Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской терапии лечебного факультета РЕФЕРАТ Трансплантация печени Выполнил: Дегтярев Андрей Константинович студент 435Б группы Лечебный факультет Санкт-Петербург 2022 Оглавление Оглавление .......................................................................................................................................... 2 Введение ............................................................................................................................................... 3 Определение ........................................................................................................................................ 3 Показания и противопоказания ..................................................................................................... 3 Этиология и патогенез ...................................................................................................................... 4 Диагностика ........................................................................................................................................ 8 Операция. Особенности и метод ..................................................................................................... 9 Реабилитация .................................................................................................................................... 12 Профилактика и наблюдение. ....................................................................................................... 14 Заключение ....................................................................................................................................... 15 Список литературы ......................................................................................................................... 16 2 Введение Актуальность проблемы. Терапия больных в терминальной стадии сердечной, печеночной и почечной недостаточности остается до настоящего времени одной из самых острых и сложных проблем клинической медицины, и только благодаря использованию трансплантации донорских органов таким пациентам может быть продлена жизнь и достигнута социальная реабилитация. По всему миру в 2022 году выполнено свыше 110 000 трансплантаций органов и это является показателем уровня развития медицины развитых государств. За последние 4 десятилетия однолетняя выживаемость пересаженных органов достигла 90%. Число трансплантаций печени неуклонно растёт, и в настоящее время только в США их ежегодно выполняется более 7000. Улучшение результатов пересадки печени можно связать с более тщательным отбором реципиентов, усовершенствованием хирургической техники и методов реабилитации в послеоперационном периоде. Несмотря на достигнутые значительные усовершенствования (технические, фармакологические и т.д.) - тяжелая дисфункция трансплантата и хирургические осложнения (билиарные проблемы, артериальные и венозные тромбозы) остаются основной причиной ранней летальности (10%-15%) среди реципиентов, перенесших трансплантацию печени. Качество донорского органа, продолжительность оперативного вмешательства, длительность тепловой и холодовой ишемии, продолжительность сосудистого этапа, интраоперационное кровотечение, гемодинамическая нестабильность играют существенную роль в исходе трансплантации печени. Поскольку доказано, что эти факторы часто являются определяющими при прогнозировании ранних и поздних осложнений и выживания реципиента и пересаженного органа - поиски наиболее оптимальных методов ТП остаются актуальными. Развитие программы трансплантации печени за последние 17 лет в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского позволило получить определённый опыт в части хирургической техники - как при проведении гепатэктомии, так и реконструктивной хирургии на сосудах печени и желчных путей, а также в вопросах диагностики ранних и поздних осложнений. Определение Трансплантация печени является наиболее эффективным и, часто, единственным радикальным методом лечения больных с терминальной стадией хронических диффузных болезней печени, фульминантной печеночной недостаточностью, злокачественными и доброкачественными опухолями печени Показания и противопоказания для проведения трансплантации печени включают: 3 Цирроз (70% трансплантаций в США; от 60 до 70% этих случаев вызваны гепатитом С) Молниеносный некроз печени (около 8%) Гепатоцеллюлярная карцинома (примерно 7%) Билиарная атрезия и метаболические расстройства, в первую очередь у детей (около 3% для каждого) Другие холестатические (например, первичный склерозирующий холангит) и нехолестатические (например, аутоиммунный гепатит) заболевания (около 8%) Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой трансплантация показана при одной опухоли < 5 см или до 3 опухолей < 3 см. Указанные критерии, а также данные о вовлечении в процесс крупных сосудов и сосудов, лежащих за пределами печени, соответствуют Миланским критериям, используемым для оценки целесообразности трансплантации печени для пациентов с циррозом печени, а также с гепатоцеллюлярной карциномой. Для пациентов с метастазами в печени трансплантация показана только при нейроэндокринных опухолях без внепеченочного роста, после удаления первичной опухоли. Абсолютные противопоказания для трансплантации печени: Повышенное внутричерепное давление (> 40 мм рт. ст.) или низкое церебральное перфузионное давление (<60 мм="" рт. ст.) ="" у="" больных="" с="" молниеносным="" некрозом=""> Тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии> 50 мм рт. ст.) Сепсис Запущенная или метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома Все эти состояния приводят к плохим результатам вовремя или после трансплантации. Этиология и патогенез Цирроз печени Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40— 50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов B, С и D (30—40 %) и паразитарных инфекций. Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические (гепатотоксины) и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ 4 (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1-антитрипсина) и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Среди инфекционных факторов: хронические вирусные гепатиты, особенно B и C и паразитарные инфекции, особенно грибковые и трематодозные (шистосомоз, описторхоз, кандидоз, аспергиллёз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясной. Патологической регенерации и деформации дольковой архитектуры печени предшествуют либо мелкоочаговые, либо крупноочаговые некрозы паренхимы, либо прогрессирующее активное фиброзообразование в области деструкции портальных и перипортальных желчных протоков. Некроз гепатоцитов или желчных протоков под воздействием различных этиологических причин – пусковой момент цирроза печени. Некротический процесс вызывает активную реакцию соединительной ткани, что, в свою очередь, приводит к некрозу ранее интактных гепатоцитов. Некроз служит стимулом регенерации клеток, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы. Упорядоченному регенераторному процессу с восстановлением нормальной структуры дольки мешает образование фиброзных септ в местах некроза. Возникают участки паренхимы, полностью или частично окруженные соединительнотканными прослойками, т. е. псевдодольки. Важнейшим условием образования псевдодолек служит развитие фиброзных септ между центральными венами и портальными трактами. Часто такие септы образуются на месте мостовидных некрозов. Образование фиброзных септ препятствует восстановлению нормальной структуры. Играют роль и воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных зон долек. В рубцующихся зонах нарушается сосудистый и лимфатический аппарат печени. Узлы-регенераты снабжаются кровью преимущественно из печеночной артерии, а ветви воротной вены образуют в септах анастомозы с печеночными венами, и поэтому портальная кровь недостаточно контактирует с гепатоцитами. Развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды. Эти процессы приводят к нарушению печеночной гемодинамики – развитию портальной гипертензии, затруднению снабжения гепатоцитов портальной кровью и развитию внутрипеченочного окольного кровоснабжения. Вышеописанные процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: некроз – воспаление – неофибриллогенез – нарушение кровоснабжения гепатоцитов – некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Уменьшение количества гепатоцитов и внутрипеченочный шунтовой кровоток приводят к снижению функциональной способности 5 печени и обусловливают эндотоксемию, бактериемию. Портальная гипертензия приводит к развитию портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии. Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком при повышении давления в v. portae до 25– 30 мм рт.ст. развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы). Из них наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, поскольку кровотечение из варикозно расширенных вен этой области – одно из самых тяжелых осложнений цирроза печени, приводящее к летальному исходу. В развитии асцита ведущую роль играет внутрипеченочный портальный блок вследствие механического препятствия току портальной крови из-за нарушения архитектоники и в известной мере повышения притока артериальной крови. Повышение синусоидального давления приводит к увеличению образования лимфы – до 15–20 л (при норме 8–9 л). Такое количество не может быть удалено, часть жидкости просачивается вполость брюшины, формируя асцит. Так как значительная часть плазмы депонируется в брюшной полости, объем циркулирующей плазмы снижается. При этом из-за снижения альбуминов печени и скопления белка васцитической жидкости, снижается и онкотическое давление плазмы. Все это вызывает активацию РААС, стимулируется секреция антидиуретического гормона и происходит задержка натрия и воды. К повышению уровня альдостерона приводят усиление его продукции вследствие гиповолемии и снижение деградации гормона в печени. При этом снижается почечный кровоток. Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо венозного застоя увеличению селезенки способствуют иммунные реакции и разрастание соединительной ткани. Гиперспленизм – это чрезмерная интенсификация и извращение функции селезенки по элиминации «состарившихся» форменных элементов крови. В крови при этом снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов. Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника, что приводит к нарушению всасывания, экссудативной энтеропатии и образованию «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Прохождение с портальной венозной кровью в обход паренхимы печени ряда биологически активных веществ и гормонов (в частности, альдостерона, эстрогенов, инсулина, гастрина, гистамина и др.) приводит к эндокринным и метаболическим расстройствам. Серьезным последствием портальной гипертензии служит «портокавальная», т. е. экзогенная, энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы. Помимо «шунтовой» комы при циррозе печени возможно развитие и собственно печеночной или эндогенной комы. Этот вид комы – проявление гепатоцеллюлярной недостаточности. Молниеносный некроз печени 6 Основное значение имеет воздействие токсичных веществ как экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк), так и эндогенного (токсикоз беременных — гестозы, тиреотокси­коз) происхождения. Токсичные вещества непосредственно воздейст­вуют на гепатоциты в основном центральных отделов долек; оп­ределенную роль играют аллергические факторы. Гепатоцеллюлярная карцинома Существенная роль в развитии ГЦК отводится хроническим заболеваниям печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и алкоголизмом. Хронические вирусные гепатиты С и В — важнейшие факторы риска развития гепатоиеллюлярного рака. Вирусы гепатита В или С выявляют у 80% больных с этой опухолью. В хр. 11 злокачественных клеток часто обнаруживают последовательность нуклеотидов, характерную для генома вируса гепатита В, которая может передаваться как доминантный признак (114550, 11р 14—pi3, ген HVBS1). Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вирус гепатыцыита С более канцерогенен, чем вирус гепатита В. ВГС с генотипом lb встречается наиболее часто и является ответственным за развитие ГЦК. К редким причинам развития карциномы относятся оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные микотоксины, в частности присутствие в пищевых продуктах афлатоксина. Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз. Более чем в 80 % случаев злокачественная трансформация наблюдается в цирротически измененной печени. Около 80 % всех случаев заболевания ассоциированы с циррозом печени. Приблизительно в 60—90% случаев опухоль развивается на фоне цирроза печени (особенно крупноузловой формы), при этом рак печени развивается у 5% больных циррозом. Менее распространённые этиологические факторы — гемохроматоз, шистосомоз и другие паразитарные. В ряде случаев печёночно-клеточный рак развивается после воздействия некоторых канцерогенов (полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители), хлорсодержащие пестициды и некоторые органические соединения. Распространенность. По частоте развития ГЦК занимает 8-е место в мире. Среди злокачественных новообразований печени на ее долю приходится 80-90 % всех первичных злокачественных опухолей данной локализации. Заболеваемость ГЦК у мужчин находится на 5 месте после рака легкого, желудка, предстательной железы и колоректального рака; у женщин - на 8-м месте после рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака легкого, желудка, яичника и тела матки. В России частота ГЦК у мужчин занимает 16-е место, а у женщин - 15-е. Частота развития карциномы постоянно возрастает со второй половины XX в., в связи с увеличением числа больных вирусными гепатитами. Отмечается прогрессивный сдвиг частоты развития ГЦК в сторону молодого возраста. Развитие первичного рака печени на фоне цирроза связано с регенераторнопролиферативными процессами. Обнаружено, что вирус 7 гепатита В определяется непосредственно в опухоли печени, а вирион вируса - в геноме гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что факторами риска в развитии печеночноклеточной карциномы у больных хроническими вирусными гепатитами являются возраст старше 50 лет, мужской пол, низкий уровень виремии, генотипы 2а, 2b, lb вируса, высокая активность процесса по морфологическим признакам, портальная гипертензия, накопление железа в тканях печени. В развитии гепатокарциномы, помимо гепатотропных вирусов В, С, G и F, важная роль отводится иммуногенетическим факторам (преимущественная уязвимость мужчин), несбалансированному питанию с дефицитом животного белка, повторным травмам печени. В качестве предраковых состояний в настоящее время рассматриваются аденоматозная гиперплазия или диспластические узлы. К группе с низким риском развития ГЦК относятся больные с аутоиммунными заболеваниями, болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова. Диагностика Цирроз печени Распознавание цирроза печени основано на выявлении: 1. клинических проявлений ведущих симптомов: • цитолитического; • печеночно-клеточной недостаточности; • портальной гипертензии; • холестатического; 2. лабораторно-инструментального подтверждения наличия указанных синдромов; 3.этиологических факторов; 4.морфологических признаков цирроза печени на начальной, доклинической (при отсутствии основных синдромов) стадии болезни. Гепатоцеллюлярная карцинома Особенности диагностики. При раке печени выявляют токсическую зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Имеются указания, что повышение при II фракций изоферментов ЩФ характерны для холангиоцеллюлярного, а II и III фракций - для гепатоцеллюлярного рака печени. Диагностическую ценность имеет исследование крови на наличие раковоэмбрионального антигена. Инструментальные методы: радионуклидное исследование печени более чем в 90 % случаев дает картину дефекта паренхимы УЗИ позволяет заподозрить ГЦК в 80-90 % случаев. Отбор больных для уточнения диагноза не унифицирован 8 Обнаружение гипо- или гиперэхогенных узлов должно настораживать в отношении ГЦК. Около половины узлов диаметром до 1 см не имеют опухолевой природы. В этих случаях рациональным является динамическое наблюдение каждые 3 мес., а при увеличении размеров узла диаметром более 1 см использование дополнительных методов исследования. Отсутствие роста узла в указанный период не исключает его злокачественной природы, поскольку для увеличения размеров ГЦК иногда требуется более 1 года. Если диаметр узла не превышает 2 см, рекомендуется проведение биопсии печени, поскольку в подобных ситуациях УЗИ и определение уровня AFP недостаточно точно для отличия ГЦК от доброкачественных опухолей. Точность морфологической диагностики повышается при одновременном проведении цитологического и гистологического исследований. При опухолях диаметром более 2 см УЗИ и другие методы инструментального визуального исследования позволяют диагностировать ГЦК без проведения биопсии. Диагностика опухоли затруднена при наличии цирроза печени. Компьютерная томография менее информативна и применяется при наличии каких либо диагностических сомнений. Лапароскопия позволяет выявить большой узел или занятую опухолью долю печени при массивном раке. При помощи селективной целиакографии можно визуализировать сосуды, плотно охватывающие опухоль. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со вторичными опухолями печени, циррозом печени, очаговыми поражениями печени. Из изменений лабораторных показателей при раке печени могут отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия, дисфибриногенемия. При УЗИ, КГ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз удаётся установить у 90% больных. Минимальный диагностируемый размер опухоли — 1 см. Для ранней диагностики заболевания у пациентов из группы риска желательно определить а-фетопротеин в крови (концентрация маркёра повышается в 70—90% случаев), а также активность щелочной фосфатазы. На практике наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз между гепатоцеллюлярным раком и метастатическими опухолями печени. Клиническая картина и данные лучевых методов диагностики могут быть схожи. Наиболее информативным методом в данном случае является пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ. При неоднозначной морфологической картине используют иммуногистохимическое исследование: в пользу первичного рака печени свидетельствуют экспрессия а-фетопротеина и цитокератина-20. Операция. Особенности и метод Этапы операции: 9 1. Предварительное амбулаторное обследование. Первичный отбор больных проводят в поликлиниках. В дальнейшем в онкологическом центре осуществляется тщательная диагностика, уточняется диагноз и показания к проведению операции. Окончательное решение о трансплантации печени принимает консилиум врачей. В его состав входят хирургитрансплантологи, кардиолог, невролог, анестезиолог и медицинский психолог. 2. Подбор донора (реципиента). Трансплантируемая печень объективно оценивается при помощи иммунологических и гистохимических методов исследования. Все это время за пациентом, которому назначена операция, наблюдают специалисты центра. Проводится поддерживающая терапия и подготовка к предстоящему хирургическому вмешательству с учетом сопутствующих заболеваний. Плюс для удачного исхода очень важен психологический настрой больного. 3. Оперативное вмешательство. Во время операции по пересадке печени в центре работают одновременно две хирургические бригады. Одна группа врачей извлекает пораженный орган, а другая тем временем готовит трансплантируемый материал. Операция проводится под общим наркозом и длится 2–4 часа. Опытные анестезиологи и трансфузиологи центра поддерживают все системы организма на должном уровне. При необходимости проводится переливание крови. 4. Послеоперационный период. На этом этапе оцениваются функции пересаженного органа и общее состояние организма, проводится лекарственная терапия с целью предупреждения возможных осложнений. На 3–4-й день пациент начинает самостоятельно ходить. А после выписки из стационара продолжает прием необходимых препаратов для предотвращения отторжения и наблюдение у участкового врача и специалистов центра. По истечении 5 лет пациент считается полностью излеченным. В настоящее время в России выполняются все существующие в мировой практике виды трансплантации печени: трансплантация целой печени от посмертного донора, splitтрансплантация печени, когда из одного донорского органа получаются два трансплантата и таким образом излечиваются два пациента: как правило, взрослый и ребенок, трансплантация части печени от родственного донора пациентам всех возрастных групп. Выполняется родственная трансплантация печени и детям, в том числе самого раннего возраста. Донором может быть человек со здоровой печенью. Доноры не должны быть носителями передающихся с кровью инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатит B, С). Перед трансплантацией печени проводят реакцию между сывороткой крови реципиента и клетками донора – кроссматч. Отрицательный кросс-матч означает отсутствие антител к донорской печени. 10 Положительный кросс-матч означает обнаружение антител против потенциальной донорской печени, но не является противопоказанием к пересадке печени от посмертного донора. Трансплантация печени от посмертного донора Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы или инсульта). Процедура пересадки печени от посмертного донора состоит в следующем: • При появлении подходящего органа специальная врачебная комиссия пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку. • Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 2-3 часов). • Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция. Трансплантация от живого донора Печень – орган, способный регенерировать и восстанавливать свою функцию после удаления от него части. Родственная пересадка части печени проводится только от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер и др. родственников) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия. Группы крови могут быть одинаковыми или совместимыми, но даже если группы крови не совместимы во многих центрах трансплантации существуют технологии, позволяющие выполнить пересадку от донора с несовместимой группой крови. Резекции печени у доноров, благодаря особому способу разделения паренхимы, проходят с минимальной кровопотерей, не требующей возмещения препаратами крови. Все доноры после операции возвращаются к нормальному образу жизни. Конечно, учитывая, что резекция печени – это большая операция, проводимая под наркозом, риск осложнений существует. В среднем риск смерти родственного донора печени составляет 0,1% или 0,001, то есть, 1 смерть на 1000 операций. Этот риск сопоставим с риском смерти при операции по поводу аппендицита. Кроме того, есть вероятность необходимости повторной операции, для устранения осложнений, которая составляет не более 3%. Важнейший фактор для принятия решения в пользу родственной трансплантации – обоснованное предварительное сопоставление донорского риска и шансов на благополучный исход операции. Отбор потенциальных доноров проводится среди генетических родственников в возрасте от 18 лет, имеющих хорошее здоровье, нормальную массу тела и высокий уровень 11 эмоциональной готовности, обладающих хорошими показателями физического и психического здоровья. Обследование обязательно начинается с беседы с пациентом и потенциальным родственным донором, или другими членами семьи с целью определения степени их психологической готовности к родственной трансплантации. При этом строго соблюдаются основные принципы донорского права на свободный и независимый выбор с учетом полной информированности о предстоящем хирургическом вмешательстве. Абсолютным противопоказанием к проведению клинического обследования родственного донора является его психологическая неготовность к операции. Потенциальный родственный донор не должен иметь заболеваний почек, печени, сердечнососудистой системы, включая гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца (ИБС), заболевания вен нижних конечностей, онкологии. Хирургическое вмешательство у реципиента включает в себя следующие этапы: 1. Гепатэктомия; 2. Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция); 3. Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза. Реабилитация Поддерживающая иммуносупрессия после трансплантации печени. В настоящее время большинство больных через год после трансплантации (более 60%) получают монотерапию такролимусом, 20% — комбинацию такролимуса с микофенолатами, остальные — комбинацию такролимуса/циклоспорина с микофенолатами и/или глюкокортикоидами, менее 10% — такролимус и метилпреднизолон, 5% — эверолимус. Рекомендуемая концентрация такролимуса при поддерживающей монотерапии в сроки более 6 мес. составляет 5–7 нг/мл, при сочетании с микофенолатами и/или глюкокортикоидами — 4–6 нг/мл, при сочетании с эверолимусом — 3–5 нг/мл. Через 6 мес. для предотвращения отторжения и минимизации токсических эффектов может быть достаточным поддержание минимальных уровней циклоспорина в пределе от 1 до 12 нг/мл. В ближайшее время после трансплантации циклоспорин обычно используется в комбинации с глюкокортикоидами, либо с микофенолатами. Через 3–6 мес. другие препараты могут быть отменены, в качестве единственного иммунодепрессанта остается циклоспорин. Использование микофенолатов дает 12 возможность корректировать иммуносупрессию у конкретного больного в зависимости от ситуации. Например, микофенолаты могут быть добавлены при развитии острого или рефрактерного отторжения, при необходимости быстро снизить дозу глюкокортикоидов или поддерживать низкую концентрацию ингибиторов кальциневрина в случае их выраженного нефротоксического эффекта. Сиролимус и эверолимус ингибируют рост ряда опухолей, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы, что делает их применение особенно привлекательным после трансплантации печени по поводу онкологических заболеваний. Несмотря на то, что некоторые первоначальные исследования показали, что ингибиторы mTOR могут использоваться в качестве основных препаратов с целью элиминации ингибиторов кальциневрина, сегодня данные препараты применяются в комбинации с последними в низких дозах для уменьшения нефротоксичности. Основные ограничения к применению данных препаратов в ранние сроки после трансплантации печени включают нарушение заживления раны и развитие артериального тромбоза. Их не рекомендуется вводить в схему иммуносупрессии ранее 2-го месяца после трансплантации. Данные по влиянию ингибиторов mTOR на рецидив ХВГС пока недостаточны, хотя продемонстрированы их антифибротические свойства in vitro. Правильное ведение пациентов после трансплантации печени подразумевает индивидуальный клинический подход и особенно индивидуальную схему иммуносупрессии. Тем не менее, для всех пациентов одинаково справедливы следующие правила: 1. Иммуносупрессия, даже минимальная, чрезвычайно важна; 2. Токсичность, вне зависимости от ее типа (нефро- и нейро- и др.) указывает на избыточность иммуносупрессии; 3. При многокомпонентном протоколе нельзя менять дозы двух иммунодепрессантов одновременно; 4. Лечение различных осложнений супрессии (артериальной гипертензии, гиперурикемии, гиперхолестеринемии и т.д.) нужно начинать с уменьшения иммуносупрессии, а не с назначения дополнительных препаратов. Необходимо избегать назначения большого числа дополнительных препаратов, поскольку полипрагмазия уменьшает комплаентность пациента по отношению к иммуносупрессии; 5. При гепатите С не нужно менять умеренную иммуносупрессию. При тяжелой реактивации гепатита С модификация также не требуется; 6. Каждое значительное изменение иммуносупрессии должно быть согласовано с центром трансплантации. 13 Профилактика и наблюдение. Наибольшее количество летальных исходов или ретрансплантаций приходится на ранний послеоперационный период. В течение первого года после ОТП около 60% потерь происходит в силу инфекции, пери- и интраоперационных причин. По истечении 12 месяцев на первое место выходят сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли. С увеличением срока после ОТП в структуре причин потерь трансплантата возрастает значение исходного заболевания, особенно вируса гепатита С или аутоиммунного заболевания печени. С течением времени риск отторжения трансплантата уменьшается. Уже к 90 дню после ОТП потребность в иммуносупрессии существенно снижается. Иногда спустя несколько лет развивается так называемая иммунологическая толерантность (состояние, при котором отсутствует иммунный ответ на антигены трансплантата без применения иммунодепрессантов). Но большинство реципиентов принимает иммуносупрессивные препараты постоянно, что связано с известными негативными последствиями, такими как увеличение риска бактериальной, вирусной и грибковой инфекции; метаболические нарушения, новообразования, в том числе пострансплантационное лимфопролиферативное заболевание. Развивающаяся артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение и подагра зачастую требуют приема дополнительной терапии. Ведущими внепеченочными причинами заболеваемости и смертности являются сердечно-сосудистые заболевания и почечная недостаточность. Согласно американскому регистру через несколько лет после ОТП у 1 больных развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), через 10 лет -у 25%. Возврат исходного заболевания: гепатита С, первичного билиарного цирроза (ПБЦ), первичного склерозирующего холангита (ПСХ), аутоиммунного гепатита (АИГ), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также увеличивает заболеваемость и смертность. Манифестация исходного заболевания в сочетании с осложнениями иммуносупрессивной терапии порой значительно снижают качество жизни многих реципиентов трансплантата печени. Стремление к снижению иммуносупрессии, профилактика возврата основного заболевания, контроль метаболических осложнений - три необходимых условия для превращения хирургического успеха в продолжительную здоровую жизнь. Позднее отторжение. Отторжение, развивающееся по истечении дней после ОТП, определяется как позднее. Традиционно выделяют 2 формы позднего отторжения: клеточное и дуктопеническое (синдром исчезающих желчных протоков), которые могут проявляться лишь биохимическими и 14 морфологическими изменениями. Для установления диагноза до начала лечения должна быть выполнена биопсия трансплантата (-). Дифференциальный диагноз как правило проводится между возвратом ПБЦ, ПСХ и лекарственной и лекарственной токсичностью. Заключение Трансплантация печени в настоящее время является методом выбора при конечных стадиях цирроза печени различной этиологии, а также ряде врожденных нарушений метаболизма и опухолях печени. Первая трансплантация печени была выполнена в 1963 году американским хирургом Т. Старзлом в г. Денвере. С тех пор в мире выполнено сотни тысяч трансплантаций печени, потребность в этой операции составляет 10-20 на 1 млн населения. Только в США существует более 200 центров трансплантации печени, при этом ежегодно выполняется более 5000 операций, т. е. 1/3 от ежегодной потребности США в трансплантации печени, таким образом, средняя нагрузка на 1 центр трансплантации составляет 25 операций в год. Пионером отечественной трансплантации печени является Александр Константинович Ерамишанцев, выполнивший эту операцию в РНЦХ 14 февраля 1990 года. Московский городской центр трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского начал свою работу с 2000 года. Первая ортотопическая трансплантация печени (ОТП) в институте была выполнена 18 сентября 2000 года пациенту с циррозом печени в исходе вирусного гепатита С. В настоящее время ежегодно проводится 30-40 подобных вмешательств. 15 Список литературы 1. Трансплантология: руководство для врачей / Под ред В. И. Умакова. – М: Медицинское информационное агенство, 2006. – 544 с. 2. Альперович, Борис Ильич. Хирургия печени. Россия, ГЭОТАР-Медиа, 2010. 3. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2015 году.V сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016; XVIII (2): 5-23. 4. Национальные клинические рекомендации: ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ. 2016 16
