Департамент образования и науки Тюменской области Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» (ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж») Акатьева С.И., Елисеева Л.А., Загидулина О.Н., Козлова Г.А., Попова С.В., Поротова С.В., Смердова Н.В., Сухорукова М.Р., Фанина О.Б. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МОДУЛЬ «ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПО ДОЛЖНОСТИ СЛУЖАЩЕГО МЛАДШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ» МДК.03 ТЕХНОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Учебное пособие «Сборник алгоритмов манипуляций простых медицинских услуг для подготовки к демонстрационному экзамену, первичной аккредитации специалистов, чемпионатам WorldSkills Russia» для обучающихся очной (очно-заочной) формы обучения специальности 31.02.01 Лечебное дело специальности 31.02.02 Акушерское дело специальности 34.02.01 Сестринское дело Тюмень, 2019 Учебное пособие |2 Рассмотрено На заседании ЦМК Протокол № 8 от «19» апреля 2019 Утверждено На заседании НМС Протокол №3 от «14» ноября 2019 Акатьева, С.И., Елисеева, Л.А., Загидулина, О.Н., Козлова, Г.А., Попова, С.В., Поротова, С.В., Смердова, Н.В., Сухорукова, М.Р., Фанина, О.Б. Сборник алгоритмов манипуляций простых медицинских услуг для подготовки к демонстрационному экзамену, первичной аккредитации специалистов, чемпионатам WorldSkills Russia: учебное пособие. – Тюмень, 2019. – 341 с. Рецензенты: Екимова Л.И., методист ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж» Губина Э.Б., главная медицинская сестра ГАУЗ ТО «Многопрофильный консультативно-диагностический центр» Учебное пособие «Сборник алгоритмов манипуляций простых медицинских услуг для подготовки к демонстрационному экзамену, первичной аккредитации специалистов, чемпионатам WorldSkills Russia» предназначено для проведения аудиторных практических занятий по междисциплинарному курсу МДК.03 Технология оказания медицинских услуг и тренировок перед олимпиадами, профессиональными конкурсами, демонстрационным экзаменом и первичной аккредитацией у обучающихся всех курсов по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело». Учебное пособие содержит необходимые в будущей профессиональной деятельности специалистов алгоритмы практических манипуляций. Учебное пособие может быть использовано как преподавателями теории и практики сестринского дела, так и самими обучающимися. Учебное пособие |3 Содержание Пояснительная записка ……………………………………………………… 4 с. Тема 1. Организация приема пациента в стационар …………………... 6 с. Тема 2. Оценка функционального состояния пациента ………………. 21 с. Тема 3. Соблюдение личной гигиены пациента, уход за кожей ……... 36 с. Тема 4. Организация кормления тяжелобольных пациентов ………… 95 с. Тема 5. Применение методов простейшей физиотерапии. Оксигенотерапия ……………………………………………….. 105 с. Тема 6. Проведение зондовых процедур ………………………………. 131 с. Тема 7. Применение клизм и газоотводной трубки …………………… 143 с. Тема 8. Проведение катетеризации мочевого пузыря ………………… 164 с. Тема 9. Осуществление ухода за стомами ……………………………... 182 с. Тема 10. Участие в медикаментозном лечении …………………………. 214 с. Тема 11. Применение парентерального пути введения лекарственных веществ …………………………………………………………. Участие в лабораторных методах исследования …………….. Тема 12. Тема 13. 233 с. 286 с. Выполнение базовой сердечно-легочной реанимации вне ЛПО …………………………………………………………. 339 с. Учебное пособие |4 Пояснительная записка Преобразования, проводимые как в системе здравоохранения, так и в системе подготовки кадров, предъявляют высокие требования к медицинским работникам, в том числе и со средним профессиональным образованием (медицинским сестрам, фельдшерам и акушеркам). Современный сестринский уход должен быть безопасным, высоко качественным и ориентированным на человека, своевременно совершенствующимся в соответствии с требованиями общества и мировыми тенденциями развития сестринской практики, учитывающей потребности населения в сестринской помощи. Целью издания данного пособия является повышение качества подготовки обучающихся образовательных организаций среднего профессионального медицинского образования к профессиональной деятельности. Учебное пособие структурировано в соответствии с Рабочей программой профессионального модуля «Выполнение работ по должности служащего Младшая медицинская сестра по уходу за больными» в части междисциплинарного курса МДК.03 Технология оказания медицинских услуг. Каждая тема содержит необходимый объем осваиваемых манипуляций, которые представлены в виде алгоритма, содержащего цель, показания к проведению, противопоказания, перечень оснащения, порядок действий специалиста и примерные фразы для коммуникативного контакта и взаимодействия с пациентом. Формирование знаний, умений, а в последующем и приобретение практического опыта позволяет обучающимся овладеть профессиональными и общими компетенциями, такими как: ПК.1 Осуществлять профессиональный уход за пациентом; ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес; ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество; ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность; ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития; ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности; ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями; ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий; Учебное пособие |5 ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать повышение квалификации; ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности; ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности. Учебное пособие создано на основе современных нормативных документов, таких как Национальные стандарты РФ ГОСТ Р и Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Учебное пособие может быть использовано преподавателями и обучающимися для подготовки и проведения практических занятий, при подготовке к профессиональным конкурсам, олимпиадам, демонстрационному экзамену и первичной аккредитации специалистов. А также учебное пособие может быть применено в дополнительном профессиональном образовании. Учебное пособие |6 Тема 1. Организация приема пациента в стационар Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − назначения приемного отделения; − функций приемного отделения; − размещения приемного отделения; − устройства приемного отделения; − порядка госпитализации плановых и экстренных пациентов; − правил оформления медицинской документации в приемном отделении; − видов санитарной обработки госпитализируемых пациентов. 2) умениями: − проведения антропометрии (измерение веса, роста, окружности головы, окружности грудной клетки); − проведения противопедикулезной обработки химическим методом; − транспортировки пациента на каталке, кресле-каталке. Алгоритмы манипуляций по теме 1 Антропометрия – это исследование физического развития человека, включающее в себя: 1) определение массы тела 2) определение роста 3) измерение объема грудной клетки Определение массы тела пациента Цель: • манипуляция входит в комплекс антропометрических исследований для определения физического развития человека Показания: • поступление пациента в стационар • выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отёков • наблюдение за динамикой веса, отёков в процессе лечения • оценка физического развития ребенка Противопоказания: • тяжелое состояние пациента • строгий постельный/постельный режим Оснащение: • медицинские весы любой модификации с диапазоном измерений, соответствующим возрастным характеристикам пациента, разрешенные к медицинскому применению в Российской Федерации и поверенные • одноразовая салфетка • ручка • медицинская документация (например, история болезни и др.) • нестерильные перчатки • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимые условия: • весы правильно установлены и отрегулированы Учебное пособие |7 • взвешивание проводится натощак утром, в одни и те же часы • по возможности – после предварительного опорожнения мочевого пузыря, кишечника • пациент должен быть в нательном белье, без обуви Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам измерение веса на электронных медицинских весах» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Подготовить необходимое оснащение. «Проверяю исправность и точность Положить салфетку на площадку весов. медицинских весов в соответствии с инструкцией по их применению. Кладу салфетку однократного применения на площадку весов» Выполнение манипуляции 1. Предложить пациенту раздеться до «Для точности измерения Вам необходимо нательного белья, разуться и осторожно встать раздеться до нижнего белья, снять обувь и на середину площадки весов. аккуратно встать на середину площадки весов» 2. Придерживать пациента за руку в момент «Если необходимо, Я помогу Вам подняться на вставания на измерительную панель весов и измерительную панель весов. Прошу Вас следить за его равновесием в процессе стоять ровно и не двигаться» проведения измерения. 3. Произвести измерения. «Произвожу измерение» 4. Сообщить пациенту результат измерения. «Ваш вес составляет … кг» 5. Предложить (помочь) пациенту осторожно «Я помогу Вам осторожно сойти с площадки сойти с весов, придерживая его за руку (при весов. Вы можете одеться и обуться, я могу необходимости). помочь Вам» Окончание манипуляции 1. Убрать салфетку с площадки весов и «Утилизирую использованную салфетку в поместить ее в емкость для отходов класса отходы класса «А» или «А». При отсутствии одноразовой салфетки «Надеваю нестерильные перчатки и протираю произвести дезинфекцию площадки весов, площадку весов дезинфицирующей надев нестерильные перчатки. салфеткой/ветошью» 2. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «А». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Записать данные взвешивания в «Фиксирую результат измерения веса пациента медицинскую документацию. в его медицинскую документацию» 4. Оценить результат измерения по При необходимости. соответствующей методике (формуле). Учебное пособие |8 Оценка результатов измерений: 1) Результаты взвешивания с целью определения избыточной/недостаточной массы тела могут быть использованы для подсчета индекса Бушара по формуле: Масса тела (кг) / Рост (см) х 100 Среднее значение индексе Бушара составляет 36 – 40; более высокие значения указывают на избыточную, а более низкие – на недостаточную массу тела. 2) По индексу Кетле месса тела рассчитывается следующим образом: Масса (кг) / Рост (м2) По полученным результатам делают следующие выводы о значении: − менее 18 до 19.9 – дефицит массы тела − от 20 до 24.9 – идеально − от 25 до 29.9 – предожирение − свыше 30 – ожирение Примечание: Особенности выполнения манипуляции у детей • Детей до 2-х лет взвешивают на горизонтальных электронных весах (до 6 мес. – в положении лежа на спине, после 6 мес. – сидя). • Измерение массы тела у детей проводят в утренние часы до приема пищи. Если ребенок ослабленный, рекомендуется взвешивать его вместе с одеждой, вычитая из полученного значения массу одежды. 1) Установить весы на неподвижной поверхности. 2) Включить вилку сетевого провода в сеть, при этом на цифровом индикаторе должна засветиться рамка, через 35-40 сек. на табло должны появиться цифры (нули). Оставить весы включенными на 10 мин. 3) Проверить весы: нажать рукой с небольшим усилием в центр лотка – на индикаторе должны высветиться показания, соответствующие усилию руки; отпустить грузоподъемную платформу – на индикаторе должны появиться нули. 4) Представиться родителям ребенка или его законным представителям, объяснить цель и последовательность выполнения процедуры. 5) Обработать руки гигиеническим способом. 6) Положить на грузоподъемную платформу пеленку однократного применения – на индикаторе должна высветиться ее масса. Сбросить значение массы пеленки в память прибора, нажав кнопку «Т», – на индикаторе должны появиться нули. 7) Распеленать ребенка. 8) Осторожно уложить ребенка на платформу сначала ягодицами, затем плечами и головой. Ноги ребенка следует придерживать. 9) После появления слева от значения массы значка «0», обозначающего, что взвешивание закончено, считать значение массы тела ребенка. 10) Спустя 5-6 сек обнулить показания весов. 11) Сообщить результат исследования массы тела ребенка родителям или его законным представителям. 12) Снять ребенка с площадки весов, переложить на столик для пеленания, запеленать ребенка. 13) Убрать пеленку с площадки весов и поместить ее в емкость для отходов класса «А». 14) Обработать руки гигиеническим способом. 15) Записать результаты в медицинскую документацию. • Вес детей старшего возраста (старше 3-х лет) определяют также как у взрослых. Ребенок должен быть в нижнем белье и носочках, стоять неподвижно в центре площадки весов. Учебное пособие |9 Измерение роста пациента Цель: • манипуляция входит в комплекс антропометрических исследований для определения физического развития человека Показания: • приём пациента в стационар • оценка физического развития ребенка Противопоказания: • тяжелое состояние пациента • строгий постельный/постельный режим Оснащение: • ростомер вертикальный (горизонтальный – для детей до 1 года) • ручка • медицинская документация (например, история болезни и др.) • салфетка бумажная однократного применения • нестерильные перчатки • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • определение роста взрослого пациента проводится после снятия обуви и головного убора Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам измерение роста на вертикальном ростомере» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Подготовить необходимое оснащение. «Подготавливаю необходимое оснащение. Положить салфетку на площадку ростомера. Кладу салфетку однократного применения на площадку ростомера» Выполнение манипуляции 1. Предложить пациенту снять обувь и «Для точности измерения Вам необходимо головной убор. снять обувь и головной убор» У ч е б н о е п о с о б и е | 10 2. Встать сбоку от ростомера и поднять подвижную планку выше предполагаемого роста пациента. 3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки затылком, лопатками, ягодицами, пятками. 4. Проверить, что голова пациента располагается так, чтобы кончик носа и мочка уха находились на одной горизонтальной линии. 5. Аккуратно опустить подвижную планку ростомера на темя пациента. «Встаю сбоку от ростомера и поднимаю подвижную планку выше предполагаемого роста пациента» «Прошу Вас встать на площадку ростомера таким образом, чтобы Вы касались вертикальной планки затылком, лопатками, ягодицами, пятками» «Проверяю, что голова пациента располагается так, чтобы кончик носа и мочка уха находились на одной горизонтальной линии» «Сейчас я аккуратно опущу подвижную планку ростомера на вашу голову для получения результата» «Ваш рост составляет … сантиметров». 6. Определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки. Сообщить пациенту результат измерения. 7. Предложить (помочь) пациенту осторожно «Я помогу Вам осторожно сойти с площадки сойти с площадки ростомера, придерживая его ростомера. Вы можете обуться» за руку (при необходимости). Окончание манипуляции 1. Убрать салфетку с площадки ростомера и «Утилизирую использованную салфетку в поместить ее в емкость для отходов класса отходы класса «А» или «А». При отсутствии одноразовой салфетки «Надеваю нестерильные перчатки и протираю произвести дезинфекцию площадки ростомера, площадку ростомера дезинфицирующей надев нестерильные перчатки. салфеткой/ветошью» 2. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «А». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Записать данные измерения в медицинскую «Фиксирую результат измерения роста документацию. пациента в его медицинскую документацию» Примечание: Особенности выполнения манипуляции у детей: • У детей до 1 года для измерения длины тела используют горизонтальный ростомер, который устанавливают на ровной устойчивой поверхности шкалой к себе. Постелить пеленку (не закрывая шкалу, не мешая планке). Положить ребенка так, чтобы макушка головы плотно касалась неподвижной планки ростомера. Выпрямить ножки легким нажатием на колени. Подвести подвижную планку к стопам, согнутым под прямым углом. Определить рост по шкале ростомера в сантиметрах. Убрать ребенка с ростомера. • Длину тела у детей от 1 года до 3 лет измеряют вертикальным ростомером, только вместо нижней площадки ростомера используют его откидную скамеечку. Отсчет в сантиметрах ведут по левой шкале. Измерение окружности грудной клетки Цель: • манипуляция входит в комплекс антропометрических исследований для определения физического развития человека Показания: • определение окружности грудной клетки в покое, в состоянии максимального вдоха и выдоха. • оценка физического развития ребенка Оснащение: • сантиметровая лента У ч е б н о е п о с о б и е | 11 • • • • • • дезинфицирующие (или спиртовые) салфетки ручка медицинская документация (например, история болезни) нестерильные перчатки оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» (мешки/емкости) оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • стул (при проведении измерений в положении сидя) • емкость для медицинских отходов Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам измерение окружности грудной клетки с помощью сантиметровой ленты» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Подготовить необходимое оснащение. «Подготавливаю необходимое оснащение. Проверить целостность сантиметровой ленты, Проверяю целостность сантиметровой ленты, четкость обозначений. четкость обозначений» Выполнение манипуляции 1. Предложить (помочь) пациенту освободить «Для точности измерения Вам необходимо грудную клетку от одежды и принять удобное раздеться до пояса и принять удобное для Вас положение в зависимости от состояния – сидя положение – сидя или стоя» или стоя. 2. Встать лицом к пациенту. Предложить «Встаю лицом к пациенту» пациенту слегка отвести руки в стороны, «Отведите руки слегка в стороны, дышите дышать спокойно. спокойно» 3. Наложить сантиметровую ленту на грудную «Накладываю сантиметровую ленту на клетку пациента так, чтобы сзади она прошла грудную клетку пациента так, чтобы сзади она под нижними углами лопаток, спереди по 4-му прошла под нижними углами лопаток, спереди ребру по сосковой линии (у мужчин) или выше по 4-му ребру по сосковой линии (у мужчин) молочной железы (у женщин). При этом или выше молочной железы (у женщин)» рекомендуется натянуть ленту и слегка прижать мягкие ткани. 4. Определить окружность грудной клетки в «Определяю окружность грудной клетки в состоянии покоя, максимального вдоха, состоянии покоя. Сделайте максимально максимального выдоха. глубокий вдох – определяю окружность грудной клетки. Сделайте максимально глубокий выдох – определяю окружность грудной клетки» У ч е б н о е п о с о б и е | 12 Окончание манипуляции 1. Сообщить пациенту результат измерения. «Окружность вашей грудной клетки составляет … см, что соответствует норме» 2. Надеть нестерильные перчатки. «Надеваю нестерильные перчатки и провожу Продезинфицировать сантиметровую ленту дезинфекцию ленты. Использованную дезинфицирующей салфеткой. салфетку утилизирую в отходы класса «А» 3. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «А». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Записать данные в медицинскую «Фиксирую результаты измерения в документацию: медицинскую документацию» ОГК покоя – ___ см. ОГК вдох – ___ см. ОГК выдох – ___ см. Оценка результатов измерений: Размеры грудной клетки, полученные в покое, используются для оценки телосложения пациента (подсчет индекса Бругша): Окружность груди (см) / Рост пациента (см) х 100 − 50-55 см – норма − более 55 см – широкая грудная клетка (гиперстеническое телосложение) − менее 50 см – узкая грудная клетка (астеническое телосложение) Обработка при педикулёзе химическим методом Цель: • уничтожение вшей на теле человека, его белье, одежде и прочих вещах, профилактика сыпного тифа, возвратного тифа и волынской лихорадки Показания: • обнаружение вшей в любой стадии развития (яйцо, личинка, взрослое насекомое) Противопоказания: Химический метод уничтожения вшей противопоказан • беременным и кормящим женщинам • детям до 5 лет • лицам с заболеваниями и повреждениями волосистых частей головы и тела (микротравмы, дерматиты, экзема и др.) • лицам с непереносимостью компонентов противопедикулезного средства Оснащение - противопедикулезная укладка (набор), в составе: • средства индивидуальные защиты: дополнительный халат, шапочка, перчатки, маска • клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей пациента • накидка для пациента и 2 шапочки/косынки (тканевая и клеенчатая) • противопедикулезное средство • 4-5% водный раствор столового уксуса (5-10% раствор уксусной кислоты) • гребень/расческа с частыми зубцами и нитка • емкость и тампон для нанесения средства • жгут из марли • клеенка • шампунь • ножницы/машинка для стрижки волос • лупа • мешок для утилизации отходов класса «Б» (желтого цвета) У ч е б н о е п о с о б и е | 13 • оснащение для дезинфекции (емкость с дезраствором) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца для рук медицинского персонала) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам осмотр волосистой части головы на наличие вшей. Это необходимо для процедуры госпитализации» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом и «Обрабатываю руки гигиеническим способом и надеть нестерильные перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 6. Усадить пациента на стул ближе к источнику «Садитесь, пожалуйста, на стул, ближе к света. Провести осмотр всей головы на источнику света. Сейчас я проведу осмотр педикулез, обращая особое внимание на волосистой части головы» височные и затылочные области. При необходимости использовать лупу и гребень. 7. При обнаружении вшей в любой стадии «Я обнаружила у Вас насекомых. Поэтому Вам развития, спокойно и тактично необходимо провести противопедикулезную проинформировать пациента о необходимости обработку путем нанесения специального противопедикулезной обработки и получить средства на голову. Затем Вы сможете информированное согласие пациента на помыться и переодеться» манипуляцию. 8. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 9. Снять перчатки и вымыть руки. «Снимаю перчатки, утилизирую из в отходы класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 10. Приготовить противопедикулезный набор. «Готовлю противопедикулезный набор. Надеть средства индивидуальной защиты Надеваю средства индивидуальной защиты (дополнительный халат, шапочку, маску, (дополнительный халат, шапочку, маску, перчатки). перчатки)» 11. Провести пациента в санитарный «Прошу Вас пройти со мной в санитарный пропускник. Предложить пациенту раздеться пропускник. За ширмой разденьтесь до до нижнего белья, одежду сложить в мешок. нижнего белья, всю одежду сложите в этот мешок» 12. На кушетке/стуле расстелить клеенку. «Садитесь на кушетку/стул. Я повяжу Вам Усадить пациента на клеенку. Плечи пациента марлевый жгут по границе роста волос, для У ч е б н о е п о с о б и е | 14 накрыть накидкой. На голове по границе роста защиты глаз от случайного попадания средства. волос повязать марлевый жгут. На плечи надену накидку для защиты кожи» Выполнение манипуляции 1. Провести обработку: 1) «Читаю инструкцию к противопедикулезному средству, обращаю − внимательно прочитать инструкцию к внимание на расход средства и средству (расход и экспозицию); экспозицию» − налить в лоток педикулоцидное средство; 2) «Наливаю в лоток необходимое количество − тампоном нанести средство: на корни, средства» начиная с висков и затылка, затем по всей 3) «Сейчас я нанесу Вам средство на волосы – длине волос; сначала на корни волос, затем по всей − покрыть голову сначала клеенчатой, затем длине» тканевой шапочкой/косынками; 4) «Надеваю клеенчатую и тканевую шапочки − выдержать экспозицию; на голову пациента» − подготовить ванну/душ, полотенце, белье 5) «Выдерживаю необходимое время. За это для пациента; время готовлю для пациента ванну/душ, − после экспозиции снять шапочки/косынки, полотенце, белье для пациента» накидку, марлевый жгут; поместить в пакет 6) «Я снимаю с пациента шапочки, жгут, желтого цвета; накидку и помещаю это в пакет для отходов − предложить пациенту снять нижнее белье и класса «Б» пройти в ванную или душ; 7) «Предлагаю пациенту раздеться полностью, − тщательно промыть голову и тело пациента сложить белье в мешок и пройти в теплой водой с шампунем; ванную/душ. Даю пациенту шампунь и − обернуть тело пациента чистым полотенцем полотенце» или простыней; 8) «Тщательно вымойте голову и все тело. При − попросить пациента наклонить голову над необходимости я могу Вам помочь» ванной или раковиной и ополоснуть 9) «Убираю клеенку: одноразовую раствором столового уксуса (либо тем утилизирую в отходы класса «Б», средством, которое рекомендуется в многоразовую протираю дезинфицирующей инструкции к педикулоциду); салфеткой (ветошью)» − сквозь зубцы гребня/расчески пропустить 10) «Наклоните, пожалуйста, голову над нитку, обильно смоченную уксусом; раковиной и закройте глаза. Я ополосну − расчесать волосы, наклонив голову волосы уксусом для легкого расчесывания» пациента над бумагой или клеёнкой; 11) «Сквозь зубцы гребня/расчески пропускаю − по окончании вычесывания бумагу нитку, обильно смоченную уксусом» поместить в пакет желтого цвета, 12) «Садитесь на стул и наклоните голову над герметизировать и утилизировать. бумагой (клеенкой). Я проведу механическое вычесывание частым гребнем погибших насекомых и оценю эффективность противопедикулезной обработки» 13) «Помещаю бумагу (клеенку) в пакет для отходов класса «Б» 2. Для пациентов с противопоказаниями к 1) «Разрешите мне осмотреть Ваши кожные применению педикулоцидов, использовать покровы. Осматриваю руки, области механический метод уничтожения вшей. локтевого сгиба, низ живота, внутреннюю Осмотреть кожные покровы на предмет поверхность бедер. Обращаю внимание на чесотки и лобкового педикулеза. признаки лобкового педикулеза и чесотки» 2) «При наличии плошиц, волосы на лобке и в подмышечных впадинах обрабатывают, втирая в кожу 10% серную или белую ртутную мазь» 3) «При обнаружении признаков чесотки сообщить врачу и выполнить его назначения» 3. Провести бритье (мужчин), стрижку волос и «Сейчас я проведу стрижку волос, ногтей на ногтей (при необходимости). руках и ногах (при необходимости). Мужчине У ч е б н о е п о с о б и е | 15 предлагаю побриться с помощью мыла и одноразового станка (при необходимости)» «Теперь Вы можете надеть чистое белье, тапочки и выйти из санитарного пропускника» 4. Предложить пациенту надеть комплект больничной одежды, тапочки и выйти из санитарного пропускника. Окончание манипуляции 1. Использованное многоразовое оснащение «Использованное многоразовое оснащение (емкость, ножницы, расческу) погрузить в подвергаю дезинфекции по бактериальному контейнер для дезинфекции режиму способом погружения в контейнер» 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Одежду и белье пациента герметизировать в «Одежду и белье пациента герметизирую в отдельном мешке и отправить в отдельном мешке и подготавливаю для дезинфекционную камеру. отправки в дезинфекционную камеру» 4. Снять средства индивидуальной защиты, «Снимаю с себя средства индивидуальной использованные перчатки, утилизировать их в защиты, перчатки. Утилизирую все в емкость емкость для отходов класса «Б». Провести для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническую обработку рук. гигиеническим способом» 5. В санитарном пропускнике провести «Приглашаю санитаров для проведения дезинсекцию силами санитаров. дезинсекции в санитарном пропускнике» 6. Провести оформление необходимой «Делаю отметку «Р» красным цветом в правом документации. верхнем углу Ф. 003/у «Медицинской карты Примечание: порядок регистрации пациентов стационарного больного» и указываю вид с педикулезом определен Приказом МЗ РФ от санитарной обработки и дату проведения. 26.11.1998 г. № 342 «Об усилении мероприятий Делаю запись в Ф. № 060/у «Журнале учета по профилактике эпидемического тифа и инфекционных заболеваний». Заполняю Ф. борьбе с педикулезом». №058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» 7. Сопроводить пациента с историей болезни в Преемственность в работе. В отделении через профильное отделение. Обратить внимание 7-10 дней проводится повторный осмотр дежурной медсестры на обнаружение пациента на педикулез и обработка при педикулеза и проведенную санитарную необходимости. обработку пациента. Примечание: все пациенты, находящиеся в стационаре более 7-10 дней, подлежат еженедельному осмотру на педикулез с отметкой в медицинской документации. Примечание: • Средства для уничтожения головных вшей: 1) 0,15% карбофос (1 чайная ложка на 0,5 л воды); 2) 20% водно-мыльная суспензия бензилбензоата; 3) лосьоны «Ниттифор», «Нитилон», «Перфолон», «Сана», «Лонцид»; 4) концентрат «Медифокс-Супер»; 5) гель «Геленит»; 6) дусты «Бифетрин–П», «Сульфолан-У»; 7) мыльно – порошковая эмульсия (состав: 450 мл шампуня + 350 мл керосина + 200 мл теплой воды). • Средства для дезинсекции помещений: 1) средство «Медифокс»; 2) аэрозольные баллоны «Вираж». У ч е б н о е п о с о б и е | 16 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения на каталке Цель: • безопасное перемещение пациента внутри медицинской организации Показания: • определяются врачом Противопоказания: • определяются врачом Оснащение: • каталка • одеяло • подушка • простыня • клеенка с пеленкой – при необходимости Необходимые условия: • перемещение пациента на каталке должно осуществляться тремя медицинскими работниками • все перемещения осуществлять с соблюдением правил биомеханики тела Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я помогу Вам переместиться на каталку и транспортирую Вас ….. (указать отделение)» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Сообщить в соответствующее отделение «Предупреждаю дежурную палатную факт транспортировки пациента, его состояние, медицинскую сестру профильного отделения о уточнить номер палаты для пациента, транспортировке пациента из приемного приготовить его историю болезни. отделения. Уточняю номер палаты. Готовлю историю болезни» 6. Объяснить, как себя вести при «Во время транспортировки лежите спокойно, транспортировке (если пациент без сознания – руки держите на груди или животе. Об информация предоставляется доверенному изменениях своего состояния сообщайте мне» лицу пациента). 7. Определить готовность к транспортировке «Проверяю исправность каталки» каталки, ее техническое состояние. 8. Постелить на каталку простыню, положить «Стелю на каталке простынь, клеенку и подушку, клеенку с пеленкой (при пеленку (при необходимости), кладу подушку» У ч е б н о е п о с о б и е | 17 необходимости). 9. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом. осушить. Надеть нестерильные перчатки (при При необходимости надеваю нестерильные необходимости). перчатки» Выполнение манипуляции 1. Поставить каталку ножной частью под углом «Устанавливаю каталку возле кровати к изголовью кровати или другим способом, пациента наиболее удобным в данной ситуации более удобным в данной ситуации. способом. Поднимаю уровень каталки на Отрегулировать высоту каталки по высоте высоту кровати» кровати. 2. Приподнять пациента – один медицинский «С двумя помощниками фиксируем пациента в работник подводит руки под голову и лопатки верхней части туловища, в области таза и в пациента, второй – под таз и верхнюю часть области нижних конечностей» бедер, третий – под середину бедер и голени. 3. Одновременно поднять пациента, вместе с «По команде поднимаем пациента и ним повернуться в сторону каталки, уложить поворачиваемся в сторону каталки. пациента на каталку. Положить руки пациента Укладываем пациента на каталке. Кладу руки ему на грудь или живот. пациента ему на грудь или живот» 4. Укрыть пациента одеялом. «Укрываю пациента одеялом» 5. Пациента, находящегося в бессознательном «При необходимости фиксирую пациента с состоянии, дополнительно фиксируют с помощью специальных ремней или поручней помощью специальных ремней или поручней каталки» каталки. Если они отсутствуют, то пациента придерживает при передвижении кто-нибудь из персонала. 6. Уточнить у пациента, удобно ли ему. «Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 7. Встать у каталки – один медицинский «Осуществляю транспортировку пациента в …. работник спереди носилок, другой – сзади, отделение головным концом каталки вперед. В лицом к пациенту. В таком положении процессе транспортировки наблюдаю за осуществить транспортировку внутри состоянием пациента» медицинской организации. Во время транспортировки осуществляется непрерывное наблюдение за состоянием пациента. Окончание манипуляции 1. Поставить каталку так, как позволяет «Размещаю каталку в палате доступным площадь палаты. способом» 2. Снять с кровати одеяло, раскрыть пациента и «Убираю одеяло с кровати, раскрываю доступным способом переложить его на пациента. Перемещаю пациента на кровать на кровать (на руках или на простыне). Укрыть руках или с помощью простыни. Укрываю пациента. пациента» 3. Убедиться, что пациент чувствует себя «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам комфортно. Уточнить у пациента о его удобно?» самочувствии (если пациент в сознании). Ответ: «Я чувствую себя комфортно, мне удобно» 4. Передать историю болезни дежурной «Передаю историю болезни дежурной медицинской сестре. медицинской сестре профильного отделения» Примечание: дежурная медсестра обязана срочно доложить о поступлении тяжелобольного пациента дежурному или лечащему врачу. 5. Поместить простынь в емкость для сбора «Помещаю простынь в мешок для грязного белья. использованного белья» 6. Провести дезинфекцию каталки ветошью, «Провожу дезинфекцию каталки способом смоченной дезинфицирующим протирания ветошью/дезинфицирующими раствором/дезинфицирующими салфетками салфетками» У ч е б н о е п о с о б и е | 18 способом протирания. Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к дезинфицирующему раствору/ дезинфицирующим салфеткам 7. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «А». Обрабатываю руки гигиеническим способом» Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения на функциональном кресле-каталке Цель: • безопасное перемещение пациента внутри медицинской организации Показания: • определяются врачом Противопоказания: • определяются врачом Оснащение: • кресло-каталка Необходимые условия: • пациент в сознании и может сидеть • перемещение пациента на кресло-каталку может быть выполнено одной медсестрой, если пациент может помочь • все перемещения осуществлять с соблюдением правил биомеханики тела Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я помогу Вам переместиться на креслокаталку и транспортирую Вас ….. (указать отделение)» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Сообщить в соответствующее отделение «Предупреждаю дежурную палатную факт транспортировки пациента, его состояние, медицинскую сестру профильного отделения о уточнить номер палаты для пациента, транспортировке пациента из приемного приготовить его историю болезни. отделения. Уточняю номер палаты. Готовлю историю болезни» 6. Объяснить, как себя вести при «Во время транспортировки сидите спокойно, У ч е б н о е п о с о б и е | 19 транспортировке. руки держите на подлокотниках или на коленях. Локти не выставляйте во избежание травм. Об изменениях своего состояния сообщайте мне» «Проверяю исправность кресла-каталки» 7. Определить готовность к транспортировке кресла-каталки, его техническое состояние. 8. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом. осушить. Надеть нестерильные перчатки (при При необходимости надеваю нестерильные необходимости). перчатки» Выполнение манипуляции 1. Поставить кресло-каталку рядом с кроватью, «Устанавливаю кресло-каталку возле кровати. закрепить тормоза. По возможности опустить Закрепляю тормоза. Опускаю кровать до кровать до уровня кресла. уровня кресла (если возможно)» 2. Помочь пациенту занять сидячее положение «Сейчас я помогу Вам занять сидячее на кровати. положение на кровати со спущенными ногами» 3. Встать напротив пациента: ноги должны «Встаю напротив пациента. Расставляю ноги на быть расставлены на ширину 30 см, согнуты в ширину 30 см. Слегка сгибаю ноги в коленях» коленях. 4. Поставить ногу, которая дальше от кресла«Ставлю одну ногу между колен пациента, каталки, между коленями пациента коленом к вторую ногу – по направлению движения» нему, а другую ногу по направлению движения. 5. Прижав пациента к себе, плавно поднять его, «Плавно поднимаю пациента на ноги, прижав не дергая и не поворачивая. Необходимо его к себе» держать свою голову с той стороны головы пациента, где находится кресло-каталка. 6. Поставив пациента на ноги, поворачиваться «Ставлю пациента и плавно поворачиваюсь одновременно с ним до тех пор, пока он не вместе с ним до тех пор, пока пациент не займет положение спиной к креслу-каталке. займет положение спиной к креслу-каталке» 7. Опустить пациента в кресло-каталку. Для «Плавно опускаю пациента в кресло-каталку, этого: согнуть колени и придерживать ими придерживая своими ногами колени пациента» колени пациента; держать спину прямо; пациент может помочь, если положит руки на подлокотники кресла-каталки, чтобы опуститься в него. 8. Отпустить пациента, только убедившись, что «Убеждаюсь, что пациент надежно сидит в он надежно сидит в кресле. Попросить кресле-каталке. Ставлю ноги пациента на пациента поставить ноги на подставку для ног. специальную подставку» 9. Уточнить у пациента, удобно ли ему. «Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 10. Снять кресло-каталку с тормозов и «Осуществляю транспортировку пациента в …. транспортировать пациента. Во время отделение. В процессе транспортировки транспортировки осуществляется непрерывное наблюдаю за состоянием пациента» наблюдение за состоянием пациента. Окончание манипуляции 1. Поставить кресло-каталку у кровати, «Устанавливаю кресло-каталку возле кровати. закрепить тормоза. Закрепляю тормоза. Опускаю кровать до уровня кресла (если возможно)» 2. Встать напротив пациента: ноги должны «Встаю напротив пациента. Расставляю ноги на быть расставлены на ширину 30 см, согнуты в ширину 30 см. Слегка сгибаю ноги в коленях» коленях, одна нога выдвинута вперед. 3. Прижав пациента к себе, плавно поднять его, «Плавно поднимаю пациента на ноги, прижав не дергая и не поворачивая. Необходимо его к себе» держать свою голову с той стороны головы пациента, где находится кровать. 4. Поставив пациента на ноги, поворачиваться «Ставлю пациента и плавно поворачиваюсь У ч е б н о е п о с о б и е | 20 одновременно с ним до тех пор, пока он не почувствует край кровати задней поверхностью бедер. 5. Посадить пациента на кровать. 6. Уложить пациента, укрыть одеялом, убедиться, что он чувствует себя комфортно. 7. Передать историю болезни дежурной медицинской сестре. Дежурная медицинская сестра обязана срочно доложить о поступлении тяжелобольного пациента дежурному или лечащему врачу. 8. Провести дезинфекцию использованных для транспортировки средств способом протирания ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором/дезинфицирующими салфетками. Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к дезинфицирующему раствору/ дезинфицирующим салфеткам 9. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. вместе с ним до тех пор, пока пациент не займет положение спиной к кровати» «Плавно усаживаю пациента на кровать» «Укладываю пациента, укрываю его одеялом. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Передаю историю болезни дежурной медицинской сестре профильного отделения» «Провожу дезинфекцию кресла-каталки способом протирания ветошью/дезинфицирующими салфетками» «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» Примечание: • При перемещении пациента рекомендуется использование эргономических приспособлений: фиксирующего пояса для пациента, флекси-диска, напольного поворотного диска. У ч е б н о е п о с о б и е | 21 Тема 2. Оценка функционального состояния пациента Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − понятия «артериальное давление (АД)», факторов, влияющих на АД; − показателей АД по рекомендациям ВОЗ; − понятий: максимальное (систолическое АД) давление, минимальное давление (диастолическое АД), пульсовое давление, гипотензия, гипотония, гипертензия, гипертония; − видов тонометров; − устройства механического тонометра; − понятия «пульс», факторов, влияющих на характеристики пульса; − мест определения пульса; − характеристик пульса – симметричность, ритмичность, частота, напряжение, наполнение. − значения дыхания; − видов дыхания – внешнее, внутреннее; − типов дыхания – грудной, брюшной, смешанный; − характеристик дыхания – частота, глубина, ритм; − понятия «одышка», виды одышки – физиологическая, патологическая; − понятий – тахипноэ, брадипноэ; − типов патологической одышки; − понятия «терморегуляция»; − механизмов теплообразования и пути теплоотдачи; − понятия «термометрия»; − границ нормы температуры; − факторов, влияющих на уровень температуры тела человека; − мест измерения температуры; − видов и устройств термометров; − мер безопасности при обращении с ртутными термометрами; − понятий «лихорадка» и «пирогены»; − видов и периодов лихорадки; − организации сестринского ухода за пациентом в каждом периоде лихорадки. 2) умениями: − измерять АД механическим, полуавтоматическим и автоматическим тонометром; − измерять пульс на лучевой и сонной артерии; − измерять частоту дыхательных движений; − измерять температуру различными термометрами. Алгоритмы манипуляций по теме 2 Измерение артериального давления механическим тонометром Цель: • диагностическая – определить уровень артериального давления и оценить результат измерения Показания: • определяются врачом и состоянием пациента Противопоказания: • не следует накладывать манжету на руку со стороны мастэктомии у женщин, на слабую руку пациента после инсульта и на парализованную руку У ч е б н о е п о с о б и е | 22 Оснащение: • тонометр, соответствующий росто-возрастным показателям пациента, разрешенный к применению в РФ и поверенный как средство измерения • стетофонендоскоп • кушетка (при измерении АД в положении лежа) • стул (при измерении АД в положении сидя) • стол • ручка • медицинская документация (температурный лист, анестезиологическая карта, амбулаторная карта и др.) • антисептические или дезинфицирующие салфетки • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости). Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о процедуре. «Я измерю Вам АД для контроля деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время обследования прошу сидеть/лежать спокойно, рука должна быть разогнута в локтевом суставе. Кисть не сжимать в кулак. Прошу сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую процедуру. Ответ: «Я согласен на выполнение данной процедуры» 5. Оценить влияние на пациента факторов, «За 1 час до измерения Вы принимали пищу, которые могут повлиять на результат алкоголь, тонизирующие напитки? Вы измерения. применяли симпатомиметики, включая назальные и глазные капли, курили?» Ответ: «Нет, не принимал» «Не было ли чрезмерной физической и эмоциональной нагрузки?» Ответ: «Нет, не было» 6. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: тонометр, спиртовые салфетки, ручку, документацию. Проверяю исправность тонометра в соответствии с инструкцией по его применению. Проверяю положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. Прибор исправен» У ч е б н о е п о с о б и е | 23 7. Обработать мембрану и оливы «Вскрываю антисептическую салфетку и стетофонендоскопа антисептической протираю мембрану и оливы (дезинфицирующей) салфеткой. стетофонендоскопа» Выполнение манипуляции 1. Правильно усадить пациента – он должен «Садитесь, пожалуйста, на стул, откиньтесь на откинуться на спинку стула, ноги не спинку стула, ноги не скрещивайте, дышите скрещивать. Пациент должен дышать спокойно» спокойно. или Примечание: в положении пациента лежа под «Вам необходимо лечь на спину на кушетку. локоть подложить подушку или валик для Не скрещивайте ноги, дышите спокойно. Вам расположения руки на уровне сердца. удобно? Нужна ли Вам моя помощь?» Ответ: «Мне удобно» 2. Обнажить руку пациента выше локтевого «Я помогу Вам освободить руку от одежды, сгиба. чтобы она не сдавливала руку выше манжеты» 3. Предложить пациенту расположить руку «Расположите руку ладонью вверх, локоть ладонью вверх, локоть – на твердой должен быть на твердой поверхности, мышцы поверхности, между плечом и предплечьем руки расслаблены» должен быть тупой угол, мышцы руки расслаблены. 4. Наложить манжету механического тонометра «Я надену манжету на Ваше плечо. на плечо пациента. Проверить, что между Убеждаюсь, что между манжетой и манжетой и поверхностью плеча помещается поверхностью плеча помещается два пальца, и два пальца. Убедиться, что нижний край что нижний край манжеты располагается на 2,5 манжеты располагается на 2,5 см выше см выше локтевой ямки» локтевой ямки. 5. Расположить два пальца левой руки на «Пальпирую пульс на лучевой артерии» предплечье в области лучезапястного сустава в месте определения пульса. 6. Другой рукой закрыть вентиль груши механического тонометра. 7. Произвести нагнетание воздуха грушей «Нагнетаю воздух до исчезновения пульса» механического тонометра до исчезновения пульса в области лучезапястного сустава. 8. Зафиксировать показания механического «В момент исчезновения пульса артериальное тонометра в момент исчезновения пульса в давление равно… (называет показатель области лучезапястного сустава. систолического давления)» 9. Спустить воздух из манжеты механического «Спускаю воздух из манжеты» тонометра. 10. Поместить мембрану стетофонендоскопа у «Нахожу пульсацию над плечевой артерией. нижнего края манжеты над проекцией Помещаю мембрану стетофонендоскопа у плечевой артерии в области локтевой впадины, нижнего края манжеты над проекцией слегка прижав. плечевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижимаю к коже» 11. Повторно накачать манжету механического «Накачиваю манжету на 30 мм рт. ст. выше тонометра до уровня, превышающего предыдущего показателя» полученный результат при пальцевом измерении по пульсу на 30 мм рт.ст. 12. Сохраняя положение стетофонендоскопа, «Медленно со скоростью 2-3 мм рт. ст./сек начать спускать воздух из манжеты со спускаю воздух из манжеты, одновременно скоростью 2 – 3 мм рт.ст./сек, поворачивая выслушиваю звуковые феномены – тоны воздушный клапан. При давлении более 200 мм Короткова. Слежу за показаниями стрелки рт.ст. допускается увеличение этого показателя шкалы манометра» до 4 – 5 мм рт.ст./сек. Одновременно выслушивать тоны Короткова на плечевой артерии и следить за показаниями стрелки шкалы манометра. У ч е б н о е п о с о б и е | 24 13. Запомнить по шкале тонометра появление первого тона Короткова – это систолическое давление, значение которого должно совпадать с оценочным давлением, полученным пальпаторным путем по пульсу. 14. Отметить по шкале на тонометре прекращение громкого последнего тона Короткова – это диастолическое давление. 15. Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15 – 20 мм рт.ст. относительно последнего тона. 16. Полностью выпустить воздух из манжеты. Снять манжету тонометра с руки пациента. 17. Данные измерения округлить до 0 или 5. Сообщить пациенту результат измерения. 18. Уточнить у пациента его самочувствие. «Фиксирую систолическое давление» «Фиксирую диастолическое давление» «Убеждаюсь в полном исчезновении тонов» «Снимаю манжету с руки пациента» «Обследование закончено. Ваше АД составляет …» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя удовлетворительно». Окончание манипуляции 1. Обработать мембрану и оливы «Вскрываю антисептические салфетки и стетофонендоскопа, манжету протираю мембрану, оливы антисептическими (дезинфицирующими) стетофонендоскопа, манжету тонометра» салфетками. 2. Использованные салфетки утилизировать в «Салфетки утилизирую в отходы класса «Б», отходы класса «Б», упаковки от салфеток упаковки – в отходы класса «А» утилизировать в отходы класса «А». 3. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 4. Записать результаты измерения в «Фиксирую результаты измерения в соответствующую медицинскую медицинскую документацию» документацию в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе – диастолическое), например, 120/80 мм.рт.ст. В температурном листе в условиях стационара выполнить графическую запись. Об изменении артериального давления у пациента сообщить врачу. Примечания: • Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. • АД может определяться в положении «сидя», «лежа» и «стоя», однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Каждые 5 см смещения середины манжеты приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. • В положение «сидя» измерение проводится в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки «на весу». • Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения. • АД рекомендуется измерять в одни и те же часы суток. • Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2 мин. У ч е б н о е п о с о б и е | 25 • Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. В дальнейшем целесообразно проводить эту процедуру только на одной руке, всегда отмечая, на какой именно. • При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. – для диастолического АД) все последующие измерения проводят на руке, где по результатам измерения были получены более высокие значения АД. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей» руке. • Если первые два измерения АД отличаются между собой не более чем на 5 мм рт. ст. измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин. Если значения отличаются друг от друга более чем на 5 мм рт. ст. проводят третье измерение, которое сравнивают по приведенным выше правилам со вторым, а затем, при необходимости, и четвертым измерением. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. • Если отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и вычисляют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД). • Для измерения АД у детей используют специальные детские манжетки. • Давление можно измерять не только на руках, но и на ногах, при этом выслушивают пульсацию артерии в области подколенной ямки, а манжетка накладывается на бедро. Измерение артериального давления автоматическим тонометром Цель: • диагностическая – определить уровень артериального давления и оценить результат измерения Показания: • определяются врачом и состоянием пациента Противопоказания: • не следует накладывать манжету на руку со стороны мастэктомии у женщин, на слабую руку пациента после инсульта и на парализованную руку Оснащение: • автоматический тонометр, разрешенный к применению в РФ как средство измерения • кушетка (при измерении АД в положении лежа) • стул (при измерении АД в положении сидя) • стол • ручка • медицинская документация (температурный лист, анестезиологическая карта, амбулаторная карта и др.) • антисептические либо дезинфицирующие салфетки • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» У ч е б н о е п о с о б и е | 26 3. Сообщить пациенту о процедуре. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. 5. Оценить влияние на пациента факторов, которые могут повлиять на результат измерения. 6. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. 7. Подготовить необходимое оснащение. Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Я измерю Вам АД для контроля деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время обследования прошу сидеть/лежать спокойно, рука должна быть разогнута в локтевом суставе. Кисть не сжимать в кулак. Прошу сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение данной процедуры» «За 1 час до измерения Вы принимали пищу, алкоголь, тонизирующие напитки? Вы применяли симпатомиметики, включая назальные и глазные капли, курили?» Ответ: «Нет, не принимал» «Не было ли чрезмерной физической и эмоциональной нагрузки?» Ответ: «Нет, не было» «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: тонометр, спиртовые салфетки, ручку, документацию» «Подготавливаю автоматический тонометр к работе. Проверяю исправность тонометра в соответствии с инструкцией по его применению. Прибор исправен» 8. Установить в прибор элементы питания, или использовать сетевой адаптер, подключив его к прибору и в сеть переменного тока. Вставить коннектор соединительной трубки в разъем на боковой панели прибора. Выполнение манипуляции 1. Правильно усадить пациента – он должен «Садитесь, пожалуйста, на стул, откиньтесь на откинуться на спинку стула, ноги не спинку стула, ноги не скрещивайте, дышите скрещивать. Пациент должен дышать спокойно» спокойно. или Примечание: в положении пациента лежа под «Вам необходимо лечь на спину на кушетку. локоть подложить подушку или валик для Не скрещивайте ноги, дышите спокойно. Вам расположения руки на уровне сердца. удобно? Нужна ли Вам моя помощь?» Ответ: «Мне удобно» 2. Обнажить руку пациента выше локтевого «Я помогу Вам освободить руку от одежды, сгиба. чтобы она не сдавливала руку выше манжеты» 3. Предложить пациенту расположить руку «Расположите руку ладонью вверх, локоть ладонью вверх, локоть – на твердой должен быть на твердой поверхности, мышцы поверхности, между плечом и предплечьем руки расслаблены» должен быть тупой угол, мышцы руки расслаблены. 4. Наложить манжету автоматического «Я надену манжету на Ваше плечо. тонометра на плечо пациента. Метка с Убеждаюсь, что между манжетой и надписью ARTERY должна находиться над поверхностью плеча помещается два пальца, и плечевой артерией руки. Проверить, что между что нижний край манжеты располагается на 2,5 манжетой и поверхностью плеча помещается см выше локтевой ямки» два пальца. Убедиться, что нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше локтевой ямки. У ч е б н о е п о с о б и е | 27 5. Включить прибор, кратковременно нажав кнопку СТАРТ. На дисплее высветится символ «0», и встроенный микропроцессор начнет автоматически накачивать манжету. 6. После того, как давление в манжете достигнет величины, необходимой для измерения, начнется автоматический выпуск воздуха из манжеты. На дисплее появится символ «» - идет процесс измерения, во время которого нельзя двигаться и разговаривать! 7. После завершения измерения, оставшийся в манжете воздух автоматически выпускается, и на дисплее после звукового сигнала одновременно отображаются значения артериального давления (систолическое SYS, диастолическое DIA) и пульса. 8. Сообщить пациенту результат измерения. «Включаю автоматический тонометр, нажав кнопку СТАРТ» «Напоминаю Вам, что сейчас нельзя двигаться и разговаривать» «Обследование закончено. Ваше АД составляет …» 9. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя удовлетворительно». Окончание манипуляции 1. Снять манжету. Прибор отключается Снять манжету. Прибор отключается кратковременным нажатием кнопки СТАРТ кратковременным нажатием кнопки СТАРТ или автоматически через несколько минут. или автоматически через несколько минут. 2. Обработать манжету тонометра «Вскрываю антисептическую салфетку и антисептической (дезинфицирующей) протираю манжету тонометра» салфеткой. 3. Использованные салфетки утилизировать в «Салфетки утилизирую в отходы класса «Б», отходы класса «Б», упаковки от салфеток упаковки – в отходы класса «А» утилизировать в отходы класса «А» 4. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 5. Записать результаты измерения в «Фиксирую результаты измерения в соответствующую медицинскую медицинскую документацию» документацию в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе – диастолическое), например, 120/80 мм.рт.ст. В температурном листе в условиях стационара выполнить графическую запись. Об изменении артериального давления у пациента сообщить врачу. Исследование артериального пульса на лучевой артерии Цель: • диагностическая – определить основные характеристики пульса: симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение Показания: • определяются врачом и состоянием пациента Противопоказания: • отсутствуют Оснащение: • часы с секундной стрелкой или секундомер У ч е б н о е п о с о б и е | 28 • ручка • медицинская документация (температурный лист, анестезиологическая карта, амбулаторная карта и т.д.) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости). Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о процедуре. «Я измерю Вам пульс для контроля деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время обследования прошу сидеть/лежать спокойно» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую процедуру. Ответ: «Я согласен на выполнение данной процедуры» 5. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе секундомер, медицинскую документацию, ручку для записей» Выполнение манипуляции 1. Предложить пациенту занять положение «Займите удобное положение сидя или лежа. «сидя» или «лежа», руки должны быть Установите руки на твердую поверхность» расслаблены и находиться на твердой поверхности. 2. Обхватить запястья пациента таким «Я устанавливаю пальцы в области запястья и образом, чтобы 1-й палец находился со прощупываю пульсацию лучевой артерии» стороны тыла кисти, а 2, 3, 4-м пальцами прижать лучевые артерии. Почувствовать пульсацию артерий. 3. Определить симметричность пульса на «Определяю симметричность пульса по обеих руках. синхронности пульсовой волны на обеих руках: − если пульсовая волна одинаковая на обеих руках – пульс симметричный − если пульсовая волна не одинаковая на руках – пульс не симметричный» 4. Отпустить одну руку пациента. 5. Определить ритмичность пульса. «Определяю на артерии промежутки между пульсовыми волнами: − если интервалы времени одинаковые – пульс ритмичный − если интервалы времени не одинаковые – У ч е б н о е п о с о б и е | 29 пульс неритмичный» 6. Определить частоту пульса. «Беру часы/секундомер в руку, подсчитываю количество пульсовых волн за 1 минуту: − если 60-80 уд/мин – норма − если больше 80 – тахикардия − если меньше 60 – брадикардия» 7. Определить напряжение пульса. «Прижимаю артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определяю степень усилия, необходимого для сдавливания лучевой артерии, чтобы прекратить полностью прохождение пульсовой волны. Эта характеристика зависит от величины АД: − при повышении АД – пульс твердый или напряженный − при понижении АД – пульс мягкий − при нормальном АД – пульс умеренного напряжения» 8. Определить наполнение пульса. «Визуально оцениваю состояние пациента. При нормальных показателях ОЦК и сердечного выброса наполненность сосудов кровью хорошая – пульс полный. При снижении ОЦК и сердечного выброса (например, при кровопотере и падении АД) – пульс пустой» Окончание манипуляции 1. Сообщить пациенту результат измерения «Ваш пульс составляет … ударов в минуту. частоты пульса. Это …. (норма / не норма)» 2. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 3. Записать результаты измерения в «Фиксирую результаты измерения в медицинскую документацию. В условиях медицинскую документацию» стационара выполнить графическую запись в температурном листе. Примечания: • У детей до 1-1,5 лет пульс определяют обычно на височной артерии (сонной, бедренной), по пульсации в области незакрытого большого родничка. У детей старше 1,5 лет отдают предпочтение определению пульса на лучевой артерии. • У детей частота пульса – величина лабильная, поэтому наиболее точные данные получают при подсчете пульса во время сна. Определение частоты, глубины, ритма дыхания Цель: • диагностическая – определить основные характеристики дыхания Показания: • определяются врачом и состоянием пациента Противопоказания: • отсутствуют Оснащение: • часы с секундной стрелкой или секундомер • ручка У ч е б н о е п о с о б и е | 30 • медицинская документация (температурный лист, анестезиологическая карта, амбулаторная карта и т.д.) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) Необходимое условие: • В связи с тем, что пациент способен частично управлять своим внешним дыханием, ему сообщают, что будет производиться подсчет пульса. Это позволит пациенту дышать естественно Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о процедуре. «Я измерю Вам пульс для контроля деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время обследования прошу сидеть/лежать спокойно» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую процедуру. Ответ: «Я согласен на выполнение данной процедуры» 5. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе секундомер, медицинскую документацию, ручку для записей» Выполнение манипуляции 1. Взять пациента за руку как для исследования «Займите удобное положение сидя или лежа. пульса. Установите руки на твердую поверхность» 2. Наблюдать за экскурсией грудной клетки «В течение 1 минуты наблюдаю за экскурсией (или передней брюшной стенки) пациента и грудной клетки/передней брюшной стенки» считать дыхательные движения за 1 минуту. Примечание: если не удаётся наблюдать экскурсию, продолжая держать пациента за запястье, положить руки (свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса. 3. Сообщить пациенту, что пульс на обеих руках одинаковый. Окончание манипуляции 1. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 2. Записать результаты измерения частоты «Фиксирую результаты измерения в дыхательных движений в медицинскую медицинскую документацию» документацию. У ч е б н о е п о с о б и е | 31 Примечание: • У детей частота дыхания – величина лабильная, поэтому наиболее точные данные получают при подсчете дыхания во время сна. Измерение температуры тела в подмышечной области медицинским максимальным ртутным термометром Цель: • диагностическая – определить температуру тела пациента Показания: • при поступлении в стационар • в стационаре утром и вечером и по состоянию пациента • в амбулаторных условиях во время приема по состоянию пациента Противопоказания: • отсутствуют Оснащение: • медицинский максимальный ртутный термометр • часы • ручка • медицинская документация (температурный лист, анестезиологическая карта, амбулаторная карта и т.д.) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о процедуре. «Я измерю Вам температуру тела для контроля состояния Вашего организма. Во время обследования прошу сидеть/лежать спокойно» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую процедуру. Ответ: «Я согласен на выполнение данной процедуры» 5. Предложить пациенту или помочь ему «Примете удобное для Вас положение – принять удобное положение «сидя» или «сидя» или «лежа» «лежа». 6. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 3. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе термометр, часы, медицинскую У ч е б н о е п о с о б и е | 32 документацию, ручку для записей. Проверяю целостность термометра» Выполнение манипуляции 1. Осмотреть подмышечную область пациента «Позвольте мне осмотреть вашу подмышечную на предмет изменений кожи и подкожнообласть» жировой клетчатки воспалительного Примечание: местное воспаление, гиперемия в характера. подмышечной области, могут привести к искажению результатов измерения. 2. Протереть насухо подмышечную область «Сейчас я просушу кожу подмышечной пациента полотенцем (или попросить области полотенцем» или пациента сделать это). «Протрите, пожалуйста, кожу подмышечной области своим полотенцем» Примечание: влажная кожа может привести к искажению результатов измерения. 3. Резко стряхнуть ртутный термометр сверху вниз так, чтобы ртуть опустилась по столбику вниз в резервуар ниже 350С. 4. Поместить ртутный резервуар термометра в «Прижмите плечо руки к боковой поверхности подмышечную область так, чтобы он грудной клетки и удерживайте термометр в полностью соприкасался с кожей. течение 10 минут» 5. Извлечь термометр из подмышечной «Извлекаю термометр и по шкале с ценой впадины через 10 минут и определить его деления 0,10С определяю полученный показания. результат» Окончание манипуляции 1. Сообщить пациенту результат термометрии. «Ваша температура тела составляет …. градусов Цельсия (назвать цифру). Это … (норма / не норма)» 2. Встряхнуть термометр сверху вниз так, «Встряхиваю термометр, чтобы ртуть чтобы ртутный столбик опустился в резервуар. вернулась в ртутный резервуар» 3. Погрузить термометр в емкость с «Погружаю термометр в емкость с дезинфицирующим раствором. дезинфицирующим раствором. После Примечание: после дезинфекции термометры выдержки экспозиции промываю термометр промывают под проточной водой и хранят в проточной водой, высушиваю и помещаю для сухом виде в специальной емкости. хранения в отдельную емкость для чистых термометров» Примечание: погружение в дезраствор может быть заменено обработкой дезинфицирующей или антисептической салфеткой 4. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. кожным антисептиком» 5. Записать результат термометрии в «Фиксирую результаты измерения в медицинскую документацию. В условиях медицинскую документацию» стационара выполнить графическую запись в температурном листе. 6. О лихорадящем пациенте сообщить «При лихорадке у пациента, передаю дежурному врачу. информацию лечащему (дежурному) врачу» Примечания: • Измерение температуры тела проводится 2 раза в сутки: утром с 06.00 до 09.00 часов и вечером с 17.00 до 19.00 часов (натощак, в покое). По назначению врача измерение температуры можно проводить чаще, по мере необходимости каждые 2 или 4 часа. • Перед измерением температуры пациент нуждается в отдыхе (10 – 15 мин); проводить измерения не ранее чем через один час после приема пищи; в экстренных ситуациях условие не учитывается. • При встряхивании ртутного термометра не допускается удар одной рукой с термометром по другой руке. У ч е б н о е п о с о б и е | 33 • В случае повреждения ртутного термометра собрать ртуть и остатки термометра и поместить их в герметично закрывающуюся емкость. • При измерении температуры у пациента с психическими нарушениями необходимо присутствие младшего медицинского персонала во избежание попыток проглатывания термометра или травмы кровеносных сосудов. • Термометрию у детей проводят в присутствии медсестры. Данные измерения могут искажаться, если в месте проведения измерения имеется воспалительный процесс или рядом находятся излучающие тепло или холод источники. • Температуру тела детям измеряют натощак в покое, но не ранее чем через 30 – 40 мин после пробуждения в часы максимального колебания суточной температуры (6 ч 00 мин – 8 ч 00 мин и 16 ч 00 мин – 18 ч 00 мин). При склонности ребенка к резкому повышению температуры тела измерения проводят несколько раз в течение одного часа. • У детей раннего возраста следует придерживать термометр, с тем чтобы избежать его смещения: маленьких детей нужно держать на руках, дети постарше могут сидеть или лежать, прижав руку к туловищу. Термометрию ртутным термометром в подмышечной области проводят в течение не менее 10 мин. • У новорожденных и детей первых месяцев жизни измерение температуры предпочтительно проводить инфракрасным бесконтактным/контактным термометром. • При его отсутствии измерение проводят ртутным/электронным термометром в паховой складке, реже в прямой кишке. При термометрии в паховой складке ногу ребенка сгибают в тазобедренном суставе. В образовавшейся складке кожи размещают термометр. Время измерения – не менее 10 мин. • Термометрия в прямой кишке противопоказана при задержке стула, диарее, заболеваниях прямой кишки. Перед введением термометр смазывают вазелиновым маслом. Ребенка в возрасте до 6 месяцев укладывают на спину, старших – на левый бок, слегка приведя ноги к животу. • При использовании электронного, инфракрасного, химического одноразового термометра необходимо следовать инструкции по применению данного прибора. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) Алгоритм измерения температуры в прямой кишке: Приготовить сухой чистый ртутный термометр: проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой. Представиться пациенту, объяснить ход предстоящей процедуры. Обработать руки гигиеническим способом, надеть перчатки. Встряхнуть ртутный термометр сверху вниз так, чтобы ртуть опустилась по столбику вниз в резервуар. Наружную поверхность резервуара термометра смазать вазелином. Попросить пациента лечь на бок. ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, привести к животу. Раздвинуть первым и вторым пальцами левой руки ягодицы пациента, осмотреть область анального отверстия. Ввести резервуар термометра в анальное отверстие на глубину 3-4 см. Если чувствуется сопротивление введению термометра или появляется болезненность, процедуру немедленно прекратить. Оставить термометр в прямой кишке не менее, чем на 5 мин. Термометр извлечь, протереть салфеткой, произвести считывание показаний. Протереть салфеткой анальное отверстие, помочь пациенту принять удобное положение. Сообщить пациенту результат измерения. Термометр подвергнуть дезинфекции по режиму вирусных инфекций. Салфетки подвергнуть дезинфекции/утилизировать в отходы класса «Б». Снять перчатки, подвергнуть дезинфекции/утилизировать в отходы класса «Б». Обработать руки гигиеническим способом. Сделать соответствующую запись о результатах измерения в медицинской документации. У ч е б н о е п о с о б и е | 34 Приложение 1 Возраст ребенка Новорожденный 0-6 мес 6-12 мес 2 года 3 года 4 года 5 лет Пульс (частота) 120-140 130-135 120-125 110-115 105-110 100-105 100 Возраст ребенка 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10-12 лет 13 лет и старше Пульс (частота) 90-95 85-90 80-85 80-85 75-85 60-80 Приложение 2 Возраст ребенка новорожденный 0-6 мес 6-12 мес 1-3 года 4-6 лет 7-11 лет 12-16 лет и старше Частота дыхательных движений 40-60 35-40 30-35 28-32 25-30 20-22 16-20 Приложение 3 Окружность плеча ребенка (см) 5-7,5 7,5-10 10-12,5 12,5-15 15-20 20-23 23-26 27-30 Манжеты для детей: − малая «М-35» (35х110 мм); − средняя «М-55» (55х160 мм); − большая «М-85» (85х220 мм) − для измерения на голени «М-130» (130х270 мм); − для измерения на бедре «М-180» (180х240 мм). Оптимальная ширина манжетки (см) 2,5 4 5,5 7 9 11 12 13 Приложение 4 Возраст ребенка Новорожденный 6 мес 12 мес 1-5 лет 5 лет 5-15 лет АД max (систолическое) 70-75 мм рт.ст. 75-80 мм рт.ст. 80-85 мм рт.ст. 80 + 2n, где n – число лет ребенка 100 мм рт.ст. 100 + n, где n – число лет ребенка АД min (диастолическое): 1/2 - 2/3 от АД max Приложение 5 Коррекция цифр АД у детей, полученных при использовании взрослой манжетки («М-130») Окружность плеча ребенка 15-18 см 19-22 см 23-26 см 27-30 см 31-34 см 35-38 см АД max (систолическое) + 15 + 10 +5 0 -5 - 10 АД min (диастолическое) 0 0 -5 - 10 - 15 - 15 У ч е б н о е п о с о б и е | 35 38-41 см 42-45 см 46-49 см - 15 - 20 - 25 - 20 - 20 - 25 У ч е б н о е п о с о б и е | 36 Тема 3. Соблюдение личной гигиены пациента, уход за кожей Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − понятия «уход за тяжелобольным пациентом»; − современных принципов ухода; − компонентов ухода за тяжелобольным пациентом; − требований к постельному и нательному белью, сроков их смены; − режимов двигательной активности; − понятия «функциональное положение в постели»; − преимуществ и устройства функциональной кровати; − понятия «личная гигиена пациента»; − содержания понятия «пролежни» - определение, факторы риска, места образования, клинические стадии, оценка степени риска развития пролежней, оценка степени тяжести пролежней, мероприятия по профилактике пролежней, принципы лечения пролежней. 2) умениями: − приготовить постель пациенту; − сменить нательное и постельное белье; − придать положение Фаулера, Симса, на боку, на животе; − умыть пациента; − обтереть тело пациента; − осуществить уход за глазами, полостью носа, наружным слуховым проходом, полостью рта; − подать судно и/или мочеприемник; − провести гигиенический туалет наружных половых органов; − сменить подгузник; − осуществить стрижку ногтей на руках и ногах, мытье головы в постели, бритье лица у мужчин. Обратите внимание! Большинство манипуляций по уходу выполняются тяжелобольному пациенту непосредственно в функциональной кровати. В связи с этим необходимо помнить о правилах биомеханики и безопасности пациента и медицинской сестры в процессе манипуляций: 1) проверить, что функциональная кровать стоит на тормозах; 2) в зависимости от вида манипуляции поднять или опустить кровать до необходимого уровня; 3) во время манипуляции поручни со стороны медицинской сестры должны быть опущены, а с противоположной стороны – подняты; 4) при необходимости отойти от кровати, или перейти на другую сторону, поручни необходимо поднимать для предотвращения падения пациента; 5) при опускании и поднимании поручней контролировать расположение верхних и нижних конечностей для предупреждения травм. Алгоритмы манипуляций по теме 3 Умывание тяжелобольного пациента Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • утренний туалет пациента с дефицитом самоухода У ч е б н о е п о с о б и е | 37 Противопоказания: • отсутствуют Кратность: ежедневно утром и по мере необходимости Оснащение: • таз с тёплой (35 - 37оС) водой • кувшин • абсорбирующая пелёнка • нагрудник • мягкая одноразовая рукавичка • полотенце • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Вариант 1 – пациент не может участвовать в процедуре Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам умывание с помощью мягкой рукавички и теплой воды для соблюдения личной гигиены. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе (или тумбочке) рядом с кроватью пациента необходимое оснащение: таз с тёплой (35-37оС) водой, кувшин, абсорбирующую пелёнку и нагрудник, мягкую рукавичку, полотенце» 7. Придать пациенту положение Фаулера или «Создаю необходимые условия для повернуть голову набок. проведения процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине и приподниму изголовье кровати под углом 4560°. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» У ч е б н о е п о с о б и е | 38 8. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 9. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 10. Положить под голову пациента «Под голову пациента подкладываю абсорбирующую пелёнку. Покрыть грудь абсорбирующую пелёнку. Накрываю грудь пациента нагрудником. пациента нагрудником» Выполнение манипуляции 1. Смочить рукавичку в воде, отжать излишки «Смачиваю рукавичку в воде и отжимаю воды с рукавички. излишки воды с рукавички» 2. Протереть влажной рукавичкой лоб, веки, «Сейчас я протру Ваше лицо влажной щеки, нос, подбородок, за ушами и шею. рукавичкой в следующей последовательности: лоб, веки, щеки, нос, подбородок, за ушами и шею» 3. Лёгкими промокательными движениями «Затем промокательными движениями осушаю осушить кожу лица пациента полотенцем в той кожу лица полотенцем в той же же последовательности. последовательности» 4. Убрать абсорбирующую пелёнку и «Убираю у пациента абсорбирующую пелёнку нагрудник у пациента. и нагрудник» 5. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Абсорбирующую пелёнку, нагрудник и рукавичку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце помещаю в мешок для использованного белья» 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о проведении умывания пациента» медицинскую документацию. Вариант 2 – пациент имеет желание и возможность участвовать в процедуре Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. У ч е б н о е п о с о б и е | 39 пациент в сознании). Идентифицировать пациента. 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 8. Усадить пациента на край кровати. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Я помогу Вам провести умывание с целью соблюдения личной гигиены. Вам необходимо сесть на край кровати, а я буду поливать над тазом из кувшина теплую воду на руки, пока Вы умываетесь, затем подам полотенце» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе (или тумбочке) рядом с кроватью пациента: таз, кувшин с тёплой (35-37оС) водой, абсорбирующую пелёнку, полотенце» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Сейчас я помогу Вам сесть на край кровати. Вам удобно?» Ответ: «Мне удобно» «Накрываю колени пациента абсорбирующей пелёнкой» «Ставлю таз на стул возле пациента» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. На колени пациента постелить абсорбирующую пелёнку. 10. Перед пациентом поставить таз на стул. 11. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Поливать над тазом из кувшина теплой «Поливаю над тазом из кувшина теплую воду водой на руки пациента, пока он умывается. По на руки пациента, пока он умывается, просьбе пациента дать ему мыло. предлагаю мыло» Примечание: можно использовать чайник, промаркированный «Для умывания пациентов». 2. Подать пациенту полотенце. «Подаю пациенту полотенце» 3. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Абсорбирующую пелёнку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце помещаю в мешок для использованного белья» 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 40 4. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполнении манипуляции» Примечания: • У пожилых людей кожа тонкая и сухая, поэтому лучше избегать применения мыла и пользоваться мягкой водой (кипяченой). Ежедневно мыть кожу лица с мылом не нужно, лучше использовать косметическое молочко или лосьон для сухой кожи, с последующим нанесением питательного крема. Перед бритьем лучше умываться горячей водой, а после бритья обтереть кожу 0,5 -1% салициловым спиртом. • Следует помнить, что горячая вода обезжиривает кожу, а очень холодная – сушит ее. Уход за глазами (протирание глаз) Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • во время утреннего туалета при дефиците самоухода • перед наружным применением лекарственных средств (закапывание капель, закладывание мазей) при склеивании ресниц и век Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • ежедневно утром и по мере необходимости Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, ёмкость под пинцет, марлевые шарики (салфетки), глазная ванночка (ёмкость определенной формы), раствор антисептика (0,02% раствор фурацилина, 2% раствор соды, 0,01% раствор калия перманганата, водный раствор хлоргексидина биглюконата, раствор «Лавасепт») • нестерильный лоток • пелёнка • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. У ч е б н о е п о с о б и е | 41 пациент в сознании). Идентифицировать пациента. 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску. 8. Помочь пациенту занять удобное положение в постели, с приподнятым головным концом. Под голову положить абсорбирующую пелёнку. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Я проведу Вам протирание глаз для соблюдения личной гигиены с помощью марлевых салфеток и антисептического раствора. Данная манипуляция безболезненная» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный лоток, пинцет, марлевые шарики, глазную ванночку, раствор антисептика, нестерильный лоток, пелёнку, перчатки нестерильные». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине и приподниму изголовье кровати под углом 4560°. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Под голову подкладываю пелёнку» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток 8-10 марлевых шариков. стерильный лоток 8-10 марлевых шариков» 2. В глазную ванночку налить небольшое «В глазную ванночку наливаю антисептик … количество антисептика. (назвать)» 3. Смочить марлевый шарик раствором «Смачиваю марлевый шарик раствором антисептика, слегка отжать и протереть им антисептика, отжимаю и протираю им ресницы ресницы и веки по направлению от наружного и веки по направлению от наружного угла угла глаза к внутреннему. глаза к внутреннему» 4. Использованный марлевый шарик сбросить в «Использованный марлевый шарик сбрасываю лоток для отработанного материала. в лоток для отработанного материала» 5. Повторить протирание несколько раз, «Протираю ещё несколько раз, используя на используя на каждое протирание новый каждое протирание новый шарик» марлевый шарик. 6. Промокнуть остатки раствора сухим «Сухим марлевым шариком промокательными марлевым шариком. движениями удаляю остатки антисептического раствора» 7. Использованный марлевый шарик сбросить в «Использованный марлевый шарик сбрасываю лоток для отработанного материала. в лоток для отработанного материала» 8. Провести обработку второго глаза таким же «Таким же образом обрабатываю второй глаз У ч е б н о е п о с о б и е | 42 образом. 9. Убрать у пациента пелёнку. Узнать у пациента его самочувствие. пациента» «Убираю пелёнку из-под головы пациента» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б». Убираю полотенце и помещаю его в мешок для использованного белья» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Уход за полостью носа Цель: • удаление слизи и корочек из носовой полости • предупреждение нарушения носового дыхания Показания: • тяжелое состояние пациента, дефицит самоухода • перед введением лекарственных средств при наличии выделений из полости носа Противопоказания: • отсутствуют Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, ёмкость под пинцет, мензурка, вазелиновое (растительное) масло/глицерин, ватные турунды • нестерильный лоток • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции У ч е б н о е п о с о б и е | 43 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам туалет полости носа для удаления слизи и корочек из носовой полости с помощью ватной турунды и масла. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный лоток, материалов и лекарственных средств, пинцет, ватные турунды, мензурку, целостность упаковок, стерильность. вазелиновое (растительное) масло/глицерин, нестерильный лоток, перчатки нестерильные». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 7. Помочь пациенту занять горизонтальное «Создаю необходимые условия для проведения положение на спине. процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 9. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток стерильные ватные стерильный лоток стерильные ватные турунды. турунды» 2. Налить в мензурку вазелиновое «В мензурку наливаю масло … (назвать)» (растительное) масло. 3. Смочить ватную турунду в масле, излишки «Смачиваю ватную турунду в масле, излишки масла отжать. масла отжимаю» 4. Попросить пациента слегка запрокинуть «Запрокиньте, пожалуйста, голову назад» голову назад. 5. Левой рукой приподнять кончик носа «Левой рукой приподнимаю кончик носа пациента, а правой рукой вращательными пациента, а правой рукой вращательными движениями ввести турунду в нижний носовой движениями ввожу турунду по нижнему У ч е б н о е п о с о б и е | 44 ход. 6. Оставить турунду на 1- 2 минуты. 7. Извлечь турунду вращательными движениями и поместить ее в нестерильный лоток для отработанного материала. При необходимости повторить очищение, используя сухую турунду. 8. Таким же образом обработать вторую половину носа. 9. Узнать у пациента его самочувствие. носовому ходу» «Оставляю турунду на 1- 2 минуты» «Извлекаю турунду вращательными движениями и сбрасываю в лоток для отработанного материала. При необходимости повторяю очищение, используя сухую турунду» «Таким же образом обрабатываю вторую половину носа пациента» Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам положение. Поправить постель, укрыть удобно?» пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Уход за наружным слуховым проходом Цель: • предупреждение снижения слуха из-за скопления серы Показания: • тяжелое состояние пациента, дефицит самоухода Противопоказания: • острый воспалительный процесс в ушной раковине и наружном слуховом проходе Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, ёмкость под пинцет, пипетки, ватные турунды, 3% раствор перекиси водорода (37- 380С) • перчатки нестерильные • нестерильный лоток • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) У ч е б н о е п о с о б и е | 45 • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры «Я проведу Вам туалет наружного слухового прохода для предупреждения снижения слуха из-за скопления серы с помощью ватной турунды и 3% раствора перекиси водорода. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный лоток, материалов и лекарственных средств, пинцет, ватные турунды, 2 пипетки, 3% целостность упаковок, стерильность. раствор перекиси водорода (37- 380С), нестерильный лоток, перчатки нестерильные» «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 6. На водяной бане согреть раствор перекиси «На водяной бане подогреваю 3% раствор водорода до температуры 370С. перекиси водорода до температуры 370С» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Помочь пациенту занять положение Фаулера а) «Создаю необходимые условия для (если нет противопоказаний), или проведения процедуры. Для удобства я придам в положении пациента «лёжа на спине» Вам горизонтальное положение на спине и повернуть его голову набок. приподниму изголовье кровати под углом 4560°. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» б) «В положении пациента «лёжа на спине», поворачиваю голову на бок» 9. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Стерильным пинцетом на стерильный лоток «Стерильным пинцетом выкладываю на выложить ватные турунды и пипетки. стерильный лоток ватные турунды и пипетки» У ч е б н о е п о с о б и е | 46 2. Набрать в пипетку несколько капель (3- 4) раствора. 3. В положении пациента полусидя, попросить его наклонить голову к противоположному плечу. «Набираю в пипетку 3 - 4 капли 3% раствора перекиси водорода» «Прошу пациента наклонить голову к противоположному плечу» «Сейчас я введу раствор … (назвать), Вы почувствуйте в ухе характерный звук» 4. Слегка оттянув левой рукой ушную «Оттягиваю левой рукой ушную раковину раковину назад и вверх, закапать в ухо назад и вверх, закапываю в ухо несколько несколько капель тёплого 3% раствора капель тёплого 3% раствора перекиси перекиси водорода. Подождать 1- 2 минуты. водорода, жду 1- 2 минуты» 5. Ввести ватную турунду вращательными «Вращательными движениями ввожу ватную движениями в наружный слуховой проход на турунду в наружный слуховой проход на глубину не более 1 см. Ухо при этом также глубину не более 1 см. Ухо при этом также оттянуто назад и вверх. оттянуто назад и вверх» 6. Извлечь турунду вращательными «Извлекаю турунду вращательными движениями и поместить ее в нестерильный движениями и сбрасываю ее в нестерильный лоток. лоток» 7. Меняя турунды, повторить очищение «Меняю турунды, повторяю очищение слухового прохода. слухового прохода» 8. Таким же образом обработать другой «Таким же образом обрабатываю другой слуховой проход, предварительно повернув слуховой проход, предварительно повернув (наклонив) голову пациента в (наклонив) голову пациента в противоположную сторону. противоположную сторону» 9. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Примечания: • У детей в возрасте до 5 лет ушную раковину оттягивают за мочку уха вниз для выпрямления наружного слухового прохода. У ч е б н о е п о с о б и е | 47 • Внимание! Нельзя пользоваться для удаления серы из ушей жесткими острыми предметами во избежание повреждения барабанной перепонки. Уход за полостью рта у пациента без сознания Цель: • соблюдение гигиены полости рта пациента Показания: • бессознательное состояние пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: не менее 2 раз в день (утром и вечером) Оснащение: • стерильные: лоток – 2 шт, пинцет, ёмкость под пинцет, зажим, марлевые салфетки, деревянный шпатель – 2 шт, антисептический раствор 200 мл (2% раствор натрия гидрокарбоната; 0,05% раствор перманганата калия; водный раствор хлоргексидина биглюконата; раствор «Лавасепт») • лейкопластырь • ножницы • полотенце – 2 шт • мягкая зубная щётка • вазелин / масляный раствор витамина Е / крем для губ (индивидуальная гигиеническая помада) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Идентифицировать пациента. «Сверяю ФИО пациента в медицинской Если рядом с пациентом присутствует документации. Пациент идентифицирован. родственник, объяснить ему суть проводимой Присутствующему при манипуляции манипуляции. родственнику объясняю цель и ход процедуры» 2. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 3. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: 2 стерильных лотка, материалов и лекарственных средств, пинцет, марлевые салфетки, деревянный целостность упаковок, стерильность. шпатель – 2 шт, раствор антисептика, лейкопластырь, ножницы, полотенце – 2 шт, мягкая зубная щётка, вазелин, нестерильный лоток, перчатки нестерильные». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 4. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты У ч е б н о е п о с о б и е | 48 одноразовую маску. 5. Придать пациенту необходимое положение: а) повернуть пациента на бок так, чтобы его лицо находилось на краю подушки, или: б) повернуть голову пациента к себе так, чтобы лицо находилось на краю подушки. для соблюдения инфекционной безопасности» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры: а) поворачиваю пациента на бок так, чтобы его лицо находилось на краю подушки, или: б) поворачиваю голову пациента к себе так, чтобы лицо находилось на краю подушки» «Расстилаю под головой пациента полотенце, вторым полотенцем накрываю грудь» 6. Одно полотенце расстелить под головой пациента, вторым полотенцем покрыть грудь пациента. 7. Поставить лоток под подбородок пациента. «Ставлю лоток под подбородок пациента» 8. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Закрепить марлевую салфетку на деревянном «Закрепляю марлевую салфетку на деревянном шпателе с помощью лейкопластыря. шпателе с помощью лейкопластыря» 2. В один лоток налить антисептический «Наливаю в стерильный лоток раствор для обработки полости рта, в другой антисептический раствор … (назвать), в лоток выложить стерильным пинцетом другой лоток стерильным пинцетом стерильные марлевые салфетки. выкладываю стерильные марлевые салфетки» 3. Открыть рот пациента, аккуратно, не «Аккуратно открываю рот пациента - ввожу применяя силы. Ввести между верхними и между верхними и нижними зубами I и II нижними зубами I и II пальцы одной руки и пальцы одной руки и нажимаю на зубы» бережно нажать этими пальцами на зубы, раскрывая рот пациента шире. 4. Открыв рот пациента, поставить между «Ставлю между зубами подготовленный зубами подготовленный деревянный шпатель, деревянный шпатель, так чтобы рот оставался чтобы рот оставался открытым. открытым» Примечание: для открывания полости рта можно использовать роторасширитель. 5. Почистить зубы мягкой щёткой (без пасты): а) «Смачиваю мягкую зубную щетку (без а) слегка смочить щетку в антисептическом пасты) в антисептическом растворе … растворе; (назвать)» б) произвести чистку зубов, в направлении от б) «Выметывающими движениями, начиная с задних к передним зубам. Последовательно задних зубов, вычищаю внутреннюю, вычистить: внутреннюю, жевательную и жевательную и наружную поверхность зубов, наружную поверхность зубов, выполняя движения вверх - вниз в направлении от движения вверх- вниз. задних к передним зубам. Те же действия Повторить те же действия с другой стороны рта. провожу с другой стороны рта. Процедуру Процедура повторяется не менее двух раз. повторяю не менее двух раз. Использую Использовать отдельный шпатель для отдельный шпатель для обнажения зубов, обнажения зубов, фиксации языка, щёк. фиксации языка, щёк. Лучше начинать чистить Примечание: при отсутствии зубной щетки зубы с верхней челюсти» можно использовать марлевую салфетку, закрепленную на зажиме или пинцете. 6. Обернуть II (указательный) палец салфеткой, «Салфеткой, смоченной в антисептическом придерживая её большим пальцем, смочить в растворе … (назвать) протираю язык в антисептическом растворе. Протереть язык, направлении от корня к его кончику. Меняю снимая налёт, в направлении от корня языка к салфетки по мере загрязнения» его кончику. Примечание: перед обработкой обернуть язык стерильной салфеткой и левой рукой осторожно вытянуть его изо рта. У ч е б н о е п о с о б и е | 49 7. Салфеткой, смоченной в антисептическом «Салфеткой, смоченной в антисептическом растворе протереть внутреннюю поверхность растворе … (назвать) протираю: внутреннюю щёк, пространство под языком, дёсны пациента. поверхность щёк, пространство под языком, Использовать отдельный шпатель для дёсны пациента. Меняю салфетки по мере их обнажения зубов, фиксации языка, щек. загрязнения слизью, налётом и липкой слюной. Примечание: менять салфетки необходимо по Использую отдельный шпатель для обнажения мере их загрязнения слизью, налётом и липкой зубов, фиксации языка, щёк» слюной. 8. Осушить кожу вокруг рта «Осушаю кожу вокруг рта полотенцем или полотенцем/салфеткой промокательными салфеткой промокательными движениями» движениями. 9. Обработать последовательно верхнюю и «Обрабатываю верхнюю и нижнюю губы нижнюю губы тонким слоем вазелина/ крем для пациента вазелином (крем для губ)» губ (для профилактики трещин на губах). 10. Убрать полотенце из - под головы пациента «Убираю полотенце из-под головы и с груди и с груди пациента. пациента» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б». Убираю полотенца и помещаю их в мешок для использованного белья» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских отходов в емкость для медицинских отходов класса класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Придать пациенту удобное положение. «Размещаю пациента в удобное положение» Поправить постель, укрыть пациента. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Уход за полостью рта у пациента в сознании Цель: • гигиена полости рта пациента • предупреждение развития стоматита и неприятного запаха изо рта • восстановление аппетита у пациента Показания: • дефицит самоухода • потеря аппетита Противопоказания: • отсутствуют У ч е б н о е п о с о б и е | 50 Кратность: • обработка полости рта и губ – 2 раза в день • чистка зубов – 2 раза в день • полоскание ротовой полости – после каждого приёма пищи Оснащение: • стерильные: лоток – 2 шт, пинцет, ёмкость под пинцет, корнцанг/зажим, марлевые салфетки/шарики, деревянный шпатель, антисептический раствор 200 мл (2% раствор натрия гидрокарбоната, 0,05% раствор перманганата калия, водный раствор хлоргексидина биглюконата; раствор «Лавасепт»), стерильный глицерин • стакан для полоскания / резиновый баллончик • полотенце / салфетка – 2 шт • индивидуальная мягкая зубная щетка • зубная паста • вазелин / масляный раствор витамина Е / крем для губ (индивидуальная гигиеническая помада) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам уход за полостью рта для соблюдения гигиены полости рта, предупреждения развития стоматита и неприятного запаха изо рта с помощью марлевых салфеток, зубной щётки и пасты, и антисептического раствора. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: 2 стерильных лотка, материалов и лекарственных средств, пинцет, корнцанг, марлевые салфетки, целостность упаковок, стерильность. деревянный шпатель, раствор антисептика, полотенце/салфетка, мягкая зубная щётка, зубная паста, вазелин (масляный раствор У ч е б н о е п о с о б и е | 51 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску. 8. Расположить пациента в одном из следующих положений: − положение Фаулера; − лёжа на боку; − лёжа на животе (если не противопоказано) или на спине, повернув голову на бок. Снять зубные протезы (при наличии). витамина Е), стакан для полоскания (резиновый баллончик), нестерильный лоток, перчатки нестерильные» «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине и приподниму изголовье кровати под углом 4560°. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Или на боку, или на животе, или на спине. Поворачиваю голову пациента на бок» «Предлагаю пациенту снять зубные протезы» «Накрываю шею и грудь пациента полотенцем/салфеткой» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Прикрыть шею и грудь пациента полотенцем/салфеткой. 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. В один лоток налить антисептический «Наливаю в стерильный лоток раствор для обработки полости рта, в другой антисептический раствор … (назвать), в лоток выложить стерильным пинцетом другой лоток стерильным пинцетом стерильные марлевые салфетки. выкладываю стерильные марлевые салфетки» 2. Приготовить мягкую зубную щетку, смочить «Готовлю мягкую зубную щетку, смачиваю её её в антисептическом растворе, нанести в антисептическом растворе … (назвать). На небольшое количество зубной пасты на зубную щетку наношу небольшое количество зубную щетку. зубной пасты» 3. Попросить пациента широко открыть рот. «Пожалуйста, широко откройте рот. Сейчас я Почистить зубы, в направлении от задних к вам почищу зубы. Выметающими движениями, передним зубам. Помогая себе шпателем, начинаю с задних зубов, вычищаю вычистить: внутреннюю, жевательную и внутреннюю, жевательную и наружную наружную поверхность зубов, выполняя поверхность зубов, движения вверх - вниз в движения вверх- вниз. Повторить те же направлении от задних к передним зубам. Те действия с другой стороны рта. Процедура же действия провожу с другой стороны рта. повторяется не менее двух раз. Использовать Процедуру повторяю не менее двух раз. отдельный шпатель для обнажения зубов, Использую отдельный шпатель для обнажения фиксации языка, щёк. зубов, фиксации языка, щёк. Лучше начинать чистить зубы с верхней челюсти» 4. Помочь пациенту прополоскать полость рта, «Прополощите, пожалуйста, рот водой, а я Вам подав ему стакан с водой и подставив под подставляю под подбородок лоток, чтобы Вы подбородок лоток. сплёвывали» Примечание: можно провести орошение с помощью грушевидного баллона, оттянув шпателем угол рта и поочередно промывая левое, а затем правое защечное пространство струей воды под умеренным давлением. 5. Сухой салфеткой промокнуть ротовую «Промокательными движениями осушаю полость пациента. ротовую полость пациента» 6. В правую руку взять корнцанг/зажим. «В правую руку беру корнцанг/зажим, Захватить марлевый шарик, смочить в захватываю марлевый шарик, смачиваю в антисептическом растворе и слегка отжать. антисептическом растворе … (назвать), и слегка отжимаю» 7. Попросить пациента высунуть язык. «Высуньте, пожалуйста, язык, я протру его У ч е б н о е п о с о б и е | 52 Салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, протереть язык, снимая налёт, в направлении от корня языка к его кончику. Примечание: если пациент не может высунуть язык, то необходимо обернуть его стерильной салфеткой и левой рукой осторожно вытянуть его изо рта. 8. Марлевым шариком, смоченным в антисептическом растворе, протереть внутреннюю поверхность щёк, пространство под языком, дёсны пациента. При сухости языка смазать его стерильным глицерином. Использовать отдельный шпатель для обнажения зубов, фиксации языка, щёк. Примечание: менять марлевые шарики необходимо по мере их загрязнения слизью, налётом и липкой слюной. 9. Осушить кожу вокруг рта полотенцем/салфеткой промокательными движениями. 10. Обработать последовательно верхнюю и нижнюю губы тонким слоем вазелина (для профилактики трещин на губах). 11. Убрать полотенце/салфетку с груди и шеи пациента. 12. Узнать у пациента его самочувствие. антисептическим раствором … (назвать) в направлении от корня языка к его кончику. Буду менять салфетки по мере загрязнения» «Беру марлевый шарик корнцангом , смачиваю в антисептическом растворе … (назвать), обрабатываю внутреннюю поверхность щёк, пространство под языком, дёсны пациента. Меняю марлевый шарик по мере загрязнения слизью, налётом и липкой слюной. При сухости языка смазываю его стерильным глицерином. Использую отдельный шпатель для обнажения зубов, фиксации языка, щёк» «Осушаю кожу вокруг рта полотенцем или салфеткой промокательными движениями» «Обрабатываю верхнюю и нижнюю губы пациента вазелином (крем для губ)» «Убираю полотенце/салфетку с груди и шеи пациента» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б». Убираю полотенце/салфетку и помещаю их в мешок для использованного белья» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, положение. Поправить постель, укрыть Вам удобно?» пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. У ч е б н о е п о с о б и е | 53 Уход за полостью рта ватными палочками Pagavit у пациента без сознания Цель: • соблюдение гигиены полости рта пациента • профилактика заболеваний ротовой полости Показания: • уход за полостью рта тяжелобольного пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: не менее 2 раз в день (утром и вечером) Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет • специальные одноразовые ватные палочки Pagavit, пропитанные глицерином, лимонной кислотой, экстрактом лимона и 0,1% натрием бензоатом • стерильный деревянный шпатель – 2 шт • лейкопластырь • ножницы • полотенце – 2 шт • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Идентифицировать пациента. Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 2. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 3. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный лоток, материалов и лекарственных средств, пинцет, марлевые салфетки, деревянный целостность упаковок, стерильность. шпатель – 2 шт, ватные палочки Pagavit, лейкопластырь, ножницы, полотенце – 2 шт, нестерильный лоток, перчатки нестерильные» «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 4. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 5. Придать пациенту необходимое положение: «Создаю необходимые условия для а) повернуть пациента на бок так, чтобы его проведения процедуры: лицо находилось на краю подушки, или: а) поворачиваю пациента на бок так, чтобы его б) повернуть голову пациента к себе так, лицо находилось на краю подушки, или: чтобы лицо находилось на краю подушки. б) поворачиваю голову пациента к себе так, чтобы лицо находилось на краю подушки» У ч е б н о е п о с о б и е | 54 6. Под голову полотенце расстелить пациенте, «Расстилаю под головой пациента полотенце, вторым полотенцем покрыть грудь пациента. вторым полотенцем накрываю грудь» 7. Поставить нестерильный лоток под «Ставлю нестерильный лоток под подбородок подбородок пациента. пациента» 8. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Пинцетом выложить на стерильный лоток «Пинцетом выкладываю на стерильный лоток марлевую салфетку. Закрепить марлевую марлевую салфетку из упаковки. Закрепляю салфетку на деревянном шпателе с помощью марлевую салфетку на деревянном шпателе с лейкопластыря. помощью лейкопластыря» 2. Открыть рот пациента, аккуратно, не «Аккуратно открываю рот пациента – ввожу применяя силы. Ввести между верхними и между верхними и нижними зубами I и II нижними зубами I и II пальцы одной руки и пальцы одной руки и нажимаю на верхние и бережно нажать этими пальцами на верхние и нижние зубы» нижние зубы, раскрывая рот пациента шире. 3. Открыв рот пациента, поставить между «Ставлю между зубами подготовленный зубами подготовленный деревянный шпатель, деревянный шпатель, так чтобы рот оставался чтобы рот оставался открытым. открытым» Примечание: для открывания полости рта можно использовать роторасширитель. 4. Вскрыть упаковку с ватными палочками «Вскрываю упаковку с ватными палочками Pagavit Pagavit» 5. Обработать ротовую полость ватными «Обрабатываю ротовую полость ватными палочками Pagavit, в следующем порядке: палочками Pagavit, в следующем порядке: нёбо, внутренняя поверхность щёк, зубы, нёбо, внутренняя поверхность щёк, зубы, дёсны, язык, пространство под языком, губы. дёсны, язык, пространство под языком, губы. Обработку зубов, проводят в направлении от Выметывающими движениями, начиная с задних зубов к передним зубам, соблюдая задних зубов к передним, вычищаю последовательность: внутренняя, жевательная внутреннюю, жевательную и наружную и наружная поверхность зубов. Повторить те поверхность зубов. Те же действия провожу с же действия с другой стороны рта. другой стороны рта. Использую отдельный Использовать отдельный шпатель для шпатель для обнажения зубов, фиксации обнажения зубов, фиксации языка, щёк. языка, щёк. Лучше начинать чистить зубы с Примечание: палочки меняются по мере их верхней челюсти. Меняю палочки по мере загрязнения слизью, налётом и липкой слюной. загрязнения» 6. Обработать губы пациента ватными «Обрабатываю губы пациента ватными палочками Pagavit. палочками Pagavit» 7. Убрать полотенце из - под головы пациента «Убираю полотенце из - под головы и с груди и с груди пациента. пациента» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б». Убираю полотенца и помещаю их в мешок для использованного белья» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания У ч е б н о е п о с о б и е | 55 определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 5. Придать пациенту удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Размещаю пациента в удобное положение» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные выполнении манипуляции» Уход за полостью рта ватными палочками Pagavit у пациента в сознании Цель: • соблюдение гигиены полости рта пациента • профилактика заболеваний ротовой полости • снижение чувства жажды Показания: • уход за полостью рта тяжелобольного пациента • дефицит самоухода Противопоказания: • отсутствуют Кратность: не менее 2 раз в день (утром и вечером) Оснащение: • специальные одноразовые ватные палочки Pagavit, пропитанные глицерином, лимонной кислотой, экстрактом лимона и 0,1% натрием бензоатом • стерильный деревянный шпатель • полотенце/салфетка • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам уход за полостью рта для соблюдения гигиены полости рта, У ч е б н о е п о с о б и е | 56 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску. 8. Расположить пациента в одном из следующих положений: − положение Фаулера; − лёжа на боку; − лёжа на животе (если не противопоказано) или на спине, повернув голову на бок Снять зубные протезы (при наличии). профилактики заболеваний ротовой полости и снижения чувства жажды с помощью ватных палочек Pagavit, они пропитаны глицерином, лимонной кислотой, экстрактом лимона и 0,1% натрием бензоатом. Данная манипуляция безболезненная» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный деревянный шпатель, ватные палочки Pagavit, полотенце, нестерильный лоток, перчатки нестерильные». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине и приподниму изголовье кровати под углом 4560°. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно». «Или на боку, или на животе, или на спине. Поворачиваю голову пациента на бок». «Предлагаю пациенту снять зубные протезы» «Накрываю шею и грудь пациента полотенцем/салфеткой» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Прикрыть шею и грудь пациента полотенцем/салфеткой. 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Попросить пациента широко открыть рот. «Пожалуйста, широко откройте рот» 2. Вскрыть упаковки с деревянным шпателем «Вскрываю упаковки с деревянным шпателем палочками Pagavit и палочками Pagavit» 3. Обработать ротовую полость ватными «Обрабатываю ротовую полость ватными палочками Pagavit, в следующем порядке: палочками Pagavit, в следующем порядке: нёбо, внутренняя поверхность щёк, зубы, нёбо, внутренняя поверхность щёк, зубы, дёсны, язык, пространство под языком, губы. дёсны, язык, пространство под языком, губы. Обработку зубов, проводят в направлении от Выметывающими движениями, начиная с задних зубов к передним зубам, соблюдая задних зубов к передним, вычищаю последовательность: внутренняя, жевательная внутреннюю, жевательную и наружную и наружная поверхность зубов. Повторить те поверхность зубов. Те же действия провожу с же действия с другой стороны рта. другой стороны рта. Использую шпатель для Использовать шпатель для обнажения зубов, обнажения зубов, фиксации языка, щёк. Лучше фиксации языка, щёк. начинать чистить зубы с верхней челюсти. Примечание: палочки меняются по мере их Меняю палочки по мере загрязнения» загрязнения слизью, налётом и липкой слюной 4. Обработать губы пациента ватными «Обрабатываю губы пациента ватными палочками Pagavit. палочками Pagavit» 5. Убрать полотенце/салфетку с груди и шеи «Убираю полотенце/салфетку с груди и шеи У ч е б н о е п о с о б и е | 57 пациента. 6. Узнать у пациента его самочувствие. пациента» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б». Убираю полотенце/салфетку и помещаю их в мешок для использованного белья» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, положение. Поправить постель, укрыть Вам удобно?» пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Уход за волосами Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • дефицит самоухода • постельный режим Противопоказания: • устанавливаются врачом Кратность: • мыть – не реже 1 раза в неделю • расчесывать – ежедневно Оснащение: • надувная ванночка для мытья головы • ёмкость для воды • кувшин • вода (37-380С) • водный термометр • фартук клеёнчатый • клеёнка У ч е б н о е п о с о б и е | 58 • • • • • • • • • валик (упор под плечи пациента) шампунь полотенце щётка (расческа) для волос индивидуальная ширма перчатки нестерильные мешок для сбора белья оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам уход за волосами/помою голову для соблюдения личной гигиены с помощью воды и шампуня. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение: ставлю в изголовье кровати с рабочей стороны стул с пустой емкостью для воды, кувшин, расчёску для волос. Наполняю другую емкость теплой водой, ставлю рядом. Измеряю температуру воды (t = 37- 380С)» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Закрыть окна. Поставить ширму. Обеспечить «Создаю необходимые условия для проведения пациенту условия конфиденциальности процедуры. Закрываю окна, при необходимости ставлю ширму» 9. Раздеть пациента до пояса и накрыть «Для удобства я раздену Вас до пояса, накрою оголенную часть туловища простыней, под оголенную часть туловища простыней, под плечи положить валик. плечи подложу валик» 10. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. У женщины удалить все заколки, «Удаляю с волос пациентки все заколки, шпильки. Расчесать волосы пациенту. Снять шпильки. Расчёсываю волосы пациенту. У ч е б н о е п о с о б и е | 59 очки. Снимаю очки» 2. Подстелить под голову и плечи пациента «Расстилаю под головой и плечами пациента клеенку, конец которой опустить в емкость, клеенку, конец которой опускаю в емкость, стоящую на стуле; по краю клеенки, вокруг стоящую на стуле; по краю клеенки, вокруг головы положить свернутое валиком головы подкладываю свернутое валиком полотенце, или использовать надувную полотенце, или использую надувную ванночку. ванночку» 3. Глаза пациента закрыть полотенцем или «Я прикрою Вам глаза пеленкой, чтобы в пеленкой. них не попало мыло (шампунь)» 4. Наполнить кувшин водой и аккуратно «Наполняю кувшин теплой водой, и смочить волосы пациента. аккуратно смачиваю волосы пациента» 5. Нанести немного шампуня и обеими «Наношу немного шампуня и обеими руками вымыть волосы, бережно массируя руками мою волосы, бережно массируя кожу кожу головы пациента. головы» 6. Налить в кувшин воду и смыть всю пену «Наливаю в кувшин воду и смываю пену с (если пациент просит, то вымыть его волосы волос пациента» шампунем еще раз). 7. Развернуть чистое сухое полотенце, «Разворачиваю чистое сухое полотенце и, поднять голову пациента и вытереть его подняв голову пациента, вытираю волосы волосы насухо. Если ему холодно, обернуть насухо. Если пациенту холодно, оборачиваю голову полотенцем или косынкой. голову полотенцем или косынкой» 8. Расчесать волосы пациента. Предложить «Расчесываю волосы пациента. Предлагаю ему ему зеркало. зеркало. При необходимости провожу смену Примечание: при необходимости сменить постельного белья (простыни)» простыню. Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Убираю полотенце и помещаю его в мешок для использованного белья» 2. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам положение. Поправить постель, укрыть удобно?» пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 4. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Бритьё лица Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • дефицит самоухода • постельный режим пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: индивидуально по желанию пациента У ч е б н о е п о с о б и е | 60 Оснащение: • бритвенный станок с безопасным лезвием одноразовый • помазок • крем для бритья • крем после бритья/лосьон • зеркало • лоток нестерильный • пелёнка • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам бритьё лица для соблюдения личной гигиены с помощью бритвенного станка и крема для бритья. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение на манипуляционном столе: бритвенный станок, крем для бритья, крем после бритья, помазок, зеркало, нестерильный лоток, пелёнку, перчатки нестерильные» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Закрыть окна, обеспечить пациенту условия «Создаю необходимые условия для проведения конфиденциальности процедуры. Закрываю окна» 9. Помочь пациенту занять положение «Для удобства я придам Вам положение Фаулера (если нет противопоказаний). «полусидя» (Фаулера) – для этого приподниму изголовье кровати под углом 45-60°. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 10. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. У ч е б н о е п о с о б и е | 61 Выполнение манипуляции 1. Накрыть грудь пациента пеленкой. «Накрываю грудь пациента пеленкой» 2. Для подготовки кожи лица к процедуре «Сейчас я положу вам на лицо теплое рекомендуется распарить лицо, положив на полотенце. Это поможет распарить кожу и него полотенце, смоченное в теплой воде (на 2- сделать процедуру более комфортной» 3 минуты). 3. Нанести крем для бритья на кожу пациента. «С помощью помазка я сейчас нанесу крем для бритья на Вашу кожу» 4. Пальцами одной руки натягивать кожу лица, «Пальцами одной руки натягиваю кожу лица другой осуществлять бритье прямыми пациента, другой рукой провожу бритье движениями по направлению роста волос. прямыми движениями по направлению роста Примечание: на разных участках лица волосы волос» растут в разные стороны. Самый простой способ определить направление роста волос – провести пальцем по 2-3 дневной щетине. Если щетина царапает палец – вы ведете против роста волос. Если палец идет гладко – вы ведете по росту волос. 5. После бритья протереть лицо пациента влажной салфеткой (полотенцем). 6.Предложить пациенту воспользоваться кремом/лосьоном после бритья. 7. Предложить пациенту зеркало после процедуры. 8. Убрать у пациента пелёнку. Узнать у пациента его самочувствие. «Остатки крема удаляю влажной салфеткой (полотенцем)» «Предлагаю пациенту крем/лосьон после бритья» «Предлагаю пациенту зеркало после проведения процедуры» «Убираю пелёнку с груди пациента» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Бритвенный станок помещаю в ёмкость для отходов класса «Б». Убираю пелёнку/полотенце и помещаю в мешок для использованного белья» 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» У ч е б н о е п о с о б и е | 62 медицинскую документацию. Примечания: • Лезвие должно быть максимально острым. • Не давите на бритву, лезвие должно скользить по коже легко. • Лицо разделите на отдельные участки и обрабатывайте каждый отдельно. • Бритву нужно держать под углом 35-400. • В процессе бриться двигаться должна вся рука. • Движения должны быть четкими и короткими. • При повреждении кожи пациента следует обработать ее раствором 70% этилового спирта. • Бритье тяжелобольного пациента рекомендовано выполнять электробритвой для уменьшения раздражения и риска инфицирования кожи. Стрижка ногтей Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • дефицит самоухода • строгий постельный/постельный режим пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: не реже 1 раза в неделю Оснащение: • ножницы маникюрные индивидуальные • жидкое мыло • ёмкость для воды • теплая вода (37-380С) • крем для рук • полотенце • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам стрижку ногтей для У ч е б н о е п о с о б и е | 63 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. соблюдения личной гигиены с помощью маникюрных ножниц. Данная манипуляция безболезненная» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю необходимое оснащение: ножницы маникюрные, теплую воду, ёмкость для воды, крем для рук, полотенце, перчатки нестерильные» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску. 8. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Наполнить емкость теплой водой, помочь «Наполняю емкость теплой водой (37-380С), пациенту вымыть руки с мылом. помогаю пациенту вымыть руки с мылом» 2. Положить руки пациента на полотенце и «Вытираю руки пациента насухо полотенцем» вытереть их насухо 3. Подстричь ножницами ногти пациента. «Подстригаю ногти пациента до требуемой длины, придавая им округлую форму» 4. Нанести крем на руки пациента. «Наношу крем на руки пациента» 5. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Убираю полотенце и помещаю его в мешок для использованного белья» 2. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 4. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Примечание: • Ногти необходимо подстригать так, чтобы свободный край был округлым – на руках; или прямым – на ногах (для предупреждения врастания). Обтирание кожи Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • тяжелое состояние пациента, дефицит самоухода У ч е б н о е п о с о б и е | 64 • строгий постельный/постельный режим пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: ежедневно, не менее 2 раз в день Оснащение: • ёмкость с тёплой (37 - 38оС) водой • мягкая рукавичка • полотенце • простыня • ширма • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам обтирание кожи с помощью мягкой рукавички и теплой воды для соблюдения личной гигиены. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение: емкость с теплой водой (37 - 38оС), кувшин, махровую рукавичку, полотенце, простыню. Емкость с водой ставлю на стул рядом с кроватью» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Закрыть окна. Поставить ширму. Помочь «Создаю необходимые условия для проведения пациенту занять горизонтальное положение на процедуры. Закрываю окна, отгораживаю спине, опустив изголовье кровати. пациента ширмой. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине и опущу изголовье кровати. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» У ч е б н о е п о с о б и е | 65 9. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Раздеть пациента, накрыть простыней, «Раздеваю пациента, накрываю простыней, оставив свободной ту часть туловища, которую оставив свободной ту часть туловища, которую обтирают. буду обтирать» 2. Смочить мягкую рукавичку в воде, отжать «Смачиваю рукавичку в воде и отжимаю излишки воды (можно воспользоваться концом излишки воды с рукавички» полотенца). 3. Обтереть последовательно лицо, шею, грудь «Сейчас я протру Вам влажной рукавичкой (у женщин обратить особое внимание на лицо, шею, грудь» складки под молочными железами). 4. Обтереть руки пациента начиная с пальцев «Далее обтираю руки пациента, начиная с кисти и до подмышечной впадины, живот пальцев кисти и до подмышечной впадины, сверху вниз до паховой области. затем живот сверху вниз до паховой области» 5. Тщательно просушить кожу полотенцем «Промокательными движениями осушаю кожу промокательными движениями. полотенцем» 6. Повернуть пациента поочередно на левый и «Поворачиваю пациента поочередно на левый правый бок, обтереть и просушить кожу спины, и правый бок, обтираю и осушаю кожу спины, делая при этом легкий массаж. делаю при этом легкие массажные движения» 7. Обнажить нижнюю часть туловища и «Обнажаю нижнюю часть туловища и последовательно обтереть правую и левую последовательно обтираю правую и левую ноги ноги пациента. Продвигая рукавицу от области пациента. Продвигая рукавичку от области коленного сустава вверх и от колена вниз к коленного сустава вверх и от колена вниз к лодыжке, стопе. Вытереть насухо ноги лодыжке, стопе. Вытираю насухо ноги пациента от бедра до лодыжки. пациента от бедра до лодыжки» 8. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Рукавичку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце и простынь помещаю в мешок для использованного белья» 2. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 4. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Примечание: • В ходе манипуляции необходимо контролировать состояние имеющихся дренажных трубок, катетеров, повязок. Уход за кожей пациента всегда сопровождается профилактикой пролежней. Обтирание кожи может совмещаться с уходом за промежностью и наружными половыми органами, а также мытьём головы и ног в постели. У ч е б н о е п о с о б и е | 66 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента Цель: • обеспечение физиологических отправлений пациентом Показания: • строгий постельный/постельный режим Противопоказания: • отсутствуют Оснащение: • подкладное судно (для женщин) • мочеприемник (для мужчин) • ширма • абсорбирующая пелёнка • оснащение для подмывания (см. алгоритм) • бумажные салфетки/туалетная бумага • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО). Как я могу роль. к Вам обращаться?» 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «По Вашей просьбе я подам Вам судно (мочеприемник) для осуществления физиологических отправлений» 3. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 4. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение: подкладное судно (для женщин), мочеприемник (для мужчин), абсорбирующую пелёнку, бумажные салфетки/туалетную бумагу, оснащение для подмывания (для женщины); перчатки нестерильные» Примечание: поверхность судна, соприкасающаяся с кожей, должна быть теплая и сухая. 5. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 6. Поставить ширму (при необходимости). «Создаю необходимые условия для проведения Опустить изголовье кровати до процедуры. Для удобства я опущу изголовье горизонтального уровня. Помочь пациенту кровати до горизонтального уровня и придам занять горизонтальное положение на спине. Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 7. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» У ч е б н о е п о с о б и е | 67 перчатки. Выполнение манипуляции 1. Если пациентка может приподнимать таз, «Сейчас Вам необходимо будет согнуть ноги в использовать следующий способ: коленных суставах и развести их в стороны. Я Помочь пациентке согнуть ноги в коленных помогу Вам приподнять таз и подведу под вас суставах и слегка развести в стороны. Одну пеленку и судно. Вам удобно?» руку подвести под таз пациентки, а второй Ответ: «Да, мне удобно» рукой последовательно подвести пеленку и судно, так чтобы промежность оказалась над отверстием судна. 2. Если пациентке противопоказано «Для начала я поверну Вас на бок, помощник приподнимать таз, пригласить помощника. расстелет под вашими ягодицами пеленку и Встать с разных сторон кровати: медсестра поставит судно. Затем я поверну Вас, и ваш таз помогает пациентке слегка повернуться на бок, окажется над отверстием судна. Вам удобно?» лицом к ней, придерживает рукой за плечи и Ответ: «Да, мне удобно» таз; помощник (вторая медсестра/младший медицинский персонал/родственник пациента) – подкладывает и расправляет абсорбирующую пелёнку под ягодицами. Под ягодицы пациентки подвести судно и помочь ей повернуться на спину так, чтобы ее промежность оказалась над судном. 3. Для пациента мужчины поставить «Я сейчас поставлю Вам мочеприемник между мочеприемник между ногами и опустить в него ногами, и опущу в него половой член». половой член (если пациент не может этого или сделать самостоятельно). «Я сейчас поставлю Вам мочеприемник между ногами, а Вы самостоятельно опустите в него половой член» 4. Поднять изголовье кровати так, чтобы «Для удобства я придам вам возвышенное пациент оказался в полусидящем положении положение» (положение Фаулера), так как в положении «на спине» многие испытывают трудности при физиологических отправлениях. 5. Укрыть пациента и оставить его одного. «Я укрою Вас одеялом, и оставляю на некоторое время одного. После завершения процесса, подайте мне сигнал» 6. После получения «сигнала» от пациента «Обтираю половые органы пациента придать ему горизонтальное положение, салфеткой/туалетной бумагой. Извлекаю и осушить половые органы салфеткой, извлечь убираю судно (мочеприемник)» из-под пациентки судно (убрать мочеприемник у мужчины). 7. Провести гигиенический туалет пациенту «Сейчас я проведу Вам подмывание» (см. алгоритм подмывания) и тщательно осушить промежность. 8. Обеспечить пациенту возможность вымыть «Предлагаю пациенту антисептические руки или протереть антисептическими салфетки для обработки рук» салфетками. 9. Помочь пациенту занять удобное положение. «Помогаю пациенту лечь удобно. Вам удобно?» Ответ: «Мне удобно» 10. Осмотреть выделенную мочу, измерить её «Осматриваю выделенную мочу, измеряю её количество. количество» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Абсорбирующую пелёнку помещаю в мешок для отходов класса «Б» У ч е б н о е п о с о б и е | 68 2. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 3. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. «Снимаю фартук, перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» Пособие при дефекации тяжелобольного пациента Цель: • обеспечение физиологических отправлений пациентом Показания: • строгий постельный/постельный режим Противопоказания: • отсутствуют Оснащение: • подкладное судно – 2 шт. • абсорбирующая пелёнка • туалетная бумага • ширма • оснащение для подмывания (см. алгоритм) • перчатки нестерильные – 2 пары • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО). Как я могу роль. к Вам обращаться?» 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «По Вашей просьбе я подам Вам судно (мочеприемник) для осуществления физиологических отправлений» 3. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 4. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение: подкладное судно, абсорбирующую пелёнку, туалетную бумагу, оснащение для подмывания, перчатки нестерильные» 5. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 6. Ополоснуть судно теплой водой, оставив в «Ополаскиваю судно теплой водой, оставляю нем немного воды. Убедиться, что в нем немного воды. Убеждаюсь, что поверхность судна, соприкасающаяся с кожей, поверхность судна сухая» сухая. 7. Поставить ширму (при необходимости). «Создаю необходимые условия для проведения Опустить изголовье кровати до процедуры. Для удобства я опущу изголовье У ч е б н о е п о с о б и е | 69 горизонтального уровня. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине. кровати до горизонтального уровня и придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 8. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Если пациент может приподнимать таз, «Сейчас Вам необходимо будет согнуть ноги в использовать следующий способ: коленных суставах и развести их в стороны. Я Помочь пациенту согнуть ноги в коленных помогу Вам приподнять таз и подведу под вас суставах и слегка развести в стороны. Одну пеленку и судно. Вам удобно?» руку подвести под таз пациента, а второй рукой Ответ: «Да, мне удобно» последовательно подвести пеленку и судно, так чтобы промежность оказалась над отверстием судна. 2. Если пациенту противопоказано «Для начала я поверну Вас на бок, помощник приподнимать таз, пригласить помощника. расстелет под вашими ягодицами пеленку и Встать с разных сторон кровати: медсестра поставит судно. Затем я поверну Вас, и ваш таз помогает пациенту слегка повернуться на бок, окажется над отверстием судна. Вам удобно?» лицом к ней, придерживает рукой за плечи и Ответ: «Да, мне удобно» таз; помощник (вторая медсестра/младший медицинский персонал/родственник пациента) – подкладывает и расправляет абсорбирующую пелёнку под ягодицами. Под ягодицы пациента подвести судно и помочь ему повернуться на спину так, чтобы промежность оказалась над судном. 3. Для пациента (мужчины) одновременно «Я сейчас подам Вам мочеприемник» подать мочеприемник. 4. Поднять изголовье кровати так, чтобы «Поднимаю изголовье кровати под углом 45пациент оказался в полусидящем положении 60° так, чтобы пациент оказался в положении (положение Фаулера). «полусидя» (положение Фаулера), это необходимо для облегчения физиологических отправлениях» 5. Удалить мочеприемник у пациента «Я заберу у Вас мочеприемник» (мужчины). 6. Накрыть пациента одеялом и оставить его на «Я накрою Вас одеялом, и оставляю на некоторое время одного. некоторое время одного. После завершения процесса, подайте мне сигнал» 7. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 8. Периодически проверять, все ли в порядке у «Периодически проверяю пациента» пациента. 9. После окончания дефекации провести «После получения «сигнала» от пациента, гигиеническую обработку рук кожным провожу антисептическую обработку рук и антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 10. Опустить изголовье кровати. «Опускаю изголовье кровати» 11. Извлечь из-под пациента судно и обтереть «Я сейчас извлеку судно и проведу обтирание» область ануса и ягодичные складки туалетной бумагой. 12. Помощник ставит чистое судно, помогает «Я сейчас подведу Вам судно под ягодицы, а пациенту повернуться на спину так, чтобы Вы должны повернуться на спину так, чтобы промежность его оказалась на судне. промежность оказалась на судне» 13. Подмыть пациента по алгоритму и «Сейчас я проведу гигиенический туалет У ч е б н о е п о с о б и е | 70 тщательно осушить промежность. промежности (подмывание)» 14. Убрать судно и абсорбирующую пелёнку. «Убираю судно и абсорбирующую пелёнку» 15. Обеспечить пациенту возможность вымыть «Предлагаю пациенту антисептические руки или протереть антисептическими салфетки для обработки рук» салфетками. 16. Помочь пациенту занять удобное «Помогаю пациенту лечь удобно. Вам положение. удобно?» Ответ: «Мне удобно» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Абсорбирующую пелёнку помещаю в мешок для отходов класса «Б». 2. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук, перчатки и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Поправить постель, укрыть пациента. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Уточнить у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 4. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных Цель: • соблюдение личной гигиены пациента • профилактика восходящей инфекции мочевыводящих путей Показания: • дефицит самоухода • постельный/строгий постельный режим Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • 2 раза в сутки • после каждого акта дефекации Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, зажим (корнцанг), марлевые салфетки • нестерильный лоток • водный термометр • фартук клеёнчатый • абсорбирующая пелёнка • судно • емкость для воды • раствор для подмывания: теплая (37-38оС) вода с добавлением жидкого мыла (моющего лосьона), либо антисептический раствор (0,02 – 0,1% раствор перманганата калия, раствор фурацилина 1:5000) • ширма • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции У ч е б н о е п о с о б и е | 71 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам уход за наружными половыми органами (подмывание) для соблюдения личной гигиены и профилактики восходящей инфекции мочевыводящих путей с помощью марлевых салфеток и теплой воды (или антисептического раствора). Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный лоток, материалов и лекарственных средств, пинцет, зажим (корнцанг), марлевые салфетки целостность упаковок, стерильность. (тампоны), нестерильный лоток, водный термометр, раствор для подмывания, судно, абсорбирующую пелёнку, ёмкость для воды, перчатки нестерильные. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Поставить ширму. Опустить изголовье «Создаю необходимые условия для проведения кровати до горизонтального уровня. Помочь процедуры. Для удобства я опущу изголовье пациенту занять горизонтальное положение на кровати до горизонтального уровня и придам спине. Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 9. Если пациент может приподнимать таз, «Сейчас Вам необходимо будет согнуть ноги в использовать следующий способ: коленных суставах и развести их в стороны. Я помочь пациенту согнуть ноги в коленных помогу Вам приподнять таз и подведу под вас суставах и слегка развести в стороны. Одну пеленку и судно. Вам удобно?» руку подвести под таз пациента, а второй рукой Ответ: «Да, мне удобно» последовательно подвести пеленку и судно, так чтобы промежность оказалась над отверстием судна. 10. Если пациенту противопоказано «Для начала я поверну Вас на бок, помощник приподнимать таз, пригласить помощника. расстелет под вашими ягодицами пеленку и Встать с разных сторон кровати: медсестра поставит судно. Затем я поверну Вас, и ваш таз помогает пациенту слегка повернуться на бок, окажется над отверстием судна. Вам удобно?» У ч е б н о е п о с о б и е | 72 лицом к ней, придерживает рукой за плечи и Ответ: «Да, мне удобно» таз; помощник (вторая медсестра/младший медицинский персонал/родственник пациента) – подкладывает и расправляет абсорбирующую пелёнку под ягодицами. Под ягодицы пациента подвести судно и помочь ему повернуться на спину так, чтобы промежность оказалась над судном. 11. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Пинцетом выложить на лоток марлевые «Стерильным пинцетом выкладываю на салфетки. Для подмывания мужчины в другой стерильный лоток марлевые салфетки» лоток налить антисептический раствор. 2. Встать сбоку от пациента. В одну рук взять «Встаю сбоку от пациента. В одну руку беру раствор для подмывания (теплая раствор для подмывания (назвать), в другую вода/антисептический раствор) в другую руку руку зажим с марлевой салфеткой» зажим с марлевой салфеткой. 3. Поливать из емкости на половые органы «Сейчас я начну поливать на область женщины. Последовательно обработать промежности и проводить подмывание с салфетками наружные половые органы в помощью салфеток в направлении сверху-вниз следующей последовательности: (от лобка к анальному отверстию) в следующей последовательности (назвать − область лобка; последовательность). Постоянно меняю − наружные (большие) половые губы; салфетки для профилактики восходящей − паховые складки; инфекции» − промежность; − область анального отверстия; − межягодичная складка. Примечание: производить движения в одном направлении – сверху вниз (от лобка к анальному отверстию). 4. Мужчине аккуратно отодвинуть пальцами «Сейчас я отодвину крайнюю плоть полового левой руки крайнюю плоть (если мужчине не члена и проведу обработку наружных половых было сделано обрезание), обнажить головку органов в следующей последовательности полового члена. Обработать салфетками (назвать последовательность), меняя салфетки. наружные половые органы в следующей последовательности: − головка полового члена (круговыми движениями по направлению от отверстия уретры к основанию полового члена); − кожа полового члена; − мошонка; − паховые складки; − область заднего прохода; − межягодичная складка. Менять салфетки по мере загрязнения. 5. Просушить наружные половые органы «Осушаю наружные половые органы сухими сухими салфетками промокательными салфетками промокательными движениями в движениями в той же последовательности. той же последовательности. 6. Использованные салфетки поместить в судно «Использованные марлевые салфетки помещаю или в лоток для отработанного материала для в лоток для отработанного материала для последующей дезинфекции. дезинфекции» 7. Убрать судно и абсорбирующую пелёнку. «Убираю судно и абсорбирующую пелёнку изпод пациента» 8. Помочь пациенту занять удобное положение. «Помогаю пациенту лечь удобно. Вам У ч е б н о е п о с о б и е | 73 удобно?» Ответ: «Мне удобно» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал и абсорбирующую пелёнку помещаю в мешок для отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4.Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук, перчатки и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациентке занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» положение. Поправить постель, укрыть Ответ: «Я чувствую себя хорошо» пациентку. Уточнить у пациентки её самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Примечания: • Производить движения в одном направлении – сверху вниз (от лобка к анальному отверстию). • Для профилактики восходящей инфекции при выполнении манипуляции необходима постоянная смена салфеток. • Если подмыть пациента вышеописанным способом невозможно в силу тяжести его состояния (нельзя поворачивать, приподнимать, чтобы подставить судно), можно поступить следующим образом: мягкой рукавичкой, смоченной в теплой воде или растворе антисептика, протереть наружные половые органы в той же последовательности. Затем просушить. • При уходе за наружными половыми органами и промежностью особое внимание необходимо обращать на естественные складки. Загрязнение кожных покровов секретом сальных желез, выделениями из половых органов, при недержании мочи и кала, может привести к появлению опрелостей. При предрасположенности к опрелостям кожные складки после мытья и тщательного просушивания рекомендуется протирать вазелиновым маслом (или детским кремом) или припудривать присыпкой. Мытьё ног Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • тяжелое состояние пациента, дефицит самоухода • строгий постельный/постельный режим пациента Противопоказания: • отсутствуют У ч е б н о е п о с о б и е | 74 Кратность: 2 - 3 раза в неделю и по мере необходимости Оснащение: • ёмкость с маркировкой «Для мытья ног пациентов» • тёплая вода (37-38оС) • кувшин • мягкая рукавичка • мыло/моющий лосьон • полотенце • абсорбирующая пелёнка • фартук • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам мытьё ног с помощью мягкой рукавички и теплой воды для соблюдения личной гигиены. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение: ёмкость с маркировкой «Для мытья ног пациентов», тёплую воду (37-38оС), мягкую рукавичку, кувшин, мыло, полотенце, абсорбирующую пелёнку, перчатки нестерильные» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности 8. Помочь пациенту занять горизонтальное «Создаю необходимые условия для проведения положение на спине или положение Фаулера. процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине или приподниму изголовье кровати под углом 4560°. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 9. Постелить абсорбирующую пелёнку на «Расстилаю абсорбирующую пелёнку на У ч е б н о е п о с о б и е | 75 ножном конце кровати. Поставить на неё таз. ножном конце кровати. Ставлю на абсорбирующую пелёнку таз» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Поместить в таз ноги пациента (ноги при «Согните, пожалуйста, ноги в коленях, а я этом должны быть слегка согнуты в коленях). поставлю их в таз» 2. Поливать из кувшина теплой водой на ноги, «Поливаю из кувшина теплую воду на ноги вымыть их (можно предварительно воду налить пациента, и мою с помощью мягкой рукавички в таз). При необходимости использовать мыло. (можно предварительно воду налить в таз). При необходимости использую мыло» 3. Убрать таз. «Убираю таз с кровати» 4. Высушить ноги полотенцем, особенно «Промокательными движениями осушаю ноги межпальцевые пространства. При пациента полотенцем, особенно тщательно необходимости подстричь ногти на ногах. между пальцами. При необходимости Примечание: ногти на ногах следует стричь подстригаю ногти на ногах» прямо для предупреждения врастания. 5. Нанести питательный или увлажняющий «Сейчас я нанесу питательный или крем на кожу стоп. увлажняющий крем на кожу стоп» 6. Убрать у пациента абсорбирующую пелёнку. «Убираю абсорбирующую пелёнку у пациента» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Рукавичку и абсорбирующую пелёнку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце помещаю в мешок для использованного белья» 2. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук, перчатки и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 4. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Смена подгузника (с последующим туалетом наружных половых органов) Цель: • соблюдение личной гигиены пациента • уход за кожей промежности Показания: • недержание Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • через каждые 6 часов – при мочеиспускании • немедленно – при дефекации У ч е б н о е п о с о б и е | 76 Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь. Необходимые условия: • обязательное подмывание пациента при смене подгузника либо использование очищающей пены (влажных салфеток) Оснащение: • новый подгузник • оснащение для гигиенического туалета промежности • очищающая пена (влажные салфетки) • протектор-пенка для защиты кожи • универсальная абсорбирующая пеленка • мягкие салфетки/рукавички • ширма • лоток нестерильный • фартук • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам смену подгузника с последующим туалетом наружных половых органов для соблюдения личной гигиены. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение на Проверить сроки годности всех расходных манипуляционном столе: новый подгузник, материалов и лекарственных средств, оснащение для гигиенического туалета целостность упаковок, стерильность. промежности, очищающую пену (салфетки, одноразовые рукавички), протектор для кожи, универсальную абсорбирующую пелёнку, перчатки нестерильные» «Целостность упаковок не нарушена. Сроки У ч е б н о е п о с о б и е | 77 годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры. Для удобства я опущу изголовье кровати и придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 8. Поставить ширму (при необходимости). Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня или до максимально низкого уровня – убрав подушки. Придать пациенту горизонтальное положение на спине. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Раскрыть пациента, стараясь не обнажать его «Раскрываю пациента, стараюсь не обнажать полностью, закатать ночную рубашку. его полностью, закатываю ночную рубашку» 2. Подложить под пациента абсорбирующую «Встаю сбоку от пациента. Одной рукой пеленку. приподнимаю таз, а другой рукой расстилаю впитывающую пелёнку под ягодицами» или «Придерживая пациента, за плечи и таз, поворачиваю его на бок лицом к себе и расстилаю впитывающую пеленку» 3. Расстегнуть подгузник, завернуть липкие «Расстёгиваю подгузник и заворачиваю липкие застежки внутрь. застежки внутрь» 4. Слегка раздвинуть ноги пациента, свернуть «Развожу ноги пациента в стороны и подгузник внутрь. сворачиваю подгузник внутрь» 5. Встряхнуть баллон с пеной, и, с расстояния «Сейчас я проведу Вам туалет наружных 20 см, нанести очищающую пену на область половых органов с использованием промежности, распределить равномерно. очищающей пены. Встряхиваю баллон с пеной, Можно использовать влажные очищающие и с расстояния 20 см равномерно наношу салфетки/мягкую рукавичку. очищающую пену на область промежности» 6. У пациента женщины через несколько «У пациента женщины через несколько секунд секунд первой салфеткой протереть паховые протираю первой салфеткой паховые складки складки движением руки сверху вниз к движением руки сверху вниз к анальной анальной области. области» 7. Второй салфеткой протереть лобок и «Второй салфеткой протираю лобок и большие большие половые губы движением сверху вниз. половые губы движением сверху вниз» 8. Третьей салфеткой протереть складку между «Третьей салфеткой протираю складку между большими и малыми половыми губами большими и малыми половыми губами движением сверху вниз. движением сверху вниз» 9. Помочь пациентке повернуться на бок. «Придерживая пациентку за плечи и таз, поворачиваю её на бок» 10. Свернуть подгузник и убрать его в «Сворачиваю подгузник внутрь и убираю его в непромокаемый мешок. непромокаемый мешок» 11. Осмотреть область ягодиц и крестца. «Осматриваю область ягодиц и крестца пациентки» 12. Небольшое количество пены нанести на «Небольшое количество пены равномерно область крестца и распределить равномерно. наношу и распределяю на область крестца» 13. Через несколько секунд четвёртой «Через несколько секунд четвёртой салфеткой салфеткой протереть область крестца и ягодиц. протираю область крестца и ягодиц» 14. Нанести небольшое количество пены на «Наношу небольшое количество пены на пятую салфетку и протереть межъягодичную пятую салфетку и протираю межъягодичную складку движением салфетки спереди назад. складку движением салфетки спереди назад» 15. Салфетки сбрасывать в лоток для «Салфетки сбрасываю в лоток для отработанного материала для дальнейшей отработанного материала» утилизации. У ч е б н о е п о с о б и е | 78 16. У пациента мужчины салфетками последовательно обрабатываются: 1) паховые складки и область промежности; 2) головка полового члена (предварительно оттянув крайнюю плоть к основанию, вернуть крайнюю плоть в естественное положение); 3) кожа полового члена и кожа мошонки; Повернуть пациента на бок, осмотреть область ягодиц и спины. 4) крестец и область ягодиц; 5) межъягодичная складка движения спереди назад. Примечание: головка полового члена очищается круговыми движениями по направлению от мочеиспускательного канала к основанию полового члена. 17. На область ягодиц и крестца нанести протектор для кожи. 18. Убрать впитывающую пеленку и поместить в мешок для отработанного материала. 19. Новый подгузник встряхнуть и расправить, затем сложить вдоль в форме «лодочки» и провести переднюю часть подгузника между ног пациента. 20. Расправить заднюю часть подгузника (с застежками) на ягодицах и спине пациента. 21. Повернуть пациента на спину и расправить переднюю часть подгузника на животе пациента. 22. Застегнуть застежки, аккуратно расправляя подгузник. 23. Узнать у пациента его самочувствие. «У пациента мужчины последовательность обработки следующая: 1) паховые складки и область промежности; 2) головка полового члена (предварительно оттянув крайнюю плоть к основанию, вернуть крайнюю плоть в естественное положение); 3) кожа полового члена и кожа мошонки; Поворачиваю пациента на бок, осматриваю область ягодиц и спины, далее обрабатываю: 4) крестец и область ягодиц; 5) межъягодичная складка движения спереди назад. «На область ягодиц и крестца наношу протектор для кожи» «Убираю впитывающую пеленку и помещаю в мешок для отработанного материала» «Новый подгузник встряхиваю, расправляю, затем складываю вдоль в форме «лодочки» и провожу переднюю часть подгузника между ног пациента» «Расправляю заднюю часть подгузника (с застежками) на ягодицах и спине пациента» «Поворачиваю пациента на спину и расправляю переднюю часть подгузника на животе пациента» «Застёгиваю застежки, аккуратно расправляю подгузник» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Абсорбирующую пеленку, салфетки, подгузник помещаю в мешок для отходов класса «Б». 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук и перчатки и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6.Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. У ч е б н о е п о с о б и е | 79 Смена нательного белья Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • дефицит самоухода • строгий постельный/постельный режим пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • у тяжелобольных пациентов, в отделениях реанимации и интенсивной терапии – 1 раз в день и по мере необходимости • в остальных отделениях – не реже 1 раза в неделю и по мере необходимости после гигиенической ванны/душа (или обтирания) Оснащение: • комплект чистого нательного белья • ширма • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам смену нательного белья для соблюдения личной гигиены. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение: комплект чистого нательного белья, мешок для сбора белья, перчатки нестерильные» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Поставить ширму (при необходимости). «Создаю необходимые условия для проведения У ч е б н о е п о с о б и е | 80 Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине. процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Опустить поручни кровати, оценить «Опускаю поручни у кровати» состояние пациента. «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 2. Помочь пациенту сесть на край кровати или «Я помогу Вам сесть на край кровати или приподнять верхнюю половину туловища приподниму верхнюю часть туловища» пациента. 3. Скатать грязную рубашку до затылка. «Скатываю грязную рубашку до затылка пациента» 4. Перевести скатанную у шеи рубашку через «Перевожу скатанную рубашку через голову голову пациента. пациента» 5. Приподнять руки пациента и снять рукава. «Сейчас я сниму Вам рукава рубашки. Если у пациента повреждена одна рука или Начинать буду со здоровой руки, а затем с производится инфузия, то рубашку снимают повреждённой руки. Если проводится сначала со здоровой руки, а затем с больной. внутривенное вливание, то флакон с раствором Осторожно проносить рукав над поврежденной снимаю со штатива и аккуратно проношу через рукой (иглой, катетером). При внутривенном рукав» вливании флакон с раствором снимается со штатива и проносится через рукав. 6. Поместить грязную рубашку в мешок для «Убираю грязную рубашку в мешок для сбора сбора белья. белья» 7. Одевать пациента нужно в обратном «Одеваю пациента в чистую рубашку в порядке: вначале надеть рукав на больную обратном порядке: вначале надеваю рукав на руку, затем на здоровую, потом перекинуть больную руку, затем на здоровую, потом рубашку через голову и расправить на теле перекидываю рубашку через голову и пациента. расправляю на теле пациента. Пациенту У мужчины сменить пижамные брюки. мужчине провожу смену пижамных брюк» 8. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Убрать мешок для сбора белья в санитарную «Убираю мешок для сбора белья в санитарную комнату. комнату» 2. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 4. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Примечания: • В ходе смены нательного белья и одежды не стоит обнажать пациента (нужно прикрывать его простыней). Следует обеспечивать его безопасность (страховка от падения). Необходимо поощрять пациента активно участвовать в процедуре, разговаривать с ним (поддержание личного достоинства, восполнение потребности в общении). У ч е б н о е п о с о б и е | 81 • Если пациент не может менять положение в постели, необходимо выполнять процедуру вместе с одним-двумя помощниками. При этом один помощник осторожно поднимает голову и плечи пациента, а медицинская сестра одна или со вторым помощником снимает рубашку через голову, затем с рук пациента и надевает ему чистую рубашку в обратном порядке. Смена постельного белья Цель: • соблюдение личной гигиены пациента Показания: • соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • у тяжелобольных пациентов, в отделениях реанимации и интенсивной терапии – 1 раз в день и по мере необходимости • в отделениях терапевтического профиля – не реже 1 раза в неделю и по мере необходимости после гигиенической ванны/душа (или обтирания) Оснащение: • комплект чистого постельного белья • ширма • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам смену постельного белья для соблюдения личной гигиены. Данная манипуляция безболезненная» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение: комплект чистого постельного белья (простыня, У ч е б н о е п о с о б и е | 82 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску. 8. Поставить ширму (при необходимости). Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине. наволочка, пододеяльник), мешок для сбора белья, перчатки нестерильные» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Осматриваю постель пациента, убеждаюсь, что в постели пациента нет личных вещей» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Убедиться, что в кровати нет личных вещей пациента. 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Опустить поручни, оценить состояние «Опускаю поручни у кровати» пациента. «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Пациент чувствует себя хорошо» 2. Осторожно вынуть подушку из-под головы «Осторожно вынимаю подушку из-под пациента и сменить наволочку. Грязную головы пациента и меняю наволочку. наволочку поместить в мешок для сбора Грязную наволочку помещаю мешок для белья. сбора белья» 3. Снять пододеяльник, убрать одеяло и «Снимаю пододеяльник, убираю одеяло и накрыть пациента пододеяльником на время накрываю пациента пододеяльником на время смены белья. смены белья» 4. Повернуть пациента на бок по направлению «Придерживая пациента за плечи и таз, к себе. поворачиваю его на бок лицом к себе» 5. Поднять поручни у кровати со стороны «Поднимаю поручни и перехожу на другую пациента и перейти на другую сторону кровати сторону кровати» для соблюдения биомеханики тела. 6. Скатать валиком грязную простыню, «Скатываю валиком грязную простыню под подложить этот валик под спину пациенту. спину пациенту. При сильном загрязнении Если белье сильно загрязнено, положить на белья подкладываю на валик пеленку» валик пеленку. 7. Положить сложенную вдвое чистую «Располагаю сложенную вдвое (по длине) простыню на свободную сторону постели, чистую простыню на свободную сторону заправить ее под матрас. постели, заправляю её под матрас» 8. Помочь пациенту повернуться через валик «Придерживая пациента за плечи и таз, сначала на спину, а затем на бок на чистую поворачиваю пациента через валик на чистую сторону. сторону постели» 9. Поднять поручни у кровати со стороны «Поднимаю поручни и перехожу на другую пациента и перейти на другую сторону кровати сторону кровати» для соблюдения биомеханики тела. 10. Скатать грязную простыню полностью и «Скатываю грязную простыню и убираю ее в положить ее в мешок для белья. мешок для грязного белья» 11. Расправить чистую простыню и заправить «Расправляю чистую простыню и заправляю ее под матрас. ее под матрас» 12. Надеть чистый пододеяльник на одеяло. «Надеваю чистый пододеяльник на одеяло. Накрыть пациента одеялом, извлекая грязный Накрываю пациента одеялом. Убираю грязный пододеяльник, которым он был укрыт. пододеяльник, которым был укрыт пациент» 13. Поместить грязный пододеяльник в «Убираю грязный пододеяльник в мешок для мешок для сбора белья. сбора белья» 14. Поместить подушку обратно под голову «Подкладываю подушку под голову пациента. пациента» 15. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» У ч е б н о е п о с о б и е | 83 Окончание манипуляции 1. Убрать мешок для сбора белья в санитарную «Убираю мешок для сбора белья в санитарную комнату. комнату» 2. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 3. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 4. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполнении манипуляции» медицинскую документацию. Примечания: • В ходе процедуры необходимо контролировать состояние имеющихся дренажных трубок, катетеров, повязок. • Следует обеспечивать безопасность пациента (страховка от падения). • Если пациент не может менять положение в постели, необходимо выполнять процедуру вместе с одним-двумя помощниками. При этом головной конец и таз пациента держатся «на весу» и грязная простыня скатывается под ним сверху вниз. • Необходимо поощрять пациента активно участвовать в процедуре, разговаривать с ним (для поддержания личного достоинства, восполнения потребности в общении). Профилактика пролежней Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56819 - 2015 «Надлежащая медицинская практика Инфологическая модель Профилактика пролежней» Пролежни – это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных «лежачих» пациентов с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению. Места появления пролежней: 1) в положении пациента на спине – затылок, лопатки, крестец, локти, седалищные бугры, пятки; 2) в положении пациента на боку – ушная раковина, плечевой сустав, локтевой сустав, большой вертел бедренной кости, колено, лодыжка, пятка; 3) в положении пациента на животе – плечевой пояс, рёбра, гребни подвздошной кости, колени, пальцы ног с тыльной стороны; 4) в положении пациента сидя на кресле-каталке – лопатки, копчик, ягодицы, задняя поверхность коленного сустава, пятки, подушечки пальцев ног. Клиническая картина пролежней: I стадия – появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления: кожные покровы не нарушены. II стадия – появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи: отслойка эпидермиса: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку. III стадия – разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны. У ч е б н о е п о с о б и е | 84 IV стадия – поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования. Запомните! Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом. Общие подходы к профилактике пролежней: • своевременная оценка риска развития пролежней • своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий • адекватная техника выполнения простых медицинских услуг (в соответствии с ГОСТ Р 52623.3 – 2015) Документация: • Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями • Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней • Лист регистрации противопролежневых мероприятий Цель: • предупреждение образования пролежней Показания: • строгий постельный/постельный режим • тяжелое состояние пациента Противопоказания: • отсутствуют Профилактические мероприятия: 1. Своевременная оценка риска развития пролежней Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал ежедневно: • шкала Нортон (Norton. 1962); • шкала Ватерлоу (Waterfow. 1985); • шкала Брейден (Braden. 1987); • шкала Медалей (Meddiey. 1991) и др. 2. Осмотр кожи При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния – осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. Для проведения дифференциальной диагностики между контактным дерматитом, вызванным недержанием и пролежнями I – II стадии может использоваться фотофиксация критических по развитию пролежней точек или мест видимых изменений кожных покровов. 3. Перемещение пациента в постели Ежедневно каждые 2 часа, в ночное время – по потребности с учетом риска развития пролежней осуществлять изменение положения тела по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или использовать системы для перемещения пациента (подкладную простыню или слайдер, специальные механизированные, автоматизированные подъемники и другие системы). У ч е б н о е п о с о б и е | 85 Пример графика перемещения пациента Время 8 - 10 ч 10 -12 ч 12 -14 ч 14 -16 ч 16 -18 ч 18 - 20 ч 20 - 22 ч 22 - 24 ч 0-2ч 2-4ч 4-6ч 6-8ч Положение - положение «полусидя» (Фаулера) - положение «на левом боку» - положение «на правом боку» - положение «полусидя» (Фаулера) - положение Симса - положение «полусидя» (Фаулера) - положение «на правом боку» - положение «на левом боку» - положение Симса - положение «на правом боку» - положение «на левом боку» - положение Симса 4. Использование специальных приспособлений • В профильных отделениях, где находятся обездвиженные пациенты, необходимо иметь противопролежневые системы (с электрокомпрессором). • Противопролежневый матрац применяется сразу, как только появился риск развития пролежней, а не когда появились пролежни. • Противопролежневые подушки должны быть толщиной не менее 10 см. • Противопролежневые прокладки должны быть толщиной не менее 3 см. • Использовать подкладную простыню или слайдер, механизированные, автоматизированные и другие системы перемещения пациента. 5. Контроль за состоянием постели Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое. Постоянно поддерживать комфортное состояние пациента в постели: стряхивать крошки, расправлять складки на нательном белье и простыне, использовать натяжные простыни, не допускать перегрева и переохлаждения пациента, следить за положением пациента во избежание его сдвигания, давления на проблемные участки тела, провисания стоп. Недопустимо использовать белье с заплатами, застежками, пуговицами на стороне пациента. 6. Уход за кожей • Проводится каждые 2 ч с целью предотвращения развития пролежней, профилактики инфекционных осложнений. Не следует допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом, применяя для этого различные профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия с увлажняющими и защитными свойствами для ухода за кожей. • Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, используя для этого профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пену, мягкие губки, рукавички и др. • Тщательно высушивать кожу после мытья промокательными движениями, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам. • При проведении массажа не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильно нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу. Не рекомендуется использовать для ухода за кожей: 1. Бриллиантовый зеленый 1% или 2% спиртовой или водный раствор. 2. Калия перманганат раствор. 3. Фукорцин раствор и другие красящие средства. 4. Гексахлорофен раствор. 5. Хлоргексидин раствор. У ч е б н о е п о с о б и е | 86 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Повидон-йод раствор (может применяться по ограниченным показаниям). Спирт камфорный. Спирт этиловый 95% - 96%; 90%; 70%; 40%. Одеколон. Соляно-коньячный раствор. Салициловая кислота раствор. Перекись водорода раствор (может применяться по ограниченным показаниям). Разведенный раствор спирта (водки) в сочетании с шампунем. Каротолин мазь. Линимент бальзамический по А.В. Вишневскому Растительные средства народной медицины, имеющие дубильный (вяжущий) эффект (кора дуба, кора ивы, настой зеленого грецкого ореха, и др.). Применение резинового круга (резинового судна) в т. ч. обернутого ветошью, марлей. Применение ватно-марлевых кругов, матерчатого «бублика». Массаж «рискованных» участков тела. Гигиенические мероприятия без использования профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей, например, лосьонов, пенок, кремов, защитных пленок и др. 7. Помощь при недержании Использовать абсорбирующие белье (впитывающие простыни (пеленки), подгузники, впитывающие трусы, урологические прокладки и вкладыши и др.), препятствующие увлажнению кожи, уменьшающие ее инфицированность при недержании мочи и кала. При недержании: • мочи – смена подгузников каждые 6 часов с последующей бережной гигиенической процедурой; • кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических средств, медицинских изделий по уходу за кожей). Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния пациента и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности. 8. Питание пациента Обеспечение употребления в пищу необходимого количества белка (не менее 120 г в сутки) и аскорбиновой кислоты (500-1000 мг в сутки). Продукты, содержащие белок: мясо кур, говядина, индейка, мясо кролика, рыба, сыр, брынза, творог, яйца, гречка, фасоль. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: • с 9.00 - 13.00 ч – 700 мл. • с 13.00 - 18.00 ч – 500 мл. • с 18.00 - 22.00 ч – 300 мл. 9. Поощрение активности • Посоветуйте пациенту при нахождении в кресле-каталке ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут: наклоняться вперёд, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла. • Обучить пациента активному перемещению: подтягиванию на перекладине, трапеции, поручнях и других приспособлений. • Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос (по 10 раз). 10. Обучение • Обучение самоходу возможно только у способных к этому пациентов. Основная цель обучения самоходу – это научить пациента способам доступной самодиагностики, самоконтроля своего психического и физического состояния, самопомощи и самолечению, выработать навыки по У ч е б н о е п о с о б и е | 87 самоуходу, активизировать внутреннюю мотивацию пациента на выполнение медицинских рекомендаций. • Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом. Проводится однократно (повторно при необходимости), при наличии родственников (или законных представителей) пациента. • Обучение в Школе ухода за пациентом проводится с целью формирования знаний и умений у самого пациента с риском развития пролежней (или его родственников, законных представителей) основным мероприятиям по профилактике пролежней и правильному уходу. Оценка степени риска развития пролежней Цель: • оценка степени риска развития пролежней Показания: • тяжелое состояние пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • ежедневно Оснащение: • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу Вам оценку степени риска развития пролежней по шкале Ватерлоу. Для этого я задам Вам несколько вопросов» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 6. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом. Надеть нестерильные перчатки. Надеваю перчатки» Выполнение манипуляции 1. Оценка степени риска развития пролежней «Провожу оценку степени риска развития У ч е б н о е п о с о б и е | 88 осуществляется по шкале Ватерлоу, которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по параметрам: 1) телосложение; 2) масса тела, относительно роста; 3) тип кожи; 4) пол, возраст; 5) особые факторы риска; 6) удержание мочи и кала; 7) подвижность; 8) аппетит; 9) неврологические расстройства; 10) оперативные вмешательства или травмы. 2. Помочь пациенту занять удобное положение. Узнать у пациента его самочувствие. пролежней по шкале Ватерлоу по 10 параметрам: ____ (назвать), затем суммирую полученные баллы. Сообщаю пациенту (ке) результат обследования» «Примите удобное положение» или «Вам удобно (комфортно)?» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 2. Проконтролировать состояние пациента. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 3. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 4. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные об оценке степени риска развития медицинскую документацию. пролежней по шкале Ватерлоу» Примечания: • При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медицинская сестра должна получить их у родственников пациента и пр., а также воспользоваться медицинской документацией. • Оценка риска развития пролежней может также проводиться по шкале Нортон, Медалей или Брейдена. Оценка степени тяжести пролежней Цель: • диагностическая Показания: • наличие пролежней у пациента Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • в соответствии со временем назначения Оснащение: • марлевые салфетки (стерильные) • пинцет стерильный (при необходимости) • перчатки стерильные (при необходимости) У ч е б н о е п о с о б и е | 89 • источник дополнительного освещения • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости); • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук); • оснащение для дезинфекции. Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. «Я проведу осмотр вашей кожи и определю характер ее изменений и повреждений. Это позволит спланировать и осуществить необходимые мероприятия для лечения пролежней» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 6. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук» кожным антисептиком. 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных стерильный набор (лоток, марлевые салфетки, материалов. пинцеты). Целостность упаковки не нарушена. Срок годности упаковки не истек, материал стерилен» 8. Помочь пациенту занять положение в «Сейчас я помогу Вам занять необходимое для постели, необходимое для проведения осмотра осмотра положение – на животе (на боку)» – на животе или на боку. 9. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть стерильные надеваю стерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Осмотреть места образования пролежней: «Провожу визуальный осмотр кожи в местах крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, образования пролежней» затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов. 2. При осмотре оцениваю: локализацию, «При осмотре оцениваю состояние тканей в окраску кожных покровов, наличие запаха и соответствии с критериями. При боли, глубину и размер поражения, наличие и возникновении необходимости использую характер отделяемой жидкости, отечность стерильные пинцет и салфетки» краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования. У ч е б н о е п о с о б и е | 90 Примечание: при необходимости более детального и глубокого осмотра использовать стерильные пинцет и салфетки. 3. Сообщить пациенту результат осмотра – локализацию и степень тяжести пролежней. А также о необходимости согласования с врачом плана лечебных мероприятий. 4. Помочь пациенту занять удобное положение. Узнать у пациента его самочувствие. «Примите удобное положение» или «Вам удобно (комфортно)?» Ответ: «Мне удобно» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 3. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Поправить постель, укрыть пациента. «Все ли в порядке?» Уточнить у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя нормально» 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о наличии, локализации и медицинскую документацию. характеристики пролежней» Размещение тяжелобольного в постели Цель: • обеспечение удобного положения пациента в постели • профилактика пролежней Показания: • строгий постельный и постельный режим у пациента Противопоказания: • определяются врачом Оснащение: • позиционные подушки и валики • вспомогательные устройства, необходимые для пациента • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук медицинского персонала) Необходимые условия: • если пациент весит более 80-100 кг или не может менять положение в постели самостоятельно, необходимо выполнять процедуру вместе с одним – двумя помощниками • желательно наличие приспособлений для подъема пациента • необходимо соблюдение правил биомеханики У ч е б н о е п о с о б и е | 91 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить цель и ход процедуры. «Для профилактики осложнений, связанных с постельным режимом, Вам необходимо изменять положение тела в постели. Сейчас я вам помогу сделать это. Вы будете размещены в положении ….. (назвать)» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом. осушить. Надеть нестерильные перчатки. Надеваю нестерильные перчатки» 6. Отрегулировать высоту кровати для удобства «Устанавливаю удобную для меня высоту манипуляции. кровати – до средней трети бедра» Выполнение манипуляции Размещение пациента лежа на спине (выполняется одним медицинским работником) 1. Опустить изголовье кровати (убрать лишние «Сейчас я опущу изголовье кровати, чтобы подушки), придать постели горизонтальное придать ей горизонтальное положение. положение. Убедиться, что пациент лежит Убеждаюсь, что пациент лежит посередине посередине кровати. кровати» 2. Придать пациенту правильное положение: «Сейчас я с помощью дополнительных положить подушку под голову (или поправить подушек придам Вам необходимое положение» оставшуюся), расположить руки вдоль туловища ладонями вниз, расположить нижние конечности на одной линии с тазобедренными суставами. 3. Подложить небольшую подушку под верхнюю часть плеч и шею. 4. Подложить под поясницу небольшое, свернутое валиком полотенце. 5. Подложить валики из скатанной в рулон простыни вдоль наружной поверхности бедер, начиная от области большого вертела бедренной кости. 6. Подложить небольшую подушку или валик под голень в области ее нижней трети. 7. Обеспечить упор для поддерживания стоп под углом 90°. 8. Положить под предплечья небольшие подушки. Размещение пациента в положении Фаулера (выполняется одним медицинским работником) У ч е б н о е п о с о б и е | 92 1. Убедиться, что пациент лежит на спине посередине кровати, убрать подушки. 2. Поднять сначала ножной конец кровати, затем изголовье кровати под углом 45-60° (или подложить три подушки). «Убеждаюсь, что пациент лежит на спине посередине кровати» «Сейчас я приподниму ножной конец кровати и изголовье кровати и с помощью дополнительных подушек придам Вам необходимое положение» 3. Подложить подушки или сложенное одеяло под голени пациента. 4. Подложить под голову небольшую подушку (в том случае, если поднималось изголовье). 5. Подложить под предплечья и кисти подушку (если пациент не может самостоятельно двигать руками). Предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз. 6. Подложить пациенту под поясницу подушку. 7. Подложить небольшую подушку или валик под колени пациента. 8. Подложить небольшую подушку пациенту под пятки. 9. Обеспечить упор для стоп под углом 90°. Размещение пациента в положении на боку (выполняется одним медицинским работником, пациент может помочь) 1. Опустить изголовье кровати (убрать лишние «Сейчас я опущу изголовье кровати, чтобы подушки), придать постели горизонтальное придать ей горизонтальное положение. положение. Убедиться, что пациент лежит Убеждаюсь, что пациент лежит посередине строго горизонтально. кровати» 2. Передвинуть пациента ближе к одному краю, «Перемещаю пациента к краю кровати, противоположному стороне поворота. противоположному стороне поворота» 3. Сказать пациенту, что он может помочь, если «Подготавливаю пациента к перевороту на скрестит руки на груди. Если пациента бок» переворачивают на правый бок: он должен положить левую ногу на правую. Или согнуть левую ногу пациента: одна рука охватывает нижнюю треть голени, другая – в подколенной впадине; левая стопа при этом должна оказаться в подколенной ямке. 4. Встать с той стороны кровати, куда будут поворачивать пациента. Положить протектор на кровать рядом с ним. Встать как можно ближе к кровати, согнуть одну ногу в колене и поставить ее на протектор. Вторая нога является опорой. 5. Положить одну руку на плечо, которое находится дальше от медицинской сестры, вторую руку – на дальнее бедро, т.е. если пациент будет поворачиваться на правый бок по направлению к медицинской сестре, положить левую руку на его левое плечо, а правую – на его левое бедро. 6. Повернуть пациента на бок, перенеся свой «Поворачиваю пациента на бок» вес на ногу, стоящую на полу. 7. Подложить подушку под голову и шею «Сейчас я с помощью дополнительных пациента. Выдвинуть вперед «нижнее» плечо подушек придам Вам необходимое положение» пациента, чтобы он не лежал на своей руке. 8. Придать обеим рукам пациента слегка У ч е б н о е п о с о б и е | 93 согнутое положение. Рука, находящаяся сверху, лежит на подушке на уровне плеча. 9. Подложить пациенту под спину сложенную подушку (подушку сложить по длине и слегка подсунуть ее ровной поверхностью под спину пациента). 10. Под согнутую «верхнюю» ногу пациента, лежащую немного впереди нижней, поместить подушку (от паховой области до стопы). 11. Поместить валик у подошвы «нижней» ноги. Размещение пациента в положении лежа на животе (выполняется одним или двумя медицинскими работниками, пациент не может помочь) 1. Опустить изголовье кровати (убрать лишние «Сейчас я опущу изголовье кровати, чтобы подушки), придать постели горизонтальное придать ей горизонтальное положение. положение. Убедиться, что пациент лежит Убеждаюсь, что пациент лежит посередине строго горизонтально. кровати» 2. Аккуратно приподнять голову пациента, убрать обычную и положить маленькую подушку. 3. Переместить пациента к краю кровати. «Перемещаю пациента к краю кровати, противоположному стороне поворота» 4. Разогнуть руку пациента в локтевом суставе, прижать ее к туловищу по всей длине, подложив кисть под бедро, или поднять ее вверх и вытянуть ее вдоль головы. 5. Перейти на другую сторону кровати. 6. Встать коленом на кровать. Подложить свернутое одеяло или небольшую подушку под верхнюю часть живота пациента. Положить руку на дальнее от медицинской сестры плечо пациента, а другую руку – на дальнее бедро. 7. Перевернуть пациента на живот, в сторону «Поворачиваю пациента на живот. Слежу, медицинской сестры. Голова пациента должна чтобы голова была повернута набок» быть повернута набок. 8. Подложить подушку под голени, чтобы пальцы не касались постели. 9. Согнуть руку, к которой обращена голова пациента, в локтевом суставе под углом 90°, другую руку вытянуть вдоль туловища. 10. Подложить подушки под локти, предплечья «Сейчас я с помощью дополнительных и кисти. подушек придам Вам необходимое положение» 11. Положить небольшие валики рядом со стопами (с наружной стороны). Размещение пациента в положении Симса (положение, промежуточное между положением на животе и на боку) 1. Опустить изголовье кровати (убрать лишние «Сейчас я опущу изголовье кровати, чтобы подушки), придать постели горизонтальное придать ей горизонтальное положение» положение. 2. Положить пациента на спину. «Убеждаюсь, что пациент лежит на спине посередине кровати» 3. Переместить пациента к краю кровати. «Перемещаю пациента к краю кровати, противоположному стороне поворота» 4. Переместить пациента в положение лежа на «Перемещаю пациента в положение лежа на боку и частично на животе. боку и частично на животе» 5. Положить подушку под голову пациента. «Сейчас я с помощью дополнительных У ч е б н о е п о с о б и е | 94 подушек придам Вам необходимое положение» 6. Под согнутую, находящуюся сверху руку поместить подушку на уровне плеча. Другую руку пациента положить на простыню. 7. Под согнутую «верхнюю» ногу подложить подушку, так чтобы нога оказалась на уровне бедра. 8. У подошвы ноги положить валик. Окончание манипуляции 1. Поправить постель, укрыть пациента. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Убедиться, что пациент лежит удобно. удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 2. Поднять боковые поручни кровати. «Поднимаю поручни кровати для обеспечения безопасности пациента» 3. Подвинуть прикроватный столик рядом с «Я придвину прикроватный столик ближе к постелью и положить предметы, часто кровати, чтобы вам было удобно» необходимые пациенту, на столик. 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные об изменении положения тела пациента медицинскую документацию. и времени выполнения» Примечания: • Убедиться, что все оборудование, капельницы и трубки, присоединенные к пациенту, надежно закреплены, так что они не будут смещены при его перемещении. • Отсоединить дренирующие трубки, если это необходимо, и снова их присоединить после придания пациенту необходимой позы. • Убедиться в наличии помощника при обращении с конечностями, зафиксированными жесткими стабилизаторами (например, гипс, вытяжение) и с тяжелым оборудованием, которое необходимо перемещать вместе с пациентом (например, аппарат для вытяжения). • Поддерживать необходимое приподнятое положение головы для пациентов, подверженных диспноэ в горизонтальном положении; отводить краткие периоды для отдыха по необходимости во время процедуры. • Использовать подушки, валики и специальные устройства для поддержания необходимой позы, положения конечностей, предотвращения чрезмерного давления на уязвимые поверхности кожи. • Убедиться, что лицо пациента не прижато к постели или подушкам во время поворачивания и что положение тела не мешает полному расширению диафрагмы. • Обращать внимание на состояние кожи в точках давления (участках риска развития пролежней). • Использовать правильные принципы механики человеческого организма. У ч е б н о е п о с о б и е | 95 Тема 4. Организация кормления тяжелобольных пациентов Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − понятий: нутриционная поддержка, незаменимые нутриенты; − видов питания: естественное, искусственное; − видов искусственного питания: энтеральное через назогастральный зонд, энтеральное через гастростому, парентеральное; − показаний к искусственному питанию; − абсолютных и относительных противопоказаний к искусственному питанию; − возможных осложнений искусственного питания; − видов смесей для искусственного энтерального питания; − технического обеспечения зондового питания; − методик проведения искусственного энтерального питания. 2) умениями: − осуществления кормления пациента с помощью ложки; − осуществления кормления пациента с помощью поильника; − введения назогастрального зонда и кормления через зонд; − ухода за назогастральным зондом; − осуществления кормления пациента через гастростому. Алгоритмы манипуляций по теме 4 Кормление тяжелобольного пациента через рот Цель: • удовлетворение потребностей пациента в пище Показания: • невозможность самостоятельно принимать пищу Противопоказания: • невозможность осуществлять глотательные движения Кратность: • согласно принятой системы питания в стационаре и назначенной диеты Оснащение: • столовые приборы • поильник • лоток нестерильный • пелёнка • салфетки • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук медицинского персонала) • оснащение для дезинфекции (емкость с дезраствором) • оснащение для утилизации медицинских отходов класса «А» (емкости/мешки). Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции У ч е б н о е п о с о б и е | 96 1. Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если пациент в сознании). Идентифицировать пациента. «Здравствуйте! Я медицинская сестра (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить цель и ход процедуры. «Сейчас Вам предстоит принять пищу. В соответствии с диетой, назначенной врачом, для Вас приготовлено … (назвать блюдо). Если Вы не сможете кушать самостоятельно, я помогу Вам» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» Выполнение манипуляции а) если пациент готов есть самостоятельно 1. Помочь пациенту занять положение «Я помогу Вам занять такое положение, в полусидя в постели (Фаулера), или положение котором Вам будет удобно принимать пищу. сидя с опущенными ногами, или помочь Вам удобно (комфортно)?» пересесть на стул. Ответ: «Да мне удобно» 2. Помочь пациенту вымыть руки, причесаться, «Я помогу Вам вымыть руки, причесаться и поправить одежду (при необходимости). поправить одежду при необходимости» 3. Накрыть грудь пациента салфеткой. «Я накрою Вашу грудь салфеткой» 4. При наличии у пациента съемных зубных «Если у Вас есть съемные зубные протезы, я протезов помочь пациенту установить их. помогу Вам их установить» 5. Придвинуть прикроватный столик к кровати «Я придвину прикроватный столик, чтобы Вам пациента, сервировать стол. Убедиться, что было удобно принимать пищу. Вам пища, приготовленная для пациента, имеет комфортно?» привлекательный вид и соответствующую Ответ: «Да мне комфортно» температуру. 6. Расположить тарелки с пищей в «В какой последовательности Вы будете соответствии с пожеланиями пациента. принимать пищу? Располагаю тарелки с пищей Примечание: при нарушении моторики в соответствии с пожеланиями пациента» подложить под тарелки нескользящие салфетки. При нарушении координации использовать посуду с защитным бортиком или иную посуду, рекомендованную специалистом по восстановительной медицине. 7. Предложить пациенту воспользоваться «Попробуйте самостоятельно воспользоваться столовым прибором, в том числе специальной столовым прибором. Приятного аппетита» посудой для пациентов с нарушенными Ответ: «Спасибо» моторными функциями. «Если у пациента возникают проблемы в Примечание: при необходимости использовать принятии пищи, помогаю ему, в том числе вспомогательные приспособления для используя специальные приспособления» предплечья, облегчающие подъем руки до уровня рта (например, подвижные подставки для предплечья; поддерживающие ремни, одеваемые через голову), протезные или ортопедические приспособления. У ч е б н о е п о с о б и е | 97 8. Наблюдать за процессом питания: эффективностью пережевывания и глотания. По мере необходимости заменять тарелки. 9. По окончании процедуры помочь пациенту прополоскать рот. «После приема пищи Вам необходимо прополоскать рот теплой водой, чтобы удалить остатки пищи» 10. Помочь пациенту занять удобное «Я помогу Вам занять удобное положение в положение в постели. постели. Вам удобно?» Ответ: «Да мне удобно» б) если пациент нуждается в активном кормлении 1. Придать пациенту высокое положение «Я придам Вам положение полусидя в постели. Фаулера, приподняв головной конец кровати Это необходимо для приема пищи. Вам на 45-600 (если не противопоказано). удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 2. Помочь пациенту вымыть руки (обтереть «Я помогу Вам вымыть руки (обтереть влажными салфетками), причесаться, влажными салфетками), причесаться и поправить одежду (при необходимости). поправить одежду при необходимости» 3. Прикрыть грудь пациента салфеткой «Я накрою Вашу грудь салфеткой (нагрудником). (нагрудником)» 4. При наличии у пациента съемных зубных «Если у Вас есть съемные зубные протезы, я протезов помочь пациенту установить их. помогу Вам их установить» 5. Придвинуть прикроватный столик к кровати «Я придвину прикроватный столик, чтобы Вам пациента, сервировать стол. Убедиться, что было удобно принимать пищу. Вам пища, приготовленная для пациента, имеет комфортно?» привлекательный вид и соответствующую Ответ: «Да мне комфортно» температуру. 6. Уточнить у пациента, в какой «В какой последовательности Вы будете последовательности он предпочитает принимать пищу? Располагаю тарелки с пищей принимать пищу. в соответствии с пожеланиями пациента» 7. Одной рукой приподнять голову пациента, «Я приподниму вашу голову, чтобы Вам было другой поднести ложку ко рту пациента. удобно принимать пищу. Вам удобно?» Примечание: при гемипарезе пища подносится Ответ: «Да мне удобно» со здоровой стороны. 6. Поддерживать голову пациента в процессе Поддерживаю голову пациента в процессе жевания и глотания. жевания и глотания. 7. Поить пациента по требованию или через «Я буду давать Вам пить через каждые три – каждые три – пять ложек пищи. Жидкость пять ложек пищи или по вашему требованию, дают с помощью ложки, поильника или чтобы пища лучше усваивалась. Вы согласны?» трубочки (соломинки). Ответ: «Да, согласен» 8. По окончании кормления помочь пациенту «После приема пищи Вам необходимо прополоскать рот или осуществить уход за прополоскать рот теплой водой чтобы удалить ротовой полостью по алгоритму. остатки пищи» или «Я проведу Вам туалет полости рта» 9. Оставить пациента в положении Фаулера «Я оставлю Вас в положении полусидя на 30 еще на 30 минут после окончания приема минут для лучшего усвоения пищи. Вам пищи. удобно?» Ответ: «Да мне удобно» 10. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Окончание манипуляции 1. Убрать салфетку (нагрудник). «Утилизирую салфетку (нагрудник) в отходы класса «А» 2. Проверить постельное бель на наличие «Контролирую состояние постели, при крошек после кормления, поправить необходимости стряхиваю крошки, поправляю постельное белье и одежду. нательное и постельное белье» 3. Доставить использованные столовую посуду «Доставляю использованные столовую посуду и У ч е б н о е п о с о б и е | 98 и приборы в буфетную комнату для последующей обработки. Протереть столик ветошью. 4. Обработать руки гигиеническим способом. 5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию (при необходимости). 6. Через 30 минут после кормления обработать руки гигиеническим способом. 7. Придать пациенту необходимое положение, поправить постельное белье и одежду. приборы в буфетную комнату для последующей обработки. Протираю столик ветошью» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «При необходимости фиксирую в медицинской документации данные о кормлении пациента» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Я придам Вам необходимое положение в постели. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» Кормление тяжелобольного пациента через назогастральный зонд Цель: • удовлетворение потребностей пациента в пище Показания: • невозможность самостоятельно принимать пищу естественным путем (через рот) Противопоказания: определяются врачом 1) 2) 3) 4) 5) относительные паралитическая кишечная непроходимость острый панкреатит частая рвота обильная диарея высокий остаточный объем желудочного содержимого (более 1 литра) * абсолютные 1) шок 2) анурия 3) ишемия или перфорация кишечника 4) продолжающееся острое кровотечение 5) механическая кишечная непроходимость 6) наличие пищевой аллергии на компоненты питательной смеси * С учетом риска аспирации при внутрижелудочном зондовом питании вне зависимости от выбранного режима питания перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого (ОЖС). В связи с тем, что до настоящего времени отсутствует метод определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, единственным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема – не менее 60 мл. Проверять ОЖС необходимо каждые 4 часа в течение первых 48 часов для внутрижелудочного кормления пациентов. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОЖС у больных не в критических состояниях может проводиться реже – каждые 6-8 часов. Однако, у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа. Если ОЖС > 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов врачом должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию желудка. Если ОЖС > 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость питательной смеси при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если он еще не назначен. Возможные осложнения • высокие остаточные объемы • запор • диарея • вздутие живота • рвота • регургитация У ч е б н о е п о с о б и е | 99 • аспирационная пневмония • метаболические осложнения • механические осложнения (эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода, перфорация трахеи и бронхов, слизистой ротоглотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки, напряженный пневмоторакс) • самоизвлечение зонда пациентом • закупорка зонда Кратность: • в соответствии с назначением врача Методики проведения энтерального питания: • непрерывное – с нарастающей или постоянной скоростью. Быстро вводимая смесь может спровоцировать диарею или судороги. Поэтому следует строго соблюдать рекомендации по частоте перерывов в зависимости от состояния пациента • периодическое (сеансовое) – проводится по 4-5 часов с перерывами на 2-3 часа • болюсное – более приближено к естественному ритму приема пищи, осуществляется 4-6 раз в день. Первоначальный объем не должен превышать 50 мл, при хорошей переносимости объем увеличивают на 50-100 мл. На один прием объем смеси не должен превышать 200 мл, который вводится в течение 15-20 минут Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, зажим, емкость под инструменты • стерильный назогастральный зонд с заглушкой или тонкий желудочный зонд (либо гравитационная система для непрерывного зондового кормления) • стерильный глицерин или вазелиновое масло • стерильный шприц объемом 20 – 50 мл • стерильный шприц Жане • питательная смесь по назначению врача • нагрудник • емкость с кипяченой водой или изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% • тест-полоски для определения pH желудочного сока • лейкопластырь • стетофонендоскоп • сантиметровая лента или второй зонд в качестве мерки • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • часы • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук медицинского персонала) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской У ч е б н о е п о с о б и е | 100 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, питательной смеси, целостность упаковок, стерильность. 7. Обеспечить необходимую температуру питательной смеси – температура должна быть не ниже комнатной, если смесь не требует подогревания. Либо согреть смесь на водяной бане до температуры 36-380С. 8. Поставить ширму. Помочь пациенту занять положение Фаулера (если не противопоказано). Подушку спустить на уровень лопаток пациента для последующего запрокидывания головы. 9. Определить наиболее подходящую половину носа для введения зонда. 10. Определить глубину введения зонда: − по формуле: рост пациента (в см.) – 100; − измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и далее чуть ниже мечевидного отростка с помощью сантиметровой ленты или зонда-мерки. Запомнить отметку. 11. Прикрыть грудь пациента нагрудником. документации: «Пациент идентифицирован» «В связи с тем, что Вы не можете кушать самостоятельно, по назначению врача я установлю Вам зонд. Это тонкая трубочка, которая будет введена Вам через полость носа и пищевод в желудок. Данная манипуляция может доставить Вам некоторый дискомфорт. Во время манипуляции не разговаривайте, дышите через рот. Затем я введу Вам через зонд сбалансированную питательную смесь и воду» «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и питательной смеси не истекли, материал стерилен» «Обеспечиваю необходимую температуру питательной смеси. При необходимости – подогреваю пакет на водяной бане до температуры 36-380С» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры. Для удобства я придам Вам положение полусидя. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Сейчас мы определим, в какую половину носа будет введен зонд. Я прижму сначала одно крыло носа – подышите, пожалуйста. Затем другое крыло носа – подышите, пожалуйста» Примечание: предварительно может быть проведен туалет носа; для введения зонда используют ту половину носа, которая дышит хуже. «Определяю глубину введения зонда одним из способов. Запоминаю отметку» «Я надену на Вас нагрудник для защиты белья от возможных загрязнений» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 12. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Установка назогастрального зонда 1. Стерильным пинцетом выложить на «Выкладываю стерильным пинцетом на У ч е б н о е п о с о б и е | 101 стерильный лоток зонд и шприцы. 2. На зонде сделать отметку лейкопластырем или несмываемым маркером. 3. Подготовить к работе флакон со стерильным глицерином (или вазелиновым маслом). 4. Слепой конец зонда обильно обработать глицерином над нестерильным лотком. 5. Попросить пациента слегка запрокинуть голову. 6. Ввести зонд через нижний носовой ход примерно на 1/3 от требуемой глубины. 7. Попросить пациента привести голову в естественное положение. 8. Попросить пациента начать делать глотательные движения. 9. Продвигать зонд в желудок во время каждого глотательного движения. Следить за состоянием пациента: если пациент начал кашлять, посинел, стал задыхаться, необходимо немедленно извлечь зонд, так как он попал в дыхательные пути. 10. Ввести зонд до нужной отметки. Провести «голосовую пробу» - попросить пациента громко произнести несколько слов (например, свое имя и отчество). 11. Сделать временное крепление для зонда из лейкопластыря и прикрепить на лице пациента. 12. Проверить правильность нахождения зонда в желудке. стерильный лоток зонд и шприцы» «Делаю на зонде отметку, указывающую на необходимую глубину введения» «Открываю флакон со стерильным глицерином (или вазелиновым маслом), сливаю несколько капель в нестерильный лоток, омывая горлышко» «Беру зонд в руку и над нестерильным лотком поливаю слепой конец глицерином» «Запрокиньте, пожалуйста, голову назад. Сейчас я начну введение зонда через полость носа. Дышите ртом и не разговаривайте. Если почувствуете затруднение дыхания или болевые ощущения, подайте мне знак рукой» «Ввожу зонд слегка вращая через нижний носовой ход примерно на 1/3 от требуемой глубины, направляя зонд в сторону уха пациента» «Приведите голову в естественное положение. Разрешите мне осмотреть ротовую полость. Наблюдаю зонд на задней стенке глотки» «Для облегчения продвижения зонда начинайте делать глотательные движения» Примечание: если у пациента сохранены глотательные движения и нет противопоказаний, то ему можно дать стакан с водой и трубочкой для питья; попросить пить маленькими глотками. «Продвигаю зонд при каждом глотательном движении пациента. Внимательно слежу за его состоянием» «Прошу пациента произнести несколько слов – убеждаюсь, что пациент может свободно дышать, ясно говорить, голос не изменен» Примечание: если голос пациента остается таким же, как и до введения зонда – зонд находится в желудке. Если пациент может говорить только шепотом или знаками показывает, что говорить не может, - зонд находится в трахее. Это исследование проводят потому, что зонд, находящийся в трахее, не всегда вызывает кашель, а по зонду, находящемуся в желудке, не всегда начинает выделяться его содержимое. При нахождении зонда в трахее, его следует немедленно удалить и процедуру повторить. «С помощью полоски лейкопластыря временно закрепляю его на лице пациента» «Проверяю правильность нахождения зонда в желудке следующими способами: 1) ввожу в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца, выслушивая при этом эпигастральную область стетоскопом (будут У ч е б н о е п о с о б и е | 102 13. Дистальный конец зонда закрыть заглушкой или наложить зажим. 14. При верификации положения зонда в желудке, провести фиксацию зонда. 15. Оставить пациента в положении Фаулера не ниже 300 на все время нахождения зонда в желудке (если не предполагается последующее кормление пациента). 16. Уточнить у пациента его самочувствие. слышны булькающие звуки); 2) при помощи шприца провожу аспирацию желудочного содержимого, и определяю рН желудочного содержимого с помощью тестполоски (должна быть кислая реакция); 3) рекомендуется провести рентгенологическое подтверждение правильности расположения зонда» «Дистальный конец зонда закрываю заглушкой или накладываю зажим» «Провожу фиксацию зонда специальной липкой повязкой к спинке носа и при помощи безопасной булавки к одежде пациента» Примечание: после фиксации зонда отметка, нанесенная несмываемым маркером или лейкопластырем, должна находиться у края ноздри пациента и быть постоянно видна при проведении кормления, что свидетельствует о том, что зонд находится в желудке «Я оставлю Вас в положении с приподнятым головным концом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Фиксирую в медицинской документации данные об установке назогастрального зонда» 17. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. 2. Болюсное введение питательной смеси 1. Перед каждым кормлением проводить «Присоединяю шприц объемом 20-50 мл к проверку правильности нахождения зонда в дистальному участку зонда и провожу желудке. аспирацию содержимого желудка: − оцениваю характер содержимого – при появлении признаков кровотечения прекращаю процедуру и вызываю врача; − при выявлении признаков нарушения эвакуации желудочного содержимого – прекращаю кормление и сообщаю врачу» 2. Подготовить предписанный объем «Набираю в шприц Жане необходимый объем питательной смеси – при необходимости питательной смеси» перелить ее в чистую емкость и заполнить шприц Жане. 3. Присоединить шприц Жане с питательной «Присоединяю шприц Жане к дистальному смесью к дистальному концу зонда. концу зонда» 4. Открыть заглушку или снять зажим и «Ввожу активно медленно предписанный подняв шприц Жане осуществить введение объем питательной смеси в желудок пациента. питательной смеси. Введение произвожу дробно по 20-30 мл с интервалами 1-3 минуты» Примечание: после введения каждой порции, пережимать дистальный конец зонда зажимом или закрывать заглушку для набора новой порции питательной смеси 5. По окончании кормления ввести «По окончании кормления ввожу предписанный назначением объем воды. Если предписанный назначением объем воды. Если введение жидкости не предусмотрено, введение жидкости не предусмотрено, У ч е б н о е п о с о б и е | 103 промыть зонд 20-30 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9%. 6. Дистальный конец зонда закрыть заглушкой или наложить зажим. 7. Провести аускультацию перистальтических шумов во всех квадрантах живота. 8. Уточнить у пациента его самочувствие. промываю зонд 20-30 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9%» «Дистальный конец зонда закрываю заглушкой или накладываю зажим» «Провожу аускультацию перистальтических шумов во всех квадрантах живота» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 9. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о кормлении пациента – указываю медицинскую документацию. дату, время кормления, название смеси, объем смеси и воды, реакцию пациента на введение смеси» 3. Непрерывное/периодическое введение питательной смеси с помощью гравитационной системы для энтерального питания (энтеромата) 1. Заполнить гравитационную систему, в том «Заполняю гравитационную систему числе длинную трубку, предписанной предписанной питательной смесью в питательной смесью в установленном объеме. установленном объеме» 2. Присоединить коннектор на длинной трубке «Присоединяю коннектор на длинной трубке системы к дистальному концу системы к дистальному концу назогастрального зонда. назогастрального зонда» 3. Установить требующуюся скорость «Устанавливаю требующуюся скорость введения питательной смеси с помощью введения питательной смеси с помощью дозатора на длинной трубке системы. дозатора на длинной трубке системы» 4. Контролировать скорость введения «Контролирую скорость введения питательной питательной смеси и объем введенной смеси смеси и объем введенной смеси каждый час» каждый час. 5. Каждый час аускультировать «Каждый час аускультирую перистальтические шумы во всех квадрантах перистальтические шумы во всех квадрантах живота. живота» 6. Каждые 3 часа проверять остаточный объем «Каждые 3 часа проверяю остаточный объем желудочного содержимого. При превышении желудочного содержимого. При превышении объема показателя, указанного в назначении, – объема показателя, указанного в назначении, – прервать кормление. прерываю кормление и сообщаю врачу» 7. По окончании процедуры промыть зонд 20 – «По окончании процедуры промываю зонд 20 30 мл изотонического раствора натрия – 30 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% или другого раствора в хлорида 0,9% или другого раствора в соответствии с предписанной схемой. соответствии с предписанной схемой» 8. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о кормлении пациента – указываю медицинскую документацию. дату, время кормления, название смеси, объем смеси и воды, скорость введения, реакцию пациента на введение смеси» 4. Уход за назогастральным зондом 1. Помочь пациенту занять высокое «Я придам вам положение полусидя. Вам положение Фаулера. удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 2. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 3. Осмотреть место введения зонда на предмет «Осматриваю кожу и слизистые оболочки признаков раздражения или сдавления. носовых ходов, исключаю признаки раздражения, инфицирования, трофические нарушения, связанные с постановкой назогастрального зонда» У ч е б н о е п о с о б и е | 104 4. Проверить месторасположение зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд в глотке. 5. Подсоединить шприц с 20 мл воздуха к назогастральному зонду и ввести воздух, одновременно выслушивая звуки в области эпигастрия при помощи стетоскопа. 6. Очистить носовые ходы увлажненными изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% марлевыми салфетками. Нанести вазелин на слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом. «Откройте, пожалуйста, полость рта. Я проверю месторасположение зонда» «Ввожу в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца, выслушивая при этом эпигастральную область стетоскопом (будут слышны булькающие звуки)» «Я проведу очищение и увлажнение носовых ходов для вашего комфорта. Очищаю носовые ходы увлажненными изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% марлевыми салфетками. Наношу вазелин на слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом» 7. Каждые 4 ч выполнять уход за полостью рта: «Я обработаю Вам ротовую полость» увлажнять полость рта и губы. Примечание: обработку ротовой полости проводить по протоколу ГОСТ Р 52623.3-2015 «Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии» 8. Каждые 3 ч (по назначению врача) «Подсоединяю шприц, наполненный промывать зонд 20-30 мл изотонического раствором, к зонду. Медленно и аккуратно раствора натрия хлорида 0,9%. ввожу жидкость в зонд. Аккуратно провожу аспирацию жидкости, выливаю в отдельную емкость и оцениваю ее внешний вид» 9. Снять пластырь и наклеить заново, если он «Проверяю качество фиксации зонда, при отклеился или сильно загрязнен. необходимости заменяю пластырную повязку» 10. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Одноразовый материал помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б». Убираю нагрудник и помещаю его в емкость для медицинских отходов класса «А» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной манипуляции» медицинскую документацию. У ч е б н о е п о с о б и е | 105 Тема 5. Применение методов простейшей физиотерапии. Оксигенотерапия Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − понятия «простейшая физиотерапия»; − механизма действия физических факторов на организм пациента; − видов простейших физиотерапевтических процедур; − преимуществ простейших физиотерапевтических процедур; − общих противопоказаний для простейших физиотерапевтических процедур; − правил техники безопасности при проведении простейших физиотерапевтических процедур; − понятия «оксигенотерапия»; − видов подачи кислорода – централизованной и децентрализованной; − правил техники безопасности при обращении с кислородом; − осложнений оксигенотерапии. 2) умениями: − применения горчичников; − применения грелки; − применения медицинских банок; − применения согревающего и холодного компресса; − применения пузыря со льдом; − применения кислорода с лечебной целью с помощью увлажнителя и кислородной подушки. Алгоритмы манипуляций по теме 5 Применение горчичников Цель: • рефлекторное расширение кровеносных сосудов • уменьшение воспалительных процессов • уменьшение боли Показания: • воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей • острые респираторные инфекции • миозиты, миалгии • невриты, невралгии • артралгии • растяжение связок • остеохондроз • кардиалгии (боли в области сердца) Противопоказания: • нарушение целостности и заболевания кожи (пиодермия, экзема, нейродермит, псориаз, атопический дерматит) • резкое снижение или отсутствие кожной чувствительности • лихорадка • легочное кровотечение • злокачественные новообразования • гиперчувствительность кожи У ч е б н о е п о с о б и е | 106 Горчичники не ставят: • на область молочных желез • на позвоночник • на родимые пятна Осложнения: • химический ожог кожных покровов • аллергическая реакция на эфирное горчичное масло • пигментация кожи при частом использовании одних и тех же участков тела Оснащение: • горчичники: − в виде листков плотной бумаги, размером приблизительно 8 × 12,5 см, прямоугольной формы, покрытые тонким слоем порошка обезжиренных семян горчицы − в виде мешочков из спрессованной фильтрованной бумаги, между слоями которой находится горчичный порошок • лоток с теплой водой (40-45оС) • водный термометр • полотенце или пеленка • марлевые салфетки • вазелин • часы • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • мешок для сбора белья • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Необходимое условие: • при постановке горчичников пациентам детского возраста необходим контроль во время манипуляции со стороны среднего/младшего медицинского персонала Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я поставлю Вам Объяснить цель и ход процедуры. горчичники для облегчения Вашего состояния. Лечебный эффект порошка горчицы на кожу обусловлен преимущественно влиянием эфирного горчичного масла (аллилового), которое входит в состав горчицы, вызывая при соприкосновении с кожей раздражение её рецепторов и гиперемию (покраснение). Данная манипуляция может доставить Вам некоторый дискомфорт в виде чувства жжения. Сообщите мне, если захотите прервать У ч е б н о е п о с о б и е | 107 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Уточнить у пациента, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой: − если да, то по какому поводу и как он её перенёс? 6. Уточнить у пациента отсутствие аллергии на горчицу. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок. 9. Надеть средства индивидуальной защиты: медицинскую шапочку и нестерильные перчатки. 10. Осмотреть кожу пациента на предмет повреждений, гнойничков, сыпи – для определения показаний к проведению процедуры. 11. Опустить изголовье кровати (при необходимости). Помочь пациенту лечь на живот (при постановке горчичников на спину) и принять удобную позу, голова пациента должна быть повернута на бок. 12. Налить в лоток теплую (40° - 45°С) воду. процедуру» «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. «Скажите, пожалуйста, Вам ранее выполняли такую процедуру? Как Вы ее перенесли?» «Скажите, пожалуйста, у Вас нет аллергии на горчицу?» В случае наличия аллергии уточнить дальнейшие свои действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Горчица не осыпается с бумаги и имеет специфический (резкий) запах. Если горчичники сделаны по другим технологиям (например, пакетированная горчица), проверяю целостность упаковки и сроки годности. Целостность упаковки не нарушена. Срок годности горчичников не истек» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Разрешите осмотреть Вашу кожу. Кожа целостная, без изменений и высыпаний. Противопоказаний к проведению процедуры нет» «Я опущу изголовье кровати. Ложитесь, пожалуйста, на живот (при постановке горчичников на спину), голову поверните на бок» «Наливаю в лоток теплую воду для смачивания горчичников» Выполнение манипуляции 1. Погрузить горчичник в теплую воду, дать ей «Смачиваю горчичник в теплой воде в течение стечь. 10-15 секунд. Даю воде стечь» 2. Плотно приложить горчичник к коже «Накладываю смоченные горчичники на стороной, покрытой горчицей. необходимые области тела» 3. Повторить действия, размещая нужное количество горчичников на коже. «Таким образом размещаю необходимое количество горчичников на коже пациента» У ч е б н о е п о с о б и е | 108 4. Укрыть пациента полотенцем (пеленкой), затем одеялом. 5. Уточнить ощущения пациента и степень гиперемии через 3-5 мин. «Сейчас я укрою Вас полотенцем (пеленкой), а затем одеялом для эффективности процедуры» «Провожу осмотр кожи пациента на предмет гиперемии. Горчичники действуют, небольшое покраснение (гиперемия) присутствует» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 6. Оставить горчичники на 10-15 мин, «Полежите спокойно в течение 10-15 минут. учитывая индивидуальную чувствительность Но если ощущения будут крайне неприятные, пациента к горчице. скажите мне об этом» Окончание манипуляции 1. При появлении стойкой гиперемии (через «Время процедуры подошло к концу, позвольте 10-15 мин) снять горчичники и положить их в я сниму горчичники. Использованные приготовленный лоток для использованных горчичники утилизирую в мешок для отходов материалов с последующей их утилизацией. класса «А» 2. Смочить салфетку в теплой воде и снять с «Я проведу протирание кожи влажной кожи остатки горчицы. Осмотреть кожу. салфеткой для удаления остатков горчицы. Осматриваю кожу. Присутствует умеренная гиперемия. Процедура была эффективной» 3. Пеленкой промокнуть кожу пациента «Я просушу кожу для Вашего комфорта и насухо. Помочь ему надеть нижнее белье, помогу Вам надеть белье» укрыть одеялом и предупредить, чтобы он «Прошу Вас оставаться в постели еще 20-30 оставался в постели еще не менее 20-30 мин и минут для сохранения тепла. Сегодня не в этот день не принимал ванну или душ. принимайте ванну или душ, т.к. кожа очень чувствительна» «Убираю пеленку и помещаю ее в мешок для использованного белья» 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной манипуляции» медицинскую документацию. Примечания: • Можно смазать кожу вазелином для уменьшения сухости и раздражения. • Необходимо следить за временем выполнения процедуры, так как при более длительном воздействии горчичников возможен химический ожег кожи с образованием пузырей. • При сильном жжении или повышенной чувствительности кожи горчичники накладываются через тонкую бумагу или ткань. • Оценка результатов процедуры: У ч е б н о е п о с о б и е | 109 Результат Гиперемия кожи, чувство жжения Отсутствие покраснения, нет чувства жжения Признаки химического ожога (появление на коже пузырей) Оценка Процедура выполнена правильно Процедура выполнена неправильно, лечебный эффект не достигнут Процедура выполнена неправильно в связи с несоблюдением времени постановки горчичников • Ребенку грудного возраста горчичники накладывают между слоями пеленки. Горчичники расположить так, чтобы они оставляли свободными позвоночник и область сердца. Обернуть не туго пеленку с горчичниками вокруг грудной клетки ребенка. Для детей время манипуляции составляет 3-5 минут. • Кроме горчичников используют также горчичные ванны (из расчета 50 г горчичного порошка на 10 л воды), которые могут быть как общими, так и местными. После ванны пациента обмывают чистой теплой водой, затем укутывают простыней и одеялом. Применение грелки Грелка – прибор для местного воздействия на какую-либо часть организма сухим теплом. С лечебными целями используют следующие виды грелок: − резиновые мешки с завинчивающимися пробками (их заполняют горячей водой), − электрические подушки (термофоры), − химические грелки (солевой аппликатор). Цель: • рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов и поперечнополосатой мускулатуры • усиление кровенаполнения внутренних органов • болеутоляющее и рассасывающее действие Показания: • местное согревание участков тела • 1-й и 3-й периоды лихорадки • рассасывание воспалительных инфильтратов, выпотов, гематом • неврологические заболевания (радикулит) • дуоденальное зондирование • хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости, колики – спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов (желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря, мочеточников) Противопоказания: • боли неясной этиологии в брюшной полости • острые воспалительные процессы в брюшной полости: − острый аппендицит − острый холецистит − острый панкреатит − перитонит и др. • инфицированная рана, повреждения кожи • первые сутки после ушиба, травмы • кровотечения • 2-й период лихорадки • маститы • тромбофлебиты • ранний послеоперационный период • злокачественные новообразования • бессознательное состояние пациента У ч е б н о е п о с о б и е | 110 Места постановки: • область живота • область инфильтрата • область поясницы • область икроножных мышц • область печени Осложнения: • перегревание, ожог кожи • пигментация кожи в местах постоянного применения грелки Оснащение: • резиновая грелка объемом 1,5-2 литра • вода t = 60-70оС • водный термометр • пеленка или полотенце • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов класса «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я поставлю Вам грелку Объяснить цель и ход процедуры. для облегчения Вашего состояния. Эта процедура безболезненная и сопровождается ощущением тепла» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на добровольного информированного согласия на выполнение данной процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность грелки не нарушена. Температура воды соответствует» 8. Осмотреть кожу пациента на предмет «Разрешите осмотреть Вашу кожу. Кожа повреждений, гнойничков, сыпи – для целостная, без изменений и высыпаний. определения показаний к проведению Противопоказаний к проведению процедуры процедуры. нет» 9. Помочь пациенту принять удобную позу. «Я помогу Вам лечь удобно» У ч е б н о е п о с о б и е | 111 Выполнение манипуляции 1. Заполнить грелку горячей водой на 2/3 «Заполняю грелку горячей водой на 2/3 объема. объема» 2. Выпустить воздух сжатием верхней трети «Сжимаю верхнюю часть грелки и выпускаю грелки, завинтить пробку. воздух, чтобы грелка имела обтекаемую форму. Закрываю грелку пробкой» 3. Вытереть грелку насухо. Перевернуть грелку «Удаляю с поверхности грелки капли воды и пробкой вниз. переворачиваю грелку пробкой вниз для проверки герметичности грелки и предупреждения осложнений» 4. Обернуть грелку пеленкой или полотенцем «Сейчас я оберну грелку пеленкой, чтобы Вам и приложить ее к нужной области тела до было не сильно горячо и приложу ее к остывания. Длительность применения грелки нужному участку тела. Через 5 минут определяется характером патологического обязательно проверяю, нет ли перегревания процесса и состоянием пациента. тканей» Примечание: при длительном применении грелки по назначению врача делать 10-15 минутный перерыв, меняя воду. 5. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» Окончание манипуляции 1. Убрать грелку. Слить воду. «Время процедуры подошло к концу, позвольте я уберу грелку. Сливаю воду в раковину» 2. Надеть нестерильные перчатки. «Надеваю нестерильные перчатки и Использованную грелку подвергнуть обрабатываю грелку дезинфицирующими дезинфекции. салфетками методом протирания двукратно с интервалом 15 минут» 3. Салфетки поместить в емкость для «Помещаю использованные салфетки в емкость медицинских отходов класса «Б» для медицинских отходов класса «Б» 4. Промыть грелку водой, высушить и хранить «Промываю грелку под проточной водой для в специально отведенном месте. удаления остатков дезинфицирующего средства, просушиваю и помещаю на хранение в отведенное место» 5. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 6. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 7. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 8. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 9. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной манипуляции» медицинскую документацию. Примечания: • Температура воды в грелке для новорожденного ребенка должна быть 400С. У ч е б н о е п о с о б и е | 112 • Ребенка обкладывают грелками таким образом, чтобы не было давления ими на тело ребенка: одну кладут к ногам новорожденного, две другие вдоль тела с каждого бока на расстоянии ладони. Медицинская сестра обязана следить за температурой ребенка, чтобы не было перегревания. Грелки меняют по очереди. Применение медицинских банок Медицинские банки – это колбовидные стеклянные сосуды с ровными хорошо отшлифованными утолщёнными краями и широким круглым дном. Цель: • усиление крово- и лимфообращения • ускорение рассасывания воспалительных процессов в нижележащих органах и тканях • уменьшение болевого синдрома Показания: • воспалительные заболевания бронхов, легких, плевры • профилактика застойных пневмоний • воспалительные процессы в мышцах и нервных стволах • радикулиты острые и хронические Противопоказания: • легочное кровотечение • туберкулез легких • злокачественные новообразования • заболевания кожи • общее истощение пациента • заболевания крови (гемофилия) • психическое возбуждение пациента с судорогами • высокая лихорадка (выше 380С) • повышенная чувствительность кожи • повышенное оволосение кожи • дети до 5-7 лет Места постановки – области тела с выраженным подкожно-жировым и мышечным слоем: • грудная клетка спереди, справа • боковые поверхности грудной клетки • надлопаточная область • межлопаточная область • подлопаточная область • поясничная область • задняя поверхность бедра вдоль седалищного нерва Банки нельзя ставить: • на позвоночник • на область сердца • на лопатки • на грудину • на область почек • на родимые пятна • на молочные железы у женщин Необходимые условия: • при постановке банок пациентам детского возраста необходим контроль во время манипуляции со стороны среднего/младшего медицинского персонала У ч е б н о е п о с о б и е | 113 • при постановке банок необходимо соблюдать правила противопожарной безопасности: − исключить контакт кожи пациента и постельного белья с источником открытого огня − использовать достаточно плотный фитиль, исключающий ожог пациента вследствие отрыва горящей ваты − горючее вещество, которым смочен фитиль, не должно капать с него Осложнения: • ожог кожи • массивные кровоизлияния на месте присасывания банок Оснащение: • медицинские банки в необходимом количестве • зажим/корнцанг • вата • этиловый спирт 960 • вазелин • спички • пелёнка • одноразовая медицинская шапочка для пациента • емкость с водой для тушения фитиля • марлевые салфетки • часы • перчатки нестерильные • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я поставлю Вам Объяснить цель и ход процедуры. медицинские банки для облегчения Вашего состояния. Лечебный эффект от процедуры заключается в усилении кровообращения и лимфообращения. Данная манипуляция может доставить Вам небольшой дискомфорт от присасывания банок к коже» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на добровольного информированного согласия на выполнение данной процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. 5. Уточнить у пациента, приходилось ли «Скажите, пожалуйста, Вам ранее выполняли У ч е б н о е п о с о б и е | 114 пациенту ранее встречаться с данной процедурой: − если да, то по какому поводу и как он её перенёс? 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. Проверить целостность банок. такую процедуру? Как Вы ее перенесли?» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). При помощи марлевой салфетки проверяю края банок. Целостность банок не нарушена» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: медицинскую шапочку и нестерильные перчатки (при необходимости). 9. Осмотреть кожу пациента на предмет «Разрешите осмотреть Вашу кожу. Снимите, повреждений, гнойничков, сыпи – для пожалуйста, рубашку. Кожа целостная, без определения показаний к проведению изменений и высыпаний. Противопоказаний к процедуры. Освободить от одежды верхнюю проведению процедуры нет» часть туловища. 10. Отрегулировать высоту кровати. Опустить «Я опущу изголовье кровати. Ложитесь, изголовье кровати (при необходимости). пожалуйста, на живот (при постановке банок Помочь пациенту лечь на живот (при на спину), голову поверните на бок, руками постановке банок на спину) и принять удобную обхватите подушку» позу, голова пациента должна быть повернута на бок. 11. Надеть на голову пациенту одноразовую «Для предупреждения воспламенения волос я медицинскую шапочку. надену на вас одноразовую шапочку» Выполнение манипуляции 1. Приготовить фитиль: вату надежно «Подготавливаю плотный фитиль – надежно закрепить зажимом. закрепляю кусок ваты на зажиме/корнцанге путем накручивания» 2. Нанести на выбранный участок кожи «Сейчас я нанесу Вам на кожу тонкий слой пациента тонкий слой вазелина. Снять остатки вазелина. Он повысит эластичность кожи и вазелина марлевой салфеткой со своих защитит ее от возможного ожога» рук/либо сменить перчатки. 3. Смочить фитиль в спирте и отжать его о «Смачиваю фитиль в спирте и тщательно стенки емкости. Флакон закрыть крышкой и отжимаю. Закрываю и убираю флакон в отставить в сторону. Если на кожу попал спирт сторону во избежание воспламенения» – тщательно вытереть руки. 4. Зажечь фитиль. «Поджигаю фитиль» 5. Ввести фитиль в банку, предварительно «Держа банку недалеко от поверхности тела взятую в другую руку. Удержать фитиль в пациента, ввожу в нее фитиль на 2-3 секунды, и полости банки 2-3 секунды, извлечь его и энергичным движением прикладываю всем быстрым движением приставить банку к коже утолщённым краем к коже пациента. Таким пациента. Повторить эти действия образом ставлю необходимое количество банок необходимое, по числу банок, количество раз. на расстоянии 2,5 см друг от друга» Примечание: необходимо помнить, что пламя должно только вытеснить воздух из банки, но не накалять её края, так как в этом случае возможен ожог кожи. 6. Потушить фитиль, погрузив его в воду. «Тушу фитиль в емкости с водой» 7. Накрыть поверхность банок пеленкой, а «Прикрываю банки пеленкой. Пациента сверху накрыть пациента одеялом. укрываю одеялом» 8. Через 3-5 мин проконтролировать «Через 3-5 минут провожу контроль эффективность постановки по выраженному (1 эффективности постановки банок – глубина и более см.) втягиванию кожи в полость банки. всасывания кожи в банку должна составлять При не эффективной постановке одной или примерно 1-3 см. Провожу рукой по банкам – У ч е б н о е п о с о б и е | 115 нескольких банок – снять их и установить повторно (если это возможно). 9. Убедиться в отсутствии болевых ощущений у пациента. 10. Выдержать экспозицию 15-20 минут. 11. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 12. По истечении времени процедуры снять банки: одной рукой отклонить банку в сторону, другой надавить на кожу с противоположной стороны у края банки, после чего снять банку. при не эффективной постановке одной или нескольких банок снимаю их и устанавливаю повторно (если это возможно)» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя нормально» «Прошу Вас спокойно полежать 15-20 минут для достижения терапевтического эффекта» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Время процедуры подошло к концу, позвольте я сниму банки. Провожу безболезненное снятие банок – для этого одной рукой слегка отклоняю медицинскую банку в сторону, а пальцем другой руки придавливаю кожу у края медицинской банки. Таким образом, в неё проникает воздух, и она легко отделяется от кожи. После снятия медицинских банок, в местах их постановки, должны быть умеренные кровоизлияния округлой формы» 13. Салфеткой удалить с кожи пациента «Сейчас я протру вашу кожу салфеткой от остатки вазелина. остатков вазелина» Окончание манипуляции 1. Помочь пациенту одеться. Укрыть его «Я помогу Вам одеться и укрою Вас одеялом. одеялом и предупредить, что он должен Прошу оставаться в постели еще минут 20-30 оставаться в постели ещё 20 – 30 минут. для закрепления теплового эффекта» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Погружаю медицинские банки в емкость с дезинфекции и утилизации. дезинфицирующим раствором. Выдерживаю экспозицию, затем промываю проточной водой, высушиваю и помещаю на хранение в отведенное место. Использованные марлевые салфетки и шапочку утилизирую в отходы класса «Б». Убираю пеленку и помещаю ее в мешок для использованного белья» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной манипуляции» медицинскую документацию. Примечания: • В клинической практике разрешается использование альтернативных способов постановки банок. Преимуществами альтернативных способов является достижение клинического эффекта без использования пламени, снижение материальных затрат, больший психологический комфорт для пациента. • Альтернативными способами постановки банок являются использование: У ч е б н о е п о с о б и е | 116 − − силиконовых банок, позволяющих после сжатия и контакта с поверхностью кожи пациента создавать дозированное разряжение до 0,05 МПа. Необходимо сдавить корпус банки, достигая уменьшения объема внутренней полости; приложить банку к выбранному месту, обеспечивая плотный контакт плоскости горлышка с кожей пациента; отпустить корпус банки; методов аппаратной вакуум-терапии, при которых разрежение в полости банки достигается использованием механического или электрического насоса. Использование аппаратов вакуум-терапии проводится в соответствии с инструкцией производителя. Применение согревающего компресса Компресс (франц. copresse, лат. compressum – сжимать) – специальная лечебная многослойная повязка. Компрессы, в зависимости от воздействия на организм человека, подразделяются: 1) общие и местные 2) сухие и влажные. Сухие компрессы представляют из себя ватно-марлевыми повязки для защиты тех или иных участков тела от действия холода. Влажные согревающие компрессы используются в практике наиболее часто. Виды согревающих компрессов: − водный − водно-спиртовой (полуспиртовой – к воде прибавляют салициловый, камфорный или этиловый спирт) − масляный − лекарственный. Цель: • длительное и равномерное расширение кровеносных сосудов • улучшение кровообращения в тканях • уменьшение отечности тканей • отвлекающее, болеутоляющее и рассасывающее действие Показания: • местные воспалительные процессы: − кожи − подкожной клетчатки − инфильтраты после инъекций − флебиты − лимфаденит и др. • местные воспалительные процессы в суставах и околосуставных тканей • воспалительные процессы гортани • гематомы • воспаление в среднем ухе (катаральный отит) • ушибы, травмы (через сутки) Противопоказания: • высокая лихорадка • нарушение целостности кожных покровов • аллергические и гнойные высыпания на коже: − дерматиты − пиодермия − фурункулёз. • новообразования • ушибы в первые часы и сутки • не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом У ч е б н о е п о с о б и е | 117 Осложнения: • ощущение озноба после наложения компресса • сильное жжение в области наложения компресса • невозможность согнуть конечность при наложении компресса на сустав • посинение конечности в ближайшее время после наложения компресса • психологический дискомфорт, связанный с наложением компресса на видимые участки тела • риск смещения повязки при наложении её на ягодичную область • раздражение кожи • инфицирование кожных покровов (при несоблюдении правил асептики) Оснащение: • марлевая салфетка, сложенная в 8 слоёв • клеёнка/компрессная (парафинированная) бумага • вата • бинт • вода комнатной температуры (22 – 25оС) либо 40-45% раствор этилового спирта • ножницы • лоток • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я поставлю Вам Объяснить цель и ход процедуры. согревающий компресс для облегчения Вашего состояния. Компресс задерживает на месте приложения теплоотдачу и испарение. Между кожей и влажной тканью компресса образуется слой водяных паров, согретых до температуры тела. Лечебный эффект от процедуры заключается в равномерном и длительном расширении сосудов, что увеличивает приток крови к тканям» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на добровольного информированного согласия на выполнение данной процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. 5. Уточнить у пациента, приходилось ли «Скажите, пожалуйста, Вам ранее выполняли пациенту ранее встречаться с данной такую процедуру? Как Вы ее перенесли?» процедурой: − если да, то по какому поводу и как он её перенёс? 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 118 осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Отрезаю ножницами необходимый (в зависимости от области применения) кусок марли для компресса и складываю ее в восемь слоёв. Вырезаю кусок компрессной бумаги: по периметру на 2 см больше марлевой салфетки. Приготавливаю кусок ваты по периметру ещё на 2 см больше, чем компрессная бумага» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: медицинскую шапочку и нестерильные перчатки (при необходимости). 9. Освободить от одежды нужный участок тела. «Прошу Вас подготовить поле для наложения Осмотреть кожу пациента на предмет компресса. Разрешите осмотреть Вашу кожу – повреждений, гнойничков, сыпи – для кожа целостная, без изменений и высыпаний. определения показаний к проведению Противопоказаний к проведению процедуры процедуры. нет» 10. Придать пациенту положение, наиболее «Прошу занять Вас необходимое положение удобное для наложения компресса, с учетом для наложения компресса» области постановки. Выполнение манипуляции 1. Налить в лоток этиловый спирт или воду «Сейчас я смочу марлевую салфетку и наложу комнатной температуры, смочить марлевую ее на Вашу кожу» салфетку (действующий слой), слегка отжать её и наложить на необходимый участок. 2. Поверх марлевой салфетки наложить «Поверх марлевой салфетки накладываю компрессную бумагу/клеенку (изолирующий компрессную бумагу/клеенку и слой ваты. слой) и слой ваты (согревающий слой). Каждый слой больше предыдущего на 2 см» Примечание: при постановке компресса на ухо марлевую салфетку и компрессную бумагу необходимо разрезать в центре не до конца (по типу «штанишек»). 3. Закрепить компресс бинтом (фиксирующий «Закрепляю компресс бинтом в соответствии с слой) так, чтобы он плотно прилегал к телу, но требованиями десмургии так, чтобы он плотно не стеснял движений. прилегал к коже, но не стеснял движений. При наложении компресса на ягодичную область фиксирую его лейкопластырем или клеолом» 4. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 5. Зафиксировать время: «Фиксирую время процедуры» − водный компресс ставится на 8 – 10 часов, − полуспиртовой – на 4 – 6 часов. 6. Через 1,5 часа с момента постановки «Проверяю степень влажности салфетки: компресса необходимо проверить его − если марлевая салфетка влажная и теплая – эффективность: подвести палец под повязку, не компресс наложен правильно, нарушая целостность компресса, и пощупать − если салфетка сухая, дальнейшее проведение марлевую салфетку. процедуры не целесообразно» 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. Окончание манипуляции 1. После окончания процедуры снять компресс, «Время процедуры подошло к концу, позвольте утилизировать использованные материалы. я сниму компресс. Использованный компрессный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б» У ч е б н о е п о с о б и е | 119 2. Протереть кожу теплой водой, просушить салфеткой, укутать место постановки компресса. 3. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 4. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять перчатки (если они использовались). Обработать руки гигиеническим способом. 6. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Для предотвращения раздражения и мацерации кожных покровов я протру Вашу кожу салфеткой и обеспечу сухое тепло» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполненной процедуре» Примечание: • Лекарственный компресс – разновидность компрессов, при которых в качестве одного из ингредиентов используются различные лекарственные препараты, оказывающие выраженное раздражающее или болеутоляющее действие. На ткань, прилегающую к коже, наносятся те или иные лекарственные препараты различных лекарственных форм, в основном это растворы, мази, линименты, масла, эфиры, спирты. Лекарственный компресс накладывают по той же методике, что и согревающий компресс. Применение холодного компресса Цель: • местное охлаждение • сужение кровеносных сосудов • уменьшение боли, отека тканей Показания: • первые часы после ушиба • носовое кровотечение • второй период лихорадки Противопоказания: • шок • коллапс Оснащение: • ёмкость с холодной водой • 2 марлевые салфетки, сложенные в 8 слоёв • полотенце • мешок для использованного белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции У ч е б н о е п о с о б и е | 120 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я поставлю Вам Объяснить цель и ход процедуры. холодный компресс для облегчения Вашего состояния. Лечебный эффект от такого компресса выражается в охлаждении кожи и сужении кровеносных сосудов при помощи холодных влажных салфеток» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на добровольного информированного согласия на выполнение данной процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить)» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты медицинскую шапочку и нестерильные для соблюдения инфекционной безопасности» перчатки (при необходимости). 8. Освободить от одежды нужный участок тела. «Прошу Вас подготовить поле для наложения Придать пациенту положение, наиболее компресса и занять необходимое положение удобное для наложения компресса, с учетом для процедуры» области постановки. Выполнение манипуляции 1. Сложить салфетки в несколько слоёв, «Складываю две салфетки в 8 слоев и опускаю опустить их в холодную воду. их в холодную воду» 2. Отжать одну салфетку, расправить и «Сейчас я приложу одну салфетку Вам на кожу наложить на нужный участок (на место ушиба, и через 2-3 минуты сменю» переносицу или лоб пациента) на 2-3 мин. 3. Через 2-3 минуты снять салфетку и опустить «Как Вы себя чувствуете, Вам легче?» её в холодную воду. Уточнить у пациента его самочувствие. 4. Отжать другую салфетку и наложить на «Чередую салфетки через 2-3 минуты» кожу на 2-3 минуты. Таким образом, чередовать салфетки через 2-3 минуты. Длительность применения холодного компресса определяется характером патологического процесса и состоянием пациента и может составлять от 5 до 60 минут. 5. По окончании процедуры осушить кожу «Время процедуры подошло к концу, позвольте пациента. я просушу кожу полотенцем для Вашего комфорта» Окончание манипуляции У ч е б н о е п о с о б и е | 121 1. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции и утилизации. 2. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Снять перчатки (если применялись). Обработать руки гигиеническим способом. 4. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Использованные марлевые салфетки поместить в емкость для отходов класса «Б» (при необходимости предварительно продезинфицировать). Полотенце помещаю в мешок для использованного белья» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполненной процедуре» Применение пузыря со льдом Пузырь со льдом представляет из себя плоский резиновый мешочек с широким отверстием и крышкой, перед использованием заполняемый наколотыми кусочками льда. Цель: • сужение кровеносных сосудов • охлаждение более глубоко расположенных органов и тканей • снижение чувствительности нервных рецепторов • уменьшение боли, воспаления, отека тканей Показания: • кровотечение • острые воспалительные процессы в брюшной полости • первые часы после ушиба, вывиха, перелома • 2-й период лихорадки • ранний послеоперационный и послеродовый период • укусы насекомых • сотрясение головного мозга Противопоказания: • снижение чувствительности участков тела, где будет проводиться манипуляция • хронические воспалительные процессы • заболевания кожи Места постановки: • область живота • область грудной клетки • область головы • область травмы Осложнения: • чрезмерное переохлаждение • риск возникновения отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу • непереносимость холода У ч е б н о е п о с о б и е | 122 Оснащение: • пузырь для льда • лёд кусочками в лотке • емкость с холодной водой • водный термометр • пеленка одноразовая • салфетки одноразовые • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я поставлю Вам пузырь Объяснить цель и ход процедуры. со льдом для облегчения Вашего состояния. Лечебный эффект процедуры обусловлен тем, что при соприкосновении пузыря с кожей, холод вызывает сужение (спазм) кровеносных сосудов кожи, а также кровеносных сосудов глубоко расположенных органов и тканей» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на добровольного информированного согласия на выполнение данной процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. 5. Предложить или помочь пациенту занять «Займите, пожалуйста, удобное положение, и удобное положение и освободить от одежды освободите от одежды нужный участок тела» нужный участок тела. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом. осушить. Надеть нестерильные перчатки (при Надеваю средства индивидуальной защиты для необходимости). соблюдения инфекционной безопасности» 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить температуру воды в емкости (+14необходимое оснащение (перечислить). 16ºС) при помощи водного термометра. Целостность пузыря не нарушена. Температура воды соответствует» Выполнение манипуляции 1. Положить пузырь на горизонтальную «Кладу пузырь на манипуляционный стол. поверхность манипуляционного стола. Наполняю пузырь кусочками льда и холодной Наполнить пузырь кусочками льда из водой» контейнера, добавить воды температурой +1416°С 2. Слегка надавливая, вытеснить воздух, «Вытесняю воздух из пузыря, слегка закрутить крышку пузыря. надавливая на него. Герметично закручиваю крышку пузыря» У ч е б н о е п о с о б и е | 123 3. Проверить герметичность пузыря со льдом, перевернув над лотком «Проверяю герметичность пузыря со льдом, перевернув его над лотком. Герметичность пузыря сохранена» «Просушиваю пузырь со льдом одноразовой нестерильной салфеткой. Салфетку утилизирую в мешок для отходов класса «А» 4. Осушить пузырь со льдом одноразовой нестерильной салфеткой. Поместить использованную салфетку в емкость для отходов класса А. 5. Обернуть пузырь со льдом одноразовой «Оборачиваю пузырь одноразовой пеленкой, пеленкой и положить на нужный участок тела: сложенной вчетверо, и прикладываю к необходимому участку тела. Контролирую − к области головы – на 5-10 минут; время прикладывания пузыря, самочувствие − к другим участкам тела – на 15-20 минут. пациента, влажность салфетки» Примечание: необходимо делать перерыв между прикладываниями на 10-15 минут. 6. Длительность применения пузыря со льдом «При длительном применении делаю перерывы определяется характером патологического по 15-20 минут. По мере таяния льда сливаю процесса и состоянием пациента. Общее время воду и добавляю кусочки льда» процедуры не должно превышать 2 часов с учетом перерывов. По мере таяния льда воду сливать и добавлять новые кусочки льда. Окончание манипуляции 1. Снять пузырь со льдом с тела пациента. «Время процедуры подошло к концу, позвольте Осмотреть кожу пациента. Салфеткой осушить я уберу пузырь со льдом, осмотрю и просушу кожу пациента. Вашу кожу» 2. Поместить одноразовую пеленку и салфетку «Помещаю использованные пеленку и в емкость для медицинских отходов класса салфетку е емкость для отходов класса «Б» «Б». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Промыть пузырь водой, высушить и «Промываю пузырь под проточной водой для хранить в специально отведенном месте. удаления остатков дезинфицирующего средства, просушиваю и помещаю на хранение в отведенное место» 5. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: количество салфеток определяется инструкцией 6. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 7. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя удовлетворительно, мне удобно» 8. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 9. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной процедуре» медицинскую документацию. У ч е б н о е п о с о б и е | 124 Примечания: • Нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, что может привести к переохлаждению участка тела, а иногда и к отморожению. • Учитывая, что пузырь со льдом даёт более выраженное охлаждение, чем холодный компресс, и во избежание переохлаждения или боли от его давления, детям пузырь со льдом целесообразно не прикладывать к телу, а подвешивать (над головой, животом и т.д.) на расстоянии 10 см, и через каждые полчаса делать десятиминутные перерывы. Оксигенотерапия Под оксигенотерапией (кислородной терапией) понимают применение кислорода в лечебных целях. В медицинских целях оксигенотерапия применяется при дефиците кислорода в тканях (гипоксия) и крови (гипоксемия). Оксигенотерапия осуществляется преимущественно ингаляционным путем (через дыхательные пути). Кислородная терапия может осуществляться как при естественном дыхании, так и при искусственной вентиляции лёгких. Существует централизованная и децентрализованная подача кислородно-воздушной смеси. Централизованная подача кислорода через носовой катетер (кислородную канюлю) Цель: • применение кислорода с лечебной целью Показания: • дыхательная недостаточность (острая или хроническая), сопровождающаяся цианозом (синюшностью кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардией), снижением парциального давления кислорода в тканях (менее 70 мм рт.ст.) • хроническая обструктивная болезнь лёгких • отёк лёгких • нарушения вентиляции лёгких при острой пневмонии, эмфиземе лёгких, бронхиальной астме, бронхите • черепно-мозговая травма • пороки клапанов сердца • приступы удушья при аллергических реакциях • реабилитация после отравлений (например, угарным газом, алкоголем и т.п.) • повышение эффективности лечения онкологических заболеваний (оксигенотерапия дополняет радиационную и цитостатическую терапии с целью усиления лечебного эффекта) Противопоказания: • определяются врачом Возможные осложнения: • сухость и воспаление слизистой оболочки полости рта, носа • интоксикация кислородом • нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности Необходимые условия: • Чистый кислород для оксигенотерапии не применяется, так как он угнетает деятельность дыхательного центра. В этом случае у пациентов наблюдаются сухость во рту, чувство жжения за грудиной, боли в грудной клетке, судороги. Возможна потеря сознания и даже смерть. Поэтому для лечения обычно используют газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). • Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать пациенту не чистый кислород, а обогащенные кислородом смеси. Например: У ч е б н о е п о с о б и е | 125 1) карбоген, содержащий, кроме кислорода, до 50% углекислого газа – назначается при отравлении окисью углерода (угарным газом). Добавление СО2 увеличивает потребление кислорода и коэффициент его использования; 2) гелиево-кислородная смесь (60-70% гелия и 30-40% кислорода) – назначается при лечении дыхательной недостаточности; 3) кислородно-аргоновая смесь (70-80% кислорода, 20-30% аргона), такая смесь не сушит слизистую оболочку дыхательных путей, способствует более быстрому усвоению организмом кислорода; 4) при отёке лёгких, что сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, кислородную смесь барботируют через пеногаситель – 10% антифомсилан, 96% этиловый спирт. Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильный носовой катетер (кислородная канюля/кислородная маска) • стерильный глицерин (вазелиновое масло) • дистиллированная вода • увлажнитель • источник кислорода с расходомером • ножницы • лейкопластырь • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу вам Объяснить цель и ход процедуры. процедуру оксигенотерапии. Через систему трубок, введенных в дыхательные пути, ваш организм будет получать необходимую кислородно-воздушную смесь. Эта процедура позволит снизить кислородное голодание клеток организма и поможет облегчить Ваше состояние» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на добровольного информированного согласия на выполнение данной процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 126 осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, глицерина, целостность упаковок, стерильность. 7. Заполнить увлажнитель дистиллированной водой на 2/3 объема (отметка «max»), температурой 300С – 400С и герметично закрыть крышкой. Провести контроль уровня воды в аппарате – распылитель погружен в воду. 8. Помочь пациенту занять положение Фаулера (если не противопоказано). «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и глицерина не истекли, материал стерилен» «Подготавливаю увлажнитель к работе – заполняю его дистиллированной водой до нужного уровня. Осуществляю контроль правильности заполнения – распылитель погружен в воду» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры. Для удобства я придам Вам положение полусидя. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Разрешите осмотреть вашу полость носа. Носовые ходы без выделений» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Провожу осмотр полости носа. При необходимости провожу туалет носовых ходов. 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Вскрыть упаковку, стерильным пинцетом «Вскрываю упаковку и выкладываю при извлечь носовой катетер/кислородную канюлю помощи стерильного пинцета на стерильный на стерильный лоток» лоток носовой катетер/кислородную канюлю» 2. Подготовить к работе флакон со стерильным «Открываю флакон со стерильным глицерином глицерином (или вазелиновым маслом). (или вазелиновым маслом), сливаю несколько капель в нестерильный лоток, омывая горлышко» 3. Обработать катетер/канюлю стерильным «Смачиваю конец катетера/канюли при глицерином над нестерильным лотком. помощи стерильного глицерина путем полива над нестерильным лотком» 4. Установить устройство для доставки 1) «Сейчас я введу вам в носовые ходы носовой кислорода одним из способов: катетер/кислородную канюлю. Если 1) ввести носовой катетер в нижний носовой почувствуете дискомфорт или болезненные ход (при введении катетер держать ощущения, сообщите мне об этом. перпендикулярно к поверхности лица) и далее Разрешите мне осмотреть ротовую полость. в глотку на глубину, равную расстоянию от Наблюдаю катетер на 1 см ниже язычка козелка уха до крыла носа. Закрепить на спинке мягкого неба» носа с помощью полоски лейкопластыря. 2) «Сейчас я введу носовые канюли в полость Примечание: кончик носового катетера носовых ходов и закреплю трубки за ушами и должен быть виден при осмотре зева и подбородком» находиться на 1 см ниже язычка мягкого неба. 3) «Сейчас я надену вам на лицо кислородную Более высокое расположение катетера ведет маску и закреплю ее на голове» к снижению напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, а более низкое – к аэрофагии. 2) при использовании носовой канюли ввести вилкообразные канюли в носовые ходы пациента и закрепить трубки за ушами пациента и под подбородком. 3) при использовании кислородной маски надеть ее поверх носа, рта и подбородка, отрегулировать металлическую полоску на переносице, добившись ее плотного прилегания, затянуть эластичный ремешок вокруг головы. У ч е б н о е п о с о б и е | 127 5. Соединить длинную трубку носовой канюли с выходным штуцером расходомера. Входной штуцер расходомера соединить с кислородной магистралью. 6. Установить требуемый расход кислорода (по назначению врача), вращая регулирующий вентиль расходомера. 7. Уточнить у пациента его самочувствие. «Соединяю длинную трубку носовой канюли с выходным штуцером расходомера. Входной штуцер расходомера соединяю с кислородной магистралью» «Устанавливаю требуемый расход кислорода (по назначению врача), вращая регулирующий вентиль расходомера» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя нормально, мне удобно» «Прикрепляю кислородные трубки к одежде пациента при помощи безопасной булавки» 8. Обеспечить достаточную свободу движений кислородных трубок, прикрепив их к одежде пациента безопасной булавкой. 9. Во время процедуры следить за: «При длительной оксигенотерапии осуществляю контроль за ходом процедуры и − самочувствием пациента; самочувствием пациента. По мере − состоянием слизистых полости носа; необходимости доливаю дистиллированную − скоростью подачи кислорода; воду, произвожу замену катетера (с − наличием жидкости в увлажнителе; чередованием ноздрей) после − состоянием трубок, чтобы не предварительного отключения увлажнителя» перекручивались; По мере необходимости производить замену катетера (с чередованием ноздрей). Окончание манипуляции 1. Для прекращения подачи кислорода «Время процедуры подошло к концу, позвольте необходимо закрыть вентиль на я уберу катетер/канюлю/маску – провожу централизованной системе подачи кислорода. последовательное отключение и отсоединение Убрать у пациента катетер/канюлю/маску. устройства. Освобождаю увлажнитель от воды» Освободить емкость увлажнителя от воды. 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный увлажнитель подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции способом погружения в емкость с дезинфицирующим раствором, затем промываю под проточной водой, высушиваю и помещаю на место хранения. Катетер/канюлю/маску утилизирую в емкость для отходов класса «Б» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 128 5. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя удовлетворительно, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполненной процедуре» Децентрализованная подача кислорода с помощью кислородной подушки и воронки Оснащение: • баллон с кислородом, снабженный редуктором • кислородная подушка с резиновой трубкой (25-75 л) и зажимом • лицевая маска • 4-х слойная марлевая салфетка 20х20 см • дистиллированная вода/пеногаситель • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу вам Объяснить цель и ход процедуры. процедуру оксигенотерапии. Через маску из специальной подушки, Ваш организм будет получать необходимую кислородновоздушную смесь. Эта процедура позволит снизить кислородное голодание клеток организма и поможет облегчить Ваше состояние» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на добровольного информированного согласия на выполнение данной процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. 5. Помочь пациенту занять положение Фаулера «Создаю необходимые условия для проведения (если не противопоказано). процедуры. Для удобства я придам Вам положение полусидя. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 6. Обучить пациента правильному дыханию «Во время процедуры вам необходимо дышать через лицевую маску – вдох через рот, выдох правильно – нужно делать вдох через рот, через нос. выдох через нос» У ч е б н о е п о с о б и е | 129 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Заполнить подушку кислородом: необходимое оснащение (перечислить). Заполняю подушку кислородно-воздушной − открыть кран кислородной подушки; смесью с соблюдением требований техники − соединить трубку кислородной подушки с безопасности» редуктором кислородного баллона; − медленно открыть вентиль на баллоне; − после заполнения подушки закрыть вентиль редуктора, а затем кран кислородной подушки. 9. Сложить марлевую салфетку в 4 слоя. «Подготавливаю лицевую маску к Смочить салфетку в воде или пеногасителе, использованию – вкладываю влажную слегка отжать. Вложить влажную салфетку в марлевую салфетку, сложенную в 4 слоя. лицевую маску. Присоединить маску к трубке Присоединяю маску к трубке подушки» подушки. Выполнение манипуляции 1. Поднести маску ко рту пациента, открыть «Держите маску возле рта. Я открываю кран на кран на подушке. подушке» 2. Отрегулировать скорость подачи кислорода «Проверяю скорость подачи кислорода на (4-5 литров в минуту). Для контроля скорости своей ладони» подачи кислорода поднести маску, через которую поступает кислород, к ладони другой руки и убедиться, что кислород поступает с умеренной силой. 3. Попросить пациента дышать правильно: «Дышите спокойно – делайте вдох через рот, вдох через рот, выдох через нос. Уточнить выдох через нос. Как Ваше самочувствие, вам самочувствие пациента. легче?» 4. По мере подачи кислорода пациенту «По мере освобождения подушки, сворачиваю надавливать на подушку и сворачивать ее с ее с противоположного угла для полного противоположного конца, пока весь кислород опорожнения» не выделится полностью. 5. Закрыть кран на подушке. Убрать «Время процедуры подошло к концу, позвольте кислородную подушку. Отсоединить маску. я уберу маску и подушку. Закрываю кран на трубке подушки и отсоединяю маску» 6. Повторить подачу кислорода через 10-15 «По назначению врача повторяю процедуру минут (по необходимости). через 10-15 минут после повторного заполнения подушки кислородно-воздушной смесью» Окончание манипуляции 1. Надеть перчатки. Использованное «Надеваю одноразовые перчатки. оснащение подвергнуть дезинфекции и Использованную маску подвергаю утилизации. дезинфекции способом погружения в емкость с дезинфицирующим раствором, затем промываю под проточной водой, высушиваю и помещаю на место хранения. Кислородную подушку протираю одноразовой дезинфицирующей салфеткой. Салфетку и использованную дезинфицирующую салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания У ч е б н о е п о с о б и е | 130 определяется инструкцией к салфеткам 3. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 4. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя удовлетворительно, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполненной процедуре» У ч е б н о е п о с о б и е | 131 Тема 6. Проведение зондовых процедур Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − видов рвоты; − осложнений рвоты; − видов зондов; − целей и показаний к промыванию желудка; − целей и показаний к зондированию 12-перстной кишки; − подготовки пациента к зондированию 12-перстной кишки; − дезинфекции используемого оснащения. 2) умениями: − оказать пациенту помощь при рвоте; − осуществить уход за пациентом после рвоты; − провести промывание желудка толстым зондом; − провести зондирование 12-перстной кишки. Алгоритмы манипуляций по теме 6 Промывание желудка толстым зондом Промывание желудка – процедура удаления из желудка его содержимого. Цель: • лечебная • диагностическая Показания: 1) с лечебной целью: • отравления различными ядами, алкоголем, лекарственными веществами, грибами • употребление недоброкачественной пищи • застой желудочного содержимого при гастритах с обильным образованием слизи • уремия (при значительном выделении азотсодержащих соединений через слизистую оболочку желудка) 2) с диагностической целью: • при подозрении на онкологические заболевания желудка для цитологического исследования промывных вод • подготовка к эндоскопическому исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки • для выделения возбудителя при воспалительных процессах в бронхах и легких в случае заглатывания пациентом мокроты • при инфекционных поражениях желудка Противопоказания: • стеноз глотки • крупные дивертикулы и значительные сужения пищевода • отдаленные сроки (более 6-8 ч) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щелочами из-за возможной перфорации стенки пищевода • кровотечения из органов ЖКТ • язвы и опухоли желудка, пищевода • судороги или судорожная готовность • острый инфаркт миокарда, острая фаза инсульта, эпилепсия с частыми судорожными припадками из-за возможности перекусывания зонда У ч е б н о е п о с о б и е | 132 • недостаточность кровообращения и дыхания в стадии декомпенсации (промывание желудка откладывается до момента улучшения ситуации) • сопорозное или бессознательное состояние пациента при невозможности интубации трахеи (промывание желудка откладывается до момента улучшения ситуации) • сопротивление больного (недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся и возбуждённому больному) Возможные осложнения: • аспирация (попадание) воды или рвотных масс в дыхательные пути • развитие удушья • попадание зонда в трахею с развитием обструкции дыхательных путей, которая легко диагностируется у пациента с сохраненным сознанием (кашель, невозможность говорить); при подозрении на попадание зонда в трахею, он извлекается, меняется положение шеи, и манипуляция возобновляется • кровотечение из расширенных вен пищевода – при возникновении кровотечения показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • система для промывания желудка: − стерильный одноразовый толстый желудочный зонд и шприц Жане − стерильный многоразовый толстый желудочный зонд длиной 100-200 см с овальными отверстиями на слепом конце + соединительная стеклянная трубка диаметром 8 мм + резиновая трубка длиной 70 см и воронка емкостью 1 л • стерильное вазелиновое масло (глицерин) • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • стакан с водой для съемных зубных протезов • стакан с водой для полоскания полости рта • полотенце или пелёнка • ковш объемом 1 л • емкость с водой 8-10 л (200С) • водный термометр • клеенчатый фартук – 2 шт • емкость с крышкой для сбора промывных вод • 1-2 лабораторные емкости для порции желудочного содержимого • бланк направления в лабораторию • тонометр и фонендоскоп • марлевая салфетка • сантиметровая лента (или второй зонд в качестве мерки) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как У ч е б н о е п о с о б и е | 133 пациента. 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «По назначению врача я проведу Вам промывание желудка с помощью зонда. Это трубка, которая будет введена Вам через полость рта и пищевод в желудок. По зонду в желудок будет вводиться жидкость для удаления содержимого желудка. Данная манипуляция может доставить Вам некоторый дискомфорт. Во время манипуляции не разговаривайте, дышите через нос» «Вам понятен ход процедуры? Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Да, я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие свои действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Пожалуйста, займите положение сидя, плотно прижавшись спиной к спинке стула» «Для оценки Вашего состояния перед процедурой я измерю Вам уровень артериального давления и частоту пульса» «Если у Вас есть зубные протезы, прошу вас поместить их в стакан с водой» «Определяю глубину введения зонда одним из способов (назвать). Запоминаю получившуюся цифру» 7. Усадить пациента на стул со спинкой или уложить на кушетку в положении на боку. 8. Измерить пациенту уровень артериального давления и подсчитать пульс (если состояние пациента позволяет это сделать). 9. Снять зубные протезы у пациента (если они есть). 10. Определить глубину введения зонда с помощью сантиметровой ленты или зондамерки одним из способов: − измерить расстояние от резцов до пупка плюс ширина ладони пациента (у взрослых); − измерить расстояние от переносицы до пупка или от мочки уха до кончика носа и до конца мечевидного отростка (у детей); − по формуле: рост пациента (в см.) – 100. 11. Надеть на пациента фартук и поставить «Сейчас я надену Вам клеенчатый фартук для между его ног емкость для промывных вод. защиты одежды» Конец фартука опустить в емкость для сбора промывных вод. 12. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты шапочку, одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 13. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Выложить на стерильный лоток систему для «Используя стерильный пинцет, выкладываю промывания желудка. Подготовить флакон с на лоток систему для промывания. Открываю вазелиновым маслом (или глицерином). флакон с вазелиновым маслом (или глицерином), сливаю несколько капель, омывая У ч е б н о е п о с о б и е | 134 2. Взять зонд в одну руку как «писчее перо» на расстоянии 10 см от закруглённого конца, так, чтобы зонд не касался других поверхностей. В другую руку взять флакон с вазелиновым маслом (или глицерином). Смочить слепой конец зонда вазелиновым маслом (или глицерином, или водой), поливая над нестерильным лотком. 3. Встать сбоку от пациента. Предложить пациенту слегка запрокинуть голову назад и открыть рот. 4. Положить зонд на корень языка, попросить пациента сделать глотательное движение одновременно с продвижением зонда. 5. Наклонить голову пациента вперёд, вниз. При каждом глотательном движении продвигать зонд в желудок до нужной отметки. горлышко» «Смачиваю слепой конец зонда вазелиновым маслом (или глицерином, или водой)» «Пожалуйста, запрокиньте слегка голову назад и откройте широко рот. Дышите спокойно через нос» «Я сейчас положу конец зонда на корень языка. Сделаете глотательное движение» «Пожалуйста, сейчас наклоните голову вперед и вниз. Продолжайте делать глотательные движения и дышите через нос. При каждом глотательном движении я буду продвигать зонд до нужной отметки. Во время введения зонда контролирую состояние пациента – отсутствие цианоза, кашля, приступа удушья» 6. Убедиться, что зонд в желудке «воздушной «Проверяю нахождение зонда в желудке пробой» - присоединить шприц Жане, ввести «воздушной пробой» - присоединяю шприц воздух, с помощью фонендоскопа прослушать Жане, ввожу 20-30 мл воздуха и с помощью появление булькающих звуков. фонендоскопа прослушиваю появление булькающих звуков. Зонд в желудке» 7. Продвинуть зонд еще на 7-10 см. «Продвигаю зонд еще на 7-10 см для эффективного проведения процедуры» 8. Присоединить воронку к зонду и опустить ее «Присоединяю воронку к зонду и опускаю ее ниже положения желудка пациента. ниже положения желудка пациента» 9. Заполнить воронку водой больше половины, «Заполняю воронку водой больше половины, держа её слегка наклонно. Медленно поднять держа её слегка наклонно. Медленно поднимаю воронку выше уровня желудка, так чтобы вода воронку выше уровня желудка, так чтобы вода начала поступать из воронки в желудок. начала поступать из воронки в желудок» 10. Как только вода достигнет устья воронки, «Как только вода достигнет устья воронки, быстро опустить воронку ниже уровня быстро опускаю воронку ниже уровня желудка, желудка, чтобы содержимое желудка чтобы содержимое желудка наполнило воронку наполнило воронку полностью. полностью» Примечание: нельзя допускать полного перехода всей жидкости из шприца (воронки) в желудок, т.к. после жидкости насасывается воздух, что затрудняет в дальнейшем удаление содержимого желудка. 11. При необходимости слить содержимое для «По назначению врача отбираю первую пробу бактериологического исследования (при промывных вод для бактериологического подозрении на отравление, при пищевой исследования в стерильную лабораторную токсикоинфекции) в стерильную емкость (или для химического исследования – в лабораторную емкость, для химического емкость с притертой крышкой). Оставшуюся исследования (при остром экзогенном часть промывных вод сливаю в емкость» отравлении для определения неизвестного яда) – в лабораторную емкость с притертой крышкой, а оставшуюся часть в емкость для сбора промывных вод. 12. Повторить действия п. 9-10 до получения «Повторяю промывание несколько раз до чистых промывных вод. Следить, чтобы получения чистых промывных вод. Слежу, количество вводимой жидкости чтобы количество вводимой жидкости У ч е б н о е п о с о б и е | 135 соответствовало количеству выведенных промывных вод. Примечание: при наличии в промывных водах крови, проведение процедуры остановить для коррекции последующих действий. 13. Взять последнюю порцию промывных вод для определения качества промывания желудка при подозрении на острое экзогенное отравление. соответствовало количеству выведенных промывных вод» «Отбираю последнюю порцию промывных вод для определения качества промывания желудка при подозрении на острое экзогенное отравление. Оставшуюся часть промывных вод сливаю в емкость» 14. Воронку снять, зонд извлечь через «Снимаю воронку, извлекаю зонд через салфетку, смоченную дезинфицирующим салфетку, смоченную дезинфицирующим раствором. раствором» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий (зонд, дезинфекции и утилизации. воронку) подвергаю дезинфекции. Салфетку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Промывные воды сливаю в канализацию» 2. Дать пациенту прополоскать рот водой, «Вы можете вытереть лицо и попить воды» обтереть полотенцем вокруг рта. 3. Поместить полотенце в мешок для «Убираю полотенце и помещаю его в мешок использованного белья. для использованного белья» 4. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 5. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 6. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 7. Пациента проводить в палату. Помочь «Я провожу Вас в вашу палату и помогу лечь в пациенту занять удобное положение в кровати. кровать. Как Вы себя чувствуете, все ли в Поправить постель, тепло укрыть пациента. порядке, Вам удобно?» Уточнить у пациента его самочувствие, Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» наблюдать за состоянием. 8. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 9. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной манипуляции» медицинскую документацию. Примечание: 1) Дополнительные сведения о проведении манипуляции у взрослых: • если пациент находится в бессознательном состоянии, промывание проводится с использованием шприца Жане, или после предварительной интубации трахеи; • возможно промывание желудка тонким зондом (0,3-0,5 см), введённым интраназально, при этом в шприц Жане набирается вода в объёме 0,5 л, вводится в желудок и аспирируется обратно этим же шприцем; • при уремии промывание проводить 2% - 4% раствором натрия гидрокарбоната; У ч е б н о е п о с о б и е | 136 • с целью профилактики водно-солевых нарушений и развития отека головного мозга для процедуры следует использовать солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, воду с добавлением поваренной соли). 2) Дополнительные сведения о проведении манипуляции у детей: • при промывании желудка ребенка необходимо выбрать диаметр зонда, соответствующий возрасту: − новорожденному 2-3 мм − до 3 мес 3-4 мм − до 3 лет 5 мм − до 4-6 лет 10 мм • детям до 3-х мес в качестве зонда используют желудочный катетер № 6, 8, 10; у детей до 3-х лет – тонкий зонд, старше – толстый зонд; • ребенку раннего возраста открывать рот деревянным шпателем, обернутым бинтом; • для детей на первую порцию берется жидкость из расчета не более 15 мл/кг массы тела; • на одномоментное введение жидкость берется в объеме: − новорожденному 20 мл − 1-2 мес 60-80 мл − 5-6 мес 100 мл − 9-12 мес 120-150 мл − 2-3 года 200-250 мл − 6-7 лет 350-400 мл • у детей раннего возраста поршень из шприца Жане не извлекают, с его помощью удаляют содержимое желудка; • ребенка младшего возраста необходимо зафиксировать. Для этого левую руку положить на лоб ребенка, правой рукой охватить его руки (выполняет помощник). Ноги ребенка удерживаются скрещенными ногами помощника. Предварительно, для лучшей фиксации, обернуть больного ребенка в пеленку или простыню; • в процессе манипуляции контролировать состояние ребенка; • после процедуры очередное кормление ребенка следует пропустить! Зондирование двенадцатиперстной кишки Зондирование двенадцатиперстной кишки представляет собой процедуру получения дуоденального содержимого. Содержимое двенадцатиперстной кишки – это смесь следующих соков: − желчи, выделяющейся в просвет кишки через общий желчный проток − секрета поджелудочной железы, попадающего в кишечник через вирсунгов проток − кишечного сока, вырабатываемого слизистой оболочкой кишки − желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку через привратник. Зондирование двенадцатиперстной кишки позволяет судить о характере концентрационной (всасывание воды из желчи, сгущение ее) и сократительной (перемешивание желчи и выведение ее в кишку) функций желчного пузыря, о функциональном состоянии сфинктеров Одди и Люткенса (жомы – запирательные устройства кольцевидной формы, располагающиеся в концевом отделе общего желчного протока и в шейке желчного пузыря), о характере деятельности желчных протоков, о наличии воспалительных элементов, болезнетворных микробов и возбудителей ряда заболеваний в желчных путях. Цель: • лечебная • диагностическая Показания: • диагностика заболеваний 12-перстной кишки • диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей • диагностика заболеваний печени и поджелудочной железы У ч е б н о е п о с о б и е | 137 • откачивание желчи при снижении моторной функции желчного пузыря • введение в 12-перстную кишку лекарственных веществ Противопоказания: • возраст до 3 лет • обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки • желудочно-кишечные кровотечения • сужения пищевода • опухоли органов ЖКТ • острый холецистит • цирроз печени • психоэмоциональное возбуждение • тяжелое общее состояние (сердечно-сосудистая и/или дыхательная бронхиальная астма, гипертонический криз) • информированный добровольный отказ пациента от исследования Возможные осложнения: • введение зонда в дыхательные пути • желудочное кровотечение • вегетативные реакции (слабость, сердцебиение) головокружение, падение недостаточность, артериального давления, Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильный тонкий желудочный зонд с оливой на конце и круговыми метками (дуоденальный) • стерильный зажим или корнцанг • шприц емкостью 20 мл – 3 шт • стерильный глицерин или вазелиновое масло • энтеральный раздражитель: 30-50 мл 25-33% раствора магния сульфата (38оC) или 40 мл 40% раствора глюкозы (38оC), 30-40 мл 10% спиртового раствора сорбита, 40 мл теплого оливкового масла, 30-40 мл минеральной воды без газа (выбор раздражителя определяет врач) • парентеральный раздражитель: желчегонное средство гормональной природы – холецистокинин 75 ед в/м (выбор раздражителя определяет врач) • штатив с пробирками, промаркированными «А», «В», «С» • грелка • полотенце • стакан с кипяченой водой • мягкий валик • низкая скамеечка (для штатива с пробирками) • перчатки нестерильные • клеенчатый фартук – 2 шт • лоток нестерильный • мешок для сбора грязного белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимые условия: • пациент за 2-3 дня до проведения дуоденального зондирования должен исключить из пищевого рациона продукты, способствующие возникновению метеоризма: бобовые, капусту, картофель, молоко, сметана, сливки, мясо, рыбу, яйца, черный хлеб, конфеты и пирожные с высоким содержанием сахара, газированные напитки, фрукты, ягоды, пиво, алкоголь, в пищу не следует употреблять большое количество продуктов, резко стимулирующих деятельность всей системы У ч е б н о е п о с о б и е | 138 • • • • • • • • • желчевыделения (жирную, жареную пищу, растительные масла, наваристые мясные и рыбные бульоны); за 2-3 дня отменяют желчегонные (аллохол, холензим, циквалон, барберин, фламин, холосас, холагол, лив-52 и др.), сосудорасширяющие и спазмолитические препараты (папаверин, ношпа, бишпан, тифен, белладонна, беллоид, беллалгин и др.), некоторые слабительные средства, обладающие желчегонным действием (соль карловарская, соль барбары, сернокислая магнезия, ксилит, сорбит и др.), препараты, улучшающие пищеварение (панкреатин, панзинорм, фестал, абомин и др.), повышающие желудочную секрецию (натуральный желудочный сок, ацидинпепсин, пепсидил, плантоглюцид и др.) и некоторые другие средства (по согласованию с врачом), прямо или косвенно влияющие на процессы образования и выделения желчи; в течение недели до проведения дуоденального зондирования нельзя выполнять слепые (беззондовые) зондирования; накануне вечером пациента предупреждают, что ужин перед исследованием должен быть легким не позднее 18.00 – 19.00 часов; на ужин можно: овсяную кашу на воде / отварной картофель / сладкий чай с кусочком подсушенного хлеба; исследование проводится утром натощак – пациент не должен есть, пить, принимать лекарственные средства, курить, чистить зубы и полоскать рот; провести психологическую подготовку пациента, объяснить, что дышать во время ввода зонда нужно носом и не разговаривать; если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становиться синюшным, следует немедленно извлечь зонд, т.к. он попал в гортань или трахею, а не в пищевод; в случае повышенного рвотного рефлекса у пациента корень языка обработать аэрозолем 10% раствора лидокаина (при отсутствии непереносимости); если пациент не воспринимает 33% раствор магния сульфата (диарея, боли в правом подреберье), то его следует заменить на другой энтеральный раздражитель. 33% раствор магния сульфата раздражает центры вегетативной нервной системы и может вызвать слабость, сердцебиение, снижение артериального давления, головокружение. В этом случае следует немедленно прекратить зондирование, вызвать врача, быстро измерить артериальное давление, ввести внутривенно медленно 10% раствор кальция хлорида 10 мл, который является антагонистом магния сульфата. если в процессе манипуляции в зонде или в полученном материале появилась кровь – зондирование прекратить! Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра (медбрат). поздороваться, представиться, обозначить свою Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» «Предоставьте, пожалуйста, ваше направление на исследование» «Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. зондирование 12-перстной кишки. Эта процедура поможет в диагностике Вашего заболевания. Процедура длительная и может занять 2-2,5 часа. Наберитесь терпения» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» У ч е б н о е п о с о б и е | 139 предстоящую манипуляцию. 5. Предложить пациенту занять положение сидя на стуле. 6. Спросить пациента о подготовке к исследованию. 7. Спросить пациента о его самочувствии перед процедурой. 8. Успокоить пациента, если он испытывает страх перед манипуляцией. 9. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 10. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 11. Используя сантиметровую ленту или другой зонд в качестве мерки, измерить расстояние от резцов до пупка. 12. Предложить или помочь пациенту надеть клеенчатую пелерину с карманом для сбора слюны. Примечание: если такой пелерины нет, надеть на пациента клеенчатый короткий фартук, накрыть его большой пеленкой, чтобы он мог ее концом вытереть стекающую слюну, в руки дать лоток для сбора слюны. 13. Попросить пациента плотно прижать спину к спинке стула и немного наклонить голову вперед. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Присаживайтесь, пожалуйста» «Скажите, пожалуйста, Вы готовились к исследованию, выполняли рекомендации врача?» Ответ: «Да, я подготовился к исследованию» «Скажите, пожалуйста, как Вы сегодня себя чувствуете? Нет жалоб?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Данное исследование может вызывать дискомфортные ощущения. В случае сильных неприятных ощущений сделайте мне знак рукой. Вам необходимо внимательно слушать мои указания и выполнять их. В этом случае процедура пройдет хорошо, и бояться не нужно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить)». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Сейчас я определю первую метку, до которой Вам будет необходимо проглотить зонд, измерив расстояние от резцов до пупка» «Я помогу надеть на Вас фартук, повяжу пеленку. Возьмите в руки лоток. В процессе проглатывания зонда будет выделяться много слюны. Вы сможете сплевывать ее в этот лоток» «Сядьте удобно, спина должна быть плотно прижата к спинке стула. Наклоните голову немного вперед. Дышите через нос спокойно, не разговаривайте. При появлении рвотных движений зажмите зонд губами и сделайте несколько глубоких вдохов через нос» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 14. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 15. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Вскрыть упаковку с зондом и при помощи «Подготавливаю необходимое оснащение на стерильного пинцета выложить его на манипуляционном столе» стерильный лоток. Вскрыть флакон с глицерином. Выложить на стерильный лоток шприц. 2. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10«Подготавливаю зонд к введению: беру в 15 см от оливы, левой рукой поддерживать правую руку, поддерживаю свободный конец У ч е б н о е п о с о б и е | 140 свободный конец зонда. Смочить оливу глицерином над нестерильным лотком. 3. Предложить пациенту открыть рот. Положить оливу глубоко за корень языка пациента, предлагая ему делать глотательные движения и глубоко дышать. 4. В положении сидя пациент заглатывает зонд до первой метки (примерно 5 метка – 50 см). Внимательно наблюдать за состоянием пациента. Примечание: если пациент закашлялся, побледнел или посинел, вероятно зонд попал в дыхательные пути. Необходимо немедленно извлечь зонд, успокоить пациента, дать отдышаться и снова возобновить процедуру. 5. Подсоединить шприц к зонду и потянуть поршень на себя. Если в шприц поступит слегка мутный кислый желудочный сок (красная лакмусовая бумажка синеет), значит зонд находится в желудке. Наложить зажим на свободный конец зонда и отсоединить шприц. 6. Попросить пациента походить медленно по кабинету в течение 15-20 минут (для ускорения прохождения оливы через привратник), и постепенно проглотить зонд до 7 метки (70 см). 7. Снять с пациента фартук/пелерину и сразу замочить в дезрастворе с полным погружением. 8. Уложить пациента на кушетку без подушки на правый бок, под таз подложить валик или подушку, под правое подреберье – грелку (600) 9. В таком положении пациент должен заглатывать зонд до 3 метки – 90 см, что соответствует нахождению оливы в 12-перстной кишке несколько ниже отверстия общего желчного и панкреатического протоков (фатеров сосок). Примечание: введение зонда до 3 метки может занимать до 1-1,5 часов. 10. Рядом с головным концом кушетки поставить низкую скамеечку, а на нее штатив с пробирками. Опустить свободный конец зонда в пробирку «А» и снять зажим. зонда. Над нестерильным лотком поливаю оливу стерильным глицерином (или вазелиновым маслом) для облегчения процесса введения» «Сейчас я помогу вам заглотить зонд. Откройте широко рот, дышите через нос. Как только почувствуете оливу на корне языка начинайте делать глотательные движения» «Продолжайте заглатывать до первой отметки. Слюну сплевывайте в карман пелерины (или в лоток). При появлении рвотных движений, остановитесь, зажмите губами зонд и дышите глубоко через нос. Продолжайте, как сможете, заглатывать зонд» «Сейчас я определю нахождение зонда: присоединяю шприц, в шприц поступило желудочное содержимое. Накладываю зажим на свободный конец зонда» «Пожалуйста, встаньте и начните ходить по кабинету. Продолжайте заглатывать зонд до 2 отметки» «Зонд введен до второй отметки. Все хорошо. Снимаю с Вас фартук и подвергаю его дезинфекции» «Пожалуйста, ложитесь на кушетку на правый бок. В связи с длительностью процедуры, рекомендую Вам занять функциональное положение на кушетке: − правую ногу вытяните прямо, левую ногу согните в коленном суставе, и коленом упирайтесь в кушетку, а стопой левой ноги обхватите голеностопный сустав правой ноги; − правое плечо и руку выведите за спину, а левое плечо продвинется несколько вперед. Под таз я подложу вам валик, а под правое подреберье – теплую грелку. Такое положение облегчит введение зонда в 12-перстную кишку» «Пожалуйста, продолжайте заглатывать зонд до третьей метки. Как Ваше самочувствие? Если все хорошо, сделайте знак рукой» «Готовлюсь к поступлению порций желчи: рядом с головным концом кушетки ставлю низкую скамеечку, а на нее штатив с пробирками. Опускаю свободный конец зонда в пробирку «А» и снимаю зажим» У ч е б н о е п о с о б и е | 141 11. В пробирку поступает светло-желтая жидкость щелочной реакции – это порция «А» или дуоденальная желчь (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи). Собрать всю порцию «А» (до 40 мл), перекладывая зонд поочередно из пробирки в пробирку. Для лаборатории необходимо отобрать пробирку с самым прозрачным содержимым. 12. Подготовить энтеральный раздражитель – согреть его на водяной бане до 380С. 13. После прекращения вытекания порции А, уложить пациента на спину и ввести стимулятор (теплый раствор энтерального раздражителя по назначению врача) через зонд, используя шприц как воронку. Наложить зажим на свободный конец зонда на 10-15 минут. 14. Снова уложить пациента на правый бок, опустить свободный конец зонда в пробирку, снять зажим. Поочередно перекладывая зонд из пробирки в пробирку, собрать вытекающую густую, темно-оливкового (зеленоватокоричневатого) цвета желчь из желчного пузыря – это порция «В» или пузырная желчь. Может выделиться до 60 мл желчи. Примечание: если после введения раздражителя нет порции «В», значит не открылся сфинктер Одди. По назначению врача ввести пациенту подкожно 1,0 мл 0,1% раствора атропина для снятия спазма сфинктера. Если эффекта нет, зондирование прекратить! 15. После опорожнения желчного пузыря переложить зонд в следующие пробирки. Вновь начнется выделение прозрачной золотистожелтой прозрачной желчи – порции «С» (печеночная желчь) из внутрипеченочных желчных протоков (светлее порции «А»). Может выделиться до 20 мл порции «С». 16. Поставить штатив с пробирками на манипуляционный стол. Убрать валик и грелку. Аккуратно и поступательно извлечь зонд через салфетку и поместить его в нестерильный лоток. 17. Дать пациенту прополоскать рот водой, обтереть кожу вокруг рта салфеткой. Уточнить самочувствие пациента. Дать необходимые рекомендации. При удовлетворительном самочувствии отпустить пациента. «Получаю первую порцию «А». Данная порция собрана из просвета 12-перстной кишки. Она светло-желтая, слегка мутноватая. Процедура идет хорошо» «Пока поступает порция «А» приступаю к подготовке энтерального раздражителя. Согреваю емкость на водяной бане до температуры 380С» «Для получения следующей порции, повернитесь, пожалуйста, на спину. С помощью шприца я введу Вам через зонд теплый раствор раздражителя. В таком положении Вам нужно будет полежать 10-15 минут. Это будет способствовать хорошему отделению желчи во время манипуляции» «Я помогу вам снова вернуться на правый бок для получения порции «В» из желчного пузыря. Опускаю свободный конец зонда в пробирку и снимаю зажим. Поступление желчи может продолжаться 20-30 минут» «Данная порция желчи «С» собрана из печени. Она прозрачная, золотисто-желтого цвета. Процедура подходит к завершению» «Все порции получены. Процедура подошла к завершению. Убираю штатив, валик и грелку. Извлекаю зонд. Могут быть немного неприятные ощущения. Пожалуйста, потерпите. Извлеченный зонд и салфетку помещаю в нестерильный лоток» «Пожалуйста, прополощите рот. Для обтирания лица используйте салфетку. В ближайшие 30-40 минут не употребляйте резко контрастную пищу, не заниматься сухоядением. При неприятных ощущениях в эпигастрии или правом подреберье полежите некоторое время с теплой грелкой. Как Ваше самочувствие?» Ответ: «Я чувствую себя нормально». «Вы можете идти. Результат исследования будет у врача (или в регистратуре)» У ч е б н о е п о с о б и е | 142 18. Отправить штатив с пробирками в «Отправляю в транспортировочном закрытом клиническую лабораторию с правильно контейнере в клиническую лабораторию оформленным направлением. штатив с пробирками и направление» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный зонд, шприцы, салфетки, дезинфекции и утилизации. фартуки подвергаю дезинфекции и утилизации. Убираю полотенце и помещаю его в мешок для использованного белья. Грелку опорожняю и дезинфицирую протиранием, валик дезинфицирую способом протирания. Салфетки утилизирую в емкость для отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских отходов в емкость для медицинских отходов класса «А» класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки, шапочку, маску. Обработать «Снимаю перчатки, шапочку, маску и руки гигиеническим способом. утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о проведенной процедуре» медицинскую документацию. Примечания: • Помимо описанного выше традиционного (классического, техфазного) метода дуоденального зондирования, в последние годы широко используется 5-фракционный (многомоментный) метод дуоденального зондирования. Он позволяет изучить время выделения отдельных фракций с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции. Для более точной характеристики состояния системы желчевыделения используют хроматический фракционный метод дуоденального зондирования, за 14-15 мин до проведения которого пациент принимает внутрь краситель – метиленовый синий в желатиновой капсуле. Препарат окрашивает желчь в желчном пузыре в сине-зеленый цвет, что дает возможность более точно дифференцировать пузырную желчь от других. • У детей дуоденальное зондирование столь же трудно, как и извлечение желудочного сока. Зонд с оливой вводят новорожденным на глубину приблизительно 25 см, детям 6 месяцев – на 30 см, 1 года – на 35 см, 2-6 лет – на 40-50 см, более старшим – на 45-55 см. Сульфат магния вводят в 12-перстную кишку из расчета 0,5 мл 25% раствора на 1 кг массы тела. В остальном порядок и техника зондирования такие же, как у взрослых. • Для бактериологического исследования часть желчи из каждой порции собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения пробирок желчью их края проводят над пламенем горелки и закрывают стерильной пробкой. Доставка в бактериологическую лабораторию должна осуществляться немедленно. • В охлажденном дуоденальном содержимом трудно обнаружить лямблии, поскольку они перестают двигаться. Для предотвращения охлаждения пробирки помещают в стакан с горячей водой (39-40°С). • После получения порции «С» через зонд можно ввести лекарственные средства, если есть назначение врача. • Если в течение 2 часов не удается продвинуть оливу зонда в двенадцатиперстную кишку, исследование прекращают. У ч е б н о е п о с о б и е | 143 Тема 7. Применение клизм и газоотводной трубки Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − определения «клизма»; − видов клизм – опорожнительных и лекарственных; − целей постановки клизм; − абсолютных противопоказаний к клизмам; − оснащения для проведения различных видов клизм; − жидкостей, используемых для различных видов клизм; − устройства клизменной; − правил техники безопасности при проведении клизм; − целей постановки газоотводной трубки (ректального катетера); − дезинфекции используемого оснащения. 2) умениями: − психологической и физиологической подготовки пациента; − постановки всех видов клизм; − постановки газоотводной трубки. Алгоритмы манипуляций по теме 7 Применение газоотводной трубки (ректального катетера) Цель: • освобождение кишечника от скопления большого количества газов Показания: • усиленное газообразование в кишечнике при нарушении его двигательной функции – метеоризм Противопоказания: • анальные трещины • острые воспалительные, язвенные процессы в области толстой кишки и/или анального отверстия • злокачественные новообразования прямой кишки Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, газоотводная трубка (ректальный катетер), шпатель • перчатки нестерильные – 2 пары • вазелин • лоток нестерильный • одноразовая абсорбирующая пеленка (или клеенка + пеленка) • судно • бумажные салфетки (туалетная бумага) • фартук клеенчатый • ширма (если манипуляция выполняется в палате) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции У ч е б н о е п о с о б и е | 144 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра (медбрат). поздороваться, представиться, обозначить свою Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как я пациента. могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я поставлю Вам Объяснить цель и ход процедуры. газоотводную трубку. Эта процедура поможет удалить скопившиеся газы в кишечнике. Данная манипуляция может вызывать дискомфорт» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, газоотводную трубку (ректальный катетер), целостность упаковок, стерильность. шпатель, вазелин, нестерильный лоток». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 7. Поставить ширму, если процедура «Создаю необходимые условия для проведения проводится в палате. процедуры» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты для одноразовую маску, фартук, нестерильные соблюдения инфекционной безопасности» перчатки. 9. Предложить или помочь пациенту лечь на «Ложитесь, пожалуйста, на кушетку на левый левый бок с согнутыми в коленях и бок и слегка приведите ноги к животу. Вам приведёнными к животу ногами. удобно?» Примечание: если пациенту противопоказано Ответ: «Да, мне удобно» положение на левом боку, газоотводную трубку можно ставить в положении пациента «лёжа на спине» с согнутыми в коленях и разведёнными в тазобедренных суставах ногами. 10. Подложить под таз пациента одноразовую «Подкладываю под таз пациента впитывающую впитывающую ламинированную пеленку (или пеленку» клеёнку и пелёнку). 11. Поставить рядом с пациентом на пелёнку «Ставлю на пелёнку рядом с пациентом судно с (возле ягодиц) судно с небольшим количеством небольшим количеством воды» воды. Выполнение манипуляции 1. Вскрыть упаковки с газоотводной трубкой и «Вскрываю упаковки с газоотводной трубкой и шпателем, выложить их на стерильный лоток. шпателем, и выкладываю их на стерильный лоток» 2. Поместить упаковки в емкость для «Помещаю упаковки в емкость для У ч е б н о е п о с о б и е | 145 медицинских отходов класса «А» 3. Закругленный конец газоотводной трубки смазать вазелином на протяжении 30 см при помощи шпателя. 4. Использованный шпатель поместить в емкость для медицинских отходов класса «А» 5. Перегнуть трубку, зажать сгиб 4 и 5 пальцами правой руки, закруглённый конец отогнуть и взять «как пишущее перо». 6. Приподнять левой рукой ягодицу. 7. Правой рукой осторожно ввести газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку 8. Далее продолжить введение на 15-20 см по ходу кишечника параллельно позвоночнику. 9. Узнать у пациента его самочувствие. 10. Опустить свободный конец трубки в судно с водой. 11. Оставить трубку в кишечнике на срок не более одного часа до полного отхождения газов. 12. Укрыть пациента одеялом или накрыть пеленкой. 13. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 14. При выполнении процедуры необходимо контролировать отхождение газов и самочувствие пациента каждые 15 минут. 15. Узнать у пациента его самочувствие. медицинских отходов класса «А» «Смазываю вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 30 см» «Помещаю использованный шпатель в емкость для медицинских отходов класса «А» «Беру газоотводную трубку в правую руку необходимым образом» «Пальцами левой руки приподнимаю ягодицу пациента» «Ввожу газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку» «Продолжаю вводить трубку далее на 15-20 см по ходу кишечника параллельно позвоночнику» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Опускаю свободный конец трубки в судно с водой» «Оставляю трубку в кишечнике не более одного часа до полного отхождения газов» «Накрываю пациента одеялом (пеленкой)» «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «При выполнении процедуры контролирую отхождение газов и самочувствие пациента каждые 15 минут» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 16. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 17. После полного отхождения газов извлечь «Извлекаю газоотводную трубку через сухую газоотводную трубку через сухую нестерильную бумажную салфетку» нестерильную бумажную салфетку. 18. Поместить использованную газоотводную «Помещаю использованную газоотводную трубку и салфетку в емкость для медицинских трубку и салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» отходов класса «Б» 19. Обработать перианальную область «Обрабатываю перианальную область салфеткой (у женщин – в направлении спереди - салфеткой» назад). 20. Поместить использованную салфетку в «Помещаю использованную салфетку в емкость емкость для медицинских отходов класса «Б» для медицинских отходов класса «Б» Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Слить содержимое судна в канализацию и «Содержимое судна утилизирую, судно подвергнуть его дезинфекции. дезинфицирую методом полного погружения в дезинфицирующий раствор» 3. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Газоотводную трубку, салфетки и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». 4. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов У ч е б н о е п о с о б и е | 146 материалов в мешок для медицинских отходов класса «А». 5. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 6. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 7. Убрать ширму. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 8. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 9. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. в мешок для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук и перчатки, и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполненной манипуляции» Примечания: • Для детей грудного возраста используется газоотводная трубка длиной 15-30 см и диаметром 35 мм, она вводится на глубину 6-12 см: 1) Постелить в кроватке клеенку, пеленку. 2) Распеленать (раздеть) ребенка, оставив распашонки. 3) Ребенка до 6 мес. можно уложить в кроватку на спину и приподнять ноги вверх. Детей старшего возраста укладывают на левый бок. 4) Проверить отхождение газов, опустив конец газоотводной трубки в лоток с водой. Затем положить наружный конец газоотводной трубки в рыхло сложенную пеленку. 5) Для стимуляции отхождения газов провести массаж живота по часовой стрелке. Прикрыть ребенка пеленкой. 6) Зафиксировать время: газоотводную трубку ставят на 20-30 мин. 7) Для профилактики раздражения кожи обработать перианальную область ватным шариком, смоченным вазелиновым маслом. КЛИЗМЫ Клизма (от греч. «чищу, промываю») – это введение в нижний отдел толстого кишечника жидкости с лечебной или диагностической целью. Виды клизм: 1. Опорожнительные 1) очистительная 2) сифонная 3) послабляющие − масляная − гипертоническая 2. Лекарственные 1) микроклизма − общего действия − местного действия 2) капельная 3) питательная У ч е б н о е п о с о б и е | 147 Клизма очистительная Цель: • освобождение нижнего отдела толстого кишечника от каловых масс и газов Показания: • при запорах • перед операциями • перед выполнением лекарственных, капельных и питательных клизм • перед проведением эндоскопического исследования кишечника и рентгенологического исследования органов брюшной полости Противопоказания: • острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке • кровоточащий геморрой • злокачественные новообразования прямой кишки • трещины анального отверстия • выпадение прямой кишки • первые сутки после операции на органах ЖКТ • желудочно-кишечное кровотечение • боли в животе неясной этиологии Оснащение: • стерильные: кружка Эсмарха (одноразовая или многоразовая), ректальный наконечник (если кружка Эсмарха многоразовая), шпатель • вазелин • вода 1,5-2 литра • термометр водяной • лоток нестерильный • штатив • абсорбирующая пеленка (или клеёнка + пелёнка) • фартук клеенчатый • перчатки нестерильные • судно • туалетная бумага • ширма (если манипуляция выполняется в палате) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра (медбрат). поздороваться, представиться, обозначить свою Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. постановку очистительной клизмы для У ч е б н о е п о с о б и е | 148 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Пригласить пациента в клизменную или доставить его на кресле-каталке. Поставить ширму, если процедура проводится в палате. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 10. Подготовить кружку Эсмарха: − собрать систему, подсоединить к ней наконечник (если кружка Эсмарха многоразовая); − закрыть систему зажимом; − налить в кружку Эсмарха рекомендуемый объем воды определенной температуры; − заполнить систему водой; − подвесить кружку Эсмарха на штатив высотой 75-100 см, открыть вентиль слить немного воды через наконечник, вентиль закрыть; − шпателем смазать наконечник вазелином. 11. Использованный шпатель поместить в емкость для медицинских отходов класса «А» 12. Положить на кушетку одноразовую впитывающую ламинированную пеленку (или клеёнку и пелёнку), конец которой должен свисать в судно. 13. Предложить или помочь пациенту лечь на левый бок с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами. Примечание: при невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении пациента «лёжа на спине». освобождения нижнего отдела толстого кишечника от каловых масс и газов. Данная манипуляция может вызывать дискомфорт» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Пройдите, пожалуйста в клизменную» или «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – устанавливаю ширму» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: кружку Эсмарха, ректальный наконечник (при необходимости), шпатель, вазелин, воду 1,5-2 литра, термометр водяной, нестерильный лоток». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Подготавливаю кружку Эсмарха к процедуре, заполняю ее водой необходимой температуры, смазываю наконечник вазелином» Примечание: Температура воды зависит от конкретной цели постановки клизмы: 1) при атоническом запоре (t = 16-200C); − холодная вода стимулирует перистальтику кишечника; 2) при спастическом запоре (t = 37-380C); − тёплая вода уменьшает спазмы гладкой мускулатуры и способствует опорожнению кишечника; 3) в остальных случаях (t = 23-250C). − вода индифферентной температуры разжижает каловые массы и вызывает перистальтику «Помещаю использованный шпатель в емкость для медицинских отходов класса «А» «Кладу на кушетку абсорбирующую пеленку, конец которой свисает в судно» «Ложитесь, пожалуйста, на кушетку на левый бок и слегка приведите ноги к животу. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» У ч е б н о е п о с о б и е | 149 14. Напомнить пациенту о необходимости: − дышать животом; − дать сигнал о наполнении кишечника водой; − задержать воду в кишечнике в течение 5-10 мин. «Во время проведения процедуры Вам необходимо расслабиться, дышать животом. Дайте сигнал, когда почувствуете наполнение кишечника водой. Постарайтесь задержать воду в кишечнике на 5-10 мин. Это время необходимо для разжижения каловых масс и начала перистальтики» Выполнение манипуляции 1. Приподнять левой рукой ягодицу. «Пальцами левой руки приподнимаю ягодицу пациента» 2. Правой рукой осторожно ввести наконечник в Другой рукой осторожно ввожу наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3-4 кишку вначале по направлению к пупку на 3-4 см), а затем параллельно позвоночнику на см, а затем параллельно позвоночнику до 8-10 глубину 8-10 см. см» 3. Немного приоткрыть вентиль и «Немного приоткрываю вентиль, чтобы вода отрегулировать поступление жидкости в медленно начала поступать в кишечник» кишечник. Примечание: если вода не поступает (возможно отверстие наконечника забилось каловыми массами или прижалось к стенке кишки) поднять кружку Эсмарха выше и/или изменить положение наконечника; при отсутствии результата – заменить наконечник. 4. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» Примечание: при жалобе пациента на боль спастического характера нужно прекратить процедуру, пока боль не утихнет. 5. Предложить пациенту расслабиться и глубоко «Пожалуйста, расслабьтесь и дышите дышать животом. животом!» 6. После введения необходимого объема воды в «После введения необходимого объема воды в кишечник закрыть вентиль и осторожно извлечь кишечник закрываю вентиль и осторожно наконечник через сухую нестерильную извлекаю наконечник через сухую бумажную салфетку. нестерильную бумажную салфетку» 7. Предложить пациенту задержать воду в «Пожалуйста, постарайтесь задержать воду в кишечнике на 5-10 мин. кишечнике на 5-10 минут» 8. Поместить кружку Эсмарха в емкость с «Помещаю использованную кружку Эсмарха в дезинфицирующим раствором. емкость с дезинфицирующим раствором» 9. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти «Помогаю пациенту встать с кушетки и дойти до туалета при появлении позывов на до туалета при появлении позывов на дефекацию (или предложить судно). дефекацию (или предлагаю судно)». 10. Убедиться, что у пациента произошло «Скажите, пожалуйста, у Вас был стул?» освобождение нижнего отдела толстого Ответ пациента: «Да» кишечника от каловых масс. 11. При необходимости провести гигиенический «При необходимости провожу подмывание туалет наружных половых органов. ослабленного пациента» Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Пеленку и салфетки помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских отходов в мешок для медицинских отходов класса «А» класса «А». У ч е б н о е п о с о б и е | 150 4. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 6. Доставить пациента в палату. Помочь занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук и перчатки и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о проведенной манипуляции» Примечания: Особенности выполнения манипуляции у детей • Для детей до 3-х лет температура воды для очистительной клизмы должна быть 28-30°С, т. к. вода комнатной температуры приводит к спазму прямой кишки, что ухудшает состояние ребенка. • Необходимое количество жидкости для постановки клизмы детям: − новорожденному – 30 мл (баллон № 1); − до 3-х месяцев – 50 мл (баллон № 2); − до 6-ти месяцев – 75 мл (баллон № 3-4); − до 1 года – 100 мл (баллон № 5); − до 5 лет – 180-200 мл (баллон № 5-6); − 6 лет – 200-250 мл (баллон № 6). • Детям старше 6 лет клизма ставится при помощи кружки Эсмарха. Ребенку от 6 до 9 лет требуется 400 мл воды, старше 9 лет – 500 мл и более. • Ребенка до 6 мес. кладут на спину и приподнимают ноги вверх. • Мягкий наконечник баллончика вводят на глубину 4-5 см, новорожденному 2-3 см. • После акта дефекации необходимо подмыть ребенка, просушить кожу, провести профилактику опрелостей. Клизма сифонная Цель: • промывание толстого кишечника Показания: • удаление из кишечника продуктов брожения и гниения • отравление ядами • подозрение на кишечную непроходимость • неэффективность других клизм при запорах Противопоказания: • кровотечение из желудочно-кишечного тракта • острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке • боли в животе неясной этиологии • злокачественные опухоли прямой кишки У ч е б н о е п о с о б и е | 151 • массивные отеки Необходимое условие: • манипуляция должна выполняться в присутствии врача, двумя специалистами Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, система для промывания (толстый желудочный зонд, у которого срезан закруглённый конец + соединительная стеклянная трубка + резиновая трубка), воронка объемом1 л, шпатель • вазелин • емкость с водой 10-12 л (250С) • ковш • ёмкость для промывных вод (ведро) • лоток нестерильный • абсорбирующая пеленка (или клеёнка + пелёнка) • судно • туалетная бумага • клеенчатый фартук • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. постановку сифонной клизмы для промывания толстого кишечника. Данная манипуляция может вызывать дискомфорт» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Пригласить пациента в клизменную или «Пройдите, пожалуйста в клизменную» доставить его на кресле-каталке. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, систему для промывания кишечника, шпатель, целостность упаковок, стерильность. вазелин, термометр водяной, нестерильный лоток». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки У ч е б н о е п о с о б и е | 152 годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Кладу на кушетку абсорбирующую пеленку, конец которой свисает в судно» 8. Положить на кушетку одноразовую впитывающую ламинированную пеленку (или клеёнку и пелёнку), конец которой должен свисать в судно. 9. Предложить или помочь пациенту лечь на «Ложитесь, пожалуйста, на кушетку на левый левый бок с согнутыми в коленях и бок и слегка приведите ноги к животу. Вам приведёнными к животу ногами. удобно?» Примечание: при невозможности уложить Ответ: «Да, мне удобно» пациента на левый бок, клизму ставят в положении пациента «лёжа на спине». 10. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 11. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. На стерильный лоток выложить и собрать «Выкладываю из упаковки на стерильный систему для промывания кишечника. лоток стерильное оснащение и собираю систему для промывания кишечника» 2. Поместить упаковку в емкость для «Помещаю упаковку в емкость для медицинских отходов класса «А» медицинских отходов класса «А» 3. Закругленный конец зонда смазать «Смазываю вазелином закруглённый конец вазелином на протяжении 30-40 см при зонда на протяжении 30-40 см» помощи шпателя. 4. Использованный шпатель поместить в «Помещаю использованный шпатель в емкость емкость для медицинских отходов класса «А» для медицинских отходов класса «А» 5. Приподнять левой рукой ягодицу. «Пальцами левой руки приподнимаю ягодицу пациента» 6. Правой рукой осторожно ввести зонд на 3-4 «Ввожу зонд на 3-4 см по направлению к см по направлению к пупку. пупку» 7. Далее продолжить введение зонда по ходу «Продолжаю вводить зонд далее на 30-40 см кишечника параллельно позвоночнику на по ходу кишечника параллельно глубину 30-40 см. Присоединить к свободному позвоночнику. Присоединяю к зонду воронку» концу зонда воронку. 8. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 9. Держать воронку на уровне ягодиц пациента «Наливаю в воронку 1 л воды» слегка наклонно и налить в неё из ковша 1 л воды. 10. Медленно поднять воронку на высоту 1 м. «Медленно поднимаю воронку на высоту 1 м». Предложить пациенту глубоко дышать «Дышите, пожалуйста» глубоко животом». животом. Как только вода достигнет устья «Как только вода достигла устья воронки, воронки, опустить её ниже уровня ягодиц и опускаю ее ниже уровня ягодиц пациента и дождаться заполнения воронки промывными жду заполнения воронки промывными водами. водами» 11. Слить промывные воды в приготовленную «Сливаю промывные воды в приготовленную ёмкость. емкость» 12. Повторять п.п. 20-22, используя все 10-12 «Продолжаю промывание кишечника под литров воды. контролем самочувствия пациента, используя все 10-12 литров» 13. Отсоединить воронку и поместить в «Погружаю воронку в емкость с емкость с дезинфицирующим раствором. дезинфицирующим раствором» 14. Опустить свободный конец зонда в судно «Опускаю свободный конец зонда в судно для на 20 минут. полного освобождения кишечника от У ч е б н о е п о с о б и е | 153 промывных вод». «Полежите в таком положении еще 20 минут» «Извлекаю зонд из кишечника медленными поступательными движениями используя салфетку» «Погружаю зонд в емкость с дезинфицирующим раствором. Салфетку помещаю в емкость для отходов класса «Б» «Обрабатываю перианальную область салфеткой» 15. Медленно, поступательно извлечь зонд из кишечника через сухие нестерильные марлевые (бумажные) салфетки. 16. Погрузить зонд в емкость с дезинфицирующим раствором. Салфетку поместить в емкость для отходов класса «Б» 17. Обработать перианальную область салфеткой (у женщин – в направлении спереди – назад). 18. Поместить использованную салфетку в «Помещаю использованную салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» емкость для медицинских отходов класса «Б» 19. Ослабленному пациенту провести туалет «Ослабленному пациенту при необходимости промежности. провожу подмывание» Окончание манипуляции 1. Слить промывные воды в канализацию. «Сливаю промывные воды в канализацию» 2. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 3. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий, зонд, дезинфекции и утилизации. воронку, емкость для промывных вод подвергаю дезинфекции. Салфетки и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». 4. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в мешок для медицинских отходов в мешок для медицинских отходов класса «А» класса «А». 5. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 6. Снять фартук и использованные перчатки. «Снимаю фартук и перчатки и утилизирую их Обработать руки гигиеническим способом. в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 7. Доставить пациента в палату. Помочь занять «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, удобное положение. Поправить постель, Вам удобно?» укрыть пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 8. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 9. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной манипуляции» медицинскую документацию. Клизма масляная послабляющая Цель: • опорожнение кишечника Показания: • при неэффективности очистительной клизмы • при длительных упорных запорах • в первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности У ч е б н о е п о с о б и е | 154 • при состояниях, когда нежелательно общее напряжение пациента (сердечно-сосудистые заболевания) Противопоказания: • кровотечение из органов ЖКТ • острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке • боли в животе неясной этиологии • злокачественные образования прямой кишки • анальные трещины или выпадение прямой кишки Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, шприц Жане (или грушевидный баллон), газоотводная трубка (ректальный катетер), ватный тампон, шпатель • масло: вазелиновое, подсолнечное, оливковое, конопляное (по назначению врача) 100-200 мл, температурой 380С • вазелин • лоток нестерильный • одноразовая абсорбирующая пеленка (или клеенка + пеленка) • перчатки нестерильные • судно • бумажные салфетки (туалетная бумага) • фартук клеенчатый • ширма (так как манипуляция выполняется в палате) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • клизма ставиться на ночь, так как масло растекается по стенкам кишечника, обволакивает кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует опорожнению кишечника через 10-12 часов после постановки. Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. постановку масляной клизмы для мягкого послабляющего эффекта. Данная манипуляция может вызывать дискомфорт» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 155 осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 7. Поставить ширму, так как процедура проводится в палате. «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, шприц Жане, газоотводную трубку, ватный тампон, шпатель, масло (по назначению врача) в количестве100-200 мл температурой 380С, вазелин, нестерильный лоток». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Обрабатываю руки кожным антисептиком и надеваю нестерильные перчатки» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надеть нестерильные перчатки. 10. Предложить или помочь пациенту лечь на «Ложитесь, пожалуйста, на левый бок и слегка левый бок с согнутыми в коленях и, приведите ноги к животу. Вам удобно?» приведёнными к животу ногами. Ответ: «Да, мне удобно» Примечание: если пациенту противопоказано положение на левом боку, клизму можно ставить в положении пациента «лёжа на спине» с согнутыми в коленях и разведёнными в тазобедренных суставах ногами. 11. Подложить под таз пациента одноразовую «Подкладываю под таз пациента впитывающую ламинированную пеленку (или впитывающую пеленку» клеёнку и пелёнку). Выполнение манипуляции 1. Выложить из упаковок на стерильный лоток «Выкладываю из упаковок на стерильный газоотводную трубку, шпатель, шприц Жане, лоток стерильное оснащение» ватный тампон. 2. Поместить упаковки в емкость для «Помещаю упаковки в емкость для медицинских отходов класса «А» медицинских отходов класса «А» 3. Набрать в шприц Жане 100-200 мл «Набираю в шприц Жане 100-200 мл теплого подогретого масла. масла» 4. Закругленный конец газоотводной трубки «Смазываю вазелином закруглённый конец смазать вазелином на протяжении 30 см при трубки на протяжении 30 см» помощи шпателя. 5. Использованный шпатель поместить в «Помещаю использованный шпатель в емкость емкость для медицинских отходов класса «А» для медицинских отходов класса «А» 6. Перегнуть трубку, зажать сгиб 4 и 5 «Беру газоотводную трубку в правую руку пальцами правой руки, закруглённый конец необходимым образом» отогнуть и взять «как пишущее перо». 7. Приподнять левой рукой ягодицу. «Пальцами левой руки приподнимаю ягодицу пациента» 8. Правой рукой осторожно ввести «Ввожу газоотводную трубку на 3-4 см по газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку» направлению к пупку. 9. Далее продолжить введение на 15-20 см по «Продолжаю вводить трубку далее на 15-20 см ходу кишечника параллельно позвоночнику. по ходу кишечника параллельно позвоночнику» 10. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 11. К свободному концу трубки присоединить «К свободному концу трубки присоединяю У ч е б н о е п о с о б и е | 156 шприц Жане, разогнуть трубку и медленно ввести масло. 12. Согнуть трубку, отсоединить шприц Жане, извлечь газоотводную трубку через сухую нестерильную бумажную салфетку. 13. Поместить использованную газоотводную трубку, шприц Жане и салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б». 14. Обработать перианальную область салфеткой (у женщин – в направлении спереди – назад). 15. Поместить использованную салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» 16. Анальное отверстие прикрыть ватным тампоном. Оставить пеленку для защиты постельного белья. 17. Узнать у пациента его самочувствие. шприц Жане, разгибаю трубку и медленно ввожу масло» «Сгибаю трубку, отсоединяю шприц Жане, извлекаю газоотводную трубку, используя бумажную салфетку» Примечание: при использовании грушевидного баллона, не разжимать его при извлечении трубки» «Помещаю использованную газоотводную трубку и салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Обрабатываю перианальную область салфеткой» «Помещаю использованную салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Анальное отверстие прикрываю ватным тампоном. Пеленка защитит Ваше постельное белье» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 18. Прошу пациента полежать на левом боку «Прошу Вас полежать на левом боку еще 20 – еще 20-30 мин. 30 мин, после чего Вы можете занять удобное положение в постели» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Газоотводную трубку, шприц Жане и салфетки и помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в мешок для медицинских отходов в мешок для медицинских отходов класса «А» класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук и перчатки, и утилизирую их гигиеническим способом. в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Убрать ширму. Помочь пациенту занять «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, удобное положение. Поправить постель, Вам удобно?» укрыть пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о выполненной манипуляции» медицинскую документацию. 8. Провести оценку эффективности процедуры «Скажите, пожалуйста, у Вас был стул?» через 10-12 часов (задать вопрос пациенту). Ответ пациента: «Да» Примечание: Особенности выполнения манипуляции у детей У ч е б н о е п о с о б и е | 157 • Для детей берут масло в количестве от 20-100 мл в зависимости от возраста ребенка. Газоотводная трубка вводится на глубину 6-12 см в зависимости от возраста. После извлечения трубки ребенка переворачивают на живот на 10-15 минут, чтобы масло не вытекало. Клизма гипертоническая Цель: • опорожнение кишечника за счет усиления перистальтики кишечника, обильной транссудации жидкости в просвет кишечника, что приводит к обильному жидкому стулу Показания: • атонический запор • неэффективность очистительной и масляной послабляющей клизмы • массивные отеки Противопоказания: • кровотечение из органов ЖКТ • острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке • боли в животе неясной этиологии • злокачественные образования прямой кишки • анальные трещины или выпадение прямой кишки Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, шприц Жане (или грушевидный баллон), газоотводная трубка (ректальный катетер), ватный тампон, шпатель • 150 – 200 мл 10% раствора натрия хлорида или 20 – 30% раствора магния сульфата (по назначению врача) температурой 380С • вазелин • лоток нестерильный • одноразовая абсорбирующая пеленка (или клеенка + пеленка) • перчатки нестерильные • судно • бумажные салфетки (туалетная бумага) • фартук клеенчатый • ширма (если манипуляция выполняется в палате) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. постановку гипертонической клизмы для У ч е б н о е п о с о б и е | 158 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 7. Пригласить пациента в клизменную или доставить его на кресле-каталке. Поставить ширму, если процедура проводится в палате. послабляющего эффекта. Данная манипуляция может вызывать дискомфорт» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, шприц Жане, газоотводную трубку, ватный тампон, шпатель, гипертонический раствор (по назначению врача) в количестве150-200 мл температурой 380С, вазелин, нестерильный лоток». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Пройдите, пожалуйста в клизменную» или «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Обрабатываю руки кожным антисептиком и надеваю нестерильные перчатки» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надеть нестерильные перчатки. 10. Положить на кушетку одноразовую «Кладу на кушетку абсорбирующую пеленку, впитывающую ламинированную пеленку (или конец которой свисает в судно» клеёнку и пелёнку), конец которой должен свисать в судно. 11. Предложить или помочь пациенту лечь на «Ложитесь, пожалуйста, на левый бок и слегка левый бок с согнутыми в коленях и, приведите ноги к животу. Вам удобно?» приведёнными к животу ногами. Ответ: «Да, мне удобно» Примечание: если пациенту противопоказано положение на левом боку, клизму можно ставить в положении пациента «лёжа на спине» с согнутыми в коленях и разведёнными в тазобедренных суставах ногами. Выполнение манипуляции 1. Выложить из упаковок на стерильный лоток «Выкладываю из упаковок на стерильный газоотводную трубку, шпатель, шприц Жане, лоток стерильное оснащение» ватный тампон. 2. Поместить упаковки в емкость для «Помещаю упаковки в емкость для медицинских отходов класса «А» медицинских отходов класса «А» 3. Набрать в шприц Жане 150-200 мл теплого «Набираю в шприц Жане 150-200 мл теплого гипертонического раствора. гипертонического раствора» 4. Закругленный конец газоотводной трубки «Смазываю вазелином закруглённый конец смазать вазелином на протяжении 30 см при трубки на протяжении 30 см» помощи шпателя. 5. Использованный шпатель поместить в «Помещаю использованный шпатель в емкость емкость для медицинских отходов класса «А». для медицинских отходов класса «А» 6. Перегнуть трубку, зажать сгиб 4 и 5 «Беру газоотводную трубку в правую руку пальцами правой руки, закруглённый конец необходимым образом» У ч е б н о е п о с о б и е | 159 отогнуть и взять «как пишущее перо». 7. Приподнять левой рукой ягодицу. 8. Правой рукой осторожно ввести газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку. 9. Далее продолжить введение на 15-20 см по ходу кишечника параллельно позвоночнику. 10. Узнать у пациента его самочувствие. 11. К свободному концу трубки присоединить шприц Жане, разогнуть трубку и медленно ввести гипертонический раствор. 12. Согнуть трубку, отсоединить шприц Жане, извлечь газоотводную трубку через сухую нестерильную бумажную салфетку. «Пальцами левой руки приподнимаю ягодицу пациента» «Ввожу газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку» «Продолжаю вводить трубку далее на 15-20 см по ходу кишечника параллельно позвоночнику» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «К свободному концу трубки присоединяю шприц Жане, разгибаю трубку и медленно ввожу гипертонический раствор» «Сгибаю трубку, отсоединяю шприц Жане, извлекаю газоотводную трубку, используя бумажную салфетку» Примечание: при использовании грушевидного баллона, не разжимать его при извлечении трубки» «Помещаю использованную газоотводную трубку и салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Пожалуйста, постарайтесь задержать раствор в кишечнике на 20-30 минут» 13. Поместить использованную газоотводную трубку, шприц Жане и салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» 14. Предложить пациенту задержать гипертонический раствор в кишечнике на 20 30 мин. 15. Через 20-30 мин при появлении позывов на «Помогаю пациенту встать с кушетки и дойти дефекацию помочь пациенту встать с кушетки до туалета при появлении позывов на и дойти до туалета (или предложить судно). дефекацию (или предлагаю судно)». 16. Ослабленному пациенту обтереть анальное «Провожу подмывание ослабленного отверстие туалетной бумагой. При пациента» необходимости провести гигиенический туалет наружных половых органов. 17. Убедиться, что у пациента произошло «Скажите, пожалуйста, у Вас был стул?» освобождение нижнего отдела толстого Ответ пациента: «Да» кишечника от каловых масс. Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Газоотводную трубку, шприц Жане, салфетки и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в мешок для медицинских отходов в мешок для медицинских отходов класса «А» класса «А». 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук и перчатки, и утилизирую их гигиеническим способом. в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Доставить пациента в палату. Помочь занять «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, У ч е б н о е п о с о б и е | 160 удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполненной манипуляции» Клизма лекарственная (микроклизма) Цель: • введение лекарственных растворов в прямую кишку для местного воздействия при заболеваниях толстого кишечника и общего (резорбтивного) действия на весь организм Показания: 1) для местного воздействия • уменьшение явлений раздражения, воспаления в толстом кишечнике • устранение спастического состояния в толстом кишечнике • заживление эрозий и язв • лечение воспаления в параректальной клетчатке и полости малого таза 2) для общего воздействия • невозможность введения лекарственных и питательных веществ иным путем для влияния на организм в целом Противопоказания: • острые воспалительные процессы в области ануса • злокачественные опухоли прямой кишки • кровотечение из желудочно-кишечного тракта Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, газоотводная трубка (ректальный катетер), шприц Жане (грушевидный баллон), шпатель • лекарственный раствор по назначению врача (настой ромашки, масло облепихи, хлоралгидрат, обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества) 50-100 мл, температурой 380С • оснащение для очистительной клизмы Необходимые условия: • лекарственная клизма ставится не ранее, чем через 1 час после очистительной клизмы • чтобы не вызвать механического, термического и химического раздражения кишечника, нужно вводить в него лекарственные средства в сравнительно малой концентрации или разведенные в теплом изотоническом растворе натрия хлорида 0,9% • после выполнения лекарственной клизмы пациенту рекомендуют принять удобное положение и оставаться в постели в течение 1 часа Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как У ч е б н о е п о с о б и е | 161 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Выполнить очистительную клизму по алгоритму. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 7. Поставить ширму, т.к. процедура проводится в палате. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «По назначению врача я проведу Вам постановку очистительной клизмы для освобождения нижнего отдела толстого кишечника от каловых масс и газов. А затем, примерно через 1 час, Вам в кишечник будет введен теплый лекарственный раствор для достижения терапевтического эффекта. Данная манипуляция может вызывать дискомфорт» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Выполняю очистительную клизму по алгоритму» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, шприц Жане, газоотводную трубку, ватный тампон, шпатель, лекарственный раствор (по назначению врача) в количестве 50-100 мл температурой 380С, вазелин, нестерильный лоток. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Обрабатываю руки кожным антисептиком и надеваю нестерильные перчатки» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надеть нестерильные перчатки. 10. Предложить или помочь пациенту лечь на «Ложитесь, пожалуйста, на левый бок и слегка левый бок с согнутыми в коленях и, приведите ноги к животу. Вам удобно?» приведёнными к животу ногами. Ответ: «Да, мне удобно» Примечание: если пациенту противопоказано положение на левом боку, клизму можно ставить в положении пациента «лёжа на спине» с согнутыми в коленях и разведёнными в тазобедренных суставах ногами. 11. Подложить под таз пациента одноразовую «Подкладываю под таз пациента впитывающую ламинированную пеленку (или впитывающую пеленку» клеёнку и пелёнку). Выполнение манипуляции 1. Выложить из упаковок на стерильный лоток «Выкладываю из упаковок на стерильный газоотводную трубку, шпатель, шприц Жане, лоток стерильное оснащение» ватный тампон. 2. Поместить упаковки в емкость для «Помещаю упаковки в емкость для медицинских отходов класса «А» медицинских отходов класса «А» 3. Набрать в шприц Жане 50-100 мл теплого «Набираю в шприц Жане 50-100 мл теплого лекарственного раствора. лекарственного раствора» 4. Закругленный конец газоотводной трубки «Смазываю вазелином закруглённый конец смазать вазелином на протяжении 30 см при трубки на протяжении 30 см» У ч е б н о е п о с о б и е | 162 помощи шпателя. 5. Использованный шпатель поместить в емкость для медицинских отходов класса «А» 6. Перегнуть трубку, зажать сгиб 4 и 5 пальцами правой руки, закруглённый конец отогнуть и взять «как пишущее перо». 7. Приподнять левой рукой ягодицу. 8. Правой рукой осторожно ввести газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку. 9. Далее продолжить введение на 15-20 см по ходу кишечника параллельно позвоночнику. 10. Узнать у пациента его самочувствие. 11. К свободному концу трубки присоединить шприц Жане, разогнуть трубку и медленно ввести лекарственный раствор. 12. Согнуть трубку, отсоединить шприц Жане, извлечь газоотводную трубку через сухую нестерильную бумажную салфетку. 13. Поместить использованную газоотводную трубку, шприц Жане и салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б». 14. Обработать перианальную область салфеткой (у женщин – в направлении спереди – назад). 15. Поместить использованную салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» 16. Анальное отверстие прикрыть ватным тампоном. Оставить пеленку для защиты постельного белья. 17. Узнать у пациента его самочувствие. «Помещаю использованный шпатель в емкость для медицинских отходов класса «А» «Беру газоотводную трубку в правую руку необходимым образом» «Пальцами левой руки приподнимаю ягодицу пациента» «Ввожу газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку» «Продолжаю вводить трубку далее на 15-20 см по ходу кишечника параллельно позвоночнику» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «К свободному концу трубки присоединяю шприц Жане, разгибаю трубку и медленно ввожу лекарственный раствор» «Сгибаю трубку, отсоединяю шприц Жане, извлекаю газоотводную трубку, используя бумажную салфетку» Примечание: при использовании грушевидного баллона, не разжимать его при извлечении трубки» «Помещаю использованную газоотводную трубку и салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Обрабатываю перианальную область салфеткой» «Помещаю использованную салфетку в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Анальное отверстие прикрываю ватным тампоном. Пеленка защитит Ваше постельное белье» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 18. Прошу пациента полежать на левом боку «Прошу Вас полежать на левом боку еще 20 – еще 20-30 мин. 30 мин, после чего Вы можете занять удобное положение в постели» Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Газоотводную трубку, шприц Жане, салфетки и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в мешок для медицинских отходов в мешок для медицинских отходов класса «А» класса «А». 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания У ч е б н о е п о с о б и е | 163 определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 6. Убрать ширму. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Снимаю фартук и перчатки, и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о выполненной манипуляции» У ч е б н о е п о с о б и е | 164 Тема 8. Проведение катетеризации мочевого пузыря Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − понятия «диурез», видов расстройств мочеиспускания; − видов мочевых катетеров; − цели катетеризации мочевого пузыря; − показаний к катетеризации мочевого пузыря; − противопоказаний и возможных осложнений катетеризации; − видов съёмных мочеприёмников. 2) умениями: − проведения катетеризации мочевого пузыря мягким мочевым катетером у женщин и мужчин; − осуществлять уход за постоянным мочевым катетером Фолея; − осуществлять сестринский процесс при нарушении удовлетворения потребности пациента в физиологических отправлениях (на примере клинической ситуации); − обучить пациента и его семью уходу за мочевым катетером и мочеприемником. Алгоритмы манипуляций по теме 8 Катетеризация мочевого пузыря мочевым катетером Нелатона Цель: • своевременное выведение мочи из мочевого пузыря и/или введение лекарственных/ антисептических растворов в мочевой пузырь Показания устанавливаются врачом: 1) с лечебной целью: • острая (внезапная) и хроническая (развившаяся постепенно и длительно существующая) задержка мочеиспускания – ишурия • послеоперационный период после аденомэктомии, операций на мочевом пузыре, уретре, либо смежных органах (матка, влагалище и т.д.) • послеоперационное восстановление просвета уретры (мягкое бужирование) • проведение трансуретральных вмешательств (например, для ирригации мочевого пузыря в послеоперационном периоде с целью гемостаза и профилактики гемотампонады) • внутрипузырная химиотерапия и введение в мочевые пути лекарственных веществ • отведение мочи у неврологических пациентов, состояние которых препятствует самостоятельному мочеиспусканию (кома, паралич, потеря чувствительности) • отведение мочи у пациентов, требующих длительной иммобилизации (травмы позвоночника, костей таза и т.д.) • предоперационная подготовка к длительным оперативным вмешательствам • при недержании мочи в составе комплексной терапии 2) с диагностической целью: • взятие мочи на лабораторные исследования • ретроградное введение контрастных веществ (цистоуретрография), наполнение мочевого пузыря для проведения УЗИ • мониторирование мочеотделения (при необходимости точной оценки диуреза пациентов) • проверка сохранения целостности мочевых путей при переломах таза и травмах (на примесь крови) • уродинамические исследования (например, определение емкости мочевого пузыря, остаточного объема мочи) У ч е б н о е п о с о б и е | 165 Противопоказания определяются лечащим врачом: • травматический разрыв уретры • стриктура уретры • острые воспалительные процессы: простатит, абсцесс предстательной железы, уретрит, эпидидимит (орхит), цистит • кровь в мочеиспускательном канале • гемоскротум (мошонка, наполненная кровью) • кровоподтёки промежности Необходимые условия: • при ишурии перед катетеризацией можно попробовать вызвать у пациента мочеиспускание рефлекторно (при указании врача) • для интермиттирующей (лат. intermittens – перемежающийся, прерывающийся) /однократной/ катетеризации предпочтительнее катетер Нелатона • при обструктивной патологии уретры, а также при смещении шейки мочевого пузыря вверх (например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы) предпочтительнее использовать катетер Тиманна с загнутым и суженным клювом • для пролонгированной катетеризации, когда катетер остается в мочевом пузыре некоторое время, лучше использовать катетер Померанцева-Фолея Возможные осложнения: • психологическая травма при некорректном обращении с пациентом • травма слизистой уретры, создание ложного хода при нарушении техники манипуляции • катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (ИСМП) при нарушении требований асептики в процессе подготовки и выполнения манипуляции, ухода за мочевым катетером Оснащение: • стерильные: мочевой катетер Нелатона соответствующего размера, пинцеты (2 шт.), емкость под пинцет (2 шт.), лоток (2 шт.), корнцанг (зажим), перчатки – 2 пары, антисептический раствор (н-р, раствор фурацилина 1:5000), глицерин/желеобразная смазка лидокаина, марлевые салфетки и марлевые шарики • оснащение для гигиенического туалета наружных половых органов • емкость для сбора мочи (судно, мочеприемник, лоток, лабораторная посуда) • абсорбирующая пеленка • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» У ч е б н о е п о с о б и е | 166 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 8. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 9. Поставить ширму. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине с согнутыми в коленях и разведенными в тазобедренных суставах ногами. 10. Подвести под пациента абсорбирующую пеленку и судно. При наличии указания от врача, постараться вызвать мочеиспускание рефлекторно. Либо сразу преступить к гигиеническому туалету наружных половых органов 11. Провести гигиенический туалет наружных половых органов по алгоритму. «По назначению врача я введу Вам в мочевой пузырь специальное устройство – катетер, тонкую трубочку, предназначенную для отведения мочи. Это необходимо для облегчения Вашего состояния. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Пожалуйста, согните ноги в коленях и разведите их в стороны. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Для защиты постельного белья я подложу под Вас пеленку» «Сейчас я проведу Вам гигиенический туалет промежности с помощью теплой воды и салфеток» Выполнение манипуляции 1. У женщины 1. На стерильный лоток выложить стерильные «Подготавливаю марлевые шарики на марлевые шарики или салфетки (не менее 3 стерильном лотке для антисептической шт) для обработки уретры. Смочить их обработки уретры» антисептическим раствором. 2. 1-м и 2-м пальцами левой руки развести «Сейчас я проведу обработку наружного половые губы пациентки. Правой рукой с отверстия уретры влажными марлевыми помощью стерильного пинцета и влажных шариками» марлевых шариков (салфеток) движениями сверху-вниз провести обработку справа и слева от наружного отверстия уретры, а третий шарик приложить к отверстию уретры на 1 минуту. 3. Поместить марлевые шарики (салфетки) в «Убираю использованное оснащение для нестерильный лоток для использованного последующей дезинфекции» У ч е б н о е п о с о б и е | 167 материала. Убрать использованное оснащение для последующей дезинфекции. 4. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 5. Подготовить оснащение для катетеризации. 6. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 7. Подготовить на манипуляционном столе стерильный лоток, пинцет, емкость под пинцет. Подготовить флакон со стерильным глицерином или упаковку с желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 8. Вскрыть упаковку с катетером со стороны коннектора, захватить стерильным пинцетом коннектор, извлечь катетер из упаковки и поместить в стерильный лоток. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 9. Взять правой рукой стерильный пинцет как пишущее перо и захватить катетер на расстоянии 3 см от его клюва. Свободный конец катетера обвести над кистью и зажать коннектор между 4 и 5 пальцами этой же (правой) руки. 10. Обильно обработать катетер глицерином (методом полива над стерильным лотком) или специальной желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 11. 1-м и 2-м пальцами левой руки развести половые губы пациентки. Правой рукой с помощью стерильного пинцета, постепенно перехватывая, осторожно ввести катетер через уретру в мочевой пузырь до появления мочи (примерно 3-5 см). Примечание: если ощущается препятствие, рекомендовать пациентке расслабиться, дышать глубоко и спокойно. Если это не помогает, а пациентка начинает жаловаться на боль, манипуляцию прекратить и сообщить врачу. 12. Выпустить мочу, опустив свободный конец катетера в емкость для сбора мочи (судно, лоток, градуированный мочеприемник). Примечание: можно слегка надавить ребром левой ладони несколько раз над лобком для лучшего опорожнения мочевого пузыря. 13. Осторожно удалить катетер чуть раньше полного прекращения мочеиспускания, чтобы Примечание: женщина может остаться на судне для выведения мочи, но можно убрав судно, поставить лоток или градуированный мочеприемник для сбора выпущенной мочи «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю стерильный набор для катетеризации, стерильный мочевой катетер Нелатона» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю стерильные перчатки» «Подготавливаю на манипуляционном столе стерильное оснащение для катетеризации мочевого пузыря» «Выкладываю стерильный мочевой катетер на стерильный лоток из упаковки» «Беру катетер с помощью пинцета необходимым образом» «Подготавливаю катетер к введению в уретру» «Сейчас я введу Вам катетер. Вы почувствуете небольшое давление в области уретры. Пожалуйста, расслабьтесь, и дышите животом. В случае сильного дискомфорта, скажите мне об этом» «Выпускаю мочу. Как Вы себя чувствуете?» «Извлекаю катетер» У ч е б н о е п о с о б и е | 168 последние капли стерильной мочи омыли уретру. 2. У мужчины 1. На стерильный лоток выложить стерильные «Подготавливаю марлевые шарики на марлевые шарики или салфетки (не менее 4 стерильном лотке для антисептической шт) для обработки уретры, и 1 большую обработки уретры» марлевую салфетку. Половину шариков смочить антисептическим раствором. 2. Половой член обернуть большой стерильной «Я наложу марлевую салфетку на половой марлевой салфеткой. член для вашего комфорта» 3. Захватить между 3 и 4 пальцами левой руки «Подготавливаю наружное отверстие уретры к половой член, а 1 и 2 пальцами сдвинуть антисептической обработке» крайнюю плоть (при ее наличии) и, обнажив головку полового члена, развести наружное отверстие уретры. 4. В правую руку взять стерильный пинцет со «Провожу антисептическую обработку стерильным марлевым шариком, смоченным головки полового члена и наружного антисептическим раствором, обработать отверстия уретры» головку полового члена вокруг наружного отверстия уретры, затем промокнуть эту область сухим марлевым шариком. Второй шарик приложить к отверстию уретры на 1 минуту, затем просушить. 5. Поместить марлевые шарики (салфетки) в «Убираю использованное оснащение для нестерильный лоток для использованного последующей дезинфекции. Ставлю лоток или материала. Убрать использованное оснащение градуированный мочеприемник для сбора для последующей дезинфекции. Поставить выпущенной мочи» лоток или градуированный мочеприемник для сбора выпущенной мочи 6. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 7. Подготовить оснащение для катетеризации. «Готовлю стерильный набор для катетеризации, стерильный мочевой катетер Нелатона» 8. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть стерильные надеваю стерильные перчатки» перчатки. 9. Подготовить на манипуляционном столе «Подготавливаю на манипуляционном столе стерильный лоток, пинцет, емкость под стерильное оснащение для катетеризации пинцет. Подготовить флакон со стерильным мочевого пузыря» глицерином или упаковку с желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 10. Вскрыть упаковку с катетером со стороны «Выкладываю стерильный мочевой катетер на коннектора, захватить стерильным пинцетом стерильный лоток из упаковки» коннектор, извлечь катетер из упаковки и поместить в стерильный лоток. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 11. Взять правой рукой стерильный пинцет как «Беру катетер с помощью пинцета пишущее перо и захватить катетер на необходимым образом» расстоянии 3 см от его клюва. Свободный конец катетера обвести над кистью и зажать коннектор между 4 и 5 пальцами этой же (правой) руки. У ч е б н о е п о с о б и е | 169 12. Обильно обработать катетер глицерином «Подготавливаю катетер к введению в уретру» (методом полива над стерильным лотком) или специальной желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 13. Снова захватить половой член через «Сейчас я введу Вам катетер. Вы почувствуете салфетку между 3 и 4 пальцами левой руки, небольшое давление в области уретры. вытянуть его на максимальную длину Пожалуйста, расслабьтесь, и дышите животом. перпендикулярно поверхности тела, В случае сильного дискомфорта, скажите мне распрямляя тем самым передний отдел уретры, об этом» а 1-м и 2-м пальцами сдвинуть крайнюю плоть (при наличии) и, обнажив головку полового члена, развести наружное отверстие уретры. 14. Ввести клюв катетера в отверстие уретры и «Ввожу катетер на необходимую глубину. Как постепенно, перехватывая пинцетом катетер, Вы себя чувствуете?» продвигать его в мочевой пузырь до появления мочи (примерно на 19-20 см), а половой член подтягивать кверху, как бы натягивая его на катетер. Примечание: если ощущается препятствие, рекомендовать пациенту расслабиться, дышать глубоко и спокойно. Если это не помогает, а пациент начинает жаловаться на боль, манипуляцию прекратить и сообщить врачу. 15. Выпустить мочу, опустив свободный конец «Выпускаю мочу. Как Вы себя чувствуете?» катетера в емкость для сбора мочи (лоток, градуированный мочеприемник). Примечание: можно слегка надавить ребром левой ладони несколько раз над лобком для лучшего опорожнения мочевого пузыря. 16. Осторожно удалить катетер чуть раньше «Извлекаю катетер» полного прекращения мочеиспускания, чтобы последние капли стерильной мочи омыли уретру. Окончание манипуляции 1. Извлечь одноразовую абсорбирующую «Приподнимите, пожалуйста, таз и я извлеку пеленку методом скручивания. пеленку» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б»» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук, перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук, перчатки и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 170 6. Убрать ширму. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о проведенной манипуляции и количестве и качестве выведенной мочи» Примечания: • Если катетеризацию предпринимают для введения в мочевой пузырь какого-либо лекарственного вещества (инстилляция), то после эвакуации мочи и промывания мочевого пузыря, по мочевому катетеру вводят лекарственный раствор, назначенный врачом (например, 15-20 мл 2% раствора колларгола и др.), затем катетер удаляют. После инстилляции пациенту нужно рекомендовать по возможности дольше не мочиться, чтобы лекарство более длительное время находилось в мочевом пузыре. • Нередко катетеризацию проводят при затрудненном мочеиспускании (обычно у мужчин с заболеваниями предстательной железы) для выяснения степени опорожнения мочевого пузыря, т.е. наличия или отсутствия остаточной мочи. В этом случае пациент должен помочиться непосредственно перед катетеризацией естественным путем. Затем проводится катетеризация мочевого пузыря. Моча, выпущенная катетером тотчас после самостоятельного мочеиспускания, и будет остаточной. Катетеризация мочевого пузыря мочевым катетером Фолея Цель: • длительное дренирование мочевого пузыря Показания устанавливаются врачом: • острая (внезапная) и хроническая (развившаяся постепенно и длительно существующая) задержка мочеиспускания – ишурия • послеоперационный период после аденомэктомии, операций на мочевом пузыре, уретре, либо смежных органах (матка, влагалище и т.д.) • проведение трансуретральных вмешательств (например, для ирригации мочевого пузыря в послеоперационном периоде с целью гемостаза и профилактики гемотампонады) • внутрипузырная химиотерапия и введение в мочевые пути лекарственных веществ • отведение мочи у неврологических пациентов, состояние которых препятствует самостоятельному мочеиспусканию (кома, паралич, потеря чувствительности) • отведение мочи у пациентов, требующих длительной иммобилизации (травмы позвоночника, костей таза и т.д.) • предоперационная подготовка к длительным оперативным вмешательствам • при недержании мочи в составе комплексной терапии Необходимые условия: • если катетер должен находиться in situ (на месте) до 4 недель, следует использовать латексный катетер Фолея с РТFЕ-покрытием (политетрафторэтилен, тефлон) • силиконовый катетер Фолея, латексный катетер Фолея с водно-гелевым покрытием, а также силиконово-эластомерный латексный катетер Фолея могут находится in situ до 12 недель • если у пациента выявлена аллергическая реакция на латекс, можно использовать только поливинилхлоридные катетеры или полностью силиконовые катетеры. Оснащение: • стерильные: мочевой катетер Фолея соответствующего размера, пинцеты (2 шт.), емкость под пинцет (2 шт.), лоток (2 шт.), корнцанг (зажим), перчатки – 2 пары, антисептический раствор У ч е б н о е п о с о б и е | 171 • • • • • • • • • • • (н-р, раствор фурацилина 1:5000), глицерин/желеобразная смазка лидокаина, марлевые салфетки и марлевые шарики, шприц на 20 мл, раствор натрия хлорида 0,9% стерильный полимерный градуированный мочеприемник однократного применения стерильная одноразовая пеленка лейкопластырь оснащение для гигиенического туалета наружных половых органов емкость для сбора мочи (судно, мочеприемник, лоток, лабораторная посуда) абсорбирующая пеленка лоток нестерильный перчатки нестерильные оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я введу Вам в мочевой Объяснить цель и ход процедуры. пузырь специальное устройство – катетер, тонкую трубочку, предназначенную для отведения мочи в течение определенного времени. Это необходимо для облегчения Вашего состояния. Моча будет собираться в специальный мешочек, закрепленный на вашей кровати (или бедре). Мешочек будет регулярно опорожняться. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение (перечислить). материалов и лекарственных средств, «Целостность упаковок не нарушена. Сроки целостность упаковок, стерильность. годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» У ч е б н о е п о с о б и е | 172 перчатки. 9. Поставить ширму. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине с согнутыми в коленях и разведенными в тазобедренных суставах ногами. 10. Подвести под пациента абсорбирующую пеленку и судно. При наличии указания от врача, постараться вызвать мочеиспускание рефлекторно. Либо сразу преступить к гигиеническому туалету наружных половых органов 11. Провести гигиенический туалет наружных половых органов по алгоритму. Убрать использованное оснащение и судно. «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Пожалуйста, согните ноги в коленях и разведите их в стороны. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Для защиты постельного белья я подложу под Вас пеленку» «Сейчас я проведу гигиенический туалет промежности с помощью теплой воды и салфеток. После завершения туалета убираю использованное оснащение и судно» Выполнение манипуляции 1. У женщины 1. Обложить стерильными салфетками или «Обкладываю стерильными салфетками или стерильной пеленкой вход во влагалище. стерильной пеленкой вход во влагалище» 2. На стерильный лоток выложить стерильные «Подготавливаю марлевые шарики на марлевые шарики или салфетки (не менее 3 стерильном лотке для антисептической шт) для обработки уретры. Смочить их обработки уретры» антисептическим раствором. 3. 1-м и 2-м пальцами левой руки развести «Сейчас я проведу обработку наружного половые губы пациентки. Правой рукой с отверстия уретры влажными марлевыми помощью стерильного пинцета и влажных шариками» марлевых шариков (салфеток) движениями сверху-вниз провести обработку справа и слева от наружного отверстия уретры, а третий шарик приложить к отверстию уретры на 1 минуту. 4. Поместить марлевые шарики (салфетки) в «Сбрасываю марлевые шарики (салфетки) в нестерильный лоток для использованного нестерильный лоток для использованного материала. Поставить между ног пациентки материала. Ставлю между ног пациентки емкость для сбора мочи. емкость для сбора мочи» 5. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Подготовить оснащение для катетеризации. «Готовлю стерильный набор для катетеризации, стерильный мочевой катетер Фолея, градуированный мочеприемник, шприц, заполненный 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида» 7. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть стерильные надеваю стерильные перчатки» перчатки. 8. Подготовить на манипуляционном столе «Подготавливаю на манипуляционном столе стерильный лоток, пинцет, емкость под стерильное оснащение для катетеризации пинцет. Подготовить флакон со стерильным мочевого пузыря» глицерином или упаковку с желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. У ч е б н о е п о с о б и е | 173 9. Вскрыть упаковку с катетером со стороны «Выкладываю стерильный мочевой катетер на коннектора, захватить стерильным пинцетом стерильный лоток из упаковки» коннектор, извлечь катетер из упаковки и поместить в стерильный лоток. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 10. Взять правой рукой стерильный пинцет как «Беру катетер с помощью пинцета пишущее перо и захватить катетер на необходимым образом» расстоянии 3 см от его клюва. Свободный конец катетера обвести над кистью и зажать коннектор между 4 и 5 пальцами этой же (правой) руки. 11. Обильно обработать катетер глицерином «Подготавливаю катетер к введению в уретру» (методом полива над стерильным лотком) или специальной желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 12. 1-м и 2-м пальцами левой руки развести «Сейчас я введу Вам катетер. Вы почувствуете половые губы пациентки. Правой рукой с небольшое давление в области уретры. помощью стерильного пинцета, постепенно Пожалуйста, расслабьтесь, и дышите животом. перехватывая, осторожно ввести катетер через В случае сильного дискомфорта, скажите мне уретру в мочевой пузырь до появления мочи об этом» (примерно 3-5 см). Примечание: если ощущается препятствие, рекомендовать пациентке расслабиться, дышать глубоко и спокойно. Если это не помогает, а пациентка начинает жаловаться на боль, манипуляцию прекратить и сообщить врачу. 13. Выпустить мочу, опустив свободный конец «Выпускаю мочу полностью» катетера в емкость для сбора мочи. Примечание: можно слегка надавить ребром левой ладони несколько раз над лобком для полного опорожнения мочевого пузыря. 14. Продвинуть катетер еще на 5-7 см глубже «Провожу установку катетера Фолея в полости для размещения надувной манжеты (баллона) мочевого пузыря. Как Вы себя чувствуете?» в полости мочевого пузыря. Ответ: «Я чувствую себя удовлетворительно, мне удобно» 15. Присоединить шприц к коннектору с цветной меткой и наполнить изотоническим раствором надувную манжету (баллон). Слегка потянуть катетер кнаружи, убедиться в том, что он зафиксирован. 16. Соединить коннектор для отвода мочи с градуированным мочеприемником. Убедиться, что трубки не перегибаются. Прикрепить трубку катетера Фолея пластырем к бедру, не натягивая катетер. 17. Зафиксировать мочеприемник к «Фиксирую мочеприемник к функциональной функциональной кровати ниже ее плоскости. кровати ниже ее плоскости» 2. У мужчины 1. На стерильный лоток выложить стерильные «Подготавливаю марлевые шарики на марлевые шарики или салфетки (не менее 4 стерильном лотке для антисептической шт) для обработки уретры, и 1 большую обработки уретры» марлевую салфетку. Половину шариков смочить антисептическим раствором. 2. Половой член обернуть большой стерильной «Я наложу марлевую салфетку на половой марлевой салфеткой. член для вашего комфорта» У ч е б н о е п о с о б и е | 174 3. Захватить между 3 и 4 пальцами левой руки половой член, а 1 и 2 пальцами сдвинуть крайнюю плоть (при ее наличии) и, обнажив головку полового члена, развести наружное отверстие уретры. 4. В правую руку взять стерильный пинцет со стерильным марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором, обработать головку полового члена вокруг наружного отверстия уретры, затем промокнуть эту область сухим марлевым шариком. Второй шарик приложить к отверстию уретры на 1 минуту, затем просушить. 5. Поместить марлевые шарики (салфетки) в нестерильный лоток для использованного материала. Поставить емкость для сбора выпущенной мочи. 6. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 7. Подготовить оснащение для катетеризации. 8. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 9. Подготовить на манипуляционном столе стерильный лоток, пинцет, емкость под пинцет. Подготовить флакон со стерильным глицерином или упаковку с желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 10. Вскрыть упаковку с катетером со стороны коннектора, захватить стерильным пинцетом коннектор, извлечь катетер из упаковки и поместить в стерильный лоток. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 11. Взять правой рукой стерильный пинцет как пишущее перо и захватить катетер на расстоянии 3 см от его клюва. Свободный конец катетера обвести над кистью и зажать коннектор между 4 и 5 пальцами этой же (правой) руки. 12. Обильно обработать катетер глицерином (методом полива над стерильным лотком) или специальной желеобразной смазкой. Примечание: при наличии ассистента попросить его это сделать. 13. Снова захватить половой член через салфетку между 3 и 4 пальцами левой руки, вытянуть его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, распрямляя тем самым передний отдел уретры, «Подготавливаю наружное отверстие уретры к антисептической обработке» «Провожу антисептическую обработку головки полового члена и наружного отверстия уретры» «Убираю использованное оснащение для последующей дезинфекции. Ставлю емкость для сбора выпущенной мочи» «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю стерильный набор для катетеризации, стерильный мочевой катетер Фолея, градуированный мочеприемник, шприц, заполненный 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю стерильные перчатки» «Подготавливаю на манипуляционном столе стерильное оснащение для катетеризации мочевого пузыря» «Выкладываю стерильный мочевой катетер на стерильный лоток из упаковки» «Беру катетер с помощью пинцета необходимым образом» «Подготавливаю катетер к введению в уретру» «Сейчас я введу Вам катетер. Вы почувствуете небольшое давление в области уретры. Пожалуйста, расслабьтесь, и дышите животом. В случае сильного дискомфорта, скажите мне об этом» У ч е б н о е п о с о б и е | 175 а 1-м и 2-м пальцами сдвинуть крайнюю плоть (при наличии) и, обнажив головку полового члена, развести наружное отверстие уретры. 14. Ввести клюв катетера в отверстие уретры и «Ввожу катетер на необходимую глубину. Как постепенно, перехватывая пинцетом катетер, Вы себя чувствуете?» продвигать его в мочевой пузырь до появления мочи (примерно на 19-20 см), а половой член подтягивать кверху, как бы натягивая его на катетер. Примечание: если ощущается препятствие, рекомендовать пациенту расслабиться, дышать глубоко и спокойно. Если это не помогает, а пациент начинает жаловаться на боль, манипуляцию прекратить и сообщить врачу. 15. Выпустить мочу, опустив свободный конец «Выпускаю мочу полностью» катетера в емкость для сбора мочи. Примечание: можно слегка надавить ребром левой ладони несколько раз над лобком для полного опорожнения мочевого пузыря. 16. Продвинуть катетер еще на 5-7 см глубже «Провожу установку катетера Фолея в полости для размещения надувной манжеты (баллона) мочевого пузыря. Как Вы себя чувствуете?» в полости мочевого пузыря. Ответ: «Я чувствую себя удовлетворительно, мне удобно» 17. Присоединить шприц к коннектору с цветной меткой и наполнить изотоническим раствором надувную манжету (баллон). Слегка потянуть катетер кнаружи, убедиться в том, что он зафиксирован. 18. Соединить коннектор для отвода мочи с градуированным мочеприемником. Убедиться, что трубки не перегибаются. Прикрепить трубку катетера Фолея пластырем к бедру, не натягивая катетер. 19. Зафиксировать мочеприемник к «Фиксирую мочеприемник к функциональной функциональной кровати ниже ее плоскости. кровати ниже ее плоскости» Дальнейший уход 1. Следить, чтобы система катетер – мочеприемник была замкнутой. Не промывать! В случае непроходимости заменить на новый, стерильный. 2. Опорожнять мочеприемник, не нарушая целостности системы, через отводной порт. 3. Дважды в сутки осматривать область уретры вокруг катетера и область промежности; обрабатывать промежность и 10 см проксимального участка катетера водой с жидким мылом, осушать одноразовым полотенцем. 4. Извлечь катетер по истечении назначенного времени после удаления изотонического раствора натрия хлорида 0,9% из надувной манжеты (баллона). Окончание манипуляции 1. Извлечь одноразовую абсорбирующую «Приподнимите, пожалуйста, таз и я извлеку пеленку методом скручивания. пеленку» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю У ч е б н о е п о с о б и е | 176 дезинфекции и утилизации. 3. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А». 4. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук, перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 6. Убрать ширму. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук, перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о проведенной манипуляции и количестве и качестве выведенной мочи» Уход за постоянным мочевым катетером Цель: • соблюдение личной гигиены пациента • профилактика восходящей инфекции мочевыводящих путей Показания: • наличие у пациента постоянного мочевого катетера Фолея Противопоказания: • отсутствуют Оснащение: • стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, антисептический раствор (н-р, раствор фурацилина 1:5000), марлевые салфетки и марлевые шарики • оснащение для подмывания • перчатки нестерильные– 2 пары • лейкопластырь • полотенце • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Кратность: • манипуляция проводится не менее 2-х раз в день. У ч е б н о е п о с о б и е | 177 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура ухода за Объяснить цель и ход процедуры. постоянным мочевым катетером с целью профилактики возможного инфицирования. Для проведения процедуры необходимо принять положение лежа на спине с отведенными и разведенными бедрами. Вам будет проведена обработка наружной части катетера антисептическим раствором» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение (перечислить). материалов и антисептических растворов, «Целостность упаковок не нарушена. Сроки целостность упаковок, стерильность. годности упаковок и антисептических растворов не истекли, материал стерилен» 7. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 9. Поставить ширму. Помочь пациенту занять «Создаю необходимые условия для горизонтальное положение на спине с проведения процедуры в палате – ставлю согнутыми в коленях и разведенными в ширму. Для удобства я придам Вам тазобедренных суставах ногами. горизонтальное положение на спине. Пожалуйста, согните ноги в коленях и разведите их в стороны. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 10. Подвести под пациента абсорбирующую «Для защиты постельного белья я подложу под пеленку и судно. Вас пеленку» Выполнение манипуляции 1. Провести гигиенический туалет наружных «Сейчас я проведу Вам гигиенический туалет половых органов по алгоритму и просушить промежности с помощью теплой воды и полотенцем. салфеток, и просушу полотенцем» 2. Вымыть марлевой салфеткой, а затем «Промываю марлевой салфеткой, а затем высушить проксимальный участок катетера на просушиваю проксимальный участок катетера расстоянии 10 см в направлении от уретры. на расстоянии 10 см в направлении от уретры. Использованную салфетку поместить в Помещаю использованную салфетку в емкость емкость для отходов класса Б. для отходов класса «Б»» У ч е б н о е п о с о б и е | 178 3. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Надеваю новую пару перчаток» «Готовлю манипуляционном столе лоток со стерильными – салфеткой, пропитанной антисептическим раствором и сухой марлевой салфеткой» «Обрабатываю проксимальный конец катетера салфеткой с антисептиком в одном направлении от наружного отверстия мочеиспускательного канала на расстоянии 10 см» 4. Надеть новую пару нестерильных перчаток. 5. На манипуляционном столе подготовить лоток с уже приготовленными стерильными – салфеткой, пропитанной антисептическим раствором и сухой марлевой салфеткой. 6. Взять доминантной рукой из лотка салфетку, пропитанную антисептиком и движениями в одном направлении обработать проксимальный конец катетера от наружного отверстия мочеиспускательного канала на расстоянии 10 см. 7. Использованную салфетку поместить в «Помещаю использованную салфетку в емкость для отходов класса Б емкость для отходов класса «Б» 8. Взять доминантной рукой из лотка сухую «Просушиваю проксимальный конец катетера стерильную салфетку и движениями в одном сухой стерильной салфеткой в одном направлении просушить проксимальный конец направлении от наружного отверстия катетера от наружного отверстия мочеиспускательного канала на расстоянии 10 мочеиспускательного канала на расстоянии 10 см» см. 9. Использованную салфетку поместить в «Помещаю использованную салфетку в емкость для отходов класса Б. емкость для отходов класса «Б» 10. Осмотреть область уретры вокруг катетера; «Моча из уретры не подтекает» убедиться, что моча не подтекает. 11. Визуально оценить состояние кожи «Признаки инфекции не обнаружены. промежности на наличие признаков инфекции Отсутствуют гиперемия, отечность, мацерация (гиперемия, отечность, мацерация кожи, кожи, гнойное отделяемое» гнойное отделяемое). 12. Убедиться, что трубка катетера приклеена «Фиксация катетера к бедру не нарушена. пластырем к бедру и не натянута. Проксимальный конец катетера не натянут» 13. Визуально оценить состояние системы «Дренаж мочи из мочевого пузыря по системе «катетер – дренажный мешок», проверить не нарушен. Трубки системы не скручены» отсутствие скручивания трубок системы. 14. Убедиться, что дренажный мешок «Дренажный мешок закреплен ниже плоскости прикреплен к кровати ниже её плоскости. кровати» Окончание манипуляции 1. Извлечь одноразовую абсорбирующую «Приподнимите, пожалуйста, таз и я извлеку пеленку методом скручивания. пеленку» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Убираю полотенце и помещаю его в мешок для использованного белья» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам У ч е б н о е п о с о б и е | 179 5. Снять перчатки, фартук. Обработать руки гигиеническим способом. 6. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Снимаю перчатки, фартук и утилизирую их в мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о проведенной манипуляции» Уход за внешним мочевым катетером Цель: • лечение заболеваний • профилактика заболеваний Показания: • недержание мочи Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • проверять безопасность, надежность расположения катетера на половом члене каждые 4 ч. • снимать катетер типа «кондом» на полчаса во время ежедневных гигиенических процедурах или каждые 24 ч. Оснащение: • катетер типа «кондом» • градуированный мочеприемник полимерный однократного применения • застежка-«липучка» или резинка • емкость для воды • марлевые салфетки • абсорбирующая пеленка • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» У ч е б н о е п о с о б и е | 180 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и антисептических растворов, целостность упаковок, стерильность. 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 8. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 9. Поставить ширму. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине с согнутыми в коленях и разведенными в тазобедренных суставах ногами. Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Вам назначена процедура ухода за внешним мочевым катетером с целью профилактики возможного инфицирования. Для проведения процедуры необходимо принять положение лежа на спине с отведенными и разведенными бедрами» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и антисептических растворов не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Пожалуйста, согните ноги в коленях и разведите их в стороны. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 10. Подвести под пациента абсорбирующую «Для защиты постельного белья я подложу под пеленку и судно. Вас пеленку» Выполнение манипуляции 1. Положить новый стерильный мочеприемник «Подготавливаю новый стерильный на кровать так, чтобы канюля лежала на мочеприемник. Фиксирую его к раме кровати» кровати, трубка свисала петлей с матраса, а мешок прикреплялся к самой кровати. 2. Вымыть и осушить половой член пациента «Сейчас я проведу Вам гигиенический туалет (по алгоритму) наружных половых органов с помощью влажных салфеток. Затем просушу» 3. Использованный материал поместить в «Помещаю использованный материал в нестерильный лоток для отработанного нестерильный лоток» материала. 4. Взять половой член одной рукой, другой «Сейчас я надену на половой член внешний рукой надеть внешний мочевой катетер типа мочевой катетер» «кондом» на половой член, раскатывая вверх и оставляя 2,5 – 5 см открытого пространства до дистального конца полового члена для прикрепления к системе дренирования. 5. Придерживая катетер «кондом» одной «Закрепляю на полом члене внешний мочевой рукой, надеть застежку-«липучку» или катетер. Как Вы себя чувствуете?» резинку на верхнюю часть резинового Ответ: Я чувствую себя хорошо. катетера, но не на сам половой член, так, чтобы она прилегала плотно, но не туго. У ч е б н о е п о с о б и е | 181 6. Присоединить к концу катетера трубку «Соединяю внешний мочевой катетер с дренажного мешка. канюлей дренажного мешка (мочеприемника)» 7. Расположить дренирующую трубку так, чтобы она была свободной, не натягивая ее. Окончание манипуляции 1. Извлечь одноразовую абсорбирующую «Приподнимите, пожалуйста, таз и я извлеку пеленку методом скручивания. пеленку» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять перчатки, фартук. Обработать руки «Снимаю перчатки, фартук и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, положение. Поправить постель, укрыть Вам удобно?» пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о проведенной манипуляции» медицинскую документацию. У ч е б н о е п о с о б и е | 182 Тема 9. Осуществление ухода за стомами Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − видов стом у пациентов, причин их наложения; − изделий и средств ухода за стомами; − особенностей питания при наличии стом пищеварительного тракта; − видов калоприемников и правил работы с ними; − проблем стомированных пациентов и путей их решения. 2) умениями: − осуществить уход за кожей вокруг стомы; − покормить пациента через гастростому; − сменить калоприемник; − промыть мочевой пузырь через надлобковый дренаж антисептическими растворами и сменить мочеприемник; − фиксировать трахеостомическую трубку с помощью повязки и осуществить санацию трахеи и бронхов; − обучить пациента и (или) его семью самостоятельному уходу за стомой. Алгоритмы манипуляций по теме 9 Стома (Stoma) – это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургическим путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Обычно стома имеет округлую или овальную форму и здоровую, ярко розовую окраску (как в полости рта). В зависимости от остроты жизненной ситуации стомирование выполняют в плановом порядке или экстренно. По сроку наложения стомы могут быть временные и постоянные. Постоянная стома не может быть ликвидирована в процессе дальнейшего лечения пациента, поскольку орган отсутствует или необратимо поврежден. В зависимости от того, из какого органа отверстие, стома получает свое название. Операция, в результате которой накладывается отверстие, носит название стомия (stomia). Пособие при гастростоме Гастростома («gastr» – желудок, «stoma» – отверстие) – желудочное отверстие, желудочный свищ, образующий искусственный путь сообщения между желудком и внешней средой. Гастростомия – это операция по созданию отверстия в желудке. Цель: • поддержание в здоровом состоянии кожи вокруг гастростомы • удовлетворение потребности пациента в пище Показания: • гастростома Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • определяется назначениями врача У ч е б н о е п о с о б и е | 183 Оснащение: • стерильный набор: пинцет, емкость под пинцет, лоток • стерильные салфетки • стерильный шпатель для нанесения мази • емкость с теплой кипяченой водой (либо антисептические растворы по назначению врача) • лекарственные препараты (по назначению врача, используемые в медицинской организации): − паста Лассара (салицилово-цинковая) − дерматоловая мазь (на основе висмута) − мазь «Стомагезив» − сухой танин или таниновая мазь − тальк − каолин (белая глина) • лейкопластырь либо не раздражающая липкая повязка в заводской упаковке • шприц Жане, питательная смесь (по назначению врача) • перчатки нестерильные – 3 пары • абсорбирующая пеленка и полотенце • лоток нестерильный • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. обработку кожи вокруг стомы со сменой повязки, а также введу питательную смесь. Это необходимо для вашего выздоровления. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, перевязочный материал, раствор для целостность упаковок, стерильность. обмывания кожи, лекарственные средства для проведения перевязки, оснащение для У ч е б н о е п о с о б и е | 184 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 8. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 9. Поставить ширму. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера. кормления. Питательную смесь подогреваю на водяной бане до температуры 380 – 400 С». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам высокое положение Фаулера. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 10. Подвести под пациента абсорбирующую «Для защиты постельного белья я подложу под пеленку. Вас пеленку» Выполнение манипуляции 1. Снять повязку и поместить в нестерильный «Аккуратно снимаю использованную повязку, лоток/мешок для медицинских отходов класса придерживая кожу пациента, и помещаю ее в «Б». нестерильный лоток/мешок для медицинских отходов класса Б» 2. Положить полотенце под наружную часть «Подкладываю полотенце под наружную часть гастростомической трубки на эпигастральную гастростомической трубки на эпигастральную область. область» 3. Провести визуальный осмотр наружной «Гастростомическая трубка на месте, части гастростомической трубки и фиксирована» окружающей гастростому кожи. 4. Снять использованные перчатки, «Провожу смену перчаток с предварительной утилизировать в мешок для медицинских антисептической обработкой рук» отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 5. Выложить на стерильный лоток «Подготавливаю на манипуляционном столике перевязочный материал из упаковки для стерильный лоток с перевязочным материалом обработки кожи вокруг стомы. для обработки кожи вокруг стомы» 6. Осуществить кормление пациента «Набираю в шприц Жане необходимое питательной смесью с помощью шприца Жане. количество питательной смеси, присоединяю шприц к гастростомической трубке, снимаю зажим. Провожу вливание смеси в назначенном режиме. После вливания питательной смеси промываю трубку 30 – 50 мл кипяченой воды. Закрываю зажимом гастростомическую трубку и отсоединяю шприц» 7. Узнать у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 8. Вымыть кожу пациента вокруг гастростомы/ «Провожу обработку кожи вокруг стомы обработать антисептическим раствором, водой. При использовании антисептического насухо промокнуть ее салфетками. раствора наливаю его в отдельную стерильную емкость. Просушиваю кожу салфетками промокательными движениями. Использованный материал помещаю в нестерильный лоток для отходов класса «Б». 9. Снять использованные перчатки, «Провожу смену перчаток с предварительной утилизировать в мешок для медицинских антисептической обработкой рук» У ч е б н о е п о с о б и е | 185 отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 10. Проверить состояние кожи, ее цвет в области стомы и саму гастростому на предмет выявления отека вокруг трубки или появления свища и других изменений. 11. Осуществить наложение повязки вокруг гастростомы. «Кожа вокруг стомы без видимых изменений». В случае обнаружения отечности, признаков воспаления, кровоточивости – сообщить врачу для коррекции тактики ухода. «Накладываю слой мази, пасты или защитного геля для кожи (по назначению врача). Накладываю стерильную салфетку или одноразовую запатентованную липкую повязку-наклейку вокруг гастростомической трубки. Прижимаю вокруг гастростомы повязку-наклейку, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения (желудочный сок) из гастростомы. Аккуратно закрепляю пластырем к коже пациента поверх повязки наружную часть гастростомической трубки» Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для грязного белья» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Поправить постель, укрыть пациента. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Уточнить у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Оставить пациента в положении Фаулера не «Я оставлю Вас в таком положении на 30 менее чем на 30 минут для нормализации минут. Затем положение можно будет пищеварения. изменить» 9. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о перевязке, о питательной смеси: медицинскую документацию. времени введения, названии, количестве, реакции пациента на введение смеси» Пособие при илеостоме (стоме тонкого кишечника) Илеостома – это отверстие (свищ), образующий искусственный путь сообщения между тонким кишечником (конечным отделом или петлей подвздошной кишки) и внешней средой. Илеостомия – это операция по созданию илеостомы. У ч е б н о е п о с о б и е | 186 Цель: • поддержание в здоровом состоянии кожи вокруг илеостомы • смена калоприемника Показания: • илеостома Противопоказания: • отсутствуют Кратность смены калоприемника определяется типом калоприемника: • однокомпонентные дренируемые калоприемники следует менять не чаще 1 раза в день. При отсутствии протекания и при сохранении герметичности мешка его можно оставлять на коже до 3-х дней. При этом дренируемые мешки следует регулярно опорожнять. Если возникает необходимость менять их чаще или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на двухкомпонентные калоприемники; • у двухкомпонентных дренируемых калоприемников пластину обычно меняют 1 – 2 раза в неделю, а дренируемые мешки через 1 – 3 суток. При этом дренируемые мешки следует регулярно опорожнять. Оснащение: • стерильный набор: пинцет, емкость под пинцет, лоток • стерильные салфетки • стерильный шпатель для нанесения мази • калоприемник • дезодорант (нейтрализатор запаха) для калоприемника • барьерное средство для кожи вокруг стомы (по назначению врача, применяемое в медицинской организации) • лейкопластырь • ножницы с закругленными концами • трафарет (шаблон) для определения размера и формы стомы • карандаш или ручка • емкость с теплой кипяченой водой (либо очищающие салфетки) • фартук клеенчатый • перчатки нестерильные – 3 пары • абсорбирующая пеленка, полотенце, пеленка • лоток нестерильный • судно • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Уточнить у лечащего врача план ухода за стомой. 2. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 3. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. У ч е б н о е п о с о б и е | 187 пациент в сознании). Идентифицировать пациента. 4. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. 5. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 10. Поставить ширму. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «По назначению врача я проведу Вам обработку кожи вокруг стомы со сменой калоприемника. Это необходимо для вашего выздоровления. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, перевязочный материал, воду для обмывания кожи, барьерное средство для кожи, калоприемник, трафарет, ножницы». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Для защиты постельного белья я подложу под Вас пеленку» «Я оберну Вас пеленкой ниже стомы» 11. Подвести под пациента абсорбирующую пеленку. 12. Обернуть пациента пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля. Выполнение манипуляции 1. При использовании дренируемого «При использовании дренируемого калоприемника предварительно необходимо калоприемника, предварительно опорожняю его опорожнить в судно, сняв зажимное его в судно» устройство. Обмыть зажим и вытереть его туалетной бумагой. 2. Придерживая кожу, отсоединить «Сейчас я аккуратно, начиная с верхнего края, калоприемник, начиная с верхнего края, отсоединю калоприемник и помещу его в придерживая его за «ушко». Отклеив мешок для медицинских отходов класса Б» калоприемник, согнуть клеевую пластину пополам и склеить половинки пластины между собой. Сбросить калоприемник в мешок для медицинских отходов класса Б, оставив закрывающее устройство для повторного использования. У ч е б н о е п о с о б и е | 188 3. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 4. Аккуратно очистить от выделений, волос и остатков клеевого слоя область стомы и кожи вокруг нее водой, высушить ее марлевой салфеткой. Примечание: можно использовать специальные очищающие средства: очиститель «Клинзер» во флаконе или салфетках, очиститель «ИзиКлинз» во флаконе. 5. Проверить состояние кожи, ее цвет в области стомы и саму стому на наличие отека или других изменений (мацерации). 6. При нарушении целостности кожи обработать ее защитным препаратом (цинковая мазь, Стомагезив, паста Лассара или другим средством, применяемым в медицинской организации). Дождаться полного впитывания. Остатки снять марлевой салфеткой. Примечание: можно использовать средства «Колопласт»: защитный крем «Барьер», защитную пленку «Преп», заживляющий крем «Критик Барьер», заживляющий крем «Протакт» 7. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 8. Использовать специальный шаблон со стандартными отверстиями, для определения размера стомы. Наложить шаблон с отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприемника и начертить окружность диаметром на 3-4 мм шире, чем стома. Если отверстие не совпадает ни с одной из нанесенных линий (или стома имеет не правильную форму), обвести карандашом или ручкой контур будущего отверстия. Вырезать отверстие в клеевом слое по нанесенному контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприемник насквозь (удобно применять ножницы тупоконечные вертикальноизогнутые для избегания повреждения мешка). 9. Вокруг стомы нанести специальную пасту «Колопласт» или пасту в виде полоски «Брава» для герметизации отверстия калоприемника, и выравнивания кожи вокруг стомы. 10. Согреть клеевую пластину для лучшего «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Сейчас я проведу обработку кожи круговыми движениями, постепенно приближаясь к самой стоме. Просушиваю кожу полотенцем или марлевыми салфетками промокательными движениями» «Кожа вокруг стомы без видимых изменений». Примечание: в случае обнаружения отечности, признаков воспаления, кровоточивости – сообщить врачу для коррекции тактики ухода. «Сейчас я с помощью шпателя нанесу на кожу вокруг стомы специальное защитное средство для защиты кожи от механических повреждений и агрессивного воздействия кала. Использованные шпатель и салфетки помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Сейчас я с помощью специального трафарета (шаблона) определю размер вашей стомы и вырежу отверстие необходимого размера в клеевом слое калоприемника» «Сейчас я нанесу специальную пасту вокруг стомы для лучшей герметизации вашего калоприемника и продления срока его службы» «Согреваю клеевую пластину для лучшего У ч е б н о е п о с о б и е | 189 приклеивания одним из доступных способов (в приклеивания» руках, в подмышечной области пациента или на батарее). 11. Снять защитное бумажное покрытие с «Снимаю защитное бумажное покрытие и клеевой пластины и, не торопясь, совместить совмещаю нижний край вырезанного нижний край вырезанного отверстия с нижней отверстия с нижней границей стомы» границей стомы. У мобильных пациентов нижний конец калоприемника должен быть направлен к ногам, а у «лежачих» - к спине. 12. Приложить и правильно центрировать «Приклеиваю калоприемник, не допуская чистый калоприемник прямо на кожу пациента образования складок на клеевой пластине» или на фланцевое кольцо калоприемника (при использовании двухкомпонентного) подальше от свежих разрезов в коже. Приклеить, начиная с нижнего края пластины, калоприемник к коже в течение 1-2 мин, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения из стомы. 13. Аккуратно расправить нижние края «Закрываю дренажное отверстие специальным калоприемника и закрыть дренажное зажимом в сторону от кожи пациента» отверстие специальным зажимом в сторону от кожи пациента. 14. При использовании двухкомпонентного «При использовании двухкомпонентного калоприемника надеть мешок на фланцевое калоприемника закрепляю мешок по кольцо пластины снизу вверх. Убедиться, что инструкции» мешок надежно установлен на пластине. Повернуть мешок в удобное положение. Закрыть крепежное кольцо, сжав защелку до щелчка. Для большей надежности прикрепить края калоприемника к пластине пластырем. Присоединить пояс к кромке калоприемника. 15. Проверить фиксацию калоприемника, «Проверяю надежность фиксации слегка потянув мешок вниз. калоприемника, потянув мешок слегка вниз» Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для грязного белья» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, У ч е б н о е п о с о б и е | 190 положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Проветрить в палате / использовать освежитель воздуха. 9. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Обеспечиваю комфортные условия пребывания пациента» «Фиксирую в медицинской документации данные о смене калоприемника» Пособие при колостоме (стоме толстого кишечника) Колостома – это отверстие (свищ), образующий искусственный путь сообщения между толстым кишечником (конечным отделом или петлей ободочной кишки) и внешней средой. Колостомия – это операция по созданию колостомы. Цель: • поддержание в здоровом состоянии кожи вокруг колостомы • смена калоприемника Показания: • колостома Противопоказания: • отсутствуют Кратность смены калоприемника определяется типом калоприемника: • однокомпонентные недренируемые калоприемники следует менять 2 – 3 раза в день. Если возникает необходимость менять их чаще или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на однокомпонентные дренируемые или двухкомпонентные калоприемники; • у двухкомпонентных недренируемых калоприемников пластину обычно меняют 1 – 2 раза в неделю, а закрытые мешки до 3-х раз в сутки; • для пациентов с колостомой при жидком стуле или при склонности к диарее рекомендуются дренируемые калоприемники, у которых мешки меняются через 1 – 3 суток. Оснащение: • стерильный набор: пинцет, емкость под пинцет, лоток • стерильные салфетки • стерильный шпатель для нанесения мази • калоприемник • дезодорант (нейтрализатор запаха) для калоприемника • барьерное средство для кожи вокруг стомы (по назначению врача, применяемое в медицинской организации) • вазелиновое масло (для ирригации или бужирования стомы) • лейкопластырь • ножницы с закругленными концами • трафарет (шаблон) для определения размера и формы стомы • карандаш или ручка • емкость с теплой кипяченой водой (либо очищающие салфетки) • фартук клеенчатый • перчатки нестерильные – 3 пары + стерильные (для ирригации или бужирования стомы) • абсорбирующая пеленка, полотенце, пеленка • лоток нестерильный У ч е б н о е п о с о б и е | 191 • • • • судно мешок для сбора белья оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста 1. Уход за кожей со сменой калоприемника Подготовка к манипуляции 1. Уточнить у лечащего врача план ухода за стомой. 2. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 3. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. обработку кожи вокруг стомы со сменой калоприемника. Это необходимо для вашего выздоровления. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» 5. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, перевязочный материал, воду для обмывания целостность упаковок, стерильность. кожи, барьерное средство для кожи, калоприемник, трафарет, ножницы». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску. для соблюдения инфекционной безопасности» 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 10. Поставить ширму. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине. «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» У ч е б н о е п о с о б и е | 192 Ответ: «Да, мне удобно» «Для защиты постельного белья я подложу под Вас пеленку» «Я оберну Вас пеленкой ниже стомы» 11. Подвести под пациента абсорбирующую пеленку. 12. Обернуть пациента пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля. Выполнение манипуляции 1. При использовании дренируемого «При использовании дренируемого калоприемника предварительно необходимо калоприемника, предварительно опорожняю его опорожнить в судно, сняв зажимное его в судно» устройство. Обмыть зажим и вытереть его туалетной бумагой. 2. Придерживая кожу, отсоединить «Сейчас я аккуратно, начиная с верхнего края, калоприемник, начиная с верхнего края, держа отсоединю калоприемник и помещу его в за «ушко» клеевой пластины. Отклеив мешок для медицинских отходов класса Б» калоприемник, согнуть клеевую пластину пополам и склеить половинки пластины между собой. Поместить калоприемник в мешок для медицинских отходов класса «Б», оставив закрывающее устройство для повторного использования. 3. Снять использованные перчатки, «Провожу смену перчаток с предварительной утилизировать в мешок для медицинских антисептической обработкой рук» отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 4. Аккуратно очистить от выделений, волос и «Сейчас я проведу обработку кожи круговыми остатков клеевого слоя область стомы и кожи движениями, постепенно приближаясь к самой вокруг нее водой, высушить ее марлевой стоме. Просушиваю кожу полотенцем или салфеткой. марлевыми салфетками промокательными Примечание: можно использовать движениями» специальные очищающие средства: очиститель «Клинзер» во флаконе или салфетках, очиститель «ИзиКлинз» во флаконе. 5. Проверить состояние кожи, ее цвет в «Кожа вокруг стомы без видимых изменений». области стомы и саму стому на наличие отека Примечание: в случае обнаружения или других изменений (мацерации). отечности, признаков воспаления, кровоточивости – сообщить врачу для коррекции тактики ухода. 6. При нарушении целостности кожи «Сейчас я с помощью шпателя нанесу на кожу обработать ее защитным препаратом вокруг стомы специальное защитное средство (цинковая мазь, Стомагезив, паста Лассара или для защиты кожи от механических другим средством, применяемым в повреждений и агрессивного воздействия кала. медицинской организации). Дождаться Использованные шпатель и салфетки полного впитывания. Остатки снять марлевой помещаю в емкость для медицинских отходов салфеткой. класса «Б» Примечание: можно использовать средства «Колопласт»: защитный крем «Барьер», защитную пленку «Преп», заживляющий крем «Критик Барьер», заживляющий крем «Протакт» 7. Снять использованные перчатки, «Провожу смену перчаток с предварительной утилизировать в мешок для медицинских антисептической обработкой рук» отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 8. Использовать специальный шаблон со «Сейчас я с помощью специального трафарета У ч е б н о е п о с о б и е | 193 стандартными отверстиями, для определения (шаблона) определю размер вашей стомы и размера стомы. Наложить шаблон с вырежу отверстие необходимого размера в отверстием на защитное бумажное покрытие клеевом слое калоприемника» клеевого слоя калоприемника и начертить окружность диаметром на 3-4 мм шире, чем стома. Если отверстие не совпадает ни с одной из нанесенных линий (или стома имеет не правильную форму), обвести карандашом или ручкой контур будущего отверстия. Вырезать отверстие в клеевом слое по нанесенному контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприемник насквозь (удобно применять ножницы тупоконечные вертикальноизогнутые для избегания повреждения мешка). 8. Вокруг стомы нанести специальную пасту «Сейчас я нанесу специальную пасту вокруг «Колопласт» или пасту в виде полоски стомы для лучшей герметизации вашего «Брава» для герметизации отверстия калоприемника и продления срока его калоприемника, и выравнивания кожи вокруг службы» стомы. 9. Согреть клеевую пластину для лучшего «Согреваю клеевую пластину для лучшего приклеивания одним из доступных способов (в приклеивания» руках, в подмышечной области пациента или на батарее). 10. Снять защитное бумажное покрытие с «Снимаю защитное бумажное покрытие и клеевой пластины и, не торопясь, совместить совмещаю нижний край вырезанного нижний край вырезанного отверстия с нижней отверстия с нижней границей стомы» границей стомы. У мобильных пациентов нижний конец калоприемника должен быть направлен к ногам, а у «лежачих» - к спине. 11. Приложить и правильно центрировать «Приклеиваю калоприемник, не допуская чистый калоприемник прямо на кожу пациента образования складок на клеевой пластине» или на фланцевое кольцо калоприемника (при использовании двухкомпонентного) подальше от свежих разрезов в коже. Приклеить, начиная с нижнего края пластины, калоприемник к коже в течение 1-2 мин, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения из стомы. 12. Аккуратно расправить нижние края «Закрываю дренажное отверстие специальным калоприемника и закрыть дренажное зажимом в сторону от кожи пациента» отверстие специальным зажимом в сторону от кожи пациента. 13. При использовании двухкомпонентного «При использовании двухкомпонентного калоприемника надеть мешок на фланцевое калоприемника закрепляю мешок по кольцо пластины снизу вверх. Убедиться, что инструкции» мешок надежно установлен на пластине. Повернуть мешок в удобное положение. Закрыть крепежное кольцо, сжав защелку до щелчка. Для большей надежности прикрепить края калоприемника к пластине пластырем. Присоединить пояс к кромке калоприемника. 14. Проверить фиксацию калоприемника, «Проверяю надежность фиксации слегка потянув мешок вниз. калоприемника, потянув мешок слегка вниз» Окончание манипуляции У ч е б н о е п о с о б и е | 194 1. Убрать пеленку методом скручивания. 2. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции и утилизации. 3. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А». 4. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. «Убираю пеленку методом скручивания» «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для использованного белья» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 6. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Проветрить в палате / использовать «Обеспечиваю комфортные условия освежитель воздуха. пребывания пациента» 9. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о смене калоприемника» медицинскую документацию 2. Промывание колостомы 1. Уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой. 2. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 3. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. промывание колостомы. Это необходимо для вашего выздоровления. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» 5. Поставить ширму для соблюдения «Создаю необходимые условия для конфиденциальности (если процедура проведения процедуры» проводится в многоместной палате). 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, перевязочный материал, воду для обмывания У ч е б н о е п о с о б и е | 195 целостность упаковок, стерильность. 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 10. Налить в ирригационный контейнер 500 – 1000 мл теплой воды. Повесить контейнер на штатив для внутривенных вливаний и заполнить систему водой. 11. Обернуть пациента пелёнкой (простыней) ниже стомы для ограничения манипуляционного поля. 12. Помочь пациенту сесть на стул (лицом к унитазу) или лечь набок на кровати, подложить абсорбирующую пеленку и подставить судно. 13. Придерживая кожу, отсоединить калоприемник, начиная с верхнего края. Сбросить калоприемник в мешок для медицинских отходов класса «Б», оставив закрывающее устройство для повторного использования. 14. Вымыть кожу в области колостомы, как при замене калоприемника. 15. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 16. Наложить ирригационный рукав поверх стомы. Смазать вазелиновым маслом кишечный зонд и осторожно ввести его в стому на глубину 5 – 10 см. Расположить нижний край рукава в унитаз или судно. 17. Включить систему и удерживать ирригационный конец. Проводить вливание в течении 10 – 15 мин. Задержать ток воды, если пациент почувствует схваткообразные боли или случится обратный заброс жидкости, закрыть систему и дать отдых. 18. Узнать у пациента его самочувствие 19. Вытереть нижний край рукава туалетной бумагой и перекрыть или перегнуть его верхнюю часть, пока пациент сидит. Промыть рукав водой, обсушить его конец и закрыть его. Попросить мобильного пациента кожи, барьерное средство для кожи, калоприемник, трафарет, ножницы, ирригационную систему». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Подготавливаю ирригационную систему для промывания стомы» «Я оберну Вас пеленкой для защиты кожи от загрязнений» «Я помогу Вам занять необходимое положение для данной процедуры» «Сейчас я аккуратно, начиная с верхнего края, отсоединю калоприемник и помещу его в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Сейчас я проведу обработку кожи круговыми движениями, постепенно приближаясь к самой стоме. Просушиваю кожу полотенцем или марлевыми салфетками промокательными движениями» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Провожу введение кишечного зонда в стомы для промывания под контролем самочувствия пациента». «Провожу вливание жидкости» «Как Вы себя чувствуете?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Походите в течение 35 – 40 минут» У ч е б н о е п о с о б и е | 196 походить 35 – 40 мин. 20. Удалить рукав и зонд, поместить их в ёмкость для дезинфекции. 21. Обмыть кожу пациента вокруг стомы. 22. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 23. Закрепить новый калоприемник по алгоритму. 24. Убрать пеленку методом скручивания. 25. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции и утилизации. 26. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А». 27. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 28. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции» «Сейчас я проведу обработку кожи круговыми движениями, постепенно приближаясь к самой стоме. Просушиваю кожу полотенцем или марлевыми салфетками промокательными движениями. Использованные салфетки помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Приклеиваю калоприемник по алгоритму, не допуская образования складок на клеевой пластине» «Убираю пеленку методом скручивания» «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для использованного белья» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 29. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, положение в постели. Укрыть пациента. Вам удобно?» Уточнить у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 30. Если манипуляция проводилась в палате, «Обеспечиваю комфортные условия проветрить / использовать освежитель воздуха. пребывания пациента» 31. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о промывании колостомы и смене медицинскую документацию. калоприемника» 3. Бужирование колостомы 1. Уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой. 2. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 3. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите свой пациент в сознании). Идентифицировать возраст. Как я могу к Вам обращаться?» пациента. Сверить ФИО пациента в медицинской У ч е б н о е п о с о б и е | 197 4. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. 5. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 10. Поставить ширму. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине. 11. Подвести под пациента абсорбирующую пеленку. 12. Обернуть пациента пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля. 13. Придерживая кожу, отсоединить калоприемник, начиная с верхнего края. Сбросить калоприемник в мешок для медицинских отходов класса «Б», оставив закрывающее устройство для повторного использования. 14. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 15. Смазать указательный палец стерильным вазелиновым маслом. Ввести осторожно палец в стому, повторяя движения: вперёд и назад. 16. Обмыть кожу пациента вокруг стомы. документации: «Пациент идентифицирован». «По назначению врача я проведу Вам бужирование колостомы и смену калоприемника. Это необходимо для сохранения проходимости Вашей стомы. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, перевязочный материал, воду для обмывания кожи, барьерное средство для кожи, калоприемник, трафарет, ножницы, стерильные перчатки, вазелиновое масло». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно»» «Для защиты постельного белья я подложу под Вас пеленку» «Я оберну Вас пеленкой ниже стомы» «Сейчас я аккуратно, начиная с верхнего края, отсоединю калоприемник и помещу его в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Смазанным вазелиновым маслом указательным пальцем выполняю в стоме движения вперед и назад под контролем самочувствия пациента». «Как Ваше самочувствие?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Сейчас я проведу обработку кожи круговыми У ч е б н о е п о с о б и е | 198 17. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 18. Закрепить новый калоприемник по алгоритму. 19. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции и утилизации. 20. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А». 21. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 22. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом 23. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 24. Проветрить в палате / использовать освежитель воздуха. 25. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. движениями, постепенно приближаясь к самой стоме. Просушиваю кожу полотенцем или марлевыми салфетками промокательными движениями» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Приклеиваю калоприемник по алгоритму, не допуская образования складок на клеевой пластине» «Использованное оснащение подвергаю дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для использованного белья» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обеспечиваю комфортные условия пребывания пациента» «Фиксирую в медицинской документации данные о бужировании колостомы и смене калоприемника» Пособие при цистостоме Цистостома – это отверстие, соединяющее полость мочевого пузыря с внешней средой, которое накладывается хирургическим путем для выведения мочи из мочевого пузыря в случаях, когда естественным путем она не выделяется. Операция наложения эпицистостомы – эпицистостомия – заканчивается введением головчатых катетеров в полость мочевого пузыря через надлобковое отверстие в передней брюшной стенке. Дистальный конец катетера через дренажную трубку соединяется с мочеприемником. Цель: • поддержание в здоровом состоянии кожи вокруг цистостомы Показания: • цистостома У ч е б н о е п о с о б и е | 199 Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • смены повязки – по мере промокания (до нескольких раз в день) • опорожнения мочеприемника – регулярно • смены мочеприемника (дренажного мешка) – 1 раз в 5 – 7 дней (и по мере необходимости) • смены головчатого катетера – врач проводит по показаниям (обычно 1 раз в месяц) • промывания мочевого пузыря через головчатый катетер – по назначению врача Оснащение: • стерильный набор: пинцет, емкость под пинцет, лоток • стерильные салфетки • стерильный шпатель для нанесения мази • стерильный шприц Жане для промывания мочевого пузыря (по назначению врача) • емкость с теплой кипяченой водой (либо антисептические растворы по назначению врача) • лекарственные препараты (по назначению врача, применяемые в медицинской организации): − паста Лассара (салицилово-цинковая) − дерматоловая мазь (на основе висмута) − мазь «Стомагезив» − сухой танин или таниновая мазь − тальк − каолин (белая глина) • стерильный антисептический теплый раствор для промывания мочевого пузыря (по назначению врача) • лейкопластырь либо не раздражающая липкая повязка в заводской упаковке • фартук клеенчатый • перчатки нестерильные (количество перчаток зависит от объема манипуляций) • абсорбирующая пеленка и полотенце • лоток нестерильный • емкость для слива мочи (лоток/судно) • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. обработку кожи вокруг стомы со сменой повязки. Это необходимо для вашего выздоровления. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт У ч е б н о е п о с о б и е | 200 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук. 8. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 9. Поставить ширму. Помочь пациенту занять горизонтальное положение на спине. или болезненные ощущения, скажите мне об этом» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, перевязочный материал, раствор для обмывания кожи, лекарственные средства для проведения перевязки. Раствор для промывания мочевого пузыря подогреваю на водяной бане до температуры 380 С». «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Для защиты постельного белья я подложу под Вас пеленку» «Я оберну Вас пеленкой ниже стомы» 10. Подвести под пациента абсорбирующую пеленку. 11. Обернуть пациента пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля. Выполнение манипуляции 1. Опорожнение мочеприемника 1. Зафиксировать объем мочи, цвет, «Фиксирую объем мочи, цвет, прозрачность, прозрачность, наличие патологических наличие патологических примесей для примесей для последующего внесения данных внесения данных в медицинскую в медицинскую документацию. документацию» 2. Поместить емкость для сбора мочи под «Сейчас я проведу опорожнение дренажного отводной трубкой дренажного мешка. мешка» 3. Открыть спускной кран на дне мешка и «Моча светло-желтая, прозрачная без слить мочу в емкость. Закрыть кран. патологических примесей» 4. Убедиться, что трубка, соединяющая «Соединение герметично. Трубка не перегнута. головчатый катетер и дренажный мешок, не Препятствий для оттока мочи нет» перегнута. 5. Утилизировать мочу, емкость погрузить в «Использованную емкость для сбора мочи дезинфицирующий раствор. подвергаю дезинфекции способом погружения в дезинфицирующий раствор» 6. Снять перчатки, утилизировать их в мешок «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». для медицинских отходов класса «Б». Обработать руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 2. Уход за кожей вокруг стомы со сменой мочеприемника 1. Надеть нестерильные перчатки. «Надеваю нестерильные перчатки для соблюдения инфекционной безопасности» У ч е б н о е п о с о б и е | 201 2. Опорожнить мочеприемник по алгоритму. 3. Отделить трубку мочеприемника от головчатого катетера. Мочеприемник поместить в мешок для медицинских отходов класса «Б». 4. Соединить стерильный мочеприемник с дистальным концом головчатого катетера, обвернуть место соединения стерильной салфеткой и зафиксировать лейкопластырем. 5. Снять повязку и поместить в нестерильный лоток/мешок для медицинских отходов класса «Б». 6. Провести визуальный осмотр наружной части головчатого катетера и окружающей стому кожи. 7. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 8. Выложить на стерильный лоток перевязочный материал из упаковки для обработки кожи вокруг стомы. 9. Вымыть кожу пациента вокруг стомы/ обработать антисептическим раствором, насухо промокнуть ее салфетками. 10. Проверить состояние кожи, ее цвет в области стомы и саму стому на предмет выявления отека вокруг катетера или появления свища и других изменений. 11. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 12. Осуществить наложение повязки вокруг стомы. «Провожу освобождение мочеприемника от мочи» «Отсоединяю мочеприемник и помещаю его в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Присоединяю новый стерильный мочеприемник к головчатому катетеру» «Аккуратно снимаю использованную повязку, придерживая кожу пациента, и помещаю ее в нестерильный лоток/мешок для медицинских отходов класса «Б» «Головчатый катетер на месте, фиксирован» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Подготавливаю на манипуляционном столике стерильный лоток с перевязочным материалом для обработки кожи вокруг стомы» «Провожу обработку кожи вокруг стомы водой. При использовании антисептического раствора наливаю его в отдельную стерильную емкость. Просушиваю кожу салфетками. Использованный материал помещаю в нестерильный лоток для отходов класса «Б». «Кожа вокруг стомы без видимых изменений». Примечание: в случае обнаружения отечности, признаков воспаления, кровоточивости – сообщить врачу для коррекции тактики ухода. «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Накладываю слой мази, пасты или защитного геля для кожи (по назначению врача). Накладываю стерильную салфетку или одноразовую запатентованную липкую повязку-наклейку вокруг катетера. Прижимаю вокруг стомы повязку-наклейку, не допуская образования складок, через которые будет просачиваться моча. Аккуратно закрепляю пластырем к коже пациента поверх повязки наружную часть катетера» «Закрепляю мочеприемник с учетом ситуации» 13. Закрепить мочеприемник на раме функциональной кровати (если пациент на постельном режиме) или закрепить на бедре пациента, если он мобилен. Окончание манипуляции У ч е б н о е п о с о б и е | 202 1. Убрать пеленку методом скручивания. 2. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции и утилизации. 3. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А». 4. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. «Убираю пеленку методом скручивания» «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для грязного белья» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о перевязке» медицинскую документацию 3. Промывание мочевого пузыря через головчатый катетер 1. Получить назначение врача. 2. Осуществить подготовку пациента и оснащения к манипуляции. Согреть антисептический раствор для промывания на водяной бане. 3. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 4. Сбоку от пациента расположить емкость «Размещаю рядом с пациентом емкость для (лоток) для сбора промывных вод. сбора промывных вод» 5. Опорожнить мочеприемник по алгоритму в «Провожу освобождение мочеприемника от судно. мочи» 6. Отделить трубку мочеприемника от «Отсоединяю мочеприемник и помещаю его в головчатого катетера. Мочеприемник мешок для медицинских отходов класса «Б» поместить в мешок для медицинских отходов класса «Б». 7. Набрать в шприц Жане теплый «Набираю в шприц Жане теплый антисептический раствор по назначению врача антисептический раствор для промывания (0,02% раствор фурацилина / 0,1% раствор мочевого пузыря» фурагина / 0,05% раствор калия перманганата / 0,1% раствор риванола). 8. Подсоединить шприц к катетеру и «Сейчас я введу в мочевой пузырь теплый осторожно медленно ввести в мочевой пузырь раствор. Как Ваше самочувствие?» 30-50 мл раствора, под контролем Ответ: «Я чувствую себя хорошо» самочувствия пациента. 9. Отсоединить шприц от катетера, при этом раствор должен самостоятельно вытекать в подставленный лоток. У ч е б н о е п о с о б и е | 203 10. Повторить промывание мочевого пузыря «Провожу промывание мочевого пузыря до несколько раз до «чистых» промывных вод. чистых промывных вод» 11. Соединить стерильный мочеприемник с «Присоединяю новый стерильный дистальным концом головчатого катетера, мочеприемник к головчатому катетеру» обвернуть место соединения стерильной салфеткой и зафиксировать лейкопластырем. 12. Снять использованные перчатки, «Провожу смену перчаток с предварительной утилизировать в мешок для медицинских антисептической обработкой рук» отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 13. Осуществить уход за кожей вокруг стомы «Провожу обработку кожи вокруг стомы и со сменой повязки. смену повязки по алгоритму» 14. Закрепить мочеприемник на раме «Закрепляю мочеприемник с учетом ситуации» функциональной кровати (если пациент на постельном режиме) или закрепить на бедре пациента, если он мобилен. Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для использованного белья» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» у пациента его самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах выполнения манипуляции в данные о промывании мочевого пузыря и медицинскую документацию. перевязке» 4. Ассистирование врачу при смене головчатого катетера 1. Провести гигиеническую обработку рук «Надеваю стерильные перчатки с кожным антисептиком и надеть стерильные предварительной антисептической обработкой перчатки. рук» 2. Накрыть стерильный манипуляционный стол «Готовлю стерильный манипуляционный стол с необходимым оснащением. со стерильным оснащением: стерильный набор Проверить сроки годности всех расходных инструментов и перевязочного материала, материалов и лекарственных средств, новый стерильный катетер с «проводником» целостность упаковок, стерильность. (длинный металлический штырь), стерильные антисептические растворы, стерильный мочеприемник, стерильный шприц Жане». У ч е б н о е п о с о б и е | 204 «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Провожу опорожнение мочеприемника от мочи» «Отсоединяю мочеприемник и помещаю его в мешок для медицинских отходов класса «Б» 3. Опорожнить мочеприемник по алгоритму в судно. 4. Отделить трубку мочеприемника от головчатого катетера. Мочеприемник поместить в мешок для медицинских отходов класса Б. 5. После удаления врачом старого катетера «Обрабатываю кожу вокруг стомы обработать кожу вокруг стомы стерильным антисептическим раствором» антисептическим раствором с помощью стерильного пинцета. 6. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу смену перчаток с предварительной кожным антисептиком и надеть стерильные антисептической обработкой рук» перчатки. 7. Натянуть на проводник катетер до упора «Подаю врачу подготовленный стерильный (чтобы растянулась головка) и подать врачу. головчатый катетер» 8. Набрать в шприц Жане теплый стерильный «Подаю врачу шприц Жане, заполненный антисептический раствор для проверки работы теплым антисептическим раствором» головчатого катетера. 9. Подставить лоток под дистальный конец «Подставляю лоток для сбора промывных вод» головчатого катетера для сбора промывных вод. 10. Соединить стерильный мочеприемник с «Присоединяю новый стерильный дистальным концом головчатого катетера, мочеприемник к головчатому катетеру» обвернуть место соединения стерильной салфеткой и зафиксировать лейкопластырем. 11. Осуществить уход за кожей вокруг стомы «Провожу обработку кожи вокруг стомы и со сменой повязки. смену повязки по алгоритму» 12. Закрепить мочеприемник на раме «Закрепляю мочеприемник с учетом ситуации» функциональной кровати (если пациент на постельном режиме) или закрепить на бедре пациента, если он мобилен. Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для грязного белья» 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять фартук и перчатки. Обработать руки «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 6. Помочь пациенту занять удобное положение. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить удобно?» У ч е б н о е п о с о б и е | 205 у пациента его самочувствие. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о смене головчатого катетера, промывании мочевого пузыря и перевязке» Пособие при уростоме (илеокондуит) Уростома (илеокондуит) формируется при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи выполняется через выделенный участок тонкой кишки, к верхнему концу которого подшиваются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. При уростоме происходит постоянный неконтролируемый отток мочи через стому. Цель: • поддержание в здоровом состоянии кожи вокруг уростомы Показания: • уростома Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • однокомпонентные уроприемники следует менять не чаще 1 раза в день. При отсутствии протекания и при сохранении герметичности мешка его можно оставлять на коже до 3-х дней. При этом уростомные мешки следует регулярно опорожнять • у двухкомпонентных уроприемников пластину обычно меняют 1 – 2 раза в неделю, а уростомные мешки через 1 – 3 суток. Уростомные мешки можно соединять с ножными мешками для сбора мочи с помощью переходника Оснащение: • стерильный набор: пинцет, емкость под пинцет, лоток • стерильные салфетки • стерильный шпатель для нанесения мази • уроприемник одно- или двухкомпонентный, оснащенный сливным клапаном и антирефлюксным клапаном, предотвращающим обратный заброс мочи в стому и обеспечивающим защиту от восходящей инфекции мочевыводящих путей • емкость с теплой кипяченой водой (либо очищающие салфетки) • барьерное средство для кожи вокруг стомы (по назначению врача, применяемое в медицинской организации) • лейкопластырь • ножницы с закругленными концами • трафарет (шаблон) для определения размера и формы стомы • карандаш или ручка • перчатки нестерильные – 3 пары • фартук клеенчатый • абсорбирующая пеленка и полотенце • лоток нестерильный • емкость для слива мочи (судно) • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции У ч е б н о е п о с о б и е | 206 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Уточнить у лечащего врача план ухода за стомой. 2. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 3. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. обработку кожи вокруг стомы со сменой уроприемника. Это необходимо для вашего выздоровления. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, скажите мне об этом» 5. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, перевязочный материал, воду для обмывания целостность упаковок, стерильность. кожи, барьерное средство для кожи, уроприемник, трафарет, ножницы». Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую маску, фартук. для соблюдения инфекционной безопасности» 9. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 10. Поставить ширму. Помочь пациенту занять «Создаю необходимые условия для проведения горизонтальное положение на спине. процедуры в палате – ставлю ширму. Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» 11. Подвести под пациента абсорбирующую «Для защиты постельного белья я подложу под пеленку. Вас пеленку» 12. Обернуть пациента пелёнкой ниже стомы «Я оберну Вас пеленкой ниже стомы» для ограничения манипуляционного поля. Выполнение манипуляции 1. Перед снятием уроприемника его «Перед снятием использованного необходимо дренировать (опорожнить) в судно уроприемника, предварительно опорожняю его или унитаз. Уростомные мешки следует в судно (унитаз)» дренировать, не снимая их с пластины. Для У ч е б н о е п о с о б и е | 207 этого одной рукой нужно поднять сливной конец мешка вверх и сжать сливную трубку, другой рукой вынуть пробку, затем направить сливную трубку мешка в судно (унитаз), разжать ее и опорожнить мешок. После опорожнения нужно закрыть сливную трубку мешка пробкой. 2. Придерживая кожу, отсоединить уроприемник, начиная с верхнего края. Сбросить уроприемник в мешок для медицинских отходов класса «Б». 3. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 4. Аккуратно очистить от выделений, волос и остатков клеевого слоя область стомы и кожи вокруг нее водой, высушить ее марлевой салфеткой. Примечание: можно использовать специальные очищающие средства: очиститель «Клинзер» во флаконе или салфетках, очиститель «ИзиКлинз» во флаконе. 5. Проверить состояние кожи, ее цвет в области стомы и саму стому на наличие отека или других изменений (мацерации). 6. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть новую пару перчаток. 7. При нарушении целостности кожи обработать ее защитным препаратом (цинковая мазь, Стомагезив, паста Лассара или другим средством, применяемым в медицинской организации). Дождаться полного впитывания. Остатки снять марлевой салфеткой. Примечание: можно использовать средства «Колопласт»: защитный крем «Барьер», защитную пленку «Преп», заживляющий крем «Критик Барьер», заживляющий крем «Протакт». 8. Использовать специальный шаблон со стандартными отверстиями, для определения размера стомы. Наложить шаблон с отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя уроприемника и начертить окружность диаметром на 3-4 мм шире, чем стома. Если отверстие не совпадает ни с одной из нанесенных линий (или стома имеет не правильную форму), обвести карандашом или ручкой контур будущего отверстия. Вырезать отверстие в клеевом слое по нанесенному «Сейчас я аккуратно, начиная с верхнего края, отсоединю уроприемник и помещу его в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Сейчас я проведу обработку кожи круговыми движениями, постепенно приближаясь к самой стоме. Просушиваю кожу полотенцем или марлевыми салфетками промокательными движениями» «Кожа вокруг стомы без видимых изменений». Примечание: в случае обнаружения отечности, признаков воспаления, кровоточивости – сообщить врачу для коррекции тактики ухода. «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Сейчас я с помощью шпателя нанесу на кожу вокруг стомы специальное защитное средство для защиты кожи от механических повреждений и агрессивного воздействия мочи. Использованные шпатель и салфетки помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Сейчас я с помощью специального трафарета (шаблона) определю размер вашей стомы и вырежу отверстие необходимого размера в клеевом слое уроприемника» У ч е б н о е п о с о б и е | 208 контуру, следя за тем, чтобы не прорезать уроприемник насквозь (удобно применять ножницы тупоконечные вертикальноизогнутые для избежания повреждения мешка). 9. Вокруг стомы нанести специальную пасту «Сейчас я нанесу специальную пасту вокруг «Колопласт» или пасту в виде полоски «Брава» стомы для лучшей герметизации вашего для герметизации отверстия уроприемника, и уроприемника и продления срока его службы» выравнивания кожи вокруг стомы. 10. Сливное отверстие уроприемника следует «Закрываю сливную трубку уроприемника предварительно закрыть, вставив пробку в специальной пробкой» сливную трубку. 11. Согреть клеевую пластину для лучшего «Согреваю клеевую пластину для лучшего приклеивания одним из доступных способов (в приклеивания» руках, в подмышечной области пациента или на батарее). 12. Снять защитное бумажное покрытие с «Снимаю защитное бумажное покрытие и клеевой пластины и, не торопясь, совместить совмещаю нижний край вырезанного отверстия нижний край вырезанного отверстия с нижней с нижней границей стомы» границей стомы. У мобильных пациентов нижний конец уроприемника должен быть направлен к ногам, а у «лежачих» - к спине. 13. Приложить и правильно центрировать «Приклеиваю уроприемник, не допуская чистый уроприемник прямо на кожу пациента образования складок на клеевой пластине» или на фланцевое кольцо уроприемника (при использовании двухкомпонентного) подальше от свежих разрезов в коже. Приклеить, начиная с нижнего края пластины, уроприемник к коже в течение 1-2 мин, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме, не допуская образования складок, через которые будет просачиваться моча из стомы. 14. При использовании двухкомпонентного «При использовании двухкомпонентного уроприемника надеть мешок на фланцевое уроприемника закрепляю мешок по кольцо пластины снизу вверх. Убедиться, что инструкции» мешок надежно установлен на пластине. Повернуть мешок в удобное положение. Закрыть крепежное кольцо, сжав защелку до щелчка. Для большей надежности прикрепить края уроприемника к пластине пластырем. Присоединить пояс к кромке уроприемника. 15. Проверить фиксацию уроприемника, слегка «Проверяю надежность фиксации потянув мешок вниз. уроприемника, потянув мешок слегка вниз» 16. При необходимости можно соединить уростомный мешок с ножным мешком для сбора мочи или мочеприемником с помощью переходника. Окончание манипуляции 1. Убрать пеленку методом скручивания. «Убираю пеленку методом скручивания» 2. При использовании судна: содержимое слить «При использовании судна, сливаю в канализацию, затем погрузить в содержимое в канализацию, судно дезинфицирующий раствор. дезинфицирую способом погружения в дезинфицирующий раствор» 3. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал и пеленку помещаю в мешок для отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в У ч е б н о е п о с о б и е | 209 4. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А». 5. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 6. Снять фартук и перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 7. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 8. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 9. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. мешок для грязного белья» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю фартук и перчатки и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о смене уроприемника» Пособие при трахеостоме Трахеостома – это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания минуя носоглотку. Трахеостомия – хирургическая операция для образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Цель: • сохранение проходимости трахеи и трахеостомической канюли • поддержание в здоровом состоянии кожи вокруг трахеостомы Показания: • трахеостома Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • смена повязки – 3-4 раза в сутки и по мере необходимости • очищение трахеостомической канюли – 6-8 раз в сутки и по мере необходимости • замена трахеостомической канюли – проводится врачом − канюли без внутренней вставки заменяются каждые 7-14 дней и реже при отсутствии мокроты, хорошо сформированной и чистой стоме − канюли с внутренней вставкой могут оставаться до 30 дней − первая плановая замена канюли не проводится ранее 72 часов после хирургической трахеостомии и не ранее 3-5 (идеально 7-10) дней после чрезкожной трахеостомии Оснащение: • стерильный набор: пинцет, емкость под пинцет, лотки • стерильные марлевые салфетки и тампоны • стерильный шпатель для нанесения мази • емкость с теплой кипяченой водой У ч е б н о е п о с о б и е | 210 • стерильный изотонический раствор натрия хлорида 0,9% • антисептические растворы: − 70% этиловый спирт − 3% раствор перекиси водорода − 0,05% водный раствор хлоргексидина • лекарственные препараты (по назначению врача, применяемые в медицинской организации): − паста Лассара (салицилово-цинковая) − дерматоловая мазь (на основе висмута) − мазь «Стомагезив» − таниновая мазь − бетадин − стерильный глицерин • завязка-бандаж • ножницы • стерильные неопудренные перчатки (количество перчаток зависит от объема манипуляций) • клеенчатый фартук, маска, защитные очки • полотенце или пеленка • лоток нестерильный • мешок для сбора белья • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Идентифицировать пациента по Сверяю ФИО пациента в медицинской медицинской документации в связи с документации: «Пациент идентифицирован» трудностями речевого общения. 3. Сообщить пациенту о назначении врача, «По назначению врача я проведу Вам объяснить цель и ход процедуры (если обработку кожи вокруг стомы со сменой пациент в сознании) повязки. Это необходимо для вашего выздоровления. Процедура будет проводиться в постели. Если Вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, подайте мне знак рукой» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответом может служить кивок головы, моргание глазами. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, перевязочный материал, растворы, целостность упаковок, стерильность. лекарственные средства для проведения перевязки». У ч е б н о е п о с о б и е | 211 7. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, фартук, нестерильные перчатки. 8. Обеспечить конфиденциальность (закрыть шторой/поставить ширму). «Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Создаю необходимые условия для проведения процедуры в палате – ставлю ширму/закрываю пациента шторой» 9. Помочь пациенту занять горизонтальное «Для удобства я придам Вам горизонтальное положение на спине. Сделать валик из положение на спине и подложу вам под плечи полотенца (пеленки) и положить под плечи валик. Вам удобно?» пациента, убедиться, что ему (ей) удобно. Ответом может служить кивок головы, моргание глазами. Выполнение манипуляции 1. Уход за внутренней канюлей 1. Снять использованные перчатки, «Провожу смену перчаток с предварительной утилизировать в мешок для медицинских антисептической обработкой рук» отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 2. Извлечь внутреннюю трубку «Одноразовую внутреннюю трубку трахеостомической канюли: дезинфицирую и утилизирую в отходы класса 1) если внутренняя трубка одноразовая, Б» / «Многоразовую внутреннюю трубку погрузить ее в дезинфицирующий раствор подвергаю очистке» для последующей утилизации; 2) если внутренняя трубка многоразовая, произвести очистку следующим способом: − погрузить в 3% раствор перекиси водорода на 60 минут; − отмыть под проточной водой в течение 1 минуты; − просушить стерильной марлевой салфеткой; − дважды обработать стерильными марлевыми салфетками, смоченными 70% этиловым спиртом; − при помощи стерильной марлевой салфетки смазать трубку стерильным глицерином. 3. При помощи специального ершика «Под контролем состояния пациента произвести очистку внутреннего канала произвожу очистку внутреннего канала трахеостомической канюли от слизи и корок. канюли специальным стерильным ершиком» 4. Вставить стерильную одноразовую / «Вставляю внутреннюю трубку очищенную многоразовую внутреннюю ввинчивающим движением. В начале трубку в трахеостомическую канюлю. движения трубке придаю такое положение, что ее «ушки» лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершаю поворот на 90°» 5. Снять использованные перчатки, «Провожу смену перчаток с предварительной утилизировать в мешок для медицинских антисептической обработкой рук» отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 2. Уход за кожей вокруг стомы и смена повязки 1. С помощью стерильного пинцета выложить «Подготавливаю на манипуляционном столе на стерильный лоток стерильные марлевые марлевые салфетки и смачиваю их в смеси салфетки (тампоны) и смочить их в стерильной дистиллированной воды и разбавленном стерильной дистиллированной перекиси водорода» У ч е б н о е п о с о б и е | 212 водой (или 0,9% раствором NaCl) растворе перекиси водорода 3% (в соотношении 1:1). 2. При помощи стерильного пинцета аккуратно удалить старую повязку и поместить ее в лоток для отработанного материала. 3. Снять использованные перчатки, утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б», провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 4. Используя второй стерильный пинцет обработать кожу вокруг трубки и под ней круговыми движениями от центра к периферии. Использовать не менее четырех марлевых тампона (салфетки). 5. Уточнить самочувствие пациента. 6. Повторить обработку тампоном, смоченным стерильной дистиллированной водой или 0,9% раствором NaCl. 7. Просушить кожу сухими стерильными марлевыми салфетками промокательными движениями. 8. Провести визуальный осмотр наружной части трахеостомической канюли и окружающей стому кожи. «Аккуратно удаляю вашу старую повязку и помещаю ее в нестерильный лоток» «Провожу смену перчаток с предварительной антисептической обработкой рук» «Провожу обработку кожи вокруг трубки и под ней влажными марлевыми салфетками» «Как Вы себя чувствуете?» Ответом может служить кивок головы, моргание глазами. «Продолжаю обработку кожи вокруг трубки и под ней влажными марлевыми салфетками» «Просушиваю кожу сухими салфетками промокательными движениями» «Трубка на месте, фиксирована, кожа вокруг стомы без видимых изменений». Примечание: в случае обнаружения отечности, признаков воспаления, кровоточивости – сообщить врачу для коррекции тактики ухода «Наношу на кожу вокруг стомы мазь по назначению врача» 9. На кожу вокруг стомы с помощью шпателя или салфетки наложить мазь по назначению врача (например, «Бетадин»). 10. Вокруг трубки (сверху и снизу) на кожу «Накладываю под трахеостомическую канюлю наложить с помощью стерильного пинцета марлевые салфетки с Y-образным разрезом. стерильные марлевые салфетки, разрезанные Закрепляю фиксирующие завязки на шее» до середины Y-образным разрезом (либо использовать патентованную повязку в заводской упаковке). После чего закрепить фиксирующие завязки на шее (если завязки загрязнились – их необходимо заменить). Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал помещаю в мешок для медицинских отходов класса «Б». Полотенце убираю и помещаю его в мешок для грязного белья» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания У ч е б н о е п о с о б и е | 213 определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять фартук и перчатки. 5. Снять очки и маску. Обработать руки гигиеническим способом. 6. Помочь пациенту занять удобное положение. Поправить постель, укрыть пациента. Уточнить у пациента его самочувствие. 7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Снимаю фартук и перчатки, утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Маску утилизировать в мешок для медицинских отходов класса «Б». Очки поместить в емкость для дезинфекции. Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответом может служить кивок головы, моргание глазами. «Фиксирую в медицинской документации данные о перевязке» У ч е б н о е п о с о б и е | 214 Тема 10. Участие в медикаментозном лечении Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − основных правил выписывания и получения лекарственных средств отделениями медицинской организации; − требований, предъявляемых к хранению лекарственных средств; − основных правил хранения и учета наркотических и сильнодействующих лекарственных средств; − основных правил раздачи лекарственных средств в отделении медицинской организации; − путей и способов введения лекарственных средств в организм пациента, их преимущества и недостатки; − особенностей различных способов введения лекарственных средств. 2) умениями: − закапывания капель в глаза, полость носа и наружный слуховой проход; − закладывания мази в глаза, полость носа и наружный слуховой проход; − применения лекарственных средств ингаляционным способом через рот и нос; − введения лекарственных средств (ректальных суппозиториев) в прямую кишку. Алгоритмы манипуляций по теме 10 Закапывание капель в глаза Цель: • лечебная Показания: • по назначению врача Противопоказания: • непереносимость лекарственного средства или его компонентов Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильные глазные капли • стерильные пипетки – 2 шт. (если у флакона нет вмонтированной капельницы) • стерильные марлевые шарики • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • капли должны быть комнатной температуры • при необходимости перед закапыванием проводится туалет глаз Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» У ч е б н о е п о с о б и е | 215 роль. 2. Попросить пациента представиться (если пациент в сознании). Идентифицировать пациента. 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. Дать информацию пациенту о лекарственном средстве. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Предложить пациенту или помочь ему принять необходимое положение: сидя или лежа. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 8. Сверить название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на флаконе. Уточнить количество капель для каждого глаза по назначению врача. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «По назначению врача я проведу Вам закапывание лекарственных капель в глаза (указать название и фармакологическое действие капель)» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Вы можете занять положение сидя или лежа на кушетке» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, глазные капли по назначению врача, пипетки, марлевые шарики. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Сверяю название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на флаконе. Глазные капли соответствуют назначению врача. Я закапаю Вам по 2 капли в каждый глаз» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску и шапочку. 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. На стерильный лоток стерильным пинцетом «Выкладываю на стерильный лоток из упаковки выложить пипетки и марлевые стерильным пинцетом из упаковки пипетки и шарики. марлевые шарики» 2. Набрать в пипетку необходимое количество «Набираю в пипетку необходимое количество капель лекарственного средства (например, 2 капель лекарственного средства» капли для каждого глаза). 3. В левую руку взять стерильный марлевый «В другую руку беру стерильный марлевый шарик. шарик» 4. Попросить пациента слегка запрокинуть «Пожалуйста, запрокиньте слегка голову назад голову и посмотреть вверх. и посмотрите вверх» 5. Оттянуть нижнее веко марлевым шариком «Я оттяну Вам нижнее веко вниз» вниз. Примечание: если пациент без сознания, медсестра для закапывания капель должна оттянуть верхнее веко вверх, а нижнее – вниз. 6. Не касаясь ресниц, закапать 1 каплю «Закапываю сначала одну каплю. раствора в середину конъюнктивальной Закройте, пожалуйста, глаз на пару секунд. складки. Попросить пациента закрыть глаз. Откройте, пожалуйста, глаз. У ч е б н о е п о с о б и е | 216 Через несколько секунд ввести вторую каплю. Примечание: конъюнктивальный мешок расположен у внутреннего угла глаза и в нем помещается только одна капля. 7. Промокнуть марлевым шариком остатки капель у внутреннего угла глаза. 8. Использованные марлевый шарик и пипетку поместить в нестерильный лоток. 9. Уточнить у пациента его самочувствие. Закапываю вторую каплю» «Удаляю остатки капель промокательными движениями» «Помещаю использованную пипетку и марлевый шарик в нестерильный лоток» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 10. Таким же образом закапать капли в другой «Провожу процедуру со вторым глазом в том глаз. же порядке» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал помещаю в емкость для отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в емкость гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Уточнить у пациента его самочувствие. «У Вас все в порядке?» Ответ: «Все хорошо» 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в листе врачебных назначений результатах выполнения манипуляции в отметку о выполнении процедуры» медицинскую документацию. Примечания: • Детям раннего возраста закапывать капли необходимо только с помощником, фиксирующим голову, руки и ноги ребенка. Для предотвращения травмы роговицы глаза, правую руку с пипеткой расположить в области лба так, чтобы ребро ладони надежно фиксировало голову ребенка. Пипетку держать под углом 40o. • В случае резкого блефароспазма пациенту, лежащему на спине, после туалета глаза с помощью стерильного марлевого тампона, увлажненного раствором фурацилина 1:5000, закапать несколько капель в кожную ямку у внутреннего угла глаза, а затем раскрыть пальцами веки и обеспечить поступление капель в конъюнктивальный мешок. Закладывание мази в глаза Цель: • лечебная Показания: • по назначению врача Противопоказания: • непереносимость лекарственного средства или его компонентов У ч е б н о е п о с о б и е | 217 Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильная глазная мазь • стерильные глазные палочки – 2 шт. • стерильная глазная ванночка (или мензурка) • стерильные марлевые шарики • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • мазь должна быть комнатной температуры • при необходимости перед закладыванием мази проводится туалет глаз Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. Дать закладывание мази в глаза (указать название и информацию пациенту о лекарственном фармакологическое действие мази)» средстве. 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Предложить пациенту или помочь ему «Вы можете занять положение сидя или лежа принять необходимое положение: сидя или на кушетке» лежа. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных необходимое оснащение: стерильный набор, материалов и лекарственных средств, глазную мазь по назначению врача, глазные целостность упаковок, стерильность. палочки, глазную ванночку, марлевые шарики. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» 8. Сверить название лекарственного средства в «Сверяю название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на листе врачебных назначений, на упаковке и на тубе. тубе. Глазная мазь соответствует назначению врача» 9. Надеть средства индивидуальной защиты: «Надеваю средства индивидуальной защиты У ч е б н о е п о с о б и е | 218 одноразовую маску и шапочку. для соблюдения инфекционной безопасности» 10. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. На стерильный лоток стерильным пинцетом «Выкладываю на стерильный лоток из упаковки выложить глазные палочки и стерильным пинцетом из упаковки глазные марлевые шарики. палочки и марлевые шарики» 2. Выдавить необходимое количество мази из «Выдавливаю необходимое количество мази в тюбика в глазную ванночку. глазную ванночку» 3. На стерильную стеклянную глазную «Беру мазь на стерильную стеклянную палочку взять мазь, чтобы она покрыла всю глазную палочку так, чтобы она покрыла всю лопаточку. лопаточку» 4. Попросить пациента слегка запрокинуть «Пожалуйста, запрокиньте слегка голову назад голову и посмотреть вверх. и посмотрите вверх» 5. Оттянуть нижнее веко марлевым шариком «Я оттяну Вам нижнее веко вниз и заложу вниз. мазь» 6. Заложить глазную палочку за нижнее веко «Закладываю глазную палочку за нижнее веко так, чтобы лопатка с мазью была обращена к так, чтобы лопатка с мазью была обращена к глазному яблоку. Направление движения руки глазному яблоку. Наношу мазь движением – от внутреннего угла глаза к наружному. руки от внутреннего угла глаза к наружному» 7. Отпустить нижнее веко и попросить «Закройте, пожалуйста, глаз на пару секунд» пациента закрыть глаз. 8. Излишки мази удалить марлевым шариком, «Удаляю остатки мази промокательными поместить его и глазную палочку в движениями. Откройте, пожалуйста, глаз» нестерильный лоток. 9. Использованные марлевый шарик и глазную «Помещаю использованную глазную палочку палочку поместить в нестерильный лоток. и марлевый шарик в нестерильный лоток» 10. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 11. При необходимости заложить мазь за «Провожу процедуру со вторым глазом в том нижнее веко в другой глаз, используя другую же порядке, сменив глазную палочку и стерильную глазную палочку и марлевый марлевый шарик» шарик. Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Перевязочный материал помещаю в емкость для отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в емкость гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Уточнить у пациента его самочувствие. «У Вас все в порядке?» Ответ: «Все хорошо» 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в листе врачебных назначений результатах выполнения манипуляции в отметку о выполнении процедуры» медицинскую документацию. У ч е б н о е п о с о б и е | 219 Примечание: • Можно заложить мазь прямо из тюбика при наличии конуса, держа его у внутреннего угла глаза и продвигая его так, чтобы полоска мази располагалась вдоль всего века и вышла за наружную спайку век. В этом случае тюбик с мазью должен быть индивидуальным. Закапывание капель в ухо Цель: • лечебная Показания: • по назначению врача Противопоказания: • непереносимость компонентов лекарственного средства Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильные пипетки (если у флакона нет вмонтированной капельницы) • ушные капли • стерильные ватные шарики • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • капли должны быть теплыми (подогреть на водяной бане до температуры 37-38◦С), так как холодные капли, введенные в ухо, раздражают лабиринт и могут вызвать головокружение и рвоту • при необходимости может быть проведен туалет наружного слухового прохода Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. Дать закапывание лекарственных капель в информацию пациенту о лекарственном наружный слуховой проход (указать название средстве. и фармакологическое действие капель)» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Предложить пациенту или помочь ему «Вы можете занять положение сидя или лежа У ч е б н о е п о с о б и е | 220 принять необходимое положение: сидя или лежа. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 8. Сверить название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на флаконе. Уточнить количество капель для каждого уха по назначению врача. на кушетке» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, лекарственные капли по назначению врача, пипетки, ватные шарики. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен. Согреваю капли на водяной бане до температуры 37-380С» «Сверяю название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на флаконе. Ушные капли соответствуют назначению врача. Я закапаю Вам по 4 капли в каждый слуховой проход» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску и шапочку. 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. На стерильный лоток стерильным пинцетом «Выкладываю на стерильный лоток из упаковки выложить пипетки и ватные стерильным пинцетом из упаковки пипетки и шарики. ватные шарики» 2. Набрать в пипетку необходимое количество «Набираю в пипетку необходимое количество капель лекарственного средства (4 капли для капель лекарственного средства» каждого слухового прохода). 3. Попросить пациента наклонить (повернуть) «Наклоните, пожалуйста, голову в голову в противоположную сторону (или в противоположную сторону» здоровую сторону – если болит только одно ухо). 4. Оттянуть ушную раковину кзади и кверху. «Сейчас я оттяну Вам ушную раковину назад и Примечание: у детей в возрасте до 5 лет кверху для выпрямления слухового прохода» ушную раковину оттягивают за мочку уха вниз. 5. Закапать капли в наружный слуховой «Провожу закапывание теплых капель в проход. наружный слуховой проход» 6. Поместить использованную пипетку в «Помещаю использованную пипетку в нестерильный лоток. нестерильный лоток» 7. Заложить в наружный слуховой проход «Сейчас я заложу Вам с наружный слуховой стерильный ватный шарик. проход ватный шарик. Его можно будет удалить через несколько минут» 8. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 9. При необходимости повторить манипуляцию «Повторяю процедуру с другим слуховым с другим ухом, предварительно повернув проходом в том же порядке, предварительно (наклонив) голову в другую сторону. изменив положение головы пациента» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А». 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность У ч е б н о е п о с о б и е | 221 манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки гигиеническим способом. 5. Уточнить у пациента его самочувствие. 6. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю перчатки и утилизирую их в емкость для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «У Вас все в порядке?» Ответ: «Все хорошо» «Фиксирую в листе врачебных назначений отметку о выполнении процедуры» Примечания: • При гноетечении из уха перед закапыванием капель осуществить туалет слухового прохода с помощью теплого 3% раствора перекиси водорода и турунд, так как без очищения слухового хода манипуляция будет неэффективна. • Гноетечение из уха является противопоказанием к закапыванию масляных капель. Закладывание мази в ухо Цель: • лечебная Показания: • по назначению врача Противопоказания: • непереносимость компонентов лекарственного средства Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • ушная мазь • стерильные ватные турунды • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • мазь должна быть теплой температуры 37-38◦С (нужно согреть в руках) • при необходимости может быть проведен туалет наружного слухового прохода Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как У ч е б н о е п о с о б и е | 222 пациента. 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. Дать информацию пациенту о лекарственном средстве. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Предложить пациенту или помочь ему принять необходимое положение: сидя или лежа. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 8. Сверить название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на тубе. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «По назначению врача я проведу Вам закладывание ушной мази в наружный слуховой проход (указать название и фармакологическое действие мази)» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Вы можете занять положение сидя или лежа на кушетке» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, ушную мазь по назначению врача, ватные турунды. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Сверяю название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на тубе. Ушная мазь соответствует назначению врача. Возьмите тюбик в руки, чтобы согреть мазь» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску и шапочку. 10. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. На стерильный лоток стерильным пинцетом «Выкладываю на стерильный лоток из упаковки выложить ватные турунды. стерильным пинцетом из упаковки ватные турунды» 2. Нанести на стерильную ватную турунду «Наношу на ватную турунду полоску мази необходимое количество мази. около 1 см» 3. Попросить пациента наклонить (повернуть) «Наклоните, пожалуйста, голову в голову в противоположную сторону (или в противоположную сторону» здоровую сторону – если болит только одно ухо). 4. Оттянуть ушную раковину кзади и кверху. «Сейчас я оттяну Вам ушную раковину назад и Примечание: у детей в возрасте до 5 лет кверху для выпрямления слухового прохода» ушную раковину оттягивают за мочку уха вниз. 5. Под контролем зрения вращательными «Ввожу турунду с мазью в наружный слуховой движениями ввести ватную турунду с мазью в проход вращательными движениями на наружный слуховой проход. глубину около 2 см. Турунду можно будет удалить через несколько минут» 6. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 7. При необходимости повторить «Повторяю процедуру с другим слуховым манипуляцию с другим ухом, предварительно проходом в том же порядке, предварительно повернув (наклонив) голову в другую сторону. изменив положение головы пациента» У ч е б н о е п о с о б и е | 223 Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Турунды, извлеченные из слухового прохода, помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в емкость гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Уточнить у пациента его самочувствие. «У Вас все в порядке?» Ответ: «Все хорошо» 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в листе врачебных назначений результатах выполнения манипуляции в отметку о выполнении процедуры» медицинскую документацию. Закапывание капель в нос Цель: • лечебная Показания: • по назначению врача Противопоказания: • непереносимость компонентов лекарственного средства Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильные пипетки (если у флакона нет вмонтированной капельницы) • лекарственные капли для носа • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • салфетка для высмаркивания пациента (при отсутствии носового платка) • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • капли должны быть комнатной температуры Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» У ч е б н о е п о с о б и е | 224 свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если пациент в сознании). Идентифицировать пациента. 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. Дать информацию пациенту о лекарственном средстве. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Предложить пациенту или помочь ему принять необходимое положение сидя. 6. Попросить пациента освободить носовую полость от слизи, используя салфетки. Он должен сморкаться без напряжения, поочерёдно из каждой ноздри. 7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8. Подготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. 9. Сверить название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на флаконе. Уточнить количество капель для каждого носового хода по назначению врача. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «По назначению врача я проведу Вам закапывание лекарственных капель в нос (указать название и фармакологическое действие капель)» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Вы можете занять положение сидя на кушетке» «Вам необходимо освободить полость носа от слизи. Используя салфетки, высморкайтесь, пожалуйста, поочередно из каждой ноздри без напряжения» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение: стерильный набор, лекарственные капли по назначению врача, 2 пипетки. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли» «Сверяю название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на флаконе. Лекарственные капли соответствуют назначению врача. Я закапаю Вам по 5 капель в каждый носовой ход» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 10. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску и шапочку. 11. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Закапывание сосудосуживающих капель 1. На стерильный лоток стерильным пинцетом «Выкладываю на стерильный лоток из упаковки выложить пипетки. стерильным пинцетом из упаковки 2 пипетки» 2. Набрать в пипетку необходимое количество «Набираю в пипетку необходимое количество капель лекарственного средства (например, 5 капель лекарственного средства» капель для каждого носового хода). 3. Попросить пациента слегка запрокинуть «Пожалуйста, запрокиньте слегка голову назад голову, склонить её к правому плечу. и склонить ее к правому плечу» 4. Первым пальцем левой руки приподнять «Я приподниму вам кончик носа» кончик носа пациента. 5. Закапать в левую половину носа капли «Закапываю капли в левый носовой ход» лекарственного средства. 6. Попросить пациента прижать пальцами «Для лучшего впитывания капель прижмите крыло носа к перегородке и сделать лёгкие пальцами крыло носа к перегородке и сделайте вращательные движения. несколько вращательных движений» 7. Использованную пипетку поместить в «Помещаю использованную пипетку в У ч е б н о е п о с о б и е | 225 нестерильный лоток. 8. Уточнить у пациента его самочувствие. нестерильный лоток» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Провожу процедуру со вторым носовым ходом в том же порядке» 9. Таким же образом закапать капли в другой носовой проход, предварительно поменяв положение головы. 2. Закапывание масляных капель 1. На стерильный лоток стерильным пинцетом «Выкладываю на стерильный лоток из упаковки выложить одну пипетку. стерильным пинцетом из упаковки 1 пипетку» 2. Набрать в пипетку необходимое количество «Набираю в пипетку необходимое количество капель лекарственного средства сразу для 2-х капель лекарственного средства сразу для 2-х носовых ходов (например, по 5 капель для носовых ходов» каждого носового хода). 3. Попросить пациента максимально «Пожалуйста, запрокиньте голову назад запрокинуть голову назад. максимально, насколько для Вас это возможно» 4. Закапать последовательно в каждый носовой «Закапываю в каждый носовой ход по 5 ход по 5 капель. капель» 5. Попросить пациента посидеть в таком «Посидите, пожалуйста, в таком положении положении 1-2 минуты. еще 1-2 минуты» 6. Спросить у пациента, чувствует ли он вкус «Как Вы себя чувствуете? Вы ощущаете вкус капель во рту. Уточнить у пациента его капель во рту?» самочувствие. Ответ: «Я чувствую себя хорошо. Вкус капель ощущаю» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в емкость гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Уточнить у пациента его самочувствие. «У Вас все в порядке?» Ответ: «Все хорошо» 6. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в листе врачебных назначений результатах выполнения манипуляции в отметку о выполнении процедуры» медицинскую документацию. Примечания: • Если используется флакон с вмонтированной пипеткой, то он применяется для пациента строго индивидуально. • Ребенку перед закапыванием капель необходимо провести туалет полости носа при помощи турунд. Закапывание капель в нос лучше проводить перед кормлением ребенка за 10-15 мин. У ч е б н о е п о с о б и е | 226 Закладывание мази в нос Цель: • лечебная Показания: • по назначению врача Противопоказания: • непереносимость компонентов лекарственного средства Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • мазь для носа • стерильные ватные турунды • салфетка для высмаркивания пациента (при отсутствии носового платка) • перчатки нестерильные • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимое условие: • мазь должна быть комнатной температуры Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача я проведу Вам Объяснить цель и ход процедуры. Дать закладывание мази в нос (указать название и информацию пациенту о лекарственном фармакологическое действие мази)» средстве. 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Предложить пациенту или помочь ему «Вы можете занять положение сидя на принять необходимое положение сидя. кушетке» 6. Попросить пациента освободить носовую «Вам необходимо освободить полость носа от полость от слизи, используя салфетки. Он слизи. Используя салфетки, высморкайтесь, должен сморкаться без напряжения, пожалуйста, поочередно из каждой ноздри без поочерёдно из каждой ноздри. напряжения» 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе У ч е б н о е п о с о б и е | 227 Проверить сроки годности всех расходных материалов и лекарственных средств, целостность упаковок, стерильность. необходимое оснащение: стерильный набор, мазь по назначению врача, ватные турунды. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок и лекарственных средств не истекли, материал стерилен» «Сверяю название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на тубе. Мазь соответствует назначению врача» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 9. Сверить название лекарственного средства в листе врачебных назначений, на упаковке и на тубе. 10. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску и шапочку. 11. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. На стерильный лоток стерильным пинцетом «Выкладываю на стерильный лоток из упаковки выложить ватные турунды. стерильным пинцетом из упаковки ватные турунды» 2. Нанести на стерильную ватную турунду «Наношу на ватную турунду полоску мази необходимое количество мази. около 1 см» 3. Попросить пациента слегка запрокинуть «Пожалуйста, запрокиньте слегка голову назад голову, склонить её к правому плечу. и склонить ее к правому плечу» 4. Первым пальцем левой руки приподнять «Я приподниму вам кончик носа» кончик носа пациента. 5. Под контролем зрения вращательными «Ввожу турунду с мазью в нижний носовой движениями ввести ватную турунду с мазью в ход слева вращательными движениями на нижний носовой ход слева. глубину около 2 см. Турунду можно будет удалить через несколько минут» 6. Уточнить у пациента его самочувствие. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 7. Извлечь турунду и поместить ее в «Удаляю турунду и помещаю ее в нестерильный лоток. нестерильный лоток для отработанного материала» 8. При необходимости повторить «Повторяю процедуру с другим носовым манипуляцию с другим носовым ходом, ходом в том же порядке, предварительно предварительно повернув (наклонив) голову в изменив положение головы пациента» другую сторону. Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции. Турунды, извлеченные из полости носа, помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в емкость гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Уточнить у пациента его самочувствие. «У Вас все в порядке?» Ответ: «Все хорошо» У ч е б н о е п о с о б и е | 228 6. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Фиксирую в листе врачебных назначений отметку о выполнении процедуры» Обучение пациента технике ингаляции лекарственного средства через нос Цель: • научить пациента самостоятельно и правильно пользоваться ингалятором Показания: • заболевания пациента, требующие применения ингалятора по назначению врача Оснащение: • 2 пустых ингаляционных баллончика • салфетки для высмаркивания пациента (при отсутствии у пациента носового платка) • лоток нестерильный • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «По назначению врача Вам назначены Объяснить цель и ход процедуры. Дать ингаляции лекарственного средства через нос информацию пациенту о лекарственном (указать название и фармакологическое средстве. действие препарата). Я обучу Вас данной процедуре для эффективного лечения» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны пройти обучение?» добровольного информированного согласия на Ответ: «Я согласен пройти обучение» предстоящую манипуляцию. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. «Готовлю салфетки, пустые ингаляционные баллончики для обучения пациента» 7. Оценить возможности пациента к «Я буду демонстрировать Вам запоминанию информации и выбрать одну из последовательность действий, затем Вы техник обучения: повторите весь алгоритм» 1) пациент может повторять действия медсестры вслед за ней шаг за шагом; 2) пациент может демонстрировать весь алгоритм полностью. Выполнение манипуляции 1. Продемонстрировать пациенту этапы 1) «Сядьте удобно» выполнения манипуляции, используя 2) «Освободите носовую полость от слизи, ингаляционный баллончик без лекарственного используя салфетки, сморкаться нужно без средства. напряжения и поочерёдно из каждой У ч е б н о е п о с о б и е | 229 2. Попросить пациента имитировать применение ингаляционного баллончика самостоятельно. Корректировать действия пациента при необходимости. 3. Обучение проводится до тех пор, пока пациент не продемонстрирует правильную технику ингаляции через нос. 4. Задать пациенту вопросы по обучению. ноздри» 3) «Снимите с ингаляционного баллончика защитный колпачок» 4) «Встряхните баллончик» 5) «Слегка запрокиньте голову, склоните её к правому плечу» 6) «Прижмите пальцем правое крыло носа к перегородке» 7) «Сделайте глубокий выдох через нос» 8) «Введите наконечник в левую половину носа» 9) «Сделайте глубокий вдох через нос и одновременно нажмите на дно баллончика» 10) «Извлеките наконечник ингалятора и задержите дыхание на 5-10 сек» 11) «Сделайте спокойный выдох» 12) «При ингаляции в правую половину носа, склоните голову к левому плечу и зажмите левое крыло носа» «Теперь повторите алгоритм как запомнили от начала и до конца» «Для лучшего запоминания я дам Вам памятку по проведению ингаляций через нос» «Все ли Вам было понятно? Остались ли у Вас ко мне вопросы?» Окончание манипуляции 1. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 2. Сделать соответствующую запись о результатах обучения в медицинскую документацию. «Фиксирую в медицинской документации информацию об обучении пациента» Обучение пациента технике ингаляции лекарственного средства через рот Цель: • научить пациента самостоятельно и правильно пользоваться ингалятором Показания: • заболевания пациента, требующие применения ингалятора по назначению врача Оснащение: • 2 пустых ингаляционных баллончика • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, одноразовые полотенца) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как У ч е б н о е п о с о б и е | 230 3. Сообщить пациенту о назначении врача. Объяснить цель и ход процедуры. Дать информацию пациенту о лекарственном средстве. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 6. Подготовить необходимое оснащение. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «По назначению врача Вам назначены ингаляции лекарственного средства через рот (указать название и фармакологическое действие препарата). Я обучу Вас данной процедуре для эффективного лечения» «Вы согласны пройти обучение?» Ответ: «Я согласен пройти обучение» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю пустые ингаляционные баллончики для обучения пациента» «Я буду демонстрировать Вам последовательность действий, затем Вы повторите весь алгоритм» 7. Оценить возможности пациента к запоминанию информации и выбрать одну из техник обучения: 3) пациент может повторять действия медсестры вслед за ней шаг за шагом; 4) пациент может демонстрировать весь алгоритм полностью. Выполнение манипуляции 1. Продемонстрировать пациенту этапы 1) «Перед первым использованием выполнения манипуляции, используя ингаляционного устройства или в случае, ингаляционный баллончик без лекарственного если Вы какое-то время не использовали средства. его, необходимо проверить его исправность, нажав на клапан баллончика и выпустив дозу лекарства в воздух» 2) «Проводите ингаляцию стоя. Но если Вы не можете стоять, процедуру можно выполнить сидя, если не можете сидеть – полулёжа» 3) «Снимите с ингаляционного устройства защитный колпачок и убедитесь, что выходная трубка ингаляционного устройства чистая» 4) «Держите ингаляционное устройство между указательным и большим пальцами в вертикальном положении, при этом большой палец должен располагаться на донышке ингаляционного устройства, а указательный палец – на дозирующем клапане алюминиевого баллона» 5) «Интенсивно встряхните ингаляционное устройство вверх-вниз» 6) «Сделайте глубокий выдох через рот. Плотно зажмите губами выходную трубку ингаляционного устройства» 7) «Сделайте медленный и глубокий вдох. В момент вдоха нажмите указательным пальцем на дозирующий клапан баллона, выпуская дозу препарата, продолжайте медленно вдыхать. Не следует спешить!» 8) «Удалите ингаляционное устройство изо рта и задержите дыхание на 10 секунд или У ч е б н о е п о с о б и е | 231 2. Попросить пациента имитировать применение ингаляционного баллончика самостоятельно. Корректировать действия пациента при необходимости. 3. Обучение проводится до тех пор, пока пациент не продемонстрирует правильную технику ингаляции через нос. на то время, которое не вызовет у Вас дискомфорта» 9) «Медленно выдохните» 10) «После ингаляции прополощите рот водой, стараясь не глотать аэрозоль, который попал во время ингаляции на слизистую оболочку ротовой полости» 11) «Если требуется ввести более 1 дозы препарата (1 нажатие), подождите 1 минуту и повторите ингаляцию» 12) «Закройте ингаляционное устройство защитным колпачком» 13) «Если Вам сложно синхронизировать вдох и нажатие на дно баллончика, то возможно использование специальной камеры – спейсера, который соединяется с ингаляционным устройством» 14) «Ингаляционное устройство следует чистить, по крайней мере, раз в неделю. Для этого извлеките алюминиевый баллон из ингаляционного устройства. Аккуратно прополощите ингаляционное устройство и защитный колпачок теплой водой. Нельзя использовать горячую воду! Встряхните ингаляционное устройство и защитный колпачок, чтобы удалить остатки воды и высушите их без использования нагревательных устройств. Нельзя допускать контакта алюминиевого баллона с водой!» 15) «Алюминиевый баллон нельзя прокалывать, разбирать и нагревать, даже в том случае, если он пуст» 16) «Следует избегать возможности попадания аэрозоля для ингаляции в глаза» 17) «Если действие обычной дозы становится менее эффективным или менее продолжительным – нельзя самостоятельно увеличивать дозу или частоту применения препарата, а следует немедленно обратиться к врачу» «Теперь повторите алгоритм как запомнили от начала и до конца» «Перед применением ингаляционного устройства с назначенным Вам препаратом потренируйтесь перед зеркалом. Если Вы заметили «пар», выходящий из верхушки баллончика или из углов рта, то повторите алгоритм ингаляции. Для лучшего запоминания я дам Вам памятку по проведению ингаляций через рот» 4. Задать пациенту вопросы по обучению. «Все ли Вам было понятно? Остались ли у Вас ко мне вопросы?» Окончание манипуляции У ч е б н о е п о с о б и е | 232 1. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 2. Сделать соответствующую запись о результатах обучения в медицинскую документацию. «Фиксирую в медицинской документации информацию об обучении пациента» У ч е б н о е п о с о б и е | 233 Тема 11. Применение парентерального пути введения лекарственных веществ Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − понятия «парентеральный путь введения лекарственных веществ»; − понятия «инъекция»; − преимуществ и недостатков парентерального пути; − устройства шприца; − видов шприцев; − организации процедурного кабинета; − требований к внешнему виду и личной гигиене процедурной медицинской сестры; − требований асептики и антисептики при выполнении инъекций; − правила разведения антибактериальных препаратов; − правил инсулинотерапии; − устройства периферического венозного катетера. 2) умениями: − выбрать шприц для каждого вида инъекции; − определить «цену деления» шприца; − выполнить внутрикожную инъекцию; − выполнить подкожную инъекцию; − выполнить внутримышечную инъекцию; − выполнить внутривенную инъекцию; − выполнить внутривенное капельное вливание; − выполнить разведение антибактериального препарата; − выполнить инъекцию инсулина; − выполнить внутривенные вливания (струйные, капельные) через периферический венозный катетер. Алгоритмы манипуляций по теме 11 Внутрикожная инъекция Цель: • лечебная, в т.ч. инфильтрационная анестезия • диагностическая (проба Манту, Диаскинтест – диагностика туберкулеза, проба Бюрне – диагностика бруцеллеза, проба Кацони – диагностика первичного эхинококкоза, МакКлюраОлдрича – выявление скрытых отеков и склонности к отекам, др.) Показания: • устанавливаются врачом Противопоказания: • воспалительные процессы кожи в месте инъекции • непереносимость лекарственного (диагностического) препарата Необходимые условия: • соблюдать места постановки внутрикожной инъекции – внутренняя поверхность предплечья средняя треть, либо то, которое указано в инструкции к диагностическому препарату • количество вводимого лекарственного раствора определяется врачебным назначением, но не должно превышать 0,5 мл • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет инъекции с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток У ч е б н о е п о с о б и е | 234 Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильный одноразовый шприц на 1,0 мл (туберкулиновый, инсулиновый) с инъекционной иглой длиной 12-16 мм • стерильные спиртовые марлевые шарики (антисептические салфетки) и сухие марлевые шарики • ампулы со стерильными растворами лекарственных/диагностических препаратов (согласно листу врачебных назначений) • пилочка (для открытия ампул) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Прочитать лист врачебных назначений. «Читаю в листе врачебных назначений название, концентрацию, дозировку, кратность и способ введения лекарственного препарата» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура внутрикожного введения лекарственного (диагностического) препарата _________________ (указать наименование)» 5. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию (если пациент в Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» сознании). В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 6. Объяснить цель и ход процедуры. «По назначению врача я проведу введение лекарственного (диагностического) препарата _________ (указать наименование в соответствии с условием) внутрикожно в область предплечья. Процедура проводится в положении лежа на спине на кушетке или сидя. В течение процедуры прошу Вас не шевелиться и сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» 7. Уточнить аллергический анамнез у пациента. «У вас есть аллергия на данный лекарственный препарат? В целом на лекарственные средства?» Ответ: «У меня нет аллергии на данный лекарственный препарат» У ч е б н о е п о с о б и е | 235 8. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа на спине. Выбор положения зависит от состояния пациента и вводимого препарата. 9. Обработать руки гигиеническим способом. 10. Взять упаковку с лекарственным препаратом из медицинского шкафа, сверить его наименование, объем и срок годности с назначением врача. 11. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. Если имеется непереносимость, уточнить дальнейшие действия у врача. «Займите удобное положение лежа на спине или сидя, или я могу Вам в этом помочь» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Название лекарственного препарата, объем, процентная концентрация лекарственного препарата соответствует листу назначений. Срок годности не истек» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности препарата не истекли, материал стерилен» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 12. Надеть средства защиты (маску одноразовую) 13. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Подготовка шприца 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток несколько спиртовых стерильный лоток несколько спиртовых и марлевых шариков, или вскрыть поочередно 3 сухих марлевых шариков (салфеток)» упаковки антисептических салфеток и выложить их пинцетом на лоток. Выложить несколько сухих марлевых шариков (салфеток). 2. Вскрыть упаковку шприца со стороны «Вскрываю упаковку шприца со стороны поршня. поршня» 3. Взяться за рукоятку поршня и обеспечить «Вращательным движением присоединяю соединение цилиндра шприца с иглой внутри канюлю иглы к подыгольному конусу шприца упаковки. и хорошо притираю» 4. Собранный шприц положить на стерильный «Собранный шприц выкладываю на лоток. стерильный лоток» 5. Упаковку от шприца сбросить в «Упаковку от шприца сбрасываю в лоток для нестерильный лоток для медицинских отходов отходов класса А» класса «А». 2. Набор лекарственного раствора из ампулы 1. Взять ампулу, прочитать название, «Беру ампулу, читаю название, концентрацию, концентрацию, количество и срок годности количество и срок годности раствора. Все раствора. Сверить данные с листом соответствует листу назначений. Убеждаюсь назначений. Убедиться визуально, что визуально, что лекарственный препарат лекарственный препарат пригоден: нет осадка, пригоден: нет осадка, не изменен цвет» не изменен цвет. 2. Уточнить дозировку лекарственного «Уточняю дозировку лекарственного препарата препарата по листу врачебных назначений. по листу врачебных назначений» 3. Слегка встряхнуть ампулу так, чтобы весь «Встряхиваю ампулу так, чтобы весь раствор раствор оказался в ее широкой части. оказался в ее широкой части» 4. Подпилить шейку ампулы пилочкой, «Подпиливаю шейку ампулы пилочкой, обработать стерильным спиртовым шариком, и обрабатываю стерильным спиртовым шариком, прикрыв этим шариком, вскрыть ампулу и прикрыв этим шариком, вскрываю ампулу резким движением пальцев руки «от себя». резким движением пальцев руки «от себя» 5. Поставить ампулу на манипуляционный «Ставлю ампулу на манипуляционный стол» стол. У ч е б н о е п о с о б и е | 236 6. Спиртовой шарик (внутри которой головка ампулы) поместить в нестерильный лоток для медицинских отходов класса «А». 7. Взять в правую руку приготовленный шприц, снять колпачок и поместить его обратно в стерильный лоток. 8. Захватить ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки, ввести иглу в ампулу, стоящую на столе. 9. Перевернуть ампулу дном вверх. Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки цилиндр шприца, набрать необходимое количество лекарственного препарата, потянув поршень. Примечание: следить, чтобы игла все время находилась в растворе – в этом случае исключается попадание воздуха в шприц. 10. Надеть колпачок на иглу методом «зачерпывания». 11. Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы. Убедиться, что в шприце нет воздуха. «Помещаю использованный спиртовой шарик в лоток для медицинских отходов класса «А» «Беру в правую руку шприц, снимаю колпачок и возвращаю колпачок в стерильный лоток» «Захватываю ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки, ввожу иглу в ампулу, стоящую на столе» «Переворачиваю ампулу дном вверх. Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки цилиндр шприца, набираю необходимое количество лекарственного препарата, потянув поршень. Слежу чтобы кончик иглы всегда находился в растворе» Примечание: ампулы, имеющие широкое отверстие – не переворачивать! «Надеваю колпачок на иглу методом «зачерпывания» «Держа шприц вертикально выпускаю каплю раствора из шприца в колпачок. Убеждаюсь, что в шприце нет воздуха» Примечание: если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз повернуть шприц в горизонтальной плоскости. «Выкладываю шприц в стерильный лоток» 12. Готовый к инъекции шприц положить в стерильный лоток. 3. Техника инъекции 1. Попросить пациента освободить от одежды «Освободите от одежды область предплечья предполагаемое место инъекции. Осмотреть и или я могу в этом помочь. Разрешите пальпировать предполагаемое место инъекции. осмотреть Вашу кожу. Кожа здоровая, целостная, без патологических изменений. Татуировки и рубцы отсутствуют» 2. В положении пациента сидя, расположить «Положите руку на стол ладонью вверх. В его руку на манипуляционном столе ладонью течение процедуры прошу Вас рукой не вверх. шевелить» 3. Обработать кожу в средней трети «Обрабатываю кожу в средней трети внутренней поверхности предплечья внутренней поверхности предплечья последовательно двумя стерильными последовательно двумя стерильными спиртовыми шариками движениями снизуспиртовыми шариками движениями снизувверх. Дождаться высыхания антисептика. вверх. Дожидаюсь высыхания антисептика» 4. Взять шприц в правую руку. Снять с иглы «Беру шприц в правую руку. Снимаю с иглы защитный колпачок и поместить колпачок в защитный колпачок. Устанавливаю пальцы на нестерильный лоток для отходов класса «А». шприце: Установить пальцы на шприце: − второй – на канюле иглы; − второй – на канюле иглы; − остальные – на цилиндре шприца» − остальные – на цилиндре шприца. 5. Левой рукой, обхватив предплечье снизу, «Левой рукой обхватываю предплечье снизу, растянуть кожу в месте инъекции. растягивая кожу в месте инъекции» 6. Ввести иглу срезом вверх под углом не более «Ввожу иглу срезом вверх под углом не более 5º почти параллельно коже так, чтобы скрылся 5º почти параллельно коже так, чтобы скрылся ее просвет. Направляя иглу параллельно ее просвет, и далее на 1-2 мм» поверхности кожи, продвинуть ее еще на 1-2 мм. 7. Освободить левую руку. Нажать первым «Отпускаю предплечье пациента. Первым У ч е б н о е п о с о б и е | 237 пальцем левой руки на рукоятку поршня и ввести раствор. пальцем левой руки нажимаю на рукоятку поршня и ввожу раствор. В коже должна образоваться папула – беловатый бугорок в виде «лимонной корочки», свидетельствующий о правильном выполнении манипуляции» 8. Извлечь иглу быстрым, аккуратным «Аккуратно и быстро извлекаю иглу. После движением, избегая оцарапывания пациента. извлечения иглы крови нет» 9. К месту введения препарата не прижимать «К месту инъекции ничего не прикладываю, не шарик (салфетку) с антисептическим прижимаю, не массирую» раствором. Примечание: в случае крайней необходимости слегка промокнуть место инъекции сухим стерильным шариком. Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение (шприц, иглы, «Отсоединяю иглу от шприца с помощью марлевые шарики) подвергнуть дезинфекции и иглосъемника и помещаю в непрокалываемый утилизации. контейнер для отходов класса «Б». Использованный одноразовый инструментарий и марлевые шарики дезинфицирую и утилизирую в мешок для медицинских отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки, маску и утилизировать их. «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в Обработать руки гигиеническим способом. мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом». 5. Уточнить у пациента его состояние после «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» манипуляции. Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 6. Сделать соответствующую запись в журнале «Фиксирую в листе врачебных назначений учета процедур и отметку в листе врачебных данные о выполненной манипуляции» назначений. Примечания: • Подготовка оснащения для выполнения процедуры всегда проводится в процедурном кабинете. • Через 15-30 минут после инъекции обязательно узнать у пациента о его самочувствии и о реакции на введённое лекарство (для выявления осложнений и аллергических реакций). • Внутрикожные инъекции детям выполняют в среднюю треть внутренней поверхности предплечья, верхнюю треть наружной поверхности плеча. • Объяснить пациенту, что нельзя тереть и мочить место инъекции в течение определенного времени (если инъекция выполняется с диагностической целью). У ч е б н о е п о с о б и е | 238 Подкожная инъекция Цель: • лечебная Показания: • устанавливаются врачом Противопоказания: • воспалительные процессы кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции • непереносимость лекарственного препарата Необходимые условия: • соблюдать места постановки подкожной инъекции – наружная поверхность плеча (верхняя и средняя трети) и бедра (верхняя и средняя трети), подлопаточная область, переднебоковая поверхность брюшной стенки (отступив на 1-2 см от пупка) • вводить лекарственные растворы, которые хорошо всасываются в рыхлой подкожной жировой клетчатке • процедурная медицинская сестра выполняет инъекции с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильный одноразовый шприц на 2,0 – 2,5 мл с инъекционной иглой длиной 25 мм • стерильные спиртовые марлевые шарики (антисептические салфетки) • ампулы со стерильными растворами лекарственных препаратов (согласно листу врачебных назначений) • пилочка (для открытия ампул) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Прочитать лист врачебных назначений. «Читаю в листе врачебных назначений название, концентрацию, дозировку, кратность и способ введения лекарственного препарата» У ч е б н о е п о с о б и е | 239 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура подкожного введения лекарственного препарата _________________ (указать наименование)» 5. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию (если пациент в сознании). «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «По назначению врача я проведу введение лекарственного препарата _________ (указать наименование в соответствии с условием) подкожно в область плеча. Процедура проводится в положении лежа на спине на кушетке, стоя или сидя. В течение процедуры прошу Вас не шевелиться и сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» «У вас есть аллергия на данный лекарственный препарат? В целом на лекарственные средства?» Ответ: «У меня нет аллергии на данный лекарственный препарат» Если имеется непереносимость, уточнить дальнейшие действия у врача. «Займите удобное положение или я могу вам в этом помочь» 6. Объяснить цель и ход процедуры. 7. Уточнить аллергический анамнез у пациента. 8. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: стоя, сидя или лежа на спине. Выбор положения зависит от состояния пациента и вводимого препарата. 9. Обработать руки гигиеническим способом. 10. Взять упаковку с лекарственным препаратом из медицинского шкафа, сверить его наименование, объем и срок годности с назначением врача. 11. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Название лекарственного препарата, объем, процентная концентрация лекарственного препарата соответствует листу назначений. Срок годности не истек» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Скажите, пожалуйста, в какое плечо была выполнена последняя инъекция?» 12. Спросить пациента о том, в какое плечо была выполнена последняя инъекция, если она у пациента не первая. 13. Надеть средства защиты (маску «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую) для соблюдения инфекционной безопасности» 14. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Подготовка шприца 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток несколько спиртовых стерильный лоток несколько спиртовых марлевых шариков, или вскрыть поочередно 4 марлевых шариков (салфеток)» упаковки антисептических салфеток и выложить их пинцетом на лоток. 2. Вскрыть упаковку шприца со стороны «Вскрываю упаковку шприца со стороны поршня. поршня» 3. Взяться за рукоятку поршня и обеспечить «Вращательным движением присоединяю соединение цилиндра шприца с иглой внутри канюлю иглы к подыгольному конусу шприца У ч е б н о е п о с о б и е | 240 упаковки. и хорошо притираю» 4. Собранный шприц положить на стерильный «Собранный шприц выкладываю на лоток. стерильный лоток» 5. Упаковку от шприца сбросить в «Упаковку от шприца сбрасываю в лоток для нестерильный лоток для медицинских отходов отходов класса А» класса «А». 2. Набор лекарственного раствора из ампулы 1. Взять ампулу, прочитать название, «Беру ампулу, читаю название, концентрацию, концентрацию, количество и срок годности количество и срок годности раствора. Все раствора. Сверить данные с листом соответствует листу назначений. Убеждаюсь назначений. Убедиться визуально, что визуально, что лекарственный препарат лекарственный препарат пригоден: нет осадка, пригоден: нет осадка, цвет не изменен» не изменен цвет. 2. Уточнить дозировку лекарственного «Уточняю дозировку лекарственного препарата препарата по листу врачебных назначений. по листу врачебных назначений» 3. Слегка встряхнуть ампулу так, чтобы весь «Встряхиваю ампулу так, чтобы весь раствор раствор оказался в ее широкой части. оказался в ее широкой части» 4. Подпилить шейку ампулы пилочкой, «Подпиливаю шейку ампулы пилочкой, обработать стерильным спиртовым шариком, и обрабатываю стерильным спиртовым шариком, прикрыв этим шариком, вскрыть ампулу и прикрыв этим шариком, вскрываю ампулу резким движением пальцев руки «от себя». резким движением пальцев руки «от себя» 5. Поставить ампулу на манипуляционный «Ставлю ампулу на манипуляционный стол» стол. 6. Спиртовой шарик (внутри которой головка «Помещаю использованный спиртовой шарик в ампулы) поместить в нестерильный лоток для лоток для медицинских отходов класса «А» медицинских отходов класса «А». 7. Взять в правую руку приготовленный «Беру в правую руку шприц, снимаю колпачок шприц, снять колпачок и поместить его и возвращаю колпачок в стерильный лоток» обратно в стерильный лоток. 8. Захватить ампулу между 2 и 3 пальцами «Захватываю ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки, ввести иглу в ампулу, стоящую на левой руки, ввожу иглу в ампулу, стоящую на столе. столе» 9. Перевернуть ампулу дном вверх. «Переворачиваю ампулу дном вверх. Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки цилиндр шприца, набрать необходимое цилиндр шприца, набираю необходимое количество лекарственного препарата, потянув количество лекарственного препарата, потянув поршень. поршень. Слежу чтобы кончик иглы всегда Примечание: следить, чтобы игла все время находился в растворе» находилась в растворе – в этом случае Примечание: ампулы, имеющие широкое исключается попадание воздуха в шприц. отверстие – не переворачивать! 10. Надеть колпачок на иглу методом «Надеваю колпачок на иглу методом «зачерпывания». «зачерпывания» 11. Вытеснить воздух из шприца в колпачок до «Держа шприц вертикально выпускаю каплю появления первой капли из иглы. Убедиться, раствора из шприца в колпачок. Убеждаюсь, что в шприце нет воздуха. что в шприце нет воздуха» Примечание: если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз повернуть шприц в горизонтальной плоскости. 12. Готовый к инъекции шприц положить в «Выкладываю шприц в стерильный лоток» стерильный лоток. 3. Техника инъекции 1. Попросить пациента освободить от одежды «Освободите от одежды область плеча или я предполагаемое место инъекции. Осмотреть и могу Вам в этом помочь. Разрешите осмотреть пальпировать предполагаемое место инъекции. Вашу кожу. Кожа здоровая, целостная, без патологических изменений. Татуировки и У ч е б н о е п о с о б и е | 241 2. Обработать кожу в средней трети наружной поверхности плеча последовательно двумя стерильными спиртовыми шариками в одном направлении. Дождаться высыхания антисептика. 3. Взять шприц в правую руку. Снять с иглы защитный колпачок и поместить колпачок в нестерильный лоток для отходов класса «А». Установить пальцы на шприце: − второй – на канюле иглы; − пятый – на упоре для пальцев; − остальные – на цилиндре шприца. 4. Собрать кожу пациента в месте инъекции одной рукой в складку треугольной формы основанием вниз. 5. Ввести иглу со шприцем быстрым движением под углом 45° на 2/3 ее длины. 6. Потянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд. рубцы отсутствуют» «Обрабатываю кожу в средней трети наружной поверхности плеча последовательно двумя стерильными спиртовыми шариками в одном направлении. Дожидаюсь высыхания антисептика» «Беру шприц в правую руку. Снимаю с иглы защитный колпачок. Устанавливаю пальцы на шприце: − второй – на канюле иглы; − пятый – на упоре для пальцев; − остальные – на цилиндре шприца» «Собираю кожу пациента в месте инъекции одной рукой в складку треугольной формы основанием вниз» «Ввожу иглу со шприцем под углом 45° на 2/3 ее длины» «Провожу аспирацию на кровь, потянув поршень на себя. Поршень неподвижен – игла находится в тканях» 7. Освободить левую руку. Нажать первым «Отпускаю плечо пациента. Первым пальцем пальцем левой руки на рукоятку поршня и левой руки нажимаю на рукоятку поршня и ввести раствор. ввожу раствор» 8. Приложить спиртовой шарик и извлечь иглу. «Прикладываю спиртовой шарик и извлекаю Не отрывая руки с шариком, слегка иглу. Не отрывая руки с шариком, слегка помассировать место введения лекарственного массирую место введения лекарственного препарата. препарата» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение (шприц, иглы, «Отсоединяю иглу от шприца с помощью марлевые шарики) подвергнуть дезинфекции и иглосъемника и помещаю в непрокалываемый утилизации. контейнер для отходов класса «Б». Использованный одноразовый инструментарий и марлевые шарики дезинфицирую и утилизирую в мешок для медицинских отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки, маску и утилизировать их. «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в Обработать руки гигиеническим способом. мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом». 5. Уточнить у пациента его состояние после «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» манипуляции. Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 6. Сделать соответствующую запись в журнале «Фиксирую в листе врачебных назначений учета процедур и отметку в листе врачебных данные о выполненной манипуляции» назначений. У ч е б н о е п о с о б и е | 242 Примечания: • Подготовка оснащения для выполнения процедуры всегда проводится в процедурном кабинете. • После инъекции возможно образование подкожного инфильтрата (например, при введении не подогретых масляных растворов), поэтому при введении масляных растворов необходимо предварительно подогреть ампулу в воде до 37°. • При подкожном введении гепарина необходимо держать иглу под углом 90°, не проверять шприц на попадание иглы в сосуд, не массировать место инъекции после инъекции. • Через 15-30 минут после инъекции обязательно узнать у пациента о его самочувствии и о реакции на введённое лекарство (для выявления осложнений и аллергических реакций). Подкожная инъекция инсулина инсулиновым шприцем Цель: • лечебная Показания: устанавливаются врачом • заместительное лечение инсулинозависимого сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) • терапия определенной части пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) • лечение кетоацидоза, гипергликемической комы Противопоказания: • гипогликемическая кома • аллергическая реакция на определенный вид инсулина • воспалительные процессы кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышечного слоя в месте инъекции Осложнения: • гипогликемия • аллергическая реакция • липодистрофия • отеки Необходимые условия: • инъекции инсулина короткого действия и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц • пациенту делать инъекцию самому себе в плечо не рекомендуется, так как при этом невозможно сформировать складку, а значит, увеличивается риск внутримышечного введения инсулина • место инъекции должно быть каждый день новым, в противном случае возможны колебания уровня сахара крови • следует следить за тем, чтобы в местах инъекций не появлялись изменения — липодистрофии, которые ухудшают всасывание инсулина. Для этого необходимо чередовать места инъекций, а также отступать от места предыдущей инъекции не менее чем на 2 см • коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток (с помощью глюкометра) и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Не существует ограничений в дозе инсулина • запас инсулина необходимо хранить в холодильнике при температуре + 2...+8 °С (ни в коем случае не замораживать); флаконы с инсулином, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру • длительные инсулины и инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать, пока раствор не У ч е б н о е п о с о б и е | 243 станет равномерно белым и мутным. Запрещается использовать инсулин, если после перемешивания суспензия содержит хлопья, или если частички белого цвета прилипли ко дну или стенкам флакона, создавая эффект морозного узора • пациент должен быть обучен самостоятельному выполнению подкожной инъекции инсулина; • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет инъекции с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильный одноразовый инсулиновый шприц на 100 ЕД в 1 мл с инъекционной иглой длиной 12 мм (лучше шприц со встроенной иглой, позволяющей устранить так называемое «мертвое пространство») и дополнительная инъекционная игла 12 мм, если инсулиновый шприц со сменными иглами • стерильные спиртовые марлевые шарики (антисептические салфетки) • стерильные сухие марлевые шарики (салфетки) • флакон с раствором инсулина (согласно листу врачебных назначений) • ножницы для вскрытия флакона • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Прочитать лист врачебных назначений. «Читаю в листе врачебных назначений название, концентрацию, дозировку, кратность и способ введения лекарственного препарата» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура подкожного введения инсулина» 5. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию (если пациент в Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» сознании). В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 6. Объяснить цель и ход процедуры. «По назначению врача я проведу введение инсулина подкожно в область ______________ (указать). Процедура проводится в положении лежа на спине на кушетке, стоя или сидя. В течение процедуры прошу Вас не шевелиться и сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» У ч е б н о е п о с о б и е | 244 7. Уточнить аллергический анамнез у пациента. 8. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: стоя, сидя или лежа на спине. Выбор положения зависит от состояния пациента и вводимого препарата. 9. Обработать руки гигиеническим способом. 10. Взять упаковку с лекарственным препаратом из медицинского шкафа, сверить его наименование, объем и срок годности с назначением врача. 11. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. 12. Спросить пациента о том, в какое место была выполнена последняя инъекция, если она у пациента не первая. 13. Попросить пациента освободить от одежды предполагаемое место инъекции. Осмотреть и пальпировать предполагаемое место инъекции. «У вас есть аллергия на данный лекарственный препарат? В целом на лекарственные средства?» Ответ: «У меня нет аллергии на данный лекарственный препарат» Если имеется непереносимость, уточнить дальнейшие действия у врача. «Займите удобное положение или я могу вам в этом помочь» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Название лекарственного препарата, объем, лекарственного препарата соответствует листу назначений. Срок годности не истек» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Скажите, пожалуйста, в какое место была выполнена последняя инъекция?» «Освободите от одежды область плеча или я могу Вам в этом помочь. Разрешите осмотреть Вашу кожу. Кожа здоровая, целостная, без патологических изменений. Татуировки и рубцы отсутствуют» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 14. Надеть средства защиты (маску одноразовую) 15. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Подготовка шприца 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток несколько спиртовых стерильный лоток несколько спиртовых марлевых шариков, или вскрыть поочередно 4 марлевых шариков (салфеток) и сухих» упаковки антисептических салфеток и выложить их пинцетом на лоток. Выложить несколько сухих марлевых шариков (салфеток). 2. Вскрыть упаковку шприца со стороны «Вскрываю упаковку шприца со стороны поршня. поршня» 3. Взяться за рукоятку поршня и обеспечить «Вращательным движением присоединяю соединение цилиндра шприца с иглой внутри канюлю иглы к подыгольному конусу шприца упаковки. и хорошо притираю» 4. Собранный шприц положить на стерильный «Собранный шприц выкладываю на лоток. стерильный лоток» 5. Упаковку от шприца сбросить в «Упаковку от шприца сбрасываю в лоток для нестерильный лоток для медицинских отходов отходов класса А» класса «А». 2. Набор лекарственного препарата из флакона, закрытого алюминиевой крышкой 1. Взять флакон, прочитать название, «Беру флакон, читаю название, концентрацию, концентрацию (100 ЕД/1 мл), количество и количество и срок годности раствора. Все У ч е б н о е п о с о б и е | 245 срок годности раствора. Сверить данные с листом назначений. Убедиться визуально, что инсулин пригоден. 2. Сделать надпись на многодозовом флаконе, с отметкой даты и времени вскрытия. 3. Покатать между ладонями флакон с инсулином продленного действия в течение 3-5 минут, чтобы раствор стал равномерно мутным (не встряхивать!). Инсулин короткого действия прозрачный – не перемешивать. 4. Отогнуть нестерильными ножницами или пинцетом часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протереть резиновую пробку спиртовым марлевым шариком или антисептической салфеткой. 5. Взять в правую руку приготовленный шприц, снять колпачок и поместить его в нестерильный лоток для отходов класса «А». 6. Ввести иглу под углом 90° во флакон, перевернуть его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набрать в шприц нужное количество единиц инсулина (+ 1-2 дополнительные единицы для ликвидации «мертвого пространства»). 7. Поставить флакон на стол и извлечь иглу. Надеть защитный колпачок на иглу методом «зачерпывания», если игла встроена в шприц. 8. Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы. Убедиться, что в шприце нет воздуха и количество единиц инсулина соответствует назначенной дозировке. соответствует листу назначений. Убеждаюсь визуально, что инсулин пригоден» «При использовании многодозового флакона с лекарственным раствором делаю отметку на этикетке с указанием даты и времени вскрытия» «Если выполняется инъекция инсулина продленного действия (суспензия), катаю флакон между ладонями в течение 3-5 минут, чтобы раствор стал равномерно мутным» «Отгибаю нестерильными ножницами или пинцетом часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Обрабатываю резиновую пробку спиртовым марлевым шариком или антисептической салфеткой. Салфетку поместить в нестерильный лоток для отходов класса «А»» «Беру в правую руку шприц, снимаю колпачок и помещаю колпачок в нестерильный лоток для отходов класса «А»» «Ввожу иглу под углом 90° во флакон, перевернув его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набираю в шприц нужное количество единиц инсулина» «Извлекаю иглу из флакона и надеваю защитный колпачок на иглу методом «зачерпывания», если игла встроена в шприц. Примечание: если игла сменная, заменить ее на новую стерильную иглу! Для этого необходимо снять двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца. Поместить иглу в контейнер для сбора острых отходов класса «Б» с иглосъемником. Вскрыть стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли. Присоединить шприц к канюле иглы для инъекции. Поместить упаковку от иглы для инъекции в емкость для медицинских отходов класса «А» «Держа шприц вертикально выпускаю каплю раствора из шприца в колпачок. Убеждаюсь, что в шприце нет воздуха и количество единиц инсулина соответствует назначенной дозировке» Примечание: если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз повернуть шприц в горизонтальной плоскости. «Выкладываю шприц в стерильный лоток» 9. Готовый к инъекции шприц положить в стерильный лоток. 3. Техника инъекции 1. Обработать кожу в месте инъекции «Обрабатываю кожу в месте инъекции последовательно двумя стерильными последовательно двумя стерильными спиртовыми шариками (антисептическими спиртовыми шариками (антисептическими У ч е б н о е п о с о б и е | 246 салфетками) в одном направлении. Дождаться салфетками) в одном направлении. Дожидаюсь высыхания антисептика. высыхания антисептика» Примечание: пациент в домашних условиях может не обрабатывать кожу антисептическим раствором при тщательном соблюдении гигиены кожи тела. 2. Взять шприц в правую руку. Снять с иглы «Беру шприц в правую руку. Снимаю с иглы защитный колпачок и поместить колпачок в защитный колпачок. Устанавливаю пальцы на нестерильный лоток для отходов класса «А». шприце: Установить пальцы на шприце: − второй – на канюле иглы; − второй – на канюле иглы; − остальные – на цилиндре шприца» − остальные – на цилиндре шприца. 3. Собрать кожу пациента в месте инъекции «Собираю кожу пациента в месте инъекции одной рукой в складку треугольной формы одной рукой в складку треугольной формы основанием вниз. основанием вниз» 4. Ввести иглу со шприцем быстрым «Ввожу иглу со шприцем под углом 45° на 2/3 движением под углом 45° (или 900) на 2/3 ее ее длины» длины. 5. Сместить пальцы правой руки на поршень, и «Не отпуская складку нажимаю на рукоятку не отпуская кожную складку, нажать на поршня и ввожу раствор» рукоятку поршня и ввести раствор. 6. Подождать несколько секунд (досчитать до «Жду несколько секунд, прикладываю сухой 10), приложить сухой шарик, и извлечь иглу. шарик и извлекаю иглу» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение (шприц, иглы, «Отсоединяю иглу от шприца с помощью марлевые шарики) подвергнуть дезинфекции и иглосъемника и помещаю в непрокалываемый утилизации. контейнер для отходов класса «Б» (если игла впаяна в шприц, то он полностью утилизируется в непрокалываемый контейнер). Использованный одноразовый инструментарий и марлевые шарики дезинфицирую и утилизирую в мешок для медицинских отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса «А» отходов класса «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки, маску и утилизировать их. «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в Обработать руки гигиеническим способом. мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом». 5. Уточнить у пациента его состояние после «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» манипуляции. Напомните пациенту покушать в Ответ: «Я чувствую себя хорошо» ближайшие 30 минут. «Пожалуйста, покушайте в ближайшие 30 минут» 6. Сделать соответствующую запись в журнале «Фиксирую в листе врачебных назначений учета процедур и отметку в листе врачебных данные о выполненной манипуляции» назначений. У ч е б н о е п о с о б и е | 247 Подкожная инъекция инсулина шприц-ручкой (обучение пациента с демонстрацией инъекции) Шприц-ручка – это полуавтоматический инъектор инсулина. Внешне напоминает чернильную авторучку, в которой вместо резервуара с чернилами находится картридж с инсулином, а вместо пера – одноразовая инсулиновая игла. Шприц-ручки позволяют повысить качество жизни пациента, так как отпадает необходимость носить с собой флакон с инсулином и набирать его шприцем. Цель: • лечебная Показания: устанавливаются врачом • заместительное лечение инсулинозависимого сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) • терапия определенной части пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) • лечение кетоацидоза, гипергликемической комы Противопоказания: • гипогликемическая кома • аллергическая реакция на определенный вид инсулина • воспалительные процессы кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышечного слоя в месте инъекции Осложнения: • гипогликемия • аллергическая реакция • липодистрофия • отеки Необходимые условия: • инъекции инсулина короткого действия и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц • пациенту делать инъекцию самому себе в плечо не рекомендуется, так как при этом невозможно сформировать складку, а значит, увеличивается риск внутримышечного введения инсулина • место инъекции должно быть каждый день новым, в противном случае возможны колебания уровня сахара крови • следует следить за тем, чтобы в местах инъекций не появлялись изменения – липодистрофии, которые ухудшают всасывание инсулина. Для этого необходимо чередовать места инъекций, а также отступать от места предыдущей инъекции не менее чем на 2 см • коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток (с помощью глюкометра) и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Не существует ограничений в дозе инсулина • запас картриджей инсулина/шприц-ручек необходимо хранить в холодильнике при температуре + 2...+8 °С (ни в коем случае не замораживать); шприц-ручка с инсулином, которая используется для ежедневных инъекций, может храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру • инсулины длительного (пролонгированного) действия и инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать, пока раствор не станет равномерно белым и мутным • сначала эндокринолог назначает определенный вид инсулина, и только затем пациент подбирает нужный тип шприц-ручки под конкретный вид инсулина У ч е б н о е п о с о б и е | 248 • шприц-ручки могут быть одноразовые (без сменного картриджа инсулина) и многоразовые (со сменным картриджем инсулина) • для взрослых рекомендуются шприц-ручки с возможностью дозирования кратно 1 ЕД, а для маленьких детей – кратно 0,5 ЕД • пациент должен быть обучен самостоятельному выполнению подкожной инъекции инсулина с помощью шприц-ручки • пациент должен тщательно изучить инструкцию по использованию шприц-ручки и строго придерживаться всех указаний • если пациент вводит инсулины короткого и продленного действия в индивидуально подобранном соотношении (например, при интенсифицированной инсулинотерапии), то он лишен возможности смешать и ввести их вместе (как в шприце): приходится вводить их раздельно двумя шприц-ручками • перед инъекцией пролонгированного инсулина нужно произвести 10–12 поворотов ручки на 180° для того, чтобы шарик, находящийся в картридже, равномерно перемешал инсулин • одноразовые иглы для шприц-ручек всегда универсальные и подойдут к любой шприц-ручке. Часто используемые размеры игл – 8 мм и 6 мм (самый короткий размер 4 мм, самый длинный – 12,7 мм). Размер иглы подбирается с учетом возраста пациента и толщины подкожножировой клетчатки. После каждой инъекции необходимо снимать иглу, и для очередной инъекции применять новую иглу во избежание осложнений Оснащение: • шприц-ручка • картридж с инсулином 3 мл (100МЕ/1 мл) • инсулиновая игла необходимой длины • непрокалываемый контейнер для использованных игл • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура подкожного введения инсулина с помощью шприц-ручки. Так как Вам придется в дальнейшем выполнять инъекции самому себе самостоятельно, я обучу Вас технике инъекции и продемонстрирую ее» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны пройти обучение?» добровольного информированного согласия на Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» предстоящую манипуляцию (если пациент в В случае отсутствия такового уточнить сознании). дальнейшие действия у врача. 5. Предложить/помочь пациенту занять «Займите удобное положение или я могу Вам в удобное положение сидя этом помочь» 6. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом. У ч е б н о е п о с о б и е | 249 Вы также перед каждой инъекцией всегда должны мыть руки с мылом под проточной водой» Выполнение манипуляции 1. Знакомство с устройством шприц-ручки и 1) «Обязательно изучите инструкцию по мерами безопасности. применению вашей шприц-ручки. Если Вы не будете следовать всем этим рекомендациям, Вы можете получить или слишком много или слишком мало инсулина» 2) «Проверьте название инсулина и срок годности на этикетке Вашей шприц-ручки. Удостоверьтесь в том, что у Вас правильный (нужный Вам) инсулин. Никогда не пользуйтесь шприц-ручкой после истечения ее срока годности» 3) «Перед первым использованием шприцручку необходимо выдержать при комнатной температуре в течение 1-2 часов. Введение холодного инсулина является более болезненным» 4) «В устройстве шприц-ручки можно видеть следующие детали: − колпачок инъектора; − пусковая кнопка; − дисплей с индикатором дозы; − держатель картриджа; − инсулиновый картридж; − одноразовая игла» 5) «В случае наличия у Вас проблем со зрением Вам может потребоваться помощь других лиц, способных следовать всем рекомендациям данной инструкции по пользованию шприц-ручкой» 6) «Не пользуйтесь одной шприц-ручкой одновременно с другими людьми, даже при условии замены иглы. Вы можете получить инфекционное заболевание от других людей или передать им инфекционное заболевание, передающееся через кровь» 7) «Никогда не пользуйтесь шприц-ручкой, если она повреждена, или Вы не уверены в том, что она исправна» 8) «Всегда имейте при себе запасной картридж/шприц-ручку и запасные иглы на случай, если они потеряются или станут неисправными» 9) «Следует бережно обращаться со шприцручкой: оберегать от падений и ударов (возможно повреждение картриджа, приводящее к поломке шприц-ручки). Защищайте инсулиновый иньектор от воздействия прямых солнечных лучей, воды и пыли. Храните шприц-ручку в специальном футляре» 10) «Перед каждой инъекцией следует использовать новую иглу. При повторном У ч е б н о е п о с о б и е | 250 2. Подготовка шприц-ручки к использованию в соответствии с видом шприц-ручки и инструкции к применению. использовании иглы Вы можете не получить нужную Вам дозу (введение меньшей дозы) или получить слишком большую дозу (передозировка) в связи с тем, что игла может закупориться» 11) «После инъекции игла снимается, и шприцручка хранится без иглы. Иглы также должны сниматься перед утилизацией шприц-ручки» 12) «Для сбора использованных игл используйте непрокалываемый контейнер» 13) «Проверьте состояние инсулина. Не пользуйтесь шприц-ручкой, если инсулин короткого действия стал мутным, имеет окраску или содержит инородные частицы. Пролонгированый инсулин должен быть равномерно мутным. Откажитесь от его использования, если раствор содержит хлопья, или если частички белого цвета прилипли ко дну или стенкам флакона, создавая эффект морозного узора» 14) «Если Вы ставите пролонгированный инсулин, то перед инъекцией нужно произвести 10–12 поворотов ручки на 180° для того, чтобы шарик, находящийся в картридже, равномерно перемешал инсулин» 1) «Снимите колпачок и отвинтите механическую часть шприц-ручки от держателя картриджа» 2) «Верните шток поршня внутрь механической части шприц-ручки (если это ещё не сделано), нажав на головку штока поршня до упора, чтобы он зафиксировался в нужном положении» У ч е б н о е п о с о б и е | 251 3) «Вставьте картридж в держатель картриджа колпачком с цветовым кодом вперёд» 4) «Привинчивайте друг к другу механическую часть шприц-ручки и держателя картриджа до щелчка. Присоедините новую одноразовую иглу: удалите защитное покрытие, держите иглу прямо перед шприц-ручкой, навинтите иглу с наружным защитным колпачком протектором на шприц-ручку до упора. Не применяйте чрезмерных усилий при прикручивании иглы. Неточная установка (под углом) может привести к поломке иглы или к вытеканию раствора, что в конечном итоге приведет к неточности дозирования инсулина» 3. Выполнение инъекции инсулина. 1) «Обязательно перед каждой инъекцией проводите тест на безопасность – он проводится для проверки правильности работы шприц-ручки и исключения непроходимости иглы, а также для того, чтобы быть уверенным, что Вы введете правильную дозу инсулина» 2) «Потяните пусковую кнопку на себя (если У ч е б н о е п о с о б и е | 252 это ещё не сделано) и, поворачивая её, установите дозу в 4 ЕД в новом картридже, или в 1 ЕД, если картридж уже использовался» 3) «Держа шприц ручку иглой вверх, легонько постучите несколько раз пальцем по держателю картриджа. Пузырьки воздуха (при их наличии) переместятся в верхнюю часть картриджа» 4) «Нажмите на пусковую кнопку до упора, пока на дисплее не установится «0». При этом Вы услышите или почувствуете щелчок. На кончике иглы должна появиться капля инсулина. Если этого не произойдёт, то необходимо повторять шаги (см. рис. 5 – 7) до тех пор, пока не появится капля инсулина» 5) «Для установки дозы потяните пусковую кнопку на себя (если это ещё не сделано). Затем, не отпуская, поворачивайте её до тех пор, пока необходимая доза на дисплее шприцручки не совместится с индикатором дозы» У ч е б н о е п о с о б и е | 253 6) «Займите удобное для Вас положение для инъекции в определенную анатомическую область. Освободите на коже место, куда будет вводиться инсулин. Протирать антисептиком место инъекции не нужно. Большим и указательным пальцами не доминирующей руки взять кожу в складку. Это делается для уменьшения вероятности попадания в мышцу. При использовании самых коротких игл делать это не обязательно. Держите шприц-ручку в доминирующей руке, но не прикасайтесь к кнопке введения дозы. Ввести иглу у основания кожной складки перпендикулярно поверхности тела, т.е. под углом 900. Не распускайте кожную складку до введения всей дозы инсулина» 7) «Поместите большой палец на кнопку введения дозы. Затем нажмите до упора и удерживайте в этом положении. Не нажимайте на пусковую кнопку под углом – большой палец может блокировать проворачивание селектора дозы» У ч е б н о е п о с о б и е | 254 8) «Продолжайте нажимать на кнопку введения дозы, и, когда в окне дозы Вы увидите «0», медленно досчитайте до «пяти – десяти». Это будет гарантировать введение полной дозы. Затем извлеките иглу из кожи» 4. Завершение процедуры. 1) «Удаление иглы: будьте осторожны при обращении с иглами – это предотвратит повреждение иглы и перекрестную инфекцию. Никогда не надевайте снова на иглу внутренний колпачок иглы» 2) «Возьмите широкий конец наружного колпачка иглы двумя пальцами. Держите иглу прямо и введите ее в наружный колпачок иглы. Затем плотно прижмите колпачок. Если игла вводится в колпачок под углом, она может его проткнуть» 3) «Крепко обхватите широкую часть наружного колпачка иглы. Проверните Вашу шприц-ручку несколько раз другой рукой, чтобы снять иглу. Если игла не снялась с первого раза, повторите попытку» 4) «Выбросите использованную иглу в плотный (устойчивый к проколам) контейнер, который следует тщательно закрывать, а после заполнения утилизировать» У ч е б н о е п о с о б и е | 255 5) «Закройте шприц-ручку ее колпачком. Не помещайте шприц-ручку в холодильник. Используйте шприц-ручку в течение времени, указанного производителем» 5. Выполнить пациенту инъекцию назначенной «Сейчас я выполню Вам инъекцию инсулина в дозы инсулина с помощью шприц-ручки с соответствии с назначением врача, и Вы соблюдением требований асептики и сможете наглядно увидеть, как выполняется инфекционной безопасности. данная манипуляция» Окончание манипуляции 1. Попросить пациента имитировать «Теперь повторите алгоритм инъекции как применение шприц-ручки самостоятельно. запомнили от начала и до конца» Корректировать действия пациента при необходимости. Обучение проводится до тех пор, пока пациент не продемонстрирует правильную технику инъекции инсулина. 2. Задать пациенту вопросы по обучению. «Все ли Вам было понятно? Остались ли у Вас ко мне вопросы?» 3. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Сделать соответствующую запись о «Фиксирую в медицинской документации результатах обучения в медицинскую информацию об обучении пациента» документацию. Внутримышечная инъекция Цель: • лечебная Показания: • устанавливаются врачом Противопоказания: • воспалительные процессы кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышечного слоя в месте инъекции • непереносимость лекарственного препарата Необходимые условия: • соблюдать места постановки внутримышечной инъекции – мышцы ягодицы (верхний наружный квадрант), мышцы плеча (наружная поверхность верхняя треть), мышцы бедра (переднебоковая поверхность верхней трети) • вводить лекарственные растворы, которые предназначены для внутримышечного введения У ч е б н о е п о с о б и е | 256 • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет инъекции с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильный одноразовый шприц на 5 – 6 мл с инъекционной иглой длиной 38-40 мм • стерильные спиртовые марлевые шарики (антисептические салфетки) • ампулы/флаконы со стерильными растворами лекарственных препаратов (согласно листу врачебных назначений) • пилочка (для открытия ампул) • нестерильные ножницы или пинцет (для открытия флакона) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • кушетка • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Прочитать лист врачебных назначений. «Читаю в листе врачебных назначений название, концентрацию, дозировку, кратность и способ введения лекарственного препарата» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура внутримышечного введения лекарственного препарата _________________ (указать наименование)» 5. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию (если пациент в сознании). 6. Объяснить цель и ход процедуры. 7. Уточнить аллергический анамнез у «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «По назначению врача я проведу введение лекарственного препарата _________ (указать наименование в соответствии с условием) внутримышечно в область ягодицы. Процедура проводится в положении лежа на животе на кушетке или стоя. В течение процедуры прошу Вас не шевелиться и сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» «У вас есть аллергия на данный У ч е б н о е п о с о б и е | 257 пациента. 8. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: стоя или лежа на животе. Выбор положения зависит от состояния пациента и вводимого препарата. 9. Обработать руки гигиеническим способом. 10. Взять упаковку с лекарственным препаратом из медицинского шкафа, сверить его наименование, объем и срок годности с назначением врача. 11. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. лекарственный препарат? В целом на лекарственные средства?» Ответ: «У меня нет аллергии на данный лекарственный препарат» Если имеется непереносимость, уточнить дальнейшие действия у врача. «Займите удобное положение или я могу вам в этом помочь» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Название лекарственного препарата, объем, процентная концентрация лекарственного препарата соответствует листу назначений. Срок годности не истек» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Скажите, пожалуйста, в какую ягодицу была выполнена последняя инъекция?» 12. Спросить пациента о том, в какую ягодицу была выполнена последняя инъекция, если она у пациента не первая. 13. Надеть средства защиты (маску «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую) для соблюдения инфекционной безопасности» 14. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Подготовка шприца 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток несколько спиртовых стерильный лоток несколько спиртовых марлевых шариков или вскрыть поочередно 4 марлевых шариков (или антисептических упаковки антисептических салфеток и салфеток)» выложить их пинцетом на лоток. 2. Вскрыть упаковку шприца со стороны «Вскрываю упаковку шприца со стороны поршня. поршня» 3. Взяться за рукоятку поршня и обеспечить «Вращательным движением присоединяю соединение цилиндра шприца с иглой внутри канюлю иглы к подыгольному конусу шприца упаковки. и хорошо притираю» 4. Собранный шприц положить на стерильный «Собранный шприц выкладываю на лоток. стерильный лоток» 5. Упаковку от шприца сбросить в «Упаковку от шприца сбрасываю в лоток для нестерильный лоток для медицинских отходов отходов класса А» класса «А». 2. Набор лекарственного раствора из ампулы 1. Взять ампулу, прочитать название, «Беру ампулу, читаю название, концентрацию, концентрацию, количество и срок годности количество и срок годности раствора. Все раствора. Сверить данные с листом соответствует листу назначений. Убеждаюсь назначений. Убедиться визуально, что визуально, что лекарственный препарат лекарственный препарат пригоден: нет осадка, пригоден: нет осадка, цвет не изменен» не изменен цвет. 2. Уточнить дозировку лекарственного «Уточняю дозировку лекарственного препарата по листу врачебных назначений. препарата по листу врачебных назначений» 3. Слегка встряхнуть ампулу так, чтобы весь «Встряхиваю ампулу так, чтобы весь раствор раствор оказался в ее широкой части. оказался в ее широкой части» У ч е б н о е п о с о б и е | 258 4. Подпилить шейку ампулы пилочкой, обработать стерильным спиртовым шариком, и прикрыв этим шариком, вскрыть ампулу резким движением пальцев руки «от себя». 5. Поставить ампулу на манипуляционный стол. 6. Спиртовой шарик (внутри которой головка ампулы) поместить в нестерильный лоток для медицинских отходов класса «А». 7. Взять в правую руку приготовленный шприц, снять колпачок и поместить его обратно в стерильный лоток. 8. Захватить ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки, ввести иглу в ампулу, стоящую на столе. 9. Перевернуть ампулу дном вверх. Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки цилиндр шприца, набрать необходимое количество лекарственного препарата, потянув поршень. Примечание: следить, чтобы игла все время находилась в растворе – в этом случае исключается попадание воздуха в шприц. 10. Надеть колпачок на иглу методом «зачерпывания». 11. Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы. Убедиться, что в шприце нет воздуха. «Подпиливаю шейку ампулы пилочкой, обрабатываю стерильным спиртовым шариком, и прикрыв этим шариком, вскрываю ампулу резким движением пальцев руки «от себя» «Ставлю ампулу на манипуляционный стол» «Помещаю использованный спиртовой шарик в лоток для медицинских отходов класса «А» «Беру в правую руку шприц, снимаю колпачок и возвращаю колпачок в стерильный лоток» «Захватываю ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки, ввожу иглу в ампулу, стоящую на столе» «Переворачиваю ампулу дном вверх. Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки цилиндр шприца, набираю необходимое количество лекарственного препарата, потянув поршень. Слежу чтобы кончик иглы всегда находился в растворе» Примечание: ампулы, имеющие широкое отверстие – не переворачивать! «Надеваю колпачок на иглу методом «зачерпывания» «Держа шприц вертикально выпускаю каплю раствора из шприца в колпачок. Убеждаюсь, что в шприце нет воздуха» Примечание: если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз повернуть шприц в горизонтальной плоскости. «Выкладываю шприц в стерильный лоток» 12. Готовый к инъекции шприц положить в стерильный лоток. 3. Набор лекарственного препарата из флакона, закрытого алюминиевой крышкой 1. Взять флакон, прочитать название, «Беру флакон, читаю название, концентрацию, концентрацию, количество и срок годности количество и срок годности раствора. Все раствора. Сверить данные с листом соответствует листу назначений. Убеждаюсь назначений. Убедиться визуально, что визуально, что лекарственный препарат лекарственный препарат пригоден: нет осадка, пригоден: нет осадка, цвет не изменен» не изменен цвет. 2. Сделать надпись на многодозовом флаконе, «При использовании многодозового флакона с с отметкой даты и времени вскрытия. лекарственным раствором делаю отметку на этикетке с указанием даты и времени вскрытия» 3. Отогнуть нестерильными ножницами или «Отгибаю нестерильными ножницами или пинцетом часть крышки флакона, пинцетом часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протереть прикрывающую резиновую пробку. резиновую пробку ватным шариком или Обрабатываю резиновую пробку ватным салфеткой, смоченной антисептическим шариком или салфеткой, смоченной раствором. антисептическим раствором. Салфетку поместить в нестерильный лоток для отходов класса «А»» 4. Взять в правую руку приготовленный «Беру в правую руку шприц, снимаю колпачок шприц, снять колпачок и поместить его в и помещаю колпачок в нестерильный лоток У ч е б н о е п о с о б и е | 259 нестерильный лоток для отходов класса «А». 5. Ввести иглу под углом 90° во флакон, перевернуть его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набрать в шприц нужное количество лекарственного препарата. 6. Поставить флакон на стол и извлечь иглу. Снять двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца и поместить в непрокалываемый контейнер (лоток). 7. Заменить ее на новую стерильную иглу, проверить ее проходимость, вытеснив воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы. Убедиться, что в шприце нет воздуха. для отходов класса «А»» «Ввожу иглу под углом 90° во флакон, перевернув его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набираю в шприц нужное количество лекарственного препарата» «Извлекаю иглу из флакона и снимаю ее двумя пальцами одной руки с цилиндра шприца. Помещаю иглу в непрокалываемый контейнер (лоток)» «Держа шприц вертикально выпускаю каплю раствора из шприца в колпачок. Убеждаюсь, что в шприце нет воздуха» Примечание: если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз повернуть шприц в горизонтальной плоскости. «Выкладываю шприц в стерильный лоток» 8. Готовый к инъекции шприц положить в стерильный лоток. 4. Техника инъекции 1. Предложить пациенту или помочь ему «Займите удобное положение на кушетке – занять удобное положение. Выбор положения лежа на животе (или на боку)» зависит от состояния пациента; вводимого или «Займите удобное положение на кушетке препарата. – лежа на спине (при выполнении инъекции в мышцу бедра)» 2. Попросить пациента освободить от одежды «Освободите от одежды область ягодицы или я предполагаемое место инъекции. Осмотреть и могу вам в этом помочь. Разрешите осмотреть пальпировать предполагаемое место инъекции. вашу кожу. Кожа здоровая, целостная, без патологических изменений. Татуировки, уплотнения, рубцы отсутствуют» 3. Обработать место инъекции не менее чем «Обрабатываю место инъекции не менее чем двумя спиртовыми шариками/ двумя спиртовыми шариками/ антисептическими салфетками в одном антисептическими салфетками, в одном направлении. направлении. Дожидаюсь высыхания антисептика» 4. Взять шприц в правую руку. Снять с иглы «Беру шприц в правую руку «как писчее защитный колпачок и поместить колпачок в перо». Снимаю с иглы защитный колпачок. нестерильный лоток для отходов класса «А». Устанавливаю пальцы на шприце: Установить пальцы на шприце: − второй – на канюле иглы; − второй – на канюле иглы; − остальные – на цилиндре шприца» − остальные – на цилиндре шприца. 5. Туго натянуть кожу пациента в месте «В месте инъекции туго натягиваю кожу инъекции большим и указательным пальцами пациента большим и указательным пальцами одной руки (у ребёнка, старого человека, одной руки (у ребёнка, старого человека, истощенного пациента захватить мышцу в истощенного пациента захватываю мышцу в продольную складку, что увеличит массу продольную складку)» мышцы и облегчит введение иглы). Примечание: при выполнении инъекции в плечо и бедро у всех пациентов инъекционное поле собирается в продольную складку. 6. Ввести иглу быстрым движением под углом «Ввожу иглу быстрым движением под углом 90° на 2/3 её длины. 90° на 2/3 её длины» 7. Освободить левую руку. Потянуть поршень «Отпускаю кожу пациента. Провожу на себя, чтобы убедиться, что игла не аспирацию на кровь, потянув поршень на себя. находится в сосуде (особенно при введении Поршень неподвижен, крови в канюле нет – масляных растворов). игла находится в тканях» 8. Нажать первым пальцем левой руки на «Первым пальцем левой руки нажимаю на рукоятку поршня и ввести раствор. рукоятку поршня и ввожу раствор. Как Вы У ч е б н о е п о с о б и е | 260 себя чувствуете? Потерпите немного!» 9. Приложить спиртовой шарик и извлечь «Прикладываю спиртовой шарик и извлекаю иглу. Не отрывая руки с шариком, слегка иглу. Не отрывая руки с шариком, слегка помассировать место введения лекарственного массирую место введения лекарственного препарата. препарата» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение (шприц, иглы, «Отсоединяю иглу от шприца с помощью марлевые шарики) подвергнуть дезинфекции и иглосъемника и помещаю в непрокалываемый утилизации. контейнер для отходов класса «Б». Использованный одноразовый инструментарий и марлевые шарики дезинфицирую и утилизирую в мешок для медицинских отходов класса «Б» 2. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А» «А» 3. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки, маску и утилизировать их. «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в Обработать руки гигиеническим способом. мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом». 5. Уточнить у пациента его состояние после «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» манипуляции. Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 6. Сделать соответствующую запись в журнале «Фиксирую в листе врачебных назначений учета процедур и отметку в листе врачебных данные о выполненной манипуляции» назначений. Примечания: • Подготовка оснащения для выполнения процедуры всегда проводится в процедурном кабинете. • После инъекции возможно образование инфильтрата (например, при введении не подогретых масляных растворов), поэтому при введении масляных растворов необходимо предварительно подогреть ампулу в воде до 37°. • Через 15-30 минут после инъекции обязательно узнать у пациента о его самочувствии и о реакции на введённое лекарство (для выявления осложнений и аллергических реакций). Внутривенная инъекция Цель: • лечебная Показания: • устанавливаются врачом Противопоказания: • патологические процессы кожи и вен в месте инъекции • непереносимость лекарственного препарата Необходимые условия: • соблюдать места постановки внутривенной инъекции – периферические вены (вены локтевого сгиба, тыла кисти, запястий, стопы) • вводить лекарственные растворы, которые предназначены для внутривенного введения • запрещается внутривенное введение масляных растворов и суспензий! У ч е б н о е п о с о б и е | 261 • разведение лекарственного препарата для внутривенного введения (например, 5% раствором декстрозы/глюкозы; 0,9% раствором натрия хлорида) проводить с учетом врачебного назначения и инструкции по применению конкретного лекарственного препарата • если одномоментно используются ампула и флакон, то сначала набирается раствор из флакона, потом из ампулы, затем проводится замена иглы на стерильную • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет инъекции с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток, защитных очков Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильный одноразовый шприц на 10 – 20 мл с инъекционной иглой длиной 38-40 мм • стерильные спиртовые марлевые шарики (антисептические салфетки) • ампулы/флаконы со стерильными растворами лекарственных препаратов (согласно листу врачебных назначений) • салфетки марлевые стерильные • пилочка (для открытия ампул) • нестерильные ножницы или пинцет (для открытия флакона) • жгут венозный • валик из влагостойкого материала • бинт • лейкопластырь – 2-3 полоски • стол, стул (для введения лекарственных препаратов в положении сидя) • кушетка (для ведения лекарственных препаратов в положении лежа) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • защитные очки или щиток • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Прочитать лист врачебных назначений. «Читаю в листе врачебных назначений название, концентрацию, дозировку, кратность и способ введения лекарственного препарата» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура внутривенного введения лекарственного препарата _________________ (указать наименование)» 5. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» У ч е б н о е п о с о б и е | 262 6. Объяснить цель и ход процедуры. 7. Уточнить аллергический анамнез у пациента. 8. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа на спине. Выбор положения зависит от состояния пациента и вводимого препарата. 9. Обработать руки гигиеническим способом. 10. Взять упаковку с лекарственным препаратом из медицинского шкафа, сверить его наименование, объем и срок годности с назначением врача. 11. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «По назначению врача я проведу введение лекарственного препарата _________ (указать наименование в соответствии с условием) внутривенно в вену локтевого сгиба. Процедура проводится в положении лежа на спине на кушетке или сидя. В течение процедуры прошу Вас не шевелиться и сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» «У вас есть аллергия на данный лекарственный препарат? В целом на лекарственные средства?» Ответ: «У меня нет аллергии на данный лекарственный препарат» Если имеется непереносимость, уточнить дальнейшие действия у врача. «Займите удобное положение или я могу вам в этом помочь» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Название лекарственного препарата, объем, процентная концентрация лекарственного препарата соответствует листу назначений. Срок годности не истек» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Скажите, пожалуйста, в какую руку была выполнена последняя инъекция?» 12. Спросить пациента о том, в какую руку была выполнена последняя инъекция, если она у пациента не первая. 13. Надеть средства защиты (маску «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую, защитные очки). для соблюдения инфекционной безопасности» 14. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Подготовка шприца 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток несколько спиртовых стерильный лоток несколько спиртовых марлевых шариков или вскрыть поочередно 4 марлевых шариков (или антисептических упаковки антисептических салфеток и салфеток)» выложить их пинцетом на лоток. 2. Вскрыть упаковку шприца со стороны «Вскрываю упаковку шприца со стороны поршня. поршня» 3. Взяться за рукоятку поршня и обеспечить «Вращательным движением присоединяю соединение цилиндра шприца с иглой внутри канюлю иглы к подыгольному конусу шприца упаковки. и хорошо притираю» 4. Собранный шприц положить на стерильный «Собранный шприц выкладываю на лоток. стерильный лоток» 5. Упаковку от шприца сбросить в «Упаковку от шприца сбрасываю в лоток для нестерильный лоток для медицинских отходов отходов класса А» У ч е б н о е п о с о б и е | 263 класса «А». 2. Набор лекарственного раствора из ампулы 1. Взять ампулу, прочитать название, «Беру ампулу, читаю название, концентрацию, концентрацию, количество и срок годности количество и срок годности раствора. Все раствора. Сверить данные с листом соответствует листу назначений. Убеждаюсь назначений. Убедиться визуально, что визуально, что лекарственный препарат лекарственный препарат пригоден: нет осадка, пригоден: нет осадка, цвет не изменен» не изменен цвет. 2. Уточнить дозировку лекарственного «Уточняю дозировку лекарственного препарата по листу врачебных назначений. препарата по листу врачебных назначений» 3. Слегка встряхнуть ампулу так, чтобы весь «Встряхиваю ампулу так, чтобы весь раствор раствор оказался в ее широкой части. оказался в ее широкой части» 4. Подпилить шейку ампулы пилочкой, «Подпиливаю шейку ампулы пилочкой, обработать стерильным спиртовым шариком, и обрабатываю стерильным спиртовым прикрыв этим шариком, вскрыть ампулу шариком, и прикрыв этим шариком, вскрываю резким движением пальцев руки «от себя». ампулу резким движением пальцев руки «от себя» 5. Поставить ампулу на манипуляционный «Ставлю ампулу на манипуляционный стол» стол. 6. Спиртовой шарик (внутри которой головка «Помещаю использованный спиртовой шарик ампулы) поместить в нестерильный лоток для в лоток для медицинских отходов класса «А» медицинских отходов класса «А». 7. Взять в правую руку приготовленный «Беру в правую руку шприц, снимаю колпачок шприц, снять колпачок и поместить его и возвращаю колпачок в стерильный лоток» обратно в стерильный лоток. 8. Захватить ампулу между 2 и 3 пальцами «Захватываю ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки, ввести иглу в ампулу, стоящую на левой руки, ввожу иглу в ампулу, стоящую на столе. столе» 9. Перевернуть ампулу дном вверх. «Переворачиваю ампулу дном вверх. Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки Придерживая 1 и 4 пальцами левой руки цилиндр шприца, набрать необходимое цилиндр шприца, набираю необходимое количество лекарственного препарата, потянув количество лекарственного препарата, потянув поршень. поршень. Слежу чтобы кончик иглы всегда Примечание: следить, чтобы игла все время находился в растворе» находилась в растворе – в этом случае Примечание: ампулы, имеющие широкое исключается попадание воздуха в шприц. отверстие – не переворачивать! 10. Надеть колпачок на иглу методом «Надеваю колпачок на иглу методом «зачерпывания». «зачерпывания» 11. Вытеснить воздух из шприца в колпачок до «Держа шприц вертикально выпускаю каплю появления первой капли из иглы. Убедиться, раствора из шприца в колпачок. Убеждаюсь, что в шприце нет воздуха. что в шприце нет воздуха» Примечание: если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз повернуть шприц в горизонтальной плоскости. 12. Готовый к инъекции шприц положить в «Выкладываю шприц в стерильный лоток» стерильный лоток. 3. Набор лекарственного препарата из флакона, закрытого алюминиевой крышкой 1. Взять флакон, прочитать название, «Беру флакон, читаю название, концентрацию, концентрацию, количество и срок годности количество и срок годности раствора. Все раствора. Сверить данные с листом соответствует листу назначений. Убеждаюсь назначений. Убедиться визуально, что визуально, что лекарственный препарат лекарственный препарат пригоден: нет осадка, пригоден: нет осадка, цвет не изменен» не изменен цвет. 2. Сделать надпись на многодозовом флаконе, «При использовании многодозового флакона с У ч е б н о е п о с о б и е | 264 с отметкой даты и времени вскрытия. 3. Отогнуть нестерильными ножницами или пинцетом часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протереть резиновую пробку ватным шариком или салфеткой, смоченной антисептическим раствором. 4. Взять в правую руку приготовленный шприц, снять колпачок и поместить его в нестерильный лоток для отходов класса «А». 5. Ввести иглу под углом 90° во флакон, перевернуть его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набрать в шприц нужное количество лекарственного препарата. 6. Поставить флакон на стол и извлечь иглу. Снять двумя пальцами одной руки иглу с цилиндра шприца и поместить в непрокалываемый контейнер (лоток). 7. Заменить ее на новую стерильную иглу, проверить ее проходимость, вытеснив воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы. Убедиться, что в шприце нет воздуха. лекарственным раствором делаю отметку на этикетке с указанием даты и времени вскрытия» «Отгибаю нестерильными ножницами или пинцетом часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Обрабатываю резиновую пробку ватным шариком или салфеткой, смоченной антисептическим раствором. Салфетку поместить в нестерильный лоток для отходов класса «А»» «Беру в правую руку шприц, снимаю колпачок и помещаю колпачок в нестерильный лоток для отходов класса «А»» «Ввожу иглу под углом 90° во флакон, перевернув его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набираю в шприц нужное количество лекарственного препарата» «Извлекаю иглу из флакона и снимаю ее двумя пальцами одной руки с цилиндра шприца. Помещаю иглу в непрокалываемый контейнер (лоток)» «Держа шприц вертикально выпускаю каплю раствора из шприца в колпачок. Убеждаюсь, что в шприце нет воздуха» Примечание: если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз повернуть шприц в горизонтальной плоскости. «Выкладываю шприц в стерильный лоток» 8. Готовый к инъекции шприц положить в стерильный лоток. 4. Техника инъекции 1. Попросить пациента освободить от одежды «Освободите от одежды область локтевого область локтевого сгиба правой или левой сгиба или я могу вам в этом помочь. руки. Осмотреть и пальпировать Разрешите осмотреть вашу кожу и вены. Кожа предполагаемое место инъекции. и вены здоровые, целостные, без патологических изменений. Татуировки, уплотнения, рубцы отсутствуют» 2. При выполнении венепункции в области «Пожалуйста, расположите Вашу руку локтевого сгиба – расположить руку ладонью ладонью вверх и максимально разогните в вверх и предложить пациенту максимально локтевом суставе. Я подложу Вам под локоть разогнуть руку в локтевом суставе, для чего клеенчатый валик. В течение процедуры подложить под локоть пациента клеенчатый прошу Вас не шевелить рукой и выполнять все валик. мои указания» 3. Наложить венозный жгут в средней трети «Я наложу Вам жгут на плечо. Пульс на плеча (на рукав одежды или салфетку) так, лучевой артерии определяется» чтобы при этом пульс на ближайшей артерии (лучевой) пальпировался. 4. Попросить пациента несколько раз сжать «Пожалуйста, «поработайте кулаком» кисть в кулак и разжать ее. несколько раз сожмите кисть в кулак» 5. Попросить пациента сжать кисть в кулак. «Теперь, пожалуйста, сожмите кисть в кулак» 6. Пальпировать наиболее хорошо «Пальпирую вену, определяя ее ход, глубину визуализируемую вену. залегания и наполненность» 7. Обработать область венепункции не менее «Провожу обработку выбранной вены чем двумя спиртовыми марлевыми шариками/ последовательно двумя спиртовыми антисептическими салфетками движениями в шариками/антисептическими салфетками У ч е б н о е п о с о б и е | 265 одном направлении. Поместить использованные салфетки/шарики в лоток для медицинских отходов класса «Б». 8. Взять шприц в правую руку. Снять с иглы защитный колпачок и поместить колпачок в нестерильный лоток для отходов класса «А». Установить пальцы на шприце: − второй – на канюле иглы; − остальные – на цилиндре шприца сверху. 9. Другой рукой натянуть кожу на расстоянии примерно 5 см ниже места венепункции по направлению к периферии, фиксируя вену. 10. Держа иглу срезом вверх, параллельно коже под углом не более 10-15о, пунктировать ее, затем ввести иглу в вену на глубину не более чем на 1/2 иглы. При попадании иглы в вену ощущается «попадание в пустоту». 11. Освободить левую руку и перенести пальцы на рукоятку поршня. 12. Убедиться, что игла в вене – потянуть поршень шприца на себя, при этом в шприц должна поступить кровь (темная, венозная). 13. Развязать или ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак. 14. Еще раз потянуть поршень на себя для контроля нахождения иглы в вене, т.к. в момент ослабления жгута игла могла выйти из вены. 15. Нажать на поршень, не меняя положения шприца, и медленно (в соответствии с рекомендациями врача и инструкцией к лекарственному препарату) ввести лекарство, оставив в шприце незначительное количество раствора. движениями в одном направлении. Дожидаюсь высыхания антисептика. Помещаю использованные салфетки/шарики в лоток для медицинских отходов класса «Б». Примечание: после антисептической обработки инъекционного поля вену больше не пальпировать. «Беру шприц в правую руку. Снимаю с иглы защитный колпачок. Устанавливаю пальцы на шприце: − второй – на канюле иглы; − остальные – на цилиндре шприца сверху» «Свободной рукой фиксирую вену, натягивая кожу по направлению к периферии» «Пунктирую кожу и стенку вены иглой срезом вверх под углом 10-15о до ощущения «провала, попадания в пустоту», но не более ½ длины иглы» «Отпускаю кожу пациента и переношу пальцы левой руки на рукоятку поршня» «Тяну поршень шприца на себя. В шприц поступает темная, венозная кровь. Значит игла в вене» «Пожалуйста, разожмите кулак» «Еще раз провожу аспирацию крови. В шприц поступает темная, венозная кровь. Значит игла не вышла из вены» «Давлю на поршень и медленно (в соответствии с рекомендациями врача и инструкцией к лекарственному препарату) ввожу лекарственный раствор под визуальным контролем самочувствия пациента: Как Вы себя чувствуете? Голова не кружится? Под иглой не жжет? Потерпите немного!» 16. Приложить к месту инъекции спиртовой «Прикладываю к месту инъекции салфетку марлевый шарик/антисептическую салфетку или маревый шарик с антисептическим раствором» 17. Извлечь иглу, попросить пациента держать «Пожалуйста, держите антисептическую спиртовой марлевый шарик/антисептическую салфетку с у места венепункции 5-7 минут, салфетку или у места инъекции 5 – 7 минут, прижимая большим пальцем второй руки. прижимая большим пальцем второй руки или По Вашему желанию я могу забинтовать место забинтовать место инъекции. инъекции» 18. Убедиться, что наружного кровотечения в «Через 5-7 минут наружное кровотечение в области венепункции нет. области венепункции отсутствует» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение (шприц, иглы, «Отсоединяю иглу от шприца с помощью марлевые шарики) подвергнуть дезинфекции и иглосъемника и помещаю в непрокалываемый утилизации. контейнер для отходов класса «Б». Использованный одноразовый инструментарий и марлевые шарики дезинфицирую и утилизирую в мешок для У ч е б н о е п о с о б и е | 266 2. Венозный жгут и клеенчатый валик обработать дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 минут методом протирания. Салфетки поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б». 2. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» 3. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Снять перчатки, маску и утилизировать их. 5. Снять очки и обработать их способом двукратного протирания дезинфицирующими салфетками или погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором. 6. Обработать руки гигиеническим способом. 7. Уточнить у пациента его состояние после манипуляции. 8. Сделать соответствующую запись в журнале учета процедур и отметку в листе врачебных назначений. медицинских отходов класса «Б» «Обрабатываю венозный жгут и клеенчатый валик дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 минут методом протирания. Салфетки помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Снимаю очки и обрабатываю их способом двукратного протирания дезинфицирующими салфетками или погружаю в емкость с дезинфицирующим раствором» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Фиксирую в листе врачебных назначений данные о выполненной манипуляции» Примечание: • Подготовка оснащения для выполнения процедуры всегда проводится в процедурном кабинете. • Через 15-30 минут после инъекции обязательно узнать у пациента о его самочувствии и о реакции на введённое лекарство (для выявления осложнений и аллергических реакций). • Внутривенное введение лекарственных препаратов детям до одного года выполняется в височные вены головы, в вены свода черепа, в плечевую вену. • При выполнении манипуляции следует учитывать возрастные особенности венозной системы, а также условия выполнения процедуры. • Выбор положения пациента зависит от состояния пациента и вводимого препарата (если у пациента приступ бронхиальной астмы, то удобное для него положение – «сидя», гипотензивные препараты следует вводить в положении «лежа», т.к. при резком снижении давления может возникнуть головокружение или потеря сознания). • Особенностью выполнения методики у пациентов пожилого и старческого возраста является пунктирование вены при очень слабом сдавлении конечности жгутом во избежания травмы (гематома, скальпированная рана, скарификация кожи) и/или спонтанного разрыва вены, т.к. у данной категории пациентов тонкая кожа, достаточно хрупкие и ломкие сосуды. • При наложении жгута женщине, не использовать руку на стороне мастэктомии. • Если рука пациента сильно загрязнена, использовать столько марлевых шариков/салфеток с антисептиком, сколько это необходимо. • При выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в условиях процедурного кабинета сбросить салфетки/марлевые шарик в педальное ведро; при выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в других условиях, поместить салфетки/марлевые шарики в непромокаемый пакет для транспортировки в процедурный кабинет. • В условиях транспортировки и оказания скорой медицинской помощи специализированной службой мытье рук (из-за невозможности в условиях транспортировки) заменяется на надевание перчаток и их обработку антисептиком. У ч е б н о е п о с о б и е | 267 Внутривенное капельное введение лекарственных средств с помощью системы для вливания инфузионных растворов Цель: • лечебная Показания: • устанавливаются врачом Противопоказания: • патологические процессы кожи и вен в месте инъекции • непереносимость лекарственного препарата Необходимые условия: • соблюдать места постановки внутривенной инъекции – периферические вены (вены локтевого сгиба, тыла кисти, запястий, стопы) • вводить лекарственные растворы, которые предназначены для внутривенного введения • запрещается внутривенное введение масляных растворов и суспензий! • разведение лекарственного препарата для внутривенного введения (например, 5% раствором декстрозы/глюкозы; 0,9% раствором натрия хлорида) проводить с учетом врачебного назначения и инструкции по применению конкретного лекарственного препарата • на флаконе обязательно наличие маркировки (печатными буквами) с указанием Ф.И.О. пациента, номера палаты, вводимого лекарственного препарата • в стационарных условиях предупредить пациента (если он в сознании) о предстоящей манипуляции не менее, чем за 15 минут • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет инфузию с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток, защитных очков Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильная инфузионная система • стерильные одноразовые шприцы разного объема с инъекционными иглами • стерильные спиртовые марлевые шарики (антисептические салфетки) • ампулы/флаконы со стерильными растворами лекарственных препаратов (согласно листу врачебных назначений) • салфетки марлевые стерильные • пилочка (для открытия ампул) • нестерильные ножницы или пинцет (для открытия флакона) • жгут венозный • валик из влагостойкого материала • стойка-штатив • бинт • лейкопластырь – 2-3 полоски • кушетка (для ведения лекарственных препаратов в положении лежа в условиях процедурного кабинета или дневного стационара) • передвижной манипуляционный стол (для ведения лекарственных препаратов в условиях палаты стационара) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • защитные очки или щиток • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) У ч е б н о е п о с о б и е | 268 • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Получить врачебное назначение. Прочитать «Читаю в листе врачебных назначений лист врачебных назначений. название, концентрацию, дозировку, кратность и способ разведения и введения лекарственного препарата» 2. Прийти в палату к пациенту. Установить «Здравствуйте! Я медицинская сестра контакт с пациентом: поздороваться, (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» представиться, обозначить свою роль. 3. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура внутривенного капельного введения лекарственного препарата _________________ (указать наименование)» 5. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию (если пациент в Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» сознании). В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 6. Объяснить цель и ход процедуры. «По назначению врача я проведу введение лекарственного препарата _________ (указать наименование в соответствии с условием) внутривенно капельно. Процедура проводится в положении лежа на спине» 7. Уточнить аллергический анамнез у «У вас есть аллергия на данный пациента. лекарственный препарат? В целом на лекарственные средства?» Ответ: «У меня нет аллергии на данный лекарственный препарат» Если имеется непереносимость, уточнить дальнейшие действия у врача. 8. Спросить пациента о том, в какую руку «Скажите, пожалуйста, в какую руку была была выполнена последняя инфузия, если она выполнена последняя инфузия?» у пациента не первая. 9. Попросить пациента освободить от одежды «Освободите от одежды область локтевого область локтевого сгиба правой или левой сгиба или я могу вам в этом помочь. руки. Осмотреть и пальпировать Разрешите осмотреть вашу кожу и вены. Кожа предполагаемое место инъекции. и вены здоровые, целостные, без патологических изменений. Татуировки, уплотнения, рубцы отсутствуют» 10. Предложить пациенту опорожнить «Рекомендую Вам посетить туалетную мочевой пузырь, учитывая длительность комнату, т.к. процедура вливания будет выполнения процедуры. продолжительной» 11. Предложить/помочь пациенту занять «Займите удобное положение или я могу вам в удобное положение лежа на спине. Выбор этом помочь. Через несколько минут я привезу положения зависит от состояния пациента и к Вам в палату оснащение для внутривенного вводимого препарата. капельного вливания» У ч е б н о е п о с о б и е | 269 12. Вернувшись в процедурный кабинет, обработать руки гигиеническим способом. 13. Надеть средства защиты (маску одноразовую, защитные очки). 14. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 15. Взять упаковки, флаконы с лекарственными препаратами из медицинского шкафа, сверить их наименования, объем и срок годности с назначением врача. 16. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» «Названия лекарственных растворов, объем, процентная концентрация лекарственных препаратов соответствуют листу назначений. Сроки годности не истекли» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности лекарственных растворов не истекли, материал стерилен» Выполнение манипуляции 1. Заполнение устройства для вливаний инфузионных растворов однократного применения 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток несколько спиртовых стерильный лоток несколько спиртовых марлевых шариков или вскрыть поочередно 4 марлевых шариков (салфеток)» упаковки антисептических салфеток и выложить их пинцетом на лоток. 2. Нестерильными ножницами или пинцетом «Подготавливаю флакон для внутривенной вскрыть центральную часть металлической инфузии по алгоритму. Маркирую флакон» крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона спиртовым марлевым шариком/антисептической салфеткой. В соответствии с листом врачебных назначений ввести во флакон назначенный лекарственный препарат с помощью шприца. Сделать маркировку на этикетке флакона. 3. Вскрыть упаковочный пакет и извлечь «Готовлю инфузионную систему на пинцетом устройство на стерильный лоток стерильном лотке» (все действия производятся на рабочем столе). Отсоединить инъекционную иглу в колпачке и оставить ее в стерильном лотке. Упаковку поместить в лоток для медицинских отходов класса «А». 4. Снять защитный колпачок с иглы «Ввожу воздуховод во флакон» воздуховода, ввести иглу до упора в пробку флакона. В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие. 5. Закрыть винтовой зажим, перемещая его в «Закрываю винтовой зажим» узкую часть. 6. Перевернуть флакон и закрепить его на «Устанавливаю флакон на стойке-штативе» стойке-штативе. Придерживать в другой руке длинную трубку системы. 7. Одновременно с двух сторон сдавить «Заполняю капельницу раствором до капельницу пальцами и заполнить ее до половины» половины объема. Примечание: ели в капельнице имеется фильтр, то он должен быть полностью У ч е б н о е п о с о б и е | 270 погружен в лекарственный раствор, предназначенный для вливания. 8. Открыть винтовой зажим и медленно «Заполняю длинную трубку системы заполнить длинную трубку системы до лекарственным раствором и вытесняю воздух» полного вытеснения воздуха и появления капель раствора из соединительной канюли. Капли лекарственного препарата лучше сливать в нестерильный лоток для медицинских отходов класса «А». Закрыть винтовой зажим. 9. Надеть инъекционную иглу и проверить ее «Проверяю проходимость инъекционной проходимость, приоткрыв зажим и вытеснив иглы» воздух и несколько капель раствора в колпачок. 10. Убедиться в отсутствии пузырьков «Проверяю качество заполнения инфузионной воздуха в длинной трубке устройства системы и отсутствие пузырьков воздуха» (устройство заполнено). Подвесить трубку на стойку-штатив. 2. Техника инфузии 1. Положить в стерильный лоток стерильные «Подготавливаю необходимое оснащение на спиртовые марлевые шарики/ стерильном лотке» антисептические салфетки, стерильную сухую салфетку. Приготовить 2 полоски узкого лейкопластыря, шириной 1 см, длинной 4-5 см. 2. Доставить в палату манипуляционный «Доставляю оснащение на передвижном столик, с размещенным на нем необходимым манипуляционном столе в палату к пациенту» оснащением, штатив с капельницей. 3. Расположить руку ладонью вверх и «Пожалуйста, расположите Вашу руку предложить пациенту максимально разогнуть ладонью вверх и максимально разогните в руку в локтевом суставе, для чего подложить локтевом суставе. Я подложу Вам под локоть под локоть пациента клеенчатый валик. клеенчатый валик. В течение процедуры прошу Вас не шевелить рукой, сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния и выполнять все мои указания» 4. Наложить венозный жгут в средней трети «Я наложу Вам жгут на плечо. Пульс на плеча (на рукав одежды или салфетку) так, лучевой артерии определяется» чтобы при этом пульс на ближайшей артерии (лучевой) пальпировался. 5. Попросить пациента несколько раз сжать «Пожалуйста, «поработайте кулаком» кисть в кулак и разжать ее. несколько раз сожмите кисть в кулак» 6. Попросить пациента сжать кисть в кулак. «Теперь, пожалуйста, сожмите кисть в кулак» 7. Пальпировать наиболее хорошо «Пальпирую вену, определяя ее ход, глубину визуализируемую вену. залегания и наполненность» 8. Обработать область венепункции не менее «Провожу обработку выбранной вены чем двумя спиртовыми марлевыми последовательно двумя спиртовыми шариками/антисептическими салфетками, марлевыми шариками/антисептическими движениями в одном направлении. Поместить салфетками движениями в одном направлении. использованные шарики/салфетки в лоток для Дожидаюсь высыхания антисептика. Помещаю медицинских отходов класса «Б». использованные салфетки/шарики в лоток для медицинских отходов класса «Б». Примечание: после антисептической обработки инъекционного поля вену больше не пальпировать. 9. Взять длинную трубку системы. Снять «Подготавливаю инъекционную иглу к защитный колпачок с инъекционной иглы и пункции вены» установить второй палец на канюле иглы. У ч е б н о е п о с о б и е | 271 10. Другой рукой натянуть кожу на расстоянии примерно 5 см ниже места венепункции по направлению к периферии, фиксируя вену. 11. Держа иглу срезом вверх, параллельно коже под углом не более 10-15о, пунктировать ее, затем ввести иглу в вену на глубину не более чем на 1/2 иглы. При попадании иглы в вену ощущается «попадание в пустоту». 12. При появлении в канюле иглы и длинной трубке системы крови – попросить пациента разжать кисть, одновременно развязать или ослабить жгут. 13. Приоткрыть винтовой зажим капельной системы, чтобы начал поступать раствор и просвет иглы не затромбировался сгустком крови. Отрегулировать винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача). 14. Закрепить иглу и систему лейкопластырем. 15. Понаблюдать за состоянием пациента, процессом инфузии и состоянием места пункции вены. Прикрыть иглу стерильной салфеткой, закрепить ее лейкопластырем. 16. Попросить пациента лежать спокойно, рукой не шевелить. «Свободной рукой фиксирую вену, натягивая кожу по направлению к периферии» «Пунктирую кожу и стенку вены иглой срезом вверх под углом 10-15о до ощущения «провала, попадания в пустоту», но не более чем на ½ длины иглы» «В канюле иглы и трубке системы появилась кровь, значит игла находится в вене. Снимаю жгут. Пожалуйста, разожмите кулак» «Отпускаю кожу пациента и пальцами левой руки и приоткрываю винтовой зажим капельной системы, чтобы начал поступать раствор и просвет иглы не затромбировался сгустком крови. С помощью винтового зажима регулирую скорость вливания раствора (количество капель) по назначению врача» «Закрепляю иглу в области канюли и длинную трубку системы полосками лейкопластыря» «Контролирую самочувствие пациента: Как Вы себя чувствуете? Голова не кружится? Под иглой не жжет?» «Прикрываю иглу стерильной салфеткой и закрепляю ее лейкопластырем» «Пожалуйста, во время инфузии лежите спокойно, рукой не шевелите. Я буду периодически приходить и наблюдать за Вашим самочувствием» «Осуществляю контроль состояния пациента на протяжении всей процедуры» 17. Наблюдать за состоянием пациента, его самочувствием на протяжении всей процедуры. 3. Дополнительное введение лекарственного раствора с помощью шприца через инъекционный узел 1. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 2. Подготовить шприц и набрать в него «Подготавливаю шприц и набираю в него лекарственный раствор в соответствии с лекарственный раствор в соответствии с назначением по алгоритму. врачебным назначением по алгоритму» 3. Доставить стерильный лоток с «Приношу стерильный лоток с подготовленным шприцем и спиртовыми подготовленным шприцем и спиртовыми марлевыми шариками/антисептическими марлевыми шариками/антисептическими салфетками в палату к пациенту. салфетками в палату к пациенту» 4. Информирую пациента о необходимости «По назначению врача я проведу дополнительного введения лекарственного дополнительное введение лекарственного препарата. препарата _________ (указать наименование в соответствии с условием)» 5. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Пациент согласен на выполнение процедуры» 6. Закрыть винтовой зажим на системе, «Закрываю зажим на системе, обрабатываю обработать инъекционный узел (резиновый инъекционный узел (резиновый переходник) переходник) спиртовым марлевым спиртовым марлевым шариком/ У ч е б н о е п о с о б и е | 272 шариком/антисептической салфеткой. 7. Проколоть резиновый переходник иглой шприца, придерживая его левой рукой, и ввести в систему лекарственный раствор. 8. Контролирую состояние пациента во время дополнительного внутривенного вливания. антисептической салфеткой» «Придерживая резиновый переходник левой рукой, прокалываю его иглой шприца и ввожу в систему лекарственный раствор» «Ввожу лекарственный раствор с рекомендуемой скоростью под визуальным контролем самочувствия пациента: Как Вы себя чувствуете? Голова не кружится?» «Извлекаю иглу, открываю зажим и регулирую скорость поступления капель» «Наблюдаю за состоянием пациента, за местом прокола вены, за током жидкости по трубке» 9. Извлечь иглу, открыть зажим и отрегулировать скорость поступления капель. 10. Понаблюдать за состоянием пациента, за местом прокола вены, за током жидкости по трубке. 11. Использованное оснащение доставить в «Использованное оснащение уношу в процедурный кабинет для последующей процедурный кабинет для последующей дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации» 4. Смена флакона с инфузионным раствором во время капельной инфузии 1. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 2. Подготовить следующий флакон с «Подготавливаю следующий флакон с лекарственным раствором в соответствии с лекарственным раствором в соответствии с назначением по алгоритму. Маркирую флакон. врачебным назначением по алгоритму. Маркирую флакон» 3. Доставить флакон в палату к пациенту. «Приношу флакон в палату к пациенту. При Проинформировать о введении следующего необходимости информирую пациента о лекарственного препарата. следующем лекарственном растворе» 4. Установить флакон на стойке-штативе. «Устанавливаю флакон на стойке-штативе» 5. Закрыть зажим на системе, при этом «Закрываю зажим на системе, при этом капельница должна быть заполнена капельница должна быть заполнена наполовину. наполовину» 6. Извлечь иглу от системы и переколоть ее в «Извлекаю иглу от системы и перекалываю ее новый флакон. в новый флакон» 7. Медленно открыть винтовой зажим на «Медленно открываю зажим на системе, системе и отрегулировать скорость регулирую скорость поступления капель» поступления капель. 8. Снять использованный флакон со штатива. «Использованный флакон снимаю со штатива. В нем обязательно должно остаться небольшое В нем обязательно должно остаться небольшое количество раствора. количество раствора» 9. Понаблюдать за состоянием пациента, за «Наблюдаю за состоянием пациента, за местом местом прокола вены, за током жидкости по прокола вены, за током жидкости по трубке» трубке. 10. Использованное оснащение доставить в «Использованное оснащение уношу в процедурный кабинет для последующей процедурный кабинет для последующей дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации» Окончание манипуляции 1. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. 2. Закрыть винтовой зажим капельной «Инфузия закончилась. Я закрываю винтовой системы. зажим на системе» 3. Приложить к месту инъекции салфетку/ «Прикладываю к месту инъекции салфетку маревый шарик с антисептическим раствором. или маревый шарик с антисептическим раствором» 4. Извлечь иглу, попросить пациента держать «Пожалуйста, держите салфетку с салфетку или марлевый шарик у места антисептиком у места венепункции 5-7 минут, У ч е б н о е п о с о б и е | 273 инъекции 5 – 7 минут, прижимая большим пальцем второй руки или забинтовать место инъекции. 5. Убедиться, что наружного кровотечения в области венепункции нет. 6. Использованное оснащение (систему, шприц, иглы, марлевые шарики) подвергнуть дезинфекции и утилизации. 7. Стойку-штатив, венозный жгут и клеенчатый валик обработать дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 минут методом протирания. Салфетки поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б». 8. Поместить упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» 9. Обработать рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 10. Снять перчатки, маску и утилизировать их. 11. Снять очки и обработать их способом двукратного протирания дезинфицирующими салфетками или погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором. 12. Обработать руки гигиеническим способом. 13. Уточнить у пациента его состояние после манипуляции. 14. Сделать соответствующую запись в журнале учета процедур и отметку в листе врачебных назначений. прижимая большим пальцем второй руки. По Вашему желанию я могу забинтовать место инъекции» «Через 5-7 минут наружное кровотечение в области венепункции отсутствует» «Отсоединяю иглу от системы с помощью иглосъемника и помещаю в непрокалываемый контейнер для отходов класса «Б». Использованный одноразовый инструментарий и марлевые шарики дезинфицирую и утилизирую в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Обрабатываю стойку-штатив, венозный жгут и клеенчатый валик дезинфицирующими салфетками двукратно с интервалом 15 минут методом протирания. Салфетки помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б» «Помещаю упаковки от расходных материалов в емкость для медицинских отходов класса «А» «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Снимаю очки и обрабатываю их способом двукратного протирания дезинфицирующими салфетками или погружаю в емкость с дезинфицирующим раствором» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Фиксирую в листе врачебных назначений данные о выполненной манипуляции» Внутривенное струйное и капельное введение лекарственных препаратов через катетер, установленный в периферической вене Цель: • лечебная Показания: • устанавливаются врачом Противопоказания: • патологические процессы (флебит, тромбоз и пр.) в месте установленного периферического венозного катетера (ПВК) • непереносимость лекарственного препарата У ч е б н о е п о с о б и е | 274 Необходимые условия: • процедура может быть проведена как в палате, так и в процедурном кабинете • вводить лекарственные растворы, которые предназначены для внутривенного введения • запрещается внутривенное введение масляных растворов и суспензий! • разведение лекарственного препарата для внутривенного введения (например, 5% раствором декстрозы/глюкозы; 0,9% раствором натрия хлорида) проводить с учетом врачебного назначения и инструкции по применению конкретного лекарственного препарата • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет инфузию с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток, защитных очков Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • стерильная инфузионная система • стерильные одноразовые шприцы разного объема с инъекционными иглами • стерильные заглушки для ПВК • стерильные спиртовые марлевые шарики (антисептические салфетки) • ампулы/флаконы со стерильными растворами лекарственных препаратов (согласно листу врачебных назначений) • салфетки марлевые стерильные • пилочка (для открытия ампул) • нестерильные ножницы или пинцет (для открытия флакона) • стойка-штатив • кушетка (для ведения лекарственных препаратов в положении лежа в условиях процедурного кабинета) • передвижной манипуляционный стол (для ведения лекарственных препаратов в условиях палаты стационара) • лоток нестерильный • перчатки нестерильные • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Прочитать лист врачебных назначений. «Читаю в листе врачебных назначений название, концентрацию, дозировку, кратность и способ введения лекарственного препарата» 4. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначена процедура внутривенного введения лекарственного препарата _________________ (указать наименование)» 5. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной У ч е б н о е п о с о б и е | 275 добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию (если пациент в сознании). 6. Объяснить цель и ход процедуры. 7. Уточнить аллергический анамнез у пациента. 8. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа на спине. Выбор положения зависит от состояния пациента и вводимого препарата. 9. Обработать руки гигиеническим способом. 10. Взять упаковку с лекарственным препаратом из медицинского шкафа, сверить его наименование, объем и срок годности с назначением врача. 11. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «По назначению врача я проведу введение лекарственного препарата _________ (указать наименование в соответствии с условием) внутривенно в установленный Вам периферический катетер. Процедура практически безболезненная и проводится в положении лежа на спине на кушетке или сидя. В течение процедуры прошу Вас сообщать мне о любых изменениях Вашего состояния» «У вас есть аллергия на данный лекарственный препарат? В целом на лекарственные средства?» Ответ: «У меня нет аллергии на данный лекарственный препарат» Если имеется непереносимость, уточнить дальнейшие действия у врача. «Займите удобное положение или я могу вам в этом помочь» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Название лекарственного препарата, объем, процентная концентрация лекарственного препарата соответствует листу назначений. Срок годности не истек» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Разрешите осмотреть вашу кожу и вену. Кожа и вена без патологических изменений» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 12. Осмотреть состояние кожи и вены, в которой установлен ПВК. 13. Надеть средства защиты (маску одноразовую, защитные очки). 14. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. 15. Собрать шприц и набрать в него «Осуществляю заполнение шприца/ лекарственный препарат, или заполнить инфузионной системы лекарственным устройство для вливаний инфузионных раствором по алгоритму» растворов однократного применения и разместить его на штативе для инфузионных вливаний. 16. Подготовить стерильный лоток со «Подготавливаю стерильный лоток со стерильным расходным материалом стерильным расходным материалом, и если (спиртовыми и сухими марлевыми процедура вливания проводится в палате, шариками/салфетками, заглушкой, шприцем доставляю все к кровати пациента» на 5-10 мл с 0,9% раствором натрия хлорида), и при выполнении процедуры вливания в палате – доставить все к пациенту. Выполнение манипуляции 1. Струйное введение лекарственного раствора У ч е б н о е п о с о б и е | 276 1. Если для введения используется боковой вход ПВК, подвести под него стерильную марлевую салфетку. 2. Пятым пальцем левой руки пережать вену выше катетера, а первым и вторым пальцами удерживать ПВК. 3. Пальцами правой руки снять заглушку и «Снимаю заглушку и кладу ее на стерильную положить ее в лоток на стерильную салфетку, салфетку, наружный вход ПВК обрабатываю наружный вход ПВК обработать стерильной стерильной спиртовой салфеткой/марлевым салфеткой или марлевым шариком, шариком» смоченным антисептическим раствором. 4. При внутривенном струйном введении «Подсоединяю к ПВК шприц без иглы, подключить шприц (без иглы) с заполненный лекарственным раствором, тяну лекарственным раствором, потянуть поршень поршень на себя до поступления крови в на себя до появления крови в шприце. шприце» 5. Нажать на поршень и медленно (в «Надавливая на поршень шприца медленно соответствие с рекомендациями врача) ввести ввожу лекарственный раствор под контролем лекарственный препарат, оставив в шприце самочувствия пациента, оставляя несколько миллилитров лекарственного незначительное количество раствора для препарата. профилактики воздушной эмболии» Примечание: количество миллилитров, Примечание: если, при нажатии на поршень, оставляемых в шприце должно быть лекарственный препарат не удается ввести с достаточным для обеспечения безопасного обычным усилием, то следует прекратить введения (препятствие попадания в вену процедуру, сообщить врачу, и ставить вопрос пузырьков воздуха). о замене катетера. 6. Подсоединить к ПВК шприц (без иглы) с «Промываю ПВК 0,9% раствором натрия 0,9% раствором натрия хлорида и промыть хлорида» катетер от лекарственного раствора. 7. Отсоединить шприц от ПВК и, закрыть «Отсоединяю шприц и закрываю ПВК катетер новой стерильной заглушкой. стерильной заглушкой» 8. Осмотреть состояние повязки и при необходимости произвести замену повязки с обработкой кожи вокруг ПВК антисептическими салфетками. 9. Доставить использованное оснащение в «Доставляю использованное оснащение в непрокалываемой емкости (нестерильном процедурный кабинет, если манипуляция лотке) в процедурный кабинет, если проводилась в палате» манипуляция проводилась в палате. 2. Капельное введение лекарственного раствора 1. Если для введения используется боковой вход ПВК, подвести под него стерильную марлевую салфетку. 2. Пятым пальцем левой руки пережать вену выше катетера, а первым и вторым пальцами удерживать ПВК. 3. Снять заглушку и положить ее в лоток на «Снимаю заглушку и кладу ее на стерильную стерильную салфетку, наружный вход ПВК салфетку, наружный вход ПВК обрабатываю обработать стерильной салфеткой или стерильной спиртовой салфеткой/марлевым марлевым шариком, смоченным шариком» антисептическим раствором. 4. Подсоединить к ПВК шприц (без иглы) с «Подсоединяю к ПВК шприц без иглы, 0,9% раствором натрия хлорида и проверить заполненный 0,9% раствором натрия хлорида. проходимость катетера, медленно введя 2-5 Медленно ввожу 2-5 мл раствора для проверки мл раствора. проходимости ПВК» Примечание: если, при нажатии на поршень, лекарственный препарат не удается ввести с обычным усилием, то следует прекратить У ч е б н о е п о с о б и е | 277 5. Подсоединить систему для капельных вливаний, закрепить ее, отрегулировать скорость инфузии, снять печатки, поместить их непромокаемый мешок, убедиться, что пациенту удобно, вымыть руки. Наблюдать за пациентом до окончания процедуры. процедуру, сообщить врачу, и ставить вопрос о замене катетера. «Подсоединяю систему для капельных вливаний, закрепляю ее, регулирую скорость инфузии, снимаю печатки, помещаю их непромокаемый мешок, мою руки» «Вам удобно? Я буду наблюдать за Вашим самочувствием на протяжении всей процедуры» «После окончания инфузии провожу гигиеническую обработку рук, надеваю нестерильные перчатки» «Отсоединяю систему для переливания инфузионных растворов от катетера» «Промываю ПВК 0,9% раствором натрия хлорида» 6. После окончания инфузии провести гигиеническую обработку рук, надеть нестерильные перчатки. 7. Отсоединить систему для переливания инфузионных растворов от катетера. 8. Подсоединить к ПВК шприц (без иглы) с 0,9% раствором натрия хлорида и промыть катетер от лекарственного раствора. 9. Отсоединить шприц от ПВК и, закрыть «Отсоединяю шприц и закрываю ПВК катетер новой стерильной заглушкой. стерильной заглушкой» 10. Осмотреть состояние повязки и при «Провожу осмотр состояния повязки и при необходимости произвести замену повязки с необходимости заменяю повязку с обработкой обработкой кожи вокруг ПВК кожи вокруг ПВК антисептическими антисептическими салфетками. салфетками» 11. Доставить использованное оснащение в «Доставляю использованное оснащение в непрокалываемой емкости (в нестерильном процедурный кабинет, если манипуляция лотке) в процедурный кабинет, если проводилась в палате» манипуляция проводилась в палате. Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение (систему, «Иглы помещаю в непрокалываемый шприц, иглы, марлевые шарики/салфетки) контейнер для отходов класса «Б». подвергнуть дезинфекции и утилизации. Использованный одноразовый инструментарий и марлевые шарики/салфетки дезинфицирую и утилизирую в мешок для медицинских отходов класса «Б» 2. Обработать стойку-штатив и рабочую «Обрабатываю стойку-штатив и рабочую поверхность манипуляционного стола поверхность манипуляционного стола дезинфицирующими салфетками способом дезинфицирующими салфетками способом протирания. Салфетки поместить в емкость протирания. Салфетки утилизирую в емкость для медицинских отходов класса «Б» для отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А» «А» 4. Снять перчатки, маску и утилизировать их. «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в Обработать руки гигиеническим способом. мешок для медицинских отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом». 5. Уточнить у пациента его состояние после «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» манипуляции. Ответ: «Я чувствую себя хорошо» 6. Сделать соответствующую запись в журнале «Фиксирую в листе врачебных назначений учета процедур и отметку в листе врачебных данные о выполненной манипуляции» назначений. Примечание: • Проведение струйных или капельных вливаний через центральный венозный катетер (ЦВК) аналогично вливаниям через ПВК. Однако при сборке шприцев, наборе лекарственного У ч е б н о е п о с о б и е | 278 препарата в шприц, заполнении системы для капельных вливаний, при использовании катетера, находящегося в центральной вене, используются стерильные перчатки и стерильная маска! Ухода за сосудистым катетером (периферическим) – смена повязки Цель: • предупреждение возможных осложнений Показания: • наличие установленного сосудистого катетера в периферической вене Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • визуальный осмотр места установки ПВК проводится не реже 1 раза в сутки • промывать ПВК необходимо до и после введения лекарственных средств. В случае если ПВК не используется 2 раза в сутки (утро/вечер) • замена прозрачных полиуретановых повязок на ПВК производится каждые 3-4 суток (при условии, что фиксация не нарушена, нет выделений, сохранен обзор) Необходимые условия: • процедура может быть проведена как в палате, так и в процедурном кабинете • при проведении процедуры с катетером, находящимся в периферической вене, пациент может сидеть или лежать на спине, рука, в вене которой находится катетер расположена вдоль туловища: если катетер расположен в кубитальной или в вене предплечья – ладонью вверх, если в венах кисти – ладонью вниз • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет манипуляцию с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • спиртосодержащий антисептик для обработки кожи пациента и всех частей (соединений) катетера, включая канюлю ПВК и сам катетер • раствор хлоргексидина 0,5 - 2% в 70% этиловом или изопропиловом спирте для обработки кожи пациента вокруг сосудистого катетера • раствор повидон-йода 10% в 70% этиловом или изопропиловом спирте при наличии противопоказаний к применению раствора хлоргексидина • стерильные марлевые шарики (салфетки) • стерильные марлевые салфетки/самоклеющаяся стерильная повязка • бактерицидный/стерильный пластырь • стерильные одноразовые перчатки – 2 пары • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» У ч е б н о е п о с о б и е | 279 свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если пациент в сознании). Идентифицировать пациента. 3. Сообщить пациенту о назначении врача. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию (если пациент в сознании). 5. Объяснить цель и ход процедуры. 6. Обработать руки гигиеническим способом. 7. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Вам необходимо провести уход за установленным сосудистым катетером» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Процедура ухода включает в себя снятие старой повязки, осмотр и обработку кожи вокруг катетера и самого катетера, и наложение новой повязки. Процедура практически безболезненная и проводится в положении лежа на спине на кушетке или сидя» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «В случае выполнения манипуляции в палате, подготавливаю и доставляю к пациенту манипуляционный стол, с размещённым на нем необходимым оснащением и размещаю его вблизи от места проведения манипуляции» «Займите, пожалуйста, удобное положение или я могу вам в этом помочь» 8. Если манипуляция проводится в палате, подготовить и доставить к пациенту манипуляционный столик, с размещённым на нем необходимым оснащением и поместить его вблизи от места проведения манипуляции. 9. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа на спине для получения оптимального доступа к месту установки периферического венозного катетера. Выбор положения зависит от состояния пациента. 10. Предложить пациенту или помочь ему «Освободите, пожалуйста, от одежды место освободить от одежды место установки установки катетера» катетера. 11. Надеть средства защиты (маску «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую). для соблюдения инфекционной безопасности» 12. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть стерильные надеваю стерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Осмотреть место входа катетера в кожу «Провожу осмотр входа катетера в кожу. сквозь неповрежденную повязку на предмет Признаки воспаления (припухлость, выявления признаков воспаления – болезненность) отсутствуют» припухлость, болезненность. Примечание: при наличии признаков воспаления организовать вызов врача. 2. Снять повязку, заворачивая ее параллельно «Сейчас я аккуратно и медленно сниму коже (не тянуть вверх), медленно и, повязку. Потерпите немного! Заворачиваю желательно, по росту волос, для профилактики повязку параллельно коже, по росту волос. возникновения повреждений кожи вокруг Помещаю снятую повязку в непромокаемый места входа катетера в кожу. Положить пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный У ч е б н о е п о с о б и е | 280 снятую повязку в непромокаемый пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный лоток. 3. Снять использованные перчатки и положить в непромокаемый пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный лоток. 4. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 5. Визуально убедиться, что катетер не смещен. 6. Выложить на стерильный лоток стерильные марлевые шарики/салфетки. Смочить спиртовым раствором хлоргексидина 0,5 - 2% (либо раствором повидон-йода 10% в 70% этиловом или изопропиловом спирте при наличии противопоказаний к применению раствора хлоргексидина). 7. Обработать кожу вокруг катетера кожным антисептиком: стерильным марлевым шариком, с помощью стерильного пинцета от центра к периферии. 8. Обработать все части (соединения), включая канюлю, и сам катетер антисептиком: стерильным марлевым шариком. лоток» «Снимаю использованные перчатки и кладу их в непромокаемый пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный лоток» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю стерильные перчатки» «Убеждаюсь, что катетер не смещен» «Подготавливаю на стерильном лотке стерильные марлевые шарики (салфетки), и смачиваю их кожным антисептиком» «Провожу обработку кожи вокруг ПВК стерильным марлевым шариком с помощью стерильного пинцета от центра к периферии» «Провожу обработку всех частей (соединений), включая канюлю, и сам катетер антисептиком с помощью стерильного марлевого шарика» 9. Дождаться полного высыхания антисептика. «Жду полного высыхания антисептика» 10. Наложить стерильную повязку и «Накладываю стерильную повязку и зафиксировать ее бактерицидным фиксирую ее бактерицидным пластырем/стерильным пластырем или пластырем/стерильным пластырем или самоклеющейся стерильной повязкой. самоклеющейся стерильной повязкой» Дополнительно закрепить линии катетера (при Примечание: при использовании стерильной необходимости). специальной прозрачной повязки наложить ее так, чтобы место входа катетера в кожу было в центре прозрачного окна (для обеспечения визуального контроля места входа катетера в кожу). «Дополнительно закрепляю линии катетера (при необходимости)» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б»» 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 4. Снять перчатки, маску. Обработать руки «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 281 5. Помочь пациенту занять удобное положение. Уточнить у пациента его самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, Вам удобно?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Фиксирую в медицинской документации данные о проведенной манипуляции» Ухода за сосудистым катетером (центральным) – смена повязки и промывание Цель: • предупреждение возможных осложнений Показания: • наличие установленного сосудистого катетера в центральной вене Противопоказания: • отсутствуют Кратность: • визуальный осмотр места установки сосудистого катетера проводить не реже 1 раза в сутки • замена прозрачных полиуретановых повязок на ЦВК производится каждые 5-7 суток (при условии, что фиксация не нарушена, нет выделений, сохранен обзор) • при ЦВК постановка «гепаринового замка» катетера проводится 1 раза в сутки (утро/вечер) и при условии отсутствия инфузии в течение дня. При наличии инфузии в течение дня или нескольких введений лекарственных средств, до и после взятия крови – используется 5-10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида без «гепаринового замка» Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • гепаринизированный раствор (0,01 мл гепарина на 1 мл изотонического раствора – т.е. 50 ЕД/1 мл) в объеме, равном внутреннему объему ЦВК • раствор натрия хлорида 0,9 % 5,0 -10,0 мл • спиртосодержащий антисептик для обработки кожи пациента и всех частей (соединений) катетера, включая канюлю ЦВК • раствор хлоргексидина 0,5 - 2% в 70% этиловом или изопропиловом спирте для обработки кожи пациента вокруг сосудистого катетера • раствор повидон-йода 10% в 70% этиловом или изопропиловом спирте при наличии противопоказаний к применению раствора хлоргексидина • стерильные марлевые шарики (салфетки) • стерильные марлевые салфетки/самоклеющаяся стерильная повязка • бактерицидный/стерильный пластырь • стерильные одноразовые перчатки – 2 пары • лоток нестерильный • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра У ч е б н о е п о с о б и е | 282 поздороваться, представиться, обозначить свою роль. 2. Попросить пациента представиться (если пациент в сознании). Идентифицировать пациента. 3. Сообщить пациенту о назначении врача. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию (если пациент в сознании). 5. Объяснить цель и ход процедуры. 6. Обработать руки гигиеническим способом. 7. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Вам необходимо провести уход за установленным сосудистым катетером» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. «Процедура ухода включает в себя снятие старой повязки, осмотр и обработку кожи вокруг катетера и самого катетера, и наложение новой повязки, а также промывание катетера. Процедура практически безболезненная и проводится в положении лежа на спине» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Подготавливаю и доставляю к пациенту манипуляционный стол с необходимым оснащением и размещаю его вблизи от места проведения манипуляции» «Давайте я помогу Вам занять необходимое положение – лежа на спине, без подушек. Пожалуйста, поверните голову в противоположную от катетера сторону» 8. Доставить к пациенту манипуляционный столик, с размещённым на нем необходимым оснащением и поместить его вблизи от места проведения манипуляции. 9. Предложить/помочь пациенту занять необходимое положение для получения оптимального доступа к месту установки центрального венозного катетера: лежа на спине без подушек, голову отвернуть в противоположную сторону. 10. Освободить от одежды место установки «Сейчас я освобожу от одежды место катетера. установки катетера» 11. Надеть средства защиты (маску «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую). для соблюдения инфекционной безопасности» 12. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть стерильные надеваю стерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Смена повязки 1. Осмотреть место входа катетера в кожу «Провожу осмотр входа катетера в кожу. сквозь неповрежденную повязку на предмет Признаки воспаления (припухлость, выявления признаков воспаления – болезненность) отсутствуют» припухлость, болезненность. Примечание: при наличии признаков воспаления организовать вызов врача. 2. Снять повязку, заворачивая ее параллельно «Сейчас я аккуратно и медленно сниму коже (не тянуть вверх), медленно и, повязку. Потерпите немного! Заворачиваю желательно, по росту волос, для профилактики повязку параллельно коже, по росту волос. возникновения повреждений кожи вокруг Помещаю снятую повязку в непромокаемый места входа катетера в кожу. Положить пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный У ч е б н о е п о с о б и е | 283 снятую повязку в непромокаемый пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный лоток. 3. Снять использованные перчатки и положить в непромокаемый пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный лоток. 4. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть стерильные перчатки. 5. Визуально убедиться, что катетер не смещен (по метке). 6. Выложить на стерильный лоток стерильные марлевые шарики/салфетки. Смочить спиртовым раствором хлоргексидина 0,5 - 2% (либо раствором повидон-йода 10% в 70% этиловом или изопропиловом спирте при наличии противопоказаний к применению раствора хлоргексидина). 7. Обработать кожу вокруг катетера кожным антисептиком: стерильным марлевым шариком, с помощью стерильного пинцета от центра к периферии. 8. Обработать все части (соединения), включая канюлю, и сам катетер антисептиком: стерильным марлевым шариком. лоток» «Снимаю использованные перчатки и кладу их в непромокаемый пакет для отходов класса «Б»/ нестерильный лоток» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю новые стерильные перчатки» «Убеждаюсь, что катетер не смещен» «Подготавливаю на стерильном лотке стерильные марлевые шарики (салфетки), и смачиваю их кожным антисептиком» «Провожу обработку кожи вокруг ЦВК стерильным марлевым шариком с помощью стерильного пинцета от центра к периферии» «Провожу обработку всех частей (соединений), включая канюлю, и сам катетер антисептиком с помощью стерильного марлевого шарика» 9. Дождаться полного высыхания антисептика. «Жду полного высыхания антисептика» 10. Наложить стерильную повязку и «Накладываю стерильную повязку и зафиксировать ее бактерицидным фиксирую ее бактерицидным пластырем/стерильным пластырем или пластырем/стерильным пластырем или самоклеющейся стерильной повязкой. самоклеющейся стерильной повязкой» Дополнительно закрепить линии катетера (при Примечание: при использовании стерильной необходимости). специальной прозрачной повязки наложить ее так, чтобы место входа катетера в кожу было в центре прозрачного окна (для обеспечения визуального контроля места входа катетера в кожу). «Дополнительно закрепляю линии катетера (при необходимости)» 2. Промывание катетера 1. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть стерильные надеваю стерильные перчатки» перчатки. 2. Набрать в шприц объемом 10 мл 0,9 % «Подготавливаю шприц на 10 мл с 0,9% раствор натрия хлорида в количестве 5 мл. раствором натрия хлорида в объеме 5 мл. В В случае постановки «гепаринового замка» случае постановки «гепаринового замка» при ЦВК дополнительно подготовить шприц подготавливаю шприц с гепаринизированным объемом 10 мл с гепаринизированным раствором в объеме, равному внутреннему раствором (0,01 мл гепарина на 1 мл раствора объему внутривенного катетера» натрия хлорида 0,9 % – т.е. 50 ЕД/1 мл) в объеме, равному внутреннему объему внутривенного катетера. 3. Закрыть линии ЦВК специальными «Закрываю линии ЦВК специальными зажимами, которые входят в комплект зажимами. В случае отсутствия зажимов катетера. прошу пациента: «Сделайте, пожалуйста, Если зажима нет – попросить пациента сделать выдох и задержите дыхание» выдох, задержать дыхание. 4. Обработать разъем катетера стерильной «Провожу обработку разъема катетера У ч е б н о е п о с о б и е | 284 салфеткой, смоченной в антисептике – 15 вращательных движений. 5. Если ранее в катетер был введен «гепариновый замок», то необходимо вытянуть его, присоединив шприц объемом 10 мл с 0,9 % раствором натрия хлорида (5 мл) и потянув его на себя. 6. Для того чтобы убедиться, что проходимость катетера не нарушена: присоединить новый шприц объемом 10 мл с 0,9 % раствором натрия хлорида (5 мл), открыть зажим и потянуть легко поршень на себя (появилась кровь), ввести содержимое шприца, закрыть зажим. Примечание: в случае затруднения прохождения раствора при нажатии на поршень организовать вызов врача. 7. Для постановки «гепаринового замка» соединить шприц объемом 10 мл с гепаринизированным раствором с катетером, снять зажим и ввести гепаринизированный раствор в объеме, равном внутреннему объему просвета катетера (не более), закрыть зажим. Примечание: данный объем необходимо уточнить заблаговременно (объем каждого из просветов указан на упаковке ЦВК). 8. Обработать разъем катетера стерильной салфеткой, смоченной в антисептики – 15 вращательных движений. стерильной салфеткой, смоченной в антисептике, и выполняю не менее 15 вращательных движений» «Если ранее в катетер был введен «гепариновый замок», то вытягиваю его, присоединив шприц объемом 10 мл с 0,9 % раствором натрия хлорида (5 мл) и потянув его на себя» «Проверяю, что проходимость катетера не нарушена следующим образом: присоединяю новый шприц объемом 10 мл с 0,9 % раствором натрия хлорида (5 мл), открываю зажим и тяну легко поршень на себя (появилась кровь), ввожу содержимое шприца, закрываю зажим. Если имеются затруднения в прохождении раствора при нажатии на поршень, немедленно сообщаю врачу» «Если необходимо поставить «гепариновый замок, поступаю следующим образом: присоединяю шприц объемом 10 мл с гепаринизированным раствором к катетеру, снимаю зажим и ввожу гепаринизированный раствор в объеме, равном внутреннему объему просвета катетера (не более), закрываю зажим» «Провожу обработку разъема катетера стерильной салфеткой, смоченной в антисептике, и выполняю не менее 15 вращательных движений» 9. Закрыть просвет катетера новой стерильной «Закрываю просвет катетера новой стерильной заглушкой, не прикасаясь к внутренней части заглушкой, не прикасаясь к внутренней части заглушки и коннектора катетера. заглушки и коннектора катетера» Окончание манипуляции 1. Использованное оснащение подвергнуть «Использованный инструментарий подвергаю дезинфекции и утилизации. дезинфекции и утилизации. Перевязочный материал помещаю в мешок для отходов класса «Б»» 2. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей салфеткой способом протирания. Салфетку салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов утилизирую в емкость для отходов класса «Б» класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 3. Поместить упаковки от расходных «Помещаю упаковки от расходных материалов материалов в емкость для медицинских в емкость для медицинских отходов класса отходов класса «А». «А» 4. Снять перчатки, маску. Обработать руки «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в гигиеническим способом. мешок для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Помочь пациенту занять удобное «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке, положение. Поправить постель, укрыть Вам удобно?» пациента. Уточнить у пациента его Ответ: «Я чувствую себя хорошо, мне удобно» самочувствие. 6. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 285 осушить. 7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию. «Фиксирую в медицинской документации данные о проведенной манипуляции» Примечание: • При оказании процедуры, с катетером находящимся в бедренной вене, ножной конец кровати должен быть опущен на 25о. Снятие заглушки не связано с фазой дыхания. • При смене повязки у пациентов с чувствительной кожей рекомендуется нанести стерильное барьерное средство для защиты кожи вокруг места установки сосудистого катетера и дождаться полного его высыхания. • Выбор повязки необходимо осуществлять с учетом индивидуальных особенностей пациента. Если возраст пациента старше двух месяцев и существуют предрасполагающие к развитию инфекции факторы (длительность стояния ЦВК свыше трех суток; сниженный иммунный статус (онкологические пациенты и т.д.); повышенный риск колонизации катетера), то рекомендуется выбирать прозрачную полиуретановую повязку, содержащую гелевую подушечку с хлоргексидином. • Для прочих случаев – оптимальным выбором является обычная прозрачная полиуретановая повязка. • Если наблюдается кровоточивость вокруг места входа катетера в первые сутки после его введения – допустимо использование нетканой повязки с впитывающей подушечкой, которая подлежит замене на прозрачную через 24 ч. У ч е б н о е п о с о б и е | 286 Тема 12. Участие в лабораторных методах исследования Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − роли медицинской сестры (медбрата) на преаналитическом этапе лабораторных исследований; − правил подготовки пациента к различным лабораторным исследованиям; − мер инфекционной безопасности при сборе, транспортировке биологических материалов. 2) умениями: − взятия крови из вены на различные исследования; − сбора мочи на различные исследования; − сбора кала на различные исследования; − сбора мокроты на различные исследования; − взятия мазков из зева и носа для бактериологического исследования; − обучить пациента подготовке к назначенному виду лабораторного исследования. Алгоритмы манипуляций по теме 12 Исследование крови Взятие крови из периферической вены с помощью одноразовой вакуумной системы Вакуумная система для взятия крови состоит из трех основных элементов, соединяющихся между собой в процессе взятия крови: 1) стерильной одноразовой вакуумной пробирки с цветной крышкой (в пробирке возможно наличие реагента в зависимости от исследования); 2) стерильной одноразовой двусторонней иглы с визуальной камерой (или без камеры), закрытой с обеих сторон защитными колпачками; 3) одноразового или многоразового иглодержателя. Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки пациента: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определяются врачом Противопоказания: • информированный отказ пациента от исследования • повреждения кожи и вен в предполагаемом месте пунктирования вены Необходимые условия: • плановое взятие крови производят в строго определенные часы – обычно утром с 7 до 9 часов утра, но не позднее 10 часов (по экстренным показаниям – в любое время суток) • в амбулаторных условиях – выдать пациенту правильно оформленное направление; в стационаре – показать расположение процедурного кабинета (если это необходимо) У ч е б н о е п о с о б и е | 287 • кровь собирают в химически чистые, сухие, целые пробирки или с помощью вакуумной системы • персонал должен соблюдать технику взятия крови для получения достоверных результатов • своевременная доставка материала в лабораторию (в течение ближайших 45 минут) осуществляется в специальном транспортном контейнере • в процедурном кабинете должна быть укладка для экстренной профилактики профессионального заражения медперсонала гемоконтактными инфекциями • процедурная медицинская сестра (медбрат) выполняет манипуляцию с обязательным использованием спецодежды и средств индивидуальной защиты – медицинского халата, шапочки, маски, перчаток • процедура может быть проведена как в палате (у тяжелобольного пациента на постельном режиме), так и в процедурном кабинете (стационара/поликлиники) • при проведении процедуры пациент может сидеть или лежать на спине на кровати (на кушетке) • на результаты лабораторных исследований могут оказывать влияние различные факторы, поэтому пациенту должны быть разъяснены правила подготовки к взятию крови из вены: − крови сдаётся натощак: между последним приёмом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 ч (желательно – не менее 12 ч). Не должно быть изменений в питании в течение 24 часов до взятия крови. Желательно за 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь; − чай, кофе, сок, газированные напитки, тем более с сахаром, пить нельзя! Приём воды на показатели крови влияние не оказывает, поэтому воду пить можно; − приём некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, левомицетина, тиреостатиков, цитостатиков, кортикостероидов, гепарина, леводопа, фенитоина, вальпроевой кислоты, наркотических анальгетиков) негативно влияет на результаты гематологических исследований. Кровь на анализ сдают до начала приёма лекарственных препаратов или не ранее чем через 7-14 дней после их отмены. При назначении анализа крови лечащий врач должен учесть это, он же принимает решение об отмене медикаментозного лечения; − необходимо исключить эмоциональное и физическое напряжение (бег, подъём по лестнице). Перед процедурой необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоиться; − пациенту необходимо лечь спать накануне в обычное для него время и встать не позднее, чем за час до взятия крови; − за час до взятия крови пациенту нужно воздержаться от курения; − все анализы крови делают до проведения эндоскопии, рентгенографии, УЗИ, функциональных тестов, диализа, физиотерапевтических процедур и массажа. Оснащение: • стерильный набор: лоток, пинцет, емкость под пинцет • одноразовая вакуумная система со стерильной иглой • спиртовые марлевые шарики/антисептические салфетки • стерильные сухие марлевые шарики • штатив с вакуумными пробирками • жгут венозный • валик из водоотталкивающего материала • бинт или бактерицидный/стерильный пластырь • направление на исследование • лента со штрих-кодом или лабораторный карандаш • контейнер для транспортировки материала • перчатки нестерильные • лоток нестерильный для расходуемого материала • непрокалываемый контейнер для использованных игл • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки, емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции У ч е б н о е п о с о б и е | 288 Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться (если «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. пациент в сознании). Идентифицировать полностью, дату рождения и свой возраст. Как пациента. я могу к Вам обращаться?» «Предоставьте, пожалуйста, Ваше направление» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Сообщить пациенту о назначении врача. «Вам назначено взятие крови из вены» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Убедиться, что пациент соблюдал «Скажите, пожалуйста, перед исследованием полученные рекомендации при подготовке к Вы не кушали? не пили сладких напитков? не исследованию. принимали лекарства? не проводили другие процедуры? У Вас не было в ближайший час физических нагрузок и психологического стресса?» «Пациент готов к исследованию» 6. Объяснить цель и ход процедуры. «По назначению врача, для проведения обследования я возьму у Вас кровь из вены. Манипуляция проводится в области локтевого сгиба в положении сидя или лежа на спине. В ходе манипуляции Ваша рука должна находиться на твердой поверхности, быть вытянута и наклонена немного вниз, так чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию» 7. Предложить или помочь пациенту занять «Примите удобное положение сидя или лежа на удобное положение сидя или лежа на спине. спине. Я могу Вам в этом помочь» 8. Обработать руки гигиеническим способом. «Обрабатываю руки гигиеническим способом» 9. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. 10. Выбрать пробирки, соответствующие заявленным тестам или необходимым пациенту лабораторным исследованиям. Промаркировать пробирки, указав на этикетке наименование медицинской организации, фамилию и инициалы пациента, его пол, возраст, дату и время взятия крови. Пробирки установить в нужной очередности. Примечание: этикетки всегда должны заполняться в присутствии пациента (с целью исключения ошибки при идентификации пробы «Готовлю на манипуляционном столе необходимое оснащение (перечислить). Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Подготавливаю в штативе пробирки в соответствии с назначенными видами исследования. Маркирую пробирку (и) с целью исключения ошибки при идентификации пробы биоматериала» У ч е б н о е п о с о б и е | 289 биоматериала). 11. Попросить пациента освободить от одежды область локтевого сгиба правой или левой руки. Осмотреть и пальпировать предполагаемое место инъекции. «Освободите, пожалуйста, от одежды область локтевого сгиба или я могу вам в этом помочь. Разрешите осмотреть вашу кожу и вены. Кожа и вены здоровые, целостные, без патологических изменений. Татуировки, уплотнения, рубцы отсутствуют» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» «Провожу антисептическую обработку рук и надеваю нестерильные перчатки» 12. Надеть средства защиты (маску одноразовую, защитные очки). 13. Провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. Надеть нестерильные перчатки. Выполнение манипуляции 1. Стерильным пинцетом выложить на «Стерильным пинцетом выкладываю на стерильный лоток несколько спиртовых стерильный лоток несколько спиртовых марлевых шариков, или вскрыть поочередно 3 марлевых шариков (салфеток) и несколько упаковки антисептических салфеток и сухих марлевых шариков» выложить их пинцетом на лоток. Выложить несколько сухих марлевых шариков. 2. Открыть упаковку вакуумной системы, «Открываю упаковку вакуумной системы, извлечь иглу и держатель. извлекаю иглу и держатель» 3. Взять иглу вакуумной системы одной рукой «Беру иглу вакуумной системы одной рукой за за цветной колпачок. Другой рукой снять цветной колпачок. Другой рукой снимаю короткий защитный колпачок с резиновой защитный колпачок (серого цвета) с резиновой мембраны. мембраны» 4. Вставить освободившийся конец иглы с «Вставляю освободившийся конец иглы с резиновой мембраной в держатель и завинтить резиновой мембраной в держатель и до упора. завинчиваю до упора» 5. Положить вакуумную систему для забора «Выкладываю вакуумную систему для забора крови в собранном виде в стерильный лоток. крови в собранном виде на стерильный лоток» 6. Поместить упаковку от вакуумной системы в емкость для медицинских отходов класса «А» 7. При выполнении венепункции в области локтевого сгиба – расположить руку ладонью вверх и предложить пациенту максимально разогнуть руку в локтевом суставе, для чего подложить под локоть пациента клеенчатый валик. 8. Наложить венозный жгут в средней трети плеча (на рукав одежды или салфетку) так, чтобы при этом пульс на ближайшей артерии (лучевой) пальпировался. 9. Попросить пациента сжать кулак. 10. Пальпировать наиболее хорошо визуализируемую вену. «Помещаю упаковку от вакуумной системы в емкость для медицинских отходов класса «А» «Пожалуйста, расположите Вашу руку ладонью вверх и максимально разогните в локтевом суставе. Я подложу Вам под локоть клеенчатый валик. В течение процедуры прошу Вас не шевелить рукой и выполнять все мои указания» «Я наложу Вам жгут на плечо. Пульс на лучевой артерии определяется» Примечание: жгут нужно накладывать не более, чем на одну минуту. Большее время сдавливания вены может повлиять на результаты анализов вследствие изменения концентраций некоторых показателей в крови «Сожмите, пожалуйста, руку в кулак». Примечание: не рекомендуется задавать для руки нагрузку «сжать – разжать кулак», т.к. это приводит к изменению концентрации некоторых показателей в картине крови «Пальпирую вену, определяя ее ход, глубину залегания и наполненность» Примечание: наиболее часто используются средняя локтевая и подкожные вены, однако можно пунктировать и менее крупные и У ч е б н о е п о с о б и е | 290 11. Обработать область венепункции не менее чем двумя спиртовыми марлевыми шариками/ антисептическими салфетками/круговыми движениями, от центра к периферии. Поместить использованные салфетки/шарики в лоток для медицинских отходов класса «Б». 12. Взять в доминантную руку вакуумную систему и снять цветной защитный колпачок с инъекционной иглы и поместить колпачок в нестерильный лоток для отходов класса «А». 13. Обхватить другой рукой предплечье пациента так, чтобы большой палец находился на 3-5 см ниже места венепункции, натянуть кожу. 14. Расположить иглу по одной линии с веной, срезом вверх, и пунктировать вену под углом 15⁰ – 30⁰ к коже на глубину не более чем на 1/2 иглы. При попадании иглы в вену, ощущается «попадание в пустоту». 15. Взять не доминантной рукой необходимую пробирку и вставить ее в иглодержатель до упора и удерживать, пока кровь не перестанет поступать в пробирку. 16. Жгут необходимо снять сразу же после начала поступления крови в пробирку. Убедиться, что пациент разжал кулак. 17. Кровь проходит в пробирку, пока полностью не компенсирует созданный в ней вакуум. Во время взятия крови следить за тем, чтобы пробка пробирки располагалась выше, а дно ниже, во избежание попаданий веществ из пробирки в иглу. Держать пробирку следует так, чтобы кровь поступала по стенке пробирки вниз. Набрать нужное количество крови в пробирку. 18. Извлечь пробирку из держателя. Сразу же после извлечения пробирку нужно аккуратно перевернуть для смешивания пробы с наполнителем (реагентом): пробирку без антикоагулянтов – 5-6 раз; пробирку с цитратом – 3-4 раза, пробирку с гепарином, ЭДТА и другими добавками – 8-10 раз. полнокровные вены тыльной поверхности запястья и кисти «Провожу обработку выбранной вены последовательно двумя спиртовыми марлевыми шариками/антисептическими салфетками круговыми движениями, от центра к периферии. Дожидаюсь высыхания антисептика. Помещаю использованные салфетки/шарики в лоток для медицинских отходов класса «Б». Примечание: нельзя вытирать и обдувать место прокола, чтобы не занести на него микроорганизмы. Нельзя также пальпировать вену после обработки кожи. Если во время венепункции возникли сложности, и вена пальпировалась повторно, эту область нужно продезинфицировать снова. «Беру в доминантную руку вакуумную систему и снимаю цветной защитный колпачок с инъекционной иглы» «Обхватываю левой рукой предплечье пациента так, чтобы большой палец находился на 3-5 см ниже места венепункции и натягиваю кожу» «Располагаю иглу по одной линии с веной, срезом вверх, и пунктирую вену под углом 15⁰ – 30⁰ градусов к коже до ощущения «провала, попадания в пустоту», но не более 1/2 длины иглы» «Беру не доминантной рукой необходимую пробирку и вставляю крышкой в иглодержатель до упора» «Снимаю/ослабляю жгут, как только кровь начала поступать в пробирку. Пожалуйста, разожмите кулак» «Набираю необходимое количество крови в пробирку» Примечание: если кровь не идет, это значит, что игла прошла вену насквозь – в этом случае нужно немного вытянуть иглу, но не вынимать, пока кровь не пойдет в пробирку «Извлекаю пробирку из иглодержателя и аккуратно покачиваю ее на 1800 необходимое количество раз для перемешивания крови с реагентом» У ч е б н о е п о с о б и е | 291 Примечание: пробирки нельзя встряхивать – это может вызвать пенообразование и гемолиз, а также привести к механическому лизису эритроцитов «Ставлю пробирку в штатив. Если необходимо получаю еще пробы крови на другие виды исследований, вставляя в иглодержатель последовательно другие пробирки» 19. Поставить пробирку в штатив. Если это необходимо, в иглодержатель вставляется ряд других пробирок для получения нужного объема крови для различных исследований. Повторно вводить иглу в вену для этого не нужно. 20. После того как все необходимые пробирки «Прикладываю сухую стерильную салфетку к будут наполнены, приложить сухую месту венепункции и извлекаю иглу из сосуда» стерильную салфетку к месту венепункции и извлечь иглу. Примечание: при использовании иглы с боковым защитным колпачком, предотвращающем накалывание, сразу после извлечения нужно надвинуть пальцем на иглу защитный колпачок 21. Попросить пациента держать салфетку у «Пожалуйста, держите салфетку у места места венепункции 5-7 минут, прижимая венепункции 5-7 минут, прижимая большим большим пальцем второй руки. пальцем второй руки» 22. Убедиться, что наружного кровотечения у «Убеждаюсь, что наружного кровотечения у пациента в области венепункции нет. Наложить пациента в области венепункции нет. давящую повязку на руку или бактерицидный Накладываю давящую повязку или пластырь. бактерицидный пластырь на руку» Окончание манипуляции 1. Использованную иглу вместе с одноразовым «Утилизирую использованную иглу вместе с держателем поместить в контейнер для острых одноразовым держателем в непрокалываемый предметов. Многоразовые держатели контейнер для острых предметов. При отсоединяются путем помещения иглы в использовании многоразового держателя специальное отверстие в крышке контейнера. отсоединяю иглу с помощью специального Игла откручивается от держателя, оставаясь в отверстия в крышке контейнера» контейнере. Примечание: в целях предотвращения контакта с кровью запрещается разбирать иглу и держатель в руках! 2. Использованное оснащение (многоразовый «Использованный многоразовый иглодержатель, марлевые шарики) подвергнуть иглодержатель дезинфицирую. Марлевые дезинфекции и утилизации. шарики утилизирую в мешок для медицинских отходов класса «Б» 3. Венозный жгут и клеенчатый валик «Обрабатываю венозный жгут и клеенчатый обработать дезинфицирующими салфетками валик дезинфицирующими салфетками способом протирания. Салфетки поместить в способом протирания. Салфетки помещаю в емкость для медицинских отходов класса «Б». емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 4. Обработать рабочую поверхность «Обрабатываю рабочую поверхность манипуляционного стола дезинфицирующей манипуляционного стола дезинфицирующей У ч е б н о е п о с о б и е | 292 салфеткой способом протирания. Салфетку поместить в емкость для медицинских отходов класса «Б» Примечание: кратность протирания определяется инструкцией к салфеткам 5. Снять перчатки, маску и утилизировать их. 6. Снять очки и обработать их способом двукратного протирания дезинфицирующими салфетками или погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором. 7. Обработать руки гигиеническим способом. 8. Уточнить у пациента его состояние после манипуляции. 9. Сделать соответствующую запись в журнал учета процедур. 10. Организовать доставку пробирок с полученным лабораторным материалом в лабораторию в транспортном контейнере в вертикальном положении. 11. Полученные из лаборатории бланки с результатами анализов подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). салфеткой способом протирания. Салфетку утилизирую в емкость для отходов класса «Б» «Снимаю перчатки, маску и утилизирую их в мешок для медицинских отходов класса «Б» «Снимаю очки и обрабатываю их способом двукратного протирания дезинфицирующими салфетками или погружаю в емкость с дезинфицирующим раствором» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Как Вы себя чувствуете, все ли в порядке?» Ответ: «Я чувствую себя хорошо» «Делаю запись о результатах процедуры в журнал учета процедур» «Организую доставку пробирок с полученным лабораторным материалом в лабораторию в транспортном контейнере в вертикальном положении» «Полученные бланки с результатами анализов подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Примечание: • При взятии крови из периферической вены на исследования с использованием различных реагентов, необходимо соблюдать следующую последовательность: вначале проводится взятие крови без антикоагулянтов, затем в пробирки с антикоагулянтами во избежание загрязнения ими. Порядок получения крови для исследования: − кровь для микробиологических исследований (кровь на стерильность и гемокультуру) – стеклянная пробирка с красной крышкой; − кровь для исследования сыворотки в клинической химии, серологии, иммунологии с активатором свертывания – пластиковая пробирка с красной крышкой; − цитратная кровь для коаугологических исследований – стеклянная пробирка с голубой крышкой; − цитратная кровь для измерения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – стеклянная пробирка с черной крышкой; − нативная кровь без антикоагулянтов для получения сыворотки с использованием пробирки с гелем или ускорителями свёртывания – пробирка с желтой крышкой; − кровь с литиевым гепарином (LH) для газов и электролитов – пробирка с зеленой крышкой; − кровь с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТУК, ЭДТА), для гематологических исследований цельной крови – пробирка с сиреневой крышкой; − кровь с ингибиторами гликолиза (фториды) для исследования глюкозы – пробирка с серой крышкой. • Взятие крови из микрокатетера, иглы-«бабочки», периферического катетера, путем венесекции допустим только в крайнем случае, когда нет другой возможности. • Взятие крови из центрального венозного катетера должен осуществляться до проведения диагностических процедур, инфузионных вливаний, переливания крови, растворов, пункций, инъекций, биопсий, пальпаций, эндоскопий, диализа. Канюлю катетера необходимо промыть изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%. Необходимо удалить кровь в тройном объёме равному объёму мёртвого пространства системы катетера (3 х d х длину катетера) – забирают отдельно в шприц или пустую вакуумную пробирку (при невыполнении этих правил снижается достоверность анализа за счёт разбавления крови). После введения через катетер гепарина (для промывания или с лечебной целью) брать кровь на коагулограмму нельзя. У ч е б н о е п о с о б и е | 293 • Для гепаринзависимых методов (тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)) рекомендуется предварительно отбросить объем крови, вдвое превышающий объем катетера; первая порция взятой затем крови может быть использована для выполнения исследований, не относящихся к системе гемостаза. • Взятие крови никогда не следует осуществлять вблизи от места инфузии. Пробы следует брать из руки, противоположной той, куда производится вливание. После вливания следует выждать определенное время, прежде чем проводить взятие крови (не менее 1 часа). • Перед началом процедуры у женщин уточнить, не было ли мастэктомии, брать кровь со стороны мастэктомии не рекомендуется. • Венепункция/забор крови не производится: с обширной рубцовой поверхности, с раневой поверхности (ожоговая рана), с отечной поверхности, с поверхности с гематомой, из канюлированной вены, с конечности (руки) с фистулой для проведения диализа. • Ребенку в возрасте до 6 месяцев забор крови осуществляется в положении лежа. Детей старше 1 года до 5-7 лет помощник усаживает к себе на колени, удерживая ноги своими скрещенными ногами, голову фиксирует одной рукой за лоб, другой охватывает туловище с прижатой одной рукой. • С целью правильного использования закрытых систем для взятия крови с учетом ее конструктивных особенностей необходимо следовать рекомендациям и инструкциям производителя. Исследования мочи Общие правила сбора проб мочи: • не допускается собирать мочу с постельного белья или из одноразового мочеприемника; • нельзя брать мочу из судна, горшка; • для анализа мочи при естественном мочеиспускании используют среднюю утреннюю порцию, т. к. первый пассаж мочи должен удалить комменсалов, возможно находящихся в уретре; • перед сбором пробы необходимо тщательно помыть наружные половые органы и область заднего прохода теплой водой; особое внимание при этом следует уделять обработке отверстия мочеиспускательного канала у мужчин (преддверию влагалища – у женщин) для уверенности, что при проведении процедуры проба не будет дополнительно контаминирована микробами. Высушить салфеткой или чистым полотенцем в домашних условиях; • после проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее, чем через 5-7 дней; • никакой специальной диеты перед сдачей мочи на исследование соблюдать не нужно, но следует помнить, что цвет мочи входит в обследуемые параметры. С этой целью не рекомендуется есть продукты, окрашивающие мочу, типа моркови, цитрусовых, черники, свеклы, черной смородины и т.п. За сутки до сбора мочи нужно прекратить принимать любые лекарственные препараты, включая витамины. Если отмена препарата невозможна даже на день, нужно сообщить об этом лечащему врачу. Минеральная лечебная вода влияет на кислотность мочи. Поэтому пить можно только обычные чаи и простую воду. • сбор пробы катетером допускается только в крайнем случае, т.к. очень велика возможность инфицирования пациента, а также пробы в процессе введения катетера. Этот способ получения мочи у мужчин и женщин допускается: − в условиях реанимации при отсутствии возможности ее получения естественным путем; − при большой вариабельности получаемых результатов, необходимых для объективизации диагноза; − у пациентов, слабо контролирующих освобождение мочевого пузыря, у пожилых и с нейрогенным мочевым пузырем. Перед катетеризацией, если мочевой пузырь заполнен, пациент должен, насколько это возможно, освободить его, т.к. жидкость снизит концентрацию микробов в пробе. Далее проводят обработку наружных половых органов, а также области промежности и заднего прохода, как это указано ранее. Вводят стерильный катетер в мочевой пузырь. Собирают вначале из катетера 15-30 мл мочи в специальную емкость для последующей утилизации. Собирают среднюю или последнюю порции мочи в специальный стерильный одноразовый полимерный контейнер и доставляют пробу в лабораторию. У ч е б н о е п о с о б и е | 294 Подготовка пациента к общему анализу мочи Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определение функционального состояния мочевыделительной системы по назначению врача Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой на 100 мл для мочи • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить свою (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование мочи на предстоящего исследования мочи на общий общий анализ с целью получения информации анализ. о функционировании вашей мочевыделительной системы. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю одноразовый пластиковый контейнер амбулаторных условиях – объяснить пациенту, с крышкой для мочи, направление на где взять лабораторную емкость. В исследование» стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и «Оформляю направление и этикетку с этикетку. указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, название лаборатории, вида У ч е б н о е п о с о б и е | 295 забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента накануне 1) «Вы должны находиться на обычном водном исследования: и пищевом режиме. Однако рекомендуется исключить из рациона овощи и фрукты, − объяснить пациенту требования к водному и которые могут изменить цвет мочи (свекла, пищевому режиму; морковь и др.); не принимать витамины и − обучить пациента технике гигиенического диуретики (препараты, увеличивающие ухода за наружными половыми органами выведение мочи)» (подмыванию); 2) «Перед сбором пробы мочи необходимо − во время менструации женщины закрывают тщательно помыть наружные половые вход во влагалище тампоном; органы и область заднего прохода теплой − обучить пациента технике сбора мочи: проточной водой (мыло и мочалки ▪ утром, после подмывания, начать использовать нельзя!); особое внимание при мочеиспускание в унитаз, (или судно) этом следует уделить обработке отверстия на счет «1», «2»; мочеиспускательного канала у ▪ задержать мочеиспускание; мужчин/преддверию влагалища – у женщин. ▪ выделить мочу в баночку в количестве Высушить чистым полотенцем» не менее 50-100 мл; 3) «Женщинам – не рекомендуется сдавать ▪ задержать мочеиспускание, отставить анализ во время менструации. Однако при емкость, затем завершить необходимости исследования допускается мочеиспускание в унитаз; закрыть вход во влагалище тампоном» − в стационарных условиях ёмкость оставить 4) «Для исследования собирается утренняя, в санитарной комнате в транспортном свежевыделенная моча. После подмывания контейнере; необходимо начать мочеиспускание в унитаз − в амбулаторных условиях – выдать на счет «1», «2». Затем задержать пациенту направление, заполненное по мочеиспускание и подставить емкость для форме, объяснив куда и в какое время сбора мочи. Собрать в емкость 50-100 мл принести ёмкость с мочой; мочи и снова задержав мочеиспускание, − задать пациенту вопросы по алгоритму отставить емкость в сторону, закрыв подготовки – убедиться в правильности крышкой. Если позыв на мочеиспускание понятой информации, указать к каким продолжается, завершить мочеиспускание в последствиям приведет нарушение унитаз» рекомендаций медицинской сестры. 5) В стационаре: «После сбора мочи оставьте лабораторную емкость с собранным материалом в санитарной комнате в транспортном контейнере» 6) В амбулаторных условиях: «Вам необходимо доставить лабораторную емкость с собранным материалом и направление в клиническую лабораторию поликлиники не позднее 1-1,5 часов после сбора мочи» 7) «Есть у Вас вопросы по подготовке к исследованию?» 8) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (до 9 часов утра) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в клиническую клиническую лабораторию в транспортном лабораторию. контейнере» У ч е б н о е п о с о б и е | 296 3. Снять использованные перчатки, обработать руки гигиеническим способом. «Снимаю использованные перчатки. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории бланки с результатами анализов подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). «Полученные бланки с результатами анализов подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Примечание: • Для получения достоверных результатов рекомендуется исследовать только утреннюю свежевыделенную порцию мочи. • Время доставки в клиническую лабораторию биологических проб мочи на общий анализ не должно превышать 90 минут. • Показатели общего анализа мочи в норме: 1) цвет – соломенно-жёлтый; 2) прозрачность – прозрачная; 3) реакция – кислая или нейтральная; 4) плотность – 1017-1024; 5) белок, сахар, ацетон – нет; 6) микроскопия осадка мочи: − эпителиальные клетки – 0-3 в поле зрения; − лейкоциты – 1-2-3 в поле зрения; − эритроциты, цилиндры, бактерии, слизь, соли – нет. Подготовка пациента к исследованию мочи по Нечипоренко Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определение содержания форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров) по назначению врача Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой на 100 мл для мочи • направление на исследование • контейнер для транспортировки материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как У ч е б н о е п о с о б и е | 297 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель предстоящего исследования мочи по Нечипоренко. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Приготовить необходимое оснащение. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Врач назначил Вам исследование мочи по Нечипоренко с целью получения информации о функционировании вашей мочевыделительной системы. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Готовлю одноразовый пластиковый контейнер с крышкой для мочи, направление на исследование» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, название лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента накануне 1) «Вы должны находиться на обычном исследования: водном и пищевом режиме. Однако рекомендуется исключить из рациона − объяснить пациенту требования к водному овощи и фрукты, которые могут изменить и пищевому режиму; цвет мочи (свекла, морковь и др.); не − обучить пациента технике гигиенического принимать витамины и диуретики ухода за наружными половыми органами (препараты, увеличивающие выведение (подмыванию); мочи)» − во время менструации женщинам сдавать 2) «Перед сбором пробы мочи необходимо анализ не рекомендуется; тщательно промыть наружные половые − обучить пациента технике сбора мочи: органы и область заднего прохода теплой ▪ утром, после подмывания, начать проточной водой (мыло и мочалки мочеиспускание в унитаз, (или судно) использовать нельзя!); особое внимание на счет «1», «2»; при этом следует уделить обработке ▪ задержать мочеиспускание; отверстия мочеиспускательного канала у ▪ выделить мочу в баночку в количестве мужчин/преддверию влагалища – у не менее 50-100 мл; женщин. Высушить чистым полотенцем» ▪ задержать мочеиспускание, отставить 3) «Женщинам – не рекомендуется сдавать емкость, затем завершить анализ во время менструации» мочеиспускание в унитаз; 4) «Для исследования собирается утренняя, − в стационарных условиях ёмкость оставить свежевыделенная моча. После подмывания в санитарной комнате в транспортном необходимо начать мочеиспускание в контейнере; унитаз на счет «1», «2». Затем задержать − в амбулаторных условиях – выдать мочеиспускание и подставить емкость для пациенту направление, заполненное по сбора мочи. Собрать в емкость 50-100 мл форме, объяснив куда и в какое время мочи и снова задержав мочеиспускание, принести ёмкость с мочой; отставить емкость в сторону, закрыв − задать пациенту вопросы по алгоритму крышкой. Если позыв на мочеиспускание подготовки – убедиться в правильности продолжается, завершить мочеиспускание У ч е б н о е п о с о б и е | 298 понятой информации, указать к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. в унитаз» 5) В стационаре: «После сбора мочи оставьте лабораторную емкость с собранным материалом в санитарной комнате в транспортном контейнере» 6) В амбулаторных условиях: «Вам необходимо доставить лабораторную емкость с собранным материалом и направление в клиническую лабораторию поликлиники не позднее 1-1,5 часов после сбора мочи» 7) «Если у Вас вопросы по подготовке к исследованию?» 8) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (до 9 часов утра) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в клиническую клиническую лабораторию в транспортном лабораторию. контейнере» 3. Снять использованные перчатки, обработать «Снимаю использованные перчатки. руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории бланки с результатами анализов подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). «Полученные бланки с результатами анализов подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Примечание: • Показатели анализа мочи по Нечипоренко в норме: 1) у мужчин: − количество лейкоцитов в норме – до 2 тысяч на 1 мл мочи; − количество эритроцитов в норме – до 1 тысячи на 1 мл мочи; − количество цилиндров в норме – до 20 единиц на 1 мл мочи. 2) у женщин: − норма лейкоцитов может составлять до 4000 тысяч единиц на 1 мл мочи; − количество эритроцитов – до 1 тысячи на 1 мл мочи; − все виды цилиндров (восковидные, зернистые и эпителиальные) отсутствуют. Подготовка пациента к анализу мочи по Зимницкому Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определение концентрационной и выделительной способности почек по назначению врача Противопоказания: • информированный отказ пациента У ч е б н о е п о с о б и е | 299 Оснащение: • 8 сухих чистых лабораторных емкостей (флаконов) с крышками и этикетками или одноразовые контейнеры для мочи • направление на исследование • контейнер для транспортировки материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование мочи по предстоящего исследования мочи по Зимницкому с целью получения информации о Зимницкому. функционировании вашей мочевыделительной системы. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового уточнить В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. дальнейшие действия у врача 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю сухие чистые лабораторные емкости амбулаторных условиях – объяснить пациенту, (флаконы) с крышками и этикетками или где взять лабораторные ёмкости. В одноразовые контейнеры для мочи, стационарных условиях – вечером накануне направление на исследование» исследования выдать пациенту лабораторные емкости с заполненными этикетками. 6. Правильно оформить направление и «Оформляю направление и этикетки с этикетки. указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Примечание: в порциях №8 и №9 меняется дата, т.к. исследование проводится с 6 часов утра одного дня до 6 часов следующего. Выполнение манипуляции У ч е б н о е п о с о б и е | 300 1. Провести инструктаж пациента накануне исследования: − объяснить пациенту требования к водному и пищевому режиму; − обучить пациента технике гигиенического ухода за наружными половыми органами (подмыванию); − во время менструации женщины закрывают вход во влагалище тампоном; − обучить пациента технике сбора мочи: ▪ объяснить, что сбор мочи на исследование производиться в течение суток; ▪ в 6 часов утра пациент должен опорожнить мочевой пузырь в унитаз; ▪ затем, всю образовавшуюся мочу, пациент последовательно собирает в 8 флаконов, каждые 3 часа меняя емкость; ▪ пациент должен внимательно читать этикетки на флаконах и смотреть на время; ▪ если позывов на мочеиспускание в течение 3 часов не будет, емкость остается пустой; ▪ если емкости не хватит, пациент обязан попросить у медсестры дополнительную емкость с указанием номера той же порции; − в стационарных условиях емкости необходимо оставлять в санитарной комнате в транспортном контейнере; − в амбулаторных условиях – выдать пациенту направление, заполненное по форме, объяснив куда и в какое время принести ёмкости с мочой; − задать пациенту вопросы по алгоритму подготовки – убедиться в правильности понятой информации, указать к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. 1) «Вы должны находиться на обычном водном и пищевом режиме. Однако рекомендуется исключить из рациона овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь и др.); не принимать витамины и диуретики (препараты, увеличивающие выведение мочи) за 48 часов до исследования» 2) «Перед сбором пробы мочи необходимо тщательно промыть наружные половые органы и область заднего прохода теплой проточной водой (мыло и мочалки использовать нельзя!); особое внимание при этом следует уделить обработке отверстия мочеиспускательного канала у мужчин/преддверию влагалища – у женщин. Высушить чистым полотенцем» 3) «Женщинам – не рекомендуется сдавать анализ во время менструации. Однако при необходимости исследования допускается закрыть вход во влагалище тампоном» 4) «Для исследования собирается вся выделенная за сутки моча. Вам необходимо проснуться в 6 часов утра и опорожнить мочевой пузырь в унитаз. Затем всю образовавшуюся мочу Вы будете собирать последовательно в 8 баночек, каждые 3 часа меняя флакон. Внимательно читайте этикетки на флаконах и следите за временем. Если мочи в течение 3 часов не окажется, емкость остается пустой. Если флакона не хватит, Вам нужно попросить у медсестры дополнительную емкость с указанием номера той же порции» 5) В стационарных условиях: «После сбора мочи оставьте лабораторные емкости в санитарной комнате в транспортном контейнере». 6) В амбулаторных условиях: «Вам необходимо доставить лабораторные емкости с собранным материалом и направление в клиническую лабораторию поликлиники не позднее 1 – 1,5 часов после сбора мочи» 7) «Если у Вас вопросы по подготовке к исследованию?» 8) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (до 9 часов утра) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в клиническую клиническую лабораторию в транспортном лабораторию. контейнере» У ч е б н о е п о с о б и е | 301 3. Снять использованные перчатки, обработать руки гигиеническим способом. 4. Полученные из лаборатории бланки с результатами анализов подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). «Снимаю использованные перчатки. Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Полученные бланки с результатами анализов подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Примечание: • Показатели анализа мочи по Зимницкому в норме: − суточный диурез – 1200-1700 мл; − отношение объема диуреза к количеству принятой жидкости – 75-80%; − соотношение ночного и дневного диуреза 1:3; − объем одного мочеиспускания – 60-250 мл; − плотность (удельный вес) мочи – 1,010-1,025; − максимальная разница удельного веса мочи в различных порциях – не менее 0,010; − максимальная разница между объемами одного мочеиспускания – не менее 100 мл. Подготовка пациента к анализу мочи на сахар Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • диагностика сахарного диабета, коррекция инсулинотерапии, определение потерь сахара с мочой – по назначению врача Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • чистая градуированная 3-х литровая емкость • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой на 100 мл для мочи • стеклянная лабораторная палочка • направление на исследование • контейнер для транспортировки материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование мочи на предстоящего исследования мочи на сахар. сахар с целью коррекции инсулинотерапии У ч е б н о е п о с о б и е | 302 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Приготовить необходимое оснащение. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту градуированную лабораторную емкость и пластиковый контейнер с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. (диагностики сахарного диабета)» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Готовлю сухую чистую градуированную лабораторную емкость объёмом 3 литра, одноразовый контейнер для мочи с этикеткой, направление на исследование» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, название лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента накануне 1) «Вы должны находиться на обычном исследования: водном и пищевом режиме. Чтобы анализ мочи был максимально точным, за сутки до − объяснить пациенту требования к водному ее сбора рекомендуется не употреблять и пищевому режиму; сладости, гречневую кашу, цитрусовые, − обучить пациента технике гигиенического свеклу и морковь, прекратить употребление ухода за наружными половыми органами любых продуктов, содержащих спирт, (подмыванию); избегать физических и − объяснить пациенту, что мочу собирают в психоэмоциональных нагрузок» течение суток с 6.00 часов одного дня до 2) «Перед сбором пробы мочи необходимо 6.00 следующего; тщательно промыть наружные половые − обучить пациента технике сбора мочи: органы и область заднего прохода теплой ▪ в 6 часов утра опорожнить мочевой проточной водой (мыло и мочалки пузырь в унитаз; использовать нельзя!); особое внимание ▪ далее до 6 часов утра следующего при этом следует уделить обработке дня всю мочу необходимо собирать в отверстия мочеиспускательного канала у выделенную 3-х литровую емкость, мужчин/преддверию влагалища – у которая хранится в закрытом виде в женщин. Высушить чистым полотенцем» санитарной комнате; 3) «Не рекомендуется сдавать анализ во время ▪ последний раз нужно помочиться в менструации. Однако при необходимости емкость в 6 часов утра следующих исследования допускается закрыть вход во суток; влагалище тампоном» ▪ в амбулаторных условиях по 4) «Для исследования моча собирается в окончании сбора мочи, отметить течение суток. Вам необходимо проснуться общее количество выделенной мочи в 6 часов утра и опорожнить мочевой (указать в направлении), аккуратно пузырь в унитаз. Затем всю взболтать и отлить 100 мл в образовавшуюся мочу Вы будете собирать приготовленный флакон. в 3-х литровую градуированную емкость. − в стационарных условиях ёмкость Последний раз Вам нужно помочиться до 6 оставить в санитарной комнате в часов утра следующих суток» транспортном контейнере; 5) В стационаре: «После сбора мочи оставьте − в амбулаторных условиях – выдать лабораторную емкость с собранным пациенту направление, заполненное по материалом в санитарной комнате в форме, объяснив куда и в какое время транспортном контейнере» принести ёмкость с мочой; 6) В амбулаторных условиях: «По окончании − задать пациенту вопросы по алгоритму сбора мочи, отметьте общее количество У ч е б н о е п о с о б и е | 303 подготовки – убедиться в правильности понятой информации, указать к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. 2. В стационаре: надеть средства индивидуальной защиты. Провести гигиеническое мытьё рук с мылом и надеть нестерильные перчатки. 3. В 6 часов утра следующего дня измерить общее количество мочи, собранной за сутки и вписать эти данные в направление. собранной мочи (укажите в направлении), аккуратно взболтайте и отлейте 100 мл в приготовленный флакон. Затем Вам необходимо доставить лабораторную емкость с собранным материалом и направление в клиническую лабораторию поликлиники не позднее указанного врачом времени» 7) «Если у Вас вопросы по подготовке к исследованию?» 8) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям» «Надеваю средства индивидуальной защиты. Обрабатываю руки гигиеническим способом, надеваю нестерильные перчатки» «После окончания сбора мочи пациентом, в 6 часов утра следующих суток измеряю общее количество выделенной мочи и записываю эти данные в направление» «Используя лабораторную стеклянную палочку аккуратно перемешиваю мочу» 4. Тщательно размешать всю мочу в емкости с помощью лабораторной стеклянной палочки. 5. Отлить в пластиковый контейнер 100 мл «Отливаю 100 мл мочи из градуированной мочи. емкости в пластиковый контейнер» Окончание манипуляции 1. Остатки мочи вылить в унитаз, емкость и «Остатки мочи сливаю в унитаз. Емкость и палочку подвергнуть дезинфекции. палочку подвергаю дезинфекции способом погружения в дезинфицирующий раствор» 2. Своевременно (к 8 часам утра) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в клиническую клиническую лабораторию в транспортном лабораторию. контейнере» 3. Снять использованные перчатки, «Снимаю использованные перчатки. обработать руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории бланки с «Полученные бланки с результатами анализов результатами анализов подклеить в историю подклеиваю в историю болезни болезни (амбулаторную карту). (амбулаторную карту)» Примечание: • При соблюдении инструкции, результат, полученный с помощью глюкотеста, является точным на 99%. Если в процессе проведения анализа тестовые полоски не изменили своего цвета, то это свидетельствует о том, что показатели находятся в пределах нормы. Более точные качественные и количественные результаты могут дать только лабораторные исследования. • В лабораториях медицинских организаций проводятся 2 вида исследований – утренний и суточный анализ мочи. Последний является более информативным, его проводят в том случае, если утренний не показал никаких отклонений. • При необходимости определения количества сахара в отдельных порциях (глюкозурический профиль) пациент должен собрать мочу в 3 отдельные емкости (с 6 до 14 ч., с 14 до 22 ч., с 22 до 6 ч.) и отправить все три емкости в лабораторию с указанием количества мочи, времени сбора, вида исследования, Ф.И.О. пациента. • Показатели анализа мочи на сахар в норме – в моче здорового человека сахара быть не должно. Допустимо совсем небольшое его количество, показатели могут находиться в промежутке между 0,06 до 0,08 ммоль/л. Приемлемым считается уровень не выше 1,7 ммоль/л. У ч е б н о е п о с о б и е | 304 Подготовка пациента к анализу мочи на диастазу Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • диагностика заболеваний поджелудочной железы, слюнных желез и других органов ЖКТ – по назначению врача Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой на 100 мл для мочи • направление на исследование • контейнер для транспортировки материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование мочи на предстоящего исследования мочи на диастазу. диастазу с целью диагностики заболевания. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на выполнение данной добровольного информированного согласия на процедуры?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю одноразовый пластиковый амбулаторных условиях – объяснить пациенту, контейнер с крышкой для мочи, направление где взять лабораторную емкость. В на исследование» стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и «Оформляю направление и этикетку с этикетку. указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, название лаборатории, вида У ч е б н о е п о с о б и е | 305 забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента накануне 1) «Вы должны находиться на обычном исследования: водном и пищевом режиме. Однако рекомендуется исключить из рациона − объяснить пациенту требования к водному овощи и фрукты, которые могут изменить и пищевому режиму; цвет мочи (свекла, морковь и др.); не − обучить пациента технике гигиенического принимать витамины и диуретики ухода за наружными половыми органами (препараты, увеличивающие выведение (подмыванию); мочи). Моча собирается натощак» − во время менструации женщины закрывают 2) «Перед сбором пробы мочи необходимо вход во влагалище тампоном; тщательно помыть наружные половые − обучить пациента технике сбора мочи: органы и область заднего прохода теплой ▪ утром, после подмывания, начать проточной водой (мыло и мочалки мочеиспускание в унитаз (или судно) использовать нельзя!); особое внимание при на счет «1», «2»; этом следует уделить обработке отверстия ▪ задержать мочеиспускание; мочеиспускательного канала у ▪ выделить мочу в баночку в количестве мужчин/преддверию влагалища – у женщин. не менее 30-50 мл; Высушить чистым полотенцем» ▪ задержать мочеиспускание, отставить 3) «Женщинам – не рекомендуется сдавать емкость, затем завершить анализ во время менструации. Однако при мочеиспускание в унитаз; необходимости исследования допускается − в стационарных условиях ёмкость оставить закрыть вход во влагалище тампоном» в санитарной комнате в транспортном 4) «Для исследования собирается утренняя, контейнере; свежевыделенная моча. После подмывания − в амбулаторных условиях – выдать необходимо начать мочеиспускание в пациенту направление, заполненное по унитаз на счет «1», «2». Затем задержать форме, объяснив куда и в какое время мочеиспускание и подставить емкость для принести ёмкость с мочой; сбора мочи. Собрать в емкость 30-50 мл − задать пациенту вопросы по алгоритму мочи и снова задержав мочеиспускание, подготовки – убедиться в правильности отставить емкость в сторону, закрыв понятой информации, указать к каким крышкой. Если позыв на мочеиспускание последствиям приведет нарушение продолжается, завершить мочеиспускание в рекомендаций медицинской сестры. унитаз» 5) В стационаре: «После сбора мочи оставьте лабораторную емкость с собранным материалом в санитарной комнате в транспортном контейнере» 6) В амбулаторных условиях: «Вам необходимо доставить лабораторную емкость с собранным материалом и направление в клиническую лабораторию поликлиники немедленно» 7) «Если у Вас вопросы по подготовке к исследованию?» 8) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (незамедлительно после «Доставляю собранный материал в сбора) доставить собранный материал в клиническую лабораторию в транспортном клиническую лабораторию. контейнере» У ч е б н о е п о с о б и е | 306 3. Снять использованные перчатки, обработать руки гигиеническим способом. 4. Полученные из лаборатории бланки с результатами анализов подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). «Снимаю использованные перчатки. Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Полученные бланки с результатами анализов подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Примечание: • Показатель нормы диастазы в моче составляет: − у детей до 2 лет – 10-64 ед/л; − в возрасте 2-18 лет – 25-125 ед/л; − у взрослых от 17 до 60 лет – 10-124 ед/л; − у пожилых людей в возрасте выше 60 лет – 25-164 ед/л. Подготовка пациента к анализу мочи на микробиологическое (бактериологическое) исследование Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • диагностика заболеваний органов мочевыделительной системы, определение характера и интенсивности бактериурии, определение степени микробной обсемененности почек – по назначению врача Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый стерильный контейнер для мочи с крышкой и этикеткой • направление на исследование • контейнер для транспортировки материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Необходимые условия: • доставка в бактериологическую лабораторию емкости с мочой должна осуществляться немедленно • если доставить мочу немедленно невозможно, то емкость можно хранить в холодильнике при температуре + 40С не более суток • материал рекомендуется брать до начала антибактериальной терапии или в интервалах между курсами лечения Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как У ч е б н о е п о с о б и е | 307 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель предстоящего бактериологического исследования мочи. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Приготовить необходимое оснащение. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять стерильную лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту стерильную лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» «Врач назначил Вам бактериологическое исследование мочи с целью получения информации о функционировании вашей мочевыделительной системы» «Вы согласны на выполнение данной процедуры?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Готовлю стерильный контейнер для мочи с крышкой и этикеткой, направление на исследование» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента: 1) «Вы должны находиться на обычном водном и пищевом режиме. За неделю до − объяснить пациенту требования к водному анализа из рациона рекомендуется и пищевому режиму; исключить соленую, острую и жирную − обучить пациента технике гигиенического пищу, а также спиртные напитки» ухода за наружными половыми органами 2) «Перед сбором мочи необходимо тщательно (подмыванию); промыть наружные половые органы и − во время менструации женщины закрывают область заднего прохода теплой проточной вход во влагалище тампоном; водой. Туалет наружных половых органов − обучить пациента технике сбора мочи: должен быть тщательным, с ▪ утром, после подмывания, начать использованием одного из растворов мочеиспускание в унитаз, (или судно) (кипяченой воды, фурацилина, слабона счет «1», «2»; розового раствора перманганата калия). ▪ задержать мочеиспускание; Особое внимание при этом следует уделить ▪ выделить мочу в баночку в количестве обработке отверстия мочеиспускательного не менее 50-100 мл с соблюдением канала у мужчин /преддверию влагалища – правил стерильности; у женщин. Высушить чистым полотенцем» ▪ задержать мочеиспускание, отставить 3) «Не рекомендуется сдавать анализ во время емкость, затем завершить менструации. Однако при необходимости мочеиспускание в унитаз; исследования допускается закрыть вход во − в стационарных условиях ёмкость оставить влагалище стерильным тампоном» в санитарной комнате в транспортном 4) «Наружные половые губы у контейнере; женщин/девочек держат на расстоянии друг − в амбулаторных условиях – выдать от друга в процессе мочеиспускания. пациенту направление, заполненное по Мужчины/мальчики при мочеиспускании форме, объяснив куда и в какое время держат крайнюю плоть оттянутой для принести ёмкость с мочой; предотвращения контаминации пробы мочи − задать пациенту вопросы по алгоритму микроорганизмами кожи» подготовки – убедиться в правильности 5) «Для исследования собирается утренняя, понятой информации, указать к каким свежевыделенная моча» последствиям приведет нарушение 6) «Емкость стерильная, поэтому она должна рекомендаций медицинской сестры. оставаться открытой как можно меньше. Вы У ч е б н о е п о с о б и е | 308 не должны прикасаться к внутренним поверхностям стерильной емкости и стерильной крышки. Крышка кладется на чистую салфетку внутренней поверхностью вверх» 7) «После подмывания необходимо начать мочеиспускание в унитаз на счет «1», «2». Затем не прекращая мочеиспускание подставить стерильную емкость для сбора мочи. Собрать в емкость 3 – 5 мл мочи, задержать мочеиспускание, отставить емкость в сторону, закрыв крышкой. Если позыв на мочеиспускание продолжается, завершить мочеиспускание в унитаз» 8) В стационаре: «После сбора мочи оставьте лабораторную емкость с собранным материалом в санитарной комнате в транспортном контейнере» 9) В амбулаторных условиях: «Вам необходимо доставить лабораторную емкость с собранным материалом и направление в бактериологическую лабораторию поликлиники немедленно» 10) «Если у Вас вопросы по подготовке к исследованию?» 11) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (немедленно) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в бактериологическую бактериологическую лабораторию в лабораторию. транспортном контейнере» 3. Снять использованные перчатки, обработать «Снимаю использованные перчатки. руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории бланки с «Полученные бланки с результатами анализов результатами анализов подклеить в историю подклеиваю в историю болезни болезни (амбулаторную карту). (амбулаторную карту)» Исследования кала Общие правила сбора проб кала: • нельзя использовать кал после клизм, применения ректальных свечей, приема слабительных средств, во время диареи (кроме инфекционных заболеваний), в первые 2-3 дня после рентгенологического исследования ЖКТ с введением сернокислого бария; • кал не должен содержать посторонние примеси (мочу, воду, дезинфицирующие средства); • из унитаза кал брать нельзя! • для сбора проб фекалий не используют туалетную бумагу, т.к. она может быть пропитана солями бария, ингибирующими рост некоторых фекальных патогенов. • фекалии после дефекации собирают из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых (особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования), ополоснутых кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка; У ч е б н о е п о с о б и е | 309 • в экстремальных ситуациях (пациенты в реанимации, маленькие дети) материал собирают со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани; • пробы можно также собирать с помощью специальных стерильных палочек или стерильной проволочной петли, приготовленной из нержавеющего металла (алюминий, сталь, титан); • наиболее подходящей емкостью для сбора фекалий является специальный стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий одноразовую ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера; • при наличии в испражнениях патологических примесей: слизь, кровь, хлопья, гной – их включают в отбираемую пробу! • если фекалии жидкие (например, профузная диарея), их собирают с помощью стерильного ректального катетера со стерильным наконечником с одной стороны и грушей, предварительно простерилизованной – с другой. Если фекалии жидкие, контейнер заполняют не более чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. • материал, собранный с несвежего постельного белья, искажает результат, а заполненный до верха контейнер анализу не подлежит! Подготовка пациента к общему копрологическому исследованию Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определение переваривающей способности различных отделов пищеварительного тракта Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой и вмонтированным шпателем для кала • судно (горшок) • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование кала на предстоящего копрологического общее копрологическое исследование с целью исследования. определение переваривающей способности У ч е б н о е п о с о б и е | 310 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Приготовить необходимое оснащение. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. различных отделов пищеварительного тракта. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» «Вы согласны на проведение исследования и подготовку?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Готовлю одноразовый пластиковый контейнер с крышкой и вмонтированным шпателем для кала, направление на исследование» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента накануне 1) «За 4-5 дней до исследования лечащий исследования: врач может назначить Вам диету Шмидта или Певзнера, которую необходимо − объяснить пациенту требования к соблюдать. За 2 дня до исследования Вы пищевому режиму: не должны принимать медикаменты, ▪ за 4-5 дней до исследования необходимо примеси которых мешают соблюдать диету Шмидта или Певзнера; микроскопическому исследованию и ▪ за 2 дня до исследования отменить влияют на внешний вид каловых масс, а медикаменты, примеси которых мешают также усиливают перистальтику микроскопическому исследованию и кишечника – это слабительные, бария влияют на внешний вид каловых масс, а сульфат, препараты висмута, железа, также усиливают перистальтику активированный уголь ректальные свечи» кишечника (слабительные, бария 2) «Подготовьте емкость для акта сульфат, препараты висмута, железа, дефекации. Это может быть судно или активированный уголь ректальные горшок. Емкость должна быть чистая, свечи). сухая. Кал не должен содержать − обучить пациента технике гигиенического посторонние примеси (мочу, воду, ухода за наружными половыми органами дезинфицирующие средства)» (подмыванию); 3) «Перед сбором кала необходимо − собирать кал лучше утром в день тщательно промыть наружные половые исследования непосредственно после органы и область заднего прохода теплой дефекации в чистую, сухую лабораторную проточной водой. Высушить чистым посуду; полотенцем» − кал не должен содержать посторонние 4) «Соберите утренний кал в день примеси (мочу, воду, дезинфицирующие исследования, непосредственно после средства); дефекации в одноразовый пластиковый − из судна (горшка) деревянным шпателем контейнер с крышкой при помощи или петлей взять 10-20 г каловых масс из вмонтированного шпателя» разных мест и переложить в емкость; 5) «Брать необходимо из разных участков в − в случае невозможности доставить количестве 10-20 г» материал в лабораторию сразу, его можно 6) «В случае невозможности доставить хранить в холодильнике при температуре материал в лабораторию сразу, его можно 0 +3 +4 С не более 8 часов; хранить в холодильнике при температуре − в стационарных условиях – емкость +3+4 0С не более 8 часов» У ч е б н о е п о с о б и е | 311 оставить в санитарной комнате в специальном контейнере; − в амбулаторных условиях – выдать пациенту направление, заполненное по форме; объяснить, куда и в какое время принести емкость с калом. − задать пациенту вопросы по алгоритму подготовки – убедиться в правильности понятой информации, указать к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. «В стационарных условиях – емкость оставить в санитарной комнате в специальном контейнере» 8) «В амбулаторных условиях – выдать пациенту направление, заполненное по форме; объяснить, куда и в какое время принести емкость с калом» 9) «Есть у Вас вопросы по подготовке к исследованию?» 10) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (до 9 часов утра) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в клиническую клиническую лабораторию в транспортном лабораторию. контейнере» 3. Снять использованные перчатки, «Снимаю использованные перчатки. обработать руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории результаты «Полученные результаты подклеиваю в подклеить в историю болезни (амбулаторную историю болезни (амбулаторную карту)». карту). 7) Примечание: • Условия для качественной подготовки пациента к исследованию – назначаемые для подготовки диеты Ф. Шмидта и М.И. Певзнера содержат точно дозированные определенные наборы продуктов: − диета Ф. Шмидта щадящая, общая энергетическая ценность диеты: 2250 ккал. При ее соблюдении в условиях нормального пищеварения пищевые остатки в кале не обнаруживают; − диета М.И. Певзнера основана на максимальной для здорового человека пищевой нагрузке. Общая энергетическая ценность диеты: 3250 ккал. В кале здорового человека находят большое количество непереваренной клетчатки и немного мышечных волокон. У ч е б н о е п о с о б и е | 312 Подготовка пациента к исследованию кала на яйца гельминтов Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • обнаружение яиц гельминтов (аскарид, эхинококков, трихинелл и др.) Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой и вмонтированным шпателем для кала • судно (горшок) • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование кала на предстоящего исследования кала для яйца гельминтов с диагностической целью. обнаружения инвазии гельминтов. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал. Так как яйца гельминтов могут появляться в кале не ежедневно, анализ необходимо провести трехкратно» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования и добровольного информированного согласия на подготовку?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю одноразовый пластиковый амбулаторных условиях – объяснить пациенту, контейнер с крышкой и вмонтированным где взять лабораторную емкость. В шпателем для кала, направление на стационарных условиях – вечером накануне исследование» исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. У ч е б н о е п о с о б и е | 313 6. Правильно оформить направление и этикетку. «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента накануне 1) «Вы должны находиться на обычном исследования: водном и пищевом режиме. Вы не должны принимать медикаменты, примеси − объяснить пациенту требования к пищевому которых мешают микроскопическому режиму: исследованию и влияют на внешний вид ▪ пациент находится на обычном воднокаловых масс, а также усиливают пищевом режиме; перистальтику кишечника – это ▪ за 2 дня до исследования отменить слабительные, бария сульфат, препараты медикаменты, примеси которых мешают висмута, железа, активированный уголь микроскопическому исследованию и ректальные свечи» влияют на внешний вид каловых масс, а 2) «Подготовьте емкость для акта дефекации. также усиливают перистальтику Это может быть судно или горшок. кишечника (слабительные, бария Емкость должна быть чистая, сухая. Кал сульфат, препараты висмута, железа, не должен содержать посторонние активированный уголь ректальные примеси (мочу, воду, дезинфицирующие свечи). средства)» − обучить пациента технике гигиенического 3) «Перед сбором кала необходимо ухода за наружными половыми органами тщательно промыть наружные половые (подмыванию); органы и область заднего прохода теплой − собирать кал лучше утром в день проточной водой. Высушить чистым исследования непосредственно после полотенцем» дефекации в чистую, сухую лабораторную 4) «Соберите утренний кал в день посуду; исследования, непосредственно после − кал не должен содержать посторонние дефекации в одноразовый пластиковый примеси (мочу, воду, дезинфицирующие контейнер с крышкой при помощи средства); вмонтированного шпателя» − из судна (горшка) деревянным шпателем 5) «Брать необходимо из разных участков в или петлей взять 10-20 г каловых масс из количестве 10-20 г» разных мест и переложить в емкость; 6) «В случае невозможности доставить − в случае невозможности доставить материал материал в лабораторию сразу, его можно в лабораторию сразу, его можно хранить в хранить в холодильнике при температуре холодильнике при температуре +3 +40С не +3+4 0С не более 8 часов» более 8 часов; − в стационарных условиях – емкость оставить 7) «В стационарных условиях – емкость оставить в санитарной комнате в в санитарной комнате в специальном специальном контейнере» контейнере; 8) «В амбулаторных условиях – выдать − в амбулаторных условиях – выдать пациенту пациенту направление, заполненное по направление, заполненное по форме; форме; объяснить, куда и в какое время объяснить, куда и в какое время принести принести емкость с калом» емкость с калом. 9) «Есть у Вас вопросы по подготовке к − задать пациенту вопросы по алгоритму исследованию?» подготовки – убедиться в правильности 10) «Для получения достоверных результатов понятой информации, указать к каким исследования, пожалуйста, следуйте последствиям приведет нарушение данным рекомендациям» рекомендаций медицинской сестры. Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (до 9 часов утра) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в клиническую клиническую лабораторию в транспортном У ч е б н о е п о с о б и е | 314 лабораторию. 3. Снять использованные перчатки, обработать руки гигиеническим способом. 4. Полученные из лаборатории результаты подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). контейнере» «Снимаю использованные перчатки. Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Полученные результаты подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Подготовка пациента к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • выявление скрытого кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой и вмонтированным шпателем для кала • судно (горшок) • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование кала на предстоящего исследования кала на скрытую скрытую кровь с целью выявление скрытого кровь. кровотечения из органов желудочнокишечного тракта. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования и добровольного информированного согласия подготовку?» на предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» У ч е б н о е п о с о б и е | 315 5. Приготовить необходимое оснащение. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Готовлю одноразовый пластиковый контейнер с крышкой и вмонтированным шпателем для кала, направление на исследование» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента за 3-4 дня 1) «За 3 дня до исследования из рациона до исследования: должны быть исключены мясо, рыба, печень, все виды зеленых овощей и − объяснить пациенту требования к фруктов, помидоры. За 3 дня до пищевому режиму: исследования Вы не должны принимать ▪ в течение 3 дней до исследования из медикаменты, примеси которых мешают рациона должны быть исключены мясо, микроскопическому исследованию и рыба, печень, все виды зеленых овощей влияют на внешний вид каловых масс – и фруктов, помидоры; это лекарственные препараты, ▪ за 3 дня до исследования отменяют содержащие железо, медь, йод и бром, а медикаменты, примеси которых мешают также слабительные, бария сульфат, микроскопическому исследованию и препараты висмута, железа, влияют на внешний вид каловых масс – активированный уголь ректальные свечи» лекарственные препараты, содержащие 2) Если у Вас есть кровоточивость десен, то железо, медь, йод и бром; в течение 3 дней не чистите зубы щеткой, ▪ если пациент находится в стационаре, то а только полощите рот раствором медицинская сестра сообщает об пищевой соды или антисептиком; ограничениях в питании пациента на 3) Если в течение 3 дней подготовки у Вас пищеблок; будет носовое или геморроидальное − объяснить пациенту факторы, негативно кровотечение, кровохарканье, влияющие на исследование: менструация (для женщин), то ▪ при кровоточивости десен пациент 3 дня исследование не проводится. Нужно не чистит зубы щеткой, а только сообщить об этом медсестре» полощет рот раствором пищевой соды 4) «Подготовьте емкость для акта или антисептиком на водной основе; дефекации. Это может быть судно или ▪ если пациент страдает носовыми или горшок. Емкость должна быть чистая, геморроидальными кровотечениями, то сухая. Кал не должен содержать исследование не проводится! посторонние примеси (мочу, воду, − обучить пациента технике гигиенического дезинфицирующие средства)» ухода за наружными половыми органами 5) «Перед сбором кала необходимо (подмыванию); тщательно промыть наружные половые − собирать кал лучше утром в день органы и область заднего прохода теплой исследования непосредственно после проточной водой. Высушить чистым дефекации в чистую, сухую лабораторную полотенцем» посуду; 6) «Соберите утренний кал в день − кал не должен содержать посторонние исследования, непосредственно после примеси (мочу, воду, дезинфицирующие дефекации в одноразовый пластиковый средства); контейнер с крышкой при помощи − из судна (горшка) деревянным шпателем вмонтированного шпателя» или петлей взять 10-20 г каловых масс, 7) «Брать необходимо из темных участков в обязательно из темных мест, и переложить количестве 10-20 г» в емкость; 8) «В случае невозможности доставить − в случае невозможности доставить материал в лабораторию сразу, его можно У ч е б н о е п о с о б и е | 316 материал в лабораторию сразу, его можно хранить в холодильнике при температуре хранить в холодильнике при температуре +3+4 0С не более 8 часов» 0 +3 +4 С не более 8 часов; 9) «В стационарных условиях – емкость оставить в санитарной комнате в − в стационарных условиях – емкость специальном контейнере» оставить в санитарной комнате в 10) «В амбулаторных условиях – выдать специальном контейнере; пациенту направление, заполненное по − в амбулаторных условиях – выдать форме; объяснить, куда и в какое время пациенту направление, заполненное по принести емкость с калом» форме, объяснить, куда и в какое время 11) «Есть у Вас вопросы по подготовке к принести емкость с калом; исследованию?» − задать пациенту вопросы по алгоритму 12) «Для получения достоверных результатов подготовки – убедиться в правильности исследования, пожалуйста, следуйте понятой информации, указать к каким данным рекомендациям» последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно (до 9 часов утра) доставить «Доставляю собранный материал в собранный материал в клиническую клиническую лабораторию в транспортном лабораторию. контейнере» 3. Снять использованные перчатки, «Снимаю использованные перчатки. обработать руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории результаты «Полученные результаты подклеиваю в подклеить в историю болезни (амбулаторную историю болезни (амбулаторную карту)» карту). Примечание: • В настоящее время может быть применено экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом. Выявление «скрытой» крови, невидимой при микроскопическом исследовании, исследуется с помощью моноклональных антител к человеческому гемоглобину. Преимуществом этого иммунологического метода является его высокая специфичность и чувствительность именно к гемоглобину человеческой крови. Поэтому для этого исследования не нужна специальная подготовка – диета, связанная с отменой продуктов, содержащих мясо животных и птицы. Используется в скрининговых исследованиях на наличие рака прямой кишки или кровоточащей аденомы. Интерпретация: − в норме – отрицательно; − положительная реакция на гемоглобин в кале бывает при: ▪ кровотечении из дёсен ▪ кровотечении из варикозных вен пищевода, желудка, кишечника ▪ язвенном и воспалительном процессе в желудке, кишечнике ▪ злокачественных новообразованиях ЖКТ ▪ геморрагическом диатезе ▪ полипозе ▪ геморрое. − исследование предназначено только для определения скрытого кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта; − положительный результат анализа не всегда указывает на наличие предраковых заболеваний или рака толстой кишки; − отрицательный результат анализа не позволяет полностью исключить предраковые заболевания или рак толстой кишки. У ч е б н о е п о с о б и е | 317 Подготовка пациента к исследованию кала на обнаружение простейших Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • обнаружение инвазии простейших Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой и вмонтированным шпателем для кала • судно (горшок) • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование кала с предстоящего исследования кала на диагностической целью для обнаружения обнаружение простейших. простейших. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал. Выделение простейших с калом происходит непостоянно, поэтому возможно потребуется повторение исследования 4-5 раз с интервалом 2-3 дня» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования и добровольного информированного согласия на подготовку?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю одноразовый пластиковый амбулаторных условиях – объяснить пациенту, контейнер с крышкой и вмонтированным где взять лабораторную емкость. В шпателем для кала, направление на стационарных условиях – вечером накануне исследование» исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. У ч е б н о е п о с о б и е | 318 6. Правильно оформить направление и этикетку. «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента за 3-4 дня 1) «Вы должны находиться на обычном до исследования: водном и пищевом режиме. Вы не должны принимать медикаменты, примеси которых − объяснить пациенту требования к мешают микроскопическому исследованию пищевому режиму: и влияют на внешний вид каловых масс, а ▪ пациент находится на обычном воднотакже усиливают перистальтику пищевом режиме; кишечника – это слабительные, бария ▪ за 2 дня до исследования отменить сульфат, препараты висмута, железа, медикаменты, примеси которых активированный уголь ректальные свечи» мешают микроскопическому исследованию и влияют на внешний вид 2) «Подготовьте емкость для акта дефекации. Это может быть судно или горшок. каловых масс, а также усиливают Емкость должна быть чистая, сухая. Кал не перистальтику кишечника должен содержать посторонние примеси (слабительные, бария сульфат, (мочу, воду, дезинфицирующие средства)» препараты висмута, железа, 3) «Перед сбором кала необходимо тщательно активированный уголь ректальные промыть наружные половые органы и свечи). область заднего прохода теплой проточной − обучить пациента технике гигиенического водой. Высушить чистым полотенцем» ухода за наружными половыми органами 4) «Соберите утренний кал в день (подмыванию); исследования, непосредственно после − собирать кал лучше утром в день дефекации в одноразовый пластиковый исследования непосредственно после контейнер с крышкой при помощи дефекации в чистую, сухую лабораторную вмонтированного шпателя» посуду; 5) «Брать необходимо из разных участков в − кал не должен содержать посторонние количестве 10-20 г. Для исследования примеси (мочу, воду, дезинфицирующие необходимо брать не только кал, но и средства); кусочки слизи, находящейся на − из судна (горшка) деревянным шпателем поверхности оформленного кала, т.к. в или петлей взять 10-20 г каловых масс из оформленном кале можно обнаружить разных мест и переложить в емкость; только цисты, а в кусочках слизи – − для исследования необходимо брать не вегетативные формы» только кал, но и кусочки слизи, 6) «В случае невозможности доставить находящейся на поверхности материал в лабораторию сразу, его оформленного кала, т.к. в оформленном собирают в емкость с консервантом» кале можно обнаружить только цисты, а в 7) «В стационарных условиях – емкость кусочках слизи – вегетативные формы; оставить в санитарной комнате в − в случае невозможности доставить специальном контейнере» материал в лабораторию сразу, его 8) «В амбулаторных условиях – выдать собирают в емкость с консервантом; пациенту направление, заполненное по − в стационарных условиях – емкость форме; объяснить, куда и в какое время оставить в санитарной комнате в принести емкость с калом» специальном контейнере; 9) «Есть у Вас вопросы по подготовке к − в амбулаторных условиях – выдать исследованию?» пациенту направление, заполненное по 10) «Для получения достоверных результатов форме; объяснить, куда и в какое время исследования, пожалуйста, следуйте принести емкость с калом; данным рекомендациям» − задать пациенту вопросы по алгоритму подготовки – убедиться в правильности понятой информации, указать к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. У ч е б н о е п о с о б и е | 319 Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно доставить собранный «Доставляю собранный материал в материал в клиническую лабораторию. клиническую лабораторию в транспортном Каловые массы должны исследоваться сразу контейнере» после выделения, еще в теплом виде (жидкие – не позднее, чем через 30 мин после дефекации, оформленные – не позднее, чем через 2 часа). Сохранять кал в термостате не допускается, так как в условиях искусственного подогревания простейшие разрушаются и в последующем не распознаются. В случае невозможности доставить материал в лабораторию сразу, использовать ёмкость с консервантом. 3. Снять использованные перчатки, «Снимаю использованные перчатки. обработать руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории результаты «Полученные результаты подклеиваю в подклеить в историю болезни (амбулаторную историю болезни (амбулаторную карту)» карту). Подготовка пациента к бактериологическому исследованию кала Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • анализ кишечной микрофлоры • выявление больных дисбактериозом • выявление в кале патогенной флоры: возбудителей бактериальной дизентерии (шигеллеза), сальмонеллезов, в том числе брюшного тифа и паратифа, а также патогенные группы кишечной палочки (E. coli) – возбудителей эшерихиозов с определением чувствительности к антибиотикам Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • стерильная пробирка с консервантом либо стерильная ёмкость с крышкой (берут в бактериологической лаборатории) • стерильная ректальная проволочная петля • контейнер для транспортировки биологического материала • направление на исследование • судно, пелёнка • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) У ч е б н о е п о с о б и е | 320 Необходимые условия: • пробы необходимо собирать до начала антибактериальной терапии, при отсутствии такой возможности – посредственно перед повторным приемом (введением) препарата, или через 810 часов после ее отмены, а также до начала приема биопрепаратов • пробы необходимо собирать с минимальным загрязнением материала нормальной микрофлорой, т.к. её наличие приводит к ошибочной трактовке результата • пробы необходимо собирать в стерильную одноразовую посуду, предназначенную для бактериологических исследований. Недопустимо мыть стерильный контейнер перед использованием! • если фекалии жидкие, контейнер заполняют не более чем на 1/3 объема • у реанимационных больных, маленьких детей допускается собирать материал со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани • при сборе и транспортировке пробы не загрязнять наружную поверхность посуды и сопроводительные документы (направления) • собранные нативные пробы (без консерванта) доставляют в лабораторию не позднее 2-х часов с момента сбора, если это невозможно, то в случае обязательного использования транспортной системы (стерильная пробирка с транспортной средой /например, глицериновый консервант/ и тампоном, стерильно упакованным вместе с пробиркой) – доставка осуществляется в течение 10-12 часов (до 24 час.) при соблюдении условий хранения в холодильнике (+20С - +80С) , в среде Кэри-Блейра и других коммерческих средах – хранение возможно до 48 часов • нельзя хранить биоматериал без транспортной среды более 3-х часов • нельзя замораживать пробу • не пригоден для исследования высохший материал в контейнере Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)». свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование кала на предстоящего исследования кала на бактериологическое исследование с бактериологическое исследование. диагностической целью. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования и добровольного информированного согласия на подготовку?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю стерильную пробирку с амбулаторных условиях – объяснить пациенту, консервантом либо стерильный одноразовый где взять лабораторную емкость. В контейнер для кала с крышкой, направление на стационарных условиях – вечером накануне исследование» исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. У ч е б н о е п о с о б и е | 321 6. Правильно оформить направление и этикетку. «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента за 3-4 дня 1) «Вы должны находиться на обычном до исследования: водном и пищевом режиме. Вы не должны принимать медикаменты, примеси которых − объяснить пациенту требования к мешают микроскопическому исследованию пищевому режиму: и влияют на внешний вид каловых масс, а ▪ пациент находится на обычном воднотакже усиливают перистальтику кишечника пищевом режиме; – это слабительные, бария сульфат, ▪ за 2 дня до исследования отменить препараты висмута, железа, медикаменты, примеси которых активированный уголь ректальные свечи. мешают микроскопическому Исследование кала Вам следует проводить исследованию и влияют на внешний вид до начала антибактериальной терапии или каловых масс, а также усиливают через 8-10 часов после ее отмены, а также перистальтику кишечника до начала приема биопрепаратов» (слабительные, бария сульфат, 2) «Подготовьте емкость для акта дефекации. препараты висмута, железа, Это может быть судно или горшок. Емкость активированный уголь ректальные должна быть чистая, сухая. Кал не должен свечи); содержать посторонние примеси (мочу, ▪ исследование проводится до начала воду, дезинфицирующие средства)» антибактериальной терапии и приема 3) «Перед сбором кала необходимо тщательно биопрепаратов, или через 8-10 часов промыть наружные половые органы и после завершения курса приема область заднего прохода теплой проточной препаратов. водой. Высушить чистым полотенцем» − обучить пациента технике гигиенического 4) «Откройте контейнер, не прикасаясь к ухода за наружными половыми органами внутренней поверхности контейнера и (подмыванию); крышки» − собирать кал лучше утром в день 5) «Соберите утренний кал в день исследования непосредственно после исследования в количестве 1-2 гр (размер с дефекации в выданную лабораторную вишневую косточку), непосредственно емкость; после дефекации в выданную лабораторную − кал берется проволочной петлей из судна емкость (пробирку с консервантом) при (или сухой пеленки, не касаясь ткани – у помощи проволочной петли. Из унитаза кал детей) и помещается в пробирку с брать нельзя! Гной, слизь, хлопья, пленки консервантом или стерильную (но не кровь) включаются в посевной лабораторную емкость; материал» − в стационарных условиях – отдать емкость 6) «В стационарных условиях – емкость в руки медсестры для своевременной передать медицинской сестре в руки для доставки в лабораторию; своевременной доставки в лабораторию» − в амбулаторных условиях – выдать 7) «В амбулаторных условиях – выдать пациенту направление, заполненное по пациенту направление, заполненное по форме, объяснить, куда и в какое время форме; объяснить, куда и в какое время принести емкость с калом; принести емкость с калом – в − задать пациенту вопросы по алгоритму бактериологическую лабораторию в течение подготовки – убедиться в правильности часа после сбора» понятой информации, указать к каким 8) «Есть у Вас вопросы по подготовке к последствиям приведет нарушение исследованию?» рекомендаций медицинской сестры. 9) «Для получения достоверных результатов исследования, пожалуйста, следуйте данным рекомендациям. Нарушение рекомендаций может привести к ошибочным результатам и затруднению диагностику и лечение» У ч е б н о е п о с о б и е | 322 Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно доставить собранный «Доставляю собранный материал в материал в бактериологическую лабораторию. бактериологическую лабораторию в транспортном контейнере» 3. Снять использованные перчатки, обработать «Снимаю использованные перчатки. руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории результаты «Полученные результаты подклеиваю в подклеить в историю болезни (амбулаторную историю болезни (амбулаторную карту)» карту). Примечание: • При необходимости в амбулаторных условиях с целью выявления возбудителей инфекционных заболеваний осуществляют ректальный мазок со стенок прямой кишки. Для этого: 1) Установить доверительные отношения с пациентом. 2) Объяснить цель и ход манипуляции с учетом возраста пациента. 3) Обеспечить конфиденциальность – использовать ширму. 4) Подготовить необходимое оснащение, промаркировать пробирку. 5) Предложить пациенту принять коленно-локтевое положение на кушетке или уложить его на левый бок с приведенными к животу ногами (ребенка необходимо фиксировать – пригласить помощника). 6) Провести гигиеническую обработку рук, надеть перчатки. 7) 1 и 2 пальцами левой руки развести ягодицы пациента. 8) Правой рукой извлечь из пробирки металлическую петлю и ввести ее в прямую кишку на глубину 1-2 см, а затем аккуратно повернуть петлю на 1800, стараясь снять со стенок кишки кусочек её содержимого; 9) Извлечь петлю из прямой кишки и поместить ее в пробирку с консервантом, не касаясь наружных поверхностей пробирки. 10) Снять перчатки, подвергнуть дезинфекции. 11) Вымыть и осушить руки. 12) Доставить материал в бактериологическую лабораторию немедленно. Соскоб на энтеробиоз Энтеробиоз относится к группе заболеваний – гельминтозы. Возбудитель энтеробиоза – острица. Во время сна хозяина самки остриц вылезают на кожу (через анус), вызывая сильный зуд, а затем откладывают яйца и погибают. Человек расчесывает кожу, при этом яйца остриц попадают ему на руки и под ногти. После этого они легко переносятся на игрушки и другие вещи, а также попадают в рот человека. Яйца паразита также переносятся мухами, тараканами или с пылью. Для дальнейшего развития яиц необходим особый микроклимат с температурой 34-36°С и высокой влажностью (70-90 %) в аэробной среде. Подходящие условия для этого – в промежности и перианальных складках, а также под ногтями человека. Уже через 4-6 часов внутри яиц созревают личинки, способные шевелиться, видимые на малом увеличении. В кишечнике личинки выходят из яиц и в течение 2-4 недель развиваются во взрослых особей. Затем цикл повторяется. В заражении человека острицами главную роль выполняют грязные руки. Поэтому чаще всего энтеробиозом болеют дети младшего возраста, посещающие дошкольные учреждения. Основным признаком наличия в организме остриц является зуд в области заднего прохода, возникающий чаще всего в вечернее и ночное время. При исследовании кала в нем обнаруживаются взрослые острицы, иногда в огромных количествах, а яйца остриц выявляются не всегда, так как они откладывают яйца за пределами ануса. Яйца остриц проще обнаружить при исследовании соскоба с кожных покровов перианальной области. У ч е б н о е п о с о б и е | 323 Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • обнаружение остриц – возбудителей гельминтоза Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • предметное стекло • прозрачная липкая лента • шпатель • перчатки нестерильные • направление • пенал (бикс, конверт) • стеклограф • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • емкости для дезинфекции Необходимые условия: • обследование проводится при подозрении на заболевание трехкратно с интервалом 2-3 дня • обследование проводится после ночного или дневного сна до подмывания • с целью контроля эффективности лечения материал берут спустя 2 недели после лечения, трехкратно с недельными промежутками • для выполнения процедуры у ребенка пригласить помощника Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)». свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам соскоб на энтеробиоз с предстоящего исследования. диагностической целью» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования?» добровольного информированного согласия на Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» предстоящую манипуляцию. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 6. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю необходимое оснащение, отмеряю и Заполнить направление на исследование. отрезаю липкую ленту (длина 8-10 см, ширина 2 см), заполняю направление на исследование» 7. Поставить ширму. Помочь пациенту занять «Создаю необходимые условия для У ч е б н о е п о с о б и е | 324 положение на кушетке на левом боку с приведенными к животу ногами. проведения процедуры. Для удобства примите положение на кушетке на левом боку с приведенными к животу ногами. Спустите нижнее белье. Вам удобно?» Ответ: «Да, мне удобно» «Надеваю средства индивидуальной защиты для соблюдения инфекционной безопасности» 8. Надеть средства индивидуальной защиты: одноразовую маску, шапочку, при необходимости фартук. 9. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. 1-м и 2-м пальцами левой руки развести «Сейчас я разведу ягодицы. Пожалуйста, ягодицы пациента, открывая доступ к расслабьтесь» перианальным складкам. 2. Наложить ленту липким слоем на «Теперь Вы почувствуете липкую ленту на перианальные складки правой рукой. перианальных складках» 3. Прижать липкую ленту одним концом «Я прижму ленту для более полного контакта с шпателя для обеспечения полного контакта кожей» липкого слоя с кожей перианальных складок. 4. Отделить ленту от кожи. «Сейчас я аккуратно отделю ленту от кожи. Процедура закончена. Вы можете одеваться и вставать. Если нужно, я могу Вам помочь» 5. Приклеить ленту липким слоем к «Приклеиваю ленту липким слоем к поверхности предметного стекла так, чтобы поверхности предметного стекла так, чтобы свободные края ленты были завернуты на свободные края ленты были завернуты на другую сторону. другую сторону» 6. Разгладить другим концом шпателя ленту «Разглаживаю другим концом шпателя ленту для устранения пузырьков воздуха и других для устранения пузырьков воздуха и других неровностей. неровностей» Окончание манипуляции 1. Поместить шпатель в емкость для «Использованный шпатель подвергаю дезинфекции. дезинфекции» 2. Пронумеровать стекло. «Проставляю номер на стекле» 3. Пометить стекло в пенал (бикс/конверт). «Помещаю стекло в пенал (бикс/конверт)» 4. Снять перчатки. Обработать руки «Снимаю перчатки и утилизирую их в мешок гигиеническим способом. для отходов класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Доставить стекло в лабораторию в день «Организую доставку предметного стекла в отбора материала. лабораторию в день отбора материала» Исследование мокроты Мокрота – это патологический секрет легких и дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани), который отделяется при откашливании. У здоровых людей мокрота не выделяется. В норме железы крупных бронхов и трахеи постоянно образовывают секрет в количестве до 100 мл/сут., который проглатывается при выделении. Трахеобронхиальный секрет представляет собой слизь, в состав которой входят гликопротеины, иммуноглобулины, бактерицидные белки, клеточные элементы (макрофаги, лимфоциты, слущенные клетки эпителия бронхов) и некоторые другие вещества. Данный секрет обладает бактерицидным эффектом, способствует выведению вдыхаемых мелких частиц и очищению бронхов. При заболеваниях трахеи, бронхов и легких усиливается образование слизи, которая отхаркивается в виде мокроты. У курильщиков без признаков заболеваний органов дыхания также обильно выделяется мокрота. Общие правила сбора мокроты: • сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она накапливается ночью) и до еды в стерильный контейнер с крышкой; У ч е б н о е п о с о б и е | 325 • анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно (за 2 часа до сбора мокроты) почистит зубы щёткой и непосредственно перед сбором мокроты осуществит полоскание рта и глотки кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта; • мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне исследования пациент употреблял больше теплой жидкости; при плохо отделяемой мокроте накануне её сбора необходимо принять отхаркивающие средства; • сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. При затруднении отхождения мокроты сделать ингаляцию (на 1 литр горячей воды 1 столовая ложка поваренной соли или пищевой соды) в течение 5-7 минут; • нельзя грызть орехи, семечки (во избежание травм слизистой полости рта); • необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну! • после того, как мокрота попала в контейнер, его нужно плотно закрыть крышкой. Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты; • собранный материал в течение 2 часов необходимо доставить в лабораторию. Подготовка пациента к общему исследованию мокроты Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определяются врачом Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой этикеткой • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование мокроты на предстоящего исследования мокроты на общий анализ с диагностической целью. Для общий анализ. получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к У ч е б н о е п о с о б и е | 326 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Приготовить необходимое оснащение. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. исследованию и собрать биологический материал» «Вы согласны на проведение исследования и подготовку?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Готовлю одноразовый пластиковый контейнер с крышкой и этикеткой, направление на исследование» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента 1) «Исследование проводится натощак» (инструктаж пациента проводится вечером 2) «В 8 часов утра Вам необходимо почистить накануне исследования): зубы и тщательно прополоскать рот водой. Если у Вас кровоточат десна, зубы чистить − исследование проводится натощак, курить не следует. Лучше прополоскать полость до сбора мокроты не рекомендуется; рта 0,02% раствором фурацилина, либо 2% − в 8 часов утра почистить зубы и тщательно раствором натрия гидрокарбоната или прополоскать рот водой (если кровоточат кипяченой водой» десна, зубы чистить не следует – нужно 3) «Сделайте несколько глубоких вдохов и прополоскать 0,02% раствором выдохов, а затем откашляйте мокроту в фурацилина, 2% раствором натрия лабораторную емкость в количестве 3-5 мл гидрокарбоната или кипяченой водой); (объем чайной ложки). Собирайте мокроту − сделать несколько глубоких вдохов и при кашле, а не при отхаркивании!» выдохов, а затем откашлять мокроту в 4) В стационаре: «После сбора мокроты емкость в количестве 3-5 мл (объем оставьте лабораторную емкость с чайной ложки); собранным материалом в санитарной − в стационарных условиях емкость закрыть комнате в транспортном контейнере (или крышкой и оставить в санитарной комнате отдайте в руки медицинской сестре)» в специальном контейнере; 5) В амбулаторных условиях: «Вам − в амбулаторных условиях – выдать необходимо доставить лабораторную пациенту направление, заполненное по емкость с собранным материалом и форме; объяснить, куда и в какое время направлением в клиническую лабораторию принести емкость с собранной мокротой; поликлиники» − задать пациенту вопросы по алгоритму 6) «У Вас есть вопросы по подготовке к подготовки – убедиться в правильности данному исследованию? Нарушение понятой информации, указать к каким данных рекомендаций может привести к последствиям приведет нарушение ошибочным результатам, затруднению рекомендаций медицинской сестры. диагностики и лечения» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно доставить собранный «Доставляю собранный материал в материал в клиническую лабораторию. клиническую лабораторию в транспортном контейнере» 3. Снять использованные перчатки, обработать «Снимаю использованные перчатки. руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 327 4. Полученные из лаборатории результаты подклеить в историю болезни (амбулаторную карту) «Полученные результаты подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Подготовка пациента к исследованию мокроты на атипичные клетки Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определяются врачом Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • одноразовый пластиковый контейнер с крышкой этикеткой • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Необходимое условие: • доставить свежевыделенную мокроту в клиническую лабораторию немедленно, т.к. атипичные клетки быстро разрушаются Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам исследование мокроты на предстоящего исследования мокроты на атипичные клетки с диагностической целью. атипичные клетки. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования и добровольного информированного согласия на подготовку?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю одноразовый пластиковый амбулаторных условиях – объяснить пациенту, контейнер с крышкой и этикеткой, У ч е б н о е п о с о б и е | 328 где взять лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. направление на исследование» 4. Полученные из лаборатории результаты подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). «Полученные результаты подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Провести инструктаж пациента 1) «Исследование проводится натощак» (инструктаж пациента проводится вечером 2) «В 8 часов утра Вам необходимо почистить накануне исследования): зубы и тщательно прополоскать рот водой. Если у Вас кровоточат десна, зубы чистить − исследование проводится натощак, курить не следует. Лучше прополоскать полость до сбора мокроты не рекомендуется; рта 0,02% раствором фурацилина, либо 2% − в 8 часов утра почистить зубы и тщательно раствором натрия гидрокарбоната или прополоскать рот водой (если кровоточат кипяченой водой» десны, зубы чистить не следует – нужно 3) «Сделайте несколько глубоких вдохов и прополоскать 0,02% раствором выдохов, а затем откашляйте мокроту в фурацилина, 2% раствором натрия лабораторную емкость в количестве 3-5 мл гидрокарбоната или кипяченой водой); (объем чайной ложки). Собирайте мокроту − сделать несколько глубоких вдохов и при кашле, а не при отхаркивании!» выдохов, а затем откашлять мокроту в 4) «Лабораторная емкость стерильная, емкость в количестве 3-5 мл (объем поэтому не касайтесь ее краев руками или чайной ложки); ртом» − в стационарных условиях емкость закрыть 5) В стационаре: «После сбора мокроты крышкой и отдать в руки медицинской отдайте емкость в руки медицинской сестре для своевременной доставки в сестре» лабораторию; 6) В амбулаторных условиях: «Вам − в амбулаторных условиях – выдать необходимо доставить лабораторную пациенту направление, заполненное по емкость с собранным материалом и форме; объяснить, куда и в какое время направлением в клиническую лабораторию принести емкость с собранной мокротой; поликлиники как можно быстрее» − задать пациенту вопросы по алгоритму 7) «У Вас есть вопросы по подготовке к подготовки – убедиться в правильности данному исследованию? Нарушение понятой информации, указать к каким данных рекомендаций может привести к последствиям приведет нарушение ошибочным результатам, затруднению рекомендаций медицинской сестры. диагностики и лечения» Окончание манипуляции 1. Надеть средства индивидуальной защиты. «Надеваю средства индивидуальной защиты, Обработать руки гигиеническим способом, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Своевременно доставить собранный «Доставляю собранный материал в материал в клиническую лабораторию. клиническую лабораторию в транспортном контейнере» 3. Снять использованные перчатки, обработать «Снимаю использованные перчатки. руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» У ч е б н о е п о с о б и е | 329 Подготовка пациента к бактериологическому исследованию мокроты (в том числе на микобактерии туберкулеза) Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: определяются врачом • изучение микрофлоры мокроты, выделение микобактерий туберкулеза • определение чувствительности микрофлоры мокроты к антибиотикам Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • стерильная лабораторная емкость с крышкой и этикеткой • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Необходимые условия: • соблюдение стерильности • доставить свежевыделенную мокроту в лабораторию немедленно • при исследовании на туберкулез необходимо собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику: − первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника (первый день исследования) − во второй образец нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома (второй день исследования) − в присутствии медицинского работника необходимо собрать третий образец (второй день исследования, в течение дня) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам бактериологическое предстоящего бактериологического исследование мокроты с диагностической исследования мокроты. целью. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования и У ч е б н о е п о с о б и е | 330 добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Приготовить необходимое оснащение. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять лабораторную емкость. В стационарных условиях – вечером накануне исследования выдать пациенту лабораторную емкость с заполненной этикеткой. 6. Правильно оформить направление и этикетку. подготовку?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Готовлю стерильный одноразовый контейнер с крышкой и этикеткой, направление на исследование» «Оформляю направление и этикетку с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, названия лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. За 2-3 дня до исследования провести 1) «За 2 суток до сбора мокроты Вам должны инструктаж пациента: отменены антибактериальные препараты» 2) «Исследование необходимо проводить − за 2 суток до сбора мокроты должны быть натощак» отменены антибактериальные препараты; 3) «Курить до сбора мокроты не − исследование проводится натощак; рекомендуется» − пациент чистит зубы в 8 часов утра и 4) «В 8 часов утра Вам необходимо почистить тщательно прополаскивает рот водой (если зубы и тщательно прополоскать рот водой. кровоточат десна, зубы чистить не Если у Вас кровоточат десна, зубы чистить следует, можно прополоскать 0,02% не следует. Лучше прополоскать полость раствором фурацилина, 2% раствором рта 0,02% раствором фурацилина, либо 2% натрия гидрокарбоната или кипяченой раствором натрия гидрокарбоната или водой); кипяченой водой» − сделать несколько глубоких вдохов и 5) «Сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов, а затем откашлять мокроту в выдохов, а затем откашляйте мокроту в емкость в количестве 3-5 мл (объем емкость в количестве 3-5 мл (объем чайной чайной ложки); ложки). Собирайте мокроту при кашле, а не − отошедшие 2-3 порции мокроты собрать в при отхаркивании!» лабораторную посуду, стараясь не 6) «Лабораторная емкость стерильная, допускать попадания слюны; поэтому не касайтесь ее краев руками или − не касаться руками и ртом краев емкости, ртом» чтобы не нарушить стерильность; 7) «Отошедшие 2-3 порции мокроты соберите − в стационарных условиях закрыть емкость в лабораторную посуду, стараясь не крышкой и отдать в руки медицинской допускать попадания слюны. Не касайтесь сестре для своевременной доставки в краев емкости руками и ртом, чтобы не лабораторию; нарушить стерильность» − в амбулаторных условиях – выдать 8) В стационарных условиях: «После пациенту направление, заполненное по откашливания мокроты закройте емкость форме, объяснить, куда и в какое время крышкой и сразу отдайте в руки принести емкость с собранной мокротой. медицинской сестре» − задать пациенту вопросы по алгоритму 9) В амбулаторных: «Как можно быстрее подготовки – убедиться в правильности доставьте ёмкость в лабораторию, оставьте понятой информации, указать к каким её в указанном кабинете в специальном последствиям приведет нарушение контейнере» рекомендаций медицинской сестры. 10) «У Вас есть вопросы по подготовке к данному исследованию? Нарушение данных рекомендаций может привести к ошибочным результатам, затруднению диагностики и лечения» Окончание манипуляции У ч е б н о е п о с о б и е | 331 1. Надеть средства индивидуальной защиты. Обработать руки гигиеническим способом, надеть перчатки. 2. Своевременно доставить собранный материал в бактериологическую лабораторию. 3. Снять использованные перчатки, обработать руки гигиеническим способом. 4. Полученные из лаборатории результаты подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). «Надеваю средства индивидуальной защиты, обрабатываю руки гигиеническим способом, надеваю нестерильные перчатки» «Доставляю собранный материал в бактериологическую лабораторию в транспортном контейнере» «Снимаю использованные перчатки. Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Полученные результаты подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» Примечания: • При подозрении на туберкулез органов дыхания необходимо исследовать не менее трех проб мокроты. Качественной является свежевыделенная мокрота из глубоких отделов дыхательных путей с минимальными примесями слюны или носоглоточной слизи. Материал в виде слюны не должен подменять мокроту. Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или применить раздражающие ингаляции (индуцированная мокрота). Последние провоцируют усиление секреции бронхов, кашель и отделение мокроты. Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами, рекомендуется использовать раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaСl) и 10 г бикарбоната натрия (Na2СО3). В целях предотвращения загрязнения раствора микроорганизмами для приготовления раствора используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации выделения мокроты необходимо вдохнуть от 30 до 60 мл подогретого до 42-45°С раствора в течение не менее 10-15 минут. Так как вдыхаемый во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще до появления кашля и отделения мокроты, в первые минуты после завершения процедуры ингаляции пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленный лоток с 5% раствором хлорамина или другого дезинфицирующего средства и только после этого собрать мокроту для исследования. • Пациента приглашают в специальную комнату для сбора мокроты. Участвующий в сборе мокроты медицинский работник в средствах индивидуальной защиты должен находиться за спиной пациента, выбирая свое положение т.о., чтобы направление движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен открыть стерильную емкость для сбора мокроты, снять с нее крышку и передать ее пациенту. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать емкость как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в нее мокроту по мере откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или нескольких глубоких вдохов. • Дезинфекция емкости с мокротой может осуществляться следующими способами: − кипячение в 2% растворе соды 15 минут с момента закипания; − погружение в 5% раствор хлорамина на 720 минут; − погружение в 1,5% раствор гипохлорита кальция на 120 минут. После дезинфекции мокроту сливают в канализацию, а емкость моют под проточной водой. Подготовка пациента к определению суточного количества мокроты Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: • определяются врачом У ч е б н о е п о с о б и е | 332 Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • чистая, сухая градуированная карманная плевательница из темного стекла с крышкой • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • перчатки нестерильные • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам суточное исследование предстоящего суточного исследования мокроты. Измерение суточного количества мокроты. мокроты имеет большое диагностическое значение, позволяющее судить о характере патологического процесса. Для получения достоверных и точных результатов я обучу Вас как правильно подготовиться к исследованию и собрать биологический материал» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования и добровольного информированного согласия на подготовку?» предстоящую манипуляцию. Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Приготовить необходимое оснащение. В «Готовлю чистую лабораторную стационарных условиях – вечером накануне градуированную емкость из темного стекла с исследования выдать пациенту чистую, сухую крышкой (карманную плевательницу)» градуированную карманную плевательницу с крышкой. В амбулаторных условиях – объяснить пациенту, где взять лабораторную емкость. 6. Правильно оформить лист учёта «Оформляю лист учета с указанием отделения, выделенной мокроты (если отсутствует графа № палаты, ФИО пациента, вида забираемого в температурном листе) материала, даты и подписи медсестры» Выполнение манипуляции 1. Накануне исследования провести 1) «Исследование необходимо проводить с инструктаж пациента: 8.00 утра одних суток до 8.00 утра следующих суток» − исследование проводится с 8.00 утра 2) «Вам необходимо всю откашливающуюся одних суток до 8.00 утра следующих мокроту собирать в специальную суток; карманную плевательницу» − медицинская сестра должна определить 3) «После окончания суток Вы должны количество мокроты и сделать запись в У ч е б н о е п о с о б и е | 333 температурном листе. Если в подойти к палатной медицинской сестре, температурном листе отсутствует чтобы она определила количество соответствующая графа, в историю выделенной за сутки мокроты и сделала болезни подклеивается листок. запись в специальном листе учёта» Например: 4) «После использования медицинская сестра Иванов И.И. поместит плевательницу в раствор Суточное количество мокроты: дезинфицирующего средства для Дата Кол-во обеззараживания» 17/3 100,0 5) «У Вас есть вопросы по подготовке к 18/3 50,0 данному исследованию? Нарушение 19/3 50,0 данных рекомендаций может привести к ошибочным результатам, затруднению − задать пациенту вопросы по алгоритму диагностики и лечения» подготовки – убедиться в правильности понятой информации, указать к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. Окончание манипуляции 1. После сбора мокроты надеть средства «Надеваю средства индивидуальной защиты, индивидуальной защиты. Обработать руки обрабатываю руки гигиеническим способом, гигиеническим способом, надеть перчатки. надеваю нестерильные перчатки» 2. Измерить количество выделенной за сутки «Измеряю количество выделенной за сутки мокроты. мокроты» 3. Осуществить обеззараживание мокроты и «Осуществляю обеззараживание мокроты и карманной плевательницы. карманной плевательницы» 4. Снять использованные перчатки, обработать «Снимаю использованные перчатки. руки гигиеническим способом. Обрабатываю руки гигиеническим способом» 5. Полученные результаты подклеить в «Полученные результаты подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту). историю болезни (амбулаторную карту)» Взятие мазка из зева Цель исследования: • диагностическая Цель подготовки: • обеспечение достоверности результатов лабораторного исследования Показания: определяются врачом • определение микрофлоры зева • выявление бактерионосительства • определение носительства золотистого стафилококка у медицинских работников, наличия возбудителей ИСМП • характеристика дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • стерильные пробирки/тубсеры с тампонами (хлопковым, вискозным или с альгинатом кальция) • штатив для пробирок • шпатель стерильный • перчатки нестерильные; • медицинская маска и шапочка, защитные очки • направление на исследование У ч е б н о е п о с о б и е | 334 • • • • контейнер для транспортировки биологического материала оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) оснащение для дезинфекции Необходимые условия: • медсестра производит взятие материала в индивидуальных средствах защиты: халате, шапочке, маске, перчатках • исследование проводится натощак: пациент не должен полоскать рот антисептическими растворами, есть, пить, курить, принимать лекарственные препараты. В срочных случаях мазок из зева можно взять в течение дня, но не ранее, чем через 2-3 часа после приема пищи • перед взятием пробы пациент должен прополоскать рот теплой кипяченой водой • для проведения манипуляции у детей раннего возраста необходим помощник, которому объясняют его роль: усаживает ребенка на свои колени, лицом к свету, своими ногами он фиксирует ноги ребенка, левой рукой – его руки, правой рукой – голову, положив ладонь на лоб ребенка и слегка запрокинув его голову • не допускается собирать материал из глотки (зева) при воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может привести к серьезной респираторной обструкции Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам взятие мазка из зева для предстоящего исследования. определения микрофлоры и выявления бактерионосительства» 4. Убедиться в наличии у пациента «Вы согласны на проведение исследования?» добровольного информированного согласия на Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» предстоящую манипуляцию. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 5. Убедиться, что пациент соблюдал При плановом исследовании: «Скажите, полученные рекомендации при подготовке к пожалуйста, Вы соблюдали рекомендации по исследованию. подготовке к исследованию?» При экстренном исследовании: «Скажите, пожалуйста, сколько прошло времени с момента последнего приема пищи?» «Пациент готов к исследованию» 6. Предложить пациенту прополаскать полость «Пожалуйста, прополощите полость рта рта теплой кипяченой водой и занять теплой кипяченой водой, и присаживайтесь на положение сидя на стуле лицом к источнику стул, лицом к свету» света. 7. Обработать руки гигиеническим способом, «Обрабатываю руки гигиеническим способом» осушить. 8. Приготовить необходимое оснащение. «Готовлю на манипуляционном столе Проверить сроки годности всех расходных стерильную пробирку с тампоном, шпатель, материалов, целостность упаковок, штатив, направление на исследование. У ч е б н о е п о с о б и е | 335 стерильность. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Оформляю направление и этикетку на пробирке с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, год рождения, название лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры и врача» 9. Правильно оформить направление и этикетку. Примечание: этикетка всегда должна заполняться в присутствии пациента (с целью исключения ошибки при идентификации пробы биоматериала). 10. Надеть средства защиты (шапочку, маску «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую, защитные очки). для соблюдения инфекционной безопасности» 11. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Взять в левую руку шпатель и пробирку. «Беру в левую руку шпатель и пробирку» 2. Попросить пациента широко открыть рот, «Пожалуйста, откройте широко рот. Провожу осмотреть полость рта и определить место осмотр полости рта для определения места взятия материала на исследование. взятия материала для исследования» 3. Надавить шпателем на корень языка, «Надавливаю шпателем на корень языка, осторожно правой рукой извлечь из пробирки осторожно правой рукой извлекаю из стерильный тампон. пробирки стерильный тампон» 4. Собрать материал, поочередно обрабатывая «Собираю материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном язычок, на уровне язычка касаюсь тампоном задней стенки глотки. задней стенки глотки» Примечание: при взятии пробы со слизистой зева (глотки), не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта. 5. Осторожно поместить полученный «Осторожно помещаю полученный материал в материал в стерильную пробирку, не касаясь стерильную пробирку, не касаясь ее краев и ее краев и наружных стенок. наружных стенок» Окончание манипуляции 1. Поместить пробирку в контейнер для «Помещаю пробирку в контейнер для транспортировки биологического материала. транспортировки биологического материала» 2. Своевременно доставить собранный «Доставляю собранный материал в материал в бактериологическую лабораторию бактериологическую лабораторию в в ближайшие 3 часа с момента взятия (при транспортном контейнере» невозможности быстрой доставки тампоны помещают в транспортную среду, затем пробирки помещают в термостат при температуре 370С и затем доставляют в лабораторию. В холодное время года доставляют материал в сумке-«термосе» или на теплой грелке). 3. Снять использованные перчатки, обработать «Снимаю использованные перчатки, руки гигиеническим способом. обрабатываю руки гигиеническим способом» 4. Полученные из лаборатории результаты «Полученные результаты подклеиваю в подклеить в историю болезни (амбулаторную историю болезни (амбулаторную карту)» карту). У ч е б н о е п о с о б и е | 336 Примечание: • При подозрении на дифтерию, мазок берут на границе налетов и неповрежденных тканей. • При наличии очагов воспалений или изъязвлений на слизистой относятся к сбору пробы особенно внимательно и собирают отдельным тампоном дополнительно материал из очага (очагов). Взятие мазка из носа Цель исследования: • диагностическая Показания: определяются врачом • определение микрофлоры носа • выявление бактерионосительства • определение носительства золотистого стафилококка у медицинских работников, наличия возбудителей ИСМП • характеристика дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов Противопоказания: • информированный отказ пациента Оснащение: • стерильные пробирки/тубсеры с тампонами (берутся из бактериологической лаборатории) • штатив для пробирок • салфетка для высмаркивания или сухие ватные турунды • перчатки нестерильные • медицинская маска и шапочка • направление на исследование • контейнер для транспортировки биологического материала • оснащение для утилизации медицинских отходов классов «А» и «Б» (мешки/емкости) • оснащение для обработки рук (мыло жидкое, кожный антисептик, одноразовые полотенца для рук) • оснащение для дезинфекции Необходимые условия: • медсестра производит взятие материала в индивидуальных средствах защиты: халате, шапочке, маске, перчатках • для проведения манипуляции у детей раннего возраста необходим помощник, которому объясняют его роль: усаживает ребенка на свои колени, лицом к свету, своими ногами он фиксирует ноги ребенка, левой рукой – его руки, правой рукой – голову, положив ладонь на лоб ребенка и слегка запрокинув его голову Порядок действий: Алгоритм выполнения Примерный текст комментариев (ответов) специалиста Подготовка к манипуляции 1. Установить контакт с пациентом: «Здравствуйте! Я медицинская сестра поздороваться, представиться, обозначить (медбрат). Меня зовут ……. (ФИО)» свою роль. 2. Попросить пациента представиться. «Представьтесь, пожалуйста, назовите Ф.И.О. Идентифицировать пациента. полностью, дату рождения и свой возраст. Как я могу к Вам обращаться?» Сверяю ФИО пациента в медицинской документации: «Пациент идентифицирован» 3. Объяснить пациенту/члену семьи цель «Врач назначил Вам взятие мазка из носа для У ч е б н о е п о с о б и е | 337 предстоящего исследования. 4. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую манипуляцию. 5. Предложить пациенту занять положение сидя на стуле лицом к источнику света и освободить носовые ходы от слизи. Примечание: у маленьких детей носовые ходы очищают сухими ватными турундами. 6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 7. Приготовить необходимое оснащение. Проверить сроки годности всех расходных материалов, целостность упаковок, стерильность. определения микрофлоры и выявления бактерионосительства» «Вы согласны на проведение исследования?» Ответ: «Я согласен на выполнение процедуры» В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. «Пожалуйста, присаживайтесь на стул, лицом к свету. Освободите полость носа от слизи – высморкнитесь без напряжения поочередно из каждой ноздри» «Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Готовлю на манипуляционном столе стерильную пробирку с тампоном, шпатель, штатив, направление на исследование. Целостность упаковок не нарушена. Сроки годности упаковок не истекли, материал стерилен» «Оформляю направление и этикетку на пробирке с указанием отделения, № палаты, ФИО пациента, год рождения, название лаборатории, вида забираемого материала, даты и подписи медсестры и врача» 8. Правильно оформить направление и этикетку. Примечание: этикетка всегда должна заполняться в присутствии пациента (с целью исключения ошибки при идентификации пробы биоматериала). 9. Надеть средства защиты (шапочку, маску «Надеваю средства индивидуальной защиты одноразовую). для соблюдения инфекционной безопасности» 10. Провести гигиеническую обработку рук «Провожу антисептическую обработку рук и кожным антисептиком. Надеть нестерильные надеваю нестерильные перчатки» перчатки. Выполнение манипуляции 1. Попросить пациента слегка запрокинуть «Пожалуйста, запрокиньте слегка голову» голову. 2. В левую руку взять пробирку, и первым «Беру в левую руку пробирку, и первым пальцем левой руки приподнять кончик носа пальцем левой руки приподнимаю кончик носа пациента. пациента» 3. Правой рукой извлечь стерильный ватный «Правой рукой извлекаю стерильный ватный тампон и вращательными движениями ввести тампон и вращательными движениями ввожу его по нижнему носовому ходу с начала в его по нижнему носовому ходу с начала в правую ноздрю на глубину 1,5 – 2 см. правую ноздрю на глубину 1,5 – 2 см. Одновременно крыло носа прижимают к Одновременно крыло носа прижимаю к тампону и носовой перегородке для более тампону и носовой перегородке для более плотного его контакта со слизистой плотного его контакта со слизистой оболочкой. Затем повторить с левой ноздрей. оболочкой. Затем повторяю тоже с левой Примечание: при наличии в полости носа ноздрей» очагов воспалений или изъязвлений отдельным тампоном собирают материал из очага (очагов). 4. Осторожно поместить полученный «Осторожно помещаю полученный материал в материал в стерильную пробирку, не касаясь стерильную пробирку, не касаясь ее краев и ее краев и наружных стенок. наружных стенок» Окончание манипуляции 1. Поместить пробирку в контейнер для «Помещаю пробирку в контейнер для транспортировки биологического материала. транспортировки биологического материала» 2. Своевременно доставить собранный «Доставляю собранный материал в материал в бактериологическую лабораторию бактериологическую лабораторию в У ч е б н о е п о с о б и е | 338 в ближайшие 3 часа с момента взятия (при невозможности быстрой доставки тампоны помещают в транспортную среду, затем пробирки помещают в термостат при температуре 370С и затем доставляют в лабораторию. В холодное время года доставляют материал в сумке-«термосе» или на теплой грелке). 3. Снять использованные перчатки, обработать руки гигиеническим способом. 4. Полученные из лаборатории результаты подклеить в историю болезни (амбулаторную карту). транспортном контейнере» «Снимаю использованные перчатки, помещаю в отходы класса «Б». Обрабатываю руки гигиеническим способом» «Полученные результаты подклеиваю в историю болезни (амбулаторную карту)» У ч е б н о е п о с о б и е | 339 Тема 13. Выполнение базовой сердечно-легочной реанимации вне ЛПО Освоение темы обеспечивается следующими знаниями и умениями: 1) знаниями: − понятий «реаниматология», «реанимация», «терминальные состояния» − признаков клинической смерти; − критериев эффективности сердечно-легочной реанимации. 2) умениями: − оценки состояния пострадавшего; − определения признаков клинической смерти; − проведения непрямого массажа сердца; − проведения искусственной вентиляции легких; − определения признаков эффективности сердечно-легочной реанимации. Алгоритмы манипуляций по теме 13 Базовая сердечно-легочная реанимация (БСЛР) Цель: • оживление организма пострадавшего Показание: • состояние клинической смерти Противопоказания: • признаки биологической смерти • угроза жизни спасателя Осложнения: возникают в связи с нарушением техники СЛР • недостаточная вентиляция легких • избыточная вентиляция легких, которая в тяжелых случаях приводит к судорожному синдрому и при повышенном дыхательном и минутном объеме возникает баротравма легких с образованием острой эмфиземы • разрыв желудка, печени, селезенки • переломы ребер, грудины • повреждения перикарда и плевры костными отломками Необходимые условия: • положение пострадавшего должно быть на твердой поверхности, так как проведение непрямого массажа сердца на мягкой, пружинящей поверхности неэффективно • пострадавший должен находиться на уровне колен спасателя • плечи спасателя располагаются параллельно грудине пострадавшего • как можно раннее использование автоматического непрямого дефибриллятора (АНД) Порядок действий: Алгоритм выполнения 1. Убедиться в отсутствии опасности для себя и пострадавшего. 2. Осторожно встряхнуть пострадавшего за плечи. 3. Громко обратиться к пострадавшему. 4. Призвать на помощь окружающих. 5. Ладонь одной руки положить на лоб Примерный текст комментариев (ответов) специалиста «Опасности нет!» «Вам нужна помощь? «Помогите, человеку плохо! У ч е б н о е п о с о б и е | 340 пострадавшего. 6. Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего двумя пальцами другой руки. 7. Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыхательные пути. Определение признаков жизни 8. Приблизить ухо к губам пострадавшего. «Дыхания нет!» 9. Глазами наблюдать экскурсию грудной клетки пострадавшего (для лиц с ОВЗ по зрению: определить экскурсию грудной клетки пострадавшего, положив руку на грудь). 10. Считать вслух до 10-ти, одновременно «Один, два, три, … и т.д., десять» пальпируя пульс на сонной артерии. Вызов специалистов скорой медицинской помощи (СМП) 11. Вызвать специалистов (СМП) по «Я набираю номер 112 для вызова скорой алгоритму – назвать: медицинской помощи» «Адрес … (назвать)» − координаты места происшествия «Количество пострадавших – 1 человек» − количество пострадавших «Пол … (указать)» − пол «Примерный возраст … (назвать)» − примерный возраст «Пострадавший без сознания, без дыхания, без − состояние пострадавшего пульса на сонной артерии» − предположительная причина состояния «Предположительная причина состояния – − объем Вашей помощи. внезапная остановка кровообращения» «Я приступаю к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких» Подготовка к компрессиям грудной клетки 12. Встать на колени сбоку от пострадавшего лицом к нему. 13. Освободить грудную клетку пострадавшего от одежды. 14. Основание ладони одной руки положить на центр грудной клетки пострадавшего. 15. Вторую ладонь положить на первую, соединив пальцы обеих рук в замок. Непрямой массаж сердца 16. Выполнить 30 компрессий подряд: «Один, два, три, … и т.д., тридцать» − руки вертикальны − руки не сгибаются в локтях − пальцы верхней кисти оттягивают вверх пальцы нижней − компрессии отсчитываются вслух − глубина компрессий не менее 5-6 см − руки не отрываются от поверхности грудной клетки − частота компрессий составляет 100-120 в минуту. Искусственная вентиляция легких 17. Защитить свои органы дыхания (по возможности). 18. Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего. 19. 1-м и 2-м пальцами этой руки зажать нос пострадавшему. 20. Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего двумя пальцами другой руки. У ч е б н о е п о с о б и е | 341 21. Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыхательные пути, набрать воздух в лёгкие. 22. Обхватить губы пострадавшего своими губам. 23. Произвести выдох в пострадавшего. 24. Освободить губы пострадавшего на 1-2 секунды. 25. Повторить выдох в легкие пострадавшего. Продолжение сердечно-легочной реанимации 26. Базовая сердечно-легочная реанимация продолжается циклично – 30:2. 27. При проведении сердечно-легочной реанимации двумя спасателями смена местами должна осуществляться через каждые 2 минуты для предупреждения усталости спасателей. На перемену места должно тратиться не более 10 сек. Прекращение сердечно-легочной реанимации 28. Варианты исходов сердечно-легочной реанимации: − Пострадавший пришел в себя, восстановилось самостоятельное дыхание и сердцебиение – придать стабильное боковое положение, ожидать приезда СМП, наблюдать за пульсом и частотой дыхания у пострадавшего; − Прибыла бригада СМП – передать полномочия специалистам СМП; − Если через 30 минут от начала массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, следует считать, что в организме наступили необратимые изменения, и произошла гибель мозга – в этом случае реанимацию целесообразно прекратить; − Если возникла угроза жизни спасателя (лей) – в этом случае реанимацию целесообразно прекратить.
