Особенности первичной имплантации ИОЛ на фоне хронического увеита Сонин Д.В.1, Кочергин С.А.1,2 1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ 2 Московский городской офтальмологический центр ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, ДЗМ Features of primary IOL implantation in patients with history of chronic uveitis Sonin D.V.1, Kochergin S.A.1,2 1 Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation 2 Moscow city ophthalmic center of State Budgetary Institute of Healthcare - City Clinical Hospital named after S.P. Botkin of Moscow Healthcare Department Реферат Цель. Определить возможные послеоперационные осложнения и меры их профилактики у пациентов с хроническими увеитами при хирургии катаракты с первичной имплантацией ИОЛ. Материал и методы. В статье приводится клинический разбор осложнений после проведенной факоэмульсификации с первичной имплантацей ИОЛ у пациентов, страдающих хроническим увеитом. За год в Московский городской офтальмологический центр поступило 5 пациентов с аналогичной патологией. Результаты. В работе приведены литературные данные по решению вопроса о первичной имплантации ИОЛ у пациентов этой категории. В настоящий момент нет единого мнения по ведению таких пациентов, однако многие авторы сходятся в том, что при использовании акриловых линз, пролонгированной фармакотерапии, ремиссии увеита более 3 месяцев первичная имплантация ИОЛ может быть относительно безопасной и возможно получать высокую остроту зрения [14]. В тяжелых случаях некоторые авторы применяли первичную имплантацию ИОЛ вместе с первичным задним капсулорексисом, что позволило им снизить число осложнений в послеоперационном периоде [2, 3, 11, 21, 24]. Однако нередки случаи, когда имплантация ИОЛ вызывает некупируемый увеит и встает вопрос об эксплантации линзы [8]. В качестве примера в статье приводится клинический случай. Выводы. При решении вопроса о первичной имплантации ИОЛ во время удаления катаракты у людей с хроническим увеитом для максимальной безопасности следует знать анамнез фонового заболевания пациента и получаемую общую терапию, а также анатомическую форму увеита, частоту предшествующих рецидивов, данные лабораторной диагностики на момент подготовки к операции. Пациенту необходима предварительная санация всех возможных источников воспаления и инфекции, медикаментозная подготовка как топическая, так и общая. После проведенной операции требуется более длительная противовоспалительная терапия (ГКС, НПВС) и динамическое наблюдение, невзирая на спокойное состояние оперированного глаза. Ключевые слова: увеит, факоэмульсификация катаркты, имплантация ИОЛ. Abstract Purpose. To determine possible postoperative complications and methods of their prevention in patients with history of chronic uveitis who underwent Phacoemulsification of cataract with primary IOL implantation. Material and methods. In this article we give clinical analysis of complications after phacoemulsification with primary IOL implantation in patients with history of chronic uveitis. 5 patients with this pathology were hospitalized during 2020. Results. In this work, we provide literature data on the topic of primary IOL implantation in such patients. Currently there is no united opinion on managing such patients. Nevertheless, many authors agree that by using acrylic lenses, prolonged pharmacotherapy, uveitis remission of more than 3 months primary IOL implantation can be safe, and we can get high visual acuity [14]. In hard cases, some authors used primary IOL implantation with primary posterior capsulorhexis, which helped them to lower rate of postoperative complications [2, 3, 11, 21, 24]. Nevertheless, there are cases where IOL cause untreatable uveitis and therefore the question of lens explanation arises [8]. Conclusion. When solving the question of primary IOL implantation during extracting cataract in patients with chronic uveitis for maximum safety we should consider the following: history of the patient's background disease and systemic treatment he is getting, frequency of former uveitic attacks, laboratory data at the time of operation. The patient needs preliminary sanitation of all possible sources of inflammation and infection, pharmacotherapeutical preparation (both topical and general). After operation patient is needed prolonged anti-inflammatory therapy (NAIDS and Corticosteroids) and dynamic observation despite calm eye condition. Key words: uveitis, cataract phacoemulsification, iol implantation. Актуальность Увеальная катаракта является частым следствием хронического аутоиммунного воспаления и его лечения кортикостероидами. Хирургия катаракты, осложненной данной патологией, зачастую сопровождается послеоперационными осложнениями, и имплантация ИОЛ может служить провоцирующим фактором [3]. Тем не менее, в большинстве случаев офтальмохирургами не ставится вопрос об отложенной имплантации ИОЛ. Цель Определить возможные послеоперационные осложнения и меры их профилактики у пациентов с хроническими увеитами при хирургии катаракты с первичной имплантацией ИОЛ. Материал и методы В статье приводится клинический разбор осложнений после проведенной факоэмульсификации с первичной имплантацей ИОЛ у пациентов, страдающих хроническим увеитом. За год в Московский городской офтальмологический центр поступило 5 пациентов с аналогичной патологией. Клинический случай Пациентка К., 35 лет, 09.10.20 поступила в 4-е х. о. МГОЦ с жалобами на боли, снижение зрения в правом глазу. При осмотре: правый глаз vis OD=0,01 н/к. Офтальмостатус: смешанная инъекция глазного яблока, роговица прозрачная с явлениями десцеметита, передняя камера неравномерная, влага ее опалесциирует, радужка отечна, круговая синехия, бомбаж. Зрачок неправильной формы около 3 мм, запаян, в просвете зрачка фибриновая пленка на передней поверхности ИОЛ, з/к ИОЛ центрирована, отверстие в задней капсуле, стекловидное тело не офтальмоскопируется, глазное дно – рефлекс слабо-розовый, детали за флером (рис. 1). ВГД 60 мм рт.ст. (пневмотонометрия), КЧСМ 30 ГЦ. УЗИ правого глаза 12.10.2020: отслойка сетчатки и «+» ткань не обнаружены, в стекловидном теле отмечается выпот средней интенсивности. Рис. 1. Правый глаз пациентки К. при поступлении в МГОЦ Диагноз: OD – генерализованный увеит, артифакия, декомпенсированная глаукома. Из анамнеза: в настоящее время соматически считает себя здоровой. В возрасте 5 лет проходила стационарное лечение по поводу двустороннего увеита. С тех пор регулярно наблюдается у офтальмолога. В возрасте 30 лет выявлена глаукома обоих глаз (гипотензивный режим – Ксалатан, Люксфен – OU). В августе 2019 г. оперирована в частной клинике: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ на правом глазу. В ноябре этого же года развилась вторичная катаракта, по поводу чего проведена лазерная дисцизия OD, после которой отмечен рецидив увеита. До июня 2020 г. лечилась амбулаторно (капли, преднизолон), отмечала положительную динамику, однако впоследствии воспалительная реакция в глазу усилилась, и хирургом была рекомендована госпитализация в стационар для проведения комплексной консервативной терапии. В связи с высоким внутриглазным давлением на максимальном гипотоническом режиме пациентке было выполнено две иридэктомии, лазерная дисцизия фибриновой пленки, 24.11.20 проведена модифицированная синустрабекулоэктомия с базальной иридэктомией. Назначена противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды, НПВС), блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов, гипотензивный режим. По ходу лечения пациентка провела тест на HLA B-27 антиген, результат положительный. Далее неоднократно c целью снижения ВГД проводился нидлинг. 01.02.21 При последующей госпитализации по поводу повышения ВГД проведена ревизия фильтрационной подушки с рассечением рубцов склеры. Выписана с улучшением. В общей сложности с октября 2020 по февраль 2021 г. пациентка была четырежды госпитализирована с рецидивами увеита и офтальмогипертензией. При последней выписке: vis OD 0,05 н/к.; ВГД 22-21 мм рт.ст; Офтальмостатус. Состояние глаза: практически спокоен, на 12 ч. – плоская фильтрационная подушка, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, радужка спокойная. Зрачок круглый, в центре з/к ИОЛ центрирована, скопления пигмента на передней поверхности ИОЛ, отверстие в задней капсуле после лазерной дисцизии, в стекловидном теле плавающие помутнения; глазное дно – ДЗН бледный, глаукоматозная экскавация, э\д 0,7, артерии склерозированы, вены умеренно расширены, макулярная зона и видимая периферия – без патологии. В настоящее время находится на максимальном гипотензивном режиме и динамическом наблюдении (рис. 2а, 2б). Стоит вопрос об эксплантации ИОЛ. Рис. 2а. Состояние глаза пациентки на данный момент Рис. 2б. Зона фильтрационной подушки У других 4 пациентов (2 мужчины и 2 женщины, средний возраст 57±8 лет), госпитализированных по артифакичном данные глазу поводу послеоперационного анамнеза были схожими: увеита на длительное вялотекущее рецидивирующее воспаление в глазу от 4 до 25 лет, неоднократные курсы консервативной терапии, развитие катаракты и последующее операция – ФЭК с имплантацией ИОЛ. Базовая диагностика и предоперационная подготовка была стандартная и не включала расширенное обследование и медикаментозную терапию. Со слов больных, осложнений во время операции не отмечали и выписались с высокой остротой зрения. У всех больных рецидив увеита начинался постепенно (через 7-20 дней), но прогрессивно – глаз периодически краснел, снижалось зрение, появлялись боли. При этом фиксировалось повышение ВГД, гипотензивная терапия не давала стабильного результата. Все пациенты неоднократно проходили лечение в условиях стационара. Двоим пациентам была проведена эксплантация ИОЛ в связи с отсутствием положительной динамики лечения и низкими зрительными функциями. Результаты и обсуждение Представленный клинический случай приводит к логичному вопросу: правильна ли была выбрана тактика врача перед выполнением хирургического вмешательства? Учитывая увеальный анамнез, необходимо было провести исследования на воспалительные маркеры, проконсультировать пациентку с ревматологом, провести профилактическую подготовку к операции. Повышенное ВГД (27 мм. рт.ст. на момент осмотра) так и не было компенсировано перед операцией. В послеоперационном периоде были назначены глюкокортикостероиды и НПВС в инстилляциях на 14 дней, что для пациента с системным аутоиммунным заболеванием недостаточно. Несмотря на проведенную терапию, произошел рецидив увеита с генерализацией процесса. Большинство авторов сходятся во мнении, что на современном этапе развития фармакотерапии и офтальмохирургии первичная имплантация может быть достаточно безопасной для пациента. На это указывает метаанализ «American Journal of Ophtalmology» 158(4) – по данным авторов, грамотное предоперационное ведение, использование акриловых ИОЛ позволяет безопасно для пациента одномоментно имплантировать линзу и добиваться высокой остроты зрения [14]. Прогноз операции, по мнению исследователей, зависит от формы увеита. Стоит критически относиться к имплантации ИОЛ пациентам с тяжелыми системными заболеваниями: ЮРА, болезни Бехчета, саркоидозу, болезни Бехтерева, HLA B-27 – болезни Бехтерева-Штрюмпеля-Мари, Фогт-Коянаги-Харада [12, 20, 23]. По данным Secсhi et al., при таких формах увеитов экссудативная реакция может быть настолько выраженной, что не будет поддаваться фармакотерапии. В таких случаях авторы предлагают выполнить ИЭК с передней витрэктомией и склеральной фиксацией ИОЛ [21]. Шиловских О.В., Сафонова О.В. используют в своей работе аналогичную методику, а именно: ФЭК с синехиотомией, задним капсулорексисом, частичной витрэктомией и оригинальным способом имплантации ИОЛ [2]. Похожий подход встречается и у Dennis S.C. Lam: изучалась эффективность ФЭК с первичной имплантацией ИОЛ и первичным задним капсулорексисом [11]. Предложенные авторами методики позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, исключить необходимость в использовании ND: YAG лазера, избежать рецидива увеита и добиться хороших функциональных результатов [3, 24]. Вторичная имплантация. В современной литературе не так много работ по сравнению результатов первичной и вторичной имплантации у пациентов с хроническими формами увеита. Разрозненные данные не дают четких критериев «за» или «против» имплантации ИОЛ у взрослых лиц с анамнезом воспалений увеальной оболочки. Adriano Magli et al, сравнили первичную (21 глаз) и вторичную (19 глаз) имплантацию ИОЛ у детей до 16 лет c ЮРА и пришли к выводу, что у детей, которым производилась первичная имплантация, гораздо чаще встречалась вторичная глаукома [13]. Вопрос о вторичной имплантации рассматривается индивидуально, и каждый хирург решает данную проблему исходя из личного опыта, однако надо всегда помнить, что в случае развития послеоперационных осложнений, «пострадавший» пациент может предъявить претензии к хирургу и/или лечебному учреждению. Клиническая картина увеита после ЭК+ИОЛ. Как правило, воспалительная реакция переднего и заднего отрезка начинается в сроки от 3-10 дней с момента операции до нескольких недель и характеризуется отложением фибрина на поверхности ИОЛ, появлением преципитатов, синехий, цилиарной гиперемии, гипертензии или гипотонии. Фиброз задней капсулы, выпот в стекловидное тело, макулярный отек и гифема (не всегда) появляются несколько позже [1, 2, 14, 18, 19, 21]. В отдельных случаях ИОЛ полностью покрывается фибрином, что приводит к необходимости эксплантации. Противопоказания к первичной имплантации ИОЛ. По этому поводу нет единого мнения, однако можно выделить следующие позиции: помутнения в хрусталике, не вызывающие снижения зрения, отслойка сосудистой оболочки, активная форма увеита, экссудативная отслойка сетчатки, выраженная гипотония или гипертензия, хронический макулярный отек, плохой прогноз в отношении улучшения зрительных функций [5; 10;]. Относительные показания к имплантации ИОЛ. При положительном выборе в пользу имплантации следует учитывать следующие критерии: абсолютно спокойное состояние глаза, нормальное ВГД, отсутствие патологических изменений в анализах крови (С-реактивный белок, АСЛО, РФ), отсутствие признаков воспаления заднего отдела глазного яблока по данным обследования, последняя атака увеита не менее 3-6 месяцев назад [14, 9, 15] Предоперационная подготовка. При подготовке пациентов необходимо провести консультации с ревматологом, ЛОР-врачом, стоматологом, санировать возможные очаги воспаления. В качестве предоперационной терапии показаны оральные кортикостероиды (преднизолон 30 мг/сутки) за 2-3 недели до операции, инстилляции НПВС 34 раза в день по 1 капле за 3 дня до операции, инстилляции дексаметазона по 1 капле 3-4 раза в день за 3-5 дней до операции; для профилактики эндофтальмита рекомендуются инстилляции антибактериальных препаратов фторхинолоновой группы [1, 17]. У пациентов с герпес-ассоциированным увеитом, с анамнезом перенесенного токсоплазмоза показано проведение соответствующей этиотропной терапии [7]. Послеоперационное ведение. Пациентам данной категории требуется тщательный контроль, длительная и персонализированная терапия. Инстилляции ГКС – 1к 6-12р/д с последующей постепенной отменой, НПВС по 1 к 3-4 р/д до 1,5 мес. Антибиотики не более 10 дней с момента операции. Мидриатики, фибринолитики/ферменты при необходимости. При недостаточности местной терапии – системная терапия: метипред – 0,5-1,0 мг/кг с последующим уменьшением дозы по схеме; в случаях гипертензии – группа ингибиторов карбоангидразы, β-адреноблокаторов. [1, 25]. При неэффективности консервативной терапии необходимо проведение соответствующего хирургического вмешательства (антиглаукоматозная операция при высоком ВГД, витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом – при фибринозно-пластическом процессе в заднем отделе глазного яблока) [2, 16]. Эксплантация ИОЛ. В случаях некупируемого увеита, а также избыточного помутнения оптических сред, угрозы потери зрительных функций должен решаться вопрос о необходимости эксплантации ИОЛ. По данным Foster, после эксплантации ИОЛ удалось справиться с увеитом в 74% случаев. [8]. Заключение При решении вопроса о первичной имплантации ИОЛ во время удаления катаракты у людей с хроническим увеитом для максимальной безопасности следует знать: анамнез фонового заболевания пациента и получаемую терапию, анатомическую форму увеита, частоту предшествующих рецидивов, данные лабораторной диагностики на момент подготовки к операции; необходима предварительная санация всех возможных источников воспаления и инфекции, медикаментозная подготовка как топическая, так и общая. После проведенной операции требуется более длительная противовоспалительная терапия (ГКС, НПВС) и динамическое наблюдение, невзирая на спокойное состояние оперированного глаза. Литература 1. Дроздова, Е.А. Медикаментозное сопровождение хирургии увеальной катаракты / Е.А. Дроздова // Офтальмология. – 2012. - №1. – С.16-19. Эффективная фармакотерапия. 2. Шиловских О.В., Сафонова О.В. Факоэмульсификация увеальной катаракты с синехиотомией, задним капсулорексисом, частичной витрэктомией и оригинальным способом имплантации ИОЛ. // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2015. – №12 (187). 3. Abela-Formanek C., Amon M., Schauersberger J. et al. Uveal and capsular biocompatibility of 2 foldable acrylic lenses in patients with uveitis or pseudoexfoliation syndrome. Comparison to a control group. J Cataract Refract 2002. Surg 28: 1160–1172. 4. Alio J.L., Chipont E.C., BenEzra D. et al (2002) Comparative performance of intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis. J Cataract Refract Surg 28:.2096–2108. 5. Apple DJ, Auffarth GU, Peng Q, Visessook N. (2000) Foldable intraocular lenses: evolution, clinicopathologic correlations and complications. SLACK Incorporated (Verlag), Thorofare, NJ, USA, ISBN 1-55642-435-3 6. Auffarth G.U. Intraokularlinsenmaterialien. In: Kampik A., Grehn F. (eds.) Augenärztliche Rehabilitation. Thieme (Publ.), Stuttgart, 2005. NY: 58–63. 7. Bosch-Driessen L.H., Plaisier M.B., Stilma J.S. et al. Reactivation of toxoplasmosis after cataract extraction. 2002. 8. Foster C.S., Havrou P., Zafirakis P. et al Intraocular lens-explantation in patients with uveitis. Am J Ophthalmol. 1999. 128: 31–37. 9. Hooper P.L., Rao N.A., & Smith R.E. Cataract extraction in uveitis patients. Survey of Ophthalmology. 1990. 35(2): 120-144. 10. Koura Y, Fukushima A, Nishino K, Ishida W, Nakakuki T, Sento M, Yamazoe K, Yamaguchi T, Misyoshi T, Ueno H. (2006) Inflammatory reaction following cataract surgery and implantation of acrylic intraocular lens in rabbits with endotoxin-induced uveitis. Eye. May;20(5):606–10 11. Lam D. et al. Phacoemulsification, primary posterior capsulorhexis, and capsular intraocular lens implantation for uveitic cataract. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1998. 24(8): 1111–1118. 12. Lam L.A. et al Surgical management of cataracts in children with JRA associated uveitis AJO. 2003;135: 772-8. 13. Magli A. et al. Cataract Management in Juvenile Idiopathic Arthritis: Simultaneous versus Secondary Intraocular Lens Implantation. Ocular Immunology and Inflammation. 2013. 22(2): 133–137. 14. Mehta S., Linton M.M., & Kempen, J.H. Outcomes of Cataract Surgery in Patients With Uveitis: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Ophthalmology. 2014. 158(4): 676–692.e7. 15. Monden Y. Intraocular Lenses in Patients with Uveitis. The Kurume Medical Journal. 2002. 49(3): 91-97. 16. Morse L.S., McCuen B.W. The use of silicone oil in uveitis and hypotony. Retina. 1991. 11: 399–404. 17. Okhravi N., Lightman S.L., Towler H.M.A. Assessment of visual outcome after cataract surgery in patients with uveitis. Ophthalmology. 1999. 106: 710– 722. 18. Ram J., Gupta A., Kumar S., Kaushik S., Gupta N., Severia S. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis. J. Cataract Refract. Surg. 2010. Vol. 36, №8. P. 1283-1288. 19. Rauz ., Stavrou P., Murray P.I. Evaluation of foldable intraocular lenses in patients with uveitis. Ophthalmology. 2000; 107: 909–919. 20. Rojas B., Zafirakis P., Foster C.S. Cataract surgery in patients with uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 1997; 8(1): 6–12. 21. Secchi A.G. Cataract Surgery in Exudative Uveitis: Effectiveness of Total Lens Removal, Anterior Vitrectomy, and Scleral Fixation of PC Iols. European Journal of Ophthalmology. 2008; 18(2): 220–225. 22. Suresh P.S., Jones N.P. Phacoemulsification with intraocluar lens implantation in patients with uveitis. Eye. 2001; 15: 621–628; J Ophthalmic Inflamm Infect. 2019; 9: 4. 23. Tabbara K.F., Chavis P.S. Cataract extraction in Behcets disease Ocul Immunol Inflamm. 1997; 5(1): 27-32. 24. Tassignon MJ, De Groot V, Vrensen GFJM F (2002) Bag-in-the-lens implantation of intraocular lens. J Cataract Refract Surg 28:1182–1188 25. Uwe Pleyer , Jorge L. Alió, Talin Barisani-Asenbauer, Phuc Le Hoang, Narsing A. Rao Immune Modulation and Anti-Infl amatory Therapy in Ocular Disorders IOIS Guidelines Springer Heidelberg New York Dordrecht London 2014 DOI 10.1007/978-3-642-54350-0
