -Ятрогенная – после гистерэктомии, тотальной овариоэктомии, прием ЛС (антиэстрогены,агонисты ГТ) По уровню локализации патологического процесса различают следующие виды аменореи: гипоталомо-гипофизарная (центрального генеза) яичниковая маточная при заболеваниях щитовидной железы при заболеваниях надпочечников Аменрея может быть функционального геза, органического и в результате врожденных порок развития Причины первичной аменореи: -ГГ-недостаточность (дисфункция, патологические воздейсвтия в антенатальном периоде, инфекции, патология течения беременности) -Недостаточность функций яичников -Врожденный дефект синтеза гормонов (адипо-генитальная дистрофия) -анатомические причины (с Шиена, гиперпролктинемия) ГГ-недостатончость Мало ФСГ,ЛГ,ТТГ,СТГ – нет нормальной функций яичников Задержка полового созревания (аменорея, слабо выражены вторичные половые признаки, диспропорциональное тело, гипоплазия молочных желез, матки, яичников) Гормональные показатели: снижен ФСГ, ЛГ, эстроген и прогестерон, пролактин в норме или повышен Функциональная диагностика: ановуляция УЗИ: матка и яичники уменьшены в размерах, мало фолликулов КТ или МРТ (хз что именно:D) наличие малого турецкого седла, выраженные палцьевые вдавления на краниограмме Генетическое исследования: женский кариотип, половой хроматин + Первичное бесплодие эндокринного генеза. Диф диагностика: проба ГнРГ (гонадротон) введение 10 мкг ГнРГ (диферелин) через 30, 60, 90 минут оценка ЛГ в крови. Повышение ЛГ через 30 минут больше в 2 раза – это норма Не повышается вообе – гипофизарная недостаточность Повышается, но менее чем в 2 раза – гипоталамическая форма Лечение: заместительная гормотерапия для достижения целей: развитие вторичных половых признаков, поддержка нормальной сексуальной функции, профилактика остеопороза, лечение бесплодия Гипергонадотропная аменорея (недостаточность функций яичников) При дисгенезия гонад и синдроме резистентных яичников Воздействие этиологиечских факторов (аутоимунные, радиация, инфекции, осложнения беременности) ведет к повреждению гонад в антенатальном, пренатальном и препубертатном периодах. Этиология может быть генетические и хромосомные аномалии (агенезия гонад, дефект развития) Горманальные показатели: повышение ГТ Генетические исследование: 45ХО (с Шершевского Тернера), 46 ХХ, 46 ХУ (дисгенезия гонад), аномалия структуры Х хромосомы С. Шершевского Тернера (типичная форма дисгенезии), недостаточность яичников, 45ХО, половой хроматин -, половой инфантилизм, отсутствие или выраженная гипоплазия молочных желез, соматическая патология, ФСГ в 10 раз выше норм, Е2 оч низкий Заместительная терапия эстрогенами Отличие чистой форм дисгенезии от типичной – отсутствие соматической патологии, 46 ХХ/ 46 ХУ с нормальным или сниженым половым хроматином Смешанная форма (дисгенезия семенников): 46ХУ, признаки маскулинизации, отсутствие молочных желез и матки Гинекологический осмотр: маленькая матка, увеличенный клитор пр норм развитых половых органах УЗИ: маленькая матка, увеличение с одной стороны гонад, гонады на месте яичника или паховой области Часто развивается опухоль (дисгерминома или гонадобластома) Лечение: Оперативное двусторонее удаление рудиментарных придатков, заместительная гормонотерапия (феминизиация) если гистолгически – ЗНО, не назначаем Синдром тестикулярной феминизации Врожденный дефект андрогеновых рецепторов, нет фермента 5альфа редуктазы и рецепторов андрогенов в органах мишенях Кариотип: 46ХУ, половые органы по мужскому типу и тестикулы (биссексуалы), волос на лобке и в подмышках нет, развитие молочных желез Лечение: Хирургическое – удаление тестикул (часто малигнизиурют потому что), коррекция наружных половых органов, влагалищная пластика, длительная ЗГТ с целью феминизации, профилактики посткастрационный синдром, остеопороз и тд Врожденный андрогенитальный синдром (АГС) Дефицит фермента С21-гидроксилазы, ведет к снижению выработки кортизола, повышенному выработке АКТГ, ведет к двусторонней гиперплазии коры надпочечников, что ведет к повышенному синтезу андрогенов, это ведет к снижению ГнТ, что ведет к нарушению циклических изменений в яичниках -вирилизация -дисменорея Ложная аменорея (когда отток нарушен): Причины: пороки развития матки, влагалища ЭФ: нарушение эмбриогенеза Синдром Рокитанского-Кюстнера (атрезия матки и влагалища) Заращение гимен (нет отверстия) ведет к образованию гематокольпуса, симптом – распирание в области малого таза, болезненное мочеиспускание. Лечение – хирургическое (крестообразное рассечение с иссечением части гимена) Сращение половых губ Аплазия матки (отсутствие матки, циклические тянующие боли внизу живота, нагрубение молочных желез) УЗИ: яичники в норме, матки нет Гормоны в норме Кариотип 46 ХХ Лечение: кольпопоэз Вторичная аменорея: Исключаем беременность! По узи и хгч Гиперпролактинемия (нарушение дофаминергического ингибирования-контроля из-за дисфункции гипоталамуса, в результате снижено образование гнРГ, из-за этого снижено ФСГ и ЛГ. Это приводит к снижению гормонов и чувствительность яичников к экзогенным Г. Сопровождается нарушением МЦ (гипо-, олиго-, опсо- аменорей, бесплодие, галакторея) Пролактин в крови нужно смотреть и R черпа (изменения в области турецкого седла – не наблюдаются) Лечение: функциональную гиперпролктинемия – агонисты дофамина (париоден, достинекс), микроаденому – парлоденон, макроаденому – операция и лучевая терапия ГГ-дисфункция Причины: физическое/нервное переутомление Стресс Нервная анорексия Резко снижение массы Прием эстроген-гестагенных препаратов Синдром Шихана – острое послеродовой некроз гипофиза (после массивной послеродовой кровопотери в результате этого возникает пангипопитуитаризм – выпадают все тропные функции передней доли гипофиза. Функциональное состояние гипофиза не восстанавливается R черепа: изменений не Лечение: ЗГТ Нарушение функций яичников Стресс, вирусные инфекции Гормоны в 2-4 раза повышены ФСГ и ЛГ, а эстрогены снижены Наблюдается при: синдроме резистентных яичников, аутоимунном поражении, сиднорм истощения яичников, преждевременной менопаузы СРЯ. Младше 35 лет, неполнноценное развитие фолликулярного аппарата, повреждающие факторы (луч и хим) Менструация уходит постепенно или внезапно. Первич бесплодие. Нет симптомов ранней менопаузы. Женских тип телосложения. Степень гипоплазии половых органов зависит от времени прекращения М и длительности СИЯ до 38 лет. Выраженная веготососудистая симптоматика ранней менопазуы Прждевременная менопауза: до 40 л, веготососудистая симптоматика ранней менопазуы. Снижены эстрогены. Диагноз подтверждается 3хкратным определение повышенного ФСГ, ЛГ (но мб неизменны) Патология матки Синдром АШермана (внутриматочные синехии) При поражении базальной мембраны эндометрия (при диагностич выскабливаниях, удалении полипов ЦК, туберкулез, к/с) При гистероскопии: оценка характера и степени выраженности синехий Лечение: оперативно разделяем синехии, гормонотерапия Обусловлено патологией Надпочечников (АГС, с. Иценко-Кушинга) Повышение АКТГ и андрогенов ведет к снижению ГТ и нарушению циклических процессов в яичниках Диагностика с дексаметазоновой пробой: снижение ДГЭА и ДГЭА-С – надпочечниковое происхождение Лечение: лечим основное заболевание, нормализуем М, стимулируем овуляцию, подавляем гипертрихоз Обусловл патологией ЩЗ Из-за первич/вторич гипотиреоза Дефицит Т3 Т4 ведет к повышению ТТг и снижению ЛГ, повышается отношение ФСГ/ЛГ, это ведет к нарушению в функциях яичников Субклин и легкий гипотиреоз – недостаточн лютеиновой фазы Срелней и тяжелой – аменорея Гипертиреоз – снижение ТТГ - повышение базальной секреции ЛГ - снижение овуляторного пика – ановуляция - аменорея Уровень поражений Характер изменений функциональный анатомический впр Центрального генеза Нервная анорексия, б- Синдром Шиена, Адипогенитальная нь Иценко-Кушинга, аденома гипофиза, дистрофия гиперпролактинемия гиперпролактинемия яичниковая СПКЯ, синдром Гормональноактивные Дисгенезия гонад истощения яичников, опузоли, СПКЯ синдром резистентности яичников маточная Удаление базального Индром Ашермана С. Рокитанскогослоя при Кюстнера выскабливаниис надпочечниковая Повыш выработка Синдром ИценкоАдреногенитальный АКТГ Кушинга, опухоли синдром Аменорея центрального генеза: Причины функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системьи ■ хронический психогенньш стресс; ■ хронические инфекции (частые ангины и особенно нейроинфекции); ■ эндокринные заболевания; ■ прием препаратов, истошаюших запась дофамина в ЦНС (резерпин, опиоидм, ингибиторн моноаминоксидазы) и дофамина (галоперидол, метоклопрамид). Анатомические причины: -синдром Шиена (послеродовой некроз гипофиза, нарушается его функция – пангипопитуитаризм - гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешаные пролактин- и АКТГ-секретирующие ■ повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействия радиации; Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина В гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и вьшеление гонадотропинрилизинг-горм она и соответственно ЛГ и Ф СГ В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимьш синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенньш гонадотропинам Для лечения функциональной гиперпролактинемии широко применяют агонисты дофамина. К препаратам последнего поколения в лечении гиперпролактинемии относятся норпролак и достинекс При микроаденоме гипофиза терапия также проводится парлоделом или его аналогами. Длительное лечение вызывает дистрофические изменения в опухоли, ее уменьшение вплоть до полного исчезновения Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения Яичниковая аменорея: СПКЯ заключается в существенных морфологических изменениях яичников. Это гладкая и плотная белочная оболочка, разрастания соединительной ткани, увеличение количества кистозно-измененных фолликулов при отсутствии доминантного фолликула. Поликистозные яичники увеличень1 в объеме (более 9 см’) в результате разрастания соединительной ткани, белочная оболочка жемчужно-белого цвета. На разрезе корковьгй слой напоминает соты, поскольку фолликулы разного диаметра СПКЯ сопровождается хронической ановуляцией, бесплодием, нередко нарушением обменных процессов, снижением толерантности к глюкозе, а также гиперандрогенией и, следовательно, вирилизацией -первичный поликистоз (синдром Штейна-Левенталя) -вторичный (при надпочечниковой гиперандрогении, гиперпролактинемии, нейрообменно-эндокринных синдромах) Лечение: если ожирение – снижаем массу тела. Препараты корректируюзие нейромедиаторные обмены (дифенин), субитрамин угнетает центр насыщения, орлистат, избирательно угнетает липидный обмен. Затем стимулируют овуляцию: кломифеном (антиэстрогенное действие). Затем восстанавливаем менстр цикл КОК с антиандрогенным эффектом (ДЖЕСС). Возможно хир лечение об этом в вопрос об СПКЯ Синдром истощения яичников - это патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом. Ведущей причиной считают хромосомные аномалии и аутоиммунные расстройства, выражающиеся в малых врожденных яичниках с дефицитом фолликулярного аппарата, пре- и постпубертатной деструкции зародышевых клеток, первичном поражении ЦНС и гипоталамической области. В конечном итоге гонады замещаются соединительной тканью. СИЯ имеет наследственный характер Лечение: заместительная гормонотерапия Синдром резистентых яичников (синдром Севиджа) - включает в себя аменорею, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков при микро- и макроскопически неизмененных яичниках с высоким уровнем гонадотропинов у женщин моложе 35 лет. Лечение: назначают эстрогены Маточная аменорея: Маточная форма аменореи наблюдается при воздействии повреждаюших факторов на матку либо при врожденыхх пороках внутренних половых органов. В результате удаления базального слоя эндометрия возможно возникновение внутриматочнмх спаек — синдром Ашермана Одной из причин внутриматочных спаек является генитальный туберкулез Спайки могут привести к частичному или полному заращению полости матки. При полном заращении полости матки наступает вторичная аменорея. Заращение полости матки в нижней трети или в области цервикального канала при нормальном функционировании эндометрия в верхних отделах приводит к развитию гематометры. Обширные и плотные сращения становятся причиной вторичной аменореи и вторичного бесплодия в результате окклюзии устьев маточных труб, препятствующей процессу оплодотворения. Спаечный процесс в полости матки может возникнуть после миомэктомии, метропластики, диагностических выскабливаний, электроконизации шейки матки, эндометрита, введения внутриматочного контрацептива. Образование внутриматочннх синехий в постменопаузе — физиологический процесс Лечение: хирургическое Синдром Рокитанского-Кюстера – ВПР при котором матки и влагалище в виде двух соединительно-тканных тяжей, сюда же и относят атрезию, агнезию, аплазию Аменорея обусловленная надпочечниками: Синдром Иценко-Кушинга - может быть следствием функциональных, органических изменений кори надпочечников, избыточной продукции АКТГ гипофизом, реже синдром Иценко—Кушинга обусловлен гормонально-активных злокачественных новообразованиями других органов, способных секретировать АКТГ-подобное вещество. Т е тут много ГК Адреногенитальный синдром - врожденная гиперплазия коры надпочечников. Сопровождается вирилизацией (биг клитор, большие половые губы будто мошонка (ложный гермофродитизм), гирсутизм, жирная с акне кожа, гипоплазия молочных желез), прерывание беременности на ранних сроках. Здесь много андрогенов Лечение: назначают дексаметазон, кок с антиандрогенным эффектом Аменорея обусловленная щитовидкой: Обусловлено первичным и вторичным гипотиреозом В условиях дефицита тиреоидных гормонов усиливается рост тиреотрофов, продуцирующих повышенное количество ТТГ, подавляется функция клеток гипофиза, вырабатывающих ЛГ, увеличивается соотношение ФСГ/ЛГ. Дальнейшее снижение уровня тиреоидных гормонов ведет к угнетению деятельности яичников, нарастанию дегенеративных изменений в них Гипертиреоз может приводить к возрастанию базального уровня ЛГ, подавлению овуляторного пика гормонов, повышению реактивности гонад на действие ЛГ и ФСГ Лечение: коррекция гипо-гипертиреоза 67. Дисфункциональные маточные кровотечения: этиология, патогенез, классификация Дисфункциональные маточные кровотечения – результат нарушения ритмической выработки гипофизарнояичниковых гормонов, регулирующих менструальный цикл ДМК могут проявляться в виде меноррагий, метроррагий или менометроррагий В зависимости от периода жизни женщины выделяют: ■ ДМК ювенильного периода — 12—17 лет ■ ДМК репродуктивного периода — 18—45 лет; ■ ДМ К пременопаузального периода — 46—55 лет ДМК репродуктивного периода Этиология: стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза, аборты, прием некоторнх лекарственных препаратов В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК: -ановуляторные -овуляторные Ановуляторные: В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств является ановуляция, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаше происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в сроке, близком к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических преврашений, продолжая выделять эстрогены. Ановуляторные кровотечения могут быть на фоне атрезии фолликула в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени. В последующем атрезирующиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты. При атрезии фолликулов эстрогенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона — развивается состояние относительной гиперэстрогении. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия. Увеличение продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии приводит к гиперплазии с риском развития атипической гиперплазии и аденокарциномы В связи с отсутствием овуляции и желтого тела нет достаточного количества прогестерона, необходимого для секреторной трансформации и нормального отторжения пролиферативного эндометрия. Механизм кровотечения связан с сосудисть1ми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов. Все сказанное выше приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия. Морфологическая структура слизистой оболочки пестрая: наряду с участками распада и отторжения имеются очаги регенерации. Овуляторные ДМК чаше всего обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаше наблюдается в возрасте после 30 лет. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности. В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно бмстро или долго остается на одном уровне. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию. Снижение тонуса матки под влиянием повьшенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению Овуляторнне кровотечения могут быть и в середине менструального цикла, после овуляции. При значительном и резком спаде уровня гормонов после овуляторного пика наблюдаются кровяные выделения из половых путей в течение 2 -3 дней ДМК пременопаузального периода В основе климактерических кровотечений лежит нарушение строгой цикличности вмделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, приводящеее к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаше наблюдается персистенция фолликула и очень редко атрезия. Ановуляции способствует уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках. В результате устанавливается гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различной выраженности. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой гиперплазированного эндометрия. Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормонально-активных опухолях яичников (тека- и, реже, гранулезоклеточнне) Ювенильные ДМК Причина: десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (психические и физические стрессц, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидки, инфекции и тд) В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике чаше созревают несколько атретичных фолликулов (атрезия!), реже персистирует один, и, следовательно, желтое тело не образуется. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени. 68. Этапы оказания неотложной помощи при дисфункциональных кровотечениях, в зависимости от возраста больной Ювенильные ДМК: 1.Симптоматическая терапия (3-5 дня) -гематостатическая терапия (дицинон, тромбоксановая кислота) -утеротоники (окситоцин) 2. Гормональные гемостаз: Гормональный кюретаж: монофазные ОК с низкодозированным эстрогеном (0,35) Регивидон Схема: I доза (1 день) – по 1 таблетке каждые 4 часа (итог 6 таблеток) II доза (2 день) – по 1 таблетке каждые 4,5 часов (итог 5 таблеток) III доза (3 день) – по 1 таблетке каждые 6 часов (итог 4 таблетки) IV доза (4 день) – по 1 таблетке каждые 8 часов (итог 3 таблетки) V доза (5 день) – по 1 таблетке каждые 12 часов (итог 2 таблетки) VI доза (6 день) – по 1 таблетке далее в течение 21 дня Если отменим то через 2-3 дня начнется менструация, потом пьем как ОК 3 месяца (яичники отдыхают) При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрмвов девственную плеву обкалнвают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. После либо ультрожестан на 6 мес или ОК на 3 мес. ДМК репродуктивного периода: Нерожавшим, девочкам как мы)) начинаем лечить как ювенильные кровотечение (симптоматическии гормональный кюретаж) После 35 лет лучше начинать с гистероскопии и РДВ (раздельное диагностическое выскабливание) сначала выскабливается канал ШМ, затем полости матки В дальнейшем лечение зависит тип ДМК Если ановуляторное (т.е. много эстрогенов) – дюфастон с 5 по 25 день цикла 3-4 цикла Если овуляторное (персистетнация желтого тела) – добавляем эстрогены КОК – Регивидон ДМК пременопаузального: Начинаем с РДВ под контролем гистероскопии и тщательно смотрим гистологию Затем когда остановим кровотечение (все выскаблили) – гормонотерапия с целью заврешить менструальную функцию: Дюфастон постоянно 6 месяцев или агонист ГнРГ – диферилин, можно сделать абляцию эндометрия или поставить спираль Мирена 69. Этиология, патогенез и классификация неспецифических воспалительных заболеваний половых органов. Этиологический факторы: УП и ИППП Факторы препятствующие заражению и распространению инф: -сомкнутая половая щель -свойсвта микрофлоры и среды (кислый рН, противомикробные в-ва) Нормальный биоценоз влагалища: -преобладание лактобацилл (палочки Детерса) -небольш кол-во микробных клеток других -пласты эпителиальных клеток -кол-во лейкоцито не более 15-20 в поле зрения -нет патогенных микроорганизмов Механизм проникновения инфекции: -восходящие (интраканикулярный) сперматозиоды, трихомонады, присасыв эффект брюшной полости -по лимф и кровеносной системе ВЗПО: -неспецифические (вызван УП) -специфические (гонорея, хламидоз, трихомониах и тд) Факторы риска распространения инф: -внутриматочн манипуляции -менструация -роды -операции -хроническая экстрагенитальная инфекция ВЗПО: -сотрые -подострые -хронические 70. Основные клинические симптомы, диагностика и лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов. Граница верхнего и нижнего отдела половых органов по зеву ШМ Вульвит (воспаление наруж половых органов) * Бартолинит (воспаление больших желез предверия влагалища) при осмотре гиперемия и отек в средней и нижней трети половых губ – болезненный шарик, * Кольпит (воспаление стенок влагалища) сочетается с эндоцервицитом. Диагностика: кольпоскопия и ** Цервицит (воспаление слизистой цервикального канала) *, выделение из цервикального канала, кольпоскопия и ** *Основные жалобы: зуд, жжение, бели, диспанурия Гинекологические исследование: отек, гиперемия, бели **Диагностика: бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков, ПЦР, ИФА Степени чистоты мазка: 1. единич лейкоциты в п/зр, палочковая флора (лактобациллы) – такое только у девочек, супер 2. 10-15 лейкоцито в п/зр, палочковая флора + единичные кокки – такой мазок если половой жизнью живет – тож нормик 3. 30-40 лейкоцито в п/зр, мало лактобацилл, преобладают кокки – плохо 4. Оч много лейкоцитов, нет лактобацилл, других даже патогенные микроорагнизмы Лечение: Вульвит – туалет наружных половых органов пермаганатом калия, ромашкой 2-3 раза в день, и, 2-3% раствором борной кислоты, применяют примочки с раствором фурацилина (1:5000) 3-4 раза в день. При подостром течении рекомендуются сидячие ванночки с перманганатом калия или настоем ромашки 2-3 раза в день по 10 минут Бартолинит: антибиотики, местно фурацилин, свечи с анальгетиком, если абсцесс – хирургическое лечение Кольпит: местно а/б (орошения смеси пенициллина 300000 ЕД и 5 мл 0,25% раствора лизоцима в течение 8 дней; также антибиотики применяют в виде влагалищных свечей (пенициллин или неомицин до 100000 ЕД, фуразолидон 0,05 г). В виде вагинальных палочек применяют фуразолидон в сочетании с полимиксином М). местно эстрогенсодержащих препаратов: мазь (фолликулин - 500 ЕД, лаполин - 30 г); вагинальные свечи (фолликулин - 500 ЕД, борная кислота - 0,1 г, масло какао - 1,5 г), или во влагалище закапывают по 3-5 капель раствора фолликулина (1000 ЕД), курс лечения 10-15 дней. Из местных процедур применяют влагалищные орошения растворами перманганата калия 1:6000. При выраженном процессе необходимо местное лечение дополнить общим: возможно применение бисептола-480 внутрь по 2 таблетки 2 раза в день (утром и вечером после еды), тетрациклина по 0,2 г 5 раз в сутки, эритромицина 0,5 г 4 раза в сутки Цервицит: а/б с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, сульфаниламиды). При хронической форме проводится терапия иммуномодуляторами (декарис, Т-активин по 1 мл 0,01% раствор подкожно). Местное лечение проводят после стихания острых воспалительных явлений: спринцевания 3% раствором перекиси водорода, фурацилином 1:5000; влагалищные мазевые тампоны (с антибиотиками, нитрофуранами, глюкокортикоидами, антимикотическими препаратами) 71. Основные клинические симптомы, диагностика и лечение воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов. Т.е. выше зева ШМ Эндометрит (воспаление слизистой оболчки матки) хар-но инвазивные вмешательства в анамнезе, *, выделение из половых путей, на УЗИ нечеткие границы в матке) Сальпингоофрит ( воспаление придатков матки – маточные трубы+ яичники+связки) -гидросальпинкс, пиосальпинкс -тубоовариальное образование -абсцесс яичника, пиовар *, увеличен и отечны придатки матки, при лапароскопии воспалительные изменения придатков. Боль иррадиирует в поясницу и прямую кишку, диспепсия, вздутые кишечник, дизурия Хронический сальпингоофорит. Для него характерны потеря физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитие соединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко – непроходимость маточных труб и образование гидросальпинкса. Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) как правило из-за тубоовариального абсцесса, В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Для серозно-фиброзной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое ограничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении. Особую форму пельвиоперитонита представляет абсцесс прямокишечного - маточного кармана брюшины, который может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности ,*, симптомы раздражения брюшины +, Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки. Бывает бокове, передний задний. Пальпируется болевой инфильтрат. Различают 3 стадии параметрита: инфильтрации, экссудации, уплотнение экссудата. При рациональной терапии происходит затухание процесса, и инфильтрат постепенно рассасывается; однако возможно и его нагноение. Гнойное расплавление инфильтрата сопровождается усилением болей и общим тяжелым состоянием. *Основные симптомы: боли внизу живота, повышение Т, бели, нарушение менструального цикла Гинекологическое исследование: -увеличение и отек внутренних половых органов -болезненность тракций ШМ -болезненность при пальпации внутренних органов -увеличение паховых л/у Диагностика: ОАК, бактериоскопия и бактериология мазков, ПЦР, ИФА, УЗИ, лапароскопия Лечение: Эндометрит – если обнаружены остатки плодного яйца – антибиотики (лучше сразу 2 пенициллин и гентамин, левомецитин и линкомицин), метронидазол, тетрациклин и нистатин, пробиотик, НПВП ректально, дезинтоксикация. Общий объем инфузии -1250 мл в сутки: реополиглюкин 400 мл, плазма крови, 10% раствор глюкозы 400 мл, раствор Рингера 250 мл. В терапию включают также витамины и антигистаминные препараты. Местное лечение включает в себя вакуум-аспирацию полости матки, бережный кюретаж матки и длительный внутриматочный диализ. Орошение полости матки проводится растворами антисептиков и антибиотиков (растворами фурацилина, перекиси водорода). Физиотерапия - ультразвук в импульсном режиме, электрофорез меди, цинка, лазеротерапия, вибрационный массаж Сальпингоофорит: 1) антибактериальную; 2) дезинтоксикационную; 3) десенсибилизирующую; 4) иммунотерапию; 5) немедикаментозное лечение. Пельвиоперитонит: Оперативное вмешательство является главным в лечение перитонита. Лечение перитонита этапное и включает предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, интенсивную в послеоперационном периоде. Фармакотерапия пельвиоперитонита соответствует схеме лечения острого эндометрита. Параметрит: антибактериальную терапию, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое лечение, физиотерапевтическое лечение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят хирургическое лечение. 72. Классификация специфических воспалительных процессов репродуктивной системы. Особенности клиники, диагностики и лечения гонореи. Вот про классификацию нашла только что там по возбудителям делят хз чо тут должно быть Гонорея - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем. Возбудитель болезни - Neisseria gonorrhoeae Этиология и патогенез. Заражение гонореей женщин происходит половым путем, бытовое заражение наблюдается редко (у детей). Возбудитель гонореи - гонококк, для которого характерно внутриклеточное расположение (внутри лейкоцитов), наличие пилей - нитевидных отростков клеточной мембраны, которыми гонококки прикрепляются к эпителиальным клеткам мочеполовых органов, бобовидной формы и отрицательное отношение к окраске по Грамму. Гонококки могут располагаться и внеклеточно на поверхности многослойного плоского эпителия, наблюдается также фагоцитоз гонококков трихомонадами. При острой гонорее возбудители имеют почти одинаковую величину и форму, при хроническом течении заболевания или нерациональном лечении антибактериальными препаратами наблюдается полиморфизм гонококков, образование L-форм, патогенных для человека, но не чувствительных к лечебным препаратам. Гонококк не образует истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели. Истинного иммунитета при гонорее нет: перенесшие заболевание могут заражаться повторно. Клинические проявления гонореи могут быть как явно выраженными, так и малосимптомными, стертыми. Классификация МКБ - гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений; - гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями; - гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза; - гонорея других органов, или метастатическая гонорея. По давности заболевания Свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) Острая есть клиника, выделения гонококка Подострая Торпидная нет клиники но гонококк выделяется хроническую продолжительностью заболевания более 2 месяцев или если давность заболевания установить невозможно. По степени распространения 1) гонорея нижнего отдела мочеполовых органов, 2) восходящая (границей между нижним и верхним отделом является внутренний зев шейки матки); 3) метастатическая (или диссеменированная) гонорея (заболевания сердца, глаз, суставов, нервов, кожи и т.д.) Пути передачи и условия заражения. Основной путь заражения - вагинальный, оральный или анальный. Дети могут инфицироваться при прохождении плода через родовые пути матери, больной гонореей, нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми, а также путем прямого полового контакта. Особенности течения гонореи. 1. Асимптомное течение гонореи.( почти нет воспаления в письке) Причины: снижение реактивности организма, изменение био. Свойств бактерий (АБ терапия), снижение функции яичников снижение продукции эстрогенов, образоввание L форм 2. Гонорея как смешанная инфекция. заболевание обусловлено гонококками и влагалищными трихомонадами у 70-80% больных. 3. Длительное волнообразное течение с частыми обострениями под влиянием самых разных провоцирующих факторов (переохлаждение, переутомление, отрицательные и положительные стрессовые ситуации и т.д.). ТУТ НИЖЕ ПОДРОБНО ТИП ПРО РАЗНЫЕ ФОРМЫ НО СУК ВСЕ ОНИ ОДИНАКОВЫЕ ГИПЕРЭМИЯ ПИСИ И ВЫДЕЛЕНИЯ НУ МБ БОЛИ И ТЕМПЕРАТУРА НО САМОЕ ГЛАВНОЕ ЧТО КАРТИНА НЕ ЯРКАЯ Гонорейный уретрит протекает с маловыраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основная жалоба – частое мочеиспускание. Боли и жжение в его начале имеют место далеко не у всех больных. При уретроцистите болезненные ощущения возникают в конце мочеиспускания. При осмотре больной в острой стадии заболевания обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки. Хронический уретрит проявляется слабо выраженными симптомами или отсутствием их, скудными выделениями; при пальпации уретра определяется в виде плотного тяжа. Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры. Парауретрит обычно не вызывает жалоб и только в острый период иногда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре наблюдается гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, из которых обычно при надавливании выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. При закупорке отверстия парауретралъных ходов может образоваться псевдоабсцесс. Гонорейный вульвит и вестибулит обычно развиваются вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения. В острой стадии заболевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцессы. В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повышается температура, нарушается общее состояние. Острые явления уменьшаются через 5-6 дней. В хронической стадии эти явления выражены незначительно. Гонорейный бартолинит обычно является вторичной локализацией гонорейной инфекции в результате попадания выделений из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиневых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиневой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внутреннюю (реже наружную) поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. Однако при вторичном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.) может нагноиться как сама бартолиневая железа, так и окружающая ее клетчатка с образованием истинного абсцесса. Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиневой железы или перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиовара. Воспалительный процесс поражает главным образом, нижний отдел прямой кишки. Гонорея прямой кишки мало беспокоит больных. Даже в острой стадии только некоторые женщины жалуются натенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре заднего прохода видны гиперемия, трещины, иногда мацерация и гнойные выделения. При хроническом течении заболевания жалобы практически отсутствуют. Гонорейный кольпит встречается редко в связи с наличием многослойного плоского эпителия и кислой реакции влагалищного содержимого. Заболевание наблюдается в отдельных случаях у детей, при беременности, инфантилизме в период менопаузы. Чаще развивается вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиническое течение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита. Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, щелочная среда и глубоко ветвящиеся железы создают благоприятные условия для длительного пребывания и вегетации гонококков. Уретра и слизистая оболочка цервикального канала вовлекаются в процесс наиболее часто (90%), причем обычно наблюдается их одновременное поражение. Острый эндоцервицит характеризуется выраженной воспалительной реакцией нередко со множественными перигландулярными инфильтратами и даже микроабсцессами. При свежем остром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок (истинная эрозия), из него вытекают слизистогнойные выделения. В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются указания на выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки часто образуется псевдоэрозия, шейка матки гипертрофируется и уплотняется (цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать длительно. Гонорея верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея) является наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые сношения, внутриматочные вмешательства, переохлаждение, физическое напряжение способствуют распространению гонококковой инфекции в верхние отделы половых органов. Гонорейный эндометрит развивается, как правило, при распространении процесса из шейки матки. При заражении в пролиферативную или секреторную фазу отмечается десквамация эпителиального покрова на отдельных участках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Если воспалительный процесс возникает сразу после менструации, родов или аборта, поражается базальный слой эндометрия, в результате чего происходит нарушение регенерации и последующих циклических процессов в эндометрии. Очередная менструация может запаздывать (иногда на 23 недели), бывает обильной, продолжительной и болезненной. Если поражение базального слоя достигает большой интенсивности и эндометрий совершенно не регенерирует, может наступать весьма длительный период аменореи. Особенностями гонорейного эндометрита являются нарушения Гонорейный сальпингоофорит бывает двухсторонним. Гонорейная инфекция приводит к многообразным изменениям маточных труб: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до поражения всех слоев с формированием мешотчатых образований. Различают: катаральный сальпингоофорит: в острой стадии слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены; серозный и гнойный сальпингоофорит: из абдоминального отверстия вытекает серозный, серозногнойный или гнойный экссудат. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распространению воспалительного процесса на серозный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника (периофорит), брюшину тазовых органов (пельвиоперитонит), что приводит к сращению маточных труб с соседними органами. Диагностика основана на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Ряд клинических проявлений с определенной долей достоверности указывает на заболевание гонореей: 1. Развитие воспалительного процесса вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. 2. Появление выделений из гениталий, боли внизу живота после менструации, родов или аборта, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, появление ациклических кровотечений, бесплодие. 3. Наличие уретрита в сочетании с двусторонним бартолинитомили каналикулитом. 4. Наличие эндоцервита, эрозии у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «входные ворота» для неспецифической инфекции. 5. Наличие двустороннего сальпингоофорита у женщин, не имевших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом. Далее проводится общеклиническое обследование. Обследование больной начинается с осмотра и пальпации брюшной стенки, определения симптома Щеткина-Блюмберга, осмотра покровов вульвы и слизистой оболочки преддверья (наличия эрозий). Определяют состояние паховых лимфатических узлов, их безболезненность. На БАК исследование берут из уретры вагины и глотки материал, надо делать посев потому что в нативном мазке хуй узришь Применяются следующие виды провокаций (для выявления инфекции в скрытых очагах): Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см. и нижнего отрезка прямой кишки на глубину 4 см. 1-2% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине, а цервикального канала - на глубину 1-1,5 см. 3% раствором нитрата серебра. Биологическая провокация - внутримышечно вводят гонококковую вакцину в дозе 500 млн. микробных тел (перед применением гоновакцину взбалтывают) или вводят одновременно гоновакцину с пирогеналом (200 МПД). Термическая провокация - проводят индуктотермию в течение 3 дней по 15-20 мин. Отделяемое берут для исследования ежедневно через 1 ч. После прогревания. Физиологической провокацией служит менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшие результаты наблюдаются после комбинированной провокации: химической, биологической и термической. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках используют культуральный метод выявления. Серологический метод в диагностике гонореи практического значения не имеет. Лечение При острой и подострой гонорее лечение больных проводится в стационаре, при хронической - в поликлинике. Основным средством для лечения гонореи являются антибактериальныепрепараты. С целью более быстрой ликвидации острого процесса применяют антибиотики более широкого спектра действия. Должной терапевтической активностью обладают препараты группы пенициллина, левомицетина, канамццин, олететрин, рифампицин, цефазолин. Сульфаниламид-2 ряд При торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении антибиотиками, с целью симуляции защитных сил организма применяются аутогемотерапия, гоновакцина и пирогенные препараты. Гоновакцину вводят внутримышечно, однократно, начиная с дозы 200 млн. микробных тел. Инъекции повторяют через 2-3 дня с учетом общей, местной и очаговой реакции. Курс лечения состоит из 6-8 инъекций, максимальная суточная доза - не выше 2 млрд. микробных тел, которая вводится повторно. Пирогенал применяют в первоначальной дозе 20-25 МПД в виде внутримышечных инъекций с интервалом 2-3 дня. При невыраженном пирогенном эффекте и слабой местной реакции дозу повышают на 25-50 МПД. Гоновакцина и пирогенал противопоказаны при активном туберкулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, выраженной анемии, беременности, дисфункциональных маточных кровотечениях. Лечение беременных. Лечение беременных осуществляется при любом сроке в соответствии с установленным диагнозом. Препаратами выбора являются макролиды (эритромицин), спектинеомицин, некоторые цефалоспорины (цефтриаксон). Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин. Профилактика офтальмии новорожденных. Рекомендуемые схемы: нитрат серебра водный раствор 1% однократно по 2- 3 капли в каждый глаз или эритромициновая глазная мазь 0,5-1% однократно. Критерии излеченности. Продолжительность наблюдения составляет 2 месяца. За это время проводят не менее 3 контрольных обследований. К установлению излеченности приступают через 7-10 дней после окончания лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов, стойкие отрицательные результаты микроскопических и культуральных исследований. Применяют различные методы провокаций 73. Особенности клиники, диагностики, лечения трихомониаза Трихомоноз - инфекционное заболевание, передающееся половым путем. Одним из многих возбудителей воспалительных заболеваний урогенитального тракта является урогенитальная трихомонада. Она может существовать в трех формах: - жгутиковая (класс простейших) - амебевидная (безжгутиковая) - циста. Путь передачи половой, но допускается и бытовой путь заражения, особенно у детей. У женщин местом обитания трихомонад является не только влагалище, но и цервикальный канал, матка, трубы; у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал поражается как у женщин, так и у мужчин. Классификация по течению В зависимости от длительности заболевания и реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза: 1.Свежий: а) острый (с давностью заболевания с момента заражения до 2-х недель) б) подострый (с давностью заболевания с момента заражения до 2-х месяцев) в) торпидный (асимптомный) 2. Хронический (с давностью заболевания с момента инфицирования более 2 месяцев или если давность заболевания установить не возможно). К хроническому трихомониазу можно отнести трихомонадоносительство (при отсутствии жалоб и объективных признаков имеются трихомонады при лабораторном исследовании). При остром трихомониазе процесс обычно начинается с влагалища потом прямым путем в эндометрий, трубы, потом в брюшную полость Трихомонады распространяются также гематогенным и лимфогенным путем, вызывая поражение всего организма. Трихомоноз влагалища При свежем, остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно с наличием обильных, с пузырьками газа, белий. Отмечается сильный зуд и жжение в области влагалища, наружных половых органов и анального отверстия. Слизистая входа во влагалище отечная, гиперемирована. Губки уретры, парауретральные ходы, выводные протоки бартолиниевых желез также гиперемированы, отечны. В зеркалах: влагалище диффузно гиперемировано, складки влагалища отечны, утолщены, между ними скапливаются в большом количестве бели. В цервикальном канале мутная слизистая пробка, в окружности отек, гиперемия, слизисто-гнойные выделения, при контакте отмечается кровоточивость. При остром процессе поражается шейка и цервикальный канал, если болезнь продолжается, то воспаление переходит на матку и придатки. Кольпоскопически при остром процессе видны мелкоточечные кровоизлияния - ''симптом клубничной шейки''. При торпидном и хроническом трихомониазе имеется очаговая гиперемия, в виде гранулезного кольпита, складки влагалища инфильтрированы. Обработка Люголевским раствором дает люголь-негативную поверхность. Особенности течения трихомониаза 1. Протекает как смешанная инфекция в 90% случаев. 2. Для трихомониаза характерна многоочаговость поражения. 3. Трихомонады являются резервуаром гоноккоков, хламидий и многих других микроорганизмов. 4. Питание трихомонад происходит за счет клеток хозяина. В связи, с чем на шейке матки и в цервикальном канале образуются эрозии и псевдоэрозии. 5. Трихомониаз, поражая базальную мембрану эндометрия, дает кровотечения из матки, вследствие нарушения регенерации слизистой оболочки матки. 6. Является фоновым и предраковым заболеванием шейки и матки, т.к. вызывает разной степени дисплазии. Диагностика Диагноз устанавливают на основании клинической картины и после обнаружения трихомонад в исследуемом материале. Для лабораторной диагностики трихомоноза у женщин мазки на исследование берут из влагалища, уретры и прямой кишки. Из методов исследования применяют: ●микроскопию нативного препарата; ●микроскопию окрашенного препарата; ●культуральные; ●иммунологические; ●метод латексагглютинации. 1) Бактериоскопический метод исследования: материал для исследования берут из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки ложечкой Фолькмана и на стекло наносят символы CUVR: С или O цервикальный канал; U – уретра; V – влагалище; R - прямая кишка. В нативном препарате возбудитель обнаруживается по его жгутикам, амебевидному движению. Трихомонада имеет грушевидную форму. В окрашенных препаратах трихомонада имеет овальнную, круглую или грушевидную форму с протоплазмой, напоминающей ячеистое строение. Этот метод информативен и для трихомонад, находящихся цист-форме. 2) Бактериологический (культуральный) метод. Имеет большую ценность для диагностики атипических форм трихомонад. 3) Иммунологический метод. Используют различные иммунологические реакции (РСК, РИФ, РПГА) в сыворотке крови, выделениях из половых органов. Однако серологические реакции у части больных при наличии инфекции могут быть ложноотрицательными, позитивными спустя год после лечения и ложноположительными у людей, не болевших трихомониазом. 4) Метод латексаглютинации. Выявляет растворимые антигены в концентрации 50 мг/мл. Он полезен для выявления хронического трихомониаза и бессимптомном носительстве. Для повышения процента выявления трихомонад целесообразно прибегать к повторным исследованиям с применением всех доступных методов лабораторной диагностики с использованием провоцирующих методов. Методы провокации: 1) химический (1% раствор азотнокислого серебра для цервикального канала,0,25%-0,5% раствор - для уретры; Люголевский раствор 1-2% протаргола для уретры и 2-3% раствор для цервикального канала). Уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка смазываются вышеуказанными растворами, в дальнейшем в течении 3-х дней берутся мазки. 2) биологическая провокация - 3-4 дня от начала менструации. 3) иммунологическая - используют 500 млн МТ гоновакцины в/м или пирогенал. 4) физическая: ЛУЧ, брюшно-крестцовая диатермия. 5) алиментарная: все спиртные напитки, в большей мере пиво, а также острые и соленые блюда. 6) Аборты, роды, диатермокоагуляция шейки матки и другие манипуляции также обостряют течение трихомониаза. В связи, с чем целесообразно производить забор содержимого уретры, цервикального канала, влагалища на 3-5 дни после этих операций. Лечение трихомониаза Лечение мочеполового трихомониаза включает в себя следующие требования: - Лечение проводят обоих половых партнеров в одно и тоже время; - На фоне лечения исключается половая жизнь, прием спиртных напитков, острой, соленой пищи; - Соблюдается индивидуальность и комплексность (витамины, иммунотерапия) - Лечение контактных обязательно, даже если у них не обнаружены трихомонады. - Местное лечение назначается в комплексе с другими лечебными мероприятиями; - С учетом того, что трихомониаз в 90% протекает как смешанная инфекция назначение антибактериальных препаратов обязательно; - Критерии излеченности устанавливаются через 7 дней после окончания лечения, после провокации. В последующем берутся мазки 3-х кратно на фоне менструации. Одним из наиболее распространенных и эффективных препаратов общего действия при трихомониазе является метронидазол, Существует несколько методик лечения метронидазолом: - по 0,5 - 3 раза в день в течение 5 дней; курсовая доза 7,5 г; - по 0,25 x 4 раза в день 4 дня; или по 500 мг через 12 часов 7 суток. - затем по 0,25 x 3 раза в день следующие 4 дня и т.д. При осложненном трихомониазе метронидазол назначают на курс 14 г по 500 x 4 раза в день в течение 7 дней. Тинидазол назначают 2 раза в день в течение 5 дней. Орнидазол назначают однократно 1,5 или 0,5 x 2 раза в день в течение 5 дней, на курс лечения 5 г. При осложненном трихомониазе мочеполового тракта по 500 мг через 12 часов в течение 10 дней. 74. Туберкулез половых органов. Ппатогенез, клинические проявления, диагностика и лечение Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника). Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — микобактерия туберкулёза, Все микобактерии характеризуются кислотоустойчивостью, которая обусловлена высоким содержанием жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет микобактериям быть устойчивыми в агрессивных средах и резистентными к высушиванию Под действием лечения, зачастую неправильного, возбудитель меняет свою морфологию вплоть до образования Lформ, которые не окрашиваются даже общепринятыми красителями. Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности рганизма микобактерии попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы. Прямое заражение во время сексуального контакта при туберкулёзе половых органов партнёра возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям. В очагах поражения развиваются типичные для туберкулёза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулёз маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нём образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулёзном эндометрите также преобладают продуктивные изменения — туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулёз придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины (с развитием асцита), петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей. Классификация Клинико-морфологическая классификация генитального туберкулёза : ●Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами. ●Подострая форма с эксудативно-пролиферативными изменениями и значительным поражением тканей. ●Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами. ●Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествлённых очагов. Клиническая картина генитального туберкулеза Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) — основной, а иногда и единственный симптом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения менструальной функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже — меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией. Хроническое течение заболевание с преобладанием процессов экссудации сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей внизу живота. Причины болей — спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относят признаки туберкулёзной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов. У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Диагностика Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом, перенесённые в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулёза. При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного поражения придатков матки, наиболее выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. ● Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулёзном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. ● Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулёза считают микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию туберкулёза в тканях. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трёх раз. К современным методам можно отнести ПЦР — высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий определить участки ДНК, характерные для микобактерии туберкулёза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам. ● Ценным методом диагностики генитального туберкулёза считают лапароскопию, позволяющую обнаружить специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др. ● При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного поражения — периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические для туберкулёза гигантские клетки Лангханса. ● Дополнительный метод диагностики — ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена, её может проводить только специалист в области генитального туберкулёза. ● Меньшее значение имеют другие методы диагностики — серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулёзного поражения внутренних половых органов ставят при проведении чревосечения, выполненного по поводу предполагаемых объёмных образований в области придатков матки. Лечение генитального туберкулеза В основе лечения туберкулёза лежит химиотерапия с использованием не менее трёх препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учётом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. К средствам первого (основного) ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы, относят рифампицин (450–600 мг в сутки), стрептомицин (0,5–1 г в сутки), изониазид (300 мг в сутки), пиразинамид (1,5–2 г в сутки), этамбутол (15–30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены аминогликозиды — канамицин (1000 мг в сутки), амикацин (10–15 мг/кг в сутки); фторхинолоны — ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки). Программа лечения больных генитальным туберкулёзом предусматривает длительное (от 6 до 24 мес) назначение нескольких (от 3 до 8) противотуберкулёзных препаратов. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы (ИЛ2, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Хирургическое лечение применяют только по строгим показаниям. К ним относят наличие тубоовариальных воспалительных образований, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулёзном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями Профилактика Специфическая профилактика туберкулёза начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 14 лет под контролем реакции Манту. Другая мера специфической профилактики — изоляция больных активным туберкулёзом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение у 75. Классификация, основные клинические симптомы, диагностика и принципы лечения миомы матки. Миома матки – доброкачественная, гормонзависмая опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. -миома -фиброма -фибромиома ЭФ. Дисгормональная опухоль с нарушением в системе ГГ-надпочечник-яичник Рост и развитие обусловлен нарушение эстрогеновых Рецепторов миометрия (абсолютная/относительная гиперэстрогения) В зависимости от направления роста: -субсерозные -интерстициальные -субмукозные - Атипичные формы узлов: - позадишеечная миома (retrocervicalae) исходит из задней поверхности шейки матки, располагается в позадишеечной клетчатке; - забрюшинная миома (retroperitonealae) исходит из шейки матки, лежит в позадишеечной клетчатке, отслаивая брюшину от позвоночного столба; - предшеечная миома (antecervicalae) располагается в позадипузырной клетчатке; - подбрюшинная миома (subperitonealae) исходит из шейки матки; - парацервикальная миома (paracervicalae) исходит из бокового отдела шейки матки, располагается в парацервикальной клетчатке; - межсвязочная миома (intraligamentarum) исходит их тела или шейки, расслаивает листки широкой связки матки, поднимаясь верхним своим полюсом в брюшную полость По размерам Увеличение матки до 12 нед – обычная миома Больше 12 нед – большая Больше 16 – гигантская Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития: 1 стадия - образование активного зачатка роста. 2 стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически). 3 стадия - экспансивный рост, раздвигающий ткани, опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок) Клиника: Субсерозная миома Часто бессимптомное течение, менструальная функция не нарушена, мб боли внизу живота и симптомы сдавления соседних органов, если мочевой пузырь – ишурия, задержка мочи, если прямая кишка – запор, если мочетоник – гидронефроз, мб тромбоз вен малого таза Интерстициальная Длительные обильные кровотечения – гиперполименорея; дисменорея – болезнная менструация Субмукозная Схваткообразные боли внизу живота, менорагии (больше 150 мл), етрорагии ( кровотечение вне зависимости от МЕ), мб рождение миоматозного узла, тогда при осмотре можно увидеть открытый маточный зев и пропальпировать опухоль Шеечная миома Боли, симптомы сдавление сосдених органов, нарушение репродуктивной функции Осмотр наружных половых органов, ШМ, двуручное гинекологическое обследование Субсерозный Интерстициальный Субмукозный Увеличение матки, изменение Плотная и увеличенная матка, Незначительное увеличение ее формы (бугристая безболезнная матки, ровная поверхность, поврехность) если рождение узла идет, то сглаживание ШМ, в цервикальном канале – миоматозный узел (белесоватый цвет + выраженный сосудистый рисунок) Интралигаментарная миома – сбоку от матки через боковй свод влагалища пальпируется плотный конгломерат, ограниченная подвжиность Шеечная миома – резкое отклоение наружнего зева в сторону, наружный зев – серповидной формы Диагностика. -анамнез (возраст, семейный отягощ, перенесенные соматические и гинекологические заболеванич) Для миомы характерно ( поздно репродуктивный период, отсуствие родов, наличие выкидышей, преждевременных родов Хронический тонзиллит, ревматизм, с-мы тиреоткосикоза, гипотиреоза, псевдоэрозии ШМ, колпиты -гинекологический осмотр ( при пальпации матки оцениваем размер, консистенцию, подвжиность, болезненность, положение, осмотр ШМ и влагалища на зеркалах – специф данных, кроме рождение узла – нет) -осмотр (рост, вес, ожирение, оволосение, осмотр ЩЗ и МЗ) -обследование гормонального фона (лабораторные и функциональные тесты) -УЗИ с абдоминальным и трансвагианльным датчиком -гистероскопия (можно увидеть субмукозные узлы или интерстициальных с центрипетальным ростом. Достоинство этого метода - возможность одновременной биопсии эндометрия для диагностики сопутствующих гиперпластических процессов (полипы, железисто-кистозная гиперплазия)) - Гистерография позволяет определить субмукозную миому по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (деформация полости матки) -диагностическо выскабливание с гистологией Лечение. Цель лечения - торможение роста опухоли. Выбор метода лечения определяется: особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, путями развития процесса, предполагаемым первичным очагом поражения, степенью вовлечения в патологический процесс различных отделов нейроэндокринной системы. Основу современных принципов ведения больных с миомой матки должно составлять сочетание консервативного лечения с хирургическим. 76. Показания к оперативному лечению при миоме матки. Использование новых технологий в лечении миомы. Абсолютные показания к операции: -субмукозный узел -миоматозный узел более 12-14 нед -патологические маточные кровотечния, ведущ к анемии -быстрый рост -острое нарушение питания узла -перекрут, некроз, образование в полости в узле -сдавление сосдених органов -если причина бесплодия -шеечная-перешеечная локализация -миома растущая в постменопаузе Радикальное Хирургическое лечение: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим и влагалищным доступом. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16-18 недель беременности, наличие крупных интралигаментарных узлов и больших низко расположенных узлов миомы по задней стенке матки СГМУ предложил - лапароскопически-трансвагинальную супрацервикальную гистерэктомию После 40 лет – надвлагалищная ампутация или экстирпация, лучше с придатками Консервативно-пластическое лечение: трансцервикальная миомэктомия с использованием механических, электро- и лазерохирургических способов удаление (например субмукозные так убрать можно) Паллиативное хир лечение: лапароскопическая миомэктомия, с предоперационной подготовкой (агонисты ГнРГ для . Уплотнения и утолщения капсулы миоматозного узла облегчает его энуклеацию и позволяет проводить миомэктомию менее травматично и бескровно Стабильно-регрессивное лечение: Эмболизация маточных артерий, применяется при миоме матки с целью ишемизации опухоли и, таким образом, замедления ее роста и показана при наличии симптомов, обусловленных подслизистой или интерстициальной миомой Консервативное лечение: -утром натощак подгретую минеральную воду -препараты йода -препараты железа -витаминотерапия -Гормонотерапия (при размерах миомы до 12 и нет показаний к хир лечению, или сначала консервативно потом хир): Прогестагены (дюфастон, утрожестан) – подходит женщинам с гипофугкцией яичников (неполная лютеиновая фаза, хроническая ановуляция + гиперплазия эндометрия) Антигестагены (гинестрин) - миома до 12 недель Антигонадотропные (гестринон, данол) – если сочетается с эндометриозом Агонисты гонадотропных рилизинг-гормоны (бусерилин, диферелин) топчик, но не больше 9 месяцев Антиэстрогены (тамоксифен) ОК (низко-микродозированные) с гестагеном 3 поколения: Новинет, регулон по 1 таб с 5 по 25 день цикла Гормонсодержащая ВМС Мирена Другие методы лечения миомы матки: высокочастотный фокусированный ультразвук (ФУЗ-аблация) , электромиолиз, криомиолиз При ФУЗ-аблации происходит дистанционное воздействие энергии ультразвука, фокусированного в прицельном участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗИлуча, нагревается до температуры, необходимой для её термического некроза (аблации), и при этом ткани, окружающие фокус, остаются невридимыми. Таким образом, неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток 77. Теории возникновения эндометриоза. Факторы риска, этиопатогенез, классификация эндометриоза. Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит дорбокачественное разрастание ткани по морфологическому и функциональным войствам подобна эндометрию Основные теории: -эндометриальное происхождение (транслокация эндометрия из полости матки через маточные трубы до брюшины (например время менструации), ретроградная менструация – пренос жизнеспособных элементов эндометрия с менстр выделениями (из-за гипотонуса маточных труб, сужение (стеноз цервикального канала) ШМ – затруднение оттока , может попадать во время гинекологических операций -метапластическая концепция (под влиянием горм нарушения, воспаления, механических повреждений – метаплазия эмбриональной брюшины, эндотелия лимф сосудов, эпителий канальцев почек в – эндометриальные клетки -эмбриональная (нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюлерова канала - из этих клеток может развиваться, часто сочетается с врожденными пороками) На гиперэстрогенном фоне (связано с менструацией!) Патогенетические факторы: -редко встречает до менархе и в постменопаузе -стабилизируется и регрессирует во время физиологической беременности! Или искусственной гормональной аменореии -гормональная терапия оказывает существенное влияние на эндометриодные гетеротопии, которые содержат эстроегны, андроген и прогестеронвые рецепторы -генетическая предрасположенность (мультифакториальное заболевание) -недостаточность антиоксидантной системы организмы Дополнительные факторы риска: -нарушение менструальной функции (альгодисменорея) -часто воспалительные процессы половых органов -нарушение функций печени (здесь фермент – ароматаза вырабатывается, который нужен для конверсии андрогенов в эстрогены) -ретроградная волна сокращения матки -хир вмешательства (К/С, аборты, операции по поводу миомы матки -внутриматочные контрацептивы -стресс Патоморфология: сочетание эпителиального однорядного железистого эпителия и стромального, которые под действием гормонов секретируют и пролиферируют Классификация: -генитальный Внутренний (тело матки, перешеек, интерстиц отделы маточных труб) - аденомиоз Наружный (наруж половые органы и другие органы половой системы) -экстрагенитальный (кожи, верхних и нижних конечностей, позвоночник, плевра, легкие, мочевые органы, глаза) Способен к метастазированию и инфильтративному росту! Отличается от истинной опухолей отсутствием клеточной атипии и зависимостью клин признаков от менструальной функции (симптомы во 2 фазу цикла) 78. Клиника, диагностика, принципы лечения генитального эндометриоза. Клиника: -болевой синдром (связан с менструальной функцией, наступает за 3-4 дня до предполагаемой менструации) -наруш менстр функц (мажущие грязные выделения до и после менструации) -Ме обильные -бесплодие Эндометриоз ШМ. При осмотре наружная часть ШМ имеет вкрапления – черная смородина, глазки +пред и пост менстр кровотечения – достоверный диагноз Характерный признак: Кровянистые выделения из половых путей в меж менструальный период Причина: неверное лечение других заболеваний ШМ, нужно лечить в первую фазу менстр цикл, сразу после месячных!!! Диагностика: простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия с гистологией Диф диагностика: с раком ин ситу, кисты с гемморагич содержимым Аденомиоз – эндометриоидные гетеротопии в миометрии Стадии: 1 поражение слизистой оболочки 2 до середины миометрия 3 до серозного покрова 4 поражение париетальной брюшины Формы: -узловая (наиболее яркая клин картина, значит болев синдром с выраж вегетативными расстройствами, часто бесплодие, часто сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия) -очаговая -диффузная Причина: осложненные аборты, роды, внутриматочные операции Клиника: увеличен размеров матки, утолщение ее стенок, на разрезе ячеестое строение, субъективно на мажущие кровянистые выделение до и после Ме, боль, бесплодие, миома матки Диагностика: анамнез ( цикличность жалоб: в 1 фазу МЦ все норм, во 2 фазу – симптомы), гинек обследование: увелич матки, УЗИ – очаги по эхогенности как внутренний слой матки на 23-25 день очаги в миометрии наполнятся МЦ наиболее информативно, затем на 5-7 день – очаги опорожнятся. Гистероскопия на 6-7 день: изменение рельефа полости матка, выявление щелей, напоминающие соты, из них вытекает кровь, гистерография Эндометриоз и эндометриодные кисты яичников Чаще одностороннее поражение. Характерный вид 1-10 см, толстая капсула с плотными спайками и геморрагическим содержимым внутри – шоколадные кисты (старая менстр кровь), наружная поверхность белесоватая неровная, толщина стенок неравномерная, туда могут входить нормальные ткани яичника с фолликулами. Клиника также ноющая боль, иррадиурет в прямую кишку, если идет разрыв – супер боль, клиника острого живота (диф диагностика аппендицит, внематочная, перекрут ножки) – срочно оперативное вмешательство; прогрессирующая альгомерея и длительные мажущ выдление Диагностика : анамнез (клиника), гинек исследование (образование за маткой, мб увелич матка если в ней аденомиоз, огранич подвижность за счет спаек), УЗИ, онкопоиск (СА-125 приэндометриозе повышен), лапароскопия, гистология удаленных во время операции тканей Эндометриоз крестцово-маточных связок Часто вторично на фоне эндометриоза яичников, сочетается с ретроцервикальным эндометриозм и маточно-прямокишечным углублением Диагностика: лапароскопия (очаги различного цвета, заполненного геморрагич содержим) Клиника: боли внизу живота, болезненный секс Эндометриоз влагалища и промежности Клиника: боли во влагалище во 2 фазу МЦ, мажущ кровянистые выделения до и после МЕ, если поражен сфинктер прямой кишки – боль при акте дефикации, кровь Ретроцервикальный эндометриоз Между задней губой ШМ и прямой кишкой, быстрый инфильтративный рост в прямую кишку Клиника: боли в промежности, иррадируют в прямую кишку, также 2 фаза МЦ, запоры, кровь в кале Если прорастает в задний свод влагалища – синюшные глазки, которые кровоточат при сексе, увидим все это на зеркалах Диагностика: анамнез, гинек исследование ( в дуглосоовом пространстве – плотное болезненное образование без четких контуров), УЗИ, колоноскопия, ректоманоскопия Наружный эндометриоз: -малая форма (поражены на передне и заднй части слепого мешка, тазовой брюшины, нет спаек) -средняя (включается 1-2 яичника, образуются рубцы и эндометрит, перитубарные спайки) -тяжелая(2 яичника, яичники в спайках, маточные трубы в спайках – бесплодие, утолщение маточнокрестцовых связок, поражение кишечника и мочевых путей) Лечение: Задача – редукция очагов, купирование клиники, осложнений (спаек) Хирургическ (максимальное иссечение в пределах здоровых тканях) Абсолютные показания: -эндометриодные кисты яичников -аденомиоз с менометрорагии не поддающ консерв терапи -неэффективность гормонотерапии, непереносимость -эндометриоз послеоперацинных рубцов, пупка, промежности -сочетание с пороками развития матки -сочетание с миомой матки -сочетание с бесплодием -экстрагенитальн патологи (ЖКБ, МКБ, тиретоксикоз, ГБ с кризам, тромбофлебиты) -заболевания печени Медикаментоз про это в 79 вопросе Сочетанное ( сейчас используется) Лечение отдельных форм: -Лечение аденомиоза – ВМС Мирена (леворонгестрен), абляция эндометрия, гистерэктомия -Шейки матки – электрокоагуляция/криодеструкция эктоцервикса, эндоцервикс – радиволновое лазерное разрушение -Влагалище – иссечение очагов -Ретроцервикальный - экстирпация с придатками Синдромальная терапия: -НПВП (ректально) -спазмаолитики 79. Гормонотерапия при лечении эндометриоза: показания, противопоказания, оценка эффективности лечения. Показание: до операции, после операции 1. Комбинирован синтетич эстроген-гестаген препараты (феоде, диане 35) непрерывный режим! Не даем перерыв на менструацию 2. прогестины (дюфастон, норколут) непрерывно! 3.антигонадотропины (гестринон) 4.агонитсы релизинг гормонов (бусерилин, диферилин) Цель – прекратить менструацию на время Курс лечение 6 месяцев! Если есть противопоказание к гормонотерапии: таргетная терапия направлена на индукцию апоптоза и снижение пролиферативной активности клеток -индинол 300 мг/сут (3-6 мес) -эпигаллат 500 мг/сут (3-6 мес) Профилактика: оперировать сразу после МЕ 80. Фоновые заболевания шейки матки: определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Клинико-морфологическая классификация патологии шейки матки. I. Фоновые процессы: 1. Истинная эрозия 2. Эндоцервицит 3. Псевдоэрозия (эктопия) 4. Эрозированный эктропион (псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки) 5. Лейкоплакия 6. Эритроплакия 7. Полип II. Предраковый процесс - дисплазия III. Преинвазивный рак IV. Инвазивный рак Причинами фоновых заболеваний чаще всего являются родовые травмы и воспалительный процесс шейки матки Истинная эрозия - дефект многослойного плоского эпителия эктоцервикса, образующийся вследствие десквамации эпителия как результате мацерации патологическими выделениями. Истинная эрозия существует 2-3 дня. Эндоцервицит - воспаление слизистой цервикального канала. При хроническом процессе шейка уплотняется, гипертрофируется, теряет эластичность. Псевдоэрозия, эрозированный эктропион - различные варианты эктопии. Эктопия может быть врожденной, возникать в период полового созревания при увеличении продукции половых гормонов, и являться результатом травмы во время родов. Эктопии могут быть простыми - неприкрытыми, и частично или полностью перекрытыми цилиндрическим или метапластическим незрелым многослойным плоским эптителием. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующиеся. Эрозированный эктропион - сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. При осмотре в зеркалах псевдоэрозия имеет яркокрасный цвет, различную величину и форму, иногда контактно кровоточит. Поверхность мелкозернистая, покрыта слизистыми или слизисто-гнойными выделениями. При полном заживлении псевдоэрозия покрывается многослойным плоским эпителием. Вследствие перекрытия устьев протоков желез возникают ретенционные кисты - ovulae Nabotii Лейкоплакия - гиперплазия многослойного плоского эпителия с выраженным его ороговением (дискератозом).При осмотре в зеркалах на слизистой влагалищной части шейки матки видны участки белесоватого цвета. Иногда это образования в виде белых бляшек, выступающих над остальной поверхностью шейки, с резко очерченными границами. Эритроплакия - это атрофия поверхностных слоев эпителия (дискератоз с недостаточным ороговением). При осмотре - на слизистой шейки имеются участки бордового или темно-красного цвета Полип - структура, имеющая центральную соеденительнотканную ножку, покрытую многослойным или цилиндрическим эпителием.Локализуются полипы в цервикальном канале, легко кровоточат при контакте. Диагностировать фоновую патологию можно при полноценном гинекологическом исследовании с использованием влагалищных зеркал и кольпоскопии Диагностика: Жалоб обычно нет, При наличии сопутствующего воспалительного процесса могут беспокоить бели, иногда контактные кровянистые выделения. При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные воспалительные процессы, аборты, травматичные роды, имевшиеся ранее заболлевания шейки матки и методы их лечения Гинекологическое исследование 1. осмотр с помощью зеркал позволяет обратить внимание на форму и величину влагалищной части шейки матки, состояние поверхности слизистой, ее цвет, форму наружного зева, характер выделений из цервикалного канала 2. бимануальное исследование позволяет определить консистенцию, форму, подвижность шейки матки 3. комбинированное ректо-вагинальное, брюшностеночное исследование позволяет диагностировать развивающуюся опухоль, определить границы ее Кольпоскопия позволяет выявить патологию, невидимую невооруженным глазом. Это исследование выявляет наиболее измененные участки слизистой, из которых целесообразно взять ткань для гистологического исследования. Сначала проводится простая кольпоскопия, которая определяет характер белей, состояние сосудистой сети, рельеф слизистой. Затем выполняется расширенная кольпоскопия с предварительной обработкой шейки 3% раствором уксусной кислоты. При этом происходит спазм сосудов и становятся хорошо видны изменения эпителия шейки матки Кольпомикроскопическое исследование дает возможность изучить не морфологию отдельных отторгнутых клеток, а структуру тканей без нарушения целости клеток. Метод очень информативен, поскольку увеличение производится в 100 - 300 раз. Цитологическое исследование - забор и микроскопия материала с поверхности шейки матки и из цервикального канала с целью обнаружения атипических клеток. Гистологический метод является завершающим этапом комплексного обследования. Производится ножевая прицельная биопсия на границе с неизмененным участком и по показаниям - диагностическое выскаболивание слизистой цервикального канала. Лечение Больных фоновыми заболеваниями шейкм матки должно обязательно включать применение этиологически обоснованной противовоспалительной терапии. Бактериологическое и вирусологическое исследования нередко дают возможность выявить специфические процессы - триомониаз, хламидиз, микоплазмоз, цервициты вирусной этиологии Медикаментозное лечение должно быть дифференцированным и состоять из местного и системного, поскольку в большинстве случаев патология шейки сочетается с патологией матки и ее придатков. Диатермокоагуляция - и криохирургическое воздействие применяются в случаях отсутствия выраженной деформации шейки матки, при благоприятных результатах цитологического и гистологического исследований. В этих же ситуациях возможно использование метода химической коагуляции у молодых, нерожавших женщин с помощью ваготила, который наносится на пораженный участок шейки тампоном. 81. Особенности клиники, диагностики и лечения предрака шейки матки Дисплазия не имеет патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков, диагностическими критериями являются цитологические и гистологические изменения. Дисплазия может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки так и сочетаться с фоновой патологией, что бывает чаще. Морфологически дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. В зависимости от степени выраженности изменений дисплазии делят на слабые, умеренные и тяжелые. Преинвазивнй рак (саnсег in situ, 0 стадия рака) - это патология эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, но отсутствует инвазия в подлежащую строму Диагностика: См 80 вопрос Лечение Лечение больных предраковыми заболеваниями шейки матки проводится с использовванием метода диатермоэксцизии, диатермоконизации, криодеструкции и лазерной хирургии. Конизация показана при сочетании дисплазии с выворотом и деформацией шейки матки. При этом патологически измененная ткань иссекается в виде конуса, обращенного верхушкой в цервикальный канал. Удаленный конус направляется на серийное гистологическое исследование. Диатермоэксцизия чаще применяется у молодых женщин с умеренной 9 дисплазией. При этом производится экономное иссечение участков дисплазии. При тяжелой дисплазии, локализующейся в цервикальном канале показана ампутация шейки матки. У женщин с атрофической шейкой или сглаженными сводами, а так же при сочетании дисплазии с опухолями матки или придатков показана экстирпация матки. Пролеченных больных с дисплазией держат на диспансерном учете в течение 2-х лет. После лечения через месяц, а затем каждые полгода проводится осмотр в зеркалах, цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия 82. Классификация, лечебно-диагностическая тактика при раке шейки матки. ЭФ: вирусная инфекция (ВПЧ 16, 18,31, 48, 56, ВПГ -2,), травмы, воспаление, ранняя половая жизнь (15) и роды (16), наследственность и тд Классификация: -по гистологическому строению: 1. Плоскоклеточны рак 2. Железистый рак 3. Низкодифференцированный (солидный) рак -по распространению: 0 – преинвазивный рак (ин ситу) 1а – ограничен ШМ и инвазия в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не более 1 см) 1б – опухолевое ограничение ШМ с инвазией более 3 мм 2а – рак инфильтрирует влагалище, распространение на тело матки 2б – рак инфильтриурет параметр, не переходит на стенки таза 3а – инфильтрирует нижнюю 1)3 влагалища, метастазы в придатки 3б – инфильтрирует параметр до стенок таза, метастазы в регионарные л/у (таза) 4а – прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку 4б – отдаленные метастазы (кости, печень, легкие) Клиника: Первый симптом – лимфоррея (водянистые бели), Позже выделения приобретают вид "мясных помоев" с резким ихорозным запахом, затем кровянистые выделения (в том числе контактные), Также боли (вследствие сдавления опухолевым инфильтратом нервных стволов и локализуются в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области) Ну уже на таких поздних стадия симптомы сдавления соседних органов Диагностика: -Анамнез (эндокринные нарушения, исход родов, операции, эрозии, онкология у родственников) -Гинекологический осмотр: Осмотр ШМ на зеркалах Бимануальное исследование Ректоцервикальное исследование -Цитологическое исследование (соскоб берут с эктоцервикса, наружного зева и цервикального канала) лучше жидкостная Цитологическая классифкация по Папаниколау 1 группа – атипичных клеток нет, норма 2 группа – воспалительные изменения 3 группа – единичные клетки с аномальной цитоплазмой и ядрами (сомнительный) 4 группа отдельные атипичные клетки 5 группа – много атипичных клеток За 1-2 группой наблюдаем 2 р/год, 3 группу повторно делаем, 4 и 5 отправляем в онкодиспансер -Кольпоскопия Проба с уксусной кислотой (если спазм сосудов и побледнение слизистой, то все нормально, если не побледнело, то рак) Проба Шиллера с р-ром Люголя (обусловлена тропность клеток многослойного плоского эпителия к йоду) + еслли на ШМ есть йод-негативные участки (здесь незрелый эпителий, дискератоз), - если равномерно темнокоричневое окрашивание здорового эпителия Проба с гематоксилином и раствором толуидиновым синим (+ если участики темно синефиолетовое цвета (скопление ядер пролиферата), - светлое равномерное окрашивание синефиолетовой зрелого эпителия -Цервикоскопию -R ОГК -цистоскопия, ректоманоскопия -Гистологическое исследование биопсии ШМ -УЗИ + доплер органов малого таза и молочных желез -Радиоизотопное исследование Лечение Преинвазивный рак. Основной принцип лечения - строгая индивидуализация, основанная на учете морфологических и кольпоскопических данных. Чем ниже степень дифференпировки преинвазивного рака и больше степень его распространенности, тем радикальнее лечение. Методы лечения: 1. хирургический – конизация шейки матки, конусовидная электроэксцизия ШМ, экстирпация матки, пангистерэктомия 2. лучевой - внутриполостная гамма-терапия 3. крио-, электрохирургический, лазерный метод Микроинвазивный рак ШМ Т1а – до 50 лет – конизация ШМ, больше 50 – экстирпация, но оставляем яичники Т1б, Т2а – предпоперационная внутриполостная лучевая терапия и расширенная экстирпация матки с придатками Т2б, Т3 – лучевая терапия и лимфаденэктомия 4 стадия – химиотерапия Лучевая терапия при всех стадиях (метод выбора) Основным методом лечения при 1-3 стадиях рака шейки матки является сочетанная лучевая терапия дистанционное облучение + внутрипололостная гамма-терапия. 83. Предрак и рак тела матки: классификация, диагностика, принципы лечения Рак тела матки относится к гормонально-зависимым опухолям Триада Бохмона – ожирение+ СД + ГБ (факторы риска рака эндометрия) У больных раком эндометрия вследствие повышения активности гипоталамуса возникают нарушения в различных звеньях нейроэндокринной системы. 2 патогенетических варианта рака эндометрия: - При 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, четко выраженные гормональные нарушения (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением обменных процессов (различной степени ожирение, сахарный диабет) и гипертонической болезнью. Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), - При 2-м патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и раковой прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к гестагенам. Прогноз неблагоприятный Гистологическая классификация 1.Аденокарцинома различной степени дифференцировки 2.Аденоакантома - аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой и имеет благоприятный прогноз. 3.Железисто-плоскоклеточный рак - плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз менее благоприятный из-за наличия недифференцированного железистого компонента. 4. Плоскоклеточный и светлоклеточный рак имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением. 5. Недифференцированный рак чаще встречается у женщин старше 60 лет, возникает на фоне атрофии эндометрия, имеет неблагоприятный прогноз. 6. Серозно-папиллярный рак морфологически имеет много общего с серозным раком яичников, характеризуется крайне агрессивным течением. Различают ограниченную и диффузную формы рака эндометрия. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки, при диффузной раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Клинически выраженные формы рака эндометрия представлены в виде экзофитных разрастаний. Классификация рака тела матки по стадиям процесса 0 стадия- преинвазивная карцинома 1 стадия-опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются 1а стадия-опухоль ограничена эндометрием 1б стадия-инвазия в миометрий до 1 см 1в стадия-инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки 2 стадия-опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются 3 стадия-опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза 3а стадия-инфильтрация серозного покрова матки, метастазы в придатках матки, в регионарных лимфатических узлах 3б стадия-инфильтрация клетчатки таза, метастазы во влагалище 4 стадия-опухоль распространяется за пределы малого таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки 4а стадия-опухоль прорастает мочевой пузырь или прямую кишку 4б стадия-опухоль любой степени местного или регионарного распространения с определяемыми отдаленными метастазами Клиника: Основным проявлением рака эндометрия является маточное кровотечение (В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклического, в постменопаузе в виде кровянистых выделений мажущего характера.) Может быть лейкорея (наличие водянистых белей и боли, имеющие схваткообразный характер) Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных сплетений малого таза. Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях Диагностика: - При обследовании больных раком эндометрия следует уточнить состояние менструальной функции длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности чадородной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы, обратить внимание на наличие гиперпластического процесса эндометрия в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет), и артериальной гипертонии --Гинекологический осмотр: Осмотр ШМ на зеркалах Бимануальное исследование Ректоцервикальное исследование -гистероскопия с прицельным взятием ткани из измененного участка эндометрия с последующие гистологией -цитологическое исследование аспирата полости матки -РДВ с гистологией -УЗИ органов малого таза -определение гормонального статуса ((цитогормональное исследование влагалищных мазков) и рецепторы прогестерона и эстрадиол) -цистоскопия/ректоманоскопия -R ОГК -Узи ОБП, молочных желез -для 3 и 4 стадии характерны шипы заднего свода влагалища Лечение: Объем оперативного вмешательства определяется стадией процесса, степенью дифференцировки опухоли и глубиной инвазии миометрия. -При высоко- и умеренно дифференцированном раке, ограниченным телом матки, с инвазией миометрия менее чем на половину его толщины выполняется экстирпация матки с придатками -При прогностически неблагоприятных гистологических типах рака, при размерах опухоли более 2-х см., инвазии миометрия более чем на половину его толщины кроме экстирпации матки целесообразно удаление тазовых и поясничных лимфоузлов -ТОТАЛЬНАЯ ПАНГИСТЕРЭКТОМИЯ при раке эндометрия до 1 стадии! -При II стадии заболевания, т.е. при распространении опухоли на шейку матки, показана операция Вертгейма (экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и тазовой клетчаткой) -3 стадия - При метатстазах в придатках матки лечение начинается с операции, которая позволяет уточнить распространение опухоли и выполнить циторедукцию. По возможности удаляют все объемные образования в области придатков матки, большой сальник, увеличенные лимфатические узлы. Следует стремиться к максимальному уменьшению массы опухоли, поскольку это улучшает прогноз. В случае отсутствия инфильтратов в параметриях выполняется экстирпация матки с придатками. Если же III стадия характеризуется параметральными инфильтратами или метастазами во влагалище, то методом выбора является сочетанное лучевое лечение -4 стадия – химиотерапия 84. Классификация доброкачественных опухолей яичников, особенности клиники, диагностики и лечения Классификация: -опухолевидные образования (кисты) -доброкачественные опухоли яичников (кистомы) -рак яичников Киста яичников – опухолевид образование Э. Факторы: воспалительный фактор (застойная гиперемия, что приводит к утолщению наружной белковой оболочке) и гормональный (нарушение ФСГ/ЛГ) В молодом репродуктивном возрасте (17%) -фолликулярная киста (из-за утолщение оболочки не происходит разрыв в овуляцию, в норме размер фолликула 2-2,5 см, если больше то это она) здесь больше ФСГ, что ведет к повышению эстрогенов. Не являются показанием к операции (если нет перекрута, разрыва, кровоизлияния). Как правило нет жалоб, может обнаружиться при гинек исследовании. Лечение консервативное: противовоспалительная терапия, на 3 мес гормональные контрацептивы ( киста подвергается инволюции) -киста желтого тела В молодом репродуктивном возрасте Э. Факторы: воспалительный фактор (застойная гиперемия, что приводит к утолщению наружной белковой оболочке) и гормональный (повышение ЛГ и прогестерона), в норме желтое тело 14 дней, а здесь нет инволюции и образуется киста. Клиника: сомнительные признаки беременности (задержка Ме, нагрубение молочных желез), поэтому исследуем ХГЧ, чтобы исключить беременность. Лечение консервативное: противовоспалительная терапия, на 3 мес гормональные контрацептивы КОК ( киста подвергается инволюции) -лютеома беременности При нормальной беременности из желтого тела образуется она Но с 16 недель ее функцию берет плацента и лютеома должна инволюции подвергнуться, а может не подвергнуться до конца беременности, потом уйдет -параовариальная киста – рудимент Формируется внутриутробно Расположена между яичником и трубой в листах широкой связки. Если большие размеры может сдавливать просвет трубы – бесплодие, внематочная беременность. Лечение: оперативное лечение – вылущивание кисты Добро опухоли яичников -цистаденома – объемное образование с выраженной капсулой, внутри эпителиальная выстилка, высокая способность к пролиферативному или бластоматозному росту (озлокачествление). Абс показание к операции! Классификация: I.Эпителиальные опухоли А. Серозные (внутри выстланы рестнитчатым эпителием, как в маточной трубе, которые выделяет серозный экссудат: гладкостенные и папиллярные формы (чаще, причина аденокарицномы яичников) 1)Доброкачестенные -цистоаденома и папиллярная цистаденома -поверхностная папиллома -аденофиброма и цистаденофиброма 2)Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачест) -цистоаденома и папиллярная цистаденома -поверхностная папиллома -аденофиброма и цистаденофиброма 3)Злокачественные -аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома, цистаденокарционома -поверхностная папиллярная карцинома -злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма Б.Муцинозные (внутри выстлан цилиндрическим эпителем как в цервикальном канле, выделяет слизь, многокамерные, быстрый рост) 1)Доброкачестенные -цистоаденома -аденофиброма и цистаденофиброма 2)Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачест) -цистоаденома -аденофиброма и цистаденофиброма 3)Злокачественные -аденокарцинома, цистаденокарционома -аденофиброма и цистаденофиброма В. Эндометроидные (эндометриоз яичников) (за пределами полости матки доброкачест ткани по морф и функц свойствам сходн с эндометрием; часто причина аденокарциномы; часто сочетается с миомой матки; гормонзависм) 1)Доброкачестенные -цистоаденома и аденома -аденофиброма и цистаденофиброма 2)Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачест) -цистоаденома и аденома -аденофиброма и цистаденофиброма 3)Злокачественные -аденокарцинома, аденоакатнома -эндометриоидная стромальная саркома -аденофиброма и цистаденофиброма -мюллеровы опухоли Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) 1)Доброкачестенные -аденофиброма 2)Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачест) 3)Злокачественные -аденокарцинома Д. Опухоли Бреннера 1)Доброкачестенные 2)Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачест) 3)Злокачественные Е. Смешанные эпителиальные 1)Доброкачестенные 2)Пограничные (с потенциально низкой степенью злокачест) 3)Злокачественные Ж. Недифференцированная карцинома З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли II.Опухоли стромы полового тяжа (дают клин симптоматику, гормонпродуцирющие) А. Гранулезно-стромальные опухоли 1)Гранулезно-клеточная (добро, зло) (у молодых девочек, в стенке зреющего фолликула, много вырабатывается эстрадиола. Клиника: у девочек признаки преждверменного полового созревания в 6 лет растут сиси, менструация, волосы; у молодой женщины – чаще менструация начнет ходить) 2) группа Теком-фибром -текома(добро, зло) (вырабывают эстроген, у женщин старше 50 лет, в атретичных фолликалуах. В менопаузе опять менструация и молодо выглядит) -фиброма (старше 50 лет, бессимтомное течение сначала, триада Меикса – асцит, гидроторакс, анемия) -неклассифицир 3) смешанные Б.Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига (80% дорбокачественные) (у молодых девочек, вырабатывается много тестостерона, фаза: дефеминизация – скудные месячные, потом аменорея, уменьшаются сиси; маскулинизация – оволосение по мужскому типу, увеличен клитор и тд) доброкачественная, удалим и все вернется в норму 1)Высокодифференцированные -тубулярная андробластоам (кл Сертоли) -тубулярная андробластома с накоплением липидов -опузоль из клеток Сертоли и Лейдига -опузоль из клеток Лейдига 2)Промежуточной диференцировки 3)Низкодифференцированные 4) с гетерологическим элементом В. Гинандробластома Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа III/Липоидноклеточные IV.Герминогенные опухоли -дисгерминома (самая злая) (у девочек и до 30 лет, быстрый метастаз, после лечения полное выздоравление) -опухоль эндодермального синуса -эмбриональная карцинома -полиэмбриома -хорионэпителиома -тератомы (зрелые (добро), незрелые (зло), высокоспециализированные) (тератогенное происхождение из 2 плодов остался 1, содержимое жир, зубы волосы) -солидные -кистозные: дермоидная киста V.Гонадобластома (растет с дисгенезией гонад, симптомы вирилизации из-за тестостерона) -чистая -смешанная VI.Опухоли мягких тканей неспецифичных для яичника VI1. Неклассифицруемые VI11. Вторичные (метастатические) опухоли ( опухоль Крукенберга, метастазы щитовидки, молочной железы и аппендкиса) Диагностика -клиническая картина (скудная) -гинекологическоое исследование -УЗИ органов малого таза -диагностич лапароскопия -опухолевые маркеры _УЗИ обп _ирригоскопия Лечение опухолей яичника: 1. Оперативное: -Резекция яичника (лапароскопия) -Аднексэктомия (лапароскопия -Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция сальника 85. Рак яичников: факторы риска, классификация, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Факторы: -экзогенные (канцерогенные (тальк, радиация, табак, косметика, ВПЧ 16, 18, 48, 56) -эндогенные (генетическая предрасположенность (наследование по рецессивному признаку), гормональные, иммунные, обменные !Мутация гена брс1 – медико-генетические исследование у женщин с отягощенным семеным анамнезом (риск рак яичника у носителей этого гена 85%) Также поздняя менархе и ранняя менопауза, уменьшение репродуктивного периода, применение гормональных контрацептивов снижает риск яичника, а применение эстрогенов в менопазу повышает риск. В посменопазуе преобладание ФСГ, что создает благоприятные условия для действия канцерогенов на яичники. И повышен пролактин, способствует сенсибилизации Рецепторов яичников к гонадотропным гормонам, что ещё больше снижает выработку ЛГ. Естественная и искусственная стимуляция яичников – повышается риск. Снижение иммунитета (угнетение Т клеточного звена) Опухоль-ассоциированные АГ: СА 125, альфа-фетопротеин, ферритин Классификация: Первичный рак (перич поражается чник) Втоичный рак яичников ( на фоне доброкач или погранич опухоли) Метастатический рак яичников (опухоль КРукенберга, Щз, МЖ, аппендикса) 1 стадия – опухоль огранич 1 яичником 1б, с – распростр на 2 яичник 2 стадия – обе яичника + стенки малого таза 2с – уже есть асцит (из-за метатстазов в сальник) 3 стадия – метастазы за пределами малого таза, регинар у 4 стадия – отдаленные метастазы Клиника: Бессимптомное течение на ранних стадиях Неспецифичн симптомы: увелич и вздут живот, запор и тд Диагностика -медико-генетическое консультирование (BRC1) -анамнез -ИХА с опухол маркеров (СА 125, ферритин, АФП) -радиоиммунновизуализ -гинекологическое исследование -УЗИ, КТ, МРТ -диагностическая лапароскопия СА 125 повышен в менструацию, эндометриоз, рак молочных желез, желудок, туберкулез, гепатит Наследственные синдромы: 1. Органоспецифический рак яичников ( если болеет 1 степени родства, риск повышается в 2-3 раза) 2. Рак яичников – рак молочной железы 3. Синдром линча – сочет рака яичника с другими ЗНО (эндометри, почек, рак прямой кишки) Лечение: 1. Хирургическое 2. Химиотерапия (цисплатин) 3. Лучевая (редко) 4. Иммуннотерапия 1а стадия у молодых при высокодифференцир опухолям– одностороняя аднексэктомия Во всех остальных стадиях – радикальная операция – экстирпация матки с операция и удаление сальника, направление к онкологам на 6 курсов химиотерапии При 3 стадии, если возможно оперируем (первичная циторедуктивная операция), затем на химиолечение. Затем можно выполнитель вторичную циторедуктивную операцию и потом опять химиотерапию Операция секонд лук – диагностическая лапаратомия для оценки эффективности проведеного лечения Паллиативная терапия – облегчение 86. Причины «острого живота» в гинекологии, врачебная тактика Классификация: 1. Острое внутрибрюшное кровотечение ( внематочная беременность, апоплексия яичника) 2. Нарушение кровообращения во внутренних органах ( перекрут придатков, перекрут ножки опухоли, перекрут/некроз миоматозного узла) 3. Острое воспалительное заболевание с вовлечением брюшины ( пиосальпинкс, пиофорит, параоварииальное образование, гонорея) Клиника: 1. Боль среди полного благополучия 2. Тошнота, рвота 3. Нарушение отхождения газов 4. Симптомы раздражения брюшины + Немедленно госпитализировать в стационар, диагностика и неотложная помощь Про апоплексию см 89 вопрос Про внематочную 87 вопрос Перекрут ножки опухоли: опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника Анатомическая ножка опухоли состоит из: растянутой подвешивающей связки яичника (воронкотазовой связки), собственной связки яичника и мезоовария. В ножке образования яичника проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой, помимо анатомической ножки, перерастянутую маточную трубу Этиопатогенез: Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину Клиника: ●внезапное возникновение резких болей; ●напряжение передней брюшной стенки; ●положительный симптом Щёткина–Блюмберга; ●нередко наблюдается тошнота или рвота; ●парез кишечника; ●задержка стула, реже понос; ●повышенная температура тела; ●частый пульс; ●бледность кожи и слизистых; ●холодный пот При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения её вызывают резкую боль Диагностика: жалобы -анамнез -и данных осмотра (Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Пульс учащён. АД, как правило, в норме. Кожа бледная. Температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр. Холодный пот. Язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения) Симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности -УЗИ органов малого таза ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы Рождающийся миоматозный узел Субмукозная ММ начинает расти из глубокого слоя миометрия в сторону эндометрия, деформируя полость матки. Часто узлы связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут значительно вдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся миоматозный узел Клиника: • жалобы на резкие схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянисты выделения из половых путей. • При длительном кровотечении и значительной кровопотере появляются слабость, головокружение. • Состояние больной удовлетворительное. Кожа бледная. Отмечается тахикардия, температура может быть субфебрильной, при некрозе узла фебрильной, АД в пределах нормы или даже пониженным (при значительной кровопотере). Язык влажны, при некрозе узла суховат. • Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины появляются при некрозе узла. Стул, мочеиспускание, как правило, не нарушены Диагностика: -жалобы -анамнез -и данных осмотра (При гинекологическом обследовании наблюдается сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь цервикальный канал и рождается во влагалище.В зеркалах виден нижний полюс объёмного образования от белесоватой до синюшно-багровой окраски в зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании пальпируют объёмное образование (нижний его полюс) различной консистенции от плотноватой до мягкой, резко болезненное; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. Бимануально: тело матки может быть увеличенным за счёт миоматозных узлов другой локализации, либо быть чуть больше нормы, пастозным, резко болезненным. Выделения из матки практически всегда кровянистые, обильные. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз и определить положение ножки -УЗИ -гистероскопия ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы). Подозрение на рождающийся миоматозный узел — показание к экстренной госпитализации в гинекологический стационар. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение недопустимо. Основной метод лечения — хирургический по экстренным показаниям. Медикаментозное лечение проводят в сочетании с хирургическим. Пельвиоперитонит воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза. По характеру экссудата различают пельвиоперитониты: ●серозный; ●фибринозный; ●гнойный (часто с развитием распространённого перитонита) Клиника: • начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз. • При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища , в последующие дни — выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса Диагностика Всё то же самое + УЗИ органов малого таза (наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве); ●пункцию заднего свода влагалища (серознофибринозный или гнойный экссудат); ●бактериологическое исследование пунктата; ●рентгенографию органов брюшной полости (наличие уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о паралитической непроходимости); ●диагностическую и лечебную лапароскопию; ●бактериологическое исследование перитонеальной жидкости. ЛЕЧЕНИЕ 1.НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство. 2.МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита. ●Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.). ●Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые препараты и др.). ●Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак). ●Седативные средства, витамины , фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). ●Анаболические стероиды (нандролон, ЕСЛИ ПЕРИТОНИТ ГОНОРЕЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ ЛЕЧИМ КОНСЕРВАТИВНО! -гонококки способны вызвать спаечный процесс и отграничить очаг 3. Хирургическое лечение При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др 87. Этиология, классификация и диагностика внематочной беременности. Внематочная беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки Классификация: 1. трубная (ампулярная, истмическая, интерстициальная) 2. шеечная (в цервикальном канале) 3. яичников 4. брюшная (прикрепляется к сальнику) ЭФ. Замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточным трубам и повышением ферментной активности трофобласта -воспаление придатков -операции на органах брюшной полости (могли спайки образоваться или измениться сократительная способность мат труб) -прием прогестеронов ( замедляется перестальтика маточных труб), ВМС -эндометриоз маточных труб -стресс -длительный послеродовой лактация -опухолевидные образования в малом таза (механически сдавление маточных труб) Яичниковая беременность возникает если произошло оплодотворение сразу после выхода яйцелкетки из фолликула Брюшная может быть первичной (сразу туда улетело плодное яйцо) или вторично (случился трубный аборт и улетело туда плодное яйцо) С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым. Жалобы: -задержка менструации (73%); -кровянистые выделения из половых путей (71%); -боли различного характера и интенсивности (68%); -сочетание трёх симптомов (52%); -тошнота (48%); -иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра Для ранней диагностики проводят: -трансвагинальное УЗИ; -определение уровня βХГЧ в сыворотке крови 1.Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые Лечение: хирургическое ( выдавливание плодного яйца, сальпинготомия, резекция маточной трубы) 2. При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах. Симптом Щёткина– Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев Трубный аборт Симптомы сомнительные (тошнота, рвота, изменение обоняния) Веротяные (задежрка Ме, нагрубен мж) Симптомы прерывания – схваткообразные боли с иррадиацией с прямую кишку и скудные кровянистые выделения А может и не быть задержки МЕ Симптомы кровопотери при потери более 500 мл – боль с иррадиацией в подреберье + френикс симптом, обморок и рвота, бледность и тд смотри выше Гинекологическое обследование: цианоз слизистой влагалища и шм, кровянистые выделения, ШМ мягкая, ЦК закрыт, движение за матку болезненные, матка мягкая, увеличена, но меньше срока задержки, придатки болезнены, пальпируется болезненое овоидное образование, мб выбухание заднего свода В ОАК – снижен гемоглобин, эритр, повыш ретикулоциты, лейкоиты, соэ УЗИ (увелич тело матки, утолщ энометрий без плодного яйца, визуалиция пя за предлами полости матки) ХГЧ в динамике ( повышение титра медленее, чем в норм бременность) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кровь с ворсинами хориона) Диагностическое выскабливание маткис гистологией (диф дигност ДМК) Разрыв трубы -боль возникает при полном благоприятном состоянии, иррадиирут в прямую кишку + френикс -тенезмы -с кровотечения -с раздражения брюшины -гинеколог осмотр ( с плавающей матки, цианоз влагалища, болезненность при смещении шм, нависание и боль заднего свода влагалища (крик дугласа) Лечение: 1. Остановка кровотечения – тубэктомия, выдавление ПЯ (milking), туботомия, резекция сегмента 2. Восстановление гемодинамики – плазма, эритроцитораная масса 3. Реабилитация репродуктивной функции После операции повторно ХГЧ, динамика 2 дня Если ХГЧ не снижает – цитостатики После операции : а/б, ФТО, железо, итамины, КОК не менее 6 месяцев 88. Варианты хирургического лечения трубной беременности. См выше 89. Апоплексия яичника: классификация, клиника, показания к консервативному и хирургическому лечению Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость В зависимости от клинической формы: ●болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела; ●анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение. Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов, а также величиной кровопотери. В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов: ●лёгкая (кровопотеря 100–150 мл); ●средняя (кровопотеря 150–500 мл); ●тяжёлая (кровопотеря более 500 мл) Этиология: К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу. К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна. Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты. Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника. Патогенез: • вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников. • Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста Клиника: Ведущие симптомы апоплексии яичника: ●боли внизу живота и пояснице; ●кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей; ●слабость; ●головокружение. Провоцирующие моменты: ●физическое напряжение; ●половое сношение; ●травмы. Диагностика: -жалобы -анамнез -и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности -УЗИ органов малого таза -ОАК (можно выявить анемию) ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери. 1. Консервативное лечение: У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением. -покой, -холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), -препараты гемостатического действия, этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки. Трамексановая кислота -спазмолитики, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, -витамины: аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день. 2. Оперативное лечение: Показания к экстренному проведению лапароскопии: ●жалобы на боль внизу живота; ●наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса 90. Предменструальный синдром: определение, классификация, этиология и патогенез, клинические проявления, принципы лечения. Проявляется нейропсихическим, вегето-сосудистым, обменно-эндокринными нарушениями в пубертатном периоде, нарушение во вторую фазу менструального цикла Факторы: -психовегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными нарушениями в пубертате ( первичная аменорея, депрессия) -экстрагенитальные заболевания -стресс -дефицит кальция, магния б6 -наследственность -вирусы -алкоголь, жирная еда, кофе Теории патогенеза: 1.Гормональная (нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов (больше эстрогенов), нарушение работы ГАМК – системы 2.Водная интоксикация 3.Гиперандрогения 4.Аллергическая 5.Нарушение ВНС Отеки развиваются из-за повышения эстрогенов, что ведет к увеличение натрия и увеличению межклеточной жидкости Формы: -отечная -цефалгическая -нейропсихическая -кризовая Стадии: 1.Компенсация (с менструацией симптомы уходят) 2.субкомпенсация (с годами тяжесть симптомов нарастает) 3.декомпенсация Классификация: -легкое течение (3-4 симптома за 2-10 дней до МЕ) -тяжелое течение (5-10 симптомов за 3-14 дней до ме и значительно выраженные) Нейропсихическая форма – эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, суицидальные мысли, головная боль, вздутие живота Отечная форма – отеки, потливость, жажда Цефалгическая – головная боль по типу мигрени, пульсирует в висках, тошнота, рвота, тахикардия, бессоница) Кризовая – повышение АД, тахикардия, чувство страха обычно после 40 лет и в анамнезе заболевание почек и ССС Диагностика -анамнез -клиника -гормональное исследование (пролактин, прогестерон, эстрадиол во 2 фазу) -маомграфия (в первые 8 дн МЦ) -ЭхоЭГ, РЭГ, КТ ГМ -измерение диуреза и выпитой жидкости 3-4 дня в обе фазы (при отеках_ -креатинин, мочевина -R турецкого седла, шейного отдела позвоночника (при цефалгической форме) -АД, КХ крови и мочи, УЗИ надпочечников при кризовой форме Лечение -поведенческая терапия (дневник симптомов, изменение стиля жизни) -медикаментозно (монофазные КОК (джес, ярина), агонисты РФ (люкрин-депо, бусерилин-депо) -антидепрессанты: флуоксетин -ЛС повышающие кровоснабжение ГМ: пирацета 91. Климактерический и посткастрационный синдромы: определение, классификация, этиология и патогенез, клинические проявления, принципы лечения. Климактерический синдром – патологическое состояние, возникающее у женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами После 40 лет до менопаузы – пременопаузальный период 1,5 года до и после менопаузы – перименопаузальный периолд 1 год без менструации – менопаузы Затем постменопаузльный период (ранний до 5 лет, поздний больше) Патогенез Инволюторные изменения гипоталамуса, повышение порога чувствительности гипоталамуса к эстрогенам и в результате повышает ФСГ, без его снижения, что ведет к ановуляции Много эстрона: снижение бета-эндорфинов, что ведет к вегетососудистым нарушениям (приливы и повышение ад), снижение числа рецепторов к эстрадиолу в урогенитальной области, снижение уровня коллагена и эластана т.к. мало эстрадиола, гиперандрогения, замедляется липолиз Клиника 1.Нейровегетативные нарушения (приливы жара, пот, онемение, приступы сердцебиения, лабильность АД, климактеричсекая кардиомиопатия (боли в сердце с иррадиацией влево) 2.Психоэмоциональные нарушения: бессоница, депрессия, раздражительность, утомление, нестабильное настроение 3.Урогенитальные нарушения: сухость и жжение во влагалище, недежрание мочи, атрофия и истончение стенки влагалища, сглаживание складчатости, трещины и раннимость влагалища 4.Атрофические изменение кожи и придатков кожи (морщины, ломкие ногти, волосы, гиперпигментация) 5. остеопороз (первичный – постменопаузальный или старческий; вторичный) 6.Метаболтческие нарушения (увеличение жира на 20% по висцеральному типу и снижение массы мышц; инсулинорезистентность – гиперинсулинемия) Лечение 1.ЗГТ (противопоказние: кровотечение неясного генеза, заболевание печени, тромбофлебит, рак МЖ, рак эндометрия, коагулопатии) -в пременопаузу (прогестагены (дюфастон, утрожестан, норколут) под контролем УЗИ 1 р/3 мес Схемы: короткая (с 16 по 25 день цикла 3/6/9 мес) Длительная (с 5 до 25 дня цикла 3/6/9 мес) Непрерывная (6 мес подряд) -в перименопаузу (2х, 3х фазные КОК) -в постенопаузу (мнофазные – анжелик) Другие формы: трансдермальные пластыри (климара 50) Гели (дивигель) Мази (овестин) -назальрые формы (аэродиол) -инъекционные формы -вагинальные свечи и мази 2.Фитоэстрогены : климандион 3.Симптоматическая : седация, снижение ад, снотворные 4.диета и физ нагрузка Посткастрационный синдром – развивается в результате тотальной овариоэктомии, гистерэктомии с придатками у женщин репродуктивного возраста Показания к удалению: тубоовариальное образование (пиовар, пиосальпинкс), доброкачественное образование, эндометриоз, фиброма Патогенез: резкая гипоэстрогенмия, повышение тропных гормонов, ведет к нарушению функций надпочечников, щитовидки и паращитовидки Клиника как в климаксе (развивается через 1-3 недели) просто все быстро и резко -вегетососудистые нарушения -психожмоциональные нарушеия -метаболические нарушения -атрофические Лечение: 1.ЗГТ (монотерапия эстрогенами) 2.седация, антидепрессанты 3.витамины 4.антиагреганты 5физиопроцедуры (УФО, гальванизация) 92. Адреногенитальный синдром: определение, классификация, этиология и патогенез, клинические проявления, принципы лечения. Адреногенитальный синдром - врожденная гиперплазия коры надпочечников. Это генетически обусловленное заболевание, связанное с аутосомно-рецессивным геном. Основным патогенетическим механизмом АГС является врожденный дефицит фермента С2|-гидроксилазы, участвуюшего в синтезе андрогенов в коре надпочечников. Образование С2|-гидроксилазь1 обеспечивает ген, локализованный в коротком плече одной naры хромосомы 6.. Недостаточность фермента приводит к снижению выработки кортизола, что по механизму обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, приводит к двусторонней гиперплазии корм надпочечников, усиливая синтез андрогенов Гиперсекреция андрогенов оказывает вирилизируюшее действие на плод еше во внутриутробном периоде развития. Это приводит к развитию классической (врожденной) формы АГС Следствием ферментной недостаточности является и поздняя (стертая) форма АГС. До определенного возраста нерезко ввырженный дефицит С2|-гидроксилазы в надпочечниках компенсируется. При усилении функции надпочечников (эмоциональный стресс, начало половой жизни, беременность) увеличивается синтез андрогенов, что в свою очередь тормозит выделение гонадотропинов и нарушает циклические изменения в яичниках Клиника. Классическая форма АГС сопровождается чрезвычайно выраженной вирилизацией: большой клитор и большие половые губы напоминают мошонку (ложный женский гермафродитизм). При рождении иногда неправильно определяют пол. Поздние формы АГС, проявляюшиеся в постпубертатном возрасте, характеризуются «стертой» вирилизацией. У большинства больных симптомь1 появляются после менархе в связи с активацией системы гипоталамус— гипофиз—яичники и надпочечников. Первая менструация приходит в 15—16 лет, в дальнейшем менструации нерегулярнме, с тенденцией к олигоменорее. В этом периоде более выраженный гирсутизм: рост волос по белой линии живота, на верхней губе, внутренней поверхности бедер, но выраженность маскулинизации меньше, чем при классической форме АГС. Кожа жирная, пористая, с множественные акне, обширными пятнами гиперпигментации. Влияние андрогенов сказывается и на телосложении: нерезко выраженные мужские пропорции тела с широкими плечами и узким тазом, укорочение конечностей. После появления гирсутизма развивается гипоплазия молочных желез. У пациенток с постпубертатной формой АГС нарушением менструальная и репродуктивная функции. Постпубертатная форма АГС сопряжена с прермванием беременности на раннем сроке. Гирсутизм выраженнезначительно: скудное оволосение белой линии живота и на верхней губе с сохранением женского типа телосложения Диагностика. При поздних формах АГС нужно стремиться выявить в семейном анамнезе нарушения менструального иикла у сестер и родственниц по материнской и отцовской линиям. Поздние формьг АГС вызывают раннее и быстрое развитие оволосения по мужскому типу, позднее менархе и нерегулярнне менструации в дальнейшем. Патогномоничнь1 для АГС «спортивный» тип телосложения, гипертрихоз, угревая сьшь, умеренная гипоплазия молочннх желез Для уточнения происхождения андрогенов проводят гормональнме исследования до и после дексаметазоновой пробы. Снижение уровня дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и дегидроэпиандростеронасульфата (ДГЭА-С) в крови после прием а препаратов, тормозяших выделение АКТГ, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов Данные УЗИ яичников свидетельствуют об ановуляции: наличие фолликулов различной степени зрелости, не достигаюших преовуляторннх размеров. По тестам функциональной диагностики: базальная температура с растянутой первой фазой и укороченной второй фазой, свидетельствуюшей о недостаточности желтого тела; андрогенньш тип влагалишнмх мазков Лечение: назначают дексаметазон, кок с антиандрогенным эффектом Если женшина не заинтересована в беременности, а основной жалобой являются гипертрихоз и гнойничковые высыпания на коже, рекомендуется гормонотерапия препаратами, содержашими эстрогены и антиандрогены. Выраженный эффект в отношении гипертрихоза дает диане-35. Препарат назначают с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 4—6 мес. Особенно эффективно сочетание диане-35 с андрокуром, назначаемьш в первие 10—12 дней цикла. Антиандрогенное действие оказывает верошпирон, подавляюший образование дигидротестостерона из тестостерона в коже, волосяных фолликулах и сальных железах. Верошпирон назначают по 25 мг 2 раза в день Применение верошпирона в течение 4-6 мес снижает уровень тестостерона на 80%, при этом снижения уровня кортикотропного и гонадотропнмх гормонов не отмечено. Синтетические прогестинм также уменьшают гипертрихоз, но использование этих препаратов у женшин с АГС не должно быть длительным, так как подавление гонадотропинов нежелательно при угнетенной функции яичников 93. Синдром склерополикистозных яичников: определение, классификация, этиология и патогенез, клинические проявления, принципы лечения. Синдром поликистозннх яичников (СПКЯ) — патология структуры и функции яичников с весьма разнообразной клинической картиной, наиболее постоянным компонентом которой является ановуляция. СПКЯ заключается в существенных морфологических изменениях яичников. Это гладкая и плотная белочная оболочка, разрастания соединительной ткани, увеличение количества кистозно-измененных фолликулов при отсутствии доминантного фолликула. Поликистозные яичники увеличень1 в объеме (более 9 см’) в результате разрастания соединительной ткани, белочная оболочка жемчужно-белого цвета. На разрезе корковый слой напоминает сотьг, поскольку фолликулы разного диаметра Классификация: -первичный поликистоз (синдром Штейна-Левенталя) -вторичный (при надпочечников гиперандоргении, гиперпролактинемии Ещё классификация: -типичная форма (сопровождаемая преимушественно яичниковой гиперандрогенией) -смешанная форма как с яичниковой, так и с надпочечниковой гиперандрогенией -центральная форма с гиперандрогенией и вьфаженной дисфункцией иентральнмх отделов репродуктивной системь1 с преобладанием вторичннх поликистознмх яичников Этиопатогенез первичного поликистоза: -дефицит ароматазы (фермент в яичниках), из-за чего не происходит превращения из андрогенов эстрогенов, ведет к накоплению тестостерона. Вследствие этого по механизму обратной связи нарушается циклическая секреция гонадотропинов, что в свою очередь приводит к гиперплазии стромн и тека-клеток яичников, чрезмерной или повмшенной продукции андрогенов. Андрогены частично превращаются в эстрон, а часть эстрона — в эстрадиол. Однако этого недостаточно для возникновения предовуляторного и лютеинового пика. Менструальный цикл приобретает монофазный характер -при смешанной форме могут быть причины в коре надпочечников -и причина конечно же в гипоталамо-гипофизрной системе Так же способствовать может инсулинорезистентность и гиперинсулинемия - У больнмх с ожирением и инсулинорезистентностью хроническая гиперинсулинемия стимулирует образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1). ИПФР-1 через специфические рецепторн повмшает образование андрогенов в тека-клетках и интерстициальной ткани яичников. Кроме того, инсулин способен тормозить образование в печени глобулинов, связмваюших половью гормонм, в результате чего в крови возрастает свободная биологически активная фракция тестостерона Основные клинические симптомы: Гипо- опсо- олиго- и аменорея. Нарушение фолликулогенеза ведет к развитию ановуляторного первичного (невынашивание на раннем сроке) и вторичного бесплодия. Гирсутизм (верхняя губа, подбородок, линия живота, бедра) + метаболический расстройста (дислипидемия, нарушение углеводного обмена) Диагностика -анамнез (нерегулярные Ме с пубертата) -смотр (гирсутизм) -УЗИ органов малого таза () показьгвает увеличение объема яичников более 9 см 1 (в среднем 16-20 см5), гиперплазированную строму, более 10 атретичнь1х фолликулов, расположенннх по периферии под утолшенной капсулой) -кровь на гормоны (ЛГ/ФСГ более 3, ДГЭА и ДГЭА-С) -липидный спектр -гликир гемоглобин -определение ИМТ Лечение целью лечения становятся восстановление менструальной и одновременно репродуктивной функций, профилактика гиперпластических процессов в органах-мишенях и коррекция преобладаюшего симптомокомплекса. -диета + физ нагрузки -можно медикаментозно уменьшить массу тела (сибутрамин) -далее стимуляция овуляции: кломифен (внзьшает овуляцию путем кратковременной нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы), затем КОК с антиандрегонным эффектом + андрокур -верошпирон 100 мг/сут 3-6 мес -Хирургическое лечение нормализует гонадотропную секрецию путем уменьшения объема андрогенсекретируюших тканей поликистозннх яичников (клиновидная резекция, декапсуляция поликистозные яичников) 94. Синдром Шихана, Киари-Фроммеля: определение, классификация, этиология и патогенез, клинические проявления, принципы лечения. Синдром Шихана – острое послеродовой некроз гипофиза (после массивной послеродовой кровопотери в результате этого возникает пангипопитуитаризм – выпадают все тропные функции передней доли гипофиза. Функциональное состояние гипофиза не восстанавливается Непосредственными причинами артериальной гипотонии, приводящей к необратимым повреждениям клеток гипофиза, являются: Массивные кровопотери. Критичным для развития синдрома объемом потерянной крови считается 800-1000 мл; Инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром Предрасполагающими факторами к возникновению болезни Шихана являются гестоз, протекающий с повышенным артериальным давлением и нарушением функции почек, идиопатические и вторичные тромбоцитопении, артериальная гипертония и симптоматические артериальные гипертензии, выраженная почечная недостаточность. Клиника: зачастую первым признаком послеродового гипопитуитаризма становится инволюция грудных желез и нарушение секреции молока (гипогалактия, агалактия) постоянным упадком сил, сонливостью, снижением памяти, склонностью к обморочным состояниям. У пациентки отмечается отечность, увеличивается масса тела, возникают запоры. Несмотря на отсутствие грудного вскармливания, месячный цикл восстанавливается не сразу, менструации становятся скудными и укорачиваются до 2-3 дней (олигоменорея). При тяжелом течении клиника усугубляется стойкой аменореей, генерализованными отеками всего тела, снижением веса. Молочные железы и наружные половые органы гипотрофируются. Женщины жалуются на ломкость ногтей, выпадение волос. Кожа приобретает ровный бронзовый оттенок Диагностический поиск при подозрении на синдром Шихана направлен на оценку состояния и функциональных возможностей гипофизарной ткани. Наиболее информативными для постановки диагноза послеродового гипопитуитаризма считаются: - Исследование содержания гормонов (будет снижение концентрации ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина) - прицельный R турецкого седла уменьшение железы Лечение: ЗГТ (ГК, гормоны щитовидки, ОК) Синдром Киари-Фроммеля - Синдром персистирующей галактореи-аменореи — это вариант гиперпролактинемического гипогонадизма, возникающий у женщин репродуктивного возраста. Проявляется опсоолигоменореей, аменореей, лактореей, бесплодием, сексуальными расстройствами, гирсутизмом. Расстройство развивается на фоне повышенного содержания пролактина в крови. - Патология гипоталамуса. Нарушения гипоталамической регуляции синтеза пролактина могут иметь как органический, так и функциональный характер. - Заболевания гипофиза. Гиперпролактинемия с галактореей и аменореей наблюдается у пациенток с микро- и макропролактиномами, производящими избыточное количество лактотропного гормона - при длительном приеме дофаминоблокаторов, — нейролептиков фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, антигипертензивных препаратов, метоклопрамида, опиоидов - Секреция пролактина другими тканями. Установлено, что маммотропин производится клетками некоторых злокачественных неоплазий, проксимальных канальцев почек, эндометрием, На фоне постоянной или частой транзиторной гиперпролактинемии стимулируется лактогенная функция молочных желез, нарушается циклическая секреция гонадотропинов и лютеинизирующего гормона, что приводит к угнетению клеток овариальной ткани, развитию аменореи, гипогонадизма. Проявляется опсоолигоменореей, аменореей, лактореей, бесплодием, сексуальными расстройствами, гирсутизмом. Диагностика: -определение пролактина (о избежание ошибок исследование рекомендуется проводить неоднократно с использованием тормозящих и стимулирующих выделение гормона тестов (с допамином) - Изучение содержания других гормонов. Обычно отмечается нормальная или сниженная концентрация ФСГ, ЛГ с хорошей реакцией на введение люлиберина. Уровни эстрадиола и прогестерона снижены, увеличено содержание ДЭА-сульфата. -томография турецкого седла Лечение: -медикаментозно: агонисты рецепторов дофамина, предшественники дофамина, блокаторы серотониновых рецепторов 95. Аборт: классификация. Методы искусственного прерывания беременности. Осложнения. Аборт – самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту до 22 недель беременности По срокам осуществления аборта: Ранний аборт - на сроках до 12 недель (теряемый объект: до 6 недель – плодное яйцо, позже – эмбрион) Поздний аборт – на сроках 13-21 неделя+6 дней (теряемый объект – нежизнеспособный плод) По происхождению: Самопроизвольный (спонтанный): ранний (до 14 нед) поздний (15-22 нед) угрожающий начавшийся аборт в ходу Несостоявшийся аборт Искусственный (медицинский): по желанию женщины (до 12 недель) по медицинским показаниям по социальным показаниям В. По исходу: Полный, неполный Осложнённый, неосложнённый Несостоявшийся аборт: гипертонус или нормотонус миометрия; антенатальная гибель эмбриона (плода) без его отторжения и изгнания из матки Самопроизвольный аборт: -Угрожающий аборт: гипертонус миометрия, без отслойки плодного яйца (плаценты), живое плодное яйцо (плод), закрытая шм, сохранённый плодный пузырь -Начавшийся аборт: гипертонус миометрия, отторжение плодного яйца (отслойка плаценты), начало структурных изменений шм, наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отхождение о/п вод; -Аборт в ходу: гипертонус миометрия, раскрытие шм, изгнание плодного яйца (плода) или его фрагментов из матки, наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отхождение о/п вод По желанию женщины: ♣ Мини-аборт (3-5 недель) ♣ Медикаментозный (3-6 недель) ♣ Артифициальный (6-12 недель) ♣ По социальному показанию (до 22 недель): беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьёй 131 ук рф ♣ По медицинским показаниям (не зависимо от срока беременности) Показания Со стороны матери: онкологическое заболевание, воздействие тератогенных факторов, кровотечение в виду отслойки плаценты, несостоятельный рубец на матке и т.п. Со стороны плода: впр по данным узи, антенатальная гибель эмбриона (плода), подозрение на хромосомные аномалии согласно результатам биохимического скрининга, наличие хромосомных аномалий по результату хорионбиопсии В 1 триместре 1. Вакуум-аспирация плодного яйца (мини-аборт) - 3-5 недель 2. Медикаментозный (индуцированный ранний выкидыш)- 3-6 нед 3. Дилатация шейки матки, кюретаж полости матки (артифициальный аборт) – 7-12 недель Во 2 триместре 1. Эмбриотомия с последующим кюретажем полости матки или вакуум-аспирацией (13-18 недель) 2. Индуцированный поздний выкидыш (19-22 недели): Применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное, пероральное) Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20% р-р nacl) 3. Малое кесарево сечение (19-22 недели) Вакуумный аборт или мини-аборт – это один из методов хирургического прерывания беременности, который производится путем аспирирования плодного яйца вакуумным отсосом (шприцом Артифициальный аборт - Метод хирургического прерывания беременности, который производится путем инструментального расширения шейки матки (шеечного канала) с последующей эмбриотомией, кюретажем стенок полости матки и вакуум-аспирацией содержимого Медикаментозный аборт - антипрогестин Мифепристон и простагландин Миролют применяются в два этапа с учетом механизма их действия. 1 визит: 600 мг (3 таблетки) Мифепристона принятые per os одномоментно индуцируют дистрофию трофобласта и децидуальной оболочки матки, гибель и отторжение плодного яйца, повышает чувствительность миометрия к эндогенным и экзогенным (Миролют) веществам утеротонического действия, вызывают размягчение, раскрытие шейки матки 2 визит – через 36-48 часов: 400 мкг (2 таблетки) Миролюта (Мизопростола), принятые per os повышают сократительную активность миометрия, провоцируют изгнание плодного яйца из полости матки. Индуцированный поздний выкидыш: Первый этап – подготовка шейку матки помощью ламинарий, а также препаратов из группы антагонистов прогестерона (Мифепристон) и простагландинов (Миролют, Мизопростол). Второй этап - индукция сократительной активности матки с помощью простагландинов (Миролют, Мизопростол) и внутриамниального введения простагландинов и окситоцина. Блокада прогестероновых рецепторов, резко ограничивает трофическую функцию плаценты, что приводит к гибели плода, и повышает сократительную активность миометрия. После этого происходит рождение плода и последа. Производится выскабливание полости матки (+в/в наркоз). Вводятся утеротонические средства, начинается антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. Интраамниальное трансабдоминальное введение гиперосмолярного раствора (20% NaCl): 2 этапа: • Эвакуация околоплодных вод • Введение гиперосмолярного раствора (замещение околоплодных вод) Оптимальным считается однократное использование простагландинов • Интраамниально или • Парентерально или • Вагинально (интрацервикально) При регулярной сократительной деятельности: спазмолитики + амниотомия Через 24-36 часов - выкидыш Осложнения Ранние (в ходе аборта): Перфорация матки; Разрыв шейки матки; Кровотечение (коагулопатическое, гипотоническое); Остатки плодного яйца, плацентарной ткани, частей плода; Эмболия околоплодными водами; Анестезиологические осложнения В послеоперационном периоде: Гематометра; Инфекционные осложнения (эндометрит, сальпингоофорит, перитонит, сепсис); Плацентарный полип Прогрессирующая беременность Отдаленные осложнения: 1. Нарушение овариально-менструального цикла (вторичные олигоменорея, аменорея, дисменорея, гиперменорея) 2. Бесплодие, а также невынашивание беременности, Обусловленные развитием… Хронического эндометрита (15%), сальпингоофорита (20%), Внутриматочных синехий, трубной окклюзии; Травматическим и/или воспалительным повреждением рецепторного аппарата матки, снижением чувствительности рецепторов к действию стероидных гормонов, Недостаточностью лютеиновой фазы Истмико-цервикальной недостаточностью 3. Осложнённое течение последующей беременности 4. Нейроэндокринный синдром (ожирение, олигоменорея, аменорея, ановуляция, гипотиреоз) 5. Рубцовые изменения, стриктуры шейки матки, атрезия наружного или внутреннего зева 6. Резус-сенсибилизация (мать rh-, плод rh+) 7. Опухолевые процессы матки и яичников 8. Дисгормональные заболевания молочных желёз 9. Психоэмоциональные расстройства Согласно законодательству, легальным считается аборт, проведенный в стационарном лечебнопрофилактическом учреждении обученным акушером-гинекологом на сроке не более 12 недель беременности с соблюдением всех требований метода при отсутствии медицинских противопоказаний с информированного согласия женщины. Аборту предшествует определённый объём обследования. На каждый аборт заводится медицинская карта. 96. Неразвивающаяся беременность: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика, осложнения. При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют По-другому эта патология называется замершей беременностью. Данное аномальное развитие беременности является вариантом невынашивания. Выделяют два варианта замирания беременности: гибель плода или эмбриона (в зависимости от этапа гестации); анэмбриония (осле оплодотворения и имплантации яйцеклетка не развивается в эмбрион, но сохраняется пустое плодное яйцо) Плод сначала развивается нормально в матке, а затем гибнет под воздействием некоторых факторов. Морфологические характеристики плода могут быть нормальными, но жизнедеятельность отсутствует. Выброса эмбриона и продуктов гестации из матки при этом не происходит (плод погиб его гипофизрнаянадпочечкниовая система не запустит родовую деятельность) Причины: отклонения в геноме эмбриона; неадекватную реакцию иммунитета матери на эмбрион; патологическую морфологию гениталий; аномальное функционирование эндометрия, влекущее сбои при гестации; отклонения в свертываемости крови; инфекции; гормональные нарушения Неразвивающаяся беременность характеризуется совокупностью специфических признаков. На протяжении начальных 12 недель обычно отмечается прекращение рвоты и тошноты, а также повышенной секреции слюнных желез. В случаях, когда мертвый эмбрион находится внутри матки свыше 1 месяца, у некоторых женщин появляется общий упадок сил, повышение температуры и головокружение. Проводимые одновременно инструментальные виды обследования выявляют отсутствие моторики плода на больших сроках (на раннем сроке движения плода не отмечаются даже в норме). В пределах 1 недели после смерти плода пропадает болезненность молочных желез. Спустя 0,5–1,5 месяца после отмирания эмбриона возникают болевые ощущения и из половых путей вытекают кровянистые выделения Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода при смерти эмбриона до 20 недели размеры матки характеризуются уменьшенными параметрами по сравнению с нормой. При этом на ранних этапах гестации это происходит по причине рассасывания плодного яйца, а на более поздних сроках за счет поглощения околоплодных вод и мацерирования эмбриона. Диагностика: -УЗИ -снижение ХГЧ Лечение: Хирургическое: вакуум-аспирация содержимого матки, с последующим УЗИ контролем через 2 недели или повторно смотрим ХГЧ Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2u, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки В послеоперационном периоде антибиотикотерапия и ведем пациентку как с эндометритом. Затем назначаем КОК на 6 месяцев, чтобы дать восстановиться эндометрию Осложнение: коагулопатическое кровотечение, хориоамнионит, эндометрит 97. Современные методы контрацепции. Современные методы контрацепции включают в себя барьерные, химические, биологические, внутриматочные, гормональные хирургические. Барьерные методы. Являются традиционными и наиболее древними. Появление более эффективных методов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило популярность барьерных методов. Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к их использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции. Различают женские (немедикаментозные и медикаментозные барьерные средства) и мужские барьерные средства. Принцип действия барьерных контрацептивов заключается в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции: —применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; —небольшое число побочных эффектов; —в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; —практически не имеют противопоказаний к применению; —не требуют привлечения высококвалифицированного медицинского персонала. Показания к применению: —противопоказания к использованию оральных контрацептивов (ОК.) и внутри маточных средств (ВМС); —во время лактации, поскольку не влияют ни на количество, ни на качество молока; —в случае необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность; —после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности; —в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины. Недостатки барьерных методов: менее эффективны, чем большинство ОК и ВМС; у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или полиуретан; неудобно тип контролировать надо надевать некайф может прост перечислить то что ниже и пойдет хз Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании со спермицидами. Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал шейку матки. Диафрагмы бывают разных размеров: от 50 до 150 мм. Женщина, выбравшая диафрагму в качестве метода контрацепции, должна быть проинструктирована врачом. Врач знакомит ее с анатомией таза и половых органов для того, чтобы женщина представляла расположение диафрагмы по отношению к шейке матки и самой матке. Преимущества влагалищной диафрагмы заключаются в простоте применения, возможности многократного использования, безвредности и в значительной степени защите от инфекций, передаваемых половым путем. Противопоказания к применению — эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки. Могут наблюдаться следующие побочные эффекты: —инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру; —возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища. Шеечные колпачки. Соответствующий тип и размер шеечного колпачка определяются во время осмотра по форме и размеру шейки матки. Введение его через вход во влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой — за счет наклона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпачок, на его внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат. После того как медицинский работник установил женщине колпачок, он должен ей объяснить, как проверить правильность установки средства и закрыта ли им шейка матки. Затем женщина извлекает колпачок и повторно его вводит, а медицинский работник проверяет, правильно ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок находился во влагалище более 4 ч. Презерватив. Это единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Презерватив (кондом) представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной резины толщиной менее 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Недостатки и побочные эффекты презерватива заключаются в возможном снижении сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; в необходимости применения презерватива в определенной стадии полового акта; в возможном появлении аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива. Но имеются и преимущества презерватива, так как он прост в употреблении. Верно то, что презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. Химические средства контрацепции. Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к слермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, тающих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это менфегол, октооктинол и хлорид бензалкониум. Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, кол пачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10—15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида. Биологический (ритмический, или календарный) метод. Основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. В настоящее время применяют 4 метода выявления периода овуляции: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный и метод исследования цервикальной слизи. Календарный (ритмический) метод. Основан на том, что овуляция раз вивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч). Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Эффективность календарного метода составляет 14,4—47 беременностей на 100 женщин в год. Температурный метод. Основан на определении времени подъема базальной температуры путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до подъема базальной температуры в течение 3 последовательных дней. Несмотря на то что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают его распространенность, эффективность метода составляет 0,3—6,6 случая беременности на 100 женщин в год. Симптотермальный метод сочетает в себе элементы календарного, цервикального и температурного с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции. Внутриматочные средства. Внутриматочная контрацепция заключается во введении в матку инородного тела — внутри маточного средства (ВМС). Механизм контрацептивного действия ВМС сложный и многофакторный. Под влиянием ВМС происходят травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона в ранних стадиях имплантации. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист. Кроме того, лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов. Под влиянием ВМС происходит изменение содержания ферментов в эндометрии, что неблагоприятно воздействует на процессы имплантации. Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматотоксический эффект. Различают 3 поколения ВМС: к первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС, ко второму — медьсодержащие ВМС, к третьему — гормонсодержащие средства. Абсолютными противопоказаниями к использованию ВМС являются острые и подострые воспалительные процессы в гениталиях; подтвержденная или предполагаемая беременность; злокачественные новообразования гениталий, К относительным противопоказаниям относятся аномалии раз вития половой системы; миома матки; гиперпластические процессы в эндометрии; гиперполименорея; фоновые и воспалительные заболевания шейки матки; анемия и другие заболевания крови. Гормональная контрацепция. Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также их производных. В настоящее время синтезировано более 300 разновидностей гормональных контрацептивов. В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы: 1)комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные); 2)прогестинсодержащие контрацептивы (гестагенная контрацепция) (мини-пили, пролонгированные инъекционные препараты, импланты); 3)посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта. Абсолютные противопоказания к применению гормональных контрацептивов — тромбофлебит в прошлом и настоящем или тромбоэмболические осложнения, сосудистые нарушения ЦНС или поражение коронарных сосудов сердца, злокачественные опухоли, беременность или подозрение на беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острые заболевания печени. К относительным противопоказаниям относятся те, которые могут увеличить опасность, связанную с приемом гормональных контрацептивов для конкретной пациентки. К относительным противопоказаниям относятся курение, возраст женщины 35 лет и старше, артериальная гипертензия или гипертензия в анамнезе при беременности, ожирение, варикозное расширение вен, случаи семейного тромбоза в анамнезе, эпилепсия, сахарный диабет, приступы депрессии в анамнезе, олигоменорея или аменорея у нерожавших женщин, хронический холецистит или гепатит. К о м б и н и р о в а н н ы е м о н о ф а з н ы е э с т р о г е н - г е с т а - г е н н ы е п р е п а р а т ы . В их состав входят эстрогены и гестагены в различных соотношениях. В монофазные эстроген-гестагенные препараты, такие как бисекурин, овидон, регивидон (Венгрия), диане35, микрогинон, минизистон, , входит постоянная доза эстрогенных и гестагенных компонентов, содержащихся в одной таблетке; препарат принимается в течение всего периода индуцированного менструального цикла. До настоящего времени монофазные препараты являются наиболее распространенным методом гормональной контрацепции. Высокая надежность препаратов этой группы и выраженное лечебное действие при целом ряде гинекологических заболеваний являются большим преимуществом перед препаратами других типов. Препарат назначают с 1-го или 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время. После перерыва в 7 дней вновь начинают прием таблеток по той же схеме. Таким образом, устанавливается ритм: 3 нед приема, 1 нед перерыва. Многофазные(двух-итрехфазные)эстроген-геста генныепрепараты. Переменное содержание стероидов в двух- и трех фазных контрацептивах позволило почти на 40 % снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофазных препаратов. В нашей стране зарегистрированы следующие препараты: двухфазный препарат антеовин (Венгрия) и трехфазные триквилар, милване (Германия), три-регол (Венгрия). Г е с т а г е н н ы е к о н т р а ц е п т и в ы . Этот вид контрацепции был создан в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, который может иногда обусловливать метаболические нарушения, артериальную гипертензию, повышение свертывания крови. Они не содержат эстрогенного компонента и состоят только из синтетических гестагенов. Препараты, содержащие только прогестины, являются более приемлемыми противозачаточными средствами для женщин старшего репродуктивного возраста и кормящих матерей. Среди преимуществ этих препаратов следует отметить то, что они не повышают риск развития нарушений свертывающей системы крови, редко вызывают головные боли и повышение артериального давления, так как не содержат эстрогенного компонента. К гестагенным методам контрацепции относятся: 1)оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (минипили), эксклютон (Нидерланды), микролют (Германия), континуин (Венгрия) и др.; 2)инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигина (Гер мания); 3)подкожные импланты (норплант). Наиболее частыми побочными реакциями являются нарушения менструального цикла: межменструальные кровянистые выделения или аменорея. Редко могут отмечаться тошнота, рвота, депрессия, изменение массы тела, головные боли, нагрубание молочных желез. Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются перечисленные реакции. П о ст ко и т ал ь н ы е п р е п а р а т ы . Посткоитальную, или экстренную, контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости использованного презерватива, в ситуациях, когда при половом акте смещается диафрагма или когда планируемые методы контрацепции не могут быть использованы. В назначении посткоитальных методов нуждаются также женщины, редко живущие половой жизнью. Основой механизма посткоитальной контрацепции являются десинхронизация физиологических процессов менструального цикла, подавление или отдаление овуляции, нарушения процесса оплодотворения, нарушение транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Назначать контрацепцию целесообразно в первые 24—72 ч после полового контакта. Для экстренной контрацепции в мире предлагаются следующие средства: эстрогены, эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигонадотропины. антипрогестины. Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация). Представляет собой самый эффективный метод предохранения как для мужчин, так и для женщин, является безопасным и экономным способом контрацепции. У женщин при необходимости в 50 % наблюдений удается в последующем восстановить проходимость труб хирургическим путем. В России по желанию пациентов хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: наличие в семье не менее 2 детей; возраст пациента не моложе 35 лет; письменное заявление. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой, Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов, колец или электрокоагуляции маточных (фаллопиевых) труб. Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. 98. Бесплодный брак Бесплодный брак - отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%. Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов. У женщин различают первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность. Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно. Мужское бесплодие Причинами мужского бесплодия могут быть секреторные (нарушение сперматогенеза) и экскреторные (нарушение выделения спермы) факторы. Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития, эндокринными нарушениями. Обследование мужчины начинают с анализа спермы. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость спермы, количество лейкоцитов и другие показатели. При выявлении патологии спермы показана консультация уролога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При нормальных показателях спермограммы других исследований у мужчины не проводят. Женское бесплодие Женское бесплодие - неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию. Основные причины женского бесплодия: • психогенные факторы; • нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); • трубно-перитонеальный фактор (20-30%); • различные гинекологические заболевания (15-25%); • иммунологические причины (2%). Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула. Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз. Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Изменение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения содержания метаболитов простациклина, тромбоксана А2, а также при гиперандрогении. Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза. Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия. Причиной иммунного бесплодия является образование у женщины антиспермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов. Диагностика бесплодия Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза, при котором уточняют характер менструальной функции (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, используемые методы контрацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции выясняют, нет ли боли при половом акте, регулярность половой жизни. Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие появлению бесплодия (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях, кишечнике, аппендэктомия). Уточняют гинекологический анамнез: наличие воспалительных процессов органов малого таза и заболеваний, передаваемых половым путем, заболевания шейки матки и их лечение. Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию. При объективном обследовании необходимо измерить рост, массу тела пациентки, вычислить индекс массы тела (ИМТ). Обращают внимание на кожные покровы (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные образования). Целесообразно выполнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований. Обязательно проводят микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР - исследование на наличие инфекции, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (базальная термометрия, симптом "зрачка", КПИ и др.). Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации соответствующих специалистов: эндокринологов, психиатров, генетиков. 99. Вспомогательные репродуктивные технологии. К методам вспомогательной репродукции относятся ЭКО и перенос эмбриона (ЭКО-ПЭ), перенос гамет в маточную (фаллопиеву) трубу (GIFT — garnet intrafallopian transfer), перенос зигот в маточную трубу (ZIFT — zygot intrafallopian transfer), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ICSI — intracytoplasmic sperm injection). В последнее время широко применяются и другие программы вспомогательной репродукции: программа донации ооцитов, которая применяется у женщин в периоде перименопаузы, после двусторонней овариэктомии и других состояниях, при которых невозможно получение собственной яйцеклетки; программа суррогатного материнства, при котором вынашивается беременность, наступившая после переноса донорского эмбриона. Вспомогательная репродукция включает в себя получение ооцитов у женщин в естественном или стимулируемом цикле. Полученные ооциты оплодотворяются и инкубируются до образования эмбрионов в специальных условиях и с использованием специальных сред, а затем переносятся в матку, где происходит имплантация. По к а з а н и я м и к ЭКО являются трубное бесплодие вследствие непроходимости труб или их отсутствия, наличие иммунологического фак тора бесплодия, мужской фактор бесплодия и др. Пр о т и в о п о к а з а н и я м и к проведению ЭКО являются доминантно наследуемые заболевания. Метод не рекомендуется при врожденных пороках сердца, шизофрении, аффективном психозе, при наличии в семье детей с заболеваниями, передающимися аутосомно-рецессивным путем (риск повторного наследования достигает 25 %) . Возраст пациенток, подвергающихся проведению вспомогательной репродукции, в настоящее время не ограничен, хотя, безусловно, для рождения и воспитания ребенка более благоприятен возраст матери до 35— 40 лет. В литературе опубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин старше 50 лет. Те х н и к а ЭКО. Чаще для ЭКО используются собственная яйцеклетка женщины и сперма желаемого партнера. Однако допустимо и широко практикуется применение донорской яйцеклетки и донорской спермы. Для получения яйцеклетки следует добиться созревания нескольких доминантных фолликулов — суперовуляции, что повышает возможность взятия созревшей яйцеклетки. Стимуляция овуляции проводится различны ми способами: •стимуляция выделения собственных эндогенных гонадотропи нов кломифеном; •стимуляция экзогенными гонадотропинами [препараты из мочи жен щин в период менопаузы, содержащие ЛГ и ФСГ (пергонал, неопергонал, хумегон) или ФСГ (метродин)]; •стимуляция экзогенными гонадотропинами на фоне блокады собст венных гонадотропинов препаратами агонистов РГ ЛГ (декапептиды трипторелин, буссерелин, госерелин, нафарелин и др.). Эти препараты — синтетические аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов. Все они в 50—100 раз активнее эндогенных рилизингов. Действие их основано на блокаде собственных гонадотропинов. На фоне снижения уровня собственных гонадотропинов введение экзогенных гонадотропинов позволяет регулировать рост доминантных фолликулов и созревание яйцеклеток. В повседневной практике используются так называемые длинная и короткая схемы введения препаратов. При длинной схеме введение агонистов начинают в конце фолликулярной фазы предыдущего цикла, под контролем снижения ЛГ в крови. После наступления устойчивого низкого "плато" содержания ЛГ приступают к введению гонадотропных препаратов. При короткой схеме агонисты вводят с первого дня менструального цикла, гонадотропины — с 3-го или 5-го дня цикла. При любом методе стимуляции овуляции с помощью УЗИ постоянно контролируют число фолликулов, темпы их роста и величину, толщину эндометрия. Гормональный мониторинг включает динамический контроль уровня эстрадиола, прогестерона, ЛГ. Забор ооцитов производят путем пункции фолликулов под УЗ-контролем через 36 ч после назначения хорионического гонадотропина. Через 48—72 ч после оплодотворения и дробления зиготы эмбрионы (не более 3—4) переносят в полость матки. При развитии более 4—6 эмбрионов в среде после оплодотворения часть их подвергается криоконсервации в жидком азоте. Криоконсервации при необходимости подвергаются сперматозоиды и ооциты. Данная манипуляция позволяет в последующем вновь использовать клетки для ЭКО. После пересадки эмбрионов рекомендуется вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина и дексаметазон; последний подавляет иммунную реакцию отторжения плодного яйца. Препараты вводят до констатации беременности или до срока очередной менструации в случае не удачи. Беременность и роды, по данным всех авторов, наступают в 25—30 % случаев. К осложнениям ЭКО относятся внематочная беременность, многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников, прерывание беременности, возможно также сочетание маточной и внематочной беременности. 100.Трофобластическая болезнь: этиология, классификация. Клиника, диагностика и современные методы лечения при пузырном заносе и хорионкарциноме Трофобластическая заболевания = пузырный занос (доброкачественная опухоль трофобласта) и хореоэпитеолиома (злокачетвенная опухоль) Эти новообразования возникают из клеток трофобласта и вырабатывают хорионический гонадотропин. Они сходны по гистологической структуре и однородности путей метастазирования Теории: 1. Опухолевый процесс возникает сразу же после оплодотворения яйцеклетки; 2. Вирусная трансформация трофобласта; 3. При повышенном содержании в организме беременной гиалуронидазы происходит разрушение сосудистой стенки; 4. Иммунологические факторы - при несовместимости АГ матери и плода и преобладании иммунологических реакций над пролиферацией трофобласта беременность заканчивается выкидышем. Если же реакция, вызываемая АГ плода значительно слабее чем пролиферативные изменения трофобласта, то прерывания беременности не происходит, в строме активно функционирующих ворсин накапливается жидкость и развивается пузырный занос, в других случаях формируется ХК Формы: 1. Пузырный занос - полный и частичный. Отек ворсин, гиперплазия обоих слоев трофобласта; 2. Инвазивный пузырный занос - опухолевый процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин; З. Хорионкарцинома - карцинома, возникающая из обоих слоев трофобласта; 4. Трофобластическая опухоль плацентарного места – возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит из клеток цитотрофобласта; 5. Реакция плацентарного места - воспалительная реакция при негиперплазированных клетках трофобласта; б. Гидропическая дегенерация - отек без гиперплазии. Эф -генетика -интоксикации (алко, никотин -прием лс во время беременности (а/б, гормоны) Общая Диагностика: 1.Клинический метод: анамнез (характер менструальной функции, число беременностей , их завершение, дата последнего аборта или родов), жалобы, гинекологический осмотр. 2. Гормональная диагностика. Трофобластическая опухоль продуцирует 3 гормона свойственных беременности - хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, хорионический тиреотропин. После родов и аборта реакция на ХГ чаще становится отрицательной через 2-4 недели. При существовании ХК после родов, аборта, эвакуации пузырного заноса длительно сохраняется положительная реакция на ХГ. В настоящее время основным методом исследования являются высокочувствительные количественные иммунологические методики. 3. Гистологический метод. Морфологическому исследованию подвергается материал, полученный при выскабливании матки. 4. УЗИ - информативно при пузырном заносе. Картина напоминает «снежную бурю» - хаотично расположенные участки просветлений однородной плотности. Позволяет диагностировать лютеиновые кисты. 5. Гистероскопия - информативна при локализации процесса в пределах слизистой и в поверхностных слоях миометрия, целесообразна прицельная биопсия 6.Лапароскопия - используется для диагностики перфорации матки опухолью, выявления лютеиновых кист и их осложнений, уточнения характера метастатического поражения брюшной полости. 7. Компьютерная томография - диагностика метастазов в любых органах. . Рентгенологические методы. Тазовая ангиография выявление изменений в существующих сосудах малого таза и обнаружение новых патологических сосудов неправильной формы и различного калибра. Характерный признак ХК - скопление контрастного вещества в виде пятен. Гистеросальпингография позволяет установит локализацию, объем, конфигурацию опухоли. Вероятные признаки ХК: -наличие дефектов наполнения в полости матки; -нечеткость тени матки, зубчатость ее контура; -непроходимость маточных труб в интерстициальном отделе. 5 Сомнительные признаки: -увеличение полости матки; -расширение и сглаженность истмического отдела матки. Трофобластическая болезнь по стадия: Стадия 1 – болезнь ограничена маткой Стадия 2 – процесс вышел за пределы матки, но ограничен малым тазом Стадия 3 - метастазы в легкие Стадия 4 – метастазы другой локализации Пузырный занос разрастание ворсин хориона на ранних сроках беременности (весь или часть), превращается в отдельные пузырьки с сукровичной жидкостью (гроздь винограда), размер от горошины до грецкого ореха, может заполнить почти всю полость матки. Ворсины хориона отечны, не имеют сосудов, синцитио- и цитотрофобласт гиперплазированы, имеется кистозная дегенерация стромы При полном пузырном заносе плод отсутствует, при частичном – плод гипотрофичный , с тенденцией к ранней гибели Формы: -пролифирирующая ( в полость) -деструирующая ( в стенку матки) КЛиника: 1. Проявляется на фоне задержки менструации в виде маточного кровотечения и напоминает выкидыш. В крови, выделяющейся из гениталий, могут содержаться мелкие пузырьки, иногда в виде «виноградной грозди». 2. Боли в нижних отделах живота. 3. Симптомы раннего токсикоза. 4. При гинекологическом осмотре несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, величина матки превышает ожидаемые размеры. 5. В яичниках образуются лютеиновые кисты - тонкостенные, жидкостные, подвижные, обычно 2-х сторонние образованияпри осмотре- на ранних сроках - матка плотная размеры матки не соответствуют сроку беременности (превышая в 2 раза) УЗИ: нет частей плода, нет околоплодных вод, а видим грозди винограда Диагностика анализ мочи на наличие ХГЧ (превышает норму в десятки раз) Лечение стационар 1. ПЗ должен быть эвакуирован инструментально путем кюретажа или вакуум-аспирации. После его удаления и гистологической верификации процесса химиотерапия (метотрексат) + диспансерное наблюдение в течение 1 года Хориоэпителиома инфильтрирует ткани, дает метастазы (гема и лимфогенно, чаще в легких - кровохарканье, одышка, может во влагалище), быстрый рост матки, плотная матки признаков беременности нет пузырный занос растет быстрее Клиника 1.Непрекращающиеся после окончания беременности или эвакуации пузырного заноса, кровянистые выделения из половых путей. 2. Обильные выделения из половых путей вначале серозного, а позднее гнойного характера с неприятным запахом. 3. Боли внизу живота и в поясничной области, связанные с растяжением и разрушением стенки матки, раздражением ее серозного покрова. 4. Возможна картина острого живота в связи с разрушением тканей матки опухолью или разрывом метастатических опухолей и внутренним кровотечением. 4. Анемия, обусловленная кровотечением и интоксикацией УЗИ, ОАК,ОАМ на хгч, R огк или кт гинекологический осмотр (узлы в области заднего свода влагалища, синебагрового цвета) метатстаз в печень, тазобедр сустав Лечение: комбинированно• оперативно экстирпация матки (показание: перфорация или угроза перфорации матки опухолью; кровотечение; септическое состояние, если источником является матка) химиотерапия метотрексатом и лейкованиром (под контролем ХГЧ (должен снижаться)) Для полихимиотерапии используются различные сочетания препаратов следующих групп: 1. Антогонисты фолиевой кислоты – метотрексат; 2. Антиметаболиты пуринового обмена - 6-меркаптопурин; 3. Онколитические алкалоиды растительного происхождения - винбластин; 4. Противоопухолевые антибиотики - дактиномицин, рубомицин; 5. Схема, включающая: метотрексат, дактиномицин и циклофосфан, этопозид После нормализации ХГЧ: постоянный лабораторный контроль. Первые 2 месяца ХГ определяется 1 раз/нед., затем 1 раз/2 нед., через полгода – 1 раз/мес., а затем раз в 1,5 месяца до 2-х лет. Лучевая терапия проводится при: • метастазах в параметрии после гистерэктомии; • метастазах во влагалище после гистерэктомии; • резистентности метастатических очагов к химиопрепаратам На 2-3 года ОК, чтобы не беременела
