Схема истории (беременности) Ф.И.О. Студента (ки) Факультет Группа I. Паспортная часть 1. Ф.И.О. 2. Возраст 3. Место работы (профессиональные вредности) 4. Специальность 5. Домашний адрес 6. Дата и время поступления 7. Заключительный диагноз. II. Жалобы На момент поступления. На момент курации. III. Анамнез жизни. 1. Родилась в ____ году, (вес 2500г. и менее, 4000г. и более). 2. Наследственность (артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбофилитические осложнения). 3. Имеющиеся экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, печени, щитовидной железы, сахарный диабет и др.). 4. Оперативные вмешательства, травмы, гемотрансфузии, аллергические проявления, лекарственная непереносимость. 5. Курение, алкоголь, наркотики. IV. Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция. 1. Менструации с __ лет, установились сразу или через ____ месяцев, лет. 2. Регулярные, не регулярные, безболезненные, болезненные. 3. Через ____ дней, по ____ дней, обильные, умеренные, скудные. 4. Изменение менструальной функции с началом половой жизни (какие). 5. Изменение менструальной функции после родов, абортов (какие). Половая функция 1.Половая жизнь с ___ лет. 2.Какой брак по счету. 3.Половая жизнь регулярная, нерегулярная. 4.Способы контрацепции. 5.Здоровье мужа (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С). Детородная функция 1. Первая беременность наступила на ___ году половой жизни. 2. Всего беременностей (перечислить в хронологическом порядке). Исходы беременностей (искусственные аборты – медикаментозный, мини-аборт, инструментальный до 12 недель; прерывание в поздние сроки; самопроизвольный аборт, в каком сроке, осложнения абортов, внематочная беременность, преждевременные роды, оперативное родоразрешение). 3. Характеристика родов: нормальные или патологические. Если патологические, то подробно указать, какая проводилась терапия (консервативная, оперативная). При оперативном родоразрешении указать показания. 4. Вес новорожденных, состояние и развитие детей (особенности). 5. Осложнения постабортного, послеродового и послеоперационного периодов. Секреторная функция. 1. Характер выделений из половых путей: скудные, умеренные, обильные; жидкие, слизистые, гноевидные, с примесью крови, кровянистые. 2. Постоянные, не постоянные, когда и с чем связано их появление. Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение. 1. Воспалительные заболевания матки и придатков. 2. Заболевания, передающиеся половым путём (трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, сифилис). 3. Нарушения менструальной функции, бесплодие. 4. Опухоли матки и яичников, эндометриоз. 5. Оперативные вмешательства на органах репродукции. V. Течение настоящей беременности до начала курации. 1. Дата начала и конца последней менструации (срок беременности). 2. Дата первого шевеления плода (срок беременности). 3. Дата первой явки в женскую консультацию (срок беременности). 4. Посещение женской консультации (количество раз). 5. Течение первого триместра беременности (угроза прерывания, острые инфекции или их обострение, анемия и т.д.). Проводимое лечение. 6. Течение второго триместра беременности (угроза прерывания, анемия, острые или обострение хронических инфекций, доклинические проявления преэклампсии). Проводимое лечение. 7. Течение третьего триместра беременности (угроза прерывания, анемия, преэклампсия, ЗРП, внутриутробная гипоксия). Проводимое лечение. 8. Особенности параклинических характеристик фето-плацентарного комплекса (УЗИ, ДМ, КТГ). 9. Группа крови и резус принадлежность (при наличии резус-отрицательной крови - титр антител). 10. Физиопсихопрофилактика. 11. Дата предоставления послеродового отпуска. 11. Время начала курации. VI. Объективное исследование 1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). 2. Пульс, артериальное давление (на обеих руках), частота дыхания, температура тела. 3. Рост. Вес тела (дефицит массы, ожирение и его степень). Телосложение (нормостеничное, астеничное, гиперстеничное, интерсексуальное) и его особенности (искривление позвоночника, укорочение конечностей, анкилоз тазобедренного, коленного суставов). 4. Кожные покровы и слизистые (нормальной окраски, бледные, цианотичные, сухие, влажные). Наличие отёков, их локализация и выраженность. 5. Аускультация тонов сердца, легких. 6. Функции кишечника (задержка стула, диарея и др.), мочевыделительной системы (мочеиспускание нормальное, учащенное, болезненное, олигоурия или полиурия). VII. Специальное акушерское исследование 1. Форма живота. 2. Окружность живота. 3. Высота стояния дна матки над лоном. 4. Размеры таза основные: distancia spinarum, cristarum, trohanterica, conjugata externa. При их отклонении от нормы дополнительные размеры: лонно-седалищный размер, косые размеры, боковая коньюгата, высота лона. 5. Ромб Михаэлиса (форма, размеры). 6. Наружное акушерское исследование приемами Левицкого–Леопольда (положение плода, предлежание, позиция, вид). Положение предлежащей части ко входу в малый таз (подвижна, прижата, малым или большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза). 7. Сердцебиение плода (где выслушивается, ритм, число ударов, ясное или приглушенное). 8. Предполагаемый вес плода по Жордания. Влагалищное исследование 5. Наружные половые органы – нормальные, гипопластичные, признаки вирилизации, аномалии развития. 6. Состояние промежности (высокая, низкая, следы бывших разрывов, рубцы). 7. Влагалище (узкое, растяжимое, наличие перегородок, опухолей и др.). 8. Состояние шейки матки: куда отклонена шейка матки (соответственно оси таза), её консистенция (плотная, средней плотности, мягкая), форма шейки (сохранена, укорочена, сглажена), края зева (толстые, тонкие, растяжимы), раскрытие маточного зева (есть, нет), зев (наружный, внутренний) проходим для одного, двух и более см. 9. Степень зрелости шейки матки в баллах. 10. Состояние плодного пузыря (цел, отсутствует), при целом плодном пузыре – его состояние вне и во время схваток (хорошо выражен, наливается только во время схваток, остается налитым и вне схваток, совсем не наливается – плоский). Не определяются ли в пределах зева – петли пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода. 11. Предлежащая часть – головка, ягодицы, ножки. Какие опознавательные точки пальпируются на предлежащей части (швы, роднички, надбровные дуги, рот, нос, крестец, половые органы, пятки). Их отношение к тазу матери (спереди, сзади, справа, слева). 12. Где находится предлежащая часть, – какие опознавательные точки плоскостей таза (плоскости входа, широкой, узкой и выхода) она занимает. 13. Наличие или отсутствие деформации тазовых костей. Выраженность крестцовой впадины. Размер диагональной коньюгаты, истинной коньюгаты. VIII. Дополнительные методы исследования. 1. Лабораторные методы исследования (общие анализы крови, мочи и др.). 2. Функциональные методы исследования (УЗИ, КТГ плода). 3. Консультация специалистов. IX. Клинический диагноз и его обоснование 1. В клиническом диагнозе отражается следующие пункты: - Срок беременности, положение, предлежание, позиция и вид плода. - Форма и степень сужения таза, если есть изменения. - Акушерские осложнения по мере их развития. - Экстрагенитальные заболевания. - Особенности анамнеза. 2.Обоснование диагноза: Необходимо подробно обосновать срок беременности (по дате последней менструации, шевелению плода, данным объективного исследования при первой явке в женскую консультацию). Все другие пункты клинического диагноза на основе анамнестических, клинических и параклинических данных. 3. Лечение в отделении патологии беременности. X. План ведения и прогноз родов. 1. Обоснование способа родоразрешения: через естественные родовые пути, запланированное или плановое кесарево сечение. 2. При ведении родов через естественные родовые пути подробно излагается план ведения родов (по периодам). 3. Прогнозируются возможные осложнения у пациентки, необходимость их коррекции или выбор абдоминального родоразрешения при развитии этих осложнений (запланированное кесарево сечение). XI. Прогноз родов для матери (риски тяжелых осложнений) и для плода (риски перинатальной патологии). XII. Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем. Литература.
