Учебно- исследовательская работа Тема: Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение острого и хронического верхнечелюстного синусита Оглавление Введение ................................................................................................................... 3 Анатомо-физиологические особенности строения верхней челюсти, верхнечелюстного синуса....................................................................................... 3 Острые синуситы : этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциального диагноза, лечение…………………………..4 Острый верхнечелюстной синусит……………………………………………....4 Хронические синуситы : этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциального диагноза, лечение. Хронические синуситы. ......................................................................................... 8 Хронический одонтогенный синусит.................................................................... 9 Список литературы …………………………………………………………… 15 Введение Синус от лат. sinus «изгиб, кривая, складка; полость, пазуха». Околоносовые пазухи (Synusis paranocalis) является единой анатомо- функциональной системой, имеющее большое значение для физиологических функций носа и находящихся рядом органов, так как располагаются в непосредственной близости к ним. Проходящие в них сосуды, нервы, соединительнотканные тяжи, а также их связанный тип строения может служить воротами для проникновения из околоносовых пазух патогенной микрофлоры, гноя, токсинов, метастазов злокачественных опухолей, в полость черепа, глазницы, крылонебную ямку, что может привести к серьезным осложнениям, даже при банальных инфекциях пазух. Верхнечелюстная пазуха. Верхнечелюстная пазуха (Synus maxillaris seu antrum Higmori ) расположена в толще верхнечелюстной кости, ее объем у взрослого человека может варьироваться от 3 –до 30 см3 , но в среднем 10 – 12 см3 . Внутренняя, или носовая, стенка верхнечелюстной пазухи является латеральной стенкой носа и большей части нижнего и среднего носовых ходов. Она открывается в полость носа отверстием, расположенным в задней части полулунной вырезки в среднем носовом ходе под средней носовой раковиной. Так в 10% случаев от основного отверстия имеется добавочное отверстие — Hiatus accessories maxillaris. Медиальная стенка пазухи довольно тонкая, что позволяет без труда проводить ее прокол (в средней трети свода нижнего носового хода под нижней носовой раковиной). В среднем носовом ходе костная стенка истончается и может отсутствовать вовсе. В этом случае верхние отделы пазухи отделены от полости носа слизистой оболочкой. Верхняя, или глазничная, стенка верхнечелюстной пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе, где часто наблюдаются костные расщелины или даже отсутствие костной ткани. В толще этой стенки проходит канал нижнеглазничного нерва, открывающийся отверстием (Foramen infraorbitale) у верхнего края собачей ямки (fossa canina), расположенной на передней стенке пазухи. Такое строение верхней стенки повышает степень риска возникновения внутри глазничных и внутричерепных осложнений при воспалительных заболеваниях этой пазухи. Нижняя стенка, или дно, пазухи находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует лункам четырех задних верхних зубов, корни которых иногда отделены от пазухи лишь мягкими Острый верхнечелюстной синусит. Острый ситнусит (higmoritis acuta) — острое воспаление преимущественно слизистой оболочки и подслизистого слоя верхнечелюстного синуса, иногда распространяющееся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, — на костную ткань с переходом в хроническую форму. В качестве этиологических факторов могут выступать различные микробные ассоциации, как активизированные сапрофиты, так и привнесенная патогенная флора. Патогенез острого синусита определяется источником инфекции, который может быть одонтогенным, риногенным, травматическим и гематогенным. Так же первичный воспалительный процесс развивается в ячейках решетчатого лабиринта или в лобной пазухе и вторично спускается на верхнечелюстную пазуху. Острый синусит развивается как осложнение острого ринита, кори, гриппа, скарлатины и иных инфекционных поражений, а также из- за воспалительные заболевания в области корней зубов верхней челюсти (одонтогенный). В качестве этиологических факторов могут выступать различные микробные ассоциации, как активизированные сапрофиты, так и привнесенная патогенная флора. Острые синусит делят на катаральные (серозные) и гнойные. Так же делятся на катаральные не экссудативные, катаральные экссудативные, серозно-гнойные, аллергические, некротические с поражением костной ткани. При катаральном наблюдается значительная гиперемия и отек слизистой оболочки пазухи; с выраженной около сосудистой инфильтрации. Это приводит к утолщению слизистой оболочки, выраженному экссудату и уменьшению пространства в пазухе. Нарушение аэрации дополняет экссудат транссудатом. При гнойных формах острого синусита около сосудистая инфильтрация слизистой выражена больше, чем при катаральной, а явления отека - меньше. Перетекающие стадии представляют одного и того же процесса в порядке осложнения. Симптомы и клиническое течение острого синусита схожи. По происхождению различают одонтогенный, риногенным, гематогенный и травматический синуситы. Одонтогенный синусит развивается при наличии прикорневых воспалительных процессов и близкого расположения пораженного корня зуба ко дну верхнечелюстной пазухи, или в тех случаях, когда гранулирующий периодонтит или апикальная гранулема, разрушив перегородку между дном верхнечелюстной пазухи и периодонтом, вовлекает в воспалительный процесс слизистую оболочку пазухи. В норме верхнечелюстная пазуха расположена над лунками 2-го премоляра и 1-го и 2-го моляра при больших размерах пазухи она распространяется кзади до 3-го моляра, а кпереди — до 1-го премоляра и реже —до клыка. Находясь в альвеолярном отростке, корни зубов отделены от дна верхнечелюстной пазухи костной перегородкой. Так толщина ее может варьироваться то 1 см и более, в других — резко истончена или быть лишь из надкостницей или только слизистой оболочки пазухи, это является одним из факторов предрасположенности. Начало острого синусита характеризуется тем, что на фоне обострившейся зубной боли, возникают выделения из одного носового хода, головная боль с одной стороны, ощущение давления и распирания в той же половине лица; боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, может распространяться на альвеолярный отросток и лобную область соответствующей половины лица и головы. Возникают общие клинические симптомы интоксикации. После обильных выделений из соответствующей половины носа, общее состояние больного улучшается, снижаются температура тела и болевой синдром. Выделения носят серозный характер (стадия катарального воспаления), затем они становятся слизистыми и слизисто-гнойными, иногда с примесью крови. Но, через некоторое время симптомы снова появляются, это совпадает с прекращением выделений из носа, вновь накапливающихся в верхнечелюстной пазухе. Характерно, что боль и чувство распирания одной половине лица нарастают ночью и максимально сильны к утру, а к вечеру эти боли стихают в связи с опорожнением воспаленной пазухи. Объективно отмечаться: покраснение и локальное повышение температуры кожи в области щеки и нижнего века, припухлость, болезненность при пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи и при перкуссии скуловой кости, при которой боль отдает в область передней стенки и надбровной дуги (места выхода ветвей тройничного нерва через костные отверстия на поверхность лицевого скелета), парестезии и локальное повышение чувствительности кожи над передней стенкой верхнечелюстной пазухи, так же в этой области наблюдается очаг в виде разрушенного(ных) , леченного зуба или несколько , рядом стоящих зубов. При осмотре полости носа определяется припухлость и гиперемия слизистой оболочки в области среднего носового хода, средней и нередко нижней носовых раковин. При двустороннем синусите нарушается обоняние. При вовлечении в процесс надкостницы и костных стенок наблюдается пастозность мягких тканей в области передней стенки пораженной пазухи и отек нижнего века вследствие сдавления вен, осуществляющих отток крови из нижних отделов орбиты. Иногда этот отек достигает значительных размеров, закрывая глаз и переходя на другую половину лица. Гематогенный путь характерен при возникновении общих тяжелых инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина, тифы и др.), когда возбудитель, циркулируя вместе с кровью, проникает в ту или иную придаточную пазуху носа и вызывает при соответствующих локальных условиях их воспаление. Иногда в возникновении острого синусита могут участвовать оба пути проникновения инфекции. Риногенный путь наблюдается при острых воспалительных процессах в ВДП, а также при операциях в полости носа По клинической картине риногенный синусит схож с синуситами другой этиологии. Травматический синусит — острое гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи при тупой или огнестрельной травмы верхней челюсти, возникающее в результате: а) перелома костей верхней челюсти с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, попаданием в нее костных обломков и последующим инфицированием; 6) ятрогенный фактор , при удалении зубов на верхней челюсти с нарушением целости стенок верхнечелюстной пазухи, внедрением в нее корня зуба ; в) нарушения целости верхней челюсти при огнестрельном ранении с проникновением в верхнечелюстную пазуху инородных тел (пуля, осколки мин и снарядов, вторичные осколки); г) инфицирования гематомы верхнечелюстной пазухи. Клиническая картина острого синусита при указанных травмах зависит от механизма травматического процесса, локализации и степени разрушение костной ткани и слизистой оболочки пазухи, а также от характера повреждения прилегающих анатомических образований (глазницы и ее содержимого, полости носа, сосудов, нервов и др. Диагностика острого синусита основывается осмотре больного, сборе анамнеза, рентгенографии (КТ-исследование) и, по показаниям, — диагностической пункции верхнечелюстной пазухи у смежных специалистов. При опросе больного уточняют причину заболевания (болезни зубов, предшествующий насморк, простуда, механическая и барометрическая травма и др.). Выясняют эпидемиологическую обстановку, в которой больной пребывал последние 2-3 недели, а также возникло ли данное заболевание впервые или в прошлом имели место такие же симптомы. При осмотре больного учитывают наличие вышеприведенных объективных симптомов острого синусита. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Применение современных волоконнооптических эндоскопов позволяет осматривать пазуху «in vivo» и выявлять признаки ее воспаления (гиперемия слизистой оболочки, полипозные изменения и др.). Ультразвуковое исследование проводят при помощи прибора «Синускан». Метод основан на следующих свойствах ультразвука: Миникомпьютер считывает временную разницу прихода к приемнику отраженного луча и формирует на экране дисплея пространственно разнесенные индикационные полосы, которые указывают на границу сред («кость/воздух», «кость/киста», «киста/кость», «жидкость/кость»). Рентгенодиагностика позволяет практически окончательно установить характер патологического процесса, поскольку на рентгенограммах околоносовых пазух выявляются структуры, которые их выполняют. При наличии в околоносовых пазухах воспалительных изменений нарушается их прозрачность. Отек и утолщение слизистой оболочки приводит к появлению в просвете пазухи вуали, а при заполнении пазухи экссудатом или гноем — к интенсивному ее затенению. При рентгенографии в позиции стоя (вертикальное положение головы) жидкость, содержащаяся в пазухе, стекает вниз, и тогда на рентгенограмме визуализируется ее уровень в виде вогнутой книзу дуги. Компьютерную и магниторезонансную томографию (КТ и МРТ) верхнечелюстных пазух применяют в тех случаях при тяжелом клиническом течении воспалительного процесса, сопровождающемся признаками гнойных осложнений (флегмоны лица, орбиты и ретромандибулярной области, абсцессы лобной доли и поражения венозных синусов головного мозга и др.). Лечение острого синусита Основные принципы консервативного лечения острого синусита: а) восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстия, связывающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом; 6) применение способов активного удаления из пазухи патологического содержимого и введения в нее лекарственных препаратов; в) применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистаминных) и симптоматических средств; г) применение физиотерапевтических методов; д) применение методов повышения иммунной резистентности организма; е) применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации организма; ж) создание для больного комфортных условий и исключение факторов риска возникновения осложнений и суперинфекции; 3) санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе, в объемах, допустимых при данном состоянии больного (например, острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.). Наиболее эффективным средством достижения указанной цели является пункция верхнечелюстной пазухи и наложение специального дренажного катетера, который служит одновременно для спонтанного выделения патологического содержимого пазухи, ее аэрации, промывания ее антисептическими растворами и введения в нее лечебных растворов (протеолитических ферментов, антибиотиков, стероидных препаратов и др.). При остром катаральном синусите эффективное лечение может быть достигнуто и без пункции пазухи, но для этого следует использовать ряд комплексных мероприятий, обеспечивающих всестороннее терапевтическое воздействие на патологический очаг. Для этого местно применяют композитные сосудосуживающие и лечебные мази, содержащие эфирные масла и экстракты лечебных растений, бальзамические вещества, благотворно влияющие на трофические процессы слизистой оболочки носа и пазухи, стероидные препараты, уменьшающие интерстициальный отек слизистой оболочки носа, а также некоторые антисептические растворы для промывания полости носа и подготовки ее к введению основного лечебного средства качестве других растворов для орошения полости носа и промывания верхнечелюстной пазухи рекомендуются растворы фурациллина (1: 5000), риванола (1:500), калия перманганата (0,1%), борной кислоты (4%), нитрата серебра (0,01%), формалина (1:1000), растворимого стрептоцида-2 (5%); из антибиотиков для этой цели рекомендуют растворы левомицетина (0,25%), биомицина (0,5%) и др. Для предотвращения микробной аллергической реакции назначают антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, антибиотики при общей выраженной реакции организма, а также обезболивающие и седативные средства. Из физиотерапевтических средств назначают «сухое» тепло (соллюкс), УВЧ, лазеротерапию. При серозном синусите, пункция является необходимой не только для эвакуации содержимого пазухи и облегчения состояния больного, но и как предупреждение нагноения экссудата. Для этого применяются тот же способы (двойная пункция, введение катетера, промывание пазухи антисептическими растворами и введение в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, включая и те из них, действие которых направлено против анаэробов). При отечных формах острого синусита, возникающих на фоне гриппозной инфекции с высокой температурой тела, мучительными распирающими болями, явлениями выраженной общей интоксикации показано введение в пазуху глюкокортикоидов в смеси с соответствующим антибиотиком. При остром серозном или гнойном синусите нередко возникает загустение содержимого пазухи, которое не удается удалить при помощи обычного промывания. В таких случаях в пазуху вводят протеолитические ферменты (химотрипсин, лидаза, лизоцим), обладающие в отношении загустевших белковых фракций лизирующим эффектом, преобразующим их в текучую субстанцию: 0,01 кристаллического химотрипсина растворяют в 5 мл стерильного изотонического р-ра натрия хлорида; 0,01 (64 ЕД) лидазы растворяют в 1 мл стерильной дистиллированной воды; лизоцим, выпускаемый во флаконах по 0,05, растворяют в 10 мл стерильного изотонического р-ра натрия хлорида и вводят в пазуху 5 мл. Хронические синуситы. Хронические синуситы — процесс вторичный, возникающий при неоднократно повторяющихся острых синуситах, лечение которых не было завершено или не достигло положительного результата; либо существующие эндо- и экзогенные факторы препятствуют достижению терапевтического эффекта. Хронические синуситы характеризуются затяжным, часто рецидивирующим клиническим течением и в большинстве случаев проявляющимся продуктивными патоморфологическими формами. Диагноз хронического синусита устанавливается через 2-3 месяца от начала острого синусита при условии двух- или трехкратного рецидива последнего в течение этого времени. Этиология и патогенез. В качестве этиологического фактора при хроническом синусите выступает гноеродная микрофлора, нередко в ассоциации с анаэробами, грибами и вирусами. В возникновении и поддержании воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе играют важную роль врожденные и приобретенные дефекты носа и самой пазухи, хронические очаги инфекции в лимфаденоидной системе ВДП, в области зубов и др. Симптомы и клиническое течение. Местные субъективные симптомы отражаются в жалобах больных на односторонние гнойные выделения из носа (при моносинусите), постоянные головные боли, которые периодически усиливаются с локализацией болезненного очага в области верхнечелюстной пазухи. Болевой криз совпадает с периодами обострения хронического процесса, иррадиирует в височную и орбитальную область. При одонтогенных хронических синуситах боли сочетаются с одонталгией на уровне больного зуба. Больные также жалуются на ощущение полноты и распирания в области пораженной пазухи и окружающих тканей, неприятный, гнилостный запах из носа, который вызывает у больного тошноту и потерю аппетита. Одним из основных субъективных симптомов является жалоба на затруднение носового дыхания, заложенность носа, ухудшение обоняния, носящее обструктивный характер. Местные объективные симптомы. При осмотре больного обращают на себя внимание диффузная гиперемия и отечность наружных оболочек глаза и слезных путей, явления хронического дерматита в области преддверия носа и верхней губы, обусловленные постоянными гнойными выделениями из соответствующей половины носа. При обострениях хронического синусита выявляется болезненность при пальпации соответствующих точек: в области выхода нижнеглазничного нерва, в области собачей ямки и внутреннего угла глаза. Общие симптомы. Головные боли, усиливающиеся в период обострений и при наклонах головы, кашле, чихании, сморкании, потряхивании головой. Черепно-шейно-лицевые невралгические кризы, возникающие в периоды обострений, чаще всего в холодное время года. Быстрое физическое и интеллектуальное утомление. Клиническое течение характеризуется периодами ремиссий и обострений. В теплое время года могут наступать периоды кажущегося выздоровления, однако с наступлением холодов болезнь возобновляется с новой силой: возникают общие и иррадиирующие головные боли, появляются слизисто-гнойные, затем гнойные и гнилостные выделения из носа, ухудшается носовое дыхание, возрастает общая слабость, повышается температура тела. Дифференциальную диагностику хронического синусита проводят с простым хроническим гнойным насморком, который всегда поражает обе половины носа, с инородным телом полости носа, с хроническим гнойным фронтитом, с хроническим гнойным риноэтмоидитом‚ с озеной, которая всегда имеет двусторонний характер и отличается типичной морфологической картиной, с доброкачественными и злокачественными опухолями, сифилитической гуммой, одонтогенными кистами. Хронический одонтогенный синусит. Этиопатогенетически возникновение хронического одонтогенного синусита обусловлено распространением возбудителей со стороны инфицированных зубов, чему способствуют анатомические особенности дна верхнечелюстной пазухи и корней 2 премоляров и 1, 2 и 3 моляров. Роль одонтогенной инфекции наглядно выступает в случаях, когда гранулема верхушки корня зуба, разрушив костную перегородку между дном верхнечелюстной пазухи и периапикальными тканями, вовлекает в воспаление прилегающие участки слизистой оболочки пазухи. В случае присоединения риногенной инфекции или при наличии недостаточно активной функции дренажного отверстия верхнечелюстной пазухи процесс распространяется на всю слизистую оболочку пазухи, принимает хроническое течение ввиду наличия постоянного источника. Клиническая картина. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи развивается при переходе острого воспаления в хроническое, но возможно и без предшествующей ярко выраженной острой стадии заболевания. Пациенты жалуются на боли и чувство тяжести в затылочной области, однако у некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно. Заболевание отличается скудной клинической симптоматикой. Пациенты жалуются на головную боль. чаще в затылочной области, общую слабость, недомогание состояние удовлетворительное, но трудоспособность пациентов снижена, наблюдается быстрая утомляемость, слабость, вялость. Температура тел нормальная, но может быть повышена при обострении процесса. Часть пациентов отмечают вечерний подъем температуры 37. -37.5 °С. Поднижнечелюстные лимфатические узлы с соответствующей стороны увеличены. болезненны. Пальпация передней стенки верхней челюсти болезненна. Изменения слизистой оболочки полости носа отсутствуют, но гипертрофированы нижняя и средняя носовые раковины. Гной или гнойные корки отмечают в среднем носовом ходу, из него иногда могут выбухать полипозные разрастания. При наличии перфорационного отверстия из зубной альвеолы в пазуху течение заболевания более спокойное. Основные жалобы — выделение с гнилостным запахом и прохождение воздуха изо рта в нос и наоборот, а также попадание вовремя еды жидкости из полости рта в нос. При зондировании зубной альвеолы обнаруживают незначительно кровоточащие полипозные разрастания. Зонд может погружаться вверх, доходя по наружной поверхности нижней стенки пазухи. Наибольшую информацию для постановки диагноза дает рентгенологическое исследованное. Комплексные клинические и рентгенологические данные о характере поражения верхнечелюстной пазухи при одонтогенным перформативном синусите позволяют выделять ограниченное гиперпластическое или полипозное поражение, или диффузное гиперпластическое или полипозное. При отсутствии перфорации дна пазухи достаточно трудно проводить дифференциальную диагностику одонтогенного и риногенного синусита. Наличие на рентгенограмме зуба с очагом деструкции затемнения вдоль нижней стенки дна пазухи на участке 2-3 челюстных сегментов свидетельствует об ограниченном одонтогенном синусите. При этом остальная часть верхнечелюстной пазухи остаётся прозрачной. При диффузном верхнечелюстном синусите рентгенологически наблюдают гомогенное затемнение пазухи с очагом деструкции кости, идущее от причинного зуба. Достоверную информацию о характере поражения придаточных пазух носа позволяет получить КТ. При диффузной форме хронического одонтогенного синусита наблюдают значительное изменение слизистой оболочки по всем стенкам пазухи. а иногда гомогенное ее затемнение. Характерно сочетание этих изменений с деструкцией альвеолярного отростка, распространяющейся от корня зуба или зубов. Если хроническое течение связано с наличием иных тел (корней зубов, пломбировочного материала, фрагментов эндодонтического инструмента), то их обнаруживают при рентгенографии. Иногда вокруг них на рентгенограммах видно ограниченное изменение слизистой оболочки, реже они располагаются на дне, а вся пазуха гомогенно затемнена. Среди всех форм перфоративного синусита преобладают первично-хронические формы. Они протекают латентно. В одних случаях пациенты отмечают ошущение тяжести в области верхней челюсти, прохождение воздуха и выделения из альвеолы зуба, в других олонтогенные перфоративные синуситы протекают бессимптомно. Перфоративные синуситы, связанные с удалением зуба, нередко травматичным, оставляют после вмешательства дефект альвеолярного отростка. Обострение хронического одонтогенного синусита верхнечелюстной пазухи. Обстрение может развиваться при хроническом одонтогенном синусите верхнечелюстной пазухи, отличающемся торпидным течением. в том числе при отсутствии местных симптомов воспаления. Оно. как правило, связано с обострением хронического периодонтита, нагноением радикулярной или фолликулярной кисты, попаданием в пазуху инородных тел: фрагментов эндодонтического инструмента, корней зубов во время их удаления, пломбировочного материала при пломбировании корневых каналов больших и малых коренных зубов. Кроме того, удаление зуба и образование перфорации могут спровоцировать обострение синусита. Иногда острое воспаление в пазухе развивается при остром остеомиелите верхней челюсти. Провоцирующими факторами развития воспаления в пазухе могут быть также острые респираторные заболевания (в том числе и вирусные) переохлаждение. стресс. Обострение сопровождается общей слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела, болями в области пораженной пазухи. Характерны выделения из полости носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. При пальпации отмечают мягкую припухлость тканей подглазничной области, болезненность передней стенки пазухи. Характерна боль в зубе, особенно при надкусывании. При осмотре носа отмечают гиперемию и отек слизистой оболочки, серозногнойное или гнойное отделяемое в среднем и общем носовых ходах. В полости рта наблюдают отек и гиперемию слизистой оболочки преддверия, сглаженность переходной складки. болезненность при перкуссии зубов и их подвижность. При перфорации дна верхнечелюстной пазухи общие и местные симптомы синусита выражены слабо, характерны выделения из перфорационного отверстия. При одонтогенном синусите верхнечелюстной пазухи следует как самостоятельную форму выделять свищ пазухи — стойкое сообщение полости рта верхнечелюстной пазухой. Чаще возникает после удаления зуба. Свищевой ход появляется через 4—5 нед. после вмешательства, когда происходит эпителизация стенок перфорационного отверстия. Жалобы при свищевом ходе те же, что и при перфорации: прохождение воздуха пазухи в полость рта или наоборот, попадание жидкой пищи из полости рта в пазуху, выделения из свища, нарушение фонетики речи, а также общине симптом— головная боль, утомляемость. Перфорацию дна пазухи после удаления зуба определяют при проведении носовой пробы в полости носа появляется кровь. Диагностика свищевого хода затруднена если причиной вскрытия пазухи при удалении зуба оказывается ретикулярная киста. Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных жалоб пациента. Осмотра лица и полости рта, а также рентгенологических данных, указывающих и изменения в области зубов, верхнечелюстных пазух. Иногда необходима консультация оториноларинголога, при которой целесообразно пронести прокол верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Получение гнойного экссудата служит важным критерием для диагностики. Рентгенограммы околоносовых пазух производят в подбородочно-носовой проекции. Для диагностики более информативны зонограммы пазухи при лобно-носовой укладке, а также ортопантомограммы. Контрастная рентгенография при остром перфоративном синусите не показана. При рентгенологическом исследовании отмечают снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, изменения в области зубов, что позволяет уточнить источник инфекции (хронический гранулирующий или гранулематозный периодонтит), иногда обнаруживают инородное тело — корень зуба. пломбировочную. массу, фрагмент эндодонтического инструмента. Большое значение при изучении рентгенологической картины придают обнаружению хронических деструктивных одонтогенных очагов при апикальном периодонтите и пародонтите. так как они приводят к разрушению кости дна верхнечелюстной пазухи. Отмечают связь между характером деструкции в периодонте прилежащей кости и изменениями слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастного вещества позволяет оценить объем сохраненной воздушности и контур измененных стенок пазухи. Более точную картину изменений отражает ортопантомографическое исследование, но только в области зубов и дна верхнечелюстной пазухи. С диагностической целью при одонтогенном перфоративном синусите исследуют гной из пазухи для идентификации микробов и подбора антибиотиков. Если перфорации или свища нет. то содержимое пазухи получают во время ее пункции через нижний носовой ход. Информативны данные КТ, которая позволяет видеть пазуху во всех проекциях судить об ее истинных размерах. отметить наличие воспалительного экссудата акже ценную информацию можно получить при МРТ, позволяющей уточнить изменения слизистой оболочки во всех отделах ухи. Для диагностики заболевания используют также эхографию. лазерное исследование верхнечелюсных пазух. Анамнез болезни и рентгенологические исследования имеют решающее значение для диагностики обострения хронического ипериодонтита. При наличии свишевого хода из полости рта в пазуху процесс следует расценивать как обострение хронического. синусита. В других случаях основное течение для диагностик имеет анамнез и динамическое рентгенологическое исследование. Для острого воспаления или обострения хронического синусита верхнечелюстной пазухи характерны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При хроническом процессе также наблюдаются увеличение СОЭ, лимфоцитоз, иммунологические показатели свидетельствуют об иммунной недостаточности. Перфоративный синусит часто несопровождается изменением лабораторных показателей. Дифференциальная диагностика. Клиническая и рентгенологическая диагностика хронического одонтогенного синусита представляет некоторые трудности, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями зубов: радикулярной кистой. оттесняющей верхнечелюстную пазуху или прорастающей в нее, острым и хроническим остеомиелитом верхней челюсти, заболеваниями тройничного нерва. Риногенным синуситом, опухолями. в том числе злокачественными новообразованиями. аллергическими воспалениями пазухи. Одонтогенный синусит дифференцируют от острого пульпита. острого периодонтита. Боли при одонтогенном синусите чаще локализуются в одном из зубов, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, так же как боли при остром пульпите и периодонтите. Однако в отличие от пульпита и периодонтита синусит характеризуется гнойными выделениями из носа или альвеолы зуба, затемнением верхнечелюстной пазухи. изменениями в крови (лейкоцитозом, увеличением СОЗ). Достаточно сложно дифференцировать радикулярную кисту, прорастающую в верхнечелюстную пазуху. от кисты слизистой оболочки пазухи. Последняя всегда исходит из участка дна пазухи и не связана с корнями зубов. Вместе стем при радикулярной кисте рентгенологически видна связь с зубом или зубами. Получение во время пункции опалесцирующей янтарной жидкости или гноя подтверждает диагноз корневой кисты. Рентгенография при кисте позволяет увидеть куполообразное затемнение с ровными. четкими границами. Введение в полость образования контрастной массы (йодолипола) позволяет увидеть границы кисты и ее отношение к верхнечелюстной пазухе. Вместе с тем дифференциальный диагноз с кистами небольших размеров бывает затруднен. поэтому приходится проводить сравнительный анализ рентгенограмм в разных проекциях или прибегать к КТ. Для дифференциальной диагностики наиболее информативны рентгеновская КТ и эндоскопический осмотр верхнечелюстной пазухи. Также может помочь ЭОД зубов. При риногенной кисте показатели ЭОД бывают в пределах нормы, а при одонтогенной — от 100 до 200 мкА. Перфоративный острый синусит следует дифференцировать от радикулярной кисты, прорастающей в назуху или оттесняющей ее, Отличительный признак кисты — отсутствие попадания жидкости из полости рта в нос и воздуха из него в рот. а одонтогенного синусита — гомогенное Затемнение верхнечелюстной. пазухи. Характерная рентгенологическая картина раликулярной кисты затемнение в нижнем отделе пазух. — куполообразное При дифференциальной диагностике с хроническим остеомиелитом верхней челюсти, особенно при бессеквестральной его форме, решающими аргументами становятся периостальное утолщение кости, подвижность зубов, очаги деструкции, костной ткани альвеолярного отростка. определяемые рентгенологически, что характерно для гнойно-некротического воспалительного заболевания кости. Пристунообразные боли характерны как для синусита, так и для невралгии тройничного нерва. Однако при невралгии тройничного нерва приступообразные боли ограничены зоной иннервации одной из его ветвей. В случае невралгии тройничного нерва отмечают болевые точки или участки болезненности соответственно «курковым зонам», нарушение чувствительности кожи лица или слизистой оболочки рта. При воспалении верхнечелюстной пазухи боли, разлитые и носят постоянный характер. на рентгенограмме отмечают нарушение ее прозрачности в отличие от невралгии, при которой этих изменений не наблюдают. Наиболее трудны для диагностики случаи хронического синусита верхнечелюстной пазухи. который сопровождается прозопалгиями, чаше 11 ветви тройничного нерва. В одних случаях прозопалгии — вторичный процесс, причиной которого является синусит. В других случаях при прозопалгиях верхних и средних зубных сплетений развивается неврогенный отек слизистой оболочки пазухи и появляются серозные выделения из полости носа. Как правило, на рентгенограмме отмечают затемнение верхнечелюстной пазухи с пораженной стороны. Такое поражение принято называть прозопалгией. а синусит — ложным. Одонтогенный и риногенный синуситы имеют много сходных симптомов, но в отличие от последнего одонтогенное воспаление в верхнечелюстной пазухе имеет стадии катарального, серозного, гнойного воспаления и переход процесса в хроническую стадию. Такие изменения. как отек полглазничной области, инфильтрация в области передней стенки верхней челюсти, более выражены при одонтогенном, чем при риногенном синусите. При риногенном процессе в пазухе выражены боль, общее недомогание, повышение температуры тела, воспалительные явления в полости носа, а выделения из него, как правило, слизистого характера и часто со зловонным запахом. Большинство одонтогенных синуситов связано с одонтогенным очагом инфекции, часто приводяшим к образованию перфорации и свища. При риногенном синусите редко развиваются перфорации и свищи в полости рта и тем более в области альвеолы зуба и дна пазухи. Рентгенологическая картина важна в лифференциальной диагностике рино- и одонтогенного синусита. При риногенном синусите, как правило отмечают гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи, а при одонтогенном — очаговое изменение слизистой оболочки. покрывающей дно. Только при длительном процессе, отсутствии оттока экссудата на рентгенограммах возможно диффузное затемнение пазухи. Кроме того, при одонтогенном синусите всегда отмечают резорбцию кости альвеолярного отростка верхней челюсти, прилегающего к бухте пазухи, где выражено поражение подслизистого слоя. Дифференциальная диагностика злокачественной опухоли верхней челюсти с хроническим синуситом затруднена, особенно на ранней стадии новообразования. Оба процесса — опухоль и синусит — сопровождаются отчетливым затемнением пазухи на стороне поражения на рентгенограммах. Однако клиническое течение верхнечелюстного синусита характеризуется, как правило, стадийностью воспаления, а рак верхней челюсти — прогрессивно развивающимися общими и местными: симптомами, а также деструктивными изменениями кости верхней челюсти, особенно стенок пазухи. Однако при опухоли верхней челюсти наблюдают постоянные боли, кровянистое отделяемое из носа ни альвеолы удаленного зуба с характерным гнилостным запахом, часто деформацию верхней челюсти, нередко выбухание разрастаний через зубную альвеолу в полость рта или носа, подвижность зубов. При первых симптомах часто назначают противовоспалительное лечение, которое бывает неэффективным, что должно, насторожить. В дальнейшем при раке усиливается деформация верхней челюсти. появляется экзофтальм, увеличиваются разрастания во рту и носовом ходе. На рентгенограмме при раке верхней челюсти отмечают резорбцию стенок верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка верхней челюсти, Цитологическое и морфологическое исследования позволяют подтвердить диагноз. Список литературы 1. Кулаков, А. А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия : Национальное руководство / Под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, А. И. Неробеева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 928 с 2. Вячеслав Иванович Бабияк , Михаил Иванович Говорун , Яков Александрович Накатис : Оториноларингология: Руководство. В двух томах. Том 1: Питер, 2009 г. – 864с. 3. Гунько В.И., Занделов В.Л., Худайбергенов Г.Г., Одонтогенный верхнечелюстной синуит: Учебно-методическое пособие. - М., РУДН, 2009.60 с. 4. Электронный источник: https://simptomer.ru/bolezni/organydykhaniya/2087verkhnechelyustnoy-sinusit-simptomy
