Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках или мочевых путях. Классификация По составу камня фосфатные камни оксалатные камни уратные камни смешанные камни Клиническая картина Боль в поясничной области, почечная колика, боль в надлобковой области, дизурия, закладывание струи мочи, гематурия. Диагностика общий анализ мочи ультразвуковое исследование обзорная и экскреторная урография компьютерная томография цистоскопия уретероскопия Дифференциальная диагностика Мочекаменную болезнь следует дифференцировать с острыми заболеваниями: аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, внематочная беременность, аднексит, опухоли почки, опухоли мочевого пузыря. Тактика ведения наблюдение купирование почечной колики литолиз камнедробление уретеролитотрипсия) (цистолитотрипсия, нефролитотрипсия, экстракция камней из мочеточников открытые хирургические вмешательства нефролитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия) (пиелолитотомия, Мочекаменная болезнь Лекция по теме: "Мочекаменная болезнь" Цель лекции: ознакомиться с эпидемиологией, этиологией, диагностикой и вариантами лечения мочекаменной болезни. План лекции: 1) Эпидемиология и этиология мочекаменной болезни. 2) Диагностика мочекаменной болезни - лабораторная и инструментальная. 3) Подходы к лечению мочекаменной болезни. Мочекаменная б о л е з н ь. Мочекаменная болезнь (МКБ) – это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе. Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием. К камнеобразованию в почках может привести один, реже несколько факторов, но при наличии способствующих этому процессу патогенетических условий. Камнеобразование – сложный физико-химический процесс, в основе которого лежит нарушение коллоидного равновесия. Моча явлется перенасыщенным раствором, однако при нормальном состоянии камнеобразования не происходит, так как защитные коллоиды способствуют растворению составных частей. При недостаточной концентрации защитных коллоидов некоторое число моллекул группируется, образуя ядро камня. Материалом для образования ядра могут служить фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело. В основе развития уролитиаза лежат особенности генотипа и внешней среды. Важную роль в развитии МКБ играют ферментопатии (тубулопатии) и пороки развития мочевых путей. Ферментопатии представляют собой нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента. Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию является оксалурия, уратурия, цистинурия. Эти состояния могут быть не только врожденными, но и развиваться после пренесенных заболеваний почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.). В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатий. Можно предположить существование конкретных генов, ответственных за развитие уролитиаза. Эндогенные факторы Различают местные и общие факторы камнеобразования. Важную роль в патогенезе МКБ играют канальцевые поражения. К их повреждению приводят А- и D- авитаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите. В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене. Это может привести к образованию микролитов, которые могут стать ядром для образования мочевого конкремента. Местные причины камнеобразования (обструкция, изменения уродинамики) способствуют росту камней при наличии вышеописанных факторов. Экзогенные факторы Высокая степень жесткости воды, жаркий сухой климат, недостаток инсоляции, особенности пищевого рациона являются причинами МКБ. В странах с высоким потреблением мясной пищи количество больных мочекислым диатезом возрастает. Лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, аспирин, фенацетин, витамины D и С, нитрофураны и др. могут способствовать росту камней. Состав мочевых камней Мочевые камни чаще всего являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. По химическому составу камней различают оксалаты-56%, фосфаты-8%, ураты-19%, цистиновые-1%, карбонаты. Камни мочеточика практически всегда являются сместившимися камнями почек. Чаще бывают одиночные, но могут встречаться и множественные. Камни часто задерживаются в местах физиологических сужений мочеточника. Камни мочевого пузыря могут образовываться в самом органе, а также спускаться из почек и мочеточников. В мочевом пузыре камни, как правило, образуются у больных с хронической задержкой мочи на фоне инфравезикальной обструкции, инородных тел, в дивертикулах мочевого пузыря. клиническая картина МКБ проявляется симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, изменением функции почек, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкрементов, иногда анурия. Эти симтомы, за исключением, отхождения камней могут обнаруживаться при различных урологических заболеваниях. Лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей и является признаком пиелонефрита, который может возникать в самых ранних стадиях уролитиаза. Болевой синдром является ведущим клиническим симптомом. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Камень больших размеров может вызывать тупую, ноющую боль в поясничной области, но может и не вызывать клинических проявлений в течение многих лет. Наиболее выраженный болевой симптом развивается при наличии острой обструкции мочевых путей, который называется почечной коликой. Ее частота при МКБ достигает 63-90%. Гематурия при МКБ встречается часто. Микрогематурия наблюдается у 92% больных после почечной колики. Макрогематурия по данным различных источников встречается в 5-16,1% наблюдений. Гематурия обусловлена, в основном, механическими факторами, связанными с повреждением камнями слизистой оболочки лоханки, застоем мочи в почке и воспалением. Застойные явления в форникальных венах, обладающих повышенной хрупкостью, приводят к развитию кровотечения. Пиурию правильно рассматривать как симптом калькулезного пиелонефрита, уретерита. Почечная колика возникает внезапно, без внешних причин, может провоцироваться тряской ездой, физической нагрузкой, резкой переменой положенния тела. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с распространением по ходу мочеточника. При объективном обследовании больного с почечной коликой отмечается резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом поколачивания. При камне мочеточника пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в зоне проекции мочеточника. Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой. Почти постоянно больные ощущают тошноту. Длительность приступа разнообразна. Обычно приступ колики длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при перемещающихся камнях почки. Иногда приступ длится непрерывно на протяжении 10-15 часов или даже нескольких суток. Болевой синдром при почечной колике не ограничивается ощущениями в области почки. Наиболее часто наблюдается иррадиация болевых ощущений по ходу мочеточника в нижнюю часть соответствующей половины живота, органы мошонки, головку полового члена, большие половые губы, с появлением императивных позывов к мочеиспусканию. Часто отмечается боль по передне-внутренней поверхности бедра. Иногда боль распространяется по всему животу. Иррадиация боли в половые органы и уретру наблюдается в 35,3% случаев, в бедро - в 14,4%, в поясницу – в 12,6%, в паховую область – в 11,2%, вниз живота – в 10,2%, в противоположную сторону – в 5,6%, в подложечную область –3,2%. Значительно реже отмечается иррадиация в верхнюю половину туловища (плечо, лопатку, грудную клетку). Почечная колика вызванная камнями н/3 мочеточника сопровождается частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию и может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи. Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль. При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождается слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами. Диагностика почечной колики в ряде случаев представляет большие трудности. Важное значение имеет динамическое наблюдение за поведением больного. Во время приступа отмечается двигательное беспокойство, так как больной ищет положение при котором боль могла бы уменьшиться и не находит его (в отличии от острого живота, когда пациент часто занимает неподвижное, вынужденное положение). Важнейшими симптомами почечной колики является боль и беспокойное поведение. Пальпацию начинают с легкого поглаживания и незначительного надавливания кончиками пальцев. Резкое поколачивание недопустимо так как они вызывают обострение болевых ощущений. В большинстве случаев наибольшая болезненность определяется в области костно-вертебрального угла. Наличие этой болезненной зоны подтверждает предположение о почечной колике, но отсутствие болевых ощущений не исключает заболевания почек. Иногда в ранней стадии наибольшая болезненность в первые 1,52 часа отмечается в соответствующей половине живота и подреберье. Лишь потом боль перемещается в поясничную область. При почечной колике симптом покалачивания оказывается положительным в 65,4% случаев, резко положительным – 33,2%, отрицательным – в 1,4% случаев. Пальпация при почечной колике может выявить вздутие живота, диффузное ложное напряжение мышц. При обтурации мочеточника камнем наибольшая болезненность при прощупывании определяется в зоне мочеточника, где локализуется камень. В 95% при колике не наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Явления перитонизма нестойки, и динамическое наблюдение за больным позволяет дифференцировать истинное раздражение брюшины от ложного. При аускультации всегда прослушивается перистальтика кишечника. В ряде случаев почечную колику принимают за патологический процесс, происходящий в брюшной полости. Это приводит к тому, что по данным различных авторов от 20 до 40% больных, страдающих камнями правой почки или мочеточника, подвергались аппенэктомии. По данным Garr типичная клиническая картина МКБ наблюдалась в 62% случаев, а в 20% клиника симулировала аппендицит, в 5% - язву желудка или холецистит, у остальных – бессимптомно. Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел почечная колика может повториться. Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком уролитиаза. Способность камня к самостоятельному отхождению зависит от его величины и локализации, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. методы обследования К обязательным методам исследования при подозрении на почечную колику относятся: общий анализ крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточников. При почечной колике, как правило, лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает, что отличает её от острых гнойных процессов внутрибрюшинных органов. В то же время иногда приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза в крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами. При почечной колике характерны изменения в моче. Микрогематурия наблюдается примерно в 70% случаев, однако ее отсутствие бывает при обтурации мочеточника когда моча может не поступать из пораженной почки. Даже при очевидной клинической картине почечной колики показана обзорная урография всего мочевого тракта, которая должна дополняться экскреторной урографией. 85% камней являются рентгенпозитивными и оставляют след на рентгеновской пленке. Мягкие камни, которые пропускают R-o лучи сквозь себя (например камни из кристаллов мочевой кислоты) являются рентгеннегативными. Выделительная урография позволяет установить отношение теней, полученных на обзорном снимке, к мочевыделительной системе, выявить расширение полостной системы почек и мочеточников, замедление или отсутствие функции на стороне поражения. Большое значение в диагностике камней почек, верхней трети мочеточника имеет УЗИ, которое позволяет выявить эктазию полостной системы и мочеточника до уровня стояния камня, размеры и локализацию камней, состояние паренхимы почек и др. Камни средней трети мочеточника выявляются хуже из-за наличия мощных костных структур в этой зоне и глубокого залегания мочеточника. Однако уретеропиелокаликоэктазия в сочетании с характерной клинической картиной должны наводить на мысль о наличии у пациента МКБ. При хорошо наполненном мочевом пузыре хорошо видны камни мочевого пузыря, интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников. Камни видны как плотные, эхопозитивные образования, дающие акустическую тень, именуемую “каменной дорожкой”. В диагностически сложных случаях, когда ни УЗИ, ни рентгенография не позволяют выявить камни выполняют компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза. Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного остается удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых наблюдается у больных с анемией при двухстороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. При пальпации и покалачивании области почек можно выявить болезненность. При крупных коралловидных камнях иногда пальпируется нижний полюс почки. В клиническом анализе крови можно выявить анемию. В активную фазу калькулезного пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи выявляют лейкоцитурию, свежие эритроциты, кристаллы солей. Неоднократные, месяцами, появляющиеся в моче различные соли свидетельствуют о мочевом диатезе. Инструментальные методы обследования занимают ведущее место в распознавании уролитиаза. Начинают с обзорной урографии. При этом удается выявить тени камней у 85-90% больных. Камни, состоящие из мочевой кислоты и «молодые, мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных снимках. Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения полостной системы почки или мочеточника, обрыв контрастного вещества в месте стояния камня, уретеропиелокаликоэктазию, отсутствие функции почки и др. Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Этот метод позволяет наиболее точно определить локализацию, количество камней, их размеры, а также состояние почки. При ультразвуковом сканировании крупные камни отражают эхо-сигнал и позади камня образуется тень. С помощью УЗИ можно выявлять камни более 5-6 мм в диаметре. УЗИ позволяет оценить размеры камней, их локализацию, расширение полостной системы почек. лечение Консервативное лечение Назначается в тех случаях, когда камень не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации, а также нет выраженного воспалительного процесса в почках. Консервативная терапия направлена на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений. Больному с предрасположением к уролитиазу необходимо больше двигаться и бывать на свежем воздухе. Больным с избыточной массой желательно похудеть. При уратурии следует ограничить прием мясных и рыбных блюд, назначить овощную диету. Для растворения кристаллов мочевой кислоты назначают препараты подщелачивающие мочу: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурии назначают препараты подкисляющие мочу: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин. При оксалатных камнях ограничивают употребление салата, шпината, щавеля, молока. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Физиотерапевтические методы Физиотерапия направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника, на усиление перистальтики лоханки и мочеточника, улучшение почечного кровотока и плазмотока. Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40-41 градус. Положительным эффектом обладают диадинамические токи, индуктотермия, вибротерапия. Дистанционная литотрипсия (ДУВЛ) Показания: · Камень в почке до 3 см и мочеточнике до 1 см · Возможность фокусирования камня · Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня Противопоказания: · Невозможность визуализации · Нарушения свертывающей системы · Воспаления мочеполовой системы · Опухоли почки Осложнения и побочные эффекты ДУВЛ: · Нарушения сердечного ритма · Гематурия, почечная колика, обострение пиелонефрита, почечная гематома, уросепсис · Артериальная гипертензия Эффективность ДУВЛ достигает 90-98%. Полное исчезновение камня отмечается у 67% больных через 3-6 мес. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия и контактная литотрипсия мочеточника Показания к контактной литотрипсии: · Невозможность использовать ДУВЛ · МКБ, осложненная пиелонефритом При коралловидных камнях чрескожную литотрипсию сочетают с ДУВЛ. Полная дезинтеграция конкрементов наступает у 70-77% больных. Осложнения: кровотечение, перфорация стенки лоханки или мочеточника, обострение пиелонефрита, образование околопочечных гематом, послеоперационные стриктуры мочеточников. Лапароскопические методы лечения уролитиаза Эти операции выполняются по типу обычных открытых вмешательств с соблюдением принципов малоинвазивной эндохирургии. Преимуществом данных операций является малая травматичность пособий (2-5 отверстий диаметром 0,5-1,0 см), широкий обзор операционного поля, минимальная опастность инфекционных и других осложнений, значительное уменьшение сроков пребывания в стационаре и периода реабилитации. Уретеролитотомия в эндоскопическом варианте может быть произведена при невозможности выполнить дистанционную литотрипсию или при ее неэффективности. Противопоказанием к внутрибрюшинной эндохирургической операции является перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
