ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Острый гломерулонефрит – это острое иммуновоспалительное заболевание почек, с преимущественным поражением клубочков и развитием почечных и внепочечных синдромов. Выделяют несколько вариантов острого гломерулонефрита: 1. Инфекционно-иммунный – этиологическим фактором являются микроорганизмы (Гр+, Гр-, βгемолитический стрептококк группы А, стафилококки, вирусы, грибы, L-формы). 2. Неинфекционно- иммунный вариант – причиной является введение вакцин, сыворотки, укусы насекомых, пчёлок. Этиология: 90%-бета гемолит стрептококк(все заболевания связ с ним:фарингит, тонзиллит, скарлатина, катар верхн дых путей,отиты,синуиты и тд) + роль играет переохлаждение Патогенез: 1)Инфекционно-имунный механизм: β-гемолитический стрептококк вызывает картину подобную ОРЗ, ангине, фарингиту, ларингиту: повышение температуры, слабость, в ялость, недомогание, головные боли. При попадании стрептококка в организм возникает такая картина, через 5-7 дней симптомы постепенно исчезают, у 90-95% наблюдается выздоровление. В организме тех, кто не выздоровел, стрептококк выделяет токсины, они распознаются как чужеродные антигены, в организме в ответ начинают вырабатываться антитела. Происходит сенсибилизация нашего организма к токсинам – в этот промежуток человек чувствует себя относительно хорошо-«светлый» промежуток (может быть слабость, вялость, повышенная утомляемость, недомогание к концу дня, температура тела 37,1-37,2). Это продолжается 2-4 недели. По истечении этого времени вырабатывается достаточное количество антигенов и развивается картина острого гломерулонефрита. Стрептококки выделяют свои токсины (стрептолизин, стрептокиназу, стрептогиалуронидазу). Тлимфоциты воспринимают их в качестве антигенов, остальная часть Т-лимфоцитов контролируют переход В-лимфоцитов в плазматические клетки. В свою очередь плазматические клетки начинают вырабатывать IgG, IgA – эти иммуноглобулины являются антителами (антистпектолизин, антистрептокиназа, антистрептогиалуронизада) Токсины стрептококка являются антигенами, в организме вырабатываются антитела. Всё вместе составляет циркулирующий иммунный комплекс. Этот ЦИК с током крови заносится в почку и осаждается на базальной мембране. В этом месте развивается иммунное воспаление с активными компонентами (неспецифическое, проходит обычные фазы- альтерация, экссуд, пролиферация). В результате воспаления эндотелий выделяет биологически активные вещества (гистамин, серотонин). Активизируется кинин-каллекреиновая система. Эти вещества приводят к стазу, повышению сосудистой проницаемости и выходу жидкой части плазмы крови в интерстициальную ткань с развитием отёка и ещё большим сужением сосудов (отек сдавливает сосуды снаружи) При развитии воспаления на эндотелии (это внутренняя стенка сосуда) меняется заряд сосудистой стенки, и эндотелий заряжается положительно. В норме эндотелий и форменные элементы имеют отрицательный заряд, поэтому они не прилипаются друг к другу(т.е.они отталкиваются друг от друга и не прилипают друг к другу (форменные элементы крови)). При развитии иммунного воспаления происходит смена заряда с минуса на плюс, и форменные элементы начинают прилипать. Происходит агрегация тромбоцитов, эритроцитов, и образуются микротромбы в клубочках, которые ещё больше сужают просвет сосудов и нарушают микроциркуляцию дистальнее места развития иммунного воспаления.(дистальнее клубочка-это в выносящ артериоле-будет ишемия во второй чудесной сети, что приводит к нарушению кровоснабжения канальцев) Итог: В норме приносящая артериола входит, делится, ветвится, образуя первую чудесную сеть, потом она сливается с выносящей артериолой, и выносящая образует вторую чудесную сеть, ветвится, охватывает канальцы. Происходят процессы реабсорбции. Приносящая принесла. На базальной мембране осели иммунные комплексы, и нарушение микроциркуляции будет дистальнее, то есть перед второй чудесной сетью. Соответственно будет нарушение кровоснабжения с развитием ишемии интерстициальной ткани и канальцев. 2).Аутоимунный механизм: Токсины стрептококка повреждают базальную мембрану, будут обнажаться структуры базальной мембраны, которые могут восприниматься в качестве аутоантигенов. В ответ на это наш организм вырабатывают аутоантитела – иммунное воспаление развивается на базальной мембране, которое имеет аутоиммунный характер. Выделяют 3 синдрома: 1. Мочевой 2. Артериальной гипертензии 3. Отёчный Ренальные(почечные) проявления: 1. МочевойПри развитии иммунного воспаления токсины стрептококка (к ним относится и гиалуронидаза) расщепляют основное вещество базальной мембраны (гиалуроновую кислоту)+ вырабтываются БАВы- расширение пор и пор между эндотелием и порами базальной мембраны. За счёт расширения пор больше белка начинает фильроваться через базальную мембрану. Белка много и он не весь реабсорбируется (развивается протеинурия). Сначала протеинурия селективная, то есть больше будет фильтроваться альбумин. При продолжении повреждения базальной мембраны и более грубом повреждении начинают фильтроваться глобулины – развивается неселективная протеинурия. Белок попадает в кислую среду мочи в канальцах и принимает форму канальцев и развивается цилиндрурия. При увеличении пор могут фильтроваться эритроциты (когда они проникают, они деформируются и повреждаются и поступают в изменённом виде)- может быть макрогематурия (мясные помои) или микро. Лейкоциты НЕ характерны для мочевого синдрома при гломерулонефрите. Внепочечные(ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ) проявления: 2. Синдром АГ 3. Отёчный синдром См. лекцию «Основные синдромы…» При значительном повреждении базальной мембраны может развиться выраженная гиперпротеинурия (3,0-3,5 г/сутки и больше и 10-15 г). Если белок теряется с мочой, то он теряется и с кровью. Выраженная гиперпротеинурия приводит к гипопротеинемии. Изменяется онкотическое давление (падает). Давление при гломерулонефрите повышается до 150-160 мм рт. ст. и выше (до 180, 200, 220). Диагностика: 1. Анамнез: была стрептококовая инфекция за 1-3 недели до гломерулонефрита 2. ОАК: лейкоцитоз 12-15; ускорение СОЭ 20-40 мм/ч 3. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счёт повышенной потери альбуминов; изменение альбуминово-глобулинового индекса в сторону глобулинов, повышение глобулинов (особенно острофазовых фракций) сиаловые кислоты; С-реактивный белок, фибриноген, повышение мочевины, креатинина, остат азота, снижение СКФ 4. Протеиннограмма: иммуноглобулины по классам:снижение альбумина 5. Имуннограмма:Т- и В-лимфоциты по фракциям, антистрептолизин, антис 6. Ревмопробы: антистрептолизин-О 7. ОАМ:эритроциты,протеинурия,цилиндрурия 8. Сахар крови, 9. ЭКГ, 10. Осмотр глазного дна 11. Анализ мочи по Нечипоренко- гематурия 12. УЗИ (незначит увеличение из-за отека интерстиция) 13. Мазок из зева, ревмапробы, ТИТР АНТИСТРЕПТОКОККОВЫХ АНТИТЕЛ Лечение: 1. Госпитализация 2. Режим постельный, диета стол 7: если отёчный синдром и АГ то ограничиваем количество жидкости, считаем сколько пьёт и сколько выделяет; ограничиваем количество соли; нефротический профиль №7 (исключить жирное, жареное, острое). 3. Антибиотики III поколения даём 5-7 максимум 10 дней (2 раза в день)- амоксициллин, амоксиклав- защищенные пенициллины, если к ним аллергия- цефтриаксон 4. Патогенетическое лечение: a) Для подавления иммунного воспаления принимаем: - глюкокортикоиды: преднизолон по 1 мг/кг массы тела (до 80 мг/сутки), разбивается на несколько приёмов, принимают 1-1,5-2 месяца, отменяем постепенно; побочные эффекты: задержка жидкости в организме, влияние на ЖКТ, несах диабет - негормональные цитостатики: имуран/ циклофосфамид по 50 мг суточная доза; циклофосфан 1,5-2 мг/кг массы тела, 4-6-8 недель. (при противопоказаниях к глюкокортикоидам!!!!!!!!!!!!) b) Антикоагулянты – гепарин (уменьшает микротромбообразование, снижает активность гиалуронидазы, усиливает почечный кровоток); 5-10 тыс ЕД. 4 раза в сутки c) Антиагреганты (для улучшения микроциркуляции)– курантил, дипиридамол, трентал , клопидогрель. К ним имеются противопоказания (изменения на глазном дне, обязательна консультация офтальмолога) d) НПВС(противовосп д-е:сниж синтез простогландинов)- ибупрофен, индометацин. поб эфф- язвы, повышение АД 5. Симптоматическая терапия: a) Гипотензивные препараты- ингибиторы АПФ или БРА- тк они дейтсвуют на патогенез АГ в данном случае b) Диуретики: тиазидные (гипохлортиазид), тиазидоподобные (индапамид), Ксберегающие (верошпирон), петлевые (фуросемид), ингибиторы карбоангидразы (диакарб) Если выражены отёки, то назначают несколько препаратов, которые действуют на разные отделы нефрона. *знать какой диуретик на какую часть нефрона действует* Исходы гломерулонефрита: 1. Если всё вовремя сделано, то больной выздоравливает 2. Если выздоровление с дефектом, то в течении 3 лет больной стоит на учёте, сдаёт ОАК и ОАМ (может быть микропротеинурия, микрогематурия) 3. Если больной не вовремя обратился за помощью или сразу не смогли поставить диагноз, неправильно лечился или вообще не лечился, то острый гломерулонефрит переходит в хронический гломерулонефрит (в 50-60% так и есть) 4. Летальный исход Осложнения гломерулонефрита: 1. ОПН- при значительном повреждении 2. Повышение уровня АД – действуем на органы-мишени (головной мозг- ТИА, инсульт, эклампсия, сердце- ОСН (нефрогенный отек легких), глазное дно- отслойка сетчатки, отек соска зрит нерва) 3. Эклампсия(гипертоническая энцефалопатия)-при высоком АД ПРИМЕР ДИАГНОЗА: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, моносиндромная форма (отечная). ОПН (перечислить осложнения) Формы- моносиндромная- только чето одно, бисиндромная (САГ+ отечный), классическаявсе 3 синдрома Если нестрептококковая этиолгия- то можно не указывать вообще ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Хр гломерулонефрит- воспалительное заболевание иммунного генеза с поражением почечных клубочков и других элементов почечной ткани с прогрессирующим течением и исходом в ХБП) Может быть исходом острого гломерулонефрита – узнаем из анамнеза.(это будет вторичный ).Также может быть первично-хронический. Факторы.способств переход острого гломер в хронический:обострение стрептококковой и др инфекций,повторные охлаждения,неблагопр условия труда,быта,травмы, алкоголь. Для того чтобы была клиника ХБП, надо чтобы осталось 10-15% функционирующих нефронов. Этиология та же, патогенез тот же На место погибшего нефрона для «поедания» его остатков идут клетки лейкоциты (сегментоядерные) в очаге изменятеся pH в сторону ацидоза(снижается Ph , повыш кислотн) – происходит активация фибробластов – образуется соединительная ткань – нарушается расположение нефронов, что ещё больше ухудшает микроциркуляцию, они «перекорёживаются» – ещё больше усугубляют ишемию – ишемия приводит к тому, что ещё больше погибает нефронов и когда остаётся 10-15% нефронов, то появляются признаки ХБП. Выделяют 5 форм ХГ: 1. Латентная (с изолированным мочевым синдромом)- ставится по анализу мочи только Фаза обострения- незначительное повыш АД, незначит отеки, нарастает протеинурия, гематурия Фаза ремиссии- ничего не беспокоит (но мы лечим все равно, чтобы предотвратить обострение и отсрочить прогрессирование ХБП) Диагностика: Лабораторные изменения в мочевом осадке Иммуннограмма Микрогематурия – 4-5 эритроцитов в поле зрения, мб протеинурия небольшая, цилиндрурия 2. 3. 4. 5. Лечение: Ремиссия – этиологического лечения нет Патогенетическое: антиагреганты; 4-аминохинолины (делагил, плаквенил) Обострение – смотрим на показатели мочевого синдрома (ищем протеинурию, цилиндрурию, микрогематурию) Если есть температура и признаки перенесённого воспаления, то назначаем антибактериальную терапию- этиотропное Патогенетическое лечение- антиагреганты, 4-аминохинолины+ ГКС Симптоматическая терапия: диуретики (верошпирон) Гематурическая форма: Макрогематурия Если есть гематурия, то останавливаем кровотечение гемостатиками (дицинон, викасол, аминокапронка) Гематурия – потому что повышена фильтрация через базальную мембрану. Основное вещество базальной мембраны – гиалуроновая кислота, её разрушает гиалуронидаза, а на гиалуронидазу хорошо действует гепарин Гипертензивная форма Мочевой синдром Синдром артериальной гипертензии Лечение: если обострение то антибиотики Патогенетическая терапия – глюкокортикоиды (повышение АД, задержка жидкости в организме); цитостатики (можно комбинировать с глюками); антикоагулянты?; антиагреганты+ симптоматически- гипотензивные и диуретики Отёчная форма Мочевой синдром Отёчный синдром Лечение: глюкокортикоиды, антикоагулянты, антиагреганты, 4-аминохинолины, нестероидные НЕЛЬЗЯ!!!!!!!!!!!!!!!!, диуретики Смешанный вариант Мочевой синдром Синдром артериальной гипертензии Отёчный синдром Симптоматическое лечение: диуретики; 4-аминохинолины (делагил) ПРИМЕР диагноза: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (перечислить), фаза ремиссии. ХБП С2А1. САГ 2 степень, риск 3. КМП смешанного генеза (гипертоническая, дисметаболическая). НК IIа. СН II ФК (NYHA) **В симптоматической АГ НЕ ставят стадию
