Повышение эффективности диагностики и лечения хронического колостаза

1
СОПУЕВ А.А., ОРОЗОБЕКОВ Б.К., АБДИЕВ А.Ш.,
ИСАЕВ Д.
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
КОЛОСТАЗА
Цель исследования
Повышение клинической
эффективности комплексного
лечения больных с хроническим
колостазом на основании
оптимизации программы
диагностических и лечебных
мероприятий.
2
Задачи исследования
1. Провести анализ комплексного медицинского
3
обследования больных с хроническим колостазом с
целью определения тяжести нарушений
толстокишечного транзита и действенности
консервативной терапии.
2. Осуществить разработку интраоперационных
мероприятий, направленных на улучшение ближайших и
отдаленных результатов хирургического лечения
хронического колостаза.
3. Осуществить аналитическую оценку отдаленных
результатов хирургического лечения больных с
хроническим колостазом для оптимизации объема
резекции ободочной кишки.
4. Определить причины неудовлетворительных исходов
хирургического лечения хронического колостаза.
4
Клинический материал
На лечение чаще поступали женщины,
их соотношение с мужчинами составило
101 (79,6%) и 26 (20,4%). Возраст пациентов
колебался от 16 до 70 лет, наибольший
удельный вес занимали пациенты от 30 до
50 лет (69 чел.- 54,3%). Больные
трудоспособного возраста (до 60 лет)
составили 96,9% (123 чел).
Распределение больных по полу и возрасту5
Возраст пациентов (лет)
Всего
Пол
16-19
25-35
36-45
46-50
51-60
61-70
Женщины
11
16
24
28
19
3
101 (79,6%),
Мужчины
1
4
6
11
3
1
26 (20,4%),
Всего
12
20
30
39
22
4
127
(100,0%)
6
Комплекс методов обследования
1. Анализ анамтестических данных
2. Анализ лабораторних методов исследования
3.
Пассаж
бариевой
исследование ЖКТ)
взвеси
(транзитное
3. Ирригоскопия
4. Эндоскопические методики
колоноскопия, гастроскопия).
(ректоскопия,
7
Анкетирование
Опрос пациента
Симптомы
нарушени
я
дефекаци
и
Нет
Очень
редко
нет
Очень
редко (0
- 25%
дефекаций)
Длительно
Менее 5
сть
дефекаци
мин.
и
Баллы
0
Временами
Часто
Времен
Часто
а ми (25
(50 - 75%
-50%
дефека
дефеций)
каций)
5-15
мин.
16-30
мин.
Более 30
мин.
1
2
3
Большую
часть времени
Всегда
Симптомы
абдомина
льного
расстрой
ства
Большую
часть
времени
(75 - 100%
дефекаций)
Всег да
Бальная оценка симптомов
8
4
5
Оценка в баллах степени выраженности
симптомов «абдоминального расстройства».
Тошнота (0-5 баллов)
+
Отрыжка (0-5 баллов)
+
Рвота (0-5 баллов
+
Урчание в животе (0-5
баллов)
+
Тяжесть в живое (0-5
баллов)
+
Боли в живое (0-5 баллов)
9
Оценка в баллах степени выраженности 10
симптомов «нарушение дефекации»
Длительность дефекации (0-3 баллов)
+
Затруднения при дефекации (0-5
баллов)
+
Интенсивное натуживание (0-5 баллов
+
Чувство неполного опорожнения (0-5
баллов)
11
Основными
методами
являются
ирригоскопия при котором документируется
удлинение и расширение отделов толстого
кишечника.
А также исследование толстокишечного
транзита по ЖКТ. При этом выявление бариевой
взвеси в просвете толстой кишки спустя 72-96
часов,
доказывает
неэффективность
эвакуаторной
функции
толстой
кишки.
Дальнейшее продолжение исследования не
рекомендуется, так как это приводит к
увеличению лучевой нагрузки для пациента.
12
Рентген исследование
Пассаж бария через
ЖКТ через 3 часа
Пассаж бария через
ЖКТ через 4 часа
13
Рентген исследование
Пассаж бария через ЖКТ
через 8 часов
Пассаж бария через
ЖКТ через 24 часа
Пассаж бария через
ЖКТ через 96 часа
Комплексное лечение
14
15
Эффективность консервативного лечения
Об эффективности консервативного лечения
судили по темпам улучшения общего состояния
больных, уменьшению болевого синдрома и
явлений метеоризма, восстановлению позывов к
акту дефекации, наличию самостоятельного
стула при соблюдении подобранной диеты.
Положительным считался эффект терапии и у
тех пациентов, которым в схему лечения были
введены слабительные и очистительные клизмы,
подобранные
адекватно
и
позволяющие
добиться удовлетворительного состояния и
появления стула не менее 2-х раз в неделю.
Показания к оперативному лечению
16
1. Присутствие значительных
нарушений пропульсивной динамики
ободочной кишки как основополагающего
механизма колостаза;
2. Неэффективность длительной
курсовой консервативной терапии;
3. Ухудшение качества жизни больного
в процессе наблюдения.
Распределение по группам
17
18
Формирование анастомоза
19
Формирование отверстия «окошко»
в брыжейке тонкой кишки
20
Анализ послеоперационных 21
осложнений
Список осложнений
Количество
Острая спаечная
тонкокишечная непроходимость
3 – 1,3%
Абсцесс брюшной полости
2 – 2,1%
Нагноение раны
1 – 1,6%
Внутрибрюшное кровотечение
2 – 2,1%
Анастомозит
2 – 2,1%
Несостоятельность
анастомоза
1– 1,6%
Всего
11 – 11,7%
Критерии результатов
22
1. Самостоятельное опорожнение не менее 2-храз в неделю
Хорошие
2. Полная или значительная ликвидация симптомов
абдоминального расстройства . ОВТ до 72-х часов
1. Субъективное улучшение общего состояния
Удовлетворительные
2. Сохранение клиники умеренно выраженной констипации,
либо частичная ликвидация симптомов «абдоминального
расстройства». ОВТ в пределах 72-96 часов.
1. Субъективно состояние больного не улучшалось
Неудовлетворительные
2. Самостоятельное опорожнение не отмечено, выражена
болевая симптоматика. В группу объективных параметров
включены. ОВТ более 96-ти часов.
23
Анализ результатов
Критерии
Субтотальная
колэктомия
Сегментарная
колэктомия
Хорошие
37 пациентов –
82,4%
12 пациентов –
32,3%
Удовлетворительные
6 пациентов – 13,2%
20 пациентов –
54%
Неудовлетворительные
2 пациентов – 4,4%
5 – 13,4%
Количество
пациентов
Всего 45
Всего 37
Субтотальная резекция
толстой кишки
24
ВЫВОДЫ
25
1. Резистентными формами хронического колостаза следует
считать хронические запоры, обусловленные выраженным
нарушением пропульсивной активности толстой кишки, с полным
отсутствием самостоятельного стула в течение длительного
времени,
не
поддающиеся
настойчиво
проводимой
консервативной
терапии
и
сопровождающиеся
прогрессирующим ухудшением качества жизни пациентов и их
социальной дезадаптацией.
2. Выраженность клинической симптоматики и качество жизни
пациентов с хроническим колостазом не могут служить
прогностическими критериями тяжести транзитных нарушений и
эффективности консервативной терапии.
3. Оценка тяжести транзитных нарушений по шкале Алешина Д.В.
Достоверно коррелирует с эффективностью консервативного
лечения и позволяет прогнозировать его результат. При легкой
степени нарушений (менее 31 балла) прогноз благоприятный, при
умеренной (31 - 44 балла) -неопределенный, при тяжелой (более
44 баллов) - неблагоприятный.
ВЫВОДЫ
26
4. Операцией выбора при хирургическом лечении резистентных
форм колостаза является субтотальная резекция ободочной
кишки,
которая
позволяет
добиться
благоприятных
функциональных результатов в 82,4% случаев. Резекции в объеме
не более половины ободочной кишки приводят к благоприятному
исходу только в 32,3% наблюдений (р< 0,001).
5. Причинами неудовлетворительных функциональных исходов
субтотальных резекций толстой кишки при хирургическом
лечении резистентных форм колостаза являются сопутствующие
нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у 37,5%
пациентов, снижение пропульсивной активности оставшихся
отделов ободочной кишки в 50% случаев и нарушение
двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного
тракта в 12,5% наблюдений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
27
1. При оценке тяжести хронического колостаза нельзя
ориентироваться на выраженность клинической симптоматики и
исходный уровень качества жизни пациентов, поскольку они не
всегда коррелируют со степенью нарушения пропульсивной
активности толстой кишки. Для определения тяжести транзитных
нарушений и прогноза эффективности консервативной терапии
необходимо инструментальное обследование пациентов, в
которое обязательно должно входить исследование времени
транзита содержимого по желудочно-кишечному тракту.
2. Для определения выраженности транзитных нарушений и
прогнозирования исхода консервативной терапии оправдано
использование балльной шкалы д. В. Алешина. Так, при легкой
степени нарушений (менее 31 балла) прогноз для консервативной
терапии благоприятный, при умеренной (31-44 балла) неопределенный,
при
тяжелой
(более
44
балла)
неблагоприятный.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 28
3. Для оценки динамики клинической симптоматики и качества
жизни
пациентов
на
фоне
консервативного
лечения,
целесообразно использовать разработанную анкету жалоб и
опросник IBSQOL. Это позволяет более объективно определять
показания к оперативному лечению.
4. При определении показаний к оперативному лечению
резистентных форм колостаза необходимо учитывать сочетание
следующих факторов: выраженного нарушения пропульсивной
активности ободочной кишки как основного механизма
колостаза,безуспешности и бесперспективности настойчиво
проводимой
консервативной
терапии,прогрессирующего
ухудшения самочувствия и качества жизни пациента.
5. Для достижения наиболее благоприятного результата
хирургического
лечения
резистентных
форм
колостаза
целесообразно выполнение субтотальной резекции ободочной
кишки с проведением оставшейся части кишки через брыжейку
тонкой кишки