Лекция 13 Гломерулонефрит у детей

Гломерулонефрит
у детей
План лекции
1.
2.
3.
4.
5.
Актуальность темы.
Этиология, патогенез острого и хронического
гломерулонефрита.
Классификация гломерулонефрита у детей.
Клинико-диагностические критерии
гломерулонефрита.
Лечение, профилактика гломерулонефрита у детей.
• Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенная группа
иммуно-воспалительных заболеваний
преимущественно клубочкового аппарата почек с
различной клинико-морфологической картиной,
течением и исходами.
Гломерулонефрит.
Почечный клубочек под микроскопом.
Этиология
• В развитии заболевания играет роль стрептококковая
инфекция (фарингит, тонзиллит, скарлатина, кожные
проявления), вирусные инфекции (аденовирусная,
гриппозная и другие)
•КЛАССИФИКАЦИЯ
• Классификация гломерулонефрита у детей
• 1. Форма:
• I. Острый ГН
•
С нефритическим синдромом
•
С нефротическим синдромом
•
С изолированным мочевым синдромом
•
С нефротическим синдромом, гематурией и
гипертензией
•
•
•
•
• Активность почечного процесса:
1. Период начальных проявлений
2. Период разгара
3. Период обратного развития
симптомов
4. Переход в хронический ГН
• Состояние почечных функций (ФП):
• Без нарушения ФП
• С нарушением ФП
• Острая почечная недостаточность
Клиника
• Острый гломерулонефрит развивается через 10-14 дней после
перенесенного инфекционного заболевания.
• Экстраренальные проявления:
- Недомогания, плохой аппетит, вялость, тошнота.
- Отёки (преимущественно на лице, вечером на голенях, лодыжках).
- Гипертензия: головная боль, ↑ АД, изменение сосудов глазного дна ,
изменения сердечнососудистой системы.
- Бледность кожи (facies nephritica).
● Ренальные проявления:
-
Мочевой синдром:
Протеинурия
Гематурия
Цилиндрурия
Олигурия.
Хронический гломeрулонефрит
Больной М., 15 лет. Диагноз: изменения паренхимы почек по типу
диффузного нефротического сонографического синдрома (хронический
гломерулонефрит).
Осложнения острого
гломерулонефрита:
-
Острая почечная недостаточность;
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
• II. Хронический ГН
• Нефротическая форма
• Гематурическая
• Смешанная форма
• Активность почечного процесса:
• 1. Период обострения
• 2. Период частичной ремиссии
• 3. Период полной клинико-лабораторной
ремиссии
• Состояние почечных функций (ФП):
• Без нарушения ФП
• С нарушением ФП
• Хроническая почечная недостаточность
Клиническая картина хронического
гломерулонефрита
(через 1 год от начала болезни)
1.
2.
3.
Нефротическая форма
Гематурическая форма
Смешанная форма
Осложнения хронического
гломерулонефрита
•
•
•
•
•
•
•
•
Пневмония с поражением плевры
Отит
Острая недостаточность почек
Тромбоэмболическая болезнь
Почечная эклампсия
Абдоминальный синдром
Рожистое воспаление кожи
Пиелонефрит
Диагностика
1. Анализ мочи
2. Проба по Зимницкому
3. Ежедневное определение диуреза и
количество выпитой жидкости
4. Посев мочи
5. Клинический анализ крови и гематокритная
величина
6. Биохимический анализ крови: креатинин,
мочевина, хлориды, калий, натрий, общий
белок, белковые фракции, холестерин.
Диагностика
1. Анализ мочи
2. Проба по Зимницкому
3. Ежедневное определение диуреза и
количество выпитой жидкости
4. Посев мочи
5. Клинический анализ крови и гематокритная
величина
6. Биохимический анализ крови: креатинин,
мочевина, хлориды, калий, натрий, общий
белок, белковые фракции, холестерин.
• IIІ. Подострый (быстропрогрессирующий)ГН
• Состояние почечных функций (ФП):
• С нарушением ФП
• Хроническая почечная недостаточность
• Диагностические критерии
• Клинические критерии:
макрогематурия,
• артериальная гипертензия ,
• отёки
•
• 3.2 Параклинические критерии:
• Гипергаммаглобулинемия
• Экскреция БЕЛКА БОЛЕЕ , ЧЕМ 0,2-1,0 Г/СУТ
• Основные возможные клинические проявления
• - начало: постепенное с нарастанием симптомов или
за 7-21 день указание о перенесенных инфекции,
сенсибилизации, вакцинации, введения белковых
препаратов, переохлаждения, стресса и т.п.
• Олигурия
• Абдоминальный синром
• Боль в пояснице
• Интестинальный синдром
• Гипертермия
• Нарушение мочеиспускания
• Артралгии
• Сыпь
• Воможные лабораторные признаки
Анализ крови:
• клинический (повышение СОЭ,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево)
• биохимический (диспротеинемия,
гиперкоагуляция, азотемия)
• Иммунологический (уменьшение С3
фракции комплемента, нарастание Ig
G,M,A, криоглобулинемия, выявление
антистрептококковых антител )
•
Анализ мочи
•
-
эритроцитурия (макрогематурия,
микрогематурия, гемоглобинурия)
•
•
- абактериальная лейкоцитурия
- изменение относительной
плотности мочи (гиперстенурия при
значительной протеинурии или макрогематурии,
гипостенурия при нарушении функции почек)
•
- цилиндрурия
Инструментальные исследования
А. Обязательные:
•
•
•
•
•
•
•
Контроль артериального давления
Контроль массы тела
Проба Мак-Клюра
Исследование глазного дна
ЭКГ
УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией
Б. Вспомогательные:
• Суточный мониторинг АД
• Функциональные исследования
мочевого пузыря (при
необходимости)
• ЭЭГ
• ФКГ
• ЭХОкардиография
• Экскреторная урография (в период
ремиссии)
• Микционная цистография – в период
ремиссии (при необходимости)
• Гепатобилисцитиграфия
• Биопсия синовиальной оболочки
Консультации специалистов:
• оториноларинголога,
• окулиста,
• стоматолога
при необходимости
– гастроэнтеролога,
инфекциониста,
кардиолога,
гематолога,
эндокринолога,
уролога,
гинеколога и др.
4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
•
режим,
диета,
назначение патогенетических,
симптоматических средств в зависимости от
варианта ГН, устранение провоцирующих факторов.
• Поддерживающая терапия проводится амбулаторно
длительно (1-2,5 года)
•
Основным принципом лечения является
индивидуальный подход.
•
•
•
•
• Мочегонные препараты
• Диуретики: петлевые, тиазидные,
калийсберегающие (при отсутствии азотемии
и гиперкалиемии), осмодиуретики.
• При выраженном отёчном синдроме –
инфузионная терапия со скоростью 20-25
капель в минуту, в конце – лазикс в/в.
• Растворы : реосорбилакт (10-15 мл/кг),
декстран (10-40 мл/кг), иногда – 10-20-50% рр альбумина
• При исчерпанных возможночтях
диуретической терапии – применение
ультрафильтрации, парацентеза
Гипотензивные препараты
Препараты выбора:
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ)
• Антагонисты ангиотензивных препаратов
(АРА) II
• Блокаторы бета-рецепторов
• Диуретики, их комбинации.
При угрозе эклампсии:
• Допамин, Лазикс,
При эклампсии:
• Прямые вазодилятаторы в/в или допамин,
БЕТА-БЛОКАТОРЫ, ВНУТРЕННЕ - НИТРАТЫ
Восстановление
функции почек
• При нарушении
азотвыделительной функции
почек проводится
• Инфузионная терапия
солевыми растворами с
форсированием диуреза
• Энтеросорбция (энтеросгель и др.)
• Препараты, снижающие содержание азотистых веществ в
крови (леспенефрил, кетостерил и др.)
• При неэффективности консервативной терапии и
нарастании азотемии - экстракорпоральные методы
детоксикации .
Патогенетическое лечение
• «Агрессивные» методы, которые грубо нарушают
гомеостатические процессы и назначаются на этапе
выраженной активности патологического процесса (в
первую очередь при НС и быстропрогрессирующем
ГН):
• - глюкокортикоиды
• - цитостатические препараты
• - плазмаферез при гормонорезистентных и
гормононегативных вариантах НС,
быстропрогрессирующем ГН – ежедневно 3 дня
подряд или 3р. в день, далее – 1р. в нед. (влияет на
иммунное воспаление)
• - гепарин (действует на неиммунные факторы
прогрессирования)
После завершения программы
лечения расширяется режим –
- разрешается посещение школы в
межэпидемический период и при благоприятной
метеообстановке с освобождением от
физкультуры
или ограничением
занятий на
снарядах, на улице в
холодную пору года.
• Вакцинация в период имуносупрессивной
терапии проводится только по
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, а после
завершения – по индивидуальному графику, с
Реакция Манту
проводится по графику.