С. М А Й К О В А -С Т Р О Г А Н О В А и М. А. Ф И Н К Е Л Ь Ш Т Е Й Н
КОСТИ И СУСТАВЫ
В РЕНТГЕНОВСКОМ
ИЗОБРАЖЕНИИ
(О Б Щ И Е ОСТАНОВКИ В ТРА КТО ВКЕ СНИМ КОВ В Н О РМ Е И П А ТО ЛО ГИ И )
ТУЛОВИЩЕ
ПОД
РЕ Д А К Ц И Е Й
И
ПРИ
УЧАСТИИ
чл.-корр. А М Н СССР, проф. Д . Г. Р О Х Л И Н А
ГО С У ДА РСТВЕН Н О Е
И ЗД А ТЕЛ ЬСТВО
М ЕД И Ц И Н С К О Й
М Е Д ГИ 3
Л Е Н И Н ГР А Д С К О Е
О Т Д Е Л Е Н И Е • 1952
ЛИ ТЕРА ТУ РЫ
ПРЕД И СЛ О ВИ Е
П редлагаем ы й труд является оригинальным пособием, посвященным
общим установкам в трактовке снимков позвоночника, ребер и грудины
в норме и в патологии. Эта книга, необходимая рентгенологам и предста­
вителям многих других специальностей, соответствует современным
принципиальным установкам советской медицины и отраж ает те прогрес­
сивные сдвиги, которые характерны для наш ей науки и практики.
Авторы настоящ ей книги, имея своей целью помочь врачам-рентгенологам в своевременной и точной рентгенодиагностике, способствуют осу­
ществлению этой цели правильным анализом нормальных и патологи­
чески измененных костей в рентгеновском изображ ении, отграничением
нормального от патологического и раскры тием особенностей последнего.
Авторы опираю тся в основном на работы отечественных исследовате­
лей, много сделавш их в этом направлении, а так ж е на свои собственные
многочисленные рентгено-анатомические и клинико-рентгенологические
работы.
Вместо разрозненны х и в немалой мере неправильных рентгеноло­
гических данны х о костях и суставах туловищ а п редлагается основанное
на 25-летнем опыте оригинальное исследование, необходимое рентгеноло­
гам, хирургам, ортопедам, невропатологам и анатом ам . В книге излож ен
отсутствующий в других трудах систематический анатомический анализ
рентгенограмм позвоночника, грудины и ребер. Значение каж дой рентге­
нологически определяемой детали, изменения формы, разм еров, струк­
туры, соотношений со смежными элементами и органам и иллюстрируется
убедительным сопоставлением нормы и патологии. П редставлена д и н а­
мика целого ряда патологических процессов.
Д олж ное внимание в настоящ ей книге уделено возрастным особенно­
стям костно-суставного ап п арата туловищ а.
И з монографии исключено, главным образом в результате сп ециаль­
ных исследований В. С. М айковой-Строгановой, много ошибочных поло­
жений, а так ж е неудачных, нечетких терминов, допускаю щ их различное
толкование, которые в течение десятилетий переходили из учебника
в учебник и без всякой проверки считались истинами.
При чтении снимков, как и при каж дой правильно организованной
работе, необходима определенная последовательность. Эта последователь­
ность в анализе рентгеновского изображ ения костно-суставного ап п арата
туловищ а строго осущ ествляется авторами, а значение ее иллюстрируется
убедительными примерами. В частности, правильно учтенное своеобразие
укладки позволяет отличить истинные изменения от проекционных и ска­
жений. Поэтому, приступая к анатомическому ан али зу снимка, необхо­
димо знать примененную укладку и, кроме того, уметь установить ее по
снимку.
Соответствующий современным требованиям анатомический анализ
1*
3
рентгеновского изображ ения является делом трудным, требующ им солид­
ных знаний и большого опыта, приобретение которых облегчается н али ­
чием хороших книг, разнообразны х учебных пособий, рентгеновских м у­
зеев, анатомических и патоанатомических коллекций, способствующих
изучению рентгенологии.
Эта ответственнейш ая часть врачебно-рентгенологического исследо­
вания — функционально-анатомический анализ рентгеновского и зображ е­
ния в норме и в п ато л о ги и — с большим знанием дела представлена
в настоящ ей монографии.
Книга иллю стрирована выполненными В. С. М айковой-Строгановой
и М. А. Ф инкелыптейн анатомическими схемами, наглядно п оказы ваю ­
щими своеобразие каж дой детали в рентгеновском изображении, границы
нормального и патологические изменения.
К аж ды й рисунок снабж ен исчерпывающ ей подписью, в силу чего
одно лиш ь тщ ательное изучение помещенных в книге схем позволит
быстро и правильно ориентироваться в чтении рентгенограмм. Эти схемы
убедительно, наглядно и быстро позволяю т обнаруж ить на снимках
в двух проекциях наличие патологических изменений, их протяженность
и точную анатомическую локализацию ; простыми и понятными стано­
вятся д аж е тонкие детали.
В книге имеются общ ая и специальная части. В первых двух главах,
составляю щ их общую часть, излагаю тся принципиальные установки н а­
стоящей монографии. Эти две главы представляю т в то ж е время и об­
общение всей данной работы . П оэтому мы полагаем , что этими двум я
главам и следует не только начинать, но и кончать чтение данной моно­
графии.
О стальны е 11 глав составляю т специальную часть монографии. В них
кратко описаны анатомические данны е, соверш енно необходимые рентге­
нологу в его практической деятельности, указы ваю тся укладки, прим еняе­
мые д л я исследования соответствующих отделов, и и злагается трактовка
снимков в норме и патологии, являю щ аяся наиболее ответственной и
трудной. Этот раздел является оригинальным и в значительной степени
обогащ аю щ им наши знания.
В пособиях по анатомии и топографической анатомии ш ея рассм а­
тривается как самостоятельная область. О днако авторы не предполагаю т
писать отдельного пособия по рентгенологическому анализу шейных по­
звонков, поэтому шейный отдел позвоночника излож ен в этой книге.
Д ан н а я книга является вторым томом пособия «Кости и суставы
в рентгеновском изображении» тех ж е авторов. П роф. В. С. М айковойС трогановой написаны главы II, III, IV, V, VI, V II, V III и XI, а старш им
научным сотрудником М. А. Финкелыптейн — главы IX, X, XII, X III и
раздел «Укладки».
П убликуя результаты своей многолетней врачебной, и сследователь­
ской и педагогической работы, авторы стремились внести свой посильный
вклад в советскую рентгенологию. Авторы ж дут от рентгенологов и д р у ­
гих специалистов, широко пользую щ ихся рентгенологическими методами
исследования, критических замечаний, которые могут способствовать все­
стороннему улучшению предлагаем ого пособия.
Проф. Д . Г. Рох л ин
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ГЛАВА
I
ОБЩИЕ УСТАНОВКИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ
ИССЛЕДОВАНИИ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА ТУЛОВИЩА
З а последние годы в советской науке произош ли огромные сдвиги,
открывшие исключительные перспективы д л я теории и практики меди­
цины. Руководствуясь передовым учением М аркса— Энгельса—Л ен и н а—
С талина, рентгенология, как и другие науки в наш ей стране, успешно
перестраивается и освобож дается от идеалистических концепций.
П авловское понимание единства и целостности организм а и его не­
разры вной связи с окруж аю щ ей средой представляет последовательное
применение и творческое преломление марксистского диалектического
метода в медицине.
Слож ны е взаимоотнош ения между органом и организмом, между
частью и целым не могут быть раскрыты без изучения объединяю щ ей и
направляю щ ей роли центральной нервной системы, согласно учению
о нервизме Сеченова, Боткина и П авлова.
Точное рентгенологическое изучение органов, совершенно необходи­
мое в каж дом исследовании, не долж но суж ивать наш его поля зрения.
Рентгенологическое изучение части — это важ ны й, но не единственный
этап в комплексном изучении взаимосвязей и взаимозависимостей меж ду
органам и и организмом в целом.
Д иалектическое изучение явлений в их движении д л я нас, рентгено­
логов, преломляется в рентгенологической динамике, значение и преиму­
щ ества котррой всегда подчеркиваю тся советскими рентгенологами. Д и ­
намические рентгенологические наблю дения (в частности представленные
и в настоящ ем пособий) показы ваю т, как рентгенолог следит за динам и­
кой доступных его методам исследования патологических изменений.
Рентгенолог мож ет представить и расш иф ровать убедительные доку­
менты, показы ваю щ ие количественные и качественны е сдвиги, тонкие
структурные изменения, характеризую щ ие течение и исход многих пато­
логических процессов, мало или вовсе недоступных другим методам
исследования. Рентгенолог м ож ет и долж ен участвовать в объективной
оценке состояния больного и эффекта примененных лечебных меро­
приятий.
К остная мозоль, возникш ая в результате травмы , варьирует в разм ерахч Д о известных пределов это только количественные изменения в ко­
стеобразовании, но возмож но и возникновение избыточной костной мо­
золи, вызываю щ ей наруш ения в нервно-сосудистом пучке, что представ­
л яе т уж е новое д л я общего состояния больного качество костной мозоли.
При этом функция наруш ается ещ е до того, как избыточная мозоль
окостенела хотя бы частично.
5
Вообщ е наруш ение функции появляется и вы является раньш е, чем
морфологические изменения. О днако, если последние возникли, они
долж ны быть изучены с долж ной тщ ательностью и полнотой, поскольку
рентгенологически прослеж иваю тся легко и документирую тся с исключи­
тельной убедительностью.
О бразование костной мозоли нередко в силу разны х причин зам ед ­
ляется, что, однако, не исклю чает наступления консолидации отломков
в дальнейш ем. Если несоединившиеся концы отломков не прикрыты з а ­
мыкающ ей пластинкой и костномозговые пространства обнажены , то,
д аж е если прошли обычные сроки формирования костной мозоли, это —
зам едленн ая консолидация, а не лож ны й сустав. В то ж е время несо­
мненно, что вследствие зам едления консолидации перелом а мож ет воз­
никнуть лож ны й сустав. Однако лож ны й сустав является не прямым
продолжением зам едления консолидации, а новым качеством патологиче­
ского процесса, хорошо выявляемы м рентгенологически.
,
Д л я лож ного сустава в рентгеновском изображ ении характерно н а ­
личие зам ы каю щ их пластинок, прикрываю щ их костномозговые простращ
ства в смежных концах несросшихся отломков. С течением времени
возникаю т более сложные соотношения: конец одного из отломков мож ет
приобрести функцию и форму головки, конец второго отлом ка — ф унк­
цию и форму суставной впадины. Отломок, функционирующий в каче­
стве головки, как и отломок, выполняющий функцию суставной впадины,
отличаю тся не только формой, они обладаю т и различны ми структурными
особенностями и притом не только в смеж ны х концах, но и на всем про­
тяж ении этих отломков (стр. 37).
Оформленный ложный сустав, в отличие от замедленной консолида­
ции, п редставляет новое качество.
Р азвити е и старение всего скелета и каж дой кости в отдельности,
происходящие в течение всей нашей жизни, перестройка структуры ске­
лета, процессы созидания и разруш ения кости в результате регулируемой
нервной системой работы остеобластов и остеокластов прекрасно иллю ­
стрируют диалектическое единство противоположностей.
К ак и в других естественных и медицинских науках, в рентгенологии
применение последовательного материалистического учения П авлова
позволяет преодолеть вирховское локалистическое толкование возникно­
вения и течения заболеваний. Н е ум аляя большого значения рентгеноло­
гически определяемых нормальных анатомических особенностей и п ато­
логических изменений в костно-суставном аппарате туловищ а и всемерно
улучш ая их распознавание, мы в то ж е время стремимся раскры ть д и н а­
мику изменений и возникаю щ ее новое функциональное своеобразие не
только части, но и целого.
И сследование сложных взаимосвязей и взаимозависимостей, сущ е­
ствующих в организме, требует изучения регулирую щ их систем. Отсюда
необходимость и значение принципа нервизма Боткина и П авлова. П а в ­
ловское физиологическое понимание единства и целостности организма,
неразры вно связанного с окруж аю щ ей средой, помогает подняться до
истинных высот знания, следовательно, целеустремленно влиять на пато­
логические процессы, происходящ ие в организме.
Ведущ ее значение в возникновении многих и в течении и исходах
всех патологических процессов принадлеж ит особенностям реакций нерв­
ной системы, обеспечиваю щ ей целостность организма. О днако раскры ть
общие особенности всего организм а можно лиш ь опираясь на достаточно
полное и тщ ательное изучение доступных исследованию частей о р га­
низма. В этом отношении поучительны следующие указан ия П авлова:
6
«Само собой разум еется, животный организм есть целое, есть система.
Кто сом невается в целостности? А тем не менее ничто не меш ает эту це­
лую систему разл ож и ть на систему кровообращ ения, ды хания, пищ ева­
рения, разл ож и ть на ж елудок, кишки и т. д. Р а з вы имеете организм,
ясно, что все элементы взаимодействую т друг с другом. Очень вы дви­
гают целое и хотят удалить, исключить знакомство с элементам и, совер­
шенно не считаясь с тем, что с них нужно начинать. Никто не отрицает
целое, но чтобы отрицать элемент, это — бессмыслица».
Таким образом, понимание целого предполагает точное знание от­
дельных частей. Н уж но уметь распознавать их нормальное и патологи­
ческое состояние, причем как в анатомическом отношении, т. е. в отно­
шении формы, разм еров, структуры, пространственных взаимоотношений
и связей, так и в физиологическом отношении. Необходимо при этом
знать и возрастны е и индивидуальные особенности. Без всех этих данных
нельзя распознать заболевание, которое всегда протекает своеобразно.
При комплексном изучении целого организм а клиническая рентгеноанатом ия и базирую щ аяся на ней рентгенодиагностика обеспечивают
свой вклад точным (и, по возможности, динамическим) функционально­
анатомическим исследованием отдельных частей, вы являя часто рядом
сущ ествую щие нормальное и патологическое, а так ж е те изменения, кото­
рые находятся на границе нормального и патологического.
П ротивопоставление «абсолютно физиологического» «абсолютно п а ­
тологическому» ошибочно. П авлов учит, что «патология есть та ж е фи­
зиология, но в новых условиях».
Боткин подчеркивал: «Болеет только живой организм, и так как
болезнь составляет одно из многих проявлений жизни, то изучение этой
последней и долж н о составлять основу научной медицины».
Р азв и в ая эти полож ения, Бы ков указы вает, что патологический про­
цесс является новым качеством, но своеобразие этого качества, его содер­
ж ание, непрерывно связаны с нормальными физиологическими про­
цессами.
В повседневной рентгенодиагностической работе мож но почерпнуть
многочисленные примеры, иллюстрирующ ие огромное значение учения
П авлова о «физиологической мере», об относительности понятия нормы,
ее многообразии, незаметных переходах от ещ е нормального к н ачаль­
ным патологическим изменениям, о градац и ях патологического — вплоть
до угрож аю щ его ж изни и несовместимого с нею.
С оздаваем ая советскими исследователями и практиками рентгено­
диагностика, поскольку она представляет динамическое изучение того
диалектического единства, каковы м являю тся постоянно изменяю щ иеся
ф орм а и содерж ание, исключает отрыв анатомии от физиологии, а так ж е
и всей теории медицины от клиники.
О бъем рентгенодиагностики и точность ее данны х в значительной
мере обеспечивается успехами клинической рентгеноанатомии. П ервы е
ее страницы были написаны в нашей стране Тонковым в ф ев р ал е 1896 г.,
т. е. уж е спустя несколько недель после открытия нового вида лучей.
В следую щ ие годы появились ценные работы Л есгаф та, который понимал
анатомию и созд авал ее как функциональную анатомию.
Рентгеноанатомия как «анатом ия на живом и д л я живого», как одна
из теоретических основ рентгенодиагностики главны м образом р а зр а б а ­
ты вается советскими исследователями, в основном учениками Тонкова
и учениками его учеников — Рохлиным, Золотухиным, Зедгенидзе, Ж д а ­
новым, Привесом, Д олго-С абуровы м , М айковой-Строгановой, Рубаш евой,
Д ьяченко, Косинской и др.
7
Значительно выросли современные требования ко всем научным
исследованиям, а следовательно и к рентгеноанатомическим. Эти иссле­
дования долж ны вестись с учетом динамики явлений, неразры вной связи
функции и формы, возрастны х особенностей, без отрыва части от целого
организм а и окруж аю щ ей его среды.
Клиническая рентгеноанатомия, обеспечиваю щ ая распознавание
нормы во всем ее многообразии, позволяет отличить ее от патологии.
Уточнение последней обеспечивается клинической рентгенодиагностикой.
О бязательной предпосылкой эффективного клинико-рентгенологиче­
ского исследования является знание анатомии и физиологии (нормальной
и патологической), знание клиники изучаемых патологических процессов.
П ервы м этапом клинико-рентгенологического исследования больного
является достаточно полное ознаком ление с клинической картиной заб о ­
левания.
Следующ им этапом в уж е специально рентгенологической деятель­
ности является получение рентгеновских изображ ений исследуемых орга­
нов и систем в проекциях, наиболее благоприятны х д л я их толкования.
Это обеспечивается разнообразны м и приемами рентгенологического
исследования, но в первую очередь правильной укладкой исследуемых
отделов, т. е. созданием наиболее выгодных соотношений м еж ду пленкой
(или экран ом ), снимаемым объектом и центральным пучком рентгеновых
лучей. Н еправильная укладка мож ет затруднить или д аж е сделать невоз­
можным чтение снимка. Н а рентгенограмме (как и на экране) нет трех­
мерных предметов, ибо все представлено в одной плоскости. П ри этом
некоторые соотношения в той или иной мере изменены, другие — в той
или иной мере искажены. Степень проекционных изменений и искажений
зависит от укладок.
У кладка всегда долж на быть щ адящ ей, приспособленной к состоя­
нию больного и в то ж е время обеспечивающей получение наиболее вы ­
годных д л я трактовки рентгеновских изображений, позволяю щ их лучш е
всего распознать истинные соотношения, в частности состояние тех д е ­
талей, которые в данном случае особенно важ ны .
П осле укладки производят снимки исследуемого отдела туловищ а.
Выбор напряж ения и силы тока, неодинаковых д л я различны х частей
тела, д л я различны х возрастов и разм еров снимаемого объекта, изло­
ж ены в ряде опубликованных пособий, в которых можно найти необходи­
мые данны е. Соответствующие знания даю тся и опытом практической
работы. Самостоятельной работе долж но предш ествовать ознакомление
с работой специалистов, что ускоряет овладение теорией и практикой
рентгенолабораторного процесса.
Следующ им реш аю щ им моментом в рентгенологической работе я в ­
ляется точная анатом ическая трактовка рентгеновского изображ ения,
тщ ательны й анализ формы, разм еров и структуры костей, соотношений
меж ду ними, состояния мягких тканей. Этот этап исследования требует
знания и опыта в распознавании индивидуально варьирую щ ей нормы и
многообразной патологии, в умении выявить начальны е патологические
процессы, что является особенно важ ны м и трудным. Рентгенолог, свое­
временно вы являя начальны е патологические изменения, эффективно
помогает в устранении патологического процесса.
Если анатомический анализ рентгеновского изображ ения не выявил
патологии, то рентгенологическое заклю чение отмечает это (для данного
дня и сследования).
Следует подчеркнуть, что аномалии почти всегда безболезненны и
что термином «болезненная аномалия» нередко пользую тся без д о л ж ­
ного основания. Л иш ь изредка наблю даю тся такие аномалии костно­
суставного аппарата, которые, начиная с определенного периода, могут
давать болезненные симптомы. У казы вая на наличие именно такой ано­
малии, рентгенолог долж ен привести объективные данные, определяемые
на снимке, которые могут быть рассмотрены к ак проявления, например,
болезненной сакрализации (стр. 51), болезненного добавочного или ан о­
мального ребра (стр. 69).
Такими объективными данными являю тся недавно возникш ие и тем
более нарастаю щ ие структурные изменения в органе, а не случайное
совпадение тех или иных ж алоб с наличием аномалии, представляю щ ей
лиш ь своеобразны е анатомо-физиологические особенности, возникш ие
в раннем периоде развития, к которым организм приспособился.
При клинически выясненной и при рентгенологически невыявленной
патологии часто необходимо повторное исследование через некоторый
срок, что и отмечается в заключении. В дальнейш ем на основании изуче­
ния рентгенологической и клинической динамики дается новое заклю че­
ние. В ыявивш иеся при повторном исследовании изменения иногда позво­
ляю т распознать наличие на более раннем снимке своевременно незам е­
ченных признаков слабо выраж енного патологического процесса. Эту
ошибку необходимо отметить в новом заключении. Кроме того, такое
упущенное или нелегко распознаваем ое изменение при сопоставлении
с данными повторного снимка в известной мере характеризует индиви­
дуально варьирую щ ую динам ику патологического процесса.
Если анатомический анализ рентгеновского изображ ения выявил
патологию, то на основании рентгенологических данны х и клинической
картины проводится диференциальный диагноз и дается клинико-рент­
генологическое заключение.
И зучение течения патологического процесса в костно-суставном ап п а­
рате туловищ а и проверка эф ф екта лечебных мероприятий с исключи­
тельной объективностью обеспечиваются рентгенологической динамикой,
сопоставленной с клиническими данными.
С келет туловищ а — орган опоры и защ иты важ ны х внутренних орга­
нов и спинного мозга. М ощ ная м ускулатура позвоночника, явл яясь орга­
ном движ ения, в немалой мере усиливает позвоночник как орган опоры
и защ иты .
Выносливость, упругость и гибкость позвоночника живого человека
(различны е в разны е возрастны е периоды) обеспечиваю тся не только
состоянием костно-суставного аппарата, но и состоянием мышц, их р а з ­
витием, мощностью, тренированностью.
М ышцы в некоторых направлениях усиливают, в некоторых ж е огра­
ничивают движ ения позвоночника в целом.
Крепость, упругость, гибкость и объем движ ений костно-суставного
ап п арата позвоночника обусловлены сегментарным строением позвоноч­
ника, чередованием ж естких и гибких компонентов, сложными анатом и­
ческими и физиологическими их особенностями, в частности исключи­
тельными эластическими свойствами
нормальны х межпозвоночных
дисков.
М ногие заболевания и травматические изменения позвоночника в той
или иной мере ограничиваю т движ ения, вы зы ваю т боли, иногда нестер­
пимые страдания. Некоторые заболевания и травм ы угрож аю т жизни.
Среди довольно часто наблю даемы х аномалий развития позвоноч­
ника имеются и такие, которые связаны с ограничением некоторых д ви ­
жений, с определенным изменением осанки или других особенностей
физического облика человека, что, например, мож ет н аблю даться при
врожденном срастании нескольких позвонков. Н е являясь заболеванием,
в частности туберкулезны м (такие ошибки чащ е всего наблю даю тся),
эти аномалии в определенном возрасте нередко ослож няю тся болезнен­
ными симптомами.
Точный диагноз, определяю щ ий те или иные лечебные мероприятия,
не мож ет быть поставлен без квалифицированной рентгенологической
помощи.
О днако рентгенодиагностика заболеваний и травм костно-суставного
ап п арата туловищ а, в особенности позвоночника, представляет большие
затруднения, главны м образом в отношении точного анатомического а н а­
л и за рентгеновских снимков, проекционных изменений, наслоений и и ска­
жений, отграничения нормы, ее вариантов и возрастны х особенностей
от многообразных патологических изменений.
Скелет туловищ а человека, в частности позвоночник, чрезвычайно
своеобразен, он в норме отличается исключительной вариабильностью
и нередко наличием бессимптомных аномалий.
Отдельные этапы сложного пути развития позвоночника, последова­
тельны е ф азы окостенения тел позвонков и их многочисленных отрост­
ков, постепенное изменение формы, разм еров и структуры позвонков,
вплоть до возникновения соотношений, характерны х для взрослых, а
затем появление и нарастание старческих изменений — все это мож ет
быть прослежено рентгенологически.
Позвоночник современного человека об разовал ся из позвоночника
прямоходящ его в результате длительных воздействий естественно-исто­
рического и общественно-исторического характера. В становлении и ф ор­
мообразовании позвоночника человека реш аю щ ее значение сы грали
трудовы е процессы (Э нгельс).
Ф азы развития скелета туловищ а иллюстрируют ряд онто- и ф ило­
генетических особенностей. Н ередко эти особенности при трактовке их
в рентгеновском изображ ении становятся источником ошибок.
Рентгенолог д олж ен отчетливо представлять себе анатомо-физиологические особенности отдельных элементов, входящ их в состав позвонков
и всего позвоночника в целом, их взаимозависимость и взаим освязь со
всем организмом.
Позвоночник всех позвоночных имеет большую прочность и упру­
гость. П озвоночник человека сохраняет эти качества в различны х поло­
ж ениях тела. Б ольш ая н агрузка мож ет быть прилож ена не только по
оси, но и под различными углами, в выпрямленном и в наклонном поло­
жении.
Позвоночник нормального человека обладает исключительными то р ­
мозными приспособлениями, в частности 23 межпозвоночными дискам и —
прочными, малопластичными, в основном эластичными ам ортизаторами.
С егментарное строение позвоночника, чередование ж естких костных
образований с эластичными в норме дисками, незначительные (с большим
радиусом ) физиологические кривизны в сагиттальной плоскости обеспе­
чивают исключительную пружинящ ую способность позвоночника с с о ­
хранением в то ж е врем я достаточной жесткости.
Состояние межпозвоночных дисков, в значительной мере определяю ­
щих функциональные возможности позвоночника, мож ет быть изучено
рентгенологически, хотя мы судим об их состоянии на основании косвен­
ных признаков. При рентгенологической оценке (на основании снимков
в двух проекциях) следует учитывать высоту межпозвоночных про­
странств, состояние поверхностей и структуры зам ы каю щ их пластинок
и более глубоких участков тел позвонков, отсутствие или наличие обыз10
\
вествлений в связочном аппарате, а так ж е в фиброзном кольце дисков
и их ж елатинозном «ядре». М айковой-С трогановой принадлеж ит заслуга
точного анатомического ан али за контуров тел позвонков в рентгеновском
изображ ении и вы явления имеющихся в этом отношении в литературе
ошибок.
Во многих учебниках анатомии и рентгенологии до настоящ его в р е­
мени указы вается, что м еж ду телам и позвонков находится хрящ , а не
столь слож ное образование, к ак межпозвоночный диск. Это упрощение
необходимо изжить. Х рящ — это определенная ткань, не обладаю щ ая
свойствами, характерны ми д л я комплекса тканей, входящ их в состав
нормального диска, который является своеобразным органом, функцио­
нирую щ им наподобие полусустава.
М ежпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца, плотного на
периферии и более рыхлого на остальном протяжении, в центре которого
находится ж елатинозное ядро, играю щ ее в биомеханике позвоночника
роль гидравлического ш арнира. Сверху и снизу фиброзного кольца нахо­
д я т с я гиалиновые хрящ евы е пластинки, прикрываю щ ие тел а см еж ны х
позвонков и до периода полного ф ормирования позвоночника обеспечи­
ваю щ ие рост тела позвонка в высоту.
М ежпозвоночный диск мож ет пострадать в целом. О днако нередко
возникаю т патологические изменения в тех или иных его составных
частях, которые, отличаясь своими анатомо-физиологическими особен­
ностями, имеют свою патологию. То ж е самое относится и к связочному
ап п ар ату (рентгенолог легче и чащ е всего об наруж ивает изменения в п е­
редней продольной св язк е).
Л иш ь претерпев ряд патологических изменений, межпозвоночный
диск п ревращ ается либо в однородный соединительнотканный хрящ , к о ­
торы й приводит к фиброзному анкилозу тел смежны х позвонков, либо
в бесформенную массу; последнее наблю дается при остеохондрозе диска.
Остеохондроз диска, в противоположность фиброзу диска, связан
с расш аты ванием прочной в норме связи м еж ду телам и позвонков, а
в определенной ф азе приводит к небольшим, но нередко весьма болез­
ненным смещ ениям.
Фиброзный (как и костный) анкилоз тел 2—3 или больш его коли­
чества позвонков приводит к соответственному удлинению ж есткого ры ­
чага, оба конца которого быстрее амортизирую тся. Н а концах удлинен­
ного ж есткого ры чага — в полусуставах — происходит преж деврем енное
старение, изнаш ивание; микротравмы и другие повреж дения усиливаю т
дистрофические изменения и приводят чащ е всего к проявлениям д еф ор­
мирую щ его спондилоза, реж е — к остеохондрозу дисков. В определен­
ных (иногда очень длительных) ф азах этого процесса перегруж аю тся
мыш цы, напрягаю тся капсула и связки, где имеется много чувствитель­
ных окончаний, рецепторов. Э та неустойчивая, иногда весьма болезнен­
ная ф аза мож ет быть и кратковременной и весьм а продолжительной. Н а ­
ступивш ее в дальнейш ем благоприятное равновесие мож ет вновь см е­
ниться неустойчивым, болезненным состоянием.
К ак в свое время бЬшо установлено Л есгаф том , высота м еж позвоноч­
ных дисков является наибольш ей в поясничных позвонках; она посте­
пенно уменьш ается по .направлению к верхним грудным позвонкам. По
направлению к ниж ним шейным позвонкам высота дисков вновь посте­
пенно увеличивается, а ещ е выш е она постепенно сниж ается, являясь
наименьш ей меж ду II и III шейными позвонками.
Н аибольш ий объем движ ения имеется в области тех дисков, кото­
рые обладаю т наибольш ей высотой, если только объем движ ения в той
11
или иной мере не ограничивается другими анатомо-физиологическими
особенностями, в частности несовпадением центров цилиндрических по­
верхностей тел II— V поясничных позвонков. Значителен объем движ ения
меж ду крестцом и V поясничным позвонком (Л есгаф т, Воробьев, Д ь я ­
ченко и д р .).
Рентгенолог, определяя точную локализацию такой довольно частой
аномалии позвоночника, как гипоплазия или ап лази я дисков, указы вая
поврежденный диск, превративш ийся в фиброзный хрящ , а так ж е остео­
хондроз диска, окостенение передней продольной связки на определенном
протяжении, п редставляет в то ж е время объективные данны е, свидетель­
ствующие о степени ограничения движ ения. Вообщ е ж е при прочих р а в ­
ных условиях ограничение будет большим при повреждении высоких
дисков и меньшим — при повреждении более низких дисков.
Ф ункциональное состояние позвоночника, своеобразие его кривизны
в сагиттальной и фронтальной плоскостях, эластичность его в целом и
в отдельных участках обеспечиваю тся не только костно-суставным ап п а­
ратом, но и регулируемы м нервной системой сложным мышечным
аппаратом , представленным рядом синергистов и антагонистов. И м ­
пульсы, идущ ие от местных рецепторов, передаю тся в центры, которые
регулирую т работу всего опорно-двигательного ап п арата.
Мышечный ап п арат в известных пределах обеспечивает вы п рям ле­
ние позвоночника или усиление его кривизны. П оэтому при некоторых
аном алиях костно-суставного ап п арата правильными физкультурны ми
мероприятиям и можно добиться существенной коррекции состояния
позвоночника в целом.
М ышцы позвоночника располагаю тся сзади и сбоку тел позвонков,
а в области шейных и верхних 3 грудных позвонков — т ак ж е и спереди.
Р азги бани е позвоночника обеспечивается большим количеством мышц,
тянущ ихся от крестца до затылочной кости и помещ аю щ ихся, в част­
ности, в грудном отделе, в промеж утке м еж ду остистыми отростками и
углами ребер. Этот весьма диференцированный мышечный пласт изве­
стен под общим названием мышцы, выпрям ляю щ ей позвоночник ( т . егrector tru n c i). Э та мышца, будучи хорошо развитой (в особенности та ее
часть, которая носит н азван ие m. sem ispinosus), является одним из п ре­
пятствий д л я возникновения усиленного киф оза в грудном его отделе.
Косвенно выпрямлению позвоночника способствуют п рям ая и косые
мышцы ж ивота.
М. psoas, начинаю щ ийся с боковых поверхностей тел 77zXII, L Y_ IV
и поперечных отростков указанны х поясничных позвонков и прикреп­
ляю щ ийся после соединения с га. iliacus к м алом у вертелу, является не
только сгибателем бедра, но и препятствует усилению физиологического
лордоза поясничного отдела позвоночника. Боли по ходу га. psoas могут
быть обусловлены, вопреки литературны м данны м, не только туберкулез­
ным абсцессом, спускаю щ имся по этой мышце, но и другим и патологиче­
скими процессами. Так, они могут возникнуть в результате травм атиче­
ских, разнообразны х инфекционно-воспалительных, опухолевых и дистро­
фических процессов, а так ж е в связи с неинфекционным повреждением
поясничных дисков и последующим более или менее длительным наруш е­
нием равновесия в большом количестве синергистов и антагонистов.
А нализируя роль позвонков, «жестких» частей позвоночника и э л а ­
стических частей — межпозвоночных дисков и связок, мы в соответствии
с установками передовых отечественных исследователей рассм атриваем
их не чисто морфологически, а функционально-анатомически. Мы и зу­
чаем взаимоотнош ения разнообразны х элементов позвоночника и мышц,
12
имея в виду взаимную связь, существующую меж ду ними и остальными
органам и и системами и организмом в целом, учитываем роль высших
регуляторов, роль коры головного мозга, «распределителя и распоряди ­
теля» всех процессов.
Н асколько м ож ет быть велика роль нервно-мышечного ап п арата и
нервных регуляторов, свидетельствую т изменения, наблю даем ы е в п озво­
ночнике при патологических мышечных сокращ ениях — при судорогах,
наблю даемы х при столбняке, эпилепсии, отравлении стрихнином. В тече­
ние нескольких дней под влиянием постоянных судорож ны х сокращ ений
мускулатуры позвоночника тела позвонков могут подвергнуться тяж елой
травм атизации, а в дальнейш ем —- клиновидной деформации. З а сл у ж и ­
вает особого внимания, что Тарханов, написавш ий через полгода после
открытия рентгеновых лучей первые страницы рентгенобиологии и рент­
генотерапии, показал, что, об луч ая головной мозг лягуш ки, отравленной
стрихнином, можно ослабить или вовсе прекратить судороги. Таким о б р а­
зом, уж е на зар е рентгенологии Тархановы м был д оказан эф ф ект в о з­
действия рентгеновыми лучам и на высшие нервные регуляторы.
В функционально-анатомическом отношении (и д л я понимания х а ­
р актера патологических изменений) важ но располож ение суставных по­
верхностей на суставны х отростках. В нижних шейных позвонках оно
таково, что допускает большой р азм ах в сгибании м еж ду смежными
позвонками, причем при травм ах шейного отдела возможен вывих без
перелома (см. стр. 2 4 ), тогда как в грудном и поясничном отделах п оз­
воночника вывих без перелома невозможен.
В ращ ательны е (ротационные) движ ения в силу своеобразия располо­
ж ения суставных поверхностей наибольш ие в шейном отделе от IV
до V II и, в особенности, и з-за наличия особого сустава м еж д у I и II ш ей­
ным позвонками. Эти движ ения очень незначительны в грудном отделе
и отсутствуют в поясничном отделе. Ротационный подвывих без пере­
л о м а вследствие анатомо-физиологических особенностей возм ож ен только
в шейном отделе позвоночника.
В различны е возрастны е периоды неодинакова вы раж енность кри ­
визны позвоночника — лордоза и кифоза. То, что является нормальным
д л я одного возраста, представляет в другом возрасте проявление
патологии.
Р азвити е кривизны позвоночника вы ступает отчетливо, когда ребенок
начинает ходить и, следовательно, зависит от функции нервно-мышечного
ап п ар ата и регулирующих центров.
Д л я глубокой старости характерно усиление киф оза грудного отдела
позвоночника. Это — физиологический старческий кифоз. О днако нередко
такое состояние наблю дается и в предшествующий период — у пожилы х
и д аж е лиш ь у приближ аю щ ихся к этому возрасту. Чем раньш е насту­
п ает указанное изменение кривизны грудного отд ел а позвоночника, тем
резче оно в дальнейш ем нарастает, проявляясь в изменениях в м еж п озво­
ночных дисках, деф орм ациях тел позвонков, обызвествлении и окостене­
нии передней продольной связки. Совершенно неправильно и бесперспек­
тивно в лечебном отношении рассм атривать все эти изменения лиш ь как
проявления локальны х наруш ений в одном костно-суставном аппарате.
Это —• последствия разнообразны х и сложных изменений в трофике и
в работе мышечного ап п арата.
В некоторых случаях более отчетливо вы ступает роль отдельных р е­
гуляторов. Так, сутулость при акромегалии п редставляет проявление
у взрослого патологического роста тел позвонков в толщ ину. В резуль­
тате тела позвонков, особенно в боковой проекции, меняют типичную
13
конфигурацию , теряю т свою «талию», которая заполняется новообразо­
ванной костью (см. стр. 103 и рис. 6 0 а). Это — часто сравнительно р ан ­
ний симптом наруш ения нервно-эндокринной корреляции при акром ега­
лии, не только сопровождаю щ ий, но нередко предш ествующ ий другим
изменениям в телослож ении, в состоянии костно-суставного ап п арата
и мягких тканей. О днако явное н арастание у взрослого толщины тел поз­
вонков мож ет наблю даться не только при акромегалии, характеризую ­
щ ейся наличием эозинофильной аденомы гипофиза и интраселлярной
опухоли с увеличением всех разм еров турецкого седла. Это м ож ет н а ­
блю даться с той или иной частотой и при других заболеваниях, напри­
мер — болезни П эдж ета, и указы вать на некоторое соучастие определен­
ного нервно-эндокринного фактора.
П оскольку соврем енная медицина и вытекаю щ ие из нее врачебные
мероприятия не п редставляю т коллекции схем, поскольку необходимо
лечить больного, а не болезнь — распознавание индивидуального свое­
образия и физиологического возраста данного человека (а не паспорт­
ного) является соверш енно необходимым. И звестное представление
о физиологическом возрасте, наряду с другими показателям и, дает рент­
генологически хорошо прослеж иваемый «костный возраст». Отчетлива
зависимость состояния скелета и, в частности, «костного возраста» от
особенностей нервной регуляции, от состояния других систем, контроли­
руемых корой головного мозга.
В повседневной практической деятельности к крупным ош ибкам при­
водит незнание особенностей, соответствующих каж дом у периоду роста
человека — от рож дения до 24— 26 лет (когда заканчивается рост ко­
стей). То ж е относится и к проявлениям старения в костно-суставном
аппарате, нарастаю щ им в индивидуально варьирую щ их тем пах в тече­
ние десятков лет. В озрастн ая особенность представляет определенное
качество. П ереход одного возрастного качества в другое происходит
в нормальны х условиях постепенно, незаметно.
П ри изучении рентгенодиагностики соверш енно обязательно сопо­
ставление снимков со скелетом, как с правильно собранным (связан н ы м ),
так и с разобранны м (изолированными костям и). Но и в дальнейш ем
д а ж е опытному рентгенологу в повседневной деятельности нередко прихо­
дится прибегать к таком у рентгенологическому и анатомическому сопо­
ставлению. Б ез этого рентгенолог, как бы ни был велик его врачебно­
рентгенологический стаж , будет допускать при чтении рентгенограмм
грубые ошибки.
Д а ж е опытным рентгенологам, имеющим отличную клинико-рентге­
ноанатомическую подготовку, не только в научной, но и практической
деятельности нередко чрезвычайно помогает сопоставление сделанных
снимков с соответствующ им отделом скелета, с отдельными костями и
со снимками с них в определенных проекциях. Часто сопоставляю щ ий
снимки костно-суставного ап п арата со скелетом все больше и больше
убеж дается в ценности этого приема, помогаю щ его ж ивому делу, п р а­
вильному толкованию рентгенограмм.
П оэтому надо считать рентгенологический кабинет неполностью
укомплектованным, если там нет скелетов людей различного возраста,
играю щ их роль как бы молчаливы х «консультантов», которыми нужно
правильно пользоваться, поворачивая и уклады вая их в нужных поло­
жениях.
С казанное безусловно относится ко всем отделам костно-суставного
ап п арата, в частности к таким сложным, как позвоночник и череп.
Чрезвы чайно ценил и пропагандировал значение анатомических и
14
патоанатомических коллекций Турнер, сам собравш ий поучительную
костную коллекцию. Он подчеркивал, что эти препараты необходимы
для правильного клинико-рентгенологического мышления. В статье
«О порочном развитии позвоночника в этиологии его деформации» Турнер
писал: «Богаты е коллекции, лю бовно собранные анатом ами, служ ат со ­
кровищ ницами, в которых клиницист скорее найдет путеводные нити
для разреш ения трудны х проблем, чем в рентгеновских картинах и кли ­
нических проявлениях деформации».
Р асп о л агая богатыми остеологическими коллекциями, иллю стрирую ­
щими возрастное и индивидуальное своеобразие, и патоанатомическими
коллекциями костей и суставов (со всевозможными заб о л ев ан и ям и ), соб­
ранными нами и наш ими сотрудниками, мы считаем их чрезвычайно
полезными д л я практически важ ны х исследований и в качестве н агляд ­
ных пособий при преподавании. Мы, однако, полагаем , что «путеводные
нити» д л я реш ения трудных проблем, стоящих перед врачами, изучаю ­
щими и преодолеваю щ ими патологические процессы в опорнодвигатель­
ном аппарате, нужно искать не в преимущественном акцентировании
д аж е чрезвычайно ценных морфологических данных, но в комплексном
изучении, иначе говоря — в анализе и синтезе всех клинических, анатом о­
физиологических и рентгенологических данных.
В статьях, посвященных организации научно-исследовательской р а ­
боты, Бурденко, первый президент А кадемии медицинских наук С СС Р,
автор около 400 работ, писал: «В медицинской науке есть много нереш ен­
ны х и назревш их проблем, над которыми долж ны напряж енно работать
советские ученые, последовательно проводя принципы комплексного р ас­
смотрения сложных процессов в физиологии и патологии человеческого
организм а во всем многообразии их связи и взаимоотношений» ... «с уче­
том специфических особенностей различных этаж ей, различны х плоско­
стей жизни, с анализом частного в связи с целым, и обратно».
Комплексное изучение клинических, анатомо-физиологических и
рентгенологических данных, конечно, не исключает, а, наоборот, предпо­
л агает дальнейш ее успешное развитие каж дого испытанного метода
исследования.
ГЛАВА
II
ФУНКЦИОНАЛЬНО-АНАТОМИЧЕСКИЙ И К ЛИНИКО­
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ АН АЛИЗ СНИМКОВ
СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА В НОРМЕ И В ПАТОЛОГИИ
С точки зрения павловского учения нужно рассм атривать животный
организм к ак сложную, обособленную, в известных пределах изменяю ­
щуюся систему, которая сущ ествует среди окруж аю щ ей природы только
вследствие непрерывного уравновеш ивания этой системы с внешней сре­
дой, т. е. б лагодаря определенным реакциям живой системы на падаю щ ие
извне раздраж ен ия. У высших животных это осущ ествляется преимущ е­
ственно при помощи нервной системы в виде рефлексов (П авлов).
В процессе роста, развития и старения, в многообразных и сложных
ответных реакциях на внутренние и внешние разд раж ен и я изменяется
организм в целом, изменяю тся его отдельные системы, взаимодействую ­
щие д руг с другом.
Костно-суставной ап п арат туловищ а так ж е не является чем-то з а ­
стывшим и неизменным. В течение жизни он постоянно перестраивается:
15
изменяются его разм еры , ф орма, структура, изменяю тся его функцио­
нальные возможности.
С келет туловищ а представлен не одним нормальным, средним, т. е.
наиболее часто встречаю щ имся вариантом, а целым рядом индивидуаль­
ных вариантов со своеобразными возрастными особенностями.
Уклонения от нормального обычно разделяю тся на две категории:
1) уклонения столь значительные, что правильное отправление органов
наруш ается — уродства; 2) уклонения слабы е — аномалии. Границы
меж ду ними, однако, не могут быть строго определены: «уродство яв­
ляется крайним вы раж ением аномалии» (Б уш м акин ).
В настоящ ей главе, как и во всех последующих главах, посвященных
анатомии и функциональной анатомии, нами использованы данны е,
имеющиеся в основных, получивших широкое распространение пособиях
Беца, Воробьева, Д ьяконова, Зернова, Л есгаф та, Р ауб ера, Тонкова,
Рис. 1. Н ормальный мацерированны й грудной позвонок взрослого.
А — вид сбоку; Б — вид сверху. 1 — т е л о позвонка; 2 — дуга позвон ка; 3 — позвоночное отверсти е;
4 — корень дуги; 5 — в ер х н яя позвон очн ая вырезка; 6 — н иж н яя позвон очн ая вы резка; 7 — остистый
отросток; 8 — поперечны й отросток; 9 — верхний суставн ой отросток; 10 — ниж ний суставн ой отросток:
11 — в ер х н яя суставн ая ямочка для ребра; 12 — ниж н яя су ставн ая ямочка для ребра; 13 — суставн ая
ф асетка поперечного отростка; 14 — кольцевидный лимбус; / 5 — замы каю щ ая пластин ка. В — мацериро­
ванный грудной позвонок взрослого при туберкулезном спондилите — зам ы каю щ ая пластинка и лим бус
почти полностью разруш ены .
а так ж е имеющие значение д л я правильного анатомического и функцио­
нально-анатомического ан ал и за снимков указания, представленные в д р у ­
гих руководствах и статьях.
В отличие от анатомического и патоанатомического, современное
рентгенологическое исследование не ограничивается анализом отнош е­
ний, обнаруж иваем ы х лиш ь в статике, у мертвого. Оно изучает у д а н ­
ного живого человека динам ику процесса, непрерывно возникающ ие
изменения, регулируемые нервной системой, определяемые работой ее
высших центров.
Анатомический анализ снимков состоит в расш ифровке на рентгено­
грам м ах анатомических деталей, закономерно варьирую щ их в своей
форме и в своей выраж енности в зависимости от проекции.
С овременная анатомия, в частности скелета туловищ а, — это индиви­
д уальн ая, динам ическая, ф ункциональная анатомия, представленная ц е­
лым рядом вариантов.
Рентгеноанатомия скелета, в частности, скелета туловищ а, — это
индивидуальная динам ическая ф ункциональная анатом ия в рентгенов­
ском изображ ении, анатом ия в различны х проекциях и на различны х
снимках.
16
В соответствии с установками советских рентгенологов, системати­
чески разрабаты ваю щ их индивидуальную рентгеноанатомию и обеспечи­
вающ их анатомическую базу д ля отграничения ещ е нормального от уж е
патологического, в настоящ ей монографии рентгеноанатомия скелета
туловищ а представлена не одним наиболее часто встречаю щ имся средним
вариантом, а целым рядом индивидуальных вариантов, вклю чаю щ их воз­
растные особенности.
• Эти варианты имели когда-то лиш ь теоретический интерес, но при­
обрели огромное практическое значение после откры тия рентгеновых
лучей, после того как стало возможным изучать индивидуальную рен т­
ген оан атом ию — «анатомию на живом и для живого» (Р охлин ).
Рентгеноанатомический анализ, раскры вая индивидуальное своеобра­
зие, при определенных клинических симптомах, а нередко и до наступле-
Рис. 2. Н ормальны й мацерированный грудной позвонок ребенка.
А — вид сбоку; Б — вид сверху. 1 — тело позвонка; 2 — дуга позвонка; 3 — позвоночное отверсти е;
4 — корень дуги; 5 — вер х н яя вырезка; 6 — ниж няя вы резка; 7 — остистый отросток; 8 — поперечны й
отросток: 9 — верхний суставн ой отросток; 10 — нижний суставн ой отросток; 11 — верхн яя суставн ая
ф асетка для ребра: 1 2 — ниж н яя су ставн ая ф асетка для ребра; 1 3 — су ставн ая ф асетка поперечного
о тр о стка; 14 — вырезка на месте будущ его лим буса; 15-— зона предварительного о б ы зве с тв л ен и я, выпук­
л ая зона р о ста, покры тая радиарными бороздами; 16 — остатки меж уточного хрящ а. В — мацерированный
грудной позвонок подростка, страдавш его кифозом подростков — перестройка замы каю щ ей пластинки
как следствие наличия костного ложа для м н ож ествен ны х хрящ евы х узл ов.
ния таковы х, одновременно об наруж ивает и наличие патологического.
П оэтому в понятие рентгеноанатомии мы вклю чаем так ж е и патологиче­
скую анатомию в рентгеновском изображ ении. Это полностью соответ­
ствует одному из основных полож ений П авлова, что «патология есть
та ж е физиология, но в новых условиях».
Клинико-рентгеноанатомический анализ снимков требует сопоставле­
ния полученных рентгеноанатомических данны х с клиническими при с о ­
хранении объективной оценки рентгенологических данных.
При анализе снимков, при обнаруж ении каких-либо отклонений от
средней нормы, каж ды й раз приходится реш ать вопрос, является ли это
отклонение нормальной индивидуальной особенностью или выраж ением
патологического процесса.
Особое значение приобретает положение о том, что нормальное д л я
одного возрастного периода мож ет быть патологическим д л я другого.
Н аличие, например, частичного обызвествления и окостенения перед­
ней продольной связки в старости представляет физиологическую особен­
ность. М еж ду тем такие ж е изменения в среднем возрастном периоде и
тем более в молодом возрасте представляю т проявление патологического
состояния.
К ак мы ниж е укаж ем , д л я тел нормальны х позвонков взрослого
2
Кости и суставы
17
характерн а двуконтурность (рис. 12), а д л я тел нормальны х позвонков
ребенка — одноконтурность (рис. 11).
Одноконтурность тел позвонков у взрослого представляет ненормаль­
ное явление (рис. 5 ), точно так же, как многоконтурность тел позвонков
у ребенка есть следствие патологического процесса (рис. 6).
Рис. 3. Схема с боковой рентгенограм мы
поясничного отдела позвоночника взрослого,
где представлены 3 вида соединений, имею ­
щ ихся меж ду смежными позвонками, а также
связки, распространяю щ иеся по всем у по­
звоночном у столбу.
1 — меж позвоночны е диски, состоящ ие из nucleus
p u lp o su s (16), an n u lu s fibrosus (17) и 2 гиалиновых
пластинок (заш трихованы поперечно); 2 — м еж позво­
ночны е суставы (проекция которых обозначена з в е з­
дочкам и на фоне наклады ваю щ ихся друг на друга
верхних и нижних суставны х отростков); 3 — связоч­
ный а п п а р ат (одиночными стрелкам и указана проек­
ция меж остисты х, двойными — проекция ж елты х
связок); меж позвоночны е отверсти я заш трихованы
косо, п ередн яя продольная связка — ш трих-пункти­
ром ,
задн яя
продольная
связка — пунктиром;
14 — лимбус; 1 3 — во гн утая замы каю щ ая пластинка;
18 — ш арпеевские волокна, связы ваю щ ие волокни­
стое кольцо с лимбусом.
Рис. 4. Схема с боковой рентгенограм мы
поясничного отдела позвоночника д е ­
вочки 7 лет, на которой представлены
3 вида соединений, имеющ ихся между
смежными позвонками, а также связки,
распространяю щ иеся по всем у позвоноч­
ному столбу.
1 — меж позвоночны е диски, состоящ ие из ж ела­
тинозного ядра (16), волокнистого кольца (17)
и 2 гиалиновых пластинок, п ротяж енн ость кото­
рых больш е, чем у взрослы х, вследствие того,
что лимбус еще не окостенел (поперечно за ­
ш т р и х о в а н ) ^ — м еж позвоночны е суставы (проек­
ция которых обозначена звездочками); 3 — с в я ­
зо ч н ы й ап п арат (одиночными стрелками указана
проекция меж остисты х связок, двойными — проек­
ция ж елты х). М еж п озвон очн ы е отверсти я за ­
ш трихованы косо, п ередн яя продольная связка —
ш трих-пунктиром , за д н я я продольная связка —
п унктиром ; 1 4 — вы резка, в которой п ом ещ ается
хрящ евой краевой
к а н т — будущ ий лимбус;
1 3 — вы пуклая зона предварительного обы звеств­
ления.
П редставленное иллюстрирует относительность понятия о норме и
патологии. Без учета своеобразия возрастны х особенностей как в у к азан ­
ных, так и во многих других случаях отличить нормальное от патологиче­
ского нельзя. Д а ж е нерезкие сдвиги, не соответствующ ие возрасту, р ас­
познанные рентгенологически, уточняют диагностику заболевания. Эти
сравнительно тонкие особенности позволяю т так ж е лучш е раскры ть взаи-
мозависимости м еж ду частью и целым (последним является возраст
исследованного).
Д л я ан али за снимков туловищ а иногда достаточно однократного
клинико-рентгеноанатомического исследования. О днако во многих слу­
чаях диагноз мож ет быть поставлен лиш ь путем серийных наблюдений.
В ы являю щ аяся при этом динам ика изменений представляет исклю читель­
ный практический и научный интерес.
И сследование с двух взаимно перпендикулярных сторон является
ческого лордоза
(замыкаю щие пластинки в теле ниж него пояс­
ничного позвонка не видны).
В качестве индивидуальной особенности и м еется 6 поясничны х
позвонков,
рудим ентарное поясничное ребро (указано двойной стрелкой) и асимм етричное
р асполож ение
меж позвоночны х с уставов. Н а центрально расп олож ен н ом по­
звонке о тм ечается патологическая одноконтурность краниальной поверхности тела
(указано одиночны ми стрелкам и), сопровож даю щ аяся сниж ением высоты соответ­
ствую щ его меж позвоночного п ространства вследствие частичной деструкции диска.
Снимок сделан через 6 м есяцев после начала заболевани я. Д ополн ительн о у л а ­
вли ваем ое в боковой проекции ранн ее обы звествление передней продольной связки
п о зво л я ет п о стави ть диагноз инфекционного спондилита.
обязательны м для правильности рентгеноанатомического ан ал и за сним­
ков, т а к как только при этом мож но получить точное представление об
объекте. П ри этом изучаемый участок в одной проекции является к а с а ­
тельным к центральному пучку лучей; он становится краеобразую щ им.
В другой ж е проекции он, располагаясь перпендикулярно к центральному
пучку лучей, отбрасы вается в центральный отдел. Н а снимках в двух
взаимно перпендикулярных проекциях нужно уметь находить эти отобра­
ж ения одного и того ж е участка и, сопоставив их, сделать исчерпываю ­
щие выводы о его состоянии. Все те участки скелета туловищ а, которые
могут быть сняты с двух взаимно перпендикулярных сторон, и долж ны
быть обследованы таким образом.
2*
19
Необходимость рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных
направлениях не является чем-то новым. О на была указан а Литинским
ещ е в 1897 г. 1
*
О днако иногда приходится д ав ать заклю чение по одному снимку,
так к ак рентгенограмм у в перпендикулярной проекции не всегда удается
сделать. В таких случаях поста­
вить правильный диагноз можно
лиш ь путем последовательного
тщ ательного анатомического ан а­
лиза.
П равильны й учет различия в
величине и контурах прилеж ащ их
к пленке и отдаленных от нее объ­
ектов нередко д ает возможность
и по одному снимку получать со­
вершенно четкое представление
о глубине залегания отдельных
деталей в области туловищ а.
Р ассм атри вая рентгенограммы
в качестве отображ ения перпен­
дикулярны х к пленке и проекционно измененных слоев туло­
вищ а, следует помнить, что при­
л еж ащ и е к пленке объекты имеют
меньшие разм еры и более четкие
контуры, а отдаленные от пленки
образования проекционно увели­
чиваю тся и контуры их становят­
ся нечеткими.
У казанны е различия в р азм е­
рах и контурах особенно резко
вы раж ены на снимках, сделанных
на небольш ом расстоянии
(не
Рис. 6. Схема с боковой рентгенограм м ы больш е 60 см) от фокуса трубки
грудн ого отдела позвоночника мальчика до пленки; при увеличении р а с ­
14 лет, страдаю щ его кифозом подростков.
стояния эти различия стираю тся.
П атологическая многоконтурностъ прилеж ащ их к меж­
Р азли чи е в своеобразии кон­
позвоночным дискам поверхностей тел ниж них грудных позвонков как следствие наличия м н ож ествен ­
туров
отдаленны х от пленки и
ных хрящ евы х узлов (зоны предварительного обы з­
в ествл ен и я в телах этих позвонков не разруш ены ,
прилеж ащ их к ней объектов было
а лиш ь своеобразно перестроены — ср. рис. 2, В ). На
вы ш е- и ниж ерасполож енны х п озвонках зоны пред­ отмечено ещ е в первые годы по­
варительного о бы звествл ен и я представлены одним
сле открытия рентгеновых лучей,
четким ровны м контуром.
однако в практической работе до
сих пор этот признак еще недостаточно используется.
У читывая то, что на снимке, сделанном на расстоянии, не превы ш аю ­
щем 60 см, отдаленные от пленки ребра в боковой проекции практически
не улавливаю тся, надо считать, что просветление, определяю щ ееся на
теле X грудного позвонка (рис. 7 , 1), обусловлено проекционным н ал о ж е­
1 Д л я правильного рентгеноанатомического анализа достаточны снимки в двух
взаимно перпендикулярных направлениях. Многоосевое рентгенографическое исследо­
вание, стереорентгенография и томография могут быть использованы только в специаль­
ных учреждениях.
Ц ель настоящей монографии дать практическому рентгенологу опорные пункты
для работы без применения специальных методов исследования, хотя в отдельных
случаях эти методы исследования, конечно, могли бы уточнить некоторые детали.
нием на него деф екта, относящ егося к прилеж ащ ем у к пленке IX ребру.
Контуры указанного просветления значительно более четки, чем контуры
тел позвонков, располагаю щ ихся на большей глубине. Задний снимок
в перпендикулярной проекции, являясь подтверж дением правильности
анатомического ан али за боковой рентгенограммы, вы являет наличие д е­
ф екта в промежуточном отделе грудной клетки в дорзальной части тела
IX ребра (рис. 7, I I ).
Рис. 8 иллю стрирует иную глубину зал еган и я изменений в области
Рис. 7. Схемы с правого бокового (/) не совсем правильного снимка грудн ого отдела
позвоночника (видны межпозвоночные суставы — указаны двойными стрелками), а также
с заднего снимка (//) правой половины грудной клетки раненого 21 года.
И ллю страция различной глубины зал егани я анатомических деталей в области туловищ а. В т ел е IX груд­
ного позвонка на боковом снимке о п р едел яется неправильной формы д е ф е к т с о ч е н ь четкими контурам и
(обозначен одиночными стрелкам и). С опоставление двух взаимно перпендикулярны х проекций убеж дает,
что э т а картина обусловлена проекционным налож ением на тело позвонка прилеж ащ его к пленке повре­
ж денного ребра (ср. рис. 8). С остояние после лам инэктом ии обозначено тройными стрелкам и — в IX,
X, XI, X II п озвонках о тсутствую т остисты е отростки и часть дуг.
туловищ а, определяю щ ихся на боковом снимке та к ж е на фоне тела
позвонка. Д ан ны е изменения относятся к соответствующ ему позвонку,
поскольку в двух взаимно перпендикулярны х проекциях они связаны
с его телом.
Р еш аю щ ее значение д л я правильности анатомического ан али за сним ­
ков туловищ а имеет соблюдение строгой последовательности в чтении
рентгенограммы.
П осле оценки качества снимка определяю тся исследуемый участок
туловищ а и уклад ка, при которой произведен снимок (п рави льн ая или
неправильная у к л ад к а ). Затем переходят к оценке соотношений меж ду
отдельными позвонками. О бнаруж ив отклонения от нормальны х соотно­
шений, каж ды й раз приходится реш ать вопрос, является ли это откло­
нение действительным или ж е каж ущ им ся, проекционным.
О пределение снятой части скелета туловищ а обязательно потому,
что, не установив этого, нельзя провести йравильный анатомический
ан али з снимка. Так, например, боковая рентгенограмм а копчика
(рис. 130, II) д л я несведущ его рентгенолога в первый момент может
представить диагностические затруднения, если снимок сделан на неболь­
шой пленке.
А нализ укладки, при которой произведен снимок, т. е. определение
заф иксированного на рентгенограмме полож ения больного в момент
исследования, важ ен потому, что гарантирует от возмож ны х диагно­
стических ошибок из-за проекционных искажений. Д л я примера предста-
Рис. 8. Схемы с заднего (/) и с не совсем правильного бокового' (II) снимков
средних грудны х позвонков женщ ины 23 лет.
Одиночными стрелкам и отм ечены структурн ы е и зм ен ен и я, в 2 проекциях связан ны е с телом
VI грудного позвонка, т . е. располагаю щ иеся в не*м. Э то картина эностоза (ср. рис. 7). Д войной
стрелкой на ниж ней поверхности тела '/III грудного позвонка обозначено вдавление второго
четкого контура замы каю щ ей пластинки в качестве сим птома заднего хрящ евого у зл а .
вим задний снимок верхних грудных позвонков (рис. 154). Н а такой
рентгенограмме в силу проекционных условий суставы бугорков ребер
видны выш е суставов головок ребер, а анатомически суставы бугорков
ребер располагаю тся ниж е суставов головок ребер.
Очень важ н о уметь анализировать взаимоотнош ения костей между
собой. Грубые изменения соотношений, больш ие смещ ения не представ­
ляю т диагностических затруднений и определяю тся без труда д а ж е м ало­
опытными рентгенологами. Но больш ое значение имеют более тонкие изме­
нения, небольшие смещ ения, картины подвывиха. О пределить их на рент­
генограмме можно, лиш ь имея четкое представление о нормальны х соотно­
шениях. П ри этом не надо забы вать о каж ущ ихся подвывихах, о проек­
ционных смещениях, обусловленных атипичной укладкой — сравнить
грудинно-ключичные сочленения на переднем снимке грудины (рис. 171)
и на переднем снимке грудинно-ключичных сочленений (рис. 172).
22
При оценке соотношений надо уметь использовать данны е как за д ­
ней, так и боковой проекции.
С ущ ествует представление, что по заднем у снимку судить о ф изио­
логических и патологических изгибах позвоночного столба в срединной
плоскости не приходится. М еж ду тем это неверно: в боковой проекции
изгибы видны в срединной плоскости непосредственно, а на задней рент­
генограмме обнаруж ить их мож но, лиш ь анализируя снимок ан ато­
мически.
Физиологические изгибы позвоночного столба никогда не бывают
угловыми. П редставленны й в области нижних шейных позвонков на
Ри с. 9. Схемы с бокового (/) и с заднего (//) снимков нижних шейных позвонков
мужчины 42 лет чер ез день после падения с высоты.
В место физиологического лордоза в боковой проекции о тм еч ается угловой кифоз (указан одиночной
стрелкой и ш триховой линиеи), сопровождающ ийся: 1) небольш им смещ ением тела VI ш ейного позвонка
и всей вы ш ележ ащ ей части позвоночного столба кпереди; 2) клиновидной деформацией с о о тве тс тву ю ­
щ его меж позвоночного п р остранства, 3) подвывихом в области соответствую щ их меж позвоночны х
су ст а в о в (обозначено двойной стрелкой) и 4) увеличением расстояни я между остистыми отросткам и
(у казан о тройной стрелкой). На заднем снимке тройная стрелка у казы вает на уступообразн ое см ещ ение
в сторону остисты х отростков всех вы ш ележ ащ их п о ззон ков. Э то картина ротационного подвывиха
м еж ду VI и,,УН ш ейными позвонками (ср. рис. 36, /У, нормальное полож ение остистых отростков при
повороте головы). Ч етверн ой стрелкой помечено руди м ентарное ш ейн ое ребро.
рис. 9, I в боковой проекции угловой кифоз, сопровож даю щ ийся увели­
чением расстояния м еж ду соответствующими остистыми отростками,
явление безусловно патологическое, свидетельствую щ ее о травматическом
подвывихе. О наруш ении соотношений свидетельствует так ж е и коленча­
тый изгиб линии, проведенной на заднем снимке через остистые отростки
(рис. 9, / / ) , тень которых видна (к ак в норме) в срединной плоскости на
фоне просветления, обусловленного трахеей (рис. 3 6 ,1 ) .
Необходимо уметь отличать указанны й патологический коленчатый
изгиб, улавливаю щ ийся на правильном заднем снимке шейных позвон­
ков, от дугообразного, закономерного, проекционного отклонения ости­
сты х отростков от срединной плоскости на заднем снимке, сделанном
при повороте головы. Н а таком снимке трахея, следуя за лицевым
23
черепом, отклоняется от срединной плоскости в противоположную от
остистых отростков сторону (рис. 36, II).
Таким образом, в представленном случае последовательны й анато­
мический ан али з д ал возможность уточнить характер травматических
изменений, при которых, кроме обращ аю щ его на себя внимание углового
кифоза, имелась так ж е и м алозам етная торзия, обычно сопровож даю ­
щ ая в шейном отделе позвоночника односторонние вывихи и подвывихи
(Волкович, К азакевич, К орнев). Напомним, что, по данны м Корнева,
вывихи и подвывихи в шейном отделе позвоночника бываю т или одно­
сторонними, т. е. ротационными, или двусторонними, т. е. тотальными,
сгибательными.
Если бы в разбираем ом нами случае не удалось сделать бокового
снимка, диагноз подвывиха бы л бы поставлен рентгенологом, владею щ им
методом анатомического ан али за снимков, и по задней рентгенограмме.
Н еверны указан ия некоторых авторов на то, что в шейном отделе позво­
ночника подвывих мож но обнаруж ить лиш ь на боковом снимке.
Д иагноз подвывиха можно ставить на основании ан ал и за снимка
в боковой проекции лиш ь очень осторожно, по совершенно правильным
боковым рентгенограмм ам, на которых зад н яя поверхность тел позвонков
определяется в виде одной четкой линии. Если эта линия не видна, зн а ­
чит укл ад ка бы ла недостаточно правильной; на таком снимке законо­
мерно получаю тся проекционные изменения соотношений, которые могут
ввести в заблуж ден и е д а ж е опытных рентгенологов.
П ри анатомическом анализе рентгенограмм больш ое значение имеет
точный учет очертаний и разм еров костей. Особое значение имеет со­
стояние контуров. А нализируя контуры костей, участвую щ их в о бразо­
вании скелета туловищ а, надо четко представлять себе своеобразие этих
деталей в различны х участках скелета и в различны е возрастны е
периоды.
А нализ структуры слагается из определения состояния и соотноше­
ний компактного и губчатого вещ еств кости. П ри этом, так ж е к ак и при
ан ал и зе контуров, нужно ясно представлять себе в возрастном аспекте
своеобразие нормальной структуры в различны х участках скелета туло­
вищ а. Только зн ая это, можно с уверенностью диагносцировать наличие
остеопороза, остеосклероза, деструкции, секвестрации. С опоставляя
взаим но перпендикулярны е проекции, надо уметь находить соответ­
ствующие д руг другу образования (рис. 8).
Состояние мягких тканей так ж е долж но привлекать внимание рент­
генолога, т а к как своеобразие мягких тканей нередко мож ет симулиро­
вать изменения в структуре. К роме того, обы звествления в мягких т к а ­
нях, наличие костных фрагментов, секвестров, натечника позволяет
иногда поставить точный диагноз (рис. 16).
Ч итая рентгеновский снимок, следует внимательно изучать всю рент­
генограмму, чтобы не пропустить важ ны х деталей, иногда проицирующ ихся где-нибудь на краю пленки.
Т ак к ак позвоночный столб нормального человека является очень
слож ны м образованием, состоящим из отдельных элементов, которые р а з ­
лично задерж иваю т рентгеновы лучи, его изображ ение на снимках не
представляется однородным.
Н а рентгенограмм ах непосредственно улавливаю тся лиш ь позвонки,
довольно сильно поглощ аю щ ие рентгеновы лучи, а межпозвоночные
диски и связки определяю тся лиш ь по косвенным признакам в виде
более прозрачны х промеж утков м еж д у позвонками.
Руководствуясь анатомическим подразделением позвонков на тела
24
и дуги (с отходящ ими от последних отросткам и), при рентгеноанатом иче­
ском анализе снимков позвоночника следует каж ды й раз последова­
тельно анализировать указанны е детали, четко представляя себе особен­
ности их рентгеновского изображ ения д л я каж дой проекции.
Так, рассм атривая задние рентгенограммы позвоночника (являю -
Рис. 10. Схема с заднего ( / — слева внизу) и бокового ( I I — справа
' внизу) снимков средних поясничных позвонков взрослого, сопоста­
вленные со схемами с краниокаудальных рентгенограм м 111 по­
ясничного позвонка в положении, соответствую щ ем ходу пучка
центральны х лучей в момент снимка.
Ш трихом помечены корни дуг. П унктиром в III поясничном позвонке обведены
контуры всей дуги и всех отростков. Косо заш три хована проекция позво­
ночных отверсти й и позвоночного канала, на заднем снимке — между кор­
нями дуг, на боковом — на фоне корней дуг. Одиночными стрелками обозн а­
чены рентген овские суставн ы е щ ели меж позвоночны х суставов.
щиеся отображ ением перпендикулярны х к пленке и проекционно изме­
ненных сагиттальны х слоев тул ови щ а), нуж но помнить, что при этом
тел а позвонков проекционно наклады ваю тся на дуги, зато правы е и л е ­
вые половины позвонков видны изолированно д руг от д руга (рис. 10, / ) .
М еж ду тем, на боковых снимках позвоночника (которые являю тся
отображ ением так ж е перпендикулярны х к пленке и проекционно изм е­
ненных, но фронтальны х слоев туловищ а) нет условий для проекцион­
ного налож ения тел позвонков на дуги; на боковых рентгенограмм ах
тел а позвонков видны изолированно и кпереди от дуг, зато правые
25
и левы е половины позвонков проекционно сливаю тся д р у г с другом
(рис. 10, II ).
Н орм альны е соотношения в позвоночнике д л я задних снимков х а р а к ­
теризую тся располож ением остистых отростков в срединной плоскости и,
начиная со средних грудных позвонков, равномерны м нарастанием вы ­
соты межпозвоночных пространств в каудальном направлении (стр. 11).
Н а снимках нормального позвоночника в боковой проекции обнару­
ж иваю тся описанные изменения высоты межпозвоночных дисков и н ал и ­
чие дугообразны х физиологических изгибов позвоночного столба; эти
изгибы следует определять по задней поверхности тел позвонков. П ослед­
нее объясняется тем, что при наличии обызвествления мест прикрепления
передней продольной связки эти обызвествления м огут затуш евы вать
уклонения от нормальны х соотношений.
Угловой изгиб позвоночника, определяю щ ийся на рис. 9, /, сопрово­
ж даю щ ийся увеличением расстояния м еж ду остистыми отростками, ф и ­
зиологическим быть не может.
По форме нормальны е тел а свободных позвонков на задних и боко­
вых снимках обычно сравниваю тся с прямоугольниками. О днако эти
«прямоугольники» имеют талию, а углы их закруглены . Высота тел поз­
вонков меньше их ширины; лиш ь в редких исклю чениях обнаруж иваю тся
обратны е соотношения, причем только в ниж них грудных и поясничных
позвонках. Высота тел законом ерно н арастает в каудальном н ап рав­
лении.
Боковые, передние и задние поверхности тел позвонков в н орм аль­
ных условиях всегда одноконтурны и плавно переходят в контуры по­
верхностей тел, прилеж ащ их к дискам . Таким образом, в норме «рентге­
новские углы» тел позвонков плавно закруглены .
Заострение этих углов свидетельствует о дистрофических дегенера­
тивных изменениях дисков, о явлениях деформирую щ его спондилоза
(рис. 64). Это заострение, однако, получается не на верш ине угла, а не­
сколько отступя от края (рис. 3 ), у места прикрепления передней про­
дольной связки (Ш м орль).
Обы звествление передней продольной связки у места прикрепления
ее к телам позвонков особенно хорошо прослеж ивается в поясничном
отделе.
П ринято считать в соответствии с данны ми Ш морля и др., что обы з­
вествление передней продольной связки получается потому, что при деге­
нерации межпозвоночного диска волокнистое кольцо, теряя связь с кр ае­
вым кантом, в силу тургора ж елатинозного ядра, выступает в стороны
и н атягивает переднюю продольную связку. У места ее прикрепления
к телам позвонков получаю тся надры вы ее, сопровож даю щ иеся крово­
излиянием и последующим обызвествлением.
Термин «деформирую щий спондилоз» н ельзя смеш ивать с термином
«деформирую щ ий спондилоартроз». Д еформирую щ ий спондилоз наблю ­
дается очень часто (в особенности в пожилом возрасте), легко у л авл и ­
вается на снимках в различны х проекциях и изменяет форму лиш ь тел
позвонков.
П ри деформирую щ ем спондилоартрозе изменяю тся и меж позвоноч­
ные суставы , в которых наблю даю тся явления деформирую щ его а р ­
троза (рис. 9 3 ).
К ак указы вает Рохлин, дистрофические дегенеративны е изменения
в суставах могут вы раж аться или в наличии деформирую щ его артроза,
т. е. краевы х костных разрастаний (увеличения протяж енности суставны х
поверхностей), или артроза, т. е. склероза суставных поверхностей (пере26
стройки суставных поверхностей) или в комбинации того и другого. Этим
изменениям предш ествует ряд дегенеративных явлений в суставном
хрящ е, обусловливаю щ их снижение его высоты (и высоты рентгеновской
суставной щ ели ). К раевы е костные разрастан и я и субхондральны й скле­
роз представляю т приспособления, в какой-то мере компенсирующие
ставш ий неполноценным суставной хрящ .
Д еформирую щ ий спондилоартроз наблю дается значительно реж е
деформирую щ его спондилоза и на снимках улавливается д алеко не
всегда. Д еформирую щ ий артроз в межпозвоночных суставах позвоноч-
Рис. 11. С хематическое изображение развития лимбуса тел грудны х позвонков, смена
одноконтурности — д ву конту рностью."
I — верхние и ниж ние поверхности т е л позвонков п редставлены одним четким несколько выпуклым
контуром — зоной предварительного обы звествлен и я; / / — в области .рен тгеновски х угл о в“ тел позвонков
видны точки окостен ени я дл я л и м б у с а ;/ / / — зона предварительного обы звествл ен и я резко склерозирован а, видны м н ож ественны е точки окостен ени я для лим буса, в р е зу л ь т а т е наличия которых сниж ается
вы сота меж позвоночного пространства и образуется двуконтурн ость т е л позвонков взрослого; I V — про­
цессы окостенения закончены ; поверхности тел позвонков двуконтурны ; четкие вогнуты е контуры обу­
словлены замыкающими пластинками. Во все возрастн ы е периоды в норме контуры передней поверхности
т е л позвонков зн ачи тельн о то н ьш е четкого толстого кон тура замыкающ их пластинок (ср. рис. 13, Г).
Одиночными стрелками (у девочки 5 л е т — в качестве возрастн ой, у ж енщ ины 28 л е т — в качестве
индивидуальной особенности) показаны следы меж сегм ентарны х артери й, подразделявш их мембранозный
п озвоночник на первичны е сегм енты . Двойными стрелкам и обозначен м еж уточны й хрящ .
ника мож ет наблю даться и без деформирую щ его спондилоза (т. е. без
изменения конфигурации тел позвонков — рис. 101а).
Высота межпозвоночных пространств, индивидуально различная,
уменьш ается, кроме того, с окончанием процессов окостенения. К ак по­
нятно из рис. 11, возрастное снижение высоты диска обусловлено окосте­
нением лим буса, который у ребенка состоит из хрящ евой ткани, почти не
задерж иваю щ ей рентгеновы лучи (рис. 4 ).
По наш им данны м, контуры прилеж ащ их к межпозвоночным дискам
поверхностей тел нормальны х позвонков в различны е возрастны е пе­
риоды неодинаковы.
В течение всего периода роста до образован ия костного лим буса
прилеж ащ ие к дискам поверхности тел нормальны х позвонков однокон­
турны (рис. 11) и представлены одной четкой толстой, несколько вы пук­
лой линией — зоной предварительного обызвествления. Известно, что
27
i
рентгеновским симптомом зоны предварительного обызвествления в лю ­
бом отделе скелета является резкая подчеркнутость ее контура, физиологический склероз, обусловленный наличием избыточного количества
извести. Этим ж е закон о­
мерностям подчиняется и
зона роста тел позвонков.
Поперечные пластин­
ки, улавливаем ы е в неко­
торых случаях на рентге­
н ограм м ах в период роста
п араллельно зонам п ред­
варительного обы звествле­
ния (а у взрослого п а р а л ­
лельно зам ы каю щ им п ла­
стинкам — рис. 14, 9 1 ),
вы раж аю т следы толчко­
образного роста тел по­
звонков (Рохлин, Р убаш ева).
Д л я тел нормальны х
позвонков взрослого, за
исключением тела позвон­
ка, располож енного по хо­
ду пучка центральны х лу­
чей, характерн а двуконтурность (рис. 12). Д вуконтурность прилеж ащ их
к дискам поверхностей тел
позвонков взрослого бы ла
уж е давно отмечена рент­
генологами, однако пра
Рис. 12. А натомическое обоснование двуконтурности вильного
анатомического
краниальны х и каудальных поверхностей тел позвон­
обоснования
этому яв л е­
ков взрослого.
нию до сих пор ещ е никто
С остояние физиологического лордоза — невидимость замыкаю­
щих пластинок в т ел е L \j как следствие сильного наклона вен­ не д авал . Рентгенографитральной части тела этого п озвонка кпереди и клиновидной его
руя при различном ходе
формы. На схеме с задн его снимка позвонки двуконтурн ы за
исключением III поясничного, который располож ен в центре
центральны х лучей мацеи я вл я ется трехконтурны м . Н а схеме с боковой рентгенограм м ы
рированны е позвонки с
дана проекция вен тральн ы х (пунктир) и дорзальны х (ш трихпунктир) краев тела на пленку. Ш трихом обозначена проекция проволоками, прикреплен­
на пленку замы каю щ их пластинок III поясничного позвонка. Ч ет­
кий контур образован проекцией замы каю щ ей п ластинки, т . е.
ными к различны м отде­
прилегаю щ ей к диску поверхности тел а. Н а цен трально располо­
л ам тел позвонков, мы
ж енном позвонке замы каю щ ие пластинки видны изолированно
о т краев тела: на всех ж е остальны х позвонках четкий контур установили анатомический
я в л я е тс я сложным о бразован ием , так как вклю чает дополни­
тельно или вен тральн ы й , или дорзальны й край т е л а . 1 — тонкий
субстрат двуконтурности
контур краев т е л , или вен тральн ы й , или дорзальный; 2 — четкий
тел позвонков и изучили
контур замы каю щ ей пластинки, т . е. отображ ение поверхности
т ел а; 3 — дорзальны й край тела II I поясничного позвонка.
зависимость ее от проек­
ционных условий снимка.
Контуры прилеж ащ их к дискам поверхностей тел позвонков взрос­
лого различны по своей интенсивности. Один контур, кр'аеобразующ ий,
выпуклый, является очень тонким. Д ругой контур, располагаю щ ийся
в теле позвонка, представляется более четким, толстым, склерозированным; он обычно несколько вогнут.
О тстояние этих контуров друг от друга д л я каж дого данного поз­
вонка различно; контуры тел позвонков, располож енны х по ходу пучка
центральны х лучей, сближ ены; контуры тел позвонков, отдаленных от
28
центрального пучка, находятся на большем расстоянии д руг от друга.
Н а позвонке, располож енном по ходу пучка центральны х лучей,
иногда удается уловить не два, а три контура. Третий контур, дополни­
тельный, располагается м еж ду первым и вторым и является, как и к р ае­
образую щ ий, тонким.
Вопреки ошибочному, устаревш ему представлению Грасхея, считав­
шего, что на задних снимках поясничного отдела позвоночника четкие
контуры тел позвонков, прилеж ащ ие к межпозвоночным дискам , отобра­
ж аю т д орзальны е края тел, а тонкие — вентральны е края тел, мы экспе­
риментально д оказали, что во всех проекциях у взрослого четкий кон­
тур тел позвонков образован всей зам ы каю щ ей пластинкой, а в период
роста — зоной предварительного обызвествления. И наче говоря, во всех
проекциях четкий склерозированны й контур обусловлен не краям и тела
позвонка, а самой поверхностью тела позвонка.
Таким образом, если на снимке четкий контур зам ы каю щ ей п л а ­
стинки прерван, это значит, что в соответствующем участке поверхность
тел а позвонка безусловно п острадала (рис. 5 ).
Л иш ь на центрально располож енном позвонке взрослого, имеющем
три контура, четкий склерозированный контур зам ы каю щ ей пластинки
Еиден изолированно от двух других тонких контуров, обусловленных
проекцией дорзального и вентрального краев тела (прилеж ащ его
к пленке и отдаленного от нее) (рис. 12).
Во всех других случаях, при другом ходе центрального пучка лучей,
на зам ы каю щ ую пластинку н аклады вается дополнительно еще какойлибо контур — задний или передний. Тогда четкий контур становится
слож ны м образованием , и тело позвонка из трехконтурного становится
двуконтурны м (рис. 12).
Л иш ь д л я заднего сним ка поясничного отдела позвоночника, где
имеется в норме физиологический лордоз, характерно чередование н ак л а­
д ы ван и я на зам ы каю щ ую пластинку то переднего, то заднего края тела
позвонка.
В грудном ж е отделе, где имеется физиологический кифоз, на заднем
снимке таких соотношений нет. К раеобразую щ ий тонкий контур является
всегда отображ ением переднего края тела. Толстый ж е внутренний кон­
тур представляет сложное образование — отображ ение как зам ы каю щ ей
пластинки, так и заднего края тела позвонка.
Д вуконтурность тела позвонка взрослого обусловлена как вогнуто­
стью зам ы каю щ их пластинок, испытывающих постоянное давление со
стороны ж елатинозного яд ра, так и наличием костного лим буса, который
несколько выступает н ад поверхностью зам ы каю щ ей пластинки (рис. 11).
При окончании процессов окостенения выпуклые, четкие контуры
зон предварительного обызвествления сменяются т ак ж е четкими, но уже
вогнутыми контурами зам ы каю щ их пластинок.
Вели сопоставить контуры прилеж ащ их к дискам поверхностей тел
позвонков взрослого с контурами рентгеновской суставной щели истинных
суставов, то можно обнаруж ить, что четкий вогнутый контур зам ы каю ­
щей пластинки подобен толстому кортикальному слою суставны х впадин.
Н аличие этой особенности «суставных» впадин межпозвоночного
диска является новым установленным нами рентгеноанатомическим под­
тверж дением того, что межпозвоночнвш диск — это своеобразны й сустав.
Т ак как головка этого сустава не имеет костной структуры, а полость
его рудиментарна, межпозвоночный диск является не истинным суставом,
а лиш ь своеобразны м полусуставом.
Н а сагиттальны х распилах мацерированных поясничных позвонков
29
хорошо видно, как велика толщ ина вогнутых зам ы каю щ их пластинок,
представляю щ их собой «суставные» впадины д л я ж елатинозного ядра
(рис. 13, / ) .
Таким образом, рентгенологически и анатомически нам удалось д о ­
казать в нормальны х условиях известное сходство межпозвоночного
диска с истинным суставом. При патологических процессах тож е удается
проследить известную аналогию . Так, при воспалительны х процессах
в истинных суставах кортикальны е слои на суставны х концах р азр у ­
ш аю тся, а при дистрофических дегенеративны х изменениях они лиш ь
перестраиваю тся.
В оспалительны е процессы разруш аю т зам ы каю щ ие пластинки тел
позвонков, в противоположность чему при тяж елы х дистрофических д е­
генеративных изменениях дисков зам ы каю щ ие пластинки лиш ь пере-
Рис. 13. Схемы с сагиттальны х распилов нормальных поясничных
позвонков (/) и грудны х позвонков при туберкулезном спондилите (II).
Одиночными стрелками указан нормальный тонкий кортикальны й слой передней п оверх­
ности тел позвонков и утолщ ен и е его при костном блоке. 1 5 — нормальны е тол сты е
замыкаю щ ие пластинки тел позвонков. Звездочкой указано м есто анкилоза меж ду
телам и Т к ^ и Т Н ^, яви вш егося следстви ем полной деструкции замы каю щ их п ласти ­
нок и диска.
страиваю тся. Структурные изменения в телах позвонков, наблю даемы е
при остеохондрозе диска, даю т основание Рохлину сравн и вать остео­
хондроз диска с дистрофическими дегенеративны м и явлениям и в истин­
ных суставах, идущими по пути артроза.
Зам ы каю щ и е пластинки лучш е всего видны в тех случаях, когда
пучок центральны х лучей скользит вдоль них. Такие соотношения
имеются в центрально располож енном позвонке. Зам ы каю щ ие пластинки
хорошо видны такж е, когда пучок центральны х лучей скользит на боль­
шом протяжении их поверхности. Это наблю дается в позвонках, располо­
женны х близко к центру. Зам ы каю щ ие пластинки видны плохо, когда
центральны е лучи скользят вдоль них на небольшом протяж ении — т а ­
ковы соотношения в позвонках, отдаленных от центра.
Зам ы каю щ ие пластинки не улавливаю тся в рентгеновском и зображ е­
нии в тех случаях, когда пучок центральны х лучей не скользит вдоль них.
Так, например, на заднем снимке поясничного отдела позвоночника
при физиологическом лордозе этой части позвоночного столба зам ы каю ­
щие пластинки в области V поясничного позвонка не видны (рис. 5, 12,
16) вследствие сильного наклона кпереди вентральной части тела этого
позвонка, а так ж е его клиновидной формы. Н е нужно эту проекционную
особенность трактовать в качестве патологического явления. П ри вы ­
прямлении физиологического лордоза на задних снимках зам ы каю щ ие
пластинки легко определяю тся и в теле V поясничного позвонка
(рис. 14).
Таким образом , видимость зам ы каю щ их пластинок в теле
яв-
Рис. 14. Схема с задней рентгенограм м ы гпоясничного
отдела позвоночника женщины 20 лет при выпрямлении
физиологического лордоза.
Замыкаю щ ие пластинки в V поясничном позвонке хорошо видны —
указаны одиночными стрелками. В телах многих позвонков просле­
ж иваю тся п араллельны е замыкаю щ им п ластинкам „тяж и “ — следы
толчкообразного роста — обозначены двойными стрелкам и . Тройные
стрелки у казы ваю т на кольцевидны й лим бус. В качестве индивидуаль­
ной особенности отм ечаю тся двусторон ни е руди м ентарны е пояснич­
ные ребра (обозначены четверны м и стрелкам и) и левосторон н яя
п олная сакрализация (указана п ятерной стрелкой).
ляется рентгеноанатомическим симптомом вы прям ления лордоза этого
отдела позвоночника (рис. 76), а невидимость зам ы каю щ их пластинок
в теле V 1 — рентгеноанатомическим симптомом наличия физиологиче­
ского лордоза в области поясничных позвонков (рис. 53, сл ев а).
О тсутствие зам ы каю щ их пластинок на позвонке, располож енном
по ходу центрального пучка лучей (или на соседних п озвонках),
31
свидетельствует о разруш ении соответствующей зам ы каю щ ей пластинки
(рис. 5).
В норме расстояние меж ду краниальны м и и каудальны м и зам ы каю ­
щими пластинками в телах смежных позвонков, располож енны х по ходу
пучка центральны х лучей, почти одинаково. Н аруш ение этой законом ер­
ности, как нами показано, — явление патологическое, свидетельствую щ ее
о клиновидной деформации тела позвонка, наблю даю щ ейся чащ е всего
при компрессионном переломе (рис. 15).
Рис. 15. Схемы с бокового (7) и заднего (//) снимков ниж них грудных и верхних
поясничных позвонков мужчины 33 лет через 2 недели после падения с высоты.
У меньш ение расстояни я м еж ду замыкающими пластинками X II грудного позвонка на заднем снимке
в качестве сим птома компрессионного перелома тела этого позвонка. Он в боковой проекции им еет
форму кли на, но замы каю щ ие пластинки его сохранены . Д войной стрелкой на ниж ней поверхности тела
X грудного позвонка указан дополни тельн ы й , трети й , кон тур в качестве сим птома хрящ евого узла
(ср. рис. 8). В качестве индивидуальной особенности отм ечается отдельная точка окостен ени я для вер­
хуш ки ниж него суставного отростка III поясничного позвонка справа — помечена двойной стрелкой.
О бщ еизвестным диференциальным признаком д л я отграничения
компрессионных переломов от воспалительны х процессов сл уж и т отсут­
ствие снижения высоты межпозвоночного пространства, прилегаю щ его
к телу сдавленного позвонка сверху. По наш им данны м, д л я компрессион­
ного перелома характерна, кроме того, видимость зам ы каю щ их пласти­
нок, которые вдавливаю тся в тело позвонка, могут при этом уступообраз­
но преры ваться (рис. 18, 5 ), но никогда не разруш аю тся полностью. П о ­
этому верхние и ниж ние контуры тел сдавленных позвонков всегда четки.
Рентгеновским симптомом хрящ евого узла (точнее склероза губча­
того вещ ества тела позвонка вокруг хрящ евого узла) является не только
32
_
третий контур, к ак принято считать (рис. 15), но так ж е и углубление
второго четкого контура зам ы каю щ ей пластинки (рис. 8 ). Эксперимен­
тальны е данны е убеж даю т в том, что своеобразие рентгеновских симпто­
мов хрящ евы х узлов обусловлено проекционными условиями.
Очень важ н а правильная и своеврем енная диагностика задних х р я ­
щевых узлов, иногда вызы ваю щ их как явления сдавления спинного
мозга, так и кореш ковы е боли.
К ак установлено Рохлиным и Рубаш евой, в боковой проекции зад-
Рис. 16. Схема с боковой (/) и задней {II) рентгенограм м позвоночника девочки 7 л ет
Разруш ен ие замыкающ их пластинок при воспалительном процессе (ср. рис. 1, В ). О диночная стрелка
у к а зы ва ет на сниж ение вы соты меж позвоночного пространства меж ду телам и II и II I поясничны х
позвонков, сопровождаю щ ееся полным разруш ением соответствую щ их зон предварительного о б ы зве с т­
вления (т. е. обусловленное деструкцией диска). В телах остальны х п озвон ков зоны предварительного
обы звествлен и я сохранены . В т ел е II поясничного п озвонка и м еется несколько цен тральны х каверн.
В задн ей проекции слева, около позвоночника — тен ь н атечного абсцесса (обозначено двойной стрелкой),
В качестве возрастной особенности тройными стрелками на телах некоторы х п озвонков у казана бугри­
стость зон роста вен тральны х краев т е л , определяю щ ая на заднем снимке второй волнисты й контур,
располагаю щ ийся параллельно зон е предварительного обы звествлен и я. К артина туберкулезного спонди­
л ита тел ¿ л и ¿ ¡ и , сопровождаю щ егося деструкцией диска и натечны м абсцессом. Газ в толстой киш ке
заш три хован.
ний узел характеризуется располож ением третьего контура в задней
части тела позвонка, а в задней проекции — значительной четкостью
больш его или меньшего участка зам ы каю щ ей пластинки, продавленной
в губчатое вещ ество тела. Н а рис. 8 задний узел указан в задней
проекции.
Р азл и чаю т единичные и множественные хрящ евы е узлы. К роме того,
по локали зац и и следует отличать центральны е узлы от задних. Эти осо­
бенности представляю т различны е качества — центральны е единичные
узлы в подавляю щ ем большинстве случаев клинически не имеют симпто­
мов, а задний д а ж е единичный узел нередко вы зы вает явления сдавления
спинного мозга.
3
Кости и суставы
33
П ри киф озе подростков вся поверхность тел многих позвонков
изры та множественными хрящ евыми узлам и. В таких случаях полу­
чаются своеобразны е количественные и качественные изменения.
Состояние зам ы каю щ их пластинок, отраж аю щ их важ ны е структур­
ные особенности тела позвонка, м ож ет быть с успехом использовано для
уточнения диф ерендиальной диагностики, т а к к ак при различны х заб о ­
леван и ях, ведущ их к снижению высоты межпозвоночных пространств,
зам ы каю щ ие пластинки изменяю тся различны м образом.
7
7
9*1
Рис. 17. Схема с задней (Г) и боковой (1Г) рентгенограм м мацерированны х позвонков ж енщ ины 45 лет. Симптом сохранности
замыкающ их пластинок при аномалиях развития.
Одиночные стрелки указы ваю т на сниж ение вы соты двух меж позвоноч­
ных п ространств при полной сохранности соответствую щ их замы каю щ их пла­
стинок и при одноврем енной конкресценции м еж ду дугами и остистыми отро­
сткам и (помечено двойными стрелками). Одиночными звездочкам и обозначены
рентген овские суставн ы е щели меж позвоночны х су ставо в , двойными з в е з­
дочками — поперечны е отростки. М еж позвоночны е отверсти я горизонтально
заш три хованы в обеих проекциях. 4 — корень дуги; 7 — остисты й отросток;
9 — верхний суставной отросток; 1 0 — ниж ний суставн ой отросток.
Мы считаем, что правильная оценка состояния зам ы каю щ их пласти­
нок тел позвонков является ключом для точной диагностики патологиче­
ских процессов в позвоночнике.
С хематизируя, можно считать, что при воспалительных процессах з а ­
мыкающ ие пластинки разруш аю тся, частично или полностью (рис. 16), а
при дистрофических дегенеративных лиш ь своеобразно перестраиваю тся.
Симптом «сохранности зам ы каю щ их пластинок» при аном алиях р а з ­
вития, установленный Рохлиным, позволяет без труд а отличать патоло­
гическое сниж ение высоты диска, вы званное его разруш ением, от низкого
рудим ентарного диска при конкресценциях м еж ду позвонками, обуслов­
ленного гипоплазией диска (рис. 17, 18, 61).
34
Сохранность зам ы каю щ их пластинок тел позвонков, наблю даю щ аяся
при невриномах (рис. 17а), д ает возмож ность диф еренцировать тень
опухоли от натечника при туберкулезном спондилите.
Б ели при невриноме обнаруж иваю тся изменения в костях, то э та
проявляется в дорзальном отделе ребер в атрофии от давления.
Д истрофические дегенеративны е изменения межпозвоночны х дисков
могут развиваться в 3 направлениях: в виде образования деф орм ирую ­
щего спондилоза, фиброза дисков и остеохондроза дисков. Клинически
отличить дистрофические дегенеративны е пораж ения дисков от других
заболеваний позвоночника трудно, а иногда и невозможно. Д иференци-
Рис. 17а. Схема с рентгенограм м ( / и / / ) грудн ого отдела позвоночника»
мужчины 23 лет, страдаю щ его невриномой.
Т ень опухоли (пом ечена одиночными стрелками) м ож ет сим улировать н атечн ик, однако
сохранность замы каю щ их пластинок (обозначено двойными стрелкам и) с ви д етел ьству ет
об отсутстви и воспалительного процесса.
ровать ж е указанны е типы поражений дисков, имеющие различное тече­
ние и предсказание, можно только рентгенологически.
С помощью анатом ического и рентгеноанатомического изучения с а ­
гиттальных и фронтальны х распилов м ацерированны х позвонков с р а з­
личными проявлениями дистрофических изменений в меж позвоночны х
дисках мы установили, что зам ы каю щ ие пластинки тел позвонков реаги ­
рую т на различны е дистрофические дегенеративны е процессы в дисках
неодинаково (рис. 18).
При явлениях деформирую щ его спондилоза (д аж е очень резко вы ­
раж енны х и сопровож даю щ ихся значительным снижением высоты соот­
ветствующих межпозвоночных пространств) зам ы каю щ ие пластинки а н а ­
томически остаются интактными. Н а снимках при этом имеется к а ж у ­
щийся склероз зам ы каю щ их пластинок, обусловленный проекционным
налож ением мест прикрепления обызвествлений передней продольной
связки (рис. 18, 64).
П ри фиброзе дисков, которым, как правило, заканчивается киф оз
подростков, несмотря на зам етное сниж ение высоты межпозвоночных
промеж утков, вы раж енны х явлений деформирую щ его спондилоза никогда
не наблю дается. Все ж е рентгенологически всегда имеется утолщение
контуров зам ы каю щ их пластинок, но оно не каж ущ ееся, а действительное. Зам ы каю щ ие пластинки представляю тся утолщенными, зи гзагооб­
разны ми и склерозированны ми из-за наличия множественных хрящ евых
узлов (рис. 6, 18, 71).
Совсем другой представляется рентгенологическая картина • остео­
хондроза дисков. Клинические проявления этой формы патологии диска
такж е иные. В то время как деформирую щий спондилоз и фиброз дисков,
¡как известно, приводит в конце концов к фиксации позвоночного столба,
Рис. 18. Схемы с распилов мацерированных позвонков, иллю стри­
рую щ ие состояние замыкающ их пластинок в различных случаях.
1 — замы каю щ ая пластинка в норме; 2 — и н т а к т н а я замы каю щ ая пластинка при
деформирую щ ем спондилозе (на снимке каж ущ ийся склероз); 3 — истинный скле­
роз замы каю щ их пластинок и прилеж ащ ей спонгиозы тел при остеохондрозе диска;
4 — перестройка замы каю щ ей пластинки при м н ож ествен ны х хрящ евы х узл ах;
5 — уступообразны й изгиб замы каю щ ей пластинки при переломе; 6 — деструкция
зам ы каю щ ей пластинки при туберкул езе; 7 — сохранность замы каю щ ей пластинки
при аном алиях разви ти я .
остеохондроз дисков проявляется в повышенной подвижности и д а ж е
в некоторой разболтанности соответствующ его отдела позвоночника. Это
ч асто ведет к болям, нередко клинически ошибочно рассм атриваем ы м
¡как проявления м етастазов рака. П оэтому точный диагноз, устанавли вае­
м ы й рентгенологически, имеет исключительное практическое значение.
По данны м ряда исследователей, н аб лю д аем ая при остеохондрозе
диска повыш енная подвижность меж ду телам и позвонков приводит или
к непосредственному трению м еж д у собой обращ енных к диску поверх­
ностей тел позвонков, или к трению через посредство остатков разд р о б ­
ленного диска. Это трение вы зы вает реактивны й склероз губчатого вещ е­
ств а тела позвонка. Этот склероз распространяется иногда на треть или
и зредка на половину высоты тел соответствующих позвонков (рис. 18).
36
Рентгенологически при остеохондрозе диска хорошо улавливается и
реактивны й, истинный (а не каж ущ ийся) склероз губчатого вещ ества тел,
и снижение высоты соответствующего межпозвоночного пространства.
Типичная картина одностороннего остеохондроза диска н аблю далась
нами на задней рентгенограмме поясничных позвонков одного старика,
имевшего множественные аномалии развития позвоночника (рис. 8 8 ).
В нормальны х условиях контуры передней и боковых поверхностей
тел позвонков очень тонки. П оскольку зам ы каю щ ие пластинки на тел ах
позвонков являю тся в какой-то мере суставными впадинами для м еж ­
позвоночных дисков, а кортикальные слои передней и боковых поверхно­
стей подобны тонкому кортикальному слою эпифизов, весь позвоночный
столб в нормальны х условиях можно сравнить как бы с целым рядом
эпифизов, соединенных м еж д у собой полусуставами. Такое состояние
определяет нормальную статику и динам ику позвоночника.
П ри патологических процессах, которые приводят к образованию
костного блока м еж ду позвонками, соотношения меняются. В таких слу­
чаях, к ак нами установлено, при выпадении нормальной функции м еж ­
позвоночного диска, из двух или большего количества самостоятельных
костей образуется одна кость. Тонкий кортикальны й слой, характери зую ­
щий обычную структуру позвонка, находящ егося в нормальны х условиях,
п опадая в условия измененной нагрузки, перестраивается: он утолщ ается
и уподобляется толстому кортикальному слою диаф изов. П олучается
картина, обратн ая той, что наблю дается при образовании псевдартроза
в трубчатой кости — там из одной кости образую тся две кости (а не д в а
отлом ка одной кости), в позвоночнике ж е из нескольких костей — одна.
П севдартроз описан хирургами ещ е в XVII веке, однако засл уга
вы явления и описания зависимости формы от функции в этом участке
принадлеж ит Рохлину. Им на основании своеобразия структурных осо­
бенностей установлено, что при псевдартрозе из одной кости образую тся
две новообразованны е кости с кортикальными слоями, более толстыми
на ди аф и зах и истончающимися по направлению к новообразованны м
эпифизам. Эти новообразованны е эпифизы имеют толстый слой на су­
ставной впадине и тонкий на головке (стр. 6).
У толщ ение кортикального слоя передней и боковых поверхностей
тел позвонков в патологических условиях во всех случаях осущ ествляется
за счет обызвествления передней продольной связки. Мы представляем
себе это явление следую щ им образом: если в нормальны х условиях н а ­
грузка с одного позвонка на другой передается в значительной м ере
через посредство межпозвоночного диска, который об ладает больш ой
эластичностью, то при выпадении функции последнего получается пере­
распределение нагрузки. Н агрузка при этом распределяется преимущ е­
ственно по периферии, т. е. по кортикальному слою и по толщ е связоч­
н ою ап п арата, соединяю щего позвонки в одно целое. Следствием этого
является обызвествление передней продольной связки. В таких случаях
кортикальный слой тел соединившихся позвонков уподобляется толстому
кортикальному слою диаф изов трубчаты х костей (рис. 1 3 ,//, 22, 64).
У толщ ение кортикального слоя передней и боковых поверхностей
тел позвонков при образовании костного блока определяется в рентге­
новском изображ ении и на задних и на боковых снимках.
П ри врож денном срастании (конкресценции) м еж ду телам и позвон­
ков контуры передней и боковых поверхностей тел позвонков не утол­
щ аю тся, так к ак при этих аномалиях, по данны м Рохлина, передняя
продольная связка не обызвествляется.
37
Мы считаем, что передняя продольная связка при аном алиях р азв и ­
тия не имеет условий д л я своего обы звествления в силу того, что непо­
движ ность позвоночника при этом обусловлена врожденной неподвиж ­
ностью рудиментарного диска.
П ри фиброзе дисков, являю щ емся следствием киф оза подростков,
гизменения контуров передней и боковых поверхностей тел позвонков
-также не наблю дается, так к ак неподвижность позвоночника при этом
заб о л ев ан и и обусловлена не костными спайкам и м еж ду телам и позвон]Ков, а фиброзным перерож дением дисков.
У толщ ение контуров передней и боковых поверхностей тел позвон­
ков, по наш им данны м, получается лиш ь при образовании костного
блока, что наблю дается при переломах, воспалительны х процессах, а
т а к ж е при некоторых дистрофических дегенеративных изменениях дисков.
Костный блок меж ду позвонками м ож ет возникнуть в результате
.окостенения связочного ап п арата или в результате анкилоза м еж ду те­
лам и смежны х позвонков. В некоторых случаях костный блок меж ду
позвонками получается в результате комбинации обоих факторов.
Костный блок после перелома тел позвонков возникает обычно за
счет окостенения передней продольной связки и организации гематомы,
так к ак зам ы каю щ ие пластинки при переломах ломаю тся, но не р а с с а ­
сы ваю тся.
П ри воспалительны х процесах имеются иные соотношения ввиду
того, что воспалительны е процессы разруш аю т зам ы каю щ ие пластинки
или полностью, или частично. П ри разруш ении соответствующ его диска
и зам ы каю щ их пластинок м еж ду телам и см еж ны х позвонков образую тся
костные анкилозы . К роме того, связочный ап п арат при анкилозах м еж ду
телам и позвонков часто обы звествляется и окостеневает, поэтому кост­
ный блок при хронических воспалительных процессах (в более поздних
ф азах ) мож ет характери зоваться комбинацией обоих факторов (и анки­
лозом, и окостенением передней продольной связки — рис. 1 3 ,7 /).
Костный блок, образую щ ийся м еж ду телам и позвонков при д еф о р ­
мирующем спондилозе и при болезни Бехтерева (при sp o n d y lo arth ritis
с апку1ороёБса), получается за счет обы звествления и окостенения перед­
ней продольной связки, а не за счет анкилоза м еж ду телами. Это вполне
■понятно; т а к к ак при этих процессах зам ы каю щ ие пластинки оказы ваю тся
неповреж денны ми. С понгиозирование межпозвоночны х дисков м ож ет н а ­
б лю д аться в «одеревеневш ем» позвоночнике лиш ь в поздних ф азах.
П ри деформирую щ ем спондилозе (рис. 64) и при болезни Бехтерева
<(рис. 22) н а соединенных в одно целое позвонках виден толстый корти­
кальн ы й слой, подобный толстому кортикальном у слою диаф изов.
Т ак приспосабливаю тся к условиям измененной нагрузки соединен­
ные в одно больш ое костное образование позвонки, меж ду которыми
■выпала норм альная функция межпозвоночных дисков.
Н орм альны е дуги свободных позвонков имеют для каж дого отдела
позвоночника свои особенности; кроме того, они неодинаковы в р азл и ч ­
ные возрастны е периоды.
Так, у новорож денного в качестве возрастной особенности на всем
протяж ении позвоночного столба дуги не зам кнуты в срединной плоско­
сти (рис. 65); позднее они, к а к правило, сливаю тся в одно целое, но
в качестве индивидуальной особенности неслияние дуги (spina bifida
p o sterio r) м ож ет иногда наблю даться в течение всей жизни (рис. 123).
Это обычно бессимптомные находки, встречаю щ иеся в крестце с частотой
до 10— 20% , в V поясничном позвонке — в 3— 4% , в других позвон­
к а х — значительно реже. Таком у отсутствию костного срастания д уж ек
пояснично-крестцового отдела нередко и до сих пор бездоказательно
приписывается патологическое значение. И в располож енны х выш е по­
звонках такое несрастание — чащ е всего случайная, бессимптомная рент­
геновская находка.
При ан али зе дуг на рентгенограмм ах различаю т корни дуг, дуги и
отходящ ие от них отростки. Особое внимание следует уделять состоянию
корней дуг, поскольку эти последние составляю т боковые стенки позво­
ночного к ан ал а и могут п овреж даться при различны х патологических
процессах, т. е. косвенным образом в определенных случаях свидетель­
ствовать об изменениях в спинном мозге и его оболочках.
Н а задних снимках корни д уг видны обычно на фоне боковых частей
тел позвонков в виде двух четко отграниченных овалов.
Н а боковых рентгенограмм ах корни дуг определяю тся позади тел
позвонков в виде мостиков, соединяю щ их тела с остальной частью дуги.
Н а рис. 10 корни дуг в обеих проекциях указаны штрихом.
М еж ду корнями д уг на боковых снимках в виде округлы х просвет­
лений определяю тся межпозвоночные отверстия (рис. 1 7 ,// — заш трихо­
ваны горизонтально).
М еж позвоночные отверстия на задних снимках реконструирую тся на
фоне межпозвоночных дисков и тел позвонков по верхнему и ниж нему
контурам корней соответствующ их д уг (рис. 1 7 ,/) . У казанны е соотно­
шения особенно наглядно представлены Косинской в ее диссертации.
Ею ж е тщ ательно разр аб о тан а проекция позвоночного к ан ала д л я р а з ­
личных снимков и даны некоторые новые опорные пункты д л я распозн а­
вания патологических процессов и располож ения металлических ино­
родных тел.
П роекция позвоночного к а н а л а на боковых рентгенограм м ах совпа­
д ает с корнями д уг и межпозвоночными отверстиями, на задних сним­
ках соответствует среднему отделу дисков и тел позвонков м еж ду
внутренними контурам и корней дуг. Н а рис. 10 проекция позвоночного
кан ала помечена косым штрихом в обоих направлениях.
П ри анатомическом ан али зе состояния корней дуг следует исходить
из того, что на задних снимках в норме на всем протяж ении позвоноч­
ного столба четко вы раж ены лиш ь внутренние контуры корней дуг, в то
время как наруж ны е могут быть или значительно тоньше, или вовсе
отсутствовать. Это наблю дается нередко в шейном отделе позвоночника
(рис. 36, / ) и является закономерным д л я своеобразия корней д у г Ь У!
которые, к ак правило, располож ены не в сагиттальны х плоскостях
(рис. 19, 2 0 ). О днако тонкий латеральны й контур корней дуг мож ет
встречаться иногда и в других отделах позвоночника (рис. 63).
Л иш ь отсутствие внутреннего контура корня дуги свидетельствует
о повреж дении костной стенки позвоночного к ан ал а, а так ж е в некото­
рых случаях и спинного мозга, как представлено на рис. 19 при слепом
ранении туловищ а и сквозном ранении позвоночного к ан ал а (I тип по
классификации К осинской).
Н а рис. 63 в качестве индивидуальной особенности отмечается тон­
кий латеральны й контур корней дуг всех позвонков и в качестве патоло­
гического явления — разруш ение всего корня дуги 77г1Х, сопровож даю ­
щееся клиническими явлениями сдавления спинного мозга.
О стальны е части д у г и отходящ ие от них отростки удобнее ан ал и зи ­
ровать в рентгеновском изображ ении комплексно. Н а рис. 10 контуры
дуги Ь ш и всех отходящ их от нее отростков обозначены пунктиром от­
дельно д л я заднего и бокового снимков.
В задней проекции на фоне тела видны верхние суставны е отростки
и больш ая часть дуги; ниж няя часть дуги вместе с нижними суставными
отростками проицируется на ниж ележ ащ ий межпозвоночный диск и на
тело ниж ерасполож енного позвонка. В этой проекции, к ак правильно
указы вает Грасхей, дуги поясничных позвонков с их отростками действи­
тельно напоминаю т фигуру бабочки.
Рис. 19. Схема с заднего снимка поясничного отдела
позвоночника мужчины 30 лет со слепым ранением по­
ясничной области, сопровождаю щимся параплегией и рас­
стройством функции тазовых органов.
О диночной стрелкой указано раздробление вн утрен н его контура
левого корня дуги
и разруш ени е располож енных рядом сустав­
ных отростков. Тройными стрелками обозначено смещ ение фраг­
мен ти рован ны х поперечны х отростков в каудальном направлении.
Звездочкой справа отм ечена п уля. Раздробление вн утрен н его кон­
тура левого корня дуги и наличие пули в мягких тк ан я х брюш­
ной полости справа п о зво л я е т счи тать, что и м еется сквозное р ан е­
ние позвоночника ч ер ез позвоночный канал с повреж дением его
содержимого. Двойными стрелками указаны соверш енно нормальные
тонкие латеральн ы е контуры корней дуги ¿ у . В к а ч еств е индиви­
дуальной особенности четверной стрелкой помечено н есрастание
дуги I крестцового позвонка.
Н а задних снимках меж ду нижними и верхними суставными отростка­
ми на фоне верхней части тела и вы ш ележ ащ его межпозвоночного диска
в виде парных просветлений определяю тся рентгеновские суставные щели
межпозвоночны х суставов (указан ы одиночными стрелками на рис. 10).
40
Рентгеноанатомически чащ е всего в поясничных позвонках (но
иногда и в грудных) наблю даю тся отдельны е точки окостенения д л я
верхуш ек суставных отростков. -В качестве индивидуальны х особенностей
они изредка обнаруж иваю тся и в зрелом возрасте. Н езнание этих вари ан ­
тов при травм е в анам незе м ож ет дать повод к ошибочному заключению
о наличии отлома суставного отростка. М еж ду тем, отсутствие смещения
Рис. 20. Схемы с заднего (Г) и бокового (II) снимков позвоночника мужчины 35 лет
через 2 года после травмы.
П ерелом о-вы вих в поясничном отделе позвоночника. В качестве индивидуальной особенности отмечаю тся
свободные поясничны е ребра. Тройной стрелкой указан компрессионный перелом тела L \ \ (сближ ение
соответствую щ их замыкающ их пластинок), сопровождающ ийся разры вом правого корня дуги , переломом
дуги слева позади корня и смещ ением остальной части дуги в каудальном н аправлении — отм ечено оди­
ночной стрелкой. Расстоян ие м еж ду остисты ми отростками I и II поясничны х позвонков увеличилось,
а м еж ду остисты м и отросткам и II и II I — ум еньш илось. Д войны ми стрелками помечено нормальное для
¿ V о тсу тстви е л атер ал ьн ы х кон ту р о в корней дуг с обеих сторон и истончение латеральн ого контура
корня дуги X II грудного]позвонка слева как следствие получивш ейся в м ом ен т травм ы торзии. На боко­
вом снимке о тм еч ается угловой киф оз как следствие: 1) клиновидной деформации тела L \ j из-за ком­
прессионного перелома: 2) раздробления вентрального отдела вы ш ележ ащ его меж позвоночного диска,
что привело к клиновидной его деформации и 3) подвывиха в соответствую щ их м еж позвоночны х с у с т а ­
вах , вследствие чего вы ш ележ ащ ее м еж позвоночное отвер сти е значи тельн о увеличилось в разм ерах.
Ч етверн ы м и стрелкам и у казан ы обы звествлен и я в волокнистом кольце, calcinosis in te rv e rte b ra lis.
и четкие контуры этих добавочных костей позволяю т правильно распо­
знать эту своеобразную особенность (рис. 15).
Остистые отростки в виде мощных образований, имеющих четкие кон­
туры, определяю тся в срединной плоскости на фоне дуг и тел позвонков.
Поперечные отростки в виде горизонтально располож енны х четырех­
угольников со сглаж енны м и углами выступаю т вне тел позвонков, зн а ­
чительно латеральн ее их.
Н а боковых рентгенограмм ах поясничного отдела позвоночника по­
зад и корней дуг прослеж ивается вся д уга со всеми ее отростками
(рис. 3, 10).
41
Н а рис. 7, I I в задней проекции представлено состояние после
ламинэктомии в области грудных позвонков, при которой остистые от­
ростки и средние части дуг в срединной плоскости отсутствуют. Средние
отделы тел позвонков в силу этого оказы ваю тся особенно прозрачными.
С ледует подчеркнуть, что в норме остистые отростки на задних
снимках располагаю тся ориентировочно в срединной плоскости. Р а с ­
стояние м еж ду остистыми отростками почти одинаково. Н аруш ение этой
закономерности — явление патологическое. Н а рис. 20 при переломе
дуги представлено смещ ение ее в силу тяги ж елты х связок в каудальном
направлении, что привело к тому, что расстояние м еж ду смежными ости­
стыми отростками, стало различным.
П ри анатомической интерпретации рентгенограмм позвоночного
столба особое внимание следует уделять переходным отделам, где чаще,
чем в других местах, наблю даю тся индивидуальны е особенности, м огу­
щие симулировать патологические процессы (Р охли н ).
О б н аруж и вая на рентгенограмм ах позвоночника уклонения от сред­
ней нормы, рентгенолог долж ен четко диф еренцировать варианты , я в ­
ляю щ иеся всегда лиш ь бессимптомными находкам и, от аномалий, кото­
рые в некоторых случаях могут вы зы вать болезненные симптомы.
Так, например, на границе шейных позвонков с грудными и трудный
с поясничными нередко обнаруж иваю тся добавочны е шейные и пояс­
ничные ребра, которым обычно бездоказательно приписывается патологи­
ческое значение.
Н а рис. 38 у женщ ины 56 лет представлено свободное шейное ребро;
болевой синдром, однако, обусловлен не этим редким и обычно бессимп­
томным вариантом, а резко выраж енными явлениями остеохондроза
диска м еж ду телам и нижних шейных позвонков.
Болезненны е явления могут наблю даться в тех исключительно ред ­
ких случаях, когда имеется деформирую щ ий артроз в суставе м еж ду
добавочным шейным ребром и телом позвонка или когда шейное ребро
соединяется с I ребром при помощи добавочного сустава, в котором
рентгенологически обнаруж ены проявления деформирую щ его артроза
(краевы е костные разрастан и я, субхондральный склероз).
С акрализацию (уподобление V поясничного позвонка крестцовым)
нередко ошибочно рассм атриваю т как проявление патологии. Ч ащ е всего
сакрал и зац и я лиш ь бессимптомная находка, н аблю даю щ аяся довольно
часто (рис. 122).
О днако сакрали зац и я м ож ет быть иногда все ж е болезненной —
рентгенолог долж ен уметь отличать это на рентгенограмм ах (рис. 123).
Таким образом , точная рентгенодиагностика патологических процес­
сов в позвоночнике возм ож на лиш ь при умении анализировать рентгено­
граммы анатомически и функционально-анатомически, при знании г р а ­
ниц нормального. С ледовательно, необходимо отличать ещ е нормальное
от уж е патологического, обоснованно диф еренцировать более редкие, но
бессимптомные варианты от таких индивидуальны х особенностей, кото­
рые могут быть отягощ ены болезненным синдромом.
Н а современном уровне развития советской рентгенологии необхо­
дим функционально-анатомический и динамический клинико-рентгено­
анатомический анализ снимков позвоночника, при целостном понимании
всего организм а. Только такой анализ снимков позвоночника позволяет
отграничивать индивидуальны е особенности от патологических процес­
сов, облегчает распознавание различны х патологических изменений, от­
дельны х ф аз соответствующ их процессов, помогает объективно оценивать
эффект лечебных мероприятий.
СПЕЦИАЛЬНАЯ
ЧАСТЬ
ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ
Г Л А В А
III
ОБЩИЙ ОБЗ ОР ПОЗВОНОЧНИКА
АНАТОМИЯ
Позвоночник человека является довольно гибким слож ны м об разо­
ванием, составленным из всех свободных позвонков, крестца, копчика,
а так ж е из соединяющего их в одно целое слож ного мышечного и с в я ­
зочного аппаратов. Н орм альное состояние последних и определяет д о ­
вольно значительную подвижность позвоночника, особенно некоторых его
отделов (рис. 21, 31, 32, 33, 94, 95, 96).
Д ви ж ени я м еж ду отдельными позвонками от С до крестца очень
невелики; однако в итоге они даю т довольно значительны е экскурсии.
В нормальном позвоночном столбе различаю т физиологические кри ­
визны в срединной плоскости.
У взрослого и у ребенка, который начал ходить (рис. 21), в шейном
и поясничном отделах уж е имеется лордоз (изгиб, обращ енный вы пукло­
стью кпереди), а в грудном и крестцовом — кифоз (изгиб, направленны й
выпуклостью кзади) — рис. 21.
Эти кривизны, известные уж е стары м анатом ам и четко вы раж ен ­
ные только у взрослого человека, были в соверш енстве изучены и обо­
снованы лиш ь «творцом теоретической анатомии» Л есгаф том .
В позвоночнике возмож ны движ ения вокруг фронтальной оси — сги­
бание и разгибание, вокруг сагиттальной оси — отведение в стороны, во­
круг вертикальной оси — вращ ение (ротац и я), круговое движ ение —
циркумдукция (с участием всех осей); кроме того, в позвоночнике н а ­
блю дается пруж инящ ее движ ение, при котором изменяю т свою величину
кривизны позвоночника — при пры ж ках.
П озвонки соединены друг с другом при помощи межпозвоночных д и ­
сков, парных истинных суставов и связок (рис. 3 ).
В позвоночнике взрослого, при наличии 24 свободных позвонков,
имеется 23 межпозвоночных диска. Д иск отсутствует м еж ду телам и
I и II шейных позвонков, но зато имеется м еж ду V поясничным
и I крестцовым.
К ак выше указано, межпозвоночные диски являю тся не синхондро­
зами, а своеобразны ми полусуставами. Ц ентрально располож енное ж е л а ­
тинозное ядро, nucleus pulposus, представляю щ ее остатки редуцирован­
ной спинной струны, содерж ит рудиментарную полость сустава и состоит
из некоторого количества хрящ евых и соединительнотканных клеток и
войлокообразно переплетаю щ ихся м еж ду собой набухш их тонких соеди­
нительнотканных волокон (рис. 3).
Сущ ествование указанной рудиментарной полости сустава впервые
было отмечено Л ю ш ка. П ри инъекции контрастного вещ ества в ж е л а ­
тинозное ядро на трупе выясняется, что полость состоит из щ елевидных
пространств, как чешуйки л ука прилегающ их д руг к другу (Ш м орль
и Ю нгханс).
П ри некоторых дистрофических (дегенеративны х) изменениях д и ­
сков, вы раж аю щ ихся в отлож ении извести в ж елатинозное ядро, на рентгенограм м ах с живого мож но проследить подобные картины (Рохлин,
Цейтлин, Д ьяченко, М ерку­
лов, Ш морль и Ю нгханс, н а ­
ши наблю дения — рис. 73).
Эластичность диска з а ­
висит от состояния всех его
тканей, но в значительной
мере от состояния ж ел ати ­
нозного ядра, находящ егося
под постоянным давлением
и равномерно передающ им
это давление на волокнистое
кольцо. Тургор nucleus pul­
posus настолько велик, что
на сагиттальны х распилах
нормальны х позвоночников
ж елатинозное ядро
резко
вы бухает над общей поверх­
ностью распила (Д ьяконов,
Зернов, Л едубль, Л ю ш ка,
гь Тонков, Ш м орль).
Н аходящ ееся на пери­
ферии волокнистое кольцо,
annulus fibrosus, состоит из
плотных соединительноткан­
ных пучков, расположенны х
Рис. 21. П озвоночный столб (по Рауберу).
концентрически и перепле­
А — сзади, Б — сбоку, В — спереди. О бращ ает внимание
искривление линии, проведенной по остистым отросткам,
таю щ ихся д руг с другом в
в грудном отделе как вы раж ение наблюдающ егося в норме
правостороннего сколиоза. 26 — промонторий.
различны х направлениях, а
так ж е из единичных хрящ е­
вых и соединительнотканны х клеток и небольш ого количества меж уточ­
ного вещ ества.
Т ела позвонков, состоящ ие из губчатого вещ ества, со всех сторон
по периферии покрыты гладким тонким кортикальным слоем. И склю че­
ние составляю т лиш ь прилеж ащ ие к дискам поверхности тел, отличаю ­
щиеся некоторым своеобразием.
У взрослого центральны е части указанны х поверхностей не имеют
кортикального слоя, губчатое вещ ество тел в этих участках представ­
ляется как бы «обнаженным». Л иш ь по периферии имеется краевой кол ь­
цевидный валик, лимбус {14), состоящ ий из компактного вещ ества
(Л ю ш ка, Рохлин, Р убаш ева, Ш морль — рис. 1).
Н есколько вогнутая центральная часть краниальной (обращ енной
к черепу) и каудальной (обращ енной к копчику) поверхностей тела по­
звонка является более плотной, чем губчатое вещество остальной части
тела. Это — зам ы каю щ ая пластинка тел а позвонка ( 15)
(Рохлин,
М юллер, Ш м орль).
Зам ы каю щ ие пластинки тел позвонков соприкасаю тся с гиалино­
выми пластинками межпозвоночных дисков, а кольцевидный лимбус
плотно связан при помощи ш арпеевских волокон с волокнистым коль­
цом (18).
У ребенка до окончания роста позвонков в высоту прилеж ащ ие
к дискам поверхности тел позвонков представляю тся не таким и, как
у взрослого. Они несколько выпуклы, неровны и на всем протяжении
покрыты имеющими радиарное располож ение бороздами (рис. 2 ). Эта
бороздчатость является вы раж ением бугристости зоны роста, которая
располагается в телах позвонков под гиалиновыми пластинками м е ж ­
позвоночных дисков.
С ледует подчеркнуть, что у ребенка гиалиновые пластинки (на ри­
сунках указаны поперечным ш трихом), за счет которых происходит рост
позвонка в высоту, находятся на всем протяжении верхних и ниж них по­
верхностей тела, вплоть до самы х краев его (рис. 4 ), а не только над
зам ы каю щ им и пластинками, к ак у взрослого (рис. 3).
Таким образом, до момента образования костного лим буса и сино­
стоза его с телом позвонка краниальны е и каудальны е поверхности тел
позвонков являю тся зонами препараторного (предварительного) обы з­
вествления, а гиалиновые пластинки — эпифизами тел позвонков. Что
касается костного лимбуса, который развивается за счет множественных
точек окостенения и в который внедряю тся ш арпеевские волокна волок­
нистого кольца, то он является апофизом тела позвонка (Рохлин, Рубаш ева, Ш морль, Ю нгханс).
П ервы е точки окостенения лим буса появляю тся в хрящ евом краевом
канте у девочек в среднем в 7— 10 лет, у мальчиков — в 11— 14 лет.
М ножественные точки окостенения в лимбусе резче всего вы раж ены
(и наиболее склерозированы ) у девочек в среднем в 14— 16 лет, у м а л ь ­
ч и к о в — в 17— 19 лет.
Синостоз лимбуса с телом позвонка заканчивается у женщ ин к 22—
24 годам, у мужчин — к 24— 26 годам, т. е. тогда, когда все процессы
окостенения в позвоночнике заканчиваю тся.
С окончанием процессов окостенения неровные выпуклы е зоны пред­
варительного обызвествления (15) тел позвонков сменяются вогнутыми
гладкими зам ы каю щ ими пластинками (15) тел позвонков взрослого
(ср. рис. 3 и 4 ).
*Состояние межпозвоночных дисков в значительной мере определяет
статику и динам ику всего позвоночного столба. Д иск играет слож ную
роль, к ак 'бы уподобляясь суставу. «Суставной головкой» сл уж и т nucleus
pulposus; гиалиновые пластинки соответствуют суставны м хрящ ам ; annulus fibrosus уподобляется капсуле сустава и связкам ; зам ы каю щ ие п л а ­
стинки тел позвонков образую т своеобразны е суставны е концы (Р о х л и н ).
Таким образом, в своеобразном суставе, каковы м является н орм аль­
ный межпозвоночный диск, одна ш аровидная головка, постоянно меняю ­
щ ая при движ ении свою форму, сочленяется с 2 покрытыми гиалиновыми
пластинками суставны ми впадинами, образованны ми телам и 2 соседних
позвонков.
Н иж ние суставные отростки свободных позвонков сочленяю тся с ни­
ж ележ ащ им и верхними суставными отростками см еж ны х позвонков при
помощи парны х межпозвоночных суставов, artic u la tio n e s in tera rtic u la res.
Это истинные суставы, суставны е поверхности которы х вы стланы гиали­
новым хрящ ом и по свободному краю которых прикрепляю тся суставные
45
капсулы . Всего в позвоночнике меж ду дугам и позвонков имеется 23 п ар­
ных межпозвоночны х сустава.
Величина, ф орма и располож ение суставных отростков и н аходя­
щ ихся м еж ду ними суставов на протяжении всего позвоночного столба
очень различны (рис. 23), чем и объясняется законом ерная видимость
рентгеновских суставных щ елей этих суставов д л я одних частей позво­
ночного столба в одних проекциях, д л я других — в других. Особенно
вариабильны суставны е отростки в поясничном отделе.
По характеру и величине движений все межпозвоночные суставы
относятся к ам ф иартрозам (к суставам с плоскими суставны ми поверх­
ностями, которые являю тся отрезкам и ш ара с очень большим радиусом ).
Н екоторым своеобразием отличаю тся м еж позвоночны е.суставы пояснич­
ных позвонков, где сочленяю щ иеся суставны е поверхности являю тся не
плоскими, а изогнутыми (одна — выпукла, д ругая — вогнута — Л есгаф т,
Зернов, Воробьев, Р аубер, Т онков). П арны е суставы этого отдела позво­
ночника являю тся отрезкам и одного и того ж е цилиндра; эти отрезки
располож ены на некотором расстоянии друг от друга. Ось этого ци­
линдра проходит позади остистых отростков (Т ольд).
М еж ду дугам и см еж ны х позвонков натянуты очень крепкие желцые
связки, lig. flava, в которых п реобладает эластическая ткань. Ж ел ты е
связки т а к упруги, что, если на вынутом из трупа позвоночнике в области
корней дуг отпилить тела от дуг, дуги настолько приближ аю тся д р у г
к другу, что прилож ить их к телам позвонков становится уж е невозм ож ­
ным (Г ю нтц). По той ж е причине при переломе дуг фрагм енты их сме­
щ аю тся в каудальном направлении (рис. 20).
И з связок, соединяющ их смежные позвонки друг с другом, следует
у казать ещ е на связки м еж д у верхуш ками поперечных отростков, lig.
in te rtra n sv e rsa ria , и на связки м еж ду остистыми отростками, lig. intersp in alia. П ри отры вах остистых и поперечных отростков силой тяги этих
связок, а т а к ж е мышечного ап п арата фрагм енты см ещ аю тся в к ау д ал ь­
ном направлении (рис. 19, 35).
Кроме указанны х связок, соединяющих смеж ны е позвонки, имеются
ещ е 2 связки, распространяю щ иеся вдоль всего позвоночного столба и
соединяющие его в одно неразры вное целое (рис. 3 ).
Это, во-первых, передняя продольная связка, lig. lo n g itu d in ale a n te ­
riu s, которая располож ена не только на передней поверхности тел по­
звонков, но и на боковых (вплоть до межпозвоночных отверстий). П ри­
крепляясь плотно к телам позвонков, она перекиды вается мостом через
межпозвоночные диски; своеобразие прикрепления этой связки к телам
позвонков указан о на рис. 3. П ередняя продольная связка начинается
от глоточного бугорка заты лочной кости и, спускаясь вниз, доходит до
тазовой поверхности I крестцового позвонка, переходя затем в надкост­
ницу последнего.
Второй связкой, располож енной вдоль всего позвоночного столба,
является зад н яя продольная связка. О на находится только на задней
поверхности тел позвонков и плотно фиксирована к межпозвоночным
дискам . П ервая связка очень мощ ная, значение второй менее велико.
Ш ирина позвоночного столба на всем его протяжении неодинакова
(рис. 21). Ш ире всего позвоночник в области крестца и верхних грудных
позвонков; в других отделах он значительно уже. Расш ирение позвоноч­
ника в области крестца соответствует месту сочленения его с тазовы м
поясом; расш ирение позвоночного столба в области верхних грудных
позвонков соответствует месту фиксации верхних конечностей.
Высота тел свободных позвонков равномерно н арастает сверху вниз.
46
Н ачиная с верхних и особенно средних грудных позвонков, равномерно
увеличивается в каудальном направлении и высота межпозвоночных
дисков.
Высота диска наименьш ая меж ду II и III шейными позвонками; вы ­
сота ниж е располож енны х дисков в шейном отделе позвоночника
довольно равномерно н арастает в каудальном направлении (стр. 11).
С ледует учитывать, что межпозвоночные диски во всех н ап равл е­
ниях шире, чем соприкасаю щ иеся с ними поверхности тел позвонков,
Рис. 22. Схема с заднего (/) и косого (II) снимков мацерированных
поясничных позвонков мужчины 49 лет. Позвоночник в виде бам­
буковой палки при болезни Б ехтерева.
,
'
О диночными стрелкам и указано обы звествление передней продольной связки при
высоких м еж позвоночны х п ространствах. Д войны ми стрелками отм ечено о т с у т ­
ствие рентген овских суставн ы х щ елей многих м еж позвоночны х суставов в силу
костного анкилоза в некоторы х из них. Тройными стрелками показаны анкилозы
суставов головок X II ребер с телом соответствую щ его позвонка (вследствие чего
при мацерации ребра оказались соединенными с позвонком).
в силу чего анатомически периферические отделы волокнистого кольца
выступаю т за пределы смежных краниальны х и каудальн ы х поверхно­
стей тел.
У казанны е особенности представлены на рис. 3 на схеме с боковой
рентгенограммы поясничного отдела позвоночника; в рентгеновском изо­
браж ении в нормальны х условиях, т. е. при отсутствии обызвествления и
окостенения передней продольной связки, это не имеет своего отраж ения.
Иное бы вает при болезни Бехтерева, зропс!у1оаг1пИнз апку1ороёБса,
когда в силу обызвествления и окостенения передней продольной связки
отмеченные особенности четко выступаю т на снимке.
В таких случаях позвоночный столб действительно напом инает на
рентгенограмм ах бамбуковую палку — в области тел имеется суж ение,
в области дисков — расш ирение (рис. 22).
47
П олучаю щ аяся при этой болезни своеобразная одеревенелость по­
звоночника бы ла вы делена в особую нозологическую единицу Б ехтере­
вым ещ е в 1892 г., т. е. задолго до описания его Ш трю мпеллем и М ари.
Этому заболеванию в наш ей отечественной литературе посвящ ено немало
работ. Среди них следует отметить, помимо исследований самого Б ехте­
рева, ещ е работы Голант, К узьм ина, Рохлина и др.
К а к установлено Ф ренкелем, болезнь Бехтерева начинается с инфек­
ционного артрита межпозвоночны х суставов, который во многих суставах
заканчивается костным анкилозом. О бы звествление связочного ап п арата
(и, в частности, передней продольной связки) — явление вторичное.
Баклей полагает, что заболевание Бехтерева начинается с артрита
и последую щего анкилоза крестцово-подвздош ных сочленений.
Повидимому, одним из первых клинических симптомов болезни Б ех ­
терева является все ж е отсутствие и во всяком случае значительное
уменьшение объем а реберного типа дыхания, объясняю щ ееся поражением
реберно-позвоночных сочленений (Р охли н ).
1
Анатомический и рентгеноанатомический анализы мацерированных
позвоночников людей, страдавш их болезнью Бехтерева, и людей, у кото­
рых наблю дался деформирую щ ий спондилоз, показы ваю т, что костные
анкилозы меж позвоночны х суставов при болезни Бехтерева наблю даю тся
при широких интактных межпозвоночных дисках, а при деформирую щ ем
спондилозе имеется резкое снижение высоты межпозвоночны х про­
странств при неизмененных межпозвоночных суставах, которые «зияют»
и на препарате и на рентгенограмме.
П ри calcinosis interv erteb ralis, который вы раж ается в обы звествле­
нии некоторых участков волокнистого кольца, на рентгенограммах эти
обызвествления та к ж е выдаю тся в стороны от тел позвонков, отображ ая
истинную протяж енность межпозвоночных дисков в горизонтальном н а ­
правлении (рис. 20).
Хотя в каж дом свободном позвонке (кроме 2 верхних шейных, резко
отличаю щ ихся о т других) различаю т тело, дугу и отходящ ие от послед­
ней отростки, однако на различны х уровнях позвоночного столба п о­
звонки имеют свои особенности.
В силу этого шейные, грудны е и поясничные позвонки выделяю тся
в особые группы.
Н есмотря на ясное разделение позвонков на указанны е группы, пе­
реход из одной группы в другую соверш ается все-таки более или менее
постепенно. В каж дой группе наиболее типичными являю тся средние
позвонки, м еж ду тем в переходных отделах они напоминаю т позвонки
соседних групп. Это касается и формы тел позвонков и особенностей дут
и отростков.
Так, остистые отростки в шейных позвонках очень небольшие и
имеют почти горизонтальное расположение. К низу они увеличиваю тся
в разм ерах. В грудном отделе остистые отростки, изменяя свое н ап р ав л е­
ние, располагаю тся косо, черепицеобразно наклады ваю тся д руг на друга.
В поясничном отделе остистые отростки расш иряю тся, становятся очень
массивными и вновь располагаю тся горизонтально в сагиттальной
плоскости.
В то ж е время поперечные отростки, имея в шейном отделе очень
небольшую величину, представляю тся наиболее мощ ными на I грудном
позвонке и затем, постепенно уменьш аясь в разм ерах, сходят «на нет»
на XII грудном позвонке, после чего начинаю т постепенно вновь увели­
чиваться.
К ак известно, характерн ая особенность грудных позвонков закл ю ­
чается в том, что они вместе с ребрам и и грудиной об разую т скелет груд­
ной клетки.
П ри среднем варианте у взрослого имеется 12 грудных позвонков и
12 пар ребер. Рудименты ребер имеются, однако, во всех отделах позво­
ночника. Н а рис. 23, сделанном с кранио-каудальны х рентгенограмм
V шейного, III грудного, III поясничного и I крестцового позвонков,
участки, соответствующ ие рудиментам ребер, зачернены.
Л егко представить себе, что в переходных ш ейно-грудном и поясничногрудном отделах позвоночника в качестве соверш енно нормальны х инди­
видуальных вариантов, иллю стрирую щ их различны е ф азы онтогенеза
Рис. 23. Схемы (I, II. III, I V ) с кранио-каудальны х рен тген ограм м
различных групп позвонков (по В оробьеву и Зернову).
Ребра и у частки, соответствую щ ие рудиментам ребер, зачерн ен ы ; п озвоночны е
отвер сти я косо заш три хованы ; поперечное отверсти е ш ейных п озвон ков и со о твет­
ствую щ ий им пром еж уток меж ду грудными позвонкам и и ребрами ромбовидно
заш трихованы . Н а схеме I I пунктиром помечено н ап равление оси комбиниро­
ванного су става головки ребра и бугорка ребра.
и остеогенеза, иногда удается наблю дать добавочные ребра; чащ е всего
это лиш ь рудименты ребер, только несколько превосходящ ие своими
разм ерам и соседние поперечные отростки (рис. 9 и 14), но в некоторых
случаях — это истинные свободные шейные (рис. 38) или поясничные
ребра (рис. 20).
П ри среднем вари ан те позвоночный столб у взрослого состоит из
24 свободных позвонков (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных) и
9 крестцово-копчиковых позвонков; в крестце при этом имеется 4 пары
крестцовых отверстий.
Следует, однако, учитывать (Тонков), что число позвонков у чело­
веческого зароды ш а больше: имеется 7 шейных, 13 грудных (и со ­
ответственно 13 пар реб ер), 5 поясничных, крестцовых и копчико­
вых 13 — всего 38 (вместо 33, обычных д л я взрослого). П озж е X III пара
ребер редуцируется, ср астаясь с поперечными отростками соответствую ­
щего позвонка, и он тем самым из X III грудного превращ ается в I пояс­
ничный. В то ж е время последний поясничный позвонок зароды ш а с р а ­
стается с крестцом и становится I крестцовым. Н аконец, исчезаю т послед4
Кости и суставы
49
ние копчиковые, и ко времени рож дения имеются нормальны е соотноше­
ния (24 свободных и 9 крестцово-копчиковых).
Таким образом, число позвонков уменьш ается, особенно в крестцо­
вом отделе, грудная клетка .делается короче, и крестец передвигается от
каудального конца к головному.
В виду того, что на любой ф азе м ож ет возникнуть зад ер ж к а в р а з ­
витии, число позвонков и ребер у взрослы х лю дей не является одинако­
вым: наблю даю тся аномалии развития позвоночника, связанны е как
с увеличением, так и с уменьшением количества позвонков и ребер.
О бн аруж и вая на снимках поясничного отдела рудиментарные пояс­
ничные ребра, мы не знаем , являю тся ли они рудиментами X III пары
ребер, т. е. вы раж ением более ранней ф азы онтогенеза, или ж е руди­
ментами X II пары ребер. Д л я ответа на этот вопрос необходимо было бы
исследовать весь позвоночный столб, однако практического значения
определение этой детали не имеет, а представляет лиш ь теоретический
интерес.
Н аблю даем ы е в поясничном отделе позвоночника аномалии р азв и ­
тия, связанны е к ак с уменьшением, так и с увеличением количества
позвонков, зависят от степени ассимиляции (уподобления) поясничных и
копчиковых позвонков крестцовой костью.
25-й по счету позвонок зароды ш а у взрослого, к ак правило, ассими­
лируется крестцом, что приводит к тому, что у взрослого имеется 5 пояс­
ничных позвонков.
В некоторых случаях 25-й позвонок не срастается с крестцом, вслед­
ствие чего образуется 6 поясничных позвонков и 4 крестцовых позвонка
(рис. 5 ). Это явление носит название лю м бализации (уподобления крест­
цового позвонка поясничному). В крестце при этом получается лиш ь
3 пары крестцовых отверстий (рис. 85).
Н аблю даю тся и противоположные соотношения, а именно: крестец
ассимилирует иногда не только 25-й свободный позвонок, но и 24-й, что
приводит к уменьшению числа поясничных позвонков до 4 (рис. 125) и
увеличению числа крестцовых позвонков до 6. П одобная аном алия н азы ­
вается сакрализацией (уподобление поясничного позвонка крестцовы м).
В крестце при этом образуется 5 пар крестцовых отверстий.
Ассимиляция м ож ет быть, по терминологии Зернова, полной, кост­
ной (неподвижной) и неполной (подвиж ной), к ак двусторонней, так
и односторонней.
П ри полной сакрали зац и и м еж д у расш иренны м поперечным отрост­
ком 24-го свободного позвонка и боковой массой крестца имеется кост­
ное срастание; при неполной сакрализации м еж ду расш иренным попе­
речным отростком 24-го свободного позвонка и боковой массой крестца
н аблю дается или фиброзное соединение, или хрящ евое, или д а ж е полусустав.
В некоторых случаях при сакрализации за счет поперечного отростка
ассимилированного 24-го свободного позвонка протяж енность ушковидной поверхности крестца увеличивается.
П ри наличии полной или неполной двусторонней или односторонней
сакрали зац и и д л я определения счета ассимилированны х позвонков
(так же, к ак и д л я определения счета ребер) следовало бы исследовать
весь позвоночный столб. Л иш ь тогда можно было бы установить, я в ­
ляется ли ассимилированный позвонок 24-м или 25-м, т. е. имеется ли
сакрали зац и я или лю м бализация.
П рактического значения, однако, это не имеет, и при наличии пере­
ходных пояснично-крестцовых позвонков часто употребляю т условный
термин «сакрализация». Различны е варианты переходных поясничнокрестцовых позвонков встречаю тся с большой частотой (до 2 5 % ); они
очень часто комбинирую тся с несрастанием дуги как в области переход­
ного позвонка (рис. 126), так и по всему крестцовому кан ал у (spina
bifida sac ralis to talis) (рис. 90).
Обычно это совершенно бессимптомные находки. Н адо, однако,
уметь отличать и болезненные состояния, могущие иногда сопровождатьнормальные индивидуальны е варианты данного отдела позвоночника.
С ледует ясно представлять себе, что болезненные явления м ож ет вы ­
звать лиш ь неполная (подвиж ная) сакрали зац и я, в то время к ак полная(костная) сакрали зац и я болезненной быть не может. Точная рентгено­
анатом ическая диагностика болезненных и безболезненных сакрали зац и й
представлена в главе V II.
В некоторых случаях увеличение количества крестцовых позвонков
является следствием ассимиляции копчиковых позвонков крестцовой
костью. А ссимиляция м ож ет быть полной, костной, т. е. неподвиж ной,
и неполной — подвижной (Зерн ов).
С растание мож ет происходить и м еж ду телам и и м еж ду попереч­
ными отростками. К огда ассимиляция происходит за счет латерал ьн ы х
отделов, рна сопровож дается увеличением количества крестцовых отвер­
стий; ассимиляция мож ет быть односторонней и двусторонней.
Все виды ассимиляции копчиковых позвонков крестцовой костью
являю тся бессимптомными находками.
УКЛАДКИ
Снимки позвоночника производятся обычно в леж ачем положении
больного с применением отсеивающ ей диаф рагм ы . О днако некоторы е
снимки, в частности боковой снимок шейных позвонков, м ож но д ел ать
и в сидячем (и в стоячем) положении исследуемого.
В литературе имеются указан ия на целесообразность производства
телерентгенограмм позвоночника в стоячем положении больного (на р ас­
стоянии 1,5 м от фокуса трубки до пленки). Это д ает возм ож ность
отображ ения на пленке как физиологических, так и патологических изги­
бов позвоночного столба без искусственного искаж ения соотношений м е­
ж д у отдельными позвонками. Такие искаж ения нередко могут получиться
на обычных снимках, сделанных в леж ачем полож ении больного. О днако
ш ирокого применения телерентгенография позвоночника в стоячем поло­
жении больного не получила, за исключением тех случаев, когда необхо­
димо сделать боковой снимок всех шейных, а одновременно и I грудного
позвонка.
Позвоночник необходимо исследовать в двух взаимноперпендику­
лярны х обзорных проекциях — задней и боковой; в некоторых случаях:
ж елательно д елать д ва боковых снимка — правый и левый. Если изм е­
ненный позвонок оказы вается на обзорных снимках не в центре пленки,
следует повторить рентгенограммы, центрируя на нужный участок.
И ногда, помимо обзорных снимков, приходится прибегать к дополни­
тельным — прицельным и атипичным. Выбор соответствующей проекции'
зависит от анатомического и рентгеноанатомического своеобразия под­
л еж ащ и х исследованию деталей.
При наличии сколиозов, сопровож даю щ ихся торзией, на любом'
уровне позвоночного столба на обзорном заднем снимке получается
асимметричное располож ение анатомических деталей. Это вы раж ается:
4*
в частности в уклонении остистых отростков в сторону от срединной
плоскости.
В указанны х случаях следует задний снимок повторить, п редвари­
тельно приблизив к пленке ту сторону позвоночника, к которой на пер­
вом снимке направлены остистые отростки. Это достигается п одклады ­
ванием мешков с песком под противоположную сторону туловищ а. При
соблюдении таких условий остистые отростки перемещ аю тся к срединной
плоскости. Б олее детально рентгеноанатом ическая картина при сколио­
зах, сопровож даю щ ихся торзией, представлена на стр. 90, 117.
П ри наличии сколиозов на любом уровне позвоночного столба при
производстве бокового снимка надо приближ ать к пленке выпуклую
сторону позвоночника. Тогда пучок центральны х лучей скользит вдоль
межпозвоночных дисков и искаж ение анатомических деталей становится
меньшим.
Д л я рентгенологического исследования ниж них грудных, пояснич­
ных, крестцовых и копчиковых позвонков необходимо предварительно
очистить кишечник больного при помощи клизмы. И склю чение состав­
ляю т больные со свеж ей травм ой, которых приходится обследовать без
подготовки кишечника.
ГЛАВА
IV
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
АНАТОМИЯ
Ш ейный отдел позвоночника у взрослого при наличии среднего в а ­
рианта слагается из 7 шейных позвонков и соединяю щ его их в одно ц е­
лое сложного связочного ап п арата.
И з шейных позвонков, v erteb rae cervicales, 2 верхние значительно
отличаю тся от других; остальные 5 более сходны д руг с другом (рис. 24).
Т ела их в горизонтальном направлении имеют овальную форму
(рис. 24, А ) . В ерхняя поверхность тел вогнута сп рава налево, ниж няя —
спереди назад. С едловидная вогнутость верхней поверхности тел шейных
позвонков обусловлена тем, что боковые края приподняты благодаря
наличию двух выступов, располагаю щ ихся почти отвесно. Это — proces­
su s lu n ati, seu uncinati, полулунные отростки (рис. 24, 15а), описанные
Л ю ш ка в 1856 г. В нутренняя поверхность этих отростков, соприкасаю ­
щ аяся с межпозвоночным диском, полулунна (facies lu n a ta ). Э та полу­
лунная поверхность довольно часто повреж дается при остеохондрозах
шейного отдела позвоночника.
Вогнутость нижней поверхности тел шейных позвонков объясняется
тем, что передние поверхности тел в виде клювов свисаю т вниз.
Эту форму шейные позвонки приобретаю т лиш ь годам к 18. У ре­
бенка верхние и ниж ние поверхности тел шейных позвонков почти
плоские.
С уставны е отростки шейных позвонков (рис. 24, 9 и 10) расп ола­
гаются по сторонам от позвоночных отверстий (рис. 24, 3), которые
в этом отделе позвоночника имеют треугольную форму и почти одинако­
вую с телам и ширину. Верхние суставны е отростки направлены н азад
и немного вверх, ниж ние — вперед и немного вниз.
Х арактерную особенность всех шейных позвонков составляет отвер­
стие в поперечном отростке — for. tra n sv e rsa riu m . К ак известно, через
это отверстие во всех шейных позвонках, кроме V II, проходит позвоноч­
52
ная артерия и сопровож даю щ ая ее вена. Н аличие поперечного отверстия
объясняется тем, что поперечный отросток в шейных позвонках— это сл ож ­
ное образование (рис. 23). Поперечным отростком является собственно
лиш ь задний отдел ргос. tra n s v e rsu s (рис. 24, 5 ), а передний — это руди­
мент ребра — ргос. c o stariu s (рис. 24, 8а). Все образование целиком
носит н азван ие ргос. c o sto -tra n sv ersa riu s (8 + 8 а ) ; на верхней его по­
верхности проходит борозда д л я нерва — sulcus nervi spinalis. П опереч­
ные отростки шейных позвонков располож ены по сторонам от тела (и от
8ч
»
W 4
А
В
Рис. 24. М ацерированны й V ш ейный позвонок взрослого.
А — вид сверху, Б — вид спереди, В — вид сбоку. 1 — тело позвонка; 3 — п озво­
ночное о твер сти е; 4 — корень дуги; 5 — в ерхн яя позвон очн ая вы резка; 6 — ниж няя
позвон очн ая вы резка; 7 — остисты й отросток с раздвоенной верхуш кой; 8 — попе­
речны й отросток; 8а — processus costarius; 8 и 8а — processus c o sto-transversarius
et foram en tran sv ersariu m (ромбовидно заш триховано); 9 — верхний суставной
отросток; 10 — нижний суставн ой отросток; 10а — зад н яя поверхность ниж него
суставн ого отростка; 1 4 — лимбус; 1 5 — зам ы каю щ ая пластинка; 1 5 а — полулун­
ные отростки. Г — деформация С у j взрослого при остеохондрозе прилеж ащ их дисков — отклонен ие полулунны х отростков в стороны.
позвоночного отверстия) и кпереди от суставных отростков. П оэтому на
задних снимках суставны е и поперечные отростки, проекционно н аклад ы ваяеь д руг на друга, видны по сторонам от тел позвонков.
Остистые отростки шейных позвонков невелики и раздвоены на конце
(рис. 24, 7 ). И склю чение составляю т остистые отростки V II и II шейных
позвонков. Остистый отросток V II шейного позвонка большей величины,
заканчивается утолщ енной верхуш кой и легко прощ упы вается под кожей.
По этой причине V II шейный позвонок н азы вается v erte b ra prom inens.
Остистый отросток II шейного позвонка, раздвоенны й на конце, самый
мощный из всех. Р асполагаю щ ийся под ним остистый отросток III ш ей­
ного позвонка имеет гораздо меньшие разм еры (не принимать за д е ­
струкцию на боковом снимке!).
Верхние 2 шейных позвонка значительно отличаю тся от других
(рис. 25 и 26). Т ак к ак при их помощи происходит вращ ение головы, эти
позвонки назы ваю тся вращ ательны ми, в отличие от остальны х — сгиба­
тельных.
53
располож ением ж елатинозного ядра ближ е -кпереди и вместе с тем обу­
словливает физиологический лордоз шейного отдела позвоночника. Вовторых, межпозвоночные диски в шейном отделе связы ваю т д руг с д р у ­
гом лиш ь параллельны е см еж ны е поверхности тел позвонков, а м еж ду
латеральны м и сторонами дисков и внутренними поверхностями полулун­
ных отростков имеются рудиментарные суставны е полости.
В шейном отделе позвоночника щели межпозвоночных суставов, со­
единяющ их д руг с другом смежные суставны е отростки, располож ены
поперек туловищ а справа налево, но не во фронтальной плоскости, а
несколько наклонно. Эти особенности легко вы являю тся н а боковых сним­
ках (рис. 9 ).
С вязки м еж д у дугам и позвонков и. их отростками в шейном отделе
ничем не отличаю тся от таковы х в других отделцх позвоночного столба.
С ледует указать лиш ь на выйную связку, lig. nuchae, которая п редстав­
ляет собой своеобразно видоизмененную надостистую связку. Lig. suprasp in ale на протяж ении всего позвоночного столба в виде ш нура переки­
ды вается от верхуш ки одного остистого отростка к верхуш ке другого.
В области шеи эта связка становится очень мощной и приобретает вид
большой треугольной пластинки, которая тянется от остистого отростка
V II шейного позвонка до p ro tu b eran tia occipitalis externa. Эта связка
располагается в срединной плоскости и получает дополнительные креп­
кие пучки от остистых отростков остальных шейных позвонков.
Н аходящ иеся рядом с черепом верхние 2 шейных позвонка, имеющие
очень своеобразную форму, к ак известно, обладаю т подвижностью, резко
отличаю щ ей их от всех остальных. Эти верхние шейные позвонки соеди­
нены д руг с другом и с черепом не при помощи межпозвоночных дисков,
а при помощи истинных суставов и слож ного связочного ап п арата.
Ч ереп соединяется с атлантом посредством artic. atlanto-occipitalis,
заты лочного сочленения (рис. 41), атлант с зпистрофеем — при помощи
artic. atlan to -ep istro p h ica (рис. 46), в состав которого входит и artic. den­
tis (рис. 50). П ервы й из указанны х суставов Воробьев н азы вает верх­
ним суставом головы, второй — нижним суставом головы.
Верхний сустав головы комбинируется из двух изолированных суста­
вов, в которых суставны е впадины располагаю тся на -боковых массах
атланта, а суставны е головки — на м ы щ елках затылочной кости. Этот
сустав имеет 2 свободные суставны е капсулы и относится к числу элли п ­
соидных, т. е. имеет д ве взаимно перпендикулярны е оси движ ения —
одну, идущую фронтально, другую — сагиттально.
Второй сустав головы тож е является комбинированным суставом, но
более сложным, т а к к ак он слагается не из 2, а из 4 анатомически обо­
собленных единиц, обладаю щ их самостоятельными капсулам и. Д в а су­
става образованы симметричными смежны ми поверхностями атлан та и
эпистрофея, 2 — зубовидным отростком и примыкаю щ ими к нему см еж ­
ными образованиям и — суставной фасеткой передней дуги атл ан та и пе­
редней поверхностью поперечной связки атланта. К ак известно, эта
связка зад ерж и вает движ ение зуба н а за д к спинному мозгу. В целом все
эти 4 сустава, находящ иеся м еж ду атлантом и эпистрофеем, составляю т
вращ ательны й сустав с одной осью движ ения, которая проходит верти­
кально через зубовидный отросток. В округ этой оси атлант вместе с го­
ловой поворачивается направо и налево.
Описанные верхний и нижний суставы головы в целом делаю т в о з­
можным движ ения черепа во всех направлениях: комбинация эллипсоид­
ного сустава с вращ ательны м д ает в результате три оси движ ения, т. е.
получается ш аровидный сустав, arth ro d ia.
56
К роме поперечной связки атланта, в этом отделе позвоночника
имеется ещ е мощный вспомогательный связочный ап п арат, натянутый
между верхними шейными позвонками и заты лочной костью. Это, вопервых, кры ловидные связки, lig. alaria, две сильные связки, соединяю ­
щие верш ину зубовидного отростка с медиальны ми сторонами суставны х
мыщ елков заты лочной кости; во-вторых, связка верхуш ки зуба, lig. apicis
dentis, слабы й пучок, содерж ащ ий рудимент спинной струны и идущий
в срединной плоскости от верхушки зуб а к переднему краю большого
затылочного отверстия; в-третьих, крестообразная связка атланта, lig.
cruciatum a tlan tis, образован ная выш еупомянутой поперечной связкой
атланта и двум я вертикальны ми пучками, из которых один прикрепляется
к краю заты лочной кости, позади предыдущ ей связки, а другой — к з а д ­
ней поверхности тела эпистрофея.
M em brana tecto ria покры вает все перечисленные связки сзади. Она
широка, довольно прочна и идет от ската к телу II шейного позвонка,
переходя затем в задню ю продольную связку позвоночника.
M em b ran a atlan to -o ccip italis an terio r соединяет переднюю поверх­
ность атл ан та с заты лочной костью, посредине срастаясь с н ачалом пе­
редней продольной связки позвоночника. M em brana atlan to -o ccip italis
posterior н атянута м еж ду задней дугой атланта и задним краем боль­
шого заты лочного отверстия и п редставляет собой модификацию ж елты х
связок. П одобная ж е м ем брана соединяет задню ю дугу атл ан та с задней
дугой эпистрофея.
З акан чи вая описание связочного ап п арата области верхнего и н и ж ­
него суставов головы, следует упомянуть еще о своеобразии распростра­
нения lig. lo n g itu d in ale a n te riu s в этом участке. Н ачинаясь от глоточного
бугорка затылочной кости, передняя продольная св язк а сн ач ал а имеет
вид узкого плотного пучка, располагаю щ егося лиш ь в срединной плос­
кости, а затем у тел а IV шейного позвонка она постепенно расш иряется
и спускается д ал ее ш ирокой лентой, доходя уж е до межпозвоночных от­
верстий.
Л им бус в кранио-каудальном направлении в шейных позвонках
очень тонок, поэтому обызвествление передней продольной связки у м е­
ста ее прикрепления к телу позвонка на рентгенограмм ах определяется
очень близко около «рентгеновского угла» тела позвонка (не так, к ак
в грудном и поясничном отд елах).
УКЛАДКИ
Ввиду того, что на обзорных задних снимках шейного отдела позво­
ночника верхние шейные позвонки через тень нижней челюсти не просле­
ж иваю тся, а на обзорных боковых снимках этого отдела позвоночника
они проекционно искаж аю тся, снимки верхних и ниж них шейных позвон­
ков делаю тся отдельно. П оэтому при полном рентгенологическом иссле­
довании шейного отдела позвоночника обычно приходится делать
4 снимка.
Задний снимок верхних шейных позвонков производится через от­
крытый рот. Д л я этого больного уклады ваю т на спину; пленку р асп о л а­
гаю т в плоскости стола; средний отдел ее соответствует рту исследуемого.
Голову уклады ваю т симметрично таким образом, чтобы нижний край
затылочной кости и нижний край верхних резцов находились в одной
плоскости, перпендикулярной плоскости стола. П од шею больного подклады вается ватный валик; голову фиксируют мешком с песком.
57
Т ак как I шейный позвонок находится на уровне ниж него края верх­
них резцов и на обычном заднем снимке проекционно прикрыт нижней
челюстью, то для получения правильного заднего снимка верхних ш ей­
ных позвонков больной д олж ен м аксимально открыть рот. Д л я фиксации
челюстей м еж ду зубам и вклады вается ватн ая пробка, заверн утая в во­
щаную бумагу. П учок центральны х
лучей направляется на нижний край
верхних резцов
перпендикулярно
пленке, соответственно срединной
плоскости головы (рис. 27).
Н а данном снимке прослеж и­
ваю тся первые 2, а иногда и 3 ш ей ­
ных позвонка (рис. 46).
Д л я производства
обзорного
заднего снимка остальных шейных
позвонков
больной уклады вается
так ж е на спину. Голова несколько
откидывается н азад , однако средин­
ная плоскость ее остается перпен­
дикулярной плоскости стола; под
шею подклады ваю тся ватные вал и ­
ки. П ленка располагается в плоскоРис.г27. Укладка при заднем снимке верх- сти стола, верхний край ее нахо. НИХ шейных
позвонков через рот.
дится на уровне ниж него края
тела нижней челюсти, -нижний — на
уровне верхнего края грудины. Голова фиксируется мешком с песком.
Пучок центральны х лучей н аправляется перпендикулярно центру пленки,
на область ниж них шейных
позвонков.
Н а снимке в задней проек­
ции прослеж иваю тся шейные
позвонки от III до V II вклю чи­
тельно, а так ж е первые 2
или
3
грудных
позвонка
(рис. 36, I).
Д л я обзорного бокового
снимка шейного отдела позво­
ночника больной уклады вается
на бок. Голова располагается
на подставке таким образом,
чтобы срединная плоскость ее
бы ла п арал л ел ьн а плоскости
стола, а плоскость ф изиологи­
ческой горизонтали — перпен­
д икулярн а последней. Д л я это­
го высота подставки долж на
быть равной высоте плеча, на Рис. 28. Укладка при заднем обзорном снимке
котором леж ит больной. ПленсРедних и нижних ш ейны х позвонков,
ка располагается на столе;
верхний край ее находится на уровне верхнего края ушной раковины,
нижний — на уровне надплечья.
М ягких тканей на шее спереди от позвоночника несколько больше,
чем сзади ; поэтому пленку следует слегка отодвинуть назад. О риенти­
рам и д л я этого являю тся наруж ны й слуховой проход и сосцевидный
отросток, который легко прощ упывается позади ушной раковины. Атлант
р асполагается под указанны м и анатомическими деталям и. V II шейный
позвонок находится на уровне надключичной области. Остистый отро­
сток его, к ак известно, выступает кзади больш е всех других остистых
отростков шейных позвонков. Остистый отросток С у п обычно хорошо
прощ упы вается при наклоне
головы вперед.
Голова
фиксируется
мешком с песком. Пучок
центральны х лучей н ап р ав ­
ляется перпендикулярно цен­
тру пленки (рис. 29).
На
соответствующем
снимке обычно прослеж и­
ваю тся все или почти все
шейные позвонки; видны те­
л а их, а так ж е суставны е и
остистые отростки (рис. 31).
Весь V II позвонок хорошо
виден тйкж е на боковом
снимке верхних грудных по­
звонков (рис. 69, стр. 102).
При необходимости по­ Рис. 29. У кладка при обзорном боковом снимке
лучения боковых снимков
ш ейны х позвонков.
при максимальном р азги б а­
нии и сгибании шеи меняется лиш ь положение головы больного, в осталь­
ном проекционные условия остаются теми же.
Т ак как I и II шейные по­
звонки на обзорных боковых
снимках
проекционно
и ска­
ж аю тся, то в случае необходи­
мости их обследования д ел ает­
ся дополнительно прицельная
рентгенограмм а этих позвон­
ков в боковой проекции.
Д л я получения соответ­
ствующего
снимка
больной
уклады вается на бок, пленка
помещ ается под область верх­
них шейных позвонков п а р а л ­
лельно плоскости стола на под
ставках (рис. 30). П олож ение
головы больного такое ж е, как
и при обзорном боковом сним­
Рис. 30. Укладка при прицельном снимке
ке, лиш ь пучок центральны х
верхних ш ейны х позвонков в боковой п ро­
лучей направляется не на сред­
екции.
ний отдел шеи, а на участок,
располож енны й под наруж ны м слуховым проходом и под сосцевидным
отростком.
При тщ ательном выполнении всех указанны х проекционных условий
верхние шейные позвонки видны на соответствующ их снимках под за д ­
ней черепной ямой, в строго боковой проекции (рис. 41).
Д ополнительны ми снимками для верхнего и ниж него суставов го­
ловы (кроме поперечных снимков пирамиды по Стенверсу — рис. 47 и
59
лицевого черепа в носо-лобной проекции — рис. 49) могут в некоторых
случаях служ ить атипичные задние снимки шейных позвонков, сделанные
с поворотом головы в сторону (рис. 36,11).
Больной уклады вается при этом так же, к ак д л я обзорного зад н его
снимка шейных позвонков; лиш ь голова поворачивается в сторону, д л я
одного снимка — вправо, д л я другого — влево. Пучок центральны х лучей
н аправляется перпендикулярно центру пленки, на участок шеи, р асп о ­
ложенный под сосцевидным отростком.
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМ Е И ПАТОЛОГИИ
О бщ ие данные
Н а боковых рентгенограмм ах шейного отдела позвоночника (рис. 31)
все шейные позвонки определяю тся изолированно д руг от д руга м еж д у
основанием черепа и груд­
ной клеткой; видны как
тела позвонков, так и
соответствующ ие им дуги.
Ветви нижней челюсти
отображ аю тся кпереди от
верхних
шейных
по­
звонков.
В противоположность
этому, на задних сним­
ках указанного отдела п о­
звоночника
(рис. 36, / )
2 верхних шейных позвон­
ка оказы ваю тся проекционно прикрытыми телом
нижней челюсти, поэтому
видны лиш ь 5 нижних
шейных позвонков. Кроме
того, на этих рентгено­
грам м ах
изолированно
друг от друга прослеж и­
ваю тся лиш ь тела у к а за н ­
ных позвонков, корни дуг
и
остистые
отростки.
О стальны е части позвон­
Рис. 31. Схема со строго боковой рентгенограм м ы
области нормально го ш ейного отдела позвоночника ков, а именно — сустав­
ные и поперечные от­
ж ен щ и н ы 30 лет; ш ея вы тянута.
О диночной стрелкой у казан а дорзальн ая поверхность тел ш ей­
ростки, проекционно сли­
ных п о зво н ко в, я в л я ю щ а я ся одновременно передним краем по­
ваю тся при этом в две
зво но ч ны х о твер сти й . П оперечны е отростки видны на ф оне зад­
ней т р е ти т е л . Д войной стрелкой показано тело подъязы чной
симметричные
боковые
кости и ее больш ие рож ки. Звездочкой помечен надгортанник.
массы, располагаю щ иеся
Косо за ш т р и х о ва н ы средние ды хательны е пути. Тройной и
ч етвер н о й стр ел кам и указано различие в толщ ине „преверпо сторонам от тел.
тебр ал ьно й ткан и “ около верхних и ниж них ш ейны х п озвонков.
Л и н и я, п р о вед ен н ая по дорзальной поверхности т е л , п редстав­
В виду анатомическо­
л я е т с я п рям ой.
го своеобразия верхних
шейных позвонков и невидимости их на обычных задних снимках, мы
начинаем рентгеноанатомический анализ шейного отдела позвоночника
с ниж них позвонков, после чего детально разберем рентгеноанатом иче­
ские особенности так ж е и верхних позвонков.
60
Д л я облегчения анатомического ан ал и за снимков шейного отдела
позвоночника на ж ивом мы приводим сн ачала схемы с боковой и за д ­
ней рентгенограмм мацерированны х шейных позвонков (рис. 34). Н ад
указанны м и схемами мы д аем схему с кранио-каудальной рентгено­
граммы V шейного позвонка, располож ив ее различно для задней проек­
ции и д л я боковой. Д л я задней проекции схема нарисована нами соот­
ветственно ходу пучка цен­
тральны х лучей сагиттально,
д л я боковой — фронтально.
При соблюдении этих усло­
вий становится понятным про­
екционное налож ение отдель­
ных д еталей шейных позвонков
д л я каж дой проекции. Так, н а ­
пример, учиты вая, что задний
и боковой снимки являю тся
отображ ением
проекционно
укороченных перпендикулярных
пленке сагиттальных и фрон­
тальны х слоев шеи, легко себе
представить, что на задних
рентгенограмм ах остистые от­
ростки видны на фоне тел по­
звонков, на боковых — п о за­
ди них.
Становится также понят­
ным, почему на боковых сним­
ках шейных позвонков крае­
образующими являются перед­
ние поверхности тел и ости­
стые отростки, а на задних —
контуры боковых масс, слагаю­ Рис. 32. Схема со строго бокового снимка нор­
щихся из суставных и попереч­ мального ш ейного отдела позвоночника муж ­
ных отростков; остистые от­ чины 32 лет. Голова откинута назад. М еж поз­
суставы правой и левой сторон п ро­
ростки и тела позвонков при воночные
екционно слиты д р у г с другом.
этом переходят в центральный Проекция позвоночного канала и м еет поперечную ш три ­
ховку. О диночной стрелкой указано обы звествление Н^г.
участок.
5(у 1о- 11уо 1с1е и т , двойной — обы звествлен и е малых рож ков
Термин «боковые массы подъязычной кости, тройной — обы звествление всего
хрящ а. Л и ни я, п роведен н ая по задним по­
шейного отдела позвоночника» щ итовидного верхностям
т е л , дугообразна.
введен нами д л я задних сним­
ков условно, как рентгеноана­
томическое понятие. Анатомически д л я этого отдела позвоночника такого
термина не сущ ествует, а различаю т лиш ь боковые массы атланта.
Н а боковой рентгенограмме м ацерированны х шейных позвонков,
ближ е кпереди, виден ряд тел (рис. 34, / ) , за ним — ряд дуг (рис. 34, II ).
Тела позвонков, от III до V II включительно, имеют ф орм у кубиков и
равномерно увеличиваю тся в каудальном направлении. В ентральны е
части тел у взрослого несколько выше дорзальны х, вследствие чего пе­
редне-нижние «углы» тел свисаю т в виде клювов. Контуры передней и
задней поверхностей тел нормальны х шейных позвонков очень тонки и
плавно переходят в п рилеж ащ ие к межпозвоночным дискам склерозированные четкие контуры зам ы каю щ их пластинок (рис. 34, 15). Н а к а у ­
дальны х поверхностях тел зам ы каю щ ие пластинки более вогнуты, чем
на краниальны х.
61
З а рядом тел на боковых снимках шейных позвонков виден ряд дуг
с их отростками (рис. 34, I I ) , имеющий в сагиттальном направлении зн а­
чительно большую протяженность, чем ряд тел. По форме дуги напоми­
наю т располож енны е почти горизонтально продолговаты е образования
с зигзагообразны м и контурами.
П озади верхней части задней поверхности тел определяю тся
(рис. 3 4 ): корни дуг (4), затем имеющие ромбовидную форму тени верх­
них (9) и нижних (10) суставны х отростков с располагаю щ им ися м еж ду
ними и имеющими косое н а­
правление
рентгеновскими
суставными щ елям и меж по­
звоночных суставов. П озади
четких контуров дорзальны х
поверхностей (10а) нижних
суставных отростков видны
задние самы е тонкие отрез­
ки дуг, отграниченные от
остистых отростков (7) чет­
кой вогнутой линией, являю ­
щ ейся отображ ением зад н е­
го края позвоночного отвер­
стия (36).
С ледует
подчеркнуть,
что остистый отросток II ш ей­
ного позвонка самый мощ ­
ный из всех; по нему ве­
дется счет позвонков в бо­
ковой проекции.
П роекция позвоночного
канала,
соответствую щ ая
проекции позвоночных от­
верстий, совпадает на боко­
вом снимке с проекцией дуг
от заднего
контура
тел
(рис. 34, За) до заднего
к рая
позвоночного отвер­
Рис. 33. Схема со строго бокового снимка
стия
(рис. 34, 36).
На
области ш ейного отдела позвоночника женщины
35 лет. Соотнош ения нормальны , но голова на­
рис. 32 проекция позвоноч­
клонена кпереди.
ного кан ала заш трихована
О диночной стрелкой помечено начало обы звеств л ен и я щ ито­
поперечно.
видного х р ящ а. Л иния, п роведен н ая по задним поверхно­
с тям т е л , дугообразна.
Таким образом, для бо­
ковых снимков дуги и от­
ростка шейной части позвоночника (как и на протяжении всего позво­
ночного столба) могут быть условно подразделены на две части: перед­
нюю, соответствующ ую проекции позвоночного кан ала, и заднюю, обу­
словленную остистыми отростками.
П ри ан али зе боковых снимков шейного отдела позвоночника н адо
помнить, что тени поперечных отростков (рис. 34, 8 + 8а) определяю тся
не на фоне дуг, а ближ е кпереди, на фоне задней трети тел позвонков,
в верхнем отделе их, на уровне корней дуг. Тени поперечных отростков
кольцевидны; их проекционное налож ение наруш ает гомогенную струк­
туру тел позвонков. К онтуры дуг всюду четки.
Н а задней рентгенограмме мацерированных шейных позвонков
(рис. 34, II) в среднем отделе изолированно д руг от друга определяю тся
тела позвонков (1) и остистые отростки (7 ). О стальны е детали шейных
позвонков проекционно сливаю тся в две «боковые массы», располагаю ­
щиеся по сторонам и вдоль тел; на границе «боковых масс» и тел видны
внутренние края корней дуг (4). Верхние поверхности тел шейных по­
звонков от III до V II включительно вогнуты, нижние выпуклы. Вогнутость
верхней поверхности тел обусловлена наличием полулунных отрост-
Рис. 34. Схемы с рентгенограм м нормальны х мацерированных шейных позвонков взрослого в боковой (/)
и задней (II) проекциях. Н ад указанны ми схемами
дана схема с кранио-каудального снимка C v , соответ­
ственно ходу пучка центральных лучей, располож ен­
ная для бокового снимка фронтально, для заднего —
сагиттально.
П оперечно заш три хованы поперечны е о тверсти я и прохождение
позвоночной артерии по поперечны м отросткам . 1 — тело по­
зв о н ка, 2— дуга позвон ка, 3 — позвоночное отверсти е, За — перед­
ний край позвоночного отвер сти я , являю щ ийся одновременно
задним краем т ел а позвонка; 36—задний край позвоночного
о твер сти я; 4 — корень дуги; 7 — остисты й отросток; 8 и 8а —
p ro cessu s c o sto -tran sv ersarius; 9 — верхний суставн ой отросток;
1 0 — ниж ний с у ставн ой отросток; 10а — зад н я я его поверхность;
1 5 — в ер х н яя и ниж н яя замыкаю щ ие пластинки тела; 15а — полу­
лунны й отросток; одиночной стрелкой указано свисание перед­
не-ниж него угла т е л а , звездочкой — м еж позвоночны й сустав.
ков {15а), отвесно поднимаю щ ихся кверху. Зам ы каю щ ие пластинки {15)
на краниальной и каудальной поверхностях тел четко вы раж ены . Н а
фоне тел позвонков и на фоне межпозвоночных пространств в срединной
плоскости видны остистые отростки (7 ), верхуш ки которых раздвоены.
По сторонам от тел и несколько ниж е полулунных отростков { 1 5 а )
определяю тся корни д у г {4). В норме всегда виден имеющий форму
полуовала их четкий внутренний край, иногда прослеж ивается такж е и
латеральны й контур. Тогда корень дуги представляется в виде круж ка
(рис. 38 и в V II шейном на рис. 34, I I ) . К ак известно, внутренние
контуры корней д у г ограничиваю т собой позвоночное отверстие с л а те ­
ральной стороны. Н а рис. 36, / проекция позвоночного кан ала заш три ­
хована поперечно.
П о сторонам от корней д уг в виде двух массивных неоднородных
образований, отличаю щ ихся волнистыми контурами, определяю тся «боко­
вые массы» шейного отдела позвоночника, анатомическим субстратом
которых являю тся проекционно сливаю щ иеся д руг с другом суставные
и поперечные отростки шейных позвонков от II до V II включительно.
Анализ снимков в боковой проекции
П осле анатомического ан али за рентгенограмм с мацерированных
шейных позвонков чтение снимков шейного отдела позвоночного столба
на ж ивом не представляет затруднений.
К ритерием правильности укладки д л я боковых снимков является
располож ение поперечных отростков на фоне заднего отдела тел позвон­
ков; этому соответствует отображ ение задней поверхности тел в виде
четкой линии, видимость рентгеновских суставны х щелей м еж позвоноч­
ных суставов и слабо волнистый контур передней поверхности эпистроф ея (его тел а и зубовидного отростка).
А нализ лю бой рентгенограммы шейного отдела позвоночника сле­
дует начинать с определения соотношений м еж ду позвонками.
Т ак к а к физиологическим изгибом в шейном отделе позвоночника
является лордоз, то нужно уметь правильно расценивать уклонения от
этого состояния на рентгенограмм ах и отличать истинные наруш ения
соотношений от каж ущ ихся, зависящ их от проекции.
Н а рис. 31, 32 и 33 на 3 боковых рентгенограмм ах шейного отдела
позвоночного столба показаны нормальны е соотношения м еж ду позвон­
кам и (м еж ду телам и и дугам и) при различном полож ении головы — при
взгл яд е вдаль, вниз и вверх, иначе говоря, представлены возможны е
экскурсии шейного отдела позвоночника в нормальны х условиях.
К ак видно из приведенных схем, в норме угловых изгибов не бывает.
Л иния, проведенная по задним поверхностям тел, мож ет быть либо п ря­
мой (рис. 31), либо выпуклой (рис. 3 2 ), либо вогнутой (рис. 33), но не
образую щ ей угол. Угловой изгиб характеризует патологию (рис. 9 ).
Д уги при движ ении закономерно следую т за телами. Так, при сги­
бании кпереди остистые отростки несколько отходят д руг от друга,
в то время к ак при отклонении головы н азад расстояние м еж ду ними
уменьш ается; однако тени остистых отростков остаю тся всегда почти
параллельны м и д руг другу.
П ри угловом кифозе травматического происхождения, представлен­
ном на рис. 9 (ср. с рис. 2 0 ), при патологическом смещении тела VI ш ей­
ного позвонка кпереди (сопровож даю щ емся уступообразным изгибом
линии, проведенной по задним поверхностям тел) указанны е н орм аль­
ные соотношения меж ду д угам и смежны х позвонков оказы ваю тся так ж е
наруш енными — м еж ду остистыми отростками VI и V II шейных позвон­
ков имеется значительное расхож дение, свидетельствую щ ее о повреж де­
нии или разры ве ж елты х связок (Р охли н ). П ри наличии врожденного
углового киф оза увеличения расстояния м еж ду остистыми отростками
не наблю дается (рис. 87).
Ф орма нормальны х межпозвоночных дисков на боковых рентгено­
грам м ах шейных позвонков зависит от полож ения головы в момент
сним ка. А натомическая клиновидная ф орма межпозвоночны х дисков
(вы раж аю щ аяся в большей высоте межпозвоночного пространства в пе­
реднем отделе) улавливается лиш ь при некотором отклонении головы
н азад (рис. 32). П ри прямом положении головы (рис. 31) и при наклоне
ее кпереди (рис. 33) контуры смежных зам ы каю щ их пластинок стано­
вятся параллельны м и друг другу.
В шейном отделе высота нормальны х межпозвоночных дисков н аи­
больш ая м еж ду IV, V и VI позвонками; краниально и каудально высота
дисков в шейном отделе снижается.
. С нижение высоты межпозвоночного пространства лиш ь в переднем
отделе при любом положении головы явление безусловно патологиче­
ское. П одобная картина представлена на рис. 9, где ф орма диска м еж ду
телам и V I и V II шейных позвонков клиновидно изменена — передний от­
д ел диска ниж е заднего. Эта клиновидная деф орм ация межпозвоночного
диска характерн а д л я подвывиха (ср. рис. 20). Н а тех ж е рисунках
хорош о видно, что при подвывихе клиновидно изменено не только м еж ­
позвоночное пространство, но и пространство м еж ду соответствующ ими
остистыми отростками.
Н а боковых снимках шейного отдела позвоночника, позади тел поз­
вонков, в норме всегда хорошо видны рентгеновские суставны е щели
межпозвоночных суставов, в этой проекции располагаю щ иеся перпенди­
кулярно пленке. Они имеют вид узких просветлений, имеющих несколько
косое направление. Суставные щели на снимках ограничены четкими
п араллельны м и контурами (рис. 32— 35). В некоторых случаях п р и л еж а­
щ ие к пленке и отдаленные от пленки межпозвоночные суставы проекционно сливаю тся вместе (рис. 32), а иногда они видны изолированно
д р у г от друга (рис. 31 и 33).
П ри нормальны х условиях соответствующ ие д руг другу верхние и
ниж ние суставны е отростки на большом протяж ении располагаю тся р я ­
дом, при подвывихе они лиш ь едва соприкасаю тся д р у г с другом (рис. 9 ).
Таким образом, подвывих в шейном отделе позвоночника х аракте­
ризуется в области тел угловым кифозом, уступообразным смещ ением
линий, проведенных по задним и передним поверхностям тел, и клино­
видной деф ормацией межпозвоночного пространства. В области д у г
имеется при этом наруш ение соотношений в соответствующ их м еж п озво­
ночных суставах и увеличение расстояния м еж ду остистыми отростками.
Н орм альны е соотношения в шейном отделе позвоночника на боковых
сним ках вы раж аю тся в наличии прямых и дугообразны х линий, проводи­
мых По задним поверхностям тел (рис. 31, 32, 33) и в ранее указанны х
правильны х соотношениях в высоте межпозвоночны х пространств. П ри
этом суставны е отростки на большом протяж ении параллельны д руг
другу и расстояние м еж ду смежными остистыми отростками одинаково.
Н аруш ение нормальны х соотношений в шейном отделе позвоночника
няблюгтяется не всегда одновременно и м еж ду телам и и м еж д у дугам и
(рис. 9 ). В некоторых случаях соотношения могут оыть наруш ены , папример, только м еж ду остистыми отростками. П одобная картина п ред­
ставлена на рис. 35, где имеется перелом остистого отростка V II шейного
позвонка с типичным смещением отломка в каудальн ом направлении.
Н а боковых рентгенограм м ах шейного отдела позвоночника тела
нормальны х позвонков взрослого (начиная с III) имеют форму кубиков
(рис. 31) с несколько вытянутыми вниз передне-нижними углами. У д е ­
тей эти выступы отсутствуют (рис. 44).
Величина тел позвонков равномерно н арастает в кранио-каудальном
направлении. Контур передних поверхностей тел всегда тонок, контур
зам ы каю щ их пластинок и задней поверхности тел очень четок.
Структура тел позвонков однородна, за исключением задней
5
Кости и суставы
65
половины, где на тела проекдионно наклады ваю тся тени поперечных от­
ростков.
П озади тел на боковых снимках виден ряд дуг, передний отдел ко­
торых соответствует проекции позвоночного к ан ал а (см. рис. 32 — з а ­
ш трихован поперечно), а задний отдел обусловлен остистыми отростками.
С труктура отдельных частей дуг на боковых рентгенограм м ах я в ­
ляется равномерной.
П ри производстве боковых снимков следует учитывать, что шейный
отдел позвоночника в мягких тканях располагается ближ е кзади, соот­
ветственно фронтальной плоскости, проходящ ей через наруж ны е слухо­
вые проходы (плоскости уш ­
ной в ер ти к ал и ).
М ягкие ткани переднего и
заднего отделов шейной о б ла­
сти различны. В то время как
структура мягких тканей, р а с ­
полагаю щ ихся позади позвонкое,
соверш енно однородна в
рентгеновском
изображ ении,
мягкие ткани переднего отд е­
л а шеи отличаю тся некоторыми особенностями. П оследние
'д
обусловлены, во-первых, н аля\
чием естественного контраста
'> между содерж ащ им ся в глотке,
гортани и трахее воздухом и
' окруж аю щ ими эти образования
Рис. 35. С х ем а, с бокового снимка нижних
мягкими тканям и и, во-вторых,
ш ейны х позвонков женщины 23 лет непосредналичием подъязычной КОСТИ.
ственно после травм ы.
Н а рис. 31 участки
мягО диночной стрелкой у казан отлом ок дорзальной части
КИХ Т К З Н в Й
П 6Р6Д Н 6ГО
0ТД 6Л З
о с т и с т го отростка V II ш ейного позвонка с характерным см еш ением его в каудальном направлении.
Ш С И , В К О Т О р Ы Х Н А Х О Д И ТС Я В О З -
дух, имеют косую штриховку.
Ш ирина указанного просветле­
ния неодинакова в различны х участках: она уж е всего в области глотки,
расш иряется на уровне гортани и вновь суж ивается в трахее.
Глотка отделена от позвоночника в нормальны х условиях очень тон ­
кой полоской затенения, соответствующей мягким тканям превертебральной области. В противоположность этому в норме гортань и трахея
располагаю тся на значительно больш ем расстоянии от позвоночника,
что обусловлено большим количеством м ягких тканей в этом участке.
Таким образом, передняя граница превертебральной ткани в верхнем
отделе представлена вогнутой линией, а в ниж нем — выпуклой.
Н а рис. 41 представлена инфильтрация верхнего отдела преверте­
бральной ткани. П ревертебральн ая ткань в этом участке слиш ком ш и­
рока, и передняя граница ее представлена не вогнутой, а выпуклой л и ­
нией. С воеобразие превертебральной ткани шейного отдела позвоночника
в нормальны х и патологических условиях было впервые описано совет­
скими авторам и — Косинской, а затем Куниным и М айковой-Строгановой.
П ередняя граница средних ды хательны х путей в норме так ж е не
явл яется прямолинейной: на уровне глотки она вогнута, своеобразно
изгибается у надгортанника и затем становится выпуклой (рис. 31).
Н а уровне гортани прозрачность ды хательны х путей не столь велика,
как в области глотки и трахеи, что объясняется наличием плотных х р я­
щей, которые даю т на снимке легкую, почти однородную тень.
Н ад хрящ ам и гортани видна тень подъязычной кости с ее большими
рож кам и (рис. 31 и 33). Ч ащ е всего она располагается на уровне тела
III шейного позвонка.
При возрастном обызвествлении хрящ ей гортани последние легко
улавливаю тся на снимках или в виде равномерного затенения, или в к а ­
честве отдельных обызвествленных участков (рис. 33). Ч ащ е всего у л ав ­
ливается обызвествление щитовидного хрящ а (рис. 32). В озрастны е осо­
бенности обызвествленных хрящ ей гортани в рентгеновском изображ ении
были тщ ательно изучены Рейхлиным, Рабинович и Гинзбургом.
Анализ снимков в задн ей проекции
Критерием правильности укладки д л я задних снимков шейного
отдела позвоночника является располож ение остистых отростков в сре­
динной плоскости (рис. 36, / ) .
/ — раздвоенны е остисты е отростки на фоне т е л . Верхние ш ейны е позвонки прикрыты черепом . Н а фоне
те л позвонков и меж позвоночны х дисков воспроизведен горизонтальной ш триховкой позвоночны й канал
(кнутри о т корней дуг). „Боковые массы“ ш ейного отдела позвоночника видны по сторонам о т тел в виде
непреры вны х образований. Воздух в гортани и трахее косо заш три хован. 4 — корни дуг; 7 — раздвоенны е
остисты е отростки; 15а — полулунны е отростки. / / — в р е зу л ь т а т е торзии асим м етрия в располож ении
отдельны х детал ей ш ейной области, но видны верхние ш ейны е позвонки. Участки в ды хательны х
п у т я х , где находится воздух, косо заш трихованы . 1 — тело эпистроф ея; 1а — верхуш ка его; У — коль­
цевидн ая т е н ь задней дуги а т л а н т а ; 7 — раздвоенны е остисты е отростки ш ейных позвонков, закономерно
дугообразно см естивш иеся в леву ю сторону — помечено ш триховой линией (ср. рис. 9, / / , патологиче­
ский, коленчаты й изгиб при подвывихе); 8 и 8а — поперечны е отростки а т л а н та и эпи строф ея;: 1 5 а — по­
лулунны й отросток VI ш ейного позвонка; 19 — боковые массы а т л а н та ; 20а — прилеж ащ ий к пленке
суставн ой мы щ елок заты лочной кости; одиночной стрелкой указан а рен тген овская с у ста вн а я щ ель
лрилеж ащ ей к п ленке части агЧс. аиапижосЫ рНаШ , двойной — отдал ен н ая о т п ленки ч асть агЧс.
аН апю -ерЫ горЫ са.
я*
67
Критерием правильности соотношений м еж ду телам и позвонков на
задних рентгенограмм ах являю тся хорош ая видимость межпозвоночных
пространств, отсутствие резких различий в их высоте и одинаковая вы ­
сота межпозвоночных дисков справа и слева.
При деструкции дисков и при дегенеративных процессах в дисках,
ведущ их к снижению высоты их, последнее хорошо улавливается на
снимках в задней проекции (рис. 38).
Критерием правильности соотношений меж ду дугам и позвонков я в ­
л яется одинаковое расстояние
м еж ду остистыми отростками и
располож ение их в срединной
плоскости на фоне д ы хатель­
ных путей (рис. 36, / ) . При н а­
рушении нормальны х соотно­
шений
м еж ду дугами, при
вывихах и подвы вихах м еж ду
телам и позвонков расстояние
м еж ду см еж ны ми остистыми
отростками
увеличивается.
К роме
того, если одновре­
менно имеется ещ е торзия, то
на уровне повреж дения полу­
чается коленчатый изгиб линии,
проведенной через остистые о т­
ростки, и все вы ш ележ ащ ие
остистые отростки оказы ваю т­
ся так ж е смещенными в сторо­
н у '(р и с . 9 ). Н а стр. 23 у к а за ­
но, как отличать этот п атологи­
ческий коленчатый изгиб от
закономерного
дугообразного
отклонения остистых отростков
в сторону на задних снимках
Рис. 37. Схема с задней рентгенограм м ы
шейных
позвонков,
сделан­
нижних шейных и верхних грудны х позвон­
ков мальчика 14 лет.
ных при
повороте
головы
О диночной стрелкой у казан а spina bifida p osterior дуги
(рис. 36, I I ).
V II ш ейного позвонка (симптом дв у х круж ков). Д вой­
ными стрелкам и обозначены отдельны е точки око­
Н а задних снимках ш ей­
стен ен и я
для
верхуш ек поперечны х
отростков
I грудного п о зво н ка, тройным и стрелкам и показаны
ного отдела позвоночника тела
точки око стен ен и я д л я головок ребер, четверн ой
нормальны х позвонков взрос­
стрелкой — о тдел ьн ая точка око стен ени я д л я бугорка
I ребра.
лого имеют форму п рям оуголь­
ников, по краям верхних п о ­
верхностей которых видны полулунные отростки (рис. 36, / ) . У детей
эти отростки не вы раж ены .
К раниальны е и каудальн ы е поверхности тел нормальны х шейных
позвонков во все возрастны е периоды ограничены четкими контурами
зам ы каю щ их пластинок.
Р авн ом ерн ая структура тел позвонков наруш ается проекционным
налож ением д уг и остистых отростков, верхуш ки которых раздвоены
у всех позвонков, кром е V II, у которого она представляется в виде овал ь­
ного образования с четкими контурами. Тени остистых отростков шейных
позвонков в норме проицируются или на соответствующ ие тела, или на
н иж ележ ащ и е меж позвоночны е диски.
Н а рис. 37 в качестве индивидуальной особенности представлено
несрастание дуги V II шейного позвонка — sp in a bifida p osterior occulta.
К ак известно, при рож дении несрастание д у г является возрастной осо­
бенностью.
П ри sp in a bifida posterior occulta шейного отдела позвоночника
рентгенологически несрастание дуги на заднем снимке вы раж ается (по
Рохлину) в наличии в области верхуш ек остистых отростков двух си м ­
метричных круж ков, располагаю щ ихся в срединной плоскости д руг около
друга.
Н а задних рентгенограммах нормальны х шейных позвонков по сто­
ронам от вертикального ряда’ тел определяется д ва симметричных боко­
вых ряда, анатомическим субстратом которых, к ак уж е указы валось,
являю тся проекционно сливш иеся друг с другом суставны е и поперечные
отростки.
Н а границе указанны х «боковых м асс» и тел позвонков, несколько
ниж е полулунных отростков, видны корни дуг, в норме всегда ограни­
ченные с внутренней стороны четкими контурами.
Позвоночный канал на задних снимках легко реконструируется на
фоне тел и межпозвоночных дисков по указанны м внутренним четким
контурам корней дут (рис. 36, / ) .
Л атеральн ы е контуры «боковых масс» шейного отдела позвоноч­
ника волнисты, структура их неоднородна; в некоторых случаях удается
проследить поперечные отростки, верхушки которых часто выступают
з а пределы суставны х отростков и у V II шейного позвонка являю тся
наибольш ими по величине. По своеобразию поперечного отростка этого
позвонка ведется счет шейных позвонков на задних снимках.
П ри наличии среднего варианта поперечные отростки V II шейного
позвонка имеют одинаковую длину с поперечными отростками I грудного
позвонка (рис. 36, / ) .
Б ол ьш ая величина поперечных отростков V II шейного позвонка по
сравнению с таковы ми I грудного свидетельствует о наличии более ред­
кого варианта, а именно добавочного шейного ребра.
Ш ейные ребра обычно отходят от V II шейного позвонка, исклю чи­
тельно редко от VI и V (в последнем случае — при наличии добавочного
ребра на более каудальном шейном позвонке).
Ш ейные ребра м огут наблю даться как с одной, так и с двух сторон.
Р азм еры их различны : чащ е всего шейные ребра невелики и зак ан ч и ­
ваю тся свободно в мы ш цах шейной области, более редко они достигаю т
I ребра и ключицы; в качестве исключительной редкости шейные ребра
доходят до грудины.
Впервые подобный вари ан т был п оказан ещ е в 1742 г. Гюно в А к а­
демии н аук в П ариж е. С читаю щ аяся классической м онограф ия В. Гру­
бера «О шейных ребрах человека» была опубликована им в П етербурге
в 1869 г. В ней он представил исчерпываю щ ие сравнительноанатом иче­
ские данны е по этому, вопросу и предлож ил в зависимости от величины
р азд елять добавочные ребра на 4 группы.
По данны м Л едубля, относящ имся к 1912 г., в анатомической ли те­
ратуре описано более 900 случаев шейных ребер различной степени р а з ­
вития. К настоящ ем у времени число это, конечно, значительно возросло.
Соответствующие находки, к ак не представляю щ ие ничего нового, пере­
стали описываться.
П о последним рентгенологическим данным, шейные ребра наблю ­
даю тся в 7% .
Вопросу о добавочных шейных ребрах и якобы вы зы ваем ы х ими
в ряде случаев различны х клинических симптомах в нашей отечественной
69
к
литературе посвящ ено довольно большое количество работ (В иноградов,
Соколов, Яхнич и д р .). В качестве болезненных симптомов при этом опи­
сываю тся сосудистые и нервные расстройства, головные бели; указы ­
вается, что шейные ребра могут симулировать доброкачественные опу­
холи.
Рис. 38. Схема с задней рентгенограм м ы нижних ш ей­
ных и верхних грудны х позвонков ж енщины 56 лет —
наруш ение нормальны х соотнош ений между телами
VI и VII ш ейны х позвонков как следствие остеохонд­
роза диска.
О диночной стрелкой у казан о сниж ение вы соты соответствую щ его
м еж позвоночного п ространства, сопровож даю щ ееся перестройкой
замы каю щ их п ластин ок и склерозом губчатого в е щ з с т за т е л , а
т акж е отклонением полулунны х отростков в стороны — помечено
двойными стрелкам и (ср. рис. 24, Г), тройной стрелкой указано
свободное ш ейное
ребро, четверн ой — руди м ентарное ш ейное
ребро, звездочкам и — палочковидны е тен и — обы звествл ен и е щ и то­
видного хрящ а (н е прин им ать за обы звествлен и е позвоночны х
артерий).
О днако шейные ребра, к ак правило, являю тся бессимптомным инди­
видуальным вариантом. Болезненны е симптомы, наблю даю щ иеся одно­
временно с добавочными шейными ребрами, объясняю тся чащ е всего
наличием дегенеративны х изменений в шейном отделе позвоночника, а
именно — нередко встречаю щ имся здесь остеохондрозом межпозвоночных
дисков (Р охли н ), значительно реж е — деформирую щ им артрозом в д о б а­
вочном суставе (см. стр. 42).
К огда на снимках улавливаю тся добавочные шейные ребра, они
чащ е всего имеют вид небольш их рудиментарных образований, слившихся
с поперечными отростками (рис. 9, слева), реж е они представляю тся
в виде свободных шейных ребер (рис. 38, сп рава).
В первом случае дли н а поперечного отростка V II шейного позвонка
лиш ь немного превосходит своей величиной поперечный отросток I груд­
70
ного позвонка. Во втором случае можно различить и головку добавоч­
ного ребра, и бугорок его, и тело, иногда достигаю щ ее довольно значи­
тельных разм еров.
В случае, представленном на рис. 38, кроме нормальны х индиви­
дуальны х особенностей, вы раж аю щ ихся в наличии свободного шейного
ребра, в области позвоночного столба имеются так ж е и патологические
явления, а именно: тяж елы е дегенеративные изменения диска между
телам и VI и V II шейных позвонков. Соответствующ ее межпозвоночное
пространство сниж ено в высоту;
ограничиваю щ ие его зам ы каю щ ие
пластинки перестроены, а п рилеж а­
щие участки губчатого вещ ества тел
резко склерозированы . К роме того,
полулунные отростки V II шейного
позвонка отклонены в сторону и су­
ставны е поверхности их, соп ри ка­
саю щ иеся с боковыми поверхностя­
ми тела VI шейного позвонка, такж е
склерозированы (ср. рис. 24, Г) . Это
типичная картина остеохондроза д и ­
ска. Остеохондрозом диска, а не н а­
личием добавочного шейного ребра,
следует объяснять те болезненные
симптомы, которые привели данную
больную к врачам и, в частности, к
рентгенологам. Ш ейные ребра сами
по себе не могут быть источником
болезненны х ощущений.
При тяж елы х дистрофических
дегенеративны х пораж ениях дисков
Рис. 39. Схема с бокового снимка ш ей ­
шейного отдела иногда возникаю т ных позвонков ж енщины 48 лет. Голова
откинута назад.
значительны е краевы е костные р а з ­
растания в области полулунных от­ Н аруш ение нормальных соотнош ений: вм есто фи­
зиологического лордоза на уровне
нижних
ростков. Эти краевы е разрастания
ш ейных п озвонков и м еется вы прям ление лордоза
вследствие остеохондроза диска меж ду телам и
при определенных движ ениях голо­ соответствую щ их позвонков. О диночными стрел­
вы и шеи могут приводить к вре­ ками указано сниж ение высоты м еж позвоночны х
п ространств,
сопровож даю щ ееся перестройкой
менным явлениям ущ емления нерв­ замы каю щ их п ластинок, склерозом губчатого
вещ ества тел и нерезким и проявлениям и дефор­
ных кореш ков, к неприятным сосу­
мирующ его спондилоза.
дисты м и иррадиирую щ им болевым
симптомам. Соответствующие изменения в полулунных отростках лучш е
прослеж иваю тся на сним ках шеи в задней проекции.
В боковой проекции остеохондроз диска вы раж ается (рис. 39) в вы ­
прямлении физиологического лордоза на уровне дегенерированного
диска, в снижении высоты соответствующего межпозвоночного простран­
ства, в склерозировании зам ы каю щ их пластинок и прилеж ащ его губча­
того вещ ества тел, в язл ен и ях деформирую щ его спондилоза.
Необходимо подчеркнуть, что при нормальны х соотношениях в ш ей­
ном отделе позвоночника на задних снимках межпозвоночны е суставы
не видны (рис. 36, / ) , так к ак щели их не располагаю тся в этой проек­
ции по ходу пучка центральны х лучей.
Если на задних рентгенограммах обнаруж иваю тся в виде линейных
просветлений, горизонтально пересекаю щ их «боковые массы» шейного
отдела позвоночника, рентгеновские суставны е щ ели межпозвоночных
суставов, то это свидетельствует о ненормальном изгибе шейной части
позвоночного столба, о гиперлордозе.
Подобные соотношения, наблю давш иеся после ламинэктомии, п р ед ­
ставлены на рис. 40. В обеих проекциях отсутствуют задние части д у г
и остистые отростки. В задней проекции видны рентгеновские суставны е
щели межпозвоночных суставов м еж ду IV, V, VI и V II позвонками.
Н е следует считать эти горизонтальны е просветления п оказателям и н а­
личия переломов.
На задних снимках шейного отдела поззоночного столба мягкие
ткани боковых отделов шеи в норме однородны. Н а фоне тел позвонков
Рис. 40. Схема с боковой (/) и задней (//) рентгенограм м ш ейного
отдела позвоночника женщины 28 лет после ламинэктомии.
В обеих п роекциях о т с у тс т ву ю т задние отделы дуг (вм есте с задней стенкой
позвоночного канала) и остисты е отростки (обмечено одиночными стрелкам и); в
силу усиленного лордоза на задн ем снимке прослеж иваю тся рентген овские су­
с тавн ы е щ ели меж позвоночны х суставов — указано двойными стрелкам и (не
приним ать за плоскости переломов!)
и остистых отростков около срединной плоскости определяется продолгоЕатое просветление — воздух в -средних ды хательны х путях. Это про­
светление уж е всего 'в области гортани (рис. 38).
В некоторых случаях на задних снимках на фоне «боковых масс»
шейного отдела позвоночника видны палочковидные тени обызвествлен­
ного щитовидного хрящ а, иногда неправильно принимаемые за обы з­
вествление позвоночных артерий.
Эти тени располагаю тся несколько
наискось и имеют четкие наруж ны е и внутренние контуры (рис. 38).
П озвоночная артерия представлена нами в двух проекциях на мацерированны х позвонках (рис. 3 4 ). Соответственно располож ению попереч­
ных отростков, через поперечные отверстия которых он а проходит, позво­
ночная артерия в 6 верхних шейных позвонках на боковых рентгено­
грам м ах проицирует-ся на задние половины тел позвонков, а в задней
проекции видна по сторонам от тел, кнаруж и от корней дуг. С ледо­
вательно, в обеих проекциях позвоночная артерия проходит вертикально.
Таким образом, обызвествление позвоночной артерии нетрудно отли­
чить от обызвествлений щитовидного хрящ а, располагаю щ ихся на уровне
V и VI шейных позвонков не вертикально, а наискось.
72
Анализ снимков верхних шейных позвонков
А нализировать состояние верхних шейных позвонков легче всего на
правильных боковых (с центрированием на них^— рис. 41) и на задних
Рис. 41. Схема с правильны х боковой (/) и задней (//) р ен т­
генограм м верхних шейных позвонков мужчины 30 лет (через
рот) после слепого ранения шеи. Для анатомического ана­
лиза бокового снимка верхних ш ейны х позвонков на ж и­
вом представлены дополнительны е схемы с рентген ограм м
мацерированны х позвонков — боковой и аксиальной.
1 — тело эп и стр о ф ея; 1а— верхуш ка зубовидного отростка; 2 — зад н я я дуга
а т л а н та ; 2а — п ер едн яя дуга атлан та; 2 6 — передний бугорок а тл а н та ; 3 —
позвоночны е о твер сти я верхних позвонков; За — передний край позвоноч­
ного о твер сти я эпистроф ея; 36 — задний край позвоночного отверсти я;
4 — корень дуги; 7 — остисты й отросток эпистроф ея; 7а — задний бугорок
а т л а н та ; 8 и 8а — processus costo-transversarius атлан та и эпистроф ея; 19 —
боковые массы а т л а н та ; 19а — верхняя суставн ая площ адка эпистрофея^;
20 — передний край больш ого заты лочного отверсти я; 20а — суставной
м ы щ елок заты лочн ой кости; 21 — basis cra n ii externa. Одиночными стрел­
ками указаны рен тген о вски е суставны е щ ели верхнего сустава головы,
двойными — ниж него, тройными — отм ечена граница бывш его м еж позво­
ночного диска м еж ду телом эпистроф ея и зубовидны м отростком , ч е т в е р ­
н ы м и — инородное
т е л о , зведочкой — инфильтрация
„превертебральной
ткан и “ . П оперечн о заш трихован путь позвоночной артерии вдоль верх­
них ш ейных позвонков.
рентгенограммах, сделанных через рот (рис, 46). В силу того, что верх­
ний сустав головы (a rtic u latio atlanto-occipitalis) на снимках через рот
оказы вается все ж е чащ е прикрытым или зубами, или чешуей затылочной
кости, д л я изучения состояния этого сочленения можно использовать
так ж е и передний снимок черепа в носо-лобной проекции (рис. 49).
Верхние шейные позвонки видны так ж е на поперечных снимках пи­
рам ид по Стенверсу (рис. 4 7 ), на задних снимках шейного отдела позво­
ночника, сделанных при по­
вороте головы в сторону
(рис. 36, II) и на акси аль­
ных рентгенограмм ах черепа
(рис. 52).
Д л я облегчения ан ато­
мического ан ал и за боковых
снимков верхних шейных
позвонков на ж ивом мы при­
водим одновременно схемы с
рентгенограмм соответствую­
щих мацерированны х поз­
вонков в боковой проекции и
в аксиальной (рис. 41).
Критерием правильных
соотношений м еж ду верхни­
ми шейными позвонками яв ­
ляется отстояние передней
поверхности зубовидного от­
ростка эпистрофея от задней
поверхности передней дуги
атланта не больше, чем на
2 мм. Увеличение соответ­
ствующего расстояния сви­
детельствует о подвывихе
(рис. 51).
Н а боковых рентгено­
Рис. 42. Схемы (I и II) со снимков верхних ш ей­
ных позвонков мужчины 29 лет через 2 месяца по­ грам м ах верхние шейные по­
сле падения с высоты. Н аруш ение соотнош ений звонки видны под тенью пи­
меж ду верхними позвонками вследствие перелома рам ид (рис. 41). Д уги атл ан ­
эпистроф ея.
та являю тся краеобразую ­
О диночными стр ел кам и в боковой проекции у казан коленча­
щими. П ередняя д уга атл ан ­
тый из^иб передней и задн ей поверхностей т ел а эпистроф ея
в р е зу л ь т а т е перелома зубовидного отростка и смещ ения его та
(вместе с передним ее
(в м есте с атл ан то м ) кзади. Д войной стрелкой помечен
перелом задн ей дуги а т л а н та . А т л ан т , а такж е верхний и бугорком) представляется в
ниж ний суставы головы видны на фоне чеш уи заты лочной
ПМ7Тр
n n a ттиипго
просветле­
кости. 1 а — верхуш ка зуба; 2 — зад н яя дуга а т л а н т а :2 а — пе- ь и д с
U rJ d J lb H U lU
р е д н я я дуга а тл а н та ; 8 и 8а — поперечны й отросток а т ­
ния,
располагаю
щ
егося по­
ла н та ; 19 — боковые массы а т л а н та : 2 0 — передний край
больш ого заты лочного о твер сти я ; 21 — basis cranii externa.
зади ветвей нижней челю ­
сти и ограниченного очень
.четким контуром (26). З а д н я я дуга атлан та (2) определяется под че­
шуей заты лочной кости в виде продолговатой слегка изогнутой тени, з а ­
канчиваю щ ейся сзади округлым просветлением с четкими контурами —
это задний бугорок атланта (7а).
М еж ду дугам и атланта вырисовываю тся боковые массы атланта
(рис. 41, 19) в виде неправильной формы образований, которые на ж и ­
вом проекционно сливаю тся с мыщ елками затылочной кости. Поперечные
отростки атланта (8 и 8а) с трудом прослеж иваю тся на фоне задней
части боковых масс.
Тело эпистрофея (вместе с зубовидным отростком) имеет вид ци­
линдра с несколько заостренной верхушкой и расш иренным основанием
74
(рис. 41, 1 и l a ) . П ередняя поверхность его слегка волниста, зад н яя —
п редставлен а почти отвесной четкой линией (За). В ерхуш ка зубовидного
отростка в норме располо­
ж ен а выше переднего бугор­
ка атланта.
П ередне-нижний
угол
тела эпистрофея, подобно
соответствующ им участкам
остальны х шейных позвон­
ков, свисает в виде клю ва.
П озади тела II шейного поз­
вонка видна его д у га (2),
закан чи ваю щ аяся
мощ ным
остистым отростком (7 ). Н а
фоне задней части тела эпи­
строфея в ниж нем его отделе
видны поперечные отростки
с поперечными отверстиями.
М еж ду соприкасаю щ и­
мися поверхностями тел II и
III шейных позвонков опре­
деляется
межпозвоночное
пространство и позади не­
го — рентгеновские сустав­
ные щели соответствующих
межпозвоночных
суставов.
Позвоночный канал на этом
уровне
легко реконструи­
руется на фоне дуг м еж ду
задн ей границей тел а эпи­
строфея (рис. 41, За) и за д ­
ним краем позвоночных от­
верстий атлан та и эпистро­
ф ея (рис. 41, 36).
П ревертебральны е т к а ­
ни в верхней части шейного
отдела позвоночника очень
тонки (рис. 31), и передняя
граница их представлена во­
Рис. 43. Схемы с 2 неправильных снимков верхних
гнутой линией. Н а рис. 41
шейных позвонков мужчины 23 лет ( / и 1Г) и бо­
имеется инф ильтрация прекового снимка верхних шейных позвонков ж ен ­
щины 42 лет (III).
вертебральны х тканей — ш и­
щ ие травм атически е и зм енен ия рен тген оан ато­
рина обусловленного ими з а ­ Симулирую
мические д е тал и , зави сящ ие о т проекционных условий
тенения почти так ая ж е, что снимка, указан ы одиночными стрел кам и . / — щ ель между
центральны м и резц ам и, рассекаю щ ая зубовидны й отросток
и в ниж нем отделе; передняя
вдоль; I I — коленчаты й изгиб передней поверхности эпи ­
строф
ея на неправильном боковом снимке,когда ч е т к а я линия
граница их выпукла.
дорзальной поверхности т ел а эпистроф ея в ниж нем отделе
Н а рис. 42 представлен
исчезает (пом ечено двойной стрелкой); I I I — р ентген овская
ая щ ель ниж него сустава головы (симулирую щ ая
перелом зубовидного отрост­ суставн
перелом зубовидного отростка), ул авл и ваю щ аяся при н е­
правильном
полож ении а т л а н та — зад н я я дуга его развер­
ка и перелом задней дуги
н ута; тройными стрелкам и
обозначены м нож ествен ны е
атланта. Линии, проведен­ деструкти вн ы е участки — м етастазы рака молочной ж елезы .
ные по передней и задней
поверхностям тела эпистрофея, образую т коленчатый изгиб (обуслов­
ленный смещением зубовидного отростка и атл ан та к за д и ). Зубовидный
отросток отделен от тел а эпистрофея горизонтальной полоской просвет­
75
ления.
задней
лочной
ленные
В области задней дуги атланта виден перерыв. З а д н я я часть
дуги атл ан та при этом располагается под углом к чешуе заты ­
кости, а не п араллельно к ней, как в норме (рис. 41). П еречис­
особенности приводят к ненормальному коленчатому изгибу поз­
воночного к а н а л а на соот­
ветствующ ем уровне.
Н е следует принимать
за перелом своеобразие
«передней»
поверхности
тела эпистрофея, н аб лю ­
даем ое при неправильной
укладке, когда краеоб ра­
зующ им спереди является
край одной из верхних су­
ставных поверхностей эпи­
строфея (рис. 4 3 , / / ) , в
силу чего получается з а ­
кономерный
коленчатый
изгиб. В таких случаях
зад н яя поверхность тел а
эпистрофея
в
ниж нем
своем отделе вследствие
поворота не видна.
Н ельзя расценивать в
качестве плоскости пере­
лома рентгеновскую су ­
ставную щ ель articulatio
atlanto-epistrophica, опре­
деляю щ ую ся иногда на
неправильном
боковом
снимке на фоне зуба, ко­
гда зад н яя дуга атланта
представляется разверн у­
той (рис. 4 3 , / / / ) .
Не
следует так ж е
Рис. 44. Схемы с 3 боковых снимков верхних шейных
считать
переломом
тела
позвонков на живом и 3 задних снимков мацерироэпистрофея
нормальны е
ванных эпи строф еев соответствую щ его возрастного
периода. И ллю страция развития эпистроф ея.
возрастны е
особенности
О диночными стрелкам и указаны о статки рудиментарного диска,
этого
позвонка,
п редста­
ограниченны е четким и
контурам и замы каю щ их пластинок,
у мальчика 10 м есяц ев (У,), девочки 2 л е т (И ) и мальчика 10 л ет
вленные на рис. 44. З уб о­
(III). Д войны ми стрелкам и о тм ечен а добавочная точка окосте­
видный отросток является
н ен и я верхуш ки зуба и с о о тветству ю щ ая ей вы емка в верхнем
отделе зубовидного отростка.
телом I шейного позвон­
ка, сливш имся у взрос­
лого в одно костное образование с телом II шейного позвонка. Д о 7 лет
следы рудиментарного диска легко прослеж иваю тся на боковых сним­
ках. П ри ан али зе следует учитывать, что остатки рудиментарного диска
м еж ду телом атланта и телом эпистрофея располагаю тся довольно низко
на фоне поперечного отростка эпистрофея, т. е. не на том уровне, где
обычно получается перелом зуба. Н а месте слияния зубовидного отростка
с эпистрофеем на передней поверхности эпистрофея на всю ж изнь сохра­
няется небольш ое вдавление (рис. 41).
Верхуш ка зубовидного отростка, являю щ аяся его апофизом и р а с ­
полагаю щ аяся выше переднего бугорка атланта, окостеневает за счет
самостоятельной добавочной точки окостенения, которая появляется з н а ­
чительно .позже точек окостенения д ля тел соответствующ их позвонков,
а затем быстро сливается с зубовидным отростком (рис. 44 и 45).
Рис. 45. Схемы с 2 снимков верхних ш ейны х позвонков девочки 10 лет.
Одиночными стрелкам и у казаны остатки рудим ентарного диска, двойны м и — до­
бавочная точка о костен ени я верхуш ки зуба. Н а неправильном заднем снимке через
рот а т л а н т и верхний сустав головы проицирую тся на чеш ую заты лочной кости.
Рис. 46. Схема с заднего снимка через рот нормальных верхних шейных
позвонков ж енщ ины 30 лет. Д ля анатом ического обоснования этой п ро­
екции на живом даны схемы с рентгенограм м мацерированны х позвон­
к о в — задней и аксиальной.
1 — т е л о эпи строф ея; 1 а — верхуш ка эпистроф ея; 2 — за д н я я дуга а т л а н та ; 2а — п ередн яя
дуга а тл а н та ; 2 6 — передний бугорок а тл а н та ; 4 — корень дуги; 7 — остисты й отросток
эпистроф ея; 8 и 8а — поперечны е отростки верхних шейных позвонков; 19 — боковые
массы а т л а н та ; 21 — basis cran ii ex tern a. Д войны ми стрелками указан ы симметричные
рентген овские суставн ы е щели ниж него сустава головы. Верхний сустав головы не
виден, будучи прикры т основанием черепа (ср. рис. 41, II). Зубовидны й отросток распола­
га е тся строго в срединной плоскости.
О статки рудиментарного диска меж ду телам и атланта и эпистрофея
сохраняю тся в противоположность этому иногда довольно долго, в неко­
торы х случаях н а всю жизнь. Они легко определяю тся та к ж е и н а задних
77
рентгенограмм ах верхних шейных позвонков, произведенных через рот
(рис. 44 и 45), в центральном отделе II шейного позвонка. С начала
остатки рудиментарного диска определяю тся в виде довольно широкой по­
перечной щ ели ,огран ичен ­
ной четкими контурам и
зам ы каю щ их
пластинок.
Впоследствии, когда эта
щ ель суж ивается, конту­
ры ее становятся более
склерозированны ми, и, н а ­
конец,
наступает
ф а за
физиологической костной
мозоли, ф а за поперечной
пластинки. П одобная к а р ­
тина
представлена
на
рис. 41.
3*8 а
Д л я облегчения ан ато­
мического ан али за задн их
снимков верхних шейных
позвонков через рот н а
ж ивом мы приводим од ­
новременно схемы с рент­
генограмм соответствую ­
Рис. 47. Схема с рентгенограм м ы верхних шейных
щих мацерированны х п оз­
позвонков в проекции по С тенверсу (поперечный
вонков в задней проекции
снимок пирамиды). П роекционная асимметрия ана­
и в аксиальной (рис. 46).
томических деталей: каж ущ ееся наруш ение соотно­
Критерием
п равиль­
шений.
1 — тело эпистроф ея; 1а — его верхуш ка; 8 и 8а — поперечны е
ности соотношений м еж д у
отростки верхних шейных позвонков; 19 — боковые массы
верхними шейными п оз­
а тл а н та ; 20 — передний край больш ого заты лочного отверсти я;
20а — суставн ой мы щ елок заты лочной кости. Одиночными
вонками является полная
стрелкам и у казан ы р ентген о вские суставн ы е щели верхнего
сустава головы , двойными — ниж него, тройной стрелкой — о т­
симметрия рентгеновских
верстие дл я подъязы чного нерва. Звездочкой показана пира­
суставны х щ елей ниж него
мида, дв у м я звездочкам и — угол ниж ней челю сти, трем я
зв ездо чкам и — л атер ал ьн ая ч асть входа в орбиту. П уть позво­
сустава
головы
(аНлс.
ночной артерии по верхним ш ейным позвонкам поперечно
заш три хован.
аИап!:о-ер1з1горЫса) сп ра­
ва и слева и располо­
ж ение зубовидного отростка точно посередине м еж ду внутренними
краям и боковых м асс атланта. Н аруш ение этих соотношений свидетель­
ствует о подвывихе (рис. 48, 51).
Н а рентгенограмм ах по Стенверсу (рис. 47) асимметрия атланта и
эпистрофея, а так ж е верхнего и ниж него суставов головы является
в норме соверш енно закономерной и зависит от проекционных условий
снимка. Точно т а к ж е соверш енно нормальными представляю тся соотно­
шения м еж ду верхними позвонками и головой, изображ енны е на
рис. 36, I I — на задних снимках шейных позвонков, сделанны х при по­
вороте головы в сторону.
Н а правильных задних снимках верхних шейных позвонков через
рот атлант и эпистрофей видны под основанием черепа м еж ду рядам и
верхних и нижних зубов (рис. 4 6 ). Боковы е массы атланта выступаю т
в виде двух клиновидных образований; латеральн ее их видны попереч­
ные отростки атланта, значительно выдаю щ иеся в стороны. Кроме того,
в центральном участке на фоне боковых масс атланта, ниж е их и меж ду
ними улавливаю тся обе дуги атланта; передняя располагается обычно
выше, зад н яя — ниже.
78
Н а фоне д уг атланта, м еж ду латеральны м и его массами, виден зуб
эпистрофея, по форме напоминаю щ ий наперсток с заостренной вер
хушкой. П од боковыми м ассами а т ­
лан та и зубовидным отростком вы ­
ступает массивное тело эпистрофея
с выпуклым книзу контуром. По
краям от тела намечаю тся корни
дуг и латеральн ее их проекционно
сливаю щ иеся друг с другом попе­
речные и суставны е отростки эпи­
строфея. Н а фоне нижней части те­
л а эпистрофея видна его д уга с
мощным остистым отростком, р а з ­
двоенным на конце.
Н а задних рентгенограмм ах че­
рез рот всегда хорошо у л авл и вает­
ся нижний сустав головы: к ак чет­
кие контуры его суставны х поверх­
ностей, так и рентгеновские сустав­
ные щели, более ш ирокие в центре,
чем по краям (рис. 46).
Н а рис. 48 в динамике показан
артрит правой части ай ю . а1:1ап1:оер1з1хорЫса (вы раж аю щ ийся в д е ­
струкции суставных поверхностей и
в исчезновении рентгеновской су­
ставной щ ели) и сопровож даю щ ий­
ся подвывихом в левой части агИс.
аИап1о-ер1з1:гор1пса (прилеж ащ ие су­
ставные поверхности не соответ­
ствуют друг другу, и зубовидный
отросток отклонен от срединной
плоскости ).
Очень редко на задних рентгено­
грам м ах верхних шейных позвонков
48. Схема с 3 задних снимков через
через рот удается уловить рентге­ Рис.
рот верхних ш ейны х позвонков мужчины
новские
суставны е
щели
агИс. 26 лет в динамике на протяж ении 2 меся­
аН а^о -о сар И аН э, т. е. верхнего су­ цев. И стинны е наруш ения соотнош ений.
става головы (рис. 4 1 ). Ч ащ е они Явления нарастаю щ его подвывиха между
прикрыты или чешуей затылочной верхними ш ейными позвонками вслед­
ствие инф екционного ар тр и та правой
кости (рис. 45) или верхними зу б а ­
части ниж него сустава головы.
ми. В некоторых случаях пром еж ут­ Н а рентген ограм м е (/), сделанной сразу после
ранен ия ш еи, одиночной стрелкой справа
ки м еж ду центральны ми резцами, слепого
у казан металлический осколок, д в о й н ы м и — нор­
проекционно н аклады ваясь на тело мальные рентген овские суставн ы е щ ели нижнего
сустава головы. На произведенном после удален и я
эпистофея, могут симулировать вер­ осколка снимке (II) тройной стрелкой отм ечен
р тр и т смежного
правого сустава — сниж ение
тикальную
плоскость
перелома авы
соты суставной щели и деструкци я суставны х
п оверхностей . Н а сни м ке, сделанном спустя 2 ме­
(рис. 4 3 ,/) .
сяца ( // /) , я вл ен и я подвывиха в ниж нем суставе
В тех случаях, когда верхний головы наросли — зубовидны й отросток укло­
нился в сторону, суставны е фасетки слева такж е
сустав головы все ж е улавливается, см
ещ ены по отнош ению друг к другу (указано
четверн ой стрелкой).
на задних снимках через рот, рент­
геновские
суставны е щели
его
(рис. 41, II) представляю тся в виде двух линейных просветлений, р ас­
полагаю щ ихся несколько наискось под основанием черепа непосредствен­
но под чешуей затылочной кости. Эти просветления находятся между
79
верхними суставными поверхностями боковых масс атланта и мы щ елками
затылочной кости, выступаю щ ими за пределы basis cran ii externa. Н а
фоне чешуи затылочной кости между мы щ елками ее над верхуш кой зубо-
Рис. 49. Схемы с боковой (/) и передней (II) р ен тген о ­
грамм верхних ш ейны х позвонков в носо-лобной проекции
мужчины 32 лет. И ллю страция видимости атланта и эпи­
строф ея на фоне костей лицевого черепа.
0
1 — тело эпистроф ея: 1а — верхуш ка его; 2а — п ередн яя дуга атлан та;
8 и 8а — поперечны й отросток а тл а н та ; 1 9 — боковая масса атлан та;
20а — с у ставн о й мы щ елок заты лочной кости; 21 — basis cra n ii externa.
О диночными стрелкам и указан ы р ентген овские суставны е щели верх­
него сустава головы, двойными — ниж него, тройной стрелкой обозна­
чен м еталлический осколок, при слепом ранении задерж авш ийся
в m em brana alla .to-occipitalis, позади правой части верхнего сустава
головы , над горизонтальны м коленом позвоночной артерии, заш три ­
хованной поперечно.
видного отростка в виде полуовала вырисовывается передний край б оль­
шого заты лочного отверстия (20).
В некоторых случаях на снимках через рот почти весь атлант виден
не ниж е основания черепа, а на фоне основания черепа (рис. 42, 4 5 ).
Верхний сустав головы очень хорошо определяется на передних
носо-лобных снимках (рис. 49). Он, однако, прикрыт при этом лицевыми
"
meatus acusticus
internus
meatus acústicos
externus
Щ-
- - - membra- p
S>na allanto-1
occipitalis г
posterior i-г
a vertebratismembrana
atlante-occipitalis
jj
posterior
a. vertebratis
. anicls
dentis/,
canalis
hyrmlossus
р^амепе-
Щ^ЪгаШ
75?л versum,
pallantis
Рис. 50. П озвоночная артерия (заш трихована поперечно) на анатом и­
ческом препарате с 3 сторон (по Ш пальтегольцу).
/ — вид сзади; I I — вид сбоку и снаруж и; I I I — на расп и ле в срединной п лоскости.
Рис. 51. Схемы с 2 рентгенограм м ( / и I I верхних) ш ейны х позвонков
мужчины 32 лет после сквозного ранения ш еи через левую часть ниж него
сустава головы — показано одиночной стрелкой.
Д войны ми стрелками показан подвывих м еж ду верхними шейными позвонкам и; зубовидны й
отр о сто к уклонился в сторону и см естился кзади, суставн ы е поверхности боковы х масс
а т л а н та т акж е смещ ены в отнош ении соответствую щ их ф асеток эпистроф ея. I — тело
эпистроф ея; l a — верхуш ка эпистроф ея; 2 — зад н я я дуга а т л а н та ; 2а — п ер ед н яя дуга
атл а н та ; 2 6 — передний бугорок а т л а н та ; 7 — остистый отросток эпи строф ея; Та — задний
бугорок а т л а н та ; 8 + 8а — поперечны е отростки а т л а н та ; 19 — боковая м асса а тл а н та ;
21 — b a sis cranii exlerna.
костями. В этой проекции под наруж ной поверхностью основания че­
репа {21) на фоне лицевы х костей видны мыщелки заты лочной кости,
6
Кости и суставы
-
81
атлант и эпистрофей. П омимо этого, улавливаю тся рентгеновские сустав­
ные щели обоих суставов головы — и верхнего и ниж него в виде расхо­
дящ ихся от зубовидного отростка прозрачны х полос, симулирую щ их
плоскости переломов.
П рактически важ но точное представление о прохождении позво­
ночных артерий в области верхних шейных позвонков. Это необходимо
как для уточнения локализации инородных тел, так и д л я понимания т я ­
ж ести некоторых огнестрельных повреждений.
Н а рис. 50 прохож дение позвоночной артерии показано на анатом и­
ческом препарате с трех сторон — сзади, сбоку и снутри. Н а рис. 41 и 49
прохож дение
позвоночной
артерии
в этой области
представлено на схемах с
рентгенограмм.
К ак известно, позвоноч­
ные артерии, проходя через
поперечные отверстия ш ей­
ных позвонков, поднимаю тся
от VI позвонка до верхней
поверхности поперечного от­
ростка атлан та и затем, ког
ленчато изгибаясь по боко­
вым м ассам атл ан та кзади и
кнутри, доходят до m em brana atlanto-occipitalis p o ste­
rior. П рободая эту м ем бра­
Р ис. 52. Схема с аксиальной рентгенограм мы
ну, а так ж е твердую м озго­
г о л о в ы 'женщ ины 30 лет.
вую оболочку, позвоночные
Верхние ш ейны е позвонки в центральном участке снимка
меж ду тен ям и пирамид обозначены одиночными звездоч­
артерии затем через л а т е ­
ками, углы ниж ней челю сти — д вум я звездочкам и . 1 — тело
эпистроф ея; 1а — его верхуш ка: 2 — задние дуги а тл а н та и
ральны е части большого з а ­
эпистроф ея; 2 6 — передний бугорок атл а н та ; 3 — зад н яя
тылочного отверстия входят
часть позвоночного о твер сти я а тл а н та ; За — передняя часть
позвоночного о твер сти я а т л а н та ; 8
8а — поперечны й о т ­
в полость черепа.
росток а т л а н та ; 19 — боковые массы а т л а н т а . Одиночными
стрелкам и указан ы овальн ы е отверсти я.
Таким образом , верхнее
горизонтальное колено поз­
воночной артерии располагается почти на уровне artic. atlanto-occipitalis.
В силу этого металлический осколок, представленный на рис. 41, н ика­
кого отношения к позвоночной артерии не имеет, раз он находится
в задней проекции на уровне artic. atlan to -ep istro p h ica, а в боковой —• д а ­
леко позади поперечных отростков, в толщ е m em brana atlan to -ep istro rh ica.
М еж ду тем металлический осколок, изображ енны й на рис. 49, нахо­
дится непосредственно над горизонтальным коленом позвоночной ар те­
рии — в задней проекции он виден на фоне правой части верхнего су­
става головы, а в боковой — м еж ду чешуей затылочной кости и задней
дугой атланта.
В соответствии с указанны м, угрож аю щ ими д л я ж изни в смысле
повреж дения позвоночной артерии, являю тся лиш ь сквозные ранения,
проходящ ие через artic. atlanto-occipitalis, в то врем я как сквозные р а ­
нения шеи через artic. atlan to -ep istro p h ica не влекут за собой особы х
осложнений. С оответствую щ ая картина представлена на рис. 51, где при
сквозном ранении шеи имеется раздробление правой части нижнего су ­
става головы, сопровож даю щ ееся значительным подвывихом в левой его
части, а так ж е умеренным смещением зубовидного отростка кзади.
Верхние шейные позвонки, как указан о на рис. 52, видны, кроме
того, и на аксиальны х снимках головы. При этом всегда легко вы является
82
зубовидный отросток эпистрофея (рис. 52, 1а) и передняя д уга атланта'
(рис. 52, 26). В некоторых случаях удается проследить почти весь
атлант и эпистрофей.
Н а рис. 47 верхние шейные позвонки представлены на поперечного
снимке пирамиды по Стенверсу, на рис. 36, I I — на заднем снимке ш ей­
ных позвонков, сделанном при повороте головы в стсрону.
Ассимиляции атланта как аномалии диф еренцирования скелета де-тально изучены и разработаны Рубаш евой в ряде специальных работ:
ГЛАВА
V
ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
АНАТОМИЯ
Грудной отдел позвоночника у взрослого (средний вариант) сл а­
гается из 12 грудных позвонков и соединяющего их в одно целое слож ­
ного связочного аппарата.
К ак известно, грудные позвонки, v erte b rae th o racales, отличаю тся о т
всех других свободных позвонков тем, что имеют суставные фасетки д л я
сочленения с ребрам и (рис. 1 и 2 ).
Т ак как каж дое ребро сочленяется с телам и двух смежны х позвонков
и с поперечным отростком ниж ележ ащ его позвонка, на каж дом грудном
позвонке имеется по 6 суставных фасеток д л я ребер. Исключение состав­
ляю т XI и XII грудные позвонки; на теле каж дого из них н аблю дается
лиш ь по д ве ямочки д л я сочленения с головками соответствующих ребер,
В области поперечных отростков эти позвонки с ребрам и не сочленяю тся.
Н а боковых поверхностях тела I грудного позвонка имеется п олная
ям ка д л я головки I ребра и полуямка д л я головки II ребра. Н а боковых
сторонах тел грудных позвонков от II д о IX у верхнего и нижнего к р а ев
их имеется по две полуямки д л я сочленения с головками ребер — fovea
co stalis superior (рис. 1 и 2, 11) et inferior {12). Н и ж н яя п олуям ка
больше верхней. К аж д ая полуямка, соединяясь с полуямкой см еж ного
позвонка, образует вместе суставную впадину д л я головки реб ра
(рис. 153). Н а боковых сторонах тела X грудного позвонка у верхнего
кр ая его есть лиш ь одна полуям ка д ля головки X ребра. Н а боковых сто­
ронах тел XI и XII грудных позвонков, у верхнего края их, имеется ли ш ь
по одной полной суставной ям ке для головок соответствующ их ребер
(рис. 153).
7
В кранио-каудальном направлении тела верхних грудных позвонков
овальной формы, средних — почти треугольны, нижних — почковидны.
Т ела грудных позвонков увеличиваю тся равномерно в высоте в каудальном
направлении, однако ширина тел 2 верхних грудных позвонков больш е,
чем ниж ележ ащ их (по ширине они подобны телу V II шейного позвон ка).
Н ачиная с V грудного позвонка, ширина ниж ерасполож енны х позвон­
ков равномерно н арастает книзу.
Верхние и нижние поверхности тел грудных позвонков слабо
вогнуты. Позвоночное отверстие в грудных позвонках (рис. 1— 3) имеет
округлую форму. Ш ирина его значительно меньше ширины тел позвон­
ков; ниж няя позвоночная вы резка (б) значительно больше верхней (5 ) .
П оэтому корни дуг (4), ограничиваю щ ие позвоночное отверстие по сто­
ронам, прикрепляю тся к верхней части задней поверхности тел. П о ­
скольку корни дуг на задних снимках грудного отдела позвоночника
(рис. 56) располож ены в двух сагиттальных плоскостях, они проекционно
6*
83
наклады ваю тся на боковые части тел позвонков в их верхних отделах,
а на боковых рентгенограмм ах видны позади тел (рис. 57).
Верхние (рис. 1, 9) и нижние (10) суставны е отростки грудных
позвонков, располагаясь позади корней дуг, стоят в плоскости, близкой
к фронтальной, однако суставны е поверхности их наклонены по отно­
шению друг к другу под некоторым тупым углом, открытым кзади
(рис. 56). Сочленовные поверхности верхних суставны х отростков о б р а­
щены назад, а нижних — вперед.
Н иж ние суставны е фасетки XII грудного позвонка располагаю тся не
ф ронтально, к ак у остальных орудных позвонков, а сагиттально.
Поперечные отростки грудных позвонков (рис. 1, 8) располож ены
п озад и суставных, несколько наискось кзади и латерально. Ввиду того,
что они очень объемисты, на задних снимках они видны по сторонам от
т е л позвонков. Д линнее всего поперечные отростки I грудного позвонка,
за т е м они постепенно уменьш аются в разм ерах; поперечные отростки
X II грудного позвонка значительно короче всех других.
Утолщ енные концы поперечных отростков всех грудных позвонков,
кром е XI и XII, снабж ены суставными ям кам и (ф асеткам и) д л я сочле­
нения с бугорками ребер. У казанны е фасетки располож ены в верхнем
отделе передней поверхности поперечных отростков.
Остистые отростки грудных позвонков, имеющие значительную длину,
свисаю т своими верхуш ками книзу, что обусловливает черепицеобразное
н аклады вание их д руг на друга. Это особенно резко вы раж ено в средней
части грудного отдела позвоночника; при приближении к переходным от­
дел ам остистые отростки принимаю т более горизонтальное расположение,
уподобляясь остистым отросткам смежных отделов.
Все грудные позвонки соединены в одно целое сложным связочным
ап п аратом . Грудная часть позвоночника, принимаю щ ая участие в об ра­
зован ии грудной клетки, является наименее подвижной из всех. В норме
в этом отделе имеется нерезко выраж енный кифоз.
Подобно остальным свободным позвонкам грудные позвонки соеди­
нены друг с другом и с позвонками смежных отделов при помощи м еж ­
позвоночны х дисков, межпозвоночных суставов и связок.
М еж позвоночные диски в кранио-каудальном направлении повто­
р яю т выш еописанную форму тел грудных позвонков. В задне-боковы х
о тд ел ах указанны е диски (за исключением дисков меж ду X и XI, XI и
"XII позвонками) непосредственно примыкаю т к суставам д л я головок
ребер, с которыми они, кроме того, плотно фиксированы при помощи спе­
циальны х с в я з о к .1
Ж елатинозное ядро в дисках грудного отдела позвоночника в верх­
ней части находится несколько ближе кпереди, в средней и нижней — на
границе средней и задней третей.
Суставные щели межпозвоночных суставов в грудном отделе позво­
ночника (кроме соединения с I поясничным позвонком) располагаю тся
в плоскости, близкой к фронтальной, вследствие чего они видны в рен т­
геновском изображ ении лиш ь на боковых снимках и не имеют условий
д л я своего выявления на задних. Однако и на боковых рентгенограммах
никогда не удается уловить одновременно межпозвоночные суставы п р а­
вой и левой сторон, так как суставные щели их наклонены друг к другу
под некоторым тупым углом (рис. 57). Одновременно межпозвоночные
1 Анализ особенностей суставов между телами позвонков и головками ребер дан
в специальной главе.
¿4
суставы правой и левой сторон определяю тся на боковых снимках лиш ь
в шейном отделе позвоночника.
Рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов, соединяю­
щих XII грудной и I поясничный позвонки, вследствие сагиттального р ас­
положения суставных ф асеток видны лиш ь на задних снимках и не опре­
деляю тся на боковых.
У казанн ая разн и ца в расположении верхних и нижних суставных
отростков X II грудного позвонка позволяет без труда отличать его от
остальных грудных позвонков (к ак на задних, так и на боковых рентге­
нограм м ах), что нередко бывает очень важ н о д л я правильного счета
позвонков в рентгеновском изображ ении (рис. 73).
Д есять верхних пар ребер сочленяются не только с телам и позвон­
ков, но и с поперечными отростками. О бразую щ иеся в этих отделах
истинные суставы описаны в специальной главе.
С вязки меж ду смежными дугам и грудных позвонков и их отростками
ничем не отличаются от таковы х в других отделах позвоночного столба.
П ередняя продольная связка так ж е подобна таковой в других отделах,
а именно — имеет протяженность не только по передней поверхности тел,
но и по боковым, вплоть до межпозвоночных отверстий.
В случаях дистрофических дегенеративных изменений дисков, сопро­
вож даю щ ихся обызвествлением этой связки у места ее прикрепления,
эти обызвествления легко улавливаю тся и на задних, и на боковых сним­
ках (рис. 64).
УКЛАДКИ
О бзорные снимки грудного отдела позвоночника производятся
в задней и боковой проекциях. Верхние грудные позвонки T h x_ IV в боко­
вой проекции снимаю тся отдельно.
Д л я заднего снимка (рис. 53) больной леж и т на спине, голова на
низкой подуш ке, руки вы тя­
нуты вдоль туловищ а. П ленка
располагается вдоль, в плоско­
сти стола; исследуемый отдел
уклады вается в средине плен­
ки. П ри снимке верхних и
средних
грудных
позвонков
верхний край кассеты высту­
пает за надплечье; при снимке
средних и нижних грудных
позвонков нижний край кассе­
ты выступает за нижний край
ребер. П учок центральны х л у ­
чей н аправляется перпендику­
лярно центру пленки, на тело
грудины.
Остистые отростки грудных
позвонков прощ упываю тся по
задней срединной линии, linea
m ediana posterior, на дне спин­
ного ж олоба, который ограничен по краям валам и, образованны ми з а
счет m. errecto r trunci.
Д л я выяснения проекции того или иного позвонка на кож у следует
учитывать следующее: нижний угол лопатки при опущенной руке нахо85
дится на уровне тела
ярем ная вы резка рукоятки грудины в л е ж а ­
чем положении больного располагается на уровне тела Т к ш и лиш ь
иногда — на уровне тела 77гп . М ечевидный отросток грудины (см. гл а ­
ву X II), который находится у вершины надчревного угла, в леж ачем
полож ении больного обычно
соответствует уровню тела
77гх или Т к Х1. Тело 77гхп
располагается
несколько
ниже.
В средней части грудного
отдела позвоночника взрос­
лого остистые отростки р а с ­
полож ены ниж е тела соот­
ветствую щего позвонка на 2,
а иногда на 3 позвонка; н а ­
пример, остистый отросток
Т к Ч1 находится на уровне
тела Т к Ш1 и т. д.
И сходя
из
указанны х
опорных
пунктов,
можно
правильно улож ить больно­
го. Н иж ние конечности сле­
дует при этой укладке фикРис. 54. Укладка при боковом снимке нижних
сировать меш ками с песком,
ш ейны х и верхних грудных позвонков (см. рис. 69).
Пучок центральны х лучей
направляется
перпендику­
л ярн о центру пленки на соответствующ ий участок грудной кости.
Н а заднем обзорном снимке грудного отдела позвоночника взрос­
лого, сделанном на пленке
2 4 X 3 0 , видны 9— 10 п оз­
вонков.
Д ля производства боко­
вого снимка верхних груд­
ных позвонков
(рис. 54)
больной
укладывается на
бок. Нижние конечности сог­
нуты и несколько приведены
к животу. Пленка распола­
гается вдоль, в плоскости
стола; в центр ее уклады­
вается область подмышечной
впадины больного. Приле­
гающая к столу рука под­
нята вверх и лежит под го­
ловой
(рис. 54); другая
рука опущена вдоль туло- рис, 55. у к л адк а при боковом обзорном снимке
ВИЩЭ И ДерЖИТСЯ За СОГНусредних и нижних грудных позвонков.
ты е ноги; при этом отд ален ­
ный от пленки плечевой сустав см ещ ается в каудальном направлении.
В этом полож ении больного верхние грудные позвонки находятся
кпереди о т наруж ного края т . Д аресш э и к зади от плечевого сустава опу­
щенной руки.
Туловищ е укрепляется спереди и сзади меш ками с песком. Пучок
86
вентральны х лучей н ап равляется перпендикулярно центру пленки на
отдаленную от пленки надключичную ямку.
Д л я получения обзорного бокового снимка (рис. 55) средних и ниже и х грудных позвонков больной уклады вается на бок, голова находится
на невысокой подуш ке. Н иж ние конечности несколько согнуты и приве­
дены к животу. Верхние конечности подняты вверх. П ленка располож ена
вдоль в плоскости стола и несколько выступает за поверхность мягких
тканей спины. В этом положении позвоночник находится на 2— 3 см
кзади от linea ax illaris posterior. Грудь, ж ивот и таз фиксируются меш ­
ками с песком. П учок центральны х лучей направлен перпендикулярно
центру пленки на боковую поверхность грудной клетки.
ТРАКТОВКА
СНИМКОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Общие данные
Н а задних рентгенограмм ах грудного отдела позвоночника тела
позвонков видны изолированно от ребер, в то время как в боковой проек­
ции тени ребер проекционно наклады ваю тся на тела позвонков. У казан ­
ное понятно из сопоставления рис. 56 и 57, на которых н ад схемами
с рентгенограмм представлены схемы с кранио-каудальны х снимков
грудных позвонков и ребер, располож енны е соответственно направлению
пучка центральны х лучей, д л я заднего снимка — сагиттально, д л я боко­
вого — фронтально.
В задней проекции задние концы ребер (состоящ ие, как известно, из
головок, ш еек и бугорков ребер) и задние части тел ребер в виде сим­
метричных почти горизонтальны х и параллельны х д руг другу об р азо в а­
ний располагаю тся справа и слева от тел позвонков на уровне м еж позво­
ночных дисков (рис. 56). Н а боковых снимках позвоночные концы приле­
ж ащ и х к пленке и отдаленны х от нее ребер проекционно наклады ваю тся
на корни д уг и поперечные отростки; задние отделы ребер вместе
с углами ребер огибаю т дугообразно (проекционно) межпозвоночные
отверстия и, переходя у ж е в боковые отделы ребер, направляю тся затем
кпереди несколько наискось и книзу. Они пересекаю т при этом тела
п о зв о н к о в .1
В зависимости от расстояния на правильных боковых снимках з а д ­
ние отделы прилеж ащ их к пленке и отдаленных от нее ребер или почти
сливаю тся друг с другом (при увеличении расстояния — рис. 7 и 8 ),
обусловливая позади тел позвонков один ряд проекционно н аклад ы ваю ­
щ ихся дугообразны х образований, или отходя друг от друга (при умень­
шении расстояния — рис. 57), образуя позади тел позвонков д ва п ар ал ­
лельны х ряда. В последнем случае прилеж ащ ие к пленке ребра расп ола­
гаю тся ближ е к телам позвонков и имеют меньшие разм еры и более чет­
кие контуры.
П рактически надо считать, что на боковых снимках грудного отдела
позвоночника на фоне тел позвонков видны хорошо лиш ь тела приле­
ж ащ и х к пленке ребер (рис. 7 ). О тдаленные от пленки ребра вследствие
этого обстоятельства не подлеж ат анализу.
Критерием правильности задних снимков грудного отдела позвоноч
ника является располож ение остистых отростков на фоне тел позвонков
в срединной плоскости и симметричность локализации корней д уг в верх­
ней части тел позвонков.
1 Более детальный рентгено-анатомический анализ ребер дан на стр. 179.
87
К ритерием правильности соотношений м еж ду отдельными позвон­
ками служ ит не только одинаковая или незначительно нарастаю щ ая
в каудальном направлении высота межпозвоночны х пространств, сим­
метричных справа и слева, но так ж е и одинаковое расстояние м еж ду
ребрам и с обеих сторон (рис. 56).
Рис. 56. Схема с заднего правильного снимка гру дн о го
отдела позвоночника на живом (остистые отростки видны
в срединной плоскости). Сверху дана схема с краниокаудальной рентгенограм мы соответствую щ его мацерированного препарата, расположенная по ходу пучка цен­
тральны х лучей.
П унктиром отм ечено направление суставн ы х ф асеток верхних и
ниж них суставн ы х отростков (9 и 10). 1 — тело п озвонка; 3 — п озво­
ночное отверсти е; 4 — корень дуги; 7 — остисты й отросток; 8 — п опе­
речны й отр о сто к; 1 4 — вентральны е края позвонков; 1 5 — замы каю щ ие
п ластин ки , проекционно сливаю щ иеся с дорзальными краями тел;
22 — головка ребра
При наруш ении нормальны х соотношений, при киф озах и сколиозах,
д аж е нерезко выраж енны х, высота межпозвоночных пространств сни­
ж ается, мож ет стать асимметричной, и расстояние меж ду ребрам и изме­
няется. Л егко обнаруж ивается веерообразное расхож дение ребер, т. е.
значительное наруш ение соотношений (рис. 5 8 ); однако нуж но ум еть
отличать наруш ения соотношений и в начальны х ф азах.
Н а рис. 58 показано грубое наруш ение соотношений при кифозе, яви в­
88
шемся следствием туберкулезного спондилита. К иф оз настолько велик,
что верхние грудные позвонки сняты как бы в кранио-каудальной проек­
ции (соответствующие позвоночные отверстия заш трихованы ).
Н а рис. 59 признаком наруш ения соотношений на заднем снимке
являю тся невидимость межпозвоночных пространств и уменьшение ши-
Рис. 57. Схема с правильного бокового снимка гр у д ­
ного отдела позвоночника на живом (рентгеновские
суставны е щели меж позвоночных суставов не видны).
С верху дана схем а с кранио-каудальной рентген ограм м ы соответ­
ствую щ его м ацерированного п р еп ар ата, расп олож ен н ая по ходу
пучка ц ен тральны х л учей . П ункти ром отм ечено н ап равлен и е сус­
тавны х ф асето к верхних и нижних суставны х отростков. Оди­
ночной стрелкой показан ряд прилеж ащ их к п лен ке ребер, двойной
стрелкой — р яд отдаленны х от п ленки ребер. 1 — тело позвонка;
3 — позвон очн ое отверсти е; З а — передний
край
позвоночного
о твер сти я; 4 — корень дуги; 5 — верхн яя позвон очн ая вы резка;
6 — н иж н яя п озвоночная вы резка; 7 — остистый отросток; 8 — попе­
речный отросток; 9 — верхний суставной отросток; 10 — нижний
суставной отросток; 14 — отдаленны е от пленки боковые края тел;
1 5 — зам ы каю щ ие п ластинки, проекционно сливаю щ иеся с прилеж а­
щими к п лен ке боковыми краями т е л .
рины одного межреберного пром еж утка слева. Б оковая рентгенограмма
обнаруж ивает, что в действительности кифоз довольно значителен.
Рис. 61 иллюстрирует нерезко вы раж енное наруш ение соотношений
при сколиозе. П ри врож денном срастании у женщ ины 32 лет меж ду III и
IV грудными позвонками имеется небольшой правосторонний сколиоз,
сопровож даю щ ийся изменением высоты меж реберны х промеж утков:
89
расстояние м еж д у III, IV и V ребрам и слева оказы вается вдвое меньше
чем справа. В данном случае, кроме сколиоза, на том ж е уровне отме­
чается некоторая торзия, вы раж аю щ аяся в асимметрии корней дуг и
уклонении остистых отростков в сторону от срединной плоскости.
В некоторых случаях при наличии в грудном отделе позвоночника
сколиоза, сопровождаю щ егося значительной торзией, на заднем снимке
Рис. 58. Схема с заднего снимка грудн ого отдела позвоночника
девочки 14 лет.
В еерообразное располож ение ребер вследствие резко вы раж енного кифоза
при ту бер ку л езн о м спондилите. Д еструкц ия нескольких тел и м еж позво­
ночных дисков, м н ож ественны е натечн ики , частично обы звествленны е;
локальная деструкци я ребер по к о н такту . О диночной стрел кой указана
деструкция головки XI ребра справа, двойной — точка окостен ени я верхуш ки
поперечного отростка I грудного п озвон ка слева.
получается резкая асимметрия анатомических деталей: остистые отростки
оказы ваю тся смещенными в сторону от срединной плоскости и корни дуг
находятся справа и слева на различном расстоянии от боковых-сторон тел
позвонков.
П ри необходимости получения более правильных соотношений нужно
задний снимок указанного отдела повторить, приблизив к пленке ту сто­
рону позвоночника, к которой направлены остистые отростки. Это дости­
гается подклады ванием под противоположную сторону туловищ а мешков
-с песком. При соблюдении подобных проекционных условий остистые
отростки на повторном снимке приближ аю тся к срединной плоскости и
корни дуг становятся симметричными.
Критерием правильности боковых рентгенограмм грудного отдела
позвоночного столба является отображ ение дорзальной поверхности тел
позвонков в виде одной четкой линии (рис. 57).
Критерием правильности соотношений меж ду отдельными позвон­
ками в боковой проекции служит нерезко выраж енный физиологический
Рис. 59.
Схемы
со
снимков грудны х позвонков девочки
в 2 проекциях ( / и //).
7 лет
В еерообразное располож ение ребер вы раж ено нерезко (обозначено звездочкой) —
кифоз не велик. Т уберкулезны й спондилит Г Л у щ и IX с больш им п аравертебр альны м н атечником . Д еструкц ия вен тральн ы х поверхностей т е л X и XI грудных
п озвонков по к о н так ту — у казана одиночными стрелкам и.
дугообразны й кифоз и равномерное незначительное н арастан ие высоты
межпозвоночных пространств в каудальном направлении.
Усиление дугообразного кифоза, а так ж е угловой кифоз — явления
безусловно патологические (рис. 59).
Проекционное налож ение отдельных анатомических деталей грудных
позвонков в задней и боковой проекциях понятно из сопоставления взаимно
перпендикулярны х рентгенограмм с мацерированны х позвонков (рис. 17).
Н а задних снимках дуги наклады ваю тся проекционно на тела позвон­
ков; корни д уг видны на фоне верхне-наруж ны х углов тел, а верхуш ка
каж дого остистого отростка проицируется на тело н иж ележ ащ его позвонка,
а иногда ещ е каудальнее; поперечные отростки выступают латеральн ее
тел позвонков. Тени верхних и нижних суставных отростков, проекционно
сливаясь друг с другом, видны над корнями дуг на фоне боковых отделов
межпозвоночных дисков и нередко выступают за пределы тел позвонков.
Позвоночный канал на задних рентгенограммах реконструируется
около медианной плоскости, на фоне тел позвонков и межпозвоночных
дисков по внутренним контурам корней дуг (рис. 64, / ) , межпозвоночны е
отверстия на задних снимках определяю тся на фоне межпозвоночных
дисков ниж не-боковых отделов тел позвонков меж ду верхним и нижним
контурами см еж ны х корней дуг (рис. 17, /, рис. 56).
Н а боковых рентгенограмм ах тел а грудных позвонков, располагаясь
в виде прямоугольников д руг над другом, образую т несколько изогнутый
ряд. П озади тел виден ряд дуг. К аж д ая дуга в грудных позвонках в бо­
ковой проекции мож ет быть, как и в области шейных позвонков, условно
подразделена на д ва отдела, границы м еж ду которыми составляю т рент­
геновские суставные щели межпозвоночных суставов (помечены одиноч­
ными звездочкам и на рис. 17).
Передний отдел дуг, примы­
кающий к дорзальны м поверхно­
стям тел позвонков, образован кор-
Рис. 60. Схема с бокового снимка пояс­
н ично-грудного отдела позвоночника муж ­
чины 56 лет.
Рис. 60а. Схема с боковой ренгенограммы
грудного отдела позвоночника женщины
26 лет, страдаю щ ей акромегалией.
А трофия от д авл ен и я — изм енен ие
конфигурации
вентральной поверхности т е л позвонков (указано
одиночными стрелкам и) при аневри зм е грудной
аорты ; кон туры ее поперечно заш трихованы .
Д вукон турность вентрального отдела тел позвон­
ков ^вследствие новообразования костной ткани на
этой поверхности тел п озвонков. И счезновение
наблюдающ ейся в норме „талии“ . Хорошо про­
слеж ивается и стары й вен тральн ы й контур.
нями дуг и суставными отростками, м еж ду которыми в виде овальных
просветлений определяю тся межпозвоночные отверстия. Этот отдел соот­
ветствует проекции позвоночных отверстий и позвоночного канала. Вто­
рой отдел дуг, задний, обусловлен остистыми отростками и поперечными.
П оперечные отростки определяю тся позади суставных, верхуш ки ости­
стых отростков располагаю тся ближ е кзади (рис. 17).
Н а задних рентгенограмм ах с живого (рис. 56) на поперечные от­
ростки грудных позвонков наклады ваю тся проекционно головки и шейки
ребер, но все ж е диферекцировать их в этой проекции очень легко. В про­
тивоположность этому, на боковых снимках с живого уловить тени попе­
речных отростков через толщ у задних частей тел ребер не представляется
возмож ны м (рис. 5 7 ). Остистые отростки в боковой проекции с живого
диференцирую тся так ж е не всегда.
92
Анализ снимков в задней проекции
Н а задних рентгенограммах грудного отдела позвоночного столба
передние и задние отделы грудной клетки проекционно наклады ваю тся
друг на друга, в частности тень грудины и сочленяю щихся с ней ключиц
сливается с тенью позвоночника.
П рактически следует считать, что в этой проекции грудина, как
имею щ ая очень незначительную толщ ину и отдален н ая от пленки, сквозь
тень позвоночника обычно почти не прослеж ивается. Л иш ь по сторонам
от тел позвонков на фоне поперечных отростков видны стернальны е
концы ключиц; будучи удалены от пленки, они проекционно увеличены
и имеют нечеткие контуры.
А нализ задних рентгенограмм грудного отдела позвоночного столба
следует начинать, к ак анализ лю бого снимка позвоночника, с оценки
соотношений м еж ду отдельными позвонками.
П ри наличии среднего вари ан та тела позвонков, подобные прям о­
угольникам, располагаю тся одно над другим, образуя в целом верти­
кально располож енны й ряд; высота межпозвоночных пространств равн о­
мерно нарастает в каудальном направлении. К раеобразую щ им и справа
и слева являю тся боковые поверхности тел позвонков. Линии, проведен­
ные по этим поверхностям, слабоволнисты , но имеют в общем верти каль­
ное направление. Р еб ра располагаю тся симметрично на уровне м еж поз­
воночных дисков. М еж реберны е промеж утки, находящ иеся на одном
уровне, сп рава и слева одинаковы.
Н аруш ение соотношений в области грудных позвонков на задних
снимках вы раж ается в изменении высоты межпозвоночных дисков, в сме­
щении оси позвоночника, в наличии ненормальных изгибов позвоночника,
определяемых по краеобразую щ им поверхностям тел позвонков, и в из­
менениях соотношений м еж ду ребрами.
Снижение высоты межпозвоночных пространств м ож ет быть единич­
ным (рис. 61) и множественным (рис. 17), симметричным и асим мет­
ричным.
Смещ ение оси позвоночника вы раж ается в том, что линии, прове­
денные по боковым поверхностям тел, на определенном уровне ступен­
чато изгибаю тся. С ледует отметить, что при боковом смещении тела
одного позвонка вся вы ш ележ ащ ая часть позвоночного столба оказы ­
вается смещенной в ту ж е сторону.
И згибы позвоночного столба во фронтальной плоскости, носящие
название сколиозов, могут быть дугообразны ми и угловыми. Они встре­
чаются в результате индивидуальны х особенностей (рис. 61) и как след­
ствие патологических процессов.
При наличии индивидуальны х особенностей сколиоз мож ет быть
обусловлен асимметрией тел и дисков (рис. 61), а иногда боковым кли­
новидным позвонком (рис. 62). Боковы е клиновидные позвонки легко
определяю тся на задних снимках по наличию лиш него корня дуги и
лиш него ребра.
Изменения расстояния меж ду ребрам и иногда являю тся одним из
ранних симптомов патологии позвоночного столба.
По форме тела нормальны х грудных позвонков на задних снимках
подобны прямоугольникам, однако с несколько вогнутыми боковыми
сторонами. Высота тел равномерно нарастает в каудальном направлении.
Ш ирина тел уменьш ается с I грудного позвонка до IV грудного, а затем
постепенно увеличивается до V поясничного позвонка включительно.
П ри компрессионных переломах тел позвонков получается наруш ение
указанны х особенностей; в задней проекции при этом улавливается
изменение формы тел позвонков, вы раж аю щ ееся в снижении высоты и
увеличении поперечника.
Боковы е поверхности тел нормальны х грудных позвонков во все
возрастны е периоды одноконтурны, а контуры прилеж ащ их к дискам
поверхностей позвонков у ребенка и у взрослого различны : в период
роста они одноконтурны, после окончания процессов окостенения — д ву ­
контурны.
Рис. 61. Схема с задней (/) и боковой ( / / ) рентген ограм м гр у д н о го отдела
позвоночника ж енщ ины 32 лет.
Н аруш ен и е соотнош ений при небольш ом сколиозе (расстоян ие м еж ду соответствую щ им и ребрами
уменьш ено — отм ечено звездочкам и) и некоторой торзи и (показано двойной стрелкой;
в силу
ко нкресцендии Т к щ с 77ц у: при сни ж ен и и диска и м еется сим птом сохранности замы каю щ их
п ластинок (указан о одиночной стрелкой), слияние соответствую щ их остистых (указано тройной
стрелкой) и поперечны х отростков слева (обозначено четверн ой стрелкой и 8 -ь 8) — сра&нить
рис. 17.
У ребенка контур прилеж ащ ей к диску поверхности тела очень че­
ток (рис. 62), так как он является отображ ением зоны предварительного
обызвествления.
У взрослого указанны е контуры различны по своей интенсивности.
Один контур краеобразую щ ий выпуклый, очень тонок — он обусловлен
вентральны м краем тела позвонка; другой — четкий, склерозированный
контур, несколько вогнутый, определяется на фоне тела позвонка, он
соответствует зам ы каю щ ей пластинке и проекционно наклады ваю щ ем уся
на нее дорзальном у краю тела.
В период роста на фоне межпозвоночных дисков около зон предва­
рительного обызвествления нередко улавливаю тся различны е ф азы око­
стенения лим буса, которые не следует трактовать в качестве патологиче­
ских изменений (рис. 11).
94
В нормальны х условиях расстояние между зам ы каю щ ими пластин­
ками в смежных позвонках почти одинаково (рис. 56 ); наруш ение этой
закономерности на позвонке, расположенном по ходу пучка центральны х
лучей, свидетельствует о клиновидной деформации тела, чащ е всего
наблю даю щ ейся при компрессионном переломе (рис. 15).
С ближ ение зам ы каю щ их пластинок на заднем снимке при компрес­
сионном переломе является новым, установленным нами симптомом,
значение которого особенно велико в тех случаях, когда поперечник
Рис. 62. Схема с заднего снимка грудного и поясничного
• отделов позвоночника девочки 2 лет.
Н аруш ение соотнош ений при угловом сколиозе в силу простой
аном алии р азви ти я — боковой клиновидный полупозвонок и соот­
в етств у ю щ ее добавочное ребро заш трихованы .
тела не расш ирен и в то ж е время отсутствую т условия д ля произволства бокового снимка.
При наличии у взрослого единичных хрящ евы х узлов (точнее их
костного л о ж а) на задних рентгенограммах улавливается иногда л о к ал ь ­
ное вдаЕление Еторого четкого контура зам ы каю щ ей пластинки (рис. 8 ),
а иногда — добавочный третий контур (рис. 15).
Х рящ евые узлы были впервые обнаружены Л ю ш ка ещ е в половине
прошлого столетия. Костное л о ж е этих хрящ евых узлов на рентгенограм ­
мах было описано Ш морлем и Ю нгхансом много позж е, однако их иссле­
дования, базирую щ иеся на анатомическом и рентгено-анатомическом
анали зах нескольких тысяч сагиттальны х распилов позвоночников, имеют
большое значение в рентгенодиагностике заболеваний позвоночника.
С тех пор хрящ евые узлы привлекли внимание многих исследователей.
С ледует в этом направлении отметить работы Альховского, Рохлина,
Рубаш евой, И берм ута и др.
95
Генез хрящ евых узлов и костного л о ж а вокруг них в общ ем таков:
при повреж дениях гиалиновых пластинок в силу тургора желатинозного
яд ра хрящ евые элементы диска вдавливаю тся в богато васкуляризованное губчатое вещ ество тел позвонков. П оп ад ая в благоприятны е условия
питания, эти хрящ евые элементы, увеличиваясь в разм ерах, разрастаю тся
Рис. 63. Схема с заднего снимка гр удн ого отдела
позвоночника мужчины 37 лет. Клинически — явления
радикулита.
В качестве индивидуальной особенности л атерал ьн ы е кон туры всех
корней дуг п редставляю тся очень тонкими — у казан о двойными
стрелкам и. О диночной стрелкой указан о разруш ени е левой половины
тела 77*х и прилеж ащ его корня дуги; тройной стрелкой — д о п о л ­
н ительная п аравертебральная т е н ь с той ж е стороны. П рилеж ащ ие
меж позвоночны е диски и нтактны . М ет а с та з бронхогенного р ака.
в хрящ евы е узлы. Губчатое вещество тел при внедрении инородных эле­
ментов изменяется — возникает реактивны й склероз.
Х рящ евые узлы на рентгенограммах видны не в н ачале их образо­
вания, а лиш ь после развития вокруг них склеротического вала.
Единичные узлы встречаются почти у каж д ого человека старше
40 лет (Ш морль, М ю ллер, Рохлин, Р убаш ева, Альховский и д р .).
«Рентгеновские углы» тел грудных позвонков в норме плавно зак р у г­
лены (рис. 56). П ри дистрофических дегенеративных изменениях дисков
и последующем деформирую щ ем спондилозе, когда высота межпозвоноч­
ных пространств оказы вается сниженной, в области «рентгеновских
углов» происходит обызвествление и окостенение мест прикрепления
передней продольной с б я з к и (рис. 6 4 ). Это приводит к изменению формы
тел и заострению «рентгеновских углов». При этом вследствие проек­
96
ционного кругового налож ения обызвествленных и окостеневш их уча­
стков передней продольной связки на поверхности тел позвонков полу­
чается каж ущ ийся склероз зам ы каю щ их пластинок (рис. 64, ср. рис. 18).
Н а рис. 59 представлено полное расплавление зон предварительного
обызвествления V III и IX грудных позвонков при воспалительном про­
цессе, а на рис. 17 и 61 сохранность зам ы каю щ их пластинок в области
низкого диска свидетельствует о наличии м еж ду позвонками редкой
особенности, а именно — врожденного срастания — конкресценции.
Рис. 64. Схема с заднего (/) и бокового (II) снимков грудн ого отдела позво­
ночника ж енщины 60 лет при старческом кифозе. Резко выраж енные
проявления деф орм ирую щ его спондилоза.
Сниж ение вы соты м еж позвоночны х п ространств, каж ущ ийся склероз замы каю щ их пластинок
(ср. рис. 18, 2), заострен ие „рентгеновских угл о в“ т е л позвонков (указан о одиночными стрел­
ками), местами закон чи вш ееся костными спайками (помечено двойными стрелкам и ). Тройной
стрелкой показана конкресценция м еж ду правыми VI и VII ребрами в дорзальном отделе.
П оперечной ш триховкой дана проекция позвоночного канала.
Во все возрастны е периоды внеутробной жизни ори наличии сред­
него варианта тела позвонков представлены одиночными образованиями.
О днако у каж дого новорожденного на задних снимках по верхней и н иж ­
ней поверхностям тел в срединной плоскости намечаю тся вдавления, сви­
детельствую щ ие о том, что в норме внутриутробно тела позвонков окосте­
невают по меньшей мере за счет двух симметричных точек — правой и л е ­
вой (рис. 6 5 ), И ногда неслияние этих точек сохраняется на всю жизнь,
обусловливая аномалии развития тела позвонка, носящ ие название spina
bifida an terio r (в отличие от spina bifida posterior, когда незамкнутой
оказы вается д уга п озвонка).
Н а рис. 66 тело V грудного позвонка состоит из двух клиновидных
образований, обращ енны х друг к другу вершинами. Это — полное р а с ­
щепление, spina bifida an terio r com pleta, или, точнее, неслияние тела. Н а
7
Кости и суставы
97
рис. 89 представлено неслияние вентральной части тела V поясничного
позвонка, spina -bifida an terio r incom pleta.
Вопрос относительно источников окостенения тел позвонков и при­
чин, вызы ваю щ их неслияние тел в срединной плоскости, хотя и имеет
большую давность, однако до
сих пор ещ е не решен. Среди
исследований,
посвященных
этой проблеме, следует отме­
тить работы Буш м акина, В о­
робьева, Д ьяченко, Зернова,
М айковой-С трогановой, П риве­
са, Рохлина, Тонкова, Турнера,
а так ж е указан ия Бела-Александера, Л едубля, М ю ллера,
Путти, Рокитанского, Рам бо и
Рено, С ередж и, Ф ретца и др.
Одни исследователи счи­
тают, что тело позвонка око­
стеневает за счет одной точки,
другие настаиваю т на наличии
двух точек; одни доказы ваю т,
что обе точки располагаю тся
во фронтальной плоскости, а
другие — в сагиттальной. Н еко­
торые исследователи считают,
что тела позвонков окостене­
вают, как правило, за счет мно­
ж ественны х точек окостенения.
О бщ епринято считать, что
sp in a bifida an terio r яв л яет­
ся аномалией,
возникаю щ ей
вследствие остановки обратно­
го развития спинной струны.
О днако опубликованы гистоло­
гически подтверж денны е н а ­
блюдения, в которых остатков
chorda dorsalis в области р а с ­
щ епления тел не было.
О днако все авторы соглас­
Рис. 65. Схемы с зад н его (/) и бокового (//) ны с тем, что окостенение тел
снимков позвоночного столба новорож денного.
позвонков начинается на очень
В озрастное н еслияние дуг в срединной плоскости вдоль
ранней ф азе внутриутробной
всего позвоночного сто лб а. В давления на краниальной
и каудальной п оверхностях т е л п озвонков в срединной
жизни и что sp in a bifida an te­
плоскости, являю щ иеся д о казательств ом наличия сим­
rior у взрослого следует рас­
метричны х то ч ек окостен ени я т е л п озвон ков. О диноч­
ными стрелкам и на вен тральн ы х поверхностях тел пока­
см атри вать
как
сохранение
зан ы
выемки — следы
подразделения на первичны е
сегм енты . П роекция м еж уточн ого хряща обозначена
эмбриональной особенности.
цифрой 16.
Исходя из литературны х
данны х и на основании наличия у каж дого новорож денного следов вдавлений на телах позвонков в срединной плоскости, а так ж е в связи
с имею щимся в наш ем распоряж ении анатомическим и. рентгеноанатом и­
ческим материалом мы считаем, что тела позвонков окостеневаю т за счет
множественных симметричных точек окостенения. Спинная струна при­
нимает участие в происхождении неслияния тел позвонков лиш ь в неко­
торых случаях.
Н есмотря на указан ия некоторых авторов, по наш им данны м, бабочковидная деф ормация тел позвонков не является синонимом sp in a bifida
anterior; бабочковидная деф орм ация наблю дается во всех случаях spina
bifida an terio r, однако она мож ет встречаться и без расщ епления тела
(рис. 88 — L u ).
Состояние зам ы каю щ их пластинок позволяет уточнить различны е
типы аномалий развития тела позвонка. Так, при spina bifida an terio r
com pleta (рис. 66, 88 — Z,1V) видно, как в области неслияния тела зам ы ­
каю щ ая пластинка переходит с краниальной поверхности на каудальную ,
а при бабочковидной деф ор­
мации (рис. 88 — L п) опреде­
ляется
лиш ь вдавление з а ­
мыкающ ей пластинки в сре­
динной плоскости.
S pina bifida an terio r com ple­
ta et incom pleta имеет свое от­
раж ение и на боковых рентге­
нограммах, на которых при
этом получаю тся в основном
структурные изменения. Т ак
как при наличии полного не­
слияния тела позвонка в сре­
динной плоскости на боковых
снимках пучок центральны х
лучей проходит через 4 корти­
кальные слоя, структура соот­
ветствующего тела оказы вает­
ся очень плотной. П ри н али ­
чии неполного слияния плот­
ным оказы вается лиш ь тот
66. Схема с заднего снимка гру дн ого
участок, где имеется расщ еп­ Рис. отдела
позвоночника новорож денного.
ление, другая часть позвонка
Одиночными стрелкам и обозначена spina bifida an terio r
com pleta тела T h y , являю щ аяся
сохранением эмбрио­
оказы вается более прозрачной.
х особенностей (заш триховано косо). К ак возраст­
П ри наличии боковых кли ­ ннальны
ая особенность на протяж ении всего позвоночного столба
отм ечается spina bifida posterior.
новидных полупозвонков в не­
которых случаях н а задних
снимках так ж е хорошо виден переход зам ы каю щ ей пластинки с верхней
поверхности тела на нижнюю (рис. 62).
Вопрос о боковых клиновидных позвонках имеет большую давность.
С ледует отметить в этом направлении работы Буш м акина, М ю ллера,
Путти.
П утти на схемах представил возмож ны е типы аномалий развития
тел позвонков, объясняю щ иеся неслиянием точек окостенения к ак в вер­
тикальных, так и в горизонтальны х плоскостях. Он у казал на возм ож ­
ность асимметрии в появлении точек окостенения тел позвонков и отме­
тил, что боковые клиновидные позвонки могут быть или изолированными,
или частично или полностью сливш имися с телами соседних позвонков.
Снижение высоты соответствующих межпозвоночных пространств
Путти объяснял несовершенством диференцирования, врожденной гипо­
плазией межуточной ткани.
М юллер предлож ил различать простые и альтернирую щ ие (чере­
дую щ иеся) аномалии. П ри простых аномалиях наблю дается где-то
с одной стороны лиш ь один клиновидный полупозвонок (рис. 6 2 ); при
7*
99
альтернирую щ их аномалиях, как правило, соответствующ ий полупозвонок имеется где-то на противоположной стороне позвоночника и на дру­
гом уровне (рис. 87).
Буш м акин задолго до М ю ллера описал в специальной работе
(у м уж чины 26 лет) угловой сколиоз, обусловленный отсутствием правой
половины тела XI грудного позвонка. Рудим ентарная клиновидная левая
половина тела соответствующ его позвонка, сочленяю щ аяся с лишним
ребром, б ы ла частично сращ ена с телам и соседних позвонков.
С труктура тел норм аль­
ных грудных позвонков на
задних снимках однородна.
В некоторых . случаях могут
при патологических процес­
сах наблю даться и более
прозрачные, и более плотные
участки. Н а рис. 8 в теле
VI грудного позвонка опре­
деляется эностоз.
Н а задних снимках груд­
ного отдела позвоночного
столба корни дуг опреде­
ляю тся на фоне верхне-лате­
ральны х углов тел, а в неко­
торых случаях так ж е и на
фоне прилеж ащ их м еж поз­
воночных дисков. Н а п ра­
вильных снимках корни дуг
представляю тся в виде сим­
метричных овальны х про­
светлений,
ограниченных
четкими контурам и (рис. 56).
Н а рис. 63 корень дуги сл е­
ва в X грудном позвонке от­
сутствует из-за деструкции
Рис. 67. С хема с заднего снимка п ояснично-груд­
его
вследствие м етастазов
н ого отдела позвон очн и ка девочки 7 лет.
рака.
О диночной стрелкой в качестве индивидуальной особенности
у казан а spina bifida posterior дуги 7% xi.
Верхушки остистых от­
ростков I и II грудных п оз­
вонков проицирую тся в области соответствующ их тел (рис. 68), а в ни­
ж ерасполож енны х грудных позвонках -— спускаю тся постепенно на тела
н иж ележ ащ и х позвонков и на межпозвоночные диски.
П ри отрыве верхуш ек остистых отростков грудных позвонков на
задних снимках это улавливается лиш ь в 2 верхних грудных позвонках
(а так ж е в остистом отростке V II шейного позвонка) в виде раздвоения
верхуш ки остистого отростка и смещения отломанного фрагм ента вслед­
ствие тяги связочного ап п арата вниз (рис. 68). В подобных случаях друг
над другом видны 2 круж ка — один на фоне тела, другой — ниже.
Остистые отростки грудных позвонков очень редко располагаю тся
строго в медианной плоскости, чащ е они уклоняю тся местами дугообразно
в сторону от нее (ср. рис. 21, А ) .
Н а рис. 7 представлен позвоночник после ламинэктомии: в IX—XII
грудных позвонках отсутствуют не только остистые отростки, но и задние
отделы дуг; тела позвонков при этом особенно прозрачны.
В качестве довольно редкого индивидуального вари ан та в грудном
100
отделе позвоночника отмечается несрастание дуги в медианной плоско­
с т и — spina bifida posterior. В таких случаях дуга состоит из двух сим­
метричных половин, отграниченных друг от друга просветлением, имею­
щим четкие края (рис. 67).
П ри рождении spina bifida posterior наблю дается на протяжении
всего позвоночного столба. Таким образом, д л я данного возрастного п е­
риода sp in a bifida posterior является не индивидуальной, а возрастной
особенностью, исчезаю щ ей обычно к 3 годам. Исключение составляю т
крестцовые позвонки, где несрас­
тание
в срединной плоскости
дольш е является возрастной осо­
бенностью.
Величина поперечных отрост­
ков грудных позвонков умень­
ш ается в каудальном н ап равл е­
нии. Таким образом , самыми
длинными являю тся поперечные
отростки I грудного позвонка, с а ­
мыми короткими-— X II позвонка.
Л учш е всего на снимках видны
поперечные отростки I грудного
позвонка;
это объясняется тем,
что они определяю тся на фоне
мягких тканей шеи.
Н е следует принимать за пе­
реломы возрастны е особенности
поперечных отростков, вы р аж аю ­
щ иеся в наличии в области их
верхуш ек добавочных точек око­
стенения д л я апофизов (рис. 37).
П оявляясь в индивидуально варь- Рис. 68. Схема с заднего снимка нижних
ирующие сроки, чащ е всего в возшейных и верхних грудных позвонков мужрэсте
нi
ОТ
14
1
ДО
о
1
18 лет, апофизы
СИНОСТОЗИруЮТ С ПОПереЧНЫ М И О Т -
чины оо лет.
0 т р ы в остистого отростка I грудного позвон ка
смеш ением его в каудальном н ап равлен и и.
со
ростками обычно к 19— 21-му го­
ду. Эти особенности в качестве
индивидуальны х иногда наблю даю тся в течение всей ж изни, симулируя
травматические изменения.
В остальных грудных позвонках поперечные отростки определяю тся
по сторонам от тел позвонков на фоне задних концов ребер. П ри вро­
жденном срастании (кснкресценции) между позвонками в некоторых
случаях на задних снимках удается проследить слияние двух поперечных
отростков в одно целое (рис. 61, сл ева).
Н а задних снимках грудного отдела позвоночного столба в силу н а ­
личия естественного контраста, на фоне ребер, по сторонам о т тел позвон­
ков, легко прослеж иваю тся тени натечных абсцессов. Они бы ваю т двусто­
ронними и односторонними, часто ф орма их веретенообразна (рис. 59).
С труктура обусловленных натечными абсцессами теней различна, иногда
однородна (рис. 59), а в некоторых случаях в ней прослеж иваю тся
обызвествленные казеоэны е участки (рис. 58).
Счет верхних грудных позвонков на задних снимках ведется с уче­
том величины поперечных отростков и от I ребра, которое подходит
к грудинному концу ключицы. Счет нижних грудных позвонков на задних
снимках производится по особенностям сочленений с ребрами. Все ребра,
101
кроме XI и X II, сочленяются с телами 2 см еж ны х позвонков и с попереч­
ным отростком ниж ележ ащ его позвонка, т. е. находятся на уровне м еж ­
позвоночных дисков. XI и XII ребра сочленяются с телом соответствую­
щ его позвонка и потому располагаю тся ниж е межпозвоночных дисков.
Анализ снимков в боковой проекции
Н а боковых снимках грудного отдела позвоночного столба проекционно наклады ваю тся д руг на друга прилеж ащ ие к пленке и отдален­
ные от нее отделы грудной клетки. К раеобразую щ ей спереди является
грудная кость, а краеобразую щ ими сзади — задние части тел ребер. К пе­
реди от них на фоне тел ребер видна тень позвоночного столба, и в не­
которых случаях проекционно н аклады вается на нее п ри л еж ащ ая к пленке
л оп атка; видно ее тело, подкрыльцовый край и нижний угол, располагаю ­
щийся ориентировочно на фоне тела V II грудного позвонка (рис. 61).
Н а правильны х боковых снимках зад н яя поверхность тел грудных
позвонков определяется в виде одной четкой линии (рис. 57 ); на не со­
всем правильных боковых снимках эта линия разд ваи вается в нижнем
отделе (рис. 7 и 8 ), а иногда не видна совсем (рис. 60, 73).
В виду того, что на обычных боковых рентгенограмм ах верхние груд­
ные позвонки сквозь тень плечевого пояса не прослеж иваю тся, приме­
няется специальная укладка (рис. 69). Н а соответствующ их снимках
прилеж ащ ей к пленке ключицей оказы вается прикрыт лиш ь I грудной
позвонок. Тела остальных грудных позвонков хорошо видны друг под д ру­
гом, проекционно сливаясь лиш ь с прилеж ащ им и к пленке ребрами. Н а
этом снимке так ж е легко определяется тело C VII и его остистый отросток.
Тень прилеж ащ ей к пленке лопатки проицируется почти полностью
позади тел позвонков и потому не препятствует анализу состояния позво­
ночного столба. Л опаточная ость является краеобразую щ ей сзади, тело
лопатки н аклады вается проекционно на межпозвоночные отверстия и на
реберные дуги. Видна ш ейка лопатки, клювовидный отросток, cav itas
g len o id alis и сочленяю щ аяся с ней головка плечевой кости, которая в д ан ­
ной проекции поднята кверху. Головка плечевой кости пересекается при
этом тенью ключицы поперек.
П ри наличии правильных соотношений меж ду отдельными грудными
позвонками высота межпозвоночных пространств равномерно нарастает
в каудальном направлении. Линии, проведенные по передним и задним
поверхностям тел позвонков (которые являю тся в этой проекции д ля тел
позвонков краеобразую щ им и), слегка дугообразны .
С нижение высоты межпозвоночного пространства, уступообразное
(рис. 70) и угловое (рис. 59) искривление линии, проведенной вдоль
задних поверхностей тел, а так ж е усиление кифоза (рис. 71 и 64, II) сви­
детельствую т о наруш ении нормальны х соотношений.
Т ела нормальны х грудных позвонков в боковой проекции по своей
форме напоминаю т прямоугольники, высота которых равномерно н ар ас­
тает в каудальном направлении.
К линовидная деф орм ация тел позвонков часто встречается при ком­
прессионных переломах (рис. 15 и 20) и при различны х патологических
процессах (рис. 59 и 70). Врожденный задний клиновидный позвонок
наблю дается исключительно редко (рис. 87).
П ередние и задние контуры тел нормальны х грудных позвонков
всегда одноконтурны; на строго боковых снимках контур задней поверх­
ности тел более четок, чем контур передней.
Контур передней поверхности тела в норме хотя и очень тонок, но
102
всегда прослеж ивается на снимке; он слабо вогнут. Н а рис. 59 в боковой
проекции на уровне натечного абсцесса прослеж ивается деструкция
передней поверхности тел X и XI грудных позвонков.
Н а рис. 60 в боковой проекции представлены изменения конф игура­
ции тел нескольких позвонков при аневризме грудной аорты. В резуль­
тате атрофии от д авления контуры передней поверхности тел резко
Хорошо видны тела п озвон ков, лиш ь тело I позвонка прикрыто
прилеж ащ ей к п ленке ключицей (указан а одиночной стрелкой).
Л о п атка о тведена н азад (помечено четверн ой стрелкой). П роекционно укороченная о тдален ная о т пленки ключица у казана двойной
стрелкой , ру ко ятка груди н ы — тройной. / — тело T h y , 7 — остисты е
отростки; 2 3 — клювовидный отросток лопатки; 2 4 — головка пле
чевой кости. О тм ечается типичное для гемангиом ы вертикал ьн ое
располож ение костны х пластинок в теле III грудного позвонка
(у казан о пятерной стрелкой).
вогнуты, очень четки, на телах некоторых позвонков отмечается второй
четкий контур.
П атология может, однако, проявиться не только в деструкции и
в усилении нормальной вогнутости переднего контура тел грудных по­
звонков, но так ж е и в противоположном направлении. «Талия» позвонков
может полностью сгладиться, изредка передний контур мож ет стать д аж е
слегка выпуклым. Это часто наблю дается при акромегалии (рис. 60а) и
нередко при болезни П эдж ета (см. стр. 13). При нерезком выбухании
новообразованной кости, почти к ак правило, можно обнаруж ить на боко­
вых сним ках и стары й вентральны й контур тел соответствующ их позвон­
ков (рис. 6 0а), но и при значительном выбухании старый контур часто
прослеж ивается на том или ином протяжении (Р охли н ).
103
П рилеж ащ ие к межпозвоночным дискам контуры тел грудных
позвонков в боковой проекции в период роста одноконтурны, у взро­
слого — двуконтурны.
В период роста нередко, кроме четких контуров зон предваритель­
ного обызвествления, на фоне межпозвоночных дисков наблю даю тся
различны е ф азы окостенения лим буса (рис. 11).
У взрослого тонкий краеобразую щ ий контур на боковом снимке
образован отдаленным от пленки краем тела, а четкий контур, распо-
Рис. 70. Схема со снимков гр удн ого отдела позвоночника девочки
12 лет в 2 проекциях ( / и II).
У ступообразное смещ ение оси позвоночника кзади (указан о одиночной стр ел ко й )
в силу деструкции и патологического перелома тела 77*х1 и разруш ен и я прилеж ащ их
дисков при ту бер ку л езн о м спондилите. С оответствую щ ие зоны предвари тельного
обы звествл ен и я р азруш ены . Двойными стрелкам и показаны о статки меж уточного
хрящ а, тройными — тен ь двустороннего н атечн и ка, который слева поднялся зн а ч и ­
тельн о вы ш е зоны деструкции.
лагаю щ ийся на фоне тела, является сложным образованием , обусловлен­
ным проекционным слиянием зам ы каю щ ей пластинки с прилеж ащ им
к пленке краем тела.
П ри наличии у взрослого единичных хрящ евых узлов (точнее
костного л о ж а д л я хрящ евы х узлов) на боковых снимках иногда улавли ­
вается ещ е третий добавочный контур, располагаю щ ийся так ж е на фоне
тела, но находящ ийся глубж е контура зам ы каю щ ей пластинки (рис. 15).
В некоторых ж е случаях хрящ евой узел представляется в виде углубле­
ния второго четкого контура зам ы каю щ ей пластинки.
К ак отмечено Рохлиным, Рубаш евой, М юллером, Ш морлем и Юнгхансом и нами, кифоз подростков возникает в результате длительной
перегрузки гиалиновых пластинок при недостаточной тренированности
длинных мышц спины (см. стр. 106). Н есоответствую щ ая возрасту чрез­
мерная н агрузка ведет к разры ву гиалиновых пластинок в нескольких
дисках, к образованию множественных хряш евых узлов, к возникновению
невыпрямляемой круглой спины.
Рельеф прилегаю щ их к дискам поверхностей тел м ацерированны х
позвонков при кифозе подростков представляется резко измененным
(рис. 18). П ри кифозе -подростков зоны предварительного обы звествле­
ния и зам ы каю щ ие пластинки перестроены почти на всем протяжении
(а не только в некоторых участках, как при единичных хрящ евых
узлах — рис. 74, Г) . П ри кифозе подростков зоны предварительного
обызвествления и зам ы каю щ ие пластинки состоят из целого ряда углуб­
лений и валов, которые распро­
страняю тся на всю поверхность
тел (рис. 2, В) .
Соответственно этому на
рентгенограмм ах
позвоночни­
ков больных, страдаю щ их ки­
фозом подростков, в период ро­
ста отмечается патологическая
многоконтурность (рис. 6) —
вместо ровных контуров тел,
представленных в норме одной
четкой толстой линией. Эта
многоконтурность зон п ред ва­
рительного
обызвествления
проявляется в резкой зи гзаго ­
образное™ и неравномерном
склерозе.
Такое своеобразие
перестройки зон предваритель­
ного обызвествления при этом
заболевании
является
след­
ствием
повреж дения
значи­
тельной части поверхности те ­
л а позвонка из-за наличия
множественных хрящ евых у з­
лов.
При исходе киф оза под­
ростков, наблю даю щ ем ся после Рис. 71. Схема с бокового снимка нижних
грудных позвонков мужчины 30 лет. Исход
окончания процессов окостене­
киф оза подростков.
,
ния, зам ы каю щ ие пластинки К линовидная деформация тел п озвонков, истинный
и зигзагообразность замы каю щ их пластинок
так ж е оказы ваю тся перестроен­ склероз
вследствие наличия м н ож ественны х хрящ евы х у зл о в
ными на всем протяжении —
(ср. рис. 18, 4).
они неровны, зигзагообразны и
местами склерозированы (рис. 71). П одчеркиваем, что это истинный, а
не каж ущ ийся склероз. При этом высота фиброзно перерож денны х д ис­
ков сниж ена, а тела позвонков клиновидно деформированы. П оэтому на
уровне ниж негрудного отдела позвоночного столба получается усилен­
ный дугообразны й кифоз, клинически проявляю щ ийся в наличии «круг­
лой спины».
Ш ойерман рассм атривает неровности и зигзагообразность контуров
тел позвонков при кифозе подростков как следствие неправильного и
неравномерного развития лимбуса.
Боковы е рентгенограммы мацерированны х позвонков, на которых
костный лимбус отсутствует, убеж даю т в неправильности взглядов
Ш ойермана. Контуры нормальных позвонков представлены одной четкой
линией, а контуры патологических позвонков со множественными хрящ е­
выми узлам и отличаю тся резкой зигзагообразностью , многоконтурно-стью,
несмотря на отсутствие костного лимбуса.
105
С ледовательно, наблю даемы е при кифозе подростков своеобразно
измененные контуры тел позвонков зависят не от изменений в лимбусе,
как считает Ш ойерман, а от повреж дения и перестройки зон предвари ­
тельного обызвествления из-за наличия множественных хрящ евых узлов.
О тдельны е точки окостенения лим буса (особенно, когда они сливаю тся
•между собой) могут увеличить количество патологических контуров .тел
позвонков при кифозе подростков в период роста, но не являю тся ан ато­
мическим субстратом всей многоконтурности тел при этом заболевании.
Л им бус очень тонок и повреж дается при кифозе подростков не всегда,
главны м образом в вентральном отделе. М ногоконтурность тел позвонков
при кифозе подростков наблю дается на протяж ении всей поверхности
тел а и имеет значительную высоту в кранио-каудальном направлении.
П ри кифозе подростков при множественных хрящ евы х узлах зоны
предварительного обызвествления и зам ы каю щ ие пластинки не разр у ­
ш аю тся, а лиш ь повреж даю тся и перестраиваю тся из-за ранней дегенера­
ции дисков. Этим объясняется то, что при кифозе подростков не бывает
костного анкилоза меж ду телами позвонков, а наблю даю щ аяся при этом
заболевании фиксация позвоночника объясняется фиброзом меж позво­
ночных дисков. Позвонки людей, страдавш их кифозом подростков, после
мацерации всегда представляю тся разъединенными.
Н адо уметь отличать «круглую спину» к ак последствие киф оза под­
ростков от кифоза, возникаю щ его в глубокой старости, а у некоторых и
ран ьш е — в пожилом возрасте.
Старческий кифоз, являю щ ийся следствием дистрофических измене­
ний межпозвоночных дисков, наблю дается не в нижнегрудном, а в сред­
негрудном отделе позвоночника и, кроме снижения высоты межпозвоноч­
ных пространств, характеризуется ещ е резко выраж енными явлениями
деформирую щ его спондилоза (рис. 6 4 ). П ри этом на снимках рентгенов­
ские углы тел позвонков заостряю тся, а в области зам ы каю щ их пласти­
нок получается каж ущ и й ся склероз (рис. 18, 2).
Разруш ение, расплавление зам ы каю щ их пластинок наблю дается
лиш ь при воспалительны х процессах (рис. 16), при врож денны х ж е ср а с­
таниях (конкресценциях) зам ы каю щ ие пластинки сохраняю тся (рис. 17,
6 1 ), а при травм е лиш ь перестраиваю тся (рис. 15). Таким образом , при
компрессионных переломах тел позвонков диференциально-диагностическое значение имеет не только общ еизвестное сохранение высоты
вы ш ележ ащ его межпозвоночного диска, но так ж е и установленная нами
видимость зам ы каю щ их пластинок, которые могут преры ваться, уступо­
образно изгибаться, но никогда не исчезают полностью (рис. 18, 5).
С труктура тел нормальны х грудных позвонков у взрослого в боковой
проекции однородна. Все ж е в некоторых случаях в качестве сохранения
фетальны х и инфантильных особенностей в телах позвонков на всю
ж изнь остаются горизонтальные просветления, отображ аю щ ие когда-то
бывшее подразделение позвоночника на первичные сегменты (рис. 11, 1У) .
К ак известно, межпозвоночные диски образую тся в середине тел первич­
ных мембранозны х позвонков (данные Путти, Ш морля и Ю нгханса, З о ­
лотухина), отделенных друг от друга межсегментарными артериями и
венами (рис. 11, 65).
Н а боковых рентгенограмм ах позвоночного столба новорожденного
(рис. 65) легко улавливаю тся не только указанны е особенности о б р азо ­
вания межпозвоночных дисков, но и окостенение задней части тел позвон­
ков за счет точек окостенения дуг. В задней части тел позвонков видны
вертикальные прозрачны е щели, образованны е межуточным хрящ ом
(ср. на рис. 2, 16 располож ение межуточного хрящ а в кранио-каудальной
106
проекции). Н а рис. 70 у девочки 12 лет на боковом снимке ещ е просле­
ж иваю тся остатки межуточного хрящ а.
Н а рис. 72 в качестве патологической перестройки структуры пред­
ставлены множественные остеобластические м етастазы злокачественной
опухоли, которые локализую тся в различны х частях тел позвонков.
Н а боковых снимках грудного отдела позвоночного столба часто
улавливаю тся
рентгеновские
суставные щели меж позвоноч­
ных суставов ввиду того, что
они
анатомически
распола-
Рис. 72. Схема с бокового не совсем
правильного снимка средних грудных
позвонков женщ ины 41 года. М ноже­
ственные остеобластические метастазы
злокачественной
опухоли в телах
позвонков.
Рис. 73. Схема с бокового не совсем п р а­
вильного сним ка грудны х и поясничных
позвонков мужчины 30 лет.
О диночной стрелкой у казан о обы звествлен и е в области
ж елатинозного ядра. В X II грудном позвонке хорошо
видна рентген овская с у ста вн а я щ ель м еж позвоночного
су става с вы ш ележ ащ им позвонком (указан о двойной
стрелкой), она не п росл еж и в ается с ниж ележ ащ им .
гаются в плоскости, близкой к фронтальной, и, таким образом , оказы ­
ваю тся перпендикулярными пленке (рис. 7).
О днако межпозвоночные суставы прослеж иваю тся в боковой проек­
ции не всегда. С ледует подчеркнуть, что эти суставы на правильны х боко­
вых снимках, как правило, не видны (рис. 64, 57, 7 1 ); они определяю тся
лиш ь на не совсем правильных боковых рентгенограмм ах (рис. 7, 8, 73).
В грудном отделе позвоночника в зависимости от центрировки
о б наруж и вается одновременно либо р яд прилеж ащ их к пленке, либо ряд
отдаленных от пленки межпозвоночных суставов. Одновременно оба
р яда суставов в грудном отделе позвоночника на снимках не отоб ра­
ж аю тся.
У казанны е особенности видимости рентгеновских суставных щелей
межпозвоночных суставов на боковых снимках обусловлены располож е­
нием парных суставов не в одной плоскости, как принято считать, а в р а з ­
личных плоскостях, находящ ихся под некоторым тупым углом одна
107
к другой (рис. 57). Таким образом, надо быть очень осторожным при
постановке диагноза костного анкилоза межпозвоночных суставбв, если
они не видны н а снимке.
Р азли чи е в расположении суставных ф асеток на верхних и нижних
суставных отростках XII грудного позвонка у больш инства лю дей позво­
ляет без особого труда отличать его от других, что облегчает счет груд­
ных позвонков в боковой проекции. Н а боковых снимках м ож ет улавли­
ваться рентгеновская суставная щ ель м еж ду XII и XI грудными позвон­
ками, тогда как сустав между XII грудным и I поясничным позвонками,
как правило, не виден (рис. 73). К роме того, на боковых снимках хорошо
видно, как к XII грудному позвонку подходят соответствующ ие ребра.
Н атечны е абсцессы в боковой проекции в грудном отделе позвоноч­
ника прослеж иваю тся значительно реж е, чем в задней, но все ж е иногда
видны (рис. 59).
Г Л А В А
VI
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
АНАТОМИЯ
Поясничный отдел позвоночника у взрослого при .наличии среднего
варианта состоит из 5 свободных позвонков и соединяющего их в одно
целое мощного связочного аппарата.
Поясничные позвонки, v erteb rae lum bales, самы е массивные из всех
свободных позвонков. Их тела, равномерно нарастаю щ ие в своей высоте
и ширине в кранио-каудальном направлении, в горизонтальном сечении
имеют почковидную форму (рис. 74). Высота тел поясничных позвонков
в вентральном и дорзальном отделах одинакова. Л иш ь тело L v в перед­
нем отделе выше, чем в заднем (рис. 75), что обусловливает его клино­
видную форму на боковых рентгенограммах (рис. 94, 9 7 ). Верхние и
нижние поверхности тел поясничных позвонков несколько вогнуты.
Позвоночные отверстия (рис. 74, 3) в поясничных позвонках имеют
треугольную форму. К ак и в области грудных позвонков, ш ирина их зн а­
чительно меньше ширины тел позвонков. Н и ж н яя позвоночная вырезка
(5) так ж е значительно больше верхней (5 ). В силу всего этого корни
дуг, ограничиваю щ ие позвоночные отверстия по сторонам, прикрепляются
к верхней части задней поверхности тел.
П оскольку корни дуг в 4 верхних поясничных позвонках располо­
жены в двух сагиттальны х плоскостях, на задних снимках поясничного
отдела позвоночника они лроекционно наклады ваю тся на боковые части
тел позвонков, а на боковых рентгенограмм ах видны позади тел. Корни
дуг в L v располож ены не сагиттально, а несколько наискось (рис. 75);
в силу этого в задней проекции четко улавливается лиш ь их внутренний
край (рис. 20).
С уставные отростки поясничных позвонков значительно массивнее
суставных отростков других свободных позвонков. Кроме того, суставные
поверхности их резко отличаются от сочленовных поверхностей суставных
отростков других отделов позвоночника. В то время как соответствующие
суставные фасетки шейных и грудны х позвонков почти плоски, сустав­
ные поверхности суставных отростков поясничных позвонков являются
отрезками цилиндрических поверхностей (рис. 74): на верхних (9) —
они вогнуты, на нижних ( 1 0 ) — выпуклы. Н иж ние суставные отростки
каж дого позвонка охваты ваю тся верхними суставны ми отростками ниж е­
108
леж ащ его. И згиб суставных поверхностей в выш ерасполож енны х позвон­
ках больше, чем в ниж ележ ащ их.
В виде небольших бугорков на латеральны х поверхностях верхних
суставных отростков (9) выступают сосцевидные отростки, processus
m am m ilares (9а).
Поперечные отростки (5) поясничных позвонков очень узки, довольно
длинны и располож ены почти фронтально. К ак указано выше, они
Рис. 74. Н ормальный мацерированны й III поясничный позвонок взрослого.
А]!— вид сверху, Б — вид сзади, В — вид сбоку. 1 — т е л о п озвонка; 2 — дуга позвонка;
3 — позвоночное отвер сти е; 4 — корень дуги , располож енны й в сагиттальной плоскости;
5 — верхняя позвоночная вы резка; 6— ниж няя п озвоночная вы резка; 7— остисты й отросток;
8 -}- 8 а — поперечны й
отросток; 9 — верхний суставной отросток; 9а — сосцевидный
отросток; 9 6 — ш иловидны й отросток; 1 0 — ниж ний суставн ой отросток; 14 — лимб;
15 — замы каю щ ая п ластин ка; Г — единичный хрящ евой у зел на верхней поверхности
L j i i другого с к е л е т а .
являю тся сложными образованиям и, включающ ими рудименты ребер
(рис. 23), что позволяет Зернову, Р ауберу и Тонкову назы вать попереч­
ные отростки поясничных позвонков processus co sto tran sv e rsarii. Это опре­
деляет и довольно часто наблю даю щ ееся наличие свободных поясничных
ребер, а так ж е наличие в поперечных отростках поясничных позвонков
поперечного отверстия; последнее наблю дается исключительно редко
(Р у б а ш е в а ).
Поперечные отростки поясничных позвонков отличаю тся очень боль­
шой вариабильностью по своему положению, длине и ширине. Особенно
изменчивы поперечные отростки L v, которые в целом ряде случаев, уве­
личиваясь в разм ерах, уподобляю тся боковым м ассам крестца и всту­
пают с ними в различного вида подвиж ны е и неподвижные соединения.
109
Поясничные позвонки, уподобляю щ иеся крестцовым, носят название пе­
реходных пояснично-крестцовых или лю м бо-сакральны х позвонков.
У основания поперечных отростков на нижних поверхностях их не­
редко наблю даю тся дополнительные отростки в виде шипов; это —
processus accessorius. В тех случаях, когда длина их больш е 5 мм, они
носят название шиловидных, processus styloideus.
Остистые отростки поясничных п о з е о н к о в представляю т с о б о й распо­
лож енны е в сагиттальной плоскости довольно широкие вертикальны е пла-
Рис. 75. Н ормальный (А и Б) и ненормальный (В) мацерированны й V пояснич­
ный позвонок взрослого.
А — вид сн и зу , Б — вид сбоку, / — тело позвонка; 2 — луга; 3 — позвоночное отвер сти е;
4 — корень д у ги , располож енны й не в сагиттальной плоскости; 5 — верхняя позвоночная
вы резка; 6 — ниж няя позвоночная вы резка; 7 — остистый отросток; 8 + 8 а — поперечный
отмосток; 9 — верхний суставн ой отросток; 9а — сосцевидный отросток; /0 — ниж ний с у с т а в ­
ной отросток; 14 — лимб; 1 5 — замы каю щ ая п ластинка. В — V поясничный п озвонок другого
скелета с двусторонним спондилолизом (показано двойными стрел кам и ), сопровождавш им ся
при ж изни спондилолистезом — ниж няя поверхность тела этого п озвон ка перестроена вслед­
стви е остеохондроза ниж ележ ащ его диска (пом ечено одиночной стрелкой).
стинки. полож ение которых, если смотреть на них сбоку, оказы вается
горизонтальным.
Все поясничные позвонки соединены в одно целое сложным связоч­
ным аппаратом , допускаю щ им, однако, довольно большую подвижность
этого отдела позвоночного столба.
Подобно остальным свободным позвонкам, поясничные позвонки
соединены друг с другом при помощи межпозвоночных дисков, м еж позво­
ночных суставов и связок.
М еж позвоночные диски в этом отделе позвоночника самые высокие
из всех. N ucleus pulposus в них располагается на границе средней и
задней третей. В передних отделах диски выше, чем в задних. У казанная
клиновидная ф орма межпозвоночных дисков, а так ж е клиновидная форма
тела V поясничного позвонка обусловливаю т физиологический лордоз
поясничного отдела позвоночного столба.
110
Р асполож ение суставных отростков и анатомических суставных щ е­
лей межпозвоночных суставов поясничного отдела позвоночника отли­
чается исключительной вариабильностью . К роме того, не следует заб ы ­
вать, что по форме (в горизонтальном срезе) суставны е щели в этой
области являю тся отрезкам и дуг различны х радиусов, а не отрезками
плоскостей. Это определяется своеобразием формы поверхностей сочле­
нения: соответствующ ие парные межпозвоночные суставы являю тся
отрезками одного и того ж е цилиндра.
Все это приводит к тому, что на рентгенограмм ах поясничного отдела
позвоночника рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов
видны на задних снимках не всегда, а нередко их можно выявить лиш ь
на косых и боковых рентгенограммах.
С ледует при этом учитывать, что на каж дом снимке отображ ается
не вся протяженность анатомической суставной щели, а лиш ь та часть ее,
которая совпадает с направлением пучка центральных лучей.
Ввиду того, что в поясничных позвонках лим бус в крани о-каудаль­
ном направлении довольно высок, обызвествления волокон передней про­
дольной связки у места ее прикрепления к телам позвонков видны на
рентгенограммах на довольно большом расстоянии от рентгеновских
углов тел позвонков (рис. 82).
УКЛАДКИ
О бзорные снимки поясничного отдела позвоночника делаю тся в двух
проекциях — задней и боковой, с обязательны м предварительны м осво­
бождением киш ечника от содерж имого (при помощи клизмы, а не слаби ­
тельного).
Д л я производства заднего снимка поясничных позвонков больной
уклады вается на спину, ноги вытянуты. Центру пленки соответствует
III поясничный позвонок. К ассета уклады вается под область поясничных
позвонков. Пучок центральны х лучей направляется па медианную линию
ж ивота, несколько выш е гребешковой линии (рис. 53, слева, где пучок
центральны х лучей д л я снимков поясничных позвонков показан пункти­
ром). При таких проекционных условиях зам ы каю щ ие пластинки в L 4
не видны, т а к как имеется физиологический лордоз. Если имеется уси­
ленный лордоз в этом отделе позвоночника и поясничная область сильно
отстоит от плоскости стола, то лордоз надо выпрямить. Д л я этого
нижние конечности сгибаю тся в коленных суставах и фиксируются
в этом положении в области стоп (рис. 76). В таких случаях на снимке
получается видимость зам ы каю щ их пластинок в ¿ v, т. е. рентгеноанато­
мический симптом вы прям ления физиологического лордоза.
П роекция поясничных позвонков на мягкие ткани производится сле­
дующим образом. IV поясничный позвонок находится обычно на уровне
самых высоких отделов гребеш ков подвздошных костей, которые легко
прощ упываю тся под кожей. V поясничный позвонок находится на уровне
верхнего угла ромба, который имеется на кож е в области крестца. Этот
ромб хорошо известен акуш ерам и художникам.
К огда больной л еж и т на спине, можно так ж е ориентироваться на
ниж не-наружный край реберной дуги, который находится обычно на уровне
L m . П упок не мож ет служ ить ориентиром, так как полож ение его ме­
няется в зависимости от количества и свойства мягких тканей живота.
Остистые отростки в данном отделе позвоночника находятся на уровне
тела соответствующ его позвонка.
Ф иксация производится бинтом с меш ками на концах, перекиды ваю ­
щ имся через живот. Под бинт подклады ваю тся ватны е валики. Ц ентраль­
ный пучок лучей направляется перпендикулярно к центру пленки.
В тех случаях, когда у исследуемого в поясничном отделе имеется
сколиоз и торзия, на обзорном заднем снимке получается искаженное
Рис. 76. Укладка при заднем снимке поясничных и
крестцовых позвонков с выпрямлением лордоза.
изображ ение позвоночника. Это вы раж ается в основном в том, что, как
у к а за н о выше, остистые отростки проицируются не в срединной плоскости,
а сбоку от нее (рис. 111, /; 122, / ) .
Рис. 77.
Укладка при боковом снимке
крестцовой области.
пояснично-
Д л я того, чтобы на снимке получились более правильны е соотноше­
ния и остистые отростки располагались бы посередине дуги, следует на
повторном снимке при укладке приблизить к пленке ту сторону позво­
ночника, в которую направлены остистые отростки, т. е. отдалить от
пленки противоположную сторону, которая на первом заднем снимке н а­
ходилась дальш е от остистых отростков. Если имеется левосторонний
.112
сколиоз (т. е. вы пуклая сторона позвоночного столба обращ ена в л е в о ),
а остистые отростки располож ены вправо от срединной плоскости, то
при укладке о т пленки отдаляется л ев ая сторона больного. Если ж е ости­
стые отростки располож ены влево от срединной плоскости, то от пленки
отдаляется п равая сторона. Соответствую щ ее полож ение достигается
подклады ванием мешков с песком под спину и таз больного (рис. I l l , / / ,
122, I I ) . Н аправление рентгеновых лучей такое же, как д л я заднего снимка.
Д л я производства бокового снимка больной уклады вается на бок
(рис. 77). Обе кисти рук — под голову, голова — на подуш ке. Н иж ние
Рис. 78. Укладка при косом снимке поясничных
позвонков для меж позвоночных суставов справа.
конечности сгибаю тся и приводятся к ж ивоту. В этом полож ении гребни
подвздош ных костей проекдионно наклады ваю тся на 7-у. П лен ка леж ит
в плоскости стола, задний край ее выступает за мягкие ткани поясничной
области на 3— 4 см. М еш ки с песком уклады ваю тся к ж ивоту и в о б ­
ласти т а за . П учок центральны х лучей н аправляется перпендикулярно
центру пленки, несколько выш е гребеш ка подвздошной кости, на боко­
вую поверхность поясничной области.
О бласть сколиоза в боковой проекции д олж н а сниматься в полож е­
нии больного на том боку, где имеется выпуклость, ибо в си лу диверген­
ции рентгеновых лучей проекционные искаж ения при такой укладке
уменьш аются. Н ередко только снимок в задней проекции вы являет н ал и ­
чие небольш ого сколиоза в необычном месте. В этих случаях задний сни­
мок показы вает, в каком положении нужно делать боковой снимок.
П ри исследовании межпозвоночных суставов делаю тся дополнитель­
ные косые снимки д л я каж дой стороны отдельно. В этих случаях больной
л еж и т на спине; «здоровая» сторона приподнимается от стола таким
•образом, чтобы ф ронтальная плоскость образовал а с плоскостью стола
угол около 30° (рис. 7 8 ). Д л я этого под лопаточную область, под таз и
бедро уклады ваю тся мешки с песком. П ленка располагается в плоскости
стола, фиксация та к а я же, как при заднем снимке. Пучок центральны х
лучей направляется перпендикулярно к пленке, на «здоровую» сторону
ж ивота, на участок, расположенны й несколько кнаруж и от медианной
плоскости. П ри таких проекционных условиях на рентгенограмме полу­
чается изображ ение прилеж ащ их к пленке межпозвоночных суставов.
8
Кости и суставы
113
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМ Е И ПАТОЛОГИИ
Общие данные
Н а задних рентгенограмм ах поясничного отдела позвоночника все
поясничные позвонки видны на фоне мягких тканей меж ду грудной клет­
кой и тазовы м поясом.
В противоположность этому на боковых снимках указанного отдела
Рис. 79. Схемы с задней (/) и боковой (II) р ен тген ограм м
3 мацерированны х поясничных позвонков взрослого. С верху
дана схема с кранио-каудальной рентгенограм м ы изолиро­
ванного поясничного позвонка, располож енная по ходу пучка
центральных лучей.
Заш трихован о позвоночное отверсти е и проекция ж елты х с вя зо к на задн ем
снимке. Одиночными стрелкам и указаны р ен тген овски е су ставн ы е щ ели
м еж позвоночны х су ставов, / — тело п озвонка; 2 — дуга п озвон ка; 2 а —
верхний край дуги; 26 — ниж ний край дуги: 3 — позвоночное oTeepcTnej
За — передний край позвоночного отверсти я; 4 — корень дуги; 7 — остисты й
отросток; 8 - \- 8 а — поперечный отросток; 9 — верхний с уставн ой отросток;
9а — сосцевидный отросток; 10 — ниж ний су ст а в н о й о тросток; 10а — дор­
зальн ая поверхность ниж него суставн ого отростка; 14 — отдален ны е от
пленки края тел; 1 5 — замы каю щ ие пластинки и прилегаю щ ие к пленке
края т е л .
позвоночника на фоне мягких тканей определяю тся лиш ь III и IV пояс­
ничные позвонки, в то время как I и II проекционно сливаю тся с ребрами,
а V позвонок прикрыт гребнями подвздошных костей (рис. 94, 109).
Д л я облегчения анатомического анализа рентгенограмм поясничного
отдела позвоночника мы приводим сначала схемы с заднего и бокового.
снимков мацерйрованны х нормальны х средних поясничных позвонков
(рис. 79). Н а д указанны ми схемами мы даем схему с кранио-каудальной
рентгенограммы III поясничного позвонка, различно располож ив ее для
задней и д л я боковой проекции. Д л я задней проекции в соответствии
с ходом пучка центральны х лучей схема изображ ена нами сагиттально,
д л я боковой — фронтально.
Н а боковой рентгенограмме мацерйрованных поясничных позвонков
(рис. 79, I I ) , ближ е кпереди, виден ряд тел, за ним ряд дуг. К раеоб ра­
зующими спереди являю тся передние поверхности тел, краеобразую щ ими
сзади — верхуш ки остистых отростков.
Тела позвонков напоминаю т прямоугольники с несколько вогнутыми
сторонами. П ередние и задние поверхности тел одноконтурны, к а у д а л ь ­
ные и краниальны е — двуконтурны. Контур передней поверхности тел а
очень тонок, контур задней поверхности несколько толщ е.
К раеобразую щ ие контуры прилеж ащ их к дискам поверхностей тел
позвонков несколько выпуклы и очень тонки. Они образованы отдален­
ными от пленки боковыми краям и тел позвонков. Контуры прилеж ащ их
к дискам поверхностей тел поясничных позвонков несколько вогнуты
и очень четки.
И х анатомическим субстратом является зам ы каю щ ая пластинка
тела (т. е. вся поверхность тел а) и проекционно н аклады ваю щ ийся на
нее прилеж ащ ий к пленке боковой край тела. П ри леж ащ и е к дискам
контуры тел позвонков плавно переходят в контуры передней и задней
поверхностей тел.
С труктура тел нормальны х поясничных позвонков равномерна и мел­
коячеиста.
З а рядом тел на боковых снимках виден ряд дуг. По форме дуги
напоминают располож енны е горизонтально продолговаты е образован ия
с зигзагообразны м и контурами (рис. 79).
П озади верхней части тел позвонков видны корни дуг (4) и за ними
и выше их — проекционно сливаю щ иеся друг с другом верхние сустав­
ные (9) и поперечные (8 ) отростки. К зади и ниж е от корней дуг опреде­
ляю тся ниж ние суставны е отростки {10), позади которых в виде мощных
прямоугольников с закругленны ми углами вырисовываю тся остистые
отростки. Н а границе корней дуг и верхних суставных отростков в виде
овальны х просветлений определяю тся основания поперечных отрост­
ков (5).
Суставные щ ели межпозвоночных суставов на боковых снимках
поясничного отдела позвоночника обычно не видны.
М еж позвоночные отверстия определяю тся в виде овальны х про­
светлений, располож енны х вертикально меж ду корнями дуг, суставными
отросткам-и и задней поверхностью тел позвонков.
П роекция позвоночных отверстий (а так ж е и позвоночного к ан ал а)
на боковых снимках поясничных позвонков почти совпадает с м еж позво­
ночными отверстиями, вследствие чего дуги позвонков в этом отделе
позвоночника, как и в леж ащ и х выше отделах, мож но подразделить на
две части: переднюю, соответствующую проекции позвоночного кан ала,
и заднюю, находящ ую ся позади нее (рис. 10).
В области корней дуг позвонков и суставных отростков структура
очень плотна; остистые отростки обладаю т более нежной мелкоячеистой
структурой, слабо задерж иваю щ ей рентгеновы лучи. В силу этого на
снимках с живого они часто «пробиваю тся».
Н а задних рентгенограмм ах мацерйрованных поясничных позвонков
(рис. 79, / ) тела позвонков проекционно н аклады ваю тся на дуги и их
115
отростки; исключение составляю т лиш ь поперечные отростки, которые
видны по сторонам от тел.
Тела позвонков в задней проекции представляю тся в виде прям о­
угольников, ш ирина которых значительно больш е высоты и боковые
поверхности которых несколько вогнуты (рис. 79).
К ак видно из сопоставления кранио-каудального снимка III пояс­
ничного позвонка с задней рентгенограммой поясничных позвонков, бо­
ковые поверхности тел представляю тся краеобразую щ им и сп рава и слева.
Они представлены тонкими контурами.
П ри леж ащ и е к дискам поверхности тел позвонков двуконтурны. Тон­
кий несколько выпуклый краеобразую щ ий контур обусловлен отдаленным
от пленки вентральны м краем тела, а четкий слегка вогнутый контур,
определяю щ ийся на фоне тела позвонка, — слож ное образование, ан ато­
мическим субстратом которого является зам ы каю щ ая пластинка и при­
леж ащ и й к пленке дорзальны й край тела (ср. рис. 12, II, где имеется
л о р д о з).
П рилеж ащ ие к дискам контуры тел позвонков плавно переходят
в контуры боковых поверхностей тела (ср. на рис. 82 и 88 рентгеновские
углы тел при деформирую щ ем спондилозе).
Н а задних рентгенограмм ах дуги в виде массивных образований,
проекционно н аклад ы ваясь на тело, определяю т своеобразную д л я этой
проекции пеструю структуру тел позвонков. У казанное понятно при сопо­
ставлении заднего снимка с рис. 74, Б, где мацерированный поясничный
позвонок представлен сзади.
Корни дуг (4) в виде двух симметричных овальны х просветлений,
ограниченных четкими контурами, видны на фоне боковых частей тела.
Кверху от них в виде 2 треугольных выступов выдаю тся верхние сустав­
ные отростки (9), несколько выступаю щ ие за пределы тел. Эти отростки
соединены друг с другом верхним краем дуги (2а). К наруж и на уровне
корней дуг определяю тся поперечные отростки (5 ). Н и ж е корней дуг
видны нижние суставные отростки (10), наклады ваю щ иеся проекционно
на верхнюю часть тела ниж ележ ащ его позвонка. Эти отростки, так ж е
к ак и верхние суставные отростки, соединены друг с другом нижним
краем дуги (2а) и нижним краем зерхуш ки остистого отростка (7 ).
В срединной плоскости на фоне тел, дуг и межпозвоночных дисков в виде
плоских просветлений, ограниченных четкими контурами, определяются
остистые отростки.
Н а заднем снимке поясничных позвонков при наличии среднего в а ­
рианта видны рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов
в виде симметричных вертикальных просветлений, ограниченных четкими
контурами. Эти просветления определяю тся на фоне верхних суставных
отростков, частично на фоне межпозвоночных дисков и частично на фоне
верхней части тел позвонков.
В задней проекции слабее всего задерж иваю т рентгеновы лучи п о­
перечные отростки и верхние и нижние «углы» тел позвонков, не прикры­
ты е дугами.
К роме того, в срединной плоскости в верхней части тел определяю тся
просветления, обусловленны е промеж утком, имеющимся меж ду см еж ­
ными нижними и верхними краям и дуг. Этот промеж уток на живом з а ­
полнен ж елты ми связкам и.
Позвоночный канал на задних снимках поясничного отдела позво­
ночника воспроизводится по внутренним контурам корней дуг (рис. 10);
межпозвоночные отверстия реконструируются по нижним и верхним
краям корней дуг на фоне межпозвоночных дисков и тел п о з е о н к о в .
116
А н ал и з сним ков в за д н ей проекции
П осле анатомического анализа рентгенограмм с мацерированных
поясничных позвонков чтение снимков поясничного отдела позвоночника
на ж ивом не представляет особых затруднений.
Критерием правильности укладки больного д л я задних снимков
поясничных позвонков является нахож дение остистых отростков в ср е­
динной плоскости, симметричное располож ение корней дуг и видимость
рентгеновских суставны х щ елей межпозвоночных суставов сп рава и слева
(при наличии среднего варианта их располож ения — рис. 91).
П ри не совсем правильной укладке остистые отростки проекционнэ
уклоняю тся от срединной плоскости, корни дуг становятся асимметрич­
ными и щ ели межпозвоночных суставов улавливаю тся лиш ь с одной сто­
роны (рис. 110, / ) . П ри повторной правильной укладке указанны е проек­
ционные отклонения от нормальны х условий сглаж иваю тся (рис. 110, I I ) .
В поясничном отделе позвоночника при сколиозах, сопровож даю ­
щ ихся торзией, на обычном заднем снимке, как правило, отмечается
асимметричное располож ение анатомических деталей: остистые отростки
уклоняю тся от срединной плоскости в сторону, корни дуг в виде круж ­
ков видны лиш ь с одной стороны, и лиш ь с одной стороны улавливаю тся
рентгеновские суставны е щели межпозвоночных суставов (рис. 111, / ,
122, I ) . Таким образом, получается как бы косой снимок поясничного
отдела позвоночника (ср. рис. 92, II ).
Д л я того чтобы в указанны х случаях сделать на снимке анатом иче­
ские детали симметричными, нуж но задний снимок повторить, приблизив
предварительно к пленке ту сторону позвоночника, в которую направлены
остистые отростки. Остистые отростки могут быть смещены или в вогну­
тую сторону (рис. 122, / ) , или в выпуклую (рис. 111, / ) , но, как правило,
в сторону, противоположную видимым межпозвоночным суставам. Н а
косых снимках поясничного отдела позвоночника определяю тся м еж по­
звоночные суставы прилеж ащ ей к пленке стороны.
И сходя из этого, при сколиозах поясничного отдела позвоночника,
сопровож даю щ ихся торзией, при производстве повторного заднего снимка
нужно отдалить от пленки ту сторону позвоночника, на которой видны
рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов. Тем самым про­
тивополож ная сторона позвоночника (в которую на первом снимке были
направлены остистые отростки) на втором снимке приближ ается к пленке,
и остистые отростки перемещ аю тся к срединной плоскости (рис. I l l , II;
122, I I ) ; корни дуг при этом с обеих сторон становятся симметричными
(видны в виде 2 круж ков справа и слева).
Н а повторных снимках, сделанных при соблюдении указанны х усло­
вий, в случаях, представленных на рис. I l l , II, и 122, II, кроме того,
рентгеновские суставны е щели межпозвоночных суставов с обеих сторон
становятся невидимыми.
Хотя физиологические и патологические изгибы поясничного отдела
позвоночника в сагиттальной плоскости легче и нагляднее улавливаю тся
в боковой проекции, однако они имеют свое заслуж иваю щ ее внимания
отраж ение и на задних рентгенограммах.
М еж ду тем в литературе ан али зу соотношений м еж ду отдельными
позвонками в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в задней
проекции уделено недостаточно внимания, что приводит нередко к д и а­
гностическим ош ибкам.
Н орм альны е соотношения меж ду телам и поясничных позвонков
в задней проекции характеризую тся одинаковой высотой межпозвоночных
117
пространств справа и слева и равномерны м нарастанием высоты их
в каудальном направлении. При деструкции дисков и при дегенератив­
ны х процессах, ведущ их к снижению высоты дисков, последнее (т. е.
сниж ение) хорошо улавливается на задних снимках (рис. 5 и 16).
К ритерием правильности соотношений между дугам и позвонков на
задн их рентгенограмм ах является одинаковое расстояние меж ду ости­
стыми отростками и рас­
положение их в медиан­
ной плоскости (рис. 91).
П ри наруш ении норм аль­
ных соотношений между
дугам и, при переломах
дуг, при переломо-вывихах м еж ду телам и пояс­
ничных позвонков и су­
ставными отростками рас­
стояние меж ду смежными
остистыми
отростками
становится неодинаковым;
оно увеличивается между
одними и уменьш ается
меж ду другими (рис. 20).
С ледует отметить, что
на задних снимках пояс­
ничного отдела позвоноч­
ника д а ж е при соверш ен­
но нормальны х соотноше­
ниях м еж ду телам и поз­
вонков не всегда хорошо
видны все меж позвоноч­
ные пространства.
К ак правило, меж ду
соответствующ ими зам ы ­
каю щ ими
пластинками
тел позвонков видны все
диски от 771хп до
Рис. 80. Схема с задней рентгенограм м ы пояснитного отдела позвоночника мужчины 43 лет.
вклю чительно,
С им птом вы прямления физиологического лордоза — видимость
замы каю щ их п ластин ок в т е л е
(указан о одиночной стрелкой).
Д войны м и стрелкам и отм ечен склероз апоф изов поперечны х отростков (сохранение ю венильной особенности). Тройными стрелками показаны сосцевидные отростки (см. рис. 99 — боковой
ени м ок пояснично-крестцового отдела позвоночника того ж е
человека).
г а ю щ а Я С Я м е ж д у / . IV И / . V ,
^ грЭНИЦЫ Д И С К И
М еЖ Д У
граница
диска,
а
ниж няя
распола-
/
с
Ьу
И О ! ЧЗСТО
В О ВС 6 Н 6
п и т т н ь т Я ОИТТУ гЪичИПТТПГИопдпш а
п
Ч бС К О Г О Л О р Д О З а ЭТО ГО О Т -
д ел а позвоночного столба
(рис. 5 ). Этот диск хорошо улавливается на задних снимках лиш ь при
вы прям лении лордоза поясничного отдела позвоночника (рис. 80).
Н а рис. 80 к а к пример сохранения ювенильной особенности пред­
ставлен склероз апофизов поперечных отростков поясничных позвонков.
Точки окостенения д л я апофизов отростков поясничных позвонков
(рис. 108), могущие при незнании нормальны х ф аз окостенения симули­
ровать переломы, появляю тся в индивидуально варьирую щ ие сроки, чащ е
всего от 16 до 19 лет.
Законом ерно проходя через ф азу физиологического склероза
(рис. 109), апофизы срастаю тся с отростками к 22— 26 годам. Иногда
118
указанны й склероз в качестве индивидуальной особенности сохраняется
в течение всей жизни.
Н есколько чаще, чем склероз, в поперечном отростке I поясничного
позвонка сохраняется на всю ж изнь сам остоятельная добавочная точка
окостенения.
В крайне редких случаях та к а я ж е добавочная точка окостенения
наблю дается и в поперечном отростке II поясничного позвонка, но при
обязательном наличии такой ж е картины в поперечном отростке I пояс­
ничного позвонка. Если указанны е изменения наблю даю тся только в по­
перечном отростке II поясничного позвонка при полностью окостеневшем
поперечном отростке I, то это результат травмы .
Д о последнего времени не было четких рентгеноанатомических сим­
птомов наличия физиологического лордоза и наличия вы прям ления фи­
зиологического лордоза на задних снимках пояснично-крестцовой области.
Рентгенограф ируя в различны х проекциях мацерированны е позвонки
с металлическими проволоками, прикрепленными к различны м участкам
их, мы установили, что рентгеноанатомическим симптомом физиологи­
ческого лордоза этого отдела позвоночника является невидимость зам ы каю ­
щих пластинок в теле L v (рис. 5 ), а рентгеноанатомическим симптомом
выпрямления физиологического лордоза на заднем снимке служ ит види­
мость зам ы каю щ их пластинок в теле L v (рис. 80) и хорош ая видимость
крестцовых отверстий в прилегаю щ ем к пленке крестце (рис. 103).
Невидимость зам ы каю щ их пластинок в теле L v при физиологиче­
ском лордозе объясняется наклонным положением тела этого позвонка
по отношению к крестцу и к пучку центральны х лучей (рис. 5 ). В иди­
мость зам ы каю щ их пластинок при выпрямлении физиологического л о р ­
доза обусловлена совпадением плоскости зам ы каю щ их пластинок L v
с направлением пучка центральны х лучей (рис. 80). Таким образом, неви­
димость диска м еж ду L v и S j не следует трактовать как патологическое
явление.
М еж ду тем, если на задних снимках поясничного отдела позвоноч­
ника не видны вы ш ележ ащ ие диски —- это явление патологическое, часто
наблю даю щ ееся при кифозе (рис. 104).
Обычно V поясничный позвонок на задних рентгенограмм ах нахо­
дится на уровне кры льев подвздош ных костей (рис. 80 и 16), иногда он
располагается несколько ниж е (рис. 81). При обычном физиологическом
л ордозе остистый отросток L v улавливается на фоне верхней части тела
соответствующего позвонка (рис. 5 ). П ри выпрямлении физиологического
лордоза остистый отросток L v виден на фоне средней части тела этого
позвонка (рис. 80, 14). При усилении физиологического л ордоза остистый
отросток L , а так ж е c rista sacralis m edia запрокиды вается кверху
(рис. 8 2 ), крестец проекционно укорочен, вход в малый таз виден на всем
протяжении, крестцовые отверстия видны плохо.
Смещ ение остистых отростков кверху Турнер назвал симптомом
«воробьиных хвостов».
Таковы на задних снимках различны е степени нормальны х изгибов
поясничного отдела позвоночного столба в срединной плоскости.
О днако в задней проекции имеют свое отраж ение не только р азл и ч ­
ные степени физиологических изгибов позвоночного столба, но так ж е и
патологические изгибы его, что, к сож алению , ещ е недостаточно учиты­
вается рентгенологами.
•
Вопросу спондилолиза и спондилолистеза, имеющему столь большое
практическое значение д ля раскры тия генеза пояснично-крестцовых болен,
посвящ ено немало хороших работ, особенно в русской и, в частности,
советской литературе. Среди них следует отметить исследования Би ка,
Л ям б ля, М аркеевой, М овсесяна, Н ейгебауэра, Рохлина, Турнера, Ш акова, Ш морля и Ю нгханса.
О днако в этих работах учету соотношений на задних снимках уде­
лено недостаточно внимания, что привело к ряду неточностей и ошибок.
Рис. 81. Схема с заднего снимка пояснично-крестцового
отдела позвоночника мужчины 45 лет.
Н изкое стояние Х у • С остояние физиологического лордоза — замы каю щ ие пластинки в т е л е ¿ у не видны. О диночной стрелкой у казана
spina bifida totalis крестца, двойной — точка окостен ени я для апофиза
верхуш ки остистого отростка S j , тройной — ш иловидны й отросток.
Если уметь правильно расценивать особенности соотношений между
поясничными и крестцовыми позвонками в задней проекции, если при
анализе задних снимков обращ ать внимание не только на переходный
пояснично-крестцовый отдел, но и на полож ение крестца, диагностика
спондилолиза и спондилолистеза приобретает прочную рентгеноанатом и­
ческую базу.
П ри резко вы раж енны х степенях спондилолистеза, когда тело и пе­
редняя часть дуги
смещены на переднюю поверхность крестца (вслед­
ствие чего они оказы ваю тся располож енны ми к пучку центральны х лучей
в кранио-каудальном н ап равлен ии ), тело Ь у видно на фоне верхнего
120
отдела крестца и напоминает, как известно, опрокинутую каску. К ак от­
даленное от пленки, оно проекционно увеличено и имеет нечеткие кон­
туры; нижне-передний край тела L v проицируется ниж е мыса.
Н а заднем снимке так ж е получается симптом «воробьиных хвостов»,
но это относится только к остистым отросткам L 1V и L v. C rista sac ralis
Рис. 82. Схема с задней рентгенограм м ы поясничнокрестцовой области мужчины 41 года.
Симптом „воробьиных х во сто в“ при усиленном лордозе, распростра­
няю щ ийся и на crista sacralis m edia — срединный крестцовы й гребень
(указан о одиночной стрелкой). П ромонторий хорошо виден (обо­
зн ачен двойной стрелкой), крестец при этом проекционно укорочен,
крестцовы е о твер сти я не видны (ср. рис. 1(Ю). Тройной стрелкой
отм ечены начальны е п роявления деформирую щ его спондилоза —
о бы звествл ен и е волокон передней продольной с вя зк и у места ее
прикрепления к т е л у позвонка.
m edia участия в нем не принимает, так как крестец прилегает к пленке,
что обусловливает хорошую видимость крестцовых отверстий (рис. 83, I ) ,
Схема с боковой рентгенограммы та за соответствующ его боль­
ного раскры вает рентгеноанатомические особенности заднего сн и м ка
(рис. 83, I I ) . Н а боковом снимке видно, что крестец стоит -почти вер­
тикально, тело L v смещено на переднюю поверхность крестца, остистые
отростки L I v n L v направлены кверху. Н а заднем снимке указанны е осо­
бенности обусловливаю т симптом «воробьиных хвостов» для L j V и L v
и прекрасную видимость крестцовых отверстий. О днако указан н ая к а р ­
121
i
т и н а н аб лю д ается лиш ь при полном соскальзы вании тела Ь у на перед­
ню ю поверхность крестца, т. е. исключительно редко.
О меньших степенях спондилолистеза, встречаю щ ихся в практиче­
ск о й работе гораздо чащ е, можно так ж е иногда судить по задним сним­
кам. Д етальны й анализ этого дан нами несколько ниже -при оценке соот­
ветствующих соотношений в боковой проекции.
Н аруш ение соотношений меж ду поясничными позвонками на задних
Рис. 83. Схема с задней (Г) и боковой (1Г) рен тген ограм м пояснично-крестцового
отдела позвоночника мужчины 48 лет.
П олное соскальзы вание т ел а £ у и передней части его дуги (заш триховано) на передню ю по­
верхность крестца. И м еется т акж е сим птом „воробьиных хво сто в“ (указан о одиночной стрелкой),
однако он относи тся лиш ь к остистым отросткам £ | у и £ у ; на уровн е £ у и 85 и м еется колен­
чаты й изгиб (а не усиленны й лордоз) К рестец стои т вертикальн о, вследствие чего крестцовы е
отверсти я хорошо видны. Д войной стрелкой у казан промонторий, тройной — вентральны й край
тела £ у .
р ен тген ограм м ах вы раж ается не только в изменении высоты меж позво­
ночных пространств, но так ж е в смещ ении оси позвоночника и в наличии
ненормальных изгибов, которые определяю тся по краеобразую щ им
поверхностям тел позвонков.
В норме тела позвонков и остистые отростки располагаю тся п р а­
вильно друг -под другом. При травм ах в некоторых случаях наблю даю тся
отклонения от нормальны х соотношений (рис. 84). В таких случаях л и ­
нии, проведенные по краеобразую щ им боковым поверхностям тел позвон­
ков, образую т коленчаты е изгибы.
В качестве ненормальных соотношений меж ду поясничными позвон­
ками наблю даю тся, кроме того, изгибы в фронтальной плоскости — ско­
лиозы угловые и круглые. Они встречаю тся и в результате индивидуаль­
ных особенностей (рис. 85, 87) и как следствие патологических процессов
(рис. 86, 88).
122
Ф орма тел нормальных поясничных позвонков на задних снимках
подобна прямоугольникам с несколько вогнутыми боковыми сторонами.
Н ебольш ая асимметрия в высоте тел при сохранности их контуров не
долж на рассм атриваться как проявление патологии. Высота и ш ирина тел
нормальных поясничных позвонков индивидуально различна, но равн о­
мерно н арастает в каудальном направлении.
Н аличие низких позвонков назы ваю т «платиспондилией». П латиспон-
Р и с . 84. Схема с заднего (/) и бокового (//) снимков поясничных позвонков женщины
34 лет.
С м ещ ен и е под углом и по оси при перелом о-вы вихе. Грубы е травм атич ески е изм енения; компрессионный
перелом тела Ь щ с расш ирением его поперечника, сопровождаю щ ийся м н ож ествен ны м и травм атически м и
изм енениям и в дугах и их отростках (указан ы одиночными стрелкам и). В качестве индивидуального
.варианта рен тген о вски е су ставн ы е щ ели м еж позвон очн ы х с у с т а в о в м еж ду Ь у и
располагаю тся т акж е
в сагиттальны х плоскостях (обозначено двойными стрелкам и — ср. рис. 91).
дилия бы вает видна в различны х проекциях, она мож ет быть и врож ден­
ной, и приобретенной.
Боковы е поверхности тел позвонков на задних снимках во все воз­
растны е периоды представлены одиночными четкими контурами. П р и ­
л еж ащ и е к дискам поверхности тел позвонков двуконтурны у взрослого
<рис. 12) и одноконтурны в период роста (рис. 16). В некоторых случаях
в период роста на задних снимках поясничных позвонков удается все ж е
увидеть не только четкий склерозированный контур зоны п редваритель­
ного обызвествления, но и второй тонкий волнистый краеобразую щ ий
контур, являю щ ийся вы раж ением бугристости зоны роста вентральной
части поверхности тела позвонка (рис. 16, 85).
Контуры тел поясничных позвонков могут различны м образом изме­
няться при патологических процессах. Так, на рис. 16 при туберкулезном
123
спондилите имеется деструкция диска меж ду II и III поясничными позвон­
ками — соответствующ ее межпозвоночное пространство снижено и огра­
ничивающ ие его контуры зон предварительного обызвествления р азр у ­
шены на всем протяжении.
Н а рис. 5 у взрослого диск меж ду телам и L m и L IV частично р а з ­
рушен. Он сниж ен в высоту, и двуконтурность сохранилась лиш ь н а
Рис* 85. Схема с заднего снимка поясничной и кр ест­
цовой областей мальчика 7 лет.
Н ерезко вы раж енны й сколиоз, обусловленны й врож денны ми особен­
ностям и / . ¡ у . А симметрия корней дуг и поперечны х отростков
св и д ет е л ьс т в у е т о простой аном алии разви тия и з-за наличия
бокового
клиновидного п олуп озвон ка, сросш егося с телом сосед­
него. В качестве индивидуального вари ан та и м еется, кроме того,
6 поясничны х и 4 крестцовы х п о зво н ка (ср. рис. 86).
каудальной поверхности тела £ ш , в то время к ак на краниальной по­
верхности тела Ь 1У имеется лиш ь зигзагообразны й нечеткий контур, соот­
ветствующий остаткам задней поверхности тела позвонка и задн ем у
краю его.
П ри различны х патологических процессах и как следствие врож ден­
ных особенностей прям оугольная симметричная ф орма тел нормальны х
поясничных позвонков может изменяться различным образом; это сопро­
вож дается наличием различной выраженности сколиозов.
В диференциально-диагностическом отношении реш аю щ ее значение
имеют особенности контуров тел позвонков и количество корней дуг и по­
перечных отростков. Н апример, увеличение поперечника и некоторое сни­
ж ение высоты тел позвонков мож ет наблю даться и при аном алиях р а з ­
вития при spina bifida an terio r (рис. 88), и при компрессионных перело­
мах (рис. 84, / ) . В обоих случаях в указанны х позвонках расстояние
м еж ду корнями дуг увеличено; однако при неслиянии тела зам ы каю щ ие
пластинки -с краниальной поверхности переходят на каудальную , ограни­
чивая собой с обеих сторон клиновидные изолированные образования,
а при компрессионных переломах краниальная и каудальн ая зам ы каю ­
щие пластинки сближены
м еж д у собой.
П редставленны е
на
рис. 85 и 86 угловы е сколи­
о з ы имеют различны й а н а ­
томический субстрат, хотя
по внешним очертаниям тел
асимметричные
позвонки
очень похожи друг на друга.
Н а рис. 85 имеется ан ом а­
ли я развития тела, обуслов­
лен н ая наличием бокового
клиновидного полупозвонка,
сросш егося с телом соседне­
го: в деформированном по­
звонке справа имеется один
корень дуги и один попереч­
ный отросток, а слева — два
корня дуги и д в а попереч­
ных отростка. Н а рис. 86
представлены
последствия
туберкулезного
спондили­
т а — в деконфигурированном асимметричном позвон­ Рис. 86. Схема с зад н его снимка поясничноке обнаруж и вается сп рава и крестцовой области девочки 7 лет. Н ерезко вы ра­
ж енный
сколиоз вследствие туберкулезного
слева одинаковое количество
спондилита.
корней дуг и поперечных от­ В деформированном п озвонке и м еется четн ое количество
ростков.
корней дуг и поперечны х отростков. К рестец состоит из
5 позвонков (ср. рис. 85).
Н а рис. 87 изображ ена
сл ож н ая
альтернирую щ ая
(чередую щ аяся) аном алия развития поясничного отдела позвоночного
столба, отображ аю щ ая несоверш енство диференцировки, которая в тече­
ние долгих лет неправильно трактовалась в качестве туберкулезного
спондилита.
Следует отметить, что в данном случае, кроме врожденны х ср аста­
ний (конкресценций) меж ду телами и дугами позвонков, которые легко
диагносцирую тся на основании симптома сохранности зам ы каю щ их п л а­
стинок тел позвонков, имеется круглый кифоз, обусловленный наличием
заднего клиновидного позвонка. Этот позвонок одновременно является
т а к ж е и боковым клиновидным позвонком. Впервые задний клиновидный
позвонок был описан ещ е в 1844 г. Рокитанским. В представленном им
случае задний клиновидный позвонок состоял из 2 симметричных клино­
видных образований — правого и левого, т. е. одновременно наблю далось
неслияние тела, «расщ епление», spina bifida an terio r com pleta. С тех пор
в литературе описано больш е 30 случаев единичных задних клиновидных
позвонков и 1 случай наличия множественных клиновидных позвонков
(Рохлин и Бели ц ки й). Н асколькр нам удалось установить, никто ещ е
ни разу не демонстрировал такого случая, когда задний клиновидный
позвонок явл ял ся бы одновременно и боковым клиновидны м позвонком.
Такое наблю дение имеется в наш ей коллекции.
Н а рис. 88, 89 в поясничном отделе позвоночника представлены р а з­
личные типы аномалий развития тела позвонка, которые без труда можно
отличить по своеобразию зам ы каю щ их пластинок — бабочковидная д е-
слияние некоторы х остистых отростков п озвол яет п остави ть диагноз альтернирую щ ей аномалии разви­
ти я , отображ аю щ ей н есоверш енство диференцировки. В течени е долгих л е т у этой ж енщ ины непра­
вильно ставился диагноз туберкул езн ого спондилита.
формация, spina bifida an terio r com pleta et incom pleta. Д етальны й ан а­
лиз этих индивидуальны х особенностей дан выше (стр. 97, 98 и 99).
Н а рис. 88, кроме различны х типов изменения формы тел позвонков,,
между телам и L u и L ш имеются нерезко вы раж енны е явления деф ор­
мирующего спондилоза и односторонние проявления остеохондроза диска,,
между L ш и L IV— снижение высоты соответствующ его участка м еж ­
позвоночного пространства и истинный (а не каж ущ ийся) склероз при­
леж ащ и х к диску поверхностей тел позвонков.
Н орм альны е корни дуг на задних сним ках поясничного отдела по­
звоночника представляю тся в виде овальны х симметричных просветлений,
ограниченных четкими контурами. Они определяю тся на фоне боковых
частей тел позвонков. П овреж дение корней дуг при различны х патологи­
ческих процессах легко улавливается в этой проекции.
26
Так, при слепом ранении поясничной области повреж дение стенок,
позвоночного к ан ал а определяется по раздроблению внутреннего контура,
корня дуги (рис. 19).
С ледует подчеркнуть, что в виде овальных просветлений с четкими
контурами (и по внутреннему, и по наруж ному краям ) на задних сним­
ках поясничного отдела позвоночника улавливаю тся корни дуг лишь.
Рис. 88. Схема с задней рентгенограм м ы поясничных
позвонков мужчины 69 лет.
М нож ествен ны е аном алии р азви ти я тел позвонков; одиночной
стрелкой у казана spina bifida an terio r com pléta тела Z j y с вы ступами
на прилеж ащ их п оверхностях тел смежных позвонков — помечено
тройными стрелкам и. Д вой ной стрелкой показана бабочковидная
деформация т е л а Ь ц . Ч е тве р н о й стрелкой помечен односторон­
ний остеохондроз диска м еж ду телам и Z j j j и ¿ ¡у » вы раж аю щ ийся
в сниж ении высоты и в истинном склерозе спонгиозного вещ ества
т е л позвон ков (ср. рис. 18, 3).
в верхних поясничных позвонках. Корни дуг в L v определяю тся или
в виде полуовала (рис. 20), или в виде овального просветления, где четко
вы раж ен лиш ь медиальный контур, а латеральны й контур корня дуг
очень тонок (рис. 19).
Верхние суставные отростки поясничных позвонков очень изменчивы
в своих очертаниях. В некоторых случаях на латеральны х сторонах их
определяю тся в виде полукруглых выступов сосцевидные отростки,
pro cessus m am m ilares (рис. 80).
Верхушки нижних (к ак и верхних) суставных отростков, окостене­
вающие путем дополнительных точек окостенения, иногда сохраняю т са­
мостоятельность в течение всей жизни, д ав ая тем самым повод, к сме­
шению их с травматическими изменениями (см. стр. 41 и рис. 15, где
127’
'
представлен компрессионный перелом тела ТНхп и отдельная точка окостенения верхуш ки левого нижнего суставного отростка Ь ш ).
Анатомическому и рентгеноанатомическому своеобразию суставных
отростков поясничных позвонков в литературе уделено немало внимания
(Д ьяченко, Куприянов, П релова, Свиридов, Рохлин, Т агер).
Поперечные отростки поясничных позвонков отличаются исключи­
тел ьн ой вариабильностью своей формы, величины и располож ения
Рис. 89. Схема с заднего снимка пояснично-крестцовой
области ж енщ ины 32 лет.
Spina bifida an terio r incom pleta вентральной части т ел а ¿ y — указано
одиночной стрелкой , сопровождаю щ аяся соответствую щ и м вы ступ ом
на вен тральн ой поверхности т ел а ¿ ¡ у — помечено двойной стрелкой
(ср. на рис. 115 особенности вен тральн ого края т ел а ¿ у при среднем
вари ан те). Тройной стрелкой помечена зам ы каю щ ая пластинка
нерасщ епленной дорзальной части т ел а ¿ у .
(рис. 5, 12, 14). Н е следует эти нормальны е особенности трактовать в к а ­
честве патологических явлений. Апофизы поперечных отростков, окосте­
неваю щ ие, как правило, из самостоятельных точек окостенения, иногда
в течение всей жизни представляю тся склерозированны ми (рис. 80).
У взрослых — это редкое проявление ювенильной особенности.
Имею т практическое значение рудиментарные поясничные ребра, по­
скольку в некоторых случаях они неправильно рассм атриваю тся как тр ав ­
матические изменения.
Поясничные ребра бывают двух типов: иногда они построены по
торакальном у типу (рис. 14), иногда по лю мбальному (рис. 5 ). В диференциально-диагностическом отношении нужно учитывать то, что пояснич­
ные ребра отграничены от основного массива поперечного отростка узким
128
просветлением, имеющим четкие кортикальные слои. К тому ж е руди­
ментарные поясничные ребра располож ены часто выше поперечных от­
ростков, в то время как отломанные концы поперечных отростков силой
тяги связочного ап п арата всегда оказы ваю тся смещенными в каудальном
направлении (рис. 19), и это ведет иногда к значительному д и астазу
Рис. 90. Схема с заднего снимка пояснично-крестцового
отдела позвоночника мужчины 32 лет.
Spina bifida posterior sacralis totalis и spina bifida p o sterior дуги
сим птом дв у х овалов — помечено
одиночной
стрелкой.
Д войны ми стрелкам и у казан а д вусторон няя полная сакрализация,
тройной — односторонняя
полная ассимиляция
I копчикового
п озвонка крестцом в латеральном отделе.
между отломком и основным массивом поперечного отростка. П ри све­
ж ей травм е в области плоскости перелома зам ы каю щ ая пластинка
отсутствует.
Н а рис. 81 у основания поперечного отростка L m в качестве бес­
симптомного варианта представлен шиловидный отросток, ^который,
как известно, у ниж естоящ их позвоночных отличается большой длиной
(Р у б а ш е в а ).
Н орм альны е остистые отростки определяю тся на задних снимках
в срединной плоскости в виде одиночных образований, расстояние между
которыми одинаково; величина остистых отростков так ж е одинакова,
кроме остистого отростка L y , который несколько короче (рис. 91). При
переломах дуг силой тяги ж елты х связок остистый отросток (вместе
с отломанной дугой) оказы вается смещенным в каудальном направлении,
9
Кости и суставы
129
что обусловливает изменение расстояния меж ду остистыми отростками
(рис. 20).
Н ередко в качестве совершенно нормального варианта на заднем
снимке у взрослого отмечается несрастание дуги L v в срединной пло­
скости, spina 'bifida posterior occulta (рис. 90). В поясничном отделе по­
звоночника при этом получается «симптом 2 круж ков» (как в шейном
отделе — рис. 37) или, точнее, «симптом 2 овалов», расположенных друг
около друга на одном или
разны х уровнях.
Вследствие
того,
что
анатомически располож ение
суставны х ф асеток на су­
ставны х отростках пояснич­
ных позвонков отличается
большой вариабильностью , в
рентгеновском изображ ении
суставны е щели м еж позво­
ночных суставов на задних
снимках так ж е
представ­
ляю тся неодинаковыми.
Суставные поверхности
верхних суставных отростков
поясничных позвонков пред­
ставляю тся вогнутыми (это
впадины ), а суставны е ф а ­
сетки
нижних
суставных
отростков
выпуклы
(это
головки). Таким образом,
сочленяющиеся участки ком­
бинированных суставов пред­
ставляю т отрезки цилиндри­
ческих поверхностей.
Видимость
суставных
щелей
этих суставов на
рентгенограмм ах зависит от
совпадения пучка централь­
О бычное для этого отдела позвоночника располож ение р е н т ­
ных лучей с анатомическим
ген овских су ставн ы х щ елей м еж позвоночны х суставов в
сагиттальны х п лоскостях, за исклю чением граничащ их с
направлением суставной щ е­
крестцом , которые и м ею т ф ронтальное направление и потом у
в это й проекции не видны (ср. на рис. 84 более редкий в а ­
ли. П оскольку суставные по­
р и ан т). Одиночными стрелкам и в телах позвонков показаны
верхности представлены от­
следы толчкообразны х зон роста.
резкам и цилиндрических по­
верхностей, на рентгенограммах улавливается всегда лиш ь только часть
суставной щели. Рентгеновские суставны е щели межпозвоночных суста­
вов представляю тся в виде линейных просветлений, ограниченных чет­
кими контурами. К рай щели, располагаю щ ийся на верхнем суставном
отростке, т. е. на впадине, более склерозирован.
Н а рис. 91 изображ ен довольно частый вариант располож ения су ­
ставных щелей указанны х суставов, когда больш ая часть их находится
в сагиттальных плоскостях, а суставные щели меж ду L y и S I не видны
из-за ф ронтального их располож ения. Н а рис. 19 и 84 представлен более
редкий вариант, когда все щели межпозвоночных суставов находятся
б сагиттальных плоскостях.
Н а рис. 14 рентеновские суставны е щели меж ду L x и L n не видны
130
совсем, а меж ду всеми ниж ележ ащ ими хорошо улавливаю тся, но имеют
косое располож ение. Н а рис. 5 рентгеновские суставны е щели м еж позво­
ночных суставов видны лиш ь м еж ду некоторыми позвонками и к тому ж е
асимметрично.
Н евидимости рентгеновских суставны х щ елей межпозвоночных су­
ставов на задних снимках поясничного отдела позвоночника нельзя
Рис. 92. Схема с заднего не совсем правильного и косого снимков
поясничного отдела позвоночника женщ ины 36 лет.
М еж ду несколькими суставны м и отросткам и на неправильном задн ем снимке (/) р е н т ­
ген овские суставн ы е щ ели меж позвоночны х суставов не видны (указан о одиночны ми
стрелкам и), однако в косой проекции они легко вы являю тся на сним ке (II). Двойными
стрелкам и в д у ге Ь \ \ \ слева обозначен спондилолиз, даю щ ий на косом сним ке вм есте
со смежными м еж позвоночны ми суставам и „симптом
м олнии“ (отм ечен тройными
стрелкам и ). 1 — тело позвонка; 2 — дуга позвонка; 4 — прилеж ащ ий к пленке корень дуги;
4а — отдаленны й о т пленки корень дуги; 7 — остисты й отросток; 8 — прилежащ ий
к п лен ке поперечный отросток; 8а — отдален ны й о т пленки поперечны й отросток;
9 — верхний суставн ой отросток: 10 — нижний суставн ой отросток. П роекци я ж елты х
связок косо заш три хована.
каж ды й р а з приписывать патологическое значение (рис. 110 и 92, I и I I ) ,
объясняя это явление анкилозом. Ч ащ е всего это индивидуальная осо­
бенность. О днако при наличии каких-либо сомнений следует сделать
дополнительны е косые снимки поясничного отдела позвоночника, на
которых рентгеновские суставные щели прилеж ащ их к пленке м еж позво­
ночных суставов в норме хорошо видны. Н а рис. 92, II, представлена
норм альная картина, на рис. 22, II, — анкилозы некоторых суставов при
болезни Бехтерева.
Изучению состояния межпозвоночных суставов поясничных позвон­
ков уделяется достаточно внимания для выяснения генеза пояснично­
9*
131
крестцовых болей, и этому вопросу посвящено немало специальны х
исследований. Среди них надо отметить работы Д ьяченко, Р охлина, Рубаш евой, С виридова, Т агера и др.
Явления артроза и деформирую щ его артроза межпозвоночных суста­
вов, проявляю щ ие себя здесь, как и в других суставах, наличием скле­
роза суставных поверхностей и краевыми разрастаниям и, видны иногда
и в обычных, и в специальных проекциях (рис. 9 3 ). Н адо все ж е помнить,
что на рентгенограм м ах ул авл и ­
ваю тся лиш ь значительные изме­
нения, в то время как начальны е
ф азы процесса л еж ат вне преде­
лов рентгенологического метода
исследования. В этом убеж дает
сопоставление
соответствующ их
анатомических препаратов с их
рентгеновским изображ ением.
М ягкие ткани поясничной об­
ласти в нормальны х условиях на
задних сним ках представляю тся
однородными, если не считать
газа в кишечнике, часто ул ав л и ­
ваю щ егося в рентгеновском изо­
браж ении. В некоторых случаях
газовы е пузыри, проекционно наклады ваясь на тела позвонков,
симулирую т деструктивные уча­
стки.
Нередко на задних снимках
поясничной области по сторонам
от позвоночника улавливаю тся
тени больших поясничных муску­
лов. Н аруж ны е границы их в нор­
ме представляю тся в виде двух
Рис. 93. Схема с косого снимка пояснич­
четких
ровных линий, распростра­
ны х позвонков 'муж чины 45 лет. Картина
няю
щ
ихся
от боковых поверхно­
спондилоартроза.
стей тела Ь 1 вниз и кнаруж и к
О диночными
стрелками обозначены
нормальные
м еж позвоночны е су ставы , двойными — явления деобласти гребеш ков подвздош ных
ф ормирую щ его
спондилоза,
тройными — явления
артроза и деформирую щ его артроза меж позвоночны х
костей (рис. 5 ). И зменение кон­
с у ст а в о в (склероз суставн ы х поверхностей и краевые
р азр астан ия).
ф игурации наруж ной
границы
этой
мышцы,
проявляю щ ееся
обычно в виде вы пячивания ее л атеральн о и кверху, указы вает на н али ­
чие патологического процесса, в частности на натечный абсцесс.
И ногда взадней проекции
видны тени натечников, расположенны х
вне толщ и данной мышцы ине деформирую щ ие ее (рис. 16). Натечники
особенно хорош о видны при их обызвествлении. О бы звествленны е натеч­
ники могут походить на каловы е массы. Новый снимок после повторной
подготовки кишечника реш ает вопрос.
Анализ снимков в боковой проекции
К ритерием правильности укладки д л я боковых снимков поясничного
о тд ел а позвоночника является одноконтурность задней поверхности тел,
представленной в виде четкой линии (рис. 94). П ри не совсем точной
укладке эта линия раздваи вается (рис. 109).
132
Физиологическим изгибом д л я поясничного отдела позвоночника
является лордоз. С ледует правильно расценивать уклонения от этого
состояния на боковых рентгенограммах, отличая истинные наруш ения
соотношений от каж ущ ихся, зависящ их от проекции.
Н а рис. 94, 95 и 96 на схемах с 3 боковых снимков показаны нор­
мальные соотношения меж ду поясничными позвонками при обычном по­
Рис. 94. Схема с норм ального бокового
снимка поясничного о тдела позвоночника
мальчика 14 лет при прямом положении
туловищ а.
Рис. 95. Схема с норм ального бокового
снимка поясничного отдела позвоночника
того же мальчика при отклонении туловищ а назад.
Л и ни я, проведенная по задним п оверхностям т е л
п о зво н ко в, я в л я е тс я прямой.
Л и ни я, проведенная по задним п оверхностям т е л
п озвон ков, я вл я ется дугообразной.
ложении, при сгибании и разгибании, т. е. представлены возмож ны е
экскурсии поясничного отдела позвоночника в нормальны х условиях.
К ак видно из приведенных схем, в норме угловы х изгибов не бы ­
вает; линии, проведенные по задним поверхностям тел позвонков, могут
быть прямыми, выпуклыми и вогнутыми. Таким образом, в нормальны х
условиях при сгибании мож ет наблю даться физиологический слабо вы­
раж енны й круглый кифоз (рис. 96), однако угловой кифоз — всегда
вы раж ение патологии (рис. 20, 9 7 ), точно т а к же, как и смещ ение по оси
(рис. 84). Н а рис. 87 представлен усиленный круглы й кифоз в резуль­
тате врожденной особенности, а именно к ак следствие наличия заднего
клиновидного позвонка.
Форма нормальны х позвоночных дисков на боковых рентгенограм­
мах поясничных позвонков зависит от степени сгибания и разгибания
этого отдела позвоночного столба в момент снимка.
Клиновидная форма межпозвоночных дисков поясничного отдела
позвоночника, вы раж аю щ аяся в большей высоте меж позвоночны х про­
133
странств в вентральном отделе, улавливается лиш ь при прямом полож е­
нии позвоночника и при отклонении н азад (рис. 9 5 ). При сгибании кпе­
реди зам ы каю щ ие пластинки тел позвонков становятся параллельны м и
друг другу.
Н орм альны е соотношения меж ду телам и поясничных позвонков на
боковых снимках характеризую тся равномерны м нарастанием высоты
Рис. 96. Схема с нормального бокового
снимка поясничного
отдела
позвоночника того же мальчика при наклоне
Туловища кпереди.
Л и ни я,
п роведенная по задним поверхностям тел
позвонков, я вл я е тс я дугообразной.
На рис. 94, 95, 96, 97, 101 и 105 заш трихованы газовые пузыри.
Рис. 97. Схема с бокового снимка
поясничного и крестцового отделов
позвоночника мальчика 4 лет.
Угловой кифоз при туберкул езн ом спондилите
тел I у' и V поясничных п озвон ков — указано
одиночной стрелкой. Л и ни я, п роведенная по
задним поверхностям тел п озвон ков, изгибается под углом . Костный тран сп л ан тат,
фиксирующий позвоночный столб в области
остисты х отростков, п оказан двойной стрел­
кой.
межпозвоночных пространств в каудальном направлении. Следует под­
черкнуть, что самым высоким является диск м еж ду
и
и что форма
его всегда остается клиновидной, д а ж е при резком сгибании кпереди
поясничного отдела позвоночного столба.
При деструкции межпозвоночных дисков получается наруш ение у к а ­
занных соотношений, высота дисков сниж ается и контуры тел позвонков
наруш аю тся (рис. 5, 16). Н а соответствующем уровне исчезает физиоло­
гический лордоз и получается нередко выпрямление всего вы ш ележ ащ его
отдела позвоночного столба.
Физиологический лордоз поясничной части позвоночника в норм аль­
ных условиях резче всего вы раж ен в ниж нем отделе, на границе с крест­
цом, причем степень выраженности лордоза индивидуально различна. Это
зависит, как выше указано, от степени наклона тела
кпереди, вы ра­
134
женности клиновидной формы его тела и клиновидной формы н иж еле­
ж ащ его диска, а так ж е и от полож ения крестца (рис. 98, 99, 100). В нор­
мальных условиях, независимо от степени лордоза, линии, проведенные
по задней поверхности тел поясничных и крестцовых позвонков, всегда
дугообразны .
О ценивать особенности соотношений в пояснично-крестцовой области
на боковых снимках можно лиш ь по задним поверхностям тел в силу
того, что явления деформирую щ его опондилоза, определяю щ иеся на п е­
редней поверхности, могут затуш евать собой имеющиеся наруш ения со­
отношений. Н апример, при спондилолистезе Ь у , как правило, образую тся
карнизоподобные обызвествления передней продольной связки на
Рис. 98. Различное полож ение крестца и различный угол наклона таза при
спондилолистезе (/), при «дугообразном» крестце (II) и при «остром»
к рестце (III).
У силенны й лордоз поясничного отдела позвоночника имеется лиш ь при „остром“ крестц е,
при спондилолистезе наблю дается ступ ен ч аты й изгиб. При спондилолистезе вследствие
небольш ого наклона т а за spina iliaca a m e rio r superior (помечено звездочкой) приближ ается
к позвоночнику.
крестце (рис. 83, 101), которые сглаж иваю т коленчатый изгиб линий,
проведенных по передним поверхностям тел. М еж ду тем изгибы по за д ­
ней поверхности всегда прослеж иваю тся без труда.
При анализе боковых снимков позвоночника следует помнить, что
тела позвонков при заболеван и ях и травм ах могут см ещ аться не только
кпереди, но и кзади (рис. 70).
Н а рис. 98 представлены схемы с боковых рентгенограмм таза, где
наглядно показаны различны е индивидуальные особенности положения
крестца и таза при «дугообразном» крестце, sacrum arcu atu m (II) и при
«остром» крестце, sacrum acutum (I II) — по терминологии Ш ерба,
а такж е патологические соотношения при спондилолистезе ( / ). П ри н а­
личии дугообразного крестца, когда лордоз в поясничном отделе невелик
и крестец приближ ается к вертикальному положению, имеется большой
пояснично-крестцовый угол; при остром крестце, когда крестец располо­
ж ен почти горизонтально и имеется резко вы раж енны й лордоз, наблю ­
дается небольшой пояснично-крестцовый угол. Н а рис. 99 при незначи­
тельном лордозе, при дугообразном крестце, представлен довольно боль­
шой пояснично-крестцовый угол. Н а рис. 1.00 при значительном лордозе,
при остром крестце, имеется небольшой пояснично-крестцовый угол.
Н адо уметь отличать спондилолистез (соскальзы вание тела и перед­
ней части дуги V поясничного позвонка кпереди) от усиленного лордоза.
Сущ ествует неправильное представление о том, что спондилолистез
ч
135
является следствием усиленного лордоза (В айтм ен). Н а самом деле это
совсем не так.
А нализ полож ения крестца при значительном спондилолистезе
(рис. 98, /, рис. 83) приводит к заключению, что при спондилолистезе кре­
стец приближ ается к вертикальному положению (что на заднем снимке
обусловливает прекрасную видимость крестцовых отверстий) и наклон
мального пояснично-крестцового отдела
позвоночника мужчины 42 лет.
П олож ение крестца приближ ается к вертикальн ом у, им еется большой пояснично-крестцовы й
угол (помечен п унктиром ), им еется т ак назы ваемыи „дугообразный“ крестец . В качестве сохранения ювенилт-ной особенности в крестце
видны следы рудиментарны х меж позвоночны х
дисков — указаны одиночными стрелками (см.
рис. 80 — задний снимок поясничных позвонков
того же человека).
м ального пояснично-крестцового отдела
позвоночника мужчины 41 года.
П олож ение крестца
приближ ается к горизонтальн ом у, имеется
небольш ой пояснично-крестцовый
угол (помечено
пунктиром ) — т ак
называемый
„острый“ крестец (см. рис. 8 2 — задний снимок
пояснично-крестцового отдела позвоночника того ж е
человека),
та за уменьш ается (так как симфиз поднимается кверху). К роме того, хо­
рош о видно, что при спондилолистезе имеется не усиленный лордоз, как
при остром крестце, а коленчатый изгиб линии, проведенной по задним
поверхностям тел поясничных и крестцовых позвонков; этот изгиб обу­
словлен обнаж ением верхней поверхности крестца в силу смещения тела
кпереди.
И з ан али за приведенных на рис. 83, 98, 99, 100 схем видно, что при
спондилолистезе крестец заним ает положение, противоположное полож е­
нию при остром крестце, когда пояснично-крестцовый угол очень мал.
К ак правильно указы ваю т Рохлин, Ш аков и Ш морль, при спондилоли­
стезе пояснично-крестцовый угол не уменьш ается, а увеличивается.
Таким образом , рассм атривать усиленный лордоз при остром крестце
136
как предрасполож ение к спондилолистезу, как преспондилолистез поВайтмену, безусловно неправильно.
При небольшом спондилолистезе, когда все ж е на боковом снимке
(рис. 101, I ) имеются все рентгенологические признаки соскальзы вания
тела Ь у кпереди, а именно: явления остеохондроза диска м еж ду
и
(вы раж аю щ иеся в снижении его высоты и склерозе субхондральных.
Рис. 101. Схема с бокового (/) и заднего (II) снимков пояснично-крестцового о тдела
позвоночника мужчины 53 лет.
Я вления н ерезко вы раж енного спондилолистеза: остеохондроз диска м еж ду £ у и $ 1 (указан одиночной
стрелкой), со скальзы вание кпереди тела £ у (отм ечен о ш триховой линией), спондилолиз — ш ель в м еж су­
ставном участке дуги ¿ у (у казан о двойной стрелкой). Кроме того, имею тся явлени я листетического ско­
л и о за, в поясничных позвонках о тм ечается н екоторая торзия. К рестец и м еет тенденцию к вертикальн ом у
полож ению — крестцовы е о твер сти я видны. П ояснично-крестцовы й угол (отм ечен п ункти ром ) прибли­
ж ается к таковом у при „дугообразном“ крестце.
участков кости, -ср. рис. 75, В ) , увеличение пояснично-крестцового угла,
щ ель в меж суставном участке дуги и коленчатый изгиб линии, проходя­
щей по задним поверхностям тел
и
крестец имеет тенденцию
к вертикальному положению. Это подтверж дается задним снимком
(рис. 101, I I ) , где в прилегаю щ ем к пленке крестце хорошо видны крест­
цовые отверстия, но щ ель спондилолиза не видна вследствие наклонного
полож ения
по отношению к крестцу (остистый отросток Ь у смещен
кверху). Кроме наклона кпереди тела
в данном случае имеются
так ж е явления листетического сколиоза (т. е. соскальзы вание кпереди со­
провож дается сколиозом и торзи ей ). Эти особенности Бик, Глорье, Мовсесян, Рохлин считаю т обусловленными асимметричным располож ением
щелей спондилолиза.
И мею тся две теории происхождения спондилолистеза. Больш инство
авторов, следующих за Н ейгебауэром, считает причиной спондилолистеза
137
спондилолиз, т. е. индивидуальную особенность, вы раж аю щ ую ся в не­
срастании дуги в межсуставном ее участке. Д ругие, в частности М ейерБургдорф , расцениваю т спондилолиз не к ак аномалию окостенения, а как
вторичное изменение •— результат однократной травм ы или суммирования
микротравм.
Н адо полагать, что в большинстве случаев спондилолистез является
следствием врож денного несрастания дуги L v в м еж суставном ее участке
и последующего остеохондроза ни­
ж ележ ащ его диска, на который п а ­
д ает м аксим альная н агр у зка всего
туловищ а.
С пондилолиз встречается в лю ­
бом отделе позвоночного столба
(рис. 9 2 , / ) , но, однако, чащ е всего
в дуге L v .
В L у С п о н д и л о л и з определяется
на задних снимках лиш ь при вы ­
прямлении физиологического лордо­
за и то не всегда, что объясняется
своеобразием располож ения щели
спондилолиза.
Анатомический
и
рентгеноанатомический анализы со­
ответствующ их препаратов показы ­
ваю т, что щ ель спондилолиза видна
лиш ь тогда, когда плоскость ее со­
впадает с направлением пучка цен­
тральны х лучей. М еж ду тем, таким
образом щ ель спондилолиза распо­
л агается довольно редко.
В отличие от спондилолистеза
при псевдоспондилолистезе в свя­
Рис. 101а. Схема с бокового снимка
зи с деформирую щ им артрозом в
пояснично-крестцового отдела позвоноч­
межпозвоночном суставе (art. interника женщ ины 54 лет.
v erte b ralis)
происходит изменение
Я влени я р езко вы раж енного псевдоспондилолистеза: у с ту п о о бр азн о е см ещ ение
кпереди
соотношений суставных фасеток в
(у казан о стрелкой) при незначительном снижении
этом суставе, в частности — наклон
высоты ниж ележ ащ его м еж позвоночного диска,
деформирую щ ем артрозе в со о тветствую щ их
верхней суставной фасетки кпереди,
м еж позвоночны х су ставах , имеющих более косое
расп олож ен и е, чем соседние. О стеохондроз диска
удлинение дуги вы ш ележ ащ его по­
м еж ду ¿ у и
звонка и смещение тела этого позвон­
ка кпереди (рис. 101а). М еж позво­
ночный диск меж ду телам и указанны х поясничных позвонков обычно
подвергается дегенеративным изменениям. В этих случаях наблю дается
снижение высоты соответствующего межпозвоночного пространства
(рис. 101а).
И м ея четкое представление о том, что спондилолистез влечет за со­
бой вертикальное полож ение крестца, при усиленном лордозе пояснич­
ного отдела позвоночника, когда крестец на заднем снимке проекционно
укорочен, искать щ ель спондилолиза не приходится (рис. 82).
О пределяю щ иеся в некоторых случаях на фоне тела L v щели
(рис. 102) нельзя трактовать в качестве спондилолиза, как это нередко
неправильно делается; эти просветления обусловлены нормальными а н а­
томическими деталям и, а именно — рентгеновскими суставными щелями
межпозвоночных суставов между L v и S v имеющими слева (/) обыч­
138
ное фронтальное, а справа (II) — более редкое сагиттальное располо­
жение.
И скать на заднем снимке щель, обусловленную епондилолизом,
можно лиш ь тогда, когда имеются рентгеноанатомические признаки
выпрямления физиологического лордоза, т. е. видимость зам ы каю щ их
пластинок в теле Ь у и видимость крестцовых отверстий (рис. 103).
Рис. 102. Схема с задних
снимков пояснично-крестцовой
лордозе ( / и II).
области
при
усиленном
Сим птом „воробьиных х во сто в“ , распространяю щ ийся на срединный крестцовы й гребень, резкое проек­
ционное укорочение крестца. Одиночными стрелкам и показан наиболее часты й вариант располож ения
р ентген овских суставн ы х щ елей м еж позвоночны х с у ста во в м еж ду ¿ у и
в плоскости, близкой к фрон­
тальной ; двойными стрелкам и помечен более редкий вари ан т располож ения рентген овских суставны х
щелей меж позвоночны х су ставо в м еж ду Ь у и
в сагиттальны х плоскостях (не приним ать за щели
спондилолиза!).
В таких случаях, если щ ель спондилолиза удается уловить, она видна
так ж е на фоне тела Ь у, но она имеет совершенно другое располож ение,
чем щели межпозвоночных суставов. Щ ель спондилолиза направлена от
срединной плоскости наклонно книзу латерально; она располагается
в области меж суставного участка дуги.
Очень хорошо видна щ ель спондилолиза и на косых снимках, где
она обусловливает вместе с рентгеновскими суставными щ елями смежных
межпозвоночных суставов зигзагообразную линию, названную Рохлиным
«симптомом молнии» (рис. 92, I I ) .
Необходимо четко диф еренцировать на рентгенограмм ах спондилолистез от псевдоспондилолистеза. Клинически это возмож но лиш ь в далеко
139
заш едш их степенях спондилолистеза, который лиш ь один м ож ет привести
к полному соскальзы ванию тела
(и всей вы ш ележ ащ ей части позво­
ночного столба) на переднюю поверхность крестца.
П ри псевдоспондилолистезе так ж е наблю дается соскальзы вание
кпереди V или IV поясничного позвонка. О днако генез этого соскальзы ­
вания иной, чем при спондилолистезе.
При спондилолистезе причиной чащ е всего является врожденный
спондилолиз, т. е. щ ель в меж суставном участке дуги, а при псевдоспон­
дилолистезе,
повидимому,
так ж е
врож денное
косое
располож ение соответствую­
щих меж позвоночны х суста­
вов, но м еж суставной у ч а­
сток дуги остается при этом,
ненаруш енным.
В обоих случаях при
постоянной нагрузке посте­
пенно разви вается дегенера­
тивное пораж ение соответ­
ствующего диска, вследствие
чего получается соскальзы ­
вание кпереди вы ш ележ а­
щей части позвоночного стол­
ба. П ри псевдоспондилоли­
стезе соскальзы вание имеет
протяж енность лиш ь в н е­
сколько миллиметров, д а ж е
в очень резко вы раж енны х
случаях, а при спондилоли­
стезе оно имеет тенденцию к
нарастанию .
Остеохондроз
при псевдоспондилолистезе
вы раж ен значительно с л а ­
бее.
Рис. 103. Схема с заднего снимка пояснично
крестцовой области позвоночника мужчины 34 лет.
, На
боковых снимках
С остояние вы прям ления физиологического лордоза: види­
при псевдоспондилолистезе
мость замы каю щ их пластинок в теле Ь у (указан о одиночной
хорошо видны и снижение
стрелкой ), видимость крестцовы х отверстий в прилеж ащ ем
к пленке крестце (помечены тройными стрелкам и ). Д вой ­
высоты
межпозвоночного
ными стрелкам и у казан ы двусторонние явлени я спонди­
лолиза Ь ц .
диска, и явления деф орми­
рующего артроза в м еж поз­
воночных суставах, которые имеют косое располож ение (рис. 101а).
Т ак, последовательное правильное проведение рентгеноанатом иче­
ского ан али за задних снимков пояснично-крестцовой области с учетом
соотношений меж ду поясничными и крестцовыми позвонками позволяет
уточнить рентгенодиагностику спондилолиза, спондилолистеза и псевдоспондилолистеза.
Ф орма тел нормальны х поясничных позвонков в боковой проекции
напоминает прямоугольники с несколько вогнутыми передними сторо­
нами. Высота тел нормальны х позвонков индивидуально различна, но
в каудальном направлении нарастает равномерно.
Тело V поясничного позвонка, к ак правило, имеет клиновидную
форму, т а к как в вентральном отделе оно значительно выше, чем в дор­
зальном (рис. 5, 87, 100). Недопустимо эту нормальную особенность,
140
имеющуюся у каж дого человека и во все возрастны е периоды, рассм атри ­
вать в качестве компрессионного перелома.
Передние и задние поверхности тел поясничных позвонков во все
возрастные периоды на строго боковых снимках ограничены одним
контуром, передним — очень тонким и задним — более склерозированным (рис. 105, 107, 108). П ри неправильной укладке контур задней по­
верхности раздваи вается (рис. 109).
П рилеж ащ ие к дискам поверхности тел поясничных позвонков в пе­
риод роста одноконтурны, у взрослого — двуконтурны.
Рис. 104. Схемы со снимков поясничных и крестцовы х позвонков
девочки 9 лет в двух проекциях.
Зн ач и тел ьн ая деструкци я тел и меж позвоночны х дисков нескольких поясничных
п о зво н ко в, приведш ая к слиянию их в единое клиновидное образован и е, в котором
много казеозны х масс. С осчитать коли чество п озвон ков, вовл еч ен н ы х в тубер­
кулезн ы й процесс, можно лиш ь по д угам , точн ее по м еж позвоночны м отверсти ям .
При уклонениях от средней нормы в форме и контурах тел позвонков
и прилеж ащ их дисков приходится реш ать вопрос о причинах, их вы звав­
ших. К линовидная деф орм ация тел поясничных позвонков на боковых
снимках (м еньш ая высота вентральной части тела по сравнению с д ор­
зальной) при видимости зам ы каю щ их пластинок и сохранности дисков
чащ е всего наблю дается при компрессионных переломах (рис. 20, 107).
В противоположность этому при воспалительных процессах зам ы каю щ ие
пластинки представляю тся разруш енны ми (рис. 5, 16), а при врож ден ­
ных срастаниях м еж ду позвонками, несмотря на снижение высоты соот­
ветствующего межпозвоночного пространства, зам ы каю щ ие пластинки
сохраняю тся в течение всей ж изни, если не на всем протяжении, то на
некотором (рис. 87).
При выраж енности деструктивных изменений тела двух или несколь­
ких разруш енны х позвонков, сп ад аясь в передних отделах, в сумме
даю т клиновидные образования. Определить количество тел позвонков,
их образую щ их, можно в таких случаях лиш ь по количеству дуг (легче
всего по межпозвоночным отверстиям ), которые вовлекаю тся в процесс
значительно реж е (рис. 104).
141
С воеобразные изменения формы тел позвонков и межпозвоночных
дисков встречаю тся при симптоме «рыбьих позвонков», наблю даю щ емся
при разны х заболеваниях, приводящ их к остеопорозу позвоночника
(рис. 105). П ри указанной деф ормации тела позвонков являю тся д в о я ­
ковогнутыми, а диски — двояковыпуклы ми (Ш морль и Ю нгханс, Рохлин,
Ш и м ан овская).
Однородность структуры тел нормальны х поясничных позвонков на
боковых снимках в верхнем отделе наруш ается проекционным н алож е­
нием прилеж ащ их к пленке р е­
бер (обычно XI и XII), а в
нижнем — «слиянием» с греб­
нем прилеж ащ ей к пленке под­
вздош ной кости.
В зависимости от высоты
стояния
и ¿ у проекционно
прикрытым оказы вается
или
один ¿ у
или так ж е и Ь 1У
(рис. 98).
С труктура тел поясничных
позвонков (к ак и позвонков
других отделов) при разли ч­
ных патологических процессах
изменяется неодинаково. Так,
при туберкулезны х спондили­
тах на фоне общ его остеопороза определяю тся иногда цен­
тральны е каверны (рис. 16), а
три остеомиэлитах позвоночни­
ка в известной ф азе процесс
характеризуется
реактивным
преходящ им склерозом (рис.
106). П редставленная серия
Рис. 105. Схема с бокового снимка пояснич­
ных позвонков мужчины 40 лет.
очень поучительна как с точки
Д еф ормация тел п озвонков по тип у рыбьих.
зрения течения патологическо­
го процесса, так и в смысле
возрастны х особенностей позвоночника. Очень интересен рефлекторный
спазм заднего отдела диска в н ачале заболевания и исчезновение этого
спазм а при выздоровлении.
Н орм альны е соотношения меж ду телам и и дугам и в поясничном от­
деле позвоночника на боковом снимке таковы , что ниже тел позвонков
располагаю тся лиш ь нижние суставны е отростки. Остистые отростки
видны позади суставны х на уровне тел и имеют форму прямоугольников
с закругленны ми углами. Ш ирина трех верхних остистых отростков
одинакова, на четвертом она уменьш ается, остистый отросток
уж е
всех (рис. 99, 100, 101). Все остистые отростки видны на фоне мягких
тканей, остистый отросток Ь у— на фоне гребней подвздош ных костей.
И ногда индивидуальны е особенности остистых отростков поясничных
позвонков таковы, что верхуш ки их располагаю тся очень близко д руг
к другу; это приводит в некоторых случаях при увеличении нагрузки
к тому, что в указанны х участках образую тся вторичные суставные соеди­
нения, в которых могут развиваться и улавливаться типичные рентгено­
логические признаки артроза и деформирую щ его артроза. У казанны е
142
Рис. 106. Схемы с 3 боковых серийны х рентгенограм м позвоночника одной и той же
девочки, страдаю щ ей остеомиэлитом позвоночника: в И -летнем возрасте (/), в 13]/2 лет
(II) и в 1 6 лет (III). С лева — картина через 4 месяца после начала заболевания.
Разруш ение диска м еж ду Z.jj и
сопровож даю щ ееся резким р е ак ти в н ы м склерозом тел соседних
п озвон ков, — в качестве п оказателя активности процесса. В середине — следую щ ая фаза: склероза н ет,
процесс переш ел в более спокойную ф азу. С права — и злечение. М еж ду передними отделами пораж енных
позвонков образовался костны й блок вследствие костного анкилоза меж ду телам и . М еж ду задним и частям и
тел с о о тветству ю щ и х п озвонков получилось восстановление замы каю щ ей пластинки. В этом участке
диск не был разруш ен, а лиш ь рефлекторно сдавлен.
Рис. 107. Схема с бокового и заднего снимков поясничного и крестцового отделов
позвоночника мужчины 28 лет.
Угловой ки 4 о з в с и л / переломо-вы виха в области ¿ р у — компрессионный перелом т е л а , разры в корней
ду й, отрывы Суставных и поперечны х о т р о с т к о в . Одиночной стрелкой у казан о несрастание дуги
•особенности сопутствуют иногда синдрому поясничных болей (Рохлин,
Свиридов, Тагер, Б ааструп, М айер, наш и наблю дения).
Компрессионный перелом тел поясничных позвонков, отличающ ийся
клиновидной деф ормацией на боковом снимке, м ож ет сопровож даться
и н о гд а переломом соответствующих дуг. В таких случаях силой тяги ж е л ­
тых связок отломки дуги вместе с остистыми отростками смещены
Рис. 108. Схема с правильного бокового
снимка пояснично-крестцовой области
мужчины 19 лет.
Рис. 109. Схема с не совсем правильного
бокового снимка поясничных позвонков
. мужчины 35 лет.
•Одиночными стр ел кам и у казан ы апофизы остисты х о тр о с тк о в , двойны ми — апофизы
крыла
подвздош ной кости, тройной
п уля.
Раздробление остистого отростка Z.j j j при касательном ранении (указан о одиночной стрелкой). Следы
физиологического склероза в апоф изах остистых о т ­
ростков других п озвонков (пом ечено
двойными
стрелками).
позвоночника не бы вает чистых вывихов, как в шейном отделе, а наблю ­
даю тся лиш ь переломо-вывихи. Это имеет свое отраж ение в рентгенов­
ском изображ ении (рис. 107).
Н е следует трактовать в качестве травматических изменений на бо­
ковых снимках наличие у верхуш ек остистых отростков апофизов, кото­
рые в виде чешуек огибаю т их (рис. 108).
Н а рис. 109 в боковой проекции представлено раздробление ости­
стого отростка Ь ш при касательном ранении и ф аза физиологического
склероза в апоф изах соседних остистых отростков.
В данном случае на неправильном заднем снимке (рис. 110, I) повре­
жденный остистый отросток L U1 проекционно наклады вался на левый
нижний суставной отросток того ж е позвонка, симулируя повреждение
последнего. М еж ду тем на повторном правильном заднем снимке
(рис. 1 1 0 ,//) повреж дение остистого отростка устанавливалось без труда.
.144
При неправильной укладке (/) перелом остистого отростка сим улирует перелом ниж него суставн ого
отростка (указан о одиночной стрелкой). Н а снимке I I видно, что травм атически е изм енения касаю тся
только остистого отростка (у казан о одиночной стрелкой) и что все рентген овские суставн ы е щели
меж позвоночны х су ставо в , вклю чая су став м еж ду ¿ у и 51 слева — у казан двойными стрелкам и (за
исключением сустава меж ду
и 51 справа),— располагаю тся в сагиттальны х плоскостях. Н а неп равиль­
н ом снимке н екоторы е суставы были не видны, что сим улировало анкилозы . Тройной стрелкой помечено
несрастание дуг 5{ и 5 ц .
Рис. 111. Схема с неправильного (/) и правильного (II) задних снимков^ позвоночника
мужчины 21 года со сколиозом, сопровождаю щимся торзией.
Н а снимке / анатом ические детали располож ены асимметрично: остисты е отростки отклонены от сре­
динной плоскости в вы пуклую сторону, а рентген овские суставн ы е щели м еж позвоночны х суставов
и корни дуг в виде круж ков видны лиш ь с одной противополож ной стороны. Н а снимке I I располож ение
указан н ы х анатомических детал ей оказы вается симметричным (см* рис. 122).
Ю Кости и суставы
К роме того, в данном случае на правильном заднем снимке рентгенов­
ские суставны е щ ели межпозвоночных суставов улавливаю тся с обеих
сторон меж ду всеми позвонками. Исключение составляет сустав между
L v и 5¡, где щ ель видна лиш ь слева, в то время как справа она не
определяется вследствие ф ронтального располож ения.
» М ягк и е ткани в поясничном отделе позвоночника На боковых сним­
ках сзади однородны, спереди негомогенны из-за наличия г а за в кишеч­
ных петлях (на рис. 94, 95, 96, 97, 101 и 105 газовы е пузыри заш трихо­
ван ы ). И ногда удается уловить тени натечных абсцессов, которые осо­
бенно хорошо вы раж ены при их обызвествлении.
ГЛАВА
VII
КРЕСТЦОВЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
АНАТОМИЯ
П ри наличии среднего вари ан та 5 крестцовых позвонков, v erte b rae
sacrales, у взрослого человека соединены в одну кость — крестец.
М еж ду тем, до окончания процессов окостенения, в среднем лет до
18, меж ду отдельными крестцовыми позвонками имеются хрящ евы е про­
слойки, вследствие чего при м ац е­
рации крестец распадается на свои
составные элементы. В некоторых
случаях, в качестве сохранения юве­
нильных особенностей, в качестве
проявления локального тормож ения
диференцировки скелета, эти хрящ е­
вые прослойки могут наблю даться в
течение всей ж изни. И ногда они с о ­
храняю тся лиш ь в среднем отделе
крестца, иногда в боковых, а в не­
которых случаях — на всем протя­
жении.
Крестец имеет форму широкого
клина (рис. 112), основание которо­
Рис. 112. М ацерированны й крестец и
го направлено вверх, верхуш ка вниз
копчик взрослого.
и вперед. Вся кость состоит из трех
Вид спереди. 1 — т ел а крестцовы х позвонков,
средний отдел крестца; 1, 2, 3, 4 — передние
отделов — среднего и двух боковых.
крестцовы е отвер сти я; 1а, 2а, За, 4а — шерохо­
Границами м еж ду этими отде­
ваты е линии; 8 4" 8а — боковые массы крестца;
9 — верхний суставн ой отросток крестца; 23 —
лами
являю тся 4 парных к ан ал а,
верхуш ка
крестца;
2 7 — копчиковы е
рога;
C g i л ¡ и i y — копчиковы е позвонки.
canales' in tersac rale s, откры ваю щ ихся
на передней и задней поверхностях
крестца при помощи отверстий — foram ina sa c ra lia an terio ra et posteriora.
П ередние отверстия имеют воронкообразную форму и значительно боль­
шую величину.
С редний отдел крестца соответствует телам свободных позвонков,
а боковые массы являю тся сложными образованиям и, в передних отде­
л ах они состоят из рудиментов ребер, а в задних — из поперечных от­
ростков (рис. 23). В нормальны х условиях в области крестцового отдела
позвоночника имеется кифоз. Вследствие этого передняя, тазовая, его
поверхность вогнута, а задн яя — выпукла.
П ередняя поверхность является довольно гладкой. Н а ней все ж е
имеются 4 ш ероховатые линии — следы слияния тел крестцовых позвон146
ков. Эти линии соединяют д руг с другом каж дую пару передних крест­
цовых отверстий.
Зад н яя поверхность крестца покры та пятью рядам и возвышений
(рис. 113). В срединной плоскости имеется ряд бугорков, представляю ­
щих собой рудименты остистых отростков — это crista sac ralis m edia-—
срединный крестцовый гребень. Кнутри от задних крестцовых отверстий
располагаю тся д ва менее заметных выступа — рудименты суставных от­
р о стк о в — c rista e sac rales articu lares. И, наконец, кнаруж и от задних
крестцовых отверстий имеются две возвышенные прерывистые линии,,
обусловленные рудиментами верхуш ек попе­
речных отростков — cristae sac rales la te ra ­
les — боковые крестцовые гребни.
Н а верхней поверхности среднего от­
дела основания крестца имеется вогнутая
площ адка почковидной формы, подобная
прилеж ащ ей к диску поверхности тела
V поясничного позвонка. В центральном от­
д ел е у казан н ая площ адка мелкопориста и
соответствует зам ы каю щ им пластинкам тел
свободных позвонков. По краям она окру­
ж ен а плотным кольцом компактного вещ е­
ства, которое соответствует лимбусу тел
позвонков.
О писы ваем ая на верхней поверхности
крестца центральная п лощ адка располож е­ Рис. 113. М ацерированны й к р е ­
стец и копчик взрослого.
на к тазовой поверхности крестца под
сзади. / , 2, «?, 4 — задние крестц о­
острым углом, носящ им название переднего Вид
вые отверсти я; 7а — срединный крест­
цовый
8 -\-8 а — боковые массы
крестцового края. С ерединка этого края вы ­ крестца;гребень;
9 — верхний суставн ой отрос­
дается вперед в виде мыса, prom onto­ ток; 2 5 — h ia tu s sacralis; 2 3 — вер­
хуш ка крестц а; 24 — крестцовы е рога;
rium .
27— копчиковы е рога; C g \ ц щ
¡у —
Н екоторы е анатомы обозначаю т как
копчиковы е позвонки*
промонторий несколько иной участок, а
именно — выступ, образую щ ийся в области передней поверхности д и ска
меж ду L v и 5 j .
В последующем изложении мы будем применять первое обозначение.
П озади зам ы каю щ ей пластинки на верхней поверхности крестца
находится верхнее отверстие крестцового канала, имеющее треугольную
форму. По сторонам от этого отверстия возвы ш аю тся суставны е отростки,
а кпереди от них — верхние суставны е вырезки. Н а задних сторонах
суставных отростков располагаю тся вогнутые суставны е площ адки.
К зади от верхнего отверстия крестцового кан ала выдается срединный
крестцовый гребень.
Крестец прочно соединен с L v при помощи межпозвоночного д и ска
(высота которого спереди значительно выше, чем сза д и ), парных м еж ­
позвоночных суставов и сильного связочного аппарата.
К рестец пронизан каналом , can alis sacralis, который является продол­
ж ением позвоночного кан ала. Этот канал, идущий сверху вниз, обра­
зован соединением в одно целое отдельных позвоночных отверстий крест­
цовых позвонков. Вверху крестцовый канал шире, внизу — уж е, к ан ал
заканчивается на задней поверхности крестца, около его верхушки, осо­
бым отверстием — h iatu s sacralis, обозначаемы м ещ е как foram en te r­
m inale; по сторонам h iatu s sac ralis выступаю т по направлению книзу
крестцовые рога — cornua sacralia.
10'
147
•
К низу от h iatu s sacralis, на верхуш ке крестца, имеется небольш ая
о в ал ь н ая площ адка д л я соединения с копчиковыми позвонками.
Крестцовый канал соединен с внутрикрестцовыми кан алам и при
помощ и fo ram in a in tersacralia, внутрикрестцовых отверстий, которые со­
ответствую т межпозвоночным отверстиям свободных позвонков. У казан ­
ны е внутрикрестцовые отверстия хорошо видны лиш ь на поперечном р ас­
пиле крестца. К ак выш е указано, c a n ales in tersac rale s откры ваю тся на
передней и задней поверхностях крестца при помощи передних и задних
крестцовы х отверстий. Эти отверстия сл уж ат д л я прохождения передних
и задних ветвей крестцовых нервов; они, к ак и c a n a le s in tersac rale s,
составляю т особенность крестца и в области свободных позвонков гомо­
л огов не имеют.
УКЛАДКИ
Снимки крестца производятся в 2 проекциях — задней и боковой.
л я задней проекции больной уклады вается на спину с согнутыми
ниж ними конечностями. П ленка располагается в плоскости стола, под
областью крестца.
П роекция крестца на мягкие ткани производится следующим обра­
зом . В крестцовой области на кож е сзади имеется ромб, который соот­
ветствует располож ению
крестца. В ерхуш ка межягодичной складки одно­
временно является н и ж ­
ним углом ромба и нахо­
дится на уровне V крест­
цового позвонка. Пучок
центральны х лучей н а ­
п равляется
перпендику­
лярно к пленке, на середи­
ну linea biiliaca; эта линия
соединяет обе верхние п е­
редние подвздош ные ости.
Ф иксация производит­
ся бинтом (с меш ками на
к о н ц ах ),
под
который
п одклады ваю тся
ватные
Р ис. 114. Укладка при боковом снимке крестца.
валики.
П ри производстве бо­
кового снимка больной леж ит на боку, нижние конечности согнуты и
приведены к ж ивоту. П ленка располагается в плоскости стола под об ­
ластью крестца (рис. 114). Задний край ее выступает кзади на 8— 10 см.
М ешки с песком уклады ваю тся к ж ивоту и пояснице.
П учок центральны х лучей н аправляется перпендикулярно к пленке
на крестец на наруж ны й край ромба, область которого в положении
больного на боку хорош о видна.
Д
ТРА К ТО В К А СНИМКОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Общие данные
Н а задних рентгенограммах крестцового отдела позвоночника весь
крестец (за исключением небольших латеральны х участков боковых
масс, проекционно сливаю щ ихся с бугристостями подвздош ных костей)
виден на фоне мягких тканей под поясничными позвонками над симфизом.
148
В противоположность этому в боковой проекции крестцовые по­
звонки почти полностью оказы ваю тся прикрытыми кры льями подвздош ­
ных костей.
Видимость отдельных деталей крестца на задних снимках опреде­
ляется различиям и индивидуального изгиба крестца, а так ж е степенью
наклона крестцового отдела позвоночника по отношению к пучку цен­
тральны х лучей в момент снимка. Чем ближ е к пленке и п араллельнее
ей располагается крестец и чем меньше его изгиб, тем лучш е видны от­
дельные детали крестца на рентгенограммах; чем дал ьш е отстоит кре­
стец от пленки, чем более он к ней наклонен и чем вы раж еннее его кри­
визна, тем больше и скаж ается проекционно его изображение.
Лучш е всего на всем протяжении на задних снимках крестец виден
при выпрямлении физиологического лордоза поясничного отдела позво­
ночника (рис. 103, 115) и тогда, когда имеется дугообразны й крестец
(рис. 99). Х уже всего крестцовый отдел позвоночника в задней проекции
определяется при усиленном лордозе поясничного отдела (рис. 82, 102,,
116) и когда имеется острый крестец (рис. 100). В первых случаях кре­
стец меньше всего проекционно искаж ен, во вторых случаях он значи­
тельно проекционно укорочен.
К ак известно, анатомически вход в малы й таз ограничен пограничной
линией, linea term in alis, которая на крестце проходит через промонторий.
Н а задних рентгенограмм ах пограничная линия хорошо опреде­
ляется в виде четкой полосы на всем протяжении лиш ь при некотором
лордозе поясничного отдела позвоночника (рис. 116) и при усиленном
лордозе (рис. 102), когда она особенно резко вы раж ен а в области промонтория в виде дугообразной, несколько выпуклой книзу, полосы. Этот
участок отграничивает собой передний край верхней поверхности кре­
стца, или, говоря иначе, нижне-передний край диска м еж ду
и Lv.
П ри выпрямлении физиологического лордоза поясничной части позво­
ночника на заднем снимке пограничная линия в области промонтория не
вы раж ена (рис. 115), зато в виде опрокинутого полуовала определяется
тело
Задний край верхней поверхности крестца виден при всех условиях
(рис. 115, 116). М еж ду тем передне-нижний край тела L v (т. е. передне­
верхний край диска меж ду L v и
при лордозе — рис. 116) сквозь тень
верхнего отдела крестца не прослеж ивается, в то время как при вы прям ­
лении л ордоза он виден хорошо (рис. 115). П ередне-ниж ний край тела
L v улавливается при этом несколько ниж е заднего края верхней поверх­
ности крестца.
Н а рис. 89 представлена spina bifida an terio r incom pleta вентральной
части тела L v — ред кая аномалия развития.
Своеобразие видимости крестцовых отверстий на задних снимках при
выпрямлении лордоза и при лордозе понятно из сопоставления рентгено­
грамм с ж ивы х людей с рентгенограммами, сделанными с м ацерированкого крестца в соответствующ ем положении (рис. 115 и 116).
В обоих случаях несколько выше и латеральн ее тепа S t в виде не­
больших просветлений с четкими контурами улавливаю тся верхние з а д ­
ние крестцовые отверстия (заш трихованы ром бовидно). Р азли чи е в ви­
димости остальных крестцовых отверстий определяется степенью наклона
крестца.
^
Все крестцовые отверстия видны при выпрямлении лордоза одни под
другим и (рис. 115, 103), при лордозе видны лиш ь некоторые (рис. 116)
а при усиленном лордозе крестцовые отверстия не видны совсем (рис. 82)
Р ис. 115. Схема с заднего снимка нормальны х нижних п ояс­
ничных позвонков, крестца и копчика муж чины 31 года.
•Состояние вы прям ления физиологического лордоза поясничного отдела
позвоночника — видны замы каю щ ие пластинки в т ел е ¿ у и веи трал ьн онижний край т ел а этого п озвонка (указан тройными стрелкам и) лиш ь
н ем ного н аклады вается на задний верхний край крестца (помечен двойными
стрелкам и — см. рис. 89). К рестец проекционно не искаж ен. Хорошо видны
в виде ч етки х дуг верхние края I и II пар передних крестцовы х отверсти й
( / , 2) и в виде просветления III и IV пар крестцовы х каналов (3, 4). Linea
le ru .h ialis, пограничная линия (26а), т а за определяется лиш ь в у частках,
образованны х тазовы м и костям и, на крестце в латеральн ы х отделах она
р еко н стр у и р у ется по передним краям верхних передних крестц овы х о т ­
верстий (/), а в области промонтория (26) по те л у S ¡ , и м ею щ ем у ф орму
п о л у о в а л а (у к азан о одиночной стрелкой). Срединный крестцовы й гребень
(7а) вы раж ен лиш ь в ниж нем отделе; За, 4а, — следы руди м ентарны х
м еж позвоночны х дисков: 24 — крестц овы е рож ки; 2 5 — h iaius
sacralis;
2 7 — копчиковы е рожки; 2 8 — крестцово-копчиковы й синхондроз. В т е л е
видны округлы е ромбовидно заш три хованн ы е п росветл ен и я — задн ие о т ­
верстия верхних крестцовы х каналов.
В случае необходимости обследования каудального отдела крестца
необходимы дополнительные снимки с соответствующ ей центрировкой.
При выпрямлении лордоза (рис. 115) по сторонам от тела 5 , и ниже
его видны участки пограничной линии, соответствующ ие вогнутому верх150
нему краю передних первых крестцовых отверстий. П од этими участками
пограничной линии определяю тся в виде уплощ енных овалов передние
Еерхние крестцовые отверстия. Н есколько каудальнее их видна вторая
пара передних крестцовых отверстий, отличаю щ аяся теми ж е особенно­
стями. Ещ е ниж е определяю тся третья и четвертая пары межкрестцовых
Рис. 116. Схема с задней рентгенограм м ы нижних пояс­
ничных позвонков, крестца и копчика мужчины 30 лет. Довольно
сильный лордоз поясничного отдела позвоночника.
Замы каю щ ие пластинки в т ел е Ь ц не видны, вентрально-ниж ний край т ел а
это го позвонка сквозь массу крестца не п рослеж ивается, за т о вход в малый
т а з виден на всем протяж ении (26а). В ы ступ в области п ром онтория у казан
одиночной стрелкой. К рестец проекционно укорочен, верхние копчиковы е
позвонки срослись друг с другом . Задн ий верхний край крестца помечен
двойными стрелкам и. 28 — крестцово-копчиковый синхондроз.
каналов, в которых задние крестцовые отверстия оказы ваю тся вписан­
ными в передние.
П ри лордозе (рис. 116) хорошо видна лиш ь н иж няя п ар а м еж крест­
цовых каналов, в то врем я к а к д л я верхних видны лиш ь передне-верх­
ние края их в виде дуг.
П ри усиленном лордозе (рис. 82) крестцовые каналы не видны со­
всем, а на месте их улавливаю тся проекционно лиш ь сливаю щ иеся друг
с другом дугообразны е линии.
151
П ри резких степенях спондилолистеза, который сопровож дается не
усилением лордоза, а уступообразным смещением оси позвоночного
столба (рис. 98) и соскальзы ванием тела L кпереди от крестца, все
крестцовые отверстия хорошо видны на задних снимках (рис. 83). Это
объясняется тем, что крестец, имея вертикальное положение, прилеж ит
к пленке. При спондилолистезе на заднем снимке ниж не-вентральны й
край тел а L v определяется каудальн ее промонтория (рис. 83).
Анализ снимка в задней проекции
Н а задних снимках крестец имеет форму ш ирокого клина, основа­
нием направленного кверху, верхушкой —- книзу. П ри помощи парных
межкрестцовы х каналов крестец
делится на средний непарный отдел,
образованны й телам и и д у ­
гами, и д ва боковых отдела,
в состав которых входят ру­
дименты ребер и поперечных
отростков.
В ерхне-латеральны е ч а ­
сти боковых отделов крестца
прикрыты
бугристостями
кры льев подвздош ных ко­
стей. В нижнем отделе этих
плотных участков опреде­
ляю тся рентгеновские
су­
ставны е щели крестцово-под­
вздош ных сочленений.
Д еление крестца на от­
дельны е крестцовые позвон­
ки у ребенка хорош о вы яв­
ляется на боковых снимках
(рис. 16), м еж ду тем, на
задних рентгенограмм ах оно
прослеж ивается очень редко,
и то лиш ь в каудальны х от­
делах (рис. 85, 117).
Сохранение инф антиль­
ных особенностей крестца
иногда прослеж ивается в ви­
Рис. 117. Схема с заднего снимка поясничноде горизонтальны х просвет­
крестцовой области и копчика мальчика 6 лет.
П ограничная линия у л авл и в ается на всем протяж ении.
лений в течение всей ж изни,
О бласть промонтория у казана стрелкой. В озрастное несра­
очень редко в верхнем отде­
стан ие всей дуги крестц а. 2 8 — крестцово-копчиковый син­
хондроз.
ле (рис. 110) и значитель­
но
чащ е
в
каудальном
(рис. 115, 119); это особенно хорошо видно при большом h iatu s sac ralis
и при sp in a .bifida sac ralis totalis.
К роме основных источников окостенения, за счет которых ф ор­
мируется средний и боковые отделы крестца, на рентгенограмм ах
иногда улавливаю тся дополнительные точки окостенения для апофизов
и д ля суставны х поверхностей, наблю даю щ ихся наиболее отчетливо
в 16— 20 лет.
Н а рис. 118 представлена ф аза окостенения у мужчины 20 лет, у ко­
торого в области рентгеновских суставных щ елей крестцово-подвздош ных
сочленений видны множественные точки окостенения, за счет которых
152
снижается ширина соответствующ их суставных щелей (ср. на рис. 117 —
своеобразие этих суставных щ елей у ребен ка). Н а рис. 118, кроме того,
в боковых отделах нижних крестцовых позвонков улавливаю тся дополни­
тельные ш апкообразны е точки окостенения боковых масс, за счет кото­
рых латеральны й волнистый контур крестца у ребенка (рис. 117) стано­
вится гладким у взрослого (рис. 119).
Д о 8— 14 л ет незаращ ение дуги
и дуг всех крестцовых позвон­
ков, т. е. как бы открытый кзади
крестцовый канал (в рентгенов­
ском и зображ ен и и), является воз­
растной особенностью (рис. 85,
117); после указан ного срока
это уж е индивидуальная особен­
ность.
Рис. 118. Схема с заднего снимка крестца
и копчика мужчины 20 лет.
О диночными стрелкам и
п оказан ы отдельны е
точки окостен ени я д л я апоф изов боковых масс
крестца, двойными — для крестцово-подвздош ны х
сочленени й , тройным и — для сим ф иза, ч е т в е р ­
ными — для седалищ ны х
бугров. О тм ечается
врож денное искривление копчика и неполная
односторонняя ассимиляция I копчикового поз­
вонка крестцом (ср. на рис. 115 и 119 — соотно­
ш ения м еж ду
и С ^1 при наличии среднего
варианта).
Рис. 119. Схема с заднего снимка Z.v
крестца и копчика мужчины 30 лет; средний
вариант кр естца и копчика.
С остояние вы прямления лордоза поясничного отдела
позвоночника. Вход в малый т а з виден лиш ь в области
тазовы х костей, за т о хорошо видны все крестцовы е
отверсти я, и крестец проекционно не укорочен.
С трелкой помечено тело 5 j . / , 2 — передне-верхние
края верхних крестцовы х каналов; 3 , 4 — нижние
передние крестц овы е отверсти я; 4а — корни дуг
L \j; 7а — р езко вы раж енны й срединный крестцовы й
гребень; 2 4 — крестцовы е рога; 2 5 — h ia tu s sacralis;
2 6 — промонторий; 26а — пограничная линия; 27 —
копчиковы е рога; 28 — крестцово-копчиковы й син­
хондроз.
В тех случаях, когда в области остистых отростков дуги крестцовых
позвонков замкнуты и орединный крестцовый гребень хорош о вы раж ен,
на задних .снимках в срединной плоскости прослеж ивается четкая неров­
ная, местами утолщ аю щ аяся полоса. Н ад задним краем верхней поверх­
ности крестца при этом часто виден в виде выступа верхний край ее
(рис. 119). Н а уровне 2 нижних крестцовых позвонков крестцовый канал,
как правило, остается незамкнутым, в силу чего h ia tu s sac ralis ул авл и ­
вается на соответствующем уровне на задних сним ках в виде треуголь­
ного просветления. С ледует учитывать, что у многих здоровы х людей
h iatu s s a c ra lis -имеет значительно большую протяженность (рис. 118).
153
По сторонам от h ia tu s sac ralis в нижнем отделе, на фоне тела S v .
в виде небольших выступов улавливаю тся крестцовые рога и несколько
выше их в виде двух полуовалов с четкими внутренними контурами —
корни дуг S v .
П роекция крестцового канала на задних снимках воспроизводится,
к а к и на протяжении всего позвоночного к ан ала, по внутренним контурам
корней дуг.
В качестве совершенно нормальны х и бессимптомных вариантов, мо-
Рис. 120. Схема с заднего снимка /.Гу,
¿ у , крестца и копчика ж енщ ины 40 лет.
Н есрастание дуги всего крестца.
Н а фоне откры того крестцового канала одиночной
стрелкой указаны несколько то чек окостен ени я
дл я апоф изов остисты х отростков верхних крест­
цовых п о зво н ко в. 4а — корни дуг ¿ у ; 24 — крест­
цовые рога; 27 — копчиковы е рога; 28 — крест­
цово-копчиковы й
синхондроз.
Д вусторон н яя
неполная ассимиляция I копчикового позвонка
крестц ом , сопровож даю щ аяся увели чени ем коли­
чества крестцовы х отверсти й (у казан а двойными
стрелкам и).
Рис. 121. Схема с заднего снимка ¿ IV, Z,V)
крестца и копчика мужчины 37 лет.
О диночной стрелкой на фоне h iatus sacralis помечена
костная пластин ка, образован ная сливш им и ся друг
с другом точками окостен ени я апоф изов остистых
отростков нижних крестцовы х п озвон ков. Двойной
стрелкой указан а односторонняя п олная ассимиля­
ция I коп чи ковою позвонка крестцом как в области
поперечны х отростков, т а к и в области тел позвон­
ков. О тсутстви е ассимиляции в латеральн ом отделе
с другой стороны м ож ет си м ули ровать деф ект —
помечено тройной стрелкой . 24 — крестцовы е рога;
27 — копчиковы е рога.
гущих симулировать различны е патологические процессы, в течение всей
жизни нередко наблю дается незаращ ение дуг крестцовых позвонков в сре­
динной плоскости и отдельны е точки окостенения д л я апофизов остистых
отростков. Подобны е варианты представлены на рис. 19, 81, 90, 115,
120, 121.
П ри анализе задних снимков пояснично-крестцовой области нередко
видны различны е варианты переходных лю м бо-сакральны х позвонков.
Так, на рис. 125 имеется двусторонняя полная сакрал и зац и я, т. е. 4 пояс­
ничных позвонка, а на рис. 5 и 85 отмечаю тся явления лю мбализации,
т. е. 6 поясничных позвонков и 4 крестцовых. Н а рис. 14 и 122 п ред­
154
ставлена односторонняя полная сакрализация, на рис. 124 — односторон­
няя неполная сакрализация, а на рис. 126 — двусторонняя неполная
сакрализация.
В некоторых случаях при неправильной укладке, а иногда при неко­
торой торзии позвоночного столба трудно по анализу одного снимка опре­
делить имеющуюся аномалию . Д ополнительный правильный снимок р а з ­
реш ает задачу.
Так, на рис. 122, /, в силу сколиоза и некоторой торзии поясничного
отдела позвоночника по отношению к крестцу, трудно правильно устано-
Рис. 122. Схема с заднего неправильного (/) снимка и с заднего правильного (II)
снимка пояснично-крестцовой области ж енщ ины 20 лет.
Н а первом’ снимке о тм еч ается усиленны й лордоз, сколиоз и торзия поясничны х п озвон ков по отнош е­
нию к крестцовы м . Точно судить о соотнош ени ях меж ду 1 у и крестцом не п редставл яется возмож ны м,
так как анатом ические детал и п озвонков асимм етричны: остисты е отростки отклонен ы о т срединной
плоскости в во гн у ту ю сторону, а р ен тген овски е суставн ы е щели м еж позвоночны х суставов и корни
дуг в виде круж ков видны лиш ь с одной противополож ной стороны. Н а повторном правильном снимке (II)
одиночными стрелками у казана односторонняя полная сакрализация переходного пояснично-крестцового
позвон ка. Двойными стрелкам и о тм ечена п олная д вусторон няя ассимиляция I копчикового позвонка
крестцовы м в латеральном о тд ел е. 2 4 — крестц овы е рога; 2 7 — копчиковы е рога; 2 8 — остатки крестц овокопчикового синхондроза (ср. рис. 111).
вить соотношения меж ду нижними поясничными позвонками и крестцом.
Однако дополнительная правильная рентгенограмм а (рис. 122, II) убе­
ж дает в том, что перед нами бессимптомная аном алия разви тия — одно­
сторонняя полная сакрализация.
Д л я обозначения типов сакрализаций мы пользуемся терминологией,
на основании которой полными назы ваю тся такие (односторонние или
двусторонние) аномалии, при которых между расш иренным поперечным
отростком поясничного позвонка и боковой массой крестца имеется кост­
ное срастание, т. е. неподвижное соединение; неполными обозначаю тся
155
такие (двусторонние или односторонние аном алии), при которых м еж ду
расш иренным поперечным отростком
и боковой массой крестца кост­
ного срастания нет, а имеется подвижное соединение — пространство,
заполненное или хрящ евой тканью, или соединительной, или в некоторых
случаях определяется сустаЕ.
Д еление сакрали зац и й на подвижные и неподвижные имеет исклю­
чительное значение, так как позволяет разделить указанны е особенности
пояснично-крестцовой об ­
ласти на д ве группы: н а
аномалии, могущие в не­
которых случаях ослож ­
ниться болезненным син­
дромом, и на варианты,,
в каж дом случае явл яю ­
щ иеся лиш ь бессимптом­
ной находкой.
Полные, т. е. непод­
виж ны е, костные сакрал и ­
зации (односторонние или
двусторонние) — всегда
бессимптомная
находка
(рис. 122, 125). Если у
носителей таких аномалий
имеются все ж е ж алобы ,
эти ж алоб ы обусловлены
не этой индивидуальной
особенностью.
И ное н аблю дается при
обнаруж ении на снимках
неполной подвижной с а ­
крализации (односторон­
ней или двусторонней). В
таких случаях вопрос бо­
л ее сложен, но все ж е р а з ­
реш им: каж ды й раз сле­
Рис. 123. Схема с зад н его снимка п ояснично-крест­
д ует
детально
изучить
цовой области мужчины 25 лет.
контуры
просветления,
Одиночными стрелкам и у казан а односторонняя неполная болез­
н ен ная сакрализация переходного лю мбо-сакрального позвонка.
определяю щ егося м еж ду
Я вл ен и я артроза и деформирующ его артроза в новообразован­
ном су ставе — склероз суставн ы х поверхностей и краевы е
расш
иренным поперечным
костны е р азр астан и я. О дноврем енно отм ечается
неслияние
дуги этого
п озвон ка и ниж ележ ащ его (указано двойны м и
отростком Ь у и боковой
стрелкам и), ум ен ьш ени е коли чества крестцовы х отверсти й и
массой крестца.
у вел и чени е количества крестцовы х п озвон ков за сч ет полной
ассимиляции 2 верхних копчиковы х п озвон ков.
К огда щ ель ш ирока и
контуры ее тонки, перед
нами бессимптомная находка (рис. 124); если ж е щ ель сниж ена в вы ­
соту, контуры ее склерозированы , имеются краевы е костные р азр а ста­
ния, то это —■картина патологическая, свидетельствую щ ая об артрозе и
деформирую щ ем артрозе того нового сустава, который образовался
м еж ду расш иренным поперечным отростком Ь у и латеральной массой
крестца (рис. 123, 126, сл ев а).
Такие сакрал и зац и и в известной ф азе процесса могут быть болез­
ненными, что следует отмечать в заключении рентгенолога, это —• не бес­
симптомный вариант.
Рис. 124. Схема с заднего снимка поясничнокрестцовой области ж енщины 38 лет.
у
В качестве нормальных вариантов отм ечается одно­
сторонн яя н еп олная сакрализация переходного лю мбо­
сакрального позвонка (показано одиночной стрел­
к о й )— светло е широкое п ространство м еж ду расш и­
ренны м поперечны м отростком ¿ у и боковой массой
крестца ограничено тонкими четким и контурам и —
и неслияние дуги
с добавочной точкой о костен е­
ния для апофиза остистого отростка этого позвонка
(помечено двойной стрелкой). Н иж ние копчиковы е
позвонки срослись друг с другом. Тройной стрелкой
указан шиловидный отросток.
Рис. 125. Схема с задней рентгенограм мы
поясничных позвонков и крестца мужчины
21 года.
И м еется 4 поясничных позвонка за счет полной
двусторонней сакрализации ¿ у — указано одиноч­
ными стрелкам и . Д уга этого позвонка оп ределяется
в виде одиночного образования — помечено д в у м я
стрелками.
Рис. 126. Схема с заднего сним ка поясничнокрестцовой области мужчины 23 лет.
Д вусторонн яя неполная сакрали заци я переходного люмбо-сакрального п озвон ка, слева б олезн ен ная (указано
одиночной стрелкой). Н есрастание дуги ¿ у и
(поме­
чено двойными стрелками), и м ею тся 4 крестцовы х поз­
вонка и односторонняя неполная ассимиляция I копчи­
кового позвонка крестцом в латеральн ом отделе (ука­
зан о тройным и стрелками). О тсутстви е ассимиляции
с другой стороны сим улирует очаг деструкции (указано
четверной стрелкой).
Рис. 123, 124, 126 убеж даю т в том, что нередко различны е в а ­
рианты пояснично-крестцовой области встречаю тся в комбинации друг
с другом.
А нализ задних снимков крестца заканчивается определением состоя­
ния мягких тканей указанной области. И ногда на фоне крестца видны
натечные абсцессы, каловы е массы . Г аз в кишечнике часто симулирует
очаги деструкции (рис. 131).
В диференциально-диагностичееком отношении учиты вается см ещ е­
ние газовы х пузырей и стабильность деструктивных изменений. Кишеч­
ник долж ен быть особенно тщ ательно очищен
от газов в силу того, что каудальны й отдел
крестца очень тонок и потому структура его
нередко мож ет совершенно перекры ваться про­
зрачностью газового пузыря, симулируя при
этом полную деструкцию крестца (особенно
у детей ).
Анализ снимка в боковой проекции
Рис. 127. Срединны й распил
„* м ацерированного таза.
С трелкой у казан позвоночны й кан ал , переходящ ий в области крестда в крестцовы й (см. рис. 128).
Н а боковых рентгенограмм ах крестец в
основном виден на фоне заднего отдела кры ­
льев подвздош ных костей. В этой проекции он
имеет форму несколько изогнутого кзади клина
(кривизна и полож ение которого индивидуаль­
но разли чн ы ), имеющего широкое, направленное кверху основание и верхуш ку, спускаю щуюся вниз (рис. 98, 99, 100, 128).
П ер еД Н Я Я
г
ГЛЭДКаЯ
ВОГНутаЯ
ТЭЗОВаЯ
ПО-
верхность крестца обращ ена в полость м алого
та за и отстоит далеко от передней поверхности
ж ивота. З а д н я я вы пуклая неровная поверхность крестца, обусловлен­
н ая срединным крестцовым гребнем, является сзади краеобразую щ ей,
так как выступает за пределы гребней подвздош ных костей и находится
близко к поверхности кож и (рис. 128).
Н а боковых снимках крестца хорошо видны слившиеся друг с другом
тела крестцовых позвонков, располагаю щ иеся спереди и являю щ иеся про­
долж ением ряд а тел поясничных позвонков. П озади тел определяю тся дуги
крестцовых позвонков. В виде продолговатого просветления, ограничен­
ного четкими контурами, улавливается крестцовый канал, являю щ ийся
продолжением позвоночного канала. У казанны е соотношения особенно
понятны при сопоставлении рис. 99, 100 и 128, сделанны х с боковых рент­
генограмм пояснично-крестцовой области, с рис. 127, где представлен
сагиттальны й распил мацерированного таза.
О бразование крестца из нескольких крестцовых позвонков легко про­
слеж ивается в боковой проекции у ребенка (рис. 16), вследствие наличия
более прозрачны х участков, отделяю щ их д руг от друга как тела позвон­
ков, т а к и соответствующ ие им дуги. Н а границе тел крестцовых позвон­
ков при этом четко выступают контуры зам ы каю щ их пластинок. С тече­
нием времени эти прозрачны е участки исчезаю т (рис. 100). О днако в не­
которых случаях в течение всей жизни меж ду телам и крестцовых поз­
вонков прослеж иваю тся следы хрящ евы х прослоек как сохранение ло­
кальны х инфантильных особенностей (рис. 99, 128).
Н а боковых снимках т а за наглядно видны к ак нормальны е соотно158
шения меж ду поясничным отделом .позвоночника и крестцовым, вы ра­
ж аю щ иеся в различны х степенях лордоза (рис. 99, 100), так и ненор­
мальные, отличаю щ иеся уступообразным смещением оси позвоночника
при спондилолистезе (рис. 88, 98, 101).
Следует отметить, что степень лордоза зависит к ак от формы
т а к и от полож ения крестца. П ри дугообразном крестце (рис. 9 9 ), при
наличии большого пояснично-крестцового угла, клиновидная форма тела
¿ у и ниж ележ ащ его межпозвоночного диска вы раж ены нерезко, и кре­
стец стоит почти вертикально.
Рис. 128. Схема с боковой рентгенограм м ы
таза
мужчины
35 лет.
В качестве сохранения инф антильны х особенностей отм ечается сегм ентар­
ное строение крестца (указано двойными стрелками). 1 — т ел а крестцовы х
позвонков; 2 — дуги; 7а — срединный крестцовый гребень; 28 — крестцовокопчиковы й синхондроз. О диночной стрелкой помечено п росветлени е,
со о тветствую щ ее крестцовом у каналу*
П ри остром крестце (рис. 100), при небольшом пояснично-крестцо­
вом угле, тело
спереди значительно выше, чем сзади, н иж ележ ащ ий
межпозвоночный диск имеет т ак ж е резко клиновидную форму, и кре­
стец стоит почти горизонтально.
В практической работе наблю даю тся различны е переходы меж ду ука­
занными вариантам и.
П ри спондилолистезе на границе
и
имеется не усиленный
лордоз, а уступообразное смещение оси позвоночника. Крестец при этом
стоит почти вертикально (рис. 83, 101).
159
ГЛАВА
VI I I
КОПЧИКОВЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
АНАТОМИЯ
Копчиковый отдел позвоночника, копчиковая кость, копчик, os coccy­
gis, соответствует хвостовому скелету животны х (рис. 112, 113). У взро­
слого человека эта кость состоит из нескольких рудиментарных позвон­
ков — от 2 до 5.
Только у I копчикового позвонка, кроме тела, сохранились руди­
менты верхних суставных отростков — копчиковые рога, cornua соссуgea (27), и боковые выросты — зачатки поперечных отростков. II копчи­
ковый позвонок состоит из тела и рудиментарных поперечных отростков.
III и IV копчиковые позвонки значительно ¡мейыпе первых и являю тся
рудим ентами лиш ь тел позвонков. В некоторых случаях копчиковые поз­
вонки остаю тся самостоятельны ми на всю ж изнь, будучи соединенными
друг с другом при помощи хрящ евых прослоек. О днако очень часто они
срастаю тся д руг с другом или все, или некоторые.
В ерхняя поверхность копчика соединяется с вершиной крестца при
помощи крестцово-копчикового синхондроза, synchondrosis sacro-coccygea,
в центре которого имеется обычно щ елевидная полость. Копчиковые и
крестцовые рога связаны друг с другом парным синдесмозом.
Н ередко наблю даю тся различны е степени ассимиляции копчиковых
позвонков крестцовой костью.
УКЛАДКИ
Снимки копчика производятся в двух проекциях — задней и боковой.
Д л я обеих проекций больной уклады вается так ж е, как д л я снимков
крестца (стр. 148, рис. 76,
114).
Копчик является про­
долж ением крестца и н а ­
ходится в области межъягодичной складки, в ко­
торой его мож но легко
прощ упать. П ленка р ас­
полагается в плоскости
стола под областью коп­
чика. П учок центральны х
лучей направляется пер­
пендикулярно к пленке; в
заднем полож ении он н а ­
п равляется на участок ко­
ж и ж ивота, располож ен­
Рис. 129. Укладка при боковом снимке копчика.
ный на 2— 3 см выш е сим­
физа, в боковой — на за д ­
не-нижний отдел ягодицы на уровне меж ъягодичной складки (рис. 129).
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМ Е И ПАТОЛОГИИ
Н а рентгенограмм ах копчиковый отдел позвоночника улавливается
и в задней, и в боковой проекциях на фоне мягких тканей таза (рис. 130).
И ногда на задних снимках нижние копчиковые позвонки оказы ваю тся
проекционно прикрытыми лобковыми костями (рис. 118, 119).
160
Н а правильных задних рентгенограммах таза копчиковые позвонки
видны в срединной плоскости под верхушкой крестца н ад симфизом.
I копчиковый позвонок больш е и шире остальны х (рис. 130, / ) . Его
тело располагается под верхуш кой крестца (23), копчиковые рога (27)
наклады ваю тся на боковые части верхуш ки крестца, а рудименты по­
перечных отростков выступаю т по сторонам от его тела. Р азм ер осталь­
ных копчиковых позвонков равномерно уменьш ается в каудальном н а ­
правлении. Если они не слиты д руг с другом в одно костное об р азо в а­
ние, м еж ду ними видны светлые горизонтальны е промеж утки.
М еж ду телом I копчикового позвонка и верхуш кой крестца опреде­
ляется светлое пространство, ограниченное четкими контурами зам ы-
Рис. 130. Схема с заднего (1) и бокового (II) снимков нормальных копчиковых позвонков ж енщины 43 лет. С редний вариант.
7а — срединный крестцовы й гребень; 23— верхуш ка крестца; 24— крестц овы е
рога; 2 5 — Ш а т э васгаНз; 27 — копчиковы е рога; 28 — крестцово-копчиковый
синхондроз. С трелка указы вает на I копчиковы й позвонок.
кающих пластинок и соответствующ ее крестцово-копчиковому синхондрозу (28), рудим ентарному межпозвоночному диску.
Н а боковых снимках копчиковые позвонки определяю тся очень
близко к задней поверхности кож и д руг под другом на продолж ении
крестцового отд ел а позвоночника (рис. 130, II ) . В случае перелома коп­
чиковых позвонков, сопровож даю щ егося коленчатым изгибом, последний
легко определяется в боковой проекции (рис. 131, / / ) ; на заднем снимке
он симулирует камень пузы ря (рис. 131, / ) .
П ри ан али зе задних снимков копчикового отдела позвоночника не­
редко наблю даю тся различны е индивидуальны е варианты , ничего пато­
логического не представляю щ ие: отклонение копчиковых позвонков в сто­
рону (рис. 118), срастание копчиковых позвонков м еж д у собой (рис. 116,
122, 123, 124, 126, 132), а так ж е различны е степени ассимиляции коп­
чиковых позвонков крестцовой костью (рис. 122, 123, 132), в некоторых
случаях сопровож даю щ иеся увеличением количества крестцовых отвер­
стий (рис. 120, 121, 126, 133). „
Анализ снимков копчика заканчивается оценкой состояния мягких
тканей. С ледует при этом учитывать, что очаги деструкции могут симу­
лировать не только газ в кишечнике (рис. 131), но и явления односторон­
ней ассимиляции копчиковых позвонков. В подобных случаях отсутствие
ассимиляции латерального отдела с другой стороны мож ет быть ош и­
бочно истолковано к ак наличие деструктивного участка (рис. 126, 133).
11
Кости и суставы
161
Рис. 131. Схема с заднего (I) и бокового (II) снимков таза женщ ины 38 лет.
С трелка у казы вает на коленчаты й изгиб в области каудальной части копчика травматического происхож­
д е н и я . Э тот изгиб в задн ей проекции и нтенсивностью тени си м ули рует кам ень мочевого пузыря. Д вой­
ными стрелками обозначены пузыри газа в киш ечнике. 7 а — срединны й крестцовы й гребень; 2 8 — крест­
цово-копчиковый синхондроз.
Рис. 132. Схема с заднего снимка крестца
и копчика мужчины 38 лет*
Рис. 133. Схема с заднего снимка крестцовых
и копчиковых позвонков мужчины 28 лет.
Д войны ми стрелками у казана д в усторон н яя полная
сакр ал и заци я переходного люмбо-сакрального позво н ка. О днако дуга этого позвонка не срослась с
остальн ы м и дугами крестцовы х позвонке (помечено
тройной стрелкой). О диночной стрелкой обозначена
полная асси м и ля ц и я ¿ко пч ико во го позвон ка крестцом в области т е л , не сопровож даю щ аяся увел и чением ко л и чества крестцовы х отверстий. II, III и IV
копчиковы е позвонки слились в единое образование.
О диночной стрелкой слева у казана односторонняя
полная асси м и ляц ия I копчикового позвонка к р е с тцом в латеральном отделе, сопровождаю щ аяся увеличением количества крестцовых отверсти й . Ассимиляции м еж ду телами указанн ы х позвонков нет —
крестцово-копчиковы й синхондроз хорошо виденХ2£).
Н е приним ать за деструкцию крестца отсутстви е
ассим иляции в латеральном отделе справа — помечено двойной стрелкой.
162
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Г Л А В А IX
ОБЩИЙ О БЗОР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
АНАТОМИЯ
Грудная клетка человека об разован а грудным отделом позвоноч­
ника, ребрам и, грудиной и соединяющим их в одно целое слож ны м мы ­
шечным и связочным аппаратом .
П о форме грудные клетки делятся н а короткие, длинные, плоские
и широкие (В оробьев).
Ф орму грудной клетки обычно сравниваю т с усеченным конусом,
основание которого обращ ено книзу. С равнение это, однако, мож ет быть
принято лиш ь с большими оговорками, в основном потому, что на гори­
зонтальном срезе внешние очертания грудной клетки представляю тся
не в виде окруж ности, а в форме овала (рис. 134). П оследнее обуслов­
лено тем, что передне-задний разм ер полости грудной клетки значительно
меньш е поперечного. К роме того, передне-задний разм ер грудной клетки
в срединной плоскости суж ен за счет тел грудных позвонков, которые
в виде выступа вдаю тся в ее полость. Таким образом, если быть точным,
полость грудной клетки на горизонтальном срезе следует сравнивать
с формой почки (рис. 134, 135).
Верхнее отверстие грудной клетки, образованное передней поверх­
ностью тела I грудного позвонка, внутренними краям и первой пары ре­
бер (как костной частью их, так и хрящ евой) и верхним краем рукоятки
грудины, располагается не в горизонтальной плоскости, а несколько н а ­
клонно передним отделом книзу. П ринято считать, что ярем н ая вы резка
находится на уровне диска м еж ду телам и 77гп и 77гш .
Н иж нее отверстие грудной клетки значительно больше верхнего. Его
границы составляю т: передняя поверхность тела 77гхп, ниж ние края
X II ребер, вентральны е концы XI ребер, реберны е дуги, представленные
хрящ ам и лож ны х ребер, и мечевидный отросток грудины. О бразования,
ограничиваю щ ие ниж нее отверстие грудной клетки, располагаю тся на
различном уровне — выше всего находится мечевидный отросток, ниж е
всего — вентральны е концы XI ребер. Нижний конец мечевидного от­
ростка обычно находится на уровне тела Т к 1Х.
Особенности полож ения и очертаний верхнего и нижнего отверстий
грудной клетки определяю т своеобразие длины стенок грудной клетки.
Самой короткой является передняя стенка, образован ная грудной костью
и реберными, хрящ ами, а самы ми длинными — боковые стенки, обуслов­
ленные костной частью всех ребер. З а д н я я стенка грудной клетки, пред­
ставленная грудным отделом позвоночника и ребрам и до их углов, не­
сколько короче боковых стенок.
Ч ерез верхнее отверстие грудной клетки проходят трахея, пищ евод
и кровеносные сосуды и нервы. Н иж нее отверстие грудной клетки з а ­
крыто грудобрюш ной преградой — диаф рагм ой; это тонкая пластинка.
Рис. 134. Горизонтальны й разрез туловищ а на уровне среднего отдела
грудной клетки.
А натомическое обоснование краеобразую щ их (зачернены ), промеж уточны х (ромбовидно
заш трихованы ) и центральны х (косо заш трихованы ) уч астко в грудной к л етки в рен тге­
новском изображ ении для переднего (Д ) и заднего (Б ) обзорных сни м ков. П унктиром
обозначены основные плоскости — м еди ан н ая и ф рон тальн ая. П рямы м и линиям и помечены
п ередняя и зад н я я подмыш ечные ли н и и (указаны стрелкам и). П о н я тн о , что краеобразую ­
щ и е, промеж уточные и ц ентральны е участки я вл яю тся непостоянны ми и з а в и с я т как от
полож ения больного, т а к и от ц ентрировки (сравнить А и Б ). Ц ентрал ьны е и пром еж у­
точные участки являю тся сложными образованиям и, а краеобразую щ ие — одиночными
и касательны ми к лучам. 1 — задн ий отдел ребра; 2 — боковой отдел ребра; 3 — передний
отдел ребра.
в основном мыш ечная, частично фиброзная, отделяю щ ая грудную по­
лость от брюшной. В ней имеются три крупных отверстия (одно — для
пищ евода, другое — д л я брюшной аорты, третье — д л я ниж ней полой
вены ), а так ж е щели, находящ иеся м еж ду нож ками диаф рагм ы .
П олость грудной клетки содерж ит сердце и легкие с их серозными
оболочками, а так ж е органы , находящ иеся в переднем и заднем средо­
стениях.
П олость грудной клетки здорового человека не является неподвиж ­
ной: она увеличивается при вдохе и уменьш ается при выдохе. Это о б у ­
словлено тем, что ребра соединены с позвоночником подвижными сочле­
нениями. К аж д ое ребро (за исключением 2 последних) соединяется
с соответствующ ими позвонками при помощи 2 суставов —- articulatio
164
capituli costae и articu latio co sto -tra n sv ersa ria. В результате ком бина­
ции движ ений в указанны х сочленениях шейки ребер почти не смещ аются,
а тела их и особенно вентральны е концы то поднимаются, то опу­
скаю тся. Это приводит к увеличению полости грудной клетки, особенно
вы раж енному в вентральном отделе.
Н аблю даю щ ееся при болезни Бехтерева отсутствие реберного типа
ды хания у соответствующ их больных объясняется пораж ением у к а зан ­
ных суставов, быстро заканчиваю щ имся их
анкилозом.
В противоположность этому обызвест­
вление реберных хрящ ей и облитерация
articulationes
sterno-costales
(сочленений
меж ду хрящ ам и ребер и грудиной), наблю ­
даю щ иеся при старении, почти не сопрово­
ж даю тся наруш ением реберного типа д ы х а­
ния.
П ри наличии среднего вари ан та в об ра­
зовании грудной клетки принимает участие
12 грудных позвонков и 12 пар ребер. О д н а­
ко возмож ны уклонения в ту или иную сто­
рону. Увеличение количества ребер мож ет
быть обусловлено к ак наличием добавочного
шейного ребра, так и поясничного. У мень­
шение количества ребер обычно есть след­
ствие редукции только ниж них ребер.
Уменьшение и увеличение количества ребер
м ож ет быть как односторонним, так и д ву ­
сторонним.
1
УКЛАДКИ
Снимки скелета грудной клетки мож но
производить как в леж ачем , т а к и в стоячем
полож ении больного. Во всех случаях пучок
центральны х лучей направляется перпенди­
Рис. 135. Горизонтальный раз­
рез туловищ а на уровне ср ед ­
кулярно пленке.
него отдела грудной клетки.
П роизводить снимки ребер в двух
А натомическое обоснование краеобра­
взаимно перпендикулярны х проекциях можно
зую щ их (зачернены ), промежуточных
не во всех отделах. П оэтому в соответствую­ (ромбовидно заш три хованы ) и ц ен ­
тральны х (косо заш трихованы ) у ч а с т ­
щих случаях, помимо обзорной (передней
ков грудной клетки в рентгеновском
изображ ении для бокового обзорного
или задней) рентгенограммы, делается д о ­ сним ка. 1 — задн ий отдел ребра;
полнительный прицельный снимок с не­ 2 — боковой отдел ребра; 3 — перед­
ний отдел ребра. О диночными стрел­
сколько другим полож ением больного. П р и ­ кам и указаны передняя и задн яя
подмышечные лин и и.
цельные снимки хорошо делать, предвари­
тельно установив больного при рентгеноско­
пии. Снимки ребер и грудной кости следует производить при за д ер ж ан ­
ном ды хании больного.
Р еб ра при вдохе поднимаю тся вверх, а д и аф р агм а опускается вниз.
М еж реберные промеж утки при этом расш иряю тся и тем самы м ребра
несколько отдаляю тся д руг от друга. П оэтому снимки ребер лучш е делать
на вдохе, а не на выдохе.
При изучении динамики повторные снимки следует делать в тех ж е
условиях.
Н иж ние ребра (X— X II) справа проекционно наклады ваю тся на
165
массивную тень печени; д л я того чтобы получить резкое изображ ение
указанны х ребер, этот отдел лучш е снимать при помощи отсеиваю щ ей
диаф рагм ы .
Д л я изучения костно-суставного ап п арата обычные обзорные рентге­
нограммы грудной клетки с центрировкой на позвоночник надо произ­
водить при фокусном расстоянии, не превыш аю щ ем 70 см, так как при
таких проекционных условиях получается более точное представление
о глубине залегани я отдельных деталей в области туловищ а: п ри л еж а­
щие к пленке образования имеют четкие контуры, а отдаленны е от
пленки — нечеткие. Н а снимках, сделанны х на большем расстоянии, как
прилегающие, так и отдаленны е от пленки анатомические детали приоб­
ретаю т почти одинаковы е контуры, что затрудн яет анатомический анализ
рентгенограмм.
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Н а рентгенограмм ах грудной клетки получается изображ ение ске­
лета, мягких тканей, его покрывающ их, а так ж е внутренних органов.
Н а сагиттальны х снимках грудной клетки в боковых отделах на
ребра н аслаиваю тся легочный рисунок и корни легких, а более цен­
трально на позвоночник и грудину наклады вается тень сердца и круп­
ных сосудов.
Н атечны й абсцесс на заднем снимке представлен добавочной тенью,
четко ограниченной, расположенной обычно симметрично около позво­
ночника. Эта тень о кр у ж ает позвоночник, в отличие от тени невриномы,
дермоидной, а та к ж е паразитарной кисты, располагаю щ ихся на задних
снимках по одной, а не по обеим сторонам позвоночника.
Н есколько выш е тени дуги аорты на сагиттальны х снимках грудной
клетки (или позвоночника) нередко виден верхний, широкий отдел ру­
коятки грудины, который при не совсем правильном положении боль­
ного располож ен несколько асимметрично и м ож ет быть принят м ало­
опытным рентгенологом за увеличенные паратрахеальны е лимфатические
узлы или другие патологические образования.
Н а боковых снимках грудной клетки спереди видна грудина,
сзади — позвоночник, а в середине определяю тся ребра, легочный рису­
нок и сердечно-сосудистая тень.
Н астоящ ая глава посвящ ена рентгеноанатомическому ан али зу костно­
суставного ап п арата грудной клетки. А нализа своеобразия внутренних
органов этого отдела туловищ а мы касаем ся лиш ь попутно, поскольку
это необходимо д л я правильной интерпретации состояния скелета.
В связи с особенностями формы и строения грудной клетки, рентге­
ноанатомический ан ал и з снимков грудной клетки несколько отличается
от ан али за рентгенограмм других отделов скелета (в частности конеч­
ностей).
Д л я правильного толкования изменений в скелете грудной клетки
необходимы некоторые дополнительны е ориентиры.
Г рудная клетка на горизонтальном разрезе имеет форму овал а,
а полость ее напоминает почку (рис. 134, 135), т. е. ограничена отрезкам и
д уг различны х радиусов (а не одного радиуса, как у окруж ности). Это
обстоятельство приближ ает в известной мере рентгенограмм у грудной
клетки к рентгенограмм е черепного свода. П оэтому д л я более четкой
анатомической интерпретации снимков грудной клетки и д л я уточнения
диагностики патологических процессов в ребрах и грудине мы считаем
целесообразны м различать на снимках центральные, краеобразую щ ие и
166
промеж уточные участки грудной клетки так, как это предлож ено и р а з ­
работано М айковой-С трогановой в отношении черепа.
Необходимость в подразделении рентгеновского изображ ения ске­
л ета грудной клетки на разны е участки вы звана тем, что в момент
снимка различны е участки грудной клетки располож ены по отношению
к пучку центральны х лучей неодинаково, что и определяет своеобразие
их отображ ения на рентгенограм м ах (рис. 134 и 135).
Ввиду того, что скелет грудной клетки на большом протяжении
образован ребрами, в данной главе о трактовке рентгенограмм грудной
клетки с учетом центральных, промежуточных и краеобразую щ их участ­
ков мы касаем ся главны м образом ребер. Грудина, зан и м аю щ ая н еболь­
шой отдел скелета грудной клетки, рассмотрена в главе XII; рентгено­
анатомический анализ и анатом ия ребер описаны в главе X.
Ц ентральны е участки грудной клетки практически проекционно
не искаж ены и не укорочены; краеобразую щ ие участки грудной клетки
проекционно так ж е не искаж ены , но значительно укорочены, а проме­
ж уточные участки грудной клетки проекционно значительно искаж ены
и лиш ь несколько укорочены.
У казанное понятно из ан ал и за схем, представленных на рис. 134
и 135. Н а этих схемах с горизонтального распила туловищ а на уровне
среднего отдела грудной клетки пунктиром показаны основные верти­
кальны е плоскости, рассекаю щ ие грудную клетку на 4 квад ран та, а т а к ­
ж е пучок центральны х лучей. П од изображ ением горизонтального р ас­
пила грудной клетки представлена кассета с пленкой, н а которой цен­
тральны е участки косо заш трихованы , краеобразую щ ие зачернены,
а промежуточные, находящ иеся меж ду ними, помечены ромбовидной
штриховкой. Хорошо видно, что на сагиттальны х снимках анатомический
субстрат промеж уточных и краеобразую щ их участков справа и слева
одинаков, а на фронтальны х — различен.
При производстве переднего (рис. 134, А) и заднего (рис. 134, Б)
обзорны х снимков пучок центральны х лучей скользит в направлении
медианной плоскости, а на боковом снимке (рис. 135) — во фронтальной
плоскости, проходящ ей кпереди от задней подмышечной линии, вблизи
linea axillaris m edia.
Ц ентральны е, краеобразую щ ие и промеж уточные участки грудной
клетки постоянны только при определенных условиях снимка. П ри изм е­
нении соотношений м еж ду пучком центральны х лучей, снимаемым
объектом и пленкой, т. е. при изменении фокусного расстояния и центри­
ровки, картина меняется: участок, ранее бывший центральны м, в д р у ­
гой проекции становится краеобразую щ им или промежуточным, и н а ­
оборот.
Н апример, то, что находится на переднем или заднем обзорном
снимке грудной клетки в центральном участке — в перпендикулярной
проекции, на боковом снимке оказы вается в краеобразую щ ем ; это по­
нятно из сопоставления горизонтальны х распилов на рис. 134 и 135.
З н ая , к ак меняю тся эти соотношения, мож но в каж дом отдельном слу­
чае создать оптим альны е условия д л я выведения интересую щ его
участка в_ тот или иной отдел грудной клетки.
Анатомический субстрат центральных, промеж уточных и кр аео б р а­
зую щ их участков грудной клетки на рентгенограмм ах различен.
В центральны й участок снимка проицирую тся анатомические детали
скелета грудной клетки, располож енны е п араллельно пленке и почти
перпендикулярно пучку центральны х лучей. П ри этом получается изо­
браж ение как отдаленных, так и прилегаю щ их к пленке образований.
Н априм ер, на передних и задних снимках в центральном участке
видны как задние, т а к и передние отделы ребер, позвоночник, большое
количество легочной ткани, а т ак ж е сердечно-сосудистая тень (рис. 134).
Н а боковых рентгенограм м ах грудной клетки в центральны й участок
проицирую тся к ак прилеж ащ ие к пленке, т а к и отдаленны е от нее ребра,
легочный рисунок и сердечно-сосудистая тень (рис. 135). Таким образом ,
центральны е участки представляю т собой слож ны е образования.
Рис. 136. Схема с п ереднего
обзорного снимка грудной клетки ж енщины 35 лет
(ср. рис. 134, А).
Ч етко контурированы передние отделы ребер (как прилегаю щ ие к пленке) и м ен ее четко зад н и е их
отделы- В цен тральны е участки проицируются анатом ические детал и , параллельны е п ленке и почти
перпендикулярны е пучку центральны х л учей . В краеобразую щ их участках находятся отдаленны е о т
пленки участки ребер, касательн ы е к пучку центральны х лучей и почти перп енди кулярны е пленке. П ато­
логи ческие и зм енен ия здесь не видны. В промежуточных участках проицирую тся отделы грудной кл етки ,
располож енны е к пленке и к пучку ц ентральны х л у ч .й под разны ми углам и . О диночной стрелкой по­
мечен у часто к ребра, где находится деструкци я (ср. рис. 137), которая на этом сним ке не видна, как
находящ аяся в краеобразую щ 'м участке. Д войны ми стрелкам и обозначены реберные борозды. Крупно
заш три хованы передние отделы меж реберных промеж утков справа. М елко заш три хован краеобразую щ ий
у ч асто к грудной клетки с л ев а. Ш триховой лин и ей слева обозначена граница м еж ду центральны м и про­
меж уточны м участкам и грудной клетки.
В промеж уточные отделы грудной клетки на сагиттальны х сним ках
так ж е проицируются и отдаленны е и прилегаю щ ие к пленке детали, а
именно — участки ребер, которые оказы ваю тся располож енны ми к плен­
ке и пучку центральны х лучей под различны ми тупыми и острыми
углами (рис. 134). Здесь, кроме того, видно так ж е некоторое количество
легочной ткани. Н а боковых рентгенограмм ах промеж уточные отделы
образованы к ак прилегаю щ ими к пленке, т а к и отдаленными от нее
отделам и ребер, а так ж е легочным рисунком (рис. 135). П оэтому и про­
межуточны е участки представляю т собой слож ное образование.
К раеобразую щ ие отделы на сагиттальны х рентгенограм м ах обуслов­
лены всегда лиш ь отдаленными от пленки одиночными участками ребер,
168
располож енны ми касательно к рентгеновым лучам и почти перпендику­
лярно к пленке (рис. 134).
Н а снимке краеобразую щ ий участок представляется в виде отрезков
дуг, составляю щ их непрерывную тень. Л егочного рисунка здесь нет
(рис. 136), но в этот отдел проицируются меж реберны е мышцы, кото­
рые отчасти находятся вне тени ребер, в откры том кнаруж и углу, о б р а­
зованном перекрестом нижнего края вы ш ележ ащ его ребра и верхнего
Рис.
137. Схема
с
заднего
обзорного снимка грудной
(ср. рис. 134, Б).
клетки
той
же больной
З адн ие прилегающие к пленке отделы ребер видны более четко , чем передние. В промежуточном уча­
стке VIII ребра справа определяется участок деструкци и, помеченный тройной стрелкой и невидимый
на переднем сним ке, т а к как он прэицировался в краеобразующ ий участок. Двойными стрелкам и обо­
значены реберные борозды. Задн ие отделы меж реберных п рэм еж утк 'в слева крупно заш трихованы .
С права мелко заш трихован краеобразую щ ий участок грудной клетки. Ш триховой линией справа обозна­
чена граница м еж ду ц ентральны м и промежуточными отделами грудной клетки (ср. рис. 136 и 140).
кр ая ниж ележ ащ его ребра. Это обстоятельство имеет значение при опре­
делении локализации инородных тел (К евеш ).
Н а рис. 136 и 137, на схемах с сагиттальны х снимков краеоб разую ­
щий отдел грудной клетки с одной стороны косо заш трихован.
К раеобразую щ ие участки грудной клетки на боковых снимках в п е­
реднем и заднем отделах неодинаковы: спереди краеобразую щ ий отдел
образован грудной костью, сзади — углами ребер (рис. 135, 140).
О тделы грудной клетки, попадаю щ ие на рентгенограмм ах в крае­
образую щ ие участки, как перпендикулярны е пленке, сильно укорочены,
но проекционно не искаж ены ; отделы грудной клетки, образую щ ие цен­
тральны е участки, как параллельны е пленке, почти не искаж аю тся и не
укорачиваю тся, а отделы грудной клетки, отображ аю щ иеся в пром еж у­
точных участках, к а к располож енны е к пучку центральны х лучей под
различны ми углами, проекционно наиболее сильно искаж ены и несколько
укорочены (рис. 134, 135).
169
В силу этого структурны е изменения в ребрах и грудине лучш е всего
видны в центральны х участках снимков тогда, когда они находятся
в прилеж ащ ей к пленке стороне грудной клетки (рис. 138, 140). Это
объясняется тем, что при таких условиях по величине и различию кон­
туров легко отличать объекты, располож енны е на разной глубине, и
лучш е всего видны те анатомические детали, которые п рилеж ат к пленке.
С труктурные изменения в ребрах и грудине видны не плохо в про­
межуточны х отделах грудной клетки, где мож но без особого труда диференцировать п ри л еж а­
щие к пленке и отдален ­
ные от нее части ребер
(рис. 137).
С труктурные измене-
Рис. 138. Схема с прицельного
зад н его снимка области разру­
шенного V III ребра той же
больной.
Д еструктивны е и зм енения находятся
в центральном участке и видны на
всем протяж ении (помечены тройной
стрелкой)
Рис. 139. Схемы с рентгенограм м правы х нижних
ребер мужчины 48 лет, получивш его ушиб правой
половины грудной клетки.
I — снимок в переднем положении — в центральном участке
виден перелом передних отделов VIII и IX ребер без значи­
тельного смещ ения; I I — болезненны й участок вы веден в крае­
образующий отдел — хорошо виден перелом V III, IX и X ребер
со значительны м смещ ением отломк »в в сторону (переломы
обозначены стрелками).
ния в ребрах и грудине вовсе не видны в тех случаях, когда они попа­
даю т в краеобразую щ ий отдел, где проекционное укорочение ребер и гру­
дины является м аксимальны м (рис. 136).
О днако степень смещ ения костных фрагментов при переломах ребер
и грудины нагляднее всего прослеж ивается по изменению контуров при
выведении поврежденного участка именно в краеобразую щ ий отдел
(рис. 139).
У читывая особенности видимости анатомических деталей и патоло­
гических изменений в различны х участках рентгенограмм и соответ­
ственно этому изм еняя проекционные условия снимка (фокусное расстоя­
ние и центрировку), можно в зависимости о т диагностических задач
любой участок грудной клетки сделать или краеобразую щ им, или проме­
жуточным, или центральным.
Таким образом , разделение грудной клетки в рентгеновском и зобра­
жении на центральны й, промежуточный и краеобразую щ ий участки о б ­
легчает диагностику патологических процессов, особенно процессов,
локализую щ ихся в ребрах.
В практической работе для более четкой анатомической интерпре­
тации рентгенограмм грудной клетки и д л я уточнения локализации п а ­
170
тологических изменений в ребрах, помимо учета анатомических деталей
ребра (дорзальны й конец — головка, шейка, бугорок — тело и вен траль­
ный конец), мы считаем удобным рентгеноанатомически подразделять
тело ребра и вентральны й конец его на задний ( / ) , боковой (2 ) и перед­
ний (3) отделы (рис. 143— 146).
Отделы эти имеют различную величину. С амым коротким является
передний, проицирую щийся на сагиттальны х снимках кнутри от передней
Рис. 140. Схема с боковой правой рентгенограм мы
грудной клетки женщины 35 лет.
В центральных у частках видны прилегающие к пленке боковые отделы ребер, а такж е части передних
и задних отделов, кп"»рые на задних и передних снимках проицируются в краеобразую щ ие и п рли еж уточны е участки. Ш триховыми линиями показаны границы м еж ду пр ш еж утдчн ы м и и центральными
участкам и, спереди совпадаю щ ие с проекцией передней подмышечной линии. Ш трих-пунктирэм обозна­
чена проекция задней подмышечной линии и куполы диафрагмы. Тройной стрелкзй в центральном
участке помечена деструкци я (ср. с рис. 136, 137 и 138). 6 — вулспо
згегпаПэ — грудинный синхондроз;
7 — обы звествлен и е у места соединения с хрящ *м; 8 — углы ребер; 9 — место соединения тела грудины
с мечевидным отростком ; 1 0 — молочная ж елеза; 1 0 а — мягкие ткани передней грудной стенки; 11 — со­
провож даю щ ая т е н ь , соответствую щ ая вн утригрудной фасции.
подмышечной линии, а на боковых — кпереди от нее. С амы м длинным
представляется боковой, располагаю щ ийся кзади от передней подмыш еч­
ной линии, и доходящ ий почти до угла ребра; н а рис. 146 этот отдел
зачернен. Задний отдел короче бокового и имеет протяж енность от бу­
горка ребра, т. е. вклю чает угол ребра. С ледует учесть, что XI и XII
ребра, как более короткие, переднего отдела не имеют.
Сопоставление рис. 144, 145 и 146 с рис. 134 и 135 убеж дает в том,
что боковые отделы ребер — это те, которые на боковом снимке расп о л а­
гаю тся в центральном участке, а на передних и задних рентгенограммах
являю тся краеобразую щ ими. Боковые отделы ребер заш трихованы нами
на схемах с сагиттальны х рентгенограмм (рис. 136, 137) наискось.
Ввиду того, что выделенные нами задний (1), боковой (2) и перед­
ний (3) отделы ребер хорошо определяю тся на сагиттальны х (передних
171
и задних) и ф ронтальны х (боковых) обзорных сним ках-грудной клетки,
анатомический анализ этих деталей д ан нам и в настоящ ей главе. Т ак
к ак на обычных обзорны х рентгенограмм ах грудной клетки позвоночные
концы ребер и реберно-позвоночные сочленения прослеж иваю тся с тр у ­
дом, ан али зу этих анатомических образований посвящ ена специальная
глава.
Н а обзорном переднем снимке грудной клетки (рис. 136, ср.
рис. 1 3 4 ,/), сделанном на фокусном расстоянии, не превыш аю щ ем 70 см,
Рис. 141. Схемы с р ен тген ограм м 2 мужчин с огнестрельны м повреж дением грудной
клетки.
/ — схема с прицельной рентгенограммы передне-бокового отдела V III правого ребра, вы веденного
в краеобразующ ий участок, у раненого 18 л е т. Хорошо видна остеом иэлитическая полость, в которой
располож ено несколько секвестров и металлический осколок. П ереры в кортикального слзя наруж ной
поверхности в р е зу л ь т а т е деструкции (помечено стр ел ю й ). Бахромчатый периостит по вн утрен н ей
поверхности (помечено двойной стрелкой) вследствие подострого огнестрельного остеом иелита. / / — схемы
с рентгенограмм V III и IX правых ребер мужчины 18 л е т , получивш его огн естрельное повреж дение
грудной клетки 4 месяца^ назад, а — утолщ ение ребер в р езу л ьтате ассимилированных и отслоенны х
периостальных наслоений; полости с секвестрам и; картина хронического огнестрельного остеом иэлита
в фазе обострения; б — анатомический п репарат с резецированны х участков соответствую щ их ребер:
в — восстановление ребер после резекции в виде л е н т и мостиков м еж ду ними (помечено д в о гн ь г'и
стрелками). 1 5 — место проекционного перехода верхнего края с заднего отдела ребра на передний*
в центральном участке определяю тся более или менее параллельны е
пленке передние отделы и больш ая часть задних отделов ребер. П еред­
ние отделы ребер, к а к прилегаю щ ие к пленке, видны более отчетливо,
чем задние.
Задн и е отделы ребер имеют косое направление сверху онутри вниз
кнаруж и, а передние отделы — противоположное: сверху сн аруж и
вниз кнутри.
А натомическим субстратом краеобразую щ их участков на переднем
снимке являю тся проекционно укороченные отдаленны е от пленки и
касательны е к рентгеновым лучам участки ребер, а именно зад н яя
часть бокового отдела ребер. Н аруж ны й контур краеобразую щ его
участка на этом снимке имеет крупноволнистую границу, обусловленную
латеральной поверхностью ребер. Внутренний край, представленный
внутренними поверхностями соответствующих отделов ребер, так ж е
крупноволнист.
Д еструктивны е изменения, попадаю щ ие проекционно на переднем
снимке грудной клетки в краеобразую щ ие участки, не имеют условий для
172
своего вы явления и, следовательно, могут остаться в этой проекции при
рентгенологическом исследовании необнаруженными — соответствующ ий
участок помечен стрелкой на рис. 136.
Д л я того, чтобы увидеть деструкцию данного отдела ребра, эту о б ­
ласть необходимо вывести или в промежуточный (рис. 137) или в цен­
тральны й отдел (рис. 138,
140).
П ромежуточны е участки
на переднем обзорном сним­
ке (рис. 136, 134, А) об разо­
ваны располож енны ми бли­
ж е к пленке передними ч а­
стями боковых отделов р е­
бер и отдаленными от плен­
ки наруж ны ми частями за д ­
них отделов ребер. В проме­
жуточном участке, как выше
указано, ребра расположены
под разны ми углам и к плен­
ке и к пучку центральны х
лучей, в силу чего з а д ­
ний и боковой отделы р е­
бер в этом участке проекционно
пересекаю т
друг
друга.
Н а рис. 136, 137 и 140
границы м еж д у пром еж у­
точными и центральными
участками проведены ориен­
тировочно штриховыми л и ­
ниями. Ш ирину пром еж у­
точного участка мы опреде­
ляем в 2— 4 см.
На
заднем
обзорном
снимке
грудной
клетки
(рис. 137, ср. рис. 134, Б) , Рис. 142. Схема с п ередн его снимка правой
грудной клетки раненого 20 лет с
сделанном на фокусном р а с ­ половиныхронической
эмпиемой плевры .
стоянии, не превыш ающем М ногослойные периостальные н аслоения — „симпатический* *
70 см, задние отделы ребер п ериостит на верхних краях передних отделов и на вн у т
ренн их поверхностях боковых отдел ов VI и V II ребер
как прилегаю щ ие к пленке (помечено стрелками). Д еф ек т бокового и переднего отделов
ребра после резекци и . Д еф ормация заднего отдела V Iребра
имею т более четкие контуры, IX
после огнестрельного перелома с восстановлением его в виде
чем передние. В централь­ незам кнутого кольца. Видно более латеральное полож ение
передних концов ниж них ребер по сравнению с верхними.
ных участках располагаю тся
1 3 — ограниченная плевральн ая полость.
полностью задние отделы
ребер и часть передних отделов, однако нередко последние в этой про­
екции вовсе не улавливаю тся в центральном участке.
К раеобразую щ ие участки на заднем снимке обусловлены отд ален ­
ными от пленки передними частями боковых отделов ребер, т. е. не теми,
которы е являю тся краеобразую щ ими в передней обзорной проекции
(ср. н а рис. 134 схемы Л и Б ). П атологически измененный участок, п опа­
даю щ ий на переднем снимке в краеобразую щ ий участок (анатомически
он располагается в задней части бокового отдела ребра) и поэтому неви­
димый на снимке (рис. 136 — указано стрелкой), на задней рентгено­
173
грамм е становится видимым, т а к как он переходит при этом уж е в про­
межуточный отдел (рис. 137 — тройная стрел ка).
Н аконец, тот ж е участок ребра, выведенный на прицельном снимке
в центральны й отдел, определяется на всем протяжении в неискаж ен­
ном виде особенно хорошо и мож ет быть поэтому изучен более детально
(рис. 138 — тройная стр ел ка).
Структурные изменения, анатомически локализую щ иеся в боковом
отделе ребер, видны не только н а специальны х прицельных снимках,
но так ж е и на обычных боковых обзорных рентгенограмм ах грудной
клетки, сделанных « а больной стороне (рис. 140). Это объясняется тем,
что при указанны х проекционных условиях патологические изменения
оказы ваю тся так ж е располож енны ми в центральном участке, поскольку
Рис. 143. Схематический рисунок с костной части V I правого ребра.
р е н т - еноан атом и ческэе п0дРазд ел ен ие тела и в ;н т р а л ь н э го конца ребра на передний (3), боковой (2) и задн ий (/) отделы; границы м еж ду ними и позвэнэнны м концом рэбра помечены пунктиром .
Схема II: А — п опер.чны й р асп и л ребра с многослойными периостальными наслоениям и на вн утрен н ей
поверхности; Б — поперечный расп и л ребра при хрон ичесю й эм пием е; треугольная форма поперечника
в р езу л ьтате ассимилированны х периостальны х наслоений (сим патический периостит) на внутр нн й
поверхности; В — поперечный распил нормального ребра в переднем отделе; Г — то ж е в заднем отделе.
Хорошо ви дн о, что кортикальны й слой в задн ем отделе толщ е, чем в переднем , особенно с вн утрен н ей
стороны.
боковые отделы ребер, попадаю щ ие на передних и задних сним­
ках в краеобразую щ ие и промежуточные отделы, в перпендикулярной
проекции на боковых рентгенограммах переходят у ж е в центральный
участок.
П ромеж уточны е участки грудной клетки на заднем обзорном
снимке представляю тся та к ж е иными, чем на переднем: в задней
проекции они образованы расположенны ми ближ е к пленке задними ч а­
стями боковых отделов ребер и отдаленными от пленки передними от­
д елам и ребер (рис. 134, Б) .
Н а боковом обзорном снимке грудной клетки и позвоночника
(рис. 140, ср. с рис. 135 и 146), сделанном на фокусном расстоянии, не
превыш аю щ ем 70 см, практически хорошо видны лиш ь прилегаю щ ие
к пленке ребра, так как ребра противоположной стороны, как отдаленны е
от пленки, почти или вовсе не прослеживаю тся.
В центральном участке в боковой проекции находятся боковые о т­
делы ребер и тела позвонков.
К раеобразую щ ие отделы на боковой рентгенограмме грудной клетки
спереди и сзади различны . Спереди краеобразую щ ий отдел образован
грудиной и хрящ ам и отдаленны х от пленки ребер, а сзади — задними
отделами ребер, а именно углами ребер. В зависимости от центрировки
и фокусного расстояния прилеж ащ ие к пленке и отдаленны е от нее
углы ребер или проекционно сливаю тся д руг с другом, или отходят д р у г
от друга.
174
И з-за различия анатомического субстрата краеобразую щ ий отдел
спереди довольно короток и представляется в виде одиночной дугооб­
разной полосы, а сзади он имеет значительно большую протяженность
и состоит из отрезков многих дуг (рис. 140).
Промеж уточны е отделы в боковой проекции так ж е неодинаковы.
Спереди промежуточный отдел обусловлен передними отделами приле­
ж ащ и х к пленке ребер, а сзади — проекционным налож ением задних
отделов к ак прилеж ащ их к пленке, так и отдаленных от нее ребер.
В заднем промежуточном отделе нередко улавливаю тся, кроме того,
отдельные анатомические детали дуг позвонков, чащ е всего остистые о т­
ростки (рис. 57).
Вследствие указанного, анатомический анализ переднего пром еж у­
точного отдела прост, а заднего — очень сложен.
Границы м еж ду центральны м и промежуточным участками д л я бо­
ковых обзорных снимков грудной клетки проводятся спереди по передней
подмышечной линии, а сзади — соответственно задней трети тел по­
звонков.
К ак установлено нами, зад н яя подмыш ечная линия на боковом
снимке проицируется кпереди от тел позвонков; таким образом , она не
совпадает с задней границей бокового отдела ребер.
Н а схемах 134 и 135 проекция передней и задней подмышечных л и ­
ний у казан а стрелками.
Н а рис. 140 границы м еж д у центральны м (т. е. боковым отделом
прилеж ащ их к пленке ребер) и промежуточным участками (т. е. перед­
ним отделом прилеж ащ их к пленке ребер и задними отделам и как при­
леж ащ их, т а к и отдаленны х от пленки ребер) помечены штриховыми
линиями.
Сопоставление переднего промежуточного отдела с задним убеж дает
в том, что передний отдел имеет значительно меньшую ширину.
При анатомическом анализе рентгенограмм грудной клетки следует
помнить, что зад н яя часть бокового отдела ребра, располагаю щ аяся на
боковых снимках в задней части центрального участка (рис. 135, 140),
в передней проекции попадает в краеобразую щ ий отдел (рис. 134, А, 136),
а в задней — в промежуточный (рис. 134, Б, 137). Вместе с тем перед­
няя часть бокового отдела ребра, образую щ ая на боковой рентгенограмме
переднюю часть центрального участка (рис. 135, 140), переходит в крае­
образую щ ий отдел на заднем снимке (рис. 134, Б, 137), а в пром еж у­
точный — на переднем (рис. 134, А, 136).
При анатомическом анализе боковых снимков грудной клетки
не следует, кроме того, забы вать, что в некоторых случаях патологиче­
ские изменения, локализую щ иеся в латеральной части задних отделов
ребер (или на границе задних отделов ребер с боковыми о тд ел ам и ),
проекционно н аклады ваясь на тела позвонков, могут сим улировать п а ­
тологические изменения в последних (рис. 7).
П редлож енное нами деление рентгеновского изображ ения грудной
клетки на центральны е, промежуточные и краеобразую щ ие участки
(т. е. закономерность проекционных перемещений указанны х участков
на рентгенограмм ах) и четкое представление об анатомическом суб­
страте каж дого из них на любом снимке позволяет уточнить рентгено­
анатомические детали грудной клетки и тем самым рентгенодиагностику
патологических процессов в ребрах и грудине.
Рентгеноанатомическое подразделение тела ребра и его вен траль­
ного конца на задний, боковой и передний отделы уточняет локализацию
и протяженность патологических изменений в этих участках скелета.
ГЛАВА
X
РЕБРА
АНАТОМИЯ
Р ебра, costae, представляю т собой 12 пар симметричных об р азо в а­
ний, соединенных с одной стороны с грудными позвонками, а с другой —•
с грудной костью. В каж дом ребре различаю т костную часть, os costale,
сочленяющуюся с позвоночником, и хрящ евую, ca rtila g o costalis, распо­
лагаю щ ую ся около грудины. Верхние 7 пар ребер соединяю тся непосред­
ственно с грудной костью и назы ваю тся истинными ребрами, costae verae.
Рис. 144. Скелет грудной клетки
спереди).
(вид
Рис. 145. Скелет грудной клетки (вид
сзади).
Хрящ и ребер помечены точками.
1 — задний отдел ребра; 2 — боковой отдел ребра
(справа зачернен в краеобразую щ ем участке);
3 — передний отдел ребра.
1 — задний отдел ребра; 2 — боковой отдел
ребра (зачернен в краеобразую щ ем участке);
3 — передний отдел ребра.
Следующ ие ребра носят название лож ных, costae sp u riae (рис. 144), так
как они непосредственного соединения с грудиной не имеют. По данным
ряда исследователей, число их варьирует. XI и X II ребра оканчиваю тся
свободно в мыш цах брюшной стенки и назы ваю тся подвижными, или
колеблющимися, costae fluctuantes.
Костный отдел ребра п редставляет собой узкую длинную пластинку.
В ребре различаю т задний (позвоночный) и передний концы и тело.
В данной главе мы рассмотрим только тело ребра и передний его ко­
нец. Описание позвоночного конца дано в главе X, стр. 185, описание
соединений ребер с грудиной — в главе XI, стр. 192.
Тело ребра начинается от реберного бугорка (рис. 143, / ) ; н ап р ав ­
ляясь вначале кнаруж и, оно затем поворачивается вперед, об разуя ребер­
ный угол, an g u lu s costae.
Тело ребра сплющено; оно имеет внутреннюю и наруж ную поверх­
ности, верхний и нижний края. В заднем отделе тело более массивно,
чем в переднем; кортикальны й слой здесь толще, особенно н а внутрен­
ней поверхности (рис. 143, II, Г) . Кпереди тело ребра расш иряется и по176
крыто значительно более тонким спонгиозированным кортикальным
слоем (рис. 143, II, В) .
По внутренней поверхности ребра у нижнего края проходит борозда
д л я меж реберны х сосудов, sulcus costae. По направлению кпереди эта
борозда становится более плоской и у переднего конца почти не просле­
ж ивается.
В переднем отделе тело ребра расш иряется; на конце имеется углуб­
ление для соединения с хрящ ом.
О т I до V II ребра увеличиваю тся в длину, от V III — укорачиваю тся.
Д ли н а XII ребра сильно варьирует; оно мож ет быть несколько длиннее
I ребра, а иногда и значительно короче его.
В отличие от остальных, I ребро является бо­
лее коротким и более резко изогнутым. Оно
имеет верхнюю и нижнюю поверхности и пе­
редний и задний края. Р еберная борозда вы ­
р аж ен а в этом ребре лиш ь в области угла и
слегка кпереди от него; на остальном п ротя­
ж ении она не прослеж ивается. Н а XI и X II
ребрах борозды нет вовсе. Угол на XI ребре
ед ва заметен, на X II — совсем отсутствует.
Хрящ и ребер соединены с костными отде­
лам и ребер очень прочно. Это объясняется тем,
что м еста их соединения неровны. В этих
участках надкостница непосредственно перехо­
дит в надхрящ ницу.
Соединение истинных ребер с грудиной
происходит при помощи суставов (гл ава X II).
И склю чение составляю т I ребра, соединенные
с грудиной синхондрозами. К ак указано выше,
хрящ и V III, IX и X ребер до грудины не д о­ Рис. 146. Скелет грудной
клетки (вид справа).
ходят и соединяются последовательно д руг с
ребер помечены точками.
другом и с хрящ ам и V II ребер при помощи 1Хряши
— задний отдел ребра; 2 — боко­
фиброзной соединительной ткани. Б л агод аря вой отдел ребра (зачернен на всем
протяж ении); 3 — передний отдел
тако м у соединению с каж дой стороны о б р а­
ребра.
зуется реберная дуга, arcus costarum . О бе д у ­
ги ограничиваю т надчревный угол, открытый книзу — an g u lu s in frasternalis. Короткие хрящ и XI и XII ребер заканчиваю тся свободно в мы ш цах
брюшной стенки.
Реберные хрящ и относятся к типу гиалиновых хрящ ей. Д ли н а их
от I до V II постепенно увеличивается, а затем быстро уменьш ается.
Ш ирина их от заднего конца к переднему становится меньше (рис. 144).
Х рящ I ребра направлен несколько вниз; хрящ II ребра располож ен
горизонтально. О стальны е хрящ и вначале продолж аю т направление
костной части ребра, а затем образую т угол и поднимаю тся вверх.
М еж ду хрящ ам и V I— IX ребер имеются хрящ евы е отростки, соединяю ­
щ иеся д руг с другом небольшими суставами — articu latio n es interchond rales.
УКЛАДКИ
Снимки ребер мож но делать как в стоячем, так и в леж ачем поло­
ж ении больного. О бзорные снимки ребер производятся в задней или п е­
редней проекции отдельно д л я правой и левой сторон.
П роекция ребер на кож у производится следующим образом. В по­
лож ении больного стоя выше уровня ключицы определяю тся задние
12
Кости и суставы
177
отделы 3— 4, а иногда 5 (например при круглой спине) верхних ребер.
В леж ачем полож ении в надключичную область проицирую тся те ж е
участки 2— 3 верхних ребер. Н аруж но-ниж ний край реберной дуги (как
известно, образованной хрящ ам и V II—X ребер и располагаю щ ейся
косо — сверху снутри — вниз кнаруж и) находится у конца костной части
Рис. 148. Укладка при переднем снимке ребер.
X ребра. Внутренне-нижний край реберной дуги соответствует уровню
заднего отдела X II ребра (и на снимке проекционно пересекает его).
У клады вать больного д л я обзорного снимка ребер лучш е таким об ра­
зом, чтобы на рентгенограмм е улавливалось или XI ребро, или I; это
облегчает подсчет ребер и позвонков.
Д ругим опорным пунктом является нижний угол лопатки, который
при опущенной руке находится на уровне V II или V III ребра.
178
М ягкие ткани на передней поверхности грудной клетки распреде­
ляю тся довольно равномерно. Исключение составляет область располо­
ж ения молочных ж елез.
Н а боковых поверхностях грудной клетки толщ ина мягких тканей
больш е в области, примыкаю щ ей к подмышечной ямке, чем в нижнем
отделе и, следовательно, ребра находятся в верхнем отделе д альш е от
поверхности кожи, чем в нижнем. Это обстоятельство следует учиты вать
при уклады вании пленки (см. н и ж е ).
Н а задней поверхности мягких тканей больш е в верхнем отделе, чем
в нижнем, по средней линии в области остистых отростков имеется
ж олоб.
Д л я производства заднего снимка (рис. 147) больной леж и т на
спине, верхняя конечность поднята и полож ена под голову. П ленка р ас­
п олагается в плоскости стола под исследуемой стороной грудной клетки
больного. П ленку необходимо значительно выдвинуть за пределы н ар у ж ­
ной поверхности грудной клетки (на 3—4 см ); это делается для того,
чтобы на снимке получились боковые отделы ребер, располож енны е
сравнительно близко к поверхности кожи. П учок центральны х лучей
н аправляется на соответствующ ий участок передней грудной стенки,
перпендикулярно к центру пленки.
Д л я переднего снимка ребер больной уклады вается на ж ивот
(рис. 148). Л и цо поворачивается в противоположную сторону от снимае­
мой половины грудной клетки. В ерхняя конечность вы тянута вдоль туло­
вищ а, тыльной поверхностью предплечья на столе. При таком полож е­
нии конечности лопатка выводится из тени грудной клетки. П ленка
находится в плоскости стола, под исследуемой стороной больного;
край ее (так ж е, как и при производстве заднего снимка) значительно
вы двигается кнаруж и (рис. 148). Пучок центральны х лучей н ап рав­
ляется перпендикулярно к центру пленки на соответствующ ий участок
спины.
Н ередко обзорных снимков ребер д л я распознавания патологиче­
ских изменений бывает недостаточно, тогда приходится делать дополни­
тельные прицельные снимки. П роизводя прицельные снимки, устанавли ­
ваю т больного в наиболее выгодной проекции, определяемой под эк р а­
ном. Д л я прицельного снимка следует суж ивать диаф рагм у, н ап равл яя
пучок центральны х лучей к центру пленки перпендикулярно.
Все снимки ребер производятся при задерж анном дыхании.
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМ Е И ПАТОЛОГИИ
Р ебра видны на снимках грудной клетки, на снимках грудного от­
д ел а позвоночника, а т ак ж е на специальных снимках ребер. Р ентгено­
грамм ы грудного отдела позвоночника обычно для ан ал и за ребер непри­
годны, так к ак на данны х сним ках ребра слишком «пробиваю тся» рент­
геновыми лучами. Что касается снимков грудной клетки, то на них ребра
обычно видны хорошо.
В рентгеновском изображ ении мы предлагаем п одразделять тело и
вентральны й конец ребра на задний, боковой и передний отделы
(см. гл. IX, рис. 143, I, 146).
В настоящ ей главе мы коснемся лиш ь индивидуальны х особенностей
ребер (вклю чая возрастны е), а такж е зависящ его от локализации свое­
образи я некоторых патологических процессов.
Н а обычных обзорных (сагиттальны х) рентгенограмм ах грудной
12*
/
179
клетки видны задние отделы верхних 9— 10 ребер и передние отделы
верхних 5—6 ребер, а так ж е хрящ и ребер, определяю щ иеся на продол­
жении костной части при наличии обызвествления в них. Н а боковых
обзорных снимках грудной клетки видны 8— 9 прилегаю щ их к пленке
ребер. Н иж ние ребра, располож енны е ниж е диаф рагм ы , сквозь тень
печени на этих рентгенограмм ах плохо прослеж иваю тся.
Н а задней обзорной рентгенограмме ребер, сделанной отдельно для
правой и левой сторон, четко выступают задние отделы ребер. Передние
отделы видны менее четко, так как они располож ены д алеко от пленки;
в некоторых случаях они вовсе не прослеж иваю тся. Н а переднем снимке
соотнош ения оказы ваю тся обратными: передние отделы как прилегаю ­
щие к пленке видны всегда и притом более четко, чем задние.
Т ак как задний отдел ребра анатомически является более массивным
и имеет более толстый кортикальный слой, чем передний (рис. 143, II, Г),
то на всех рентгенограмм ах он представляется более интенсивным и
ограничен более толстым кортикальным слоем. Верхний край заднего
отдела ребра очерчен несколько более толстым кортикальны м слоем, чем
нижний край его.
В некоторых случаях ниж няя часть задних отделов ребер во всех
проекциях п редставляется более прозрачной, чем смеж ны е отделы ре­
бер, напоминая периостальную реакцию. О днако отмеченная особенность
является соверш енно нормальной; анатомическим субстратом ее я в ­
ляется реберная борозда, sulcus costae.
Р еберн ая борозда имеет на рентгенограмме нижнюю четкую, иногда
волнистую границу и часто обусловливает проекционное раздвоение кор­
тикального слоя по ниж нему краю ребра (рис. 137). П ротяж енность
указан ной борозды варьирует; она м ож ет распространяться по заднем у
и боковому отделам тела ребра полностью или частично (рис. 136, 137).
Ш ирина ее так ж е различна.
Р еберн ая борозда в рентгеновском изображ ении в некоторых случаях
(особенно при значительной ее выраж енности) м ож ет быть ошибочно
расценена как периостальная реакция. О днако при ан али зе снимков сл е­
д ует учитывать, что последняя определяется обычно лиш ь по верхнему
краю и по внутренней поверхности ребер. П ериостальны е наслоения
видны особенно хорошо в краеобразую щ ем участке; в этом месте, как
указан о выше, прослеж иваю тся и внутренняя, и н аруж н ая поверхности
ребер. В нутренняя поверхность ребер ограничена толстым кортикальным
слоем; она улавливается только в краеобразую щ ем участке.
Распространенность и вы раж енность периостальной реакции в з а д ­
них и боковых отделах ребер аналогичны таковым на ди аф и зах длинных
трубчаты х костей. П ериостальная реакция в этих участках наблю дается
в виде значительно вы раж енны х обширных наслоений. В то ж е время
в передних отделах ребер периостальные наслоения вы раж ены меньше
и в области переднего- конца обычно не прослеж иваю тся. В ыраж енность
периостальной реакции соответствует своеобразию кортикального слоя
ребер.
Анатомический анализ поперечных распилов тел ребер в различны х
отделах показы вает, что кортикальный слой очень толст в заднем отделе,
особенно на внутренней поверхности (рис. 143, I I ) . В противоположность
этому в передних отделах ребер кортикальный слой значительно тоньш е
и представляется спонгиозированным.
П ериостальны е наслоения в ребрах отличаю тся теми ж е особенно­
стями, как и в длинных трубчаты х костях; они могут быть бахромчатыми
(рис. 141, /) и многослойными. Последние, в частности, мы наблю дали
180
при хронических огнестрельных эмпиемах на нескольких ребрах, при­
легаю щ их к участку пораж ения (рис. 142). Б л аго д ар я этому своеобраз­
ному «симпатическому» периоститу, конфигурация этих ребер значи­
тельно изменялась.
Н а мацерированны х преп аратах внутренние поверхности резециро­
ванных участков соответствующ их ребер были утолщены; на поперечном
распиле они имели треугольную форму (рис. 143, II, Б ) . С ледует под­
черкнуть, что поперечный распил нор­
мальны х ребер имеет форму овала
(рис. 1 4 3 ,//).
К ак уж е указан о выше, на рентге­
нограм м е контуры ребра по верхнему
и ниж нему краям в норме очень четки
Отсутствие четкого контура или тем
более наличие краевого деф екта ука
зы вает на патологический процесс. Со­
ответствующ ие изменения представле­
ны на рис. 7 , 1, где хорошо видна
кр аев ая деструкция по верхнему краю
ребра, симулирую щ ая в боковой про­
екции патологические изменения в те­
ле позвонка (рис. 7, I I ) .
Н а заднем и на переднем снимках
ребер краеобразую щ ие участки яв ­
ляю тся границей м еж д у грудной по­
лостью и наруж ны ми мягкими тк ан я­
ми боковой поверхности торса.
Рис. 149. Схема с п ереднего снимка
области V— IX левых ребер ж енщины
Н а сагиттальны х снимках ребра
21 года.
представляю тся в виде дугообразны х
П атологическое истончение переднего отдела
полос, ограниченных двум я четкими,
VI ребра в р е зу л ь т а т е распространенной
деструкции по верхнем у краю его на почве
вписанными д руг в друга контурами
туберкул еза (помечено стрелками). 7 — обыз­
вествл
ени е у места прикрепления хрящ а;
(пис. 136, 137). Один контур является
1 2 — реберная борозда. Тройными стрелками
как бы наруж ны м, другой — внутрен­ обозначено место проекционного перехода
края задн его отдела ребра в верх­
ним. П ри этом в области краеобразую ­ верхнего
ний край переднего. Верхний край VIII ребра
на
всем
протяж ении помечен пунктиром .
щего отдела верхний край заднего от­
дела ребра переходит в наруж ную
поверхность бокового отдела ребра и затем в ниж ний край переднего
отдела ребра. Одновременно ниж ний край заднего отдела ребра перехо­
дит во внутреннюю поверхность бокового отдела ребра и затем в верх­
ний край переднего отдела ребра. Таким образом, получается искаж ение
анатомических деталей.
Это искаж ение, однако, оказы вается лиш ь проекционным — в неко­
торых случаях в краеобразую щ ем отделе удается уловить четкую тонкую
полоску, соединяю щ ую друг с другом оба контура ребра (и наруж ны й,
и внутренний) и являю щ ую ся отображ ением верхнего края ребра —
указан о тройными стрелками на рис. 149, где пунктиром обозначен верх­
ний край ребра на всем его протяжении.
Н а переднем снимке ребер улавливаю тся передние отделы верхних
5— 6 ребер, располож енны х над диаф рагм ой, а так ж е реберные хрящ и
при их обызвествлении. П ередние отделы ребер в вентральном н ап равл е­
нии расш иряю тся; однако в силу того, что анатомически они тоньше,
чем задние, на рентгенограмм ах передние отделы соответственно про­
зрачнее и ограничены более тонким кортикальным слоем. Н а переднем
конце часто можно проследить резко очерченную волнистую линию, про­
ходящ ую через толщ у ребра у места соединения с хрящ ом (рис. 142, 149,
150). Соответственно удлинению хрящ ей сверху вниз передние концы
нижних ребер на снимке располагаю тся более латерально, чем концы
верхних ребер (рис. 142).
П ри анализе снимков следует учитывать, что костная часть I ребра
значительно короче ниж ележ ащ его. Эту анатомическую особенность не
следует трактовать как деструкцию.
М еж ду тем суж ение переднего отдела одного ребра по сравнению
с таковы ми других ребер указы вает на наличие патологического про-
Рис. 150. Схема с передних снимков верхних правых ребер.
I — схема с переднего снимка верхних правых ребер ж енщ ины 31 года. Расш ирение переднего конца
II I ребра в р е зу л ь т а т е вилообразного раздвоен ия его (помечено стрелкой), представляю щ его собой а н о ­
малию р а зви т и я . 7 — о бы звествл ен и е у места присоединения хрящ а; 16 — обы звествл ен и е хряща I ребра;
I I — схема с переднего снимка верхних правых ребер муж чины 29 л е т. И ндивидуальная особенность —
синхондроз передних о тдел о в I и II ребер (пом ечено стрелкой), в р е зу л ь т а т е чего в рентген овском
изображ ении получается кольцо, сим улирую щ ее каверн у.
цесса, как это представлено на рис. 1 4 9 ,/, где имеется изменение конфи­
гурации переднего отдела — суж ение его, обусловленное деструктивным
туберкулезны м процессом.
В некоторых случаях м ож ет наблю даться противополож ная картина.
В следствие аномалии развития передний отдел оказы вается лопатооб­
разно расш иренным или иногда вилообразно расщ епленным (рис. 1 5 0 ,/) ;
в последнем случае анатомически имеется так ж е расщ епление и хрящ е­
вой части ребра (Т о н ко е).
М огут наблю даться и другие аномалии развития переднего отдела
в виде конкресценции, а так ж е синхондроза м еж ду I и II ребрами
(рис. 150, / / ) . Эти картины при рентгеноскопии могут сим улировать
патологические изменения в легких, чащ е всего каверну (Тиходеев, Финкельш тейн ).
Восстановление ребра после резекции определяется в виде ленты,
располож енной по середине деф екта ребра, или в виде двух более или
менее параллельны х полос по верхнему и ниж нему краям деф екта; не­
182
редко м еж ду этими полосами появляю тся костные мостики (рис. 141,
II, в).
С растание и восстановление ребер после множественных огнестрель­
ных переломов часто происходит в виде мощных обширных причудливых
костных образований, соединяющих несколько ребер друг с другом
(рис. 151). П ротяж енность этих изменений зависит от количества по-
Рис. 151. Схема с заднего снимка задних отделов
правых ребер мужчины 28 лет.
П ричудливые костны е образования на м есте огнестрельного
перелома VI—X ребер, которы е при рентгеноскопии сим улирую т
патологические изм енения в легких; меж реберны е пром еж утки
м еж ду ними заш трихованы .
ереж денны х ребер. М ассивность костных образований в заднем отделе
объясняется в основном более толстым кортикальным слоем (и, сл ед ова­
тельно, более активным слоем периоста — Рохлин), а так ж е мощным мы­
шечным массивом, способствующим при кровоизлиянии паростальному
обызвествлению и окостенению.
В передних отделах, д аж е при множественных переломах ребер, т а ­
кие массивные образования обычно не получаю тся, так как кортикальный
слой здесь значительно тоньш е (следовательно, и активный слой пе­
риоста разви т сл аб ее).
В отличие от указанны х патологических изменений, при врож денном
срастании ребер (конкресценции) в задних отделах соединение происхо­
д и т при помощи ровного костного мостика (рис. 64, / ) .
Патологические картины, описанные в ребрах, при просвечивании
183
так ж е могут, к ак и аномалии развития ребер, симулировать патологи­
ческие изменения в легких. Н а это указы вает так ж е и Тиходеев.
Реберны е хрящ и (как и всякие другие) на рентгенограмм ах опре­
деляю тся лиш ь при наличии обызвествления в них. Р ан ьш е всего
обы звествляется хрящ I ребра, затем хрящ и V и VI ребер, а затем
хрящ и остальных ребер, причем позж е всего обы звествляется хрящ
Рис. 152. Схема с бокового снимка передних отделов
IV — VIII ребер справа мужчины 60 лет.
Гигантоклеточн ая
опухоль VI
ребра с обы звествл ен и ям и ,
зн ачи тельн о выходящими за пределы ширины ребра (помечено
стрелкой). 16 — обы звествлен н ы е реберны е хрящи.
II ребра (Рохлин и Р ей хли н ). Обызвествление происходит неравномерно:
вначале по краям , а затем появляю тся отдельные участки обы звествле­
ния, не выходящ ие, однако, за пределы ширины ребра (рис. 136, 168);
при незнании этих картин их можно принять за патологические измене­
ния в легких.
В боковой проекции обызвествленные реберные хрящ и так ж е яв ­
ляю тся продолж ением костного отдела и не выходят за ш и р и н у . ребра
(рис. 168). М еж ду тем при наличии патологических изменений в перед­
них отделах ребер обызвествленные участки распространяю тся за п ре­
делы ширины ребра (рис. 152).
Д л я правильного подсчета ребер на снимке долж ны быть видны
позвоночные концы их.
184
ГЛАВА
XI
РЕБЕРНО-ПОЗВОНОЧНЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ
АНАТОМИЯ
Реберно-позвоночные сочленения, articulationes costo-vertebrales,
представляю т собой подвижные соединения ребер с позвонками. К аж дое
ребро (за исключением I, XI и X II) сочленяется с позвоночником в двух
местах: в области головки ребра с реберными ям кам и тел см еж ны х п о­
звонков (сочленение головки ребра — articulatio capituli costae) и в об­
ласти бугорка ребра с сочленовной
ямкой поперечного отростка н иж е­
леж ащ его позвонка (сочленение бу­
горка ребра^— articu latio costo -transv e rs a ria ). О ба указанны х сочлене­
ния образую т функционально один
комбинированный сустав (рис. 158).
Головкой
ребра
н азы вается
утолщ енный позвоночный конец реб­
ра, имеющий очень неправильную
форму; этот конец заканчивается
суставной площ адкой facies a rtic u la ­
ris capituli, разделенной на II— X ре­
брах поперечным гребеш ком, crista
capituli, на две неравные части:
верхнюю — меньшую и нижнюю —
большую. Эти части располож ены
Рис. 153. С уставы головок X и XI ребер
Друг К Другу П О ЧТИ П О Д прямым
(по Ш пальтегольцу).
лгтчтгъч / n n i ’
углом
1РИ С .
К И ГО Л О В О К
С Л 6ГК З
1
С -и г -т о и н ы р (Ь я с р т .
1001. с у с т а в н ы е
ф асет
И X II ребер Л И Ш Ь
г
г
I, XI
ВЫПуКЛЫ.
Ч асти головок ребер спереди спи лен ы , передняя
продольная связка удален а. Вид сбоку справа.
Одиночными стр ел кам и указаны полости суст а в о в , двойной — lig. cosx)- transversarium a n te rius; суставн ы е хрящи обозначены поперечны м
Суставные впадины для головок
о л ^ Х ^ р ;Й 7 II—X ребер Я В Л Я Ю Т С Я С Л О Ж Н Ы М И обc a p i.u li costae ¡..te ra rticu la re .
разованиям и, так как они состоят
из суставны х ям ок тел 2 смежных позвонков и углубления на м еж п озво­
ночном диске, который соединяет эти позвонки.
Головки II—X ребер сочленяются с суставны ми ям кам и тела соот­
ветствующего позвонка и с суставными ям кам и вы ш ележ ащ его позвонка;
головки I, XI и X II ребер сочленяю тся с телами соответствующ их
позвонков (рис. 153).
С уставные поверхности в сочленении головок выстланы хрящ ом.
Полости этих суставов (за исключением первого и двух последних) пере­
горожены на две части — верхнюю и нижнюю — меж суставной связкой
головки, lig. capituli co stae articulare. Э та связка идет от гребеш ка го­
ловки ребра к межпозвоночному диску, плотно фиксируя их друг к другу
(рис. 153).
Суставы головок ребер имеют самостоятельны е капсулы, подкреп­
ленные особой связкой, lig. capituli costae ra d ia tu ra. Эта связка расхо­
дится веерообразно от головки ребра к боковым поверхностям тел соот­
ветствующих позвонков и к леж ащ ем у м еж ду ними диску. Сочленения
головок I, XI и XII ребер никакого отношения к межпозвоночным дискам
не имеют.
Сочленения ребер и поперечных отростков находятся на местах
соприкосновения суставных поверхностей бугорков 10 верхних ребер
185
(
с суставными поверхностями поперечных отростков соответствующих
позвонков.
Реберный бугорок располагается довольно д алеко от головки ребра
в латеральном отделе шейки ребра на границе с телом ребра. Ш ейка
ребра лиш ь при взгляде сверху соответствует своему названию
(рис. 143, / ) , т. е. представляется более узкой, чем головка и бугорок
ребра; в перпендикулярном направлении ш ейка ребра очень широка.
Рис. 154. Схема с задней рентгенограм м ы верхних
позвонков женщины 30 лет.
грудны х
В силу проекционных условий суставы головок ребер (помечены одиноч­
ными стрелкам и) определяю тся ниж е соответствую щ их суставов бугорков
ребер (помечены двойными стрелками). Тройными стрелкам и у казан о обыз­
вествл ени е хрящ ей I ребер. Крупными одиночными стрелкам и обозначены
проекционно увеличенны е грудинно-клю чичные сочленения на заднем
снимке. 1 — I грудной позвонок; 8 — поперечны е отростки грудных п озвон ­
ков; 2 2 — головки ребер; 29 — шейки ребер; 30 — бугорки ребер.
Вследствие этих анатомических особенностей на задних рентгенограм­
мах в зависимости от хода пучка центральны х лучей шейки ребер (29)
на уровне верхней и нижней частей грудного отдела позвоночника р а з ­
личны: в верхней части шейки ребер представляю тся в виде узких пере­
мычек м еж ду головками и бугорками (рис. 154), в нижней — в виде ш и­
роких образований (рис. 156).
В бугорке ребра различаю т д ва возвыш ения — верхнее, находящ ееся
более л атерал ьн о и служ ащ ее местом прикрепления связок, и нижнее,
несущее на себе суставную площ адку д ля сочленения с поперечным от­
ростком. С уставная ф асетка на поперечном отростке располагается на
верхуш ке его, на передне-верхней поверхности. Суставные поверхности
в описываемом суставе покрыты хрящом.
186
Суставы бугорков ребер имеют самостоятельны е капсулы, подкреп­
ленные дополнительной связкой, lig. tuberculi costae; эта связка, распо­
лож ен н ая сзади, имеет очень небольшую длину и идет от верхуш ки попе­
речного отростка к верхнему возвышению бугорка соответствующ его
ребра. И з укрепляю щ их суставы бугорков ребер связок засл уж и вает вни­
мание мощ ная четы рехугольная связка, lig. co sto -tra n sv ersa riu m a n te ­
riu s; эта связка н атянута м еж ду нижней поверхностью вы ш ележ ащ его
Рис. 155. Схема с заднего снимка верхних грудных позвонков
ж енщины 49 лет.
Одиночными стрелками указаны явления артроза и деформирую щ его артроза
в суставах бугорков ребер — склероз суставн ы х п оверхностей и краевы е
р азрастания.
поперечного отростка и гребешком шейки н иж ележ ащ его ребра
* (рис. 153).
С уставы головок ребер и бугорков ребер, анатомически явл яясь обо­
собленными единицами, физиологически функционирую т одновременно,
т. е. представляю т комбинированные суставы. С устав головки ребра —
это род артродии, сустав бугорка ребра —- цилиндрический сустав.
Функционально оба эти сочленения, как выше указано, комбинируются
в одноосный вращ ательны й сустав, ось которого проходит почти гори­
зонтально через шейку ребра, располагаясь в плоскости, занимаю щ ей
среднее полож ение м еж ду фронтальной и сагиттальной (рис. 23). При
вдохе и выдохе ш ейка ребра стоит почти на месте, а тело ребра, осо­
бенно в переднем отделе, то поднимается, то опускается.
187
УКЛАДКИ
Снимки реберно-позвоночных сочленений производятся в полож ении
больного на спине. И сследуем ая сторона несколько приподнимается т а ­
ким образом, чтобы ф рон тальная плоскость туловищ а об разовала с плос­
костью стола (и пленки) угол около 10°. В центр пленки уклады вается
грудной отдел позвоночника на требуемом уровне. П ленка р асп ол а­
гается в плоскости стола; пучок центральны х лучей н аправляется на
край грудины исследуемой стороны перпендикулярно центру пленки.
Т ак как при дыхании головка ребер смещ ается мало, то соответствующий
снимок мож но делать без зад ерж ки дыхания.
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Реберно-позвоночные сочленения, articu latio n es costo-vertebrales,
видны только на задних снимках грудных позвонков; в боковой проекции
нет условий д л я их выявления.
В силу физиологического киф оза грудного отдела позвоночника лиш ь
н иж няя часть его располож ена в момент снимка п араллельно пленке,
в то врем я как верхняя находится под некоторым острым углом к ней.
Это определяет различие в видимости позвоночных концов ребер и ре­
берно-позвоночных сочленений на снимках верхних и нижних грудных
позвонков. Соотношения, соответствующ ие анатомическим, мож но ви­
деть только на рентгенограм м ах средних и нижних грудных позвонков
(рис. 156), на снимках верхней части грудного отдела позвоночника по­
лучаю тся проекционные искаж ения (рис. 154).
Так, на рис. 156 все ребра, кроме XI и X II, располагаю тся на уровне
межпозвоночных дисков; видно, что головки ребер сочленяю тся с сустав­
ными впадинами, находящ имися на телах двух смежны х позвонков, а
бугорки ребер артикулирую т с ниж ележ ащ им и поперечными отростками.
Иными словами, на данной схеме суставы головок ребер находятся выше
суставов бугорков ребер. Н а рис. 154 в области 5 верхних грудных
позвонков указанны е нормальны е соотношения м еж ду головками ребер и
межпозвоночными дискам и уловить не удается; суставы бугорков ребер
видны выше, а не ниж е соответствующ их суставов головок ребер.
С уставы головок ребер очень часто вообщ е при соверш енно норм аль­
ных соотношениях не улавливаю тся на задних снимках, в то время как
суставы .бугорков ребер почти всегда видны. В силу этого проявления
старения, а так ж е преж деврем енны е дистрофические, дегенеративные и
другие патологические процессы в суставах бугорков ребер определяю тся
в рентгеновском изображ ении значительно легче, чем таковы е в суставах
головок ребер. Это обстоятельство давно отмечено Рохлиным и Д евятовым.
В тех случаях, когда суставы головок ребер, articu latio n es capituli
costae, видны на задних снимках позвоночника, они определяю тся по *
сторонам от тел позвонков в виде симметричных образований, отоб раж е­
ние которых, однако, соверш енно различно д л я верхней части грудного
отдела позвоночника и д л я ниж ней и средней.
Н а задних рентгенограмм ах средних и нижних грудных позвонков
(рис. 156) головки ребер имеют форму треугольников, вершины которых
направлены к дискам . Верхние части головок слегка наклады ваю тся на
нижние углы тел вы ш ележ ащ их позвонков, а нижние части головок и
ш еек ребер сливаю тся с ниж ележ ащ им и поперечными отростками.
С уставные впадины суставов головок ребер видны в области тел по­
звонков и не видны в области дисков. Таким образом, контуры рентге188
новских суставных щ елей указанны х суставов (изогнутые под углом, со­
ответственно треугольной форме головки ребра) в области суставны х в п а ­
дин на межпозвоночных дисках закономерно преры ваю тся. Контуры их
в норме четки и плавно закруглены по углам. П ри явлениях деф орм и­
рующего артроза в суставах головок на рентгенограммах иногда удается
Рис. 156. Схема с заднего снимка средних и нижних
грудны х позвонков мужчины 25 лет.
С уставы головок ребер (помечены одиночными стрелкам и) видны
на уровне м еж позвоночны х дисков вы ш е соответствую щ их суставов
бугорков ребер (помечены двойными стрелками). 1 — тело позвонка:
8 — поперечны е отростки; 22 — головки ребер; 29 — ш ейки ребер;
30 — бугорки ребер.
увидеть и склероз субхондральных участков кости и краевы е разрастан и я
(рис. 157).
Рентгеновские суставные щели суставов головок XI и X II ребер не
изогнуты под углом, как вы ш ележ ащ ие, а слабо выпуклы (рис. 156),
соответственно вогнутой форме суставных впадин, располагаю щ ихся на
телах позвонков.
Н а рис. 58 при туберкулезном спондилите грудных позвонков имеется
деструкция головки XI ребра справа как вы раж ение перехода процесса
на соответствующ ее реберно-позвоночное сочленение.
Вследствие проекционных искажений на задних снимках суставы го­
ловок ребер в области верхних грудных позвонков представляю тся иными,
чем в средней и нижней частях грудного отдела позвоночника (рис. 154).
189
Рентгеновские суставные щели суставов головок ребер определяю тся
в виде слабо вогнутых просветлений, ограниченных четкими контурами, не
имеющими переры ва в области суставных впадин. Суставы головок ребер,,
за исключением первых (которые видны.обычно на уровне меж позвоноч­
ных дисков), прослеж иваю тся на фоне тел соответствующ их позвонков.
В тех случаях, когда суставы головок ребер на правильных задних
снимках не улавливаю тся, а состояние их необходимо обследовать, допол­
нительные снимки в специальных проекциях вы являю т указанны е суставы.
К ак видно из рис. 158, суставы
головок ребер хорошо видны
латеральн ее
тел
позвонков
лиш ь при некоторой торзии по­
звоночного
столба,
причем
улавливаю тся
рентгеновские
суставные щели лиш ь отдален-*
ных от пленки суставов. П ри
небольшом повороте позвоноч­
ника головки прилеж ащ их к
пленке суставов немного н ак л а­
ды ваю тся на тела позвон­
ков (II), при большем поворо­
те головки ребер н аклады ваю т­
ся на тела позвонков ещ е боль­
ше, и передние поверхности го­
ловок ребер образую т четкую
линию.
Н а задних рентгенограм­
м ах нижних и средних грудных
позвонков всегда хорошо вид­
ны суставы бугорков ребер
(a rticu latio n es
costo-transver„
sa ria e ). Эти суставы в виде
Рис. 157. Схема с задней рентгенограм м ы нижпим нотпипны т п бп ячгтя
них грудны х позвонков ж енщины 42 лет.
ДВУХ симметричных ооразова
О диночными стрелкам и указан ы резко вы раж енные
п роявления артроза и деформирую щ его артроза в сус тав ах головок ребер, двойными — в суставах бугорков
ребер.
НИИ р аС П О Л Э Г аЮ Т С Я Н И Ж е С у С Т З в о в ГОЛОВОК р е б е р
Н а УРО ВН в
.,
г
г
j г
верхней части тел позвонков
по сторонам от поперечных от­
ростков (рис.156). Н есколько вогнутые рентгеновские суставны е щели
этих сочленений располагаю тся меж ду верхуш ками поперечных отро­
стков и бугорками ребер и имеют четкие контуры; они видны частично
на фоне ш еек ребер, которые на задних снимках этого отдела позвоноч­
ника представляю тся очень широкими. Углы рентгеновских щ елей этих
суставов в норме плавно закруглены . П ри явлениях артроза и деф орм и­
рующ его артроза контуры рентгеновских суставных щелей этих сочлене­
ний утолщ аю тся, появляю тся краевы е разрастан и я (рис. 157).
В результате других проекционных условий реберно-позвоночные
суставы верхних 5 пар ребер на задних рентгенограмм ах представляю тся
несколько иными (рис. 154). Во-первых, на снимках проекционно отсут­
ствует указан н ая законом ерность в анатомических соотношениях между
головками ребер и межпозвоночными дисками, и, во-вторых, суставы
бугорков ребер видны всегда выше суставов головок ребер. Контуры рент­
геновских суставных щ елей этих суставов в норме плавно закруглены ,
при дистрофических дегенеративных процессах на фоне мягких тканей
хорошо видны краевы е разрастан и я (рис. 155).
190
o r e - ................ ...
Рис. 158. Видимость суставов ‘головок ребер на задних снимках в зависимости
от поворота позвоночника по оси.
Рис. 159. С хема с задней рентгенограм м ы средних
грудны х позвонков мужчины 67 лет.
I — правильная задняя проекция; I I — поворот на 5°; I I I — поворот на 15°. Одиночными стрелками
указаны с у ставы головок ребер, двойными — суставы бугорков ребер, тройными — передняя
поверхность головки ребра. В верхнем ряду представлены схемы с кранио-каудальных рен тге­
нограмм мацерированного грудного позвонка и ребер, располож енны е в направлении пучка
ц ентральны х лучей; в ниж нем — схемы с соответствую щ их снимков грудного отдела позвоночника
ж енщ ины 26 л е т. Ш трих-пунктиром дана плоскость пленки. 4 — корни дуг; 7 — остисты е отростки;
8 — поперечны е отростки , прилеж ащ ие к пленке; 8 а — поперечны е отростки, отдаленны е от
пленки; 2 2 — головки ребер; 29 — шейки ребер; 30 — бугорки ребер. При повороте позвоночного
столба с одной стороны хорошо видны суставы головок ребер, отдаленны е о т пленки, а с другой —
суставы бугорков ребер, прилеж ащ ие к пленке.
О тсу тстви е реберно-позвоночны х с у ставо в из-за костного
анкилоза их как следствие болезни Б ехтерева. Одиночными
стрелкам и у к а за н о окостенение волокон lig. costo-transver
saria anteriora.
I
С уставы бугорков ребер хорошо видны не только на правильны х за д ­
них рентгенограмм ах грудного отдела позвоночника, но так ж е и на сп е­
циальных снимках суставов головок ребер (рис. 158). Следует под­
черкнуть, что на этих снимках улавливаю тся лиш ь суставы бугорков р е­
бер, прилеж ащ их к пленке. Суставы бугорков ребер, отдаленных от
пленки, в этой проекции не выявляю тся.
П ри болезни Бехтерева, когда анкилозы наблю даю тся не только
в межпозвоночных суставах, но и в реберно-позвоночных сочленениях
(в суставах головок ребер и в суставах бугорков реб ер), описанные рент­
геновские суставны е щели этих суставов отсутствуют; кром е того, не­
редко наблю дается окостенение смежного связочного ап п арата (рис. 159).
Окостенение костного отдела ребер заканчивается ориентировочно
лиш ь к 20 годам. Вследствие этого у детей и подростков рентгеновские
суставны е щели реберно-позвоночных сочленений на снимках не видны,
так к ак соответствующ ие участки являю тся ещ е хрящ евыми. Так, на
приводимых нами рентгенограмм ах: у новорож денного (рис. 65), в 7-летнем возрасте (рис. 67), в 12-летнем возрасте (рис. 70), эти суставы не
определяю тся, а в 16 лет (рис. 37) видны отдельные точки окостенения
д ля головок ребер, д л я бугорков ребер и д л я апофизов поперечных от­
ростков. Эти нормальны е возрастны е особенности не следует рассм атри­
вать как травматические изменения.
Г Л А В А XII
ГРУДИНА И СОЕДИНЕНИЯ ГРУДИНЫ С РЕБРАМИ
АНАТОМИЯ
Грудина, грудная кость, sternum , представляет плоскую кость про­
долговатой формы. Вместе с ребрам и и грудным отделом позвоночника
она составляет скелет грудной клетки.
3
Грудина располагается во ф ронталь­
ной плоскости, в середине передней
стенки грудной клетки. О на соединяет­
ся с остальным скелетом грудной клет­
ки хрящ ам и верхних 7 ребер, а с п ле­
чевым поясом — посредством двух гру­
динно-ключичных сочленений.
Грудина взрослого человека 25—
30 лет состоит из 3 отдельных частей:
рукоятки — m anubrium , тел а — corpus
и мечевидного отростка — processus
xyphoideus, или processus ensiform is
(рис. 160). Эти отделы в пожилом воз­
расте сливаю тся д руг с другом; мече­
видный отросток сливается с телом
после 30 лет; рукоятка срастается с те ­
лом значительно позж е; нередко ру­
Рис. 160. П репарат грудины .
коятка грудины остается свободной
А — вид спереди; Б — вид справа. 1— вырезка
для сочленения с ключицей; 3 — ярем ная
в течение всей жизни.
вырезка; 5а — 5ж — вы резки для сочленений
Р укоятка — это самый широкий и
с ребрами; 6 — грудинны й синхондроз.
толстый
отдел
грудины;
она
не­
сколько выпукла на передней поверхности. Н а верхнем ее крае нахо­
дится ярем ная вы резка — in cisu ra ju g u la ris, а по бокам — парные сустав­
ные вырезки д л я клю чиц — incisurae claviculares. П од ними, на боковых
192
краях располагаю тся вырезки д л я I ребер, in cisu rae costales prim ae. В ы ­
резка д л я II реб ра находится на нижнем конце рукоятки и на верхнем
конце тела грудины.
Тело грудины, corpus sterni, несколько уж е вверху и расш иряется
книзу; оно соединяется с рукояткой в области грудинного синхондроза,
synchondrosis stern alis, при помощи волокнистого хрящ а. Н а боковых
поверхностях тел а имеются вырезки для II— V II ребер, in cisu rae costales;
вы резка д л я V II ребра находится у места соединения тела с мечевидным
отростком. Хрящи V III, IX и X ребер соединяю тся последовательно друг
с другом, не имея непосредственного соединения с грудиной.
В детском возрасте тело грудины состоит из нескольких сегментов,
соединенных друг с другом в продольном и поперечном направлениях при
помощи хрящ а. В некоторых случаях сегментарное строение грудины
сохраняется на всю ж изнь (рис. 165).
М ечевидный отросток представляет собой самы й небольшой отдел
грудной кости, он уж е и толщ е тела и располагается внизу, м еж ду х р я­
щ ами V II ребер. М ечевидный отросток часто варьирует в своей ф орме —
конец его мож ет вилообразно расщ епляться, в нем иногда наблю дается
отверстие.
Соединения грудины с ребрами, articu latio n es sterno-costales, о б р а­
зованы хрящ ам и II—V II ребер и соответствующ ими вы резкам и на боко­
вых сторонах грудины. Хрящ I ребра, к ак известно, прочно соединен
с рукояткой грудины при помощи синхондроза. В реберно-грудинных
суставах головки находятся на реберных хрящ ах, а впадины — на гру­
дине. Полости каж дого из этих суставов разделены на 2 части пластин­
кой из фиброзного хрящ а, lig. sterno-costale in tera rtic u la re, переходящ ей
в суставе меж ду II ребром и грудиной в грудинный синхондроз. Р оль
суставной капсулы в articu latio n es sterno-costales играет надхрящ ница,
переходящ ая в надкостницу грудины. К роме того, здесь имеются д оба­
вочные связки — lig am en ta sterno-costalia ra d ia ta.
УКЛАДКИ
Снимки грудины производятся в двух проекциях: в так назы ваемой
передней и боковой. Н азвани е «передняя проекция грудины» не совсем
точно, так к ак грудина при выполнении соответствующ их снимков не при­
леж и т к пленке (рис. 161): туловищ е располож ено наискось, и ф ронталь­
ная плоскость, таким образом , не п араллельна плоскости стола. Все ж е
общепринято снимки грудины в этой проекции назы вать передними.
Д л я получения переднего снимка больной леж и т на ж ивоте
(рис. 161), п равая сторона груди приподнимается от стола так, чтобы
ф ронтальная плоскость образовал а с плоскостью стола угол около
20— 25°. Это делается д л я того, чтобы отбросить на снимке изображ ение
грудины в сторону от тени сердца и позвоночника. П од приподнятую
правую сторону подклады ваю тся ватные валики, а под ж ивот — мешок
с песком. Л ев ая рука опущена вдоль туловищ а, п равая ■
— отводится
кнаруж и и несколько вверх. П ленка располагается в плоскости стола
под областью грудины. Такой снимок можно сделать такж е, приподняв
левую, а не правую сторону больного; в этом случае изображ ение гру­
дины получается на фоне сердечной тени, в то врем я как в первом слу­
чае она видна на фоне легочного рисунка.
П роекция грудной кости на кож у определяется легко; верхний ее
край, на котором находится ярем ная вьгрезка, прощ упы вается меж ду
13
Кости и суставы
193
концами ключиц, нижний конец — мечевидный отросток — в подлож еч­
ной области.
П учок центральны х лучей направляется перпендикулярно пленке,
на участок спины, находящ ийся между позвоночником и внутренним
краем правой лопатки.
Этот ж е снимок можно производить, улож ив больного симметрично
н а грудь и скосив соответственно пучок центральны х лучей.
Д л я бокового снимка больной леж и т на боку; верхние конечности
м аксимально отведены назад, лрудь вы пячивается (грудь «колесом»),
голова несколько откинута назад. П ленка располагается в плоскости
стола. Уровень яремной вырезки находится ниж е верхнего края пленки
на 2— 3 см. Грудина, которая в этом положении является краеобразую ­
щей на передней стенке грудной клетки, уклады вается в центр пленки
(рис. 162). П учок центральны х лучей направляется перпендикулярно
центру пленки, на край грудины.
194
У казанны е проекции грудной кости мож но получить и при полож е­
нии больного стоя.
Снимки грудины делаю тся при задерж анном дыхании больного. При
необходимости рентгенологического обследования реберно-грудинных
сочленений следует д ел ать «передний» снимок грудины, на котором у к а­
занны е суставы легко определяю тся при наличии обызвествления ребер­
ных хрящ ей. С оответствую щ ая уклад ка описана на стр. 193.
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Н а так назы ваемой передней рентгенограмме грудная кость опреде­
ляется вправо от тени позвоночника и сердца, в центральном участке
снимка; хорошо видны все отделы грудины и места соединения тела с ру­
кояткой и мечезидным отростком (рис. 163, / ) .
Рис. 163. Схемы со снимков грудины в передней и боковой проекциях ж енщ ины 26 лет
/ — передняя проекция; видны вы резки для I—V II ребер (5, 5 а , 5Ъ и 5с) и край грудины м еж ду ними (/5);
I I — боковая проекция: виден синхондроз м еж ду рукояткой и телом грудины. С лияние мечевидного
отростка с телом . Ч етки е кон туры по передней и задней поверхностям , а т акж е в области синхондроза.
Д обавочная тр еугольн ая тен ь позади рукоятки (17) — отдаленны й о т пленки отдел ее; сопровождаю щ ая
ретро стер нал ьн ая тен ь — fascia endethoracica (//); 6 — грудинны й синхондроз; 1 0 — молочная ж елеза;
10а — мягкие ткан и передней грудной стенки.
Р укоятка грудины, m anubrium sternî, определяется в виде ш иро­
кого трапециевидного образования в верхнем отделе снимка. Н а верхнем
крае рукоятки прослеж ивается четко отграниченная ям ка — incisura
ju g u la ris (<?). В ырезки д л я соединения с ключицами прослеж иваю тся
недостаточно четко и асимметрично; они видны хорош о лиш ь на спе­
циальном снимке д л я грудинно-ключичных сочленений (рис. 170— 172).
Соединение рукоятки с телом, грудинный синхондроз (6 ), опреде­
ляется в виде тонкой поперечной полосы просветления, ограниченной
четкими контурами.
Тело грудины, corpus sterni, в передней проекции представляется
в виде продолговатого образования с четкими границами, несколько бо­
лее широкого в нижнем отделе. Н а боковых краях рукоятки и тела про­
слеж иваю тся вырезки д л я соединений с хрящ ам и I—V II ребер. П ослед­
ние на снимке видны только в случае наличия обызвествления в них
13*
195
(рис. 168). В ырезки д л я ребер играют роль суставных впадин; они о гр а­
ничены четким кортикальным слоем.
Помимо вы резок д л я ребер, на боковых поверхностях тел а грудины
видны довольно глубокие ямки, располож енны е м еж ду суставными вп а­
динами. Контуры их менее резко подчеркнуты; они находятся на уровне
слияния отдельных точек окостенения грудины. Н а месте соединения
мечевидного отростка с телом грудины иногда улавливается светлая
полоска (рис. 140).
Н а «передней» рентгенограмме грудная кость пересекается задними
отделам и IV— IX (или V —X) правых или левы х ребер. К роме того, на
Рис. 164. Схемы с рентгенограм м грудины мужчины 46 лет.
I I — боковая проекция. О т с у т с т в у е т четкий ко н ту р по передней и задней
поверхностям рукоятки, а такж е треугольник позади н ее, что у к а зы ва ет
на деструкцию в этой области (помечено одиночными стрелками). Д еген ера­
тивны е и зм енен ия в стерн альном синхондрозе с образованием краевы х
костны х р азрастан ий (помечено двойной стрелкой). 11 — сопровождаю щ ая
р етростернальн ая т е н ь (fascia endothoracica). О костенение связочного ап п а­
р ата (lig. sterno-costalia radiata) по передней поверхности (помечено тройными
стрелками). I — т о ^ ж е в передней проекции. Д еф ект в р у к о я т к е грудины
(помечен одиночной стрелкой и заш трихован), вы званны й давлением а н е в ­
ризмы аорты . 5а—5 с — суставн ы е впадины для I —IV ребер; 1 8 — вы резки
на боковых краях грудины меж ду суставны м и впадинами.
изображ ение грудной кости проицирует-ся легочный рисунок, который мо­
ж ет симулировать иногда деструктивные изменения в кости. В случаях,
вызы ваю щ их сомнение, приходится повторять снимок, слегка сместив
трубку или больного.
Н а переднем снимке грудины ребенка хорошо видны ещ е не сли­
вшиеся друг с другом отдельны е сегменты, которые разделены попереч­
ными, а так ж е иногда продольными полосами просветления, имеющими
четкие контуры (рис. 166). С уставные впадины в этом возрастном пе­
риоде представлены в виде едва заметных вдавлений. П ередние концы
костных отделов ребер у ребенка располож ены на большем расстоянии
от грудины, чем у взрослого.
В некотором количестве случаев сегментарное строение грудины со­
храняется на всю ж изнь и мож ет симулировать перелом. Подобный слу­
чай представлен на рис. 165.
П лоскость перелома на переднем снимке отличается от просветлений,
имеющихся меж ду сегментами грудины, неровностью контуров и отсут196
ствием четкой границы, которая, как правило, ограничивает нормальные
сегменты.
Н орм альн ая грудина взрослого человека в боковой проекции
(рис. 163, II) определяется в виде слегка выпуклого кпереди об разова­
ния, имеющего ш ирину около 1— 2 см. По передней и задней поверхностям
грудная кость ограничена четкими интенсивными контурами. Эти четкие
контуры обусловлены кортикальными слоями передней и задней поверх­
ностей грудины, местами совпадаю щ ими с краем грудины, прилегаю щ им
к пленке. Н а месте соединения рукоятки и тела по передней и задней
поверхностям имеется перерыв контуров, обусловленный наличием гру­
динного синхондроза.
Рис. 165. С хемы
с передн его (/) и бокового (II) снимков грудины мужчины 50 лет
П ерелом верхнего отдела тела (пом ечено двойной стрелкой), сегм ентарное строение тела (пом ечено трой­
ной стрелкой), четки е кон туры м еж ду отдельны ми сегм ентам и. 3 — incisura ju gularis; 5—5 d — суставн ы е
впадины для ребер; 6 — грудинны й синхондроз; 16 — о бы звествл ен н ы е реберны е хрящи; 1 8 — вы резки
на боковых краях, располож енны е м еж ду суставны м и впадинами. На уровн е перелома в боковой
проекции видна добавочная р етростернальн ая те н ь, обусловленная кровоизлиянием (помечена одиночной
стрелкой).
В то время как тело грудины ограничено только двум я контурами,
тень рукоятки грудины представляется более слож ной. П озади ее зад ­
него кортикального слоя видна треугольная тень, обращ енная основанием
вверх. С зади она хорошо ограничена, а спереди сливается с и зображ е­
нием рукоятки. К ак это нам удалось установить экспериментально, эта
тень обусловлена отдаленным от пленки отделом рукоятки. Отсутствие
этого треугольника, а так ж е отсутствие кортикального слоя по одной из
поверхностей рукоятки грудины указы вает на наличие разруш ения кости
на почве патологического процесса. Соответствую щ ая картина представ­
лена на рис. 164.
Н а верхнем крае рукоятки можно проследить кортикальны е слои су ­
ставных впадин д л я сочленения с ключицами в виде четких интенсивных
линий (рис. 163).
Вдоль заднего четкого контура всей грудной кости в норме ул ав л и ­
197
вается непреры вная малоинтенсивная тень, обусловленная прилегаю щей
к грудине фасцией — fascia endothoracica; эта фасция при патологиче­
ских процессах играет в определенной мере роль периоста (рис. 163, / / ) .
Н а передней поверхности грудной кости определяется ограниченная,
средней интенсивности тень, представляю щ ая собой мягкие ткани перед­
ней грудной стенки. У женщ ин она более интенсивна и ш ирока за счет
наличия молочных ж елез.
У ребенка нормальное изображ ение всей грудины в боковой проек­
ции по обеим поверхно­
стям представлено на всем
протяжении лиш ь одним
контуром (рис. 166,11).
П озади грудины во
все возрастны е периоды
на фоне легочной ткани
видны передние отделы
тел прилегаю щ их к плен­
ке ребер. О тдаленны е от
пленки ребра у взрослы х
в этой проекции обычно
не определяю тся. У ребен­
ка благодаря меньшему
объему грудной клетки
отдаленные от пленки реб­
ра все ж е видны, но м е­
нее отчетливо, чем ребра,
прилегаю щ ие к пленке.
Рис. 166. Схемы со снимков грудины девочки 7 лет
П ри наличии обы зве­
в двух проекциях.
ствлений реберных хря­
I — передняя проекция; I I — боковая проекция. С трелками по­
мечены пространства м еж ду отдельны ми сегм ентам и , которые
щей хрящ и отдаленных
ограничены четким и границам и. В передней проекции видно
больш ое расстояние м еж ду передним и концами ребер и груди­
от пленки ребер на боко­
ной. В боковой проекции добавочной треугольн ой тени позади
вом
снимке
н акл ад ы ­
рукоятки ещ е н ет ; 6 — грудинны й синхондроз.
ваю тся
проекционно в
виде кругловаты х или удлиненных образований на передний край гру­
дины, а та к ж е отчасти кпереди от него. Тень этих образований обычно
неравномерна, пятниста, что зависит от располож ения извести. Т ак как
эти тени находятся в реберных хрящ ах, то они располагаю тся на продол­
ж ении костной части ребер (рис. 168, I I ).
В боковой проекции хорошо видно место соединения рукоятки гру­
дины с телом, а именно грудинный синхондроз, имеющий вид узкой
поперечной полосы просветления, расположенной на границе верхней и
средней трети кости и ограниченной в норме ровными контурами. В не­
которых случаях удается проследить место соединения тела с мечевидным
отростком в виде полоски просветления в нижней четверти грудной
кости (рис. 140).
В ряде случаев при появлении дистрофических дегенеративных изме­
нений в области грудинного синхондроза соответствующий участок на
снимке мож ет быть шире, чем в норме, в результате углубления смежны х
поверхностей рукоятки и тела. При этом наблю даю тся различны е сте­
пени окостенения lig. sterno-costalia ra d ia ta , в результате чего на соот­
ветствующем участке передней грудной стенки появляется некоторая
выпуклость (рис. 167, II ). Эти изменения могут сопровож даться в оп ре­
деленной ф азе болями, что при незнании данны х картин мож ет привести
к неправильному диагнозу опухоли.
198
<■
Расш ирение области грудинного синхондроза у взрослого мож ет н а­
блю даться и при патологических процессах. П ри этом имеется нечеткость
и неровность контуров. Кроме того, патологические изменения сопрово­
ж даю тся расш ирением ретростернальной тени на данном уровне
(рис. 167, / ) .
У ребенка поперечных полос просветления в грудине больше, чем
у взрослого, т а к как детская грудина, как указан о выше, состоит из
большего количества сегментов. Так, например, на рис. 166 представлена
Рис. 167. Схемы с боковых снимков грудины.
/ — схема с бокового снимка грудины муж чины 24 лет, раненного
в область грудной кости. Расш ирение синхондроза;^ в р е зу л ьт а т е
разруш ения контуры его неровны е (пом ечено тройной стрелкой).
Частичное обы звествл ен и е кровоизлияния по задней поверхности
на уровне ранен ия (помечено двойной стрелкой), которое дает
дополнительную , ограниченную ретростернальн ую тен ь. I I — схема
с бокового снимка грудины мужчины 36 лет; предварительны й
клинико-рентгенологический диагноз — остеохондрома грудины. Д е­
ген еративны е изменения синхондроза, приведш ие к расш ирению
его и перестройке замыкаю щ ей пластинки (помечено одиночной
стрелкой); однако контуры синхондроза хорошо прослеж иваю тся.
В отличие о т предыдущ его случая, а такж е о т сл учая, п редста­
вленного на рис. 165, здесь н ет добавочной ретростернальн ой тени ,
характерной для к р о в о и зл и я н и я .10а — мягкие ткани передней гр у д ­
ной стенки; 11 — сопровождаю щ ая ретростернал ьн ая тень; 17 — отда­
ленны й от пленки отдел рукоятки.
норм альная грудина 7-летней девочки. В теле грудины имеется 4 сег­
мента, а в мечевидном отростке 2 сегмента. Р асстояние меж ду сегмен­
там и у ребенка шире, чем у взрослого. Все сегменты располагаю тся один
за другим по одной дуге. Н а месте их соединения в течение определен­
ного времени наблю даю тся утолщ ения (ф азы физиологической костной
мозоли), которые не исчезаю т полностью д аж е после полного слияния
сегментов.
Сегментарное строение грудной кости, как указан о выше, может
иногда сохраниться на всю ж изнь, симулируя плоскости переломов.
О днако при переломах имеется наруш ение непрерывности переднего
и заднего кортикальных слоев, а такж е неровность контуров меж ду ф раг199
ментами. Кроме того, при переломе обнаруж ивается смещение отломков
в сагиттальной плоскости, нередко слабо вы раж енное (рис. 165, I I ). С ме­
щение отломков во фронтальной плоскости при переломе грудины не н а­
блю дается при неповрежденны х ребрах, т а к как целые ребра фиксируют
отломки грудины и не даю т им возможности см ещ аться во фронтальном
направлении.
П ри сохранении сегментарного строения грудины смещения сегментов
нет, однако на соответствующем уровне имеется небольшой выступ, хопптпп и и т т ы й й б о к о в о й п п о р к т т и
(п и р
165 11\
П омимо
гм ртттриия
о т л о м
-
Рис. 168. Схемы со снимков грудины в п ер едн ей (/) и боковой
( //) проекциях мужчины 59 лет.
I — обы звествл ен и е реберны х хрящ ей на зн ачи тельн ом протяж ени и, вслед­
с т ви е чего, кроме суставн ы х впадин, видны такж е головки, образую щ ие
реберно-грудинны е сочленения. Хрящи I ребер обы звествлены на всем про­
тяж ен ии . I I — отдаленны е о т пленки реберные хрящи видны в краеобра­
зую щ ем участке несколько кпереди о т контура грудины. О ни проицируются
на продолжении костны х отделов ребер и не вы ходят за пределы ширины
их; 6 — грудинны й синхондроз; 16 — обы звествлен н ы е реберны е хрящи.
ков при закры том переломе, а так ж е и при огнестрельном ранении, на
уровне повреж дения, нередко на ограниченном участке, определяется расширение ретростернальной тени. Н аибольш ий диам етр этого затенения
находится на уровне повреж дения; оно обусловлено кровоизлиянием
в эту область (рис. 165, II, 167, / ) . В дальнейш ем при организации кро­
воизлияния здесь появляется обызвествление, которое м ож ет так ж е р а с ­
пространяться и на переднюю поверхность; оно представляет собой часть
организую щ ейся костной мозоли.
В литературе имеются указан ия на наличие двойных переломов гру­
дины без смещ ения отломков (А льперович). Н а соответствующих рентге­
нограммах лиш ь на уровне одного перелома видно ограниченное ретростернальное затенение. В других участках его нет. М ы считаем, что
в тех случаях, где нет смещения отломков и отсутствует указанное выше
затенение, нет наруш ения целости кости, а имеется сегментарное строе­
ние грудины, которое ошибочно рассм атривается как перелом.
К ак правило, на «передних» снимках грудины в виде неглубоких
200
углублений ясно прослеж иваю тся суставные впадины реберно-грудинных
сочленений; к а к известно, они располагаю тся на боковых сторонах тела
грудины (рис. 163, / ) . С ами сочленения полностью улавливаю тся лишь
в определенной ф азе, когда имеется начало обызвествления реберных
хрящей (рис. 165, / ) .
В дальнейш ем, при полном обызвествлении реберных хрящ ей, а так ж е
связочного ап п арата этих сочленений, articulationes sterno-costales уж е
больше не прослеж иваю тся на снимках. В таких случаях грудная кость
оказы вается соединенной с ребрам и в одно непрерывное образование.
Если реберно-грудинные суставы видны на передних снимках гру­
дины, стернальные концы II—V II реберных хрящ ей, играю щ ие в данном
суставе роль головок, определяю тся в виде тонких изогнутых под углом
«зам ы каю щ их пластинок» (рис. 168, / ) . М еж ду ними и суставными вп а­
динами, находящ имися на боковых сторонах грудины, улавливаю тся
рентгеновские суставные щели этого сочленения, изогнутые под углом.
Головки в хрящ е I ребра нет, т а к как это ребро, к ак указано выше,
соединяется с рукояткой грудины при помощи синхондроза, однако соот­
ветствую щ ая ей вы резка в рукоятке грудины на снимке всегда хорошо
видна. В возрасте около 25 лет в хрящ е I ребра, вблизи рукоятки гру­
дины, появляется треугольный участок обызвествления (рис. 173, II, II I),
который в дальнейш ем несколько увеличивается в разм ер ах и сливается
с соответствующ ей вырезкой на рукоятке грудины.
С уставная впадина д л я II ребра находится частью на рукоятке, ч а­
стью на теле грудины и потому на снимке состоит из двух частей. С устав­
ные впадины д л я III—V II ребер находятся на боковых краях тела гру­
дины. Н а сн и м к е—-это углубления, ограниченные четкой зам ы каю щ ей
пластинкой (рис. 168, / ) .
Н а боковых сторонах тела грудины, м еж ду суставными впадинами
д л я III, IV, V ребер, имеются выемки несколько более плоские, чем
суставные впадины; они ограничены очень тонкими кортикальными
слоями. Наибольш ую протяженность эти выемки имеют м еж ду сустав­
ными впадинами для верхних ребер; книзу они становятся короче и
м еж ду суставными впадинам и для V —VI и V I—V II ребер представляю т
собой уж е не выемки, а перегородки меж ду суставными впадинами
(рис. 168).
ГЛАВА
X III
ГРУДИННО-КЛЮЧИЧНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ
АНАТОМИЯ
Грудинно-ключичное сочленение, artic u la tio sterno-clavicularis, об ра­
зовано суставными поверхностями грудины и ключицы, очень различны ми
по форме и разм ерам (рис. 169). С очленовная п лощ адка грудины распо­
лагается в латеральной части верхней поверхности рукоятки и представ­
ляет довольно значительное углубление, носящ ее название ключичной
вырезки, in cisu ra clavicularis m anubrii ( / ) . С уставная поверхность клю ­
чицы находится на ее стернальном конце (2) и имеет вид изогнутой тр е­
угольной площ адки, значительно превосходящ ей своими разм ерам и су­
ставную поверхность грудины. Она назы вается facies artic u la ris stern alis (2a).
Ф орма описываемых суставных поверхностей, выстланных хрящ ом, .
очень вариабильна; чащ е всего она седловидна. Несоответствие су­
ставных поверхностей в грудинно-ключичном сочленении сглаж ивается
201
УКЛАДКИ
О ба грудинно-ключичных сочленения исследуются одновременно
в специальной передней проекции.
Специальный снимок
обоих
грудинно-ключич­
ных сочленений делается
в положении больного на
ж ивоте (рис. 170). Руки
вытянуты вдоль тулови­
щ а, голова несколько от­
клонена кзади. К ассета
разм ером 1 3 X 1 8 см у к­
лады вается на меш ках с
песком
под некоторым
углом к плоскости стола.
Это делается д л я того,
чтобы пленка более плот­
но прилегала к -стерналь­
ным концам обеих клю ­
чиц, которые принимают
участие в образовании
данны х суставов.
Эти
Рис. 170. Укладка при сним ке грудинно-клю чичны х
сочленений.
участки легко прощ упы ­
ваю тся под кож ей по бо­
кам от яремной вы резки грудной кости, и потому проекция этих суста­
вов на кож у не п редставляет затруднений. С оответствую щ ая область
уклады вается в центр пленки. П учок центральны х лучей н аправляется
202
щщщщцццц^цц
межсуставным хрящ ом,
discus articularis, разделяю щ им суставную
полость на д ве части (рис. 169).
С уставная капсула этого сустава очень прочна, но натянута довольно
слабо и подкреплена добавочными пучками — lig. sterno-claviculare (4).
Эти добавочные пучки р ас­
полагаю тся со всех сторон,
кроме нижней, где в силу
этого капсула очень тонка.
Этим объясняю тся н аблю ­
даю щ иеся нередко при з а ­
болеваниях
грудинно-клю ­
чичных сочленений затеки в
переднее средостение.
Р ядом с грудинно-клю ­
чичным суставом располо­
жены ещ е 2 связки — lig.
interclaviculare ( За) , н атя­
Рис. 169. Грудинно-клю чичны е сочленения спереди
нутая
меж ду стернальными
(по Ш пальтегольцу).
концами клю чиц н ад яр ем ­
Л евая половина спилена с передней поверхности. Поперечно
заш три хованы су ставн ы е ф асетки , вы стланны е хрящ ом, и
ной вы резкой грудины (3)
м еж суставной диск — у казан стрелкой. 1 — incisura clavicula­
o s m anubrii; 2 — стернальны й кон ец ключицы; 2а — facies arti­
и lig. costo-claviculare (4а),
cu laris stern alis; 3 — ярем ная вырезка рукоятки; За — lig. in te r­
сильная, соединяю щ ая хрящ
claviculare; 4 — li? . stern o -clav icu lare; 4a — lig . costo-claviculare.
I ребра с tu b ero sitas costalis
claviculae. Эти связки торм озят движ ения ключицы кверху.
По характеру движ ений грудинно-ключичное сочленение прибли­
ж ается к артродии.
перпендикулярно к центру пленки, « а область остистых отрост­
ков ГАП_ Ш.
Ввиду того, что на исследуемую область наклады вается тень позво­
ночника, необходимо делать данный снимок на фокусном расстоянии
40— 45 ем (трубка с коротким тубусом опускается на спину б ольн ого).
П ри таком коротком фокусном расстоянии изображ ение позвоночника,
расположенного д ал еко от пленки, оказы вается очень нечетким. В то ж е
время рукоятка грудины и грудинно-ключичные сочленения, прилегаю щ ие
в момент снимка к пленке, получаю тся четко и симметрично. Д анны й сни­
мок следует делать при задерж ан ном дыхании больного.
ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Грудинно-ключичные сочленения, как правило, видны на «перед­
них» снимках грудины, однако в силу асимметричного полож ения туло­
вищ а при выполнении этих снимков правое и левое сочленения п ред ­
ставляю тся различными. Н е следует получаю щ иеся проекционные и ска­
ж ения трактовать в каче­
стве вывихов или подвы ­
вихов (рис. 171).
Н а указан ны х рент­
генограм м ах грудина вид­
на на фоне грудной клет­
ки вправо от позвоночни­
ка.
Р укоятка грудины
п редставляется
в
виде
многоконтурного об разо­
вания, на верхнем крае
которого легко ул авл и ­
вается слабовы раж ен н ая
ярем н ая вы резка (3). Под
некоторым тупым углом
к ней и по сторонам от
нее определяю тся сустав­
ные впадины грудинно­
ключичных
сочленений,
Рис. 171. Схема с передн ей рентгенограм м ы грудины
ключичные вырезки (1).
мужчины 25 лет.
Вогнутость их с обеих О диночными стрелкам и указана имеющая клиновидную форму
сторон различна — в л е ­ рентген овская суставн ая щ ель левого грудинно-ключичного
членени я; двойной — проекционное налож ение друг на друга
вом суставе, располож ен­ со
суставн ы х концов правого грудинно-клю чичного с у с т а в а . 1 —
чичная вырезка; 2 — стернальны й кон ец ключицы; 2а — су ­
ном ближ е к позвоночни­ клю
с тавн ая п оверхность ключицы; 3 — слабо в огн утая ярем ная
ку (и к п лен ке), вогну­
вы резка; 5 — incisura costalis I; 6 — грудинны й синхондроз.
тость больше, а в правом,
отдаленном от позвоночника (и от пленки) сочленении — меньше. Кроме
того, в суставе, находящ ем ся ближ е к позвоночнику, хорошо ул авл и ­
вается рентгеновская суставная щель, а в суставе противоположной сто­
роны рентгеновская суставная щ ель и з-за проекционного налож ения
стернального конца ключицы на грудину не видна.
В передней проекции грудины суставны е головки обоих грудинно­
ключичных сочленений так ж е представляю тся неодинаковыми. В су­
ставе, прилеж ащ ем к позвоночнику (и к пленке), суставная головка имеет
меньшие разм еры и менее выпукла, чем на другой стороне, где головка
проекционно увеличена в разм ерах и имеет форму овал а.
Рентгеновская суставная щ ель улавливается лиш ь в суставе, при­
203
леж ащ ем к пленке. П ривлекает внимание несоответствие сочленяющ ихся
поверхностей, которое вы раж ается в неодинаковой протяженности сустав­
ных ф асеток и в неправильной форме рентгеновской суставной щели. С у­
ставн ая головка, располагаю щ аяся на утолщ енном стернальном конце
ключицы, имеет значительно большие разм еры , чем суставная впадина,
л еж а щ ая на рукоятке грудины. Рентгеновская суставная щ ель клино­
видна, так как в латеральном отде­
ле она ниж е, чем в медиальном.
С равнивать д руг с другом со­
стояние обоих грудинно-ключичных
сочленений мож но лиш ь на таких
Рис. 172. Схемы (I и II) с п ередн и х
рентгенограм м грудинно-клю чичных сочленений 2 мужчин, 26 лет и 40 лет.
Одиночными стрелками указаны сим метричны е
рентген овские суставн ы е щ ели обоих су ставо в ,
имеющие клиновидную фор;иу на I схеме. Н а I I
схеме двойными стрелками отм ечено симметрии
ное проекционное налож ение суставн ы х концов
друг на друга. I — ключичные вы резки; 2 — стернальные концы ключиц; 3 — яремны е вырезки;
5 — вы резки для хрящ ей I ребер.
Р ис. 173. Схемы с передни х р ен т ген ограмм грудинно-клю чичных сочленений
девочки 10 лет (/), девуш ки 16 лет (II)
И женщ ины 50 лет (III).
Возрастное сниж ение вы соты рентгеновских суставны х щ елей (указан ы одиночными стрелкам и)
за счет п оявления добавочны х точек окостенения
и в р е зу л ь т а т е дегенерации суставн ы х хрящ ей,
Звездочкам и у казан о сим метричное индивидуальное располож ение ниж них краев стернальны х
концов клю чиц против середины ключичных вы­
резок (ср. рис. 1 7 2 ,/ — обычные соотнош ения).
Д войны ми стрелками отм ечено обы звествл ен и е
хрящ ей I ребер, тройными — суж ен ие ярем ной
вырезки за счет слияния ossa episternalia с руко­
яткой грудины (ср. рис. 174).
снимках, где правый и левый суставы улавливаю тся одинаково, а имен­
но в сагиттальны х проекциях, как передних, т а к и задних. Л иш ь на
таких рентгенограмм ах различие в форме суставных поверхностей и
рентгеновских суставных щ елей справа и слева м ож ет свидетельствовать
об отклонениях от нормального состояния, причем следует учитывать,
что ум еренная асимметрия наблю дается и в норме.
204
В силу располож ения грудины в срединной плоскости и проекцион­
ного налож ения на нее тени позвоночника сагиттальные рентгенограммы
следует производить не на далеком , а на близком расстоянии. Тогда
вследствие получающ егося различия в контурах отдаленных от пленки и
прилеж ащ их к ней образований тень рукоятки грудины и стернальных
концов клю чиц легко вы де­
лить из общей тени костей,
участвующ их в образовании
грудной клетки.
Н а задних снимках верх­
них грудных позвонков ру­
коятка грудины и стерн аль­
ные концы ключиц, будучи
удалены от пленки, пред-
Рис.
174.
С хема с п ер едн ей рентгенограммы
грудины мужчины 23 лет.
О диночными стр ел кам и показана рен тген о вская су ставн ая
щ ель левого грудинно-клю чичного со членени я, двойной —
проекционное налож ение су ставн ы х концов
в правом
сочленени и . 2а — м нож ествен ны е точки окостен ени я для
эп и ф и за ключицы; 3 — ярем ная вырезка; За — отдельны е
то чки окостенения для ossa ep isternalia.
Рис. 175. Схемы с п ер едн и х р ен т­
генограм м
грудинно-клю чичных
сочленений женщ ины 22 лет, в д и ­
намике.
/ — ж алобы на боли и п рипухлость в
области
левого
грудинно-клю чичного
сочленения после гриппа. С лева — сниж е­
ние вы соты рентген овской суставн ой щели
и деструкци я суставн ы х концов; неровны й,
частично ассимилированны й п ериостит на
ключице (помечен стрелкой). Картина
инфекционного артрита. С права — множ е­
ствен н ы е точки
окостен ени я эпифиза
ключицы (помечено двойной стрелкой).
I I — через 3 года ж алоб н ет. С лева — сни­
ж ени е вы соты суставн ой щ ели, краевые
костные разрастан ия, ассимилированный
периостит на ключице. Исход инфек­
ционного артрита в
деформирую щ ий
артроз. С права — окостен ени е ключицы
закончено.
ставляю тся значительно увеличенными в
р азм ерах и имеющими нечеткие контуры
в противоположность грудному отделу позвоночника и дорзальны м частям ребер,
которые имеют меньшие разм еры и чет­
кие контуры (рис. 154). Р укоятка грудины
определяется на фоне позвонков. С тер­
нальны е концы ключиц видны несколько латеральнее. Грудинно-ключич­
ные сочленения оказы ваю тся при этом увеличенными в разм ерах. Б ро­
сается в гл аза несоответствие суставных поверхностей, однако при п р а­
вильной укладке и при наличии нормального состояния имеется почти
полная симметрия. С уставные впадины слабо вогнуты, суставные головки
слабо выпуклы. Рентгеновские суставные щели с обеих сторон резко
205
клиновидны — в латеральном отделе ниже, чем в медиальном. Верхние
края головок грудинно-ключичных сочленений располагаю тся значи­
тельно выш е внутренних краев ключичных вырезок.
Н а специальных передних снимках грудинно-ключичных сочленений,
сделанных на близком расстоянии (рис. 170), рукоятка грудины и стер­
нальны е концы ключиц имеют, как прилеж ащ ие к пленке, небольш ие
разм еры и четкие контуры. Тень позвоночника и ребер в противополож ­
ность этому проекционно увеличена и отличается нечеткими контурами
(рис. 172, / и II ). Соотношения м еж ду сочленяю щ имися поверхно­
стями в передней проекции (рис.
172, I) таки е же, к ак и на задних
снимках (рис. 154), однако иногда
отмечается проекционное небольшое
симметричное налож ение нижних
участков стернальны х концов клю ­
чиц на область ключичных вырезок
(рис. 172, I I ).
Рис. 176. Схема с рентгенограммы
грудинно-клю чичных
сочленений в
передн ей проекции мужчины 23 лет.
Вывих
гр уди н н ого конца
правой
ключицы вверх и кнутри.
Рис. 177. Схемы с рентгенограм м (/,
I I и III) грудинно-клю чичных сочле­
нений в двух проекциях мальчика
13 лет, получивш его уш иб правой
ключицы при падении за несколько
часов д о исследования.
I — п ередн яя проекция; справа
торая
деформация грудинного
видна неко­
конца клю­
Обычно латеральн ы е края со­ чицы ; I I — боковая проекция левого грудинно­
ключичного сочленения; нормальны е соотно­
членяющихся поверхностей в обоих ш ения; III — боковая проекция правого
грудинно-клю
сочленения; соотнош е­
грудинно-ключичных суставах совп а­ ния в суставечичного
не наруш ены; виден перелом
даю т д руг с другом (рис. 172, / ) , но в м етадиаф изарном отделе ключицы с з а ­
хож дением отлом ков и со смещ ением на­
иногда в силу индивидуального свое­ руж
ного отломка кпереди (помечено стрелкой).
образия латеральн ы е края головок
располагаю тся соответственно середине суставных впадин (рис. 173, I I —
помечено зв езд о ч к ам и ).
С возрастом рентгеновские суставные щели грудинно-ключичных
сочленений постепенно сниж аю тся в высоту. Н а рис. 173, / представлены
указанны е сочленения в 10-летнем, и на рис. 173, I I I — в 50-летнем воз­
расте.
У казанное снижение высоты рентгеновских суставны х щ елей обу­
словлено в периоде роста появлением добавочных точек окостенения для
суставных поверхностей, а в старости — возрастными изменениями. С ни­
жение высоты суставной щели мож ет возникнуть и преждевременно в р е­
206
зультате дистрофических дегенеративных изменений суставного хрящ а,
а так ж е в результате деструкции при инфекционном пораж ении данного
сочленения (рис. 175).
Н а рис. 173, II, 174 и 175, I видны различны е ф азы окостенения голо­
вок грудинно-ключичных сочленений за счет множественных точек. Н а
рис. 174, кроме того, вы являю тся отдельные точки окостенения д л я ossa
episternalia, б лагодаря которым обычно слабо вогнутая ярем ная вырезка
изменяет свою конфигурацию на резко вогнутую. К ак известно, ярем ная
вырезка обычно слабо вогнута; в более редких случаях конф игурация
ее меняется вследствие наличия добавочных точек окостенения.
Н а рис. 173, I I I соответствующий вариант представлен у взрослого.
П ри вывихе в грудинно-ключичном суставе грудинный конец клю ­
чицы чащ е см ещ ается кпереди. В подобных случаях на рентгенограмм е
в передней проекции прослеж ивается асимметрия полож ения обеих клю ­
чиц; с той стороны, где имеется вывих, конец ключицы проицируется
кнутри от суставной впадины, причем нижний отдел эпиф иза м ож ет
в большей или меньшей степени наклады ваться на тень рукоятки гру­
дины (рис. 176).
И ногда при клиническом исследовании представляет затруднения
диференциальный диагноз меж ду вывихом грудинного конца ключицы
и переломом его со смещением отломков. Вместе с тем, на передней рент­
генограмме не всегда мож но четко проследить место перелома и тем бо­
лее смещение отломков; в таких случаях на дополнительной рентгено­
грам м е в боковой проекции можно увидеть и то и другое (рис. 177) и тем
самым установить правильный диагноз.
ЛИТЕРАТУРА
А л ь п е р о в и ч И. Г. Д ва случая перелома грудины. О ртопедия и травматоло­
гия, № 4, стр. 32, 1938.
А л ь х о в с к и й М. Е. Проявления старения в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника. Вестн. рентгенол., т. X V III, в. 2, 1937.
А ф а н а с ь е в М . К. Переломы позвоночника и костей таза. Вестн. рентгенол.,
т. XII, в. 1— 2, стр. 93, 1933.
Б а р а н о в П. Ф. П. Ф. Л есгаф т как «творец теоретической анатомии». Сборник
памяти П. Ф. Л есгаф та к ХХ-летию Н И И им. Леогафта, М ., 1924.
Б а т у е в Н. А. М орфология и причины развития синостозов I позвонка с заты­
лочной костью и отдельных позвонков м еж ду собой на различной высоте и протяж е­
нии позвоночника. Русск. врач, № 17, 1910.
Б е х т е р е в В. М. О деревенелость позвоночника и искривление его как особая
форма заболевания. Врач, № 36, С П б., 1892.
Б е ц В. А. М орфология остеогенеза. Киев, 1887.
Б и к В. И. Spondylolysis. Тр. Гос. каз. мед. ин-та, т. V — VI,
1934.
Б о т к и н С. П. О бщ ие основы клинической медицины, 4887.
Б у р д е н к о Н . Н . С обр. соч., тт. I и V , изд. АМ Н С С СР, 1950—1951.
Б у ш м а к и н Н. Д . Врожденный сколиоз. Казань, 8, 1912.
Б у ш м а к и н Н. Д . Аномалии позвоночника с точки зрения его эволюции. Каз.
мед. ж урн., т. XIII, 8, К азань, 1913.
Б ы к о - в К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. М едгиз, 1942.
Б ы к о в К. М. О клинической физиологии. Вестн. АМ Н СССР, в. 1, стр. 3, 1948.
Б ы с т р о в А. П. Ассимиляция атланта и манифестация проатланта. Zeitschr.
f. Anatom ie, Bd. 95, 1931.
В и н о г р а д о в В. 3 . К вопросу о рентгенодиагностике и симптоматологии
шейных ребер. Центр, мед. ж урн., т. V II, в. 4, стр. 802, 1931, и Сиб. арх. клин, мед.,
V II—V III, стр. 570, 1929.
В с л к о в и ч Н. М. Переломы костей и суставов. Киев, 1928.
В о р о б ь е в В. П. Анатомия человека, т. I. Введение. Аппарат опоры и движения
(со м а ). М едгиз, М., 1932.
В р е д е н Р. Р. Д исплазия нижнего отдела позвоночника. О ртопедия и травма­
тология, 4, 1931.
В р е д е н Р. Р. Практическое руководство по ортопедии. 3-е изд., О ГИ З, 1936.
Г и н з б у р г В. Г. Клиническое значение рентгенодиагностики при болезнях гор­
тани. Р усск. ото-ларинголог, № 3, 1931.
Г о л ь д ш т е й н JI. М. О новом методе лечения метастазов рака молочной ж е ­
лезы. Н ов. мед., в. 18, стр. 40—-47, 1950.
Г о л ь д ш т е й н Л . М. Опыт лечения метастазов рака молочной ж елезы путем
лучевого воздействия на половые ж елезы и область мозгового придатка. Сообщ ение
II. Хирургия, № 8, стр. 78 и 87, 1950.
Г о л ь с т Л. Л . Рентгенологическая картина спондилита после сыпного и воз­
вратного тифов. Русск. клин., 2, 1924.
Г о р и н е в с к а я В. В. Основы травматологии. М едгиз, 1938.
Г р и н е в и ч Д . А. К вопросу о рентгенодиагностике переломов грудины. Центр,
рефер. мед. журн., т. XV II, в. 6, стр. 911, 1936, и Ортопедия и травматология,
стр. 81, 1935.
Г р у б е р В. О шейных ребрах человека со сравнительноанатомическими данными.
M em oires de l’Academ ie de Sciences de P etersbourg, t. 13, 1869.
Д е в я т о е H. H. К вопросу о рентгеновском изображ ении деф ормации реберно­
позвоночных суставов. Вестн. рентгенол., т. 8, 5— 6, 1930.
Д р о з д о в а А. В. К рентгенодиагностике ротационного смещ ения атланта (б о ­
лезнь Г р и зеля). Вестн. рентгенол., т. X III, в. 4, 1934.
Д ь я к о н о в П. П. Краткий курс анатомии и физиологии человека. 1927; Гос­
издат, 2-е изд., 1931.
208
Д ь я ч е н к о В. А. Аномалии развития позвоночника в рентгеноанатомическом
освещении. М едгиз, М ., 1949.
Д ь я ч е н к о В. А. Аномалии развития суставных отростков. Хирургия, № 1,
стр. 152— 158, 1940.
Д ь я ч е н к о В. А. Щ ели и дефекты в телах позвонков. Хирургия, № 5, 1946.
З д р и л ю к С. И. Сдвиг ¿ v кзади как одна из причин люмбоишиалгии. «Л юмбоишиалгия», сборн. под ред. Хорошко. Биомедгиз, 1938.
З е д г е н и д з е Г. А. Рентгенодиагностика травматических и огнестрельных повре­
ждений костей и суставов. Л ., 1941.
З е р н о в Д . Н. Руководство по описательной анатомии человека, т. I. Анато­
мия органов движ ения. М едгиз, 1939.
З о л о т у х и н А. С. К ровоснабж ение позвоночного столба человека. Вестн. рентгенол., т. V III, 1930.
К а з а к е в и ч И. Е. П овреждения позвоночника. Краткий курс травматологии.
М едгиз, 1940.
К е в е ш Е. Л. Томография легких. Л ., 1941.
К е в е ш Е. Л . Топическая рентгенодиагностика инородных тел при огнестрель­
ных ранениях грудной клетки. Вестн. рентгенол., т. XXV, в. 5 — 6, 1947.
К е р в э н . Частная хирургическая диагностика. М едгиз, 1933. П еревод с немецкого.
Кибальчич
Б. П. Некоторые рентгеноанатомические данные о syn ostosis
atlanto-occipitalis у человека. Вестн. рентгенол., т. .X X III, в. 3, 1939.
К л и о н е р И. Л . Врож денны е деф ормации позвоночника, их клиническое значе­
ние и влияние на трудоспособность. Клин, мед., т. XII, № 2, стр. 229— 240, 1934.
К л и о н е р И. Л. К вопросу об этиологии spondylitis deform ans. Вестн. рентгенол,.
т. VI, в. 4, стр. 319, 1928.
К о р н е в П. Г. Позвоночник. Учебник частной хирургии С. С. Гирголава и
В. С. Л евита. М едгиз, 1947.
К о р н е в П. Г. Костно-суставной туберкулез. М ., 1951.
К о с и н с к а я Н. С. К рентгенодиагностике огнестрельных повреж дений подъ­
язычной кости и ш ейного отдела позвоночника при ранениях нижней челюсти. Вестн.
рентгенол., т. XXIV, в. 6, 1940.
К о с и н с к а я Н. С. Рентгенодиагностика огнестрельных ранений позвоночника и
спинного мозга. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, т. V III, 1951.
К о с и н с к а я Н. С. Рентгенодиагностика огнестрельных ранений позвоночника
(типы повреж дени й). Очерки рентгенологии ранений и заболеваний военного времени,
1945.
К у з ь м и н Д . С.
К рентгенодиагностике spondyloarthritis ankylopoética. Вестн.
рентгенол., т. 23, в. 6, 1939.
К у р а ч е н к о в А. И. К диференциальной диагностике м еж ду дисторзиями и
подвывихами в шейном отделе позвоночника. Вестн. рентгенол., т. XX III, в. 3,
стр. 185, 1939.
Л е с г а ф т П. Ф. Анатомия человека. Записи университетских лекций, в. I. Ч аст­
ный отдел костной системы. СП б., 1895.
Л е с г а ф т П. Ф. Анатомия человека. Записи университетских лекций, в. II.
Частный отдел суставов и мышц. СП б., 1896.
Л е с г а ф т П. Ф. Анатомия человека (рук оводство). Частный отдел костной си­
стемы и соединений костей. М ., 1927.
Л е с г а ф т П. Ф. О б изменениях позвоночного столба. Прот. засед. об-ва гор.
врачей, стр. 728, 1880.
Л и т и н с к и й О. А. Новейшие применения рентгенографии в медицине. Нов.
мед., в. 3, стр. 35, 1897.
Л я м б л ь Д . Самовывих позвоночника. Варш ава, 1895.
М а й к о в а - С т р о г а н о в а В. С. Врожденный задний клиновидный позвонок.
Вестн. рентгенол., т. XVIII, в. 3, 1937.
М а й к о в а - С т р о г а н о в а В. С. Значение рентгеноанатомического анализа для
диагностики патологических процессов в позвоночнике. Вестн. рентгенол. и радиол.,
т. I, в. 3, 1951.
М а й к о в а - С т р о г а н о в а B . C . Контуры тел позвонков при травме на рентге­
нограммах. Очерки рентгенологии ранений и заболеваний военного времени, 1945.
М а й к о в а - С т р о г а н о в а В. С. О врож денном деф екте заднего отдела тела
позвонка и источниках окостенения тел позвонков. П редварительное сообщ ение. Бюлл.
ВИ ЭМ , № д - 1 0 , стр. 33, 1935.
14
Кости и суставы
209
М а й к о в а - С т р о г а н о в а В. С. и Ф и н к е л ь ш т е й н М. А. Кости и суставы
в рентгеновском изображ ении (укладки и анатомическая интерпретация снимков). К о­
нечности, т. I, 1939.
М а р е й н к о Л . М. К вопросу о показаниях операции при переломах и вывихах
позвонков. Нов. хир., т. IX, в. 6, стр. 15, 1929.
М а р к е е в а В. И. К рентгенодиагностике спондилолиза. Сборник трудов, посвя­
щенный 40-летнем у юбилею проф. Н. Е. Ш терн, 1941.
М а ч а н В. Я. К вопросу о травматических изолированных закрытых переломах
грудины. Центр, реф. м ед. ж урн., XVII, в. 6, 1936.
М и х н е в и ч С. К. О состоянии грудной полости при различных положениях
тела. И ссл. по физиол. труда, Л ., 1939.
Н о в о ж и л о в Н. И. Рентгенография в Зц пояснично-крестцовой области. Орто­
педия и травматология, 2, 1934.
О г л о б л и н а 3 . В. Острые остеомиэлиты позвоночника. Ж урн. совр. хир., т. II,
в. 3, 1927.
О р л о в М. Я. К патологической анатомии спондилолистеза. П атологическая ана­
томия туберкулеза костной системы. Биомедгиз, М ., 1936.
О с т е н - С а к е н Э. Ю. Опондилолистез. БМЭ, т. XXXI, стр. 405, 1935.
П а в л о в И. П. И збранны е произведения, под общ . ред. К. С. Коштоянца. П од­
бор текста, комментарии, примечания В. В. Строганова и Г. Д . Смирнова. П олит­
издат, 1949.
П р и в е с М. Г. Элементы рентгеноанатомии. В учебнике анатомии человека
В. Н . Тонкова, т. I, М едгиз, 1945.
Р а у б е р А. и К о и ш Ф. Руководство анатомии человека, т. 2. Остеолс^ия, син­
десмология. СП б., 1914.
Р е й х л и н Л. Н. Зависимость рентгеновской картины туберкулезного спондилита
от возраста и локализации. Вестн. рентгенол., т. XI, в. 4, 1932.
Р е й х л и н Л. Н. Проявления старения в области хрящ ей гортани в рентгенов­
ском изображ ении. Арх. биол. наук, т. ХБУ, в. 3, 1937.
Р о ж д е с т в е н с к и й А. М. Ш ейные ребра. Ортопедия и травматология,
кн. 3, 1928.
Р о х л и н Д . Г. Костная система при эндокринных и конституциональных аном а­
лиях. Биомедгиз, 1932.
Р о х л и н Д . Г. О терминологии в рентгенодиагностике травм и последую щ их
заболеваний костей. Очерки рентгенологии ранений и заболеваний военного вре­
мени, 1945.
Р о х л и н Д . Г. П ути и успехи советской рентгенологии в области изучения инди­
видуального своеобразия скелета. Природа, 3, 1938.
Р о х л и н Д . Г. Рентгенодиагностика заболеваний суставов. Часть первая, Л ., 1939;
Часть вторая, 1940; часть третья, 1941.
Р о х л и н Д . Г. Рентгеноостеологяя и рентгеноантропология. Госмедиздат, Л .,
1936.
Р о х л и н Д . Г. и В е л и ц к и й Е. М. Генерализованные остеохондропатии с брахиспондилией. Вестн. рентгенол., т. XV II, 1936.
Р о х л и н Д. Г. и М а й к о в а - С т р о г а н о в а В. С. М етастазы рака на п ал ео­
патологическом материале. Вестн. рентгенол., т. XIX, 1938.
Р о х л и н Д. Г. и М а й к о в а - С т р о г а н о в а В. С. Т уберкулезное пораж ение
позвоночника на палеопатологическом материале. Вестн. рентгенол., т. XIX, 1938.
Р о х л и н Д. Г. и Р е й х л и н Л . Н. Возрастны е изменения в ребрах. Арх. биол.
наук, т. 39, 2, 1935.
Р о х л и н Д. Г. и Р у б а ш е в а А. Е. Возрастны е особенности позвоночника и
косвенные симптомы патологии меж позвоночного диска. Труды годичной сессии Гос.
рентгенол., радиол, и раков, ин-та. Вестн. рентгенол., т. XVII, 1935.
Р о х л и н Д. Г. и Р у б а ш е в а А. Е. К вопросу о патогенезе юнош еского кифоза.
Труды годичной сессии Гос. рентгенол., радиол, и раков, ин-та. Вестн. рентгенол.,
т. XV II, 1935.
Рубашева
А. Е. М атериалы по старению позвоночника. Бюлл. ВИ ЭМ ,
№ 3, 1935.
Р у д е н к о О. М. К вопросу о диагностике простых одиночных переломов ребер.
Врач, газ., № 5, стр. 312, 1929.
С в и р и д о в С. А. и Т а г е р И. Л. К вопросу о патологии остистых отростков
позвонков. Сборн. труд., посвященн. 40-летнему юбилею проф. Н. Е. Ш терн, 1941.
С о к о л С. Я. К вопросу о шейных ребрах. Хирургия, т. 29, № 173, стр. 555, 1911.
С п и р'о в М. С. Три случая двойного уродства человека. Сборн. м узея антропол.
и этногр., т. 7, стр. 208— 220, 1928.
С п и р о в М. С. Четыре случая двойного уродства у человека. Сборн. музея
антропол. и этногр., т. 8, стр. 215— 224, 1929.
210
С т р а н с к и й А. Д . П роисхож дение щелей и д уж ек в крестцовом отделе. Вестн.
хирург, и погран. обл., 13, 1925.
С т р у к о в А. И. Возрастная патологическая анатомия туберкулезного спонди­
лита. Патологическая анатомия туберкулеза костной системы. Биомедгиз, М., 1936.
С т р у к о в А. И. Возрастное развитие позвоночного столба. Анатомические и
гистоструктурные особенности детского возраста. Биомедгиз, М., 1936.
Т а г е р И. Л . Так называемый «псевдоспондилолистез» как проявление консти­
туциональной статической недостаточности позвоночника. Сборн. труд., посвящ. 40-лет­
нему юбилею проф. H. Е. Ш терн, 1941.
Т а г е р И. Л. Рентгенологическое исследование при поясничных болях. М ., 1949.
Т а г е р И. Л. и К у п р и я н о в В. Ф. Аномалии суставных отростков позвонков,
их классификация и значение. Хирургия, № 4, стр. 88— 100, 1937.
Т а г е р И. Л. и С в и р и д о в С. А. Рентгеновское исследование суставных
отростков позвоночника при синдроме поясничных болей. Сборн. труд, по рентгенол.,
т. II, Биомедгиз, 1936.
Т и х о д е е в С. М. Аномалия развития, вариации и деформации ребер в рентге­
нодиагностике легочных заболеваний. Проблемы туберкулеза, № И , стр. 1533, 1936 и
Центр, рефер. мед. ж урн., т. XIX, в. 5, стр. 844, 1937.
Т и х о н о в М. Т. Курс пластической анатомии человека. СПб., 1906.
Т о н к о в В. Н. Учебник анатомии человека. Часть I. Система органов движения.
4-е изд., М едгиз, 1945.
Т р е г у б о е С. П овреждения позвоночника военного времени. Ортопедия и трав­
матология, кн. II, стр. 15, 1934.
Т у р н е р Г. И. О врожденных аномалиях построения позвонка. Совр. хир.,
25— 26, 1924.
Турнер
Г. И. Основы ортопедии позвоночника. Врач, газ., 13— 14, 1927.
Турнер
Г. И. Порочное развитие позвоночника в этиологии его деформаций.
Ортопедия и травматология, в. 1— 2, стр. 9, 1929.
Турнер
Г. И. Спондилолиз на рентгенограмме. Ж урн. совр. хир., стр. 745, 1929.
Турнер
Г. И. Спондилолистез, его сущность, клинические проявления и зн а­
чение в изменении статики тела. Вестн. хир., 16, 1926.
Ф и н к е л ь ш т е й н М. А. Изменения в ребрах и грудине при остеомиэлите и
эмпиеме огнестрельного происхож дения. Очерки рентгенологии ранений и заболеваний
военного времени, 1945.
9
Ф и н к е л ь ш т е й н М. А. О некоторых аномалиях ребер. Вестн. рентгенол.,
т. VI, в. 4, 1928.
Х а л я в и н А. Е. К вопросу о физической полноценности носителей spina bifida
occulta и иных вариантов. Вестн. рентгенол., т. XIV, 1935.
Ц е й т л и н А. А. Обызвествления в межпозвоночном хрящ е и их клиническое
значение. Сов. рентгенол., т. I, 1934.
Ц е й т л и н А. А. П ораж ение позвоночника как признак нераспознанного рака
внутренних органов. Вестн. рентгенол., т. XII, в. 5, 1933.
Ц е й т л и н А. А. Рентгенодиагностика изменений в крестцово-подвздош ных сочле­
нениях при люмбо-сакралгиях. Вестн. рентгенол., т. VI, в. 5, 1928.
Ц е й т л и н А. А. и О д е с с к и й И. Н. Болезнь Гризеля. Клин, мед., 1934.
Ш и к Я. Л . Рентгенофизиология дыхания. Вопросы общ ей и частной рентгено­
логии, т. II, изд. А Н СССР, 1937.
Ш и к Я. Л. Теория теневого рентгеновского изображ ения. Курс. мед. рент­
генол., 1938.
Ш н е й д е р о в 3 . И. К вопросу о шейных ребрах. Ортопедия и травматология,
кн. 6, стр. 33, 1937.
Я х н и ч И. М. К вопросу о шейных ребрах. Сов. врач, газ., № 11, 1934.
А
B é l a - A l e x a n d e r . Die E ntw icklung der knöchernen W irbelsäule. Fortschr. a. d.
Geb. d. R ön tgen str., Ergänzungsband, 13, 1906.
О г a s h e y R. T yp isch e Rö g en b ild er vom normalen M enschen. 5. Aufl., 1928.
G ü n t z E. Erkrankungen der Z w isch en w irb elgelen k e. Arch. f. O rthopäd. u. U nfallchi­
rurgie, Bd. 34, H. 3, 1934.
H i l d e b r a n d t . U ber O steochondrosis im B ereich der W irbelsäule. Fortschr. a. d.
G eb. d. R öntgenstr., Bd. 47, 8, 551, 1933.
K ö h l e r Alban. G renzen d es Normalen und A n fänge d es P ath ologisch en im Rönt­
gen b ild e. 7. Aufl., 1939.
L e - D o u b l e A . Tra'té d e s variations de la colon ne vertébrale. Paris, 1942.
L u s c h k a . D ie H alb gelenke d es m en sch lich en K örpers. Berlin, 1858.
M e y e r - B u r g d o r f f . H em m ungsbildungen im Ablauf der W irbelsäulenverknöche­
rung. A rch. f. klin. Chir., Bd. 182, H. 2, 220.
M ü l l e r . P a th o lo g isch e P h y sio lo g ie der W irbelsäule. 1932.
14*
21L
P u 11 i. D ie angeborenen Deform itäten der Wirbelsäule. Fortschr. a. d. G eb. d. R önt■genstr., Bd. 14— 15, 1909 1910.
R a m b a u d et R e n a u l t . O rigine et dévelop pem en t d e s os. Paris, 1864.
R o k i t a n s k y . H andbuch der speziellen path ologisch en A natom 'e. W ien, 1844.
S c h e u e r m a n n . R o e n tg e n o lo g ic stu dies of th e origin and develop m en t of juvenile
k yp h os’s. A cta orth op ed :ca scandin., v. V, fasc. 3, 1937.
S c h e r b. Sp ond ylolisthesis, Sacrum acutum, R egio lum bo -sacralis fixa. Zeitshr. f.
O rthop. Chir., 50, 1928.
S c h m o r l u. J u n g h a n n s . D ie gesun de und kranke W irbelsäule im R öntgen­
bild. 1932.
S e r e g h y . Schm etterlingsform des L III, Fortsch. a. d. G. d. R. Bd. 36. 1927.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А кромегалический киф оз 103
Акромегалия 13, 92, 103
А м ф иартроз 46
А невризм а 103
Анкилоз 38, 48, 108, 165
Аномалия 8, 9, 10, 37, 50, 98
— альтернирующ ая 99, 125
-— простая 99
— чередую щ аяся 99, 125
А номальное ребро 9
А поф из 45, 76, 101, 128, 154
А р тр оз 26, 30, 156
А ссимиляция 51, 83, 160, 161
Атлант 64
А трофия от давления 35, 103
Бабочковидная деф орм ация 99, 126
Бамбуковая палка 48
Б ехтерева болезнь 38,
47, 48,
165,
192
Боковой
клиновидный позвонок 92,
126
— отдел ребра 171, 181
Боковы е массы атланта 54, 64, 74
ш ей н ого отдела позвоночника 61,
63, 69, 71, 72
Болезненная аномалия 8
— сакрализация 42, 156
Б угр истость зон роста 45
Вариант 16, 17, 42
В ерхний сустав головы 56, 73, 78, 79,
81
Внутренний кон тур корня дуги 39, 63,
64, 127
Возрастная особен н ость 3, 10, 18, 76
В осстановление ребра 182, 183
Вывих 13, 68, 207
Выйная связка 56
Гиалиновая пластинка 45
Ги перлордоз 72
Грудинны й си н хон дроз 195, 198
Д вук он тур н ость 18, 28, 104, 115, 116,
123, 141
Д еф орм и рую щ и й артроз 26, 42, 71, 132,
138, 140, 142, 156, 189
— спонди лоартроз 26, 27
— спондилоз 26, 27, 35, 38, 75, 96
Д обав оч н ое ребро 42, 69
Добавочный сустав 42
Д угообразны й киф оз 91
Ж елты е связки 46, 116, 129
Задний клиновидный позвонок 102, 125,
126
— отдел ребра 171, 181
— хрящ евой узел 33
Задняя продольная связка 46
Замедленная консолидация 6
Замыкающая пластинка тела позвонка
29, 30, 32, 34, 35, 36, 37, 45, 95, 97,
99, 104, 106, 115, 119, 126, 139, 141,
158
Зон а предварительного обызвествления
27, 28, 29, 45, 97, 104, 123
Зубовидны й отросток 78
Индивидуальная особен ность 71
И ндивидуальный вариант 70, 100
Инфантильная особен н ость 118, 152, 158
К ажущ ийся подвывих 22
— склероз 35, 37, 106
Каудальный 44,45
К ифоз 1, 12, 43, 89, 91, 102, 106,
125
— акромегалический 103
-— подростков 33, 38, 104, 105
Клиновидная деф ормация 13, 38, 95, 102
133, 134, 135, 141, 144
Конкресценция 34, 37, 86
Контуры 23, 24, 28, 37, 123, 124, 165, 166,
173, 205
Копчиковые рога 160, 161
К орень дуги 39, 127
Костная мозоль 3, 6
Костный анкилоз 11
А- блок 37, 38
— возраст 14
К раевой кольцевидный лим бус 44
К раеобразую щ ий отдел гр удн ой клетки
161, 167, 168, 169, 170, 174, 175
Краниальный 44, 45
К рестец дугообразны й 135, 149, 159
— остры й 135, 149, 159
Крестцовы е отверстия
148, 150, 151,
152
— рога 147
213
К рестцовы й канал 147, 148, 151, 153, 158
Круглая спина 106
Ламинэктомия 42, 52, 53
Л им бус 27, 29, 44, 45, 57
Ложный сустав 6, 37
Л о р д о з 12, 43, 150, 151, 158
— усиленны й 72, 119, 150
Люмбализация 50, 149, 150, 151, 154
М еж крестцовы е каналы 146, 148
М еж позвоночны е диски 9, 11, 45, 47
— отверстия 39, 96, 115, 116
— суставы 41, 56, 107, 130, 131, 132, 138,
139, 140, 146
М еж реберны е промеж утки 165
М еж уточны й хрящ 106, 107
М ногок онтурн ость 18, 105, 106
Наружный контур корня д у ги 39, 127
Н евринома 35
Н еподвиж ная сакрализация 156
Неполная сакрализация 154
Н есрастание,
незаращ ение
дуг
38,
51
Нижний сустав головы 56, 78, 79
Низкий ди ск 12, 34
О днокон турность 18, 27, 104, 115, 123,
141
О стеохон д р оз диска 11, 12, 30, 35, 36,
42, 68, 71, 126, 137, 138
О стисты й отросток 42, 48
Первичный сегм ент 98
П ередний отдел ребра 171, 181
П ередняя продольная связка 26, 37, 38,
46, 47, 85
П ерелом грудины 196, 199, 200
— д у ги 46
— зубови дн ого отростка 75, 76
— копчика 161
— ости стого отростка, 41, 165
— поп ер еч ного отростка 139
— тела 32, 106
П ерелом овы вих 118, 144
П ериостит симпатический 181
Платиспондилия 123
П ограничная линия 149
П одвиж ная сакрализация 156
П одвы вих 22, 23, 24, 65, 68, 74
П одъязычная кость 67
П озвоночная артерия 72, 82
П озвоночное
отверстие
52,
53,
83.
115
П озвоночны й канал 39, 62, 75, 76, 91.
115, 116, 127
— столб 24
Полная сакрализация 154, 155
П олулунны й отросток 52, 69, 71
П олусустав 11, 29, 43
П оперечная связка атланта 54
П оперечное отверстие 52, 72
П оперечный отросток 42, 48, 62
П ояснично-крестцовы й угол 135,
136,
214
Поясничные ребра 42, 49, 128,
129
П ревертебральная тень 66, 75
П респ ондилолистез 137.
П ромеж уточны й отдел гр удн ой клетки
167, 168, 170, 173, 174, 175
П ром онторий 147
П севдартроз 37
П севдосп ондил олистез 138, 139,
140
Реактивный ск л ер оз 36, 37
Реберная борозда 180
Реберны й хрящ 176, 177, 178, 184, 198
Ребра, боковой отдел 171, 172, 173, 179
— задний отдел 171, 172, 173, 179, 180
— истинны е 176
— ложные 176
— передний отдел 171, 172, 173, 179,
180
Рен тгеновски е углы тел позвонков 27,
96
Ретростернальная тень 199, 200
Ротационный вывих 24
Рудиментарны й диск 34, 38, 76
— позвонок 78, 160
Рыбьи позвонки 142
Сакрализация 42, 50, 51, 154, 156
Сгибательный вывих 24
С егм ентарное стр оен и е 9, 10, 193, 196,
199, 200
Симптом воробьиных хвостов 30, 111,
119, 121
— выпрямления ф и зи ологи ческ ого л ор ­
доза 31, 119, 121, 139
— д в у х круж ков 100, 117, 130
— молнии 139
— сохранн ости замыкающих пластинок
34, 94
— ф изиологического лордоза 30, 111
— хрящ евого узла 32, 33
С иностоз 45
Сколиоз 51, 52, 88, 89, 100, 112, 113, 117,
122, 137, 142
Склероз истинный 26, 36, 126
— кажущ ийся 35, 97
— реактивный 96
— физиологический 119
Спондилолиз 119, 120, 138, 139
С пондилолистез 119, 120, 122, 135, 136,
137, 138
Срединный
крестцовый гребень
147,
158
Структура 24, 65, 115, 170
Торзия
137
24,
51,
52,
68,
90,
112,
117,
Точки окостенения 41, 45, 76, 78, 119
У гловой киф оз 23, 24, 26, 64, 65, 90,
91, 133
У р одство 16
Фаза ф изиологической костной мозоли
199
Ф иброз дисков 12, 35, 38
Фиброзный анкилоз 11
Ф игура бабочки 40
Ф изиологический возраст 14
— киф оз 29, 133
старческий 13
— л ор доз 29, 110, 111, 118, 119, 133, 134,
149
— склероз 118, 144 •
Х рящ евой узел 95, 96, 104
Центральный отдел гр удн ой клетки 166,
167, 170, 171, 174, 175
Ш арпеевские волокна 45
Ш ейные ребра 42, 49, 69, 70
Ю венильная особен н ость 118, 128, 146
Эмбриональная о собен н сст ь 98
Э пи строф ей 76
Э пифиз 45
Яремная вырезка 163, 192, 203
3
предм етн ы й ука за тель
ЛАТИНСКИХ ТЕРМ ИНОВ
A ngulus costae 176
— infrasternalis 177
Annulus fib rosus 44, 45
Arcus anterior 64
— posterior 64
Arthrodia 56
Articulatio atlantoepistrophica 56, 73, 76,
78, 79, 82
—• atlantooccipitalis 56, 73, 78, 79, 82
— capituli costae 164, 188
— costotransversaria 164, 185, 190
— costove tebralis 185, 188
— dentis 56
— interchondralis 177
— intervertebralis, seu interarticularis 45,
138
— sternoclavicularis et. sternocostalis 165,
193, 201
A tlas 64
Basis cranii externa 80
C alcinosis intervertebralis 48
Canalis intersacralis 146, 148
— sacralis 147
Cartilago costalis 176
Cavitas glen oid alis 102
Chorda dorsalis 98
Cornua c o c c y g e a 160
•— sacralia 147
Corpus sterni 195
Costae 176
— fluctuantes 176
— spuriae 176
— verae 176
Crista capituli 185
— sacralis articularis 147
lateralis 147
m edia 119, 121, 147
D ens epistrophei 64
D iscu s articularis 202
E pistropheus 64
F a cies articularis capituli 185
sternalis 201
— lunata 52
Fascia endoth oracica 196
Foramen transversarium 52
216
Foramina intersacralia 148
— sacralia anteriora et posteriora 146
F ovea costalis superior et inferior 83
H iatus sacralis 147, 148, 152, 153, 154
Incisura clavicularis manubrii 192, 201
— costalis prima 193
— jugularis 192, 195
Ligam enta alaria 57
— flava 46
— interspinalia 46
— intertransversa 1a 46
Ligamentum ap icis dentis 57
— capituli costae articulare 185
--------------- radiatum 185
— costoclaviculare 202
— costotransversarium anterius 187
— cruciatum atlantis 57
— interclaviculare 202
— longitudinale anterius 46, 57
— nuchae 56
— sternoclaviculare 202
— sternocostale interarticulare 193
— supraspinale 56
— transversum atlantis 64
— tuberculi costae 187
Linea axillaris m edia 167
posterior 87
— biiliaca 148
— m ediana posterior 85
— terminalis 148, 149
Manubrium sterni 192, 195
M assae laterales atlantis 64
M embrana atlantoepistrophica 82
— atlantooccipitalis anterior 57
posterior 57, 82
— tectoria 57
M usculus errector trunci 12, 85
— iliopsoas 12
— psoas major 12
— trapezius 86
N ucleus pulposus 43, 44, 45, 110
O s costale 76
— episternale 205
P rocessus accessorius 110
— costarius 53
— costotransversarius 53, 109
— ensiformis 192
— lunatus 52
-— mamillaris 109, 127
— styloid eu s 110— transversus 53
— xip h oid eu s 192
Promontorium 147
Protuberantia occipitalis externa 5t>
Sacrum acutum 135
— arcuatum 135
Spina bifida anterior 97, 98, 99, 125
------------- com pleta 99, 125, 126
--------------incom pleta 98, 99, 126, 149
Spina bifida posterior occu lta 38, 97, 101,
130
— — sacralis totalis 51, 152
Spondyloarthritis ankylopoetica 38, 47
Sulcus costae 177, 180
— nervi spinalis 53
S yn ch ond rosis sa crococcygea 160
— stem alis 193
Tuberculum anterius atlantis 64
— posterius atlantis 64
Tuberositas costalis claviculae 202
Vertebra cervicalis 52
— lum balis 108
— prominens 53
■
— sacralis 146
— thoracalis 83
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
П редисловие
....................................................................................................................................................
3
О Б Щ А Я ЧАСТЬ
Г л а в а I. О б щ и е у с т а н о в к и п р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о ­
в а н и и к о с т н о - с у с т а в н о г о а п п а р а т а т у л о в и щ а (член-корр.
АМ Н СССР, проф . Д . Г . Р о х л и н ) ......................................................................................
5
Г л а в а / / . Ф у н к ц и о н а л ь н о - а н а т о м и ч е с к и й и к л и н и к о - р е н т г е но л о г и ч е с к и й анализ снимков скелет а тул о в ища в н о р ме
и в п а т о л о г и и .........................................................................................................................
15
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
П о зв о н о ч н ы й с т о л б
Г л а в а III. О б щ и й о б з о р п о з в о н о ч н и к а ......................................................................
А н а т о м и я ................................................................................................................................................
Укладки
..................................................................................................................................
43
—
51
Г л а ва IV . Ш е й н ы й о т д е л п о з в о н о ч н и к а
............................................................
А н а т о м и я ............................................................ . .
У к л ад к и ..................................................................................................
Трактовка снимков в норм е и п а т о л о г и и ..........................................................................
Общие д а н н ы е .............................................................................................................................
А нализ снимков в боковой п р о е к ц и и ..........................................................................
А нализ снимков в задней п р о е к ц и и ................................................................
А нализ снимков верхних ш ейных п о зв о н к о в ................. • ......................................
52
—
57
60
—
64
67
73
Г ла ва V. Г р у д н о й о т д е л
п о з в о н о ч н и к а ...........................
А н а т о м и я .......................................................... ■....................................................................................
У к л ад к и ........................................................................................
Трактовка снимков в н орм е и патологии
........................... .
. . . .
О бщ ие д а н н ы е .............................................................................................................................
А нализ снимка в задней п р о ек ц и и ...................................................................................
А нализ снимка в боковой п р о е к ц и и .....................................................................
83
—
85
87
—
93
102
Г л а в а V I. П о я с н и ч н ы й о т д е л п о з в о н о ч н и к а ....................................................... 108
А натом ия
• . . . —
У к л ад к и .........................................................................................................................................................111
Трактовка снимков в норм е и п а т о л о г и и ...............................................................................114
О бщ ие д а н н ы е .................................................................................................................................. —
А нализ снимка в задн ей п р о е к ц и и ................................................................................... 117
А нализ снимка в боковой п р о е к ц и и
■• ............................... 132
Г л а в а V II. К р е с т ц о в ы й о т д е л
п о з в о н о ч н и к а ...................................................146
А н а т о м и я ..................................................................................................................................................... —
У к л ад к и ........................................................................................................................................................ 148
Трактовка снимков в норм е и п а т о л о г и и ..........................................................................• —
О бщ ие д а н н ы е ............................................................................................
—
А нализ снимка в задн ей п р о ек ц и и ........................................................................................152
А нализ снимка в боковой п р о ек ц и и ................................................................................... 158
218
Глава VIII. К о п ч и к о в ы й
о т д е л п о з в о н о ч н и к а ...................
А н а т о м и я ....................................................................................................................... •
Укладки ............................................................................................................................
Трактовка снимков в норм е и п а т о л о г и и ...................................................
Грудная клетка
Г лава IX. О б щ и й
о б з о р г р у д н о й к л е т к и .....................................
А н а т о м и я ........................................................................................................................
У к л ад к и ............................................................................................................................
Трактовка снимков в норм е и п а т о л о ги и ...................................................
Г лава X . Р е б р а ......................................................................................................
А н а т о м и я ........................................................................................................................
У к л адк и .............................................................................................................................
Трактовка снимков в норм е и п а т о л о ги и ...................................................
Г лава XI. Р е б е р н о - п о з в о н о ч н ы е
с о ч л е н е н и я ........................
А н а т о м и я ........................................................................................................................
У к л ад к и .............................................................................................................................
Трактовка снимков в норме и п а т о л о ги и ...................................................
Глава XII. Г р у д и н а
и соединения
грудины
с ребрами
А н а т о м и я ........................................................................................................................
У к л ад к и ............................................................ .... ............................................................
Трактовка снимков в норме и п а т о л о ги и ...................................................
Г лава XIII. Г р у д и н н о - к л ю ч и ч н о е
с о ч л е н е н и е .......................
Анатомия
....................................................................................................................
У к л ад к и .............................................................................................................................
Трактовка снимков в норм е и п а т о л о ги и ...................................................
Л и т е р а т у р а .................................................................................................................................
П редметны й у к а за т ел ь ..........................................................................................................
П редметны й указатель латинских т е р м и н о в ............................................................
Р едактор
Е. В. К А Л И Н И Н А
Т ехн . редактор М . С. Р улева
Корректор М . А . Б е л я е в а
П ереп л ет работы художника М . Н . Сваньиной
С дано в набор 19/VII 1952 г. П одписано к печати 14/Х1 1952 г.
Ти раж 15 ООО экз. П еч. лист. 18,84. Бум. лист, б7/*. Учетноиздат. л и с т . 20,6.
Ф ормат бум. 70 X 1081/1в- З а к а з № 956.
М-29882. Ц ена 10 руб. 30 коп.
1 руб. 50 коп. п ер еп л ет (по
прейскуранту 1952 г.)
Типография имени Володарского, Л енинград,
Ф онтанка, 57
СГ>
