Хирургические заболевания тонкой кишки Выполнила: Асанова Гузель Л1-194(2) Анатомия Толщина стенки тонкой кишки — 2–3 мм, при сокращении — 4–5 мм. Диаметр тонкой кишки не равномерен от 2,5 до 3 см. Длина –равна 3–6 м. Масса тонкой кишки «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме — 640 г. Анатомия - Покрытие брюшиной: 12ПК покрыта экстраперитонеальная, тощая и подвздошная мезоперитонеально. - Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта многослойным цилиндрическим эпителием, имеет множество ворсин, увеличивающих ее всасывательную поверхность. Имеет поперечные (керкринговы) складки. - Тонкая кишка имеет хорошо выраженный мышечный слой. - Кровоснабжение: интестинальные ветви верхней брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аркады первого, второго и третьего порядка. - Венозный отток: одноименные вены в v, porta. - Инн: ветви верхнего брыжеечного сплетения. Классификация заболеваний 1) Аномалии развития 2) Дивертикулы 3) Нарушения кровообращения (острые и хронические) 4) Воспалительные заболевания 5) Непроходимость кишечника 6) Опухоли 7) Травмы 8) Свищи 9) Синдром «Короткой кишки» (после резекции участки кишки) Аномалии развития 1) 95-96% стенозы (сужение просвета) и атрезии (отсутствие просвета) 2) Нейрогенный илеус (аномалии развития нервных сплетений кишки -> спазм участка кишки) 3) Пороки желточного протока: полный и неполный свищи пупка, энтерокистома, дивертикул меккеля 4) Аномалии вращения (нарушения поворота, незавершенный поворот) 5) Общая брыжейка тонкой и толстой кишки Дивертикулы - Выпячивание кишки в виде слепого мешка, чаще в тощей кишке. - Врожденные (истинные) имеют все слои кишки и расположены противобрыжеечно, приобретенные (ложные) без мышечной оболочки и располагаются на стороне брыжейки. - Осложнения: дивертикулит, кровотечение, перфорация кишки (реже) - Диагностика: зондовая энтерография, радионуклидное исследование и селективная ангиография - Лечение: резекция пораженного участка кишки с анастомозом конец в конец, одиночный дивертикул – дивертикулэктомия. Меккелев дивертикул - Расположение: на подвздошной кишке на расстоянии от 10 до 150 см от илеоцекального угла; размеры: имеет диаметр 0,5—2 см и длину от 1 до 26 см (обычно 3—5 см). - Строение: стенка может быть та же как и у кишки, иногда имеется участки слизистой желудка, 12ПК, поджелудочной железы, толстой кишки. - Осложнения: отствуют клиника, при наличии гетеротопии слизистой -> язвы (кровотечения, перфорации), дивертикулит, кишечная непроходимость, опухоли, грыжа Литтре. Меккелев дивертикул - Диагностика: РГ кишечника с констрастированием взвесью бария. - Лечение: при осложнениях клиновидная резекция участка кишки и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом ; При случайном обнаружении – дивертикулэктомия. Ишемия кишечника - Причины: эмболия артерий брыжейки (25-30 % наблюдений), тромбоз брыжеечных артерий (10-15 %), тромбоз брыжеечных вен (10 %), неокклюзивную мезентериальнуюишемию (50 %). - Клиника: острая боль, в начале бурная перистальтика, через 1-2 ч стул с примесью крови, нет дефанса мышц (без перфорации), симптомы раздражения брюшины при некроз всех слоев, температура норм, симптомы гиповолемии, сильный лейкоцитоз. - Лечение: антикоагулянты, вазодилятаторы, венотоники; эндартерэктомия, шунтирование, анастомоз с аортой бок в бок, реимплантация сосуда после перевязки его основания, ретроградная васкуляризация; при гангрене кишки – резекция. Болезнь Крона - хроническое, рецидивирующее заболевание ЖКТ, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений; самые частые формы – терминальный илеит, илеоколит, колит. - Этиология: окончательно не выяснена, вероятные причины: - Инфекционный компонет (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори); - аллергический (пищевая аллергия на молочный белок, гидратированные жиры, вкусовые добавки, дисахариды); - курение (увеличивает вероятность заболевания в 4 раза); - генетический (дефект в 16-й хромосоме, по-видимому, объясняет случаи заболевания у родственников первой степени родства, характеризующиеся идентичной локализацией и вариантом клинического течения болезни); - аутоиммунный механизм. Болезнь Крона: классификация 1. По локализации поражения: а) изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит); б) сочетанные (илеоколит и т. д.). 2. По клиническому течению: а) с преобладанием симптомов воспаления (острого или хронического); б) сегментарные стриктуры кишки; в) свищи (одиночные, множественные; наружные или внутренние). Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала. Болезнь Крона: клиника - хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев, без примеси крови - боль в животе - лихорадка - анемия неясного генеза - симптомы кишечной непроходимости - перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки). Болезнь Крона: диагностика - Ректоманоскопия - Колоноскопия - РГ с контрастированием Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones 1. локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение; 2. прерывистый характер поражения; 3. трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи; 4. фиброз: стриктуры; 5. лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления; 6. муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки; 7. наличие эпителиоидной гранулемы. Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком. Болезнь Крона: диагностика, рентгенологические признаки - Сегментарное или локальное поражение, прерывистый характер - Асимметричность поражения - Значительные по протяженности продольные язвы - Поперечные язвы-трещины по типу «порезов ножом» - «Булыжная мостовая» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв) - Значительные по протяженности сужения кишки и стриктуры - Свищи 1 – нормальная слизистая; 3 - язвы 2 – эрозии 4 – булыжная мостовая Болезнь Крона: диагностика, эндоскопия Внутрикишечный свищ при БК Афты «булыжная мостовая» Псевдополипоз Болезнь Крона: лечение - Консервативное: системные ГКС, иммуносупрессоры, салицилаты, иммуномодуляторы, симптоматическая терапия боли, диареи, анемии, - Хирургическое: - показания - активная форма БК при неэффективности консервативной терапии,появление внекишечных проявлений заболевания, кишечная непроходимость, другие осложнения (рак, кишечное кровотечение, фистулы, токсическая дилатация толстой кишки), перианальные проявления. Болезнь Крона: хирургическое лечение Кишечное кровотечение - резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтеро- или колоноскопией. Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость - экстренное хирургическое вмешательство,которое может быть ограничено резекцией пораженного отдела с формированием анастомоза или стомы. В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощидвуствольной илеостомы. Перфорация толстой кишки - операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки сформированием илеостомы. Токсическая дилатация ободочной кишки - операцией выбора является субтотальная резекция ободочнойкишки с одноствольной илеостомией. Опухоли тонкой кишки - Доброкачественные опухоли встречаются с частотой всего 3—6 %,а злокачественные — 1 % всех новообразований пищеварительной системы. - Факторы риска: иммунодефицитные состояния (болезнь Крона, хроническая ВИЧ-инфекция), аутоиммунные болезни, целиакия, вирусная инфекция (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр). - 75% доброкачественные (лейомиома, аденома, липома, гемангиома, фиброма), злокачественные (аденокарцинома, карционоид, лимфома, саркома. Травмы тонкой кишки - Закрытые: при закрытой травме живота -> отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки, размозжение кишки - Открытые: в результате ранений, проникающих в брюшную полость. - Клиника и диагностика: боль в животе, мышечный дефанс, газ в брюшной полости (нет печеночной тупости, с-м серпа) или свободная жидкость (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Для уточнения диагноза используют рентгенологическое исследование и лапароскопию. - Лечение: хирургическое, операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в резекции поврежденного участка. Свищи тонкой кишки - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа. - Классификация кишечных свищей - I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные. - II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки. - III. По функции: полные, неполные. - IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые. - V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные. - VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные. - VII. По количеству: одиночные и множественные. Свищи тонкой кишки:клиника и диагностика - Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. - РГ с контрастированием и слежением пассажа - Фистулография - Лечение: при неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец. Благодарю за внимание!
