хирургические заболевания пищевода и диафрагмы Кафедра госпитальной хирургии д.м.н., профессор Фатихов Р.Г. химические ожоги пищевода Кислоты – серная, уксусная Щелочи – нашатырный спирт, каустическая сода Выделяют 4 стадии клинических проявлений: 1ст - острого коррозивного токсического эзофагита 2ст – ст. хронического эзофагита «мнимого благополучия» 3ст – ст. образования стриктуры со 2-3 месяца до 2-3 лет (органического сужения пищевода). 4ст – ст. поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака пищевода) химические ожоги пищевода Неотложная помощь на месте происшествия Введение наркотиков, атропин, антигистаминные препараты. Промывание полости рта. Выведение, а затем промывание желудка с помощью резинового зонда. При ожоге кислотами – питье 2% р-ра гидракарбоната натрия, альмагеля. Ожоги щелочью – 1% р-р уксусной кислоты. В первые 6 часов – антидоты. Лечение: стационарное. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия. С 1 суток – через каждые 30-40 мин по 1-2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло (шиповника, облепихи), 5% раствор новокаина, антибиотик. С 3 дня прием жидкой охлажденной пищи («мягкое» бужирование). Кортикостероиды – профилактика рубцевания. С 9-11 суток – раннее бужирование в течение 1-1,5 месяцев с введением лидазы. РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА Послеожоговые стриктуры чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода: глоточнопищеводного, аортального, диафрагмального. Стриктуры различают одиночные и множественные. РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА дифференциальная диагностика РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА Кардиодилятатор Штарка Ортоградное форсированное бужирование по металлической струне и по нити направителю РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА Операция – гастростомия. Подготовительный вариант к пластике пищевода РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пластика пищевода сегментом толстой кишки Пластика подвздошной и толстой кишкой Пластика пищевода желудком ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Тракционный дивертикул Пульсионный дивертикул ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Глоточно-пищеводные (Ценкеровские) дивертикулы ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Возможен «феномен блокады» ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Множественные дивертикулы пищевода ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Псевдокардиальный синдром «Феномен блокады» КАРДИОСПАЗМ Ахалазия кардии (кардиоспазм) – нервно-мышечное заболевание пищевода. Нарушение рефлек -торного открытия кардии при глотании. l - стадия Функциональный спазм ll - стадия Стабильный спазм lll – стадия Рубцовые изменения КАРДИОСПАЗМ lll – стадия. Рубцовые изменения мышечных слоев кардии lУ – стадия Резко выраженный стеноз кардии КАРДИОСПАЗМ lУ - стадия Просвет Пищевода Вмещает До 1,5 л Содержи мого S-образный пищеввод КАРДИОСПАЗМ lV стадия Просвет пищевода вмещает до 3 л содержимого КАРДИОСПАЗМ лечение Кардиодилятация – насильственное растяжение и частичный надрыв мускулатуры дистального участка пищевода и кардии Схема кардиодилятации Введение зонда Кардидилятация КАРДИОСПАЗМ хирургическое лечение Операция Геллера – экстрамукозная эзофагокардиомиотомия. В образовавшийся дефект мышечной стенки вшивается аллопластичесикй материал «Аллоплант» (Гатауллин Н.Г., 1987) ХАЛАЗИЯ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРДИИ) Нарушение замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера Основной симптом «рефлюкс-эзофагит» РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ Релаксация диафрагмы – истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ Гидроторакс Релаксация диафрагмы РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ R-графия желудка – смещение желудка в левую половину грудной полости Дифференциальная диагностика «псевдокардиальный, псевдопульмональный» синдромы РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ Этапы хирургической коррекции диафрагмы Рассечение релаксированного участка купола диафрагмы Сшивание краев рассеченного купола диафрагмы Формирование дупликатуры диафрагмы ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Слабые участки диафрагмы щель Ларрея треугольник Бохдалека ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Ретростернальная абдомино-медиастинальная грыжа Морганьи Искусственный пневмоперитонеум Дифф-диагностика медиастинальной липомы и грыжи Морганьи ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Парастернальная грыжа Ретростернальная грыжа Операция – низведение грыжевого содержимого в брюшную полость ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Отсечение вывернутого наизнанку грыжевого мешка Ушивание грыжевых ворот П-образными швами Грыжевые ворота ушиты ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ирригография) Диафрагмальная грыжа выявлна ч/з 4 года после травмы (падение с мотоцикла) ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Ирригография R-графия желудка ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Огнестрельное торакоабдоминальное ранение Диафрагмальная грыжа выявленаа ч/з 2 года после ранения ирригография Пневмоперитонеум ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ оперативное лечение Ущемленная ложная диафрагмальная грыжа Рассечение ущемляющего кольца Создание дупликатуры ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ оперативное лечение Швы диафрагмы укрепляют аллопластическим материалом Пластика диафрагмы с помощью аллопластического протеза закончена ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД) Острый угол Гиса «Слизистая розетка» Клапан Губарева ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Схемы рентгенограмм. У различных людей угол His-a неодинаков Острый угол His-a превратился в тупой Скользящая грыжа кардии ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Скользящие грыжи Кардиальный отдел желудка перемещается выше диафрагмы Параэзофагеальная грыжа Скользящая грыжа кардии Рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Кардиальные грыжи ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Кардиофундальные грыжи ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Субтотальная фундальная грыжа Сочетание ГПОД и дивертикулеза пищевода ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рефлюкс-эзофагит Обследование. Обязательные лабораторные исследования • Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней) Однократно • Группа крови • Резус-фактор • Анализ кала на скрытую кровь • Общий анализ мочи • Железо сыворотки крови Обязательные инструментальные исследования Двукратно - Электрокардиография • Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения) Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Консервативное лечение рефлюкс-эзофагита Рекомендации по изменению стиля жизни: • спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати; • снизить массу тела, если имеется ожирение; • не лежать после еды в течение 1,5 ч; • не принимать пищу перед сном; • ограничить прием жиров; • прекратить курение; • избегать тесной одежды, тугих поясов; • не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Консервативное лечение рефлюкс-эзофагита При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить: домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Консервативное лечение рефлюкс-эзофагита При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить: ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов); маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов. Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Консервативное лечение рефлюкс-эзофагита При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить: омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед. Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток. При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО NiSSEN Проведение пальца под кардией Сшивание медиальных ножек диафрагмы ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО NiSSEN Из дна желудка вокруг пищевода формируется манжета Закончено образование манжеты из дна желудка Восстановлен угол Hiss-a SEE YOU !
