Лекция 8. Операции при грыжах живота к.м.н., доц. Семенчева О.В. Тульский государственный университет Слабые места передней брюшной стенки: • Пупочное кольцо • Белая линия • Паховый канал • Спигелева линия • Внутреннее бедренное кольцо Анатомия пахового канала Паховый промежуток – это расстояние между свободно свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой Виды пахового промежутка 1. щелевидный 2. треугольный 3. овальный 4. округлый Косая паховая грыжа Виды косых грыж по А. П. Крымову. 1 - начинающаяся; 2 - канальная; 3 - грыжа семенного. Отличия косой паховой грыжи от прямой Косая: грыжевой мешок образуется через внутреннее паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок идет в составе семенного канатика и располагается кнаружи от семявыносящего протока. Косая паховая грыжа спускается в мошонку или в клетчатку больших половых губ. Прямая: Грыжевой мешок входит через медиальную паховую ямку, растягивая заднюю стенку пахового канала. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика. Расположен кнутри от семенного канатика. Скользящая паховая грыжа Грыжа РихтераЛиттре Этапы грыжесечения Доступ к паховой грыже 1.рассечение апоневроза 2.выделение подвздошнопахового нерва 3.выделение семенного канатика и грыжевого мешка Устаревшее представление о пластике • При косой паховой грыже – пластика передней стенки пахового канала • При прямой паховой грыже – пластика задней стенки пахового канала. Современное представление о пластике паховых грыж • Во всех случаях – пластика задней стенки. Классификация пластик при паховых грыжах • 1. «Натяжная» пластика • 2. «Ненатяжная» пластика Ненатяжная пластика - это пластика, при которой собственные ткани не ушиваются между собой, швы не испытывают натяжения, а дефект закрывается с помощью трансплантата. «Ненатяжная» герниопластика • 1. открытый метод - с помощью аутотрансплантата - с помощью аллотрансплантата • 2. эндохирургические методы - внутрибрюшинный - внебрюшинный Способ Шоулдайса: 1этап Способ Шоулдайса: 2 этап Способ Шоулдайса: 3 этап Способ Шоулдайса: 4 этап Способ Лихтенштейна: 1 этап Способ Лихтенштейна: 2 этап Способ Лихтенштейна: 3 этап Способ Лихтенштейна: 4 этап Операция «один шаг» Российские клинические рекомендации оперативного лечения паховых грыж, 2021г • Способ Лихтенштейна • ТАРР • ТЕР 2 часть Лапароскопическая герниопластика • 1. Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика ( TAPP) • 2. Тотальная экстраперитонеальная герниопластика(TEP) Противопоказания • непереносимость напряженного карбоперитонеума • беременность • признаки внутрибрюшной инфекции • флегмона грыжевого мешка Анатомия паховой области со стороны париетальной брюшины Расположение троакаров при ТАРР Вид со стороны брюшной полости Техника ТАРР Техника ТАРР Техника ТЕР • Введение троакаров и видеокамеры в предбрюшинное пространство • Установка трансплантата в предбрюшинном пространстве Этапы ТЕР • 1. Доступ, установка троакара • 2. Диссекция предбрюшинного пространства, вправление (иссечение) грыжевого мешка • 3. Ушивание диастаза мышц передней брюшной стенки • 4. Расположение сетки • 5. Фиксация сетки • 6. Ушивание раны, дренирование зоны операции Баллонные троакар-диссекторы Общие принципы лапароскопической герниопластики Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения импланта. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут, либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза после перитонизации (роллинг) Размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов (треугольники смерти и боли) Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже. Осложнения(ТАРР и ТЕР) серома отек мошонки атрофии яичек повреждение мочевого пузыря травма пахового нерва хроническая боль повреждение кишки повреждение сосудов гемотампонада ретромускулярного пространства Образование бедренной грыжи Анатомия бедренной грыжи Методы герниопластики при бедренных грыжах • 1. бедренные способы • 2. паховые способы • 3. эндоскопический способ Способ Локвуда -Бассини Способ Руджи-Парлавеччио 1 Способ Руджи-Парлавеччио 2 Способ Руджи-Парлавеччио 3 Хирургическое лечение пупочных грыж • Открытый натяжной метод (по Мейо, по Сапежко) • Открытая герниопластика имплантом • Лапароскопическая герниопластика с размещением импланта внебрюшинно или внутрибрюшинно Пластика пупочной грыжи по Лексеру Пластика пупочной грыжи по Сапежко Пластика пупочной грыжи по Мейо Эндоскопические методы лечения пупочной грыжи • IPOM • IPOM- PLUS Хирургическое лечение п/о вентральных грыж Установка импланта открытым способом IPOM IPOM- PLUS Сепарационные пластики (еТЕР, по Рамиресу, по Новицкому) Виды пластики п/о вентральных грыж с помощью эндопротеза • • • • • • 1. on lay 2. in lay 3. sub lay 4. underlay 5. intraperitoneal 4. комбинированная пластика Расположение сетки on lay Расположение сетки sub lay Размещение сетки in lay Пластика п/о грыжи in lay Размещение трансплантата 3 часть Лапароскопическая герниопластика вентральных грыж • IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) - Технология «моста» (грыжевой дефект не ушивается, а покрывается сеткой) - Технология«augmentation repair» или IPOM-Plus («укрепление») (перед установкой сетки ушивание грыжевого дефекта и восстановление белой лини) Бриджинг (мост) • Сетка должна перекрывать грыжевой дефект на 3см – 5 см. Фиксация сетки клипсами (такерами) по типу «двойной короны» Лапароскопическая герниопластика Меньшее количество раневых осложнений НО Большее количество повреждений кишечника Сепарационные пластики • Операции сепарационной герниопластики брюшной стенки с использованием синтетических имплантов: • Пластика грыжи по Ramirez – операция передней сепарационной пластики передней брюшной стенки с применением синтетического импланта при послеоперационной грыже больших размеров. • ТAR technique (Novitsky) – операция задней сепарационной пластики передней брюшной стенки с применением синтетического импланта при послеоперационной грыже больших размеров. Показаниями к такой операции являются: грыжи больших размеров при которых более 20% внутренних органов находятся за пределами брюшной полости, так называемая ситуация «потери домена», а также грыжевые дефекты более 10 см, при невозможности ушивания задних листков влагалищ прямых мышц живота без натяжения. • методика передней сепарации (или операция Рамиреса) при которой апоневроз наружных косых мышц живота отсекается от прямых мышц. • Задняя сепарация – отделяют поперечную мышцу. Неудобства • необходимость широкой мобилизации кожножирового лоскута передней брюшной стенки .Поэтому часто формируются серомы (жидкостных скоплений в подкожной клетчатке). • потеря каркасности брюшной стенки и формирование в ряде случаев так называемого «лягушачьего живота». Пластика по Рамиресу (ACST) (anterior components separation technique Методика Новицкого (posterior components separation technique — PCST) После типичных манипуляций с грыжевыми воротами и грыжевым содержимым следует вскрыть влагалища прямых мышц живота . Выполнить диссекцию ретромускулярных пространств, отделяя задние поверхности прямых мышц живота от заднего листка их влагалищ. Этот прием приводит к тому, что у задних листков появляется подвижность (до 6 см), позволяющая на следующем этапе операции соединить их между собой без натяжения. На ушитые задние листки влагалищ прямых мышц живота укладывается и фиксируется без натяжения эндопротез, который и будет в результате расположен ретромускулярно. По Рамиресу апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают в 1,5–2 см от линии его прикрепления к прямой мышце и параллельно последней на всем протяжении. В латеральном направлении производят диссекцию тканей под апоневрозом до появления поясничных вен. Прием выполняют билатерально, что дает возможность мобилизовать и переместить прямые мышцы живота медиально, расположив их в физиологической позиции. Данная процедура позволяет получить дополнительную подвижность слоев брюшной стенки (4 см — в верхней части живота, 8 см — в области пупка и 3 см — в нижней части) Задняя сепарация поY.W. Novitsky - TAR (transversus abdominis muscle release). Разделение мышечно-апоневротических структур брюшной стенки авторы рекомендуют начинать с диссекции ретромускулярного пространства. После завершения препаровки данной области следует четко визуализировать эпигастральные и перфорирующие сосуды непосредственно у полулунной линии. Затем задний листок влагалища прямой мышцы рассекают вертикально, в 0,5–1,0 см медиальнее его латерального края, визуализируют поперечную мышцу и пересекают ее вертикально на всем протяжении. Далее продолжают диссекцию тканей между поперечной и внутренней косой мышцами в латеральном направлении. Результатом перечисленных манипуляций является значительное увеличение подвижности всего комплекса тканей брюшной стенки. Авторы рекомендуют ушить по средней линии прямые мышцы живота и расположить на последних синтетический эндопротез, который фиксируют по периметру трансапоневротическими швами Недостатки методов сепарации По Новицкому • Нервные стволы, обеспечивающие функциональную активность прямых мышц живота, проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Задняя сепарация требует особенно тщательной диссекции тканей, технические погрешности могут привести к нарушению иннервации прямых мышц. • В послеоперационном периоде закономерно развивается гипертрофия прямых и косых мышц и атрофия поперечных. По Рамиресу • Наблюдается достоверное увеличение количества раневых осложнений по сравнению с задней сепарацией. • Формирование «лягушачьего живота». • Операция еТАР ( по Belyansky) – эндоскопический вариант сепарационных пластик, позволяющий устанавливать имплант любого размера • Автор рекомендует с помощью рассечения заднего листка влагалища прямой мышцы живота объединять пространства – ретромускулярное и преперитонеальное (между поперечной фасцией и предперитонеальной фасцией)
