ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Диагностика заболеваний терапевтического профиля на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Рекомендовано Ассоциацией медиков «Забайкальская Медицинская Палата» в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело (уровень специалитета)» ЧИТА – 2020 УДК 616.12 - 039.57 Романова Е.Н. Диагностика заболеваний терапевтического профиля на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи / Е.Н. Романова, О.В. Серебрякова, Горбунов В.В., С.М. Цвингер, Е.И. Морозова, Ю.А. Ширшов, Ф.Ю. Белозерцев, А.Н. Емельянова, Е.Е. Байке, Н.В. Муха, Д.М. Серкин, В.И. Просяник, С.И. Щаднева, Е.И. Маякова, С.А. Лукьянов, М.А. Серкин, Н.В. Фетисова, Н.О. Гринь, М.К. Хачерян, В.В. Шабельская, И.Н. Сормолотова. – Чита : РИЦ ЧГМА, 2020 – 103 с. В учебном пособии представлены алгоритмы диагностики заболеваний терапевтического профиля на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, отражены особенности объективного осмотра, дополнительного лабораторного и инструментального обследования при патологии, наиболее часто встречающейся в практике врача-терапевта участкового. Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» (уровень специалитета). Рецензенты: Ларева Н.В. – заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия Минздрава России», профессор, д.м.н. Дурова О.А. – заместитель главного врача по терапии ГУЗ «Краевая клиническая больница» 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АСЛ-О – антистрептолизин О АСТ - аспартатаминотрансфераза АКШ – аорто-коронарное шунтирование АЦЦП – антитела к циклическому цитрулированному пептиду БА – бронхиальная астма БПВП – базисные противовоспалительные препараты БРА – блокаторы рениновых ангиорецепторов ГГТП – гамма – глутамилтрансфераза ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ГКС – глюкокортикостероиды ГТТ – глюкозотолерантный тест ГЭРБ – гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь ДВСК – диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ИЭ – инфекционный эндокардит КМП – кардиомиопатия КТ – компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа ЛЖ – левый желудочек 3 МВ-КФК – МВ-фракция креатинфосфокиназы ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка МНО – международное нормализованное отношение МК – митральный клапан МКБ – мочекаменная болезнь МПК – минеральная плотность кости МРТ – магнитнорезонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОАП – открытый артериальный проток ОГН – острый гломерулонефрит ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОКС – острый коронарный синдром ОПП – острое повреждение почек ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРЛС – острая ревматическая лихорадка ОТ – окружность талии ПТВ – предтестовая вероятность ПСО – первичное сосудистое отделение ПЦР – полимеразная цепная реакция РСЦ – региональный сосудистый центр СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтации СМ – суточное мониторирование СМП – скорая медицинская помощь СОАС – синдром обструктивного апноэ сна СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССС – сердечно-сосудистая система 4 ТГ - триглицериды ТТГ – тиреотропный гормон ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ФР – факторы риска ХГН – хронический гломерулонефрит ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца ХС - холестерин ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧПЭКС – чреспищеводная электростимуляция ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза ЭБВИ - Эпштейн-Барр вирусная инфекция ЭКГ – электрокардиограмма ЭФИ – электрофизиологическое исследование ЭЭГ – электроэнцефалография ЭУ – экскреторная урография BNP – мозговой натрийуретический пептид NT -pro BNP – N-терминальный про мозговой натрийуретический пептид 5 СОДЕРЖАНИЕ 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 1.1 Артериальная гипертензия (первичная и вторичная) 8 1.2 Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, АКШ и стентирование коронарных артерий 10 1.3 Нарушения ритма сердца и проводимости (в т.ч. фибрилляция предсердий) 13 1.4 Кардиомиопатия 15 1.5 Острая и хроническая ревматическая болезнь сердца 16 1.6 Инфекционный эндокардит (острый, подострый, ремиссия) 18 1.7 Перикардит 21 1.8 Миокардит 23 1.9 Острые нарушения мозгового кровообращения 24 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ 2.1 Остеоартрит 27 2.2 Ревматоидный артрит 28 2.3 Подагра 32 2.4 Остеопороз 34 2.5 Боль в спине. Дорсопатии 36 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 3.1 Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) 39 3.2 Хроническая обструктивная болезнь легких 42 3.3 Бронхиальная астма 45 3.4 Вторичные формы туберкулеза у взрослых (очаговый, инфильтративный, диссеминированный) 48 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 4.1 Мочекаменная болезнь 51 4.2 Хронический пиелонефрит 53 4.3 Хронический гломерулонефрит 56 4.4 Хроническая болезнь почек 59 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 5.1 Цирроз печени 63 5.2 Хронический холецистит 66 5.3 Хронический панкреатит 68 5.4 Хронический гастрит 69 5.5 Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки 71 6. АНЕМИИ 6.1 Железодефицитная анемия 73 6.2 Витамин В12-дефицитная анемия 75 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 7.1 Сахарный диабет 78 7.2 Диффузный токсический зоб 81 7.3 Аутоимунный тиреоидит 83 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 8.1. Острые респираторно-вирусные инфекции 86 8.2. Лихорадка неясного генеза 89 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 9.1 Локализованная склеродермия 95 10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 97 11. ЛИТЕРАТУРА 6 ВВЕДЕНИЕ Одним из приоритетных национальных проектов в нашей стране является реформирование отечественного здравоохранения, а его главное направление связано с модернизацией амбулаторно-поликлинической службы. Проблемы оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению волнуют всю медицинскую общественность, так как на догоспитальном этапе начинают и заканчивают лечение более 60% пациентов. О важности и значении ПМСП в структуре медицинских услуг говорит и то, что мировое сообщество отводит ей приоритетное место в процессе обеспечения здоровья населения. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни. Именно от состояния ПМСП зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем. Первичное звено должно обеспечить гарантированный минимум медицинской, психологической медицинских и координацию с социальных другими и социальной услуг, службами помощи, доступность комплексность обслуживания, здравоохранения, непрерывность наблюдения за ведением пациентов, их информированность о состоянии здоровья, методах лечения, ожидаемых результатах и т. д. Одной из наиболее важных задач врачей поликлиники является ранняя постановка диагноза в короткие сроки. Для этого врач должен ориентироваться в возможностях использования дополнительных методов исследования при подозрении на то или иное заболевание. В учебном пособии представлены алгоритмы диагностики, наиболее встречающиеся заболеваний в практике врача-терапевта участкового. 7 часто 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 1.1. Артериальная гипертензия (первичная и вторичная) Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы • Головная боль; • ощущение тяжести в глазницах или голове; • нарушение четкости зрения, мелькание «мушек» или «бликов» перед глазами; • головокружение, • тошнота; • сердцебиение; • ощущение тяжести в области сердца, • ноющие боли, которые могут продолжаться несколько часов; • приступы стенокардии; • слабость; • снижение работоспособности; • волнение; • двигательное беспокойство, • потливость. 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов риска (курение; стресс, наследственность). 2. Физикальное обследование 2.1. ЧСC >80 уд/мин в покое 2.2. Пульсовое давление(у >60 мм.рт.ст. лиц пожилого и старческого возраста) 2.3. Антропометрия ОТ >80-88 см у женщин, > 94-102 см у мужчин Вес, рост, расчет ИМТ. ИМТ> 30 – ожирение; ИМТ - 25-29,9 – избыточная масса тела. 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови. Соответствует норме. 3.2. Общий анализ мочи Соответствует норме или изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия). 3.3. Исследование Дислипидемия или норма. липидного спектра. 3.4. Креатинин Необходим для расчета СКФ 3.5. СКФ Снижение СКФ< 80 мл/мин/1,73м2свидетельствует о нарушении функции почек. 8 3.6. Глюкоза крови, нарушение толерантности к глюкозе (ГТТ) Мочевая кислота 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл); ТТГ - 7,8–11,0 ммоль/л • У мужчин – >420 мкмоль/л • У женщин – >150–350 мкмоль/л 3.8. Уровень 30–300 мг/л или отношение альбумина к микроальбуминурии. креатинину – 30–300 мг/г. 4. Рекомендованы инструментальные исследования 3.7. 4.1. Эхокардиография • наличие и выраженность гипертрофии левого желудочка (ММЛЖ: мужчины – >50 г/м2, женщины – >47 г/м2); ММЛЖ: у мужчин – >115 г/м2; у женщин – >95 г/м2) • диастолическая дисфункция левого желудочка, • дилатация левого предсердия и др., 4.2. Электрокардиография гипертрофия левого желудочка 4.3. УЗИ почек оценки размеров и структуры почек, врожденных аномалий 4.4. Исследование глазного • геморрагии, экссудаты, отек соска дна зрительного нерва 4.5. Внеофисное измерение • подтверждения диагноза АГ, АД или СМАД. • установление типа АГ, • выявление эпизодов гипотонии, • контроля за АГТ и максимально точное прогнозированиесердечно-сосудистого риска 4. Дополнительные методы исследования Дуплексное сканирование почечных артерий для исключения вазоренальной АГ (показания - тяжелая АГ у лиц старше 55 лет или моложе 30 лет; мультифокальный атеросклероз; рецидивирующий отек легких; ухудшение функции почек при лечении ИАПФ или БРА; систолический шум над брюшным отделом аорты). КТ почечных артерий для исключения вазоренальной АГ (показания см. выше). Кардиореспираторное СМ ЭКГ для исключения СОАС (показания прерывистый ночной храп, остановка дыхания во сне, никтурия, нарушение сна, дневная сонливость,утренняя головная боль, ожирение). Калий в сыворотке крови для исключения альдостеронизма (снижение показателя); Концентрация альдостерона для исключения альдостеронизма (повышение показателя), (показания – мышечная слабость, парестезии, судороги; никтурия); 9 Активность ренина в плазме крови для исключения альдостеронизма (снижение показателя, исследуют только при отменепрепаратов, влияющих на эти показатели) Фракционированные метанефрины в суточной моче и/или свободные метанефрины в плазме крови (исключение препаратов, влияющих на эти показатели) – для исключения феохромоцитомы. При положительном результате – методы топической диагностики (МСКТ, МРТ) Свободный кортизол в сыворотке крови или в суточной моче для исключения синдрома и болезни Иценко–Кушинга. Показания диспластическое ожирение, лукообразное лицо, трофические изменения кожи, стрии, стероидный СД. 1.2. Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, АКШ и стентирование коронарных артерий) Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы (типичной • Боль (или дискомфорт) в области грудины, стенокардии) возможно, с иррадиацией в левую руку,спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин., исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина. • Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов риска (курение; ССЗ или смерть от ССЗ у ближайших родственников пациента); уточнение информации о наличии у пациента ранее записанных электрокардиограмм (ЭКГ), результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям; сопутствующих заболеваниях, приеме лекарственных препаратов и их переносимости. 2. Физикальное обследование 2.1. Осмотр • ксантомы и ксантелазмы (на кистях, локтях,ягодицах, коленях и сухожилиях, 10 ксантелазмы на веках). • признаки СД (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). • признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, перемежающаяся хромота, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. • диагностика АГ. • признаки ХСН: одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, сердечная аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног. 2.2. Антропометрия ОТ > 80-88 см у женщин, > 94-102 см у мужчин Вес, рост, расчет ИМТ. ИМТ> 30 – ожирение; 25-29,9 – избыточная масса тела. 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови. Соответствует норме. 3.2. Исследование Дислипидемия липидного спектра. 3.3. Креатинин Необходим для расчета СКФ 3.4. СКФ Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек. 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Электрокардиография 4.2. Эхокардиография 4.3.Стресс-ЭКГ физической нагрузкой • норма. • признаки ишемии, • возможно наличие зубца Q, • нарушения ритма и проводимости сердца. • оценка структуры сердца • выявление нарушений локальной сократимости левого желудочка; • измерения фракции выброса ЛЖ; • оценки диастолической функции ЛЖ; с • рекомендуется в качестве начального метода для установления диагноза при синдроме стенокардии на фоне промежуточной предтестовой вероятности (ПТВ) выявления ИБС (15—65%), не принимающих антиишемические 11 препараты. 4.3. Дуплексное • атеросклеротические бляшки, утолщение исследование комплекса интима-медиа брахиоцефальных артерий 4.4. Рентгенография органов рекомендуется пациентам с нетипичными грудной клетки. для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, лёгких, плевры). Нарушения ритма сердца и проводимости, 4.5. Суточное депрессия или элевация сегмента ST, мониторирование ЭКГ изменения ЭКГ, связанные с вазоспазмом. Отрицательные результаты исследования не исключают наличие ИБС. 5. Оценка данных первичного обследования и ПТВ ИБС: рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее диагноза ИБС на основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального исследования. 6. Дополнительные методы исследования гормоны щитовидной железы (ТТГ): скрининг для выявления заболеваний щитовидной железы, поскольку они могут влиять на состояние ССС. исследование уровня мозгового натрийуретического пептида крови (при подозрении на ХСН). определение активности креатинкиназы в крови для исключения негативных побочных эффектов статинов. (показания – мышечные боли). стресс-методы визуализации (при возможности): эхокардиография с физическойнагрузкой или фармакологической нагрузкой; сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами; позитронноэмиссионная томография миокарда; однофотонная эмиссионнаякомпьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами) МСКТ коронарных артерий. Компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальциноза (при наличии возможности) с расчетом индекса Агатсона. Целесообразна как метод понижения вероятности ИБС при значении коронарного кальция, равного 0, и метод, повышающий вероятность ИБС, при обнаружении коронарного кальция. Коронарография: ангиографическое подтверждение/исключение стеноза коронарных артерий. 12 1.3. Нарушения ритма сердца и проводимости (в т.ч. фибрилляция предсердий) Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза Цель: диагностика основного заболевания, являющегося причиной нарушений ритма сердца и/или проводимости 1.1. Жалобы • боль в области сердца; • сильное сердцебиение (постоянное или приступообразное); • ощущение перебоев; • чувство замирания; • головокружение; • головной боль; • предобморочное или обморочное состояние 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов риска, субклинических симптомов поражения органов мишеней, наличии в анамнезе ССЗ, в т.ч. атеросклероза; миокардита; врожденных аномалий проводящей системы сердца; дистрофических процессов в миокарде; инфаркта; ХСН; артериальной гипертензии; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; кардиомиопатии. Оценка риска инсульта и кровотечения (при фибрилляции предсердий). 2. Физикальное обследование 2.1. ЧСC Зависит от нозологической формы, ритмичный/неритмичный пульс 2.2. Антропометрия ОТ > 80-88 см у женщин, > 94-102 см у мужчин. Вес, рост, расчет ИМТ. ИМТ> 30 – ожирение; 25-29,9 – избыточная масса тела. 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови Соответствует норме. Возможны воспалительные изменения (напр. миокардит), снижение гемоглобина. 3.2. Общий анализ мочи Соответствует норме или изменения мочевого осадка в зависимости от нозологической формы (гематурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия). 3.3. Биохимический анализ При назначении антикоагулянтов 13 крови (гепатоспецифические ферменты, креатинин, мочевина, общий белок). 3.4. Исследование липидного спектра. 3.5. Калий, натрий 3.6. Креатинин 3.7. СКФ 3.8. Тиреотропный гормон 3.9. Коагулограмма (МНО) (фибрилляция предсердий) Возможна дислипидемия. Оценка электролитных нарушений Необходим для расчета СКФ Снижение СКФ< 80 мл/мин/1,73м2свидетельствует о нарушении функции почек. Скрининг патологии щитовидной железы При назначении антикоагулянтов (фибрилляция предсердий) При назначении антикоагулянтов (фибрилляция предсердий) 3.10. Анализ кала на скрытую кровь (как скрининг кровопотери через ЖКТ). 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Электрокардиография • аритмия, нарушение проводимости 4.2. Суточное • аритмия и нарушения проводимости, мониторирование ЭКГ соответствующие нозологической форме. 4.3. Внеофисное измерение • подтверждения диагноза артериальной АД или СМАД. гипертензии 4.1. Эхокардиография • оценка структуры миокарда 4. Дополнительные методы исследования • чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) – показания клинические ситуации, при которых возникает необходимость выявления причин и механизмов возникновения аритмий, их дифференциации,определения степени клинической тяжести,подбора и контроля эффективности рационального метода лечения, а также выявления, определения степени недостаточности коронарного кровотока, подбора и контроля за эффективностью проводимого лечения. • внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – показания: клинические ситуации, требующие дифференциальной диагностикисложных механизмов возникновения аритмий,определения точной локализации источника аритмии и возможности появления опасных для жизни больного нарушений сердечного ритма (желудочковая тахикардия и др.). • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) - необходима для клапанного аппарата сердца, для исключения интракардиального тромбоза (особенно ушка левого предсердия) перед кардиоверсией при 14 фибрилляции предсердий). • МРТ головного мозга (по показаниям невролога). Показания: при фибрилляции предсердий для исключения перенесённого ишемического инсульта, с учётом клинических проявлений, изменений в неврологическом статусе. • УЗИ щитовидной железы. Показания: диагностика патологии щитовидной железы. 1.4. Кардиомиопатия Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы. одышка; повышенная утомляемость; отеки нижних конечностей; кашель; бледность кожных покровов; боль в грудной клетке; обмороки; повышенное потоотделение; снижение работоспособности; сердцебиение, перебои в работе сердца; головокружение; расстройство сна и другие. 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов риска (ССЗ или смерть от ССЗ (внезапная смерть) у ближайших родственников пациента); уточнениеинформации о наличии у пациента ранее записанных электрокардиограмм (ЭКГ), результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям; сопутствующих заболеваниях, приеме лекарственных препаратов и их переносимости. 2. Физикальное обследование. 2.1. Осмотр признаки ХСН: одышка, хрипы в легких, акроцианоз и диффузный цианоз; кардиомегалия, сердечная аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног, набухание вен на шее; увеличение размероф живота (асцит); спленомегалия. 2.2. Антропометрия ОТ > 80-88 см у женщин, > 94-102 см у мужчин 15 Вес, рост, расчет ИМТ. ИМТ> 30 – ожирение; 25-29,9 – избыточная масса тела. 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови. Соответствует норме. 3.2. Креатинин. Необходим для расчета СКФ. 3.3. СКФ. Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек. 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Электрокардиография 4.2. Эхокардиография (основной метод диагностики) • аритмии, нарушение проводимости • оценка структуры сердца (дилатация; ассиметрична гипертрофия левого желудочка; уменьшение камер сердца; норма). • оценки диастолической и систолической функции ЛЖ; 4.4. Рентгенография органов • увеличение (уменьшение) размеров сердца грудной клетки. 4.5. Суточное • нарушения ритма сердца и проводимости. мониторирование ЭКГ 5. Дополнительные методы исследования(по показаниям) • эндокринолог (исследование гормонального статуса) – исключение эндокринной КМП). • гинеколог (исследование гормонального статуса): исключение климактерической КМП; • нарколог - исключение токсической КМП; • коронарография – ангиографическое подтверждение/исключение стеноза коронарных артерий с целью исключение ишемической КМП; • исследование уровня мозгового натрийуретического пептида крови. • исследование липидного спектра – диагностика дислипидемии; • сцинтиграфия миокарда; • генетическое картирование; • консультация кардиохирурга. 1.5. Острая и хроническая ревматическая болезнь сердца Критерии Комментарии диагностики 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы лихорадка, 16 боли в крупных суставах (острая ревматическая лихорадка - ОРЛ); боль в сердце (ревмокардит); сердцебиение, перебои в работе сердца; головокружение; отеки нижних конечностей. 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов риска: ревматизмилидиффузныезаболеваниясоединительной ткани у родственников первой степени родства; носительство В-клеточного маркера HLA D8/17, А3 и др.; группа крови А(II), B(III); женский пол; возраст 7-15 лет; перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточныеинфекции; частые переохлаждения, неблагоприятные условия проживания; низкийсоциальный уровень, перенаселение, влажный климат; перенесенная ОРЛ ранее. 2. Физикальное обследование. 2.1. Осмотр • при перикардите:шум трения перикарда (при сухом перикардите),расширение границ сердца (при наличии выпота); • при артрите: отек, гиперемия, боль при движении,преимущественно крупных суставов; • подкожные ревматические узелки; • кольцевидная эритема; • при эндокардите: аускультативная картина порока сердца; • ХРБС: аускультативнаякартина порока сердца: митрального стеноза, митральной недостаточности, реже аортальной недостатчоности или стеноза; • при миокардите: тахикардия, нарушения ритма сердца, расширение границ сердца, приглушение тонов сердца, ослабление 1 тона на верхушке, систолический шум, ритм галопа, отеки ног, застойные хрипы в легких,гепатомегалия. 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ • ускорение СОЭ, лейкоцитоз с сдвигом крови. лейкоцитарной формулы влево (острая ревматическая лихорадка) 3.2. Биохимический • диспротеинемия (при остром процессе): анализ крови. повышение общего белка, гамма-глобулинов, альфа-2-глобулинов, тимоловой пробы, фибриногена, сиаловых кислот, СРБ. 3.3. Титр • не менее 250 единиц. Появляются в течении 1 17 антистрептолизина -О (АСЛ-О) . 3.4. Мазок из зева на βгемолитический стрептококк 3.5. МНО мес. от начала заболевания и нормализуются через 3-6 мес • положительный • контроль дозы варфарина (при протезированных клапанах) 4. Рекомендованы инструментальные исследования • аритмии, нарушение проводимости; • нарушение процессов реполяризации;, • фибрилляция предсердий; • гипертрофия различных отделов сердца. 4.2. Эхокардиография •нарушения движения створок митрального клапана (основной метод (МК), регургитация, гипокинезия задней створки; диагностики) •диастолический прогиб передней створки (пролапс) МК, стеноз митрального отверстия, булавовидное краевоеутолщение створки – при эндокардите; •выпот, утолщение листков перикарда – при перикардите; •увеличение размеров сердца, гипокинезия миокарда – при миокардите). •оценки диастолической и систолической функции ЛЖ; 4.4. Рентгенография •увеличение размеров сердца или норма органов грудной клетки. 4.1. Электрокардиографи я 4. Дополнительные методы исследования(по показаниям) • рентген пораженных суставов (при ОРЛ - норма или небольшой выпот). • исследование синовиальной жидкости (лейкоциты, белок, стерильная) • эндомиокардиальная биопсия миокарда: морфологический субстрат – гранулемаАшофф-Талалаева (в интерстиции миокарда, адвентиции сосудов, эндокарде) • консультация невропатолога (хорея). • ЭЭГ, МРТ головного мозга (хорея) • суточное мониторирование ЭКГ – нарушения ритма и проводимости.. 1.6. Инфекционный эндокардит (острый, подострый, ремиссия) Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы. • Признаки хронической 18 интоксикации: 1.2.Анамнез бледность кожных покровов с сероватожелтым оттенком (цвет «кофе с молоком»); похудание; изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», • Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией: петехиальные высыпания на конъюктиве, слизистой рта, реже – на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; на переходной складке конъюнктивы нижнего века (пятна Лукина); пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку); пятна Джейнуэя (геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах); линейные геморрагии под ногтями; узелки Ослера (болезненные красноватые напряженныеобразования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожнойклетчатке на ладонях, пальцах, подошвах), • СимптомыХСН: ортопноэ; цианоз; влажные застойные хрипы в легких; отеки на ногах; набухание шейных вен; гепатомегалия и др. • Другие проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах: инфаркт мозга, тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговые гематомы, абсцесс мозга, менингит; пневмония; ТЭЛА, • Септический шок. • сбор сведений о наличии факторов риска: • группа высокого риска: искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантанты); инфекционный эндокардит в анамнезе;сложные "синие" пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и другие). • группа умеренного риска:неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток (ОАП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), 19 первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан;приобретенные пороки сердца;гипертрофическая кардиомиопатия;пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок. • группа незначительного риска:изолированный вторичный ДМПП, оперированные врожденные пороки сердца: ОАП, ДММП, ДМЖП, АКШ в анамнезе;пролапс митрального клапана без митральной регургитации;функциональные или "невинные" сердечные шумы;болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца;водители ритма и имплантированные дефибрилляторы. 2. Физикальное обследование. 2.1. Осмотр • выявление многочисленных неспецифических симптомов ИЭ (см. выше); 2.2. Перкуссия • смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок; возможно смещение правой границы сердца. 2.3. Аускультация • при поражении аортального клапана: ослабление I и II тоны сердца; во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном; • при поражении митрального клапана: ослабление I тона сердца и грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область; • при поражении трехстворчатого клапана: систолический шум трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови. • ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нормохромная 20 анемия 3.2. Ревматоидный фактор • повышен в острой фазе заболевания 3.2. Биохимический анализ • диспротеинемия (при остром процессе): крови. повышениегамма-глобулинов, фибриногена, СРБ; возможно повышение креатинина, АСЛ, АЛТ. 3.3. Коагулограмма • увеличено протромбиновоевремя, повышен уровень фибриногена. 3.4.МНО • контроль дозы варфарина (при протезированных клапанах) 3.6. Общий анализ мочи • белок в моче • 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Электрокардиография • без патологии или гипетрофия отделов сердца 4.2. Эхокардиография • оценка гемодинамическойхарактеристики (основной метод патологии клапанного аппарата (в т.ч. диагностики) протезированных), оценка функции желудочков и давления в легочной артерии и для выявления осложнений. 4.4. Рентгенография органов • увеличение размеров сердца или норма грудной клетки. 5. Дополнительные методы исследования(по показаниям) консультация невропатолога, с учётом клинических изменений в неврологическом статусе. чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) - необходима для оценки клапанного аппарата сердца. МРТ головного мозга (по показаниям невролога, с учётом клинических проявлений, изменений в неврологическом статусе). 1.7. Перикардит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы. • Боль в груди (ноющий, давящий характер, не имеет связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой, возникает внезапно и нарастает постепенно), усиливается на пике вдоха, при кашлевом рефлексе, глотании твердой пищи или в горизонтальном положении пациента, продолжительностью до нескольких часов, не купирующиеся приемом нитроглицерина; 21 1.2. Анамнез • Одышка; • Тахикардия; • Лихорадка; • Астенические жалобы: слабость, утомляемость, сонливость. • Миалгии. Сбор сведений о наличии связи с перенесенной вирусной инфекцией; наличии системных аутоиммунных заболеваний; ревматической лихорадки, инфаркта миокарда; ХСН; онкозаболеваний; почечной недостаточности (уремия); заболеваниях щитовидной железы; травмы грудной клетки. 2. Физикальное обследование. 2.1. Осмотр • Вынужденноеположение пациента: поза «глубокого поклона» или пациент лежит на правом боку сподтянутыми к грудной клетке коленями, что уменьшает трение воспаленныхлистков перикарда и снижает выраженность болевого синдрома. 2.2. Перкуссия • расширение границ сердца 2.3. Аускультация • шум трения листков перикарда (выслушивается в пределах 2, 3, 4 и 5-го межреберья, усиливается на вдохе или выдохе, а в горизонтальном положении становится тише; четко связан с систолой и диастолой сердечной мышцы). • 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови • Норма или ускорение СОЭ, лейкоцитоз 3.2. Биохимический анализ • Повышение СРБ; возможно повышение крови креатинина (уремический перикардит) 3.3. Общий анализ мочи • признаки вторичных перикардитов (васкулиты, нефротический синдром, почечная недостаточность идр.) 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Электрокардиография 4.2. Эхокардиография • конкордантные подъемы сегмента ST передней или нижней локализации; смещения сегмента PR в противоположную сторону от направления зубцов Р; • наличие и объем жидкости в перикарде, наличие структурных изменений полостей и клапанов сердца, наличие и объем выпота 22 в плевре и др. 4.4. Рентгенография органов • конфигурация сердечной тени, «нимб» грудной клетки. эпикарда, наличие или отсутствие застоя в легких, признаки ателектаза левого легкого, отсутствие пульсации контура сердечной тени 6. Дополнительные методы исследования(по показаниям) • Онкомаркеры в крови для исключения онкопатологии; • Антинуклеарные антитела для исключения системного заболевания соединительной ткани; • Ревматоидный фактор для исключения системного заболевания соединительной ткани; • Гормоны щитовидной железы для исключения поражения щитовидной железы (гипотиреоз); • УЗИ щитовидной железы для исключения поражения щитовидной железы; • Прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного характера заболевания; • Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза для исключения туберкулеза; • Анализ мочи на микобактерии туберкулеза для исключения туберкулеза; • КТ с контрастированием или МРТ для дифференциальной диагностики с диссекцией аорты, заболеваниями средостения, уточнение состояния перикарда; • ЧПЭхоКГ для дифференциальной диагностики с диссекцией аорты 1.8. Миокардит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы • Одышка • Приступы удушья • Кашель • Кровохарканье • Сердцебиение • Перебои • Головокружение • Синкопальные состояния • Кардиалгии • Возможная стенокардия • Типичная стенокардия • Повышение температуры • Артралгии • Повышение температуры + артралгии 23 1.3. Анамнез Сбор сведений о наличии связи с перенесенной вирусной инфекцией; наличии системных аутоиммунных заболеваний; ревматической лихорадки; аллергии; трансплантации органов; ожоговой болезни 2. Физикальное обследование. 2.1. Перкуссия • Норма или расширение границ сердца 2.2. Аускультация • ослабление I и II тонов (глухие тоны); расщепление I тона; протодиастолический ритм галопа; аритмичные тоны; систолический и диастолический шум (относительной недостаточности); • 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови • Норма или ускорение СОЭ, лейкоцитоз 3.2. Биохимический анализ • Норма или повышение СРБ; возможно крови повышение креатинина (уремический миокардит) 3.3. Маркеры некроза • При остром миокардите: миокарда (при остром • повышение креатинфосфокиназы (КФК), миокардите) МВ-фракции КФК; • Положительный тропониновый тест • 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Электрокардиография • неспецифические изменения зубца Т и изменений сегмента ST (возможны инфаркто-подобные элевации SТ); • нарушения предсердного или желудочкового проведения; • аритмии. 4.2. Эхокардиография • оценка размеров камер сердца, толщины его стенок, а также основных показателей, отражающих систолическую и диастолическую функцию желудочков 4.4. Рентгенография органов • Норма или кардиомегалия грудной клетки. 7. Дополнительные методы исследования(по показаниям) • МРТ сердца 1.9. Острые нарушения мозгового кровообращения Критерии диагностики Комментарии 24 1.1. Жалобы • Внезапное нарушение чувствительности или появление слабости, особенно на одной стороне тела •Внезапное нарушение речи или затруднение понимания обращенных слов • Внезапное нарушение зрения в одном или обоих глазах, появление двоения • Внезапное нарушение походки или потеря равновесия *Внезапное выраженное головокружение *Внезапная сильная головная боль 2.Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе 2.1 Опрос больного Установить точное время начала заболевания В какой последовательности появились клинические симптомы заболевания 2.2. Сбор анамнеза Наличие ФР ( АГ, СД, мерцательная аритмия, ИБС, перенесенные ОНМК или ЧМТ и др.) 2.3. Оценка общего состояния и жизненно важных функций Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго. Оценка проходимости дыхательных путей (частота дыхания, аускультация легких) Оценка системы кровообращения (частота пульса, ЧСС, АД на обеих руках, аускультация сердца). 2.4. Исследование неврологического статуса качественная оценка очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения сознания, речи, двигательных функций (слабость в 25 конечностях), асимметрия лица, нарушения чувствительности (онемение), судорожные синдромы и другие симптомы. Тест: УЛЫБНИСЬ – ЗАГОВОРИ – ПОДНИМИ РУКИ 1. Асимметрия лица при улыбке 2. Невнятность речи, неспособность призношения слов 3. Опущение одной руки Ни один из признаков не может с абсолютной точностью указывать на инсульт. Имеет значение совокупность признаков и их выраженность. Основная задача участкового врача-терапевта на догоспитальном этапе – правильная и быстрая диагностика инсульта, что возможно на основании жалоб, анамнеза, осмотра. При появлении признаков инсульта – немедленный вызов бригады СМП. По плану маршрутизации больной в срочном порядке транспортируется в сосудистый центр (РСЦ/ПСО). 2.5.Дополнительные исследования Термометрия ЭКГ Исследование глюкозы в крови Офтальмоскопия 3. Дифференциальная диагностика инсульта на догоспитальном этапе 3.1 Гипогликемия Судорожные состояния ЧМТ Нейроинфекции Мигрень Объемные образования Интоксикации Психические расстройства Коматозные состояния Изучение медицинской документации, осмотр, доступные дополнительные исследования 26 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ 2.1. Остеоартрит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Боль (разнообразный характер, как правило, механический). • Крепитация (хруст, треск или скрип в суставах при активном движении). • Увеличение объема сустава (пролиферативные изменения - остеофиты, отек околосуставных тканей). • Образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей 2. Рекомендованы лабораторные исследования Патогномоничных для остеоартроза лабораторных признаков не существует 2.1. Общий (клинический) анализ крови Воспалительные изменения отсутствуют. Повышение СОЭ, лейкоцитоз - вторичный синовит 2.2. Ревматоидный фактор Не обнаруживается 2.3. С-реактивный белок Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне остеоартроза 2.4. Мочевая кислота Концентрация в сыворотке крови соответствует норме 3. Рекомендованы инструментальные исследования 27 3.1. Рентгенография • Наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза. • Сужение суставной щели. • Краевые остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости. • Субхондральный склероз При подозрении на остеоартроз коленных суставов рентгеновский снимок делается в перед-незадней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателло-феморального сустава - снимок в боковой проекции при сгибании При подозрении на остеоартроз тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов Дополнительные методы исследования • Биохимическое исследование крови (креатинин, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств. • Исследование синовиальной жидкости (пункция сустава) проводится только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза; для остеоартроза характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости - она прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3. • Повторное рентгенологическое исследование суставов при остеоартрозе должно использоваться только в клинических целях и проводиться при подозрении на присоединение новой патологии или перед планируемым хирургическим вмешательством на суставе (при направлении на консультацию к ортопеду). • УЗИ суставов - выявление "субклинического" синовита. • Рентгенологические признаки могут не коррелировать с клинической симптоматикой остеоартроза, чаще только более выраженные рентгенологические изменения сопровождаются клиническими симптомами, поэтому пожилым больным с болью в колене при назначении лечения по поводу остеоартроза рентгенологического подтверждения диагноза в условиях первичной медицинской помощи не требуется. 2.2 Ревматоидный артрит Критерии диагностики Комментарии 28 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы Артралгия, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура 2. Рекомендована оценка суставного статуса 2.1. Признаки артрита • Боль, припухлость, ограничение подвижности суставов. • Артрит пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, межфаланговых суставов больших пальцев кистей 2.2. Развернутая стадия заболевания • Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов (через 1-5 лет от начала болезни). • Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание проксимальных межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (переразгибание проксимальных межфаланговых суставов). • Деформация кисти по типу «лорнетки». • Подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца стопы. • Сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефалановых суставов 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Биомаркеры ревматоидного артрита • Определение ревматоидного фактора (иммуноглобулин класса M РФ). • Определение АЦЦП 3.2. Общий (клинический) • Повышенная СОЭ 29 анализ крови 3.3. С-реактивный белок • Классический острофазовый белок сыворотки крови. • Наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления. • Прогнозирование скорости деструкции суставов. • Классификационный критерий ревматоидного артрита 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Рентгенография • Околосуставной остеопороз и единичные кисты (1-й месяц заболевания). • Множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии [3-6 мес от начала заболевания, а также при отсутствии лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП)]. • Симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, плюснефаланговых суставах и первых межфаланговых суставах стоп 4.2. Магнитнорезонансная томография Синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани 4.3. УЗИ Выявление «субклинического» синовита Дополнительные методы исследования • Рекомендуется определить антинуклеарный фактор пациентам с ревматоидным артритом при планировании назначения ингибиторов фактора некроза опухоли α для выявления противопоказаний перед назначения препаратов данной группы • Рекомендуется определять концентрация иммуноглобулина класса G при планировании лечения ритуксимабом для исключения иммунодефицитных состояний • Рекомендуется проводить Диаскин-тест для исключения туберкулезной инфекции перед назначением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и далее 1 раз в 6 мес на фоне терапии • Рекомендуется проведение лабораторного обследования в процессе лечения 30 БПВП и ГИБП для мониторинга переносимости терапии всем пациентам с ревматоидным артритом: общий анализ крови; биохимический анализ крови [аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза, креатинин]. • Рекомендуется определение СОЭ для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой ремиссии - 1 раз в 6 мес у всех пациентов с ревматоидным артритом • Рекомендуется определение С-реактивного белка высокочувствительным методом для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 3 мес, при достижении стойкой ремиссии - 1 раз в 6 мес у всех пациентов с ревматоидным артритом • Ранние рентгенологические признаки артрита обнаруживаются: во вторых и третьих пястно-фаланговых суставах; третьих проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; пятых плюснефаланговых суставах. • Рекомендуется проводить рентгенографию крупных суставов с целью выявления осложнений заболевания, определение показаний к ортопедическому лечению у пациентов с ревматоидным артритом при подозрении на остеонекроз, септический артрит и др. • Рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам для исключения очаговых и инфильтративных изменений в легких, выявление ревматоидного поражения органов грудной клетки, исследования в отношении туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании • Ревматоидный артрит не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп. Костные анкилозы при ревматоидном артрите выявляются только в межзапястных суставах; вторых-пятых запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны. Костные анкилозы при ревматоидном артрите не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей, в первых запястно-пястных суставах. Для ревматоидного артрита характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны. • Рекомендуется проводить денситометрию с целью диагностики остеопороза у пациентов с ревматоидным артритом любого возраста и пола, длительно (>3 мес) принимающих системные глюкокортикоиды • Для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта перед назначением НПВП рекомендуется проведение фиброэзогастродуоденоскопии 31 2.3. Подагра Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы 1.2 Физикальный осмотр • Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение24 часов, особенно сопровождающиеся эритемой • Типичный приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый • Факторы риска подагры: метаболический синдром (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия); прием лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина А, салицилатов), почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, потребление сахарсодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов питания • Визуальная оценка наличия артрита (видимая глазом припухлость,гиперемия) • Осматривать места возможной локализации подкожных тофусов (чаще всего это ушные раковины, 1-е пальца стоп, локтевые суставы). • Пальпаторно определяются болезненные и воспалённые суставы, размеры тофусов (при их наличии) • Оценивается функциональное состояние суставов 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови Воспалительные лейкоцитоз 2.2. Ревматоидный фактор Не обнаруживается 32 изменения:повышение СОЭ, 2.3. С-реактивный белок Умеренное или выраженное повышение характерно для острого периода 2.4. кислота • Концентрация в сыворотке крови выше нормы • Сывороточный уровень мочевой кислоты не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с гиперурикемией не развивают подагры, а во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным Мочевая 2.5 Кристаллы моноурата натрия Рекомендуется обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса для постановки определенного диагноза подагры 2.6 Биохимический анализ крови Креатинин, липидный спектр, билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ 2.7 Клинический анализ мочи Удельный вес, кристаллурия, протеинурия 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1 Ультразвуковое исследование сустава • «двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости • гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы) 3.2. Рентгенография • «внутрикостные тофусы • Симтопм «пробойника» 3.3 УЗИ почек • : обнаружение нефролитиаза. Дополнительные методы исследования • При атипичном расположении тофусов их наличие может быть установлено при помощи компьютерной томографии (наличие мягкотканных депозитов 33 промежуточной плотности, внутрикостных эрозий (тофусов) и МРТ (наличие мягкотканых депозитов на Т1 или Т2 последовательных изображениях) 2.4. Остеопороз Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных 1.1. До развития низкотравматичного перелома остеопороз не имеет клинических проявлений. Первичный остеопороз диагностируется только на основании низкотравматичного перелома, снижения МПК или совокупности факторов риска (1В) 1.2. Скрининг Использование алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет 2. Рекомендовано физикальное обследование 2.1. Измерение роста и Необходимо уточнить максимальный рост в массы тела молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. 2.2. Симптом "лишней кожи" 2.3. Общий осмотр Снижение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь Наличие складок кожи на спине и боках. Уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев Невозможность полностью распрямиться. Появление расстояния от стены до затылка. Усиление кифоза грудного отдела позвоночника. "Выпячивание" передней брюшной стенки 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Биохимический Общий белок, кальций, креатинин, подсчет СКФ, анализ крови неорганический фосфор, общая щелочная фосфатаза, 25(ОН)D, паратиреоидный гормон, тестостерон. 3.2. Биохимические маркеры костного обмена Методы для дифференциальной диагностики с другими метаболическими заболеваниями скелета см. 5. Дополнительные лабораторные исследования Маркеры костеобразования: костно-специфическая щелочная фосфатаза или остеокальцин либо P1NP. 34 Маркеры костной резорбции: пиридинолин и дезоксипиридинолин или С- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа (СТХ, NTX). Рекомендовано определять исходно и через 3 мес от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии. Маркеры костного ремоделирования для диагностики остеопороза не используются, однако уровень маркеров в верхней четверти референтного интервала является дополнительным фактором для инициации терапии остеопороза у женшин в постменопаузе с остеопенией 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Рентгенологическое Грудной и поясничный отделы позвоночника (Th4исследование L5) в боковой проекции (болевой синдром в спине, снижение роста более 4 см за жизнь, прием глюкокортикоидов, длительно некомпенсированный СД 2-го типа, переломы другой локализации). 4.2. Стандартная рентгеновская денситометрия Снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка Остеопения - МПК по Т-критерию от -1,0 до 2,5 SD в шейке бедра, и/или в целом в бедре, и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4). Остеопороз - МПК по Т-критерию - 2,5 SD и ниже. Тяжелый остеопороз - МПК по Т-критерию 2,5 SD и ниже с наличием одного или более низкотравматичных переломов Дополнительные лабораторные исследования • Лабораторные исследования проводятся для исключения вторичного остеопороза, дифференциальной диагностики метаболических заболеваний скелета и оценки противопоказаний для назначения терапии. • Общий (клинический) анализ крови - анемия, повышение СОЭ. • Тиреотропный гормон ± свободный Т4 (патология щитовидной железы). • 25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета). • Паратиреоидный гормон (диагностика гипер- и гипопаратиреоза). 35 • Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма). • Печеночные ферменты (диагностика хронических заболеваний печени). • Электрофорез белков мочи (UPEP) (диагностика множественной миеломы и других моноклональных гаммапатий). • Определение кальция, фосфора в суточной или разовой порции мочи (с коррекцией по креатинину) (в ряде случаев при диагностике гиперпаратиреоза, фосфопенических форм остеомаляции). 2.5. Боль в спине. Дорсопатия. Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • анталгические позы, • вынужденное положение шеи или туловища с ограничением движение в них и провокацией боли при движениях • деформации позвоночника (кифоз, сколиоз), • боль, чаще простреливающего характера, в ноге или руке в виде полосы и в соответствующем отдел позвоночника • резкое ограничение подвижности пораженного отдела позвоночника, • болезненность при пальпации тканей мышц, • симптом кашлевого толчка-провокация боли виде полосы с распространением в конечности • последовательное принятие анальгетических поз при вставании из положения лежа и сидя, • чувствительные нарушения в зоне дерматомана конечности, онемение пальцев кисти или стопы, промежности • слабость или паралач отдельных мышц иногда стопы или кисти. • Возможны нарушения мочеиспускания и дефекации в сочетании с онемением аногенитальной зоны 36 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови Воспалительные изменения отсутствуют. Повышение СОЭ, лейкоцитоз –возможен спондилит 2.2. Ревматоидный фактор Не обнаруживается 2.3. С-реактивный белок Умеренное повышение характерно для заболеваний ревматологического плана, значительное для спондилодисцита 2.4. Мочевая кислота Концентрация в сыворотке крови соответствует норме 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Рентгенография Заинтересованного отдела позвоночника • назначают при боли в позвоночнике, которые не прекратились в течение 7 дней. • рентгенологические признаки остеохондроза имеют относительное значение • Основная задача исследования исключить травму, спондилодисцит, выявить косвенные признаки опухоли и деструкцию позвонков Концепция « красных» флагов. Цель: выявление признаков специфических заболеваний для более углубленного обследования. Опухоли встречаются у 0,7 % больных с болью в спине Инфекционные поражения позвоночника в 0,01 % случаев Начало стойкой боли в спине до 15 лет и старше 50 лет Боли не уменьшаются в положении лежа и ночью Постепенное усиление болей Наличие в анамнезе злокачественного новообразования Возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела Симптомы поражения спинного мозга Изменения в анализах крови, мочи или других лабораторных тестах 37 Наличие одного из указанных признаков требует проведения МРТ или КТ пораженного отдела позвоночника и направления к неврологу. 4. Дополнительные методы исследования • магнитно-резонансная томография и компьютерная томография проводятся при появлении неврологической симптоматики с целью выявления грыжи диска, как возможной причины боли, после консультации неврологом. • магнитно-резонансная томография и компьютерная томография проводятся приналичие одного из признаков из списка «Красных флагов» с дальнейшим направлением к профильному специалисту ( фтизиатр- при спондилите, гнойный хирург при неспецифическом спондилодисците, ревматологпрофильная патология, онколог при опухоли позвоночника, нейрохирург – опухоль нервной системы). • электронейромиография проводится по назначению невролога или нейрохирурга • Для начально лечения применяются нестероидные противовоспалительные средства из списка, представленного в действующем стандарте. • Назначается постельный режим 3- 5 дней при боли в пояснице или иммобилизация мягким воротником Шанца на 5-7 дней при боли в шее. 38 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 3.1. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Кашель (чаще всего с экспекторацией мокроты); • Мокрота (желтого/ зеленого цвета, ржавая, с прожилками крови); • Одышка/ чувство дискомфорта в грудной клетке; • Боль в груди при дыхании (на пораженной стороне); • Фебрильная лихорадка; • Немотивированная слабость, утомляемость, потеря аппетита; 1.2. Физикальный осмотр • Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания; • Усиление голосового дрожания/ шепотной речи над участком поражения (бронхофония); • Укорочение/ притупление перкуторного звука • Тахипноэ (особенно, более 23 в минуту); • Участие в дыхании дополнительных мышц; • Локальная область крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов, бронхиального дыхания; • Гипоксемия по данным пульсоксиметрии (особенно, менее 90%); • Гипотония (особенно, при снижении срАД менее 65 мм.рт.ст.); 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови всем больным пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: • характерно увеличение количества лейкоцитов >1039 12109 /л с повышением уровня незрелых форм нейтрофилов (палочкоядерный сдвиг) >10%; • лейкопения (<4,0109) – маркер тяжелого течения инфекции, отмечается при органной дисфункции (сепсисе), ОРДС, особенно, при поражении легких вирусными патогенами; •тромбоцитопения (<50-1001012) является критерием развития ДВСК и сепсиса; 2.2. Биохимический анализ крови всем больным с пневмонией/ ОРДС необходимо исследовать биохимический состав сыворотки крови (креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин): • уровень сывороточного креатинина >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин — признак поражения почек (при сепсисе); • повышение уровня сывороточного билирубина (>33 ммоль/л) входит в большинство шкал органной дисфункции (SOFA, MODS и др.); • сниженный уровень общего белка (<50 г/л) и альбумина (<35 мг/л) сыворотки являются критериями тяжести заболевания, влияют на подбор дозы антибактериальных препаратов; • гипергликемия (>7,0 ммоль/л) при пневмонии у пациента без сахарного диабета в анамнезе является неблагоприятным прогностическим критерием; • повышение активности КФК (>300 Е/л) и ЛДГ (>700 Е/л) являются маркерами неблагоприятного течения пневмонии/ ОРДС, особенно вызванных респираторными вирусами (например, вирусом гриппа A\H1N1\09); • повышение уровня тропонинов Т и I, а также BNP и proBNP является маркёром развития сердечнососудистых осложнений при респираторных инфекциях (острого инфаркта миокарда, острой левой желудочковой недостаточности); 2.3. С-реактивный белок •уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии и ОРДС: уровень С-РБ < 20 мг/л – воспалительный характер инфильтрации легочной ткани маловероятен, 40 • СРБ ≥100 мг/л – наблюдается при тяжелом течении пневмонии; 2.4. Прокальцитонин • уровень прокальцитонина <0,5 нг/мл свидетельствует об адекватности антибактериальной терапии, • > 10 нг/мл – о высоком риске летальности при тяжелой инфекции; 2.5. Культуральная диагностика • всем пациентам рекомендуется культуральное исследование крови (при тяжелом течении), бактериоскопия и бактериологическое исследование респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, промывные воды бронхов); • экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии (в моче); 2.6. Молекулярногенетическое исследование • анализ мокроты (либо аспираты трахеи), промывных вод бронхов и цельной крови для выявления нуклеиновых кислот бактериальных патогенов (ДНК Str. pneumonia, H. influenzae, Enterobacter spp,. Klebsiella, St. Aureus. Escherichia coli, Ps. Aeruginosa, Acinetobacter spp., Bord. pertussis, M.pneumonia, C.pneumonia), а также РНК респираторных вирусов (A\H1N1, A\H3N2, A/H5N1, РНК hRSv; РНК hMpv; ДНК hAdv групп B,C и E; ДНК hBov, ДНК CMV, РНК Enterovirus); • ДНК Pneymocystis (у больных с уровнем CD-4 менее 200 кл/мл); 2.7. Газовый состав крови • при SрO2 < 90% - исследование газов артериальной (или капиллярной, но не венозной) крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты); 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Рентгенография органов грудной клетки • рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции); • фокусы уплотнения легочной ткани («очаговый» тип инфильтрации); 41 • консолидация легочной ткани/ симптом воздушной «бронхографии» («лобарный» тип инфильтрации); 3.2. МСКТ органов грудной клетки • инициально при исходно тяжелом клиническом течении заболевания/ развитии ОРДС; • при прогрессировании заболевания/ сохранении инфильтрации более 4 недель; 3.3. УЗИ грудной клетки • чаще всего для визуализации плеврального выпота; 3.4. ЭКГ • для исключения острого повреждения миокарда, нарушений сердечного ритма; Дополнительные исследования: • ЭхоКГ: дифференциальная диагностика кардиогенного отека легких и ОРДС; • D-димер/ коагулограмма: для дифференциальной диагностики ТЭЛА, оценки наличия ДВСК-синдром; • МСКТ- ангиопульмонография: для дифференциальной диагностики ТЭЛА; 3.2. Хроническая обструктивная болезнь легких Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Одышка/ чувство дискомфорта в грудной клетке (чаще экспираторного характера, прогрессирующая постепенно); • Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность). Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью; • Мокрота (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), 42 имеет слизистый характер; • Упадок сил, общая слабость, потеря веса; 1.2. Анамнез • курение (значимый показатель - индекс курения, выраженный в «пачка/лет», обычно, более 10); • длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей); • атмосферное и домашнее загрязнение воздуха; • генетическая предрасположенность; 1.3. Физикальный осмотр • Бочкообразная форма грудной клетки; • Симптомы Кэмпбелла/ Гувера; • Коробочный перкуторный звук; • Тахипноэ (при физической нагрузке), признаки autoПДКВ; • Патологическое дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц; • Ослабление дыхания, сухие хрипы при аускультации; • Гипоксемия по данным пульсоксиметрии (чаще при физической нагрузке, затем и в покое); • Диффузный цианоз; 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови Специфических изменений при ХОБЛ не установлено, может встречаться: • лейкоцитоз >10109 /л и увеличение процента нейтрофилов периферической крови ≥70% - маркер бактериальной инфекции/ подтверждение диагноза обострения ХОБЛ; • повышение уровня гемоглобина (>165 г/л у мужчин, >150 г/л у женщин), эритроцитоз (>6,51012) – наблюдаются при развитии вторичного эритроцитоза на фоне хронической гипоксемии у больных ХОБЛ; • эозинофилия периферической крови (≥2%) при обострении ХОБЛ является признаком благоприятного прогноза, критерием назначения системных глюкокортикостероидов (ГКС); • эозинопения периферической крови (<0,5%) при 43 обострении ХОБЛ является прогностическим признаком; неблагоприятным 2.2. Биохимический анализ крови • уровень альфа-1-антитрипсина сыворотки (А1АТ) <900 мг/л (норма – 900-2000 мг/л) свидетельствует о высокой вероятности наличия генетически детерминированного заболевания, вызванного недостаточностью А1АТ в сыворотке крови и проявляющемся в виде хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфиземы легких, поражения печени и сосудов; • всем пациентам с низким уровнем А1АТ показано генетическое исследование полиморфизма генов SERPINA1 (наиболее неблагоприятный фенотип – PiZZ), при подтверждении диагноза показана внутривенная заместительная терапия; • повышение уровня тропонинов Т и I, а также BNP и proBNP является маркёром развития сердечнососудистых осложнений при обострении ХОБЛ (острого инфаркта миокарда, острой левой желудочковой недостаточности); 2.3. С-реактивный белок • СРБ ≥50 мг/л – наблюдается при бактериальном обострении ХОБЛ; 2.4. Газовый состав крови • при SрO2 < 90% - исследование газов артериальной (или капиллярной, но не венозной) крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты); 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Спирография • всем больным необходимо выполнить пробу с форсированным выдохом и ингаляцией бронхолитика, критерием ХОБЛ является постбронходилатационное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7; 3.2. Рентгенография органов грудной клетки • рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции) – для исключения консолидации/ плеврального выпота; 44 3.3. МСКТ органов грудной клетки • для дифференциальной диагностики, уточнения характера и распространённости эмфиземы легких, наличия бронхоэктазов; 3.4. ЭКГ • для исключения острого повреждения миокарда, нарушений сердечного ритма Дополнительные исследования: • ЭхоКГ: дифференциальная диагностика кардиогенного характера одышки; • МСКТ- ангиопульмонография: для дифференциальной диагностики ТЭЛА; • Бодиплетизмография/ тест диффузионной способности легких: для дифференциальной диагностики одышки; 3.3. Бронхиальная астма Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Приступообразная одышка/ чувство дискомфорта в грудной клетке (чаще экспираторного характера) при воздействии аллергена, физической нагрузке, смехе; • Приступы хриплого дыхания/ заложенности в груди/ пароксизмального кашля; • Редкое отделение мокроты; мокрота, как правило, имеет слизистый характер; • Отсутствие симптомов в период ремиссии (определенное время года, время суток); 1.2. Анамнез • чувствительность к аллергенам, особенно, респираторным (например, плесневые грибы Alt. alternate\ Clad. Herbarum); • развитие в детском и подростковом возрасте; • наследственный анамнез; • связь с вирусными инфекциями респираторного тракта; • связь с приемом лекарств (неселективные βблокаторы, НПВС); 45 • связь симптомов с ГЭРБ, бактериальным синуситом, беременностью; 1.3. Физикальный осмотр • При тяжелом обострении БА - невозможность закончить предложение на одном дыхании (невозможность говорить фразами), парадоксальный пульс; • При обострении: бочкообразная форма грудной клетки/ элевация плечевого пояса/ коробочный перкуторный звук; • Тахипноэ при физической нагрузке и в покое (при обострении), участие в дыхании дополнительных мышц; • Инверсия соотношения вдох/ выдох; • Ослабление дыхания, сухие хрипы при аускультации, в т.ч. и дистантные, «немое легкое»; • Гипоксемия по данным пульсоксиметрии (острая астма); • Диффузный цианоз; • Тахипноэ, гипотония (при астматическом статусе); 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови Специфических изменений при астме не установлено, может встречаться эозинофилия: • эозинофилы периферической крови – важнейший маркер воспаления при бронхиальной астме, необходимо рассчитать абсолютное число клеток в 1 мкл по формуле: Эоз (абс. число) = лейкоциты (109) x эозинофилы (%) x 10; • при значении числа эозинофилов ≥300 клеток/мкл при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме пациент рассматривается как кандидат на генноинженерную биологическую терапию (анти ИЛ-5); 2.2. Биохимический анализ крови • исследование уровня общего IgE (норма до 80 МЕ/мл) показано всем пациентам с аллергической БА, при значениях > 100-1500 МЕ/мл возможно назначение моноклональных антител (анти IgE); •пациентам с аллергической БА и гиперсенситивным 46 пульмонитом показано серологическое исследование специфических антител (IgE) к основным группам аллергенов (респираторная панель); 2.3. Анализ мокроты • эозинофилия мокроты ≥3% рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА; • в ходе микроскопии (цитологии) при бронхиальной астме и эозинофильной пневмонии в мокроте у детей и взрослых могут выявляться спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена; 2.4. Газовый состав крови • при SрO2 < 90% - исследование газов артериальной (или капиллярной, но не венозной) крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты); 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Спирография • всем больным необходимо выполнить пробу с форсированным выдохом и ингаляцией бронхолитика, критерием обратимости бронхиальной обструкции является прирост в пробе показателя ОФВ1 на 200 мл/ 12%-15% и выше; 3.2. Пикфлоуметрия • мониторинг контроля заболевания/ эффективности медикаментозной терапии/ выявления и оценки тяжести обострения; 3.3. Рентгенография органов грудной клетки • рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции) – для исключения консолидации/ плеврального выпота; 3.4. МСКТ органов грудной клетки • для дифференциальной диагностики, эмфиземы легких, наличия бронхоэктазов; 3.5. ЭКГ • для исключения острого повреждения миокарда, нарушений сердечного ритма; 47 наличия Дополнительные исследования: • ЭхоКГ: дифференциальная диагностика кардиогенного характера одышки; • МСКТ- ангиопульмонография: для дифференциальной диагностики ТЭЛА; • Бодиплетизмография/ тест диффузионной способности легких: для дифференциальной диагностики одышки; 3.4. Вторичные формы туберкулеза у взрослых (очаговый, инфильтративный, диссеминированный) Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Кашель более 3 недель (характер кашля не имеет принципиального значения) • Кровохарканье (появление прожилок крови в мокроте или выделение алой крови с кашлем до 50 мл за сутки). • Субфебрильная температура более 2 недель (обычно в вечернее время). • Потеря массы тела (без явных причин). 2. Рекомендованы лабораторные исследования Исследование методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. 2.1. Общий (клинический) анализ крови Воспалительные изменения умеренного характера. Повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения 2.2. 3-х кратное исследование мокроты на При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии 48 наличие кислотоустойчивых микобактерий на наличие кислотоустойчивых микобактерий больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию. 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки Рентгенологические изменения на рентгенограмме, подозрительные на туберкулез: • Диссеминация. • Округлые образования. • Полостные образования. • Увеличение внутригрудных лимфоузлов • Наличие жидкости в плевральной полости При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "фтизиатрия" по месту жительства. Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании. По завершению обследования пациента противотуберкулезная медицинская организация в течение 3 рабочих дней информирует медицинскую организацию, направившую больного на обследование, о результатах обследования и окончательном диагнозе. • Дополнительные методы исследования проводятся в учреждениях противотуберкулезной службы. • Микробиологические исследования, включающие: – исследование двух образцов диагностического материала методами микроскопии, ПЦР, посева на жидкие и/или плотные питательные среды; – идентификация культур, выросших на питательных средах; – определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам классическими микробиологическими и молекулярногенетическими методами. • Компьютерная томография является необходимым обследованием при 49 любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. • Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Для взрослых используется аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.). Имеют значение положительные и гиперергические пробы. • Бронхоскопия. Во время диагностической бронхоскопии осматриваются трахея и крупные бронхи (до сегментарных и субсегментарных включительно) для выявления туберкулеза бронхов, проводятся различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. • Торакоскопия - хирургический метод исследования, позволяющий осмотреть плевральную полость и провести биопсии пораженных участков плевры. Используется при неэффективности игловых пункций при диагностике плеврита. В настоящее время практически везде выполняется как видеоторакоскопия. 50 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 4.1. Мочекаменная болезнь Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • на интенсивную приступообразную боль в пояснице тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела • При локализации камня в нижней трети мочеточника больные испытывают императивные позывы к мочеиспусканию, боль иррадиирует в паховую область • гематурия 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови Воспалительные изменения. Повышение СОЭ, лейкоцитоз 2.2. Общий анализ мочи • Анализ утренней мочи с исследованием осадка • Исследования с использованием измерительного стержня: рН; • определение количества лейкоцитов, бактерий (исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии) • определение количества цистина (если цистинурия не может быть исключена другими способами) 2.3. Биохимический анализ крови • Содержания кальция и альбумина или свободного ионизированного кальция • Креатинин • СКФ • Мочевая кислота • Ураты (дополнительный анализ) 51 2.4. Анализ химического состава конкремента • Во всех случаях первичной диагностики МКБ следует проводить анализ химического состава конкремента с помощью достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) • Повторный анализ конкрементов следует проводить пациентам: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; ранним рецидивом после полного удаления конкремента; поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может изменяться 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Рентгенография • Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни, однако метод зависит от многих факторов (метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской плёнки, реактивов и т.д.). • Чувствительность и специфичность обзорного рентгеновского снимка органов мочевой системы (урограммы) составляет 44—77 и 80—87% соответственно • Не следует назначать обзорный снимок пациентам, которым планируется проведение КТ 3.2 Ультразвуковое исследование почек • Прямое представление камня в почке и предпузырном отделе мочеточника • Косвенное представление: расширение чашечнолоханочной системы, проксимального и дистального отделов мочеточника • УЗИ позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий • Диагностическая значимость зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и профессионализма врача. 52 3.3 Спиральная компьютерная томография (золотой стандарт) • МСКТ с контрастированием наиболее информативный и чувствительный методом со специфичностью до 100% и чувствительностью до 99%, которая даёт максимально полную информацию об анатомо-функциональном состоянии почек и стереометрии и плотности камней 3.4 Экскреторная урография • может быть выполнена после полного купирования почечной колики и способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей • Чувствительность метода — 90—94%. Специфичность — до 96% • Экскреторную урографию не следует выполнять пациентам: • с аллергической реакцией на контрастное вещество; • с содержанием креатинина в крови более 200 ммоль/л; • принимающим метформин; • с миеломатозом. • Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз МКБ вызывает сомнение, показано немедленное проведение диагностики, направленной на визуализацию конкремента • Для подтверждения диагноза МКБ у пациентов с острой болью в боку следует проводить бесконтрастную КТ, так как она более информативна, чем ЭУ • При обследовании пациентов с ИМТ <30 бесконтрастную КТ следует применять в низкодозном режиме • Контрастное исследование рекомендуется в случае, если планируется удаление камня и необходимо оценить анатомические особенности функции собирательной системы почек • Применение КТ с контрастом предпочтительно, так как с её помощью можно получить объёмную реконструкцию собирательной системы почки, а также измерить плотность конкремента и расстояние от камня до кожи • При отсутствии МСКТ ЭУ также может быть использована в данном случае Дополнительные методы исследования • Каждому больному необходимо исследовать химический состав камня при 53 дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии. 4.2. Хронический пиелонефрит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • В активную фазу: • Тупые боли в поясничной области; • Дизурия не характерна, но возможно учащение мочеиспускания; • Эпизоды познабливания и субфебрилитета; • Утомляемость; • Общая слабость; • Снижение работоспособности. • В латентную фазу жалобы могут отсутствовать. • В стадии ремиссии жалоб нет. 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови Воспалительные изменения. Повышение СОЭ, лейкоцитоз 2.2. Общий анализ мочи • Лейкоцитурия; • Бактериурия; • Протеинурия до 1 г/сут; • Микрогематурия; • Гипостенурия; • Щелочная реакция. 2.3. Биохимический анализ крови • Креатинин • СКФ • Мочевая кислота • При артериальной гипертензии – анализ крови на: 54 • ренин; • альдостерон; • ангиотензин 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1 Ультразвуковое исследование почек 3.2 Экскреторная урография для уточнения состояния мочевыводящих путей и диагностики нарушения пассажа мочи. 3.4. Радиоизотопные методы 3.5. Микционная цистоуретрография • отёк паренхимы при обострении; • повышенная эхогенность (нефросклероз); • уменьшение размеров почки; • расширение чашечно-лоханочной системы; • деформация почки. • Ранние рентгенологические признаки: • снижение тонуса верхних мочевых путей • уплощенность и закругленность углов форниксов • сужение и вытянутость чашечек • Поздние рентгенологические признаки: • резкая деформация чашечек • сближение чашечек • пиелоренальные рефлюксы • пиелоэктазия • симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса • для выявления симметричности нефропатии и оценки функции • выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменений нижних мочевыводящих путей 55 • выявление провоцирующих заболеваний. 3.6. КТ и МРТ 3.7. Биопсия почки • при дифференциальной диагностике. 4. Дополнительные методы исследования ● посев мочи и определение чувствительность к антибиотикам 4.3. Хронический гломерулонефрит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • головная боль, • потемнение мочи, • отеки или пастозность ног, лица или век, • тошнота, рвота (возможны) 1.2. Жалобы при обострении • появляются или нарастают отеки век/нижних конечностей, • уменьшение диуреза, • потемнение мочи, • повышение АД, • головная боль. 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ крови •умеренное повышение СОЭ (при ОГН и обострении ХГН); •анемия (при гидремии, аутоиммунном заболевании или ХБП III–V стадии) 56 2.2. Общий анализ мочи •повышение осмотической плотности; •снижение суточного объема; •в осадке измененные эритроциты от единичных до закрывающих все поле зрения; •лейкоциты — в меньшем количестве, но могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме, при этом представлены лимфоцитами; •цилиндры; •протеинурия от минимальной до 1–3 г/сут; более 3 г/сут развивается при нефротическом синдроме. 2.3. Биохимический анализ крови •повышен титр антистрептококковых АТ (постстрептококковый ОГН, редко при ХГН); •гипокомплементемия С3–компонента, в меньшей степени С4 и общего криоглобулина (первичный, волчаночный и криоглобулинемический нефрит); •повышение титра IgA (болезнь Берже); •повышение титра Ig G (вторичные ГН при СЗСТ); •повышены СРБ, сиаловых кислот, фибриногена; •снижены общего белка, альбуминов (особенно при нефротическом синдроме); •гипер-α1- и α2-глобулинемия; •гипо-γ-глобулинемия (нефротический синдром); •гипер- γ-глобулинемия (при системных заболеваниях); •снижение СКФ; повышение концентрации креатинина и/или мочевины (ОПП или ХБП). 57 2.4. Специфические изменения при вторичном гломерулонефрите 2.5. Биопсия почки •антинуклеарные АТ, умеренное увеличение титра АТ к ДНК, LE-клетки, антифосфолипидные АТ (волчаночный нефрит); •положительные НВV, НСV, криоглобулинемия (ХГН, ассоциированный с вирусными гепатитами); •повышение смешанных криоглобулинов (мембранопролиферативный и криоглобулинемический гломерулонефрит); •антитела к базальной гломерулярной мембране (синдром Гудпасчера). •Показания к нефробиопсии: •уточнение морфологической формы гломерулонефрит; •активность процесса; •дифференциальная диагностика. •3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1 Ультразвуковое исследование почек 3.2. ЭКГ •для исключения злокачественных образований и обструкции мочевых путей •при гломерулонефрите почки симметричные, контуры гладкие, размеры не изменены или уменьшены (при ХБП), эхогенность повышена. • признаки гипертрофии левого желудочка при ХГН с АГ. • Дополнительные методы исследования • Посев с миндалин, крови иногда позволяют уточнить этиологию ОГН • Ранняя диагностика возможна при динамическом наблюдении за пациентами после острого инфекционного заболевания в течение 2-3 недель • Появление нефритического синдрома свидетельствует о развитии гломерулонефрита или его обострении. • Показания к консультации специалистов: • ЛОР, гинеколога, дерматолога (при подозрении на очаговую инфекцию); • Окулиста (для выявления ангиопатии и оценки ее давности); • Инфекциониста (при подозрении на вирусный гепатит или ВИЧ); • Ревматолога (при признаках системного заболевания); 58 • Кардиолога (при высокой клинико-лабораторной активности воспаления, фебрильной лихорадке, шумах в сердце). 4.4. Хроническая болезнь почек Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы Зависят от стадии ХБП 2. Рекомендовано оценка факторов риска 2.1. Немодифицируемые факторы риска развития ХБП • пожилой возраст; • мужской пол; • исходно низкое число нефронов; • расовые и этнические особенности; • наследственные. 2.2. Модифицируемые факторы риска развития ХБП • Сахарный диабет; • АГ; • Анемия; • Альбуминурия/протеинурия; • Метаболический ацидоз; • Гиперпаратиреоз; • Высокобелковая диета; • Повышенное потребление натрия с пищей; • Сердечно-сосудистые заболевания; • Аутоиммунные болезни; • Хроническое воспаление/системные инфекции; • Инфекции и конкременты мочевых путей; • Обструкция мочевых путей; • Лекарственная токсичность; • Дислипопротендемия; 59 • Табакокурение; • Ожирение/метаболический синдром; • Гипергомоцистеинемия 3. Рекомендованы лабораторные исследования • Основные признаки, предполагающие ХБП: • Повышенная альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ). • Стойкие изменения в осадке мочи: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. • Изменения электролитного состава крови и мочи: изменение электролитов, нарушение кислотно-щелочного равновесия и др. • Изменения почек при лучевых методах исследования: аномалии развития, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др. • Патоморфологические изменения ткани почек, выявленные при биопсии. • Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м2 даже при отсутствии повышенной АУ/ПУ и других маркеров повреждения почек. Нет безупречно точного, доступного и удобного метода определения СКФ «Золотой стандарт» измерения СКФ клиренс инулина, 51Cr-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты), 99mTcDTPA (диэтилентриаминопентауксусной кислоты), 125I-йоталамата или йогексола. 3.1. СКФ Клиренсовые методы технически сложные и трудоемкие, дорогие и не безопасные для пациента, используются в научных исследованиях и в трансплантологии. Радиоизотопные методы определения СКФ раздельно оценивают функциональные возможности почек. Оценка СКФ по клиренсу креатинина в пробе Реберга– Тареева удобна, но менее точная, требует стандартизации площади тела по формулам Дюбуа или Хейкока и не менее 1000 суточного диуреза. 60 Оценка СКФ по уровню креатинина сыворотки крови не учитывает факторы, влияющие на кинетику креатинина, приводя к ошибке - завышению СКФ и недооценке тяжести ХБП. Высокий креатинин свидетельствует о нарушении функции почек, но его референсные пределы не означают нормальной СКФ, поэтому не используется для оценки выраженности дисфункции почек и решения вопроса о начале заместительной терапии. Формула Кокрофта–Голта проста, но её значение нуждается в стандартизации на поверхность тела пациента. Точнее формулы Кокрофта–Голта - расчёт по сокращенной формуле MDRD, но формула некорректно отражает СКФ у монголоидов и других этносов, а при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1.73 м2 занижает результат. Оптимально для определения функции почек уравнение CKD-EPI, не требующее стандартизации по площади тела. 3.2. Альбуминурия/протеинурия (АУ/ПУ) • Уровень альбумин/креатинин определяют в суточной моче или общий белок/креатинин в разовой утренней порции. • Исследование экскреции альбумина с мочой для диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии ПУ в разовых порциях или уровне ПУ <0,5 г/сут. • Повышенный уровень АУ может быть единственным показателем, отражающим субклиническое течение ХБП, особенно при медленных сосудистых поражениях почек. 61 • АУ/ПУ отражает: • повышение проницаемости клеточных мембран; • изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах; • повышение гемодинамической нагрузки на клубочек; • наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции. • Градация выраженности экскреции альбумина с мочой: • 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина мочи) - верхняя граница нормы/«оптимальный», • 10–29 мг/г «высоконормальный», • нормоальбуминурия, • 30–299 мг/сут (30–299 мг/г креатинина) – микроальбуминурия/«высокий», • >300 мг/сут (>300 мг/г креатинина мочи) макроальбуминурия/протеинурия, • 300– 1999 мг/г «очень высокий», • >2000 мг/г «нефротический» 62 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 5.1. Цирроз печени Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы • общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи, снижение аппетита, тошнота. • желтуха: иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, лѐгким потемнением мочи; • геморрагический синдром: кровоточивость дѐсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния; • асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке; • одышка; • печеночная энцефалопатия: тремор, изменение почерка, снижение внимания и памяти, нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности, раздражительность. 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов риска – употребление алкоголя, хронический гепатит В, С, прием лекарственных препаратов, идиопатический портальный фиброз, аутоиммунные заболевания, хронический венозный застой, метаболические/ генетические нарушения, биллиарная обструкция. 2. Физикальное обследование 2.1. Осмотр кожных • Желтуха, покровов, видимых • телеангиэктазии на верхней половине слизистых туловища и лице; • ладонная эритема; • гинекомастия; • изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек; • атрофия скелетной мускулатуры, • отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, • «печеночный » запах. 63 2.2 Перкуссия. Пальпация живота • при перкуссии над местом скопления свободной жидкости – вместо тимпанита тупой звук • изменение размеров печени и селезенки • синдром баллотирования • уплотнение и увеличение/уменьшение печени; увеличение селезенки 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.9. Общий анализ крови. Норма или снижение гемоглобина, эритроцитов, норма или снижение содержания тромбоцитов 3.10. Общий анализ мочи Соответствует норме или при явлениях гепаторенального синдрома – протеинурия, микрогематурия. 3.11. Биохимическое Норма или увеличение содержания АЛТ, исследование крови АСТ, ГГТП, ЩФ – для оценки нарушения функции печени; концентрации общего билирубина по фракциям - для оценки степени тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh ; 3.12. Концентрация общего Норма или гипопротеинемия, белка и гипоальбуминемия. Для оценки степени протеинограмма тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh. Увеличение содержания γ-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита 3.13. Креатинин Норма или повышен. Необходим для расчета СКФ и выявлении гепаторенального синдрома 3.14. СКФ Снижение СКФ< 80 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек в рамках гепаторенального синдрома. 3.15. Коагулограмма: Норма или удлинение протромбинового АЧТВ, ПВ, ПТИ, времени необходимо для оценки степени фибриноген, МНО. тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh 3.16. Концентрация в Норма или снижено. сыворотке крови натрия, калия 3.17. Определение Норма или снижено сывороточного железа; ферритина, ОЖСС 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. УЗИ органов брюшной • Заметное повышение эхогенности печени 64 полости (печень, селезенка, система воротной вены, селезеночная вена, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки) указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен. • Увеличение селезенки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии. • При УЗИ можно выявить небольшое количество жидкости, однако определение объема жидкости при УЗИ может быть не точным. 4.2. ЭГДС • для определения степени выраженности варикозного расширения вен пищевода 5. Дополнительные методы исследования • Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки (с целью диагностики типа портальной гипертензии, линейной скорости кровотока ВВ, СВ, исключение тромбозов и т.д.); • КТ или МРТ с контрастированием - при подозрении образований печени и других органов брюшной полости. • УЗ-исследования малого таза – для исключения опухолевых образований малого таза; • ЭхоКГ – с целью дифференциальной диагностики портальной гипертензии; • При диагностике первичного билиарного цирроза: титр АМА-М2; Диагностика болезни обмена веществ: -α1-антитрипсин (выявление врожденного дефицита α1-антитрипсина), концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона-Коновалова), α-фетопротеин (исключение гепатоцеллюлярной карциномы). • Маркерная диагностика в зависимости от этиологии гепатита: • Маркеры вирусов гепатитов: HBsAg; HBeAg; анти-НВсIgM; анти-НВсIgG; анти-HCV; анти-HDV; • HBV-ДНК –определение вирусной нагрузки; • HCV-РНК –определение вирусной нагрузки; определение генотипа; • HDV-РНК. • При диагностике аутоиммунного гепатита: 1. титр антиядерных АТ (выявляют при циррозе печени вследствие аутоиммунного гепатита 1-го типа) 2. титр АТ к печеночно-почечным микросомам (анти-LKM1; характерны для аутоиммунного гепатита 2-го типа) 3. титр АТ к гладкой мускулатуре (обнаруживают в крови при аутоиммунном гепатите 1-го типа) 65 5.2. Хронический холецистит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы • Боль: 1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; 2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи; 3) приступ желчной колики: острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин • Диспептические явления: постоянное или периодическое ощущение горечи во рту; тошнота; изжога; постоянное или периодическое ощущение сухости во рту; отрыжка воздухом или пищей; снижение аппетита; неустойчивый стул со склонностью к запорам; неустойчивый стул со склонностью к поносам; вздутие живота. • Рвота. • Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, • Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. 1.2.Анамнез Выявление факторов риска (ожирение, дислипидемия, беременность, женский пол, прием гормональных контрацептивов) 2. Физикальное обследование 2.1. Осмотр • ксантомы и ксантелазмы (на кистях, локтях,ягодицах, коленях и сухожилиях, ксантелазмы на веках). • субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов 2.2. Антропометрия ОТ > 80-88 см у женщин, > 94-102 см у 66 2.3. Пальпация живота мужчин Вес, рост, расчет ИМТ. ИМТ> 30 – ожирение; 25-29,9 – избыточная масса тела. Пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке Маккензи, Боаса, Мюсси,Бергмана; положительные симптомы: Мерфи, Кера, Алиева, Айзенберга I 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1. Общий анализ крови. Соответствует норме, при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ 3.5. Общий анализ мочи. Соответствует норме или выявляется положительная реакция на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой) 3.6. Биохимический анализ Гипербилирубинемия (за счет крови конъюгированной фракции). Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови 3.7. Исследование Дислипидемия (чаще всего липидного спектра. гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) 3.8. Иммуноферментный описторхоз, лямблиоз, токсакароз, анализ на выявление аскаридоз; гельминтов; кал на я/г трижды; 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. УЗИ абдоминальное. • утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Реже – сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи. 5. Дополнительные методы исследования • Эндоскопическая ретроградная холангиография: оценка состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография 67 (МРТ): расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени; • Рентгенконтрастные методы исследования желчного пузыря (пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография): дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. 5.3. Хронический панкреатит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы • Болевой синдром: боль локализуется в эпигастрии, левом подреберье с иррадиацией в спину, опоясывающего характера, усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя или наклоне вперед • Тошнота • Рвота, не приносящая облегчения • Стеаторея • Метеоризм • Снижение массы тела • Полифекалия • Желтуха 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов рискаупотребление алкоголя, курение, погрешности в диете, наследственность, наличие хронических заболеваний ЖКТ. 2. Физикальное обследование 2.1. Пальпация живота Болезненность в зоне проекции поджелудочной железы – зона Шоффара, Губергрица-Скульского, болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена. 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1 Общий анализ крови. Соответствует норме или умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. 3.2 Общий анализ мочи Соответствует норме. 3.3 Исследование мочи на Повышение уровня в моче амилазу 3.4 Биохимическое Амилаза - повышение уровня в крови, исследование крови 3.5 Глюкоза крови, При нарушении внутрисекреторной функции нарушение толерантности к – гипергликемия, патологический тест глюкозе (ТТГ) толерантности к глюкозе 68 3.6 Копрологическое Верификация стеатореи исследование трижды 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. Компьютерная томография (КТ) • неоднородность структуры и увеличение размеров железы, атрофия, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного панкреатического протока, интраили перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. 4.2. Эндоскопическое • определение локализации конкрементов ультразвуковое исследование железы даже мелких размеров (<3 мм), а также протоковых аномалий. 4.3. Трансабдоминальное • расширение протоков, псевдокисты, УЗИ внутрипротоковые кальцивые конкременты, атрофия паренхимы 5. Дополнительные методы исследования Рентгенография органов брюшной полости: кальцификация поджелудочной железы или внутрипротоковые конкременты КТ с внутривенным контрастированием: зоны некроза поджелудочной железы, осложнения течения заболевания МРТ исследование: снижение интенсивности сигнала на T1WI при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: изменения протока поджелудочной железы и его ветвей 5.4. Хронический гастрит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы • болевой синдром: Схваткообразная боль в правой половине эпигастрия, через 1-1,5 ч еды после еды, натощак; разлитая боль в эпигастрии сразу после еды; • постпрандиальный дистресс-синдром: тяжесть в эпигастрии после еды, чувство переполнения, отрыжка кислым, чувство быстрого насыщения, снижение аппетита, отрыжка тухлым, воздухом, тошнота; • вторичная кишечная диспепсия: запоры, Поносы, урчание, вздутие после еды; • ваготония (гипергидроз, красный 69 1.2.Анамнез дермографизм, гипотония, брадикардия). сбор сведений о наличии факторов рискаупотребление алкоголя, курение, наследственность, стресса, наличие хронических заболеваний ЖКТ; оценка алиментарного фактора. 2. Физикальное обследование 2.1. Осмотр • обложенность языка белым или желтым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности, иногда лакированный язык (при В12-дефицитной анемии) • болезненность при пальпации живота в эпигастральной, пилородуоденальной зоне • пониженный вес, бледность, симптомы гиповитаминоза (заеды, гиперкератоз, ломкость волос и ногтей) 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1 Общий анализ крови. соответствует норме или анемия. 3.2 Биохимическое соответствует норме. исследование крови 3.3 Исследование кала на возможна положительная реакция (при скрытую кровь геморрагическом гастрите). 4. Рекомендованы инструментальные исследования • эндоскопические признаки гастрита: складки слизистой легко расправляются воздухом, имеют немного утолщённый вид; слизистая яркая, различных оттенков (пёстрый мозаичный вид), на слизистой встречаются выступающие над поверхностью образования от 0,1 до 0,5 см в диаметре, наложения слизи. • идентификация HP в биоптате желудка 5. Дополнительные методы исследования 1. Выявление Нр методом ПЦР в кале. 2. Серологический с определением титров антител Ig G, реже Ig A. 3. Уреазный дыхательный тест. 4. Определение уровня витамина В12 в крови (при анемии). 5. Фракционное желудочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином) для оценки секреторной функции желудка. 6. Интрагастральная рH- метрия. 7. Рентген желудка 4.1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией (не менее 5 биоптатов) и идентификацией Нр. 70 8. УЗИ органов брюшной полости 9. Анализ устойчивости НР к антибиотикам (стандартный культуральный тест или молекулярно-генетические тесты). 5.5. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб и анамнеза 1.1. Жалобы • Болевой синдром: боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через 1,5-1 час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 23 часа после еды), «голодные» боли, • отрыжка кислым, тошнота, запоры. • Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение, • Потеря в весе. 1.2.Анамнез сбор сведений о наличии факторов рискаупотребление алкоголя, курение, наследственность, стресса, наличие хронических заболеваний ЖКТ; оценка алиментарного фактора. 2. Физикальное обследование 2.1. Осмотр • Обложенность языка белым или желтым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности, иногда лакированный язык (при В12-дефицитной анемии) • Болезненность при пальпации живота в эпигастральной, пилородуоденальной зоне • пониженный вес, бледность, симптомы гиповитаминоза (заеды, гиперкератоз, ломкость волос и ногтей) 3. Рекомендованы лабораторные исследования 3.1 Общий анализ крови. Соответствует норме или анемия. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ при осложнениях (пенетрация). 71 3.2 Исследование кала на скрытую кровь. Возможна положительная реакция. 3.3 Тестирование на HPинфекцию • С-дыхательный уреазный тест; • определение антигена H.pylori в кале; • уреазный тест (исследование биоптата желудка); • серологический метод выявления антител к Н.pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H.pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. 4. Рекомендованы инструментальные исследования 4.1. наличие язвенного дефекта, локализация, Фиброгастродуоденоскопия с глубина, форма, размеры, состояние дна и прицельной биопсией. краев язвы, сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. Биопсия с последующим гистологическим исследованием. «ниша» на контуре или на рельефе 4.2. Рентгенография желудка слизистой оболочки и косвенные признаки и 12 перстной кишки заболевания (местный циркулярный спазм (применяют в случае мышечных волокон на противоположной по невозможности проведения отношению к язве стенке желудка в виде фиброгастродуоденоскопии). «указующего перста», конвергенция складок «нише», рубцово-язвенная деформация желудка. 5. Дополнительные методы исследования 1. Интрагастральная рH- метрия. 2. УЗИ органов брюшной полости 3. Анализ устойчивости НР к антибиотикам (стандартный культуральный тест или молекулярно-генетические тесты). 72 6. АНЕМИИ 6.1. Железодефицитная анемия Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение • Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, образование трещин, бледность, ломкие тусклые волосы, выпадение волос, ломкость и истончение ногтей) • Затруднение глотания сухой и твердой пищи • Пристрастие к необычным запахах, извращение вкуса 2. Рекомендованы лабораторные исследования Патогномоничные лабораторные признаки: микроцитарная, гипохромная, норморегенераторная анемия, сопровождающаяся снижением концентрации сывороточного железа и повышением общей железосвязывающей способности сыворотки 2.1. Общий (клинический) анализ крови Снижение концентрации гемоглобина (менее 110 г/л), Снижение количества эритроцитов (менее 3,8 × 1012/л), Снижение цветового показателя (менее 0,85), Морфологические изменения эритроцитов – микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, Снижение среднего объема эритроцитов (MCV) (менее 80 фл), Снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) (менее 26 пг), Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) (менее 32%) 73 2.2. Железо сыворотки Снижение концентрации (менее 12,5 мкмоль/л) 2.3. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови Повышение (более 69 мкмоль/л) 2.4. Коэффициент насыщения трансферрина железом Снижение (менее 17 %) 2.5. Концентрация сывороточного ферритина Снижение (менее 30 нг/мл или мкг/л) 2.6. Концентрация растворимых трансферриновых рецепторов Повышение (более 2,9 мкг/мл) 3. Рекомендованы инструментальные исследования для выявления источника кровопотери 3.1. ФГДС • язвенная болезнь • опухоль • эрозивный гастрит 3.2. Фиброколоноскопия • полипы толстой кишки • язвенный колит • опухоль кишечника • дивертикул Меккеля 3.3. Ректороманоскопия • геморрой • опухоль 3.4. УЗИ органов малого таза • миома матки 74 6.2. Витамин В12-дефицитная анемия Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Утомляемость, слабость, сердцебиение. • Иногда загрудинная боль (стенокардия). • Одышка при физической нагрузке. • У многих перед проявлением анемии частые поносы, диспепсические расстройства. • Боль в языке (афты, атрофия сосочков). • Небольшая желтушность склер. • Парестезии и нарушение чувствительности в конечностях, постоянные легкие болевые ощущения, напоминающие покалывание булавками, ощущения холода, ползания мурашек, онемения в конечностях, «ватных ног» (фуникулярный миелоз).В тяжелых случаях нарушается глубокая чувствительность. • Мышечная слабость, мышечные атрофии. • Потеря обоняния, слуха, нарушение вкуса. • Иногда психические отклонения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептические припадки. • В самых тяжелых случаях – кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей. Витамин В12-дефицитная анемия – это в основном болезнь пожилых людей (старше 60 лет – у каждого 50-го человека, старше 70 лет – у каждого 15-го человека), очень редко бывает у молодых людей. Нельзя начинать лечение витамином В12 до проведения стернальной пункции и установления точного диагноза! 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1. Общий (клинический) анализ • Макроцитарная анемия (снижение уровня гемоглобина крови с повышением среднего 75 крови объема эритроцитов (MCV) от 100 до 150 фл при норме 88-100 фл)(макроцитоз). • Гиперхромная анемия (одновременное повышение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) от 40 до50 пг при норме 26-34 пг/эритроцит). Цветовой показатель больше 1,1. • Гипорегенераторная анемия (количество ретикулоцитов снижено, реже в норме). • Тельца Жолли, кольца Кебота (остатки ядра в больших, часто овальной формы, эритроцитах). • Базофильная пунктация эритроцитов. • Гиперсегментация ядер нейтрофилов. • Нередко обнаруживаются эритрокариоциты. • Лейкопения за счет снижения количества нейтрофилов. • Тромбоцитопения (но функция тромбоцитов при этом не нарушена, кровоточивость бывает крайне редко). 2.2. Биохимические показатели Основные биохимические показатели: • Билирубин – умеренная гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина до 28-47 мкмоль/л). • Железо сыворотки – обычно нормальное или несколько повышено до начала лечения, в период лечения в связи с быстрой утилизацией содержание железа снижается. • Сывороточный витамин В12 – снижается до 10150 пг/мл при норме 200-1000 пк/мл. Дополнительные биохимические показатели: • Фолиевая кислота – для дифференциальной диагностики с фолиево-дефицитной анемией. • Метилмалоновая кислота – накапливается при дефиците витамина В12(определяется в моче и сыворотке крови). • Гомоцистеин – накапливается при дефиците витамина В12. 2.3. Миелограмма • Раздражение красного ростка • Мегалобластический тип кроветворения • Могут выявляться тельца Жолли и кольца Кебота 76 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Эзофагогастродуоденоскопия • Атрофия слизистой желудка. 3.2. УЗИ абдоминальное • Спленомегалия (не всегда). 3.3. Исследование всасывания витамина В12 Исследование радиоактивности кала после приема внутрь витамина В-12 Исследование радиоактивности суточной мочи после приема радионуклида витамина В-12. 3.4. Исследования для определения возможных источников кровотечения и исключения онкопатологии Консультации проктолога (ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия), гинеколога, уролога. УЗИ почек, щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости КТ органов грудной клетки, брюшной полости. Дополнительные методы исследования • Проба Кумбса (для дифференциальной диагностики с аутоиммунными гемолитическими анемиями (проба Кумбса положительная, чаще геморрагический синдром, чаще повышено количество ретикулоцитов) • и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (обнаруживается внутрисосудистый гемолиз, снижение содержания железа, анемия микроцитарная и гипохромная). • Исключить факт лечения цитостатическими препаратами (метотрексатом, цитозаром и др.), на фоне которых могут обнаруживаться мегалобласты в костном мозге. 77 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 7.1. Сахарный диабет Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы Сухость во рту и/или жажда (полидипсия), учащенное мочеиспускание (полиурия, никтурия), повышение аппетита, кожный зуд, подверженность инфекционным заболеваниям, изменение остроты зрения. Особенности течения сахарного диабета, как и его клинические проявления, зависят от типа диабета. СД 1 типа, как правило, характеризуется острым дебютом заболевания у молодых лиц, быстрым развитием метаболических нарушений, резкой потерей массы тела. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом. СД 2 типа развивается постепенно, (чаще у лиц с избыточной массой тела старше 40 лет), часто является случайной находкой, при этом рекомендовано активное выявление жалоб и проведение ОГТТ у всех лиц с глюкозой венозной плазмы натощак ≥ 6,1, но < 7, 0 ммоль/л и определение гликированного гемоглобина (HbA1c). 2. Рекомендованы лабораторные исследования 2.1 Диагностические критерии, для постановки диагноза сахарный диабет Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная Венозная 78 капиллярная плазма кровь НОРМА Натощак и < 5,6 < 6,1 Через 2 часа после ПГТТ < 7,8 < 7,8 Сахарный диабет Натощак или 6,1 7,0 Через 2 часа после ПГТТ 11,1 11,1 или Случайное определение 11,1 11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) < 6,1 < 7,0 и 7,8 < 11,1 7,8< 11,1 Через 2 часа после ПГТТ Нарушенная гликемия натощак Натощак и 5,6 < 6,1 6,1 < 7,0 Через 2 часа после ПГТТ < 7,8 < 7,8 (если определяется) 2.2 HbA1c – гликированный гемоглобин 2.3 Биохимическое исследование крови (белок, липидный спектр, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови. C целью определения показаний для назначения гиполипидемических препаратов и выявления возможных противопоказаний для назначения сахароснижающих средств. 79 2.4. Микроальбуминурия С целью выявления диабетической нефропатии 3. Дополнительные методы исследования 3.1. ЭКГ или ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) Обследование больных СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. СД является независимым фактором риска ССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома у больных СД выше в 2-3 раза. 3.2 C- пептид Для достоверного определения типа сахарного диабета или в случае 80 декомпенсации сахарного диабета 2 типа (при этом C-пептид будет снижен, что свидетельствует об абсолютной инсулиновой недостаточности), для решения о переводе на инсулинотерапию. 3.3 Осмотр ног, оценка чувствительности стоп Для выявления диабетической полинейропатии и своевременного направления на консультацию к неврологу 3.4 Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) Для выявления диабетической ретинопатии, 1 раз в год (по показаниям чаще) 3.5 Рентгенография грудной клетки 1 раз в год 7.2. Диффузный токсический зоб Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Возбудимость, раздражительность, плаксивость, суетливость, чувство жара, потливость • Тахикардия (в покое, в ночное время), аритмия • Снижение массы тела на фоне повышенного аппетита • Частый жидкий стул, диарея • Повышенная утомляемость, мышечная слабость • Тремор пальцев рук, тремор всего тела • Нарушение менструального цикла • Глазные симптомы (боль в глазах, слезотечение, чувство песка в глазах, светобоязнь, покраснение склер) 81 2. Рекомендованы лабораторные исследования Патогномоничные для тиретоксикоза : уровнь ТТГ ниже 0,4 МЕ/дл, уровень Т4св выше рефератных значений, Ат к рецепторам ТТГ>1 2.1. Общий (клинический) анализ крови • Нормоцитарная или железодефицитная анемия при длительно текущем тиреотоксикозе • Воспалительные изменения отсутствуют. Повышение СОЭ при нормальном содержании лейкоцитов. 2.2. Биохимия крови • Умеренное повышение характерно АЛТ и АСТ, ЩФ для тиреотоксического гепатита • Снижение холестерина и триглицеридов • Гипергликемия • Гиперкальциемия 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. УЗИ щитовидной железы • Наиболее достоверный метод диагностики ДТЗ • Диффузное увеличение размеров щитовидной железы • Возможно наличие одного или нескольких узлов При подостром тиреоидите – увеличение щитовидной железы, «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях 3.2. ЭКГ • Увеличение ЧСС • Высокий заостроенные зубецы Р и Т • При тиреотоксической кардиомиопатии мерцание предсердий, экстрасистолия, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т Дополнительные методы исследования • Сцинтиграфия проводится для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза ДТЗ с узлом - диффузное усиление захвата изотопа всей железой, подострого тиреоидита - снижение захвата изотопа, автономии 82 щитовидной железы - наличие «горячих» узлов или чередования зон повышенного накопления. • Рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищеводом – при наличии большого размера зоба, вызывающего симптомы компрессии трахеи и пищевода – для диагностики сдавления и/или смещения пищевода • Компьютерная томография органов шеи и средостения – при наличии большого размера зоба, вызывающего симптомы компрессии трахеи и пищевода – для диагностики сдавления и/или смещения органов шеи и средостения • Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ при наличии узлов для исключения рака щитовидной железы. 7.3. Аутоимунный тиреоидит Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • Сонливость, вялость, апатия, снижение памяти, депрессия • Набор массы тела на фоне сниженного аппетита • Запоры • Микседематозные отеки лица и конечностей, периорбитальные отеки • Желтушность кожных покровов • Выпадение волос, ломкость ногтей • Снижение слуха, осиплость голоса • Нарушение менструального цикла (олигоопоменорея, аменорея) • Тяжесть в правом межреберье 2. Рекомендованы лабораторные исследования Патогномоничные для аутоиммунного тиреоидита : Стойкий первичный гипотиреоз: Первичный манифестный гипотиреоз: уровнь ТТГ выше 10мМЕ/л, уровень Т4св ниже рефератных значений, 83 Субклинический гипотиреоз: ТТГ выше нормы, Т4св –норма (требует повторного подтверждения через 3-6 мес). АТ к ТПО выше нормы. 2.1. Общий (клинический) анализ крови • Нормоцитарная или железодефицитная анемия, В12-дефецитная анемия 2.2. Биохимия крови • Умеренное повышение характерно АЛТ и АСТ, ЩФ • Повышение холестерина, ЛПНП и триглицеридов • Увеличение креатинина 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. УЗИ щитовидной железы • Изменение размеров щитовидной железы увеличение или уменьшение • Диффузная неоднородность железы, линейные гиперэхогенные включения • Возможно наличие одного или нескольких псевдоузлов 3.2. ЭКГ • Уменьшение ЧСС • Низкий вольтаж зубцов • Сглаженный или отрицательный зубец Т • Удлинение интервалов P-R, Q-T, расширение комплекса QRS Дополнительные методы исследования • ЭхоКГ для выявления гидроперикарда (осложненный гипотиреоз) только при наличии одышки. • УЗИ абдоминальное: исключение асцита (осложненный гипотиреоз) по показания. • Рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищеводом –при наличии большого размера зоба, вызывающего симптомы компрессии трахеи и пищевода. 84 • Тонкоигольная аспирационная биопсия для диагностики и подтверждения диагноза аутоиммунный тиреоидит не применяется! 85 8. Инфекционные заболевания 8.1. Острые респираторно-вирусные инфекции Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы Повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной; при подозрении на грипп - быстрое повышение температуры тела выше 38С, а также гектическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С, более трех суток). Озноб (сильный, выраженный при подозрении на грипп) Головная боль (чувство тяжести в голове; при подозрении на грипп – головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, боль при взгляде на источник света). Заложенность носа, ринорея (чихание, заложенность носа, затем обильные слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа; при подозрении на грипп - ринорея умеренная, в первые часы может отсутствовать). Першение и/или боль в горле (при подозрении на грипп - саднение за грудиной, по ходу трахеи). Осиплость голоса. Кашель (покашливание/сухой кашель, «лающий кашель»; при подозрении на грипп – сухой, болезненный). Общая слабость, недомогание (при подозрении на грипп - общая слабость выраженная, вялость, "разбитость"). Ломота в теле (при подозрении на грипп боль в костях, мышцах, гиперестезия) 2. Рекомендована детализация данных эпидемиологического анамнеза 86 2.1.Эпидемиологический анамнез Постоянное место проживания. Был ли выезд за пределы домашнего региона и пределы РФ, когда и каким видом транспорта? Не было ли в доме гостей с других регионов. Пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады). Проживание в общежитии, воинской части и др. Контакт с больными ОРВИ. Наличие схожих симптомов у контактных лиц. Данные о вакцинации в преддверие данного эпидемиологического сезона от гриппа. 3. Провести оценку факторов риска 3.1. Факторы риска Позднее обращение (начиная с третьих суток). Отсутствие стартовой противовирусной терапии. Возраст >65 лет и беременные. Сопутствующие заболевания (факторы риска развития осложненного течения гриппа): - заболевания сердца и легких (ХОБЛ, БА); - хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение); - заболевания почек с нарушениями функции; - заболевания ЦНС (эпилепсия и др.); - иммунодефицитные состояния (злоупотребление алкоголем, применение психоактивных веществ, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, проведение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), длительная иммобилизация, недавно родившие и кормящие женщины); - длительный прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты); - отсутствие вакцинопрофилактики гриппа; - больные с тугоухостью. 87 4. Рекомендованы обязательные лабораторные исследования Возможные изменения 4.1. Общий (клинический) анализ крови Лейкопения (возможна тромбоцитопения чаще всего при гриппе). Клинический анализ крови – 1 раз в начале заболевания; повторение - по показаниям. 4.2. Клинический анализ мочи При неосложнённом течение гриппа и других ОРВИ - изменений быть не должно 4.3.ПЦР - диагностика Мазок из носа и ротоглотки для определения РНК/ДНК возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (экспресс-тест при подозрении на грипп). Диагноз гриппа устанавливается только при наличии положительных результатов ПЦР – диагностики, а также вирусологического подтверждения в сертифицированной лаборатории. В эпидемиологический сезон допускается диагностика гриппа на основании клинико-эпидемиологических данных. 5. Рекомендованы инструментальные исследования 5.1.Пульсоксиметрия • Цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию). 5.2.Рентгенография 5.3.ЭКГ • Rg-графия околоносовых пазух (при подозрении на синусит). При наличии кардиалгии. 6. Дополнительные исследования ● По показаниям – глюкоза, креатинин, сывороточные трансаминазы. 88 ● Rg-графия органов грудной клетки при подозрении на пневмонию или при отсутствии четкой положительной динамики от лечения в течение 7-10 дней для решения вопроса о коррекции терапии и исключения туберкулеза – индивидуально. ● Rg-графия околоносовых пазух (предпочтительно томография) носа при подозрении на синусит. – компьютерная 7. Консультация специалистов 7.1.Инфекционист При гриппе. 7.2.Оториноларинголог При подозрении на развитие риносинусита, отита, тонзиллофарингита. 8.2. Лихорадка неясного генеза Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы •Повышение температура тела, зафиксированная несколько раз в течение 3 недель и более. • Слабость, недомогание. 1.2.Детализация жалоб • Какая высота и длительность лихорадки? • Наличие симптомов интоксикации? • Предшествующие госпитализации. • Фоновые заболевания. • Оперативные вмешательства. • Предшествующий прием медикаментов и их эффективность. • Снижение/сохранение температуры тела после приема парацетамола. 89 2. Рекомендована детализация данных эпидемиологического анамнеза 2.1 Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными и лихорадящими больными Профессия. Путешествия: был ли выезд за пределы домашнего региона и пределы РФ, когда и каким видом транспорта? Не было ли в доме гостей с других регионов. Контакты с животными, заболевания среди животных Контакт с грызунами Возможный контакт с клещами Характер питания, употребление в пищу некипяченого молока, термически необработанных пищевых продуктов и др. Половой и парентеральный анамнез Дополнительные критерии, свидетельствующие об инфекционной природе хронической лихорадки: -отягощенный эпиданамнез; -наличие общеинфекционных симптомов; -парацетамоловый тест - снижение температуры тела после приема парацетамола указывает на инфекционную лихорадку; -выраженная потливость без ознобов - при туберкулезе; -хорошая переносимость лихорадки - при туберкулезе, бруцеллезе; -наличие озноба (малярия, лептоспироз). 3. Рекомендованы лабораторные исследования Обследование больного ЛНГ: У каждого конкретного больного диагноз следует ставить исходя из данных анамнеза, результатов осмотра с учетом эпидемиологической обстановки. При подозрении на инфекционную этиологию ЛНГ ведущее значение приобретают микробиологические методы исследования 90 3.1. 1 этап поиска Общий (клинический) анализ крови (+тромбоциты и ретикулоциты) Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, сахар крови, билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина, СРБ, ревматоидный фактор, ЛДГ Исследование крови на гемокультуру, на малярию (толстая капля) Антитела к ВИЧ ИФА ВГС, HBsAg АСЛ -О Реакцию Видаля, РСК(серологическое исследование на брюшной тиф) Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ. Если диагноз остается неясным, необходимо перейти к следующему этапу поиска. Нейтропеническая лихорадка - при T ≥38,3°C, зафиксированная несколько раз у пациента, с числом нейтрофилов в крови менее 500 в 1 мкл, при этом диагноз неясен в течение 3 дней, несмотря на проводимые обследования (в том числе и микробиологические в течение 2 суток). Причины: оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, герпес-вирусы. Милиарный туберкулёз (часто внелегочная локализация) - в анамнезе TBC или контакт с больным, иммунодепрессанты или наркотики, ночные поты, потеря веса (при нормальном аппетите), утренние подъемы температуры, сосудистые бугорки, гепатомегалия, спленомегалия, генерализованные аденопатия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Лихорадка, вызванная действием лекарственного средства - хорошая переносимость, отсутствие корреляции между высотой лихорадки и ЧСС, отсутствует эффект от жаропонижающих препаратов, умеренная эозинофилия, повышение печеночных трансаминаз (не более 2 норм), небольшое и транзиторное повышение ЛДГ, снижение нейтрофилов и тромбоцитов при нормальном уровне прокальцитонина. Если лихорадка 91 сохраняется через 7 дней после отмены препарата, то лекарственная природа ЛНГ маловероятна 3.2. 2 этап поиска 3 культуры крови до начала антибиотикотерапии Бак. посев мочи; Тест на токсины C. Difficile Диагностические тесты на туберкулез; УЗИ органов брюшной полости Эхокардиография Колоноскопия Исследование на инфекции в соответствии с эпид.анамнезом, иммунным статусом. 4. Дополнительные лабораторные исследования 4.1. Инфекционные заболевания с хронической лихорадкой (более 14 дней): Эпштейн-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) Молекулярно-генетическая диагностика: ПЦР - диагностика, материал для исследования: кровь, слюна, мазки из ротоглотки, моча и др. биологический материал Определение серологических маркеров ЭБВИ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), метод иммуноблота, определение анти-IgM, антиIgG , индекса авидности. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Молекулярно-генетическая диагностика: ПЦР - диагностика, материал для исследования: кровь, слюна, мазки из ротоглотки, моча и др. биологический материал. Определение серологических маркеров ЦМВИ в сыворотке крови методом 92 иммуноферментного анализа (ИФА), метод иммуноблота, определение анти-IgM, антиIgG , индекса авидности. Герпетическая инфекция Молекулярно-генетическая диагностика: ПЦР - диагностика, материал для исследования: кровь, слюна, мазки из ротоглотки, моча и др. биологический материал Определение серологических маркеров герпетической инфекции , обусловленной вирусами 1,2,6 типа в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), метод иммуноблота, определение анти-IgM, анти-IgG , индекса авидности. Токсоплазмоз Молекулярно-генетическая диагностика: ПЦР - диагностика, материал для исследования: кровь Определение серологических маркеров токсоплазменной инфекции, методом иммуноферментного анализа (ИФА), определение анти-IgM, анти-IgG, индекса авидности. Клещевые инфекции Серологическая диагностика — выявление антител IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита, антител IgМ и IgG к боррелиям, выявление антител IgM, IgG к возбудителю гранулоцитарного анаплазмоза человека методом ИФА. Молекулярно-генетическая диагностика — выявление РНК вируса КЭ, ДНК и РНК боррелий или ДНК анаплазмы, в крови методом ПЦР. Бруцеллез Серологические методы исследования: реакция Хеддельсона и реакция Райта, РСК и ИФА материал – кровь. Молекулярно-генетическая диагностика: ПЦР-диагностика бруцеллеза, материал93 кровь. Иерсиниоз Серологическое исследование крови дважды в парных сыворотка с оценкой нарастания титра антител. При неясной лихорадке длительностью менее 3 недель рекомендуется использовать диагноз «Лихорадка неуточненная» (R 50,9) 94 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 9.1. Локализованная склеродермия Критерии диагностики Комментарии 1. Рекомендована оценка жалоб 1.1. Жалобы • На появление характерных округлых или линейных очагов на коже головы, туловища, конечностей. Очаги локального воспаления розового, розовосиреневого цвета, с ливидным оттенком, гиперпигментированные, нередко с явлением отека. В стадию склероза очаги приобретают цвет слоновой кости, уплотняются (при пальпации имеют деревянистую плотность), по периферии очага может присутствовать фиолетовый венчик. В стадию атрофии кожа в очаге западает, отсутствует кожный рисунок, потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Появляются телеангиэктазии, гипо- или гиперпигментация • Зуд, чувство стянутости кожи в очаге, болезненность, покалывание. • Изменение объема и деформация частей тела при глубокой склеродермии или гемиатрофии лица Ромберга 2. Рекомендованы лабораторные исследования Патогномоничных для локализованной склеродермии лабораторных признаков не существует. Проведение рекомендуемых ниже исследований необходимо для исключения системной склеродермии 95 2.1. Исследование в сыворотке крови уровня антинуклеарного фактора (с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2), При локализованной склеродермии – в 80% - отрицательный. 2.2. Содержание антител к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицентромерных антител Рекомендуется при положительном результате исследования антинуклеарного фактора, является специфическим показателем системности процесса. 2.3. Другие антитела (к тиреоглобулину, тиреоидной перокидазе, к париетальным клеткам желудка) Для исключения сопутствующей аутоиммунной патологии (аутоиммунный тиреоидит, гастрит и т.д.) 2.4. Антитела к бореллиям Для исключения болезни Лайма 2.5. Биопсия кожи В сомнительных случаях 3. Рекомендованы инструментальные исследования 3.1. Рентгенография/компьютерная томография • При деформации скелета 4. Дополнительные методы исследования • Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, сывороточные трансаминазы) для исключения сопутствующей соматической патологии и выявления противопоказаний к проведению УФА1 терапии и ПУВА-терапии. 96 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1. ПРИ АГ РЕКОМЕНДОВАНЫ ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) о/а крови, мочи 2) липидный спектр 3) ферритин 4) мочевая кислота 5) глюкоза 2. ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА РЕКОМЕНДОВАНЫ ОСНОВНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) ЭКГ 2) суточное мониторирование ЭКГ 3) УЗИ абдоминальное 4) ЭхоКГ 5) Флюорография 3. ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОАРТРОЗА РЕКОМЕНДОВАНЫ ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1) о/а крови 2) СРБ 3) АЦЦП 4) мочевая кислота 5) АЛТ, АСТ 4. БИОМАРКЕРЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 1) СРБ 2) АЦЦП 3) фибриноген 4) ГГТП 5) антинуклеарный фактор 5.ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПНЕВМОНИЮ РЕКОМЕНДОВАНЫ ОСНОВНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) рентгенография органов грудной клетки 2) МСКТ органов грудной клетки 3) УЗИ органов грудной клетки 4) ЭКГ 5) ЭхоКГ 6. ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ВО ВРЕМЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИЗНАКОВ, УКАЗЫВАЮЩИХ НА ВОЗМОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ 97 ТУБЕРКУЛЕЗОМ, В ЦЕЛЯХ ПОСТАНОВКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОН НАПРАВЛЯЕТСЯ 1) в специализированную медицинскую организацию по профилю "фтизиатрия" по месту жительства 2) в дежурный стационар 3) в клинический медицинский центр 4) в противотуберкулезный диспансер 5) в региональный сосудистый центр 7. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ РЕКОМЕНДОВАНЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) ЭГДС 2) Интрагастральная рH- метрия. 3) УЗИ органов брюшной полости 4) Анализ устойчивости НР к антибиотикам (стандартный культуральный тест или молекулярно-генетические тесты) по длительности эпизодов 5) Ректороманоскопия 8. ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ СД ВЫБРАН 1) HbA1c ≥5,5 % 2) HbA1c ≥6,5 % 3) HbA1c ≥7,5 % 4) HbA1c ≥8,5 % 5) HbA1c ≥9,5 % 9.Патогномоничные для тиретоксикоза гормоны щитовидной железы: 1) уровнь ТТГ выше 0,4 МЕ/дл, уровень Т4св ниже рефератных значений, Ат к рецепторам ТТГ>1 2) уровнь ТТГ ниже 0,4 МЕ/дл, уровень Т4св ниже рефератных значений, Ат к рецепторам ТТГ>1 3) уровнь ТТГ выше 0,4 МЕ/дл, уровень Т4св выше значений, Ат к рецепторам ТТГ>1 4) уровнь ТТГ ниже 0,4 МЕ/дл, уровень Т4св выше рефератных значений, Ат к рецепторам ТТГ>1 5) уровнь ТТГ ниже 0,4 МЕ/дл, уровень Т4св выше рефератных значений, Ат к рецепторам ТТГ менеее 1 10. О ВЫСОКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ХОБЛ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ 1) повышенный уровень BNP и proBNP 2) пониженный уровень BNP и proBNP 3) пониженный уровень альфа-1-антитрипсина сыворотки 4) повышенный уровень альфа-1-антитрипсина сыворотки 98 5) повышение СРБ Ответы: 1)-1, 2, 4, 5 2)-1, 2, 4 8)-2 9)-4 10)-3 3)-1, 2, 3, 4 4)-2 5)-1, 2, 3, 4 6)-1 7)-2, 4 99 Основная литература 1. Бокарёв И.Н. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение / И.Н. Бокарёв. – 3-е изд. – Москва : Издательство МИА, 2009. – 1003 с. – ISBN 978-5-9986-0010-4. 2. Маколкин В.И. Внутренние болезни : учебник / В.И. Маколкин. – 6-е изд., перер. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 768 с. Дополнительная литература 3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней : учебное пособие / А.В. Виноградов. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва : МИА, 2009. – 910 с. – ISBN 978-5-8948-1772-9. 4. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание для студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов, врачей / под редакцией В.В. Покровского. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 528 с. – ISBN 978-5-9704-2891-7. 5. Владимиров В.В. Кожные и венерические болезни. Атлас / В.В. Владимиров. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 232 с. – ISBN 978-59704-3546-5. 6. Гематология : национальное руководство / под редакцией О.А. Рукавицына. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 776 с. – ISBN 978-59704-3327-0. 7. Инфекционные болезни : национальное руководство / под редакцией Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с. – ISBN 978-5-9704-1000-4. 8. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. – DOI 10.15829/1560-4071-2018-6-7-122 // Российский кардиологический журнал. – 2018. – № 6. – С. 7-122. 100 9. Классификация заболеваний внутренних органов : учебно-справочное пособие / О.В. Серебрякова, Е.И. Маякова, Д.М. Серкин, [и др. ]. – Чита : РИЦ ЧГМА, 2015. – 111 с. 10. Клинически рекомендации «Язвенная болезнь». – URL: http://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf. 11. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких». – Москва, 2018. – 76 с. 12. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов [и др.]. – DOI 10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102 // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2016. – Т. 26, № 4. – С. 71-102. 13. Кузник Б.И. Общая гематология. Гематология детского возраста : учебное пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов-на-Дону : Феникс, 2007. – 573 с. – (Медицина). 14. Наглядная гематология : учебное пособие / под редакцией В.И. Ершова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 116 с. – ISBN 978-5-9704-0634-2. 15. Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от от 22 октября 2013 года № 60. Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (с изменениями от 6 февраля 2015 года). 16. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского обще ства кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ, ESH) 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией // Российский кардиологический журнал. – 2018. – № 12. – С. 143-228. – DOI 10.15829/1560-4071-2018-12-143-228. 17. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2015 // Российский 101 кардиологический журнал. – 2016. – № 3 (131). – С. 9-63. – URL: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/732-1781-1-SM.pdf. 18. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда 2015 / Y. Adler, P. Charron, М. Imazio [и др.]. – DOI // Российский 10.15829/1560-4071-2016-5-117-162 кардиологический журнал. – 2016. – № 5. – С. 117-162. 19. Рекомендации ESC по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии 2014 / P.M. Elliott, A. Anastasakis, M.A. Borger [и др.]. – DOI 10.15829/1560-4071-2015-5-7-57 // Российский кардиологический журнал. –2015. – № 5. – С. 7-57. 20. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 // Российский кардиологический журнал. – 2018. – № 23 (5). – С. 103-158. – URL: http://scardio.ru/content/Guidelines/05_rkj_18_recomendation.pdf. 21. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2016 / A.L. Catapano, I. Graham, G. De Backer [и др.]. – DOI 10.15829/1560-40712017-5-7-77 // Российский кардиологический журнал. – 2017. – № 5. – С. 777. 22. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни / В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская [и др.] // РЖГГК он-лайн. – 2016. – № 3. – С. 64-80. – URL: http://www.gastro.ru/userfiles/R_ZKB_2017.pdf. 23. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.В. Охлобыстин [и др.] // РЖГГК он-лайн. – 2014. – № 4. – С. 7097. – URL: http://www.gastro.ru/userfiles/RHronPank14.pdf. 24. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под редакцией Е.Л. Насонова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 464 с. – ISBN 978-5-9704-4261-6. 102 25. Тактика врача-терапевта участкового : практическое руководство / под редакцией О.М. Драпкиной, А.И. Мартынова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 208 с. – ISBN 978-5-9704-5214-1. 26. Уайт Г. Атлас по дерматологиии / Г. Уайт ; перевод с английского Н.Г. Кочергина ; под редакцией О.Л. Иванова, Н.Г. Кочергина. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 384 с. – ISBN 978-5-9704-3033-0. 27. Федеральные клинические рекомендации «Бронхиальная астма». – Москва, 2019. – 97 с. 28. Федеральные клинические рекомендации «Внебольничная пневмония». – Москва, 2019. – 98 с. 29. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. – Москва ; Тверь : Триада, 2014. – 56 с. 103
