Аллергические реакции в детском возрасте. Аллергия- это типовая форма измененной иммунологической реактивности организма, сопровождающаяся структурнофункциональными повреждениями клеток и характеризующаяся специфическим, избирательным повышением чувствительности организма к повторным воздействиям аллергена. Аллергены это вещества антигенной (АГ), и неантигенной (гаптены) природы, а также некоторые физические факторы (высокая и низкая температура, ультрафиолетовое облучение, ионизирующая радиация и т.д.). КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГЕНОВ А. По происхождению и природе: I. Экзогенные аллергены (экзоаллергены): 1. Неинфекционные : • животные и растительные пищевые продукты ( молоко, куриные яйца, шоколад, цитрусовые, земляника, рыбы, злаковые, орехи, бобовые, мёд); • лекарственные (пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты и др.); • пыльца цветущих растений ( пух тополя, одуванчик, амброзия). • пылевые ( домашняя и библиотечная пыль, как продукт жизнедеятельности домашнего клеща), • эпидермальные (шерсть); • яды животных; химические соединения (химические чистящие средства, стиральный порошок и др); 2. Инфекционные: бактерии, вирусы, грибки и продукты их жизнедеятельности II. Эндогенные аллергены (эндоаллергены, аутоаллергены), а) естественные (первичные): хрусталик и сетчатка глаза, ткани нервной системы, щитовидной железы, мужских половых желез, возникающие в результате нарушения естественной иммунологической толерантности (нарушения гистогематических барьеров); б) вторичные (приобретенные), индуцированные из собственных тканей под влиянием внешних воздействий ( в результате повреждающего действия физических, инфекционных и других экзогенных факторов): ● инфекционные: поврежденная под действием микроорганизма ткань; комплексные микроорганизм+ткань, вирус+ткань; ● неинфекционные : холодовые, ожоговые, при облучении. Б. Пути проникновения аллергенов в организм: 1. Воздушный. 2. Алиментарный. 3. Контактный. 4. Парентеральный. 5. Трансплацентарный. Условия развития аллергии могут быть: • внешними (количество аллергена, длительность и характер его действия) • внутренними, которые представлены в обобщенном виде реактивностью организма. Она зависит от наследственных особенностей строения и функционирования систем организма, и тех свойств, которые организм приобретает в процессе своей жизни. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Типы аллергических реакций I. В зависимости от того, каким образом инициируются аллергические реакции, выделяют: 1. В- лимфоцитозависимые (гуморальные) аллергические реакции могут быть перенесены от сенсибилизированного организма к другому, при помощи сыворотки, содержащей гуморальные антитела – «пассивная аллергия»; 2. Т- лимфоцитозависимые (клеточные) – аллергии могут быть «пассивно» перенесены от одного организма к другому сенсибилизированными Т-лимфоцитами. II. По скорости развития клинических проявлений после повторного воздействия антигена на сенсибилизированный организм выделяют: А) немедленный тип – через несколько секунд или минут. Б) поздний тип (отсроченный) –через несколько часов, но не более 56ч. (некоторые формы сывороточной болезни, гемолитическая анемия); В) замедленный тип аллергии – начинают выявляться через несколько часов или дней (реакция отторжения трансплантата, туберкулиновая проба, контактный дерматит). В основу классификации Кука (R.A. Cooke, 1947) положено время появления реакции после контакта с аллергеном: реакции немедленного типа развиваются в течение 15—20 мин, замедленного типа — через 1—2 сут. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ В патогенезе аллергических реакций различают три стадии: I стадия — иммунологическая (или период сенсибилизации) образование антител (АТ), II стадия — патохимическая (или период образования и активации медиаторов аллергии), III стадия — патофизиологическая (стадия функциональных и структурных повреждений, стадия клинического проявления повреждения). В I стадии отмечается повышенная чувствительность к впервые попавшему в организм аллергену — сенсибилизация. В эту стадию в организме в ответ на введение аллергена начинают образовываться АТ (через 10-14 дней) при реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), или появляются лимфоциты при реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), способные взаимодействовать с данным аллергеном, обладающие, как и антитела, уникальным свойством: "узнавать свой" аллерген при повторном его попадании в организм. При повторном воздействии на уже сенсибилизированный к нему организм аллерген (АГ) соединяется с образовавшимися АТ образуется комплекс « АГ+ AT». С этого момента начинается II стадия ( патохимическая), включающая ряд биохимических процессов с выделением медиаторов аллергии при (ГНТ): гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, и др.; или лимфокинов (при взаимодействии аллергена с сенсибилизированным Тлимфоцитом (ГЗТ) Данный процесс происходит в результате: 1.аллергической альтерации комплексом АГ+AT тканей, богатых тучными клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой соединительной ткани и др.). 2. происходит угнетение механизмов их инактивации (уменьшается активность гистаминазы, холестеразы и др.) III стадия (патофизиологическая стадия ) аллергических реакций начинается с момента появления клинических симптомов, особенности которых зависят от преимущественного вовлечения органа- мишени, что, в свою очередь, определяется преимущественным развитием гладкой мускулатурыи и фиксации АТ на ткани. Данная стадия характеризуется расстройством кровообращения, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменением состава сыворотки крови, нарушением ее свертываемости, цитолизом клеток и др. Эта стадия проявляется действием медиаторов, высвобождающихся в патохимическую стадию. По функциональным свойствам медиаторы могут представлять собою вещества, обладающие: вазоактивным действием, способностью вызывать сокращение гладкой мускулатуры, стимулировать периферические нервные окончания, хемотаксическим действием, иммунотропным действием, ферментативной активностью и пр. Один и тот же медиатор может проявлять разные виды активности. В основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное значение: 1. увеличение диаметра и проницаемости мелких сосудов способствует выходу в ткани иммуноглобулинов и комплемента, обеспечивающих инактивацию и элиминацию аллергена; 2. усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов приводит к развитию воспалительных реакций; Если количество медиаторов и их соотношение оказываются неоптимальными, то это приводит к их повреждающему действию: 1. повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и повышения свертывания крови; 2. развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение секреции желез. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕКЦИИ I ТИП (реагиновый, реакция немедленного типа, IgE опосредованный, анафилактический ) Развитие данного типа аллергии связано с образованием цитотропных антител, получивших название реагины. Эти антитела относятся к классу IgE и IgG4. Этиология Аллергеном для этого типа реакции являются чужеродные сыворотки и сывороточные препараты, пенициллины, сульфаниламидные препараты, местные анестетики и другие средства. Путь проникновения, как правило, парентеральный. Патогенез Иммунологическая стадия развивается после первичного контакта с аллергеном. Первое поступление аллергена активирует иммунную систему, что приводит к синтезу В лимфоцитами (при участии Т-хелперов) IgE (реагины), которые затем фиксируются на поверхностной мембране тканевых ( тучные клетки) и кровяных базофилов. Не исключено, что некоторое количество таких рецепторов имеется также на поверхности тромбоцитов, макрофагов и ГМК (гладкомышечных клеток). Синтез АТ в достаточном количестве для развития гиперчувствительности длится более 1й недели. Состояние организма, характеризующееся фиксацией IgЕ+АТ к специфическим аллергенам на поверхности тучных клеток, обозначается как сенсибилизация. Патохимическая стадия. При повторном попадании того же аллергена в организм происходит его взаимодействие с фиксированными на поверхности клеток мишеней первого порядка (тучных клеток и базофилов) молекулами IgE . При этом запускаются два параллельных и взаимосвязанных процесса: 1. Дегрануляция тучных клеток и выделение первичных медиаторов аллергии: биогенных аминов: - гистамин и серотонин вызывают спазм гладких мышц, повышают проницаемость сосудов, стимулируют секрецию желез, локализованных в слизистой носа, бронхов и желудка, -аденозин – стимулирует высвобождение медиаторов из тучных клеток, вызывает бронхоконстрикцию, ингибирует агрегацию тромбоцитов; - хемотаксических факторов (эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ЭХФ), вызывающий хемотаксис эозинофилов, - ферментов (включая протеазы и кислые гидролазы), которые способствуют собствуют генерации кининов (брадикинина) и активации С3акомплемента; • протеогликанов (в том числе и гепарина). - медленно реагирующая субстанция, -анафилотоксин. 2. Синтез и освобождение вторичных медиаторов активированными (первичными медиаторами) макрофагами, эозинофилами, нейтрофилами и тромбоцитами – (освобождаемых из клеточных мембран под влиянием фосфолипаза А2 липидных медиаторов, таких как: - производные арахидоновой кислоты (именно эти высокоактивные медиаторы являются ответственными за клиническую манифестацию реакций 1го типа) - лейкотриены (ЛТВ4 – высокоактивный хемотаксический фактор для нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов; - простагландины (ПГD2 – вызывает интенсивный бронхоспазм и активирует секрецию слизи), - тромбоцитактивирующий фактор (ФАТ – стимулирует агрегацию тромбоцитов, освобождение гистамина и бронхоспазм, усиливает сосудистую проницаемость и вазодилятацию, обладает провоспалительным эффектом, + хемотаксический эффект для нейтрофилов и эозинофилов); -цитокины.(катионные белки, активные формы кислорода (АФК), пероксидаза и т.д. Патофизиологическая стадия. Секреция клетками медиаторов аллергии обусловливает местные и общие повреждения: • в очаге прямое повреждение клеток и неклеточных структур (нарушение функции органов и систем; • при поступлении медиаторов в кровоток, развивается системная реакция аллергический шок: во всех органах и тканях происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры артериол, что приводит к падению АД (вплоть до коллапса), понижению температуры тела и др.;. Возможна смерть от сосудисто-дыхательной недостаточности. Экстравазальные гладкие мышцы, наоборот, сокращаются- сужение просвета бронхиол, спазм кишечника (вплоть до непроходимости). Клинические проявления реакции возникают обычно через 15—20 мин после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»). Аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при парентеральном поступлении аллергена, обозначается термином «анафилаксия». Т.к. IgE синтезируются в лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе мишенями повреждения являются: органы дыхания, кишечник, конъюнктива. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ II ТИПА (цитотоксический, цитолитический тип) При этом типе образующиеся AT IgG или IgM взаимодействуют с Аг, находящимися на поверхности клеток или других тканевых (неклеточных) компонентов собственных тканей человека. Этиология Различают три категории антигенов, вызывающих цитотоксическую аллергию и три разных механизма, ее опосредующих: 1 . Компоненты клеточных мембран, имеющие антигенные детерминанты (мембран клеток крови, сперматозоидов, селезенки, почки, печени, сердца, мозга, глаза, щитовидной железы); эти антигены характерны для патогенеза таких состояний, как аутоаллергическая форма гемолитической анемии, лейкопении, тромбоцитопении и др. 2. Экзогенные неклеточные антигены, адсорбированные на клеточной поверхности (чаще всего лекарственные вещества, структурные компоненты микроорганизмов). При реакции антител с такими антигенами, осевшими на поверхности клеток, «обезвреживаются» не только чужеродный АГ, но и повреждаются сами нормальные клетки. По такому типу развиваются аутоаллергические формы миокардита, энцефалита, тиреоидита, гепатита. 3. Неклеточные структуры тканей (антигены базальной мембраны клубочков почек, коллагена, миелина), вовлечение которых в аллергические реакции сопровождается повреждением и гибелью расположенных рядом клеток. Патогенез Иммунологическая стадия. В ответ на появление измененных клеток ( В лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, синтезирующие IgG и IgM) в течение 2-3х недель, также образуются антитела IgG или IgM. Патохимическая стадия. Ig специфически взаимодействуют с изменёнными АГ на поверхности клеток и неклеточных структур организма , что вызывает повреждение или гибель клеток по одному из трех цитотоксических механизмов: 1) комплементозависимый цитолиз ( т.е. лизис клеток , опосредованный системой комплемента ). Под влиянием этих компонентов комплемента увеличивается проницаемость мембраны клетки, идет увеличение концентрации натрия внутри клетки, а значит и воды, с выходом ионов калия. В связи с этим быстро и значительно повышается внутриклеточное осмотическое давление. Клетка гипергидратируется и разрывается ( в основном это клетки крови лейкоциты, эритроциты, тромбоциты). 2) активация фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами антителами G4. Несущая антиген клетка поглощается фагоцитирующими макрофагами, которые позволяют им распознавать комплексы АГ+АТ на клетке. 3) активация клеток киллеров. К антителам, фиксированным на поверхности клетки-мишени, присоединяются так называемые Т- киллеры Патофизиологическая стадия. Стадия клинических проявлений аллергических реакций второго типа формируется ряд клинических синдромов аллергического характера: 1. поражения крови иммунные эритро-,-лейко-, тромбоцитопении; агранулоцитоз; 2. поражения лёгких и почек при синдроме Гудпасчера; 3. аллергические или инфекционно-аллергические формы миокардита, энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита; 4. острое отторжение трансплантата; 5. гемолитическая болезнь новорождённых; 6. некоторые формы тиреотоксикоза. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ III ТИП (иммунокомплексный, преципитиновый, тип Артюса) Характерно образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК АГ + АТ), в состав которых входят IgG и IgM, в различных биологических жидкостях, в том числе и плазмы крови. Эти антитела называют преципитирующими за их способность образовывать преципитат при соединении с соответствующим антигеном in vitro. Этиология 1. Экзогенные ( при инъекциях сыворотки или плазмы крови; вакцинации; укусах некоторых насекомых; некоторые химические вещества при вдыхании веществ, содержащих белки – хинидин, героин; инфекционные агенты бактерии, вирусы, паразиты, грибки); или 2. Эндогенные (образующиеся в самом организме и продуцирующие антитела против собственных тканей, например, при развитии инфекций, гельминтозах, опухолевом росте, парапротеинемиях и др.). Патогенез В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием комплекса АГ+АТ, т.к. в организм постоянно попадают какие то АГ извне или образуются эндогенно, но эти реакции являются выражением защитной или гомеостатической функции иммунитета и не сопровождаются повреждением. ЦИКи необходимы для быстрого и эффективного фагоцитоза. Но хорошо фагоцитируются ИК определенного размера. ЦИК — маленькие, они образуются при избытке антигена и при относительной недостаточности антител. Стадия сенсибилизации. Высокий уровень преципитирующих IgG и IgM выявляется на 5-7е сутки после появления Аг в организме. Патохимическая стадия. Под влиянием комплекса и в процессе его удаления образуется ряд медиаторов для фагоцитоза и переваривания комплекса. Медиаторы аллергии (в соответствии с их эффектами) можно объединить в несколько групп. 1. Повреждающие клетки и неклеточные структуры (мембраноатакующие комплексы – С 5678, С56789, С3b56789; ферменты фагоцитов и разрушенных клеток, АФК и свободные радикалы). 2. Индуцирующие воспалительную реакцию в зоне аллергии (факторы повреждения клеток и неклеточных структур, стимуляторы фагоцитоза, факторы хемотаксиса, ФНО, кинины, лейкотриен В4, факторы комплемента С3а, С3b, С5а (анафилотоксины), С4b2а3b, С5, С5b67). 3. Повышающие проницаемость стенок сосудов и базальных мембран (гистамин, серотонин, лейкотриены С4, D4, факторы комплемента С3а, С5а. 4. Активирующие тромбообразование (факторXII – Хагемана), тромбоксан А2. Иммунные комплексы, образованные в результате соединения антигена с антителом, откладываются в стенке сосуда и взаимодействуют с комплементом. Образуются фрагменты комплемента, которые обладают хемотаксической способностью и стимулируют активность нейтрофилов. Активированные нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы и при этом выделяют лизосомальные ферменты и факторы повышения проницаемости. В местах отложения иммунных комплексов усиливается протеолиз. Активируется калликреин-кининовая система. В результате происходит повреждение тканей и возникает острое воспаление. Патофизиологическая стадия. Клинические признаки заболевания появляются на 10-14 е сутки. 1. Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная форма аллергии (сывороточная болезнь). 2. В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, альвеолит, феномен Артюса). ДИАГНОСТИКА Существует несколько методов диагностики аллергии. 1.Кожные пробы Наиболее простым методом диагностики и мониторинга гиперчувствительности I типа являются кожные пробы ( скарификационные пробы). Небольшие количества предполагаемого аллергена, или его экстракта (пыльца, трава, экстракт орехов, и др.) вводятся интрадермально (в толщу кожи) в пределах зон на внутренней поверхности предплечья . Если пациент сенсибилизирован по отношению к исследуемому аллергену, то воспалительная реакция развивается в течение 30 минут. Этот ответ может варьировать от легкого покраснения кожи на месте введения аллергена до появления выраженной крапивницы. 2.Определение уровня общего и специфических IgE,для диагностики состояния гиперчувствительности I типа. Определение числа специфических для проверяемого аллергена IgЕ, содержащихся в сыворотке пациента при помощи колориметрического или радиометрического иммунологического анализа., при помощи радиоаллергосорбент теста (RAST) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ 1. Этиотропное: -прекращение поступления и элиминация аллергена; Специфическое для ГНТ гипосенсибилизация (дробное, непрерывное длительное введение аллергена больному в возрастающих дозах). 2. Патогенетическое: - выявить ведущий тип аллергической реакции и оказать блокирующее действие на развитие каждой стадии. В иммунологическую стадию применяют препараты, регулирующие иммунный ответ. В патохимическую стадию: при реагиновом типе- блокада высвобождения медиаторов из тучных клеток. При цитотоксическом и иммунокомплексном типах- препараты, ингибирующие активность протеолитических ферментов. В патофизиологическую стадию лечение зависит от типа аллергии. 3. Симптоматическое: устранения симптомов
