Блок 1 РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского-Буйо) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (β-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет). Особенности воздействия этиологического фактора – β-гемолитического стрептококка группы А (ангина, скарлатина) – он выделяет ряд токсинов и ферментов, которые могут повреждать ткани организма: Ø гиалуронидазу – повышение сосудисто-тканевой проницаемости, проникновение стрептококка; Ø стрептолизин S – повреждение соединительной ткани сосудов; Ø стрептолизин О – повреждение соединительной ткани сердца; Ø С-полисахарид – обладает перекрестной антигенностью по отношению к соединительной ткани сердца и ретикулоэпителию тимуса; Ø М-протеин – обладает повреждающим действием на кардиомиоциты, вплоть до некроза. Разрешающий фактор – переохлаждение, инфекции. Патогенез: 1. Антительный – перекрест АГ стрептококка и сарколеммы миокарда→АТ к стрептококку повреждают миокард. Также – гиалуронидаза (повреждает соединительную ткань, и та становится АГ); 2. Иммунокомплексный: циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) могут оседать на эндокарде, эндотелии сосудов, вызывать повреждение МГЦР с развитием стадийных реакций и воспаления. Течение: обострение (атака, длится 6 месяцев), ремиссия. Общая морфология ревматизма. Изменения соединительной ткани носят стадийный характер. Если в составе ИК, которые вызвали первичное повреждение МГЦР, присутствовали антигены стрептококка, то развивается преимущественно экссудативная клеточная реакция (ПМЯЛ, ГНТ), затем преобладают элементы продуктивного воспаления и ГЗТ: 1. Мукоидное набухание. 2. Фибриноидные изменения. 3. Продуктивное воспаление (реакция на повреждение - 1 и 2) может носить распространенный неспецифический характер, реже – очаговый с формированием ревматических гранулем, в развитии которых выделяют три стадии: I. Стадия становления – вокруг очага фибриноидного некроза скапливаются ПМЯЛ, лимфоциты и макрофаги. Затем макрофаги укрупняются, цитоплазма их становится базофильной, хроматин скапливается в центральной части ядра («клетки-гусеницы», «глазастые клетки» по Скворцову, клетки «совиный глаз»). II. Стадия расцвета – фиксируется, когда сформировались «глазастые клетки» – «цветущая гранулёма». III. Стадия регресса – фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют (увядающая гранулёма), но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна. Фибробласты крупные, сочные, между ними определяются тонкие коллагеновые волоконца. Продуктивного воспаления может не быть, ос. у детей (выражен экссудативный компонент). 4. Склероз - в результате формируется волокнисто-клеточный рубец. Если же резорбция фибриноида макрофагами не произошла, то развивается гиалиноз (бесклеточный, безволокнистый рубец). Локализация: сердце (все оболочки), серозные оболочки, ЦНС, суставы, васкулиты, м. поражаться строма паренхиматозных органов (почки, печень, …). ОРГАННАЯ МОРФОЛОГИЯ РЕВМАТИЗМА I Сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард: 1 Поражения эндокарда – эндокардиты, по локализации могут быть: клапанные; пристеночные; хордальные. По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный (65-70%), на 2-ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (5-10%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева. По морфологии: ► простой (диффузный) эндокардит (вальвулит Талалаева) – развивается на неизмененном клапане, в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания. Макро: клапан слегка утолщён по свободному краю, белесоватый, мутноватый, отёчный. Микро: слои клапана не различимы, участки мукоидного набухания, единичные лимфоциты, эндотелий не повреждён. При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение. Если патологический процесс не купирован, то развивается▼; ► острый бородавчатый эндокардит – развивается на неизмененном клапане, по линии смыкания клапанов (по свободному краю) формируются эрозии (повреждение эндотелия), на них откладывается фибрин с последующей организацией. Макро: как при диффузном+розоватые полупрозрачные, с неровной поверхностью, рыхлой консистенции тромбы по свободному краю. Происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет); ► возвратно-бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма (происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет). Макро: клапаны резко утолщены, непрозрачные; при этом может наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края + укорочение хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов. Также имеются бородавки. ► фибропластический эндокардит – по современным представлениям не является исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан постепенно утолщается и укорачивается – развивается недостаточность клапанов. Нет бородавок, склероз, гранулематоз, м.б. очаги дезорганизации. 2 Поражения миокарда – миокардиты, если преобладают реакции ГНТ – экссудативные, очагового или диффузного характера, если ГЗТ – продуктивные с формированием гранулем (в современных условиях редко). Продуктивное воспаление сопряжено с периваскулярной соединительной тканью, которая вследствие многократного рецидивирования начинает расширяться с формированием отходящих в паренхиму соединительнотканных лучей. ► Экссудативный миокардит (Скворцов) – серозный: полнокровие, отёк, клеточная инфильтрация межуточной ткани. Исход: диффузный кардиосклероз. ► Пролиферативный (гранулематозный): Частая локализация гранулём: соединительная ткань эндокарда ушка ЛП, ЛП, МЖП, задняя стенка ЛЖ вблизи митрального клапана. Гранулёма Ашофф-Талалаева: скопление активных макрофагов с крупными ядрами, богатых ферментами и нуклеиновыми кислотами и единичные лимфоциты. Обычно располагается рядом с очагом дезорганизации соед. ткани. Их задача: очищение очага воспаления от некроза (рассасывают фибриноидный некроз) – цветущие. Когда выполнили свою функцию, макрофаги гибнут – увядающая гранулёма. В процессе гибели макрофагов выделяются активаторы фибробластов→гранулёма рубцуется. Гранулема Ашофф-Талалаева, ×200 3 Поражения перикарда – перикардиты: экссудативное воспаление (серозный, фибринозный, серозно-фибринозный). Экссудат может рассасываться или организовываться. То же в других серозных оболочках. Фибринозный перикардит, ×40 II Поражения сосудов преимущественно МГЦР с развитием разного рода васкулитов (экссудативных, экссудативно-пролиферативных, продуктивных), участки дезорганизации соединительной ткани, возможно повреждение всей стенки и эндотелия→тромбоз→стеноз, м.б. инфаркт. Видимых дисциркуляторных расстройств, в том числе инфарктов, обычно не наблюдается, потому что страдает МГЦР. В крупных сосудах первые изменения развиваются в vasa vasorum. III Суставы – страдают преимущественно крупные сочленения, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме (болезненность, припухлость, покраснение). Микро: экссудативное воспаление. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите), экссудат всегда рассасывается. В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфо-макрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы (ревматические узелки). IV Легкие – поражается периваскулярная и перибронхиальная соединительная ткань, иногда – межальвеолярные капилляры, что ведет к развитию асептической ревматической серозной или серозно-десквамативной пневмонии. Васкулиты. V Почки – поражаются сосуды МГЦР, в первую очередь клубочки, развивается гломерулонефрит (ГН), который носит очаговый характер (диффузный не типичен), форма ГН зависит от состава ИК: при наличии стрептококкового антигена – острый ГН, при наличии тканевых антигенов – чаще всего мезангиопролиферативный. Клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы): 1. Кардиоваскулярная 2. Суставная (полиартритическая). 3. Церебральная. 4. Нодозная. 5. Висцеральная. 6. Эритематозная. Особенности ревматизма у детей: 1. Наряду с эндокардитом, частое вовлечение в воспалительный процесс миокарда “Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце” (Лаэннек); 2. Преобладание экссудативных форм; 3. Поражение центральной нервной системы. Малая хорея – печальная привилегия детей. Морфологические критерии активности ревматического процесса: наличие процессов дезорганизации соединительной ткани и клеточных реакций. ЦНС – ревматическое поражение протекает в 2-х вариантах: Ø ревматические васкулиты с соответствующими циркуляторными нарушениями и клиникой; Ø малая хорея – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными, быстро происходящими движениями; механизм развития не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Кроме того, васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей. Иммунная система – в селезенке и лимфатических узлах наблюдается гиперплазия Взависимых зон с плазматизацией мякотных шнуров и красной пульпы. При декомпенсации эти иммунные реакции угнетаются, лимфатические узлы и селезенка могут быть опустошены (лимфоидное истощение). Печень – могут развиваться типичные стадийные изменения соединительной ткани стромы портальных трактов, но чаще все нивелируется развитием хронического венозного полнокровия с формированием “мускатной” печени. Кожа. Повреждения кожи имеют форму подкожных узелков или эритемы marginatum и встречаются в 10-60% случаев, чаще у детей. Подкожные узелки по строению напоминают Ашофф-Талалаевские гранулемы. Эритема marginatum возникает в виде ограниченного, немного приподнятого, красноватого пятна-папулы, которое прогрессивно увеличивается; имея тенденцию к распространению в виде «купального костюма», но может также встречаться на бедрах, голенях, лице. Клинико-анатомические сопоставления по особенностям течения: 1. Острый ревматизм – длительность атаки до 3 месяцев, протекает бурно, с быстро нарастающей симптоматикой, высокими титрами антистрептококковых антител, преобладанием реакций ГНТ (дезорганизация соединительной ткани и экссудативные клеточные реакции). 2. Подострый ревматизм – все то же, но атака длится от 3 до 6 месяцев. 3. Непрерывно-рецидивирующий ревматизм – наслоение атак, в крови высокие титры и антистрептококковых, и антикардиальных антител; морфологически наблюдается сочетание реакций ГНТ и ГЗТ (и экссудативные, и продуктивные клеточные реакции). 4. Затяжной ревматизм – клинически слабо выраженная манифестация, торпидный характер течения, по клинико-лабораторным данным – низкие титры антистрептококковых антител и высокие – антикардиальных; несмотря на преобладание продуктивных клеточных реакций, они носят диффузный неспецифический характер, гранулемы встречаются редко. 5. Латентный ревматизм – в целом соответствует затяжному, но как правило, не зафиксировано или просмотрено начало заболевания. Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца: 1. В исходе эндокардита возникают пороки сердца; 2. Бородавчатый эндокардит может служить источником тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения, в связи с чем развиваются инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. 3. Спаечные процессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т.д.) Смерть от ревматизма может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца. Блок 2 НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЭНДОКАРДИТЫ Неревматические эндокардиты по этиологии делятся на токсические и септические (бактериальные, или инфекционные). Токсический эндокардит является следствием уремии, рака в терминальной стадии, … Морфологически копирует острый бородавчатый эндокардит. Самостоятельного значения не имеет. Септический эндокардит является особой формой сепсиса. Сепсис – это острое инфекционное заболевание с циркуляцией в крови микроорганизмов, которое сопровождается определенной клинической картиной и морфологическими изменениями. Отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний: 1. Полиэтиология. 2. Не является заразным (в общепринятом смысле). 3. Пёстрая клиника. 4. Нет определённых сроков течения. 5. В течении нет цикличности. 6. Не даёт иммунитета. Классификация. Клинико-анатомическая: Септицемия; Септикопиемия; Хрониосепсис; Затяжной септический эндокардит. По этиологии В зависимости от входных ворот: терапевтический; хирургический (раневой, ожоговый); одонтогенный; гинекологический (постабортный, послеродовой и т.д.); отогенный; урогенный; тонзилогенный; пупочный; криптогенный. Морфология сепсиса: 1. Входные ворота (источник): очаг воспаления, лимфангиит, флебит, флеботромбоз; 2. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах, миокарде, мышцах, ЦНС (вплоть до некроза), межуточная воспалительная инфильтрация; 3. Васкулиты; 4. Гиперплазия: костного мозга, л/у, селезёнки. Септические эндокардиты в свою очередь делятся на: первичные (развивающиеся на неизмененных клапанах) и вторичные (развивающиеся на пораженных клапанах вследствие перенесенного ревматизма, хирургического вмешательства и др.) Кроме того, по течению выделяют острый (2 недели) септический эндокардит, который представляет собой осложнение сепсиса, подострый (до 3 месяцев) и затяжной (хронический) септический эндокардит, представляющий собой самостоятельное заболевание. Этиология. Септические эндокардиты обусловлены прямым вторжением возбудителя в клапаны сердца. Чаще всего их развитие обусловлено зеленящим стрептококком (преимущественно L-формы и мутанты - 41-60%), стафилококком (31-39%), реже – энтерококк и грибками (4-7%). Фиксации микроорганизмов на клапанах способствуют все факторы, нарушающие сердечную гемодинамику. Морфогенез. Возбудитель оседает на клапане сердца (по частоте поражения – аортальный, митральный, трикуспидальный). Острый септический полипозно-язвенный эндокардит. Преобладают альтеративные изменения. Микробы оседают на наружной поверхности клапана, размножаются, выделяют токсины → вокруг колоний образуются очаги некроза, по его периферии формируется лейкоцитарная инфильтрация (гнойный экссудат). Сегментоядерные лейкоциты также выделяют протеолитические ферменты → разжижение очага некроза, некротические массы вымываются током крови, на месте некроза происходит образование язвы с последующим тромбообразованием (крупные полипозные наложения с большим количеством в них микроорганизмов); опасность: формирование выбуханий (аневризмы клапанов), прободение створок с развитием острого порока (края язвенного дефекта зеленоватого вида). Микро: некроз створок, обширная лейкоцитарная инфильтрация, в тромбах и очагах расплавления створки – колонии бактерий. Со временем НПМЯЛ сменяются лимфоцитами. Вокруг язвы развивается грануляционная ткань, которая, созревая, превращается в рубцовую ткань. Происходит организация и петрификация тромботических наложений. Опасность острого септического эндокардита: Ø Клапанные - развитие острых пороков сердца (от нескольких секунд до нескольких суток): острый стеноз из-за массивных тромботических наложений или прободение или отрыв створки и недостаточность. Острые пороки сердца опаснее хронических, потому что за короткий срок не успевают скомпенсироваться. Ø Неклапанные осложнения: тромбоэмболия, влекущая за собой развитие инфарктов в различных органах с их последующим септическим распадом. Затяжной септический эндокардит (полипозно-язвенный эндокардит на склерозированном клапане) отличается от острого тем, что экссудативное воспаление имеет не гнойный, а серозный характер. Микро: при этом в клапане наблюдаются изменения разной давности – полипозноязвенные изменения, разрастание юной и рубцовой соединительной ткани, наличие лимфоидных или полиморфноклеточных (нет нейтрофилов) инфильтратов, петрификатов, колонии микробов. Макро: гипертрофия того или иного отдела сердца в зависимости от характера порока; клапаны склерозированы, резко деформированы и покрыты тромботическими наложениями, которые приобретают характер полипов, которые легко крошатся и рано пропитываются солями кальция, после их удаления остаются дефекты разной глубины. Осложнения связаны с формированием острых и хронических пороков сердца, образованием клапанных аневризм. Неклапанные осложнения также связаны с развитием тромбоэмболии, однако инфаркты в различных органах не подвергаются септическому распаду. Затяжной септический эндокардит нередко осложняется развитием аллергических васкулитов, гломерулонефритов, гиперспленизма. БАКСТЕРИОЛОГОИСЕЧСКИЙ _ токксин глупой
