ГОСТРА СПЕЦИФІЧНА ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ Підготували Макарчук Максим Антоненко Ілля Ключник Олександр ФПЛЗСУ 9702 АНАЕРОБНА ІНФЕКЦІЯ Анаеробна інфекція — це важка ранова інфекція, яка спричинюється анаеробними мікроорганізмами і характеризується ураженням переважно сполучної і м'язової тканин. Вона виникає внаслідок проникнення мікроорганізмів, які живуть і розмножуються без кисню (повітря). Збудниками анаеробних інфекцій є: спороутворювальні бактерії з роду Clostridium – так звана «клостридіальна інфекція»; решта мікроорганізмів відносяться до «неклостридіальної інфекції», а саме: неспороутворювальні грам-негативні палички роду Bacteroides, Fusobacterium, з яких найчастіше трапляються В. fragilis, В. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F. necroforus; грампозитивні анаеробні коки - пептококи (анаеробні стафілококи), пептострептококи (анаеробні стрептококи); грам-позитивні анаеробні палички - Propionibacterium acnes; анаеробні грамнегативні коки - вейлонели (Veillonella parvula). СПРИЯТЛИВІ УМОВИ ДЛЯ РОЗВИТКУ ІНФЕКЦІЇ великий обсяг некротичних без доступу кисню тканин; значне пошкодження м'язів і кісток; глибокий рановий канал; наявність ранової порожнини із замкнутими кишенями, які погано сполучені із зовнішнім середовищем; погане кровопостачання тканин внаслідок ушкодження магістральних судин або накладеного на тривалий термін джгута. ЗБУДНИКИ ГАЗОВОЇ ГАНГРЕНИ clostridium perfringens (44 – 50 %); clostridium oedеmatiens (15 - 50%); clostridium septicum (10 – 30 %); clostridium hystolyticus (2 – 6 %). КЛАСИФІКАЦІЯ ГАЗОВОЇ ГАНГРЕНИ За швидкістю клінічних проявів: блискавична; швидко прогресуюча; повільно прогресуюча. КЛАСИФІКАЦІЯ ГАЗОВОЇ ГАНГРЕНИ За особливостями клінічного перебігу і патологоанатомічними змінами: емфізематозна, або класична форма — переважне ураження м'язів (клостридіальний міозит); набряково-токсична форма — переважне ураження підшкірної клітковини (клостридіальний целюліт); флегмонозна форма — перебігає за типом флегмони, що розплавляє м’які тканини; гнильно-некротична форма — переважає некроз тканин з гнильним розпадом; змішана форма. шкіра навколо рани ціанотична, холодна на дотик, бліда; нерідко на ній видно бронзові або голубуваті плями, часто просвічують синюваті мережі розширених і тромбованих поверхневих вен; при знятті пов'язки і огляді області пошкодження звертає на себе увагу сухий, позбавлений життя її вид виділення убоге слизистого характеру з неприємним запахом; клітковина набрякла, має вигляд студня, просочена кров'ю; пошкоджені м'язи мають вигляд «вареного м'яса», вони набряклі, сіро-коричневого кольору, за рахунок набряку не поміщаються в рані і випирають з ранового дефекту. Навколо рани визначають виражений набряк, що швидко поширюється. Збільшується в об'ємі весь сегмент кінцівки, а іноді і вся кінцівка. МІСЦЕВІ СИМПТОМИ ПРИ ЕМФІЗЕМАТОЗНІЙ ФОРМІ виражене газоутворення в м’язах, що визначається при пальпації симптомом крепітації; симптомом Мельникова (лігатури): обв'язана навколо кінцівки нитка вже через 20 - 30 хв. врізається в шкіру; при голінні шкіри навколо рани чутні високі металеві звуки - симптом леза бритви; постукування шпателем або іншим інструментом виявляє характерний, також з металевим відтінком тимпаніт - симптом шпателя; скупчення газу в рановому каналі може обумовлювати появу типового хлопаючого звуку при витяганні тампона з рани - симптом пробки шампанського. МІСЦЕВІ СИМПТОМИ ПРИ НАБРЯКОВО-ТОКСИЧНІЙ ФОРМІ різкий набряк шкіри та підшкірної клітковини. Шкіра напружена, блискуча, колір шкіри над вогнищем ураження від анемічноблідого до насиченобурого (спочатку біла, пізніше синюшна).; можливе відшарування епідермісу з утворенням пухирів, що містять світло-жовтий або коричневий ексудат без запаху МІСЦЕВІ СИМПТОМИ ПРИ НАБРЯКОВО-ТОКСИЧНІЙ ФОРМІ газоутворення незначне; рана з кров'янисто-серозними виділеннями; можливе випинання м'язів з рани; набряк швидко прогресує. Він стискає судини, порушує кровообіг, призводить до вторинного некрозу тканин (компартмент-синдром). МІСЦЕВІ СИМПТОМИ ПРИ ФЛЕГМОНОЗНІЙ ФОРМІ перебіг сприятливіший; процес обмежується певною ділянкою.; некроз тканин незначний; Виділення з рани гнійні (асоціація з аеробною флорою), з домішкою бульбашок газу. МІСЦЕВІ СИМПТОМИ Гнильно-некротична форма перебігає бурхливо, виділення з рани гнильне, з неприємним запахом і домішками газу. Некротичні тканини швидко розплавляються. Змішана форма газоутворення і набряк розвиваються паралельно. М'язи мало відрізняються від таких при класичній формі. З рани виділяється піниста кров'яниста рідина. Процес швидко поширюється в тканинах. ЗАГАЛЬНІ СИМПТОМИ важка інтоксикація проявляється у вигляді загальної слабкості, спраги, наявності нудоти, блювання, поганого сну, загальмованості, іноді виникає марення; при огляді пораненого звертають на себе увагу блідість шкіри (іноді з жовтяничним відтінком), риси обличчя що загострилися, сухий і обкладений язик; пульс значно прискорений і може не відповідати температурі тіла. Температура частіше субфебрильна, але може бути значно підвищеною. АТ зазвичай знижується; при дослідженні крові визначають швидко наростаючу анемію. Характерний високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. В особливо важких випадках розвивається лейкопенія; діурез зазвичай знижується, незважаючи на рясне пиття. У сечі з'являються білок і циліндри. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГАЗОВОЇ ГАНГРЕНИ ШИРОКІ «ЛАМПАСНІ» РОЗРІЗИ ШИРОКА НЕКРЕКТОМІЯ АМПУТАЦІЯ І ЕКЗАРТІКУЛЯЦІЯ КІНЦІВКИ ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ГАЗОВОЇ ГАНГРЕНИ антибактеріальна терапія; підвищення реактивності організму; симптоматична корекція життєво важливих функцій; гіпербарична оксигенація. ПРАВЕЦЬ (TETANUS) Специфічне інфекційне захворювання, що ускладнює перебіг ранового процесу і проявляється судорожним синдромом і синдромом інтоксикації. Збудник правця - правцева паличка (Clostridium tetani). КЛАСИФІКАЦІЯ ПРАВЦЯ 1. За видом ушкодження: рановий; пост-ін'єкційний; після-опіковий; післяопераційний; після відмороження; після електротравм; правець новонароджених і післяпологовий. 2. За поширеністю: КЛАСИФІКАЦІЯ ПРАВЦЯ a) загальний (генералізований): низхідний; висхідний; змішаний (характеризується однорідними проявами висхідного і низхідного правця); b) місцевий, який характеризується обмеженим ураженням м'язів з локалізацією в ділянці поранення. 3. За клінічним перебігом: блискавичний; гострий; підгострий; хронічний; стертий. 4. За тяжкістю процесу: дуже тяжкий, тяжкий; помірний; легкий. КЛАСИФІКАЦІЯ ПРАВЦЯ КЛІНІКА ПРАВЦЯ В ІНКУБАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ a) головний біль, безсоння, дратівливість, відчуття напруги, загальне нездужання, надмірну пітливість, біль у ділянці рани, посмикування тканин в рані (часто до цього часу рана загоюється), біль в спині; b) симптоми Лорі-Епштейна: при стисненні кінцівки проксимальне зони ушкодження відбуваються посмикування м'язових волокон в рані; при постукуванні молоточком (пальцем) по підборіддю при напіввідкритому роті жувальні м'язи скорочуються, рот різко закривається. ТРИЗМ Напруження і судомне скорочення жувальних м'язів (вони не мають антагоністів тому раніше скорочуються), що затрудняє відкривання рота. У тяжких випадках зуби зціплені, рот розтулити неможливо. Майже одночасно з тризмом, внаслідок напруження мімічних м'язів, з'являється застигла «сардонічна посмішка» (risus Sardonicus), яка одночасно виражає і плач і іронію, але іноді її ще називають злобноглузливою. Невдовзі або одночасно виникає дисфагія — затруджене ковтання внаслідок спазму м'язів глотки. Поєднання цих трьох симптомів є характерною ранньою ознакою правця. КЛІНІКА ПРАВЦЯ Незабаром з'являється тонічне (харак-теризується тривалим спазмом) напруже-ння м'язів потилиці - ригідність, що поширюється на спину, живіт, кінцівки. Воно супроводжується болем. Тіло хворого набуває різноманітних поз. Частішевін тіло хворого вигинається сильніші за м'язи передньої поверхні тулуба): лежить із закинутою назад (м'язи спини головою і дещо піднятою над ліжком дугою поперековою ділянкою. Під поперек можна вільно просунути руку. Внаслідок тонічного скорочення скелетної мускулатури розвивається опістотонус - тулуб і нижні кінцівки гранично вигнуті, пацієнт торкається ліжка тільки потилицею і п'ятами ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ПРАВЦЯ специфічна терапія; протисудомна терапія; поліпшення загального стану, корекція білкового, водноелектролітного балансу та кислотноосновного стану; симптоматичне лікування. ПОКАЗАННЯ ДО ЕКСТРЕНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ПРАВЦЯ • будь-які випадкові рани, травми з порушенням цілісності шкірних покривів; • відмороження та опіки II-IV ступеня; • пологи поза лікарняних установ, кримінальні аборти; • гангрену або некроз тканин будь-якого типу; • укуси тваринами; • проникаючі поранення черевної порожнини з пошкодженням травного каналу. ЕКСТРЕНА АКТИВНО-ПАСИВНА ІМУНІЗАЦІЯ ПРОТИ ПРАВЦЯ • при документальному підтвердженні повного курсу планових щеплень імунні препарати не вводять; • якщо було зроблено 3 щеплення понад 2 роки тому, вводять 0,5 мл анатоксину; • при наявності 2 щеплень, зроблених понад 5 років, - вводять 1 мл анатоксину; • нещепленим і якщо немає даних про щеплення проводять активнопасивну імунізацію: вводять 0,5 мл анатоксину, 250 МО протиправцевого імуноглобуліну чи 3 000 МО протиправцевої сироватки за методом Безредки. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НЕКЛОСТРИДІАЛЬНОЇ АНАЕРОБНОЇ ІНФЕКЦІЇ Анаеробна неклострідіальная інфекція клінічно протікає у вигляді флегмони з обширним ураженням підшкірної жирової клітковини, фасцій і м'язів (целюлітом, фасцитом, міозитом). Особливість неклострідіальной анаеробної інфекції розлитий, не схильний до обмеження характер процесу, його прогресування, незважаючи на проведені досить радикальні лікувальні заходи. При целюліті визначають обмежену, не відповідну просторості поразки гіперемію шкіри, помірний набряк, який виходить за її межі. У рані виявляють клітковину брудносірого кольору, просочену серозно-гнійною рідиною бурого кольору. При залученні в процес фасції розвивається фасцит. Для нього характерні некроз і часткове розплавлення фасцій. При ураженні м'язів (міозит) вони мають вигляд «вареного м'яса», просочені серозно-геморагічним ексудатом. Основними ознаками розвитку неклостридіальної інфекції є: смердючий (гнильний) запах, тупий біль у рані, її тьмяний вигляд, вдавлення швів, переважно некротичний (гангренозний) характер морфологічних змін тканин у вогнищі інфекції (некротичний целюліт, фасцит), значне поширення процесу (змін на шкірі майже немає, особливо в початковій стадії — до порушення кровопостачання шкіри внаслідок некрозу прилеглих тканин та фасцій, а також тромбозу судин). При анаеробній неспоротворній інфекції виділення з рани містять газ, на відміну від анаеробної клостридіальної інфекції, при якій він міститься як у виділеннях з рани, так і в тканинах.
