Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет. Им. Н.И. Пирогова • Педиатрический факультет • Кафедра факультетской педиатрии №1 • Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ • Авторы: лектор: доц. Гуревич О.Е. • Д.м.н. Картамышева Н.Н. • Январь 2015 г. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Это понятие объединяет неоднородную группу заболеваний, характеризующихся • преимущественным поражением клубочков. • Плотное пятно Гранулярные кл. V efferens V afferens Мезангиальные клетки 48мм рт ст капилляры 12 +22 мм рт ст 14мм рт ст Виды гломерулонефритов Все ГН делятся на ПЕРВИЧНЫЕ ( самостоятельные заболевания) и ВТОРИЧНЫЕ (гломерулонефриты при геморррагическом васкулите, системной красной волчанке и других системных заболеваниях ), наследственные 1.Острый гломерулонефрит (ОГН). Под этим термином может подразумеваться: Остро начавшийся ГН или недавно начавшийся ГН ( с точки зрения клинициста) и имеющий циклическое течение. Быстопрогрессирующий ГН, характеризующийся быстрым развитием почечной недостаточности По морфологии: пролиферативный ( эндо– и экстракапиллярный) ГН с инфильтрацией клубочка клетками воспаления (полинуклеарами) ( с точки зрения морфолога) 4. Хронический ГН ( классифицируется по морфологической картине). Основные симптомы гломерулярных болезней • Отеки • Артериальная гипертензия • Мочевой синдром: • Гематурия ( часто макро) • Протеинурия • Олигурия Клинико-лабораторные синдромы при поражениях клубочков • • • • • Нефритический синдром Изолированный мочевой синдром ( изолированная гематурия) Нефротический синдром (НС) НС + артериальная гипертензия и /или гематурия ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОСТРОЕ диффузное иммуновоспалительное двустороннее поражение почек, возникающее через 1 - 3 недели после инфекции (чаще стрептококковой), имеющее циклическое течение и в 90% случаев заканчивающееся выздоровлением. Летальность 0,5-0,8% ( осложнения острого периода, прогрессирование процесса) Острый постстрептококковый ГН (ОПСГН) Эпидемиология 9 Наиболее часто – в развивающихся странах (санитарно-гигиенические условия, жилищнокоммунальные условия, персистенция стрепт.инфекции). Сопутствующие болезни – чесотка, глистная инвазия, анемия. В развитых странах – снижение частоты ОПСГН: социально-экономические условия, раннее назначение антибиотиков при инфекционной лихорадке ЭТИОЛОГИЯ острого ГН ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ: • а .Бактерии ( стрептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, клебсиелла сальмонеллы, иерсении, микоплазмы и другие ). • б .Вирусы (Coxsackie, ЕСНО, Hepatitis В и С, Epstein-Bar, гриппа, кори, краснухи и другие) • в. Простейшие (плазмодии, токсоплазмы) Основная причина возникновения ОПСГН β- гемолитический стрептококк группы А • М – тип стрептококка 1, 4, 12 типовприводят к развитию ОГН через 10-14 дней после ангины, фарингита, скарлатины. • М – тип стрептококка 2, 49. 55 и 60 типов – приводят к развитию ОГН через 3-4 недели после стрептодермии, осложнившую чесотку. укусы насекомых Острый постстрептококковый ГН Патогенез 12 ОПСГН – иммуноопосредованная болезнь: Фиксация антигена стрептококка в клубочках Образование in situ нефритогенных иммунных комплексов Активация классического пути системы комплемента Снижение уровней C3 и C4 фракций Образование циркулирующих иммунных комплексов, фиксирующихся в гломерулярных структурах с развитием интенсивного воспалительного повреждение гломерул по типу диффузного пролиферативного гломерулонефрита, обуславливающее бурные клинические проявления в первые дни болезни Элиминация антигена из почечной ткани и интенсивные процессы репарации, в конечном итоге, способны полностью ликвидировать последствия болезни. Отдалённый прогноз ОПСГН - благоприятный комплексов Морфологические изменения Световая микроскопия: пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит с интенсивной гломерулярной гиперцеллюлярностью. Иммунофлюоресценция: отложения С3, IgG, IgM. Электронная микроскопия : субэпителиальные электронно-плотные депозиты, «горбики» патогномоничный признак. Пролиферативная активность выявляется в эндотелиальных, мезангиальных клетках и в инфильтрирующих макрофагах 15 Уменьшенное мочевое пространство Пролиферация и гиперклеточность мезангиума Острый постстрептококковый гломерулонефрит – световая микроскопия ( пролиферация мезангиальных, эндотелиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса) (острый гломерулонефрит) й ГН : иммунофлюоресцентное исследование. Свечение иммунных комплексов, ИК в клубочке при ОГН «Горб»ИФ- свечение ИК в мезангиуме (картина «звездного неба» субэпителиальный иммунный депозит ОГН: картина при электронной микроскопии Экстракапиллярный ГН Экстракапиллярный ГН ОГН с нефритическим синдромом проявляется в двух вариантах • Типичное ( циклическое) течение – острый нефритический синдром • ( 80-90%) • Ациклическое моносимптомное течение – изолированная гематурия (1020%) ОГН . НЕФРИТИЧЕСКИМ СИНДРОМ (ОНС) • Жалобы неспецифичны ( головная боль, тошнота). Самочувствие может не страдать • Латентный период после инфекции(за 1- 2 недели после ангины, 3-6 недель после стрептодермии) • Возраст 2-18 лет. • Типичная клиническая картина: внезапное начало • Умеренные плотные отеки при нормальном уровне общего белка и альбумина, на фоне повышенного ОЦК • Артериальная гипертензия • Уменьшение диуреза, олигурия • Мочевой синдром:, макрогематурия • ( микрогематурия), протеинурия < 2,5 г/сутки ( неселективная) ) • Мочевой синдром: макрогематурия Моча «цвета мясных помоев» или «цвета чая»- частый клинический симптом ОГН (до 75%) Патогенез гипертензии при ОНС Падение КФ Активация АТ2+ ALD+АДГ Задержка натрия и воды Гиперволемия Гипертония Гипертензия Патогенез нефритических отеков Падение КФ Активация АТ, задержка натрия и воды Гиперволемия отёки Повышенная сосудистая проницаемость Осложнения при нефритическом синдроме обусловлены гиперволемией в результате снижения клубочковой фильтрации • Гипертоническая энцефалопатия ( головная боль, нарушение зрения, рвота, судороги) • Острая левожелудочковая недостаточность и отек легкого ( одышка, хрипы в легких, дыхательная недостаточность) • Острая почечная недостаточность (олигоанурия, значительный подъем мочевины и креатинина, гиперкалиемия и другие проявления ОПН) Высокий острый зубец Т на ЭКГ при гиперкалиемииугроза остановки сердца в систоле Гипертоническая энцефалопатия встречается у 5% больных является самым грозным симптомом раннего периода ОПГН. артериальное давление всегда превышает 140/100 мм.рт.ст. головная боль, рвота, расстройство зрения с возможным развитием потери сознания и судорог. 28 Почечная недостаточность 29 при тяжёлом ОПГН – почечная недостаточность, выраженная гиперволемия, значительное нарушение экскреции воды и натрия азотемия почти никогда не достигает критических величин (мочевина сыворотки редко превышает 20 ммоль/л), а гиперволемия часто носит тяжёлый характер увеличение объёма внеклеточной жидкости вызывает увеличение размеров сердца, гидроперикард, гепатомегалию, одышку, набухание шейных вен, типичные рентгенологические изменения в лёгких. обусловленное гиперволемией снижение концентрации ренина, альдостерона сыворотки и повышение уровня предсердного натрийуретического фактора нарушение баланса аутакоидов (простагландинов, кининов, NO), что приводит к значительному усилению независимой от АДГ и альдостерона дистальной канальцевой реабсорбции воды и натрия ОГН – изолированная гематурия моносимптомный вариант • Жалобы неопределенные или отсутствуют, изменения в моче часто обнаруживаются после интеркурентных заболеваний • Гипертензии нет • Отеков –нет. • Изолированный мочевой синдром: Макро или микрогематурия Протеинурия < 2 ,5 г/24 часа Лабораторные диагностика острого ГН • Мочевой синдром смешанного характера 1. Гематурия от умеренной до макрогематурии 2. Протеинурия от незначительной до умеренной (< 2,5 г/сутки) 3. В начале заболевания часто абактериальная лейкоцитурия (незначительная или умеренная) Вид эритроцитов при микроскопии осадка мочи Лабораторные проявления острого ГН • 2. Общий анализ крови: а) ускорение СОЭ б) снижение Hb (обычно кратковременное вследствие разведения) • 3. Биохимический анализ крови а) уровень белка и альбумина в норме или незначительно снижен за счет разведения б) Повышение белков острой фазы (СРБ) в) Кратковременные гомеостатические нарушения повышение: мочевины, креатинина, Na+,К+ Лабораторные проявления ОГН 4. Признаки недавно перенесенной стрептококковой инфекции: повышение АСЛ:О в сыворотке крови, • • позитивная культура β - гемолитического стрептококка при посеве из зева, носа и кожи. 5 Иммунологические показатели: • снижение С3, реже С4 –фракции комплемента, что отражает участие комплемента в иммуннокомплексном поражении клубочка, Ig G - повышен 6. Функция почек: • обратимое снижение клубочковой фильтрации при сохранной концентрационной функции • Дифференциальный диагноз ОГН При первом появлении симптомов до проведения анализа мочи надо проводить дифференциальный диагноз со следующими состояниями: Отеки непочечного генеза (аллергические, безбелковые и др) Пневмония ( при наличии одышки и хрипов в легких ) Миокардит ( при расширении границ сердца) Судорожный синдром (при развитии эклампсии) Наличие триады ОТЕКИ-ГИПЕРТЕНЗИЯ-МАКРОГЕМАТУРИЯ позволяет с высокой вероятностью распознать ОГН уже при первом осмотре Дифференциальный диагноз ОГН с изолированным мочевым синдромом • • • • • • Мочекаменная болезнь – колики, данные УЗИ Геморрагический цистит –дизурия, бактериурия , данные цистоскопии Опухоль почки- данные УЗИ Наследственный нефрит ( синдром Альпорта, семейная доброкачественная гематурия) – положительный семейный анамнез по гематурии Гематурия при нарушениях гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия и др.) – симптомы кровоточивости (экхимозы, петехии, гематомы, носовые кровотечения) Впервые начавшийся хронический ГН – наблюдение в динамике, биопсия почки • Мои рисунки\з ГБМе.png ая доброкачественная гематурия ( тонкие БМ)- эритроцит свободно проходит через Нефробиопсия Показания: 37 Прогрессирующее снижение почечных функций (СКФ менее 50% нормального уровня для данного возраста) Макрогематурия более 3 месяцев Микрогематурия более 12месяцев Персистенция гипокомплементемии более 1 месяца при сохранении активности нефрита Протеинурия нефротического уровня Лечение Постельный режим не обязателен Через 2-2,5 недели симптомы спонтанно подвергается обратному развитию Представляет опасность только в кратковременном периоде максимальной активности болезни, когда выраженная гиперволемия и артериальная гипертензия могут привести к эклампсии или отёку лёгкого Кортикостероиды, цитостатики не показаны Антикоагулянты, дезагреганты не оказывают положительного влияния на течение заболевания (могут повышать риск геморрагического инсульта), показаны при выраженной (ниже 20 г/л) гипоальбуминемии и гиперфибриногенемии Отдалённый прогноз при ОПГН у детей благоприятный 38 Лечение Эрадикация инфекции: пенициллин в дозе 50мг/кг/сутки или, при аллергии к нему - макролиды. цефалоспорины II поколения. Курс 7-10 дней В случаях сохранения упорной инфекции (например, стрептодермия на фоне чесотки) антибиотики назначаются до полного её купирования 39 Симптоматическая терапия: 40 Ограничение соли и воды Петлевые диуретики (попадают в мочу не путём клубочковой фильтрации, значительно сниженной при ОПГН, а в процессе экскреции эпителием проксимальных канальцев). 1-2 мг/кг фуросемида парентерально, после чего контролируется количество выделяемой мочи и электролитный состав плазмы. От величины продуцируемого диуреза зависит кратность последующего введения и общая суточная доза препарата. Обычно, при достижении в первые дни болезни суточного выделения мочи в объёме 1200 – 1500 мл состояние ребёнка стабилизируется. Препарат окончательно отменяется при нормализации диуреза, исчезновении отёков и купировании азотемии Антигипертензивные препараты (АД не более 140/100): нифедипин10-20мг × 3раза в день внутрь или внутривенно через перфузор. Не применяются ИАПФ (риск гиперкалиемии). Бетаблокаторы – при гиперволемии могут привести к острой левожелудочковой недостаточности путем снижения УО Ургентные состояния (лечение) 41 Высокая артериальная гипертензия (выше 180/120мм.рт.ст.) Гипертензионная энцефалопатия (эклампсия). Внутривенно: фуросемид в дозе 2мг/кг и вазодилятатор быстрого действия. При возникновении судорожного синдрома назначаются противосудорожные препараты. Отёк лёгких (крайне редко, провоцируется избыточной инфузионной терапией): оксигенотерапия с пеногасителями, лазикса, морфина и венесекции с кровопусканием. При выраженной гиперволемии, гиперкалиемии или азотемии может возникнуть необходимость в неотложном диализе, что при правильном ведении больного случается достаточно редко. Динамика симптомов при благоприятном течении ОГН • Диурез увеличивается в 1 неделю лечения • Отеки и гипертензия – исчезают на 1-4 неделе (чаще всего в течение <7 дней) • Клубочковая фильтрация – восстанавливается за 1-4 недели ( в зависимости от степени нарушения) • Протеинурия снижается до минимальных в течение 3 месяцев • Макрогематурия прекращается в течение < 7 дней Микрогематурия может сохраняться до 6-12 месяцев • Уровень С3 фракции повышается до нормы через 68 недель Гломерулярные болезни определение • Болезни с первичным и преимущественным поражением клубочка. • Носят диффузный двусторонний характер. Различны по этиологии, клиническим, морфологическим проявлениям и прогнозу. • Проявляются схожими клинико-лабораторными синдромами • Гломерулонефриты – заболевания с иммуновоспалительным поражением клубочка (выраженные пролиферативные изменения) • Особую группу заболеваний клубочка составляют нефропатии, проявляющиеся нефротическим синдромом. Они характеризуются отсутствием пролиферативных изменений, несмотря на участие иммунных реакций в их развитии, к гломерулонефритам их можно отнести лишь с оговорками. • В связи с широким внедрением в практику нефробиопсии и молекулярно-генетического исследования наиболее оптимальным представляется использование вместо термина «гломерулонефрит»термина «гломерулопатия» 44 Клинические проявления ХГН • Нефротический синдром (НС) • Изолированная гематурия ( гематурическая форма) • Нефротический синдром + гипертензия + гематурия ( смешанная форма) ХГН - факторы прогрессирования I. ИММУННЫЕ механизмы А) активация клеточного иммунитета (система цитокинов ИЛ-1,ТФР-β) Б) стимуляция клеточной пролиферациимезангиоцитов, эндотелиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса, склеротические процессы. Неиммунные факторы прогрессирования А) системная гипертензия Б ) внутриклубочковая гипертензия В) персистирующая протеинурия Г) гиперкоагуляция Д) гиперлипидемия ХГН – Клинические критерии диагноза • • • • • • ХГН чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с ОГН. В этом случае о хронизации процесса свидетельствуют: 1.Гипертензия и/или отеки сохраняются более 3 месяцев или рецидивируют 2.Изменения в моче сохраняются без улучшения свыше 6 месяцев или рецидивируют 3. Стабильное снижение функции почек 4 Обязательным обследованием при ХГН является проведение биопсии почек • В настоящее время ГН классифицируется по морфологической картине, что требует обязательного проведения биопсии. • Выделяют следующие морфологические варианты ГН : • Непролиферативные варианты: Минимальные изменения клубочков Фокально-сегментрарный гломерулосклероз (ФСГС) Мембранозная нефропатия • Пролиферативные варианты Мезангиопролиферативный ГН, в том числе Ig А и Ig М – нефропатии Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН. Экстракапиллярный ( с полулуниями) гломерулонефрит. Пролиферативный диффузный гломерулонефрит(ОГН) Непролиферативные морфологические варианты ХГН 1. Болезнь минимальных изменений ( 80%) 2. Фокально- сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) ( 10-15%) 3. Мембранозная нефропатия (1,5%) В клинике проявляются протеинурией и часто формированием нефротического синдрома (НС) Нефротический синдром при болезни минимальных изменений (НСМИ) • Часто начинается остро, иногда после респираторной инфекции , • но чаще без четкой предшествующей причины . • Характеризуется чистым «нефротическим синдромом». • Нефротический синдром (НС) клинике чистый НС • Большие мягкие отеки, иногда до анасарки. • Гипертензии нет • Выраженная протеинурия • > 3 г/сутки ( селективная ) • Гематурии -нет • Характерные изменения в биохимическом анализе крови Лабораторные показатели при НС • Протеинурия более 3 г /24ч. !!! или • ( 50 мг/кг/24 ч у детей раннего возраста) • ( теряются мелкодисперстные белки в основном альбумины, трансферин т.е селективная протеинурия) • Гипопротеинемия менее 40г/л • Гипоальбуминемия менее 30 г/л • Повышение α-2 глобулинов более 12 % • Гиперхолестеринемия более 4,5 ммоль/л • Ускорение СОЭ более 20 мм в час • Гиперфибриногенемия Патогенез НСМИ ведущая роль – это нарушение функции Т-клеток Патологический клон Тh2 - лимфоцитов ИЛ 2,8,ФНО -ά ПОВЫШЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ Повреждение подоцитов РАЗРУШЕНИЕ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ЗАРЯДА ПРОТЕИНУРИЯ Нефротический синдром Патогенез неиммунокомплексного ГН • Возникновение патологического клона Тлимфоцитов, Образование Th2 , гиперпродукция IL-4, 5, 10 и IL-13 • Снижение синтеза отрицательно заряженных протеингиликанов и сиалопротеинов, входящих в состав БМ, подоцитов и щелевой диафрагмы • Повышенная проницаемость для альбуминовгипортотеинемия – гипоальбуминемия -отеки- нефротический синдром Морфология при НСМИ • Световая микроскопия: нормальные клубочки или небольшая очаговая мезангиальная пролиферация. • Электроная микроскопия : распространенное расплавление ножек подоцитов. • Иммунофлуоресценция обычно отрицательная. • Мои рисунки\Схема петли клубочка.png • Мои рисунки\Электронная Тело подоцита микроскопия.png Малые ножки подоцитов Мезангиальная клетка Большие ножки подоцитов Схема :малые ножки подоцитов и щелевая диафрагма покрыты отрицательно заряженными протеонгликанами, сиалопротеинами ( в норме) Cтроение ножек подоцитов в норме ( электронограмма)) • Мои рисунки\Минимальные изменения.png Болезнь «минимальных изменений» (БМИ) деструкция ножек подоцитов ( электронограмма) • Мои рисунки\ЭМ.Минимальные изменения.png Болезнь « минимальных изменений»- деструкция малых ножек подоцитов ( электронограмма ) Болезнь «минимальных изменений». ( элекронограмма) Период выздоровления Отёк лица и век при НС До лечения Ремиссия Отёк мошонки при НС Патогенез нефротических отеков Потеря белка Гипоальбуминемия Гиповолемия Активация АLD и АДГ Задержка натрия и воды Отёки Гиперлипидемия при НС • Хорошо видна хилезная сыворотка обусловленная гиперлипидемией • ( повышение уровня холестерина, βлипортотеидов, триглицеридов и др. жирных кислот),что определяет молочно-белую окраску сыворотки. Хилезная сыворотка в левой пробирке По степени снижения альбуминов выделяются степени тяжести НС : • • • • Легкая степень – альбумины 30-25г/л Средней степень – альбумины 25-20г/л Тяжелая -- альбумины менее - 20 г/л Крайне тяжелая - менее 10 г/л Осложнения НСМИ В основе патогенеза лежит ГИПОВОЛЕМИЯ 1.Нефротический абдоминальный криз ( боли в животе, повышение температуры, напряжение мышц живота). Развивается при снижении альбуминов ниже 15 г/л и накоплении кининов, особенно брадикинина – основного гормона боли. 2.Отек мозга 3.Гиповолемическое состояние, шок - при быстром нарастании отеков и снижении альбуминов 4.Тромбозы – на фоне гиповолемии и гиперфибриногенемии и снижении фибринолитической активности.. Цель терапии НСМИ • При обострении - нормализация ОЦК и купирование отечного синдрома. • Терапия глюкокортикостероидами до достижения ремиссии и длительная поддерживающая терапия. Лечение НСМИ • Режим постельный недлительно т.к. может усилить отечный синдром и способствует тромбозам. • Диета : белок назначают по возрасту • Соль ограничивают на период отеков (не более 2 г/сутки) • Жидкость ограничивают при симптомах почечной недостаточности. При гиповолемии ограничение жидкости, особенно при проведении диуретической терапии, противопоказано, так как может усилить гиповолемию. Симптоматическая терапия при ГН с НС • 1.Коррекция гиповолемии : введение 20% р-ра альбумина из расчета 0,5-1 гр/кг • 2. Диуретическая терапия: Фуросемид 1-2 мг /кг/сутки внутрь, в/м или в/в Патогенетическая терапия • Лечение глюкокортикостероидами • При первом эпизоде НСМИ :Преднизолон 2мг/кг /сутки в течение 6 недель , затем переход на альтернирующий курс • 1,5 мг/кг /сутки через день в течение 6-и недель. Затем постепенная отмена. по 5 мг в неделю до полной отмены • ( общий курс 4-6 месяцев) • Пульс-терапия Метипред 20 мг/кг в сутки в/в через день 36 для быстого снижения активности процесса. • При рецидиве НС МИ : преднизолон 2 мг/кг/сутки до 3-х нормальных анализов суточной мочи в течение недели с переходом на прерывистый поддерживающий курс из расчета 1,5 мг/кг в течение 4-6-и недель с последующим постепенным снижением дозы Необходимо следить за побочными проявлениями стероидной терапии: медикаментозный синдром Кушинга, стероидный диабет , гипо К – и Саемия, артериальная гипертензия, изменения со стороны пищеварительной системы, глаз, отставание в росте. • Иммуносупрессивная терапия (пристероидзависимом и стероидрезистентном НС) По ответу на первый стандартный курс преднизолона НС делится • - стероидочувствительный ( ремиссия развивается в течение 4-х недель стандартной терапии) • - позднечувствительный ( ремиссия через 6 – 8 недель от начала лечения) • - стероидорезистентный ( не ответивший в течение 8-ми недель стандартной терапии) Рецидивирующий НС делится • - стероидозависимый ( рецидив в условиях снижения преднизолона или в течение не более 2- недель после отмены ) • - часторецидивирующий ( рецидив более 2х раз в полгода или 3 и более раз в год) • - редко рецидивирующий ( рецидивы менее 3-х раз в год) Иммуносупрессирующая терапия при часторецидивирующем, горомонорезистентном,гормонозависимом НС • 1. Алкилирующие агенты ( хлорбутин, лейкеран, циклофосфан.) • 2. Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин –А, неорал-сандиммум) • 3. Ингибиторы синтеза нуклеотидов • ( микофенолат мофетил – ММФ, майфортик, селсепт) Течение НСМИ • 1.Острое течение с исходом в стойкую ремиссию составляет 20-30 %. • 2.Рецидивирующее течение наиболее характерно. • По частоте обострений выделяют : • - с частыми рецидивами ( более 2-х за 6 мес.) • - с редкими рецидивами ( менее 2-х за 6 мес.) • Рецидив характеризуется : • а) постепенно нарастающей протеинурией и нарастающими отеками • б)при появлении протеинурии и раннем начале лечения отеки могут не развиться Дифференциальный диагноз впервые возникшего НСМИ • Врожденный нефротический синдром • (проявляется в первые 3-и месяца жизни) • Семейный ( инфантильный ) нефротический синдром (проявляется после 3-х мес до года, в семейном анамнезе: выкидыши, ранние смерти). • НС при вторичных гломерулонефритах Безбелковые отеки при синдроме нарушенного всасывания и циррозе печени подоцин - нефрин Больной К. ; года . Д-З: ХГН НФ гормонорезистентный вариант. Выражены отеки и медикаментозный с-м Кушинга Тот же больной Тот же больной Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – 2-е место среди причин НС (10-15 %) • Типично - постепенное нарастание протеинурии от небольшой до выраженной. • Полным НС. - редко • Умеренная изолированная протеинурия – может быть единственным проявлением болезни . • Гематурия (25-80%) - с первых дней заболевания . • Артериальная гипертензия (25-50%). • Стероидорезистентность - типичный диагностический признак ФСГС • C:\Documents and Settings\Ma\Мои документы\Мои рисунки\Копия ФСГС.png Фокально-сегментарный гломерулосклероз ФСГС- прогноз. • Прогноз неблагоприятный при: • полном НС, гематурии, артериальная гипертония, гиперхолестеринемии, снижение функции почек. • ХПН в течение 1-2- лет - развивается у большинства больных. • Прогноз благоприятный при протеинурии, не достигающей нефротического уровня. • Большинство больных стероидорезистентны, • При стероидочувствительности ремиссия и отсутствие прогрессирования в течение 5-10 лет. Частота и течение НС зависимости от морфологии • Минимальные изменения – 80% • Течение не прогрессирующее. • Фокально сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – 15% . может быть результатом прогрессирования НСМИ. • Течение прогрессирующее . • Мембранозная нефропатия 1,5%. • Течение прогрессирующее при полном НС. Мембранозная нефропатия Пролиферативные ГН 1. Мезангиально - пролиферативный 2. Мембранопролиферативный ГН ( мезангиокапиллярный ) Характерна гематурия, в сочетании с разной степенью выраженности протеинурии, отеками, АГ Мезангиопролиферативный ГН (МзПГН) (IgА нефропатия – изолированная гематурия) Возраст от 1 до 18 лет Характерна разной выраженности гематурия Протеинурия < 2,5 г/ сутки Отеков нет АД в пределах нормы Повышение уровня IgА, IgG Клинические варианты IgА нефропатии • Рецидивирующая макрогематурия, ассоциированная с ОРВИ – Интервал между ОРВИ и возникновением гематурии составляет один-два дня – Протеинурия менее 2,5 г/сутки. – АД – в норме. – Транзиторное нарушение функции почек. • Изолированная микрогематурия • Нет связи с ОРВИ • Мои рисунки\IgAнефропатияБезымянное.png Мезангиопролиферативный ГН Мезангиопролиферативный ГН. Пролиферация мезангиальных Лечение Ig A нефропатии • Режим постельный до исчезновения макрогематурии • Диета: по возрасту соотношение Б:Ж:У по возрасту, соль. Жидкость не ограничивают • Исключают острые блюда, шоколад, кофе, какао, цитрусовые Лечение Ig A нефропатии • Нефропротективная терапия: назначается при протеинурии до 2,5 г сутки( снижает уровень протеинурии и внутриклубочковое давление) – Эналоприл внутрь 5-10 мг/сутки в 2 приема 6-12 и более месяцев – Каптоприл внутрь 0,5 -1 мг кг/сутки в 2 приема , 6-12 мес. Лечение Ig A нефропатии • Стабилизация клеточных мембран • 1. 3-ОМЕГОПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ • а) Омега -3 триглицериды внутрь по 1 кап. 3 раза в сутки (7-12 лет), 2 кап. 3 раза в сутки • ( старше 12 лет ) не менее 3 мес. Или • б) Рыбий жир из печени трески внутрь 1,2-1,8 гр 1 раз в день 6-12 мес Течение IgA – нефропатии - прогноз Прогноз IgA нефропатии чаще благоприятный. Течение - персистирующее или рецидивирующее т.е повторяются эпизоды микро или макрогематурии Прогрессирование – медленное и зависит от уровня протеинурии и сроков появления АГ . ХПН через 10 лет у 10% через 20 лет у 20 %. А у 20-30% отмечается снижение функции почек к 20 годам от начала заболевания Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН (МПГН) Клиника :НС +АГ+ Гематурия В дебюте : нефритический синдром ( отеки, АГ +Г ) с последующим присоединением НС и ранним нарушением функции почек Отеки – от умеренных до нефротических. Патогенез отеков смешанный: гипрпротеинемия + гиперволемия. Гипертензия обусловлена повышением уровня ренина и ангиотензина как результат повышенного их синтеза склерозированной почкой. Снижение уровня С3 и С4 - фракций комплемента вследствие текущего иммунного воспаление • C:\Documents and Settings\Ma\Мои документы\Мои рисунки\Копия МПГН.png Мембрано-пролиферативный ГН Мембранопролиферативный ГН: при ЭМ видно расщепление слоев БМ клетками, которые расположены между двумя слоями БМ ( картина Течение мембранопролиферативного ГН( НС+АГ+Г) Течение – прогрессирующее, ремиссия трудно достижима Прогрессирование : -У 20 % функция почек остается сохранной в течение 20 лет. - У 50% - развитие ХПН через 10 лет Цель терапии мембранопролиферативного ГН • Максимально подавить активность иммунного воспаления • 1.Иммуносупрессивная терапия • 2. Контроль за факторами прогрессирования (артериальной гипертензией, протеинурией) • 3. Симптоматическая терапия • ( купирование отеков и гипертензии) Иммуносупрессивная терапия при гомонорезистентном НС, при НС+АГ+снижение Функции почек. • 1. Алкилирующие агенты ( хлорбутин, лейкеран, циклофосфан.) • 2. Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин –А, неорал-сандиммум) • 3. Ингибиторы синтеза нуклеотидов • ( микофенолат мофетил – ММФ, майфортик, селсепт) • В соответствии с современными представлениями (QDOKI) хронические гломерулопатии классифицируют в зависимости от состояния скорости клубочковой фильтрации (СКФ). • Выделяют v стадий хронической болезни почек : • lст. СКФ более 90 мл/мин., ll ст. 6—90 мл/мин,llI cn – 30-60 мл/мин, IY ст. 15-30 мл/мин, Y ст. менее 15 мл/мин. • Указанная классификация позволяет достаточно адекватно оценить прогноз заболевания и проводить коррекцию терапии.
